緒論：寫作既是個人情感的抒發(fā)，也是對學(xué)術(shù)真理的探索，歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇骨折患者護(hù)理問題范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發(fā)。

篇（1）

骨科患者由于發(fā)病突然，從一個正常人突然成為一個生活不能自立的人，很多患者不適應(yīng)，逐而產(chǎn)生急躁、悲觀、失望等不良心理，嚴(yán)重者影響著治療效果和康復(fù)進(jìn)度。有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)和健康教育，能消除其憂慮、焦躁、悲觀、失望等不良心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，從而積極配合治療，早日康復(fù)。

1 術(shù)前病人常見的心理反應(yīng)

1.1 恐懼與焦慮。 病人對醫(yī)學(xué)知識了解不多，懼怕疼痛與死亡，擔(dān)心有意外發(fā)生。骨科諸癥大多是外傷性損傷，手術(shù)的可能性較大，病人對手術(shù)的目的意義及預(yù)后沒有足夠的認(rèn)識，加之傷口疼痛難忍，因而心情緊張，這些心理應(yīng)激又影響生命體征，肌肉緊張度的變化，從而影響整個

1.2 憂慮。 骨折病人大多為健康人由外傷所致，突然失去生活自理能力，需要他人照顧，又擔(dān)心手術(shù)發(fā)生意外，情緒一時難趨穩(wěn)定，然而過度的憂慮會導(dǎo)致心理平衡的失調(diào)而影響手術(shù)。

1.3 懷疑手術(shù)安全性及擇優(yōu)心理。 骨折病人由于疼痛劇烈，對于手術(shù)治療比較迫切，但往往因為履行術(shù)前程序，如醫(yī)生交待術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外，家屬簽字等，使病人心里沒底，由此而懷疑手術(shù)效果，同時又希望技術(shù)高超的醫(yī)生為自己做手術(shù)，這些問題加重病人的心理負(fù)擔(dān)。因此，病人會提出一些不合理的要求，這就要求醫(yī)護(hù)人員正確解釋，盡量滿足其要求，以達(dá)到手術(shù)預(yù)期效果。

2 護(hù)理干預(yù)措施

2.1 焦慮恐懼、失眠的護(hù)理。 研究表明，術(shù)前焦慮將增加手術(shù)過程的危險性和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。有效地降低術(shù)前焦慮和恐懼，保證充足的睡眠，有助于患者平穩(wěn)度過手術(shù)，減少并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)有效地進(jìn)行心理疏導(dǎo)、安慰、解釋，護(hù)士應(yīng)以人性化服務(wù)理念為指導(dǎo)，關(guān)心體貼患者，主動說明手術(shù)目的、方法、過程及需要時間、安全性和必要性。醫(yī)院先進(jìn)醫(yī)療器材、醫(yī)療技術(shù)水平，在和患者交談時，應(yīng)根據(jù)不同對象、不同情境、不同問題，采用有針對性的談話內(nèi)容和方式。比如：傷勢殘重痛苦的患者，談話要言簡意賅，語氣柔和得體，積極鼓勵、賦予同情心。

2.2 怕痛患者的心理護(hù)理。 為患者創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，利于休息和睡眠，因失眠會加重患者的疼痛，使患者感到被理解、被關(guān)懷的溫暖；熱情主動的與患者交流，平等的雙向交流會產(chǎn)生強(qiáng)大的精神力量，使患者減輕心理負(fù)擔(dān)；同時告訴患者手術(shù)是在充分麻醉下進(jìn)行的，麻醉后便不再疼痛，使其產(chǎn)生信任感，能樂觀地接受手術(shù)。

2.3 悲觀、抑郁、擔(dān)心影響工作和家庭患者的心理護(hù)理。 患者遭受意外傷害變得異常脆弱，護(hù)士要充分利用術(shù)前接觸患者機(jī)會多的條件，了解患者思想變化，向其介紹手術(shù)室的環(huán)境及先進(jìn)的現(xiàn)代化設(shè)備，手術(shù)醫(yī)師和麻醉師的技術(shù)水平，講解疾病和手術(shù)的有關(guān)知識，并介紹一些治療成功的病例，讓其看到希望，以高度負(fù)責(zé)的服務(wù)態(tài)度溫暖患者的心；在與患者溝通時，避免使用消極暗示性語言，以免刺激患者，造成緊張情緒，防止加重其負(fù)面心理；告訴患者不良情緒會影響手術(shù)的順利進(jìn)行，使其調(diào)節(jié)好自己的情緒，保持健康的心理態(tài)勢，積極配合手術(shù)，以提高對治療的信心。

2.4 擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后患者的心理護(hù)理。 醫(yī)護(hù)人員態(tài)度應(yīng)輕柔和諧，遇到意外時要保持冷靜、舉止穩(wěn)重，切忌驚惶失措、大聲喊叫，以免產(chǎn)生消極暗示，造成患者緊張；護(hù)士用熟練的操作進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備工作時，應(yīng)主動與患者交流，這樣可使患者有一種親切感和安全感；在患者敘述病情時不要東張西望，應(yīng)認(rèn)真傾聽患者的訴說，對其處境予以充分的理解和尊重，接受患者的感受和看法，對出現(xiàn)的問題盡量給予及時的解決，以便與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系；盡量不要在患者面前談?wù)摬∏?，并勸說家屬要控制自己的情緒，使家屬不要在患者面前流露出焦慮、悲傷、埋怨的表情和態(tài)度，讓患者的情緒穩(wěn)定下來，主動配合醫(yī)護(hù)人員，以良好的心境迎接手術(shù)；還可應(yīng)用行為控制技術(shù)。

3 護(hù)理體會

3.1 提高自身素質(zhì)。 骨科護(hù)士的護(hù)理工作，在疾病的治療與康復(fù)過程中，起著舉足輕重的作用。由于在醫(yī)院與患者接觸最早、最多的是護(hù)士，護(hù)士則成了健康教育的先鋒，所以護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)健康教育理論的學(xué)習(xí)，更好的充實(shí)和完善自己，充分利用護(hù)士與患者之間的密切關(guān)系，積極進(jìn)行健康宣教。

3.2 制定健康教育內(nèi)容。 制定的健康教育內(nèi)容，將直接影響到健康教育的質(zhì)量，同時也反映了護(hù)士素質(zhì)的高低。所以對健康教育內(nèi)容有必要規(guī)范化，在充分了解患者對健康教育需求的基礎(chǔ)上，通過查閱資料和專科醫(yī)生指導(dǎo)，制定骨科健康教育內(nèi)容：①骨科患者鍛煉時間和方法；②骨科各類手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后必須掌握的知識和技能；③骨科患者的出院指導(dǎo)；④骨科小常識：如石膏、牽引、小夾板固定、外固定架固定的注意事項、某些骨科病的誘因及預(yù)防知識等。

3.3 預(yù)防并發(fā)癥。 骨科患者大多需長期臥床，所以針對老年患者，應(yīng)積極進(jìn)行預(yù)防并發(fā)癥的健康教育，告知預(yù)防并發(fā)癥的重要性，指導(dǎo)必須掌握的技能，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生。此外，骨折患者的飲食調(diào)養(yǎng)、藥物指導(dǎo)等在整個康復(fù)過程中也起著關(guān)鍵的作用。

4 結(jié)束語

骨科患者多數(shù)突然遭受外界各種意外而導(dǎo)致系列外傷疾病，對他們的打擊很大，加之傷后劇痛，且擔(dān)心發(fā)生并發(fā)癥或后遺癥，以至缺乏戰(zhàn)勝疾病的信心；特別是肢體離斷傷的患者意識到終身殘疾，不愿與人交流，甚至產(chǎn)生輕生的念頭；這些均會影響手術(shù)和治療，不利于機(jī)體的康復(fù)。因此，在對患者進(jìn)行及時有效地?fù)尵却胧┑耐瑫r，必要的心理護(hù)理干預(yù)，可使患者最大限度地發(fā)揮其主觀能動性，積極與醫(yī)護(hù)人員配合，從而達(dá)到盡快好轉(zhuǎn)及治愈的目的，同時也大大減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

篇（2）

【中圖分類號】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）04-0228-01

ICU譫妄是由于ICU患者經(jīng)歷一系列打擊所致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急障礙，主要表現(xiàn)為意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動，注意力缺損，思維混亂或意識模糊[1]。ICU是危重癥患者集中的地方，譫妄的發(fā)生率高，而瞻望的出現(xiàn)又增加了并發(fā)癥的發(fā)生率，可導(dǎo)致住院時間延長，死亡的風(fēng)險性和醫(yī)療費(fèi)用增加[3]。

1ICU譫妄監(jiān)測工具及診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前臨床工作中用來評估譫妄的工具有許多種，其中主要應(yīng)用的四種為精神疾病診斷統(tǒng)計分類手冊（DSM-Ⅳ），意識模糊評估法（CAM-ICU）意識紊亂評估方法[4]和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表[5]，但在ICU領(lǐng)域確認(rèn)簡便而有效的監(jiān)測工具則為后兩種。

1.1精神疾病診斷統(tǒng)計分類手冊（DSM-Ⅳ）與意識模糊評估法（CAM）。DSM是診斷譫妄的金標(biāo)準(zhǔn)，但在ICU中進(jìn)行主要觀察和診斷的常為非經(jīng)過專業(yè)精神科訓(xùn)練的醫(yī)生和護(hù)士，對于癥狀及其嚴(yán)重程度的判斷分析都有一定的困難，普及性較低。CAM曾一度為譫妄常用的評估工具，因其簡單易行，又有較好的信效度，但運(yùn)用該方法時需要患者具有基本的配合能力，因而在昏迷等患者的評估中有極大的局限性。

1.2ICU意識紊亂評估方法。CAM-ICU適用于ICU譫妄患者的評估，而且對帶有氣管插管等不能用語言表達(dá)的患者也可以完成評估，具有快速簡便的特點(diǎn)，可以作為醫(yī)護(hù)人員評估譫妄發(fā)生的工具，有助于早期發(fā)現(xiàn)，及早治療。

