緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇醫保自查報告范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

篇（1）

我院按照《成都市醫療保險定點醫療機構服務協議》的總則，醫院領導帶頭，對總則的各項條款進行自查自糾，發現了一處問題。事后我院領導立即組織住院部、護士站、藥劑科、收費室相關人員進行問題分析，并作出整改。現將自查情況作如下報告：

一、存在問題：

1、經查實：沙丁胺醇吸入氣霧劑、（裝置）噻托溴銨粉霧劑這兩種藥品存在著重復計費問題。具體情況是，在5月份的住院病人中，王三華、田利榮兩名患者在使用沙丁胺醇吸入氣霧劑、（裝置）噻托溴銨粉霧劑這兩種藥品，醫囑和實際藥品發放量存在著差異。其原因為：由于本月醫院系統升級，長期醫囑下去過后，程序沒有提示為長期醫囑，護士站和藥房在程序操作上大意未及時發現，造成了上述兩名患者的藥品計費存在著重復計費的問題。

二、整改措施

1、立即全面清理上述問題在所有5月份住院病人中所存在的問題，及時整改。杜絕重復計費問題再次發生。

2、及時更新程序，并加強培訓。

3、規范查對制度，對當天所有醫囑下的藥品，各相關科室必須做到所有的治療過程，按實際情況和病情情況進行合理性的核對。

4、加強住院部、護士站、藥房人員的責任心培養。

5、按責任輕重，對于相關科室人員進行雙倍處罰。

三、處罰措施

1、由于臨床科室粗心大意，院領導監管不力。經院辦研究決定對此次發現的重復計費費用處于雙倍處罰。

2、本次所出現的重復計費費用為：1740.4元。分別是：

（裝置）噻托溴銨粉霧劑180粒×9.2元=1656元。

沙丁胺醇吸入氣霧劑4瓶×21.1元=84.4元

3、處罰明細：對所涉及科室績效處罰

藥劑科主任：處罰金額1044.24元

護士站護士長：處罰金額1044.24元

住院部主任：處罰金額696.16元

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二、業務運行控制情況

在業務運行控制方面，注重突出醫療保險關系建立和保險待遇享受中的牽制、制約關系，按照醫療保險政策相關規定，制定了職工醫保、居民醫保的參保繳費、待遇享受相關制度，明確管理，嚴格繳費基數，加強定點醫療機構管理，嚴格待遇報銷支付，實行崗位控制。同時，認真學習整理上級部門關于業務規范管理方面的文件或操作步驟，加強業務知識學習和交流，嚴格操作規范，實行程序控制，各項業務辦理流程均按上級要求的規定執行。

三、基金財務控制情況

在醫保基金管理過程中，我們自始至終注意思想建設，認真嚴格執行各項政策及規章制度，并不斷完善各項制度和監督機制，按照醫保基金的管理政策，嚴格執行“收支兩條線”管理，會計人員依據合法、有效的會計憑證進行財務記錄，會計記錄按照規定的要素完整準確地反映各項業務活動，會計報表由會計人員獨立編制，會計檔案按照要求及時整理歸檔，印章管理符合要求，基金賬戶開設符合規定，做到帳帳、帳表、帳單相符，會計核算沒有出現違規操作現象，會計科目設置符合財務會記制度要求。

四、信息系統控制情況

醫保信息系統網絡是整個醫療保險工作的基礎，計算機網絡能否安全有效的運行是醫保工作的關鍵。為了確保醫保信息網絡安全平穩運行這一目標，我們加強網絡制度化建設，建立了相應的規章制度，對醫療保險網絡信息系統操、管理和操作人員的權限進行了具體規范，確保專人負責具體業務，落實了包括權限管理、密碼保密等信息安全的保障措施。

五、內部控制的管理與監督

我局嚴格按照相關要求建立內部控制制度，經常不定期的圍繞基金收支、管理、監督的各個環節。深入查找問題，檢查醫保基金監管政策法規執行情況，內控制度是否健全，管理是否規范，有無違規操作甚至侵害基金等各方面問題，對于發現的問題及時進行整改，進一步提高維護基金安全的自覺性，從源頭上防范風險。

六、存在的問題

（一）對內控制度建設的重要性認識不夠，認為建立了規章制度，就是建立了內控制度，忽視了內控制度是一種業務運作過程中環環相扣的動態監督自律機制。

（二）內控制度建設滯后，內控體系不夠完善。自實施內部規范管理以來，我局著重各項業務制度建設，沒有將內部制度建設很好地過渡到內部控制建設上來，個別制度雖然建立了，但對系列業務業務流程缺乏牽制、制約關系，個別制度存在牽制、制約關系，卻沒有隨著業務發展而及時更新，而且，沒有形成一套整體職責權限相互制約、運作有序的內控體系，缺乏有力的整體監控。

七、下步工作打算

我們將繼續按照《通知》的要求和步驟，以這次檢查為契機，針對內部控制的各個方面采取強有力的措施，在認真做好整改工作的同時，做好以下幾個方面的工作，把工作抓出成效，確保我縣醫療保險事業的健康平穩運行。

（一）優化隊伍結構，推進機關效能建設。加強干部培養、考核和監督，加大輪崗交流和競爭上崗力度。加強思想政治建設，轉變觀念、轉變職能、轉變作風，全面提升經辦隊伍的綜合素質和工作能力，構建學習型、服務型單位。

（二）進一步認識內控機制建設的重要性。在醫療保險事業不斷改革的形勢下，既要重視業務發展，又要重視依法行政，既要重視規范管理，又要重視責任追究，認真推行醫療保險經辦機構的內控機制。

（三）進一步規范網絡管理工作制度。執行“誰主管誰負責、誰運行誰負責、誰使用誰負責”的管理原則，對上網計算機嚴格把關，

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二、精心組織責任到人

我們及時下發了崇醫保字[2013]21號《關于認真做好2013年度全市城鎮居民大病補充醫療保險經辦管理目標考核工作的方案》。一是成立了目標責任考核小組，負責全局居民補充醫保目標責任考核的領導和綜合考評工作，甘東升局長任組長，朱麗華副局長任副組長，成員由鄧家清、劉秀玲、謝建文、黃學斌、賴開紅、易暉組成。二是明確了“股室自查—全局綜合考評—市局考核”的考核程序。三是責任到人，根據各自業務工作的關聯度，明確與經辦管理考核目標“交會對接”的相關股室，層層落實。四是獎懲分明。

