緒論：寫作既是個(gè)人情感的抒發(fā)，也是對(duì)學(xué)術(shù)真理的探索，歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發(fā)。

篇（1）

住所地：

被申請(qǐng)人：中國XXXX保險(xiǎn)股份有限公司

住所地：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元。 2、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人間接損失72000元。

事實(shí)與理由：

2014年5月13日，申請(qǐng)人就公司的混凝土泵車（使用性質(zhì)：其他非營業(yè)車輛）向被申請(qǐng)人公司投保了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)單和損失保險(xiǎn)。保險(xiǎn)單號(hào)分別為：PDZA2014XXXXXXX047245和PDAA20XXXXXX0612.承保險(xiǎn)種為機(jī)動(dòng)車損失保險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)、車上人員責(zé)任險(xiǎn)（司機(jī)（D11））起重、裝卸、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款（K1）特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款（K2）不計(jì)免賠率覆蓋A/B/D11.保險(xiǎn)期間均為2014年X月XX日零時(shí)起至2015年X月XX日二十四時(shí)止。

2014年10月06日23時(shí)11分許，申請(qǐng)人的司機(jī)XXX駕駛的贛XXXXX的重型專項(xiàng)作業(yè)車，由XXX鎮(zhèn)往XX村方向行駛，行駛至事發(fā)地時(shí)，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊(duì)道路交通事故認(rèn)定書（簡(jiǎn)易程序），申請(qǐng)人公司的司機(jī)XXX承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。

事發(fā)時(shí)，申請(qǐng)人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請(qǐng)人公司，但是被申請(qǐng)人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場(chǎng)，后申請(qǐng)人公司無奈，投訴被申請(qǐng)人公司員工，兩個(gè)小時(shí)后，才陸續(xù)來了兩個(gè)工作人員，工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后態(tài)度相當(dāng)惡劣，即不積極理解現(xiàn)場(chǎng)情況，也不積極要求申請(qǐng)人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何的賠償“就走了。后申請(qǐng)人公司積極的聯(lián)系保險(xiǎn)公司，要求配合進(jìn)行車輛事故原因的鑒定，被保險(xiǎn)人公司一直沒有任何人出面。申請(qǐng)人公司無奈，只能自己聯(lián)系汽車4S店，將發(fā)生事故的XXXXX的混凝土泵車送去檢測(cè)。

2014年XX月XX日經(jīng)江西XXXXXXXXX服務(wù)中心的故障檢測(cè)分析報(bào)告，贛XXXX的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險(xiǎn)杠碰撞斷裂，導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對(duì)燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修，維修費(fèi)用共209509.13元。

根據(jù)機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)責(zé)任，即符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險(xiǎn)車輛過程中，因火災(zāi)、爆炸等引起的原因，造成保險(xiǎn)車輛的損失，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償。申請(qǐng)人公司駕駛員XXX駕駛證準(zhǔn)駕車型是B2，符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T。

機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)中第七條，自燃以及不明原因引起火災(zāi)造成的損失，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。該條款對(duì)自燃的定義是指保險(xiǎn)車輛在沒有外界火源，也沒有發(fā)生碰撞、傾覆的情況下，因本車電器、線路、供油等系統(tǒng)發(fā)生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災(zāi)。 自燃強(qiáng)調(diào)的是在無任何外力情況下，因自身原因發(fā)生的起火燃燒。而導(dǎo)致申請(qǐng)人公司車輛的損壞，雖說是存在短路燃燒的現(xiàn)象，但是這不是導(dǎo)致

車損事故的前提條件，根據(jù)檢測(cè)報(bào)告，主要原因的前提是因?yàn)樗緳C(jī)在行駛中，先是發(fā)生了碰撞，由于碰撞石墩，才導(dǎo)致左側(cè)中部保險(xiǎn)桿斷裂，從而導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請(qǐng)人在投保中除機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)，還購買了特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款，該條款明確指出：本保險(xiǎn)合同擴(kuò)展承保被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車上固定的設(shè)備、儀器因超負(fù)荷、超電壓或感應(yīng)電及其他電氣原因造成的自身損失。申請(qǐng)人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請(qǐng)人公司應(yīng)承擔(dān)的范圍。

根據(jù)《中國XXXX保險(xiǎn)股份有限公司機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)條款》中保險(xiǎn)人的義務(wù)，保險(xiǎn)人應(yīng)及時(shí)受理被保險(xiǎn)人的事故報(bào)案，并盡快進(jìn)行查勘。申請(qǐng)人公司在發(fā)生事故的第一時(shí)間通知了被申請(qǐng)人公司的工作人員，但被保險(xiǎn)人公司消極怠慢，以致后期申請(qǐng)人公司自行聯(lián)系汽車4S維修服務(wù)中心進(jìn)行車輛事故原因的檢測(cè)。被申請(qǐng)人公司根據(jù)《中國XXXXX保險(xiǎn)股份有限公司機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款》中的第十五條保險(xiǎn)人接到報(bào)案后48小時(shí)內(nèi)未進(jìn)行查勘且未給予受理意見，造成財(cái)產(chǎn)損失無法確定的，以被保險(xiǎn)人提供的財(cái)產(chǎn)損毀照片、損失清單、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算依據(jù)。故被申請(qǐng)人公司應(yīng)該以申請(qǐng)人委托的江西華策經(jīng)貿(mào)有限公司鑒定的維修費(fèi)用作為賠償依據(jù)。

申請(qǐng)人公司的車輛贛XXXXX的混凝土泵車，屬于重型作業(yè)用車，申請(qǐng)人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《XX市預(yù)拌混凝土購銷合同》，履行簽訂的合同都需要用該車進(jìn)行作業(yè)。由于被申請(qǐng)人公司未對(duì)該起交通事故進(jìn)行受理，也未積極的進(jìn)行勘察，導(dǎo)致申請(qǐng)人未能及時(shí)的在第一時(shí)間進(jìn)行車損鑒定，車輛維修，已造成現(xiàn)在工程的中止。XX市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會(huì)價(jià)格表明確的表示，混凝土泵車一天營運(yùn)價(jià)格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達(dá)24天之久，故申請(qǐng)人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請(qǐng)人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失，共72000元。

篇（2）

②申請(qǐng)除住院醫(yī)療保險(xiǎn)金以外的其他各類保險(xiǎn)金，可通過辦事處或直接到理賠部報(bào)案。

2、根據(jù)保險(xiǎn)金種類不同，索賠時(shí)應(yīng)提供的資料不一樣（一般要求提供有關(guān)證件之原件）。

篇（3）

我叫___，男，身份證號(hào)碼是：__________________系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民，是__中學(xué)九年級(jí)學(xué)生___(男，身份證號(hào)碼是：__________________，____年__月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))()的父親，被保險(xiǎn)人___在___醫(yī)院被確診患______病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于____年_月__日死亡。

今委托被保險(xiǎn)人___的'母親___，女，系__縣___鎮(zhèn)___村五組村民，身份證號(hào)碼：__________________， 辦理被保險(xiǎn)人___的保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理

