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1.定點醫療機構違規套取基金。醫院違規的主要表現:一是通過虛假住院、虛報費用等手段來騙取基金;二是把本不屬于住院的病癥采取收人住院或人不在醫院的掛床住院方式來套取基金;三是將非醫保項目換成醫保項目申報費用。有的藥店則利用醫保卡為參保人員套取現金提供方便，從中提取一定的手續費。

2.醫保卡持卡人特別是享有門診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫保卡轉借給他人冒名頂替去醫院就醫或到藥店買藥，造成一人持卡多人使用。

3.多頭重復報銷。目前，城鎮職工、城鎮居民、新農合等不同醫療保險險種實行屬地管理，且統籌層次較低，結算系統尚未聯網，一些人乘機在各險種或地區之間重復參保、重復報銷，在審核時很難發現，造成醫保基金流失。

(二)“兩定單位”的醫療機構存在醫療服務不規范情況

1.過度醫療。醫生誘導患者過度就醫，一是進行無指征檢查①、重復檢查，或濫用高檔醫療儀器進行檢查等;二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出人院標準，誘導可在門診治療的患者住院治療，小病大治大養。

2.弄虛作假，串換項目。主要表現為將醫保不予報銷的項目串換成醫保報銷的項目，將基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍目錄以外的項目換成目錄以內的項目騙取醫保，將不屬于醫療報銷范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫療整形美容等費用納人醫保結算。

(三)“兩定單位”的一些定點零售藥店存在違規現象

1.串換藥品。一是將自費藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫藥器械等換成醫保藥品名稱結算醫保資金，吸引參保人員刷卡消費，獲取不當利益;二是有的特殊病定點藥店將非特殊病用藥申報為特殊病藥品結算。

2.違反藥品配售規定。有些單位不按醫保外配處方規定劑量數量調劑藥品、另行調換調劑藥品或者偽造處方。經常出現的情況，一是超量、重復、超適應癥、超物價規定配售藥品;二是部分藥店處方管理不規范，存在調配不合理處方、無處方、編造處方以銷售處方藥等問題。

3.醫保管理不到位。一是一些藥店未對醫保藥品單獨建立進銷存賬，造成實際銷售與醫保結算對賬困難;二是有的藥店結算費用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細數據。

二、信息化條件下醫療保險管理安全對策

(一)對于欺詐騙保行為的對策

對于一人持卡多人拿藥或者就醫的行為，目前是采取加大醫保監管力度，開展實地稽核、明察暗訪、不定期抽查、專項檢查、受理舉報等多項檢查，不斷加強對醫療服務行為的監管，以保障廣大參保職工的權益，但這仍難以達到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識別的身份認證醫保管理系統。身份認證的目的是為了保護數字身份的操作者即這個數字身份的合法擁有者。身份認證可以防止沒有訪問權限的人訪問網絡資源，這是保護網絡資產的重要關口。在現有的多數應用系統中，用戶身份認證和訪問控制是采用傳統的要求即用戶輸人“用戶名和密碼”的模式。這種模式密碼人們容易忘記或被別人盜用，用戶忘記了密碼就無法進人系統，必須持有相關證件并通過系統管理員進行查詢重置密碼才能解決，如果系統管理員也忘記了密碼，那么整個系統可能都無法使用，必須重新安裝或用更復雜的方法才能解決。他人如果盜取用戶密碼冒用了用戶身份就會給用戶和國家造成經濟損失。指紋具有兩個重要特征:一是指紋具有惟一性，到現在為止全世界仍然找不出兩個具有完全相同指紋的手指;二是指紋具有穩定性，即從人出生六個月指紋長成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線的結構、類型、統計特征的分布等都不會有太大變化。現在有關指紋識別的算法越來越成熟，不斷出現新的指紋識別算法。通過用指紋識別來代替傳統的身份認證方法，可以有效地解決傳統醫保系統身份認證中存在的問題，避免一人持卡多人就醫或買藥，就能為醫保管理提供更好的安全性保障。

(二)進一步開發完善住院醫生工作站系統和醫保付費監管系統

針對過度醫療及弄虛作假騙取醫保資金的情況，一是應進一步開發完善住院醫生工作站系統，除了可以共享各科室信息化、促進臨床資源的合理組織與分配、達到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計算機網絡管理系統，實行動態監控預警，醫生能實時從醫保中心數據庫中調取參保患者的門診醫療信息，包括就診次數、就診時間、就診醫院、就診診斷、發生費用等基本就診信息以及醫師處方明細，以便出具合理的后續治療方案，防止參保職工采取多次變換定點單位、定點科室和醫生過度利用醫療服務套取藥品變賣獲利，從而減少對醫保資金的浪費，維護醫保基金的安全。二是進一步開發或完善醫保付費監管系統，在數據庫中把藥品目錄進行分類，把醫保、新農合目錄內和目錄外的藥品區分開。增加一些警示功能，如果醫生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫生亂開藥、開貴藥等，避免給患者造成不必要的經濟負擔;如果參保人員取藥費用超過規定金額，則彈出消息框提示醫師超量。添加管理部門對醫生診療過程的審查功能，監督人員可根據監控系統篩查的疑似信息，有針對性地開展現場稽核，對某些醫生違反醫保相關政策對患者不合理檢查、用藥等行為進行有效監督，能夠更加有效地提高監管效率。 另外，還要進一步開發或完善醫保付費評價系統。目前，社會普遍存在趨利思想，醫生很難自覺主動地采用經濟的治療方案，除了完善醫保付費方式外，還應增加醫保付費評價系統，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費用結構等方面進行分析，同時在不同地區、不同等級醫院之間進行比較，根據分析結果制定相應疾病診療付費標準，為今后醫療費用的預測決策提供科學依據，為制定醫保政策和完善管理提供決策依據。

(三)加強對定點藥店的監督管理

對定點藥店要加強監督管理，充分利用實時監控程序，利用進銷存管理系統管理藥品、客戶、供應商信息以及進行藥品采購、藥品銷售、庫存盤點、銷售退貨、客戶回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運營的情況，也能對藥品進行統一管理，杜絕藥店向參保人員銷售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫保卡結算的違規行為。

三、加強醫管稽核組織，強化對定點醫療機構的監管

(一)加大對定點醫療機構和定點零售藥店的監督與管理

可抽調具有醫學臨床經驗并且熟悉醫保業務、法律、網絡的專業人員組成醫管稽查小組，加大對定點醫療機構和定點零售藥店的監督與管理。監督管理人員主要利用這些信息系統，通過調取醫院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進銷存賬目等原始數據，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費及合理售藥”等方面內容，對“兩定”機構進行監督。同時，也對“兩定”機構的藥價、檢查、醫療和經營的合規性進行監管以及醫、患、保三方之間出現的重大問題進行協調處理，并負責對“兩定”機構每年度的服務水平、服務質量等方面進行綜合測評。

(二)加強對醫保管理基金監管軟件的應用

針對醫保基金管理運行中的風險點和薄弱環節，應結合醫保監控工作的實際需要，借鑒各地進行醫保實時監控的經驗，加強對醫保管理基金監管軟件的監測應用，注重從匯總數據和可疑數據的分析中發現問題。同時，要加強對軟硬件的升級、管理、維護，根據醫療保險基金監管的特點不斷完善軟件功能，為加強醫保監控提供有力的數據支持。

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二、醫療費用支付方與醫療服務提供方之間的關系

一個國家醫療衛生體系的模式決定著醫療衛生體系功能的發揮。從世界范圍來看，根據政府和市場在醫療衛生體系中的作用范圍及其具體實現形式，各國醫療衛生體系模式主要可以分為壟斷整合型（英國為代表）、市場主導型（美國為代表）、公共合同型（即社會保險型，德國為代表）、公私互補均衡型（新加坡為代表）等，各種模式都有自己的優勢，也有自己的缺陷。④由于醫療市場的特殊性，無論實行那種模式，都面臨著一個共同的問題：如何控制“供方誘導需求”或“過度醫療”。世界各國都在進行這方面的實踐和嘗試。如英國在其全民免費醫療體系中將醫療付費者與醫療提供者分開，然后讓政府專門設立的付費者模仿商業醫療保險公司的運作方式，采用多種新的方式為醫療服務提供者（包括家庭醫生和醫院）付費。⑤而德國作為典型的社會保險型國家，其措施主要有：一是醫療保險機構和醫療服務提供者分離得比較清晰，兩者是合同關系。二是從服務提供方來看，醫院所有權清晰，分為公立醫院、私立非營利性醫院、私立營利性醫院。且其醫院補償機制主要采用“雙重補償”的方法，即醫院的投入成本和運營成本各有其補償來源。⑥三是從費用支付方來看，德國醫療保險經辦機構是公益法人，實行社會化的專業管理，在堅持政府主導之下引入市場競爭機制，加強醫保經辦機構之間的競爭。醫保經辦機構為了爭取更多的參保人，進而獲得更多醫療保險資金，就會為參保人選擇優質的醫療服務供方，有動力加強成本的控制，降低衛生費用的支出。德國的醫保經辦機構已經達到專業化、競爭化和法人化的標準。⑦可見，無論采取什么樣的衛生體系模式，厘清費用支付方和服務提供方的關系，通過內在機制加強兩者之間的制衡，以達到費用控制和質量保證的雙重目標，是國際上醫療衛生體制改革的核心。反觀我國，2009年的新醫改明確規定我國將采取社會保險的衛生體系模式。而當前，國內無論是公共政策部門，還是理論界，對社會醫療保險的認識多偏好將其作為資金籌集及風險分擔機制，強調其醫療費用支付功能。然而，從比較衛生體系的角度來看，社會醫療保險是一種代表性的衛生體系模式，其制度設計不只是包括資金籌集，還有服務提供與管制方面。并且，更為關鍵的是，社會醫療保險實際上對服務提供與管制有著自己的要求與特色。⑧我國全民醫保時代已經到來，并形成了基金管理人、醫療服務提供者和患者之間相互依賴、相互制衡的新格局。基本醫療保險作為衛生體系中的重要一極，其行政與市場方式相互滲透的規制特點，為其在信息不對稱的醫療市場發揮獨特作用提供了基礎。⑨而要發揮醫療保險的這種作用，實現醫療保險對醫療服務的制衡與監管，必須建立起長效機制。2010年5月，同志在全國深化醫藥衛生體制改革工作會議上強調“，建機制是保障醫藥衛生體系有效規范運轉的關鍵。必須建立有激勵、有約束的內部運行機制，推動提高服務效率和運轉效能。”⑩2012年5月，同志在醫改領導小組第九次全體會議上再次強調，醫改的核心就是轉換機制、建立機制。也正因為如此，新醫改方案從談判機制、支付機制等方面規定了如何加強醫療保障對醫療服務的制衡作用。如第十一條：積極探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用。第十二條：強化醫療保障對醫療服務的監控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。輯訛輥醫療保險對醫療服務的制衡與監管貫穿于兩者互動過程的始終。好的制衡機制通常具有激勵功能、約束功能和協調功能。要具備這些功能，有效發揮醫療保險內生的制衡與監管作用，應該構建包括事前的談判機制、事中的支付機制、以及事后的考核評價機制的系統、全面的機制體系，以平衡各方利益關系，達到有效控制醫療費用和保證醫療服務質量的目的。

