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[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.35.157

隨著醫改政策的出臺，全民參加醫保的覆蓋逐步的擴大，而人們又對看病就醫有了更高的要求，醫院墊付的醫保資金也變得越來越大。這就無形中給醫院醫保收入的確認和賬務處理增加了難度。以往的醫療衛生制度是一定時期下的產物，對于信息量龐大的現在再也不適用了，原有的醫院醫保會計制度不僅無法加快醫療機構自身的發展，為患者及自身提供方便。反而會壓制其生長。醫院醫保會計制度自身的缺點和局限在實踐中逐步顯現。這就迫切需要我們在新醫改形勢下不斷進行醫保會計制度更好地創新。現階段我國醫療保險制度改革正在向縱深發展，醫療保險覆蓋面不斷擴大，納入醫療保險范圍的人數也越來越多。而醫院作為醫療保險制度改革的主要載體，醫保管理的好壞對醫院有著重要影響，關系到醫院、患者的切身利益。醫院只有通過加強醫保管理，并進行正確的會計核算才能提高醫療服務質量，增強醫療消費透明度，使醫院的管理效果出現明顯的進步，并保障醫保政策在醫院的正確執行過程中發揮積極的作用。

1 醫院醫保會計核算現狀

我國醫保體系的建立是從試點開始，逐步推廣，因此關于醫保并沒有制度性的會計科目、核算內容、報表式樣等供各地參考，只有《財政部人力資源社會保障部關于加強城鎮居民的基本醫療保險基金和財政補助資金管理有關問題的通知》（財社〔2008〕116號）中提出了“城鎮居民基本醫療保險基金原則上參照《社會保險基金財務制度》執行，參照《社會保險基金會計制度》（職工基本醫療保險基金會計制度）核算”的指導性意見，各地只能根據自己的需要設置科目體系和報表式樣。由于沒有統一的標準，各醫院的具體規定會出現差異，醫保制度的執行力度也就相對不足。此外，醫院現行的醫療保障費用的賬務處理方法比較簡單，一般為：患者住院交納預交金時借記“庫存現金”，貸記“預收醫療款”科目；收到醫保管理部門總額撥付的統籌金額時借記“銀行存款”，貸記“應收醫療款”或“其他應收款”；醫院確認患者在院期間業務收入時計入“應收在院病人醫藥費”借方，貸記“醫療收入”；最后患者出院結算時借記“預收醫療款”“應收醫療款”，貸記“應收在院病人醫藥費”，如果要補結算差額，則計入“庫存現金”借方，若為退結算差額，則計入“庫存現金”貸方。然而進行這樣的賬務處理后會發現會計核算科目比較單一，醫療保障部門的統籌費用全部在“應收醫療款―醫療保障統籌款”中核算，不能準確地反映出各醫療保障部門欠醫院的金額，在具體操作時容易賬目混亂，不能清晰地反映會計業務中的具體內容和特殊情況，不便與各部門對賬，無法滿足醫院會計業務核算的需要。

2 醫院醫保管理存在的問題

（1）領導對醫保工作重視程度不夠。一些醫院重效益輕管理，部分醫院未成立相應的醫保管理部門，使醫保管理同醫療管理未能很好地結合，責任不明；部分醫務人員對醫保政策不熟悉、不了解，在執行政策過程中會出現問題，甚至可能誤導患者。

（2）對持他人醫保卡到門診或住院檢查治療管理不到位。一些非參保人員為了個人住院不掏醫療費用，就通過關系以參保人員的名義辦理住院手續，讓醫療保險替他們出錢。甚至還出現醫院與參保人員串通的情況，開具假住院證明，通過辦理正常的醫保住院手續掛名住院，套取醫療保險基金。

（3）信息管理水平較低。雖然一些定點醫院在醫療保險計算機信息網絡管理方面給予了必要的投入，但信息系統建設有待于進一步完善。各醫院普遍缺乏對醫保相關業務的統計分析，不能為醫院醫保工作提供宏觀和微觀的數據支持。

3 強化醫保管理與會計核算的聯系

新醫改制度之后，醫院醫保會計制度發生了較大的變化，會計成本核算方面也隨之發生了變化。

（1）加強對財務人員的管理。加強財務人員醫保知識培訓，提高醫保理論水平和財務專業知識。通過提高財務人員的思想素質、業務素質和職業道德修養，使財務人員樹立起良好的工作作風，自覺維護和執行財會法律法規，抵制各種違法、違規和違紀行為。

（2）規范醫保賬務處理流程。一是增設會計核算科目。為了提供詳細的會計信息，應在“應收醫療款”科目下增設明細科目。審報統籌金額，審核扣款；醫保保證金。業務發生時，醫院按實際墊付的統籌金額：借：應收醫療款――審報統籌金額，貸：醫療收入。如有不合理費用，醫療保險機構扣除時，此部分費用應向醫療保險機構索要相關文件，并報醫院管理層審批。有責任方時，借：其他應收款，貸：應收醫療款――審核扣款；不追究責任，由院方承擔時，借：醫療，藥品收入，貸：應收醫療款――審核扣款。月末，將其轉入應收醫療款――審報統籌金額。月末，應收醫療款――審核扣款應無余額。二是對于醫療保險機構預留保證金的，應建立“醫保保證金”往來科目，每月撥款時，將醫療保險機構實際扣除的保證金從醫療保險機構的往來賬中結轉至此往來賬。在下一年度醫療保險機構統一撥付上年保證金時，予以結轉。

（3）強化醫保資金管理。醫保資金是醫院主要收入來源之一，財務部門應協同醫保部門共同強化醫保資金管理。不僅要配備財務管理能力強、業務素質高、責任心強的財務人員來負責醫保結算事務，盡量提高醫保資金的匯款速度，而且應設立專門報賬人員，對醫保的回款事項定期整理，及時發現問題并向相關部門反映，將滯留的資金及早收回，從而減少醫院資金周轉壓力。當醫保費用超過總控費用時，其實質是無法收回的應收醫療款，要根據現行《醫院會計制度》視為壞賬處理，在清理和核對后，報經主管部門批準，在壞賬準備中沖銷，如果壞賬準備不足，可留作下年度計提后沖銷。

4 規范醫保賬務處理流程

醫院財務部門對應招收醫療款項要按各醫保經辦機構、各醫保險種、會計核算年度，設立二級、三級、四級明細科目，以應對各醫保經辦機構、各醫保險種的不同結算方法，這樣便于及時更正和查詢各年度、各醫保險種應支付的費用，避免因業務量大、時間長而造成的漏賬。

5 建立健全醫院信息化建設

醫保信息化建設是一項持久性、系統性的工作，需持續加大對信息系統的投入合理分配給信息化建設預算資金，以保證醫院信息化系統平穩正常運行，并實現與醫保、新農合系統的無縫對接，并指定專人負責，定期對醫療服務收費項目、藥品字典、項目編碼進行維護，及時更新因政策改變而費用標準變化的項目。滿足即時結報的需要，確保即時結報的結算金額的準確性，高效性，避免發生因系統問題而產生醫保結算差額。醫院應加快醫保管理體系的建設步伐，優化結構布局，強化醫保會計核算，提高醫保管理部門管理水平、服務質量、服務效率和民眾滿意度促使院內各項工作協調發展，為患者提供更加優質、高效、便捷的醫療服務，為構建和諧醫院，促進醫療保險制度的改革與發展奠定堅實基礎。

綜上所述，隨著中國經濟的不斷高速地發展，人們對于醫院的服務質量和技術水平有了新的要求。所帶來醫療費用的增長也成了醫保的負擔，而數據的更新速率變快，也給醫院醫保會計核算帶來了更大的挑戰。各醫院應該在新形勢的醫改下，實施新的醫院醫保會計核算，對資源進行有效利用，使得資源利用最大化，結合先進的計算機系統，彌補不足之處，有效推進醫院更好地發展。

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文章編號：1004-7484（2013）-11-6913-02

隨著醫保覆蓋面的不斷擴大，醫保管理成為醫院管理的一項重要工作，其質量的好壞直接關系到醫院的發展，因而必須采取有效的醫保管理措施提高醫院的管理水平，其中病案管理就是一種有效的管理方法，能夠為使用人員提供有效的信息服務[1]。為了探討醫院病案管理在醫保管理中的實際意義，本文選取2012年1月至12月我院醫保管理中的50例患者作為研究對象進行分析，結果報告如下：1資料與方法

1.1一般資料資料來源于2012年1月至12月我院醫保管理中的50例患者，男性26例，女性24例，年齡在35-80歲之間，平均年齡為（62.1±2.8）歲。

1.2方法50例患者均參加醫保，進行病案管理，觀察醫保費用管理出錯率。

1.2.1加強病案質量管理對患者的醫保病案進行“雙審”管理，患者在出院前病案要經過病房初審，然后交給醫保科繼續復審，并且要對患者的診斷、用藥、醫囑記錄、自費藥品、手術記錄、收費和服務情況進行重點監管，對于在審核過程中存在的各種問題及時糾正，并規范醫療行為。

1.2.2加強對醫保工作的監管在對醫保科進行管理時要結合醫院的臨床實際情況，每個月份對醫保工作中存在的各種問題進行梳理，對于存在問題的科室進行反饋，并且要求科室進行整改。此外，要對醫保患者的住院費用進行管理，按時對病人的花費進行統計分析，并且對費用增加異常的科室進行通知預警，以控制不合理費用的增加，使各科室能夠為患者提供廉價優質的治療方案[2]。2結果

采取醫院病案管理后病案內容缺失、醫療文書書寫不規范、過度使用不必要的檢查等問題明顯減少，共發生2起，發生率為4.0%。3討論

在市場經濟下，人們對醫療服務質量的要求越來越高，但是醫院還存在諸多問題嚴重制約著醫院服務質量的提高，這就需要建立科學有效的醫院管理體系，要以患者為中心，以服務質量為核心。而以前我國的醫療補償主要來自于財政，近些年來，實行醫保之后，醫院的補償渠道主要是醫療保險資金，因而醫保科就成為醫保管理部門和醫院之間的紐帶。