此致

申請(qǐng)人：___

__年__月__日

保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書模板2

__交警隊(duì)：

申請(qǐng)人：姓名，性別，年齡，身份證號(hào)：聯(lián)系電話：住址或單位

請(qǐng)求事項(xiàng)

一、請(qǐng)求___賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)_____元。

事實(shí)與理由

申請(qǐng)人與___于____年__月__日__時(shí)__分，在________路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。

此致

__交警隊(duì)

申請(qǐng)人：

年 月 日

保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書模板3

賠償請(qǐng)求人：盧某某，男，漢族，196_年_月__日出生，貴州省__縣人。住__縣__鎮(zhèn)__村__組__號(hào)。聯(lián)系電話：151201____

委托人：張紹明，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：__縣人民檢察院。住所地：__縣__鎮(zhèn)__路。

法定代表人：___ 職務(wù)：檢察長(zhǎng)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯(cuò)誤關(guān)押申請(qǐng)人而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償金(310天_200.69元/天)62213.90元;

2、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人原系某某縣__水泥廠的負(fù)責(zé)人，該企業(yè)因經(jīng)營需要，從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請(qǐng)貸款8萬元。__縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行立案調(diào)查，并于___年8月2日以涉嫌“__罪”為由將申請(qǐng)人及銀行工作人員馮__予以刑事拘留，后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間，檢察機(jī)關(guān)的辦案人員多次對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請(qǐng)人的行為并不構(gòu)成犯罪，在被錯(cuò)誤關(guān)押了310天之后，2002年6月11日，申請(qǐng)人及馮__均被撤銷案件，無罪釋放。現(xiàn)某某縣人民檢察院已對(duì)同案嫌疑人馮__作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)。可某某縣人民檢察院卻至今未對(duì)申請(qǐng)人作出賠償，且經(jīng)申請(qǐng)人多方反映無果。為此，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對(duì)公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計(jì)算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請(qǐng)，請(qǐng)求進(jìn)行國家賠償。

篇（4）

保險(xiǎn)事故認(rèn)定過程：

公司理賠人員接到報(bào)案后立即到顏某的居住地、相關(guān)處所進(jìn)行了保險(xiǎn)事故的核實(shí)認(rèn)定，經(jīng)調(diào)查核實(shí)確認(rèn)是被保險(xiǎn)人顏某死亡，死亡原因是患急性疾病在醫(yī)院搶救6天無效死亡，依據(jù)保險(xiǎn)合同的規(guī)定顏某的出險(xiǎn)屬于保險(xiǎn)責(zé)任。

在理賠人員調(diào)查保險(xiǎn)事故過程中，發(fā)現(xiàn)顏某的先前的身故受益人是妻子魏某，而為何還要將受益人變更為顏某的弟弟，這引起了理賠人員的注意，在查看保險(xiǎn)合同變更申請(qǐng)書、委托書上的日期均為2005年8月1日，而在8月1日顏某去世的前一天，查看當(dāng)天的病歷護(hù)理記錄，顯示顏某處于高度昏迷狀態(tài)，家人正在準(zhǔn)備顏某的后事；調(diào)查當(dāng)天在護(hù)理顏某的家人時(shí)均反映顏某當(dāng)天處于高度昏迷狀態(tài)，根本沒有蘇醒；因此理賠人員認(rèn)定顏某當(dāng)天根本沒有能力再指定變更受益人，顏某弟弟受委托申請(qǐng)變更受益人是在顏某喪失行為能力后所進(jìn)行的民事行為，顏某的弟弟采用偽造相關(guān)證明騙取公司保全人員信任所進(jìn)行的受益人變更，屬于無效的變更；經(jīng)調(diào)查理賠人員了解到在顏某死亡后顏某的妻子魏某委托顏某的弟弟來我公司辦理顏某的索賠事宜，顏某的弟弟隨采用了先變更受益人，再進(jìn)行保險(xiǎn)事故的索賠。

案件結(jié)論：

理賠人員經(jīng)調(diào)查認(rèn)定被保險(xiǎn)人顏某的弟弟受委托變更受益人是無效的民事行為，按照變更前的受益人給付了顏某的身故保險(xiǎn)金。

案件啟示：

在處理案件中受益人的認(rèn)定和核實(shí)是很重要的環(huán)節(jié)，在受委托辦理變更申請(qǐng)中，申請(qǐng)人以出據(jù)委托書、申請(qǐng)書，沒有提供電話可以核實(shí)，對(duì)此我公司無法審核其出據(jù)委托書是否投保人或被保險(xiǎn)人簽名，對(duì)此在客戶申請(qǐng)索賠過程中理賠人員通過多方核實(shí)來確認(rèn)變更手續(xù)的證實(shí)性。

相關(guān)法律法規(guī)：

篇（5）

保險(xiǎn)公司對(duì)所有保險(xiǎn)進(jìn)行賠償都是規(guī)定有定期限的。所以投保人一旦在投保后發(fā)生意外險(xiǎn)情，想要維護(hù)自己的權(quán)益，最重要的就是在第一時(shí)間與保險(xiǎn)公司取得聯(lián)系，并且迅速以書面材料的形式通知保險(xiǎn)公司并提出給付保險(xiǎn)金申請(qǐng)。比如說，當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生傷亡或是重大疾病等保險(xiǎn)事故時(shí)，一定要立即通知保險(xiǎn)公司，否則投保人就很可能要承擔(dān)因遲緩?fù)ㄖｋU(xiǎn)公司增加的調(diào)查，取證等費(fèi)用。而在投保后被保險(xiǎn)人達(dá)到領(lǐng)取保險(xiǎn)金的年齡時(shí)，投保人為了自身的利益，當(dāng)然也應(yīng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司提出給付保險(xiǎn)金申請(qǐng)。意外險(xiǎn)的投保人一旦發(fā)生意外傷害或住院后，也應(yīng)及時(shí)撥打保險(xiǎn)公司的客戶服務(wù)電話，或者委托自己的親人與保險(xiǎn)公司取得聯(lián)系，在3日內(nèi)向保險(xiǎn)公司報(bào)案。同時(shí)，投保人應(yīng)向保險(xiǎn)公司了解需要準(zhǔn)備的單證，以便保險(xiǎn)公司快速地進(jìn)行理賠。

目前，根據(jù)參加保險(xiǎn)的種類不同，投保人在報(bào)案時(shí)采取的途徑也會(huì)不完全一樣。在一般的情況下，住院醫(yī)療保險(xiǎn)金的申請(qǐng)均需先通過保險(xiǎn)公司營銷部再傳遞至保險(xiǎn)公司的理賠部。而申請(qǐng)除住院醫(yī)療保險(xiǎn)金以外的其他各類保險(xiǎn)的賠付，則可直接到保險(xiǎn)公司理賠部報(bào)案。

