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【關鍵詞】腔鏡；甲狀腺手術；護理

腔鏡甲狀腺手術（endoscopic thyroidectomy,ET），與傳統手術相比，達到頸部無手術瘢痕的美觀效果［1］。具有切口小、恢復快、美容佳的優勢，因此，正逐漸被患者接受。2009 年3月至2010 年10月，本院對 42 例結節性甲狀腺腫患者進行了腔鏡下甲狀腺部分切除術，效果滿意，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 該 42例腔鏡甲狀腺手術患者中，均為甲狀腺良性結節，31例為女性，11例為男性，年齡 22歲～48 歲，平均 32 歲。

1.2 手術方法 腔鏡甲狀腺手術均在全麻下進行，手術入路為胸骨前徑路。麻醉成功后，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾。于兩側處及雙側連線中點各切一 0.5 cm～1 cm 切口。在 3 個切口下應用 Trocar 做皮下隧道至頸前，注入 CO2 氣，壓力0.80 kPa，送入腔鏡，建立手術空間。應用超聲刀進行游離，具體手術過程如甲狀腺手術操作常規。術中出血 50 mL～80 mL，引流管均由右側創口引出。術后常規頸胸皮瓣冰袋冷敷24 h，術后 2 d～3 d 拔除引流管。

2 術前護理

2.1 心理護理 腔鏡手術是近年來發展的新手術方式，開展時間短，對手術的擔憂，加上陌生的環境，及生活習慣的改變可引起患者內分泌失調，影響手術效果；同時腔鏡甲狀腺手術是一項高科技的微創手術，比常規手術費用高。因此，患者的心理較為復雜，相對心理護理更為重要。術前我們給患者創造了安靜、舒適的休息環境，傾聽患者有何顧慮，通過耐心地溝通，建立了友善的護患關系；向患者及家屬講述了該手術的手術方式、優點、手術費用，并介紹成功病例及醫師的技術經驗等等，緩解了其心理壓力和緊張焦慮情緒，使其建立起對手術成功的信心。

2.2 協助做好術前準備 術前監督做好血、尿、糞常規、出凝血時間、心電圖、肝腎功能等術前常規檢查，以了解患者的生理情況。術前12 h 禁食，6 h 禁飲，并排空小便。術前 1 d 去除手術區的毛發（包括腋毛）和污垢，清洗乳暈區，防止術后切口感染；備皮范圍為：上至下唇，下至臍水平，左右超過腋中線。

3 術后護理

3.1 一般觀察及護理 患者全麻未完全清醒，取平臥位，去枕，保持呼吸道的通暢；頭偏向一側，以防惡心、嘔吐引起窒息。6h后清醒并血壓平穩后改半臥位，有利于呼吸及引流的通暢。術后6小時禁食，無惡心、嘔吐，生命體征平穩，開始進食，頸部的腫脹和疼痛，影響吞咽，患者要給予少渣、營養豐富的溫涼流食或半流食；并注意有無嗆咳誤咽，以便于觀察喉上神經是否損傷。

3.2 特殊的觀察及護理

3.2.1 術后出血：腔鏡術中超聲刀分離止血，創面大，無縫扎操作，故術后應嚴密觀察生命體征，盡量減少患者頸部活動，少說話，進溫涼流質或半流質，因過熱的食物可使手術部位血管擴張，加重創口滲血。床旁備氣管切開包等急救物品，如出現傷口出血、呼吸困難及時向醫生反映。

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    甲狀腺疾病的主要治療措施是外科手術治療,傳統的手術頸部留有明顯的手術疤痕,影響美容。為此,學者們對腹腔鏡甲狀腺手術進行了探討。腹腔鏡甲狀腺手術首先由Huscher于1997年介紹,在最近幾年得到快速發展,其好處在于充分發揮了腔鏡手術遠距離操作的特點,將手術切口微小化并隱藏起來,從而達到手術疤痕不外露的最佳美容效果,頸部無切口,胸部疤痕微小,部位隱藏,可被內衣掩蓋,符合現代著裝的審美觀。我科自2007—2009年起開展腹腔鏡甲狀腺手術共33例,現將圍手術期護理要點總結如下。