1.3ICDSC表。ICDSC表內(nèi)容包含8個項目。其敏感度達(dá)到99%，特異度達(dá)到64%，精確度達(dá)到0.94。

2ICU瞻望的護(hù)理措施

2.1舒適護(hù)理。

2.1.1創(chuàng)造良好的環(huán)境。病室溫度保持18～22℃，濕度60%～70%，簡化室內(nèi)設(shè)施，必備的儀器設(shè)備整齊擺放，ICU環(huán)境設(shè)置家庭化，可以給患者營造一個安靜、舒適的休息環(huán)境；為患者準(zhǔn)備圖書、雜志，允許患者使用耳機(jī)收聽廣播或聽音樂，引導(dǎo)患者進(jìn)入放松狀態(tài)，減輕和消除患者的恐懼心理。

2.1.2促使睡眠――覺醒周期的正?；?。ICU光線要柔和，降低監(jiān)護(hù)儀及呼吸機(jī)的噪音，醫(yī)務(wù)人員小聲交談，醫(yī)療護(hù)理操作要有計劃性，盡量集中進(jìn)行；幫助患者取舒適臥位；夜間可用耳塞或靜脈持續(xù)泵入咪噠唑或丙泊酚改善睡眠的連續(xù)和持續(xù)時間。

2.2安全護(hù)理。

2.2.1控制危險因素，減少應(yīng)激。實(shí)行專人看護(hù)，加放床檔，妥善固定引流管，防止墜床、自傷、拔管等意外事件發(fā)生；防止跌傷或自我損傷，瞻望發(fā)作時，易產(chǎn)生機(jī)械損傷，護(hù)理的重點(diǎn)應(yīng)放在病人改變了的行為能力上，而不是護(hù)理行為的需要上，當(dāng)制動不可避免時，應(yīng)盡可能的減少并且有嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)。

2.2.2提高患者的認(rèn)知力。護(hù)士為患者提供3次/d刺激認(rèn)知功能的活動，反復(fù)給患者進(jìn)行時間、人物和地點(diǎn)的定向，提高患者的定向力；指導(dǎo)患者使用放大鏡，助聽器，促進(jìn)患者對周圍環(huán)境的感知。

2.3預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理。

2.3.1密切觀察病情變化。準(zhǔn)確識別患者是否處于焦慮狀態(tài)，評估患者的焦慮水平，采取必要措施降低患者的焦慮水平；氧分壓式提示譫妄發(fā)生與否的敏感指標(biāo)，要加強(qiáng)血氧飽和度監(jiān)測；監(jiān)測實(shí)驗室檢查結(jié)果，早期糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充營養(yǎng)；在密切觀察各項生命體征的同時，保持呼吸道通暢及呼吸機(jī)運(yùn)行正常，確保充足供氧；注意觀察用藥后的不良反應(yīng)，包括低血壓，椎體外系反應(yīng)，口干，便秘，尿潴留等，早發(fā)現(xiàn)，早處理。

2.3.2合理鎮(zhèn)靜。躁動病人需要鎮(zhèn)靜來預(yù)防損傷和并發(fā)癥的發(fā)生，特別是譫妄發(fā)作持續(xù)較久時。鎮(zhèn)靜藥物從小劑量開始，緩慢靜滴至有效的血藥濃度。在使用鎮(zhèn)靜藥物過程中，要嚴(yán)密監(jiān)測，如有不良反應(yīng)，立即停用。

2.3.3做好機(jī)械通氣的護(hù)理。使用機(jī)械通氣的病人，應(yīng)在使用前和使用中耐心細(xì)致地向患者解釋該操作的意義，注意事項，減少患者的焦慮恐懼，盡量使患者配合治療減少人機(jī)對抗，降低肺部感染等并發(fā)癥的可能性，在病情允許的情況下盡早停機(jī)拔管。撤機(jī)前要做好各個系統(tǒng)的評價及心理疏導(dǎo)，撤機(jī)后嚴(yán)密觀察病情變化，鼓勵病人自主呼吸，降低譫妄的發(fā)生。

2.4心理護(hù)理。

2.4.1建立良好的護(hù)患關(guān)系。以沉著冷靜的工作態(tài)度、親切和藹的語調(diào)與患者進(jìn)行溝通，這個過程能夠減少患者的焦慮和憂郁，并從情感上激發(fā)患者；于患者入ICU前一日到病房與患者及家屬進(jìn)行訪視，向患者介紹ICU的環(huán)境、陪護(hù)制度，做好各項宣教，必要時邀請患者實(shí)地參觀，以減輕進(jìn)入新環(huán)境后的陌生恐懼，保持患者良好的心理狀態(tài)及家庭、社會支持系統(tǒng)。

2.4.2加強(qiáng)非語言溝通。ICU患者常有氣管插管或氣管切開的情況，無法進(jìn)行語言交流，護(hù)士應(yīng)運(yùn)用輔助物品進(jìn)行有效交流，也可應(yīng)用觸摸護(hù)理，比如坐在患者床邊，縮短護(hù)患距離，在患者不適時，握著他的手，讓患者感到一種無形的力量，給予患者家人般的支持，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3小結(jié)

ICU譫妄是一個嚴(yán)重且普遍存在的問題，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視。作為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以廣博的自然人文科學(xué)和醫(yī)療護(hù)理專業(yè)知識武裝自己，準(zhǔn)確掌握ICU譫妄的評估方法，確保ICU譫妄發(fā)生時及早發(fā)現(xiàn)診斷，給予患者充分的治療和護(hù)理干預(yù)，提高ICU譫妄的轉(zhuǎn)復(fù)率，縮短ICU入住時間，改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

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篇（3）

文章編號：1009-5519（2008）11-1700-02 中圖分類號：R47 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

2003年3月~2005年2月對在我院骨外科住院的240例患者進(jìn)行護(hù)理工作滿意度調(diào)查，統(tǒng)計分析人性化護(hù)理中存在的問題，采取相關(guān)的護(hù)理對策，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料：240例患者中，男 136例，女104例，年齡19~80歲。其中上肢骨折22例，下肢骨折65例，腰椎間盤突出癥61例，胸腰椎壓縮性骨折20例，骨腫瘤4例，頸椎病14例，手外傷12例，其他42例。

1．2 方法：我科采用護(hù)理部制定的“患者對護(hù)士滿意度調(diào)查表”，每月隨機(jī)發(fā)放10份，共發(fā)放240份。調(diào)查表內(nèi)容分為：護(hù)士熱情服務(wù)，尊重患者，為患者排憂解難滿意度；護(hù)士及時處理問題，解釋工作滿意度；對患者健康教育滿意度；患者對住院環(huán)境滿意度；患者對護(hù)理技術(shù)操作滿意度；對護(hù)士儀表，服務(wù)態(tài)度滿意度。采取填寫問卷方式，共收回240份，有效率100%。經(jīng)統(tǒng)計后顯示，240份答卷中對本科護(hù)理工作中人性化護(hù)理存在的問題有以下幾方面。

1.2．1 主動服務(wù)的意識不強(qiáng)，問候語言較少。晨間交接班時，護(hù)士不能主動與患者打招呼，給予問候，或只對比較熟悉的患者問候。夜班與白班護(hù)士對于重點(diǎn)交接的患者交流溝通較多，忽視了新入院的患者和其他患者。日常工作中與患者的溝通也多停留在健康教育上，不能主動關(guān)心患者，善于發(fā)現(xiàn)問題并給予解決，而是待患者提出后才想辦法去解決?；颊哂X得得不到重視和關(guān)心，缺乏主動服務(wù)意識。

1.2．2 解釋工作不到位，缺乏耐心細(xì)致。護(hù)士接待新入院的患者時，不能主動的向患者介紹自己，介紹同室的病友，以消除其陌生感。醫(yī)生手術(shù)或外出會診不能及時處理新患者時，也沒及時做好解釋工作，讓患者等待太久而焦慮不安。手術(shù)患者的術(shù)前指導(dǎo)不具體，進(jìn)手術(shù)室的時間沒向患者和家屬交待，引起焦慮、擔(dān)憂。術(shù)后不能及時講解臥床的、配合的方法以及進(jìn)食的時間等，導(dǎo)致家屬要詢問護(hù)士“什么時候能翻身？什么時候能喝水吃東西”？打針、發(fā)藥時常忽略向患者講解所用藥物的名稱、作用及注意事項，而是經(jīng)常要等責(zé)任護(hù)士有時間時才做藥物指導(dǎo)，以致患者不了解藥物的作用，有時不能按時服藥或隨意調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)。

1.2．3 操作過程較少交流溝通，缺乏人性化護(hù)理。骨折患者臥床時間長，易引起壓瘡等并發(fā)癥。護(hù)士在幫助患者翻身時，解釋工作不到位，缺乏交流溝通，患者常因為怕翻身引起疼痛而不愿配合。骨科老年患者多，靜脈穿刺有一定的難度。實(shí)習(xí)生和新護(hù)士1次穿刺不成功，以致穿刺2~3次，引起患者不滿。由于護(hù)士人員少，有時因工作忙碌而稍晚一點(diǎn)接紅燈，又不能向患者做好解釋，引起誤會。當(dāng)備皮、導(dǎo)尿在病房進(jìn)行時，未用屏風(fēng)遮擋，造成患者不安。

1.2．4 健康教育工作不深入，缺乏針對性。健康宣教內(nèi)容不能根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行有針對性的教育，普遍過于大眾化，功能鍛煉的方法也未因人而異做具體指導(dǎo)，護(hù)士只忙于完成治療和護(hù)理工作，認(rèn)為只要向患者講了就已完成任務(wù)，卻不考慮到患者是否理解掌握。

1.2．5 病房條件差，設(shè)施陳舊，缺少人文關(guān)懷。同一病房床位多，6人一室，互相之間影響較大，骨折患者由于傷痛，更難以入睡。沒有獨(dú)立的的衛(wèi)生設(shè)施，患者諸多不便。護(hù)士操作時間過早，治療車的輪子聲音大，影響了患者的休息，引起不滿意。

2 護(hù)理對策

2．1 增強(qiáng)人性化護(hù)理的服務(wù)理念，開展溫馨服務(wù)[1]。我院護(hù)理部在全院開展溫馨服務(wù)，科室制定人性化護(hù)理的服務(wù)流程，熱情接待每一位患者。責(zé)任護(hù)士首先將新入院的患者安置在床位上，然后向患者介紹自己、管床醫(yī)生、科主任和護(hù)士長，介紹同室的患者和周圍的環(huán)境，講解有關(guān)制度和事項，幫助患者盡快熟悉環(huán)境，消除恐懼和陌生感，進(jìn)入角色。如遇醫(yī)生暫時不在時，做好解釋工作，讓患者先休息。責(zé)任護(hù)士要求做到“十知道”：患者的姓名、年齡、診斷、病情、用藥、護(hù)理級別、飲食、心理狀態(tài)、社會因素、職業(yè)。晨間床邊交接班時，主動與患者打招呼，送上一聲親切的問候，對每一位患者使用合適的稱謂，讓患者感受到溫馨的服務(wù)。