此外，對(duì)于機(jī)動(dòng)車輛的投保人，及時(shí)報(bào)案更為重要。在一般情況下，投保人必須在24小時(shí)以內(nèi)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，并需要認(rèn)真填寫機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)出險(xiǎn)／索賠通知書并簽章。另外，投保人在向保險(xiǎn)公司報(bào)案時(shí)還應(yīng)及時(shí)告知保險(xiǎn)公司自己所損壞車輛所在的地點(diǎn)，以便保險(xiǎn)公司工作人員能及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)車輛進(jìn)行查勘定損。待公安交管部門結(jié)案后，保戶辦理索賠時(shí)還應(yīng)提供保險(xiǎn)單事故責(zé)任認(rèn)定書。事故調(diào)解書，判決書，損失清單和相關(guān)費(fèi)用單據(jù)，以便保險(xiǎn)公司按規(guī)定賠償處理。

備好申請(qǐng)文件，讓索賠更容易

如果投保人想要順利獲得保險(xiǎn)公司的賠付，一定要在事故發(fā)生后，注意保存好各類證明單據(jù)，并帶上投保單等相關(guān)證明，向保險(xiǎn)公司提出賠付。保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)種類的不同，要求投保人索賠時(shí)所提供的有關(guān)資料也不一樣。一般情況下，保險(xiǎn)公司要求投保人提供有關(guān)證件的原件。比如說，對(duì)于死亡給付申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司一般會(huì)要求投保人提供給付申請(qǐng)書，被保險(xiǎn)人、身故金受益人以及申請(qǐng)人的身份證，被保險(xiǎn)人的戶口簿，死亡證明書，法醫(yī)鑒定書或交通意外責(zé)任認(rèn)定書，保險(xiǎn)單及最后一期的收據(jù)。

篇（6）

陽光車險(xiǎn)理賠流程：

1、交警出警后現(xiàn)場(chǎng)查勘記錄、拍照，之后出具的事故調(diào)解書；

2、陽光保險(xiǎn)工作人員現(xiàn)場(chǎng)查勘告知索賠事項(xiàng)、賠償證明、發(fā)票、清單；收集與事故性質(zhì)、原因、損失等有關(guān)的證據(jù)材料，全面了解事故經(jīng)過、損失情況等情況，確認(rèn)事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任，填寫索賠申請(qǐng)書；

3、根據(jù)實(shí)際情況，提交索賠所需材料，保險(xiǎn)公司核準(zhǔn)后領(lǐng)取保險(xiǎn)賠償款。

（來源：文章屋網(wǎng) ）

篇（7）

3、車險(xiǎn)過戶可以對(duì)保單的內(nèi)容進(jìn)行更改，如更換被保險(xiǎn)人與車主。具體操作方法是寫一份汽車保險(xiǎn)過戶申請(qǐng)書，注明保險(xiǎn)單號(hào)碼、車牌號(hào)、新舊車主名稱和過戶原因，并簽字或蓋章。

4、帶上原保險(xiǎn)單和行駛證，找保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)管理部門，他們將出具一張變更被保險(xiǎn)人的批單，上面寫明被保險(xiǎn)人的變化情況，這樣就完成了汽車保險(xiǎn)過戶手續(xù)。

篇（8）

    (1)死亡保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)

    a. 國家衛(wèi)生部門所屬的縣級(jí)以上(含縣級(jí))醫(yī)院出具的被保險(xiǎn)人死亡證明書和病歷材料;

    b. 被保險(xiǎn)人戶籍注銷證明;

    c. 如為意外死亡,還應(yīng)提供有關(guān)部門出具的意外死亡證明書或法院出具的宣告死亡判決書。

    (2)殘廢保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)

    a.國家衛(wèi)生部門所屬的縣級(jí)以上(含縣級(jí))醫(yī)院出具的被保險(xiǎn)人殘廢證明書和被保險(xiǎn)人病歷材料;

    b.如為意外事故,還應(yīng)提供有關(guān)部門出具的意外事故證明。

    (3)意外醫(yī)療或住院醫(yī)療(費(fèi)用型)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)

    a.國家衛(wèi)生部門所屬的縣級(jí)以上(含縣級(jí))公立醫(yī)院出具的醫(yī)療診斷證明書、出入院小結(jié)、長(zhǎng)短期醫(yī)囑以及住院醫(yī)療費(fèi)用的原始憑證、結(jié)算明細(xì)表;

    b. 如因意外事故導(dǎo)致被保險(xiǎn)人住院的,還應(yīng)提交有關(guān)部門出具的意外事故證明;

    (4)住院醫(yī)療(津貼型)保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)

    a.國家衛(wèi)生部門所屬的縣級(jí)以上(含縣級(jí))醫(yī)院出具的醫(yī)療診斷證明書、出入院小結(jié)、施行手術(shù)者提交手術(shù)證明材料,并交查住院醫(yī)療費(fèi)用的原始憑證、結(jié)算明細(xì)表;

    b. 如因意外事故導(dǎo)致被保險(xiǎn)人住院的,還應(yīng)提交有關(guān)部門出具的意外事故證明;

    (5)重大疾病保險(xiǎn)金給付申請(qǐng) 本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的足以認(rèn)定被保險(xiǎn)人身患重大疾病的證明材料,如病理檢驗(yàn)報(bào)告等。

    3.材料交接:受理人員收到理賠申請(qǐng)材料后,應(yīng)在《理賠材料交接憑證》中簽收,注明受理日期后將憑證副聯(lián)交付申請(qǐng)人,并即時(shí)在電腦理賠作業(yè)系統(tǒng)登錄。

    以上是客戶在保險(xiǎn)索賠時(shí)所需注意事項(xiàng),下面提供保險(xiǎn)公司在受理客戶索賠時(shí)的一般程序:

    1、填寫《理賠申請(qǐng)書》,告知應(yīng)提交的理陪材料

    2、申請(qǐng)人資格認(rèn)定,并填寫《理賠材料交接表》;

    3、不夠立案條件,發(fā)《不予立案通知書》;

    4、簡(jiǎn)易案件:立案到結(jié)案時(shí)間3日內(nèi);

    5、非特殊案件:立案到結(jié)案時(shí)間10日內(nèi);

    6、特殊案件:如遇下述情況之一,立案到結(jié)案時(shí)間可達(dá)60日,如超60日,必須上報(bào)總公司:

篇（9）

1、重疾險(xiǎn)理賠首先必須要滿足兩個(gè)條件：一是要過了合同的等待期；大部分的重疾險(xiǎn)等待期一般都是180天左右，也有小部分特殊重疾險(xiǎn)的等待期只有90天或者30天。二呢，申請(qǐng)理賠的病種得是保險(xiǎn)合同上寫明了的病種范圍內(nèi)的。這要不是人家保障的范圍，那根本就不存在理賠這回事兒了啊。

