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傳統的教學中，課程是孤立起來學習的，不能綜合運用。實際上課程之間是有著內在的聯系。當前的人才培養應該通過一定的教學手段，來組織系統化教學，建立課與課之間的有機聯系，使醫學繼續教育形成一個整體。

醫療糾紛案例涉及醫學各科知識和法律知識，利用醫療糾紛案例Seminar（意譯討論課）教學法[1]，使來自各醫療機構的學員更好地掌握和運用上述知識，培養其學習能力和創新能力，培養出醫德高、醫術強、高質量的醫學人才，減少和防范醫療糾紛的發生。

1　Seminar教學法的模式

1737年，德國著名學者格斯納（J.M. GESNER）在德國哥延根大學創辦哲學Seminar，從而把Seminar引入到大學中。近代德國大學的Seminar對美國、英國、法國、日本、希臘、荷蘭、比利時、俄國、丹麥等國都產生了一定的影響，逐漸成為普遍采用的教學形式之一。Seminar被認為是西方教育的精華，是目前歐美大學的一種主流教學方式[2]。近年來，隨著教育制度不斷的改革，國內學者也開始注重Seminar教學方法的引入。這種方法受一些研究型大學青睞，如中國科技大學就對這種方法十分推崇，也得出一些相關方面的經驗。國內相關研究主要集中以下幾點：注重引入Seminar這種教學方法西方發達國家的經驗與做法；對Seminar教學方法進行實際操作訓練，選擇典型課程進行實驗；不同專業Seminar教學方法與模式進行討論。

Seminar是學員為研究某一問題而與教師、專家共同討論的一種交互式教學路徑。“其核心是充分挖掘課程參與者（學員和教師兩個方面）的學習潛能，最大限度地進行多角度、多層次的認識互動，從而深化對某一主題的認識，實現學術交流的最佳效果，真正達到學有所獲、教學相長，日學日進的教育目的”[3] 。

Seminar的基本結構[3]：包括① 主持人介紹（1～2min），概要地介紹主題所涉及的基本問題，并不做任何界定與評價，接著介紹報告人；② 主題報告宣講（25 min），由報告人進行專題發言；③ 回應人發言（10 min），回應人針對報告人的發言，進行補充，批評、商榷等多種形式的評述；④ 限時辯論與交流（15 min）；在這一部分，圍繞交流主題，針對報告人和回應人的發言，學員可以向報告人或回應人提問，報告人或回應人也可以進行解釋、補充甚至反批評；⑤ 總結與點評（3～5 min）。由主持人進行專題點評，簡短地總結當天的討論。

Seminar教學法是以教師和學員為共同的教學主體，就某些共同關心的問題即“關注點”，讓學員運用所學的專業知識和實踐經驗，通過獨立思考，在民主和諧的氣氛中進行討論。與傳統的課堂教學模式相比，它具有鮮明的特點：①互動性；②民主性；③激勵性；④ 學術性。

2　醫療糾紛案例Seminar教學法應用實例

在醫學科學知識日新月異的今天，在醫患糾紛越來越受人們重視的當今社會，參加各種專題的學習班是醫務工作者進行繼續教育的有效途徑。在這種學習班里，學員一般都有較豐富的專業知識，有較強的獨立思考能力和處理問題的經驗。現階段，國內對Seminar教學法的研究和應用大都集中在部分專業，如外語、理學、管理學等。在醫學類課程中引入這一方法進行教學的研究與應用較少。為此，我們在醫學繼續教育課中對Seminar教學法進行了初步嘗試。現將Seminar教學法在醫學繼續教育課醫療糾紛案例教學中的應用舉例如下：

2.1　主持人介紹（2～5 min）。主持人即任課教師宣布本次課的討論主題（如手術并發癥是否屬于醫療事故），并概要地簡述所涉主題的基本內容（醫療事故的構成要件及相關知識），但不事先作任何評價與定論。此外，對被邀請的主題報告人作簡單介紹。

轉貼于

2.2　主題報告（35 min）。此次被邀請作主題報告的學員是某醫療機構外科醫師，具有較為扎實的醫學基礎知識和臨床實踐經驗，有較強的表達能力。他將事先準備好的某一醫療糾紛案例（如甲狀腺腺瘤的次全切除手術，因并發喉返神經損傷導致聲音嘶啞引起的醫療糾紛），通過多媒體向各位學員詳細介紹該醫療糾紛案的案情、醫療經過、糾紛焦點、鑒定意見，并發表自己對該醫療糾紛案件的觀點、意見。

2.3　點評人即任課教師評論（10 min）。點評人針對主題報告者的發言，結合相關衛生法律、法規知識，進行補充、批評、商榷等多種形式的評述。通過任課教師的思想點撥、要領歸納、觀點評論使學員對該醫療糾紛案例有了更加全面的認知和了解，對手術并發癥是否該定性為醫療事故有了正確的理解和界定。

2.4　參與者（所有學員）的提問與辯論（35 min）。圍繞主題報告，針對報告人和點評人的發言，學員可以向報告人或點評人提問，可以對“手術并發癥是否屬于醫療事故”這一報告命題闡述自己的不同觀點，可以對報告人和點評人的發言提出批評意見，或對相對立的命題進行辯論，報告人也可以進行解釋、補充甚至反批評。從實際情況來看，因各位學員均來自臨床一線的工作崗位，既有醫學各學科的理論知識和實際臨床工作經驗，又有因缺乏法律知識深受醫療糾紛干擾、困惑。所以提問踴躍、爭先恐后，報告人有問必答、有條不紊。學員與報告人之間、學員與學員之間有時觀點針鋒相對、論辯精彩激烈；有時思維發散、“離題萬里”。但通過這一階段，學員從多側面、多角度對該主題進行了細分、剖析和推演，加深對“手術并發癥是否屬于醫療事故”這報告命題的理解，充分展示了學員們平時積累的醫學知識和敢想敢說的思辯才智。

2.5　主持人總結（3～5 min）。由任課教師擔任的主持人就報告人、提問人的發言與討論作簡要評價，對該醫療糾紛案例進行全面總結，同時對并發癥、醫療過失行為、患者損害后果、因果關系等概念重新作簡要陳述，從而使學員對相關衛生法律、法規，對診療護理規范、常規增加了認識，以達到減少和防范醫療糾紛的目的。

3　Seminar課程教學的體會

3.1　對教師的要求更高。在整個Seminar教學的實施過程中，教師不僅要有扎實的學科知識和豐富的教學經驗，而且還要具有良好的組織、協調能力。為了確保Seminar教學過程的有序進行，教師必須在課前精心設計研討主題，認真做好知識儲備，對學員進行動員、督促和指導工作。在課堂研討過程中，應避免出現怯場、冷場、偏離主題、繞開難點、陷入僵局等情況，作為Seminar教學的課堂組織者，必須對整個研討過程實行有效的控制，應以高超的調控藝術，隨時糾偏入軌，努力把學員的思維、興奮點引導到研討的主題上來，要盡可能廣泛地組織學員參與研討。最后應對研討主題進行歸納總結，得出帶有共識的正確結論。

3.2　培養學員綜合運用知識能力、分析問題和解決問題的能力。這種教學模式把學習的主動權交給了學員，通過自己去找資料、收集和整理資料，組織討論等等，逐步學會了學習的方法。學員在爭論或討論中，運用辯證的臨床思維方法，去觀察、分析和解決問題，從現象到實質，從片面到全面，從膚淺到深入。為不同臨床學科學員提供了科際互動的場域，這種跨臨床學科的交流和溝通，促進了學員之間相互取長補短，學習熱情得到了極大的提高，潛力得到了最大的發揮，極大地調動了學習的積極性和主動性。在課程的進行中常常看到學員爭論問題的固執和解決問題后的喜悅。實現 "授人以魚，不如授人以漁" 的教育最終目標。

3.3　提出的Seminar課程的內容必須恰當。首先，因為醫學繼續教育的學員來自不同的臨床專業和不同的臨床崗位。所以，所選課程的內容應覆蓋全體學員的知識領域，如涉及各個臨床學科的醫療糾紛案例，抗生素的臨床合理使用，合理膳食的營養與臨床等。使Seminar課程與小型研究、模擬研究相結合，以免過虛，一定要落在實處。需要把握好以下幾個要點：一是緊扣教學內容，不能偏離教學內容去尋找、設計研討題目；二是難易程度適宜，過難或過易都不利于研討的深入；三是抓住難點、疑點和熱點問題，激發學員開展廣泛深入、多維度探索的興趣的與熱情。