2．2 創(chuàng)造良好的人文環(huán)境[2]。我科于2005年3月進(jìn)行病房的改造裝修，大廳設(shè)立了休息椅，走廊安裝了扶手和電話亭，病房改建為單人、雙人、三人房，滿足不同層次的需要。每間病室內(nèi)配備了電視機(jī)、空調(diào)，設(shè)有獨(dú)立衛(wèi)生間，設(shè)施更人性化。同時構(gòu)置了新的治療車，減少推車時的噪音。護(hù)士在操作過程中做到四輕：說話輕、走路輕、開門輕、治療操作輕。樹立“以患者為中心”的服務(wù)理念，為患者創(chuàng)造良好的休息、治療環(huán)境。

2．3 開展“假如我是患者”的演講活動，制定人性化操作流程，實(shí)施針對性的健康教育[3]。我科護(hù)理人員積極參加醫(yī)院開展的“假如我是患者”的演講活動，遇事多從患者角度著想，提高主動服務(wù)的意識。規(guī)定了合適的治療和測體溫時間：早上6：00以后和下午14：00以后。加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)和實(shí)習(xí)生的帶教，新護(hù)士上崗前要進(jìn)行理論與操作考核，實(shí)習(xí)生給患者穿刺如果一次不成功則由老師來完成。為患者翻身時動作輕柔，注意遮蓋保暖，備皮、導(dǎo)尿時用屏風(fēng)遮擋，做好解釋工作以取得配合?？朔僮髦袩o語言交流和溝通的毛病，做到有問必答，減少患者的不安心理。實(shí)施針對性的健康宣教，如及時做好術(shù)前、術(shù)后指導(dǎo)，讓患者和家屬了解整個手術(shù)治理的過程，消除恐懼心理；應(yīng)用藥物的患者，加強(qiáng)對藥物知識的宣教，使他們自覺遵從；恢復(fù)期的患者，加強(qiáng)功能鍛煉的指導(dǎo)，教會鍛煉的方法；即將出院的患者，及時進(jìn)行出院指導(dǎo)，并建立病情隨訪聯(lián)系電話本，定期進(jìn)行電話隨訪。

2．4 實(shí)施人性化管理，制定質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)。從服務(wù)禮儀、健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、病區(qū)管理、技術(shù)操作、臨床護(hù)理教學(xué)等9個方面制定了質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，每季度進(jìn)行檢查評比，評選出前3名優(yōu)秀科室。成立了護(hù)理部主任、科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長組成的三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)和督導(dǎo)組，進(jìn)行督導(dǎo)、考評，對發(fā)現(xiàn)的問題及時討論、分析，制定整改措施，實(shí)施并跟進(jìn)。年度評選出優(yōu)秀管理者、優(yōu)秀護(hù)士、帶教之星，給以表彰獎勵。

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[1] 鄧小嵐.提供親近服務(wù)提高門診護(hù)理質(zhì)量[J].中國護(hù)理管理，2004，4（3）：25.

篇（4）

圍術(shù)期患者中心體溫低于36℃者稱為低體溫， 其發(fā)生率為50%～90%[1]。導(dǎo)致患者術(shù)中體溫降低的因素有：手術(shù)室溫度、開放的體腔、肢體大面積長時間暴露、大量補(bǔ)液、麻醉方式、藥物的使用等， 老年患者由于機(jī)體的退行性變、代謝減慢等， 更容易出現(xiàn)術(shù)后低體溫， 產(chǎn)生一系列并發(fā)癥。通過護(hù)理干預(yù)、采用綜合保溫護(hù)理降低低體溫的發(fā)生率， 是手術(shù)室護(hù)理人員著重研究的問題。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年在本院行骨科手術(shù)老年（年齡在60～80歲）患者80名， 手術(shù)方式包括：腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)， 麻醉方式均為氣管插管全麻， 隨機(jī)分為對照組（I組， n=40）和綜合保溫組（II組， n=40）。兩組患者基本情況相近， 年齡分別為（65.8±6.2）歲（I組）和（66.7±5.6）歲（II組）。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前體溫異常（大于37.5℃或低于35℃）， 服用鈣離子通道阻滯劑， 甲亢患者。

1. 2 方法 兩組患者在設(shè)定室溫24℃和濕度50%的環(huán)境下進(jìn)行手術(shù)。I組不進(jìn)行額外的保溫措施， II組使用綜合保溫護(hù)理：使用一次性濕熱交換器（人工鼻）、鋪蓋充氣式保溫毯、非手術(shù)暴露部位覆蓋、保暖、手術(shù)部位使用含碘的3M手術(shù)黏貼巾保護(hù)皮膚、減少皮膚散熱和手術(shù)無菌單對皮膚的冷刺激、使用Betadine消毒液代替揮發(fā)性的消毒液、術(shù)中沖洗液加熱至40℃。手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師完成。監(jiān)測麻醉前、切皮時、切皮后30、60、90 min患者的鼻咽溫。應(yīng)用麻醉后寒顫5級評分評價患者清醒后寒顫情況：0分表示無寒顫， 1分表示臉部、嘴唇出現(xiàn)肌肉震顫， 2分表示頸部肌肉出現(xiàn)寒顫， 3分表示至少一組肌肉出現(xiàn)震顫， 4分表示全身肌肉震顫。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用專業(yè)統(tǒng)計軟件SPSS 11.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析， 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（x-±s）， 采用t檢驗， 計數(shù)資料采用χ2檢驗， P

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中輸液量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 3 兩組患者術(shù)后寒顫發(fā)生率分別為87.5%（I組）和20%（II組）， χ2=36.66， P

3 討論

圍術(shù)期低體溫是手術(shù)后常見的并發(fā)癥， 低體溫對機(jī)體產(chǎn)生一系列不利的影響：增加心血管并發(fā)癥[2]；抑制中性粒細(xì)胞的氧化殺傷作用[3]， 增加切口感染率；降低血小板功能和凝血因子活性， 導(dǎo)致出血時間延長[4]， 加速血栓形成[5]；延長患者術(shù)后清醒和拔管時間。因此加強(qiáng)體溫監(jiān)測、采用保溫措施延緩體溫的降低對維護(hù)術(shù)后安全和促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)有重要的意義。

機(jī)體各部位溫度相差很大， 其中核心溫度是體溫監(jiān)測中最為重要的指標(biāo)。通過肺動脈導(dǎo)管上的傳感器測得的血液溫度被認(rèn)為是核心溫度監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)。鼻咽溫與核心溫度非常接近， 在人為降溫時可以迅速的反應(yīng)體溫的變化， 因此被廣泛用于全麻手術(shù)。

氣管插管后， 氣體不經(jīng)鼻腔上呼吸道的加溫加濕作用， 低溫干燥的氣體進(jìn)入肺內(nèi)， 可降低體溫1～2℃， 使用人工鼻能保持呼吸道內(nèi)恒定的溫度和濕度， 是一種安全有效的保溫方法， 它可以有效緩解第一階段、阻止第二、三階段的體溫降低?；颊咛幵谑覝?4℃、空氣快速對流的層流手術(shù)間內(nèi)， 長時間肢體的暴露與揮發(fā)消毒液揮發(fā)時帶走大量熱量， 使用室溫鹽水沖洗可導(dǎo)致患者低體溫。使用充氣式保溫毯、非手術(shù)暴露部位覆蓋、保暖、手術(shù)部位使用含碘的3M手術(shù)黏貼巾保護(hù)皮膚、減少皮膚散熱和手術(shù)無菌單對皮膚的冷刺激、使用Betadine消毒液代替揮發(fā)性的消毒液、術(shù)中沖洗液加熱至40℃等措施可以有效減少患者體溫的降低和術(shù)后寒顫發(fā)生率（P

綜上所述， 對全麻下行骨科手術(shù)的老年患者， 應(yīng)常規(guī)進(jìn)行核心溫度監(jiān)測， 手術(shù)室護(hù)士應(yīng)積極主動地采用綜合性保溫措施， 減少低溫并發(fā)癥發(fā)生， 有利于減少患者體溫降低、術(shù)后寒顫發(fā)生率和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、降低住院費(fèi)用， 真正體現(xiàn)以人為本的服務(wù)精神。

參考文獻(xiàn)

[1] Alexander T.Thermal management during anaesthesia and thermoregulation standards for the prevention of inadvertent perioperative thpothermia .Best Practice &Research Clinical Anaesthesiology， 2008，22（4）：659-668.

[2] 車紅英，龐曉軍，梁華珍，等.老年患者圍術(shù)期保溫的研究進(jìn)展.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2011，32（9）：1452-1454.