三、目標任務完成良好

（一）擴面征繳

2013年市下達我縣的主要任務數分別是：征繳醫保基金1931萬元，城鎮居民參保35700人（其中：學生參保必須達95%以上）。截止2013年底，我縣實際征繳醫保金2200萬元（其中居民443萬元），城鎮居民參保41200人（其中：中小學生參保34646人、完成99%）、完成目標任務的115%，各項指標均超額完成。按照2013年《市民生工程指標》的完成數，按時上繳居民補充醫保費共59.6萬元，上繳率達100%。

（二）業務經辦

按照《市城鎮居民大病補充醫療保險業務操作辦法》的規定，按時準確上報了參保花名冊、匯總表的紙質表及電子文檔。到目前為止，城鎮居民參保人數共計41200人，其中：未成年人參保人數為33329人，成年居民參保人數為7871人，成年低保居民參保人數為1405人，未成年低保居民參保人數為166人，大集體退休人員參保人數為179人。

按照《市城鎮居民大病補充醫療保險業務操作辦法》的規定，我們通過醫保信息管理系統實行了實時結算，目前已有311人次的醫療費用，超出城鎮居民基本醫保最高支付限額符合居民補充醫保支付條件，并及時準確地給予了支付，且資料完整、到位。

（三）計算機管理

我縣城鎮居民醫保所有參保人全部錄入了市醫療保險信息系統，除中小學生外，全部實行刷卡消費，錄入率達100%。因未建賬的，系統不能實行刷卡消費，不認定續保，所以全縣所有居民醫保均已建賬，建賬率達100%。成年城鎮居民從參保、信息錄入、制作證卡、發放證卡、刷卡消費、續保等均按照市局有關文件要求操作，完成了各項考核指標。因中小學生參保人數較多，人員信息復雜，參加雙重政策性醫療保障，導至只完成了信息錄入和建賬、消費時只制作零時卡的結果，建議市局從明年起把中小學生城鎮戶口這一塊納入居民醫保管理，并隨家庭辦理，把農村戶口的中小學生全部去除，這樣各項業務辦理將大大的減化。

實時上傳了二級以上定點醫療機構住院消費數據，二級以上定點醫療機構結算數據上傳率達到100%。

（四）優質服務

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為貫徹落實**市人社局《關于對**市基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店檢查考核的通知》文件精神，根據市醫保處關于對基本醫療保險定點醫療機構進行年度檢查考核的要求，我院高度重視，認真布置，落實到位。由分管業務院長牽頭，醫務科具體負責，在全院范圍內開展了一次專項檢查，現將自查情況匯報如下：

一、高度重視，完善醫保管理責任體系

接到通知后，我院立即成立以分管院長為組長的自查領導小組，對照評價指標，認真查找不足，積極整改。我院歷來高度重視醫療保險工作，在日常工作中，嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策，成立了由業務院長分管負責，由醫務科和護理部兼職的醫保領導小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，并定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及費用情況。

二、嚴格管理，實現就醫管理規范標準

近年來，在市人社局及醫保處的正確領導及指導下，我院建立健全各項規章制度，設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”，及時下發基本醫療保險宣傳資料，公布咨詢與投訴電話，熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。

參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛床住院。嚴格掌握病人入、出院指征，嚴禁出現“小病大養、掛床”等違規行為。對門診處方嚴格執行醫保

藥量規定，門診用藥一次處方量為7日量，慢性病最多為15日量。住院患者出院帶藥最多不超過7 日量。貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保處對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的病歷及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。

加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習市醫保處印發的《醫療保險政策法規選編》、《**市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》等文件，使每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者、講解者、執行者。

三、加強監管，保障醫療服務質量安全

一是抓好制度落實，嚴格操作規程。我們繼續強化落實醫療核心制度和診療護理操作規程的落實，重點抓了首診負責制、三級醫師查房制、手術安全核對制度、病歷書寫及處方評審制度，保證醫療安全。繼續深入開展“優質服務示范病房”創建活動，抓好基礎和分級護理，提高綜合護理服務水平。

二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。逐步建立健全了院、科兩級醫療質量管理體系，實行全院、全程質量控制，實施檢查、抽查考評制度，結果公開，獎優罰劣，使我院醫療工作做到了正規、有序到位。

三是醫務人員熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。

四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫院質控再次審核。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高。

五是強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術前，精于術中，嚴于術后。

六是進一步優化服務流程，方便病人就醫。通過調整科室布局，簡化就醫環節，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫咨詢臺，配備輪椅等服務設施，為病人提供信息指導和就醫服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。規范服務用語，加強護理禮儀的培訓，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心，杜絕生、冷、硬、頂、推現象，得到患者的好評。

四、加強住院管理，規范住院程序及收費管理

為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實，根據市醫保處的要求，我院在醫保病人住院48小時內上報住院申報表并做到入院收證、出院發證登記。同時，按規定的時間、種類、數量報送結算報表，參保人員各項醫療費用真實、準確，費用明細與病歷、醫囑相符。

經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品，目錄內藥品備藥率在60%以上。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品以及需自負部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務項目費用占總費用的比例控制在5%以下。

我院嚴格執行省、市物價部門制定的收費標準，公開藥品價格、檢查收費標準，及時向患者提供費用清單，嚴格執行協議相關規定，讓參保人明明白白消費。

五、加強系統維護，保障系統運行安全

我院加強醫療保險信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據市醫保處的要求，由熟悉計算機技術的專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時與醫療保險處聯系，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。 同時，保證信息數據和資料真實、完整、準確、及時，杜絕隨意撤銷參保人員住院登記信息。

總之，我院通過嚴格對照市人社局《基本醫療保險定點醫院評價參考指標》等要求認真自查，進一步強化質量管理，提高服務意識和服務水平，加強醫德醫風建設，圓滿完成了對參保人員的醫療服務工作，符合基本醫療保險定點醫院的設置和要求，爭取這次考核達到A級的等級。