醫保是為公民服務的，能夠有效規范就醫行為，減少冒名就醫、掛名就醫、小病大養等現象的發生率，提高醫保基金的使用率[3]。但是醫院并非專業管理機構，因而必須加強自身的管理，其中病案管理在醫保管理中具有重要作用。病案是指臨床醫護人員對每個住院患者對疾病進行診斷治療的全過程，是整個醫療過程的真實記錄，也是臨床實踐的第一手資料。在實施醫保后，患者的醫療支付費用就由醫療保險機構來承擔，因而病案就成為醫保方進行撥款的依據。病案管理不僅包括病案機械性管理，還包括病案的質量管理。相關研究表明，病案管理對醫院管理具有重要作用，它能夠提高醫療人員的診治水平，為醫療糾紛提供相關證據支持，促進醫院管理水平的提高，還能夠促進醫療保險的實施，其中病案管理在醫保中的作用越來越重要。對病案進行綜合分析，還能夠了解醫院的收費情況，能夠研究新設備、新藥的使用對增加醫療成本的影響，能夠促進醫保工作的順利進行，維護醫院和患者的合法權益。

醫保管理工作的開展對醫療保險從福利型向社會型轉變起到了巨大作用：①它能夠合理使用和配置衛生資源，對鞏固醫療保險網絡和規范管理注入了更多的活力；②它能夠增強醫療保障抗風險的能力，使每個人都能夠享受到健康的權利，從而提高衛生保健的水平；③它能夠拓展醫療保障的范圍，使醫療保障實現社會化；④它對社會的進步起著重要作用，能夠縮小城鄉差別，為改革創造良好的社會環境，從而推進改革的發展。

病案管理在醫保管理中的實際意義如下：①病案管理能夠促進醫院各項醫療保險的實施，隨著醫保制度的不斷發展，醫保管理部門要定期去醫院進行檢查，其中病案就是主要的檢查內容，因而病案管理關系到患者和醫院的利益，準確、標準化的病案則能夠發揮至關重要的作用；②病案管理在醫療糾紛發生時提供重要的依據，隨著人們維權意識的增強，醫院面臨的醫療糾紛也越來越多，而病案能夠對患者的整個治療過程進行全面的記錄，從而在發生醫療糾紛后能夠提供重要的證據；③病案管理能夠提高醫院管理水平，醫保工作涉及到財務、護理、醫務、臨床、藥劑、設備等各個職能部門，病案管理能夠將各個職能部門聯系在一起，形成一個各司其職又相互促進的運行機制，從而促進醫院管理水平的提高[4]。

綜上所述，醫保管理工作是一項系統化的工程，需要社會、政府、醫院各方面的配合，醫院要加強管理工作，尤其是病案管理，加強病案管理能夠促進醫保工作的順利進行，能夠提高醫院的管理水平，能夠促進醫院各項醫保措施的實施，在醫院發生醫療糾紛時能夠提供可靠依據。因而醫院要以病案質量管理為重點，制定一套病案管理的方法和措施，從而提高醫院管理的水平，為醫院的長期發展打下良好的基礎。參考文獻

[1]賀月檸.淺談定點醫院醫保管理中醫保患之間的矛盾及對策[J].疾病監測與控制雜志，2013（1）：63-64.

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隨著我國基本醫療保險制度改革的不斷深入,參保人員覆蓋面越來越廣,與醫院聯網實時結算的醫保機構越來越多,醫保管理制度和手段日益完善,內容逐步細化,要求越來越高[1]。在進行實時信息傳送和費用結算的基礎上,通過對參保人員就醫費用進行人工或計算機審計,對醫療機構和參保人員的不合理行為進行審核監督管理,促使醫院對醫保病人的管理漸漸深入到各個醫療環節。因此,完善醫保信息系統,提高醫保系統的管理顯得極為重要。

1 醫保信息系統介紹

(1)總體結構。

醫保中心通過城域網與醫院聯網,同時在醫院端配備前置服務器,實現醫院與醫保中心的實時交易。

數據交換通過中間層DLL接口實現,采用定時刷新和實時數據交換相結合的方式。收費項目、病種信息和政策參數由醫保中心提供,醫院建立對照關系,定時交換,及時更新。

(2)醫保業務流程。

醫保病人的就診結算業務流程與普通病人結算業務流程的區別在于其必須依賴醫保中心結算業務的成功。通過醫院和醫保事務的一致來保證雙方數據的一致性,利用業務對帳查找并消除不確定因素造成的數據不一致。

(3)醫保信息系統業務功能。

①掛號、門診收費:首先驗證醫保病人身份的有效性,上傳掛號或門診診療項目,結算成功后打印收費收據和結算支付清單。

②住院登記:住院病人完成HIS端住院登記后,同時將相關住院登記信息上傳醫保中心確認。

③費用上傳:住院醫保病人的費用明細應及時上傳醫保中心,每日定時在業務空閑時段(午夜)自動批量上傳,未能上傳的明細記入日志文件,以便及時分析上傳失敗的原因;出院結帳前手工上傳當日發生的未上傳費用明細。

④出院結帳:出院結帳前,補充上傳病人的出院日期、出院診斷等有關信息,結算完成后,在HIS端和醫保端作相應出院處理,打印收費收據和結算支付清單。

⑤結帳匯總:收費人員下班前,與醫保中心進行日結對帳,對帳平衡后,匯總當日結算單,上交現金,完成財務上的“日結日清”。

⑥審批業務:審批包括特殊業務和轉診轉院審批。特殊業務是指需經醫保中心審批同意后其費用才能列入基本醫療保險支付范圍的業務項目,包括特殊檢查、特殊治療和特殊用藥。轉診指轉往外地就醫,涉及外地醫療費用報銷。

⑦字典維護:根據各醫院之間情況,將HIS使用的疾病編碼、收據項目類別、藥品和診療項目目錄雖有標準與醫保中心目錄匹配,建立對應關系字典[3],日常進行必要時增加、刪除和修改。由于涉及醫院和醫保中心的結算準確,也關系到病人的切身利益,必須做到準確無誤。

⑧統計上報:每月統計各類醫保病人結算單據,形成統計報表,上報各級醫保管理機構,以便醫保費用的拔付,雙方報表必須核對無誤。

⑨醫保拔付費用和拒付費用管理:將醫院統計上報的申請拔付費用與醫保實際拔付費用、緩拔費用、拒付費用登記匯總,加強對拒付費用的管理。

2 依托信息平臺,加強醫保管理

(1)加強組織領導和政策宣傳。

醫院通過對內提高醫務人員的醫保管理知識,對外大力宣傳醫保知識,做到內外兼修,為醫保管理工作打下良好的基礎。

(2)不斷完善醫保信息管理系統。

由于醫保政策的復雜性、管理機構的多重性和參保人員待遇類別的多樣性,不管是醫生還是病人都很難全面掌握每一條醫保政策,也不可記住每種藥品或診療項目的自付比例、適應癥、限額等醫保屬性。而一旦造成失誤,不是病人多付冤枉錢,就是醫院遭遇醫保中心拒付。要解決好這個問題必須借助信息系統輔助功能的支持。

①藥品和診療項目管理。

信息系統在各個醫療環節對那些需要控制的收費項目,提示必要的警示,限制或禁用信息,提醒醫務人員作相應的調整。

②費用管理。

費用管理事關醫院經濟收入,需醫療、財務和信息等部門合作才能完成。分未結算費用和已結算費用管理兩方面。

未結算費用管理主要針對在院病人住院費用的管理。同時,為住院病人提供每日費用清單,提高住院收費項目的透明度。另一方面,醫院利用醫保病人預交金預警機制,對已拖欠費用的病人發出警示。從很大程度上減少了醫院的經濟損失。

已結算費用管理包括每月統計上報和拒付費用管理。統計上報定期以報表的形式將數據上報醫保中心。同時,定期對拒付費用進行分類統計,分析原因,改進監控措施和管理手段,減少拒付費用的發生。

3 討論

我院醫保信息管理系統涉及醫保中心和醫院醫療、財務、物資、信息等部門,隨著各項功能的完善,在實際工作中,一方面體現了“以人為本”和“以病人為中心”的理念,優化就醫流程,簡化結算手續[4],最大限度地滿足就診病人的醫療需求;另一方面,能協助醫務人員掌握和遵守各項醫保政策,把握好“診療選擇”和“費用報銷”之間的關系,避免不必要的糾紛和費用拒付;另外,醫保信息管理系統結合醫保管理人員的工作職責,協調醫保管理機構和醫院各部門形成合力,齊抓共管,做好醫院醫保管理工作。

參考文獻

[1] 焦衛平等.三級醫院醫療保險管理的現狀與思考[J].中華醫院管理,2007,6:428-430.

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中圖分類號：R193 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2015）013-0000-01

健全完善醫院醫療保險工作的有序進行的主要目的是為了有效的控制醫療所需費用與統籌基金的收支發展與平衡，保證優質的醫療服務行為，使病患的基本醫療得到有效的保障，為社會的公共管理及整體服務水平得到提升。醫療保險制度的實施是對舊醫療體系的完善，從醫院、病患、社會等幾個方面出發，保障各方利益，維護社會穩定。

一、醫療保險體制組織的建立及各環節的管理

在各個醫院對醫保的管理中，主要是完善其組織。醫院要在根據自身發展情況的基礎上，成立專門醫保管理辦公室，主要負責本醫院內醫保工作正常有序的進行。醫院要設立專門的醫保聯絡員，加強對各科室醫保工作的管理，制定相應的管理規定，要求全醫院的各個醫護工作人員嚴格按照醫院的組織管理制度來進行。

醫院中的各個工作是相互聯系的，醫院的醫療保險工作與行政管理工作中的各個管理環節是相互貫通的，醫保工作是現階段醫院管理的重要環節，醫院的醫護人員要對醫保管理工作起到足夠的重視，從規范制度體系方面入手，加強各個環節的管理。醫院的醫保科要嚴格遵循院級領導及上級醫保管理工作中的各項規定，保證醫療保險各項制度的有序進行，與醫保工作密切相關的各個部門也要積極的予以配合，數據庫的維護以及醫患信息的及時更新都要做到準確無誤，避免多收費或者是少收費的現象發生，對于醫院自費等項目的使用需要進行嚴密的控制掌握，財務科要與醫保科協調配合，保證參保人員的身份確認及費用繳納準確無誤。