2、很多人說重疾險(xiǎn)理賠難，其實(shí)最主要還是因?yàn)橘Y料準(zhǔn)備的不夠齊全。很多保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員在當(dāng)初賣這份保險(xiǎn)的時(shí)候可能會(huì)說，只要確診了就能賠付，這就導(dǎo)致很多人認(rèn)為只要我拿著確診書去保險(xiǎn)公司給理賠專員看一下，我就能拿到一大筆賠款了。其實(shí)也并不是這么簡(jiǎn)單，一般來說，重疾險(xiǎn)的理賠需要是該保險(xiǎn)公司認(rèn)可的專科醫(yī)院和認(rèn)可的專科醫(yī)生，經(jīng)一系列科學(xué)的檢查之后，得出的檢查結(jié)果，才能叫做保險(xiǎn)公司所說的“確診書”。并不是隨便哪個(gè)小診所的不知名的大夫就能開具這么一個(gè)證明，然后就能稀里糊涂的拿到賠款。

3、如果想要重疾險(xiǎn)的理賠時(shí)間能快一點(diǎn)，在確診的第一時(shí)間就要通知保險(xiǎn)公司的相關(guān)工作人員，盡早報(bào)案，這樣可以盡早啟動(dòng)理賠的程序。之后按照保險(xiǎn)公司的要求，填寫相應(yīng)的《索賠申請(qǐng)書》等資料，資料齊全的話，重疾險(xiǎn)的理賠并不麻煩，一般從報(bào)案到保險(xiǎn)金到賬都不會(huì)超過10天。

（來源：文章屋網(wǎng) ）

篇（10）

關(guān)鍵詞：

集團(tuán)公司；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；統(tǒng)保制度；保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人；商業(yè)保險(xiǎn)

我國從1998年開始逐步建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，該制度的主要特點(diǎn)是“低水平、廣覆蓋、雙方承擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”。可見，保障水平低既是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)之一，也是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足之處。商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要補(bǔ)充形式，它可依據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷制度進(jìn)行分段補(bǔ)充，其功能在于：對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的由個(gè)人賬戶支付的醫(yī)療費(fèi)用、統(tǒng)籌基金及大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金支付之余，需由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷。因此，企業(yè)投保商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的根本意義在于“彌補(bǔ)社保不足，提高職工醫(yī)療保障待遇”。[1]補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是員工最為關(guān)心的福利待遇問題之一，為員工提供補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，將在一定程度上增強(qiáng)集團(tuán)公司在行業(yè)內(nèi)的人才競(jìng)爭(zhēng)力。鑒于此，集團(tuán)公司通過投保商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的方式，彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平低的缺陷，減輕員工醫(yī)療費(fèi)用支出的負(fù)擔(dān)，是完善員工福利制度的重要方式。[2]

一、集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保模式的選擇

為了讓集團(tuán)公司員工享受到同樣的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，避免因待遇不等而給各下屬機(jī)構(gòu)的人力資源管理工作帶來不必要的麻煩，集團(tuán)公司采取每個(gè)省級(jí)分公司或子公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保的方式較為適宜。在統(tǒng)保的模式下，不但集團(tuán)公司每個(gè)省份的員工能享受到同等的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，而且集團(tuán)公司也可享受到因參保人員數(shù)量大帶來的保費(fèi)成本節(jié)約之效益，以及服務(wù)外包帶來的管理成本節(jié)約之效益等。

（一）可供選擇的模式依據(jù)統(tǒng)保工作參與方的不同，統(tǒng)保模式可以劃分為以下三種：企業(yè)自保、直接商業(yè)保險(xiǎn)、第三方管理即聘請(qǐng)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人管理。[3]其中，企業(yè)自保是一種非商業(yè)保險(xiǎn)的操作模式，在這種模式下，企業(yè)承擔(dān)了從制定統(tǒng)保政策、設(shè)計(jì)保險(xiǎn)方案和報(bào)銷制度，到宣傳講解、辦理報(bào)銷和接受咨詢的全部工作。從現(xiàn)代企業(yè)管理和深化企業(yè)改革的角度而言，它有悖于“減少內(nèi)耗、提高效益”的現(xiàn)代企業(yè)經(jīng)營原則。鑒于此，企業(yè)自保的模式理應(yīng)不在集團(tuán)公司的選擇范圍之內(nèi)。直接商業(yè)保險(xiǎn)是集團(tuán)公司直接向保險(xiǎn)公司辦理投保的模式，第三方管理是集團(tuán)公司通過聘請(qǐng)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人）協(xié)助進(jìn)行統(tǒng)保工作（包括統(tǒng)保策劃、安排投保、協(xié)助索賠等）的模式。