參考文獻

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【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(20__)01—0012—02

本文作者收集53例醫療糾紛的醫療事故技術鑒定案例，并

就其構成醫療事故的原因和不構成醫療事故但存在醫療缺陷的

相關因素進行初步分析。

材料和結果

我市醫療事故鑒定委員會自20__年9月1日至20__年4

月1日鑒定的所有醫療事故爭議案件，共53例。

一

、53例案件鑒定的一般情況

53例經過醫療事故技術鑒定案例中，發生醫療糾紛的醫院

層次的分布為三級醫院25例(52．8％)，二級醫院l3例(18．

9％)，一級醫院l5例(28．3％)，其中手術科室46例(86．8％)，非

手術科室7例(13．2％)，差異有顯著性(p<0．01)，見表1。

經過鑒定，構成醫療事故的為2l例(39．6％)，不構成醫療

事故的32例(60．4％ )；構成醫療事故案例在三級醫院5例(23．

8％ )、二級醫院4例(19．0％ )、一級醫院占l2例(57．2％)；不構

成醫療事故的案例在三級醫院20例(62．5％)、二級醫院9例

(28．1％)、一級醫院3例(9．4％)。在這32例中有l6例雖不構

成醫療事故但存在醫療缺陷，其中三級醫院8例、二級醫院5例、

一級醫院3例。

二、構成醫療事故的違規事實

鑒定構成醫療事故的21例中，屬于一級醫療事故的2例，二

級醫療事故的l0例，三級醫療事故的9例，沒有四級醫療事故。

手術操作過程違規的l3例、手術中材料選擇不當的3例、術

后病程觀察與處理不當的1例、誤診誤治的4例。患者的醫療結

果與違規事實均有直接關系，醫院方的責任程度；完全責任的1

例、主要責任的l8例、次要責任的2例。

三、不構成事故的醫療缺陷

不構成醫療事故、存在醫療缺陷的原因具體表現在以下3

個方面：

1．診斷不全面，對病情的嚴重性估計不足、對患者家屬交代

病情不夠完善，術前未向患者交代手術并發癥及履行簽字手續。

2．術前病史的采集、客觀檢查不夠、病歷記錄不夠確切，病

案文件記錄有個別內容前后不一致。治療過程中觀察病情和檢

查不及時、交代病情和請會診缺乏必要的記錄、術前對手術中、

術后的病情變化，可能發生的后繼手術預計不足，術后對病情的

變化不及時復查。手術后未將其結果、病變范圍、程度及手術的

風險向患者家屬作進一步的交代、使家屬未能對患者的病情及

可能發生的嚴重后果有更進一步的了解和理解。術后未將手術

中取出物做病理檢查。

法律與醫學雜志20__年第11卷(第1期)

3．醫囑上下了病危但未向患者家屬簽發病危通知書

表1 發生醫療糾紛科室分布

科室 例 數

胸外科

骨科

婦產科

普外科

輸液室

腦外科

眼科

五官科

泌尿科

口腔科

內 科

精神科

討 論

一

、構成醫療事故原因

53例醫療糾紛案例中構成醫療事故的21例、不構成醫療事

故的32例，雖不構成醫療事故但存在醫療缺陷的16例，其中醫

療事故發生最多的是一級醫院12例、占57 1％ ，這與徐州地區

一級醫院的落后的經濟狀況和醫療條件有關，更主要的是與從

醫人員的水平和醫德直接相關。從醫人員的水平目前看基礎知

識和基本技能差，起點低。在管理上也存在嚴重的不足，再者從

醫人員依法行醫的觀念淡薄，過分追求經濟利益有關：像某鄉

衛生院在收治孕婦劉某過程中，在第二產程中當出現胎心異常

時行胎吸術無效的情況下不知道采取進一步的搶救措施，而是

讓家人強行按壓孕婦腹部協助分娩出死嬰，前后2個多小時。

因而出現各種問題在所難免。

醫療糾紛最多的是三級醫院33例、占62．3％ ，無論是醫療

事故還是醫療糾紛發生最多的都是手術科室，醫療糾紛提

訟的也多是手術科室。事故原因大體分為手術操作過程違規、

手術中材料選擇不當、術后病程觀察與處理不當的、誤診誤治的

· 13 ·

四類～ 這在一定程度上反映了徐州的醫療水平和醫療條件、

二、醫療行為與患者的實際損害后果的因果關系

本文53例中構成醫療事故的，患者的醫療結果與違規事實

均有直接關系，醫院方的責任程度；完全責任的l例、主要責任

的l8例、次要責任的2例。對醫療糾紛的處理，在實際審判中如

何正確認定其因果關系是解決好問題的關鍵，有的學者強調對

醫方是否有過失及與損害后果之間因果關系的認定上一是要看

全過程，二是要以社會上同行的通常水平為準，可供參考，因為

《醫療事故技術鑒定暫行辦法}36條已有規定，還有的文章說醫

院負主要責任的責任比例可表述為50％ ～90％ ，筆者認為以上

兩個觀點對處理醫療糾紛案例應有所幫助。

三、法醫的地位和作用

新的《醫療事故技術鑒定暫行辦法》要求專家庫有法醫專

業，改變了傳統的醫療鑒定工作中臨床專家一統天下的格局，鑒

定工作全過程滲透了法律意識。由于法醫的職業特點以及和醫

患雙方相遠，且解決問題的視覺不一樣，他(她)是站在中立和公

正的立場上，根據法律和事實，實事求是的做出結論的。建議鑒

定組長的選取也應該包括法醫，如果法醫擔當組長比臨床專家

有更大的優越性，因為不管是哪個學科參加鑒定會的，推選出的

組長都是在座的最高級別的也是當地的權威，參與鑒定會的醫

方可能是他(她)的學生或下級，而產生的結論自然會讓人產生

合理的懷疑。如果是法醫做組長就可以避免這種懷疑。還有法

醫是長期從事專職鑒定工作的，其職業特點決定了鑒定結論的

嚴肅性，尤其是對死因、傷殘及醫療因素與患者所出現的結果之

關系分析有其獨到之能，這是普通臨床專家日常工作所不涉及

的，又是法醫日常工作經常性的問題，因而能夠更好的駕馭鑒定

的全過程，同時對專家在鑒定結論舉棋不定的關鍵時刻能夠起

到法律的導向作用。

參考文獻

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關鍵詞：

醫療糾紛檔案；管理內容；完善路徑

一、醫療糾紛檔案管理的現狀

醫療糾紛檔案是指在接待、處理、調查醫療糾紛中所匯集成的各種資料的綜合。隨著醫療糾紛案件的增多，做好醫療糾紛檔案管理，對于醫院而言有著至關重要的作用，其應與其他檔案管理內容一同被醫院列入重點管理。然而，當前我國醫院卻普遍存在如下現狀：重視醫療糾紛處理，忽視醫療糾紛檔案記錄及管理；重視對醫護人員進行素質教育以避免醫療糾紛，忽視配置檔案管理隊伍；重視制定規避醫療糾紛的對策；忽視創新檔案管理手段及制定相應的檔案管理制度。醫院普遍存在的這些現象，導致我國醫療糾紛檔案管理水平低下，醫療糾紛資料的收集、立卷、檢索等都表現出一定難度，醫療糾紛檔案管理因手段落后而使得利用率也很低，未能發揮其真正的效用。

二、當前我國醫療糾紛檔案管理存在的問題

（一）醫院對醫療糾紛檔案管理的重視不夠。對于我國多數醫院而言，醫療糾紛檔案被視為是病人病例材料的收集、整理與保存，在此種思想的影響下，檔案管理人員在整理好醫療糾紛檔案后，便以為完成了對醫療糾紛檔案的管理。實際上，醫療糾紛檔案管理內容除了收集和整理材料及進行保存之外，還包括將這些資料錄入電腦中以存檔，方便以后要用時進行檢索。同時醫療糾紛檔案的保存也是為了成為啟示醫院，避免日后再發生類似的糾紛案例。

