緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇醫療保險服務范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

篇（1）

我國的醫療服務主要體現在三個方面：一是為居民提供基本的醫療保障；二是有效平衡醫療保險基金的收支，增加醫療和保險基金的使用效率；三是強化醫療服務管理。完善社會醫療保險政策，是為了更好地進行醫療服務，從而有效地提升我國的醫療服務質量和醫療資源的使用效率。

一、我國現階段社會醫療保險制度分析

1、社會醫療保險籌資和待遇標準不統一

雖然我國正處在逐步完善社會醫療保險制度的階段，各地也紛紛出臺了相關政策，但基于地區之間的差異性從而導致了每個地區的社會醫療保險的籌資標準及待遇不統一，致使城市務工人員或者城郊結合的居民出現重復參保或有選擇地參保等現象出現。目前，城鄉居民基本醫療保險的待遇與城鎮職工基本醫療保險的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉居民基本醫療保險的籌資遠遠低于城鎮職工基本醫療保險，使得許多外來務工人員紛紛選擇參加城鄉居民基本醫療保險，這對于城鎮職工基本醫療保險基金的穩定運行是非常不利的。

2、門診費用增長過快

有數據表明，2000年縣級醫院門診費用相對于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級醫院門診費用則上漲到15.03%，且2011年國務院的一項調查顯示，城市居民醫保門診報銷費用不足1/3。由此可見，我國門診費用增長過快，但居民醫療保險卻不能得到合理的報銷。雖然我國社會醫療保險中有關于報銷大病費用的相關政策，但關于門診的醫療保障服務還是不夠完善。

3、社會醫療保險統籌資金收支運行不平衡

隨著社會老齡化人口的不斷增加，我國縣級以上醫院住院治療費用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會醫療保險統籌資金收支運行不平衡的重要原因。我國對社會醫療保險政策不斷進行改革與推進，使得醫療保險的補償水平逐年提高，極大地降低了居民醫療負擔的風險。在社會醫療保險保障制度不斷提高、醫療費用卻逐漸上漲的情況下，社會醫療保險統籌資金的平衡運行也因此埋下極大的隱患。

二、社會醫療保險政策對醫療服務的影響效果

1、門診統籌對醫療服務的影響

（1）研究門診統籌制度對醫療服務影響的方法。為了更好地了解社會醫療保險對醫療服務的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補償”醫療模式與“個人賬戶+住院補償”醫療模式進行對比。參加兩組醫療模式的實驗者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個人賬戶+住院補償”醫療模式的實驗者在身體健康方面與“門診+住院補償”醫療模式的實驗者存在高于1%的差異；在生活習慣方面“個人賬戶+住院補償”醫療模式的實驗者與“門診+住院補償”醫療模式實驗者存在高于1%的差異。研究實驗進行兩周，兩周后對比兩組醫療模式的門診就診率、住院率、自我醫療率與未就診率。（2）門診統籌對醫療服務影響的研究結果。研究實驗結果表明：“門診+住院補償”醫療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫療率增加了13.11%“；個人賬戶+住院補償”醫療模式的門診就診率增長了12.19%。（3）關于門診統籌對醫療服務影響的討論。從研究結果可以分析得出，門診統籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會得到相應的升高。自我健康評價差的居民，其門診就診率就越高。患有慢性疾病實驗者的門診就診率低于沒有患病的實驗者的門診就診率。門診統籌制度實施兩周之后，自我醫療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結論：門診統籌制度有效地提高了社區門診醫院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統籌制度的制定有效降低了居民的疾病負擔，實現了讓每位居民都享受到了最基本的醫療服務。

2、大病醫保政策對醫療服務的影響

（1）研究大病醫保政策對醫療服務影響的方法。隨機選取某市城鎮醫療保險數據庫2009—2012年10%的樣本進行研究調查，調查內容包括就診日期、疾病診斷、住院總費用、統籌支付、大病醫保支付、自費支付。因大病醫保從2011年實施了自費補充醫療保險，大病醫療保險的報銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調查樣本作為一組，2011年—2012年的調查樣本作為一組。（2）門診統籌對醫療服務影響的研究結果。研究實驗結果表明：大病醫療保險政策實施后，患者個人自費支付的費用下降了19.83%，個人支付費用在住院總費用的占比下降了2.82%，災難性醫療支付費用降低了41.23%。（3）關于大病醫保政策對醫療服務影響的討論。從研究結果可以分析得出，大病醫保政策明顯地降低了患者住院的自費支付，其主要原因是：大病醫保中增加自費補充醫療保險，從而使得大病補充報銷可以高達50%，降低了患者的自費費用，實現了患者“看得起病”的目標。但隨著醫療費用的不斷增加，大病醫保又降低了患者自費支付，有關部門要加強對醫療行為的監管，盡量避免醫療道德事故的發生。大病醫保政策實施后，退休人員的自費費用與災難性醫療支付的比例增加了，離退休人員自費費用與災難性醫療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因為大病醫保自費補充的政策會引導退休人員或離退休人員進行一些不必要的醫療服務，導致醫療道德事故的發生。世界銀行發展部門專家AdamWagstaff曾研究我國西部新農合醫療實施的效果，發現“按服務付費”與“大病統籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現象發生。因為大病醫保政策中的多種支付方式，促使一些醫療機構加強自身的管理機制，以提高大病醫保資金的使用效率。在大病醫保資金有限的情況下，不少醫院不得不改進自身的醫療技術以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費用。大病醫保政策不僅保證了醫療質量、促進了醫院的自我發展，也有效地提升了大病醫保資金的使用率。

3、總額預付制下的結算辦法對醫療服務的影響

（1）研究總額預付制下的結算辦法對醫療服務影響的方法。分析某市住院總人次前80%的醫療結構，用不同的方式對患者的次均住院總費用、次均自費支付進行結算，隨后比較自費支付費用比例的變化。（2）總額支付制下的結算辦法對醫療服務影響的研究結果。總額控制、增幅管理的結算方法下，次均住院費用與使用醫保支付費用增加明顯，但總額費用控制效果比較好的普遍是三級醫院。針對一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結算方式下的次均住院總費用和使用醫保支付費用的情況有所下降，但結果并不明顯，二級醫院的次均醫保費用支付明顯是高于三級醫院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結算辦法的患者住院自費支付比例下降了2.6%，三級醫院自費支付比例下降了2.4%。（3）關于總額支付制下的結算辦法對醫療服務影響的討論。精細化總額控制（即住院總額與次均住院總費用）、增幅管理結算辦法有助于醫療結構提高對醫療費用的使用效率，減少患者住院的時間。通過總額控制、增幅管理結算辦法可以看出，二級醫療機構的次均醫保支付費用明顯高于三級醫療機構，二級醫療機構的掛床現象也明顯高于三級醫療機構。主要原因為一些二級醫療結構的醫療水平明顯提高后，導致了一些不必要住院的現象存在。對此有關部門要加強對醫療機構的監管，尤其是對二級醫療機構。推行對特殊病種實行精細化總額控制、增幅管理的結算辦法，提高對醫保基金的使用效率。隨著我國醫保制度的不斷改革完善，相關部門應該探索出符合住院服務的支付方法，優化醫療機構的醫療資源，提升醫療資源的使用效率。

三、關于社會醫療保險政策的建議

1、推進城鄉一體化醫療保障制度

我國當前并沒有統一的社會醫療保險制度，從而造成我國城鄉醫療體系不完善。無論是醫療資金的統籌管理還是醫療保險的待遇及相關管理制度，都沒有形成一個統一的整體，從而導致重復參保或有選擇性參保的現象出現。要按照黨的十和十八屆三中全會關于建立更加公平可持續的社會保障制度新要求，統籌推進城鄉一體化醫療保障制度，強化頂層設計，制定出統一的醫療保障體系，堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續，醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度，實現基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統、經辦服務的有機統一，建立起符合實際、統籌城鄉、惠民高效、公平可及的居民基本醫療保險制度，最大程度惠及參保居民。

2、推進門診統籌制度的廣泛實施

門診部門作為我國社區醫療結構的重要組成部分，若沒有進行合理的利用就會造成我國醫療資源的不合理利用。當門診服務得不到有效的保障，居民就會更多的選擇住院來治療，從而造成大醫院人滿為患，患者過度治療的現象發生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫療道德事故的發生風險。醫保部門應重視門診統籌制度，完善并推行門診統籌制度的廣泛實施，提升門診對小病的治療率，優化我國醫療體系，提升門診醫療醫院的使用率。

四、結論

結合我國居民當前看病的特點，有針對性地進行社會醫療保險制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會醫療保險政策。在完善社會醫療保險的同時，國家也要重視對醫療機構的監管工作，增加衛生部門與監管部門的協作，降低醫療道德事故的發生，有效地提升我國醫療資源的使用率，如此才能實現社會醫療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。

參考文獻

[1]許海茹：社會醫療保險政策對醫療服務影響的效果評價[J].中國鄉鎮企業會計，2015，5（7）.