我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發點，努力做到建章立制規范化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和溫馨的就醫環境，受到了廣大參保人員的好評，收到了良好的社會效益和經濟效益。這些成績的取得，離不開人社局及醫保處領導的大力支持，在今后工作中，我們將進一步落實各項規章制度，完善各項服務設施，使醫保工作真正成為參保人員可靠保障。

定點醫療機構自查報告(二)

在上級部門的正確領導下，我門診嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保政策：

一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系 我單位歷來高度重視醫療保險工作，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及費用情況。 成立了以主要領導為組長，以分管領導為副組長的醫保工作領導小組，建立健全了《醫保管理工作制度》、《處方管理制度》、《醫療保險病歷、處方審核制度》、《醫療保險有獎舉報》等制度并嚴格遵守執行。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要措施。

二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化 在縣醫保處的正確領導及指導下，建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”;公布咨詢與投訴電話6961572;熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保人員就診時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診現象。做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，禁止自立項目收費或抬高收費標準。

加強醫療保險政策宣傳，使每位就診人員更加熟悉目錄。醫院設專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4%，對服務質量滿意率98%，受到了廣大參保人的好評。

三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證

一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、交接班制度、病歷書寫制度、技術準入制度等醫療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，

注重醫療質量的提高和持續改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。三是員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節來抓。五是強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。規范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現象，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。

四、系統的維護及管理

篇（5）

根據市政府辦公室《關于對全市醫藥衛生體制改革進展情況進行督查的通知》精神，現將我區醫藥衛生體制改革工作情況報告以下。

一、醫改工作進展情況

我區五項重點改革從今年初相繼啟動，取得了明顯成效，完成了x%的xx目標任務。

（一）基本醫療保障覆蓋面延續擴大。

截止9月1日，全區參合農民x人，參合率達x%，人均籌資x元，各級政府對參保農民補助人均x元，xx區內醫療機構報付比達x%，市直醫院報付比x%，均勻報付比達x%；城鎮職工、居民參保率分別達x%、x%，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保的均勻報銷比例分別到達x%和x%；累計資助

參保

x人、

參合

x人，救助困難群眾x人次。

（二）國家基本藥物制度啟動實施。

經過周到細致的前期調研并反復論證，區府辦制定了《xx區建立基本藥物制度試點方案》。自3月1日起在老池、復橋、保升等7個鄉鎮衛生院和靈泉、龍坪、高升等3個社區衛生服務中心首批實施，4月10日，桂花、永興兩個中心衛生院也相繼實施，基本藥物制度試點在短短兩個月內在xx基層醫療機構已實現了全覆蓋。截止7月底，全區基層醫療機構共使用國家基本藥物x種，占x%，省x種，占x%；9個鄉鎮衛生院和3個社區衛生服務中心共采購x萬元基本藥物，銷售金額x萬元，優惠x萬元，優惠率達x%。試行基本藥物制度后，xx藥價降落達x%以上，首創了讓供給商愿意送、醫療機構愿意配、醫務職員愿意開、人民群眾愿意用的新局面。

（三）基層醫療衛生服務體系進一步完善。

牢牢捉住國家加大對衛生的投進、災后重建、拉動內需、鄉鎮衛生院和社區衛生建設項目的契機，xx年年竣工投進使用的有永興、老池、保升等3個衛生院住院樓，建設面積xm2，增設床位x張；在建項目有區醫院住院樓和x、x、x、x泉x個社區衛生服務中心，改造的有育才社區服務中心和桂花中心衛生院門診樓。

（四）公共衛生服務項目全面實施。

xx年年，全面實施建立居民健康檔案、健康教育、免疫規劃等九項國家基本公共衛生服務項目。截止9月1日，全區累計建立居民健康檔案x9份，城市社區建檔率x%；農村建檔率4x1%。啟動了15歲以下人群x人次乙肝疫苗補種；農村婦女孕前和孕早期補服葉酸x人次，農村孕產婦住院分娩補助x人，補助資金x萬元；貧困白內障患者手術x人；改建衛生廁所x戶。

（五）積極推動公立醫院體制機制改革。

實贈醫院信息公然，健全醫患溝通評價制度，規范調劑醫療服務價格。依照醫改要求，已完成各醫療衛生單位機構設置編制規劃，正著力制定全區醫療機構設置規劃，明確設置數目、布局、床位范圍、大型醫療設備配置和主要功能。

二、主要做法及措施

一是重視組織領導。

篇（6）

為加強醫療服務，提升醫療質量管理，使醫療服務更加規范化，程序化，從而為更好服務于廣大群眾在醫療、公共衛生服務上需求，為更好不斷增強群眾的滿意度，中心根據浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準要求，成立了醫院等級評審領導小組，由徐建榮為組長，胡樟和  俞治球為副組長，下設醫療組、公衛組、一體化小組、后勤小組，辦公室設在中心醫務科由胡樟和負責醫院等級評審指導、檢查和日常工作，中心通過職工會組織職工學習宣傳醫院等級評審內容、意義和重要性，根據等級評審標準，結合科室工作，分解工作任務，落實工作責任，確保工作完成時限，根據評審工作要求，填寫鄉鎮衛生院等級評審申請書，按照評審內容開展各項評審自查工作，現將醫院各項自評情況說明如下：

通過自查評審內容中前置條件八項內容，中心進行了核對，中心機構名稱根據查對醫療機構許可證、法人證書、機構代碼證與注冊名稱相符，根據中心開展服務與醫療機構執業許可證診許可項目核對，未發生操科目和超范圍執業，校驗有效期限為2013年9月至2015年9月，未使用非衛技人員從事診療、護理工作，化驗、心電圖、B超、放射均有培訓資格證，醫療安全在13年及當年未發生過經鑒定為二級及以上完全責任的醫療事故，誠信執業，無違規醫療廣告，無偽造、篡改、銷毀病歷資料造成不良影響。在行風建設上13年及當年無嚴重職務犯罪和嚴重違紀事件。評審前一年及當年無因管理原因造成重大事件。能及時完成衛生行政部門下達的指令性任務和公益性任務。經濟管理無出租、承包內部科室行為，無舉債建設和無融資租賃行為。根據前置條件要求，通過自評自查符合浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準要求。