（二）檔案管理隊伍力量不足。由于我國許多醫院對醫療糾紛檔案重視不夠，所以導致許多醫院并不會特意去壯大檔案管理隊伍，甚至許多醫院內部只有1~2名檔案管理人員，這些人員要負責醫療糾紛檔案、病例診療檔案、醫務人員檔案等的收集、整理與歸檔，隨著醫院規模的擴大，由于檔案管理人員太少，難以組成一個強有力的隊伍分工開展工作，檔案管理的工作效率必然低下。

（三）醫療糾紛檔案管理手段落后。當前，我國還有不少醫院的醫療糾紛檔案管理仍然停留在手工管理水平上，尤其是一些小醫院。而手工管理與現在的網絡化管理存在很大的差距，其檔案信息存儲量小，收集和整理效度低下，且也不方便檢索。盡管在國內互聯網的快速發展之下，大多數醫院都采用計算機輔助管理，但由于醫院對醫療糾紛管理的不重視，計算機并沒有真正應用到該管理中，使得許多中小醫院至今仍然未能實現網絡化管理，醫療糾紛檔案也就難以做到資源共享，利用率很低。

三、我國醫療糾紛檔案管理的完善路徑

（一）提高對醫療糾紛檔案管理的重視。

1.醫院負責人需重視醫療糾紛檔案管理。作為醫院負責人，應認識到醫療糾紛檔案管理的重要性，并在每周召開會議時，要求檔案管理人員也一同參加醫務人員的周例會，并在會議上強調醫務人員需時刻警醒避免醫療糾紛的發生，而檔案管理人員則應做好醫療糾紛相關資料的收集與整理，包括患方投訴材料、相關科室對醫療糾紛爭議事實說明及事件的處理進度跟蹤和整理、糾紛病例資料復印件、醫療機構技術鑒定意見及材料，以及后續的訴訟材料等。同時，在周例會中應要求檔案人員匯報醫療糾紛檔案的收集及整理情況，以及醫院以前是否也有類似的案件等。在日常工作中，醫院負責人也應時刻與檔案管理人員溝通，以了解其檔案管理情況，讓所有醫務人員及檔案管理人員都認識到做好醫療糾紛檔案管理的重要性。

2.建立醫療糾紛檔案管理制度。加強醫療糾紛檔案管理是一個系統的管理過程，必須按照有關法律法規的要求，并結合單位實際情況，制定可行性規章制度和服務程序，以保障醫療檔案服務做到有法可依、有章可循。對于醫院而言，其要做的便是建立醫療糾紛檔案管理制度。首先，制度制定者應先明確醫院主要負責人、醫務人員及檔案管理人員的責任制。其次，制度制定者還應制定醫療糾紛檔案管理內容、管理程序及管理中應遵循的規章制度。

（二）提高檔案管理隊伍力量。隨著醫院規模的不斷擴大，醫院應認識到醫療糾紛頻繁發生的危害性，并要求檔案管理人員做好醫療糾紛檔案管理的所有工作，而這就需要醫院提高檔案管理隊伍力量。首先，醫院主要負責人應下達人力資源做好檔案管理人才的招收與培訓工作。其次，應成立檔案管理部，該部門應至少有1名負責人，部門還應包括3~5名的檔案管理人員，這些檔案管理人員應自覺組成一支隊伍，分工合作。分清每個檔案管理人員所應負責的工作。比如可分工如下：1~2人負責所有醫療糾紛材料的收集；1人負責對這些收集到的資料進行整理，包括檔案的立卷和檔案內容的順序排列，以及校對資料是否充足；1人負責將這些資料錄入電腦和進行歸檔、分類，方便日后檢索（該人員必須具備一定的計算機技術和檔案管理知識）；1人負責對醫療糾紛檔案進行隨時查看，從中總結經驗教訓，避免日后再發生類似的醫療糾紛問題。

（三）創新醫療糾紛檔案管理手段。我國醫院應創新檔案管理手段，應轉變以前的手工管理向網絡化管理轉變。這需要醫院加強對醫療糾紛檔案管理的重視，在檔案管理部中配備計算機設備，并實現聯網，且應做到每個檔案管理人員配備一臺電腦，以提高檔案管理人員的工作效率，讓醫療糾紛案例能夠順利錄入電腦和歸檔，方便日后檢索。

四、小結

通過分析得知，當前存在的主要問題為醫院對醫療糾紛檔案管理的重視不夠、檔案管理隊伍力量不足、醫療糾紛檔案管理手段落后。為幫助我國醫院改善醫療糾紛檔案管理，最后提出提高對醫療糾紛檔案管理的重視、提高檔案管理隊伍力量、創新醫療糾紛檔案管理手段的完善路徑。

參考文獻：

[1]夏寶華.醫療糾紛檔案管理探討[J].蘭臺世界,2016(12):136.

篇（4）

眾所周知，醫學是專業性極強的科學，醫療行為突出的特點在于它的專業性和技術性，一般人難以了解醫生診療的具體過程和細節，也難以判斷其科學性以及是否符合醫療原則等。但是，并不等于法官面對醫學科學時完全一無所知、無從判斷。隨著醫學科普知識的推廣，一些醫學常識可以歸納為證據規則第九條規定的“眾所周知的事實”和“自然規律及定律”范疇（如注射青霉素前應當進行皮試、輸血前應當進行血型實驗、輸血有可能傳染肝炎等）。對于上述情況，當事人是無須舉證證明的。因此，雖然是醫療糾紛案件，未必都需進行醫療事故鑒定方可的出結論。法官完全可以依照自身的閱歷和生活經驗對一些顯而易見醫療過錯作出正確的識別和判斷。

如孫忠良訴被告徐州市某醫院一案，原告孫忠良因右腿粉碎性骨折入院治療，該院醫師對其是否患有糖尿病僅進行了口頭詢問，在得到患者否定回答后即不再進行必要的檢測。后該院按照一般患者的處理方法對其進行治療，導致傷處久治不愈，內固定鋼板發生斷裂，被迫進行第二次內固定術。二次治療時醫師即對孫進行了血糖測試，發現孫患有糖尿病，即采取了降糖消炎治療，后治愈。具有一定醫學常識的人都知道，糖尿病患者免疫力低下，對于損傷性的手術具有相當強的禁忌性。進行醫療時必須采取相應的降糖措施方可保證治療效果。該病例經醫學會鑒定不構成醫療事故，且對原告提出的漏診糖尿病主張未予解答和說明。該案經主審法官查閱相關醫學書籍和資料，明確院方存在過錯且與患者損害后果之間存在因果關系。雖然本案最終以調解方式結案（院方在承擔二次鑒定費用后另行賠償原告10000元），但是該調解協議也是基于醫方存在過錯并存在因果關系的基礎上成就的。

再如王金桃訴徐州某大醫院、某系統醫院、中心血站一案、杜明昆訴徐州某院、中心血站一案、王秀華訴某總院、中心血站一案，原告均是在11—12年前被輸血，后于近期發現感染丙肝。被告抗辯理由無一例外為丙肝潛伏期不高于1年，認為原告具有其他的感染途徑。該類案件因被告一般均不具有過錯，法院多判令被告適當補償，而補償金額一般不超過10000元。如果仍要求被告舉證證明無過錯，把大量資金用于無謂的鑒定，不僅浪費被告的資金，也延長審理時間，增加了原告心理負擔和訟累。因此，審判人員先通過咨詢專家并查詢有關資料，確信以下事實：即丙肝潛伏期雖然不到1年，但其發病時癥狀不明顯，發展緩慢，患者多無明顯不適，無黃疸、高燒等急性癥狀，故一般患者很少能在一年內引起重視，多以偶然肝功檢查方才得知已被感染。因此，只要患者無血液透析、吸毒、同性戀史，均可以直接推定輸血與丙肝之間具有因果關系，而不必苛責接受輸血距確診時間的長短。由于法官認知依據的是醫學常識，即使上述案件未經過醫學鑒定，但被告的醫療機構一般對判決均能接受。