三、談判機制的構建

如前所述，醫療保險談判機制的建立被納入新醫改方案之中。這為醫療保險和醫療服務提供方建立制度化的談判機制，開展醫療服務談判提供了良好的政策環境和重要契機。輱訛輥可見，談判機制的構建是必要的，今后的醫保改革要探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，在綜合考量各個利益相關者的立場、利益、改革的空間和手段，以及自身的制約因素的前提下，搭建一個平臺，導入參與者相協商、平衡和討價還價的過程。輲訛輥同時，談判機制的構建也是可行的。當前，醫療費用的補償者（提供者）主要由醫保機構來承擔，這為買方主導奠定了“資本”及“話語權”優勢。此外，經辦能力的提高為買方主導提供了人力基礎，醫保信息優勢為買方主導提供了較多的知情權。因此，為了實現醫療服務適度讓利的經濟效應，從而在一定程度上降低醫療費用，讓參保者得到更多的實惠，醫療保險有必要也有可能與醫療服務及藥品提供方進行服務質量、服務價格等方面的談判。實質上，醫療保險的醫療服務購買過程是一個市場交易過程。市場性質的平等協商談判應該成為處理他們之間利益協調的主要手段。但是，由于受到管理體制層面因素的制約，談判機制的建立并非輕而易舉。一是部門權力的鉗制。目前醫療保險的管理體制還沒有理順，有些地區醫療保險有人社部門和衛生部門兩個行政部門管理。建立完善的談判機制，前提是出資方和提供方都是獨立的市場法人主體，政府管理部門與它們實現了管辦分開。輳訛輥而我國的醫療服務提供機構和醫療保險經辦機構都未成為獨立的法人，仍然是行政主導。他們還不能適應角色和管理理念的雙重轉換，開展醫療保險談判的動力不足。推進醫療服務機構和醫療保險經辦機構法人化是改革的方向，但這在短期內難以實現。目前我們只能做到政府職能相對分離，不集中在一個政府實體。輴訛輥由一個部門組織出資方，另一個部門組織服務提供方進行談判，以抵消政府部門權力干預導致的利益偏向。因此，在衛生體制改革中，要實現醫療保險管理職能與醫療服務管理職能分別由人社部和衛生部兩個部門分管，形成部門間權力制衡機制。二是部門利益的協調。談判機制的建立涉及多個部門，包括發改委、物價部門、衛生部門和社會保障部門。醫療保險談判定價是一種類似于市場議價的定價方式，與我國現行的醫療服務（包括藥品）實行政府定價相矛盾。當前，我國主管醫療服務（包括藥品）價格的制定的行政部門是發改委與物價部門，如果全面開展醫療保險談判，勢必會弱化物價部門醫療服務價格制定權力。另外，醫療機構的藥品采購實行由衛生部門主導的藥品集中招標采購辦法，組織和管理藥品招標采購是衛生部門的一項權力。而如果通過醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判議價來進行藥名采購，勢必會弱化衛生部門的權力。因此，要加快醫療保險談判機制構建的進程，必須適當改變現有的政府組織結構，以協調好相關部門的利益關系。在談判機制構建過程中，一方面首先要明確談判主體的角色定位。醫療保險經辦機構和醫療服務提供者應以平等的購買方和提供方的身份進行談判。而由于醫療保險的談判機制主要涉及的是價格問題，鑒于目前的價格管制機制，有必要讓各地政府的物價管理部門參與談判。物價部門可以做為中立的中介者參與到談判的整個過程中來。不僅可以扮演協調者，而且還可以積極主動地推動價格管理體制的改革。輵訛輥另一方面是要明確談判的主要內容。談判一是圍繞醫療服務支付方式、價格以及服務質量來進行。既包括單項支付價格，也包括醫療服務整體的支付方式與價格，更重要的還包括醫療服務范圍和質量，以及對醫療服務的評價標準；二是具體的分擔機制，醫保機構的拒付標準以及拒付依據的監測方法，均是醫保機構與醫療機構談判的內容，而且都應該載入協議。

四、支付機制的改革

在基本醫療保險制度走向全民覆蓋之后，醫療保險將成為參保者醫藥費用的主要支付者。正因為醫保付費是醫院的主要補償資金來源，醫保付費機制事實上就成為了醫療服務和藥物的定價機制。醫保支付方式改革的重要性日益顯現，被賦予合理使用醫保資金，甚至監管醫療機構行為的重任。2011年6月，國家人力資源和社會保障部了《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》，其中明確提出醫保付費方式改革的方向，并強調改革的原則：在不增加參保人員負擔的情況下，規范醫療服務行為，控制醫療費用增長。輶訛輥2012年的醫改政策，將醫保付費方式改革放在了相當重要的位置。國務院的《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》，提出把改革補償機制作為此次公立醫院改革的切入點，同時明確把“發揮醫療保險補償和控費作用”作為改革公立醫院補償機制的首要措施。輷訛輥所謂社會醫療保險費用支付方式，是指作為付款方的社會醫療保險機構，代替被保險人支付因接受醫療服務所花去的醫療費用，并對醫療機構因提供醫療服務所消耗的經濟資源進行一定補償的支付方式。輮訛輦當前國際通行的醫保支付方式主要有：項目付費、總額預付、按人頭付費、按病種付費以及按服務單元付費等。由于各支付方式利弊不同，國內外均表現出單一支付方式向多元化混合支付發展的趨勢。而究竟選擇哪些方式、并如何加以組合，才能有效地調動醫療機構的積極性，引導醫生的診療行為，促進其合理診療，使之一方面控制成本，減少不必要的服務或遏制過度醫療，另一方面確保醫療服務的基本品質，這正是醫保機構的專業服務內容。具體到哪種類型的醫藥服務應該選擇哪些付費模式的組合，則需要醫療機構與醫保機構的反復博弈并談判才能最終確定。支付方式改革的核心是在協商談判、科學測定的基礎上，通過經濟杠桿的調節功能，達到促進醫院加強內部管理并合理配置資源的目的。其順利推進可以引導轉變醫療機構和醫務人員的不正當趨利行為。實際上每一種付費方式都有其利弊，必須因地制宜，綜合采用。如實踐已證明，如果醫保機構采用“按項目付費”方式主導，必然會導致供方誘導過度消費的概率大增。但項目付費也有其優勢，對于一些費用較高的特殊醫療服務，醫保機構可以依照其開支項目逐項進行審查。而如果采取單一的總額預付制，雖然管理成本低、控費效果明顯，但由于總額預付在實現控費的基礎上，并沒有進一步形成其對醫療機構長效的激勵機制，醫療機構迫于控費壓力，在其醫保基金剩余不足的情況下，容易出現推諉醫保患者的現象。當前，國際上公立醫院醫療保險支付制度改革，主要將預期付費支付方式尤其是總額預算制結合按病種分組付費（DRGs）作為改革取向。輯訛輦我國各地也在探索改變單一的按項目付費的模式，擬嘗試采用總額預付制、按人頭付費、按病種付費、按服務單元付費等多種支付方式并存的全新付費模式來支付醫藥費用。其中最主要的是：一是采取“預付制”（prospectivepaymentsystem）；二是采取集團購買、打包付費的機制，打包的標準可以如按人頭付費、按病種付費等。這兩種付費方式各有不同的優劣，其正常運行也需要不同的支撐條件，適用于不同類型的醫療服務。兩者的共同點在于均是針對某一類人群，為醫療機構提供一筆協商好的費用，醫療機構超支自理，結余歸己。總的來說，當前支付機制改革的方向是通過不同支付方式的科學組合，建立激勵與制約機制，引導醫療機構向參保者提供高成本效益比的醫療服務。

五、評價機制的建立

由于缺乏專業知識，參保人員很難對醫療服務提供方提供的醫療服務進行評價，醫療服務提供方也不會對自身進行客觀評價。而醫療保險機構則可以憑借其信息、規模、專業優勢建立對醫療服務提供方的考核評價機制，發揮醫療保險制度的監督功能，引導醫療服務供給方提供合理診療，從而達到控制醫療保險費用，并保證服務質量的目的。輰訛輦評價機制的建立可從以下幾個方面著手：首先是建立考核評價指標及標準。具體可包括控制醫療費用的評價指標、醫療質量的評價指標以及參保人員滿意度評價指標等。評價機制的建立可從以下幾個方面著手：一是建立考核評價指標及標準。具體可包括醫療服務質量的評價指標、控制醫療費用的評價指標及參保人滿意度評價指標等。二是建立定點機構醫療保險信用等級制度。定點機構醫療保險信用等級制度的核心在于通過長效激勵約束機制賦予醫院自我管理的空間，促進醫院間的良性競爭，以達到促進醫療服務質量提高，控制醫療費用不合理增長的目標。它依據考核指標標準，對定點機構遵守基本醫療保險政策和執行談判協議的情況進行考核與評估，再將定點機構劃分為不同等級進行分類管理。相關研究證明，醫療保險信用等級制度的實施對于不同信用等級醫院的經濟收益和社會聲望均具有顯著影響，并能達到費用控制的目的。輱訛輦三是建立定點機構的獎懲機制。對于合格的定點機構，可采取提高其信用等級，延長合同期限、經濟獎勵等措施進行鼓勵；而對不合格的定點機構，可降低其信用等級，甚至取消其定點資格。其次，醫療保險對醫療服務的制衡監管不能僅僅停留在醫療機構，還應該延伸到醫療服務人員。醫保不能決定醫生的行醫資格和行為，但醫保可以從“是否及如何付費”的角度對醫生的服務行為和質量進行監管，由此，醫療保險應該能做到引導醫生的醫療行為，促進其合理檢查、合理用藥、以及合理治療。2012年4月，國務院印發《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》，已正式提出要“逐步將醫保對醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管”輲訛輦。目前已有8個省、57個統籌地區探索建立“醫保醫生”管理制度，許多地方采取實名制、實時監控醫生醫療行為，這樣就不會因為個別醫生行為而處罰整個科室乃至醫院，一定程度上緩解了醫療保險機構和醫院的關系緊張態勢。輳訛輦這說明醫保管理部門不僅有將監管延伸到醫保醫師的理念，更要有監管醫療行為的能力和經驗。輴訛輦而要真正達到對醫保醫生行為的有效監管，實現費用和質量的雙重控制，必須明確各管理部門的職責分工，使衛生部門、社保部門以及物價部門協同工作；對醫生行為評估體系建立起具體考核標準，落實醫生信用管理的有效性；建立信息化監測手段，引入社會力量參與監管，全方位監測醫生的醫療行為等。再次，加快完善醫保信息系統建設，以實現醫療保險精細化管理是實現醫療保險對醫療服務的制衡與監管的技術支撐。必須有一個能夠支持全天候對就醫和記帳數據進行大規模和全面處理并能夠進行醫療費用控制和財務管理等的信息系統為依托，才能使醫療保險經辦機構在保費結算、支付監控等方面發揮重要作用。

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二、《關于保證擔保的與實踐的幾個淺議》

1、保證人的主體資格

第1頁

2、保證合同形式

第1頁

3、保證方式及保證責任

第2-3頁

4、保證期間

第3-6頁

5、保證合同的訴訟時效

第6-7頁

三、：

第7頁

摘要

《擔保法》規定的擔保方式有保證、抵押、質押、留置、定金。保證作為擔保方式之一，是一種普遍、 重要的合理擔保方式。按照《擔保法》第六條規定，保證是指保證人與債權人約定，當債務人不履行債務時，保證人按照約定履行債務或者承擔責任的行為。同時《擔保法》規定，保證擔保的范圍包括主債權及利息、違約金、損害賠償金和實現債權的費用；當事人對保證擔保的范圍沒有約定或約定不明確的，保證人應對全部債務承擔責任。本文從保證人的主體資格、保證合同形式、保證方式及保證責任、保證期間、保證合同的訴訟時效五個方面對《擔保法》實施以來在審判實踐中遇到的問題提出自己看法和認識。

關鍵詞 保證擔保　理論與實踐

提綱：

首先，按照《擔保法》第六條的規定，介紹保證擔保的概念。然后根據自己的實際工作，結合在審判實踐中遇到的問題談談自己對保證擔保的意見和建議。主要從保證人的主體資格、保證合同形式、保證方式及保證責任、保證期間、保證合同的訴訟時效五個方面論述自己對保證擔保的觀點。

