緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇全科醫療質量的概念范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

篇（1）

【關鍵詞】全科醫療；社區衛生服務

1全科醫療的概述

1.1全科醫療：是將全科醫學理論應用于病人、家庭、和社區。是一種照顧式的基層醫療保健服務，是解決社區人群健康問題為主的一種基層醫療，它是由全科醫師提供的初級衛生保健服務，推行全科醫療模式是實現WHO提出的“二十世紀人人享有衛生保健”，公正、公平、合理利用社會資源的適宜技術，是以個人健康為中心，以家庭為單位，以社區為范圍，以需求為導向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人及低保人群為重點，解決社區衛生問題，滿足基本衛生服務為目的，推行全科醫療模式為廣大社區人群提供高質量的衛生保健服務的最佳途徑。

1.2全科醫師：是全科醫療衛生服務的提供者，是家庭、診所、服務中心、服務站向個人、家庭、社區人群提供優質、方便、經濟、有效的、人性化、綜合的、連續不斷的醫療服務的醫生。全科醫生由于長期在基層工作，積累了豐富的實踐經驗，了解人們的心態，人際交往及疾病的來龍去脈，是初級衛生保健的專家。全科醫生面對的不僅僅是有疾患的人，還包括廣大的健康人群，我們可利用社區的一切資源，解決居民的具體困難，或將其妥善地轉入專科或大醫院診治，全面協調醫患之間的關系，為人們負起健康的職責。

1.3全科醫師的業務范疇：門診形式處理常見病和多發病以及一般急癥，對危重急癥進行院前處理后及時轉院，對平穩轉院的慢性病人和急重病人進行康復治療及定期隨訪。社區衛生管理包括傳染病、多發病的危害因素調查及監測，居民飲食衛生、生活環境衛生的管理，對個人家庭開展心理健康教育與促進，協調疑難病人會診、專家咨詢以及對低保人群進行醫療救助和支持，建立居民健康檔案。

2全科醫療和社區衛生服務的現狀

全科醫療和社區衛生服務在我國已經有了較大發展，但也存在不少問題，主要有：①各地區的社區衛生服務發展不平衡，質量不均一。②全科醫療和社區衛生服務在衛生改革和發展中的重要性尚未取得一致。③大部分地區的社區衛生服務仍只限于單一的醫療服務，未能融防治、保健于一體。④一些地區已建立的社區家庭檔案往往流于形式，沒有充分發揮其醫療記錄的功能。⑤全科醫生的培訓教育尚未規范化，存在低水平、低層次的重復，對社區護士及其他衛生人員的培訓重視不夠。

篇（2）

藥學服務是藥學人員應用藥學專業知識向公眾(包括醫務人員，患者及其家屬)提供直接的、負責任的、與藥物治療有關的技術服務，以期提高藥物治療的安全性、依從性、有效性和經濟性，實現改善和提高人類生活質量的理想目標。隨著醫療衛生改革不斷深入，為實現基層醫療機構網絡的建立，一級醫院及部分二級醫院逐步向社區衛生服務機構轉軌，大量的社區衛生服務機構在籌劃、建設、完善。隨著社區衛生服務的快速發展，小病進社區，大病進醫院已逐漸被廣大居民接受，在社區衛生服務機構推廣藥學服務以保障患者用藥安全、提高藥物的臨床使用效果，具有重要意義[1]，有其必要性。

1 社區衛生服務機構開展藥學服務是患者的需求

隨著醫療保險政策逐漸向社區傾斜。以北京為例，從2010年二季度開始，北京社區報銷比例將由原來的70%提高到90%，將吸引越來越多的居民到社區就醫。但是在就醫人群中，絕大部分都不懂藥理知識，治療疾病用什么藥怎樣使用都是由醫生決定，病人往往處于被動地位，無法判斷醫生用藥是否安全有效。[2]開展藥學服務有助于滿足病人了解自身治療狀況的需求。

社區就診人群中，老年人所占比例較大，2001年4月我國第五次人口普查結果表明，65歲及以上人口為8811萬，占總人口的6.%%，標志我國已進入“老年型’，國家。[3]藥物治療是老年人疾病防治的主要手段。大部分老年人由于文化程度、自身習慣等諸多因素，對藥學服務的概念以及合理用藥、用藥安全等藥學服務內容不甚了解;老年人由于自身的生理特點及易并發疾病，在藥物的選擇、配伍、使用等方面更需要專業人士進行指導。關于老年人合理用藥問題越來越為人們所關注，社區開展藥學服務可以減少老年人用藥后不良后果，提高用藥依從性和治療效果，并提高老年人的生活質量。

2 社區衛生服務機構開展藥學服務是社區臨床醫生的需求

社區臨床醫生被稱為“全科醫生”。英國皇家全科醫學院對全科醫生的定義是:在家庭、診所或醫院里向個人和家庭提供人性化、初級、連續性醫療服務的醫生。在我國，全科醫生要承擔承擔的責任是向個人、家庭與社區提供醫療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導“六位一體”的基層衛生服務。

隨著社區衛生服務事業的快速發展，社區衛生服務機構的不斷建立，全科醫生的數量需求也越來越大。2010年4月1日，國家發改委等六部委聯合《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》，其中提出從2010開始3年內培養6萬名全科醫生，到2020年，通過多種途徑培養30萬名全科醫生，基本滿足“小病在基層”的人力支撐要求。由此可見國家政策對于全科醫生培養的傾斜，也從側面反映了我國目前全科醫生的缺口很大。社區醫療服務人數少、工作量大使得社區醫生無暇針對患者用藥安全、注意事項等提供全面的藥學服務。目前我國的社區醫療工作者中有大部分部分是之前服務在各科室的專科醫生轉做全科，只有小部分是由醫學院校系統培訓出的全科醫生，在工作實踐中，由于所學知識、專長及時間的局限，不能完全掌握各種的用藥知識。在社區衛生服務機構深入開展藥學服務不僅可以滿足患者合理用藥的需求，同時也可以彌補社區醫療工作者自身無法為患者提供全面藥學知識服務的不足，切實落實基層醫療機構服務于民的職責。

3 社區衛生服務機構開展藥學服務是社區藥劑人員的職責

藥師，是負責提供藥物知識及藥事服務的專業人員。藥師是藥物的專家，同時是解答市民大眾有關藥物問題的最適當人選。藥劑師負責監察醫生所處方的數種藥物中有否出現藥物相互作用;并根據病人的病歷、醫生的診斷，為病人建議最適合他們的藥物劑型、劑量;指導患者服用藥物時要注意的事項和服用方法。

在社區衛生服務機構，大部分藥師的工作范圍在藥房窗口，主要工作職責是管理庫存、調配處方。無論醫院管理人員或是藥師本人都認為照方配藥，把好藥品質量關，就是一個窗口藥劑人員的全部工作職責。長期以來在這種模式的束縛下，藥師自身的職責已經被弱化。臨床藥師是藥學服務的主體，臨床藥學發展的要求和方向希望藥師的工作“以病人為中心”。社區藥師應開展以病人為中心的藥學管理工作模式、以合理用藥為核心的臨床藥學工作[4]，參與臨床疾病的診斷治療，發揮專業專長，為患者切實提供規范、合理、個性化的藥學技術服務，與臨床醫生共同提高社區醫療服務質量。社區藥師有必要走出藥房、走進臨床、深人社區，用自己的專業知識為臨床、為社區居民提供更多更好的藥學服務。

在很多美國人眼里，藥劑師就是他們的健康咨詢師，而目前我國公眾對藥師缺乏認識，主要原因是社區藥師技術力量薄弱，無法滿足不斷擴大的藥學服務需求

4 開展藥學服務社區衛生服務機構提高自身競爭力的需要

近年來在國家政策的大力扶持之下，社區衛生服務有了飛速發展，社區醫療機構轉制、建立、人員配備日趨完善，患者就診率也有大幅度提高，但就實現“小病去社區，大病去醫院”的目標還有很大差距。為早日完善社區衛生服務建設，除了需要相關政策扶持，各級政府、社會各界大力支持，社區醫療機構本身也要不斷提高自身技術水平、服務水平，更多實現其職能，吸引就醫人群。利用自身的藥學專業人員的專長或尋求社會資源的支持開展藥學服務，不斷滿足患者用藥所需，可以說是一種提高競爭力的方式。通過這種方式，可以打破傳統醫療模式，使得藥學專業人員一展所長;也可以促使社區整合社會中有益資源為己所用，達到多方共贏的效果。

參考文獻

[1] 李世芳，辛大衛，張帆.新形勢下社區藥學服務模式的定位與發展[J].齊魯藥事，2007，26(10):604-607.

篇（3）

中圖分類號：R544.1 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2013）06-0024-03

The problems and counter-measures

in implementing the system of family doctor service in community

SONG Lijie， ZHAO Jinfang， YANG Zhiwei

（Fangsong Community Health Service Center of Songjiang District， Shanghai 201620， China）

1 問題的提出

探索家庭醫生責任制服務是2009年新醫改中最具特色的增值服務，核心是以全科醫生為工作主體、社區為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過契約化服務的形式為居民提供連續、安全、有效且適宜的綜合醫療衛生服務和健康管理的模式。松江區方松街道社區衛生服務中心從2011年開始在社區推行家庭醫生制服務，簽約家庭18 963戶，取得了階段性成果。但是在服務過程中遇到了許多困難和問題。方松街道社區衛生服務中心擁有全科醫生資格的只有16名，按照國外的經驗，一名全科家庭醫生服務2 000～2 500人。方松轄區人口約16萬，需要配置64名全科醫生，所以全科醫生數量相對不足，服務能力受限是根本，這些問題的出現是家庭醫生制服務推廣乃至普及的絆腳石，如何針對存在問題找到恰當的、兼顧各方面利益的應對策略顯得十分必要和緊迫。

2 家庭醫生制度運行中遇到的主要問題

2.1 全科醫生缺乏，服務能力受限

全科醫學的相關概念在20世紀80年代后期才引入中國內地的，全科醫學學科的地位也才剛剛確立。真正的全科醫師必須掌握整體觀念、系統的整體思維和以人為本、以患者為中心、以維護與促進人的健康為目的的臨床服務模式，必須把醫療服務、衛生服務、健康服務與人文關懷有機結合成一個整體[1]。全科醫學教育的落后直接導致了全科醫學人才的稀缺，從我國的基層醫療機構分布和醫務人員現狀來看，目前我國全科醫師隊伍數量明顯不足，業務素質偏低，還不能滿足基層衛生服務的需求，是全面推行家庭醫生制服務的關鍵問題。全科醫生數量的不足使家庭醫生的業務范圍比較狹窄，無法實現真正意義上的“健康守門人”的角色，這又進一步影響了居民對家庭醫生的認可程度。