再如賈玉娥訴徐州市某大醫院一案，賈玉娥體內遺留了醫方手術用硅膠引流管，原告稱該硅膠管的不適感使其誤以為癌癥復發，造成巨大的精神痛苦，故要求要求賠償賠償精神損害撫慰金30000元。關于醫用硅膠管是否能給人體造成巨大痛苦，審判人員通過咨詢醫學專家，均得到否定回答。法官所了解的事實是，硅膠甚至被作為隆鼻、隆胸、隆塞等美容手術的安全材料被植入人體內，對人體幾無損害。因此，我們對原告的精神損害撫慰金僅支持了2000元（主要目的在于體現對醫方的懲罰）。該病例是法官通過司法認知的擴張應用，通過查閱資料、向專家咨詢而并非鑒定結論來完成內心確認的典型案例，上訴后得到維持。

可見，通過適當擴張法官司法認知的范圍，免除當事人對一些醫學常識的舉證責任，不僅有利于提高審判效率，降低訴訟成本，更能及時有效的維護當事人的權益，體現現代法學公平正義的價值理念。

注釋：

篇（5）

    11月4日上午8:30左右,主任查房后認為患兒病情平穩,為暴露手術切口,將患兒俯臥,并撤去心電監護和吸氧設備,患兒就這樣趴了近3個小時,中間沒有醫護人員查看;11:30左右,家屬看到患兒臉色發紫發青,急按鈴叫來醫護人員,將患兒平臥,同時予以吸氧和心電監護;10分鐘后患兒口唇轉紅,但精神萎靡、面色欠佳,下午即出現腹膨脹,嘔吐黃色液體,X線診為腸梗阻,被告考慮為新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC),保守治療效果不好,患兒病情逐漸加重,于11月8日因多臟器功能衰竭死亡。

    2007年12月,死者父母委托筆者將南京市兒童醫院訴至法院,要求承擔賠償責任。

    【訴辯意見】

    1、患方認為,患兒的新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)系醫療過錯行為所致,發生NEC后,醫方未予足夠重視,錯過搶救時機,最終導致患者死亡。

    2、醫方認為,醫療行為符合診療常規,治療措施恰當,患兒發生NEC與醫療行為無因果關系,不應承擔責任。

    【鑒定結論】

    受南京市鼓樓區法院委托,南京市醫學會于2008年7月出具了不屬于醫療事故的鑒定結論,并分析認為:患兒在骶尾部手術后出現缺氧表現與其基礎疾病有關;患兒發生NEC與其自身基礎差(早產兒、低體重兒)、感染、手術創傷等因素有關;患兒發生NEC后,醫方對其內環境變化監測不力,與患方溝通不夠充分。

    原告對市級醫療事故鑒定結論不服,申請重新進行法醫學司法鑒定。2008年10月,受法院委托,蘇州大學司法鑒定所出具了法醫司法鑒定結論:1、在發生NEC前,院方對患兒監護不力存在過錯;2、本例患兒病情加重、死亡與其自身疾病條件有關,與院方醫療行為無直接因果關系,但遠方的過錯可能影響NEC的發生和發展。

    【醫事法律評析】

    一、蘇州大學司法鑒定所“在發生NEC前,院方對患兒監護不力” 的鑒定結論是正確的,筆者作為人也予以認可

    該鑒定分析說明已經指出“自2007-11-04  09:00至14:00之間缺乏危重癥護理記錄,使患兒發生缺氧的具體時間難以確定。即在發生NEC前,院方對患兒監護不力”,這一過錯具體表現有二:

    (一)俯臥位護理不當

    俯臥位對患兒可能會產生以下影響:腹部受壓影響腹式呼吸,面頸部受壓可能導致呼吸道阻塞進而發生窒息;且因為這個時期的新生兒還不能抬頭、轉頭、翻身,尚無保護自己的能力,更容易發生意外窒息。

    為避免發生窒息,一是采取正確的姿勢和保護,如將患兒頭部偏向一側,以棉氣圈墊于頭部,增加舒適感,雙手向上墊于軟枕上,為避免胸腹及關節部受壓,需用空心軟墊墊于前胸、骨盆、髖部、膝和踝等關節處;二是專人陪護或者給予監護,各型監護儀均配有報警系統,醫護人員可根據患兒具體情況,設立報警閾值,以及時發現病情變化。

    院方將患兒俯臥3個小時,未采取保護措施,不當停監護又沒有安排專人陪護,致使患兒窒息未被及時發現,存在明確過錯。

    (二)違反一級護理的要求

    患兒當天的護理級別是一級護理,相應的護理要求是“密切觀察病情變化,每30分鐘巡視一次”(衛生部《醫院工作制度》第33條“護理工作制度”)。

    院方違反上述要求,近5小時沒有巡視患兒,同樣致使缺氧沒有被及時發現。

    而缺氧與NEC的發生直接有關。

    二、認可“院方的過錯可能影響NEC的發生和發展”的司法鑒定結論,但院方對NEC的發生應承擔主要責任

    司法鑒定分析說明指出“NEC的病因和發病機制可能與早產兒胃腸道功能不成熟、感染、腸粘膜缺血缺氧和攝入高滲溶液有關”,并認為本例患兒系早產兒、加之患有早產兒肺炎,故NEC與其自身疾病條件有關,但缺氧窒息也是發生NEC的原因之一。

    筆者對這一認定沒有異議,但是對本例患兒而言,筆者認為缺氧窒息應是發生NEC的主要原因,理由如下:

    1、患兒雖系早產,但是NEC發生在生后16天,此時的年齡已是38周,胃腸道的發育已達足月兒的標準;

    2、腸道感染表現為發熱、嘔吐、腹瀉等癥狀。患兒11月4日前體溫正常,生命體征平穩,禁食無嘔吐,無腹脹,小便有,尿量可(見11月4日9:30病程記錄)故而不存在腸道感染的因素;

    3、患兒11月2日晚前一直是配方乳喂養(見十病區危重癥護理記錄單),沒有發生腹脹、嘔吐,2日晚后禁食(見二病區一般護理記錄單),更不會有高滲乳、高滲溶液攝入史;

    4、患兒11月3日上午手術,手術滿意,次日上午各項生命體征平穩,無嘔吐、無腹瀉,神志清楚,精神反應均可(見11月4日9:30病程記錄),故手術創傷對NEC的發生沒有產生重大影響。

    5、患兒11月4日上午發生缺氧,下午即出現腹脹,從時間的關聯性來看,窒息缺氧導致NEC的可能性更大。

    三、被告尚存在市級鑒定已經明確認定的“患兒NEC發生后,醫方對其內環境變化監測不力”的過錯,且與患兒病情的加重以及死亡也應有一定的關系

    (一)沒有及時行攝片檢查隨訪

    NEC疾病初期及進展期每8小時行腹部X線檢查,若腹部體征有明顯改變應立即隨訪X線片(中華醫學會編著《臨床診療指南-小兒內科分冊》74頁)。

    院方在11月5日考慮NEC后,只有5日、6日、8日三次腹部立位片,對腹部病情的變化跟蹤不及時。

    (二)沒有重視維持血容量

    NEC重癥患兒要加強呼吸管理,要重視血容量維持,當PaO2及PaCO2正常而代酸不能糾正時,要考慮血容量不足(《臨床診療指南-小兒內科分冊》75頁)。

    院方沒有做過一次血氣分析,對PaO2、PaCO2是否正常有無代酸均不了解,在11月7日出現無尿時,沒有考慮低血容量的因素,仍給予速尿(臨時醫囑單),加重低血容量,促發多臟衰。

    (三)對手術指征判斷失誤,錯失手術良機

    根據中國總后勤部衛生部主編《手術學全集-小兒外科手術學》,出現下列情形的應當行手術治療:1、合并腸梗阻,乃因腸管肥厚、水腫、僵硬致使腸內容物通過受限引起;2、腹壁紅腫、發硬、腹肌緊張,常提示腸壞死;3、非手術治療過程中臨床表現惡化,如嗜睡、體溫不升、呼吸暫停、心動徐緩、休克、血小板進行性減少,多提示有腸壞死,應及早手術(114頁)。

    對照上述規范可見:

    1、患兒4日、5日、6日、8日四次腹部平片均提示腸梗阻,此為手術指征之一;

    2、根據病程記錄,11月4日、5日“腹脹明顯、腹部靜脈顯露、腹肌緊”,6日“腹壁紅”,7日“腹膨明顯”,8日9:00“腹脹如鼓、腹壁紅”、X線“腹壁致密膨隆”,此為手術指征之二;