[2]潘杰、雷曉燕、劉國恩：醫療保險促進健康嗎？──基于中國城鎮居民基本醫療保險的實證分析[J].經濟研究，2013，4（12）.

[3]毛阿燕：近二十年我國社會醫療保障制度改革對患者的實際影響：患者就診實際報銷比例研究[J].中國衛生經濟，2012，10（24）.

篇（2）

中圖分類號：D9 文獻標識碼：A doi：10.19311/ki.1672-3198.2016.06.065

1引言

隨著中國經濟的快速發展，人們的物質生活水平也不斷提高，對健康的重視程度也逐漸提高，醫療衛生資源的有限性和人們對于健康追求的無限性的矛盾也日益體現，看病難、看病貴逐漸成為中國醫療衛生體制改革的一大難題。自黨的十七大提出“全面推進城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度建設，加快建立包括醫療保障在內的覆蓋全體城鄉居民的社會保障體系”的要求后，我國分別于1997年和2003年建立了城鎮職工醫療保險制度和新型農村合作醫療制度，將城鎮職工和農民納入了基本醫療保障范圍。但截至2007年，我國城鎮非從業居民尚處在國家層面的基本醫療保障體系之外，成為醫療保障缺失的夾心層。為了實現全民醫保的戰略目標，2007年，國家建立了城鎮居民醫療保險，填補了基本醫療保險覆蓋面的空洞，至此，我國三大基本醫療保險體系形成，人們的參保率也不斷提高，據衛生部統計，2015年，全國基本醫療保險的參保率高達95%。

隨著基本醫療保險的全民覆蓋，其對醫療服務利用的影響也備受關注。醫療保險作為一種風險分擔機制，能降低就醫經濟門檻，其最終的目的是改善人們醫療服務利用的可及性從而促進健康。Grosssman（1972）提出健康是人力資本的重要組成部分，而醫療服務與健康是投入與產出的關系，人們對于健康的需求會引發醫療服務需求，因此，研究醫療保險對醫療服務利用的影響，對于更好的發揮醫療保險促進人們健康的作用有重大意義。

本文旨在對醫療保險和醫療服務利用進行文獻綜述，文章的框架如下：第一部分是引言；第二部分闡述醫療服務利用研究的影響因素；第三部分闡述醫療保險對醫療服務利用的影響；第四部分是總結。

2醫療服務利用的影響因素

國內外學者在研究醫療服務利用的影響因素時，基本以社會學家Andersen在1973年建立的醫療服務利用行為模型為框架來進行分析。Andersen醫療服務利用模型奠定了醫療服務利用研究的理論性框架，它將個人醫療服務利用和情境因素結合在一起，在學術界得到了廣泛的應用。該模型將影響醫療服務利用的因素分為先決因素、使能因素和致需因素三大類。第一類先決因素又由“生物特征”、“社會特征”、“環境因素”三方面構成。“生物特征”主要指樣本的性別、年齡等人口學因素，“社會特征”包含樣本的婚姻狀況、職業、受教育程度等，“環境因素”主要指人口和社會構成，如城鄉等，相同環境因素的人一般擁有共同的價值觀、文化觀。第二類使能因素主要指個人使用收入和財富、資源等進行醫療服務利用的能力，如工資收入、資產狀況、醫療保險、距離醫院的距離、醫院的規模、醫生的服務水平等。第三類致需因素是個人對醫療服務的需求之間的區分和評價的需要，即人們對自身健康狀況的感知和判斷。

在此理論框架下，國內外學者就醫療服務利用的影響因素展開了一系列研究，多數研究集中在使能因素方面。關于使能因素，現有研究主要分為兩大方面，一是圍繞收入、家庭資產狀況等經濟因素對醫療服務利用行為進行研究；二是圍繞有無醫保、醫療機構的數量和遠近等醫療服務可及性因素來研究其對醫療服務利用的影響。在經濟因素方面，封進和秦蓓（2006）的研究發現，收入通過直接效應和間接效應兩種路徑影響農村居民的醫療服務利用。收入是影響醫療服務利用的顯著因素，收入的增長會促進人們的醫療服務利用（顧衛兵和張東剛，2008）。Newhouse（1977）的研究表明，收入可以解釋90%的醫療費用變化。在醫療服務可及性方面，周欽和劉國恩（2015），周欽等（2013），Zhong（2011）研究了醫保結算方式對醫療服務利用的影響。Zhong（2011）發現醫保的實時結算節約了患者的時間成本，讓患者及時感受到醫療成本的下降，增加了其醫療服務利用的便利度。隨后，周欽等（2013）就醫保墊付制度對于農民工人群的醫療服務利用的影響做了研究，研究發現，醫保墊付制度降低了農民工常規性醫療服務的可及性。之后，周欽和劉國恩（2015）的研究同樣發現，在醫保墊付制度設計下，個人面臨的信貸約束和預算約束較大，無法獲得最優的醫療服務利用水平，其實際的醫療服務利用低于實時結算人群。醫保墊付制度抑制了經濟有限的人的醫療服務需求。

3醫療保險對醫療服務利用的影響

醫療服務是一種特殊的商品，具有不確定性和可能引發誘導性消費等特點，因此作為風險共擔機制的醫療保險可能會存在道德風險和逆向選擇等問題。目前國內外研究對于醫療保險對醫療服務利用的影響主要分為兩大觀點，一是醫療保險通過降低醫療服務利用的經濟門檻和醫療支出負擔，增加了醫療服務的可及性，從而釋放了人們合理的醫療需求，促進了人們的醫療服務利用行為進而促進健康（Yip etal.，2012；周欽和劉國恩，2015；張麗和童星，2014；劉國恩等，2011）；二是由于醫療保險承擔了部分醫療支出，可能引發道德風險，導致醫療服務利用過度，造成醫療資源的浪費（黃楓和甘犁，2010；胡宏偉等，2015）。

醫療保險對醫療服務利用的影響表現在多個方面。胡靜（2015）采用CHARLS 2011年的數據，利用傾向得分匹配法研究醫療保險對不同收入老年群體健康和醫療服務利用的影響，研究表明醫療保險能顯著降低相對貧困老年人的日常生活能力受損和操作性日常生活能力受損，同時，提高其諸如高血壓等慢性疾病的確診率。張麗和童星（2014）同樣采用CHARLS 2011年的數據，發現醫保對老年農村居民的住院利用概率有顯著影響，但對其住院支出無顯著影響。劉國恩等（2011）采用2005年中國老年健康長壽調查數據庫（CLHLS）數據進行研究，發現醫療保險不僅提高了老年人及時就醫的概率，且顯著降低了其家庭醫療支出，但對其就醫選擇行為無顯著影響。研究還發現城鎮醫保和公費醫療的作用較其他保險類型更為顯著。