一、保證人的主體資格

首先確定保證人的主體：具有代為清償債務能力的法人、其他組織或者公民。然后，不能作為擔保人的三種情形。

二、保證合同形式

按照擔保法的規定，保證合同應當采用書面方式。對“書面方式”提出自己的觀點。

三、保證方式及保證責任

首先一般保證和連帶責任保證的區別和聯系。并結合審判實踐，分析保證人的先訴抗辯權的提出。

四、保證期間

作為保證人承擔保證責任的時間界限，分析機構部分工作人員對保證期間的概念的誤解原因及應付的對策。并分析定期保證費期間和不定期保證責任期的差別。

五、保證合同的訴訟時效

按照民事訴訟法規定，一般的訴訟時效為2年。對一般保證，應當在約定的保證期間或法定的6個月保證期間提出訴訟，以保護自己的合法權益不受損失。

關于保證擔保的理論與實踐的幾個問題淺議

保證是一種最常見的擔保形式。保證人與債權人可以單獨訂立保證合同也可以在主合同保證人位置簽字或蓋章，即形成保證條款，也是保證合同，但只要不違反規定，保證合同即成立。筆者結合在審判中有關保證擔保的案件，就有關理論和實踐的幾個問題談談自己的看法。

1、保證人的主體資格

這個問題就是什么樣的法人，其他組織或公民可以作為保證人。擔保法第七條規定：“具有代位清償債務能力的法人、其他組織或者公民，可以作為保證人”。這是訂立保證合同的 目的所要求的，說明作為保證人應當具有一定的清償能力。但是應當說明的是，保證人的清償能力是保證人資格的主要條件而不是必要條件，換句話說，保證人是否具有清償債務的能力并不保證合同的有效性，人民法院在審理保證合同案件時，不會因查明保證人的訂立合同時不具備清償能力而判定保證合同無效，因為清償能力屬于一種不確定量，在簽定保證合同時可能尚不具備清償能力，但在債務期限屆滿，該承擔保證責任時也可能具有了清償能力，況且所保證的主債務，并非是一個不變量，隨著主債務人的部分履行會相應減少。因此，很難說保證人在訂立保證合同之初是否具有相應的清償能力。當然保證人明顯一無所有，是不能讓他作為保證人的。另外，擔保法第八條規定：“國家機關不得為保證人，但經國務院批準為使用外國政府或者國際組織貸款進行轉貸的除外”。擔保法第九條規定：“學校、幼兒園、等以公益為目的的事業單位、團體不得作為保證人”。擔保法第十條規定：“法人的分支機構、職能部門不得為保證人”。

2、保證合同形式

擔保法第十三條規定：“保證人與債權人應當以書面形式訂立保證合同。”保證合同常見的有3種：（1）保證人與債權人簽定書面合同；（2）保證人在主合同的保證人欄里簽名或蓋章，也就是擔保法第九十三條規定的：“也可以是主合同中的 擔保條款”。這種情況在金融部門比較常見，因為簡便易行。保證人既然在保證人欄里簽名蓋章，說明債權人在同意了主合同條款的同時，這種保證形式可能沒有注明保證范圍和保證期間，但并不妨礙保證合同的成立；（3）保證人給債權人單獨出具保證書，擔保法第九十三條規定：“本法所保證合同、抵押合同、定金合同可以是單獨定理的書面合同，包括當事人之間的具有擔保性質的信函、傳真等，也可以是主合同中的擔保條款”。也就是說可以是書面合同，也可以是當事人之間的具有擔保性質的信函、傳真等，這里的信函、傳真也是書面的保證書。這種情況實質上是保證人向債券人發出的要約，明確表示愿意為債務人做保，只要債權人做出承諾，保證合同即成立。

3、保證方式及保證責任

擔保法將保證方式分為兩種，即一般責任保證和連帶責任保證。擔保法第十七條規定：“當事人在保證合同中約定，債務人不能履行債務時，由保證人承擔保證責任的，為一般保證”。第十八條規定：“當事人在保證合同中約定保證人對債務人承擔連帶責任的，為連帶責任保證”。對于一般保證來講，擔保法還規定保證人在主合同糾紛未經審判或者仲裁，并就債務人財產依法強制執行仍不能履行債務前，對債務人可以拒絕承擔保證責任。即理論上所稱的先訴抗辯權，也就是指債權人先就債務人的財產已經強制執行而得不到滿足時，才可以求保證人履行，否則，保證人可以要求債務人履行債務，也可以要求保證人在其保證范圍內承擔保證責任。顯然，連帶責任保證方式加重了保證人的責任，但無疑對保護債權人的利益更為有利。所以，在簽定保證合同時，應同保證人約定為連帶責任保證，讓保證人在借款、借據或書面保證合同中注明“連帶責任保證”字樣，以便將來及時實現自己的債權。在實踐中，由于大量保證合同條款籠統，保證書過于簡單，加之出具保證的當事人法制觀念不強，難以做到文字嚴謹，以致保證責任約定不明，這種情況在金融部門的實際操作中很普遍，好在擔保法作出了對債權人有利的解釋，也就是說，當保證責任約定不明時，應當將這種模糊的保證認定為連帶責任保證，以更有利于保障債權人合法權益的實現。

對于一般保證來講，以為保證人享有先訴抗辯權，法院在審理案件時曾有人認為，債權人應先起訴債務人，并且通過強制執行債務人而不能履行后，才能起訴一般保證人。這種認識是對一般保證的曲解，一般保證人是有先訴抗辯權，但在審理程序上，將保證人列為被告并判定責任與先訴抗辯權并不矛盾，這樣處理并不對抗先訴抗辯權，到強制執行債務人不足以清償時，保證人方承擔責任，在此之前一直是保證人的先訴抗辯權起主導作用。如果僅僅先起訴債務人，經過一審、二審甚至再審，在經過執行后方起訴保證人再次訴訟勢必勞民傷財，增加訴累。所以，在處理這些案件時，對于一般保證來講，債權人起訴債務人及保證人，法院將債務人及保證人一并列為被告進行處理。債權人僅起訴保證人而不起訴債務人的，法院應將依法追加主債務人為被告，債權人僅起訴債務人而不起訴保證人的視為放棄對保證人追償責任。對于連帶責任來講，債權人僅起訴保證人的，法院不追加債務人為被告，債權人可以向任何人主張權利。在判決書表達上除明確債務履行時間、數額外，還要列明保證人承擔一般保證責任或連帶保證責任。

4、保證期間

保證期間是一個非常重要而又經常被忽視的。因為保證期間而使債權人喪失對保證人追償權利，從而難以實現自己債權的案件非常多。保證期間，是保證人承擔保證責任的時間界限，在設有保證的合同中，債務履行期間屆滿，債務人沒有履行債務，債權人為了實現自己的債權，除了及時向債務人主張權利外，還應當在保證期間內以一定的方式向保證人主張權利，如果債權人未在保證期間內以適當方式向保證人主張權利保證人的擔保責任將予以免除。因為，債務人的財產狀況是隨時可能發生變化的，如果債權人不及時行使權利，一旦債務人的財產發生變化并喪失履行能力，債權人再要求保證人履行保證責任，保證人在履行了保證責任后，則無法實現自己對債權人的求償權。可見，保證期間不僅關系到債權人債權的實現，也關系到保證人責任的承擔。保證期間，通常是指主合同履行期屆滿后的一段時間，而不能等于或早于主債務履行期，否則，當主債務履行期屆滿時，保證期間已經過去，保證人不再承擔責任，這種保證顯然是形同虛設。人民法院在審理信貸案件時就有這種情況，保證期間與貸款時間相同，這不是筆下之誤，就是銀行工作人員根本不懂保證期間，一旦引起糾紛形成訴訟，保證人根本不承擔保證責任，受損失的仍然是銀行、信用社。還有的借款合同，保證期限很短。例如：一份借款擔保合同，借款期限是2002年5月20日起至2002年8月20日止，而合同中約定保證期間是2002年5月20日起到2002年8月30日止。從5月20日到8月20日是借款合同主債務履行期間，不存在保證人承擔保證的問題，而從8月21日到8月30日才是保證期間，實際上保證期間只有10天。這么短的保證期間對債權人債權的保護顯然是不利的。現在普法效果日漸顯著，群眾法制觀念有很大提高，系統工作人員如果不積極，將被別人蒙騙，從而使自己的權利無法得到保護，國家財產將受到損失。

保證期間分為定期保證責任期間和不定期保證責任期間，定期保證責任期間是指保證人與債權人在保證合同中約定，保證人權在主債務履行期屆滿后一段時間內承擔保證責任。不定期保證責任期間是指債權人和保證人在保證合同中未約定什么期限，擔保法第二十五條規定：“一般保證的保證人與債權人未約定保證期間的，保證期間為主債務履行期屆滿之日起六個月”。擔保法第二十六條規定：“連帶責任保證的保證人與債權人未預定保證期間的，債權人有權自主債務履行期屆滿之日起六個月內要求保證人承擔保證責任”。根據擔保法第二十五條、第二十六條之規定，未約定保證責任期間的，保證期間為主債務履行期限屆滿之日起六個月，這里實際上是為不定期保證確定了一個期限，使其成了定期的保證，之所以這樣規定，也是為了促使債權人及時行使權利，也是為了避免保證人的責任長期處于不確定的狀態。在實踐中，多數保證合同沒有約定保證期間，就人民法院審理的案件來看，凡是牽涉保證的，大都是在借款合同借據上簽上保證人的名字完事，根本沒有其它事項。法院在審理這些案件時，突出的問題是，當保證合同沒有約定保證期間時，如何確定保證人承擔保證責任的期限。擔保法實施后當然有法可依，就是主債務履行期屆滿之日起六個月。但在保證法實施前成立的保證合同，該怎樣處理呢？這也是有爭議的問題。河南省高級人民法院吳合振副院長在《河南審判》（現在改為《檢察與審判》）雜志上兩次談到了保證期間使用法律的文章。在擔保法出臺前，人民法院審理這樣的案件，當時沒有法律依據，最權威的依據是，1994年最高法院《關于審理經濟合同糾紛案件有關保證的若干問題的規定》。其中第十一條規定：“保證合同中沒有約定保證責任期限或者約定不明的，保證人應當在被保證人承擔責任的期限內承擔保證責任”。這個“被保證人承擔責任的期限”是多少呢？含糊不清。按理說應當是二年訴訟時效。因為一旦債權人超過訴訟時效，被保證人（主債務人），就不再承擔責任，既然是“在被保證人承擔責任的期限內的”，那么就是說在訴訟時效期限內保證人一直承擔保證責任。另外該《規定》第二十九條“保證合同未約定保證責任期限的，主債務訴訟時效中斷，保證債務的訴訟時效也中斷”這說明只要主債務人承擔責任，即使債權人從未向保證人主張過權利，保證人仍要承擔責任。實施后的擔保法顯然與此規定不一致，雖然不涉及既往，但當時沒有規定的可以參照后來實施的法律，這也是實踐中允許的。所以，對于1995年10月1日前成立的沒有約定保證期間的保證合同，在10月1日前債務履行期已經屆滿的，應參照擔保法第二十五條、第二十六條的規定，債權人從擔保法實施之日起即1995年10月1日起六個月內向債務人提起訴訟，申請仲裁或者要求保證人承擔保證責任，否則，保證人的保證責任免除，對于1995年10月1日前成立的保證合同，主債務履行期屆滿跨越擔保法實施之日即1995年10月1日，債權人應當從履行期屆滿之日起六個月內對債務人提起訴訟。申請仲裁或要求保證人承擔保證責任否則，保證人免除保證責任。這里所說的提起訴訟、申請仲裁是指一般責任保證，要求保證人承擔保證責任指連帶責任保證。所以，因保證方式不同，債權人行使權利的方式也不同。對于一般保證來講，在債務履行期屆滿起6個月，若債權人未對債務人提起訴訟或申請仲裁的，保證人免除保證責任。那么，債權人在此期間內沒有起訴或者申請仲裁，而是書面或口頭要求債務人和保證人承擔責任，到后來訴訟時，保證人是否承擔責任呢？這個問題同樣也是有爭議的，如果依照擔保法的規定，保證人免除責任，因為規定的是訴訟或仲裁，而不包括書面或口頭的主張權利。但是根據公平原則，應具體問題具體，（1）當債權人在保證期間內書面或口頭向保證人主張權利，保證人同意承擔責任或者在催款通知單上簽字蓋章的，在保證期間屆滿后訴訟實效期限內債權人起訴的，保證人應當承擔責任。因為，保證人在保證期間內同意承擔責任，說明保證人怠于行使先訴抗辯權或稱之為放棄先訴抗辯權。（2）當在保證期間內，債權人向保證人用書面或口頭主張權利時遭到保證人拒絕且債權人沒有起訴或申請仲裁的，保證人免除保證責任。（3）如果在保證期間內，債權人無動于衷，即未起訴或申請仲裁，也未書面或口頭主張權利，過了保證期后，即使保證人同意承擔責任或在催款通知單上簽字蓋章，保證人也應免除責任，因為這種同意不是在保證期間內，不符合法律規定。所以，債權人一定要把握這種方式。而對于連帶責任保證來講，只要債權人在保證期間內用口頭或書面形式要求保證人承擔責任，保證人就應當承擔連帶保證責任，否則，保證人不再承擔擔保責任。例如，A公司由B公司作為連帶責任保證人向銀行借款，沒有約定保證期間，借款期限至98年1月1日到期。銀行于98年10月4日及98年11月2日兩次向保證人B公司發出催款通知書，B公司也在催款通知書上簽了字，99年初，銀行起訴到法院，要求A公司承擔連帶責任，并由B公司承擔保證責任，審理中，有人認為，B公司既然在催款通知書上簽字，說明B公司認可繼續為A公司作保，意思表示完全處于自愿，所以B公司的保證期間應從其接受催款通知書之日起從新按訴訟時效中斷。筆者認為，B公司應免除保證保證責任。因為根據擔保法規定，沒有約定規定期間的保證合同，保證期間是從主債務期限屆滿之日起六個月，顯然，B公司的保證期間從98年1月1日到98年7月1日，銀行與98年10月及11月兩次向B公司主張權利時，已經超過法定的六個月期限，B公司在催款通知書上簽字的行為，僅僅證明了B公司收到了催款通知書，簽字時間均不在有效保護期間內，也就是說該行為未發生在保證期間內，不能引起B公司的保證期間中斷，所以B公司應免除保證責任。又例如：甲在銀行借款10000元，到94年12月31日到期，乙在借款借據的保證人欄內簽字蓋章，銀行于96年8月起訴到法院，乙是否承擔保證責任。此案保證人與債權人未約定保證方式及保證期間，況且主債務履行期屆滿是在擔保法實施前，在擔保法實施后起訴到法院。關于保證方式因為沒有約定，當時有沒有法律規定，參照擔保法，乙應為連帶責任保證人，94年12月31日到96年8月起訴，未超過2年訴訟時效，主債務人甲當然要承擔還款責任，對于乙來說，根據剛才關于保證期間的講述，此案保證期間應從擔保法實施之日即95年10月1日起計算六個月時間，顯然96年8月起訴，已經超過保證期間，故乙不承擔保證責任。