2.2 居民認識有誤區，簽約積極性不高

家庭醫生的概念傳入我國較晚，一開始僅局限在科研機構或者醫學院校討論、研究的范疇。上海是最早探索家庭醫生制服務的城市之一，但服務對象、服務內容有限，制約了家庭醫生制度的全面推廣和應用。直到2010上海市新醫改政策的出臺，家庭醫生責任制服務才逐漸被大家認識和接受，在全市10個區縣進行試點。但是也存在認識上的誤區，很多居民把家庭醫生等同于“私人醫生”或者是“上門醫生”，認為簽約后會增加經濟負擔，因此拒絕簽約，這就使家庭醫生制度的進一步推廣遇到了困境。家庭醫生被居民認可是制度成功推進的關鍵所在，居民對社區家庭醫生的信任感仍有待加強[2]。

2.3 配套制度不完善，影響可持續發展

家庭醫生責任制的成功實施只靠家庭醫生的努力和居民的配合是不夠的。家庭醫生責任制是一項服務大眾的、公益性質的醫療衛生服務項目，制度運行成本保障、績效考核方法、人才培養機制、相關政策法規的制定等配套政策的完善，才是保障制度順利實施的關鍵所在。目前，家庭醫生制服務的資金保障力度較小，全科醫生考核方法不科學，缺乏專門的法律法規來約束家庭醫生制服務相關主體的權利和義務，這些都是制度推行中亟待解決的難題。

新醫改對于家庭醫生制服務的開展在宏觀上給予了長遠規劃和較高期望，但制度的建立、目標的完善是一個長期過程，明確各個時期不同的工作重心是制度健康持續發展的必要條件。在制度建立初期，重點應放在配套制度、參與主體激勵、資金保障到位、宣傳等工作上。

家庭醫生制服務的前提是醫生與居民家庭之間建立服務協議，這是一種契約式服務關系，而且簽約是完全自愿的，對家庭醫生不滿意還可以自愿解約，其中醫生的服務意愿及居民簽約愿意是家庭醫生制服務持續開展的前提。家庭醫生的服務人數規定在2 000～2 500之間，由于服務內容廣、工作量大、服務時間長，很多醫生不愿意成為家庭醫生；居民在初期對家庭醫生認識不足，或者覺得家庭成員身體健康就不必簽約等因素，導致簽約工作進展不順利。

3 應對策略

3.1 健全培養制度，優化政策環境

全科醫生的來源無非是兩個渠道：外部引進和內部培訓。就我國醫學教育的現況而言，社區衛生服務中心目前應以“內部培訓為主，外部引進為輔”，逐漸轉為“外部引進為主，內部培訓為輔”的全科人才培養策略。目前國內的醫學院校大多沒有全科醫學專業，全科醫生資格的獲得又必須具有一定的臨床經驗，且需經過全科醫師全國統考，這就造成外部引進人才的資源較少。上海市實行社區專科醫生經過全科崗位培訓轉為全科醫生的政策，一定程度上解決了社區全科醫生人才短缺的現狀。隨著全科醫學的重點發展，上海市將全科醫生納入住院醫生培養的范圍，大批高質量的全科醫生將會成為社區家庭醫生隊伍的主要來源[2]。要提高全科醫生隊伍的配置水平，逐步達到每2 000～2 500人配置1名家庭醫生。全科醫生要“下得去、留得住、用得好”，不僅在于培訓本身，更重要的是要營造吸引、留住和發揮社區全科人才的政策環境，建立一支穩定、高素質、居民信得過的全科醫生隊伍[3]。

3.2 加大宣傳力度，促進居民簽約

目前居民對家庭醫生的概念還很模糊，這就對政策的宣傳提出了極高的要求。應加大家庭醫生責任制服務的廣告宣傳力度，通過電視、報紙、廣播、社區宣傳板等形式多渠道宣傳家庭醫生，使建立家庭醫生制服務成為居民的共識，并通過服務來提高居民的認可度。出臺醫療保險優惠政策引導百姓合理利用醫療資源；提高家庭醫生業務素質、溝通水平和服務態度；開展家庭醫生特色服務；免費建立健康檔案；加強對全科醫生服務質量及服務態度的動態跟蹤，保證簽約居民享受到最好的醫療衛生服務，提高居民簽約率。

3.3 完善配套政策，推進家庭醫生制服務

近幾年來，北京、上海、深圳、廣州等地區陸續試點家庭醫生制試點服務，試點工作取得了階段性成果。但每個地區的政策有所不同，包括人員培養機制、績效考核方法以及管理監督機制等，目前尚未形成統一的家庭醫生責任制服務模式。各個地區可在本地醫療衛生事業發展現狀的基礎上，結合當地人群的特點及經濟狀況，制定適當的、符合多方利益的政策框架，循序漸進地推進家庭醫生責任制，并逐步擴大覆蓋人群，使家庭醫生真正成為居民的“健康守門人”。

在制度設計上，應該建立科學的家庭醫生績效考核體系，以服務數量、質量、居民滿意度為主要衡量指標，在工作薪酬、職稱晉升和評優創先上給予傾斜，實現多勞多得，優勞優得，激勵全科醫生及專科醫生加入到家庭醫生的行列中來[4]。另一方面，加強輿論宣傳和政策導向，引導居民正確認識家庭醫生及其服務模式，消除他們對簽約家庭醫生的心理及現實負擔，對簽約居民給予仔細、周到、熱情的服務，使他們的預防-保健-診療-轉診-康復得到全程的守護，承擔簽約家庭醫療保健決策和控制醫療費用的職責，以此鼓勵居民積極簽約，提高簽約率。

3.4 整合衛生資源，提升服務能力

“人人享有衛生保健”給醫學提出了一個新的命題，即醫學應為所有的人提供衛生保健服務，其目標是促進人的健康，而不僅是對疾病進行醫療。全科醫學的服務領域涉及家庭及社區，服務內容涉及預防、治療、保健、康復、健康教育等諸項[5]，全科醫學與社區衛生服務的要求完全吻合。國外成功的經驗告訴我們，家庭醫生應建立團隊式服務，除全科醫生外，還可配備中醫師、公共衛生醫師、社區護士、營養師、康復師、社會工作者等作為助手；家庭醫生以基本醫療為主，同時提供中醫中藥，疾病預防、健康教育、居家護理、心理疏導、社區康復等服務，以滿足不同人群的衛生需求，使家庭醫生能夠全方位、全過程的提供醫療、衛生、保健服務。

家庭醫生制服務在我國剛剛起步，隨著我國醫藥衛生事業改革的不斷深入，家庭醫生制服務必將沖破萬難，最終實現可持續健康發展。

參考文獻

[1] 吳春容. 為什么要加強全科醫師的人文教育[J]. 中華全科醫師雜志， 2012， 10（11）： 724.

[2] 方呂， 張勘. 上海市全科醫生規范化培訓的進展與挑戰[J]. 上海醫藥， 2012， 33（20）： 17-21.

[3] 李莉， 程莉， 張蓉， 等. 靜安寺街道家庭醫生制服務調查和分析[J]. 健康教育與健康促進， 2012， 6（7）：134-135， 146.

篇（4）

1.1 全科醫生

全科醫生是接受過全科醫學訓練，經過考試合格的醫療技術全面的醫生，能熟練運用全科醫學的基本原則并在實踐中整合內、外、婦、兒等各臨床專科的知識和技術以及行為科學、社會科學等方面的最新研究成果，著重于解決社區常見健康問題，主動為社區居民提供以個人為中心、家庭為單位、社區為范圍、以預防為導向的連續性、綜合性、協調性、整體性、個體化、人性化、防治保康一體化的醫療保健服務[2]。

1.2 基層公共衛生醫生

目前上海的疾病預防控制網絡由三級構成，分別是市疾病預防控制中心、區縣疾病預防控制中心和社區衛生服務中心的防保科。防保科醫生一般由公共衛生醫生擔任。

公共衛生醫生是保護、促進、恢復人們健康的醫生。能整合婦幼保健、計劃免疫、兒童保健、學校衛生、慢性病、精神病、傳染病防治等20余個防保條線的知識和技術于一體，在三級預防網絡的“網底”，為社區居民提供以個人為中心、家庭為單位、社區為范圍，除醫療以外的預防、保健、康復一體化的預防保健服務。

為了與市、區兩級疾病預防控制中心的公共衛生醫生進行區分，防保科醫生稱之為“基層公共衛生醫生”較為合適。

2 基層公共衛生醫生的職能

目前上海社區衛生服務中心的“全科團隊”由全科醫生、全科護士和基層公共衛生醫生組成[3]，在這個團隊中，全科醫生主要承擔醫療工作和團隊的領導、協調工作，基層公共衛生醫生主要承擔預防工作及保健、康復、健康教育和計劃生育指導工作，全科護士承擔相關護理工作。在社區衛生服務中心六位一體的功能中，全科醫生承擔了基本醫療功能，基層公共衛生醫生承擔了基本預防功能。基本醫療服務和基本預防服務是社區衛生服務中心的兩大支柱，相輔相成，缺一不可。全科醫生和基層公共衛生醫生是兩個獨立的整體，基層公共衛生醫生具有與全科醫生同等重要的作用和職能，在這個團隊中，全科醫生無法替代基層公共衛生醫生。

3 基層公共衛生醫生的現狀

3.1 人才資源與預防工作任務不相適應

地段醫院改制為社區衛生服務中心之前，其功能定位是以醫療為主，預防保健工作未能得到充分的重視，長期以來形成了以醫療養防保的格局，防保科中公共衛生專業畢業的醫務人員很少。由于工作任務不多，工作量不大，防保科還一度成為醫院臨床各科室轉崗人員的“收容所”，一些因身體狀況或其他不適應臨床工作的人，均可到防保科從事預防工作，造成防保科人員的知識結構、專業能力、整體素質等較低。

隨著社區衛生服務中心六位一體功能的拓展，防保科工作量的大量增加和新的防保條線的不斷出現，為了適應新形勢下拓展工作的需要，原來“以條為主，按條管理”的防保工作模式被更為科學合理的“以塊為主、條塊結合、條抓塊管”的防保工作新模式所取代。新的工作模式不但要求每位防保科工作人員掌握自己分管條線的工作，而且對所有的20多個防保工作條線以及保健、康復、健康教育與健康促進等方面的工作都要熟悉和掌握，成為“全科公共衛生醫生”。但現有防保科人員的知識結構、專業技能及人才的梯隊建設等都很難適應目前預防工作的需要。

3.2 重醫療輕預防形成不良循環

社區衛生服務中心長期以來自負盈虧的運行機制，加之防保經費只占社區衛生服務中心正常運行經費的很少一部分，社區衛生服務中心為了自身的生存和發展，工作中重醫療輕防保也是無奈之舉。凡此種種，直接導致了各方面對防保科的發展重視不夠。表現在防保科醫務人員在社區衛生服務中心醫務人員中所占比例偏低，整體素質不高，待遇偏低。相關科室的醫務人員不愿到防保科從事預防工作，現有的防保科醫務人員有的也不安心本職工作，很少有新的公共衛生專業畢業生補充進來，人才梯隊建設嚴重失衡，以至形成了重醫療―輕預防―沒有醫務人員愿意從事基層預防這樣一個不良循環，嚴重制約了預防工作的深入開展和可持續發展。