篇（3）

我國的醫療服務主要體現在三個方面：一是為居民提供基本的醫療保障；二是有效平衡醫療保險基金的收支，增加醫療和保險基金的使用效率；三是強化醫療服務管理。完善社會醫療保險政策，是為了更好地進行醫療服務，從而有效地提升我國的醫療服務質量和醫療資源的使用效率。

一、我國現階段社會醫療保險制度分析

1、社會醫療保險籌資和待遇標準不統一

雖然我國正處在逐步完善社會醫療保險制度的階段，各地也紛紛出臺了相關政策，但基于地區之間的差異性從而導致了每個地區的社會醫療保險的籌資標準及待遇不統一，致使城市務工人員或者城郊結合的居民出現重復參保或有選擇地參保等現象出現。目前，城鄉居民基本醫療保險的待遇與城鎮職工基本醫療保險的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉居民基本醫療保險的籌資遠遠低于城鎮職工基本醫療保險，使得許多外來務工人員紛紛選擇參加城鄉居民基本醫療保險，這對于城鎮職工基本醫療保險基金的穩定運行是非常不利的。

2、門診費用增長過快

有數據表明，2000年縣級醫院門診費用相對于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級醫院門診費用則上漲到15.03%，且2011年國務院的一項調查顯示，城市居民醫保門診報銷費用不足1/3。由此可見，我國門診費用增長過快，但居民醫療保險卻不能得到合理的報銷。雖然我國社會醫療保險中有關于報銷大病費用的相關政策，但關于門診的醫療保障服務還是不夠完善。

3、社會醫療保險統籌資金收支運行不平衡

隨著社會老齡化人口的不斷增加，我國縣級以上醫院住院治療費用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會醫療保險統籌資金收支運行不平衡的重要原因。我國對社會醫療保險政策不斷進行改革與推進，使得醫療保險的補償水平逐年提高，極大地降低了居民醫療負擔的風險。在社會醫療保險保障制度不斷提高、醫療費用卻逐漸上漲的情況下，社會醫療保險統籌資金的平衡運行也因此埋下極大的隱患。

二、社會醫療保險政策對醫療服務的影響效果

1、門診統籌對醫療服務的影響

（1）研究門診統籌制度對醫療服務影響的方法。為了更好地了解社會醫療保險對醫療服務的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補償”醫療模式與“個人賬戶+住院補償”醫療模式進行對比。參加兩組醫療模式的實驗者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個人賬戶+住院補償”醫療模式的實驗者在身體健康方面與“門診+住院補償”醫療模式的實驗者存在高于1%的差異；在生活習慣方面“個人賬戶+住院補償”醫療模式的實驗者與“門診+住院補償”醫療模式實驗者存在高于1%的差異。研究實驗進行兩周，兩周后對比兩組醫療模式的門診就診率、住院率、自我醫療率與未就診率。（2）門診統籌對醫療服務影響的研究結果。研究實驗結果表明：“門診+住院補償”醫療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫療率增加了13.11%“；個人賬戶+住院補償”醫療模式的門診就診率增長了12.19%。（3）關于門診統籌對醫療服務影響的討論。從研究結果可以分析得出，門診統籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會得到相應的升高。自我健康評價差的居民，其門診就診率就越高。患有慢性疾病實驗者的門診就診率低于沒有患病的實驗者的門診就診率。門診統籌制度實施兩周之后，自我醫療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結論：門診統籌制度有效地提高了社區門診醫院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統籌制度的制定有效降低了居民的疾病負擔，實現了讓每位居民都享受到了最基本的醫療服務。

2、大病醫保政策對醫療服務的影響

（1）研究大病醫保政策對醫療服務影響的方法。隨機選取某市城鎮醫療保險數據庫2009—2012年10%的樣本進行研究調查，調查內容包括就診日期、疾病診斷、住院總費用、統籌支付、大病醫保支付、自費支付。因大病醫保從2011年實施了自費補充醫療保險，大病醫療保險的報銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調查樣本作為一組，2011年—2012年的調查樣本作為一組。（2）門診統籌對醫療服務影響的研究結果。研究實驗結果表明：大病醫療保險政策實施后，患者個人自費支付的費用下降了19.83%，個人支付費用在住院總費用的占比下降了2.82%，災難性醫療支付費用降低了41.23%。（3）關于大病醫保政策對醫療服務影響的討論。從研究結果可以分析得出，大病醫保政策明顯地降低了患者住院的自費支付，其主要原因是：大病醫保中增加自費補充醫療保險，從而使得大病補充報銷可以高達50%，降低了患者的自費費用，實現了患者“看得起病”的目標。但隨著醫療費用的不斷增加，大病醫保又降低了患者自費支付，有關部門要加強對醫療行為的監管，盡量避免醫療道德事故的發生。大病醫保政策實施后，退休人員的自費費用與災難性醫療支付的比例增加了，離退休人員自費費用與災難性醫療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因為大病醫保自費補充的政策會引導退休人員或離退休人員進行一些不必要的醫療服務，導致醫療道德事故的發生。世界銀行發展部門專家AdamWagstaff曾研究我國西部新農合醫療實施的效果，發現“按服務付費”與“大病統籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現象發生。因為大病醫保政策中的多種支付方式，促使一些醫療機構加強自身的管理機制，以提高大病醫保資金的使用效率。在大病醫保資金有限的情況下，不少醫院不得不改進自身的醫療技術以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費用。大病醫保政策不僅保證了醫療質量、促進了醫院的自我發展，也有效地提升了大病醫保資金的使用率。

3、總額預付制下的結算辦法對醫療服務的影響

（1）研究總額預付制下的結算辦法對醫療服務影響的方法。分析某市住院總人次前80%的醫療結構，用不同的方式對患者的次均住院總費用、次均自費支付進行結算，隨后比較自費支付費用比例的變化。（2）總額支付制下的結算辦法對醫療服務影響的研究結果。總額控制、增幅管理的結算方法下，次均住院費用與使用醫保支付費用增加明顯，但總額費用控制效果比較好的普遍是三級醫院。針對一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結算方式下的次均住院總費用和使用醫保支付費用的情況有所下降，但結果并不明顯，二級醫院的次均醫保費用支付明顯是高于三級醫院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結算辦法的患者住院自費支付比例下降了2.6%，三級醫院自費支付比例下降了2.4%。（3）關于總額支付制下的結算辦法對醫療服務影響的討論。精細化總額控制（即住院總額與次均住院總費用）、增幅管理結算辦法有助于醫療結構提高對醫療費用的使用效率，減少患者住院的時間。通過總額控制、增幅管理結算辦法可以看出，二級醫療機構的次均醫保支付費用明顯高于三級醫療機構，二級醫療機構的掛床現象也明顯高于三級醫療機構。主要原因為一些二級醫療結構的醫療水平明顯提高后，導致了一些不必要住院的現象存在。對此有關部門要加強對醫療機構的監管，尤其是對二級醫療機構。推行對特殊病種實行精細化總額控制、增幅管理的結算辦法，提高對醫保基金的使用效率。隨著我國醫保制度的不斷改革完善，相關部門應該探索出符合住院服務的支付方法，優化醫療機構的醫療資源，提升醫療資源的使用效率。

三、關于社會醫療保險政策的建議

1、推進城鄉一體化醫療保障制度

我國當前并沒有統一的社會醫療保險制度，從而造成我國城鄉醫療體系不完善。無論是醫療資金的統籌管理還是醫療保險的待遇及相關管理制度，都沒有形成一個統一的整體，從而導致重復參保或有選擇性參保的現象出現。要按照黨的十和十八屆三中全會關于建立更加公平可持續的社會保障制度新要求，統籌推進城鄉一體化醫療保障制度，強化頂層設計，制定出統一的醫療保障體系，堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續，醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度，實現基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統、經辦服務的有機統一，建立起符合實際、統籌城鄉、惠民高效、公平可及的居民基本醫療保險制度，最大程度惠及參保居民。

2、推進門診統籌制度的廣泛實施

門診部門作為我國社區醫療結構的重要組成部分，若沒有進行合理的利用就會造成我國醫療資源的不合理利用。當門診服務得不到有效的保障，居民就會更多的選擇住院來治療，從而造成大醫院人滿為患，患者過度治療的現象發生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫療道德事故的發生風險。醫保部門應重視門診統籌制度，完善并推行門診統籌制度的廣泛實施，提升門診對小病的治療率，優化我國醫療體系，提升門診醫療醫院的使用率。

四、結論

結合我國居民當前看病的特點，有針對性地進行社會醫療保險制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會醫療保險政策。在完善社會醫療保險的同時，國家也要重視對醫療機構的監管工作，增加衛生部門與監管部門的協作，降低醫療道德事故的發生，有效地提升我國醫療資源的使用率，如此才能實現社會醫療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。

作者:邵東 單位:煙臺市社會保險服務中心

參考文獻

[1]許海茹：社會醫療保險政策對醫療服務影響的效果評價[J].中國鄉鎮企業會計，2015，5（7）.