二、資源的合理整合與信息平臺的建立

醫療保險的支付是以病案中實際的醫療費用作為依據的，者其中主要包括患者住院的診斷及手術操作名稱、住院天數及其他所需的數據信息。患者在醫院的診療信息都會存在檔案中，病案主要記錄病患在醫院治療期間的相關信息、檔案，這些信息的完整性與真實性是醫療保險報銷時的主要依據。病案的作用主要體現其在醫保監督審核中的作用，醫保機構對病患資源進行有效的整合是資源的有效管理，醫療機構作為付費方主要承擔著監督醫療費用合理使用的責任，以此來防止不合理、不公正的資源浪費現象出現。當參保單位和參保人對醫院的醫療收費或者是醫療質量存在異議時，醫療保險機構要在對參保人員資料重新進行審核及審查住院情況的基礎，協調病患與醫療保障機構的關系，保障病患的利益及促進醫院服務質量的提升。

作為醫保的主要載體，病案與醫保的關系是緊密相連、不可分割的，病案的管理人員要時刻遵循醫療保障制度的相關規定，嚴格做好檔案管理工作，要在適應保險改革的基礎上，合理的利益病患檔案的相關信息，使病案在醫保中的價值得以體現，促進醫院工作運行效率及管理體制、管理水平的提高。醫院信息平臺的建立為醫保管理工作提供了便利的條件并未醫院進行科學化、規范化的管理提供了有效的信息保障，準確的信息為醫院會診及突發性傳染性疾病的控制也起到了有效的保障作用。

三、新形勢下做好醫保工作的方法

1.新形勢下的新觀念、新工作方法

復雜性、多樣化的醫保政策在諸多的醫院中均有體現，這對醫保工作的有序進行提出了嚴峻的挑戰，如何更好的適應新形勢下醫院工作的進行，這就需要醫保工作人員要及時更新服務理念及管理模式理念，新的理念能為臨床的醫療的服務提供準確的、可靠的信息保障。加強醫院醫保工作的有序進行的另一個重要途徑就是要做好對醫院中醫保管理人員做好相應的培訓工作，確定每個人的工作職責及工作內容，制定解決日常工作問題的方案途徑及突發事件的方案途徑，要求醫保管理人員要樹立起服務意識，競爭意識，加強醫保管理工作的質量建設，針對不同的部門制定不同的培訓方案，針對制定的培訓方案進行有效的培訓。

2.提升有效服務質量

醫院針對前來會診的患者，制定出相應的流程，及時更新及公布患者關心的醫保項目收費價格及收費活動類別，對于住院的患者要提供每日醫療消費清單，使患者明明白白消費，確保醫保管理工作的有效進行。健全的網絡信息是醫保管理工作的基礎，醫保信息的建立健全是確保各項政策落實到位的關鍵，提高醫保管理人員的政策水平進一步建立和完善醫保管理信息系統。醫院的綜合管理信息平臺要對信息及時進行更新和完善，及時將醫保制度與國家的各項政策體制結合在一起，為參保人員謀福利，促進醫院效益的提升與發展。

3.職能與政策的履行

我國當前醫療保險面臨的重要問題是政策性不完善，低水平、覆蓋面積廣的狀況使得醫療費用成為醫患的負擔。提高醫院的醫療服務水平和質量，有效的降低醫療成本所需費用，解決這些問題的關鍵在于轉變醫護人員的觀念及保證各項政策的有效實施。醫院的管理工作尤其是醫保的管理工作是一項政策性極強的工作，醫保工作的有序進行與醫院各個部門的工作相融合。醫院要保證各項工作的正常進行需要加強醫院管理工作，分辨形式，轉變管理人員的觀念，加強管理，重在落實。 加強醫院醫保工作的內部管理體系建設，減少管理人員違法操作的現象發生，最大限度的節省人力、物力、財力的損耗，使更多的資源投入到醫保建設工作中，保障國家各項規定的有序進行，為患者提供更加優質、更加高效且更加便利的服務，在激烈的醫療市場競爭中發揮更大的優勢。

四、結語

醫療改革制度的不斷深入和發展，使得醫保管理工作成為一項重要且復雜的工作，醫院的醫療制度改革需要醫保管理工作響應政策的要求，促進改革工作的有序進行。面對醫療市場日益激烈的競爭，醫保定點醫院要加強內部人員管理，強化制度等方面的建設，促進醫院工作的高效發展，在新的醫療改革環境中能更好的適應新的市場發展需求。

參考文獻：

[1]梁暉，譚毅，吳偉霞.談醫院如何做好醫保管理工作[J].中國醫藥導報，2008.

[2]陳晨.醫療保險資金管理對策探討[D].吉林大學，2009.

[3]謝鋼.公立醫院醫保基金管理內部控制評價研究[D].西南財經大學，2013.

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基于平衡計分卡的顧客、流程、學習與成長、財務4個維度綜合考核的思想，結合醫院醫保管理及醫院績效評價相關內容，參考其他學者研究醫院醫保管理績效考核時所用指標，初步建立了包含醫療費用、醫保患者、醫保管理和學習與發展四個層面的醫院醫保管理績效評價指標體系，其中一級指標4個（醫療保險醫療費用層面指標、醫療保險患者層面指標、醫療保險管理層面指標、學習與發展層面指標）。二級指標10個（醫療總費用指標、病人費用指標、藥品費用指標、患者知情同意情況、行風評價指標、醫保管理制度建立執行情況、醫療質量指標、工作效率指標、優勢學科指標、醫保科研指標）。三級指標55個。本研究選請的專家總共20人，其中副高以上職稱12人，中級職稱8人；社保行政人員6人，教研人員4人，醫院人員10人。邀請專家各自對初選指標體系提出建議和修改意見，并請專家就每個指標進行篩選和重要性打分，重要性打分按1～5分的等級進行，1代表最低，5代表最高。以指標同時滿足重要性賦值均數大于4.00，變異系數小于0.20的篩選標準，經課題小組集體評議，最終確定評價指標。我們發現政府醫保管理人員、高校衛生理論研究人員以及醫療機構人員對BSC所涉及的醫保管理指標興趣點不一樣：政府醫保管理人員關注醫療總費用指標、醫保管理指標和參保患者個人負擔率指標；高校衛生理論研究人員重視醫保科研指標、醫保次均費用指標和門診住院率指標；醫療機構管理人員關心醫療總費用超支率指標、醫療質量指標、工作效率指標；這些與被咨詢專家各自的工作任務、所承擔的職能職責和所養成的職業習慣有關。大多數專家（20名專家中有19名）認為醫院醫保管理績效評價指標體系中，指標的數量在30個以內較為適宜。應遵循全面性和重要性相結合的原則選取評價指標，不過分強調指標體系的嚴密和完整，突出重點、簡化程序、提高效率。多數專家（20名專家中有12名）認為優勢學科指標中研究生聯合培養點數量不能完全代表優勢學科指標指數，建議采用醫院市級以上重點學科或專科中心數量這一指標進行替換。部分專家（20名專家中有8名）認為醫保門診費用控制不是醫院醫保管理的重點，在管理精力有限的情況下應抓大放小，抓住主要矛盾，重點研究醫保住院費用控制。少部分專家（20名專家中有1名）認為定量數據采集方便，定性數據采集相對困難，但因為醫院醫保管理的政策性較強，定性指標必不可少，建議設置1～2個關鍵性的定性指標為宜。最終確定下來的指標是：一級指標4個，二級指標9個，三級指標24個。運用群組層次分析法確定指標體系中的各層次、各指標的權重。根據第二輪專家問卷調查數據作為判斷矩陣數據來源，共有二十名專家參與了本研究的問卷調查，于是共獲得了二十個判斷矩陣。在專家權重設置方面，十二個副高以上職稱的專家權重值均設定為0.06，八個中級職稱的專家權重值均設定為0.035。計算判斷矩陣每一層因素的乘積，作AW=W。所得W歸一化處理后，即得同一層次因素相對應于上一層次某一因素重要性的權重向量。歸集專家結果權重這里采用加權幾何平均法。具體計算結果見表。

一是沒有成熟的指標體系可借鑒。關于醫院績效管理的指標體系有大量的文獻資料可參考，關于醫療保險運行的指標體系也有不少前人已做過研究，但是針對醫院醫保管理的研究開展得比較少，研究的深度也不夠，基本停留在現場考核、主觀評分的初級階段。二是需要結合醫院管理和醫保管理兩方面內容。醫院管理和醫保管理在理論上不一致，在方法上有差異，雖然終級目標都是為病患提供優質服務，但是很顯然兩者的關注點不一樣，醫院管理偏向于醫療質量的提高，醫保管理偏重于醫療費用的控制。三是專家意見往往不相一致。由于關注點的不同，醫院管理專家和醫保管理專家在某些指標重要性的認同上很容易產生分歧，因此在綜合專家意見時往往需要多次、反復、循環地溝通，并在實踐中加以驗證和進行調整。一是基于平衡計分卡設計的醫院醫保管理績效評價方法是一種新的醫院醫保管理方法，大多數人都沒有這方面的經驗。醫院的醫保管理者多為醫、藥、護、技人員半路改行，可能在管理理念上有較大差異，雙方的觀點不易協調一致，因此在篩選指標時可能會出現較大分歧。采用德爾菲法可消除或降低這方面的影響，因為專家組成員沒有面對面一起開會，從而各成員可以獨立作出判斷，避免相互干擾和盲從。二是醫院醫保管理績效評價體系專家小組成員來自醫院內部醫務人員、管理人員，來自醫院外部的醫保管理專家、衛生研究人員兩個方面四種類型。醫院內部專家對醫院醫保管理的直觀認識比較深刻，但相關理論研究相對欠缺，因而篩選指標應盡量簡單易行，而德爾菲法滿足了這一特點。本研究的醫院醫保管理績效評價指標體系，包含了醫院醫保管理目標的主要內容，可直觀反映醫院醫保管理的主要特點。“醫保檢查中違規費用占比”和“參保患者住院費用超支率”等指標，來源于醫療保險管理部門的反饋，這是一種外部評價的結果；另外，“住院次均費用增長率”、“藥品比例”及“個人負擔率”等指標的設立，既能反映參保患者經濟負擔情況，又能發揮控制醫療費用過快增長的作用，對保證醫保基金的合理使用以及解決老百姓“看病貴”等問題，有著積極的現實意義。本文確立的醫院醫保管理績效評價模型，方法比較可靠，資料容易收集，計算比較簡單，所選取的指標有層次性、少而精、敏感性高，能夠比較全面地反映醫院醫保管理情況，有一定的借鑒意義。本文采用的層次分析法原理簡單，通過相互比較的方式確定各層次中各個因素在層次結構里的相對重要性，能充分顯示權重的作用、對原始數據不用另做變量變換、不用擔心削弱原始信息量、能夠客觀檢驗并判斷思維全過程的一致性等優點。但在權重的確定上，評價結果難免受評價人主觀因素的左右，而且存在無法明確評價對象之間差距實際大小等缺陷，還有就是層次分析法的應用需要一套確定的指標體系，而指標體系的選取基于德爾菲法，本身就帶有一定的主觀性和隨意性，從而使得層次分析法的運用有可能是在并非科學的指標體系之上的量化。因此，層次分析法有一定的局限性。這有待于進一步研究。