    1  一般資料

    1.1一般資料  本組患者年齡24~55歲,平均年齡39歲,男6例,女27例,其中甲狀腺濾泡性腺瘤3例,結節性甲狀腺腫24例,甲狀腺癌6例。其中有1例術后出現聲音低沉,經使用藥物治療,休息3個月后逐漸恢復。還有1例患者出現皮下氣腫,經紅外線和對癥處理后康復出院。

    1.2手術方法  本組腹腔鏡甲狀腺手術均經乳暈入路,氣管插管全麻。先在胸骨前正中偏右或偏左2cm處作一長12mm的小切口深達筋膜淺層,用專用無損傷穿刺棒多次穿刺、分離皮下,建立置管通道及部分空間,注入CO2至6mmHg。然后在左右乳暈上緣各切一10mm和5mm的切口,經皮下疏松結締組織向甲狀腺方向分別置入套管鞘,用于插入抓持器械及超聲刀。在直視下用超聲刀分離皮下疏松結締組織,可見到甲狀腺,將甲狀腺或結節切除,將切除的標本放在標本袋中,從中間的切口取出。術中常規送冰凍切片,將一根剪有側孔的引流管插入甲狀腺切面處,再將引流管從左側乳暈切口引出。

    2  護理

    2.1術前護理

    2.1.1 術前教育  患者入院后,護士應積極熱情接待病人及家屬,向其介紹病區環境、醫院規章制度、主管醫生及主管護士,詳細詢問病情,及時了解病人的需要,給予關心和幫助。

    2.1.2心理護理  護士應具備完整的腹腔鏡手術理論知識,耐心向患者講解腹腔鏡手術的特點,說明該手術的先進性、安全性和優越性;介紹以往成功的手術病例,使患者解除心理壓力,消除顧慮和恐懼,以良好的身心狀態接受手術。

    2.1.3完善術前檢查  耐心向患者及家屬說明術前檢查的目的、意義和重要性,講解檢查的方法和注意事項。

    2.1.4術前患者準備  術前3天訓練患者頭頸過伸位,指導患者進行有效的深呼吸,有效咳嗽訓練,學會咳嗽時更好地保護傷口。講解手術后早期活動的必要性,讓患者掌握手術后頸部活動的技巧。術前備皮和藥物過敏試驗。

    2.2術后護理

    2.2.1護理  全麻未清醒者應去枕平臥,頭偏向一側。麻醉清醒后,血壓平穩可取半坐臥位,以利于減少頸部充血。 

    2.2.2 生命體征觀察  術后每30’測量生命體征一次,共4次,血壓平穩后每4小時測量一次,如有異常及時處理。

    2.2.3 保證充分的氧氣吸入  術后持續中流量吸氧,可提高氧分壓,防止高碳酸血癥。 

    2.2.4引流管的護理  注意觀察引流液顏色和量,妥善固定引流管,避免牽拉引起疼痛,保持引流管通暢,防止引流管扭曲、堵塞,發現特殊情況及時報告醫生處理。

    2.2.5術后并發癥的護理  術后注意觀察頸部情況,是否腫脹。胸部切口有無滲血,有無皮下氣腫及青紫。

    2.2.6活動指導  麻醉清醒后,護士應在患者身邊親切告訴之手術非常成功,囑其注意休息,不應過多活動頸部,勿過多講話,保持頭頸部于舒適位置,在床上變換、起床、咳嗽時可用手托住頸部后面,以減少頸部活動,減輕病人不適。

    2.2.7飲食指導  先給予少量溫或涼開水,無嗆咳或誤咽等不適,可進食流質或半流質,以后逐步過渡到普食。注意食物要溫涼,細嚼慢咽,避免進食辛辣或過硬的食物,勿飲用刺激性飲料,戒煙、戒酒。

    3  出院指導

    指導患者正確服用出院藥,適當活動頸部,學會控制自我情緒,保持心情舒暢。注意保暖,預防上呼吸道感染。教會患者自查頸部情況,術后3個月回院復查。

    4  護理討論

    腹腔鏡下甲狀腺手術,護理上必須高度重視,多與患者溝通,消除患者顧慮和恐懼,保證患者以最佳的狀態接受手術,確保手術順利完成。術后密切觀察病情,發現異常情況及時處理。做好康復指導,使患者迅速康復,讓患者樂意接受腹腔鏡下手術。