（二）直接商業(yè)保險(xiǎn)與第三方管理模式的比較分析1.直接商業(yè)保險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)直接商業(yè)保險(xiǎn)是指集團(tuán)公司直接向保險(xiǎn)公司投保與員工需求相近的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)在保險(xiǎn)期內(nèi)進(jìn)行理賠，而前期制定統(tǒng)保政策、選擇保險(xiǎn)公司、確定保險(xiǎn)方案、擬定保險(xiǎn)合同的工作，以及后期協(xié)助員工辦理索賠、收集退還索賠材料、監(jiān)督保險(xiǎn)公司按時(shí)賠付、接受員工投訴、核對(duì)理賠信息等工作仍然由集團(tuán)公司承擔(dān)。與第三方管理相比直接商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)在于：集團(tuán)公司可以更為直接地掌握員工的賠付情況和保險(xiǎn)公司的操作情況，充分掌控統(tǒng)保工作的每個(gè)細(xì)節(jié)，操控力較強(qiáng)。與第三方管理相比直接商業(yè)保險(xiǎn)的弊端在于：保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)產(chǎn)品不一定符合員工的實(shí)際需求，在統(tǒng)保的全程工作中，集團(tuán)公司要投入較多的人力、物力去負(fù)責(zé)投保前的統(tǒng)保策劃與保險(xiǎn)安排工作，以及投保后繁雜的員工索賠與保險(xiǎn)公司理賠的銜接工作和理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析工作等，管理成本高。2.第三方管理模式即聘請(qǐng)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人管理模式優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)第三方管理是指集團(tuán)公司聘請(qǐng)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助完成統(tǒng)保全程工作，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢(shì)，為集團(tuán)公司設(shè)計(jì)適宜的保險(xiǎn)方案；通過采取保險(xiǎn)招標(biāo)/詢價(jià)等市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，幫助集團(tuán)公司選擇承保公司；在保險(xiǎn)期內(nèi)，通過“代為辦理、定期匯報(bào)”的方式負(fù)責(zé)完成保險(xiǎn)期內(nèi)的各項(xiàng)服務(wù)工作。集團(tuán)公司的職責(zé)是：向保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人提出保險(xiǎn)需求，提供人員情況；對(duì)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人起草的各種書面文件進(jìn)行審議；確定承保公司；在保險(xiǎn)期內(nèi)，配合保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人組織保險(xiǎn)宣講，接受保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人對(duì)理賠情況的定期匯報(bào)。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人是站在客戶的立場(chǎng)上，為客戶提供專業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)管理服務(wù)，設(shè)計(jì)投保方案、辦理投保手續(xù)并具有法人資格的中介機(jī)構(gòu)。簡(jiǎn)單地說，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人就是投保人的風(fēng)險(xiǎn)管理顧問。聘請(qǐng)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的優(yōu)勢(shì)在于：（1）專家管理，能降低信息不對(duì)稱帶來的不利因素保險(xiǎn)商品是一種契約商品，是一張服務(wù)性很強(qiáng)的“期權(quán)合同”，是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。投保人購買保險(xiǎn)，買的是一張無形的契約，買的是一種體驗(yàn)式消費(fèi)，買的是保險(xiǎn)公司的信用。但是由于投保人與保險(xiǎn)人雙方在利益上先天矛盾對(duì)立，后天又嚴(yán)重信息不對(duì)稱，長(zhǎng)期以來投保人和被保險(xiǎn)人一方明顯處于弱勢(shì)。比如，在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的方案設(shè)計(jì)中，保險(xiǎn)公司一般僅會(huì)主動(dòng)提出對(duì)住院醫(yī)療給予保障，而不會(huì)主動(dòng)提出對(duì)門診醫(yī)療給予保障。因?yàn)樵诤芏嗟貐^(qū)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金不對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，所以保險(xiǎn)公司鑒于承保門診醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)大于住院醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)，故不愿主動(dòng)承保門診醫(yī)療保障。然而，門診醫(yī)療保障正是廣大職工最為需要的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障之一。在投保人與保險(xiǎn)人利益沖突的情況下，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可幫助投保人打破被動(dòng)局面，通過精心設(shè)計(jì)保險(xiǎn)方案、進(jìn)行保險(xiǎn)招標(biāo)、保險(xiǎn)談判的方式，運(yùn)用扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)協(xié)助投保人獲得涵蓋更全面、保障更完善的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案。（2）可以幫助集團(tuán)公司處理繁雜統(tǒng)保事務(wù)每個(gè)省份補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保工作并非是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的保險(xiǎn)工作，而是一項(xiàng)涉及保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)、保險(xiǎn)公司的選擇、索賠工作的開展、監(jiān)控手段的執(zhí)行、長(zhǎng)效機(jī)制的建立等全方位的系統(tǒng)工程。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人作為專業(yè)的保險(xiǎn)人士，能夠?yàn)榧瘓F(tuán)公司提供包括方案設(shè)計(jì)、保險(xiǎn)安排、期內(nèi)服務(wù)在內(nèi)的全面的保險(xiǎn)服務(wù)。特別對(duì)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來說，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人所提供的期內(nèi)服務(wù)將發(fā)揮重要的作用。很多客戶在直接向保險(xiǎn)公司投保醫(yī)療險(xiǎn)后，除了感受到索賠工作相對(duì)其他險(xiǎn)種來說較為繁瑣外，還經(jīng)常遇到這樣的難題：保險(xiǎn)公司的理賠處理速度慢、賠款遲遲不能到達(dá)、理賠信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有誤、拒賠理由不夠充分等問題。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可以完全站在投保人的立場(chǎng)上，通過向投保人提供包括全程索賠服務(wù)、定期理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、監(jiān)督保險(xiǎn)公司按期完成賠付工作等服務(wù)項(xiàng)目在內(nèi)的保險(xiǎn)期內(nèi)服務(wù)，為投保人排憂解難、減輕負(fù)擔(dān)。（3）便于平衡保險(xiǎn)公司的關(guān)系由于每個(gè)省份補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保項(xiàng)目對(duì)于保險(xiǎn)市場(chǎng)來說是一項(xiàng)大型的保險(xiǎn)項(xiàng)目，所涉及的保費(fèi)數(shù)額較大，因此一旦啟動(dòng)必定受到眾多保險(xiǎn)公司的關(guān)注。目前市場(chǎng)上的保險(xiǎn)公司眾多，除了更好地掌握與評(píng)價(jià)各家保險(xiǎn)公司的經(jīng)營水平外，如何平衡各家保險(xiǎn)公司之間的關(guān)系將是擺在相關(guān)經(jīng)辦人員面前的難題。而保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人在保險(xiǎn)市場(chǎng)中處于相對(duì)獨(dú)立的第三方地位，其可以在公平、公正、公開的原則下，幫助集團(tuán)公司緩解可能面臨的保險(xiǎn)公司公關(guān)壓力，減輕相關(guān)經(jīng)辦人員的后顧之憂，確保保險(xiǎn)工作朝著預(yù)期的方向順利進(jìn)行。（4）運(yùn)用保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的專業(yè)優(yōu)勢(shì)設(shè)計(jì)個(gè)性化的保險(xiǎn)方案運(yùn)用保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，克服社保政策的地區(qū)差異，設(shè)計(jì)統(tǒng)一可行的保險(xiǎn)方案。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的服務(wù)是制式化服務(wù)和個(gè)性化服務(wù)的統(tǒng)一。制式化服務(wù)是指保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司在為眾多的國內(nèi)、國際客戶服務(wù)過程中逐步形成的一整套行之有效、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、管理嚴(yán)格的服務(wù)體系和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)性化服務(wù)是指保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司在為集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療項(xiàng)目提供保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)服務(wù)的過程中，結(jié)合集團(tuán)公司的人員構(gòu)成和管理特點(diǎn)，又在制式化服務(wù)的基礎(chǔ)上，提高了服務(wù)的要求，完善了服務(wù)的形式和內(nèi)容。在對(duì)各地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行充分研究后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司可為省級(jí)分公司或子公司設(shè)計(jì)一套能夠與各省份地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行對(duì)接的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案，該方案既能對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，又能覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的醫(yī)療費(fèi)用。并協(xié)助集團(tuán)公司增加“門診就醫(yī)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”和“道德公約”的設(shè)置，避免“虛開發(fā)票”、“虛假就醫(yī)”等道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)資金使用效益的侵害，從“醫(yī)”、“患”兩方面嚴(yán)防道德風(fēng)險(xiǎn)。（5）通過保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的規(guī)模優(yōu)勢(shì)降低保險(xiǎn)成本對(duì)于集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目而言，規(guī)模優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在兩方面：一方面是統(tǒng)保的規(guī)模優(yōu)勢(shì)；另一方面，就是保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的規(guī)模優(yōu)勢(shì)，例如國內(nèi)某保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司擁有3000多家大中型客戶群體，每年經(jīng)手的保費(fèi)達(dá)到幾十億，同時(shí)又擁有多家省級(jí)集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，對(duì)保險(xiǎn)公司而言是一個(gè)超大型客戶，保險(xiǎn)公司基于此會(huì)給予其更優(yōu)惠的承保條件，包括更合理的價(jià)格、更全面的保障和更便捷的理賠服務(wù)。直接商業(yè)保險(xiǎn)與第三方管理模式各有利弊，但綜合來看，第三方管理的優(yōu)勢(shì)較為突出，且弊端易于控制和規(guī)避。因此，建議集團(tuán)公司選擇第三方管理的統(tǒng)保操作模式。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人與保險(xiǎn)公司差異化服務(wù)對(duì)比如圖1所示：