國內外應用平衡計分卡進行醫院績效管理的成功案例很多，但在實際應用中也發現了許多不足之處。本文應用平衡計分卡設計醫院醫保管理績效評價指標體系的初步框架，應用德爾菲法對評價指標進行篩選，應用層次分析法確定指標權重，對建立一套科學的、客觀的、全面的評價體系進行有益的嘗試和探索。建立的指標是否真正達到了研究的目的，還需在實踐中進一步驗證和篩選。

本文作者：胡進秋劉其芹王標王衛兵周綠林工作單位：第101醫院經管辦

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隨著生活水平逐步提高，人們對健康醫療的要求也逐漸增高，如何讓自己的健康醫療有所保障，一直是人們關注的焦點。為了確保人民群眾享受基本醫療體制，我國實行了國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》制度。通過讓群眾享受醫療保險制度以降低人民群眾的經濟負擔。其對參保人員的生育、外傷、疾病等產生的費用予以報銷。此費用由個人、工作單位、國家三者一起承擔。專門設立醫保報銷單位予以實施監管報銷。

隨著醫療保險制度的開展和實施，相應的矛盾也隨之出現，這就要求醫院醫保管理工作者不僅要熟練掌握醫學知識和醫保政策，還要懂得管理和計算機方面知識，并且要具有很強的費用意識，更要有較強的語言表達能力和良好的語言藝術修養。古人云：“良言一句三冬暖，惡語半句六月寒”，可見語言之重要。醫保管理離不開語言，其技巧與藝術體現在說與寫中，蘊涵于溝通和協調之內，語言藝術運用得如何，對醫院醫保管理工作的成效起著舉足輕重的作用。

1對全院員工的醫保政策宣傳培訓

目的：讓員工掌握醫保政策，重視醫療保險，讓醫生對醫保政策從了解到掌握再到熟練應用。

1.1壓力類語言掌握醫保政策是醫生上崗條件，不懂醫保政策，無法為醫保患者服好務，熟練掌握醫保政策是避免醫患、醫保矛盾發生的根本條件。

1.1理解類語言病人需求心理逐漸提升，維權理念逐步增強，老百姓看病難看病貴的矛盾都集中在醫院，《醫療事故處理條例》規定：出現醫療問題都傾向于弱勢群體――患者。紛繁復雜的醫保政策給醫保工作人員帶來了一定的工作壓力，協調好“醫”、“保”、“患”的關系存在一定難度。

1.3解釋類語言醫生的職責是為患者治病，醫生要理解患者的想法、滿足患者需求，研究如何把患者的病治好；醫生在診療病人的過程中，要清楚醫療費用的使用和支出情況，并向病人耐心做好解釋。

1.4忠告類語言醫生如果因為不掌握醫保政策而出現問題，后果要由醫生來承擔。這就要求醫保工作人員要熟練掌握醫保政策和醫保精神。

1.5技巧類語言對患者要仔細傾聽他們的意見，要耐心予以解釋，要學會對患者講病和說病。接診時對病人完善檢查，更不要急于安排入院，讓患者做好心理準備。

2對患者咨詢和投訴的解答和解釋

2.1患者詢問“急診費用如何報銷？”等，如果你工作正忙著，可以禮貌回答：“請您先看宣傳欄，如果哪里不明白我再給您解釋”；如果你有時間，就要熱情接待，認真解釋，語言要誠實可信，態度要友善。

2.2患者詢問“醫保住院自己要花多少錢？”等，可以籠統解釋，留有余地，不給自己的工作增加麻煩；如果患者拿出單據，那就要仔細地按照項目講解明白。

2.3個別患者誤解醫保政策而質問“急診費用為啥不給報銷？憑啥不給往外地轉診治療？”。遇到這樣問題的患者，工作人員要態度和藹，語言謙卑，語氣柔和，語調要低，語速要慢。①對理性較強的患者，只要把政策解釋清楚，對方都可以滿意。②對經濟條件差、醫療花費高的患者，要有同情心認真解釋醫保政策。③對于不理解、蠻不講理的人要耐心、細心地給予理解和安慰，醫保政策解釋準確，邏輯嚴謹，拿出文件與患者一起查閱，必要時予以復印。

2.4對待患者的抱怨不滿和投訴的談話①傾聽并且做好登記，以便總結經驗，更好地完善醫保管理制度。②換位思考：站在對方的角度講話，讓患者有親切感，拉近彼此間的距離。③調查處理：很多矛盾經過調查才得出真實結果，避免矛盾的升級。④給說法：對無理投訴或誤解要解釋清楚，爭取做到讓患者滿意；對醫院確實存在問題要予以糾正并表示歉意，承攬過錯，并向醫院領導匯報。⑤禁忌：抵觸和生冷語言，通過語言的藝術化解矛盾，避免矛盾升級。

3院內科室間溝通協調

3.1職責不清的工作，要用謙虛和請教的語言讓對方對工作任務理解認同。確實存在溝通困難可以通過主管領導出面，困難問題可以迎刃而解。

3.2職責明確是其他科室范圍內的工作，可以協助對方，并在適當場合、領導面前肯定兄弟科室的工作成績。

4與上級醫保管理機構的語言藝術和技巧

4.1爭取政策合理調整。用理論依據和事實依據說話。

篇（7）

關鍵詞：醫保；病案；審核；管理

Key words： health insurance；medical record；audit；management

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2012）30-0300-02

0 引言

病案是醫務人員醫療行為過程的客觀記錄和文字見證，是醫院管理、醫療質量和業務水平的反應，是臨床醫療、教學、科研、法律等不可缺少的醫學基本資料[1]，同時也是醫療服務質量評價、醫療保險賠付參考的主要依據。隨著我國醫療保障體系的不斷改革與完善，醫療保險的覆蓋率越來越廣泛[2]。病案作為醫療保險報銷的憑證，完整的記錄了參保人員病情的發生、發展及轉歸情況，是參保人員住院過程的有利書證。病案內容記載的及時性、真實性、完整性直接影響著患者報銷、醫院墊付資金到位、醫保拒付金額。為了確保“醫、保、患”三方利益，醫院在病案管理中的醫保病歷審核尤為重要。現就我院醫保病歷審核中存在的問題總結如下。

1 醫保病歷審核存在的問題

1.1 病人個人信息填寫有誤 門診醫師在開具住院單時未認真審驗醫保證，將病人個人信息填寫有誤，姓名出現同音字，出生年月有誤，造成病案信息與住院單不一致，病案記載前后不一致等；職業出現“農民”。

1.2 病種不符合住院條件 科室為了追求經濟效益，將應在門診治療、在門診治療即可治愈、住院后單純體格檢查而無正規治療者收住院，如上呼吸道感染、急性腸炎、急性胃炎、單純高血壓、單純腰腿疼而做理療項目等病種。

1.3 編造病歷、協助病人騙保 醫師通過涂改、篡改、偽造病歷，協助病人將醫保中心不予支付的病種如打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、交通肇事、醫療事故、工傷、生育等納入醫保報銷范疇。

1.4 電子病歷書寫不規范 我院實行電子病歷，由于各臨床科室按照本科室專業特點儲存了很多病種的電子模版，書寫電子病歷時出現：

1.4.1 錯誤復制現象嚴重，如張冠李戴、性別錯誤、男性有月經史、女性有男性生殖器描述、病變部位錯誤、左右不分，上下肢不分、診斷前后矛盾、診斷與病歷記錄不符、記錄時間顛倒、病情無變化（病程記錄、輔助檢查申請）等，均系粘貼病歷后未仔細查看所致。

1.4.2 各級醫師查房內容記錄基本雷同，沒有體現出上級醫師在診療過程中所起的指導作用及代表本專業學術前沿的內容。

1.4.3 “預出院”病歷完成不及時。“預出院”病歷未及時完成，病歷審核人員無法查看住院病種尤其是意外傷害患者受傷時間、地點、原因，報銷險種無法確定；無病程記錄，無法確定限制藥的應用條件及大型檢查記錄情況；無手術記錄，無法確定術中用藥情況、所用器械及一次性耗材及手術收費項目。

1.4.4 病歷中各種簽名不及時或漏簽名，包括上級醫師、術前、麻醉前、輸血前、歸檔病歷等無手工簽名、確認。

1.4.5 病程記錄內容不及時完成。現病史、首次病程記錄、會診記錄、搶救記錄不全；主要癥狀和體征的變化未描述；新出現的癥狀、體征和并發癥未記錄；重要醫囑的更改及原因未寫明；診療、操作情況未記錄；臨時處理的依據、方法和效果無記錄；嚴重藥物不良反應、處理措施及效果不記錄；有關病史的補充資料未記錄；補充診斷或修正診斷缺乏依據或不記錄或記錄不及時；合理用藥方面如超劑量、超療程、超范圍用藥未說明原因；對異常輔助檢查結果不重視、不分析、不處理、不復查，如：低血鉀、高血鉀、高血糖、高白細胞等，心電圖、X線、病理報告、大型設備檢查報告；診斷不完整、不規范、不正確，尤其對非本科疾病；出院記錄不及時完成，無法查看疾病轉歸。