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    甲狀腺疾病的主要治療措施是外科手術治療,傳統的手術頸部留有明顯的手術疤痕,影響美容。為此,學者們對腹腔鏡甲狀腺手術進行了探討。腹腔鏡甲狀腺手術首先由Huscher于1997年介紹,在最近幾年得到快速發展,其好處在于充分發揮了腔鏡手術遠距離操作的特點,將手術切口微小化并隱藏起來,從而達到手術疤痕不外露的最佳美容效果,頸部無切口,胸部疤痕微小,部位隱藏,可被內衣掩蓋,符合現代著裝的審美觀。我科自2007—2009年起開展腹腔鏡甲狀腺手術共33例,現將圍手術期護理要點總結如下。

    1  一般資料

    1.1一般資料  本組患者年齡24~55歲,平均年齡39歲,男6例,女27例,其中甲狀腺濾泡性腺瘤3例,結節性甲狀腺腫24例,甲狀腺癌6例。其中有1例術后出現聲音低沉,經使用藥物治療,休息3個月后逐漸恢復。還有1例患者出現皮下氣腫,經紅外線和對癥處理后康復出院。

    1.2手術方法  本組腹腔鏡甲狀腺手術均經乳暈入路,氣管插管全麻。先在胸骨前正中偏右或偏左2cm處作一長12mm的小切口深達筋膜淺層,用專用無損傷穿刺棒多次穿刺、分離皮下,建立置管通道及部分空間,注入CO2至6mmHg。然后在左右乳暈上緣各切一10mm和5mm的切口,經皮下疏松結締組織向甲狀腺方向分別置入套管鞘,用于插入抓持器械及超聲刀。在直視下用超聲刀分離皮下疏松結締組織,可見到甲狀腺,將甲狀腺或結節切除,將切除的標本放在標本袋中,從中間的切口取出。術中常規送冰凍切片,將一根剪有側孔的引流管插入甲狀腺切面處,再將引流管從左側乳暈切口引出。

    2  護理

    2.1術前護理

    2.1.1 術前教育  患者入院后,護士應積極熱情接待病人及家屬,向其介紹病區環境、醫院規章制度、主管醫生及主管護士,詳細詢問病情,及時了解病人的需要,給予關心和幫助。

    2.1.2心理護理  護士應具備完整的腹腔鏡手術理論知識,耐心向患者講解腹腔鏡手術的特點,說明該手術的先進性、安全性和優越性;介紹以往成功的手術病例,使患者解除心理壓力,消除顧慮和恐懼,以良好的身心狀態接受手術。

    2.1.3完善術前檢查  耐心向患者及家屬說明術前檢查的目的、意義和重要性,講解檢查的方法和注意事項。

    2.1.4術前患者準備  術前3天訓練患者頭頸過伸位,指導患者進行有效的深呼吸,有效咳嗽訓練,學會咳嗽時更好地保護傷口。講解手術后早期活動的必要性,讓患者掌握手術后頸部活動的技巧。術前備皮和藥物過敏試驗。

    2.2術后護理

    2.2.1護理  全麻未清醒者應去枕平臥,頭偏向一側。麻醉清醒后,血壓平穩可取半坐臥位,以利于減少頸部充血。 

    2.2.2 生命體征觀察  術后每30’測量生命體征一次,共4次,血壓平穩后每4小時測量一次,如有異常及時處理。

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【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0381—02

甲狀腺位于頸前部，毗鄰諸多的神經與血管，且甲狀腺本身血流量豐富，解剖結構也十分復雜，行甲狀腺切除術后，患者的恢復進程、并發癥發生情況以及最終的手術效果會受多方面因素影響。本文就甲狀腺手術切除術的圍手術期護理方法進行探討。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的80例經甲狀腺手術切除術的患者作為研究對象。患者術前均進行常規檢查，如B超、血常規、CT檢查、穿刺細胞檢查等，排除檢查中有惡性征象的患者。所有患者均經過術后病理檢查證實。