5、保證合同的訴訟時效

訴訟時效是民法上的感念，是指權利人請求人民法院依法定程序保護其合法權益而提出訴訟的法定有效期間。因訴訟時效的問題，債權人難以勝訴的案件也不在少數。在實踐中發現，金融系統在管理上漏洞很大，有大批60年、70年的貸款至今收不回來，人民法院在幫助銀行、信用社依法收貸時，發現很多款項都是常年沒有向借款人要過，如果起訴，銀行也是敗訴。如果不起訴，國家的資產而白白的流失。就如我們這里的泌陽縣建行倒閉也有其這方面的原因。還有些貸款借據上寫著“張三”名字，而張三從未到銀行貸過款，用“李四”的房權證抵押，而李四從未為其人抵押擔保，是由于房權證丟失、被盜或被騙等原因所致等等現象十分令人痛心，資金流失的原因除了少部分人故意鉆法律的空子外，主要還是金融部門的某些工作人員責任心不強及管理上的失控所造成的。所以對于債權人來說，在一般保證中，在約定的保證期間或法定的6個月保證期間內，一定要提起訴訟，或申請仲裁，在連帶責任保證中，一定要在保證期間內向保證人主張權利，不要以為只要沒有超過2年訴訟時效，就高枕無憂。否則，最終，你只能向債務人求償。如果在保證期間內提起訴訟或申請仲裁，那么保證期間就適用訴訟時效中斷的規定，既然使用訴訟時效中斷的規定，那么向保證人主張權利的期間就是適用2年訴訟時效規定，也就是說，如果起訴或仲裁了，從起訴或仲裁之日起二年內任何時間，債權人均有權起訴，保證人就必須承擔責任。這就極大的保護了債權人的合法權益。至于連帶責任保證，擔保法沒有規定其保證期間內主張權利，如果在此期間內主張了權利，保證人的連帶責任就不能免除，除非債權人超過訴訟時效從而使主債務人不承擔責任而免除責任。

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1．趙許明、杜文聰《擔保法通論》檢察出版社 1996年8月第一版

2．鄭立、王作堂《民法學》北京大學出版社

篇（4）

南音生南國，曲曲寄深情。

海外尋故舊，泉城有知音。

這是原福建省委書記項南為泉州南音所題的詩。詩中的“南國”，即指南音的發祥地，有“溫陵”之稱的福建泉州。“南音”一詞，古代就有，泛指音樂或南方音樂。而南音作為一個樂種的名稱，是1952年“泉州南音研究社”成立時才出現的。泉州南音的演奏演唱形式為右琵琶、三弦，左洞簫、二弦，執拍板者居中而歌，與漢代“絲竹更相和，執節者歌”的相和歌表現形式一脈相承。南音的文化歷史價值在于，它是中國最古老的樂種之一，被譽為“中國音樂歷史的活化石”。2009年9月30日，聯合國教科文組織正式將南音（泉州弦管）列入人類非物質文化遺產代表作名錄。

泉州南音的文化價值愈發受到社會的重視，保護這項非物質文化遺產也成為了世人的職責。根據聯合國教科文組織第32屆大會所通過的《保護非物質文化遺產公約》，所謂保護，是指確保非物質文化遺產生命力的各項措施，包括這種非物質文化遺產各個方面的確認、立檔、研究、保存、保護、宣傳、弘揚、傳承和振興。

進入數字化時代，圖書館迎來了服務方式的革命，傳統的圖書館提供紙質書籍的服務，而現在，音視頻、網絡等方式都可以成為圖書館為公眾服務的新型載體。數字圖書館的理念由此誕生。數字圖書館是以信息化思路為核心建設理念，以數字化服務為主要手段的網絡信息服務體。它誕生于工業社會向信息社會轉型的時期，并將在信息社會中承擔重要的信息和知識服務功能。

那么，在非物質文化遺產的保護中，數字圖書館可以扮演什么樣的角色呢？下面，筆者結合對泉州南音的田野調查，闡釋數字圖書館在非物質文化遺產保護中的作用。

1 泉州南音的傳播與傳承概況

1.1 對南音演出團隊的調查：年輕傳承人少

在泉州工人文化宮和府文廟廣場經常有南音演出隊的表演。這些年輕的表演者，有的是在鄉鎮里學南音，有的則是附近藝校或師范院校南音專業的學生。關于南音有這么一個現象：解放前，只有男性才有資格學習和表演南音，女性是被禁止的；解放后，女性才有了學習表演南音的權利。南音在當前還未發展為以盈利為目的的商業演出，承擔養家重任的男子也就不學習南音，在學習的年輕人中以女性居多。泉州南音具有輝煌的發展歷史，現在卻不得不面對這樣一個尷尬的現實：年輕人喜歡流行樂，南音似乎成了老人家才聽的音樂。

1.2 曲簿：手抄和印刷的紙質載體

曲簿是保存南音曲目的重要載體，有曲詞、工乂譜、琵琶指法、撩拍符號，能夠有效地把各首曲的樂音記錄下來。在錄音錄像技術發明之前，它是記錄弦管音樂最完善的手段。民間多用普通紙張抄寫曲簿。印刷術發明后，才有了刊刻本。南音的歷代傳承除了師徒之間的口傳身授，另外一種方式就是依靠曲簿。透過紙間，曲詞、琵琶指法等得以一一傳播開來。

1.3 卡式磁帶：老年人的娛樂

音像技術問世之后，開始有南音卡式磁帶的出現。南音老藝人通常都收藏有磁帶，閑暇時間播放磁帶聽聽南音已經成為老人家的一種娛樂方式。另外，南音磁帶在傳播上還有一個重要作用。在閩南方言區，各地有不同腔調，而南音唱語以泉州“府城音”為準，又稱“泉腔”。閩南各地的南音愛好者們，正是通過磁帶逐字較音、逐音練習地道的“泉腔”。因此，磁帶還發揮了校準唱音的作用。

1.4 網絡：跨越空間的影音體驗

網絡也參與到南音的傳播中，現有泉州南音網和福建南音網兩個較大的南音網站。在這兩個網站上，有關于南音近期活動比賽的新聞報道、已出版的南音影像資料的查詢，更可以收聽和下載到一些南音經典曲目，南音的概說、樂器介紹、傳承人風采、以及當前南音的一些學術研究論文都有收錄。值得一說的是可以收聽和下載到的南音經典曲目，這極大地方便了各地聽者利用網絡收聽南音。有些網友把錄制的南音表演的音視頻上傳到網上，在泉州網溫陵社區，就有網友展開關于南音的討論。

1.5 眾聲喧嘩：各種社會活動以及傳媒的關注報道

從1981年元宵節開始，泉州南音大會唱已先后舉辦了十屆。可以說，歷屆的南音大會唱為海內外弦友交流南曲和情感提供了舞臺。報紙、廣播、電視、網絡等新聞媒體都對此做了相關報道。南音的歷史、演奏演唱形式、傳承人、南音社團的演出、南音入選人類非物質文化遺產代表作名錄等都會成為媒體報道的熱門話題。

在對泉州南音傳播傳承狀態的田野調查中，我們不難發現泉州南音在傳承保護中的幾個問題：

傳承人大多年老，而年輕人愿意學習泉州南音的甚少；

曲簿仍是學習南音的重要載體，而個人收集大量曲簿的能力有限；

分布于網絡的各種南音曲目良莠不齊，需要收集整理出大量且唱音規范的曲目；

各路媒體對泉州南音的報道信息紛繁復雜，受眾面臨信息選擇焦慮，需要一個系統實時更新信息的網站；

泉州南音在全社會的推廣宣傳仍有限，對其文化歷史價值的挖掘有待深入系統地進行。

2 數字圖書館建設在泉州南音保護中的優勢

數字圖書館建設依托于公共圖書館這一載體，以文化共享工程的地方特色文化信息資源為基礎，借助于公共圖書館的資源、人員、設備、場所優勢，在對非物質文化遺產的保護中擁有各方面的便利條件。

2.1 資源優勢

一些圖書館，尤其是省、市級公共圖書館，還承擔著從民間收集整理地方文獻的工作。經過長時期的積累，福建省圖書館、泉州市圖書館已經從民間收集整理大量與泉州南音相關的文獻資料，包括曲簿以及各種研究文獻。這為曲簿的系統化整理工作以及泉州南音研究工作的開展提供了極大的資源便利。

2.2 人員優勢

圖書館的人員中有大批是圖書館學專業人才，他們經過文獻資料的收集整理加工方面的專業培訓，因此在文獻分類、編目、索引、古籍文獻的整理中發揮了很大的作用。近幾年來，隨著文化共享工程的開展，很多圖書館吸收了一批年輕的廣播電視專業人才，他們在拍攝反映地方特色文化的電視片中，承擔著策劃、拍攝、剪輯的職責，為圖書館系統創作影視作品提供了專業人才隊伍。這一切為泉州南音的文獻分類整理和電視片制作工作提供了專業人才。