4 原因分析

4.1 各級政府部門對基層公共衛生醫生所承擔的預防工作重視不夠

盡管大家都知道做好疾病的預防工作，開展傳染病防治、慢性病防治、性病防治、健康教育、預防接種、康復等，可降低相關疾病的發病率、病死率和傷殘率，既可充分合理使用有限的醫療資源，又可減輕政府和病人巨大的經濟負擔，產生良好的社會效益和遠期經濟效益。但各級政府部門對基層預防工作的重視和投入還遠遠不夠，許多原來已經控制的傳染病如血吸蟲病、肺結核病等的死灰復燃，正說明這個問題。尤其是經過“非典”后，政府雖然加大了對預防體系的投入，但僅僅是對疾病預防控制三級網絡結構中處于“網口”及“網身”的市疾病預防控制中心、區縣疾病預防控制中心的投入加大，對社區衛生服務中心這個三級網絡最重要的“網底”的基層公共衛生醫生及承擔的基層預防工作并沒有加大重視力度。如果沒有一個牢固的“網底”做支撐，再牢固的“網口”及“網身”仍然會有“漏網之魚”。

政府對社區衛生服務中心的改革和建設日益重視。2007年上海開始進行社區衛生服務綜合改革實施計劃，政府加大了對社區衛生服務中心的投入和扶持，每位社區居民每年的防保經費增加到40元，且全面實行收支兩條線管理及醫保預付制管理，社區衛生服務中心不用再為生計發愁了，應該可以重視預防工作，加強對基層公共衛生醫生的培養和培訓，做好人才梯隊的建設。但實際上由于缺少正確導向，對預防工作和基層公共衛生醫生的重視程度，相對于醫療和全科醫生仍是嚴重滯后，重醫療輕預防仍在不良循環之中。

4.2 各級政府部門對基層公共衛生醫生所承擔的預防工作認識不足

從“全科醫生”概念引入我國，到地段醫院改制為社區衛生服務中心，再到社區衛生服務綜合改革實施計劃，全科醫生得到了長足發展。部分政府決策者片面地認為培養好全科醫生就可完全解決基層的基本醫療和公共衛生預防任務，對基層公共衛生醫生所承擔的基層公共衛生預防工作認識不足。

于是在政策的制定上比較側重于對全科醫生的扶持和培養而忽略了對原本各方面都比較薄弱的基層公共衛生醫生的扶持和培養。中央最近推出的“關于深化醫藥衛生體制改革的意見（征求意見稿）”中就提到，構建“醫療服務體系”要“……加強基層醫療衛生人才隊伍建設，特別是全科醫生培養培訓，著力提高基層醫療衛生機構服務水平和質量……”。但對構建同樣重要的“公共衛生服務體系”，對承擔“向城鄉居民提供疾病防控、計劃免疫、婦幼保健、健康教育等基本公共衛生服務……”的“基層公共衛生醫生”一字未提，更不用說加強培訓培養了。如果中央對基層公共衛生醫生的培養也不重視的話，那么“公共衛生服務體系”的構建就是一句空話，因為人才是第一生產力。

5 對策

各級政府部門要提高對基層公共衛生醫生所承擔的基層公共衛生預防工作的重視程度，從政策上給予扶持。象推出全科醫生那樣，在全國社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院大力推出基層公共衛生醫生制度和概念，樹立基層公共衛生醫生和全科醫生有同等重要的作用和地位的理念，形成重視基層公共衛生預防和基層公共衛生醫生的氛圍。

我國的社區衛生服務有較強的基層公共衛生服務要求，社區衛生服務除承擔常見病處理之外，還承擔繁重的基層公共衛生服務職能，所以應加強基層公共衛生人才隊伍建設，特別是社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院基層公共衛生醫生的培養，著力提高基層公共衛生醫生的服務水平和質量。同時，提高基層公共衛生醫生的學習及生活待遇，阻斷重醫療―輕預防―沒有醫務人員愿意從事基層預防的不良循環，增加基層公共衛生醫生的工作自豪感和成就感。真正做到全科醫生鑄實醫療服務體系的網底，基層公共衛生醫生鑄實公共衛生服務體系的網底。

6 參考文獻

［1］顧，呂繁．全科醫學理論與實踐[M]．北京：世界圖書出版公司，1995．

篇（5）

1臨床醫學專業學生學習全科醫學的現狀

隨著我國人口老齡化、疾病譜和死亡譜的變化、醫療費用等多種原因[4]，政府越來越認識到全科醫學發展的必要性，從1997年以來，中央制訂了多項關于全科醫師發展的決策，為此，我校也很早便開設了全科醫學課程，并將其列為臨床醫學專業的必修課。然而，教學場所多局限于大教室大課堂，理論教學內容多集中于全科醫學理論層面，而實習見習課程多局限在有限的幾學時內，因此臨床醫學專業學生對全科醫學的理解還較為片面，多局限在概念層面，更有學生認為全科就是各個科室知識的淺表組合，因此，讓學生進入社區基層醫院，深入了解全科醫生的工作內容和范疇，是讓臨床醫學專業學生加深對全科醫學了解的重要途徑[5]。

2臨床醫學專業學生的全科醫學的社區見習課過程中存在的問題

2.1學習內容繁多，學習課時數較少

全科醫學是一個獨立的二級學科，其大部分內容都在社區進行，內容繁多復雜，包括兒童保健，每個嬰兒每個階段的生長特點，該接種的疫苗，接種疫苗有哪些適應證、禁忌證，疫苗如何保存，婦女保健中孕前及孕期都有哪些檢查，社區中健康檔案如何建立，慢病如何管理等等，這些都是學生們之前所未曾接觸過的，也只有在社區實習中才能實踐掌握。另外，全科醫學是一個綜合性的學科，注重的是全科思維的培養，三甲醫院的實習使學生掌握的是每個學科的專業知識，然后三甲醫院科室間多半是分工明確，各司其職，依靠會診制度等，而全科醫學鍛煉的是學生能夠把各個器官和系統的疾病看成一個整體，從疾病譜出發，以人為中心，以癥狀為導向，體格檢查為關鍵，綜合的整體的去分析疾病，并堅持給予健康教育、心理疏導、康復評估及隨訪等。另外，社區有一些課程是比較耗時的，比如家庭隨訪等，要真正走進患者家庭，通過細心耐心詳盡的了解及溝通，與患者建立良好的信任關系，才能完成檔案的建立及隨訪工作等。然而，面對這么多的內容，目前大多數臨床醫學專業全科醫學的實習課程學時數僅為幾個學時，是遠遠不夠的。有調查表明，60.9%的帶教醫師認為臨床醫學專業的社區見習課程應當延長為4周[6]，可見，全科見習時間應該有所延長。

2.2師資隊伍水平參差不齊

一個地區的全科師資的專業能力、教學水平直接影響到該地區未來全科醫師的整體素質[7]，因此一個良好的師資團隊對全科的發展是至關重要的。目前，我國全科師資培訓仍處于初級階段，缺乏統一的準入標準及培訓考核標準，且我國師資數量嚴重匱乏[8]，研究生學歷導師所占比例不足5%，且帶教年限大多數也在5年以下[9]，其中全科醫學社區基地的師資主要以主治醫師為主[10]，學歷以本科為主，占60%[11]。個別社區帶教老師對教學內容掌握不夠，由于參加培訓次數較少，對新進展、新指南了解欠缺，導致學生的信任度降低。另外一些老師帶教積極性較差，由于社區醫院鼓勵傾向性政策較少，帶教老師教學工作中缺乏耐心，這對臨床醫學專業全科教學工作的開展非常不利。

2.3部分臨床醫學專業學生對于全科醫學的認知度差

有研究顯示[12]，約30.3%學生基本不了解全科醫學，而約12.9%的臨床醫學專業學生明確表示不愿意成為全科醫生，學生們對社區很多方面存在疑慮，學生的問題多集中在，社區服務中心患者來源于哪里，為什么會選擇社區醫院，社區醫生的薪酬待遇如何，工作量怎么樣，社區醫生怎么提升自己的業務水平，當社區老師講解到醫聯體、健康促進等和一些政府對全科醫生的政策傾向時，同學們也只會背誦一些概念而并不理解其含義，這說明同學們對全科醫學知識的理解還不夠，另外國家對全科的政策的宣傳還不欠缺，這可能會是阻礙許多臨床醫學專業學生轉為全科醫生的關鍵因素。

3提高全科醫學教學質量的思考

3.1注重全科思維的培養

全科的重點是全科思維的培養[13]，并不是機械性的去掌握各個科的理論知識，全科醫生面對的更多是家庭，社區的各個年齡段的人群，強調的更多是溝通、是真正的走進社區，走進家庭，從整體考慮，以人為中心，真真正正的切切實實的從患者角度出發，為該區人群服務，關愛，耐心而富有責任感和同情心，所以全科思維的形成對全科人才的培養至關重要。

3.2注重多種教學形式的應用，適當延長課時

全科醫學所涉及的內容較多，學生對全科的認知又很少，臨床實習時間相對較短，可以考慮適當延長全科醫學實習課的課時。另外要注重教學形式相結合，提升學生學習的效率。比如建立網絡學習平臺，利用微信、微課等形式，把家庭訪視、SOAP病志書寫等以視頻形式推送給學生，可激發學生的學習興趣，使實習生在有效的時間里，掌握更多的知識。

3.3加強師資建設，加大全科醫學政策的宣傳力度

篇（6）

2結果

2.1學生對目前全科醫學知識教育體驗學生對在本科階段進行全科醫學知識教育的必要性認識上,28.3%的人認為非常必要,52.2%認為有必要,15.2%認為沒有必要,另有4.3%的人認為無所謂。對目前開展全科醫學知識教育時機選擇態度,有43.5%的學生認為正是時候,19.6%認為落后,30.4%認為超前,有6.5%未表明觀點。在對教學中存在的最主要問題認識上,教學設施與方法、教材、師資、教學基地問題分別占30.4%、23.9%、23.9%、21.7%。其中有73.9%的學生認為我們的教學設施與方法一般,10.9%感到滿意,15.3%感到不滿意;對教材的滿意度調查顯示,54.4%對選用的教材不太滿意或不滿意,43.5%的學生認為選用的教材一般,1人(2.2%)對選用的教材滿意;對目前教學師資滿意度的調查顯示,78.3%的學生認為較滿意或滿意,21.7%的學生不滿意;52.2%的學生認為開設實驗課很有必要,45.7%的學生認為有必要,有1人認為沒有必要。