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[DOI]10.13939/ki.zgsc.2016.22.099

近些年來，醫患關系的矛盾一直是社會各界關注的重點。從醫療安全管理的角度出發進行醫療糾紛的合理處置，能夠很大程度上降低醫療糾紛造成的損失。因此，很多醫療機構都將處理醫療糾紛作為工作的重點。

1 造成醫療糾紛的主要原因

1.1 違反醫療工作操作流程

目前，一些醫療服務機構由于管理機制存在漏洞，造成一些醫療服務活動簡單的憑借工作人員的具體情況進行推進，難以適應醫療服務工作的整體環境。還有些醫療服務人員對醫療工作的具體執行流程缺乏足夠的認識，造成一些醫院雖然具備詳細的規章制度，卻難以保證工作人員有效的履行。[1]還有些醫院的規章制度并沒有實踐診療工作和護理工作的有效連接，造成不同部門的醫療服務工作者各自為政，難以從根本上提升醫療機構的整體服務質量。

1.2 手術前對病情交代缺乏詳細性

一些醫療機構在執行工作的過程中，對一些病人的病情交代機制缺乏關注，造成一些醫療人員雖然能夠進行正常的醫療服務，卻無法獲得病人和病人家屬的理解。還有些大型醫療活動對簽字程序的重視度較低，造成一些醫療服務活動雖然能夠履行正規的簽字程序，卻無法保證病人和病人家屬對具體的醫療活動具備足夠的理解，最終造成醫患雙方由于信息交流不暢出現誤解。[2]還有些醫療人員在進行危重病人救治的過程中并沒有像病人家屬進行心理準備的交代，造成一些病人不治的情況下，病人家屬將憤怒轉向醫療人員，對醫療人員構成不合理的傷害。

2 加強醫療安全管理的具體舉措

2.1 提高醫療機構制度建設水平

首先，醫療機構要加強對當前醫療服務領域相關法規和政策的學習，嚴格按照相關政策法規的要求進行醫療服務活動制度建設，保證所有的醫療服務活動都能明確具體到責任人，提升病人和病人親屬對醫療機構工作人員的信任。[3]另外，要在醫療機構內部進行合理的交接班制度建設，保證醫療機構的工作人員能夠長時間保持在工作活動的狀態。要在醫院內部設計科學的三級醫師查房制度，通過醫療機構的會診工作要求，對機構當中的醫囑制度實施細化，并在實施大型手術之前按照完整的審批程序進行各個崗位的職責確定，使全部的制度設計都能在討論的狀態下得到合理的應用。要在制度的設計過程中將疑難病癥的討論作為工作的重點，使全部的工作人員可以按照完整的討論制度進行醫療服務細節的設計，方便檢查評估工作的推進。醫療機構還要將相關獎懲機制作為制度設計的重點。通過對高水平醫療服務人員的獎勵和消極怠工人員的懲罰，對醫療機構的所有工作人員進行激勵機制的構建。[4]醫療機構還要根據衛生局的范圍設定方案，對醫療服務活動的具體執行方位進行設計，以便新型醫療服務技術可以很好地應用于制度建設當中，使醫療機構可以按照健全的制度進行上崗方案的設置，增強各項制度的注冊合理性。制度的建設要充分保障流程建設的合理性，嚴格根據現有的流程設計模式對固定工作崗位的制度實施細化設計，以便現有的制度可以避免產生較大的問題。

2.2 完善醫療機構病例管理制度

首先，醫療機構的工作人員要充分認識到病歷管理工作的重要意義，以便從醫療管理工作的依據出發，對提高醫療管理安全性的制度進行設計。醫療機構要按照衛生管理部門的要求，將現有的病歷管理制度進行改良，使醫院能夠擁有完整的二級病例質控體系。[5]此外，要按照醫院各個層次工作人員的特點和具體要求，對醫療機構現有的歸檔病歷實施研究分析，并結合醫療機構的獎懲措施特點，對醫院各個領域的病例應用情況實施分析，保證所有的醫院工作人員都能進行交叉檢查機制的構建。醫院的工作人員要將檢查機制作為病歷管理的重點，從醫院患者的告知書角度出發，對病歷管理的合法性進行保證，使醫院的工作人員可以結合具體的工作行為特點進行授權機制的構建，使所有的住院程序能夠得到有效的管理。醫院工作人員要結合病歷管理工作的具體合法性特點，對病歷管理工作進行過程中的各項記錄實施研究分析，使全部的管理工作能夠按照搶救環節的要求進行推進，使醫院的病例管理工作得到更加完善的監管。如果醫療機構出現病人不治的情況，必須要求主治醫師進行死因明確，保證醫療機構的所有業務都能在主治醫師的管理之下實現程序的合理控制。病歷管理工作還需要從時間控制方面進行有效處置，從病例的制定到病例的完成，必須在24小時之內完成，確保病人和病人親屬能夠對醫療機構具備足夠的信任度。

2.3 完善醫院特殊病人管理制度

首先，醫院要對已經出現的醫患糾紛和可能出現的醫患糾紛進行主題分析，并根據不同的病患情況，對醫患糾紛產生可能性較大的群體實施特殊安全管理。如果患者的親屬較多，而患者本人失去表達自主意愿的能力，醫生則必須在患者家屬達成一致意見之后進行大型醫療服務，避免由于責任的擔負情況不明產生醫療糾紛。此外，要對經常住院的病人實施特殊管理，避免由于不同住院時期采取的不同醫療措施引起患者的誤解。還要對具備醫療常識的患者實施特殊的安全管理，在進行醫療服務之前將具體的服務措施進行講述，使接受醫療服務的人員能夠對醫生保持足夠的信任，增強理解，避免產生不必要的矛盾糾紛。醫院還要對患者的具體身份加以關注，如果患者曾經有過犯罪經歷，則需要加強對這一類病人的安全管理，避免這些人使用非法手段對醫院施加影響，切實保證醫療服務人員的合法權益。

2.4 完善醫療設備管理制度

醫院要加強對醫療服務執行過程中的各類物資的管理，使醫療糾紛能夠徹底的避免產生于硬件資源領域。另外，醫院要對現有的硬件設置進行備用機制的建立，通過雙回路電源裝置和發電機裝置的準備，提升醫院醫療設備的應用質量。使患者能夠在觀察到醫院豐富的醫療設置的情況下加強對醫療服務機構的信任。醫療機構還需要在衛生部門的指導之下進行基礎設置購置制度的細化，并使所有的醫療設備采購按照規范合法的渠道進行購買，增強患者對醫院工作的理解。要在醫療設備管理的過程中對設備合格證件和檢查證件進行管理，使所有的設備管理活動都能在正規的模式中加以推進。

3 結 論

從醫院的安全管理角度入手，對提升醫療糾紛處理質量的措施進行研究分析，對增強醫療管理質量十分重要。深入地分析處理醫療糾紛的各項措施，并對提升醫療糾紛處理質量的措施進行了研究分析，對降低醫患矛盾具有重要意義。

參考文獻：

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[2]王將軍.我國醫療糾紛第三方調解機制研究[D].北京：北京協和醫學院，2011.