篇（5）

1 移植前護(hù)理

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一組良性疾病，患者沒有放化療的經(jīng)歷和移植相關(guān)反應(yīng)的準(zhǔn)備，對移植過程、療效及入住層流病房后的活動和生活受限制感到焦慮。

1.1 移植前訪視 通過移植前訪視，了解患者心理的情況，向患者及家屬介紹移植方法、過程，熱情指導(dǎo)移植用物充足、合理的準(zhǔn)備。

1.2 勵鼓其與移植康復(fù)的人交流 讓康復(fù)者介紹移植的經(jīng)歷感受和應(yīng)對經(jīng)驗，增強(qiáng)對移植的信心，調(diào)試好最佳的心態(tài)應(yīng)對移植，為移植的順利進(jìn)行奠定基礎(chǔ)。

1.3 參觀移植病房 向患者及家屬介紹經(jīng)驗豐富和具有親和力的醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊，告知正確使用探視窗和電話與家人、朋友近距離溝通，通過這些護(hù)理措施，讓患者了解移植病房，消除了對層流病房的陌生感。調(diào)試好心情，以最佳的心態(tài)應(yīng)對移植，為移植的順利進(jìn)行奠定基礎(chǔ)。

2 預(yù)處理階段的護(hù)理

強(qiáng)大的化療藥導(dǎo)致強(qiáng)烈的胃腸道反應(yīng)，使從未有化療經(jīng)歷的患者感到焦慮和痛苦。為此，采取系列的有效措施減輕惡心、嘔吐反應(yīng)，幫助其渡過預(yù)處理期。

2.1 推注高效止吐藥 遵醫(yī)囑于輸注化療前、中、后靜脈推注高效止吐藥。

2.2 分散注意力 指導(dǎo)病人在治療期間可利用松弛療法解決焦慮與不安，如：聽音樂、寫日記催眠、適宜活動等，分散注意力，可減輕惡心嘔吐的癥狀。

2.3 減少不良刺激 應(yīng)保持環(huán)境整潔、空氣新鮮、無異味，嘔吐物密封于塑料袋中及時清理，減少引起嘔吐不良刺激。病人發(fā)生嘔吐時應(yīng)給協(xié)助，如嘔吐后立即漱口、擦洗面部、更換潔凈衣服、整理床單、幫助病人取舒適。

3 移植極期護(hù)理

極期是整個治療過程中的關(guān)鍵，一般指移植后7～28天，此階段全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞降為零，血小板在10×109/L以下，全身衰竭，免疫力極度低下， 易發(fā)生嚴(yán)重的感染、出血等并發(fā)癥，加之整個移植過程需在無菌層流病房(LAFR)中對病人實(shí)施全環(huán)境保護(hù)[1]，這對病人身心都將造成巨大的壓力。患者多有緊張恐懼心理，表現(xiàn)出消極對抗、煩躁、易怒等情緒，可能產(chǎn)生敵視、活受罪的感覺甚至有自殺傾向，也有患者表現(xiàn)淡漠和抑郁甚至煩躁可以導(dǎo)致患者在治療和護(hù)理上的不合作，如暴力行為，未經(jīng)許可強(qiáng)行離開層流室，心理表現(xiàn)為樂觀期待削弱，治療依從性降低，生理表現(xiàn)為對治療反應(yīng)的耐受性下降，影響睡眠和食欲[2]。

3.1 放松練習(xí) 被認(rèn)為是一種有效的方法，可改善患者的情緒狀態(tài)。指導(dǎo)患者深呼吸放松3次/d，每次30min，想象放松，鼓勵患者回憶過去有意義的事件，設(shè)想移植康復(fù)后想做的事，想去的地方，看看輕松的娛樂節(jié)目。

3.2 鼓勵患者表達(dá)情感 交流很重要，如果患者感到非常焦慮或恐慌，鼓勵患者向善解人意且支持自己的人傾訴，讓家人和朋友知道自己將要經(jīng)歷的事，讓他們了解自己的感受，很多事會處理的更好。目的都是為了幫助患者釋放不良情緒，戰(zhàn)勝自己。

3.3 協(xié)助患者建立社會支持系統(tǒng) 研究發(fā)現(xiàn)好的社會支持可改善患者的應(yīng)對方式和情緒。首先安排責(zé)任心強(qiáng)、富有同情心、技術(shù)過硬、溝通能力強(qiáng)、經(jīng)驗豐富的護(hù)士給予治療護(hù)理，取得患者的信任，形成良好的護(hù)患關(guān)系，成為患者有力的支持系統(tǒng)。其次，鼓勵患者與家屬進(jìn)行溝通。采用書信和電話以及可視對話系統(tǒng)等方式與家屬、朋友溝通。

4 移植恢復(fù)期

此期移植成功，血象恢復(fù)，并發(fā)癥得以控制，精神和活動能力逐步恢復(fù)，對疾病相關(guān)知識有一定積累，變得自以為是，表現(xiàn)為不配合治療，或則對移植的遠(yuǎn)期效果懷疑，擔(dān)心復(fù)發(fā)。

4.1 引導(dǎo)患者堅持繼續(xù)配合治療 針對恢復(fù)期患者自以為是，不配合治療心理狀態(tài)，護(hù)理人員要以認(rèn)真科學(xué)的態(tài)度向患者說明繼續(xù)治療的重要性，同時可舉一些不配合治療的反面例子來告誡患者，引導(dǎo)患者堅持繼續(xù)配合治療。

4.2 合理情緒療法 產(chǎn)生常見不良情緒問題的原因除了人格因素、年齡因素、環(huán)境因素外，最核心的因素是患者的不合理認(rèn)知。合理情緒療法：首先幫助患者認(rèn)識到是自己的不合理信念引起了不良情緒，找出自身存在的不合理信念，再與之辯駁，用新的合理信念取代不合理信念，以達(dá)到效果。如有的恢復(fù)期造血干細(xì)胞移植患者擔(dān)心復(fù)發(fā)，擔(dān)心未來工作、學(xué)習(xí)、婚戀等問題，產(chǎn)生抑郁情緒。首先要鼓勵患者宣泄，找到抑郁的原因，護(hù)理人員要以認(rèn)真科學(xué)的態(tài)度向患者說明病情已好轉(zhuǎn)、移植已成功，鼓勵患者堅定信心，相信自己仍是對社會有用的健康人，消除種種顧慮。

篇（6）

【關(guān)鍵詞】  鎖骨下靜脈 輸液 護(hù)理

由于鎖骨下區(qū)胸壁平坦，清潔干燥，不易污染，鎖骨下靜脈穿刺（鎖穿）置管后易于固定、換藥和護(hù)理等優(yōu)點(diǎn)，屬保留中心靜脈導(dǎo)管的首選［1］，因此臨床應(yīng)用越來越廣泛。但隨之并發(fā)癥出現(xiàn)也越來越多，給臨床治療和護(hù)理工作帶來難度。我院從2002年4月至2008年3月共進(jìn)行了572例鎖穿，對出現(xiàn)的并發(fā)癥作了相應(yīng)的處理，并取得了滿意的效果。現(xiàn)將臨床護(hù)理中常遇到的問題及處理經(jīng)驗報道如下。

1  臨床資料

1.1  一般資料 

從2002年4月至2008年3月我院共行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)572例，其中男性423例，年齡6～89歲，平均（59.5±18.4）歲；女性149例，年齡5～78歲，平均（46.7±15.6）歲。其中清醒能合作者97例，余為昏迷或不合作患者。

1.2  穿刺材料 

使用美國arrow公司生產(chǎn)的單腔中心靜脈導(dǎo)管。

1.3  結(jié)果 

導(dǎo)管留置天數(shù)為1～71 d，平均16.8 d。先后出現(xiàn)了導(dǎo)管堵塞18例，導(dǎo)管脫出或脫落15例，接頭意外分離14例，穿刺口滲液、出血8例，鎖骨下靜脈相關(guān)性感染4例。經(jīng)相應(yīng)處理僅14例需拔除導(dǎo)管重新穿刺外，其余均可繼續(xù)使用，給患者減少了痛苦，并減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2  輸液中常見問題的處理與預(yù)防

2.1  導(dǎo)管阻塞的預(yù)防及處理 

導(dǎo)管阻塞是中心靜脈留置常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致拔管的主要原因之一。分為血栓性阻塞和非血栓性阻塞，這些主要與導(dǎo)管使用護(hù)理不當(dāng)有關(guān)，表現(xiàn)為輸液不暢和導(dǎo)管阻塞。血栓性阻塞多見，多是由于血液反流在導(dǎo)管腔內(nèi)形成血栓或血凝塊所致；非血栓性阻塞原因較多，例如導(dǎo)管扭曲、打折、附壁，某些藥物如纖維蛋白、鈣鹽沉積亦可造成導(dǎo)管狹窄阻塞等。通過觀察體外部分及胸部攝片等排除非血栓原因，一般考慮血栓因素。預(yù)防導(dǎo)管堵塞的措施有：①經(jīng)常巡視患者，保持輸液通暢，防止導(dǎo)管扭曲、受壓。②滴入藥物速度要求較慢時，最好使用輸液泵或注射泵，以保證藥物流速平穩(wěn)、均衡、精確 。③輸液用藥結(jié)束后，生理鹽水20 ml 沖管后，用5 ml肝素鹽水封管。肝素的含量為每毫升生理鹽水含100 u。對于血液呈高凝狀態(tài)的患者（如高脂血癥、冠心?。杉哟蟾嗡氐暮恐撩亢辽}水含肝素125 u［2］，每隔12 h追加封管1次［3］。如患者有凝血機(jī)制障礙時，只用生理鹽水封管。留置導(dǎo)管的末端連接正壓接頭，如沒有正壓接頭的情況下使用肝素帽，采用正壓封管的方法，即邊注藥邊退針，最后將留置導(dǎo)管末端的夾子關(guān)閉。在輸血及輸注高價營養(yǎng)脂類復(fù)合物、刺激性藥物（如化療藥）時，輸液結(jié)束沖管要徹底；陽離子復(fù)合物應(yīng)該與陰離子復(fù)合物分開靜脈滴注，防止藥物附著管壁。輸液不暢時首先檢查導(dǎo)管是否扭曲打折，一般導(dǎo)管扭曲易發(fā)生在體外端，以及改變患者觀察是否為導(dǎo)管尖部貼附血管壁。如果是血凝塊阻塞導(dǎo)管，首先用帶有生理鹽水的注射器回抽血凝塊，嚴(yán)禁將導(dǎo)管中的血凝塊強(qiáng)行推入血管，以免發(fā)生體循環(huán)栓塞。

2.2  導(dǎo)管脫出或脫落 

導(dǎo)管脫落的原因有固定不牢、患者煩躁不配合自行拔脫或滑脫、更換穿刺敷料操作不慎將導(dǎo)管帶出、固定縫線因時間長，縫線脫落，沒重新固定等造成。預(yù)防措施：①妥善固定導(dǎo)管。②對煩躁患者必須嚴(yán)密的床邊監(jiān)護(hù)，保護(hù)性約束，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。③護(hù)理人員更換穿刺口敷料時要動作輕柔，觀察縫線固定情況及插管深度。本組發(fā)生15例，對未完全脫出血管者及時處理，重新固定，注意已脫出體外部分不可再強(qiáng)行送入血管。6例需拔除導(dǎo)管。