93.5%的學生認為實驗課內容應增加社區參觀或見習。盡管教學中存在上述種種問題,教學效果總體評價中73.9%的學生認為基本達到或部分達到了使學生了解全科醫學的思想、觀念、原則及其核心知識與技能,培養對全科醫學興趣的目的,但有26.1%的學生認為目前教學尚難以達到該目的。87.0%的學生認為影響教學效果的主要原因是教學過程中理論脫離實際,其次為教學工具落后等,占13.0%。

2.2授課教師對實施全科醫學知識教育的體驗在專題討論會上教師就目前全科醫學知識教育形勢及存在的問題進行交流,認為全科醫學作為一門新的綜合性臨床醫學專業學科已經得到認可,本科階段是醫學教育的啟蒙階段,此時開展全科醫學知識教育對啟發學生對全科醫學的興趣、引導更多的醫學畢業生將來從事全科醫療服務意義重大。就目前全科醫學知識教育中存在的問題,他們的體會是:教學中理論脫離實踐問題表現較為突出,盡管備課很認真課前收集了大量資料并增加案例教學等內容,仍難以避免內容枯燥之嫌。雖然不少學生認為教學中主要問題是教學設施與方法問題,但教學設施與方法和教材、師資、社區教學基地之間密切相關,因此他們認為后三者是導致教學中理論脫離實踐的主要原因。

首先,教材內容較為空泛不夠深入,一些內容與相關學科尤其是臨床其他專業學科之間存在較多的重復,這與學生的體會相似。其次,授課的師資主要從事理論教學,即使通過短期進修、不定期社區見習等形式來增加臨床方面的知識和經驗,但目前尚難以做到教學中與臨床有機結合。第三,本地區社區教學基地建設處于剛剛起步階段,現有全科醫療從業人員的服務資格、服務理念和態度、服務模式等與合格社區教學基地師資的要求之間還有相當的距離。盡管學校也認為教學中應安排社區實習和見習內容,基于上述現實,增加此項實驗教學內容還需要時間。

3討論

篇（7）

1對象與方法

1.1對象

本研究的調查對象為2018年上海市轄區內工作1年以上的社區醫療團隊成員,職業包括西醫全科醫師、中醫全科醫師、公衛醫師、精衛醫師、護士及其他人員(臨床專科、藥劑、檢驗、收費、管理)。

1.2研究方法

1.2.1問卷設計與發放

通過咨詢相關領域專家設計《社區醫療團隊對心身疾病認知和應用能力的調查問卷》。調查內容包括一般資料(性別、年齡、執業范圍、工作年限、教育程度、職稱)與問卷主體。問卷主體有心身疾病的基本概念10題(心身疾病的定義、流行病學特征、發病機制理論),心身疾病的臨床認知10題(常見心身疾病的發病特點與影響因素),心身疾病的臨床應對14題(心身疾病的藥物治療、心理干預、預防、轉診、團隊式服務),心身疾病培訓(培訓目標、培訓內容)4題四個維度共38個條目,得分以數字等級評定,以“5,4,3,2,1”分別表示對題目內容知曉程度的“完全知道、大都知道、基本知道、略微知道、毫不知道”5個等級。通過隨機抽取浦東新區轄區內現有47家社區衛生服務中心的12家作為現況調查對象,結合上海市公共衛生三年行動項目(社區全科醫師心理技能培訓)的楊浦區、徐匯區、奉賢區、崇明區4個區縣的培訓后對象進行培訓效果評價,以“問卷星”電子問卷形式開展,被調查對象以手機作答。

1.2.2全科醫生精神心理培訓內容

培訓由上海醫院醫學心理科和上海市疾控中心精神衛生分中心牽頭,精神科醫師與醫學心理學教授擔綱。培訓內容包括四個模塊:社區精神心理的宏觀視角(主要包括精神衛生法、精神衛生資源配置概論、社區心理健康管理);精神疾病基本知識(主要包括社區常見六種重性精神障礙診治、社區重性精神障礙患者規范管理、精神疾病患者篩查及工具);社區常見心身疾病(臨床常見心身疾病及干預、慢性病患者常見心理問題及干預、實用心理量表使用與解讀、心理咨詢與治療的常用技術與演示、團體治療理論及實踐、藝術治療理論及實踐);全科醫生自我完善與知識拓展(社區心理危機干預、壓力管理理論及體驗、醫患溝通理論及巴林特小組體驗、名師講壇)。全程培訓時間為10天,每天上課6小時。

1.2.3信度和效度測量方法

信度分析主要采用測量內在一致信度的克朗巴赫α系數法;效度分析主要采用Spearman相關系數進行分析,應用KMO統計量和Bartlett球形檢驗進行適用性檢驗,采用探索性因子分析和證實性因子分析評價其結構效度。

1.3統計學方法

使用Excel2013進行數據錄入,SPSS22.0軟件進行數據分析。為便于理解和比較,本研究對所有得分進行標化,標化得分=(模塊)實際得分/(模塊)總分100。計量資料經正態性檢驗符合正態分布,采用單因素方差分析進行比較;計數資料構成比的比較采用Pearsonχ2檢驗。采用直線回歸模型對影響因素進行分析,估計值β及其95%可信區間(Confidenceinterval,CI)是研究對象與參照相比的比例,檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1問卷信效度評價

《社區醫療團隊對心身疾病的知曉與應用調查問卷》的Cronbachsα系數為0.960,內部一致性良好,問卷信度較好。問卷結構效度的因子分析結果顯示KMO值為0.956,Bartlett球形度檢驗χ2值為16751.9(P0.001),適合進行因子分析。以特征值=1為抽取因素標準,抽取8個公共因子,8個公共因子累計方差貢獻率為71.30%,每個條目在公共因子上的負荷值均大于0.6,問卷結構效度良好。

2.2一般資料情況

本研究納入的375名現況調查對象與71名參加培訓對象,在性別、年齡段、工作年限、教育程度和職稱方面的構成差異無統計學意義。現況調查對象的執業范圍為:西醫全科醫師154人(41.07%),中醫全科醫師49人(13.07%),公共衛生醫師64人(17.07%),精防醫師5人(1.33%),護士66人(17.60),其他人員37人(9.87%);培訓后對象的執業范圍為:西醫全科醫師49人(69.01%),中醫全科醫師6人(8.45%),公共衛生醫師5人(7.04%),精防醫師5人(7.04%),護士1人(1.41%),其他人員4人(5.63%),兩者執業范圍的構成比差異具有統計學意義(P0.01)。

2.3現況調查總得分情況

本研究對上海市浦東新區12家社區衛生服務中心的375名社區醫療團隊成員進行心身疾病知曉與應對情況的現況調查分析。結果顯示總得分為71.23±15.31分(滿分100分),得分在性別、年齡段、工作年限、教育程度和和職稱的不同分組之間的差異無統計學意義;但不同的執業范圍對應的得分不完全一樣(P0.01),精衛醫師得分最高(79.79±11.04)分,其余依次是公共衛生醫師(75.23±14.65)分,西醫全科醫師(73.92±14.47)分,中醫全科醫師(68.94±14.50)分,護士(67.26±14.55)分和其他(62.12±17.44)分。

2.4現況調查各模塊得分比較

對本次調查問卷的內容進行分類分析,將問題類型按照內容分為4個模塊,并對每一個模塊進行標化得分分析比較發現,四個模塊的得分不完全一致(P0.01),其中基本概念得分最高,為76.07±15.64分,其他依次為臨床應對(70.21±16.05)分,臨床認知(69.67±17.93)分和培訓內容(66.61±18.77)分。

2.5培訓效果評價方差分析

對現況調查對象和培訓后對象就總分及四個模塊得分分別進行方差分析,結果顯示,培訓后對象的總分(75.52±13.51)分高于現況調查對象(71.23±15.31)分,差異有統計學意義(P=0.03);培訓后對象的臨床認知得分(74.64±16.38)分和臨床應對得分(74.43±14.10)分分別高于現況調查對象的臨床認知得分(69.66±17.93)分和臨床應對得分(70.21±16.05)分,差異有統計學意義(P=0.03;P=0.04)。

3討論

3.1現況調查中的執業差異

現況調查中,375名社區全科團隊成員對心身疾病知曉與應對情況得分,從高到低依次為精衛醫師(79.79±11.04)分公共衛生醫師(75.23±14.65)分西醫全科醫師(73.92±14.47)分中醫全科醫師(68.94±14.50)分護士(67.26±14.55)分(P0.01),反映出當前不同執業范圍的心身疾病認知診療水平。社區醫療的精神衛生屬于公共衛生管理的條線工作,通常由1名精衛醫師專項管理,專業性強且對口;西醫全科醫師與中醫全科醫師的教育背景差異較大,中醫在理念上盡管有“形神理論”作指導[6],但缺乏現代心理學技術能力作支撐;社區護士的護理工作職責更多體現在規范性操作上,心身疾病認知水平相對匱乏。國務院2011年頒布《關于建立全科醫生制度的指導意見》(國發〔2011〕23號)指出:精神衛生服務除由精神科專科醫師提供外,全科醫師理應參與其中,但前提是全科醫師培訓后具備相應的精神衛生服務能力[7]。故而在政策導向的基礎上,通過針對社區醫療團隊中的職業特點分類培訓,以提高心身疾病診療能力,是具有重要意義的。國家大力發展中醫藥事業,《關于印發中醫診所基本標準和中醫(綜合)診所基本標準的通知》(國衛醫發〔2017〕55號)為中醫師開設診所打開方便之門,精神心理服務亦可依托診所進行,所以中醫師的心身技能較低是一個值得高度關注的問題。

3.2調查問卷四個模塊的得分差異

現況調查各模塊比較,從高到低依次為基本概念(76.07±15.64)分臨床應對(70.21±16.05)分臨床認知(69.67±17.93)分培訓內容(66.61±18.77)分(P0.01),反映出當前知識結構以基本概念模塊為最高,臨床應對模塊盡管高于臨床認知模塊,但分值上差異很小。在我國,由于全科醫生面臨的就診壓力巨大,沒有充足的時間去了解患者的心理社會問題,同時相應的培訓和繼續教育較少,以及主觀上忽視心理社會因素,導致全科醫師心身疾病知識水平低下,缺乏運用心身疾病診療技術去逐一甄別應對不同病情的能力。工作環境、工作條件、工作能力均不夠成熟。實際上,以生物-心理-社會醫學模式為指引,做好“健康守門人”的心身疾病診療能力的繼續教育培訓,在初級診療、慢性病持續管理、家庭管理、轉診等工作環節上熟練運用心身醫學知識,對于加強初級醫療保健管理,加強醫患溝通,合理利用醫療資源,減少浪費支出等方面都是有價值的,這需要通過提高全科醫師的數量和質量來解決。