[2]潘杰、雷曉燕、劉國恩：醫療保險促進健康嗎？──基于中國城鎮居民基本醫療保險的實證分析[J].經濟研究，2013，4（12）.

篇（4）

一、城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理的基本要求

（一）建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險，是落實以人為本的科學發展觀和構建社會主義和諧社會的重要舉措。加強和完善醫療服務管理，對保障參保居民合理的醫療權益，規范醫療服務行為，控制醫療費用支出，提高醫療保險基金的使用效率，保證制度的平穩運行，具有重要意義。各級各相關部門要密切配合，在城鎮居民基本醫療保險試點工作中，強化城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理，切實保障廣大參保居民的基本醫療需求。

（二）城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理包括醫療服務的范圍管理、醫療服務的定點管理和醫藥費用的結算管理。城鎮居民基本醫療保險堅持從低水平起步。要根據城鎮居民基本醫療保險籌資水平和基金保障能力，考慮城鎮居民的經濟承受能力，按照重點保障住院和門診大病、有條件的地區兼顧一般門診醫療費用的原則，合理確定城鎮居民基本醫療保險基金支付的醫療服務范圍、水平，以及醫療費用的結算辦法及標準。

（三）參照城鎮職工基本醫療保險醫療服務管理的有關規定，結合城鎮居民的特點，完善基本醫療保險醫療服務管理的相關政策。城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療實行一體化管理的，也可以參照新型農村合作醫療有關醫療服務管理的規定執行。各地應按照國家有關規定和本意見精神，因地制宜，積極探索加強城鎮居民基本醫療保險醫療服務管理的具體措施。

二、合理確定醫療服務范圍

（四）城鎮居民基本醫療保險醫療服務范圍包括用藥、診療項目和醫療服務設施范圍。城鎮居民基本醫療保險醫療服務范圍，由相關部門按照有關程序和權限，在城鎮職工基本醫療保險醫療服務范圍的基礎上進行適當調整。具體范圍由勞動保障部門會同有關部門按照相關規定，在認真組織專家評審、充分聽取有關方面意見的基礎上研究確定。

（五）城鎮居民基本醫療保險用藥范圍在國家和省（區、市）《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》的基礎上，進行適當調整、合理確定。要把國家《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》甲類目錄藥品全部納入城鎮居民基本醫療保險基金的支付范圍。國家根據兒童用藥的特點，按照"臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、兼顧中西藥"的原則，適當增加兒童用藥的品種及劑型。

（六）城鎮居民基本醫療保險診療項目范圍、醫療服務設施范圍，原則上執行當地城鎮職工基本醫療保險的診療項目、醫療服務設施范圍。各地也可根據本地實際適當增加孕產婦、嬰幼兒必需的診療項目和醫療服務設施及中醫藥診療項目和醫療服務設施。新增診療項目和醫療服務設施暫由各省（區、市）負責制定。

（七）各地要完善基本醫療保險用藥、診療項目和醫療服務設施管理，加強對高價藥品、新增診療項目、大型醫用設備檢查及高值醫用耗材的準入和使用管理，控制醫療費用支出，提高城鎮居民基本醫療保險基金的使用效率，減輕城鎮居民基本醫療保險基金和參保人員的費用負擔。

三、加強定點管理

（八）城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。具體管理辦法按照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店管理的有關規定執行。要根據城鎮居民的就醫特點和需要，進一步細化和完善定點醫療服務協議管理，充分發揮基本醫療保險對醫療服務的約束作用。要根據各項醫療保障制度協調發展的需要，統籌確定各類醫療保障人群醫療服務定點管理的辦法和措施。

（九）合理確定定點醫療機構和零售藥店的范圍和數量，具體由各地勞動保障部門商衛生、中醫藥行政部門和食品藥品監管部門確定。參保居民在定點醫療機構和零售藥店就醫購藥所發生的費用，由醫療保險基金按規定予以支付。各地要根據參保居民的醫療需求，將符合條件的婦產醫院、婦幼保健院、兒童醫院和社區衛生服務機構等納入定點范圍。

（十）要探索促進參保居民合理利用醫療服務資源的管理機制，引導參保居民充分利用社區衛生服務機構、基層醫療機構提供的醫療服務及中醫藥服務，探索建立雙向轉診機制。對納入基金支付的門診大病和實行醫療費用統籌的普通門診醫療服務項目，要制定有效利用社區和基層醫療服務的就醫管理辦法和醫療費用結算辦法。對參保居民在定點社區衛生服務機構和基層醫療機構就醫的費用，可適當提高基金的支付比例。

四、完善費用結算管理

篇（5）

由勞動和社會保障部國際交流服務中心與西安楊森制藥有限公司共同舉辦的醫療保險服務管理培訓班于2003年11月22-24日在三亞舉辦。國際交流服務中心副主任雷鵬主持了此次培訓班并致開幕詞。

本期培訓班共有來自21個省、自治區及4個直轄市的有關醫療保險行政管理及經辦機構的80余名負責人參加。勞動和社會保障部醫療保險司副司長陳金甫、勞動和社會保障部社會保險研究所所長何平，勞動和社會保障部醫療保險司醫保處處長熊先軍，勞動和社會保障部社會保險研究所醫保室主任關志強，江蘇省鎮江市醫療保險局局長林楓，廣西省柳州市勞動局副局長劉芳，福建省泉州市醫療保險中心副主任莊國陽，協和醫院專家李包羅、劉愛民等領導和專家出席了培訓班授課和點評。西安楊森公司副總裁沈如林先生也出席了培訓班并作了有關新藥開發的報告。

這次醫療保險服務管理培訓班，是經勞動和社會保障部批準，由部國際交流服務中心和PSB國際管理學院簽署的《中國醫療保險管理能力建設》合作項目的內容之一。這個合作項目除得到勞動保障部有關司局，特別是醫療保險司和國際合作司、人事教育司的大力支持外，西安揚森制藥有限公司提供了寶貴的技術支持。

篇（6）

鄉黨委、政府高度重視城鄉居民醫療保險工作，統一了思想認識，明確了今年城鄉居民醫療保險的目標任務，在年初就將此項工作納入了重要的議事日程。通過精心組織，切實狠抓完成了年參保9300人。建立健全了城鄉居民醫療保險的各項制度，重點解決了農民因患重大疾病住院醫療費用問題，減輕了農民因疾病帶來的經濟負擔，提高了農民整體健康水平，保護了勞動生產力。

二、加強領導，強化宣傳

2014年度，鄉黨委、政府對城鄉居民醫療保險工作加強領導狠抓宣傳發動，一是成立了由鄉長任組長，分管領導任副組長，城鄉居民醫療保險服務站工作人員，各駐村干部為成員的城鄉居民醫療保險工作領導小組。二是依靠鄉干部和村社干部、醫療衛生人員采取分村包戶的辦法，深入農村院戶，召開黨員大會、村民大會和發送宣傳資料，大力宣傳農村醫療保險的，使廣大農民朋友明白參加城鄉居民醫療保險的好處。