1.5 病程記錄不符合醫保政策要求

1.5.1 未按醫保要求填寫各種協議書 未及時填寫醫保協議書并交至病人；應用自費藥品、自費項目、超限價一次性材料、乙類藥品、特檢特治需病人按比例先自費部分未向病人交代自費并簽字；超千元特檢特治、應用蛋白、血液制品未填寫審批單等。

1.5.2 超限制范圍用藥 醫師應用2010版《河北省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》《備注》中有限制條件的藥品，符合限制條件但未寫明應用原因及上級醫師簽字。如應用第三代頭孢類抗生素如頭孢哌酮他唑巴坦限敗血癥，病程中無敗血癥的相關癥狀、體征的記錄；第四代頭孢類抗生素如頭孢吡肟限重度感染，沒有記錄重度感染的癥狀、體征；碳青霉烯類藥物，如美羅培南限其他抗生素治療無效的重度感染，未記錄應用其他抗生素應用情況；水溶性維生素、多種維生素限配合腸外營養用，病人不是在Ⅰ級護理、禁食情況下應用；復方氨基酸（18AA-Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ）限有重度營養風險者，病人不是應用在Ⅰ級護理、禁食、體弱或老年患者；白蛋白限搶救及工傷保險，病人病情不符合搶救條件；不符合限制條件但家屬要求應用未向病人交代自費并簽字；二線藥品應用應在一線藥無效或有明顯副作用才能應用，病程未記錄一線藥品應用情況。

1.5.3 輔助檢查不符合醫保政策要求 輔助檢查未寫明檢查原因及結果分析；如內科病人檢查腰椎核磁，必須有腰部癥狀及體征并請骨科醫師會診，書寫會診意見，病程中有記錄；重復檢查、如內科病人檢查住院免疫，并復查；僅X線檢查就能診斷的病人而進一步做CT、核磁；過度檢查如單純糖尿病進行全身各器官檢查，單純腦部供血不足進行頭顱CT；核磁、腦血管造影及頸部彩超、造影等。

1.5.4 項目串換 將非醫保項目串換成醫保項目如將超標床位費串換成吸氧或多參數檢測或將醫保不能報銷的理療項目如按摩理療等串換成醫保支付的針灸等項目。

1.5 醫囑、收費、費用明細不一致 存在多收、少收、漏收情況。醫囑書寫不規范如吸氧應注明是普通吸氧還是加壓吸氧，加壓吸氧必須在手術及呼吸機使用時才允許收費；病程記錄記載內容與護士記錄單不一致；有醫囑、收費，無輔助檢查報告單；有收費、輔助檢查報告單，無醫囑；醫囑藥品數量、治療項目、費用明細不一致；理療項目與實際操作記錄不符；超劑量、超規定出院帶藥；手術記錄不全，收費項目不合理，不以主要手術為收費依據，分解收費，手術項目中涵蓋的一次性耗材另收費。退費不及時：因特殊原因某些治療和檢查等未做而需要退費時，由于醫務人員工作較忙而遺忘或退費人員未及時退費，造成多記費；提前錄入備用藥品及物品，某些檢查、治療、手術需提前備用某些藥品及物品，醫務人員事先未向病人說明，在病人尚未使用或用了也不知曉的情況，使病人誤認為多收費。

1.6 結算等待時間過長 病人預出院登記后科室未對發生的費用及時核對，病歷未按醫保相關政策要求及時進行完善，造成主管醫師、上級醫師未及時簽字，醫保科審核人員需要反復與科室溝通，造成病人不能及時辦理出院即報。

2 措施

2.1 健全組織，各司其責 醫院醫保科抽調高年資從事臨床一線的護士長、護士組成病歷審核人員，制定崗位職責，負責對醫保病歷進行全面審核。

2.2 建立督導、考核機制 病歷審核人員每周下科室二次對醫保運行病歷進行抽檢，抽檢率達50%。對住院病種、醫保限制藥、血液制品應用條件及申請、特檢特制申請、自費協議書、醫保協議書等按醫保政策要求進行逐項檢查，檢查結果納入每月醫保考核中。

2.3 多科室協作 協同醫務科出臺電子病歷管理辦法，規范電子病歷書寫。

2.4 認真審核出院病歷 臨床科室對出院病人實行“預出院登記”，即將出院病人提前一天掛在醫院內網上，病歷審核人員查看“預出院登記”欄，從電子病歷中對以下幾方面對預出院病歷進行審核。

2.3.1 嚴把住院病種關 首先查看住院病種是否符合住院條件；如病種界定有困難，及時與主管醫師、醫保中心溝通；如因意外傷害住院者，病歷中必須寫明受傷時間、地點、原因，原因不明了及時與醫師了解受傷原因。

2.3.2 查看職業 職工醫保病人職業不得出現“農民”，居民（包括學生）一律為“居民”。因醫保中心規定如職業出現“農民”，整筆不予支付。

2.3.3 審閱電子病歷 對電子病歷普遍存在的問題進行逐項審核，尤其是與醫保報銷關系密切的內容重點審核。如受傷時間、地點、原因、部位、手術記錄描述、上級醫師簽字等。

2.3.4 病程記錄符合醫保政策規定 對新開展的項目、手術，醫保不予支付項目等情況，以及使用甲乙類藥物，特檢特治需要病人先按規定自付，然后進入統籌的，必須告知病人并簽字；使用二線藥、限制藥符合限制條件，病程中有使用原因及上級醫師簽字；如不符合限制條件，患者要求應用，在自費協議書上簽字；使用不予支付的自費藥品、診療項目、超限價一次性材料在自費協議書上簽字；大型輔助檢查病程中有檢查原因及結果分析，無超范圍檢查；手術項目收費有理有據，手術記錄齊全，手術應用耗材所貼標簽與實際相符；費用明細清單、醫囑、收費一致；報告單齊全；無超劑量、違規出院帶藥；無將非醫保項目串換成醫保項目。如發現問題及時與科室溝通，查漏補缺。對醫保中心每月抽檢的病歷（抽檢率達40%），再次發放臨床科室審核，醫保科審核人員最后把關，做到萬無一失。運用掌握的醫學知識和政策內容，對各項收費條目，做到心中有數，對醫保中心抽檢后提出疑異者，醫保科認真對待，逐項核實，積極與醫保中心溝通，據理力爭。

3 結果

通過醫保科對醫保病歷審核，使醫保病歷書寫逐漸規范，記錄內容詳盡，符合基本醫療保險政策要求；規范醫療行為，規避醫療隱患及風險。從2010年至今我院實現醫保中心抽檢病歷不合理費用“零”扣款；未出現一例因病種不符整筆扣款；未出現一例因病案中病程記錄不全影響病人出院即報；未出現一例醫患糾紛。

4 討論

醫院作為醫療保險實施的中間環節和載體，病歷質量的好壞直接影響醫院的醫療安全，而醫療安全直接影響著醫院的聲譽。醫保病歷質量直接影響著醫院的經濟效益和醫保基金的安全。雖然醫保管理工作政策性強、涉及范圍廣，在醫療活動中涉及科室多，但只要做到醫保政策宣傳到位，注重管理細節，工作嚴謹，溝通到位，也能做到“醫、保、患”三方收益，達到和諧狀態。

參考文獻：

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隨著醫保改革的不斷深入，兒童醫院內醫保患兒人數也越來越多，這就對醫院的醫保管理提出了更高的要求[1]。醫院既是醫療保險服務的重要執行者，也是醫保體制下各個利益的匯集點，因此科學合理的醫保管理體系就顯得尤為重要。

1醫院醫保管理工作開展的具體情況

隨著管理制度的不斷提升，利用高科技手段進行管理的方式也就應運而生[2-3]。兒童醫院內采用大數據的管理辦法，使得管理變得高效且細化。利用先進的技術來進行醫保管理的改革，可以推動醫保管理水平的不斷發展。但是對于多數的兒童醫院都存在著醫療條件落后，導致改革的推進比較緩慢，就導致信息更新不及時，個別的部門出現消極的現象，沒有辦法保證醫保的落實情況以及工作效率。在實際的管理工作中采用比較粗放的醫保管理辦法，就容易導致醫保管理出現問題，造成醫保管理水平無法得到提升或提升緩慢。

2兒童醫院醫保管理的現狀

2.1多次發生醫療服務違規的情況

當發生醫療保險資金的支出出現快速的增長，一般可以分為以下兩種情況，一種為正常因素造成，另一種為不合理因素造成[4]。其中，正常因素包括：國家推出惠民生政策、醫療技術的改進提升以及醫療成本的增加等相關因素。而不合理因素則包括：有部分人員在主大處方、大檢查、不合理用藥等方面的問題。醫療保險的支出資金規模比較大，品類也比較復雜，采用傳統的監管審查制度已無法去應對越來越復雜的醫保環境。

2.2醫保支付風險的急劇增加

在治療和檢查的過程中存在過度醫療的現象。過度醫療指的是在臨床中的化驗、檢查、治療以及用藥等方面超過了實際治療以及診斷所需的需求。過度醫療就會導致患者家庭出現較大的經濟負擔，也給患者帶來不必要的麻煩以及痛苦。過度醫療是一種嚴重浪費醫療資源的不良行為，會造成大量的醫療保險資金浪費，也對醫院的醫保管理工作造成了影響[5]。

2.3醫院決策方式的滯后

隨著生活水平的不斷提高，居民的醫療意識也在不斷的加強，這就促使醫院對于醫保管理制度要不斷的進行更新以及調整，反向推動醫院的管理模式以及決策方式進行改變，符合現代社會的要求。但是有部分兒童醫院還在使用老舊的管理模式以及決策模式，依靠自身的經驗來對日常工作進行決策，這已經不能滿足現在逐漸增多的醫療保險的管理與運行，最終導致醫院發展受到阻礙。