篇（8）

全科醫生是在通科醫生的基礎上，整合專科化發展的成果和行為科學或心理學以及社會科學等領域的最新研究成果，在衛生體制改革中脫穎而出的新型專科醫生，同時全科醫生也是醫學教育和衛生服務適應社會需求變化的產物，是醫學模式轉變和現代醫學科學發展的必然產物。

全科醫療是近20多年來發展起來的基層醫療保健體系，現已在世界上50多個國家和地區推行，尤其在許多發達的西方國家，全科醫療已得到醫學界和公眾的普遍認可。全科醫療綜合了生物醫學、行為科學和社會科學等領域的最新研究成果，是一種以個人為中心、家庭為單位、社區為范圍的連續性、綜合性及協調性的醫療保健服務。隨著醫學模式的轉變和醫療環境的不斷變化，專科服務已難以滿足人民群眾日益增長的衛生服務需要，只有推行全科醫療與專科醫療協調發展、互相結合的服務模式，才能實行分級醫療，加強基層醫療保健工作，減輕專科醫療的負擔，更合理地利用衛生資源，最大限度地滿足人民群眾的衛生服務需要。

全科醫生（又稱家庭醫生）是全科醫療的主要執行者。對于全科醫生，社會上存在種種誤解。大多數人望文生義，認為全科醫生是什么科都了解一點，但什么科都不精的“萬金油”大夫或“赤腳醫生”。而了解國外全科醫生發展現狀的人又會覺得全科醫生高不可攀（相當于碩士水平），不符合中國國情，是一種超前的概念。

實際上全科醫生作為全科醫療的主要執行者，他所受的訓練和經驗使他能夠從事內、外科等若干領域的服務。對于家庭的成員來說，不論其性別、年齡或所發生的軀體、心理及社會方面的問題的類型，全科醫生均能以其獨特的態度和技能，提供連續性和綜合性的醫療保健服務；必要時，也適度地利用社會資源及專科咨詢，為個人及其家庭提供連續性的醫療保健服務。從性質和功能來看，全科醫生繼承了傳統，又結合了現代時尚，是橫向信息交流的中心，所有專科知識都在這里匯集、篩選而形成獨特的知識和技能體系并應用于實踐。全科醫生是醫生中的多面手，這種多面手一直存在于整個醫學發展的歷史過程中，其作用是任何其他專科醫生所無法取代的。

正在全國范圍內進行的醫療體制改革也倡導“大病上醫院，小病到社區”，這就表示，未來80％以上的疾病將交由社區的全科醫生來解決。和大醫院的醫生相比，這些社區醫生是活躍在社區，陪伴在居民身邊的“健康監護人”。 社區醫生提供的當然是全科服務：如果身體不適，可以直接去社區衛生站就醫；行動不便，打個電話醫務人員也能上門服務；醫生們還會教給居民很多衛生保健常識，為居民解疑答惑；即使患上疑難病癥，社區醫生們也會幫居民聯系大醫院，商量轉診和治療等諸多事宜，而且，在社區就醫絕對沒有大醫院里跑也跑不完、躲也躲不開的繁雜手續，診療過程快捷、方便。

全科醫生在我國受到冷遇

當前，在政府的大力倡導下，社區衛生服務事業正在我國如火如荼地進行著。但是，社區醫院的門可羅雀與大型綜合醫院的人滿為患卻依然存在鮮明的反差。為什么？原因是多層面的。但毋庸置疑，其最直接的理由是我們的全科醫生尚未得到百姓的信任。

涉及面廣的全科醫生會給人一種“萬金油”的感覺，但是隨著醫學模式的轉變，醫療市場日趨規范化，不光大醫院需要全科醫生接收來自社區的轉診病人，各社區衛生服務中心更需要大量的全科醫生。“小病進社區，大病上醫院”是社區醫院建立的初衷，為病人就醫提供方便，節省病人精力和就醫成本。

但是目前許多社區醫院是從區衛生院發展而來，成了大醫院的“縮小版”，除了距離比較近，并沒有很多其他的優勢，在醫生的專業水準和一些硬件配置上，又比不上大醫院。所以，目前一些社區醫院的接診情況并不如人意，一些社區衛生服務中心不被群眾認可，門診量稀少，住院率不足，生存遇到問題。

記者在北京市的一家社區醫院里看到的情況，用“門可羅雀”這個成語來形容一點也不夸張。門廳里一個人也沒有，在門診室里記者見到一位醫生正在看報，見到記者的到來，該醫生放下了手中的報紙，與記者聊起來。醫生自稱姓胡，胡醫生介紹說社區醫院的這種冷清情況他已經習慣了。“社區居民對社區衛生服務以及全科醫生認識上還存在偏差。盡管當前提倡‘小病進社區就診’，但除了一些行動不便的老年人外，大多數患者還是愿意乘幾次車、排幾小時隊，到大醫院去看病。大家對我們不信任，我們也沒辦法。有人說我們這些全科醫生是‘萬金油’，是‘赤腳醫生’。我自己就是一位‘已經穿上皮鞋’的‘赤腳醫生’” 胡醫生的話語中體現了作為一位不被居民所接受的社區全科醫生的深深無奈。

在被問到為什么去大醫院而不選擇就近的社區醫院看病時，社區的李大爺說道：“同樣是去醫院看病，社區醫院雖然是近一點，但大醫院的設備更齊全，醫生的水平更高，如果是小病小痛，在社區醫院看看還行，如果真有什么病，當然是到大醫院去看病牢靠一點。”

某社區衛生服務中心的王院長說：“病人選擇去大醫院，一方面是出于傳統的就醫觀念，另一方面也是因為對社區衛生服務機構醫療技術的不信任。”社區醫院的地位，要求社區醫生不同于大醫院的醫生，要以社區為基礎，建立和病人的緊密關系，但是目前的社區醫生依然是專科醫生，而并非專業的全科醫生，在業務素質和專業水平上都無法達到這個要求。“由于高水平的全科醫生培養周期長，目前數量太少，同時轉診機制還不夠完善，病人無法通過社區醫院直接和大醫院的相關科室聯系，有大的病癥還是要自己去大醫院解決。醫療保險等一些制度也沒有跟上，全科醫生不能在社區醫院內解決大多數的病癥，所以想要把全科醫學的服務理念完全引入社區醫療衛生工作，還需要較長的時間。”

王院長認為，“如果能盡快將合格的全科醫生吸引到社區，就能更好地發揮社區醫療服務的特色，不僅僅是在看病上步驟更少，更為簡單，而且還能切實在社區內相關醫療保健和疾病預防上發揮作用。”

針對我國目前全國醫生的現狀，衛生部副部長蔣作君強調，提高全科醫生的素質是發展社區衛生服務的當務之急、當務之重，應主要采取教育―培訓―教育的培養模式。“教育”就是要加強高等院校的全科醫學的學科建設，培養全科醫學人才，包括本科生、碩士研究生，包括全科醫師的師資力量建設，從學校出來就能夠勝任社區的全科醫學的工作。“培訓”就是針對已在社區衛生工作的醫務人員。首先加強崗位培訓。現在許多醫務人員是從臨床直接轉過來的，這必須要進行全科醫學的培訓。還有就是不是全科醫學專業出來的這些本科生，也要進行規范化的培訓。2010年之前，培訓是提高全科醫師素質的主要途徑。后面的“教育”就是繼續教育，醫學知識是不斷更新的，即使醫生已經取得了全科醫學的資格證書，但是知識是在不斷更新的，所以還要通過繼續教育模式提高全科醫師的素質。

他山之石：

國外全科醫生的發展

全科醫生是全科醫學的執行者。顧名思義，“全科醫生”就是什么病都看，但他們不在大醫院開診，而是在各個社區為個人、家庭服務，因此他們又有了一個更貼切的名字――家庭醫生。

全科醫學作為一個醫學專科組織，是在1969年經美國醫學專科委員會（ABMS）批準誕生的，這以后逐漸在許多國家推廣。目前比較有特點的幾個國家和地區有：美國、澳大利亞、英國、加拿大、德國、泰國、澳門等。

英國：多種保障

推進社區全科醫生的發展

英國是現代社區衛生服務的發源地，全民免費的國家保健服務系統分醫院服務和社區衛生服務兩個層次，法律規定居民就近選擇全科醫生注冊登記，并接受連續。非急診病人就醫必須先找自己注冊的全科醫生，經全科醫生轉診才能進醫院接受治療。

社區衛生規劃（機構的設置和全科醫生的分布等）主要是通過規定全科醫生的注冊居民數量（1800～3200人/全科醫生）來實現的。全科醫生與國家衛生主管部門是一種合同關系，他們的收入取決于注冊居民的數量、工作年限和從事預防保健的工作量等。目前社區衛生服務改革的主要內容包括：引進市場競爭機制、強化經營策略、加強醫院與社區衛生服務機構之間的相互聯系等。

英國社區衛生服務成功的原因是國際衛生界非常感興趣的研究命題，許多衛生學家進行了深入的研究，一致認為，英國社區衛生服務發展及成功的基本條件主要有4個方面，即財政保障 、政策保障 、組織保障、人員保障。

英國的全科醫生培養需要5～6年的醫學院校教育，3年的畢業后教育。起點高、要求嚴，而且專業化程度越來越高。此外，社區護士和其他專業人員也具有很高的素質。人員保障是社區衛生服務質量的重要保證。

美國：

全科醫生得到市民高度信任

據了解，目前美國的家庭醫生，每個人日常負責1000～2000位病人，是病人得到醫療服務的窗口，也是病人與大醫療機構聯系的中樞。

篇（9）

藥學服務是藥學人員應用藥學專業知識向公眾（包括醫務人員，患者及其家屬）提供直接的、負責任的、與藥物治療有關的技術服務，以期提高藥物治療的安全陛、依從性、效性和經濟性，實現改善和提高人類生活質量的理想目標。隨著醫療衛生改革不斷深入，為實現基層醫療機構網絡的建立，一級醫院及部分二級醫院步向社區衛生服務機構轉軌，大量的社區衛生服務機構在籌劃、建設、完善。在社區衛生服務機構推廣藥學服務以保障患者用藥安全、提高藥物的臨床使用效果，具有重要意義。

1社區衛生服務機構開展藥學服務是患者的需求

隨著醫療保險政策逐漸向社區傾斜，將有更多的居民到社區就醫。但是在就醫人群中，絕大部分都不懂藥理知

識，治療疾病用什么藥怎樣使用都是由醫生決定，病人往往處于被動地位，無法判斷醫生用藥是否安全有效。開展藥學服務有助于滿足病人了解自身治療狀況的需求。藥師在我國公眾還是很陌生的概念。與此相比，在美國，藥師就是他們的健康咨詢師，在英國的社區醫院，有的幄床藥師的工作甚至細微到教老年病人吃藥的時間順序。在我國，社區衛生服務作為實現人人享有初叛衛生保健目標的基礎環節。近年來得到了大力倡導。