2.3 設備優勢

目前，福建省圖書館配置有文獻信息資源采集設備、傳統載體資源的數字化轉化所需攝像機、掃描儀，以及專業影視制作所需的攝像機、攝影機等設備，這為圖書館從事泉州南音古籍文獻的數字化以及電視專題片的制作提供了設備上的便利。

2.4 場所優勢

各級公共圖書館作為公益性事業單位，免費向社會大眾開放。在非物質文化遺產的保護中，首先，圖書館向全社會提供借閱非物質文化遺產研究文獻的便利；其次，可以利用圖書館的空間舉辦非物質文化遺產主題攝影展、邀請專家學者做講座報告、邀請非物質文化遺產傳承人做展演等相關活動，向社會大眾宣傳推廣非物質文化遺產。

3 數字圖書館在保護泉州南音中的實踐成果

3.1 文獻資料的搜集整理對泉州南音的系統研究起到基礎性作用

目前，福建省圖書館館藏泉州南音文獻資料共計有60余冊，包括有指譜、教程及各類研究文獻。目前能找到的關于南音的最早刊刻本，是兩部從海外回歸的明代刊本：《荔鏡記》和《明刊戲曲弦管選集》，館藏提供有影印本。

3.2 電視專題片《古樂南音》的攝制對南音起到宣傳推廣作用

福建省圖書館從2007年底起拍攝，歷時一年，攝制組奔波于閩南各地，采訪專家、老藝人、國家級大師和傳承人100余位，完成了反映閩南文化的十八集電視專題片《閩南文化》，并制作成光盤用于保存以及文化交流。其中就有揭示泉州南音的專題片《古樂南音》，該片時長30分鐘，從歷史淵源、技藝、傳承等各方面向世人介紹了泉州南音的文化意蘊。攝制組在拍攝過程中，同時采集有大量的泉州南音圖片。該系列電視專題片作為文化共享工程地方特色資源建設成果，在全國乃至海外地區宣傳地方特色文化，泉州南音也得此便利，在更大范圍內通過官方路線宣傳自身的歷史文化價值。

3.3 數據庫建設為泉州南音曲目以及各種動態信息提供系統化整理

目前，福建省圖書館建設有“閩南文化”專題資源數據庫和“福建文化記憶”福建省非物質文化遺產專題資源數據庫。數據庫通過文字、圖片、音視頻等各種載體，從南音的歷史淵源、器具、技藝、傳承譜系等方面介紹泉州南音，同時有圖片薈萃、精選曲目、視頻《古樂南音》、學術研究、新聞動態等相關資訊，數據庫旨在為受眾提供集泉州南音重要信息為一體的信息集合。

3.4 通過邀請民俗專家做講演、非遺傳承人做展演等活動在全社會宣傳泉州南音

走出閩南地區，福建其他地方的人們對泉州南音充滿各種未知。這幾年來，福建省圖書館通過閩圖講壇平臺，先后邀請過福建省藝術研究院等機構的學者專家介紹包括泉州南音在內的非物質文化遺產的文化歷史價值；與相關攝影機構合作，開展包括泉州南音在內的非物質文化遺產項目的攝影展；與相關單位合作，開展包括泉州南音在內的非物質文化遺產項目進校園、進社區活動。這為在全社會宣傳推廣泉州南音，尤其是吸引大批年輕人了解甚至是學習泉州南音提供了重要的渠道。

非物質文化遺產的保護工作在近年來受到各方的重視，一方面是因為非物質文化遺產面臨著消亡的危機，另一方面則是非物質文化遺產是一個族群乃至一個國家文化記憶的重要組成部分，對國家乃至整個人類都有重要的意義。各級圖書館在非物質文化遺產保護中理應義不容辭承擔起傳承和保護的作用，數字圖書館建設為這種保護提供了各種可能和便利，我們應當善用并用好數字圖書館這一平臺，為我國非物質文化遺產的傳承和保護盡力。

參考文獻

[1]聯合國教育科技文化組織《保護非物質文化遺產公約》，2003年9月29日到10月17日在法國巴黎舉行的32屆會議上通過

篇（5）

 

近幾年人們生活水平的提高，野豬以其草食動物肉質醇香、鮮美和營養更豐富而受到人們的喜愛，養野豬已成為中小投資者的首選項目，先期投入的養殖戶普遍產生了很好的經濟效益，年收入在幾十萬到幾百萬者大有人在。但提高野豬飼養的經濟效益，其關鍵是確保仔豬的成活率：

一、從產房抓起，進入產房母野豬必須全身淋浴消毒，產房用火焰消毒，確保母豬進入產房有個干凈、舒適的環境。

二、產前3天用平安混感10毫升一針保健，產后用頭孢噻呋鈉+魚腥草注射液肌肉注射每天2次，連用3天。

三、仔豬做好接產工作，預防臍帶發炎用頭孢噻呋按說明使用直用3~4天。

四、做好母豬護理，只有母豬管理好才能不使仔豬拉稀生長更快，合理給予全價營養且易消化飼料，增加青飼料及飼料。當天給1/3飼料，第3天后逐漸增加飼料量，如發現母野豬無乳的應用中藥催乳：王不留行60克、天花粉60克、當歸10克、黃芪60克、僵蠶30克、通草40克、淘汰山雞1只、紅糖50克、生姜50克、黑豆100克、糯米酒150克水煮拌少量飼料喂1頭母野豬，1天喂2次。

五、7日齡野仔豬開始補料，一般情況下仔豬7日齡前死亡數占初生總數60%左右，原因主要是：母野豬乳汁不足，仔豬吃不到初乳農業論文，使抵抗力下降，而導致腹瀉、咳嗽。另外地面糞尿會污染母野豬，根本措施是做高床產床、保育網床，欄舍潮濕陰冷是導致仔豬下痢原因之一免費論文。

六、做好仔豬保溫是防止腹瀉、咳嗽的關鍵，因此地板要墊木板加紅外線保溫燈，以保證動物精神好、活躍。

七、加強飼養人員的專業培訓。飼養人員應認真細心觀察毛色、呼吸、精神狀況、吃食是否正常，一經發現立即治療，成本最低、效果最好，一般治愈率達95%以上。

八、疫苗使用操作合理，用法、用量準確。仔豬出生3日齡用偽狂犬滴鼻，30日后斷奶后肌肉注射瘟細胞7頭份，母豬25頭份。斷奶期間飼料增加奶粉200克，每天2次，自由采食、自由飲水，保持室內干凈、干燥，飼料中增加適口性的紅糖、抗生素預防拉稀。10天后轉至斷奶仔豬欄舍。60天做偽狂犬、豬瘟二免。

篇（6）

有評論認為，姑且不論歸口的實際操作難度(醫保歸人力資源和社會保障部管，藥價歸國家發改委管，醫院歸衛生部管)，只就這種設計本身就頗為可疑。既然是讓醫療的供需兩方(醫保機構和醫院)博弈，那么統統歸于一個婆婆門下怎么會合適?

筆者認為，大部制管理體系的好處不僅在于管理的便利，同時也在于責任的明晰，在管辦分開的前提下，大衛生部除了要監管醫衛領域的行業準入等外，還應該對醫保機構運行、醫保費用管理負有責任，制定醫保政策，管理醫保費用，并與管辦分開后的醫院進行購買醫療服務時的付費協商。但值得注意的是，醫保的設計一直以來是個世界性難題，歐美發達國家也沒有找到完美的解決辦法，對于中國醫療環境而言，大部門體制將是中國政府改革的趨向，人們的健康問題未來勢必由一個綜合部門統一管理。那么，醫療保險歸衛生部門管理應在情理之中。

(特約評論專家　李　玲)

醫保互通堪稱惠民舉措

從12月1日起，滬杭兩地正式實施委托結報對方參保人員醫療費用的做法。這意味著，凡在當地參加醫保的人士，可以持當地的醫保卡在兩地就醫報銷醫療費。

滬杭兩地實施“醫保互通”的消息著實讓人高興。隨著經濟活動交流日益廣泛，人們因各種原因流動越來越頻繁，已經在當地參加了醫保的人士如果在外地臨時患病或到外地就醫，就會因為“醫保不通”而帶來醫療費用無法隨時報銷的麻煩，甚至影響及時就醫。實現了“醫保互通”，這個難題就解決了。“醫保互通”堪稱一項實實在在的惠民舉措，滬杭兩地政府有關部門，在這方面先行了一步，值得稱贊。

筆者認為，盡管各地醫療保險在收費和支付的標準上不盡相同，但都實行實賬結算方式，零星購藥，可隨時隨地刷卡，住院就醫按既定標準即時結算報銷。異地互通，只要網絡互聯，委托承辦即可，與國家商業銀行異地結轉大同小異。在目前現代化水平高度發展的情況下，實現異地聯網已非難事，即便全國聯網也是容易辦到的。關鍵是要投入一部分資金，用于軟硬件配置和網絡工程建設。實現“醫保互通”是一項顯見的可以收到立竿見影效果的“民生工程”、“民心工程”，同時完全符合當前中央“拉動內需”、“構建和諧”的精神，各地政府為此做些投入值得。

(評論員　石　飛)

基層醫生職稱評定宜與工作掛鉤

篇（7）

【中圖分類號】G640

一、關于對山西高校大學生參保情況的調查

為保證本課題的研究質量以及抽樣調查的數據的可靠性，筆者在調查問卷的各個環節都采取了嚴格的管理措施，這樣可以最大限度地保證回收的問卷質量。

（一）研究對象

將山西省太原市高校按照綜合類、理工類、獨立學院、民辦院校四類，選擇山西大學、太原理工大學、山西工商學院、山西大學商務學院四所高校的學生為研究對象。四所院校分別抽取100名學生進行問卷調查。為了降低調查結果的偏差，大學生醫療保險參保情況調查問卷的所有問題都經過反復推敲與討論。

（二）研究內容與方法

調查內容包括大學生的經濟來源、家庭收入水平、健康狀況、參保意愿以及對現行醫保政策的了解度等情況。本次調查共發放調查問卷400份，收回有效問卷360份，回收率為90%。

采用SPSS13.0軟件建立數據庫，并統計分析。

（三）調查數據統計

調查數據1：大學生經濟狀況和主要來源

學生是個很特殊的群體，人數多，經濟不獨立。本次調查數據顯示，四所高校所被調查學生中只有8%的學生經濟來源于自己在外兼職打工、獎助學金以及社會資助，而92%的學生經濟來源依靠父母或親友。可見，父母的收入水平對大學生自身醫療保健的消費情況有著直接的影響。

調查數據2：大學生的就醫渠道和醫療費用

在接受調查學生中，山西大學有37.5%的學生患病后態度為小病不處理，其他三所高校的學生患病后以就近治療為原則，首選校醫院、學校附近藥店或診所。在醫療費用方面，46%的學生的醫療費用在50-200元之間，14%的學生醫療費用在200-500元之間，500以上的學生只占3%。同時，42%的學生認為患重病后，自己所負擔的醫療費用比較貴，超出了自己的承受能力。可見，盡管大學生殊重病情況比較少，但隨著藥品價格和就醫費用的上漲，學生們更如意接受就近治療，而不去選擇定點醫院。

調查數據3：大學生對新醫保政策了解度

據調查，只有4%的人對于大學生醫療保險的相關知識比較熟悉，而64%的人對于自己參加了什么醫保，有什么政策規定等則完全不了解。

調查數據4：參加醫保意愿

在被調查的學生中，9%的學生認為參加醫療保險不能給自己帶來實際作用，認為自己身體很健康沒有必要參加任何醫療保險。76%的學生認為有必要參加醫療保險，能夠規避風險。剩余學生認為入不入醫療保險無所謂。

調查數據5：參加醫保情況

在此次被調查的學生中，有253名學生有醫療保險，占70%，沒有醫療保險的人占30%。在有醫院保險的同學中，完全由學校代辦投保的占93%，靠家庭自行購買的占3%，親友饋贈的占2.4%，其他方式獲得的占1.6%。