根據評審指標內6塊評審基項目，中心根據職責要求，分解任務，落實責任，細化工作內容，講解各項評審要點和開展自評和對自評不足和問題作好進一步改進，并通過評審使醫院整體服務更加規范，能力得到更好的提升，人才隊伍更加精化，服務環境得到更好的優化，社會滿意度進一步增加，更好滿足群眾的醫療保健康復需求。現將自評六項指標情況解說如下：

***鎮基本情況，總戶籍6630戶，總人口19764人, 地域是我縣第二大鎮，居住分散，人口相對少(2萬不到),其中農民19475人,占98.5%。外來人口200人，長住17477人，老年人3859人，一基本概況：***鎮,位于桐廬縣西北部，與淳安縣相接壤。境內山水相依，綠色環抱，生態良好，盛產板栗、茶葉，是浙江省“板栗之鄉”。全鎮地域面積235.03平方公里，下轄15個行政村，以工業、農業為支柱產業，2013年全鎮的工農業總產值為9.46億元，2013年農民人均純收入為13189元。中心下設羅山、聯盟、東輝 、松村、翰板5個社區衛生服務站、5個村衛生室和5個村衛生工作室。中心從2010年醫改以來，通過衛生局和政府的的大力支持下，基本建設和設施設備的改善，人員和技術力量的培養和增長，使得中心在醫療和公共衛生服務中得到了長足的發展和鞏固，追求和滿足人們不斷日益增長的醫療衛生服務需求。中心根據浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準要求，通過等級評審使衛生院服務更加完善，體制更加合理，流程得到轉變，規模更加符合要求，通過等級評審創建使中心的服務功能更加能滿足轄區群眾日益增長的醫療和公衛生的需求，中心將以等級評審創建為契機，不斷提升服務能力，提高服務水平，現將各項評審開展情況總結如下：

一、基礎設施1.1、基本建設 醫院中心總面積4892平方米，其中建筑面積 2892平方米， 醫療和預防保健區域獨立設置，標準分10分，自查得10分，1.2、床位設置 中心核定床位14張，按標準每千人口0.6-1.2張，大于0.6張,標準5分,自查得5分，1.3、設備配置 根據鄉鎮衛生院設備配置目錄,以及中心技術水平,開展的業務項目和工作量,配備適應的醫療設備,化驗室備置了全自動生化儀1臺，全自動血球儀1臺，尿液分析儀1臺，放射科13年裝備了DR1臺，B超室彩超1臺，全自動分析心電監護儀1臺，急診室配置心電監護儀1臺，呼吸球囊1只，洗胃機1臺，根據工作量增設微泵2臺，標準10分,自查得10分,1.4、信息化建設醫院建立了HIS系統，醫生工作站，電子健康檔案，醫保系統，計劃免疫、傳染病等信息化系統建設,少護士工作站，標準5分,自查4分.標準30分，合計基礎設施自查得29分.

二、科室設置2.1、臨床設置了急診搶救室、全科門診1、2、3，兒科診室、婦科，中醫診室、中醫腎病科、中醫康復室、觀察室1、2，少感染性疾病科扣2分，標準15分，自查得13分。2.2醫技科設有中西藥房，檢驗科、放射科，超聲室、心電圖室合并為一室，消毒供應室有但無設置清洗保潔柜，扣1.5分,標準15分,自查得8.5分,2.3公共衛生科設有健康教育室，預檢登記室，預防接種室，兒童保健門診，健康檔案室需增設，疾病控制室與衛生監督協查室根據業務需要設立公共衛生綜合科室，預防接種門診、孕產婦保健門診、兒童保健門診已創建三星級，標準15分,自查得15分,2.4行政科設有院辦、醫務科、公共衛生科、財務、后勤管理科,標準5分，自查得5分,標準52分，合計科室設置自查得48.5分.

三、人員配備 3.1人員數量 全中心共有醫務人員28名，根據衛生院核定編制每萬服務人口13-15名,在核定編制內,在編率82%,標準分10分,自查得10分.3.2專業要求  總人數28人，衛生技術員23人,衛生技術人員占總人數82%，下降8個百分點，扣5分，公共衛生醫師少2名,扣5分，大專以上學歷衛技人員20人,占衛技人員比例83%,標準5分，自查得5分。3.3職稱要求  中心主治醫師3名,其中主治中醫師3名,標準5分，自查得5分。乙等標準30分，合計人員配備自查得20分。

四、基本醫療

（一）急診中心開展24小時急診,急診標志醒目,落實首診負責,搶救室配設搶救車、氧氣瓶、心電監護儀、洗胃機、呼吸球囊，少除顫儀、心電圖機、吸引器扣3分，配備搶救藥品，標準分10分自查得7分，4.1.2醫務人員能熟練操作各種設備,能對一般急危重癥作出初步診斷和處理,急診常規和搶救方案齊全,能夠開展心肺復蘇急救技術,標準30分,自查得27分.4.1.3建立危重病人綠色通道先搶救評估，家屬談話，以急診為患者急診化驗、輔助檢查、搶救用藥以綠色通道做好應急服務，做好院內會診，與上級醫院建立急診轉診聯系制度,標準10分，自查得10分，標準50分，合計自查得44分

（二）門診中心開展常見病、多發病、慢性病診斷、治療、和各種咨詢指導，提供綜合、連續、可及的預防保服務，臨床科室設置健康宣傳架，擺設各種健康宣傳小冊和中醫慢性病病防治以及體質辨證和防護調養宣傳手冊，能完成一般外科清創、止血、縫合、包扎和骨質固定處理，標準10分，自查10分。4.2.3中心集中中醫診療區域有各種中醫宣傳圖版,豐富的中醫文化氛圍,開展中醫、中藥、針灸、撥顴、刮痧、神燈、艾炙、推拿8種中醫藥服務，標準10分，自查得10分。4.2.4配有兼職康復人員具有專用場所和設施設備逐步開展軀體運動功能和社會適應能力評估，能利用理療、傳統康復治療等6種服務，康復服務項目少2種，標準8分，自查得8分。4.2.5質量控制指標自查13年人口1.98萬,13年門診人次55918人次,2013年小病進社區70.%，標準10分，自查得10分；門診書寫醫療文書包括病歷、處方、門診日志、申請單填寫合格率98%標準15分，自查得15分；13年門診人次比上一年增長大于5%，標準5分，自查得0分；抗生素處方比例小于30%，標準5分，自查得5分；靜脈滴注處方比例小于30%，標準5分，自查得5分；門診乙等標準80分，合計自查得78分。