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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.640 文章編號：1004-7484（2014）-03-1703-01

醫院檔案管理歷來是醫院管理工作中的一個重要組成部分，尤其是醫院病歷檔案資料是提高醫療技術，開展科研教學的重要參考資料，是奠定醫院長遠發展的寶貴歷史資料。隨著新的醫療體制的改革不斷深入，我國相關醫療糾紛法律的不斷完善，人們的法律也意識也在提高。醫院檔案管理中的病歷檔案管理已成為處理醫療糾紛、鑒定醫療事故的重要證據和維權依據。如何在新形勢下做好醫藥檔案管理工作，既符合醫院診療法規的要求、又為醫療糾紛提供客觀的病案法律證據，同時為醫院檔案工作做到更加完善[1]。本文就醫院醫療糾紛檔案管理工作探討分析如下。

1 醫院醫療糾紛檔案管理工作的重要性

隨機選取本院自2005年2月至2011年10月發生的各類醫療糾紛事件15例，分析歸來原因，以此探討檔案管理工作在應對醫院醫療糾紛中的重要性。其中經鑒定為手術醫療事故隱患5例，包括骨科手術中應用鋼板、固定螺絲斷裂后查詢醫療器械許可證、有效期及合格證等記錄檔案不全或缺失4例；手術后患者出現并發癥死亡，但病歷記錄中搶救記錄和死亡時間記錄錯誤引發糾紛1例；另外10例醫療糾紛查看病歷檔案顯示：病案管理中病歷患者名字入院前后不一致，出現姓氏或名字錯誤及張冠李戴現象3例；醫生病程記錄與護理病歷記錄不一致，出現自相矛盾現象2例；病案中輔助檢查單丟失或記錄不全，給病案管理留下隱患2例；病案中出現病歷記錄不完整，包括臨床上級醫師查房記錄、患者病情輕重記錄出現前后不一，并且與上次病情記錄相差巨大，埋下醫療糾紛隱患2例；病案內容中出現私自修改及涂改現象，引發醫療糾紛1例。由此，在病案管理中，任何一點差錯記錄、缺失均會引起醫療糾紛，并且不能提供合格地病案作為法律依據均會引起醫療糾紛，給醫院造成不必要的損失。所以，在醫改深化的新形勢下廣大醫務人員及病案管理工作人員對做好病歷檔案管理工作起到關鍵，尤其在面臨醫療糾紛時檔案管理工作的重要性顯得更為突出。

2 醫院檔案管理工作現狀

2.1 法律意識淡薄，醫院檔案管理未得到重視 在當前醫療改革的深化新形勢下，醫務人員不再是單純地診療、救死扶傷的工作，而是既要規范診療措施，同時還要符合相關法律規定。現行的我國法律規定中《關于民事訴訟法證據的若干規定》文件中提到的“醫療事故爭議訴訟無過錯的適用舉證責任倒置”進行判決。明確表明所有醫療機構具有在相關醫療事故爭議中提供自己的診療證據來證明自己在全部醫療活動中的合法化、合理化[2]。而現實具體臨床工作中部分醫護人員法律意識淡薄，缺乏自我保護意識，不能為自己的治療措施提供切實的證據，尤其是醫院檔案管理未得到重視，在病案記錄及保存中缺乏相應的制度保障，沒有按照醫院檔案管理相關法律去建立保存制度，不能為醫療糾紛提供法律依據，給醫院或個人造成不可估量的損失。

2.2 檔案管理工作人員素質有待提高 我國普遍存在檔案管理工作人員不足，尤其在醫院的病案管理人才更加匱乏。目前多數醫院尤其基層醫院的檔案管理人員基本都是醫護人員兼職或其他非醫療專業人員在進行病案管理工作。這些人員相對缺乏醫療專業的檔案管理知識，對病歷等檔案管理的基本整理、錄入及保存等工作專業素質欠缺，知識老化及學歷層次普遍較低。同時在醫院領導層在人才培養中忽視檔案管理人才培養，導致檔案管理審核、歸檔及保存缺失，在很大程度上制約和影響病案管理質量的提高和檔案管理工作長遠發展。在面臨醫療糾紛時提供出不規范的病案檔案，出現對醫療機構不利的法律證據。

2.3 檔案管理制度缺失，病案質量偏低 由于缺乏相關的檔案管理工作人員，缺乏相關病案管理經驗，尤其是醫師及護士忙于診療措施，缺乏對病案重要性的認識，法律意識淡薄，出現病案書寫不規范、記錄不完整、醫囑記錄不詳細等問題，同時檔案管理者保密性不強，病案資料隨意讓患者復印使用，尤其目前還沒統一的病案管理模式歸屬于統一、規范的檔案管理模式，出現對病歷檔案管理缺乏必要的技術指導，容易給醫院檔案管理帶來醫療糾紛法律依據。

3 做好醫院醫療糾紛檔案管理工作的措施

3.1 依法建立完善的檔案管理工作制度 病案管理中的病歷檔案是醫療糾紛中唯一的提供真實、有效及合法的法律依據。隨著我國法制健全，人們的法律意識及維權意識日益增強。因此必須建立完善地檔案管理工作制度，并且依照相關法律及條例依法對病歷等檔案進行管理。其管理內容包括病歷中各種醫囑、記錄、輔助檢查依據及患者病情分析等完整地病案。尤其衛生部、中醫藥管理局于2010年3月頒布了《病歷書寫基本規范》[3]，全面、系統、具體的就病歷書寫的基本要求、基本格式、基本內容；各級醫師應記錄的內容查房記錄和責任；完成各項記錄的時限規定等做了詳細、明確的規定。臨床醫師及領導階層應在檔案管理部門制定詳細規章制度并嚴格執行。否則在發生醫療糾紛時，就無法舉證以證明自己有無過失。

3.2 加強法律知識培訓，提高檔案館者法律意識 檔案管理著各種相關法律、法規學習與教育，檔案管理人員應該認識到隨著《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》及相關配套文件的頒布，在我國醫療衛生行業形成健全地的法律、法規體系。依法約束廣大醫務人員及檔案管理者，增強保密性[4]。所以在工作中應自覺遵守法律制度，健全檔案管理制度體系，制定適合本單位的檔案管理措施。

3.3 強化醫務人員病案書寫規范及防范醫療糾紛的法律意識 結合本院實際情況，采取不同的學習方式，提高醫務人員法律意識，健全病案管理機構和三級質控體系，制定適合本單位的管理措施，對病歷檔案書寫、保管及使用等各個環節都要嚴密監控，核查管理制度，并防患于未然。同時，充分發揮中、高級職稱的檔案管理人員的業務骨干作用，經常指導下級醫師，不斷提高病歷書寫質量和技術水平，使每位患者的病歷書寫更規范，記錄更完整，能體現本單位的診療水平及檔案管理水平[5]。杜絕因書寫漏洞或管理不善導致醫療糾紛隱患。

4 小 結

醫院檔案管理工作在相關法律法規規定中依法保護就診者的病歷資料，并且具有長期保管的法律義務。因此，在醫院醫療糾紛檔案管理工作中具有雙重性，即是一種科研資料，又是患者病情就診的詳細錄的書面材料，尤其在發生醫療糾紛時，為法庭提供舉證倒置的法律依據。而且這類法律文書不像普通文件一樣，到期了就銷毀。對醫院檔案管理類文件，也均應長期保存，以對醫務人員提供學習資料及科研總結，也有利于醫院醫療糾紛的解決。

參考文獻

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[2] 劉宇娟.病案管理如何適應醫療糾紛的新形勢[J].中國病案，2005，6（12）：20.

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【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）04-0063-01

一、醫療糾紛檔案資源管理與利用的作用

1、為醫院管理者兌現獎懲、改進管理，提供決策依據

每個醫療糾紛案件都有各自的特殊性，但遵循一定的路徑，眾多醫療糾紛案件又有著內在的必然聯系。比如：某個科室、某個醫生、某個診療環節、某項技術應用等有可能是多個糾紛的共同點。檔案管理人員把內容詳實的醫療糾紛檔案提供給醫院管理者。使得管理者通過管理手段剖析糾紛產生的起因、經過及結果，找出醫院內部醫療業務建設和管理制度建設中的缺陷，對事應立即糾正，對人應落實相應處罰，及時落實整改措施。

2、為住院醫師醫療業務能力的提升提供幫助

完整的檔案資料是對醫院各項醫療質量管理工作正常開展的有力支持。醫療是詢證醫學，醫師可以通過對醫療糾紛的檔案學習獲取經驗來增強自己的業務能力。一是有利于診斷質量的提高。完善的治療方案依賴于及時、正確的診斷。二是有利于診療質量的提高。通過治愈率、死亡率、搶救成功率等指標反應治療的有效性與合理性。三是有利于醫療安全水平的提高。醫師與病患進行有效地溝通，使雙方的心理距離彼此貼近，以避免同類不良事件的發生，確保醫療安全。