社區就診人群中，老年人所占比例較大，2010年我國第六次人口普查結果表明，60歲及以上人口占13.26%，比2000年人口普查上升2.93個百分點，其中65歲及以上人口占8.87%，比2000年人口普查上升1.91個百分點。我國人口年齡結構的變化，也要求醫療衛生保健事業的改善。

藥物治療是老年人疾病防治的主要手段。大部分老年人對藥學服務的概念以及合理用藥不甚了解，老年人由于自身的生理特點及易并發疾病，在藥物的選擇、配伍、使用等方面更需要專業人士進行指導。研究患者用藥心理行為，掌握交流技巧，運用專業知識和技能有效地指導患者理解醫囑讀懂說明書，解答提出的問題。減少老年人用藥后不良后果，提高用藥依從性和治療效果，并提高老年人的生活質量。

2社區衛生服務機構開展藥學服務是與社區臨床醫生協同作用

目前我國的社區醫療工作者中有大部分部分是之前服務在各科室的專科醫生轉做全科，只有小部分是由醫學院校系統培訓出的全科醫生，在工作實踐中，由于所學知識專長及時間的局限，不能完全掌握各種的用藥知識。在社區衛生服務機構深入開展藥學服務不僅可以滿足患者合理用藥的需求，同時也可以彌補社區醫療工作者自身無法為患者提供全面藥學知識服務的不足，切實落實基層醫療機構服務于民的職責。特別在社區慢性病管理中藥師能利用自身的技能發揮藥物使用指導作用。（1）老年患者器官功能下降，常同時患多種疾病，使用多種藥物，藥物不良反應的發生率較青壯年高2～3倍，并且由于生理、病理因素影響，常出現“服藥能力下降”，如漏服、多服等”。例如，高血壓的治療主要采取降壓藥物治療，必須根據病人的具體病情，包括血壓、伴隨疾病以及靶器官損害的程度等選擇藥物。社區病人中高血壓合并糖尿病者常見。選擇降壓藥物時應避免使用滯劑，因為阻滯劑可抑制肌肉的增血糖素，使血糖下降同時也抑制胰島素分泌，使血糖升高。藥師參與藥物治療方案的制定，可做到合理配伍、合理用藥、有助于提高療效，提高醫療質量，減少醫療糾紛。藥師應不斷提高自身專業素質，在接受繼續教育更新知識后，應及時在社區衛生服務中心內部進行反饋。在用藥之前宣傳藥物相關知識，提供藥物和費用的信息，預測可能發生的后果和風險；在用藥過程中對臨床用藥情況進行實時監測，發現問題及時溝通；在用藥之后針對臨床中出現的不合理藥物配伍進行分析和評價，分析要有依據，有說服力，使臨床醫師易于接受。也就是說，通過藥師過硬的藥物知識、自身專業素質的不斷提高、增強在臨床醫師中的信服度。（2）藥師要有服務意識。樹立“以人為本”的藥學服務觀念。思想認識上的偏差是導致行為偏差的內因，而思想觀念的轉變則是最根本的轉變，也是最困難的轉變。如前所述，社區衛生服務中心以全科醫師為主導的團隊開展服務。藥師成為團隊成員之一，團隊中各個成員各司其職，優勢互補，作為藥師必須明確自身定位，深入臨床，提出切合實際的合理用藥的建議和意見，切不可過早地把自己定位在醫生用藥的好參謀，病人用藥的主要決策者上，以免在醫護藥之間產生誤解，不利于工作的開展。藥師的職責應包括明確治療目標、圍繞目標制定合理的藥物治療方案、實施藥物監測和評價、對臨床醫生護士以及病人對藥物的疑問應詳盡解答、對暫時不能回答的要積極查找有關資料，以給相關人員一個滿意的答復，以自身的服務取得臨床醫師的支持和合作。

藥患關系本質上是醫患關系的一種，是藥房工作人員與病人之間的人際關系。從廣義而言也包括和社區居民之間的關系。藥學服務就是要體現以病人為中心的理念。首先要把發藥的窗口作為和病人交流溝通的一個平臺。在發藥的同時為病人提供藥物咨詢。有關藥物的劑型服用方法，注意事項等信息，提高病人用藥的依從性；其次要掌握良好的溝通技能。實踐證明良好的人際關系和溝通能力是減少和避免糾紛的有效方法。社區衛生服務中心老年病人比較多，藥師要善于察言觀色，針對不同的病人提供個性化的藥學服務。當因藥品價格、藥物的副作用、藥房工作人員服務態度等發生藥患糾紛時，藥師要勇于承擔過錯，及時補救，并加強總結，以避免類似情況再次發生。藥師還應經常深入社區向社區居民宣傳用藥知識，及時清理居民的小藥箱。通過藥師主動熱情的服務取信于民，利用藥訊，通過藥訊，密切聯系社區衛生服務中心用藥實際，以病人為中心，宣傳合理用藥的意義，進行藥不良反應的監測，調查研究醫院合理用藥的現狀和進展，努力推進社區衛生服務中心的藥學服務模式的改變，全面提高社區衛生服務中心的用藥水平及醫療質量。

參考文獻：

篇（10）

[中圖分類號] R192 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）06（b）-0159-04

全科醫學在歐美很多國家被稱為家庭醫學，起源于二十世紀五六十年代[1]。全科醫學于20世紀80年代末引入我國，其發展和建立基于我國國情，是為實現國家關于衛生改革與發展的一項重要舉措，至今已經取得了一定的普及和發展。但由于我國的全科醫學與社區衛生服務事業開始時間較晚，一直以來存在對全科醫學觀念及認知上的偏見，所以目前我國全科醫學發展中仍存在很多困難和問題，本文旨在分析醫師規范化培訓中所遇到的問題，并提出相應的建議及對策，以促進我國全科醫師規范化培訓的良性發展。

1 我國全科醫師培養現狀及存在問題

自1999年我國全科醫學教育全面啟動以來，通過十幾年的探索與實踐，全科醫師規范化培訓模式一直處在不斷發展、深入的調整過程中，目前我國全科醫學教育體系初步形成，“六位一體的功能”和“三基訓練”初見成效，醫務人員、患者對社區全科醫學有了一定認識。隨著政府對全科醫師培訓加大管理投入，全科醫師規范化培訓全面推行，準入制度和執業注冊及規范化培訓師資隊伍都應運而生。然而，在我國全科醫學的快速發展的背后，諸多問題同時凸顯，現總結如下：

1.1 全科醫學認識不系統，全科制度尚不完善

我國長期以來對全科醫學、全科醫師缺乏系統的認識[2]。我國全科醫師制度尚不夠完善，準入及執業注冊制度因為各地區發展水平的差距也并不統一，至今尚未形成統一的模式。對全科醫學的認識在醫學界和整個社會還不普及，更談不上深刻。我國全科醫師培訓工作盡管經過了多年的實踐，目前與歐美國家完善的培訓體制依然存在較大差距，具有較大的上升空間。

1.2 全科醫學重要性不明確，全科學員培訓態度消極

全科醫師對全科醫師培訓的重要性認識不足。2010年中華醫學會全科醫學分會對遼寧省沈陽市、建平縣及浙江省舟山市目前在社區衛生服務中心或站工作的268名全科醫師進行問卷調查顯示，在建平縣認為培訓對實際工作有很多幫助全科醫師比例為50%，在沈陽市和舟山市，認為培訓有一定幫助的全科醫師比例也僅為50%[3]。此外，浙江省曾開展一項全科醫師培訓學員對社區衛生服務影響因素的調查，調查結果顯示，37.3%的學員認為，自身存在對全科醫學重要性認識不足的問題，并已成為影響自己參加全科崗位培訓積極性的第一要素[4]。還有調查顯示，約20%的全科醫師學員不愿向他人推薦全科醫師規范化培訓，對待培訓態度較為消極；造成學員對全科醫學發展前景普遍不樂觀的因素很多，主要為現行醫保體制、居民的傳統觀念、全科醫師收入待遇以及日后的繼續教育等問題[5]。

1.3 全科培訓領導重視不夠，培訓實施上級監管不嚴

某些地區尚存在領導對全科醫師培訓不重視、不支持的情況。浙江省衛生廳在2008年對該省鄉村衛技人員的一項檢查和調研中發現，某些地區領導未能準確強調全科醫師培訓實施重要性，存在認識不足、重視程度不夠的問題[4]。產生這種現象的原因主要為部分培訓相關管理人員及教學人員自身素質不高，對全科醫師培訓以及社區衛生服務功能的認識不足，責任心不強。這些因素直接導致了培訓實施過程中監管不嚴、培訓質量差的現象，也導致培訓學員對全科醫師培訓的重視度下降，對全科醫師培訓的認識產生偏見，從而對參加培訓產生一定程度的抵制情緒。

1.4 全科醫師待遇普遍不高，激勵保障機制尚不健全

全科醫師待遇較低，職業發展不夠明朗，缺乏有效激勵機制及保障制度，導致我國全科醫師嚴重短缺[3]。全科醫師對目前崗位不滿意的原因較多，包括工資待遇低、患者數量不足、職稱晉升不順利、業務水平不能得到快速提升等。換句話說，全科醫師待遇和職業發展問題正妨礙著全科醫學的發展，也影響著培訓的順利高效開展。全科醫師職業發展及待遇得不到應有保障，確保醫學人才愿意加入全科醫師隊伍也必然將成為一句空話。此外，我國全科醫師短缺的原因還包括，全科醫師規范化培訓出來的“正規”全科醫師中有相當一部分并沒有留在社區衛生服務中心開展工作，而轉向選擇去待遇更高、職業發展更好的綜合性醫院工作。

1.5 全科師資隊伍數量短缺，全科師資質量尚有不足

在我國全科師資流失嚴重，缺乏質量較高的全科醫師培訓師資隊伍，缺乏統一規范的全科教學模式[6]。全科師資數量、質量上均存在不足。目前全科醫師培訓中，具備全科醫師培養理念的教師隊伍建設不夠健全，大多為來源于專科臨床科室的專科醫師，而通過規范全科醫師培訓過程培養出的全科醫師的流失，更加不利于后續全科師資力量的可持續發展。

1.6 全科醫師基地發展不一，全科輪轉模式尚不成熟

全科醫師培訓基地發展參差不齊，多數醫院并沒有成立單獨的全科醫學科，臨床基地及社區基地培訓銜接尚存在一些問題，培訓規范及輪轉模式等尚不成熟。目前全科醫師培訓多采用臨床培訓基地、社區衛生服務中心相結合的方式進行，這符合我國目前國情，具有一定科學性，但臨床基地與社區服務中心之間多存在溝通不足的問題，這在一定程度上影響了全科醫師培訓的成效。