三、嚴格政策把關，規范運作

一是明確了參保對象的權利和義務，凡屬本鄉戶籍的人員均可在本鄉參加醫療保險；二是協助鄉定點醫療機構對參加城鄉居民醫療保險療患者的身份審查、監督定點醫療機構對患者的藥品、手術治療、檢查費用登記、傳送，負責對全鄉9300位參加合作醫療的農民的《醫療證》進行審核發放復核工作；三是規范了醫療保險財務制度，基金財務管理納入鄉財政所統一管理，會計、出納分設，帳目符合財務管理要求；無弄虛作假虛報門診、住院費用的行為；門診、住院資金管理、使用、監管按程序操作，無挪用、騙報、貪污等行為。四是隨時隨地為參保者提供政策咨詢服務。

四、強化服務，切實惠民

篇（7）

醫療衛生改革是人們目前最關注的一個問題，高藥價、紅包、大處方一直以來都是醫療改革的重點，能否建立健全的醫療保障制度直接關系到老百姓的切身利益。中國現行的醫療保險制度已經無法適應市場經濟的要求，必須將現有的醫療保險制度進行改革。醫療保險管理和衛生保健提供者之間的和諧互動的建設，提供服務和費用報銷的醫療保險經辦機構和享受醫療服務的參保人員在醫療活動與中介，直接和全面的互動。頻繁的業務往來，由于指導思想不同，工作方法和業務目標也不同，這三種存在不同的和諧狀態、對立和沖突，他們之間產生互動。

一、醫療保險服務機構合作的必要性

國家醫療保險經辦機構和醫療服務機構之間的互動，充分理解合作的意義，是雙方建立合作的雙邊關系互動過程中的主要目標之一。主要方式的協調、溝通有利于合作，雙方高度重視互利的前景，相輔相成的過程，采取措施，擴大合作，抑制沖突，共謀發展。這是理想的醫療保險和醫療服務系統的交互和運行狀態。醫療保險經辦機構和醫療服務機構，他們的目標是在雙方之間順利合作，但是沖突是不可避免的，在醫療保險經辦機構和醫療服務機構以不同的速度，自己的方式，討價還價，甚至偶爾的摩擦現象，但畢竟在一個給定的框架下合作，這是為實現各自目標的主要途徑之一。

因此，雙方在一定程度上重視雙方的合作關系，通過合作來實現自己的利益，合作是最重要，是首先要考慮的。這是醫療保險制度運行實踐中最常見的表現形式。醫療保險經辦機構和醫療服務機構過分強調自己的利益，爭相實現自己的利益最大化，達到各自的利益目標，這種指導思想成為處理雙方關系的主要思想。雙方脆弱的和非正式的合作，以實現各自對立的目標，摩擦，對抗和矛盾的交互形式在其相互關系中占主導地位。在實際工作中，致力于實現其利潤目標的定點醫院，在這個過程中的機會主義動機和道德風險會導致增加不必要的醫療費用。醫療保險管理部門要加強對醫療費控制，在既定利潤目標的指導下，對醫療保險基金超支的風險往往尋求更為有力的手段，從而導致對醫療保險部門控制和監管措施加大，雙方由此陷入一個惡性循環的控制-反控制。這種類型的沖突相互作用，以促進雙方的沖突不斷升級，最終導致合作關系破裂（暫停），維護了醫院的利益，引起醫療保險制度運行障礙。

二、加強服務機構之間合作對社會的影響

1、控制不合理的費用，提高保險基金使用效率。傳統的健康保險在很大程度上是一個過程中的成本控制與反控制，醫療管理機構、醫療服務與消費者保護機構互相制衡，這種成本控制在實踐中，往往耗費的管理成本高，成本控制的最終效果非常不理想。這將大大提高成本控制的效果，減少資金的浪費，有效地防止醫療保險基金的風險，提高基金使用效率。

2、抑制損害行為，擴大社會支持面。一方面，可以幫助醫療保險部門規范參保職工就醫行為，有效地抑制虛假醫療，小病護理等現象，減少醫療保險基金的損失；另一方面，可以面對機遇，推動醫療保險政策，簡化就醫程序，以盡量減少參保職工醫療保險手續繁瑣的不滿。在這種方式中，醫療機構積極合作，將促進醫療保險制度改革，降低單位和個人的保險資金，擴大醫療保險覆蓋面，提高基金抗風險能力。

3、以醫療保險制度改革為契機，推動成本降低，醫療保險費用的浪費的降低，以收定支，以醫療機構的預算為約束。醫院應積極參與和積極配合這一改革，以適應新的外部環境條件下的生存和發展，通過建立于醫療保險管理部門的穩定和諧關系。形成了醫院成本倒逼機制，以促進其樹立成本意識，努力降低成本，減少浪費，并在一個給定的預算中尋求合理的利潤。

4、醫療保險制度的成本控制措施，有利于規范醫療行為，促進醫院的商業模式的改造，醫療衛生服務的發展表現出增長的數量和規模擴張的粗放型增長模式。定點醫療機構通過與醫療保險管理機構建立和諧的關系，轉變發展思路，自覺接受醫療保險制度的各種成本控制措施，規范醫療行為，努力促進服務社會化，促進人事制度改革措施，改變重數量和規模的粗放型增長方式，把重點放在質量和效益增長方式上，這是一個長期而穩定的發展道路。

5、吸引參保職工前來就醫的醫院，醫院必須轉變指導思想，改變發展道路，提高聲譽和形象，勢必會吸引了眾多的工人前來就醫，提高了醫院的聲譽和形象，提高資源利用效率，最終對醫院的快速發展大有裨益。參保人員能享受更低的價格和更優質的醫療服務，雙方形成了一個良性互動，醫療機構內部自我控制，雙方協調控制，將大大提高成本控制的效果，并增強醫療技術人員的服務意識，改善服務，優化服務，使參保職工享受到質優價廉的醫療服務。高效、便捷的醫療治療和費用結算之間的目標的良性互動，使醫院能自覺按照要求，改造工作流程，為提高醫療結算效率提供方便，節約患者在醫療過程中所花費的時間和成本。

三、加強醫療保險管理的對策

1、加強醫療保險機構的合作。要形成兩者之間的長期穩定的良性互動，我們首先要在指導思想上實現根本性變化。醫療保險管理部門應開發醫療保險制度的方案，設計機構之間的相互合作，必須打破過去的思維習慣，要走出控制與反控制的怪圈，實現機構間的良性循環，廣泛征求定點醫院的意見作為主導思想，以處理雙邊合作關系，減少對抗和摩擦，加強信任和協調，為形成良性互動關系奠定堅實的基礎。

2、簽訂和履行服務協議。應根據雙方的長遠和根本利益，協調和互利合作、共贏的良性互動，認真的原則訂立服務協議，明確他們之間的權利和責任，服務的范圍、內容、質量、價格，違反合同的責任和責任處理作出規定。在提供服務的過程中，雙方應在協議中規定，嚴格遵守既定規則，并履行該協議的條款，實現他們之間的良性互動。

3、雙方定期召開聯席會議。對于在實踐中經常出現的分歧和爭端，有必要建立一套制度，定期召開聯席會議，以這種方式來解決沖突，促進雙方合作。其主要任務是：第一，要合理解決爭議和分歧，如對醫療費用的疑問，應該加強雙方磋商和對話，給對方一個解釋的機會。所有醫院能夠給一個合理的解釋，醫療保健管理組織應該給以明確的回答，應該給一個合理的解釋，即使不支付的醫療費用，也不影響雙方之間的相互合作。二是促進定點醫院合作和協作，如充分利用面對面服務的機會來調節與患者的矛盾，簡化服務流程，促進醫療保險政策得到貫徹落實，達成雙方之間的順利合作。