2.3  接頭意外分離 

是指中心靜脈接頭與輸液管路非人為斷開，導(dǎo)致藥物和血液經(jīng)導(dǎo)管外流，既造成了浪費(fèi)，也增加了患者的痛苦。本組發(fā)生14例，并有2例引起了不良影響。其主要原因是三通或接頭有質(zhì)量問題和護(hù)理、觀察不到位。應(yīng)換用高質(zhì)量的三通或可來福接頭可減少發(fā)生，但更關(guān)鍵的是護(hù)士要有極強(qiáng)的責(zé)任心，每次輸液或接觸接頭時均應(yīng)檢查松緊情況，并加強(qiáng)巡視，早期發(fā)現(xiàn)早期處理，將損失減少到最低程度。

2.4  導(dǎo)管相關(guān)的感染 

本組經(jīng)臨床確診發(fā)生4例，均符合衛(wèi)生部關(guān)于中心靜脈相關(guān)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。一旦確診立即拔出。由于危重患者免疫力低下，對穿刺所造成的靜脈壁創(chuàng)傷修復(fù)能力差，對細(xì)菌所致局部炎癥的抵抗力下降，易導(dǎo)致局部發(fā)生感染。因此工作中應(yīng)做到：①須嚴(yán)格消毒和無菌操作。各項操作前、后按照六步洗手法嚴(yán)格洗手，規(guī)范洗手是控制感染的重要環(huán)節(jié)；徹底清洗、消毒穿刺部位皮膚，術(shù)者戴口罩，嚴(yán)格按照無菌操作原則，正確置管。②在使用注射器封管及使用三通或各種輸液接頭時，嚴(yán)格按照無菌操作原則執(zhí)行，定時更換，嚴(yán)格消毒。使用正壓接頭可有效防止血液反流問題，減少導(dǎo)管堵塞發(fā)生，減少封管程序，以達(dá)到減少感染的機(jī)會。③敷料的更換與選擇。選擇美國公司生產(chǎn)的3 m貼膜，每3 d更換1次，如果患者存在出汗、穿刺點(diǎn)出血或者滲出等情況，應(yīng)該使用無菌紗布覆蓋，應(yīng)每天檢查穿刺位置，并更換敷料，避免使用貼膜。敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者污染時應(yīng)該及時更換，保持敷料干燥。肝素帽每周更換2次。

2.5  防止空氣栓塞 

因鎖骨下靜脈的壓力較低為0～0.6 kpa，在吸氣時甚至可達(dá)到負(fù)壓［5］，要防止輸液滴空，輸液管路及連接輸液器和注射器時要將空氣排盡，以免進(jìn)入空氣形成空氣栓塞。要求護(hù)士責(zé)任心要強(qiáng)，經(jīng)常巡視，密切注意各管路情況，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。本組無明確空氣栓塞病例發(fā)生。

2.6  穿刺點(diǎn)滲血、滲液 

本組部分患者凝血功能異常，穿刺口出現(xiàn)滲血、滲液 。 出血多見于置管24 h內(nèi)，本組有8例出現(xiàn)穿刺口出現(xiàn)滲液、滲血，可利用沙袋等壓迫穿刺點(diǎn)止血。滲血明顯者，可局部給予云南白藥，出血停止后給予換藥。1例患者4 d后輸液時仍有從穿刺口滲液、出血情況，檢查導(dǎo)管通暢無移位后按壓后無緩解予拔除導(dǎo)管。

   

由上述分析結(jié)果可以看出，強(qiáng)烈的責(zé)任心，嚴(yán)格的巡視制度和規(guī)范操作是預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，同時及時做好并發(fā)癥后處理，才能杜絕嚴(yán)重事故發(fā)生。

【參考文獻(xiàn)】

 

［1］王淑霞.兩種途徑中心靜脈置管并發(fā)癥的研究.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006,22(11):46-47.

［2］馬蘭.腦卒中患者靜脈留置針兩種封管液的效果比較.臨床護(hù)理雜志,2008,7(2):20-21.

篇（7）

【關(guān)鍵詞】  鎖骨下靜脈 輸液 護(hù)理

由于鎖骨下區(qū)胸壁平坦，清潔干燥，不易污染，鎖骨下靜脈穿刺（鎖穿）置管后易于固定、換藥和護(hù)理等優(yōu)點(diǎn)，屬保留中心靜脈導(dǎo)管的首選［1］，因此臨床應(yīng)用越來越廣泛。但隨之并發(fā)癥出現(xiàn)也越來越多，給臨床治療和護(hù)理工作帶來難度。我院從2002年4月至2008年3月共進(jìn)行了572例鎖穿，對出現(xiàn)的并發(fā)癥作了相應(yīng)的處理，并取得了滿意的效果?，F(xiàn)將臨床護(hù)理中常遇到的問題及處理經(jīng)驗報道如下。

1  臨床資料

1.1  一般資料 

從2002年4月至2008年3月我院共行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)572例，其中男性423例，年齡6～89歲，平均（59.5±18.4）歲；女性149例，年齡5～78歲，平均（46.7±15.6）歲。其中清醒能合作者97例，余為昏迷或不合作患者。wwW.133229.cOM

1.2  穿刺材料 

使用美國arrow公司生產(chǎn)的單腔中心靜脈導(dǎo)管。

1.3  結(jié)果 

導(dǎo)管留置天數(shù)為1～71 d，平均16.8 d。先后出現(xiàn)了導(dǎo)管堵塞18例，導(dǎo)管脫出或脫落15例，接頭意外分離14例，穿刺口滲液、出血8例，鎖骨下靜脈相關(guān)性感染4例。經(jīng)相應(yīng)處理僅14例需拔除導(dǎo)管重新穿刺外，其余均可繼續(xù)使用，給患者減少了痛苦，并減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2  輸液中常見問題的處理與預(yù)防

2.1  導(dǎo)管阻塞的預(yù)防及處理 

導(dǎo)管阻塞是中心靜脈留置常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致拔管的主要原因之一。分為血栓性阻塞和非血栓性阻塞，這些主要與導(dǎo)管使用護(hù)理不當(dāng)有關(guān)，表現(xiàn)為輸液不暢和導(dǎo)管阻塞。血栓性阻塞多見，多是由于血液反流在導(dǎo)管腔內(nèi)形成血栓或血凝塊所致；非血栓性阻塞原因較多，例如導(dǎo)管扭曲、打折、附壁，某些藥物如纖維蛋白、鈣鹽沉積亦可造成導(dǎo)管狹窄阻塞等。通過觀察體外部分及胸部攝片等排除非血栓原因，一般考慮血栓因素。預(yù)防導(dǎo)管堵塞的措施有：①經(jīng)常巡視患者，保持輸液通暢，防止導(dǎo)管扭曲、受壓。②滴入藥物速度要求較慢時，最好使用輸液泵或注射泵，以保證藥物流速平穩(wěn)、均衡、精確 。③輸液用藥結(jié)束后，生理鹽水20 ml 沖管后，用5 ml肝素鹽水封管。肝素的含量為每毫升生理鹽水含100 u。對于血液呈高凝狀態(tài)的患者（如高脂血癥、冠心病），可加大肝素的含量至每毫升鹽水含肝素125 u［2］，每隔12 h追加封管1次［3］。如患者有凝血機(jī)制障礙時，只用生理鹽水封管。留置導(dǎo)管的末端連接正壓接頭，如沒有正壓接頭的情況下使用肝素帽，采用正壓封管的方法，即邊注藥邊退針，最后將留置導(dǎo)管末端的夾子關(guān)閉。在輸血及輸注高價營養(yǎng)脂類復(fù)合物、刺激性藥物（如化療藥）時，輸液結(jié)束沖管要徹底；陽離子復(fù)合物應(yīng)該與陰離子復(fù)合物分開靜脈滴注，防止藥物附著管壁。輸液不暢時首先檢查導(dǎo)管是否扭曲打折，一般導(dǎo)管扭曲易發(fā)生在體外端，以及改變患者觀察是否為導(dǎo)管尖部貼附血管壁。如果是血凝塊阻塞導(dǎo)管，首先用帶有生理鹽水的注射器回抽血凝塊，嚴(yán)禁將導(dǎo)管中的血凝塊強(qiáng)行推入血管，以免發(fā)生體循環(huán)栓塞。

2.2  導(dǎo)管脫出或脫落 

導(dǎo)管脫落的原因有固定不牢、患者煩躁不配合自行拔脫或滑脫、更換穿刺敷料操作不慎將導(dǎo)管帶出、固定縫線因時間長，縫線脫落，沒重新固定等造成。預(yù)防措施：①妥善固定導(dǎo)管。②對煩躁患者必須嚴(yán)密的床邊監(jiān)護(hù)，保護(hù)性約束，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。③護(hù)理人員更換穿刺口敷料時要動作輕柔，觀察縫線固定情況及插管深度。本組發(fā)生15例，對未完全脫出血管者及時處理，重新固定，注意已脫出體外部分不可再強(qiáng)行送入血管。6例需拔除導(dǎo)管。

2.3  接頭意外分離 

是指中心靜脈接頭與輸液管路非人為斷開，導(dǎo)致藥物和血液經(jīng)導(dǎo)管外流，既造成了浪費(fèi)，也增加了患者的痛苦。本組發(fā)生14例，并有2例引起了不良影響。其主要原因是三通或接頭有質(zhì)量問題和護(hù)理、觀察不到位。應(yīng)換用高質(zhì)量的三通或可來福接頭可減少發(fā)生，但更關(guān)鍵的是護(hù)士要有極強(qiáng)的責(zé)任心，每次輸液或接觸接頭時均應(yīng)檢查松緊情況，并加強(qiáng)巡視，早期發(fā)現(xiàn)早期處理，將損失減少到最低程度。

2.4  導(dǎo)管相關(guān)的感染 

本組經(jīng)臨床確診發(fā)生4例，均符合衛(wèi)生部關(guān)于中心靜脈相關(guān)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。一旦確診立即拔出。由于危重患者免疫力低下，對穿刺所造成的靜脈壁創(chuàng)傷修復(fù)能力差，對細(xì)菌所致局部炎癥的抵抗力下降，易導(dǎo)致局部發(fā)生感染。因此工作中應(yīng)做到：①須嚴(yán)格消毒和無菌操作。各項操作前、后按照六步洗手法嚴(yán)格洗手，規(guī)范洗手是控制感染的重要環(huán)節(jié)；徹底清洗、消毒穿刺部位皮膚，術(shù)者戴口罩，嚴(yán)格按照無菌操作原則，正確置管。②在使用注射器封管及使用三通或各種輸液接頭時，嚴(yán)格按照無菌操作原則執(zhí)行，定時更換，嚴(yán)格消毒。使用正壓接頭可有效防止血液反流問題，減少導(dǎo)管堵塞發(fā)生，減少封管程序，以達(dá)到減少感染的機(jī)會。③敷料的更換與選擇。選擇美國公司生產(chǎn)的3 m貼膜，每3 d更換1次，如果患者存在出汗、穿刺點(diǎn)出血或者滲出等情況，應(yīng)該使用無菌紗布覆蓋，應(yīng)每天檢查穿刺位置，并更換敷料，避免使用貼膜。敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者污染時應(yīng)該及時更換，保持敷料干燥。肝素帽每周更換2次。