3在醫院醫保管理工作中完善策略研究分析

3.1需要樹立正確的參保醫保管理意識

從相關的調查數據可以看出，我國的參保率正在逐年的上升，隨之而來的是醫保的保障率也在不斷的提升。且普遍存在異地看病，異地住院的情況發生，這就導致醫院內醫療保障患者的數量增加。醫保所帶來的收入已經成為醫院的主要來源，對于整個醫院的運營以及發展規劃有著至關重要的作用。針對這樣的情況醫院要及時的對來自不同地區以及不同待遇的醫療參保人員的信息資料進行及時處理與更新，就需要依托現有的政策之下，做好醫保管理工作，對于不足的地方及時進行更正，以此來提高在醫保管理工作的工作效率以及為參保患者提供更好的服務，打下堅實的基礎。

3.2完善信息系統并加強監管措施

由于參保人數基數大，所以在兒童醫院醫療保險管理過程中，及時的信息系統的建立就顯得尤為的重要。醫院需要建立科學合理的醫保信息管理機制，促進內部醫保管理體制的更新與改革，也可以結合互聯網來建立信息系統，例如可以開發線上醫療審批，疾病控制，通過這種辦法來提升患者與醫護人員的便捷性，可以顯著的提高醫保管理過程中的管理效率，促進醫院對于醫保管理可以做到線上掌握信息，達到可視化，促進醫保管理提升工作順利的進行[6]。醫保管理工作有很強的政策性，與醫院內的多個相關的管理部門有著非緊密的聯系。目前負責醫療保險工作人員的信息化水平相對比較低，這就要求管理人員要在日常的管理中要進行思考，如何提升現有管理的效率，努力對自身的工作進行創新，及時發現問題并上報。對于相關的管理政策要及時且扎實地落實到位，以此來提高管理效率以及管理水平，促進醫院健康穩定的發展。

3.3加強事中監控，推進在線全程跟蹤

利用現代化手段建立醫院內的藥品目錄庫、醫療儀器庫、醫保服務醫師庫以及疾病診斷代碼庫等一些基礎的數據庫。利用規范和標準的采集手段進行信息采集，做到對醫保系統可以實時的進行監測。兒童醫院內的相關醫保部門需要嚴格的履行監督管理的責任，完善管理制度。

4結束語

隨著經濟發展的不斷深入，生產力的不斷提高，國家也增加了醫療保障的投入，且正一步一步地實現全民醫保，這也就導致兒童醫院的醫保患兒增多。因此就需要加強對醫保的管理，更好地為參保患者提供醫療服務。現在的管理體系也在逐步的完善中，及時對管理中的不足進行補正，符合廣大參保人員的要求，才能提高效率，提供更好的服務。

參考文獻

[1]常春明.兒童醫院醫療質量管理現狀分析及應對策略[J].中國醫院,2017,021(012):49-50.

[2]王菲.兒童醫院全面預算管理的實施對策探索[J].經貿實踐,2019,032(004):228.

[3]張言平.探究醫院醫療保險管理中的問題及對策[J].科學中國人,2017,18(366):77-77.

[4]劉之蕙,付泊遷,劉之蕙,等.兒童異地醫保直接結算患者病種分布及數據分析[J].中華醫院管理雜志,2019,35(3):194.

篇（9）

關鍵詞：醫院 醫保管理 醫保會計核算

關鍵詞：醫院 醫保管理 醫保會計核算

中圖分類號：F234.2

中圖分類號：F234.2

文獻標識碼：A

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2012）04-156-02

文章編號：1004-4914（2012）04-156-02

現階段我國醫療保險制度改革正在向縱深發展，醫療保險覆蓋面不斷擴大，納入醫療保險范圍的人數也越來越多。而醫院作為醫療保險制度改革的主要載體，醫保管理的好壞對醫院有著重要影響，關系到醫院、患者的切身利益。醫院只有通過加強醫保管理，并進行正確的會計核算才能提高醫療服務質量，增強醫療消費透明度，使醫院的管理效果出現明顯的進步，并保障醫保政策在醫院的正確執行過程中發揮積極的作用。

現階段我國醫療保險制度改革正在向縱深發展，醫療保險覆蓋面不斷擴大，納入醫療保險范圍的人數也越來越多。而醫院作為醫療保險制度改革的主要載體，醫保管理的好壞對醫院有著重要影響，關系到醫院、患者的切身利益。醫院只有通過加強醫保管理，并進行正確的會計核算才能提高醫療服務質量，增強醫療消費透明度，使醫院的管理效果出現明顯的進步，并保障醫保政策在醫院的正確執行過程中發揮積極的作用。

一、醫院醫保會計核算現狀

一、醫院醫保會計核算現狀

我國醫保體系的建立是從試點開始，逐步推廣，因此關于醫保并沒有制度性的會計科目、核算內容、報表式樣等供各地參考，只有《財政部人力資源社會保障部關于加強城鎮居民的基本醫療保險基金和財政補助資金管理有關問題的通知》(財社[2008]116號)中提出了“城鎮居民基本醫療保險基金原則上參照《社會保險基金財務制度》執行，參照《社會保險基金會計制度》(職工基本醫療保險基金會計制度)核算”的指導性意見，各地只能根據自己的需要設置科目體系和報表式樣。由于沒有統一的標準，各醫院的具體規定會出現差異，醫保制度的執行力度也就相對不足。此外，醫院現行的醫療保障費用的賬務處理方法比較簡單，一般為：患者住院交納預交金時借記“庫存現金”，貸記“預收醫療款”科目；收到醫保管理部門總額撥付的統籌金額時借記“銀行存款”，貸記“應收醫療款”或“其他應收款”；醫院確認患者在院期間業務收入時計入“應收在院病人醫藥費”借方，貸記“事業收入”，根據具體業務分別計入其二級科目，如“醫療收入”、“藥品收入”、“藥事服務費收入”等；最后患者出院結算時借記“預收醫療款”、“應收醫療款”，貸記“應收在院病人醫藥費”，如果要補結算差額，則計入“庫存現金”借方，若為退結算差額，則計入“庫存現金”貸方。然而進行這樣的賬務處理后會發現會計核算科目比較單一，醫療保障部門的統籌費用全部在“應收醫療款―醫療保障統籌款”中核算，不能準確地反映出各醫療保障部門欠醫院的金額，在具體操作時容易賬目混亂，不能清晰地反映會計業務中的具體內容和特殊情況，不便與各部門對賬，無法滿足醫院會計業務核算的需要。

我國醫保體系的建立是從試點開始，逐步推廣，因此關于醫保并沒有制度性的會計科目、核算內容、報表式樣等供各地參考，只有《財政部人力資源社會保障部關于加強城鎮居民的基本醫療保險基金和財政補助資金管理有關問題的通知》(財社[2008]116號)中提出了“城鎮居民基本醫療保險基金原則上參照《社會保險基金財務制度》執行，參照《社會保險基金會計制度》(職工基本醫療保險基金會計制度)核算”的指導性意見，各地只能根據自己的需要設置科目體系和報表式樣。由于沒有統一的標準，各醫院的具體規定會出現差異，醫保制度的執行力度也就相對不足。此外，醫院現行的醫療保障費用的賬務處理方法比較簡單，一般為：患者住院交納預交金時借記“庫存現金”，貸記“預收醫療款”科目；收到醫保管理部門總額撥付的統籌金額時借記“銀行存款”，貸記“應收醫療款”或“其他應收款”；醫院確認患者在院期間業務收入時計入“應收在院病人醫藥費”借方，貸記“事業收入”，根據具體業務分別計入其二級科目，如“醫療收入”、“藥品收入”、“藥事服務費收入”等；最后患者出院結算時借記“預收醫療款”、“應收醫療款”，貸記“應收在院病人醫藥費”，如果要補結算差額，則計入“庫存現金”借方，若為退結算差額，則計入“庫存現金”貸方。然而進行這樣的賬務處理后會發現會計核算科目比較單一，醫療保障部門的統籌費用全部在“應收醫療款―醫療保障統籌款”中核算，不能準確地反映出各醫療保障部門欠醫院的金額，在具體操作時容易賬目混亂，不能清晰地反映會計業務中的具體內容和特殊情況，不便與各部門對賬，無法滿足醫院會計業務核算的需要。

二、醫院醫保管理存在的問題

二、醫院醫保管理存在的問題

1.領導對醫保工作重視程度不夠。一些醫院重效益輕管理，部分醫院未成立相應的醫保管理部門，使醫保管理同醫療管理未能很好地結合，責任不明；部分醫務人員對醫保政策不熟悉、不了解，在執行政策過程中會出現問題，甚至可能誤導患者。

1.領導對醫保工作重視程度不夠。一些醫院重效益輕管理，部分醫院未成立相應的醫保管理部門，使醫保管理同醫療管理未能很好地結合，責任不明；部分醫務人員對醫保政策不熟悉、不了解，在執行政策過程中會出現問題，甚至可能誤導患者。

2.對持他人醫保卡到門診或住院檢查治療管理不到位。一些非參保人員為了個人住院不掏醫療費用，就通過關系以參保人員的名義辦理住院手續，讓醫療保險替他們出錢。甚至還出現醫院與參保人員串通的情況，開具假住院證明，通過辦理正常的醫保住院手續掛名住院，套取醫療保險基金。

2.對持他人醫保卡到門診或住院檢查治療管理不到位。一些非參保人員為了個人住院不掏醫療費用，就通過關系以參保人員的名義辦理住院手續，讓醫療保險替他們出錢。甚至還出現醫院與參保人員串通的情況，開具假住院證明，通過辦理正常的醫保住院手續掛名住院，套取醫療保險基金。

3.信息管理水平較低。雖然一些定點醫院在醫療保險計算機信息網絡管理方面給予了必要的投入，但信息系統建設有待于進一步完善。各醫院普遍缺乏對醫保相關業務的統計分析，不能為醫院醫保工作提供宏觀和微觀的數據支持。

3.信息管理水平較低。雖然一些定點醫院在醫療保險計算機信息網絡管理方面給予了必要的投入，但信息系統建設有待于進一步完善。各醫院普遍缺乏對醫保相關業務的統計分析，不能為醫院醫保工作提供宏觀和微觀的數據支持。

三、醫院醫保管理與醫保會計核算的關系

三、醫院醫保管理與醫保會計核算的關系

1.醫保會計核算在醫保管理中的重要性。醫療保障制度是社會保障體系的核心組成部分，也是醫療衛生事業的重要內容，而醫保費用的會計核算對醫保管理有著重要的影響，起著舉足輕重的作用。在醫療保障制度逐步完善的今天，醫院應逐步加強并完善醫保會計核算的流程與方法，滿足醫院在財務管理方面的需求，確保醫療基金的收支平衡，促進醫院社會效益、經濟效益的雙豐收。