（三）住院  中心根據業務開展和轄區服務能力以及與市一院桐分院交通與中心較近和居民需求,未開展住院服務,,根據評審標準80分,自查得0分;

(四)醫技  能開展血、尿、便常規及簡單生化檢驗，能開展放射、心電圖、、B超檢查，標準10分，自查得10分；對化驗室、心電圖、B超、放射開展危急值報告，制定危急值報告和程序制度，標準10分，自查得10分；各種試劑符合質量要求，臨檢和生化質控每天一次，標準10分，自查得9分，標準30分，合計自查得29分。

（五）護理  護理按相關規章制度嚴格執行三查八對制度，嚴格無菌技術操作，嚴格執行一人一針一管，一次性注射器、輸液器用后按要求進行毀形，根據護理操作要求開展護理技術考核，護理標準50分，扣除由于中心不開展住院，基礎護理10分和護理文書寫10分，自查得25分。

（六）藥品  嚴格實行基本藥物制度，統一規范采購，執行藥品質量驗收制度，藥品按分類定位存放，實行每季盤點，標準10分，自查10分；建立藥品動態管理、設立監測制度，臨床藥品進行分類管理，每月開展處方點評，對抗生素、靜滴、均次費用使用情況進行公示和評點，建立預警管理機制，利用公示欄公示藥品價格信息，14年上半年通過招投標，能對藥品藥品信息進行滾動顯示，開展高危藥品管理，此項標準20分，自查得20分；制定特殊藥品管理制度，中心2人符合麻醉醫師資格處方權，財物相符，存放符合要求，本項標準10分，自查得5分。藥品標準40分，自查得35分。

（七）院感  建立院感管理制度，實施院感各項預防與防控措施，落實相關技術規范和標準，加強對輸液室、小手術室、治療室婦科感染重點部門管理，標準5分，自查得5分；設立消毒滅菌供應室，由于未配備相應規范設施水池、存放柜，人員調動，操作人員上崗有待進行培訓，一次性醫療用品管理及消毒劑采購符合規范，操作人員能規范操作，標準5分，自查得5分；針對醫院醫療廢物、污水、污物進行無害化處理，加強對醫療廢物的無害化處理，標準5分，自查得5分；醫院感染發生率小于7%。標準5分，自查得5分。院感標準20分，自查20分。

（八）計劃生育  本院做好孕產婦保分健的同時開展計劃生育宣傳和避孕藥具，開展計生、優生優育、避孕節育知識的科普宣傳、咨詢、技術指導相關服務記錄。標準10分，自查得10分。

五、公共衛生標準300分，自查233分

健康教育健康教育資料中醫比例不足扣1分，自查得1分；宣傳欄設置符合要求自查得2分；健康咨詢只有3次，扣2分，自查得0分；健康講座服務站每2月一次無，扣1分，自查得1分；年度計劃、總結，場地、設施、設備完好，能正常使用。自查各2，居民健康知識知曉率大于84%，自查得9分；標準20分，自查得15分。

居民建康檔居民健康檔案規范，自查得5分；健康檔案合格，自查得10分；健康檔案使用扣5分，自查得5分；標準共25分，自查得20分。

兒童保健新生兒訪視率大于大于95%，自查得10分，0-3歲兒童系統管理率大于90%，自查得10分，高危兒及營養病兒童管理率100%和，自查得10分標準30分，自查得30分。

孕產婦保健早孕建冊扣5分，自查得5分；5次以上產前檢查扣5分，自查得5分；產后訪視率大于90%，自查得10分；高危孕產婦管理率100%，自查得5分，標準30分，自查得25分。

老年人保健60歲以上老年人健康管理率扣3分，自查得7分；健康體檢表完整扣10分，自查得10分；標準30分，規范管理率自查得10分，合計自查得27分。

高血壓管理高血壓患者管理100%，自查得10分，高血壓規范管理大于60%，自查得10分；高血壓管理人群控制扣5分，自查得5分；標準分30分，自相得25分。

糖尿病患者管理糖尿病患者管理，自查得10分；病患者規范管理扣6.5分，自查得3.5分，糖尿病管理人群控制率扣,自查得10分，標準30分，自查得23.5分。

重性精神病管理重性精神病患者管理率自查得10分；規范管理自查得10分，標準20分，自查得20分。

適齡兒童預防接種適齡兒童接種90%，自查得5分；入托、入學查驗接種種、補證、補種疫苗達95%，自查得5分；適齡兒童麻疹2次接種達95%，自查得5分；流動兒童五苗接種率扣2分，自查得3分，標準20分，自查得18分。

傳染病及突發公共衛生事件報告建立建全傳染病及突發公共衛生事件報告各項制度自查得5分；傳染病疫情和突發公共衛生事件報告率100%，自查得10分；傳染病疫情和突發公共衛生事件報告及時率自查得5分。標準分20分，自查得20分。

（十一）衛生監督協查創建省級衛生監督協管示范點扣8分；建立協查工作制度和管理規定；建立轄區內衛生監督管理相對人的基礎檔案信息。自查得10分；飲用水衛生安全、學校衛生、無法行醫或非法采供血，衛生監督信息報告自查得5分；飲用水衛生安全、學校衛生、法行醫或非法采供血每季一次，自查得5分；標準25分，自查得17分。