患者中，男24例，女56例；患者的年齡在23歲到57歲之間，平均年齡是（38.1±3.7）歲；其中，結節性甲狀腺腫患者16例，甲狀腺瘤患者60例，甲亢患者4例。

1.2 護理方法

1.2.1術前護理

心理護理。患者在行甲狀腺切除手術之前，由于對疾病以及手術方法不了解，術前會產生焦慮、恐懼、擔憂等情緒。護理人員要積極跟患者進行交流，了解患者擔心的問題，向患者介紹疾病的相關知識，手術切除的操作方法，操作的優點以及對今后生活的影響等，讓患者做到心中有數，不做無謂的擔憂。同時，可以向患者介紹其他患者治療的成功經驗，讓患者對手術充滿信心，更加積極地配合圍手術期的各項檢查、用藥等活動。

術前準備。術前檢查，術前要對患者作常規頸部X線檢查，B超和CT檢查，甲狀腺功能檢查，肝腎電解質檢查，凝血四項與血常規檢查，了解包塊與血管的關系，充分確定患者的基本情況。對患者的病史及其他基本情況進行了解，保證手順的順利進行。鍛煉，患者在手術過程中，患者需取仰臥位，并略抬高頸部，可以讓患者提前進行練習。胃腸準備，手術前4小時要禁止飲水，8小時禁止進食。藥物準備，對甲亢患者，術前兩周要服用碘劑，并做好基礎代謝檢測，保證甲狀腺的功能，防止手術過程中出現甲狀腺危象的狀況。皮膚準備，手術前一天要將手術區的毛發和污垢清理干凈，避免術后手術切口的感染。女性手術要避開生理期。

1.2.2 術中護理

手術過程中，要保證手術臺和手術器械的干凈清潔，護理人員要對用到的手術器械進行保養、調試，防止術中出現機械故障，保證手術的順利進行；同時觀察術中患者的各項生命體征，發生異常時要及時處理。

1.2.3術后護理

一般護理。術后取平臥位，頭偏向一側，清醒后改為高坡臥位，使呼吸道保持通暢。術后12小時可以近半流食。嚴格觀察患者的各項生命體征，每小時檢測一次血壓、脈搏和呼吸，每4小時檢查一次體溫。術后給予持續低流量吸氧，提高氧分壓，避免出現高碳酸血癥。患者術后出現嘔吐癥狀，與的使用及插管刺激有關，可以暫時不做處理，但向患者說明，避免患者的緊張情緒。患者術后對疼痛不耐受，可給予止痛劑或鎮靜劑。

切口及引流管的護理。由于頸部局部皮下組織松弛，容易造成術后血腫，血腫嚴重會壓迫器官，造成呼吸困難。所以術后要對切口進行負壓引流。引流過程中要注意觀察引流速度與引流液的性質，正常以流量在每小時10ml到15ml之間，如果速度過快，引流過多會引起出血，要及時通知主治醫師進行處理。一天的引流量在20ml以下時即可拔管，拔管的時候要注意將切口內陳舊血液擠出，促進傷口愈合。術后要給予抗生素治療，保持切口的干燥與清潔，定期換藥，防止切口感染。

2 結果

對術后3天患者的疼痛情況進行觀察可見，疼痛在5級以上的患者3人，疼痛在5級以下的77人。疼痛護理的效果比較顯著。80例患者中手術順利進行，且無一例患者術后出現呼吸困難、聲嘶、咳嗽、手足麻木、皮下血腫等并發癥。

3 討論

由于甲狀腺解剖位置和結構的特殊性，在行甲狀腺切除手術時對醫生的專業水平等要求很高。傳統的甲狀腺切除術是經頸前切口切除甲狀腺， 雖然手術具有操作視野佳，速度快，切除準確的優點，但其可能在患者的頸部留下疤痕，使患者的身體的美觀性受到影響，所以現在臨床上多采用腔鏡下甲狀腺切除術。圍手術期的護理是手術效果的保證，做好術前、術中、術后的綜合護理，能有效降低手術并發癥的發生率，提高手術成功率。

參考文獻：

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【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）05-0361-02