1.醫保會計核算在醫保管理中的重要性。醫療保障制度是社會保障體系的核心組成部分，也是醫療衛生事業的重要內容，而醫保費用的會計核算對醫保管理有著重要的影響，起著舉足輕重的作用。在醫療保障制度逐步完善的今天，醫院應逐步加強并完善醫保會計核算的流程與方法，滿足醫院在財務管理方面的需求，確保醫療基金的收支平衡，促進醫院社會效益、經濟效益的雙豐收。

2.醫保會計核算在醫保管理中的局限性。當前醫療保險基金會計核算基礎為收付實現制，收入和費用的歸屬期間與現金收支行為的發生聯系緊密，能客觀真實地記錄現金流量，反映醫療保險基金實際的結余。但是以此為基礎的醫保會計核算也存在一些缺陷，難以準確反映當期損益。首先收付實現制所提供的財務信息不完整，僅按照醫療保險基金的進出情況核算基金收入、支出，無法反映基金收支和當期損益的全貌；收入只核算實際繳納數額，不核算欠繳數，單從賬面上看，無法獲取應收未收基金的信息，難以保證應收盡收；醫療保險基金形成的隱性資產和隱性負債不能在會計賬簿和資產負債表中得到反映，其財務狀況不能真實有效地反映，增加醫療保險基金風險。其次，收付實現制不能全面揭示醫療保險基金的真實信息。如支出只反映實際付款支出，不包括已發生未結算及已結算但未付款的支出，這種核算方式會導致低估當期支出，虛增可供支配的醫療保險基金，無法準確評估當期結余，既造成信息誤導，影響基金收支的真實性，同時也給人為調節收支留下了操作空間。金流量，反映醫療保險基金實際的結余。但是以此為基礎的醫保會計核算也存在一些缺陷，難以準確反映當期損益。首先收付實現制所提供的財務信息不完整，僅按照醫療保險基金的進出情況核算基金收入、支出，無法反映基金收支和當期損益的全貌；收入只核算實際繳納數額，不核算欠繳數，單從賬面上看，無法獲取應收未收基金的信息，難以保證應收盡收；醫療保險基金形成的隱性資產和隱性負債不能在會計賬簿和資產負債表中得到反映，其財務狀況不能真實有效地反映，增加醫療保險基金風險。其次，收付實現制不能全面揭示醫療保險基金的真實信息。如支出只反映實際付款支出，不包括已發生未結算及已結算但未付款的支出，這種核算方式會導致低估當期支出，虛增可供支配的醫療保險基金，無法準確評估當期結余，既造成信息誤導，影響基金收支的真實性，同時也給人為調節收支留下了操作空間。

四、強化醫保管理與會計核算的策略

四、強化醫保管理與會計核算的策略

1.加強對財務人員的管理。加強財務人員醫保知識培訓，提高醫保理論水平和財務專業知識。通過提高財務人員的思想素質、業務素質和職業道德修養，使財務人員樹立起良好的工作作風，自覺維護和執行財會法律法規，抵制各種違法、違規和違紀行為。

1.加強對財務人員的管理。加強財務人員醫保知識培訓，提高醫保理論水平和財務專業知識。通過提高財務人員的思想素質、業務素質和職業道德修養，使財務人員樹立起良好的工作作風，自覺維護和執行財會法律法規，抵制各種違法、違規和違紀行為。

2.規范醫保賬務處理流程。一是增設會計核算科目。為了提供詳細的會計信息，應在“應收醫療款”科目下增設明細科目。審報統籌金額，審核扣款；醫保保證金。業務發生時，醫院按實際墊付的統籌金額：借：應收醫療款――審報統籌金額，貸：醫療，藥品收入。如有不合理費用，醫療保險機構扣除時，此部分費用應向醫療保險機構索要相關文件，并報醫院管理層審批。有責任方時，借：其他應收款，貸：應收醫療款――審核扣款；不追究責任，由院方承擔時，借：醫療，藥品收入，貸：應收醫療款――審核扣款。月末，將其轉入應收醫療款――審報統籌金額。月末，應收醫療款――審核扣款應無余額。二是對于醫療保險機構預留保證金的，應建立“醫保保證金”往來科目，每月撥款時，將醫療保險機構實際扣除的保證金從醫療保險機構的往來賬中結轉至此往來賬。在下一年度醫療保險機構統一撥付上年保證金時，予以結轉。蠛絲劭睢T履渥胗κ找攪瓶睢蟊ㄍ吵锝鴝睢T履κ找攪瓶睢蠛絲劭鈑ξ抻嘍睢6嵌雜諞攪票O棧乖ち舯Vそ鸕模耙獎1Vそ稹蓖純頗浚吭虜釷保攪票O棧故導士鄢謀Vそ鶇右攪票O棧溝耐湊酥薪嶙鏈送湊恕T諳亂荒甓紉攪票O棧雇騁徊Ω渡夏甌Vそ鶚保枰越嶙

3.強化醫保資金管理。醫保資金是醫院主要收入來源之一，財務部門應協同醫保部門共同強化醫保資金管理。不僅要配備財務管理能力強、業務素質高、責任心強的財務人員來負責醫保結算事務，盡量提高醫保資金的匯款速度，而且應設立專門報賬人員，對醫保的回款事項定期整理，及時發現問題并向相關部門反映，將滯留的資金及早收回，從而減少醫院資金周轉壓力。當醫保費用超過總控費用時，其實質是無法收回的應收醫療款，要根據現行《醫院會計制度》視為壞賬處理，在清理和核對后，報經主管部門批準，在壞賬準備中沖銷，如果壞賬準備不足，可留作下年度計提后沖銷。

3.強化醫保資金管理。醫保資金是醫院主要收入來源之一，財務部門應協同醫保部門共同強化醫保資金管理。不僅要配備財務管理能力強、業務素質高、責任心強的財務人員來負責醫保結算事務，盡量提高醫保資金的匯款速度，而且應設立專門報賬人員，對醫保的回款事項定期整理，及時發現問題并向相關部門反映，將滯留的資金及早收回，從而減少醫院資金周轉壓力。當醫保費用超過總控費用時，其實質是無法收回的應收醫療款，要根據現行《醫院會計制度》視為壞賬處理，在清理和核對后，報經主管部門批準，在壞賬準備中沖銷，如果壞賬準備不足，可留作下年度計提后沖銷。

醫院應加快醫保管理體系的建設步伐，優化結構布局，強化醫保會計核算，提高醫保管理部門管理水平、服務質量、服務效率和民眾滿意度促使院內各項工作協調發展，為患者提供更加優質、高效、便捷的醫療服務，為構建和諧醫院，促進醫療保險制度的改革與發展奠定堅實基礎。

醫院應加快醫保管理體系的建設步伐，優化結構布局，強化醫保會計核算，提高醫保管理部門管理水平、服務質量、服務效率和民眾滿意度促使院內各項工作協調發展，為患者提供更加優質、高效、便捷的醫療服務，為構建和諧醫院，促進醫療保險制度的改革與發展奠定堅實基礎。

參考文獻：

參考文獻：

1.王燕.新形勢下醫院會計核算應規范的幾個問題[J].衛生經濟研究，2009(10)

1.王燕.新形勢下醫院會計核算應規范的幾個問題[J].衛生經濟研究，2009(10)

2.李曼妮.對醫院醫保結算方式的思考[J].現代商業，2008（29）

2.李曼妮.對醫院醫保結算方式的思考[J].現代商業，2008（29）

3.楊萬霞.對醫保基金會計核算及管理現狀的思考[J]中國鄉鎮企業會計，2009(7)

3.楊萬霞.對醫保基金會計核算及管理現狀的思考[J]中國鄉鎮企業會計，2009(7)

4.李婷.應收醫療款中有關醫保業務的核算與管理[J].現代經濟信息，2011(10)

4.李婷.應收醫療款中有關醫保業務的核算與管理[J].現代經濟信息，2011(10)

5.金曉燕.醫院會計制度的改進與完善[J].中國衛生經濟，2009(3)

5.金曉燕.醫院會計制度的改進與完善[J].中國衛生經濟，2009(3)

（作者單位：太原理工大學 山西太原 030024）

（作者單位：太原理工大學 山西太原 030024）

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【Abstract】 Objective To strengthen and develop the management of medical care in hospital.Methods Highly emphasizing on implementation of medical care, ensuring the integrity of medical care Framework, and improving the medical care System. Results Enhancement of the general competency, build-up of the brand image, and increase of economic efficiency for the hospital.Conclusion The core of medical care implementation is to reinforce internal control of the hospital.