1.7 全科培訓內容實用性差，培訓模式與工作內容脫節

全科醫師學員認為培訓內容與日后具體崗位需求存在不適合之處。在一項研究中顯示，住院醫師反映3個月的理論課學習時間過長，與臨床實踐培訓脫節；在臨床基地科室輪轉期間很少運用全科醫療的臨床思維分析和處理問題，容易忽視全科醫學專業技能的培養；社區實踐部分的培訓內容和要求不夠細化，缺乏在全科醫學科輪轉期間的具體內容和要求。在培訓內容方面，住院醫師希望接受全科醫學概論、急診醫學理論與技術、各科臨床實踐技能、健康教育與健康促進、慢性疾病防治與管理、常見病和多發病的治療、識別急危重癥疾病的能力等方面的培訓[7]。

1.8 全科培訓教學設置不健全，全科醫學核心地位難以體現

全科醫師培訓的教學設置中并未將全科醫學作為核心凸顯。培訓課程設置中，全科醫學的核心地位不夠突出，可能有以下兩個原因：一是培訓師資多來源于綜合性醫院專科科室或者專科醫院，平時這部分師資力量從事的均為專科醫師工作，對于全科醫師工作以及帶教經驗不足，從某種意義上說，培訓呈現出“專科醫師培養全科醫師”的奇怪現象；二是至今尚未有規范的全科醫師培訓教材，目前全科醫師培訓中多數使用的相關教材為從專科教材中截取編成的，編寫這些教材者也是從事專科臨床工作的專家及老師，甚至培訓中會直接使用相關輪轉科室的專科教材。

總之，由于上述問題的存在，盡管目前認為全科醫師在社區衛生服務中具備包括預防、保健、健康教育、醫療、康復、計劃生育技術指導“六位于一體”的綜合功能，但這一功能仍然比較概念化，落實到具體實施操作層面，至今尚未建立起社區衛生服務模式以及全科醫師的標桿，“六位一體”的功能也暫時不能完全體現[8]。

2 相關建議及對策

2.1 健全全科醫學體系，提高全科醫學地位

2010年3月，國家發展改革委等六部委聯合印發《以全科醫師為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》，明確提出3年內培養6萬名全科醫師，并對3萬名本科醫學畢業生進行全科醫學住院醫師規范化培訓的目標任務，這可以表明國家對全科醫師培訓的高度重視。目前社會及民眾對全科醫學認識不足，這與我國國情密切相關，我們應建立起一個完善的全科醫師培訓體系，包括人才評價、培養、職業生涯發展等在內，更加規范、合理、系統、科學的全科醫學人才培訓體系。在這一體系下，全科醫學或者全科醫師在社會上的合理價值必然會不斷凸顯，全科醫師對社會的貢獻也會不斷被社會民眾所認知并給予回饋。當得到民眾認可和需要時，全科醫師這一職業也將不斷發展普及，依靠市場的力量，全科醫師的待遇等問題也會不斷解決。當然，這一體系的建立并非一朝一夕可以完成，需要政府、社會以及醫療體系的多方支持與努力，尤其是需要現有的全科醫學崗位人員的不懈堅持和不斷成長。

2.2 完善培訓規章制度，培養全科服務人才

全科醫師培訓不是權宜之計，更不是短期行為，絕非是講幾次課就可以完成的。全科醫師培訓必須遵循醫學教育規律，必須有穩定的培養模式及完善的規章制度。制度本身具有激勵性和約束性，沒有制度工作搞不起來，我國全科醫師規范化培訓的制度建設，在完善相應的管理規章、準入許可制度、考核、培訓、薪酬等各單項制度的同時，關鍵在于要使制度的約束性內蘊于各項制度環節之中，用制度的力量來保證質量，使制度真正發揮作用。全科醫師規范化培訓制度的完善不僅僅屬于制度建設的范疇，同時也涉及到社會公眾的普遍認可。目前迫切需要結合社區基層衛生人才現狀，強化社區衛生服務中心公共衛生人才隊伍建設，以目前推行的住院醫師規范化培訓為基礎，將全科醫師規范化培訓放在首要地位，不斷創造適合全科人才培養的政策環境，從而逐漸建立起一支服務能力較高、社區居民較為信賴的社區全科服務人才隊伍。建立全科醫師制度是一項重大改革和制度創新，有助于緩解“看病難”和“看病貴”的問題，建立全科醫師制度勢在必行。

2.2.1 準入許可制度 全科醫師和培訓基地的準入許可是衡量和保障未來全科醫師質量的關鍵，是醫師從事社區醫療執業活動的法律依據。在建立完善全科醫師規范化培訓制度的同時，應與相關部門對全科醫師的準入制度加以重視并達成共識，建立步伐統一的全科醫學專業執業注冊規定和準入制度，加強專業注冊的跟蹤監管，真正做到全科醫師準入許可制度的完整性、嚴肅性和規范性。同時，也應不斷完善全科醫師任職資格制度，用制度的方式逐步引導社區醫生向全科醫師方向轉化，并鼓勵高等醫學院校大學生畢業后，選擇去全科醫師培訓基地進行規范化培訓，從而培養更多高素質的全科醫師[9]。

2.2.2 培訓制度 目前來說，我國的培訓制度體系本身并不完善，而確定規范統一的培訓制度有利于集中優勢整合資源，提高全科醫師的素質和臨床技能。隨著醫療事業的發展，全科醫師將成為我國的社區衛生服務的主力軍，這個隊伍將會越來越大。加強基層醫療人才隊伍建設便成為重中之重。在培訓內容上方法要全面，重點要突出，重視實踐能力和強化崗位制度，更新學員在常見病處理和重危患者處置上的工作理念，對一些多發病和需緊急救治的科室輪轉時間可延長，鍛煉其全面救治的能力，多開展專題講座討論和小講座，從而提升全科醫師隊伍水平和社區衛生機構服務質量。要規范各項管理制度，加強培訓過程管理，重視培訓效果的評估，通過調查發現問題，及時調整培訓計劃和教學大綱，并注意學科間知識的銜接，使學員達到職業道德、基礎理論和臨床技能考核標準。同時，加快正規全科醫學人才培養的步伐，使之成為社區衛生服務的重要后備主力。

2.2.3 薪酬制度 薪酬制度是較為敏感的一個環節。全科醫師建設為什么如此緩慢，因為目前我國全科醫療理念還不完善，與臨床醫師相比全科醫師地位低待遇較低。逐步改革實施合理有效的薪酬制度是全科醫學可持續發展的重要保障。一套薪酬制度設計得是否合理，有兩個衡量標準：一是具有穩定性，使工作人員有安全感；二是對外具有競爭力，能吸收優秀人才。我國全科醫師薪酬制度的設立是為了保障全科醫師能得到合理的收入，創新全科醫師的激勵機制有助于合理薪酬的實現，比如家庭醫生的逐步推行，可以簽約居民并提供約定服務，同時按照年度或季度收取服務費。同時，最關鍵的是，政府應盡快出臺提高全科醫學規范化培訓學員經濟待遇的相關政策，培養一批用得起、留得住的社區全科醫學人才，從而有效防止逆向流動，促進全科醫學教育的可持續發展。建立有效的薪酬制度是保障全科醫師隊伍發展壯大的關鍵，要吸引優秀人才進入全科醫師隊伍，增加職業吸引力，必須在薪酬上有一定的競爭力，這對增強社區的向心力、保證全科醫師隊伍穩定增長有著重要作用。

2.3 建立優良師資隊伍，保障培訓高質發展

以全科醫學為思路的教師隊伍，是全科醫師規范化培訓的指路人，可以說，其素質和教學水平將影響著全科醫師的培養質量。原衛生部全科醫學培訓中心對全科醫學培訓師資的一項調查結果顯示，在全科醫學教育師資中，大學本科學歷占67.3%，大專及以下學歷占23.1%，碩士及以上學歷的人數僅占9.2%[10]。這一調查結果與全科醫學教育培訓中心所制定的全科醫學師資標準相差較遠。此外，全科醫師培訓師資流失較為嚴重，對接受過全科醫學培訓中心培訓的全科師資的一項問卷調查顯示，在原衛生部全科醫學師資培訓的學員之中，僅有41.7%學員在培訓結束后仍然從事全科醫師培訓相關工作[11]。在新醫改的今天，全科師資隊伍培養和建設必須立足于實際，建立規范的師資認證標準、考核制度，制定全科住院醫師帶教師資準入制度及遴選標準，保證師資隊伍的質量；樹立帶教師資的全科醫學理念，提高師資教學能力、帶教意識，規范全科醫師醫德醫風的評價認證體系，由此避免學員的水平不一；專科醫院的帶教師資必須先經過全科理念及全科診療模式的培訓并通過考核取得全科師資培訓合格證書，能理解全科醫學與專科醫學理念的差異，了解全科醫師在社區衛生服務中的功能及定位；制定以崗位責任與績效為基礎的考核激勵機制和優惠政策，改善其工作環境和增強師資隊伍的崗位吸引力；運用外部政策環境和內部激勵機制相結合的方式來逐步改善師資隊伍的學歷層次，明確教學職責和管理責任，并舉辦各內容層次的全科醫學師資培訓班，創造一定的學術環境；對優秀全科醫學師資提供出國進修、訪問交流等學習機會，優先發展全科師資精英和導師，將人才培養落到實處，以提高我國全科醫學師資培養的速度和水平，保證社區衛生服務健康快速地發展。在社區衛生服務一線的全科醫學培訓師資作用重大，他們是未來全科醫師的學習對象和榜樣，隨著規范化培訓學員的不斷成長，全科醫師師資也將越來越多。北京地區開展全科醫師培訓就有著一支德高望重、資歷深厚并熱心于全科醫學教育的專家師資隊伍，他們有著豐富的臨床實踐和教學經驗，在編寫全科醫學相關教學大綱和教材、指導全科學員、培訓全科師資等過程中發揮了重大作用。

2.4 促進培訓交流溝通，強化培訓基地建設

全科醫師基地培訓涉及到醫院和社區兩個部分，臨床輪轉由教學醫院承擔，實習由社區衛生機構承擔。調查顯示，全科醫師培訓學員認為臨床基地和社區服務中心缺一不可。臨床基地主要在于培訓學員接觸更多社區不多見的病種、病例，獲得更多的技能操作機會。同時，通過臨床基地的三級查房以及定期的業務學習，學員可逐步形成清晰的臨床思路。而社區基地的培訓則是為其以后的培訓做準備，除了相關技能的學習也能加強與患者交流，學習醫患溝通的能力。除了基地實踐之外，全科理論學習應更偏重內容的實用性，使全科學員更為系統、綜合、高效地學習全科相關知識。應加強各全科醫師培訓基地的交流合作，同一地區的全科醫師培訓基地培訓水平存在差異，在我國急需全科醫學人才的今天，各培訓基地應加強交流合作，珍惜培訓資源，改進基地教學方法。應加強臨床培訓基地與社區實習基地的交流與溝通，臨床基地應加強對社區培訓基地的督導工作。全科醫師培訓工作小組（由醫院與社區領導共同組成）進一步明確職責，加強管理，進一步加強醫院與社區的溝通協調，并對社區中心管理人員及師資隊伍全科醫生進行相關培訓及交流，有助于社區基地明確工作規范，保證社區中心全科醫師培訓工作的順利開展[11]。就目前而言，三級醫院的專科分類過于細致，這對全科醫師的培養不利，師資來源隸屬不同的系統，這長久形成的專科帶教觀念使其要轉變是很難的。全科醫師的培養基地可以重點放在在二級醫院建設，三級醫院對其起著指導監督的作用。