（十二）公共衛生知曉率公共衛生知曉率自查得20分。

 六、機構管理

（一）業務管理組建15支服務團隊，分別由全科醫生、護理、公共衛生醫師組成的社區醫生團隊，實行轄區分片包干，每季開展巡回醫療和對鄉村醫生進行業務指導，開展重點人群全科醫生簽約式服務，重點人群   人，共簽約    人，共簽約達到建檔 16.3  %；標準5分自查得5分；建立建全醫院核心制度，裝訂成冊，相關制度上墻，對醫院核心制度進行職工學習、培訓，并要求掌握，標準5分，自查得5分；建立建全放射防護規章制度，有兼職放射防護管理人員，有放射診療技術和醫用輻射機構許可證，建立放射工作場所工作檔案，和個人劑量檔案，定期開展放射工作場所防護和放射診斷設備質量控制檢測，，設備和場所設置電離輻射警示標志，標準5分，自查得5分；推行鄉村一體化管理，每季開展鄉村醫生業務技術培訓和指導，建立鄉村醫生績效考核制度，每季開展對鄉村醫療和公共衛生和管理考核，并與績效掛鉤，標準10分，自查得5分；和杭州一院桐廬分院建立雙向轉診服務，設立雙向轉診辦公室，專人負責轉診工作，標準5分，自查得5分；根據衛生局關于落實引導和鼓勵醫學院校畢業生到基層工作的相關政策，中心制定了相關有利于醫學院校畢業生到基層工作的相應政策和方案，讓畢業生能在基層得到良好的工作環境和生活和待遇，標準5分，自查得5分。業務管理標準35分，自查得35分。

（二）人員管理科學設置崗位方案，實施績效工資制度，按勞分配，多勞多得，根據服務數量、服務質量、和群眾滿意度設置績效方案為依據，每月開展績效考核，按季發放，適當拉開分配差距，制定中長期培訓計劃，13年全科醫師4人，培訓4人，社區護士2人，培訓2人，中級2人，繼教2人。標準25分，自相得21分，

（二）財務管理嚴格執行各項財務管理和內部控制度，建立財務人員崗位責任制，按規定設置會計科目，按規定設立帳簿，規范進行會計核算，實行電算化核算，財務報告編制準確、完善、及時，財務分析內容欠完整，標準10分，自查得10分；按財政部門預算管理相關規定，科學、合理、真實、完整地編制預算，預算流程欠合理，扣2分，按執行預算要求，預算符合率85%，標準5分，自查得5分；加強資產管理，采購流程規范，建立建全固定資產三賬一卡制度和庫存物資專用賬冊數據欠完整，扣1分未按要求開展盤點核實資產，扣1分，處置資產欠合理扣1分，標準5分，自查得5分；一切財務收支納入財務部門統一管理，，嚴格收入和支出管理，未發現帳外帳和小金庫，嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務價格，票據管規范，使用省級部門統一監制的收費票據，標準5分，自查得5分；合計自查得20分。

（二）信息管理醫院通過招投標設置電子顯示屏公開以下信息：服務轄區范圍和轄區居民情況，業務科室名稱、布局、門急診掛號、就診、取藥、交費流程與服務地點，服務時間，醫務人員名錄，服務團隊及負責區域，門診服務內容、免費公共服務項目，公示診療項目、各種檢查基本藥物目錄和價格，殘疾人、老年人等特殊人群優先服務措施，公示便民熱線和投訴電話，標準10分，自查得6分；上報各種衛生統計報表，，未及時提出建議、分析和對策扣5分，標準10分，自查得10分；合計自查得16分。

（三）醫療安全（不良）事件與隱患缺陷管理  建立醫療安全不良事件非懲罰性報告制度，設立主動報告醫療事件途經，結合平時工作開展情況，定期開展醫療質量大檢查，根據檢查做好有針對性的落實和整改，嚴格要求遵守崗位職責和掌握中心制定的核心制度，加強學習、討論布置工作精神，每季開展職工醫療安全教育和培訓，提高職工敬業精神、職業操守，提高安全意識，加強法制觀念，標準5分，自查得3分；醫院設立專人負責醫療糾紛和處理，13年未發生二級以下完全責任醫療事故，標準5分，自查得2分。合計自查得5分

（四）醫德醫風醫務人員著裝整潔，統一出診服，佩戴胸牌、舉止文明。建立了醫德醫風管理檔案，有計劃、措施、檢查、總結和培訓記錄。標準10分，自查得10分。

（五）后勤服務管理  環境整潔、溫馨，診療區及科室標示清楚明了，有禁煙標示，建立醫療設備檔案及維修記錄，醫療設備能正常使用，實行醫療設備強檢；建立消防安全制，簽定消防安全目標責任書，按排專人負責消防安全管理工作，每季開展消防安全檢查，疏散標示清楚，安全通通暢通，標準分10分，自查得10分

（六）院務公開  實行院科二級目標責任制，制定并落實年度和任期目標方案，推行院務公開和民主管理，有不完整，有會議記錄和公示內容。標準10分，自查得7分，

（七）滿意度  通過入戶和電話調查50名服務對象，滿意率78%，標準10分，扣6分，自查得4分；調查衛生技術人員20員，滿意率84%，標準10分，自查得7分，合計自查得16分。

根據浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準，中心依照鄉鎮衛生院發展和轄區群眾健康需求，中心立足人民群眾的基層醫療和公共衛生服務，發揮好、利用好現有的醫療資源，把醫療服務和公共衛生做好做強做大。中心通過等級評審內容，組織，落實開展評審自查，并通過自查，將醫療務服更加規范化、流程合理化、操作程序化，使醫院更上一臺階，使群眾得到更好優質的醫療衛生服務，現將評審自查得分總結如下：

篇（7）

1、部分衛生室衛生環境比較差，部分補償登記表登記不規范，電話登記率比較低。

2、我轄區社區衛生室均能正常承擔醫保定點職能，按照醫保定點服務協議合理使用醫保基金無欺詐騙保行為發生。

3、對近期社區衛生室就診參保人員進行全面梳理，未發現通過虛假宣傳誘導、騙取參保人員，無借卡看病人證不符等行為、無虛構醫療服務、偽造醫療處方，醫藥換藥，以物帶藥等情況發生，在一定程度上維護了醫保基金的安全運行。

篇（8）

由院長組織召開全院職工會議，傳達縣衛生局會議精神。要求院內各科室，重點崗位進行檢查，主管領導、分管領導親自到崗進行現場查看，并教育職工人人做好安全生產工作，以免意外事故的發生，消除影響醫療安全的隱患。