3、為維護病患利益提供有效保障

近年來，隨著公民法律意識和自我保護意識的不斷增強，運用法律手段解決醫療糾紛日趨常態化。越來越多的醫院設有專門的機構處理醫療糾紛，維護醫療秩序。新型醫患關系的發展變化為醫療糾紛檔案的形成提供了基礎。目前，醫療糾紛檔案涵蓋內容廣泛，是醫院、患者及相關第三方信息的集成。包含有醫院方面的病歷、檢查單、接待來訪記錄、答辯狀、內部處理決定及整改措施；患者方面的書面投訴材料、狀；相關第三方的鑒定結論性意見、進入民事訴訟程序的調解書等相關材料。以文字、聲像、實物等不同形式真實地記錄醫療糾紛的全過程。一份內容詳實、保存完整的醫療糾紛檔案對維護患者利益及社會和諧穩定，具有重要的意義。

二、制約醫療糾紛檔案資源管理與利用的主要因素

1、醫療糾紛檔案信息資源的管理體制和運行機制需要創新。僵化的體制機制是影響檔案資源管理與利用生機和活力的核心因素。醫院檔案管理部門“自留地式”的管理占主導地位，沒有搭建起醫療糾紛檔案信息資源開發利用平臺，也就無法實現信息資源的科學整合。

2、對醫療糾紛檔案管理與利用的評價機制缺位，未能充分發揮開發利用成果的技術效益、經濟效益和社會效益，檔案人員的積極性受到影響。

3、對醫療糾紛檔案管理與利用指導不到位，造成管理效率低、成果轉化慢，利用成效差。甚至有些醫療糾紛檔案成果長期處于擱置狀態，造成人力物力的嚴重浪費。

4、醫療糾紛檔案管理與利用保障體系不健全，需要進一步完善相關的規章制度和標準化體系建設，網絡檔案信息資源開發利用相對滯后于檔案信息化基礎設施建設。

三、提高醫療糾紛檔案資源管理與利用的幾點建議

1、提高認識，建立制度，領導重視、職工參與，規范醫療糾紛檔案管理

加強醫療糾紛檔案管理是提升醫院整體管理水平的重要工作。首先從管理層面，明確醫院法人責任制，成立涵蓋醫療、護理、后勤相關科室的醫療糾紛檔案管理委員會，按照有關法律法規的要求并結合醫院實際，制定切實可行的規章制度和工作流程，使醫療糾紛檔案工作做到有法可依、有章可循。其次，醫院要加大對醫療糾紛檔案管理工作的宣傳力度，做到上至醫院管理者下到一線員工都充分了解醫療糾紛檔案工作，認識到做好醫療糾紛檔案工作對自己日常工作的重要作用，主動參與檔案管理工作。

2、多部門聯合，多渠道整合，加快醫療糾紛檔案管理與利用信息化建設

強化全流程管理，每一起醫療糾紛從發生伊始到最后結案歸檔， 處理過程往往離不開臨床科室、行政職能乃至后勤部門的積極參與，涉及面廣、牽扯人員多、過程復雜，耗費時間長。這就要求有關部門要增強對醫療糾紛檔案材料的收集意識，多層次、多渠道、多角度地收集整理醫療糾紛檔案。利用醫院HIS、LIS和OA系統，通過逐步推進數字化檔案信息建設，搭建醫療糾紛檔案信息管理平臺，實現醫療糾紛檔案信息網上查詢、傳遞等服務，達到信息資源的共享。

3、創建醫療糾紛檔案信息資源管理與利用品牌，實現價值增值

作為醫療糾紛檔案信息資源管理與利用的品牌，其基本內涵就是檔案信息價值、知名度和認同感。應結合醫院實際，圍繞醫療、教學、科研等中心工作，突出亮點，確定檔案信息資源管理與利用的方向，提煉出濃縮性強且有針對性的檔案信息成果，為醫院業務發展提供服務。

4、加大檔案信息化人才隊伍建設的力度

醫療糾紛檔案的特殊性決定了與其他檔案的差異性， 對檔案管理者提出了較高的要求。因此，要把檔案人員的培養納入醫院人才培養計劃統一管理。把檔案人員的培訓重點放在崗位專業知識、信息技術、數字化網絡技術知識等方面，分層次、分時段制定培訓規劃，加快知識更新，增強人員素質，提高業務技能，以適應醫療糾紛檔案信息化管理與利用的要求。

醫療糾紛檔案的管理與利用是醫院管理工作的一項重要內容。作為醫院醫療糾紛檔案從業人員，應本著對歷史、對醫院、對患者高度負責的精神，耐心細致地管好、用好醫療糾紛檔案，為醫院及患者提供及時、有效服務的同時，降低醫療糾紛風險和減少訴訟數量，為建設“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”醫院發揮應有的作用。

參考文獻

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[2] 王萍.高校附屬醫院檔案管理狀況及改進措施[J].檔案管理， 2010（3）.

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（一）醫療機構

負責醫療糾紛的協商解決。發生醫療糾紛時，應主動與患方溝通，防止事態擴大；研究制定解決方案，自行與患方協商解決。協商不能解決問題的，應及時向區衛生局報告。

（二）衛生局

負責重大醫療糾紛的行政調處。

（三）公安分局

及時制止醫患雙方過激行為，協助衛生局做好行政調處工作。負責維護醫療機構正常醫療秩序。

二、現場處置

（一）醫療機構

1．立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大；在患方在場情況下迅速封存醫療文件、相關器械和藥品等實物，妥善保管，以備檢驗和鑒定；立即將死亡患者的尸體移離醫療區，并妥善保存。

2．指定專人與患方進行溝通協商解決辦法。首先由病區（科室）負責人與患方進行溝通，如協商難以解決糾紛，應及時向負責糾紛處理的職能科室報告，由其出面協商；職能科室仍不能解決，應及時向院方負責人報告，由其出面協商；院方負責人協商解決無效的，則由院方負責人告知患方通過行政調解或通過法律途徑解決。

3．在醫患雙方協商未果情況下，向區衛生局提出書面行政調解申請。醫院不得違反《醫療事故處理條例》規定的報告制度，向其他任何單位和個人報告相關信息。

4．出現患方停尸、擺放花圈、設置橫幅標語、堵塞交通、歐打醫務人員、搶奪病例資料、損壞財物等擾亂正常醫療秩序行為時，醫院應立即向轄區公安機關報警。

（二）衛生局

1．接到重大醫療糾紛報告時，應立即派人到達現場，組織調處。

2．及時調查了解糾紛情況，引導醫患雙方依法解決糾紛。

3．對醫患雙方任何一方拒不服從行政調處，也不愿通過法律途徑解決問題且有較大社會影響的，應及時向區政府報告情況。

4．負責對醫療糾紛的上報和信息工作。

（三）公安分局

1．當接到醫療機構報案時，應根據情況組織相應警力，立即到達現場維持秩序，保護醫患雙方人身與財產安全。

2．當患方有下列行為時，公安分局應及時采取措施，恢復正常醫療秩序。

（1）在醫療區域或醫院門口停尸的，立即勸其移離。如不配合，應指揮醫院工作人員強行將尸體移到醫院太平間或殯儀館，如發生攻擊干擾，可對其采取相應措施。

（2）搶奪醫療文件、歐打醫務人員、損壞醫療設備和其它財物的，應立即制止，對不聽勸阻的，可對當事人采取相應措施。

（3）在醫院門口或醫療區擺放花圈、設置橫幅標語的，應及時采取相應措施。

（4）聚集人員堵塞醫療辦公區通道的，應勸其離開，對不聽勸阻者，采取相應措施。

三、長效管理

1．處理醫療糾紛，應當遵循公開、公平、公正、及時、便民的原則，堅持實事求是的科學態度，做到事實清楚、定性準確、責任明確、處理恰當。

2．在醫療糾紛行政調處時，區衛生局明確分管領導具體負責，醫政股為職能科室，負責醫療糾紛處理的接待和現場調處。衛生局要依照有關法律、行政法規、部門規章的規定，對確定為醫療事故的醫療機構和醫務人員作出行政處理。

3．公安分局負責維護醫療機構正常治安秩序。要在二級醫院設立警務室和警務點，負責維護正常秩序，打擊擾亂醫療秩序的違法行為。

4．司法局負責牽頭成立醫患糾紛人民調解委員會，并專門設立“醫患糾紛調解中心”，負責調處醫患糾紛。

5．醫患雙方自行協調不成，且對衛生局調處不服，可共同委托市醫學會進行醫療事故技術鑒定，也可通過法律途徑向人民法院提訟。人民法院在涉醫民事案件審判中，要考慮到醫療服務的特殊性，加強醫患糾紛調解工作，依法維護醫患雙方的合法權益。