另外，規范化培養全科醫師是一項長遠持久的培訓體系建設過程，政府重視和財政支持是首要，財政不支持、沒有投入，基地建設只能是空談。將社區建設和全科醫師隊伍發展納入政府重要議事日程，穩定投入機制，合理設立專項資金，按照原衛生部制定的全科醫師培訓基地標準，加快完善培訓基地的建設，這對保質保量地開展全科醫師規范化培訓至關重要。

2.5 改進原有教學手段，注重培訓模式創新

全科醫師培訓模式以及教學手段必須要有創新。要充分利用多媒體教學課件以及相關網絡資源，調動學員參訓的積極性，充分利用現代信息技術，提高培訓效率；集中組織更多全科理論培訓，促進學員掌握全科醫學最新的理論知識；不斷加強實踐技能訓練，在重視理論的同時更不應放松對實踐技能的培訓，通過培訓，不斷提高其防治社區常見病、多發病和解決社區常見健康問題的能力；集中開展全科醫學崗前培訓，使學員對全科醫學有更清晰的認識，為高質量完成培訓奠定基礎；與繼續教育結合，全科醫師相關理念及思想應納入醫學繼續教育中，讓廣大醫師不斷了解到全科的意義；與職稱晉升等掛鉤，在全科醫師晉升職稱時，應盡可能將關注點放在其全科理論及診療能力上，對其學歷、科研水平相對降低要求，以培養出能真正滿足基層衛生服務需求的全科醫師。

教學手段的和培訓模式的創新需要帶教師資和管理人員理念的不斷改進，比如2010年上海市[12]便針對住院醫師培訓管理人員及師資隊伍展開一系列培訓，各醫學院校和培訓醫院相關人員參加了培訓，對于改進培訓管理人員管理理念及師資帶教理念意義重大。這種方式在目前已經得到推廣并應用于全科醫師培訓過程中，值得進一步加強。

綜上所述，全科醫學理念內涵豐富，有著很強的理論性與實踐性。全科醫學體系的建設不僅僅是完善全科醫師規范化培養的各項制度，還與建立優良的全科醫學師資隊伍及建設、完善全科醫師規范化培訓的基地醫院和社區等關系密切。相信隨著我國衛生體制改革的不斷深入，全科醫師規范化培訓相關研究將會不斷豐富、完善，全科醫學體系將為居民的健康保障做出更大的貢獻。

[參考文獻]

[1] 戴玉華，烏正賚.全科醫學和社區衛生服務在我國發展的歷史、現狀和展望[J].中國醫學科學院學報，2001，22：99-102.

[2] 廖慶偉.“專科助全科“加快培養全科醫師[J].中國全科醫學，2004，7（7）：1023.

[3] 施萍，吳靜雅，付肖冰，等.建立全科醫師制度意見的調查分析[J].中國全科醫學，2012，15（4）：362-366.

[4] 李勤.浙江省全科醫師培養存在的問題及發展策略[J].全科醫學臨床與教育，2009，7（6）：569-572.

[5] 單炯，趙潔，劉瑜婕.全科醫師規范化培訓的回顧分析[J].中國全科醫學，2010，13（4）：353-355.

[6] 門寒雋，韓建軍.當前我國全科醫學師資隊伍建設中的問題及對策[J].中國全科醫學，2006，9（3）：185-187.

[7] 杜改燕，齊殿君，王爽，等.全科醫學住院醫師培訓實施方案的探索與實踐[J].中國全科醫學，2011，14（10）：1109-1111.

[8] 沈國星.全國醫師崗位培訓工作的幾點體會[J].中國全科醫學，2005， 8（8）：1048.

[9] 顧國煜.我國全科醫師規范化培訓的現狀和分析[J].中國全科醫學，2007，5（4）：317-318.

[10] 遲宓宓，郭愛民，路孝琴，等.中國全科醫學師資準入要素研究[J].中國全科醫學，2005，8（1）：9-11.

篇（11）

關鍵詞 糖尿病 全科醫生 作用

To investigate the role of general practitioner in community prevention and cure of diabetes mellitus

Chen Langlang

The People's Hospital of Nanshan District，Shenzhen City，Guangdong 510000

Abstract In recent years，with the continuous development of social economy and the improvement of people's living standard，all kinds of the way of social life of the people has gradually changed.In this transformation process，the incidence of chronic disease is also increasing.Diabetes is one of the most common chronic disease，it can cause severe glycosuria and even death.According to the domestic medical reports，diabetes has been recognized as a serious threat to the life and health of human beings.How to cause the people health concerns in the community，how to control diabetes techniques popularization，how to detect and avoid diabetes mellitus，we must introducing the introduction of community general practitioners immediately.

Key words Diabetes mellitus；General practitioner；Effect

全科醫生的概念及發展

概念：全科醫生（General Doctor）在國外被稱之為家庭醫生（family doctor），屬于專屬區域或個人的全科醫療的衛生安全工作者，常具有固定的門診診室，以全科醫療知識面向大眾。全科醫生相比于醫院醫師的不同之處在于全科醫生的進門服務，全科醫生經常懷揣著探訪的態度對患者進行診療和病情追蹤，按照不同的家庭或是區域建立符合標準的醫囑病歷檔案。在國外通常以家庭為記錄單位，但在國內部分地區則以小區為單位，中小城鎮則沒有編制。

發展：全科醫生在眾多的歐美國家已經比較普及，在我國發展得還不夠完善，但是在政府部門的大力倡導和鼓勵下，同樣取得了令人欣慰的發展與壯大。很多患者寧愿在中小醫院排長隊不愿意在全科醫生門診處進行疾病的診斷和治療，全科醫生門庭冷落成為了社會上普遍的現象。全科醫生不僅僅處在社區工作中，在各家醫院同樣有全科醫生。全科醫生工作環境的不同導致了他們扮演著不同的責任，醫院內部，則是注重及時地為患者排除疼痛和進行病理診斷。然而在社區工作中，不僅僅要對患者進行診治，還包括定期為社區人員進行專家會診、健康咨詢、常見疾病的檢測、健康宣傳教育、舉辦社區健康活動、上門訪問等綜合服務項目，盡可能地提高居民的安全健康意識。

國內有關數據顯示，國內全科醫生的數量占醫生總數的1/3左右，全科醫生當中碩士學位比重高達80%以上，不僅具有專業的醫療技術、知識，還具備豐富的臨床經驗，相對于面向醫院的醫生而言，全科醫生也具有了一定的社會影響力。對于家庭患者而言，全科醫生就是自己的生命守護者，所以隨著人們健康意識的提高，全科醫生的社會需求也日漸增多，除去貧瘠農村地區，我國大中城市的全科醫生數量已超過15萬人。

全科醫生在社區糖尿病防治中的作用

長期地、系統地改善不良生活習慣：糖尿病的防治不是一朝一夕就可以完成的，而是一項長期監督和長期進行檢測的健康防治工作。全科醫生在糖尿病的防治上是以改善糖尿病患者的不良生活習慣為工作重點。糖尿病的發生是由于糖類物質攝入過量或是糖元積累過多造成的，糖尿病的主要誘發渠道就是飲食上的不良習慣和食物偏好。所以在社區糖尿病防治之中，全科醫生一方面在社區內不斷地進行糖尿病的危害和防治的專業知識講解；另一方面要努力和社區群眾搞好關系，監督和幫助改變患者的生活習慣。兩手抓讓防治工作更加有效。想要影響居民生活習慣，則必須要有良好的群眾基礎、交際能力和牢固的專業知識，只有被認同的醫生才能真正影響到那些生活習慣不良的患者。

組織社區糖尿患者培訓講座：糖尿病的最初起源是來自于血液中的糖含量過多。眾所周知，身體每個器官都需要血液的供給，糖尿病是一種累及身體每個器官的疾病，一旦發病則可能引起其他不可預測的并發癥，糖尿病患者需要注意的方面還有很多，比如飲食、作息、運動量等，此時，知識全面、技藝精湛的全科醫生就是患者們最佳的咨詢對象。全科醫生在大力宣傳糖尿病知識的同時，會定期地舉辦與糖尿病有關的知識講座，在提升患者對于疾病的認識的同時，傳授健康養生的家庭護理知識。組建社區衛生中心糖尿病專項防治小組，對于重癥糖尿患者或咨詢者進行家庭訪問和生活監督，潛移默化地改變患者生活習慣。

全科醫生定期測評，保證醫學質量：社區糖尿病防治工作中，全科醫生肩負著防治、宣傳、控制、營造健康的生活習慣等重大責任。故而在糖尿病的知識積累上必須追逐時代步伐，時刻把握有關糖尿病的最新資訊。時代在不斷前進，一些優雅的生活方式帶來的可能是不健康的生活節奏，作為人們健康的守護者，必須時刻掌握時展的方向和居民的需求。全科醫生會定期地參加政府或是醫學領域召開的研討會和接受專家的綜合能力測評，使全科醫生豐富知識，以便應對居民咨詢的各種疑難雜癥。提高自我修養，更加優質地為社區居民提供健康服務。

減少治療成本，簡化咨詢程序：社區服務站就在居民常住區域，方便居民隨時咨詢。相比于患病后到醫院接受治療，平日多加注意保持良好生活習慣無疑更會節約時間和費用。社區工作站的全科醫生無假日，患者可選擇上門服務或是到門診處咨詢，而且免去了冗長的掛號、繳費等繁瑣程序。

討 論

全科醫生豐富、專業、熟練的醫學知識和技巧使得社區糖尿病防治工作更加簡易地完成，有重點、有目標地針對社區糖尿病患者進行輔導和防治。不斷對糖尿病高發人群進行防治知識的加強、鞏固和更新，給社區糖尿病患者以全面、科學的指導，充分發揮自身的價值，營造健康新時代。

參考文獻

1 曹靜，徐崇凱，顧芙蓉，等.以社區健康服務中心全科醫生為主體的糖尿病管理模式[J].中國醫藥導報，2010，7（17）：113-114.

2 傅建平.社區醫療保健服務中全科醫生作用的探討[J].醫學信息（上旬刊），2011，24（2）：779-780.