4、工作機制。應該完善醫療保險管理部門和醫療機構的工作機制，使兩個機構保持經常性的通信，建立良性互動的橋梁和紐帶。通過定期和穩定的信息交換，相互了解對方的基本系統，工作思路，管理措施，關鍵績效，增進相互認識和相互理解，促進業務往來，減少摩擦和錯位所造成的不足，雙方的工作應加強溝通與合作，這將是有效的合作。

醫療保險管理與醫療服務兩者在激勵機制、經營目標、努力方向等方面既有共同的基礎，又有一定程度的對立。從根本上看，雙方都是為參保職工提供服務，讓參保職工感到滿意，最大限度地保障健康，這是雙方的存在依據和一致追求。從運行過程看，兩者由于目標存在差異，因而又存在著潛在的對立和沖突。因此，在實際工作中，醫療保障體系與衛生服務體系的互動關系充滿了沖突與合作、對立與和諧、交換與競爭的多種可能性，而這種互動關系對醫療保障制度自身的運行以及所涉及的多個方面都有著重要影響。

參考文獻：

篇（8）

醫療服務合同是指由醫療保險機構與醫療服務機構簽訂的由醫療服務機構為特定的疾病患者提供醫療服務，并由醫療保險機構支付醫療服務費用的合同。世界各國為有效地控制醫療費用，提高醫療服務質量，均采用了醫療服務合同的形式來明確醫療保險機構與醫療服務機構之間的權利義務。大學生納入城鎮居民基本醫療保險后，應充分利用醫療服務合同，明確醫患雙方的權利義務，為大學生提供價格合理、診治到位、服務高效的醫療服務。

一、大學生醫療服務合同的性質界定

醫療保險體系的首要功能是為參保者提供醫療保障，確保他們不會因為支付困難而不去看病。醫療保險體系的另外一個重要功能，就是建立醫療服務的第三方購買者。當人們把醫療費用付給醫療保險機構后，醫療保險機構就形成了強大的購買力，成為醫療服務市場上的具有強大談判能力的購買者，它代表病人向醫療機構購買服務，有能力運用各種手段來控制醫療服務機構的行為，確保醫療服務的質量與價格相匹配。大學生醫療服務合同涉及參保方、醫療保險經辦機構和醫療機構三方關系，具有如下性質特征：

1.大學生醫療服務合同是的為他人利益訂立的合同。在這—合同中，大學生只享受權利而不必承擔義務，合同的訂立無須事先通知或征得他們的同意。但自合同成立時起，他們就是債權人，享有獨立的權利，在醫療服務機構不履行合同時，可以直接針對醫療機構行使所享受的權利。大學生可以接受醫療合同中為其設定的權利，也可以拒絕接受該權利，但不能變更合同規定的權利，合同的更改權由醫療保險經辦機構行使。由于大學生無權參與合同的訂立和變更，為了確保合同訂立和變更能夠真正圍繞學生的利益而進行，并能有效地監督和保證全面實際地履行，必須有一個主體集中代表大學生的利益，向經辦機構反映訴求并實施監督權，高等學校對此具有不可推卸的責任。

2.大學生醫療服務合同是行政性合同。首先，醫療服務合同的一方當事人為醫療保險機構，它是行政性的機構或具有行政性的事業機構，而它在訂立合同時也是以執行行政性事務的名義與醫療服務機構簽訂合同。其次，醫療服務合同的內容是為疾病患者提供特定的醫療服務，它具有社會公共利益的性質。再次，在醫療服務合同的履行、變更或解除中，醫療保險機構享有行政優益權，即醫療服務機構享有單方面對合同履行監督權，單方面強制履行權和單方面的合同解除權以及單方面的制裁權。最后，醫療服務合同爭議的處理只能依據行政程序進行，即通過行政復議和行政訴訟解決當事人之間的糾紛。

3.大學生醫療服務合同具有平等性和隸屬性。平等性體現在醫療保險機構與醫療服務機構在簽訂合同時，醫療服務機構既可以同意與醫療保險機構訂立合同，也可以不同意與醫療保險機構訂立合同，并可就訂約內容相互之間進行協商。但是合同一經簽訂，合同當事人之間的關系便具有管理和被管理性質。醫療保險機構有權對醫療服務合同的執行情況進行監督檢查，并行使制裁權。因此，大學生醫療保險合同能否順利簽訂，簽訂之后能否完全實際履行，經辦機構起著至關重要的作用。

二、大學生醫療服務合同現狀及原因

我國大學生醫療保障制度一直未能很好地實現醫療服務第三方購買者的職能，保險經辦機構通過設定自付線、起付線、封頂線、可報銷藥品目錄等各種手段，對學生的就醫行為進行嚴格的控制，但是對服務提供者的行為卻近乎不聞不問。學生作為單個病人出現在醫療服務機構面前，處于明顯的弱勢地位，沒有能力要求醫療服務機構提供與其支付費用相匹配的醫療服務。究其原因，有如下幾點：

1.傳統大學生醫療費用報銷模式妨礙了醫療保險經辦方談判權的行使。改革開放后的大學生醫療保險分為兩類，一是大學生公費醫療，二是由各高校自行組織學生參加的商業保險。不論是高校公費醫療的經辦，還是商業保險公司費用的報銷，都是要求學生在就醫時必須支付全額醫療費用，然后再向學校和保險公司尋求報銷。在這種模式下，學校和商業保險公司處于被動狀態，無法有效行使醫療服務購買者的職能。

2.社會醫療保險機構由于角色定位不當，未能行使購買者的權利。在市場經濟環境下，經辦機構往往忽視了醫療機構內在的盈利動機，在醫療保險的運作過程中，僅把參保者作為防范對象，沒有對醫療機構進行有效的監管。這突出表現在經辦機構長期以來只注重醫療保險費用需方控制而忽視供方控制這一現象上。因此，雖然目前社會醫療保險費用支付和補償已逐步由后付制向預付制過渡，經辦機構與醫療機構對等談判的條件也開始形成，但如果經辦機構的觀念和角色定位不轉變，大學生納入城鎮居民基本醫療保險后，其購買者的權力仍然無法實現。

3.醫療服務市場發育不成熟，賣方市場沒有形成，經辦機構難以進行公平對等的談判。由于我國醫療機構的分布和設置不能滿足國民對醫療服務的需求，因此吸收民間資本以充實和發展醫療衛生行業成為我國醫療衛生事業發展的大趨勢。但由于醫療機構準入門檻過高，限制了民營資本的進入，目前在醫療服務市場發揮作用的，還是數量、條件都有限的公立醫院。由于市場發育不充分，沒有對公立醫院形成競爭壓力，市場機制不能發揮作用。在這種情況下，公立醫院處于獨家壟斷的地位，經辦機構沒有選擇和談判的余地，難以進行對等的談判。

三、充分發揮醫療服務合同的作用，為大學生提供公道合理的醫療服務

要在公正平等的基礎上訂立大學生醫療服務合同，必須理順醫療保險機構和醫院以及保險機構與學校的關系，在政府的參與下，推動大學生醫療費用的支付從公共報銷模式向公共契約模式的轉型。醫療保障機構必須代表學生同醫療服務機構訂立契約，在契約中采取各種支付手段(如費用包干制、按人頭收費、按病種收費、按服務內容收費等)的組合，來引導醫療服務機構在控制費用和維持質量上保持平衡，為學生爭取最大權益。

1.健全完善醫療費用預付機制，為公共契約的訂立創造條件

預付制是訂立公共醫療服務契約的前提條件，醫療費用由醫保經辦機構直接向醫療服務機構提供，經辦機構便可以有效地行使其醫療服務購買者的職能，迫使醫療服務機構不斷提高醫療水平和保證服務質量。隨著醫療保險費用支付和補償機制的不斷健全和完善，供方控制越來越受重視并日益加強對其監控的力度，預付制正逐步取代傳統的后付制成為醫療保險費用的基本方式，訂立醫療服務合同的條件正在形成。目前這項工作的重點是要盡快理順醫保經辦機構與各級醫院(特別是初級醫院)的經費預付關系，為經辦機構全面履行醫療服務購買職能創造條件。