甲狀腺分左、右兩葉，位于甲狀軟骨下方氣管的兩旁，中間以峽部相連。甲狀腺血液循環豐富，主要由兩側的甲狀腺上動脈和甲狀脈下動脈供應。甲狀腺有三根主要靜脈，即甲狀腺上、中、下靜脈[1]。來自迷走神經的喉返神經、喉上神經和甲狀腺上、下動脈相貼近。由于甲狀腺的特殊解剖位置，加強術前準備和術后護理，是預防術后并發癥發生和早期發現并發癥，保證甲狀腺手術患者手術成功的關鍵。現就我院2010年年2月至2011年12月收治的78例甲狀腺手術患者術后并發癥的預防與護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組共78例，男性59例，女性102例，年齡20～70歲，術后1例發生手足抽搐，其余無并發癥，平均住院日14d。

2 并發癥的預防和護理

2.1 呼吸困難和窒息

呼吸困難和窒息是術后危急的并發癥，多發生在術后48小時內，導致術后呼吸困難和窒息的主要原因有：（1）切口周圍血腫壓迫；（2）氣管塌陷；（3）痰液堵塞；（4）喉頭水腫；（5）雙側喉返神經損傷。本組有1例，因患者咳嗽導致切口出血，血腫壓迫氣管造成呼吸困難，經立即拆開縫線清除血腫、吸氧、建立靜脈通道使用止血藥及腎上腺皮質激素后恢復。預防措施：（1）術前應行X線頸部檢查，了解氣管有無受壓、移位或氣管軟化情況。（2）氣管插管和手術時，操作一定要輕柔。（3）術中要徹底止血和避免損傷雙側喉返神經。（4）術后要密切觀察病人病情變化。（5）術中有氣管軟化的，應行氣管懸吊術。如發現病人一旦出現呼吸困難，應立即給予積極搶救。護理：（1）術后嚴密觀察生命體征變化，血壓平穩，麻醉清醒后取半臥位（2）觀察頸部是否迅速增大，切口敷料有無滲血，保持頸部引流管通暢，準確記錄出入量（3）幫助患者翻身、咳痰、減少探視，少說話以減少出血的發生。

2.2 神經損傷

①喉返神經損傷 主要是行一側或雙側甲狀腺腺葉全切和/或頸淋巴結清掃術，術中操作時損傷所致，如切斷、結扎、鉗夾或牽拉過度，少數是由于血腫壓迫或瘢痕組織牽拉引起。一側損傷患者表現為聲音嘶啞，雙側損傷導致聲帶麻痹，可引起失音、呼吸困難甚至窒息，需立即做氣管切開。如術中發現喉返神經被切斷或有損傷，可立即行自體靜脈橋接修復，效果確切[2]。預防喉返神經損傷應注意：（1）神經走行是在甲狀腺被膜之外，所以在囊內結扎是較安全的。目前采用囊內結扎法的觀點也是多數學者公認的[3]。（2）術中不要過度牽拉甲狀腺，避免牽拉過度引起喉返神經的損傷。（3）遇到術中出血，不要盲目大塊鉗夾，應準確止血。（4）術中電刀的使用也應注意，因熱傳導或燒灼也可能損傷喉返神經。（5）對非全麻病人手術時，可隨時注意病人的聲音改變，如遇聲音嘶啞，應顯露喉返神經，了解是否有喉返神經損傷。（6）處理甲狀腺下動脈時應遠離甲狀腺下極，結扎甲狀腺下動脈的主干，這樣也可避免喉返神經的損傷。如果出現喉返神經損傷，可應用促神經恢復藥物、針灸、理療等，一側損傷可由對側代償，6個月后發音可好轉，雙側損傷需做氣管切開，以后可進行手術修補。②喉上神經損傷：喉上神經外支損傷，病人出現聲調降低，內支損傷可出現飲水嗆咳。要協助病人坐起進食，或進半固體飲食。一般理療后可恢復。

2.3甲狀腺功能低減、甲減

手術后低鈣血癥和手足搐搦的發生率約2%，主要是由于甲狀腺受到損傷或血運受到影響，導致暫時性或永久性甲狀腺功能低減。病人表現為手足麻木感，進一步加重可表現為手足搐搦，嚴重者表現氣管痙攣甚至引起窒息死亡（多數發生在術后3～5d）。預防主要為：（1）處理甲狀腺下極時，要遠離甲狀腺，結扎下動脈主干。（2）術中不常規顯露甲狀腺體背側，保留甲狀腺腺體背側被膜的完整性。（3）術中注意保留甲狀旁腺的血液供應。（4）切下的甲狀腺組織，要仔細檢查甲狀腺背面，是否有甲狀旁腺，如有可將其植入胸鎖乳突肌間[4]。術后病人出現甲狀旁腺功能減退時，可根據情況給予鈣劑治療，一般均能恢復。