二、山西高校大學生醫療保險制度中存在問題分析

通過問卷調查結果顯示，山西省大學生醫療保險在運行工作在運行過程中仍有不足，值得我們關注。

（一）大學生自身參加醫保的積極性不高，參保易重復，造成資源浪費

國家在相關文件上明確要求了要采取自愿參加的原則，但在各省的文件中則明顯忽略了這項規定，很少提到在自愿的原則下，各個管理部門和學校等執行單位也都是強制學生參加，并且在執行過程中只注重結果，并沒有對醫療保險制度進行宣傳講解。這也使得大學生對醫療保險制度沒有太多的認識和關注，甚至一些學生還有部分誤解，導致參加保險的積極性很低。

（二）大學生在寒暑假假期期間的醫療費用報銷困難

在我國，高校大學生的來源是全國各地都有，但是由于醫保政策規定，大學生不在學校期間，如果需要進行醫療，產生的醫療費用只能先由個人墊付，最后再到學校所在地報銷。但實習期、寒署假發生的異地醫療費用報銷不便，程序較為繁瑣和復雜，這對無力墊付的非本地，尤其是對家庭困難的大學生來說，這無疑是一種負擔。

三、完善大學生醫療保障制度的建議與對策

（一）建立政府的監管機制

政府在大學生醫療保險制度實施中有不可推卸的管理監督責任。政府要使這項制度真正發揮作用，就必須根據大學生的特點，建立健全各種組織。政府為了保證參保的大學生得到及時合理的醫療服務，所以加大了對醫療機構和醫生的監管力度，另外，政府還應對建立大學生醫療保險基金負責，并監管基金的合理運營和收益，使越來越多的大學生受益。

（二）建立與異地協調與銜接機制

當前的大學生醫療保險存在時間斷檔、制度間銜接困難和地區間流轉手續繁瑣等問題，因此，銜接機制與異地協調的建立就顯得尤為重要。在這方面可以借鑒法國大學生社會醫療保險體系的制度，在大學生畢業到正式工作期間，學生只需要繳納一定的費用，就能享受和原來一樣的醫保條件。可以規定在校期間的連續參保年限與其就業后參加的職工醫保相銜接，或進行相應的折算。這樣，大學生從學校步入社會的過渡階段也能享受到醫療保障，提高其參保的積極性。

（三）加強宣傳力度

學校應通過各種形式和途徑進行宣傳，重點放在讓學生明白風險的不確定性上，這樣一方面可以調動大學生參保的積極性，另一方面可以使大學生對現行的醫保制度的內容及作用有一個全方位的了解。

一是可以印制知識手冊，將相關知識內容包含其中發放給學生；二是可以通過網站、學生會等進行大力宣傳；三是可以請專業人士不定期的舉辦專題講座，使大學生對于參加醫保的權力和義務都有正確的認識和理解，提高參保積極性。

（四）積極了解醫保政策

大學生對當前的醫療保障制度不夠重視，對相關政策知識的了解也很少。這就使得大學生醫療保險的作用不能有效得以發揮其作用。一些學生不知道自己參保后的權力，不去定點醫院就診，自己去藥店買藥，這樣就可能延誤病情，也增加了自己的經濟負擔。也有一部分學生由于不了解保險的具體內容以及報銷規定等問題，因而即使去了定點醫院，也得不到及時的賠償。因此，大學生應積極主動地去了解各類醫保政策，維護自身的權利。

篇（8）

【關鍵詞】醫院 醫保管理 舉措

【Abstract】

Full coverage of health insurances and the lower overall level brought difficulties to the hospital medical care management. According to the requirements of hospital medical care management under the background of new healthcare reform， from the view of hospital， this paper analyzes the existing problems and summarizes several effective measures combined with years of experience in order to promote the orderly operation and development of the hospital.

【Key words】 Hospital，Medical care management，Measures

【Author′s address】First People’s Hospital of Yangzhou City， Yangzhou， Jiangsu， 225000， China

doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.12.052

隨著基本醫療保險的全面覆蓋，全民醫保體系進一步健全，2014年，職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項基本醫保參保率穩定在95%以上［1］，如今醫院服務的對象是各種醫保病人。與此同時，醫保統籌層次卻不高，給醫院醫保管理工作帶來困難。我院是一所綜合性公立三甲醫院，2001年設立醫保辦，至此與我院聯網的醫療保險種類已達近二十種。新醫改形勢下，醫保辦集政策咨詢、醫保收費管理、合理醫療服務管理等多種職能于一體。筆者將從事醫保工作十余年來的體會做一介紹。以期總結工作經驗，更新觀點，進一步服務好醫保，促進醫院發展。

1醫院醫保工作存在的問題

1.1醫保種類繁多，政策掌握不熟練

醫保辦工作政策性強，各統籌地區政策標準不一且時常調整，不同醫保種類的相關辦理手續也不盡相同，給醫務人員及參保病人及時掌握政策和有效溝通增加了難度。醫務人員認為治療病人才是自己的職責，對學習醫保政策的意識不強；參保病人文化水平參差不齊，對政策理解能力有限，對起付線、可報基數、自付比例等概念理解有偏差。

1.2經濟利益驅使，導致費用控制難

由于現有的財政補貼機制、“以藥養醫”機制及醫保結算方式，使得醫生在診療過程中會存在憑經驗用藥等欠合理的情況。隨著百姓生活水平的提升，一些參保患者主動要求使用進口藥、昂貴的藥，這也不利于醫院控制醫療費用。面對醫保管理機構每月的病案審查，使得醫院與醫保管理機構似乎站在了對立面。

1.3醫患信任缺失，難以有效溝通

收治的病人若是因交通事故、打架、酗酒、吸毒、自殺、工傷、生育等入院的，即不可享受醫保待遇者，住院期間為自費性質。此時，醫保辦的職責就是向患者解釋基本醫療保險的政策及報銷范圍，部分參保人表示不能接受，認為既然交錢參保了只要住院就應該享受醫保待遇。除此之外，參保人的期望值與實際報銷比例有差距［2］，心里難以接受，也給有效溝通帶來了障礙。再加上社會媒體對于個別醫生不當行為的大肆炒作，更影響了醫患關系和諧、醫療市場的安定有序［3］。

1.4醫保信息化程度尚不能滿足工作需要

醫院信息化管理主要是采用計算機和相關的通訊設備，為醫院的各個部門和科室提供患者的相關診斷和治療信息，同時還對一些行政管理信息進行必要的收集和存儲以及處理等，并將有效的數據進行提取，進而滿足用戶的需求［4］。在新醫改形勢下，醫保管理機構對醫保管理工作的要求越來越高，要求做到事前控制、事中監控及事后分析相結合。如果醫院信息化程度不能達到醫療體制改革的要求，會導致監控網絡和指標控制的水平較低，加大監管難度。

2醫院醫保有效管理的舉措

2.1加強政策宣傳，定期組織培訓

由于醫保工作的政策性很強，并且涉及到每個醫護人員，因此做好醫保工作首要目標即為做好醫護人員的政策宣傳及培訓工作。近年來，我院通過網上宣傳、觸摸屏宣傳、醫護專題培訓等方式搭建全方位的交流學習平臺，并且定期組織考核。隨著醫保工作的逐步深入，醫保辦工作人員還參加臨床科室的早交班或周會，現場進行政策講解，強化醫務人員醫保責任意識、規范醫療行為。

2.2規范收費行為，合理調控費用

在醫院各項收費項目中，根據《江蘇省醫療服務價格手冊》，認真落實價格收費及公示制度，對于醫院收費與醫保中心有出入的項目召開專項討論會。杜絕醫囑與計費項目不符或無醫囑收費等收費不規范的行為。自2013年來，臨床科室在診療過程中若使用到貴重藥品、自付比例大于20%的藥品或高額耗材，一律與患者簽定《醫保病人自費協議書》，使病人明確知曉各項收費，“明白消費”。考慮到新農合參保對象為經濟條件較弱的農民，因此在新農合病人使用貴重藥品或耗材時嚴格執行審批制度。另外，每季度按科室或診療組分析住院均次費用，并實時監控費用特別高的病例。通過各項措施，做到事前、事中及事后控制相結合，由外部監控轉變為內部監控，合理控制醫療費用，提高基金使用效率，保障參保病人的權益。

2.3加強病案管理，減少醫保拒付

病案作為臨床醫生對患者診斷、治療、康復等整個醫療過程的真實記錄，是具有法律效力的文字性材料，已日漸成為醫療保險機構進行醫療費用考核和支付的重要依據［5］。因此，做好病案管理，能很大程度上減少醫保拒付。例如，各類檢查報告或治療單及時隨同病案歸檔；進行某些特殊檢查或使用與疾病診斷無關的藥品時，病程記錄中中須有相應的病情描述；有使用限制條件的藥品必須嚴格按照限制性條件用藥，無使用限制條件的藥品嚴格按照適應癥用藥；嚴格掌握出院帶藥的相關規定等。

2.4巧用語言藝術，真誠用心溝通

醫保辦是為醫、保、患三方溝通的橋梁，這就要求醫保工作人員不僅要掌握醫學知識及醫保政策，更需要有較強的語言表達能力和良好的語言藝術修養［6］。古人云：“良言一句三冬暖，惡語半句六月寒”。在面對患者的咨詢與投訴建議時，根據患者的個性，有針對性的運用語言藝術解釋患者的疑問，如對經濟條件較差的病人要有同情心、耐心解釋政策；對于語氣差、不講理的患者，可以與患者一起查閱相關的醫保政策。但是不管是何種個性的病人，都應態度和藹、語氣柔和并且語速較慢。在與上級醫保管理機構溝通時，尤其是在發生扣款申訴時，要巧用語言藝術，以具體病例為依據，加強說服力。在與醫生溝通時多用理解類語言，讓醫生知道學習醫保政策雖給工作增加了壓力，但是熟練掌握醫保政策可以加強患者對醫生的信任，在一定程度上減少醫療糾紛。

2.5完善信息系統，加強監管力度

信息化系統在醫院醫保管理中發揮越來越大的作用，以信息化手段為依托，完善醫保管理體系。如某綜合性三甲醫院在已有院信息系統基礎上開發了自費知情同意軟件、特殊醫療審批軟件、病種控制軟件、出院醫療費用自動復核軟件等，這些專業軟件給醫生診療過程提供了方便，很大程度上提升了醫保管理效率，加強了醫保監控。

醫保管理是一項政策性很強的工作，并且涉及到醫院及相關管理機構的多個部門和環節。由于目前醫保統籌層次較低、信息化程度不高等現實原因給從事醫院醫保工作人員的綜合協調能力提出較高要求。在日常工作中，我們要不斷反思，創新工作方法，努力發現問題。存在問題不僅不會影響醫院的管理水平，更是推動醫院發展的動力。在管理過程中，要加強如魚骨圖、流程圖、PDCA等質量管理工具的學習和應用，促進醫院醫保管理工作的可持續發展。

參考文獻

［1］央廣網.2014年我國三項基本醫保參保率穩定在95%以上［EB/OL］. ［2014-08-07］.http：//news.cnr.cn/dj/201408/t20140807_516163763.shtml.

［2］胡華，胡熙耀，鄧燕，等.三甲醫院醫保管理工作的難點及對策研究［J］.中國醫院，2014，18（1）：64-65.

［3］文光慧，喬嶺梅.醫院醫保管理現狀調查分析［J］.現代醫院，2012，12（9）：72-75.

［4］項志英，余小峰.規范醫院醫保管理合理控制醫療費用增長［J］.醫學信息，2014，27（1）：110.

［5］李廷珊，陳純真，丁惠.淺談病案在醫保中的作用［J］.現代醫院，2013，13（4）：117-119.

［6］李曉洪.醫院醫保管理工作的語言藝術［J］. 中國保健營養，2013（5）：2688-2689.