2.5  防止空氣栓塞 

因鎖骨下靜脈的壓力較低為0～0.6 kpa，在吸氣時甚至可達(dá)到負(fù)壓［5］，要防止輸液滴空，輸液管路及連接輸液器和注射器時要將空氣排盡，以免進(jìn)入空氣形成空氣栓塞。要求護(hù)士責(zé)任心要強(qiáng)，經(jīng)常巡視，密切注意各管路情況，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。本組無明確空氣栓塞病例發(fā)生。

2.6  穿刺點(diǎn)滲血、滲液 

本組部分患者凝血功能異常，穿刺口出現(xiàn)滲血、滲液 。 出血多見于置管24 h內(nèi)，本組有8例出現(xiàn)穿刺口出現(xiàn)滲液、滲血，可利用沙袋等壓迫穿刺點(diǎn)止血。滲血明顯者，可局部給予云南白藥，出血停止后給予換藥。1例患者4 d后輸液時仍有從穿刺口滲液、出血情況，檢查導(dǎo)管通暢無移位后按壓后無緩解予拔除導(dǎo)管。

   

由上述分析結(jié)果可以看出，強(qiáng)烈的責(zé)任心，嚴(yán)格的巡視制度和規(guī)范操作是預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，同時及時做好并發(fā)癥后處理，才能杜絕嚴(yán)重事故發(fā)生。

【參考文獻(xiàn)】

 

［1］王淑霞.兩種途徑中心靜脈置管并發(fā)癥的研究.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006,22(11):46-47.

［2］馬蘭.腦卒中患者靜脈留置針兩種封管液的效果比較.臨床護(hù)理雜志,2008,7(2):20-21.

篇（8）

中年男性處于社會、家庭和事業(yè)中堅的地位，工作繁忙，家務(wù)繁重［1］。突然發(fā)生下肢骨折，心理沖突和困擾的發(fā)生較重，可能造成持續(xù)、過度的緊張。如不正確的對待和妥善處理，就會嚴(yán)重地影響心身健康。對該類患者，關(guān)注其心理問題，可以有效地減輕患者的心理壓力，有利于患者早日康復(fù)。通過骨科102例男性下肢骨折術(shù)后患者進(jìn)行心理干預(yù)，收到滿意的效果，報告如下。

資料與方法

2009年1月～2010年2月收治下肢骨折患者102例，均為男性，年齡35～55歲。股骨骨折41例，脛腓骨骨折32例，髕骨骨折12例，內(nèi)外踝骨折17例。102例患者以往身體健康，無其他疾病。本次住院均行手術(shù)治療，住院天數(shù)14～28天。

方法：自制調(diào)查問卷，在建立良好的護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)上，鼓勵患者說出內(nèi)心的感受，并把其當(dāng)下最擔(dān)心的問題寫出來。有專門的分管護(hù)士負(fù)責(zé)發(fā)放、回收問卷。共發(fā)放問卷102份，全部收回。

結(jié) 果

102例中年男性下肢骨折患者所關(guān)注的問題，見表1。

表1 患者所關(guān)注問題調(diào)查

心理護(hù)理

擔(dān)心刀口不愈合及植入材料斷裂患者的護(hù)理：當(dāng)患者回到病房或是從麻醉中剛剛醒過來，醫(yī)生或護(hù)士及時以親切和藹的語言進(jìn)行安慰鼓勵。及時告知手術(shù)效果及術(shù)后注意事項，深入淺出地向患者介紹植入材料、手術(shù)方法等。并告知身體恢復(fù)需要一個過程。告知患者術(shù)后遵醫(yī)囑治療及進(jìn)行功能鍛煉，可以避免以上意外情況發(fā)生。

擔(dān)心勞動能力下降的護(hù)理：下肢手術(shù)后都要經(jīng)過相當(dāng)長一段時間的恢復(fù)過程。告知患者，如果手術(shù)預(yù)后良好，勞動能力就有恢復(fù)的可能。對可能致殘的患者，術(shù)前已經(jīng)由主管醫(yī)師交代清楚，術(shù)后醫(yī)護(hù)人員給予同情、支持和鼓勵，讓患者勇敢地承認(rèn)現(xiàn)實(shí)、接受現(xiàn)實(shí)。讓患者知道，即使殘疾，一個完整的家也離不開他們。

擔(dān)心家庭經(jīng)濟(jì)狀況患者的護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員了解患者家庭經(jīng)濟(jì)情況，在患者治療期間盡力照顧的情況下，與患者及家屬一起分析勞動力恢復(fù)后，還可以補(bǔ)償家庭經(jīng)濟(jì)。

擔(dān)心拖累家人及影響夫妻感情患者的護(hù)理：建議家屬合理安排時間陪伴。護(hù)士協(xié)同制定家屬陪護(hù)值班表，合理安排陪護(hù)人員和時間，這樣既陪護(hù)了患者，又不影響工作，減少患者內(nèi)心不安，坦然接受陪護(hù)。

討 論

篇（9）

循證護(hù)理（Evidence Based Nursing，EBN）是受循證醫(yī)學(xué)（EVidence Based Medicine，EBM）的影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念，也稱為“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”[1]，可定義為慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合護(hù)理專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和原理，將三者完美地結(jié)合，制定護(hù)理措施[2]。隨著循證護(hù)理在臨床護(hù)理中的應(yīng)用，我科開始嘗試在脊柱骨折患者康復(fù)期實(shí)施循證護(hù)理。自2009年8月-2013年8月我們運(yùn)用循證護(hù)理方法對102例脊柱骨折患者進(jìn)行了康復(fù)期護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理效果總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1一般資料

所選病例204例均為臨床確診的脊柱骨折患者，病例來源為我院兩個骨科病區(qū)，將病例隨機(jī)分為觀察組102例，對照組102例。觀察組男性86例，女性16例，年齡21-59（39.6±4.7）歲，骨折類型：頸椎骨折26例，胸椎骨折36例，腰椎骨折40例；受傷類型：車禍61例，摔傷19例，其他22例；閉合損傷89例，開放損傷13例；合并四肢骨折34例，合并胸部外傷21例，合并腹部外傷19例；手術(shù)治療81例，保守治療21例，對照組男性84例，女性18例，年齡19-58（39.3±4.9）歲，骨折類型：頸椎骨折25例，胸椎骨折38例，腰椎骨折39例；受傷類型：車禍59例，摔傷20例，其他23例；閉合損傷90例，開放損傷12例；合并四肢骨折35例，合并胸部外傷20例，合并腹部外傷18例；手術(shù)治療80例，保守治療22例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2護(hù)理方法

對觀察組患者通過查詢相關(guān)的文獻(xiàn)和資料，根據(jù)護(hù)理人員的個人技術(shù)能力和臨床經(jīng)驗，結(jié)合病人實(shí)際情況、價值觀和愿望，制定適合患者個體的康復(fù)期護(hù)理計劃。

（1）根據(jù)不同患者年齡、性別、文化程度、家庭背景、個人家庭及社會地位、對疾病的認(rèn)知程度提出康復(fù)期存在的問題

（2）根據(jù)患者疾病的輕重，可預(yù)知的恢復(fù)程度，針對患者治療過程中出現(xiàn)的問題，康復(fù)期心理調(diào)適程度，對未來生活的愿望與規(guī)劃，提出問題。

（3）針對問題通過查詢資料尋找循證支持，制定護(hù)理措施。

對對照組患者采用傳統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理模式，在醫(yī)生指導(dǎo)下對患者進(jìn)行康復(fù)期功能訓(xùn)練和指導(dǎo)，如膀胱功能差者給予膀胱功能的恢復(fù)鍛煉，肢體活動障礙者給予肢體的屈伸鍛煉及肌肉的推拿按摩鍛煉，以及腰背肌功能鍛煉如三點(diǎn)支撐法、五點(diǎn)支撐法等。

1.3護(hù)理效果判斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈：患者功能鍛煉良好，和醫(yī)、護(hù)、病友間溝通正常，參與自己的疾病治療、護(hù)理，樂觀積極，有強(qiáng)烈的回歸社會的愿望；好轉(zhuǎn)：患者在護(hù)理人員督促下進(jìn)行功能鍛煉，和醫(yī)、護(hù)、病友間溝通少，對自身疾病關(guān)注度低，寡言少語，對出院后生活方式無積極規(guī)劃；預(yù)后不良：患者功能鍛煉處于被動狀態(tài)，和醫(yī)、護(hù)、病友間無交流，對自身疾病漠不關(guān)心，消極悲觀。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)用SPSS12.0版本統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，采用X2檢驗，P

2 結(jié)果

觀察組所有患者均采用循證護(hù)理模式，其中治愈94例，好轉(zhuǎn)7例，預(yù)后不良1例。對照組采用傳統(tǒng)康復(fù)期護(hù)理方法，治愈80例，好轉(zhuǎn)14例，預(yù)后不良8例。觀察組護(hù)理效果優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

循證護(hù)理將通過查閱文獻(xiàn)資料獲得的科學(xué)證據(jù)進(jìn)行辯證論證，然后結(jié)合臨床實(shí)際問題，對脊柱骨折患者康復(fù)期進(jìn)行有計劃、有目標(biāo)的護(hù)理，該護(hù)理模式對病人而言，既能使患者得到最佳護(hù)理，又能通過科學(xué)的護(hù)理增加病人對治療護(hù)理手段的依從性，提高患者治愈率。其次，循證護(hù)理作為一門獨(dú)立的護(hù)理理論體系，能夠在臨床實(shí)踐中打破傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)間主動與被動的關(guān)系，融洽護(hù)患關(guān)系，提高患者對護(hù)理人員的依賴性與信任指數(shù)，增強(qiáng)護(hù)理人員自我存在感。