二、建立集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保制度的基本內(nèi)容

（一）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司制定統(tǒng)保工作計(jì)劃保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保工作計(jì)劃，包括工作時(shí)間表、各方工作職責(zé)等內(nèi)容。集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保工作流程及時(shí)間安排如表1所示。

（二）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司制定統(tǒng)保方案保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人在協(xié)助集團(tuán)公司制定保險(xiǎn)方案之前，先對(duì)各地情況進(jìn)行調(diào)研，包括人員情況、當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)政策等，然后根據(jù)對(duì)調(diào)研材料的匯總分析結(jié)果，為集團(tuán)公司制定適應(yīng)每個(gè)省份各地社保政策的統(tǒng)一的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保產(chǎn)品思路如下：1.彌補(bǔ)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的缺口集團(tuán)公司加入社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，員工的醫(yī)療保障仍將面臨著一些“缺口”情況，如表2所示。2.擬定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案常見保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)思路包括門診醫(yī)療、住院醫(yī)療、重大疾病保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等方面。其中，門診醫(yī)療出險(xiǎn)概率較高，保險(xiǎn)公司獲利空間小，大多保險(xiǎn)公司不愿意承保，但正是由于門診醫(yī)療出險(xiǎn)率高，使得門診醫(yī)療的保障顯得尤為重要。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人會(huì)通過免賠額、保險(xiǎn)金額、賠付比例、日限額等諸多技術(shù)手段的綜合運(yùn)用，讓廣大員工享受到門診醫(yī)療保障，同時(shí)將賠付率控制在合理的范圍內(nèi)。住院醫(yī)療發(fā)生概率較低，然而一旦發(fā)生住院，醫(yī)療費(fèi)花銷可能很高，特別是危重病人往往會(huì)采用療效好但社保不予報(bào)銷的自費(fèi)藥品，這些因素都將給患病員工家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)壓力。保險(xiǎn)公司為了規(guī)避這部分風(fēng)險(xiǎn)，通常做法是“社保管什么，保險(xiǎn)公司就管什么；社保不管的，保險(xiǎn)公司一概不管”。為了保證員工的切身利益，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人在制作方案時(shí)會(huì)充分考慮當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的保障程度，適當(dāng)擴(kuò)展保險(xiǎn)責(zé)任范圍。保險(xiǎn)公司在重大疾病界定、既往癥界定、觀察期設(shè)置、理賠條件等方面存在較為嚴(yán)苛甚至不合理的地方，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人在設(shè)計(jì)重大疾病保險(xiǎn)時(shí)，首先會(huì)將多發(fā)的重大疾病納入到保障范圍中，其次對(duì)觀察期、保險(xiǎn)理賠條件等進(jìn)行更加人性化設(shè)置。意外傷害保險(xiǎn)容易在保險(xiǎn)起期、理賠等方面產(chǎn)生糾紛，并且對(duì)參保人員的年齡有著嚴(yán)格的限制。對(duì)于這些問題，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人都將在方案中予以合理的解決。為彌補(bǔ)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的缺口，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人可為集團(tuán)公司擬定的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案如表3所示。以上方案中，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任涵蓋門、急診醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)（含符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的特殊病種門診醫(yī)療）。即被保險(xiǎn)人因疾病或意外到基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的符合三個(gè)目錄（《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》）的門、急診醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司按照約定比例給付保險(xiǎn)金，最高給付金額不超過約定保險(xiǎn)金額；被保險(xiǎn)人因疾病或意外到基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的符合以上三個(gè)目錄的住院醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司對(duì)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助基金理賠后需要個(gè)人自付的部分按照約定比例給付保險(xiǎn)金，最高給付金額不超過約定保險(xiǎn)金額。3.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)估算假設(shè)：每個(gè)省份的集團(tuán)公司員工統(tǒng)保，總參保人數(shù)約為2500人（其中，在職人員1800人；內(nèi)退人員700人；無退休人員），平均年齡為44~45歲，則預(yù)計(jì)每人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為：600元/年。其中，因保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人不能給予保費(fèi)報(bào)價(jià)，所以以上保費(fèi)價(jià)格為保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司在保險(xiǎn)公司標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率的基礎(chǔ)上，結(jié)合以往項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行估算的結(jié)果，并非報(bào)價(jià)。最終保費(fèi)價(jià)格待保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人獲得集團(tuán)公司書面授權(quán)后，向保險(xiǎn)公司詢價(jià)和談判而定。

（三）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司進(jìn)行詢價(jià)，由集團(tuán)公司確定承保公司保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司在公平、公正、公開的原則下通過保險(xiǎn)招標(biāo)的方式來選擇保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司最好選擇多家，這樣在保險(xiǎn)公司之間會(huì)形成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，有利于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利開展。通過保險(xiǎn)詢價(jià)，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人根據(jù)各保險(xiǎn)公司的報(bào)價(jià)情況，制作報(bào)價(jià)分析報(bào)告提交集團(tuán)公司審閱。在集團(tuán)公司初步確定承保公司范圍后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司進(jìn)一步協(xié)助集團(tuán)公司與入圍保險(xiǎn)公司進(jìn)行談判。最終，由集團(tuán)公司確定最合適的承保公司。

（四）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人協(xié)助集團(tuán)公司簽訂統(tǒng)保協(xié)議集團(tuán)公司在確定承保公司和保險(xiǎn)方案后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人負(fù)責(zé)起草《補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議》，并協(xié)助集團(tuán)公司與承保公司簽訂該協(xié)議；保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人負(fù)責(zé)起草《補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》，經(jīng)集團(tuán)公司審核后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司與承保公司簽訂該協(xié)議。

（五）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人負(fù)責(zé)集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的期內(nèi)服務(wù)工作保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人建立專門的服務(wù)小組，負(fù)責(zé)集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的期內(nèi)服務(wù)工作，包括保險(xiǎn)宣傳服務(wù)、全程索賠服務(wù)、理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析服務(wù)等。對(duì)于索賠服務(wù)模式的初步設(shè)想為：參保人員直接將索賠資料在約定時(shí)間郵寄至保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人代為向保險(xiǎn)公司辦理索賠事宜，并監(jiān)督保險(xiǎn)公司及時(shí)、正確地進(jìn)行理賠和劃撥賠款。然后，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人通過定期匯報(bào)的制度，保證集團(tuán)公司及時(shí)了解總體賠付情況、各下屬機(jī)構(gòu)的具體賠付情況、各科目（如門診、住院）、各類人員（如在職、內(nèi)退）的具體賠付情況等。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人通過全面、細(xì)致、專業(yè)的期內(nèi)服務(wù)，減輕集團(tuán)公司及各下屬機(jī)構(gòu)的工作負(fù)擔(dān)。