篇（9）

中圖分類號：F406.4 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2013）05-0-02

一、醫院資產管理現狀

隨著基本醫療保障覆蓋面的擴大，持醫保卡就醫的患者越來越多，醫保收入占醫院醫療收入的比重逐年增加，醫保收入的確認、核對、結算工作量也越來越大。目前，許多醫院的醫保收入由于對醫保政策理解不透徹，醫生開大處方或不在醫保范圍的檢查、治療、藥品造成各種原因不能按時按發生額全額結算回資金，有一部分醫療費用結算時被醫保拒付，這樣不僅導致醫療收入確認不準確，而且影響醫院的資金周轉和發展。

在醫院管理系統中，財務管理系統各個部分相互獨立，又有共同完成復雜的醫院賬務處理。對整個醫院而言，采取會計電算化有著十分明顯的作用，計算機代替會計人員從開具發票、計算金額、核對數據、登記賬簿、匯總報表等繁重的手工作業中解放出來，提高了工作效率。但任何事物都存在兩面性，就在大多數財會人員利用計算機節省時間提高自身業務水平的同時，有少數缺乏職業道德的會計人員，卻在利用計算機管理及財務控制的薄弱環節，貪污挪用公款，近幾年發生多起計算機犯罪案件，不法分子利用計算機隱蔽收費時段、更改票據金額等手段貪污挪用公款，造成國有資產流失。因此要加強對門診收費人員職業道德教育，提高業務素質，加強審核監管力度，保證貨幣資產安全運轉。

醫院的固定資產，特別是醫療設備數量繁多、醫療管理軟件和藥品管理軟件價值大，有些單位資產管理制度不健全，采購程序不合規，不及時入賬、使用年限到了，報廢清理不及時，管理不到位。保養不及時，存放地不明確，設備隨意借用，隨意操作，追究責任時，相互推脫，查無實據，資產安全存在隱患。

二、醫院資產管理中存在的問題及原因分析

（一）醫院貨幣資金管理中存在的問題及原因

近年來，醫院確認的醫保收入與實際從醫保部門結算回來的醫藥款總不相符，這使醫院的資產受到一定損失，因為現行醫院會計制度中，壞賬準備金提取為4%，顯然不夠沖銷實際壞賬金額，而且這一差額隨醫療收入中醫保收入比重的增大而呈逐年增加的趨勢。究其原因，構建一個合理的醫療保障制度并非一件容易的事，它是一個涉及多部門利益的系統工程，作為提供醫療服務保障的主體，醫院既要為政府承擔醫療服務的社會責任，又要為自身的生存和發展獲取經濟效益，同時還要兼顧患者的醫療需求與經濟負擔，是一個多方利益博弈的難題。 醫院醫療收入中，除了醫保收入外，幾乎就是現金收入。近年來，醫院所發生的計算機犯罪，主要目的就是非法獲取現金，因為現金是流動性最強的資產，使用方便快捷，因此，成為不法分子最直接的作案對象。就醫院而言，接觸現金最多的部門就是收款處和住院處，這些部門中少數人利用計算機軟件的漏洞及內控制度的缺陷，貪污挪用醫院資金，最終走向犯罪道路，這些案件的主要原因是財務部門資金安全防范意識弱，對資金安全存在僥幸心理，內控制度執行不強，由此給犯罪分子可乘之機，使醫院造成經濟損失。

（二）醫院實物資產管理中存在的問題及原因

醫院的實物資產主要指固定資產.醫院的固定資產分為幾大類：（1）房屋和建筑物；（2）專用設備；（3）圖書；（4）其他固定資產。固定資產的核算與管理。即需要計算反應實務。又需要反映其價值。為正確及時對固定資產的增減變化情況和實際占用價值的標準。正確地計算累計折舊，必須對固定資產按照一定的標準進行計價。新會計制度規定專業設備單位價值在1500元以上，一般設備單位價值在1000元以上，使用期限在一年以上，并在使用過程中基本保持原有使用狀態的資產。實際工作中，固定資產的管理往往存在以下問題：（1）捐贈和融資租入固定資產入賬不及時，有些設備經調試安裝后已投入使用，財務部門尚未入賬，主要原因是購入資產時，財務部門與資產管理部門缺乏及時溝通。（2）盤點時存在賬物不符現象，某些大批同類物資，如辦公桌椅，購入時按規定計入固定資產，使用期滿，經相關部門審批報廢，財務部門按批復沖減固定資產賬，但其中部分實物資產尚可繼續使用，若處置這些報廢資產，產生的搬運、倉儲等費用有可能高于其殘值。因此這部分資產就留在使用部門“超期服役”，無形中增加了盤點工作量。（3）管理和使用不到位，設備隨意借用、隨意操作，由于操作人員水平不同，會造成人為損壞，如果缺乏監管，相互推脫，無法追究責任。

三、加強醫院資產管理的有效措施

（一）健全完善各項資產管理制度，目前提供醫療保障的主體還是國有醫院 ，而醫院的資金來源很大比例是自負盈虧，當政府把醫保責任推向醫院時，醫院為了發展和生存，必定要考慮經濟利益，勢必造成“看病貴”現象，患者不滿意。同時，醫保部門按其規定拒付部分醫藥款，有些是醫保政策缺乏可操作性造成的，醫院也怨聲載道。鑒于此，應在政府主導下通過合理的統籌制度、協調有關部門關系，建議政府部門借鑒國外醫療保障的成熟經驗，結合我國國情，盡快建立完善、有效、可操作性強的醫保制度，規范醫療行為。醫院應健全醫保財務制度，及時與醫保部門對賬，按拒付原因及時做相應的賬務處理，對不規范醫療行為或收費刷卡人員操作不當的要追究個人責任。

（二）醫院實行會計電算化和網絡管理，應建立嚴格的計算機操作和相應的內控制度，保障信息數據不被篡改和破壞，對軟硬件實行多種加密，驗證控制，分工操作，杜絕由一人掌握操作系統全過程信息，收費員每日輪換窗口，對系統實施動態記錄，加強對財務軟件系統的開發與維護，確保系統運行安全。加強日常監督管理，要認真檢查各環節履行情況，不能流于形式。現金管理是貨幣資金管理的重要組成部分，應定期或不定期進行現金盤點，而且要采取突擊方式進行，查對賬面余額與實際庫存是否相符，有無白條抵庫、挪用公款行為，對于賬實不符，及時查明原因，做出處理。就檢查效果與時間而言，應選擇上班前或下班后，這樣既可以掌握現金確有結存數，又不影響正常收付款業務。另外，管好票據及印章。明確票據的購買、保管、領用、使用、票號在電腦中的維護注銷，并專設登記賬簿工作進行記錄，防止空白票據遺失和被盜用。有了嚴密的控制制度，可以防止不法分子的邪念。

（三）就固定資產的管理中存在的問題。一些行政事業單位對固定資產的管理環節十分薄弱。固定資產的使用，維護，處置，出租，出借以及調撥，報廢等環節沒有相關的管理辦法或流程約束，極易造成資產賬物不符。從而導致資產流失。首先要建立健全管理制度；其次要強化監督檢查機制，將各項制度落實到位。實際工作中應重點審核以下三個環節：（1）固定資產的購置、驗收及入庫。大型設備購置要實行公開招標制度，購置的設備應有驗收部門檢驗，保管部門辦理入庫手續。驗收過程中，發現與采購合同不符，要及時告知財務部門，以便拒絕付款。如驗收合格，相關部門應及時辦理“三賬一卡”制度， “資產清查盤點制度”，“固定資產管理獎懲制度”等。即財務部門登記一級賬，管理部門登記二級賬、卡片賬。財產管理部門要按類別設置固定資產明細賬，并與財務部門口徑一致：同時按使用部門設置固定資產規格型號.數量、單價、金額明細賬，并按使用部門建立固定資產卡片賬，一式二份，管理部門、使用部門各一份，以便核對管理。（2）固定資產的定期盤點、清查。實際工作中，常會出現賬實不符的情況，主要原因包括前文提到的“超期服役”和內部轉移資產。對“超期服役”資產.主要應由使用部門自行管理，可用不同于在用資產的標識加以區分，以便于盤點清查。對于內部轉移資產，必須由使用部門提出申請，并經調出調入部門及財務部門領導簽字，以防日后扯皮。年終盤點時，財務部門應派人監盤，對盤盈盤虧的固定資產及時辦理報批和賬務處理手續，確保賬物相符。（3）固定資產的報廢處置必須報衛生行政部門，經國資委財政部門審批后，方可處置和報廢，并沖減固定資產賬和待沖基金賬，任何人不得擅自自行處理國有資產。

總之，加強固定資產管理。提高資產利用率是保證醫院可持續發展的一個重要條件。建立良好的固定資產管理體系，提高財務人員的職業道德水平及業務素質 。提高資產管理效率，重視后續教育，適應新技術、新知識對財務管理工作的要求。將會使醫院取得良好的經濟效益，促進醫院健康發展。

參考文獻：

[1]張梅.醫院合計電算化的作用與存在的問題.經濟視野.

[2]郭慧.淺談行政單位財務管理存在的問題及對策.經濟視野.

篇（10）

將遠程醫療服務項目納入基本醫療保險制度中，能夠解決實際生活中職工醫療遠程化中存在的問題，促進國家醫療保險政策與人民群眾生活實際相結合，具有深遠的意義。

一、職工醫療保險遠程化相關概念

(一)職工醫療保險職工醫療保險，是一項對職工的基本社會保障制度，是在政府政策實施下，企業為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立起來的。企業或單位可以建設個人與單位就醫保險基金，也就是說，當參保的職員在患病就診時所產生的醫療費用，然后由指定的醫療保險機構對職員進行相應金額的經濟補償。換一句話來說，依法對職工實施職工醫療保險，是通過法律、法規強制推行的社會保障制度。一般來說，實行社會統籌醫療基金與個人醫療帳戶相結合的基本模式，屬于社會保險的一個基本險項。基本醫療保險制度的建立和實施集聚了單位和社會成員的經濟力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會成員從社會獲得必要的物資幫助，減輕醫療費用負擔，防止患病“因病致貧”。

(二)遠程醫療保險

遠程醫療，指的是通過網絡科技，如是計算機技術，或者遙測、遙控等遠程技術為載體，最大限度地挖掘出大醫院或專科醫療中心的相關技術與優勢，如一些先進的醫療技術以及具有優勢的醫療設備，這些技術可以遠程操控，在一些醫療基礎設施以及就醫條件相對差的邊遠地區，進行醫療服務。遠程醫療保險醫療健康行業的一個重要組成部分，以價值為基礎的醫療健康作為一種產生額外收入的方式，降低成本，提高職工滿意度。在過去的十年中，醫療健康中一個最大的變化是遠程醫療正在經歷快速增長，并且在許多行業中得到了廣泛應用。而職工遠程醫療則是指針對于職工建立起的一套服務項目體系。

二、職工醫療保險遠程化存在的問題

(一)遠程醫療報銷不足

遠程醫療實施的主要障礙就是醫療報銷不足，醫療報銷不足主要原因在于遠程醫療會診按每小時或每次計費，其報銷流程中，經常出現適用范圍不明確、醫務人員的積極性不高、與分級診療脫節以及醫保支持力度不夠等。這些問題最終導致的結果就是職工醫療保險保險不足。

(二)職工醫療保障覆蓋面不夠廣

目前來看，職工醫療保障覆蓋面不夠廣，尤其從目前企業職工基本養老保險的覆蓋面來看，其覆蓋面較窄。而從遠程醫療保險這方面來看，我國在這方面有很度欠缺之處。以網絡為主要平臺的遠程醫療技術并不成熟，而且也沒有得到廣泛的應用。首先，我國擁有醫院信息系統的醫院并不是很多，根本不能滿足廣大人民群眾的就醫要求。其次，就該系統本身還存在諸多瑕疵有待改進。再來，各個醫院對于系統所運行的標準沒有一個明確的界定，進而導致了，各個醫院之間以及一些社會上的相關部門彼此隔離開來，無法構成一個有機的整體。除此之外，還存在一個更為嚴重的問題。由于資金不能及時的分配到位，導致該體系不但無法繼續向前發展，反而會出現止步不前的現象。相比之下，在發達國家，它們的遠程醫療、在線醫療早已憑借著信息技術的發展而得以壯大，并且日趨成熟，而我國尚處于起步階段。職工遠程醫療服務包括不應該緊緊局限于一般遠程醫療服務，也應該提供一些特殊遠程醫療服務，為了滿足不同病患的多種需要。綜上所述，以促進企業員工自身醫療保障的滿意度以及遠程醫療事業得以發展，應該擴大職工醫療保障覆蓋面。