傳統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理把所有脊柱骨折患者看做一個發(fā)病群體，一個共同的“病”，護(hù)士作為醫(yī)生發(fā)出號令的執(zhí)行者只去機(jī)械地做好分內(nèi)工作，而沒有把每一位患者都當(dāng)成一個獨(dú)立的個體，去觀察、掌握其心理動態(tài)、生理病理變化，更沒有思考過患者在康復(fù)期究竟處于馬斯洛需要層次論的哪個層次，作為一名專科護(hù)士，又能幫助患者把心身健康程度提高到哪個層次。事實(shí)上，護(hù)士是和患者面對面最多的人，比醫(yī)生有更多的時間了解患者，知道患者需求，醫(yī)生要對癥下藥，護(hù)士要對癥護(hù)理，這樣患者才能早日康復(fù)，所謂“三分治七分養(yǎng)”的道理就在于此。

總之，對脊柱骨折患者康復(fù)期實(shí)施循證護(hù)理，不僅豐富了護(hù)理人員專業(yè)知識，提高了專業(yè)技能，打破了護(hù)理人員固有的護(hù)理、思維模式，而且科學(xué)實(shí)用的護(hù)理模式使患者治愈率明顯提高，從而進(jìn)一步體現(xiàn)了護(hù)理人員的自身價值和護(hù)理學(xué)的專業(yè)價值。

篇（10）

中圖分類號：R274.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）7-054-02

老年肱骨近端骨折是臨床較常見的疾病，由于老年患者常合并骨質(zhì)疏松，在臨床治療中存在骨折復(fù)位固定不可靠、功能恢復(fù)較差等問題。作者回顧性分析了2009年10月至2012年5月本院采用人工肱骨頭置換治療的40例老年肱骨近端粉碎性骨折患者的臨床資料，比較應(yīng)用循證護(hù)理與一般護(hù)理患者術(shù)后并發(fā)癥、住院時間及康復(fù)情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入研究的患者共40例，男26例，女14例。年齡70～85歲，平均（76.5±2.4）歲。左側(cè)16例，右側(cè)24例。交通傷18例，高處墜落傷3例，摔傷19例。按照Neer分型[2]：三部分骨折者25例，四部分骨折者15例。合并肩關(guān)節(jié)脫位者10例，合并骨質(zhì)疏松者30例。按術(shù)后護(hù)理方式將40例患者分為兩組，圍手術(shù)期采用循證護(hù)理者22例納入Ⅰ組，采用一般護(hù)理者18例納入Ⅱ組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肱骨近端閉合性骨折；（2）采用切開復(fù)位人工肱骨頭置換術(shù)治療；（3）年齡大于或等于70歲；（4）治療及隨訪資料完整。（5）手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并神經(jīng)、血管損傷及肩關(guān)節(jié)周圍軟組織嚴(yán)重?fù)p傷者；（2）合并同側(cè)肢體多處骨折者；（3）合并高血壓病、冠心病、血液疾病、肝腎功能不全者及精神病患者；（4）病理性骨折者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 手術(shù)采用全身麻醉，患者取沙灘椅仰臥位，患肩墊高約20°，頭偏向健側(cè)。經(jīng)肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，分離保護(hù)頭靜脈。牽開三角肌，切斷鎖骨下緣部分三角肌止點(diǎn)，暴露肱骨頭。找到大、小結(jié)節(jié)并用絲線貫穿固定肌腱止點(diǎn)。取出肱骨頭，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的碎骨塊。確定假置后植入假體，將固定大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)的絲線在假體上結(jié)扎后以骨水泥固定。將取出的肱骨頭碎塊植于大、小結(jié)節(jié)與肱骨干結(jié)合部。重建肩袖止點(diǎn)，放置引流管，逐層縫合切口并確定肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。術(shù)后使用抗生素48 h，24 h后拔除引流管，在康復(fù)治療師指導(dǎo)下開始進(jìn)行肩部肌肉收縮及肩關(guān)節(jié)被動活動，1周后開始逐步進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動鍛煉。

1.2.2 護(hù)理方法 對照組采用一般常規(guī)護(hù)理，循證組采用循證護(hù)理方法。循證護(hù)理小組已掌握循證護(hù)理的有效方法。

1.2.3臨床觀察 比較兩組患者的住院時間、術(shù)后12個月隨訪時采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[3]評定的肩關(guān)節(jié)功能評分以及兩組患者術(shù)后及隨訪期間并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料用（ ±s）表示，比較采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 Ⅰ組患者的術(shù)中出血量少于Ⅱ組，2組患者手術(shù)時間、住院時間及Constant-Murley評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 并發(fā)癥 Ⅰ組患者并發(fā)癥發(fā)生率為0；Ⅱ組患者并發(fā)癥發(fā)生率為20%。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 循證護(hù)理途徑

3.1確定問題 由于高齡肱骨近端粉碎性骨折患者多數(shù)體質(zhì)較弱，易誘發(fā)各種并發(fā)癥。經(jīng)護(hù)理人員認(rèn)真分析，高齡肱骨近端骨折患者的循證護(hù)理問題有：肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓（ DVT） 等，根據(jù)不同的病情進(jìn)行針對性護(hù)理是促進(jìn)患者早日康復(fù)行之有效的關(guān)鍵。

3.2查閱資料 尋找循證支持。根據(jù)提出的問題應(yīng)用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，確定檢索相關(guān)詞（ 高齡患者、肱骨近端粉碎性骨折） 查找相關(guān)證據(jù)資料。對相關(guān)資料的真實(shí)性，可靠性，臨床實(shí)用性進(jìn)行評價，將患者情況進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，獲得最佳的研究實(shí)證，制訂出具有針對性的護(hù)理方案。

4 循證護(hù)理實(shí)踐

4.1重視心理護(hù)理 循證支持： 引起骨折的因素多為突發(fā)事件，患者缺乏對創(chuàng)傷的心理準(zhǔn)備，骨折早期，意外的創(chuàng)傷及治療護(hù)理所致的疼痛，使患者情緒劇變，表現(xiàn)為恐懼、焦慮、煩躁、易激惹； 骨折中后期，患者因長期臥床，可產(chǎn)生多疑，不安對治療喪失信心的心理反應(yīng)； 當(dāng)肢體功能障礙或殘疾時，患者會悲觀絕望、厭世甚至輕生，這種負(fù)性情緒對骨折愈合及患者的生活質(zhì)量有一定影響。護(hù)理干預(yù)： 老年人體質(zhì)較差，心理負(fù)擔(dān)重，護(hù)士應(yīng)主動關(guān)心、體貼、耐心與患者溝通，傾聽患者的主訴，指導(dǎo)、鼓勵患者，耐心了解患者的心理狀態(tài)，主動向患者介紹病情的預(yù)后和手術(shù)相關(guān)知識，向患者具體講解肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，使患者對手術(shù)有較全面的了解，從而減輕或消除緊張、恐懼心理，穩(wěn)定情緒，積極配合治療及護(hù)理。同時做好家屬的思想工作。

4.2密切觀察生命體征 循證支持： 根據(jù)文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn) 60歲以上的老年人免疫功能明顯降低，術(shù)后并發(fā)癥比年輕人明顯增高，切口疼痛及低氧血癥可加重高血壓、心肌缺血，誘發(fā)心律失常，故而及時復(fù)查血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖及血常規(guī)，嚴(yán)密觀察生命體征變化并記錄，為醫(yī)生治療提供重要信息。護(hù)理干預(yù)： ①病情觀察： 患者術(shù)后 24 h 要心電監(jiān)護(hù)，尤其同時應(yīng)密切觀察患者的生命體征及切口變化，并詳細(xì)記錄，給予吸氧，老年人對疼痛的耐受力差，疼痛后加重，遵醫(yī)囑在疼痛劇烈前給予鎮(zhèn)痛藥，安裝有鎮(zhèn)痛泵的患者注意正確使用鎮(zhèn)痛泵。②觀察傷口滲血情況，尤其對低蛋白血癥患者要嚴(yán)密觀察傷口滲出情況。

4.3預(yù)防肺部感染、尿路感染 循證支持： 臥床使患者呼吸肌運(yùn)動障礙，呼吸量減少，咳嗽動作減弱，大量的肺部分泌物沉積，排出不暢，可引起墜積性肺部感染； 臥床患者泌尿系感染發(fā)生率 6% ～8%，留置導(dǎo)尿者更易發(fā)生，如頻繁更換導(dǎo)尿管、導(dǎo)尿管堵塞或護(hù)理不當(dāng)易誘發(fā)尿路感染； 尿液的pH 值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，偏堿性尿液容易堵塞導(dǎo)尿管，而發(fā)生尿路感染。護(hù)理干預(yù)： 術(shù)后盡早采取半坐臥位，鼓勵患者進(jìn)行深呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動等呼吸訓(xùn)練，定時翻身、叩背，加強(qiáng)口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者勤漱口、勤做深呼吸，盡量咳出痰液，保持呼吸道暢通，必要時霧化吸入，以預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生，病房內(nèi)使用紫外線消毒 1 ～2 次/周，保持室內(nèi)通風(fēng) 2 次/d。吸痰時嚴(yán)格無菌操作，禁止患者及陪同家屬吸煙； 鼓勵患者保持會清潔，加強(qiáng)護(hù)理導(dǎo)尿管，盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，一般患者更換尿管間隔時間在 28 d 左右，更換導(dǎo)尿管時嚴(yán)格無菌操作。指導(dǎo)患者多飲水保證患者飲水量達(dá) 2 000 ml/d以上，多排尿以生理性內(nèi)沖洗降低尿路感染的機(jī)會，嚴(yán)密觀察尿液 pH 值，有效預(yù)防尿路感染。

4.4護(hù)理 由于早期置換的肱骨頭周圍的軟組織尚未修復(fù)，關(guān)節(jié)未穩(wěn)定，如患者不正確，肢體活動不當(dāng)均可造成肩關(guān)節(jié)脫位。為此，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)患者手術(shù)后，在其麻醉感覺未消退之前，護(hù)士應(yīng)幫忙將其枕頭去掉，讓患者保持仰臥的姿勢，頭偏向一邊。保持手術(shù)肩關(guān)節(jié)上臂置于軟枕上?；颊呗樽砀邢Ш?，護(hù)士要幫助患者進(jìn)行平臥位姿勢，術(shù)后6 h 后患者身體機(jī)能正常、生命特征平穩(wěn)后，可以保持半臥位或健側(cè)臥位姿勢。術(shù)后可給予平臥位，禁止術(shù)側(cè)臥位。站立時用三角巾懸吊固定，使患者感到舒適，并減輕切口疼痛。