2.加快醫療體制改革，發育完善醫療服務市場

市場機制作用的發揮，在于同行業之間形成競爭，優勝劣汰，迫使每一經濟實體不斷改進技術，提高服務質量。從政策上來說，占我國各級醫療機構絕大多數的公立醫院，既不是完全財政撥款的福利性單位，又不是以營利為目的經濟實體。這種政策上的盲區致使它既沒有能力為國民提供醫療衛生福利，又沒有擔心生存發展的危機。由于患者和醫療保險經辦機構別無他選，只能接受由他們單方制定的各種條件，毫無討價還價之力。加大醫療體制力度，放低醫療領域準入門檻，鼓勵民間資本進入醫療領域，實行充分競爭，是克服上述問題的最好良方。通過競爭，讓醫療保險經辦機構有更多的選擇余地，讓那些條件苛刻，經營無方，不能為患者提供等價優質服務的醫療單位失去訂單和市場，迫使他們改進和提高服務水平。

篇（9）

為了保障我國廣大人民群眾的健康醫療問題，國務院于1998年12月頻發了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）。醫療保險的范圍很廣，醫療費用則一般依照其醫療服務的特性來區分，主要包含醫生的門診費用、藥費、住院費用、護理費用、醫院雜費、手術費用、各種檢查費用等。醫療保險同其他類型的保險一樣，也是以合同的方式預先向受疾病威脅的人收取醫療保險費，建立醫療保險基金；當被保險人患病并去醫療機構就診而發生醫療費用后，由醫療保險機構給予一定的經濟補償。因此，醫療保險也具有保險的兩大職能：風險轉移和補償轉移。即把個體身上的由疾病風險所致的經濟損失分攤給所有受同樣風險威脅的成員，用集中起來的醫療保險基金來補償由疾病所帶來的經濟損失。隨著醫療保險制度的制定和實施，相應出現了醫保患者的醫療需求過度而造成的衛生資源的消耗和醫療保險中的醫療服務“過度”現象，現分析報告如下：

1醫保患者醫療需求過度

基本醫療保險患者的醫療費用大部分是由醫療保險基金支付，患者在接受診療過程中除關心自己病情外，還非常關心醫保報銷哪些費用，以及怎樣減少個人承擔的部分費用。醫保患者在診療過程中，大多數患者希望做全面的輔助檢查，愿意接受大型醫療設備診療和檢測，主動要求使用醫保范圍內貴重藥品，這些因素極易導致醫療需求過度，造成衛生資源消耗。

1.1小病要求“大醫”介于門診、住院都能治療的疾病，很多患者要求住院治療，以享受醫保住院費用報銷的待遇，減少個人醫療費用支出，造成了衛生資源的過度消耗。

1.2一些慢性病、常見病、多發病，患者一旦病情復發就想辦法住進醫院，住院后就要求做全面檢查、并要求得到系統、徹底的治療。

1.3有些患者把醫保住院當做健康體檢的過程，住進醫院后要求診療與本次住院無關的疾病，要求對身體不適之處進行檢查，甚至懷疑自己有某種疾病，強烈要求做相關檢查并要求得到醫治。

1.4患者出院時往往都是要求帶藥品、帶診療項目；個別患者要求出院帶和本次住院治病無關的藥品和診療項目，加大了衛生資源的消耗。

醫保患者醫療需求過度的主要原因，不僅是因為患者健康意識增強，也是因為住院費用由醫保買單。相反，自費患者住院就盡量減少費用支出，自我控制醫療消費。

2醫療保險中的醫療服務“過度”

醫保政策規定按出院人次撥付統籌費用，因此絕大多數醫院存在超支問題，尤其是醫保患者住院比例大、均次住院醫療費用高的三甲醫院超支更加嚴重，醫院的經濟收入受到不同程度的影響。如何降低醫療費用超支，減少醫院損失，是各家醫院不得不研究的課題。

2.1小病“大治”、輕病“重治”門診、住院都可以治療的發生費用低的疾病千方百計收住院治療，以便獲取撥付定額的剩余費用，減少醫院的“虧損”。

2.2醫保政策不當導致醫院政策性虧損如醫保患者的冠心病治療，人均統籌費用為4700元，心臟介入治療患者實際發生醫療費用人均達到29000元，按裝起搏器實際發生醫療費用的人均達到37000元，人工關節置換術、惡性腫瘤治療等疾病的治療費用遠遠高于醫保的人均統籌費用，所以大型綜合性醫院每年要為醫保患者墊付的大額醫療費用，而不能資金回籠。

2.3醫保政策規定的醫保患者住院醫療費用應在封頂線以下，但是這只適合普通患者的疾病救治，三級甲等醫院治療的患者大部分是急危重癥患者，所以大型綜合醫院是屬于治愈一名患者，醫療費用就要超支一個，醫生無法按照醫保費用診病治病。

2.4滿足患者需求使用高檔自費藥品和自費診療項目，加重了衛生資源的過度消耗。

3對策探討

3.1醫保政策應該不斷調整和完善，根據醫保基金收支平衡、略有節余的原則，醫保政策制定者應該不僅關心社會工資提升增加了繳納數額，而且還要注意到不斷開展新技術、新療法、新項目，以及醫療技術的提高、人口老齡化和發病年輕化趨勢等原因造成的醫療消費不斷上漲的現象。醫保政策的制定不僅要充分考慮到參保人員利益，也必須充分考慮到醫院的利益。

篇（10）

二、充分利用再分配機制解決困難群眾的醫療保障問題

目前，經濟困難群眾的醫療保障問題一直困擾著社會醫療保險全覆蓋的實行。對于政府部門來說，他們有責任解決經濟困難群眾的醫療保險問題。政府可以采取的措施有：（1）在政策上對這部分人群傾斜。（2）直接從財政上撥款救助。

1.參保人員在享受醫療服務上是平等的。公平問題在醫療保險的再次分配中占據著重要的地位，要確保無論參保人員的經濟條件如何，其所受到的醫療服務是相同的。對于個人自付醫療保險的人群，要確保他們有能力去支付在看病時所產生的自付費用。我們可以根據個人支付能力的高低來確定他們的參保費用，以此均衡不同經濟能力人群的入保門檻。為了吸引人民群眾投保，切實減輕人民的醫療費用壓力，我們可以設定個人自付費用的最高額度，對于大病、慢性病的報銷費用最高值不設限。

2.引進競爭機制，確保醫療費用降到最低。在設定醫療費用報銷的試點醫院時，要根據醫院醫療資源的高低、醫療服務的好壞進行醫院的評選確定。要引進淘汰制，每年評定一次，對不符合條件或對保險制度執行不力的醫院進行淘汰，取消其試點資格。任何情況下，只要有競爭的存在，總會有高低勝負的差別。在競爭機制下管理醫療機構，決定試點醫院的去留已經成為當前社會有效管理的一種方式。競爭機制對醫療機構的發展產生一種壓力，利用好競爭機制，可以使這種壓力轉變為醫療機構的驅動力。從醫療保險可持續發展的長遠利益來看，安排各醫療機構之間進行的競爭是一種有目的、有組織的活動。它主要表現出來的是積極的一面，競爭有助于醫療機構認識到自己的社會責任，在激烈的競爭中將醫院做大做強，增加他們的自信，讓他們在競爭中認識到團體意識的重要，通過對先進醫院人物和事跡的表彰，使他們獲得社會的認同并從中獲得成就感。同時，也有助于使他們擺脫以前慵懶乏味的工作態度，激發他們的工作熱情，從而從根本上提高醫院的醫療服務能力。但是，我們必須認識到事物的兩面性，特別是不正當的惡性競爭，在通過競爭提高醫院員工積極性的同時，也必須防止競爭過度，制定一些不切實際的目標。目標過高容易使醫院員工產生急躁，懷疑自己能力，自暴自棄的態度，進而產生悲觀失望、恐懼競爭的心理，這樣反而適得其反。不正當的競爭擾亂秩序，使人與人之間產生猜疑、隔閡，容易激發矛盾，造成惡劣的影響。所以，各個醫院領導必須認識到這一點，適當的教育和引導醫療人員的思想。在方法上，可以給醫院員工建立檔案，積極的對員工進行心理疏導，增強他們的心理承受能力，正確認識自己在競爭中取得的成功和失敗，從中發現差距，避免他們因為受到外界環境的影響陷入迷茫和唯心主義的境地。再者，醫院對大眾的服務工作也要做到與時俱進，通過試點醫院資格的變動增強員工的憂患意識，做到警鐘長鳴。筆者認為只有競爭機制的引入才能保證在有限的醫療保險資金的投入下，發揮各個醫院的特長，盡一切可能的降低患者的醫療費用，得到廣大人民群眾的認可和接受。如此良性循環，才能保證醫療保險和服務制度的可持續發展。