三、具體案例分析

下面以工商銀行新疆分行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保情況作為具體案例進(jìn)行分析，以期為集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供借鑒和參考。2002年工商銀行新疆分行各下屬機(jī)構(gòu)逐步加入了社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，為了解決員工醫(yī)療保障水平相對(duì)低的問題，采取自保方式建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)員工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用予以實(shí)報(bào)實(shí)銷；2005年為了進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)各下屬機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷工作的監(jiān)督與管理，降低醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的管理成本，決定通過商業(yè)保險(xiǎn)形式對(duì)其員工的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行集中管理，并委托保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)保事宜。在江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的設(shè)計(jì)下，完成了其所有下屬機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保工作。工商銀行新疆分行下屬11000余名在職人員、內(nèi)部退養(yǎng)人員、退休人員，擁有了統(tǒng)一的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障，享受到了源自同一服務(wù)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)，通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)了對(duì)各下屬機(jī)構(gòu)補(bǔ)充醫(yī)療福利待遇的有效監(jiān)督與掌控，獲得了由“規(guī)模效應(yīng)”、“服務(wù)外包”帶來的“成本節(jié)約”、“管理便捷”等顯著的統(tǒng)保效果，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司為工商銀行新疆分行提供了以下系列服務(wù)支持。[4]

（一）設(shè)置服務(wù)保證金，約束保險(xiǎn)公司的規(guī)范操作制作了保險(xiǎn)手冊(cè)，進(jìn)行培訓(xùn)講座，確保宣傳到位。為了約束保險(xiǎn)公司在理賠工作中能夠規(guī)范操作，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司特別要求保險(xiǎn)公司于投保時(shí)向工商銀行新疆分行的指定賬戶中存入一定金額的服務(wù)保證金，并隨時(shí)保證服務(wù)保證金的金額維持在期初水平。若保險(xiǎn)公司一旦發(fā)生賠付延遲等違約情況，工商銀行新疆分行可扣除一定數(shù)額的服務(wù)保證金作為違約金。

（二）打破保險(xiǎn)公司理賠申請(qǐng)書的固定模式，設(shè)計(jì)適合本項(xiàng)目的理賠申請(qǐng)書保險(xiǎn)公司的理賠申請(qǐng)書通常為：一份申請(qǐng)書可支持多個(gè)險(xiǎn)種的索賠。針對(duì)某一個(gè)險(xiǎn)種的索賠來說，保險(xiǎn)公司的理賠申請(qǐng)書必定是不夠完善的。為了保證索賠工作能夠更加準(zhǔn)確無誤的進(jìn)行，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司精心設(shè)計(jì)了一款與工商銀行新疆分行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠流程相適應(yīng)的理賠申請(qǐng)書。

（三）建立“個(gè)人—地州—江泰—保險(xiǎn)公司”的理賠服務(wù)模式，確保理賠安全為了確保理賠服務(wù)工作能夠“安全、有序、高效”地進(jìn)行，2006年續(xù)保時(shí)，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司協(xié)助中國工商銀行新疆分行將原有“每人分散索賠”的理賠服務(wù)模式，轉(zhuǎn)換為“地州集中索賠”的理賠服務(wù)模式。同時(shí)，為了促進(jìn)新疆分行非在崗人員的再就業(yè)，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司采取聘請(qǐng)工商銀行新疆分行內(nèi)部退養(yǎng)或退休人員的方式，來設(shè)置各地州補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人。通過地州集中收集、江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司統(tǒng)一管理、保險(xiǎn)公司進(jìn)行核賠的模式，確保理賠服務(wù)工作的順利開展。

（四）通過詳細(xì)、深入的理賠分析，協(xié)助工商銀行新疆分行全面掌握賠付情況2006年7月，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司對(duì)首個(gè)保險(xiǎn)年度的理賠記錄進(jìn)行細(xì)致整理與核對(duì)，向工商銀行新疆分行提供了年度理賠分析報(bào)告。報(bào)告從各月、各地州、各類人員、各賠付科目、整體賠付五個(gè)方面，詳細(xì)對(duì)理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)與分析，為其全面掌握賠付情況提供了有力支持。2005年通過江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司在保險(xiǎn)市場(chǎng)上為其補(bǔ)充醫(yī)療統(tǒng)保項(xiàng)目進(jìn)行詢價(jià)，并與保險(xiǎn)公司進(jìn)行多次的談判，最終，工商銀行新疆分行以很低的保費(fèi)水平獲得了承保。2006年續(xù)保時(shí)，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司通過調(diào)整保險(xiǎn)責(zé)任，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范，以及引入其他保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)等手段，維護(hù)了保費(fèi)水平不變，確保了工商銀行新疆分行財(cái)務(wù)支出的穩(wěn)定。截至2011年5月，江泰保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司已在新疆、四川、福建、廈門、山西、陜西、北京等19家工商銀行省級(jí)分行成功運(yùn)作了員工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。[5]綜上所述，工商銀行新疆分行構(gòu)建補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保制度為國內(nèi)其他大型集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供了借鑒和參考，建議借鑒其形式和經(jīng)驗(yàn)對(duì)員工的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行集中管理，并委托保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)，構(gòu)建大型企業(yè)集團(tuán)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)保制度。

參考文獻(xiàn)：

［1］張苗.補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)之合理搭配［J］.中國社會(huì)保障，2005（01）．

［2］施解榮.積極穩(wěn)妥地發(fā)展城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)［J］.保險(xiǎn)研究，1999（06）．

［3］于景岱，徐堯生.自管還是托管———關(guān)于完善大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營的思考［J］.中國人力資源社會(huì)保障，2013（04）．

篇（11）

必備材料

在必備材料中，被保險(xiǎn)人身份件原件和申請(qǐng)人身份證原件，保險(xiǎn)合同(如果是針對(duì)附加險(xiǎn)索賠，也要提供主險(xiǎn)保單)原件，繳費(fèi)證明(如果是期繳產(chǎn)品，需提供最后一次繳費(fèi)發(fā)票)，都是投保人手中留存的，只要索賠時(shí)帶上就行。如果身份證明、關(guān)系證明(如結(jié)婚證等)過期或遺失了，需要向當(dāng)?shù)毓膊块T掛失并提供相應(yīng)的證明或補(bǔ)辦。

《理賠申請(qǐng)書》是由保險(xiǎn)公司印刷好的，可以請(qǐng)人或者自己去保險(xiǎn)公司的理賠網(wǎng)點(diǎn)索取，在索賠前提前填好或者當(dāng)時(shí)填寫都可以。

如果需要他人代為辦理索賠時(shí)，按照保險(xiǎn)公司要求，需要提交《理賠委托書》。自己不會(huì)寫授權(quán)書也沒關(guān)系，保險(xiǎn)公司提會(huì)供印刷好的《理賠委托書》，只要委托人親筆簽字授權(quán)就行，唯一需要注意的是，要注明授權(quán)范圍。

受益人去保險(xiǎn)公司領(lǐng)保險(xiǎn)金需要提供身份證明文件，一般來說本人身份證即可。若不能親自領(lǐng)取保險(xiǎn)金，委托其他人代領(lǐng)時(shí)，除了提供領(lǐng)款人的身份證，還要再提供經(jīng)當(dāng)?shù)毓C處公證的委托書。