二、檢查內容

院辦公室對全院進行了一次徹底檢查，包括各項安全生產規章制度制定及落實情況。用電及消防情況，易燃、易爆、麻毒藥品等危險品管理以及醫療安全管理等項目，具體情況如下：

（一）組織領導

領導責任制落實情況良好，成立了由院長、副院長、科主任為成員的安全生產領導小組，值班人員到位，各項規章制度健全。

（二）預防醫療事故方面

落實了醫療安全的各項核心制度，急危重癥患者的搶救措施到位。醫療安全的各項硬件設施完善，供應室、手術室等科室設施建設規范。醫療廢物處理的各項規章制度健全，處理方式符合標準，做到了有專人管理并責任到人。

（三）突發公共衛生事件應急處置和醫療衛生保障方面

針對可能發生的突發公共衛生事件和災害事故，制定了相關應急處理預案，成立了醫療衛生應急救援隊伍，全院職工保持通訊暢通，建立醫療救援、衛生防疫等應急物資儲備。

（四）治安保衛和消防方面

建立了突發事件應急預案，完善了治安保衛和消防職責、工作制度，責任落實到人。重點要害科室的防護監控措施嚴密。

三、自查發現安全隱患

1、部分電線路老化，個別科室部分開關及電器損壞，存在隱患。

2、消防基礎設施建設不完善，老醫院的滅火器材配備不到位。

篇（9）

11月23日，我院迅速召集全體職工，針對檢查反饋情況對我院醫保工作進行了安排部署。

一是各科室要認真執行喀什地區醫保政策,根據喀什地區基本醫療保險醫療機構管理考核評分標準考核表針開展自查自糾。

二是加強住院患者管理，所有住院患者在住院期間不允許離開醫院，所有手術病人必須穿病號服。

三是在院病人的病歷必須及時完成。檢查報告單及時貼入病歷內，病程要分析檢查報告單及藥品用藥指證，病歷內容要按順序擺放。

四是要提高護理質量，增強護理人員責任心，嚴格執行醫療護理操作常規。

篇（10）

為進一步加強我院信息系統的安全管理，強化信息安全和保密意識，提高信息安全保障水平，按照省衛計委《關于××省衛生系統網絡與信息安全督導檢查工作的通知》文件要求，我院領導高度重視，成立專項管理組織機構，召開相關科室負責人會議，深入學習和認真貫徹落實文件精神，充分認識到開展網絡與信息安全自查工作的重要性和必要性，對自查工作做了詳細部署，由主管院長負責安排、協調相關檢查部門、監督檢查項目，建立健全醫院網絡安全保密責任制和有關規章制度，嚴格落實有關網絡信息安全保密方面的各項規定，并針對全院各科室的網絡信息安全情況進行了專項檢查，現將自查情況匯報如下：

一、醫院網絡建設基本情況

我院信息管理系統于××年××月由××××科技有限公司對醫院信息管理系統(HIS系統)進行升級。升級后的前臺維護由本院技術人員負責，后臺維護及以外事故處理由××××科技有限責任公司技術人員負責。

二、自查工作情況

1、機房安全檢查。機房安全主要包括：消防安全、用電安全、硬件安全、軟件維護安全、門窗安全和防雷安全等方面安全。醫院信息系統服務器機房嚴格按照機房標準建設，工作人員堅持每天定點巡查。系統服務器、多換機、路由器都有UPS電源保護，可以保證在斷電3個小時情況下，設備可以運行正常，不至于因突然斷電致設備損壞。

2、局域網絡安全檢查。主要包括網絡結構、密碼管理、IP管理、存儲介質管理等;HIS系統的操作員，每人有自己的登錄名和密碼，并分配相應的操作員權限，不得使用其他人的操作賬戶，賬戶施行“誰使用、誰管理、誰負責”的管理制度。院內局域網均施行固定IP地址，由醫院統一分配、管理，無法私自添加新IP，未經分配的IP無法連接到院內局域網。我院局域網內所有計算機USB接口施行完全封閉，有效地避免了因外接介質(如U盤、移動硬盤)而引起中毒或泄密的發生。

3、數據庫安全管理。我院對數據安全性采取以下措施：

(1)將數據庫中需要保護的部分與其他部分相隔。

(2)采用授權規則，如賬戶、口令和權限控制等訪問控制方法。

(3)數據庫賬戶密碼專人管理、專人維護。

(4)數據庫用戶每6個月必須修改一次密碼。

(5)服務器采取虛擬化進行安全管理，當當前服務器出現問題時，及時切換到另一臺服務器，確保客戶端業務正常運行。

三、應急處置

我院HIS系統服務器運行安全、穩定，并配備了大型UPS電源，可以保證在大面積斷電情況下，服務器可運行六小時左右。我院的HIS系統剛剛升級上線不久，服務器未發生過長宕機時間，但醫院仍然制定了應急處臵預案，并對收費操作員和護士進行了培訓，如果醫院出現大面積、長時間停電情況，HIS系統無法正常運行，將臨時開始手工收費、記賬、發藥，以確保診療活動能夠正常、有序地進行，待到HIS系統恢復正常工作時，再補打發票、補記收費項目。

四、存在問題

我院的網絡與信息安全工作做的比較認真、仔細，從未發生過重大的安全事故，各系統運轉穩定，各項業務能夠正常運行。但自查中也發現了不足之處，如目前醫院信息技術人員少，信息安全力量有限，信息安全培訓不全面，信息安全意識還夠，個別科室缺乏維護信息安全的主動性和自覺性;應急演練開展不足;機房條件差;個別科室的計算機設備配臵偏低，服務期限偏長。

今后要加強信息技術人員的培養，提升信息安全技術水平，加強全院職工的信息安全教育，提高維護信息安全的主動性和自覺性，加大對醫院信息化建設投入，提升計算機設備配臵，進一步提高工作效率和系統運行的安全性。

