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一、醫保檔案信息化管理的必要性

（一）順應大數據時代的發展趨勢

“大數據”是互聯網信息技術高速發展的產物。麥肯錫全球研究所給出的定義是：“一種規模大到在過去、存儲、管理、分析方面大大超出了傳統數據庫軟件工具能力范圍的數據集合。”大數據擁有大量、高速、多樣、低價值密度、真實性五大特點。大數據已經應用于社會發展的方方面面，其類型多樣和高速流轉等特性使其成為了應用效益最高的信息網絡技術之一。檔案管理工作也應順應大數據時代的發展趨勢，向信息化轉型。大數據能對檔案數據資源的收集、整合、管理和開發利用帶來重大機遇與挑戰。加快檔案信息化管理是順應大數據發展趨勢的必然進程。

（二）醫保檔案特點決定其管理需要信息化

醫保檔案，指醫療保險經辦機構在辦理醫療保險業務過程中，直接形成的具有保存和利用價值的專業性文字材料、電子文檔、圖表、聲像等不同載體的歷史記錄，是醫療保險機構、參保單位和個人直接使用的原始資源，是整個醫療保險事業的真實記錄和歷史反映?；卺t療保險參保范圍的廣泛覆蓋性和醫療服務市場的特殊性，醫保檔案具有以下幾個特點。1.涉及單位和人員類別多。醫療保險的覆蓋范圍在社會保險五大險種中最廣，包括城鎮所有用人單位；涉及人員類別也最多，包括在職和退休人員、靈活就業人員，以及離休人員等。2.檔案內容復雜。醫保檔案涉及“醫、保、患、藥”四大方面，具體指定點醫療機構、醫療保險經辦機構、參保病人和定點零售藥店。這四個方面環環相扣，包含了內容龐大而繁雜的各種檔案，構成了醫保檔案的主要內容。3.實用價值大。醫保檔案是參保人員享受醫保待遇的唯一憑證，一個參保人從辦理參保手續到繳納基本醫保費、到定點醫療機構就醫購藥以及費用報銷結算要經過諸多環節，所有這些都需要根據每個人完整、詳細、真實的信息資料，依照醫保政策規定才能夠完成待遇支付。

（三）紙質檔案的局限性

紙質檔案是檔案的傳統模式，體現記錄性、憑證性與直觀性的功能。但是紙質檔案本身的局限性給檔案管理工作帶來了一定的障礙。紙質檔案的建檔、分類管理、存儲和使用的人力物力成本較高，對存儲空間的規模和環境標準有較高的要求，檔案查詢難度大，影響檔案利用率。相比紙質檔案，電子檔案優勢明顯。電子檔案的建立、存儲以及查詢過程更加快捷，有利于節約空間，能夠減少檔案丟失現象，有利于維護檔案資源的完整性與可靠性，因此管理起來更高效，也大大拓展了信息的交流與共享。

二、醫保檔案信息化管理的問題與困境

（一）對醫保檔案信息化管理不夠重視

對檔案管理工作不夠重視體現在以下幾個方面。首先，醫保檔案管理機制不健全。上級領導部門對檔案工作缺乏統籌監管，實務中往往將工作下達給檔案管理部門后便不再過問，沒有嚴格的考核，缺乏監管運營機制、執行不力等大大浪費了檔案管理的人力物力。其次，雖然現在各個業務部門和檔案管理部門都配備電腦，檔案管理信息系統也基本普遍采用，但基于技術、經費和人員方面的限制，并沒有實際發揮信息化的優勢，檔案數據庫的建設也比較緩慢。第三，檔案管理工作中，要求管理人員具備專業的檔案管理知識，而實務中，往往是一般行政人員擔任檔案管理職位，除了負責檔案工作還要負責其他業務，這在一定程度上制約了檔案信息化管理、數字化建設工作的開展。

（二）紙質檔案與電子檔案并存的現狀仍要持續

在目前的醫療保險業務中，直接與參保人和各機構對接的都是紙質檔案。紙質檔案的直觀性與完整性使其在辦理業務中較電子檔案存在較大優勢，但在檔案存儲與利用中電子檔案的便捷性特征更加凸顯。兩種檔案有各自的優缺點，目前在醫保檔案管理中二者并存，且在未來很長一段時間之內，這種現狀仍要持續。我們既無法拋棄紙質檔案在業務辦理中的直觀性與憑證性，也無法拋棄電子檔案管理和存儲的方便。