4.5加強(qiáng)功能鍛煉 循證支持：術(shù)后第1～2天由于肩周肌肉受到破壞，需要支具加以保護(hù)，防止肱骨頭半脫位。但是手、前臂和肘關(guān)節(jié)能夠主動活動，可促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹，預(yù)防肌肉萎縮。術(shù)后3d肩部腫脹減輕，為預(yù)防粘連同時避免活動過度造成組織損傷，在小范圍內(nèi)被動活動肩關(guān)節(jié)，逐步增加頻次和強(qiáng)度，期間下地行走防止全身并發(fā)癥的發(fā)生。第5天時患者在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)格指導(dǎo)下做肘關(guān)節(jié)主動屈伸運(yùn)動，術(shù)后第6天開始 方法：在第6天時進(jìn)行臥位鍛煉，患者在醫(yī)護(hù)人員的幫助下增加肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收角度，因患肢在進(jìn)行旋轉(zhuǎn)活動時，肌肉受到扭轉(zhuǎn)，可能發(fā)生肌肉斷裂或撕裂，因此在我們的方案中，術(shù)后2周內(nèi)不進(jìn)行旋轉(zhuǎn)活動。術(shù)后14 d時纖維組織已愈合，腫脹明顯消退，可除掉支具，進(jìn)行更積極的鍛煉。

5 討 論

肱骨近端骨折是臨床上常見的上肢骨折，臨床主要表現(xiàn)為肱骨的關(guān)節(jié)部、大小關(guān)節(jié)與肱骨干之間的互相移位大于45°或大于10 mm [1]。肱骨近端粉碎性骨折尤其是老年骨折的治療目的是解除疼痛，最大程度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。治療方法的選擇取決于骨折粉碎的程度、骨折疏松及肱骨頭血運(yùn)破壞的程度[5]。

對于Neer三部分及四部分骨折，為肱骨頭提供主要血供的旋肱前動脈多數(shù)受到不同程度的損傷，容易引起骨折不愈合和肱骨頭缺血壞死。而老年患者還同時存在骨質(zhì)疏松、骨折粉碎嚴(yán)重、骨折復(fù)位困難等問題，導(dǎo)致無法進(jìn)行有效內(nèi)固定，若采用內(nèi)固定進(jìn)行治療，術(shù)后疼痛、畸形愈合、骨不連及肱骨頭缺血壞死發(fā)生率很高，而采用人工肱骨頭置換治療可解決這些問題[2]。吳昊等[3]在對比研究人工肱骨頭置換與鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎性骨折病例中發(fā)現(xiàn)，人工肱骨頭置換術(shù)治療肱骨近端粉碎性骨折療效優(yōu)于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療方法，并且近期功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少。在采用人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折時，應(yīng)注意手術(shù)時機(jī)、假體高度、后傾角、處理骨缺損肩袖及功能鍛煉等問題，以保證取得最佳治療效果。但人工肱骨頭置換存在假體松動、感染等潛在問題，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。一般認(rèn)為人工肱骨頭置換的適應(yīng)證包括：（1）肱骨頭劈裂骨折；（2）骨質(zhì)疏松的老年人發(fā)生粉碎性骨折半脫位；（3）壓縮性骨折累及關(guān)節(jié)面超過40%；（4）Neer四部分骨折及骨折移位或半脫位[4]。

在護(hù)理過程中，根據(jù)患者的具體情況及患者的意愿，將科學(xué)有效的護(hù)理理論與臨床實(shí)踐進(jìn)行了有機(jī)結(jié)合，并實(shí)施了針對性的護(hù)理方案，通過確立問題、查閱文獻(xiàn)、尋求實(shí)證、評價證據(jù)、制定措施、檢測實(shí)證結(jié)果六步驟中促進(jìn)了護(hù)士去尋求具有科學(xué)依據(jù)的護(hù)理實(shí)證來指導(dǎo)解決實(shí)際問題，為患者提供最有效，最合理，最經(jīng)濟(jì)的護(hù)理，從而確保了整體護(hù)理質(zhì)量，為患者提供標(biāo)準(zhǔn)化、經(jīng)濟(jì)化、合理化的護(hù)理服務(wù)[5]。應(yīng)用于臨床實(shí)踐明顯降低了人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、節(jié)省工作時間、明顯提高工作效率、大大提高了患者滿意度及護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)一步提高了護(hù)理的專業(yè)性和技術(shù)性與團(tuán)隊凝聚力，最大限度地滿足了患者的需求，增強(qiáng)患者的參與意識，也為維護(hù)護(hù)理人員自身合法權(quán)益提供有力證據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]郝建彬，呂福潤.肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折64例的臨床研究[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2010，42（12）：1438-1440.

[2]劉鵬程，李綱，張曉崗，等.人工肱骨頭置換術(shù)治療肱骨近端粉碎性骨折[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，33（11）：1346-1349.

[3]吳昊，查振剛，林宏生，等.人工肱骨頭置換與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎性骨折的對比研究[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，30（3）：560-564.

[4]朱仰義，章年年，余春華，等.人工肱骨頭置換治療肱骨近端骨折21例[J].中醫(yī)正骨，2012，24（11）：45-46.

篇（11）

【中圖分類號】R473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)12-231-1

骨折大多由意外傷害所致,由于突然遭到傷害,且對愈后不了解,以及骨折需要手術(shù)或整復(fù)治療,給患者肉體上帶來疼痛,所以骨折患者易出現(xiàn)緊張、恐懼和憂慮心理,這時就需要對骨折患者進(jìn)行心理護(hù)理,隨著醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變,心理護(hù)理越來越體現(xiàn)出其特有的能動性?，F(xiàn)將對骨折患者的心理護(hù)理措施報告如下。

1骨折病人的心理問題

1.1孤獨(dú)與焦慮骨折病人由于突然遭受意外事故,預(yù)感到身心健康受到威脅,形象將受到破壞以及陌生的住院環(huán)境和人群,使自己的生活習(xí)慣都要接受新的環(huán)境的要求與約束,生活感到非常不便產(chǎn)生一種孤獨(dú)感與焦慮感,自覺苦惱和不安全。

1.2恐懼由于陌生環(huán)境的刺激,不理解特殊檢查、手術(shù)治療等,對疾病預(yù)后的擔(dān)憂,甚至面臨著殘疾或死亡的威脅,從而產(chǎn)生一系列的情緒反應(yīng)和煩躁不安的表現(xiàn),感到恐懼不安。

1.3失眠骨折病人中,絕大多數(shù)病人存在著嚴(yán)重的失眠癥狀,其主要是突發(fā)的意外傷害,突然遭受疾病的折磨和病痛的刺激,擔(dān)心疾病的預(yù)后等,使病人不可避免地考慮很多問題,尤其疼痛是大多數(shù)病人失眠的主要問題。

2骨折病人的心理特點(diǎn)

2.1害怕由于意外傷害,從一個健康的人突然改變?yōu)椴∪私巧?病人表現(xiàn)出害怕陌生的就醫(yī)環(huán)境、害怕疼痛、害怕治療和害怕孤獨(dú)等。

2.2悲觀抑郁骨折病人絕大多數(shù)是由于突發(fā)事件而突然入院,對入院缺乏心理上的準(zhǔn)備,從而產(chǎn)生悲觀抑郁的情緒。

2.3情緒不穩(wěn)定和易沖動由于不能忍受突然的傷害給患者帶來的壓力和痛苦,諸多因素使多數(shù)病人情緒變得不穩(wěn)定,遇事易激動。

3骨折患者的心理護(hù)理

3.1骨折初期患者的心理護(hù)理

3.1.1多深入病室接近患者,與患者交流,態(tài)度和藹,語言親切,消除患者的陌生感。

3.1.2向患者介紹病情及其愈后,讓患者對自己的病情有初步了解,然后再講解同類患者治愈情況,使其對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.1.3做好入院宣教和全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理,讓患者了解住院環(huán)境和規(guī)章制度,想患者之所想,急患者之所急。

3.2骨折中期患者的心理護(hù)理

3.2.1首先要給患者一個舒適的養(yǎng)病環(huán)境,室內(nèi)安靜,陽光溫暖,在可行的情況下讓患者聽音樂或讀一些健康的書籍,有益于舒緩情緒。

3.2.2讓患者了解不良情緒對心理健康的影響,在護(hù)理過程中我們根據(jù)個人所處的情況、神經(jīng)型、文化程度及等選擇適宜的語言方式,多用解釋性、暗示性語言,切忌用簡單化、傷害性語言。

3.3骨折后期患者的心理護(hù)理

骨折后期易出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直,功能鍛煉幅度加大,所以要耐心講解功能鍛煉的重要性,認(rèn)真聽取患者提出的問題,耐心如實(shí)的做好解答,使患者既不盲目樂觀,又有信心積極、勇敢、科學(xué)的鍛煉。用真誠驅(qū)散患者心頭的疑慮,使其建立自信。讓患者感覺到大家庭的溫暖。

綜上所述,隨著醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的改變,心理護(hù)理越來越體現(xiàn)了其特有的作用。護(hù)士要根據(jù)病情,與病人進(jìn)行真切、體貼的對話交流,排除骨折病人的思想顧慮,排除可能導(dǎo)致心因性疾病發(fā)生的重要因素,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。由于病人傷勢還未得到有效控制,這時病人是很敏感的,如果護(hù)理過程上護(hù)士表現(xiàn)緊張、慌亂、不沉著,會使病人更加緊張、恐懼,甚至對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)術(shù)產(chǎn)生懷疑,變的悲觀、絕望、喪失治療信心。因此,護(hù)士在工作中一定要沉著、冷靜,熟練操作,讓病人感到在這兒做治療很放心,精神放松、心情愉快地接受治療。目前,醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變向我們每一個護(hù)理工作者提出了更高的要求,不但要有豐富的專業(yè)知識,嫻熟的專業(yè)技術(shù),良好的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德,還要有良好的自身修養(yǎng),充分掌握言談技巧的方法,以積極的工作態(tài)度面對每一位病人,使病人早日康復(fù)。