醫院信息安全自查報告【二】

按照錫衛計辦發【2019】132號文件通知精神，我院領導高度重視，召開相關科室負責人會議，深入學習和認真貫徹落實文件精神，充分認識到開展網絡與信息安全自查工作的重要性和必要性，對自查工作做了詳細部署，由主管院長負責安排信息安全自查工作，并就自查中發現的問題認真做好相關記錄，及時整改，完善。現將我院信息安全工作自查情況匯報如下：

一、網絡安全管理：

我院的網絡分為互聯網和院內局域網，兩網絡實現物理隔離，以確保兩網能夠獨立、安全、高效運行。重點抓好“三大安全”排查。

1.硬件安全，包括防雷、防火、防盜和UPS電源連接等。醫院HIS服務器機房嚴格按照機房標準建設，工作人員堅持每天巡查，排除安全隱患。HIS服務器、多換機、路由器都有UPS電源保護，可以保證短時間斷電情況下，設備運行正常，不至于因突然斷電致設備損壞。此外，局域網內所有計算機USB接口施行完全封閉，這樣就有效地避免了因外接介質(如U盤、移動硬盤)而引起中毒或泄密的發生。

2.網絡安全:包括網絡結構、密碼管理、IP管理、互聯網行為管理等;網絡結構包括網絡結構合理，網絡連接的穩定性，網絡設備(交換機、路由器、光纖收發器等)的穩定性。HIS系統的操作員，每人有自己的登錄名和密碼，并分配相應的操作員權限，不得使用其他人的操作賬戶，賬戶施行“誰使用、誰管理、誰負責” 的管理制度。互聯網和院內局域網均施行固定IP地址，由醫院統一分配、管理，不允許私自添加新IP，未經分配的IP均無法實現上網。

二、數據庫安全管理：

我院目前運行的數據庫是醫院診療、劃價、收費、查詢、統計等各項業務能夠正常進行的基礎，為確保醫院各項業務正常、高效運行，數據庫安全管理是極為有必要的。我院對數據安全性采取以下措施：(1)將數據庫中需要保護的部分與其他部分相隔。(2)采用授權規則，如賬戶、口令和權限控制等訪問控制方法。(3)對數據進行加密后存儲于數據庫

三、軟件管理：

目前我院在運行的軟件主要分為三類：HIS系統、常用辦公軟件和殺毒軟件。HIS系統是我院日常業務中最主要的軟件，是保障醫院診療活動正常進行的基礎，自2019年上線以來，運行比較穩定，未出現過重大安全問題，并根據業務需要，不斷更新充實。對于新入職的員工，上崗前會進行一次培訓，向其講解HIS系統操作流程、規范，也包括安全知識，確保其在使用過程中不會出現重大安全問題。常用辦公軟件均由醫院信息科統一安裝，維護。殺毒軟件是保障電腦系統防病毒、防木馬、防篡改、防癱瘓、防攻擊、防泄密的有效工具。所有電腦，均安裝了正版殺毒軟件(瑞星殺毒軟件和360安全衛士)，并定期更新病毒庫，以保證殺毒軟件的防御能力始終保持在很高的水平。

篇（11）

門診自成立以來，即秉承一切以病人為中心的服務理念。堅持誠信為本、依法經營、所經營藥品無質量事故發生。藥房在崗執業人員三人，藥士一人，其他專業技術人員二人，從事藥品質量管理、驗收及日常養護工作。藥房使用面積為十平方米，倉庫十五平米，布局合理，設備完善，達到了藥品分類儲存的要求。并有專人負責管理。

二、主要實施過程和自查情況

加強教育培訓，提高藥事從業人員的整體質量管理素質。

（1）為提高全體員工綜合素質，我院除積極參加上級醫藥行政管理部門組織的各種培訓外，還堅持內部崗位培訓。其中包括法律法規培訓、本門診制度、工作程序、責任制培訓、崗位技能培訓、藥品分類知識培訓及從業人員道德教育等。所有培訓均進行考核，取得較為明顯的培訓效果。門診對直接接觸藥品的從業人員定期安排體檢。

（二）設施設備

我門診力求在現有的基礎上，進一步加大力度，依照相關要求，提升和改造藥房。配備和更換溫度計。藥品貨架、冷藏箱。更換或維修中藥櫥，購置必須的中藥粉碎機。改善藥房通風和恒溫設施。達到環境明亮、整潔、布局合理，并配備必要現代化辦公設備，對進銷存實行電腦化管理。庫房做到合理布局，地面平整，門窗嚴密，無污染源，具防塵、防潮、防霉、防污染、防蟲、防鼠、防鳥、設備、設施，具符合要求的防火安全設施。

（三）進貨管理

嚴把藥品購進關。認真執行首營企業、首營品種審核制度及其程序，藥品購進制度及其程序，重視供貨單位質量保證體系情況調查，確保供貨單位及采購藥品合法性100%。執行"質量第一，規范經營"的質量方針，藥品購進憑證完整真實，嚴把藥品采購質量關。驗收人員依照法定標準對購進藥品按照規定比例逐批進行藥品質量驗收，對首營品種、針劑、各種劑型首次進貨藥品均進行藥品外觀性狀的驗收檢查，保證入庫藥品驗收合格率100%，對不合格藥品及假劣藥品堅決予以拒收。

（四）儲存于養護

嚴格按照藥品的儲存要求存放，首先按照藥品的所需要的儲存條件分別存放于常溫庫、陰涼庫和冷藏庫內，其次，將近效期藥品報表每月按照規定時間填報，確保在庫藥品質量完好。

三、自查總結及存在問題的解放方案

一直以來，在市局的關懷指導下，經過全體人員的共同努力，完善了質量管理體系，加強了自身建設。經過自查認為：基本符合藥品主管部門規定的條件。

1、門診藥房嚴格按照有關法律法規和本院的質量管理制度進行銷售活動，認真核對醫師處方、藥品的規格、有效期限、服用方法、注意事項及患者姓名等必要信息，確保藥品準確付給。

2、堅持依法經營，不與無藥品經營資格的單位和個人發生業務關系，

3、做到藥品付給均符合相關規定。保存好醫師處方，建立完整的銷售記錄。

4、具有合法有效的《營業執照》；

5、無違法經營假劣藥品行為

6、質量負責人和質量管理負責人均持有證上崗；