四、工作要求

1．加強組織領導。區成立由區政府分管領導任組長，相關部門分管負責同志組成的“區平安醫院創建活動協調小組”，在區衛生局設辦公室，負責日常工作，各成員單位派一名聯絡員參與辦公室工作。各鄉鎮也要成立相應工作機構，組織開展創建活動。醫療機構成立醫療糾紛防范和處理領導小組，醫院主要領導負總責，分管院長具體負責，各相關科室參與。二級醫院要成立專門的職能機構，一級醫院要明確專人負責。

2．加強配合。各部門要把醫療糾紛處理工作作為綜合治理、建設平安宿豫的重要內容，高度重視，履行職責，齊抓共管；要加強信息溝通，在醫療糾紛現場處理工作要密切配合，相互支持，共同做好醫患雙方工作。

篇（10）

引起醫療糾紛的原因有很多，其中由手術造成的醫療糾紛是最常見的一種醫療糾紛，在醫療糾紛中，手術醫療糾紛所占的比例高達56.2%～67.1%。對手術醫療糾紛的認定及法律責任的承擔以及如何減少手術醫療糾紛，規范術前、術中、術后的各個階段是每個醫院醫療質量醫療安全工作中的重中之重。

根據醫院的實際情況，可以設立一間內科醫患溝通談話室，兩間外科醫患溝通談話室（其中包含一間外科術前談話室，設立在手術室附近，專為外科各類手術術前溝通病情，交代手術風險、并發癥等談話用。）在攝像前由談話醫生告知患者此次談話為全程錄像，患者家屬要為此次談話負責。為了讓醫生和患者充分的溝通，規定談話時間最短為30分鐘。談話結束后，紙質術前談話單歸檔到病案管理科，數字攝像內容則由專人收集整理并進行歸檔整理分類保存。一旦產生醫療糾紛時，醫院可以調取聲像檔案作為證據，同時這項活動也是對醫患溝通的一個約束和促進。

二、如何整理保存術前談話聲像檔案

（一）確保聲像檔案存儲制度化

聲像檔案包括照片、掃描圖片、幻燈片、縮微膠片、唱片、影片、錄音帶、錄像帶、光盤、硬盤等，種類豐富。聲像檔案是最能客觀、真實記載單位發展歷史的檔案資料。根據中華人民共和國民法通則第一百三十五條對于訴訟時效的解釋以及對患者平均住院時間的綜合評估，術前談話聲像檔案保存的時間設為5年。

（二）確保聲像檔案中音視頻文件攝錄格式的規范化

為確保聲像檔案中音視頻文件攝錄格式的規范化，選擇聲像檔案制作的技術平臺，使其在制作之初就能滿足當前標準與最新技術要求，是保證聲像檔案長期存取安全的第一道防線。這就需要標準制定者在選擇音視頻文件存儲格式時，應選擇那些市場占有率高、占用存儲空間小，具有較強通用性、開放性和可移植性，對計算機軟硬件平臺依賴程度低的格式，以避免技術標準的頻繁變更。

（三）確保攝錄文件存儲介質的標準化

根據《電子文件歸檔與管理規范》（GB/T18894-2002）的規定，術前談話影像的存儲介質最好為只讀光盤。聲像檔案信息在其制作、保存和利用過程中，應避免遭到破壞或更改，確保其真實性、完整性和有效性，對含有重要或敏感信息的聲像檔案還要確保機密性。

三、加強聲像檔案的歸檔管理

采取措施，加強管理，建立健全切實可行的聲像檔案管理制度。

（一）歸檔的嚴格校驗：從理論上講，為了保證聲像檔案的原真性，無論是數字化采集還是直接形成的需長期或永久脫機保存的聲像檔案，均應保存未壓縮或無損壓縮的格式。但是在實際工作中，在符合國家規定的存儲格式及存儲載體相關技術參數要求的前提下，既要保證視聽質量，又要盡可能地實現存儲空間的最小化。另外，把好對擬歸檔聲像文件所確定的密級、保存要求與保管期限的鑒定。在對擬歸檔聲像文件確定密級與保存期限時，應根據其所記載的內容，參照國家對同類內容的紙質文書檔案的管理規定執行。需要引起重視的是，由于聲像檔案存儲介質本身的物理及化學性質的不穩定性，使其即使在符合規定的保存條件下存放，也難以達到長期安全存放的要求。因此，及時對聲像檔案所記載的信息進行更新或遷移是非常必要的。

（二）穩妥保存：根據存儲介質和讀取方式的特殊性，對聲像檔案采取相應的安全措施。為確保聲像檔案具備可理解性和可被利用性，以及信息的可識別性、存儲系統的可靠性、載體的完好性和兼容性，還應當做好以下幾項工作：

1.做好提前備份工作，避免因存儲介質損壞或技術淘汰危及聲像檔案安全。

2.對歸檔的聲像檔案要定期檢查。

3.對存儲介質要適時更新。

4.對存儲信息要適時遷移。

5.操作系統與應用軟件的同步保留與及時備份。

6.播放設備的同步配置與同步維護。

篇（11）

一、基本案情

2018年6月13日，**因下腹部疼痛，在**市**衛生院簡單處置后，被連夜送往**市立(骨傷)醫院救治。經檢查，患者腹腔內存裹實性包塊（性質待定），疑似腹腔囊腫。當時，醫生告知家屬，如果裹實性包塊是腫瘤，很可能是已經擴散的惡性腫瘤。為了弄清病因，經患者家屬同意，于6月15日進行了剖腹探查手術。手術過程中，婦科醫生發現，其子宮增大如孕三月余，結合痛經及B超結果，進行全子宮切除手術。外科醫生手術時，發現裹實性包塊實為紗布異物，且囊腫內全為膿液，遂行膿液清除及紗布取出手術。對此，**市立(骨傷)醫院有關負責人，提供了一系列就診材料及手術詳情，證實手術中取出了一塊紗布。因**于2014年2月16日—2月23日期間在**人民醫院進行過切除膽囊手術。經鑒定**腹腔內紗布確屬在**縣人民醫院切除膽囊手術所致。事情發生后，**及其家屬找到**縣人民醫院要求賠償，但因賠償金具體數額雙方一直未能達成一致意見。

二、調解過程與方法

1、主動掌握全部案情。在**及其家屬bj上訪回來后，抽調干部到縣醫調委、縣人民醫院了解掌握全部情況，為下一步調解做好充分準備。通過多次找到縣人民醫院相關負責人及主刀醫生對**的醫患糾紛問題大致了解清楚，也感覺到過了4年多該醫患糾紛的復雜性。后又多次找到縣醫調委主任了解糾紛發生后的調解情況，找到就賠償事宜一直未談成的根本原因，對癥下藥，切實解決好該醫患糾紛。

2、積極溝通聯系部門。通過前期的摸底調查，對調解一直未能終結原因進行了詳細分析，也找到**本人了解想法及最終訴求，我鄉先后多次聯系縣醫調委、縣衛計委、縣人民醫院就此事進行協調解決。2019年1月21日，由我鄉牽頭，協調縣醫調委相關領導在**鄉就此事進行過商談，但未達成一致意見。鄉主要領導也到**家中就賠償一事進行了上戶走訪，講解相關政策，勸解及協調尋求正常渠道解決醫患糾紛問題。后又會同縣衛計委和縣人民醫院約至縣綜治中心再次進行談判，但因賠償標準及賠償時間的計法未達成一致意見，談判未果。

3、曉以利害促成談判。為盡快調解此事，我鄉派班子成員和鄉干部多次上戶溝通協調，多次往返**及**兩地，針對**及其家屬提出的相關賠償條款同**縣人民醫院進行協商溝通。后又上戶與**及其家屬進行溝通交流，曉以其中利害，如果調解不成，只能走訴訟途徑，而訴訟需要大量的時間和精力，還面臨一定的風險，另外有其他的違法行為，將會得到嚴厲的打擊。后經過多方努力，長達8個多小時的談判，最終就35萬元的賠償金額就該醫療糾紛調解達成了協議。2019年3月20日全部賠償資金到位，4月10日**夫婦送錦旗至**鄉政府表示感謝。

三、幾點啟示