如果受益人不是被保險(xiǎn)人本人，領(lǐng)款時(shí)保險(xiǎn)公司還需確認(rèn)，領(lǐng)款人與被保險(xiǎn)人的關(guān)系是否與合同約定的一致，因此要提供一份關(guān)系證明。常見的關(guān)系有：夫妻關(guān)系，可用結(jié)婚證證明；父母關(guān)系，可到派出所出具戶籍證明；子女關(guān)系，用出生證，或者派出所出具的戶籍證明均可。

醫(yī)療類證明

醫(yī)療類理賠是保險(xiǎn)理賠中發(fā)生比較多的，其涉及的材料比較瑣碎，如病歷、診斷證明、出院小結(jié)、醫(yī)療發(fā)票等。很多人覺得索賠難，就是被這些材料絆住了腳。但這些材料的收集并不難，只要細(xì)心就行。

門(急)診手冊(cè)或門(急)診病歷

在醫(yī)院門診或急診部門接收治療、檢查時(shí)，醫(yī)生都會(huì)在門(急)診手冊(cè)或門(急)診病歷上填寫就診情況。正常情況下，門(急)診手冊(cè)或門(急)診病歷由患者自己保存。也有少數(shù)醫(yī)院能建大病歷，由醫(yī)院代為保管這些材料，如果遇到此種情況，向醫(yī)院取回即可。

疾病診斷證明書或醫(yī)療診斷證明書

一些以發(fā)生某種疾病為賠付條件的保險(xiǎn)，要求提供疾病診斷證明書或醫(yī)療診斷證明書。如果是一般疾病，可以在就診后主動(dòng)向主治醫(yī)生索要診斷證明書。

如果是重大疾病(含癌癥)，除了在確診后向有資質(zhì)的醫(yī)生索要診斷證明書外，還要保留與重大疾病診斷有關(guān)的其他醫(yī)學(xué)證明材料，比如各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查(如血液、影像等)報(bào)告、組織病理報(bào)告等，同診斷證明一并提交。

出院小結(jié)或出院記錄

如果投保住院費(fèi)用補(bǔ)償、住院津貼等保險(xiǎn)，一份出院小結(jié)或出院記錄是理賠時(shí)必不可少的。正常情況下，醫(yī)院會(huì)在辦理出院手續(xù)時(shí)提供這項(xiàng)證明，只要收好即可。如果主治醫(yī)生忘記提供，記得索要。

醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、費(fèi)用清單(處方)

在醫(yī)治過程中，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情治療需要開具處方，病人要根據(jù)處方去繳費(fèi)。只要每次繳費(fèi)時(shí)保存好費(fèi)用清單(處方)和原始收據(jù)即可。不過要注意，收據(jù)要為稅務(wù)部門監(jiān)制的統(tǒng)一發(fā)票，且蓋有醫(yī)院財(cái)務(wù)章才有效。

如果因某些原因提供單據(jù)復(fù)印件，比如先在另一保險(xiǎn)公司索賠，原始單據(jù)要留下，則要請(qǐng)報(bào)銷單位提供相關(guān)證明并蓋章。如果已在醫(yī)保報(bào)銷的，需提供醫(yī)保審核單。

收集證明材料只是一方面，理賠申請(qǐng)人必須要注意保險(xiǎn)合同對(duì)醫(yī)療方面的具體要求。

最普遍的約束是報(bào)銷范圍限制在社保報(bào)銷目錄以內(nèi)，對(duì)超社保的用藥不負(fù)責(zé)賠償。

某些保險(xiǎn)合同中約定，就診的醫(yī)院要達(dá)到某個(gè)級(jí)別，比如有些要求必須為三級(jí)(含)以上的醫(yī)院，甚至有些要求必須去指定的醫(yī)院就診才能負(fù)責(zé)賠付。

還有些對(duì)開具診斷證明的醫(yī)生的資質(zhì)也有要求，比如某些保險(xiǎn)公司要求，能開重大疾病診斷證明書的醫(yī)師必須為“擁有處方權(quán)及診斷權(quán)的、國家認(rèn)可的具有主任級(jí)專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)師”。

為了順利理賠，必須對(duì)這些要求做到心中有數(shù)，并在治療過程中與醫(yī)生溝通清楚，說明保險(xiǎn)公司的要求。

事故類證明

發(fā)生意外傷害事故、殘疾、身故之類的保險(xiǎn)事故時(shí)，保險(xiǎn)公司要求出示的材料就要有事故類證明，大致包括意外事故證明、傷殘證明、死亡證明、銷戶證明等。

意外事故證明

發(fā)生意外事故索賠時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備“意外事故證明”材料。相應(yīng)的材料應(yīng)根據(jù)事故發(fā)生原因，由對(duì)應(yīng)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)出具。如道路交通事故可向交警部門索要“交通事故責(zé)任認(rèn)定書”，意外被打傷或遭搶劫可以提供110報(bào)警或公安部門出具的“事故證明”，火災(zāi)事故需由消防部門出具，工傷事故應(yīng)由所在單位提供等。

傷殘證明

殘疾保險(xiǎn)金的索賠須提供殘疾鑒定證明(法醫(yī)學(xué)鑒定書或醫(yī)院鑒定診斷書、失能鑒定書)。此類證明材料需到保險(xiǎn)公司認(rèn)可的有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)開具，如公檢法機(jī)構(gòu)的法醫(yī)部門。原則上傷殘鑒定由申請(qǐng)人自行申請(qǐng)鑒定，只有當(dāng)保險(xiǎn)公司對(duì)鑒定有異議時(shí)才會(huì)要求重新鑒定，但鑒定前最好同保險(xiǎn)公司理賠部門取得聯(lián)系。

死亡證明

根據(jù)死亡地點(diǎn)、原因的不同，開立死亡證明的機(jī)構(gòu)有所區(qū)別。在醫(yī)院內(nèi)身故，可由醫(yī)院出具“居民醫(yī)學(xué)死亡證明書”；在醫(yī)院外身故，可由公安部門出具“死亡證明書”；死因不明者，應(yīng)由公檢法機(jī)構(gòu)的法醫(yī)部門出具鑒定報(bào)告；對(duì)于因失蹤而推定被保險(xiǎn)人死亡的，可向當(dāng)?shù)胤ㄔ荷暾?qǐng)被保險(xiǎn)人“宣告死亡”，經(jīng)法院公告和法律規(guī)定的等待期后，法院會(huì)依法出具“宣告死亡判決書”。

銷戶證明

居民死亡后，須由其家屬到戶口所在地派出所進(jìn)行戶口注銷，派出所在將戶口簿被保險(xiǎn)人所在頁蓋上“死亡”章，申請(qǐng)人在申請(qǐng)保險(xiǎn)金時(shí)應(yīng)當(dāng)提供蓋有此章的戶口簿。