（三）大數據背景下電子檔案的信息安全問題難以保障

任何事物都有兩面性，雖然大數據擁有規模大、運算快、優化完備的優點，其運用亦伴隨著數據安全的問題和隱私流失的風險。在醫保檔案管理中，電子檔案的缺點也主要集中在信息安全方面，如檔案數據被篡改、竊取或者被用來實施違法犯罪行為等。黑客入侵數據庫不僅會造成檔案真實性的降低，也會使參保人的個人信息被泄露。因此如何保障醫保檔案信息化管理中的信息安全也是未來檔案管理工作中不可避免的一部分。

（四）相關規定并不完善

國家層面的文件均是對檔案管理作出宏觀性規定，并沒有具體的管理辦法。筆者單位所在省山東省人力資源和社會保障廳2004年印發《山東省醫療保險檔案管理暫行辦法》，是對醫保檔案管理工作的具體規定和要求，但是關于信息化建設的內容也少有體現。2019年1月17日山東省人社廳印發《山東省人力資源社會保障業務電子檔案管理辦法（試行）的通知》，是專門規定檔案信息化管理的文件，較為詳盡地規定了電子檔案管理的整個過程，但也僅限于業務操作，對于電子檔案的管理體制、信息安全保護等都沒有規定。檔案信息化管理需要從法律法規層面加入對電子檔案及系統的統籌規定，相關規定有待完善。

三、醫保檔案信息化管理的建議與對策

（一）加強對檔案管理的組織領導

檔案管理工作牽涉到諸多部門的配合，任務重，難度高，我們應統一思想，提高認識，進一步加強對醫療保險檔案工作的組織領導。為推進醫保檔案管理現代化、信息化、數字化建設，要成立專門的領導機構，各單位要有專門領導總負責檔案管理工作，明確專門的副職分管該項工作，并根據情況配備專（兼）職檔案管理工作人員。另外，要建立健全醫保檔案信息化管理機制，嚴格管理制度，讓大數據時代下醫保檔案信息化管理規范化、制度化、科學化。

（二）建設醫保檔案人才隊伍

醫保檔案管理工作具有極強的業務性和政策性，尤其是當今信息化管理時代，更要求管理人員掌握必要的法律法規和醫保業務知識，具備一定的計算機操作能力。因此，培養一支高素質、具有專業水平的醫保檔案管理隊伍是做好醫保工作的重要保證。一是要對專職檔案管理人員進行定期業務培訓，根據政策更新和技術換代，不斷提高檔案管理人員的業務技能。二是要加強考核工作，實行動態管理，對不稱職的檔案管理人員要及時進行調整，確保檔案管理工作崗位適應醫療保險工的需要。

（三）加強檔案信息系統技術建設

醫保檔案的信息化管理離不開檔案信息系統的建設。各單位應保證必要的工作經費，加強信息化硬件設施的投入，配齊配全現代化管理設施設備，為醫保檔案信息化建設創造良好的基礎條件。在具體系統的功能和應用上，應改善目前系統僅用于錄入和存儲的功能現狀，開發管理、檢索、查詢，甚至網上檔案辦理等功能，充分發揮大數據和信息化的優勢。

（四）檔案相關法規的修訂與完善

檔案相關法律法規的修訂與完善的第一步，就是對《檔案法》進行修訂。大數據技術的快速發展，暴露出《檔案法》立法的蒼白，對《檔案法》及時、準確地修正，是適應和解決好社會實踐的迫切需要。應根據我國已出臺的一系列與電子檔案有關的法規和規范性文件，將電子檔案相關問題（比如，電子檔案的定義、性質、法律效力、與紙質檔案的關系等）以《檔案法》條款形式固化下來，形成日后其他法規和規范性文件制定的依據。為保障檔案資源的真實可靠性，信息安全問題的防范與規制也是一大重點，比如在安全管理制度、配備安全管理設備、系統的安全防護和保密管理條件等方面做出具體規定，并且明確違法行為的民事、行政、刑事責任。

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作者:臧煒 單位:山東省諸城市醫療保障局醫療保險事業中心