【Key words】 Hospital; Medical care management; Medical care development

華北煤炭醫學院附屬醫院是唐山地區唯一的省級醫院,是集醫、教、研于一體的國家三級甲等醫院,是首批醫療保險定點醫院,在群眾中享有很高的聲譽。在探索醫院發展道路過程中,主動適應醫療保險改革大局,轉變觀念,增強競爭意識,結合 “構建和諧醫院”的實施方案,建立了一套完整的醫保管理體系,實現了社會效益和經濟效益的雙贏。

1 方法

唐山市醫療保險運行模式為市縣兩級統籌。本院在成為市本級定點醫院之后,相繼同唐山市管轄區內的18家縣(市)區級醫保單位簽定了就醫協議,8家醫保單位同我院進行聯網,醫保患者的就醫人次也有飛速的增長,2008年醫保患者門診就醫達到了11萬余人(次);住院就醫達到了11145余人(次)。

本院建立了一個以市醫保管理為中心,豐南、豐潤、樂亭、南堡、古冶、唐海等聯網醫保單位參照市醫保管理,兼顧各家政策特點的管理模式,形成了統籌兼顧、突出重點的管理方法,探索了一條以一家醫療單位為載體、服務市縣兩級參保職工的醫療保險管理之路。

1.1 高度重視是做好醫保工作的思想前提 隨著醫療保險工作的不斷深入,醫療保險逐漸成為醫院補償的主渠道。這種形勢下,醫院面臨的既是機遇,也是挑戰,本院領導班子高度重視醫保工作,多次組織召開全院職工參加的醫保工作專題會議,并且把會議內容印制成冊,發放到每位職工手中,使全院職工提高了對醫保工作的認識,轉變了觀念,認清了形勢,增強了自覺做好醫保工作的自覺意識,為做好醫保工作樹立了良好的思想前提[1]。

1.2 健全機構是做好醫保工作的客觀保障 健全的機構是保障醫保工作順利開展的立足點,為了實現醫保工作齊抓共管、上下聯動的局面,從以下三方面入手健全了機構。一是建立領導體系,成立了由院長任組長、主管院長任副組長、各科室主任(科長)為成員、醫保科負責組織實施的醫療保險工作領導小組;二是強化醫保科內部建設,抽調精兵強將成立了醫保科,把財會、醫學、藥學、計算機等專業人員充實到醫保科中,使醫保隊伍實現了專業化、年輕化、高素質;三是把機構建設延伸到科室、病區,規定科室、病區要明確一名工作人員為醫保專管員,負責本科室醫保工作,作為本科室與醫保科聯系的紐帶,使全院上下形成了由院領導到至各科室、病區的完整的管理人員體系。

1.3 完善制度是做好醫保工作的堅實基礎

1.3.1 建立培訓制度 首先制定了并堅持了每季度一次的全院各科室主任、醫保專管員參加的醫保政策、制度學習制度,集中學習醫保政策、制度規定;其次印制了《醫療保險指南》、《醫療保險相關政策問答》、《醫療保險相關政策補充規定》的小冊子,下發到各科室、病區,使廣大醫務人員可以隨時學習醫保知識。

1.3.2 確立職責分工制度 對財務科、信息科、門診部、住院部、病區等直接醫保服務部門,以質量體系認證文件的形式規定負責人的工作職責,制成宣傳牌上墻公布,同時,明確了醫保科長、結算人員、醫保審批人員、信息人員、醫保專管員、醫保質檢人員、住院處人員、收款人員等人員職責。

1.3.3 對醫保數據實行量化分析 醫保科每月對醫保收入、醫保就醫人次及患者日均、人均費用、醫保與非醫保患者費用對比等數據的變化情況進行科學地量化分析,找出提高或降低的原因,結合醫保患者反饋信息及各科室在醫保工作中出現的問題,由醫保科匯總后直接向院長和主管院長匯報,院領導在第一時間了解和掌握醫保工作信息及醫保患者就醫的動態情況后,對醫保工作中出現的問題及時加以解決。

1.4 內部管理是做好醫保工作的核心

1.4.1 市本級醫保管理 市本級醫保由于就醫患者多、工作量大,成為醫院醫保工作的重中之重。

實行患者住院的全程監控。患者辦理入院手續,跟蹤核實患者的身份、病情,嚴防冒名頂替和不符合病情的住院治療。治療過程中,我們對特檢特治項目的審核批準嚴把第一道關,查看是否符合病情和要求;對用藥及時監督,嚴防不合理用藥;建立自費項目管理制度,醫保患者根據實際病情需用自費藥品、自費檢查項目、自費治療時醫生必須向患者明示,患者同意,并本人簽字。實行對住院費用網絡監控。對于患者住院的費用,每天通過醫保網絡進行核實,發現問題及時到病區查閱病歷,對不合理的費用、病歷記載不全、記賬不合理等現象,及時糾正。

1.4.2 做好各縣(市)區醫保管理工作。各縣(市)區醫保管理工作具有點多、線長、面廣以及分散性等特點,無形中增加了管理的難度。針對上述情況,參照市本級住院患者管理辦法,制定了適合各縣(市)區醫保的管理辦法。

按區域分別管理。在門診按各縣(市)區醫保分別設置收費窗口,按各縣(市)區醫保單位名稱刻成章下發到住院部和各病區,住院部辦理住院手續時在病歷袋和住院首頁加蓋醫保類別章,患者住院后各病區再依據住院患者的醫保類別,在“住院患者卡片”和“床頭卡”上加蓋類別章,以便區分住院患者所屬醫保單位,按各醫保單位的不同要求及規定進行分別管理。印發相關政策。把各縣(市)區醫保政策有關規定印發到各臨床及醫技科室。協調聯動。由院領導牽頭,各部門協同合作、交叉監督,醫保科、物價科、醫政科、護理部等部門實行相關工作檢查結果的相互通報制度,成功的解決了單個科室負責醫保工作不全面不深入的問題。

2 體會

2.1 健全的管理體系對于醫院本身的作用[2]。

2.1.1 醫療保險覆蓋面的不斷擴大,參保職工逐年增長,醫保形成的醫療市場也隨之擴大,各級醫療機構之間的競爭同時日漸激烈。這種形勢下,健全內部管理可以提高醫院的綜合競爭能力,樹立醫院品牌形象,促進經濟效益的增長。

2.1.2 健全的管理體系可以合理配置院內醫療資源,提高醫療質量、工作效率、降低成本,營造優良的就醫環境,從而實現“優質、高效、低耗”的目標。

2.1.3 健全的管理體系可以促進責任機制、激勵機制、約束機制、競爭機制的形成,為構建和諧醫院創造先決條件,使醫院各項工作協調發展,穩步推進,走上可持續發展之路。

2.2 健全的管理體系對于醫保管理部門的作用。

2.2.1 定點醫院形成了健全的內部管理體系,必然會最大限度減少違規現象的發生,使醫保管理部門管理難度降低,節約人力、物力消耗,可以把更多的精力投入到醫保擴面、完善政策中去[3]。

2.2.2 醫院違規減少之后,必然會最大程度減少基金浪費,確保基金合理使用、安全運行,使醫保工作健康發展,從而保障全體參保職工的利益。

2.2.3 醫保管理部門將醫院健全管理體系過程中創造的管理經驗進行推廣,能夠提高整個統籌地區的定點管理的水平,提升醫保工作整體管理水平。

2.3 健全的管理體系對于參保職工的作用。

2.3.1 可以有效的降低參保職工個人負擔率、藥品自費率等指標,減輕參保職工經濟負擔,切實保障參保職工的利益。

2.3.2 可以提升醫院整體服務水平,使參保職工享受到更加優質、高效、便捷的醫療服務。

2.3.3 可以使各定點醫院之間形成良好的競爭環境,促進所有定點醫院的管理水平、醫療服務質量提高,參保職工選擇醫院的空間必然會隨之增大,最大限度的滿足不同經濟能力、醫療需求的參保職工就醫需要。

當前,醫保工作由于開展時間短、政策不完善、體制不健全等因素形成的醫、保、患三者之間的矛盾還將是一個時期內困擾醫療保險制度的難題[4]。醫院形成了健全的內部管理體系,就能夠促使院內各項工作協調發展,進而促進醫保管理部門管理水平提高,參保職工獲得的必然是優質、高效、便捷的醫療服務。因此,化解醫、保、患三者之間矛盾的重點是細化醫院內部管理制度,加強醫院管理體系建設步伐。也只有這樣,才能構建和諧醫院,創造人文管理環境,為醫療保險制度發展奠定堅實基礎。

參 考 文 獻

[1] 趙紅梅,金英子,詹碧華,等.醫療保險機構在和諧醫患關系中的作用分析.中國醫學倫理學,2007,6(20).

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二、精心組織責任到人

我們及時下發了崇醫保字[2013]21號《關于認真做好2013年度全市城鎮居民大病補充醫療保險經辦管理目標考核工作的方案》。一是成立了目標責任考核小組，負責全局居民補充醫保目標責任考核的領導和綜合考評工作，甘東升局長任組長，朱麗華副局長任副組長，成員由鄧家清、劉秀玲、謝建文、黃學斌、賴開紅、易暉組成。二是明確了“股室自查—全局綜合考評—市局考核”的考核程序。三是責任到人，根據各自業務工作的關聯度，明確與經辦管理考核目標“交會對接”的相關股室，層層落實。四是獎懲分明。

三、目標任務完成良好

（一）擴面征繳

2013年市下達我縣的主要任務數分別是：征繳醫保基金1931萬元，城鎮居民參保35700人（其中：學生參保必須達95%以上）。截止2013年底，我縣實際征繳醫保金2200萬元（其中居民443萬元），城鎮居民參保41200人（其中：中小學生參保34646人、完成99%）、完成目標任務的115%，各項指標均超額完成。按照2013年《市民生工程指標》的完成數，按時上繳居民補充醫保費共59.6萬元，上繳率達100%。

（二）業務經辦

按照《市城鎮居民大病補充醫療保險業務操作辦法》的規定，按時準確上報了參保花名冊、匯總表的紙質表及電子文檔。到目前為止，城鎮居民參保人數共計41200人，其中：未成年人參保人數為33329人，成年居民參保人數為7871人，成年低保居民參保人數為1405人，未成年低保居民參保人數為166人，大集體退休人員參保人數為179人。

按照《市城鎮居民大病補充醫療保險業務操作辦法》的規定，我們通過醫保信息管理系統實行了實時結算，目前已有311人次的醫療費用，超出城鎮居民基本醫保最高支付限額符合居民補充醫保支付條件，并及時準確地給予了支付，且資料完整、到位。

（三）計算機管理

我縣城鎮居民醫保所有參保人全部錄入了市醫療保險信息系統，除中小學生外，全部實行刷卡消費，錄入率達100%。因未建賬的，系統不能實行刷卡消費，不認定續保，所以全縣所有居民醫保均已建賬，建賬率達100%。成年城鎮居民從參保、信息錄入、制作證卡、發放證卡、刷卡消費、續保等均按照市局有關文件要求操作，完成了各項考核指標。因中小學生參保人數較多，人員信息復雜，參加雙重政策性醫療保障，導至只完成了信息錄入和建賬、消費時只制作零時卡的結果，建議市局從明年起把中小學生城鎮戶口這一塊納入居民醫保管理，并隨家庭辦理，把農村戶口的中小學生全部去除，這樣各項業務辦理將大大的減化。

實時上傳了二級以上定點醫療機構住院消費數據，二級以上定點醫療機構結算數據上傳率達到100%。

（四）優質服務