3.建立對保險基金的監管機制。對醫療保險基金的監管十分必要，鑒于外省某些地方醫院同患者合謀騙取醫療保險金情況的發生，我們要建立起一個健全的醫療保險報銷制度，對于符合條件的患者按照一定的手續進行報銷，對于不符合條件的堅決不報銷。加大對資金支出的監控力度，做到每一分錢都真正地為有需要的患者服務。具體說來，傳統的付費方式是“總額控制方式”，這種方式從本質上來說是“費用跟著指標走”。醫生在一名患者身上花費的精力越少，醫院的利潤就越高。相對于其它方式來說，“就診人數”是一個相對穩定的指標，筆者認為，如果將“就診人數”確定為醫療機構對病人的服務量大小，以此下發賠付款項，并結合“總額預算、按月撥付、季度考核、年終結算”等一系列方式，才能從根本上引導醫療機構的規范化運作，才能使醫療保險參與人員獲得最大的利益。

篇（11）

二、我國社會醫療保險中醫療服務供給方的道德風險行為表現

（一）醫院的道德風險行為

首先是設立新的收費項目。醫院的醫療服務價格有政府衛生部門統一制定，但是不排除醫院會設立增加政府部門規定之外的新項目進行收費。其次是藥價虛高。按照政府有關政策規定，公立醫院可以將藥價提高15%最為藥品銷售價格，正是因為“以藥養醫”的形成，所以多數醫院出現非高價藥不進，并且醫生非高價藥不開的現象。據衛生部統計，2002年全國醫院藥品費用占門診費用的比例為55.4%，占住院費用的比例44.4%，與此同時經合組織國家醫藥費只占5%-20%，大部分發展中國家也只占15%-40%。

（二）醫生的道德風險行為

1.過度檢查，濫開檢查單

由于醫院經營管理方式的僵化，醫生的收入與付出難以形成正比，所以醫生會在提供醫療服務的過程中向患者介紹一些不必要的檢查，誘導消費醫療資源。有些醫生甚至在開檢查單的時候，傾向于選擇費用高昂的儀器設備。醫生的這種做法完全是出于個人利益的需要，沒有考慮到會增加患者的身體和經濟負擔，只是一味的誘導過度消費醫療資源，儼然已經從服務的提供者轉變成為直接為患者制造需求的角色了。

2.過度用藥，提供不必要的服務

由于醫學的專業性和特殊性，醫生掌握著絕對的信息優勢，幾乎是診療過程的主導者。醫生的行為很大程度上會決定患者的醫療消費程度。醫生在提供服務的過程中，出于自身經濟利益考慮，往往為患者提供價格昂貴的藥品。且醫生為了增加醫院收入和提高自己的工作績效，往往會小病大治，門診轉住院。造成了醫療資源的不必要消費。

3.醫患合謀，騙取醫保基金

由于我國社會醫療保險制度還沒有達到全覆蓋，就會出現“一人參保全家吃藥”的現象，有些家屬因其沒有參保而又想得到社會醫療保險的服務，就會冒用家里已參保人的醫保卡進行醫療消費。再加上我國社會醫療保險采取的是事后付費的方式，對患者的醫療消費水平沒有形成約束性。所以醫生和患者會秉著“多多益善”原則消費醫療資源。參保患者由于第三方付費者的存在更傾向于選擇消費更高昂的醫療服務。

三、我國社會醫療保險中醫療服務供給方出現道德風險行為的原因

（一）醫患雙方信息不對稱

醫療服務是一項專業性、技術性的工作，醫生在醫療服務的交易的占據著絕對的信息優勢。選擇什么樣的藥品和治療方案，醫生在這方面具有專業性的優勢地位。醫生出于個人利益的考慮就會傾向于誘導患者選擇高價的資源或者提供過多不必要的服務，不僅向患者提供醫療服務，還會建議患者怎樣消費。醫生提供的消費具有特殊性，即醫生提供的醫療服務難以衡量。醫生提供的醫療服務可以看作是社會醫療保險交易的一種投入，產出是患者的康復狀況。投入可以用醫療費用支出來計算，但是產出的“健康”標準卻很難確定。

（二）醫療服務制度不合理

醫療服務制度不完善主要指的是醫院實行的醫生薪酬制度。為了追求醫院的效益，醫院會以醫生提供的服務量多少作為醫生薪酬水平的標準。這種做法一方面會促使醫生在提供醫療服務時，引導患者消費能給醫院帶來經濟效益的醫療資源，另一方面也會使得一些醫生與醫藥代表合作，開高價藥來收取回扣，以增加自己的收入。

（三）付費方式存在缺陷

我國社會醫療保險的付費制度采取的是事后付費，這種報銷的方式對于醫療服務的供給方和需求方在消費醫療資源時的約束力較弱，造成了醫生誘導參保人消費價格高昂的醫療資源。且我國社會醫療保險的醫療費用由第三方支付，這就降低了患者的成本。患者會傾向于選擇高價的醫療服務，這也為醫生道德風險行為的產生提供了條件。

（四）社會醫療保險覆蓋面不全

我國社會醫療保險制度覆蓋面不全。我國的社會醫療保險制度覆蓋面較窄，沒有使全體人民都享受到社會醫療保險的服務。這就為道德風險的產生提供了縫隙。社會醫療保險制度覆蓋面不全也表現在醫保定點醫院的覆蓋面不全，這會限制參保人在選擇醫療機構時的選擇范圍，使其只能選擇少數的幾家醫院。

四、關于規避我國社會醫療保險中醫療服務供給方道德風險的建議

（一）加強信息公開，建立醫生信用制度

社會醫療保險領域之所以會產生道德風險行為，信息的不對稱是主要原因。因此要加強醫療信息公開，讓患者和社會醫療保險部門了解醫院的收費標準。其次，要為醫生建立個人信用賬戶并與其薪酬掛鉤。如果醫生出現道德風險行為，就會降低其信用賬戶的分值，而且自己的薪酬待遇和信譽也會受到影響。

（二）完善醫院的醫療服務制度

首先要建立合理的醫生薪酬制度。醫生的薪酬水平不能與其提供的服務數量來決定。可以向企業一樣，實行崗位績效工資。依據醫生的工作年限和崗位級別來確定醫生的薪酬水平，并在評估的過程中加入醫生提供的服務質量以及患者對醫生的滿意度評價這兩個指標。其次實行醫藥分開管理。醫院可以將藥品的經營分出去，分給一些私營或者民營的醫療機構，剪斷醫生與藥品之間的聯系。

（三）實行科學的付費制度

社會醫療保險費用報銷部門可以設置醫療報銷費用的起付線和最高支付額。醫保部門可以設立不同醫療項目的費用標準。不接受醫療費用超過既定標準的項目，且對于醫療消費價格超過最高支付額的項目不予以報銷。

（四）擴大社會醫療保險制度的覆蓋面