(三)看病貴和看病難

職工醫療保險的問題也就越來越明顯，看病貴和看病難的問題都成了職工醫療保險工作進行的阻礙。社會大眾都在呼吁國家出臺新的，進一步自醫保制度誕生以來，醫保資金如何歸集，如何使用，如何避免浪費。例如，有些參保人刷醫保卡卻刷出電冰箱，造成大量醫保資金浪費；有的醫院因醫保基金不能及時足額結付，不愿接收醫保病人；有的大病職工醫保費用不夠用、又無力自掏腰包，甚至因病致貧返貧，這是在全國許多城市普遍存在的問題。

三、職工醫療保險遠程化解決方案

(一)提升醫療報銷比率

隨著目前遠程醫療不斷發展變化，許多醫療機構已經意識到了遠程醫療能節約成本、提高職工滿意度。從企業機構以及政府來講，應該將繼續擴大遠程醫療的覆蓋面作為首要工作任務。報銷是遠程醫療實施的主要障礙，所以針對遠程醫療服務制定完備的新的法律。為此，遠程醫療服務供應商應該接受探索支付模型超越費用的服務償還機制。另外，根據機構之間的合同，提供一些職工愿意支付的方便的、有價值的服務。遠程醫療企業為職工提供遠程醫療費用的報銷，例如，可以增加虛擬遠程診治，讓自費的職工客戶能夠享增值服務。只有提升醫療報銷比率，職工醫療保險遠程化才能夠順利推進工作。

(二)擴大醫療保障覆蓋面

擴大醫療保障覆蓋面，就需要堅持吸收國外優秀的科研成果，結合國內實際情況，完善醫療保障制度。在政府方面，應該提倡更多的醫療保險機構和醫療保險計劃遠程醫療服務的覆蓋面。尤其，應該大力引進一些先進的遠程技術，來推進職工社會基本保障。在最近的十幾年以來，很多醫院開始啟動網絡信息技術，來改善醫療服務。比如，利用計算機、微電子技術以及通訊等信息技術，不僅更加科學精密而且還運用于遠距離的醫療衛生服務。例如現在，很多國家的遠程醫療服務技術十分成熟，可以采用遠程系統來對病患進行異地專家會診、異地外科手術、心電監護、家庭護理等諸多方面。而且，也應該擴大職工遠程醫療保障范圍，豐富類目，清晰明了。所以，可以通過以遠程醫療信息系統，來構建職工醫療保障服務功能。在信息高度發展的現今，應該將計算機應用技術與醫療體系相結合，這樣的技術革新可以大大改善我國醫療保障制度，并且促進我國衛生保險行業革新發展。

(三)解決看病貴和看病難

解決看病貴和看病難就應該規范管理、防止項目濫用、確保基金安全。也就是要應該做到以下幾個方面。一是納入基本醫療保險基金支付的遠程醫療服務項目，應在全省統一的遠程醫療專網下，通過省級遠程醫療平臺開展。二是定點醫療機構提請遠程會診前應首先實施院內會診，遠程會診服務項目僅限于住院支付，原則上每個住院周期支付一次費用。三是參保職工或家屬單方面要求提請的遠程會診不納入基本醫療保險基金支付范圍。四是各地要結合醫療服務價格項目規范，認真做好項目對應及信息系統數據庫更新、醫療費用結算等工作，務必做好及時結付醫保基金的工作。同時，還要加強對遠程醫療服務項目的監管和費用審核，規范醫療服務行為，維護醫保基金安全運行。然而，有時候還存在著職工醫療保險隱性債務，隱性債務也就是評價社會保險基金負債規模的重要指標。例如，據調最新的查數據顯示，如果在醫保制度當中使用“遞推”法，該方法可以有效地計算參加醫保改革的人群，能夠在一定程度上彌補目前正在面臨的醫療保險資金的缺口，并且，可以有效地緩解新舊醫療保險制度下形成的隱性債務對醫保基金的壓力，一定程度上可以解決隱性債務的措施。所以，也應該加強醫療機構之間的遠程會診、遠程醫學教育及其醫護協作。綜上所述，提高職工醫療報銷效率、擴大職工醫療保險保障覆蓋面、解決看病難的貴的問題是破不急待的。另外，解決職工醫療保險遠程控制中的問題，也可以通過多方合作的方式進行，來解決職工看病存在的各方面難題，那么也就從而推動信息化醫療保障發展，進而提升社會整體醫療服務水平。

參考文獻：

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篇（11）

 

醫療保險基金是根據國家的有關法律、法規和政策的規定，為實施社會保障而建立起來的專項專用資金。醫療保險基金是社會保障基金中最重要的組成部分，在整個社會保險制度中占有重要地位。醫療保險制度的改革，是對過去公費、勞保醫療制度的創新和機制轉換，是改變過去國家和企業包攬職工醫療費為單位和個人共同繳費，增加了個人自我保障責任，實現了權利與義務的統一；由過去國家承擔無限責任改為保障職工基本醫療，實現福利保障到社會保障有限責任的轉變，采取了醫療保險基金統籌調劑，共同防范風險的方式運作。從招遠市醫療保險制度改革四年多的實踐看，能否保證基金的安全，是新舊體制平穩過渡的關鍵。隨著經濟結構調整和企業改制、破產等改革力度的進一步加大，醫療保險擴面工作任重道遠，基金運行的社會性、可靠性及風險意識必須加強。否則，我們剛剛起步的醫療保險制度改革工作就會前功盡棄。

對醫療保險基金運行風險的分析

醫療保險基金穩定的資金來源和科學的管理手段，對實現基金的安全、完整和保值增值，保證參保職工醫療保險待遇支付，有十分重要的意義，當前，在醫療保險制度改革中，用人單位和廣大參保職工對已經建立了新的醫療保險制度在思想認識上存在著嚴重的誤區，普遍缺乏費用意識和基金的風險意識，有限的籌資水平與參保職工就醫的無限費用矛盾逐步顯現。

目前，我們的醫療保險政策和制度還不夠完善，缺乏醫療消費“需方患者”的費用分擔機制，監察手段不夠，對不規范的就醫行為監管不力，造成了大量資金流失，給基金支付帶來了壓力。醫療保險制度改革初期，多數參保職工費用意識差，缺乏自我保護意識，尤其是在認識上的誤區短時間內是無法解決的。一些單位把基本醫療保險理解為醫療消費的全部，抱著過去“公費醫療”、“勞保醫療”的觀念不放，一旦報銷費用達不到個人要求，就會采取消極行為，甚至醫患合謀騙取醫療保險基金。再加上一些定點醫療機構管理水平低，仍然采用落后的手工處方和計算機二次錄入的形式，給不規范的就醫行為開了綠燈，造成了資金的流失。論文大全。

從醫療保險制度改革幾年多的實踐看，有一些企業繳費意識差，欠費現象時有發生，或是對基本醫療保險的現收現付制認識不足，權利和義務分不清，不是先盡義務后享受，而是不盡義務也享受或少盡義務多享受；短期行為，缺乏長遠打算，有病參保無病觀望，政府又缺乏強制手段，造成參保人群不大，基金積累不雄厚，抗風險能力差。

中央和省屬單位執行屬地管理原則性不強，影響了醫療保險統籌地區的擴面和社會醫療保險大數法則難以體現，互助互濟優勢難以發揮。

我國加入世貿組織后，經濟發展面臨的國際環境更加嚴峻，改制和破產企業增多、特別是困難企業職工的醫保問題日益突出。這些問題只靠短期內積累的一部分資金去解決是遠遠不夠的。

對抵御醫療保險基金風險的幾點建議

醫療保險基金供給的“有限性”和參保職工醫療需求的相對“無限性”是一對突出的矛盾，必須建立醫療消費地費用分擔機制，控制不規范的就醫行為，堅持有多少錢辦多少事的原則。如果保障待遇過高，就會刺激醫療消費需求，造成基金支付的壓力；如果保障待遇過低，就會造成基金結余太多，不利于改革的深入。確定一個適當的保障水平，不斷提高管理層次，是使基金安全運行的可靠保證。

加強基金支出控制。基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準等“三個目錄”的建立，是基本醫療保險基金收支平衡的保證。所以，醫保管理必須以“三個目標”為核心。醫療保險部門要通過與各定點醫療機構的配合，加強對醫務人員醫療保險政策方面的培訓，強調醫務人員嚴格執行國家規定的“三個目錄”，以此向參保人員提供服務。在使用目錄以外的藥品、診療和服務項目時要事先征得參保人員同意，教育醫務人員自覺遵守醫療保險有關規定。利用各種宣傳手段及時將有關醫保政策公諸于眾，讓參保人員了解就醫的有關權利和義務。論文大全。同時醫療保險部門，要加大醫療費支付的審核力度，要求參保人員報銷醫藥費時提供必要的手續，按規定比例核定、嚴格控制就醫行為，做到費用與病情相符。保證醫患保三方共同遵守醫保政策規定，使參保人員醫療費用負擔控制在合理的范圍內，使醫療保險基金實現“收支平衡”，減少人為因素，消除風險。

進一步完善和強化醫療服務管理。建立定點醫療機構和定點零售藥店的競爭準入和退出機制，改變目前總量偏少，結構上不合理現象。要從促進充分競爭、完善醫療服務功能體系，降低醫療服務成本，方便廣大參保人員就醫選擇為出發點，把符合條件的醫療機構納入定點范圍；醫療保險經辦機構要根據目標管理的要求，細化各項醫療服務和費用定額指標，明確費用結算依據，將各項管理指標和措施細化到定點管理協議中，以協議為依據，規范醫療服務和經辦管理行為；加強監督檢查，使醫療服務監督制度化，充分利用信息管理網絡進行動態監控，建立健全順暢的參保人員投訴反饋系統，發揮全社會的作用，

確保基金不流失。

推行“三項制度改革”，早日實行醫藥分離。在醫療保險制度運作中，要真正解決“醫藥合謀”的問題，最有效的辦法是實行醫藥分離，這將使參保職工得到更多的利益。醫藥分離能徹底割斷藥品銷售與醫療機構之間的利益關系。如果醫療單位斷絕了藥品銷售收入，必然會把主要精力集中到提高醫療水平、拓寬服務項目上，那么受益的將是廣大參保職工。醫療保險機構就會實現用有限的資金為廣大參保職工購買到最優質的醫療服務。所以，實行醫藥分離，勢在必行。

加強計算機網絡建設，建立健全醫療保險基金監測預警系統，確保基金的安全運行。醫療保險管理十分復雜，是一個龐大的系統工程，靠傳統的手工操作已經無法完成。所以，必須實現管理手段現代化，建立計算機預警、監控系統，實行對醫療行為的全程管理，實現職工自由就醫、監控系統，實行對醫療行為的全程管理，實現職工自由就醫、政策調整一致、費用計算準確、醫院結算快捷的程序化規范管理，防止個人行為的隨意性，保證執行政策的嚴肅性。

改變出資方式，解決好困難企業職工醫療保險問題。目前，大批困難企業和過去改制企業職工的參保問題日漸突出。按現行的醫療保險政策，沒有錢解決不了問題，但搞“一刀切”也不利于問題的解決。如何著眼于整體提高保障能力，拓寬籌資渠道，是擺在我們面前的一個十分重要的問題。沒有困難企業職工的參保，醫療保險系統是不完整的。論文大全。鑒于目前情況，單憑醫療保險部門是不可能奏效的。政府可否出一部分資金，變過去兩方出資為三方出資，妥善解決這部分人員的后顧之憂，以保證醫保基金的安全運行。