2.4 甲狀腺危象

甲狀腺危象是甲狀腺手術后嚴重的并發癥，多發生在手術后12～36小時內，搶救不及時可致死，表現為寒戰、高熱，體溫39℃以上，脈快而弱120次/分、煩躁不安、瞻望甚至昏迷，常伴嘔吐和水瀉。甲狀腺危象預防關鍵在于：（10）術前做好心理護理，了解心理狀況，有針對性地給予解釋、開導和安慰，做好充分的術前準備。術前常規給患者口服2周盧戈液，心率較快者給予普萘洛爾，精神緊張者給地西泮，使患者情緒穩定，睡眠充足，脈率穩定在90次/min以下，脈壓恢復正常，基礎代謝率增加20%以下，腺體縮小變硬。護理：（1）吸氧，以減輕組織的缺氧；（2）建立靜脈通道，輸入大量葡萄糖液并保持水、電解質及酸堿平衡；（3）降溫，使用物理降溫、退熱藥物或冬眠藥物降溫，使患者體溫保持在37℃左右，嚴重高熱、驚厥者可行人工冬眠；（4）口服復方碘化鉀溶液3～5毫升或給10%碘化鈉5～10毫升加入10%葡萄糖500毫升中靜滴，以降低循環血液中甲狀腺激素水平，抑制甲狀腺激素的分泌；（5）使用腎上腺皮質激素靜滴，以降低應激；（6）使用受體阻滯劑或抗交感神經藥，常用的有心得安或利血平；（7）鎮靜劑，常用魯米那肌肉注射，6～8小時1次；（8）若有心衰者可給予強心藥，如洋地黃制劑，若有水腫可給予速尿。

2.5 出院指導

指導患者在適宜的環境中休息，環境要安靜，空氣要新鮮，做一些適度的活動，合理飲食，甲狀腺全切者要每天按時服藥，不隨意自行停藥或變更劑量，并定期隨訪。

總之，甲狀腺是內分泌器官中最常接受手術的器官[5]，手術作為重大的心理和軀體的應激原，可刺激機體產生較強的生理與心理應激反應。因此，術前應主動關心、安慰患者，了解患者的思想顧慮和需求；向患者介紹手術，術中配合的必要性，術后恢復的注意事項，如向患者示范特殊，正確的咳嗽方法，正確的霧化吸入方式，使患者樹立戰勝疾病的信心，從而減輕患者心理壓力，使患者以積極的心態配合治療，降低并發癥發生率，促進患者早日康復。

參考文獻：

[1] 裘法袒主編.外科學.北京：人民衛生出版社，1995.300

[2] 王志明，李勁東，呂新生.靜脈橋接修復喉返神經缺損的實驗研究[J].中國普通外科雜志，2000，9 （6） ：504

[3] 方國恩，施俊義，盛援，等.甲狀腺疾病3091例外科治療分析[J].

篇（6）

甲狀腺手術中要求患者肩、背部墊高,頭部后仰,盡可能使下頜、氣管、胸骨處于同一水平,以利充分暴露術野,方便手術醫生操作。由于的特殊性及手術常規采用頸叢神經阻滯麻醉,患者處于清醒狀態,對多不適應,影響手術操作;術后出現頭暈頭痛、惡心嘔吐,肩部酸痛等癥狀,影響術后康復。為減輕上述癥狀,筆者對126例甲狀腺手術患者進行護理干預,并對臨床應用效果進行觀察,現作報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年10月至2009年12月126例甲狀腺手術患者,男53例,女73例,年齡22~72歲,平均(38.7±4.9)歲。文盲5 例、小學 17例、中學 41例、大專以上63 例。麻醉方式均為頸叢神經阻滯麻醉。其中,原發性甲狀腺功能亢進行雙側甲狀腺部分或大部切除術28例,單純結節性甲狀腺腫切除73例,甲狀腺腺瘤行腺葉或腺瘤切除25例。將患者隨機分觀察組和對照組,各63例。兩組患者均為初次接受手術,無神經和心理方面疾患與缺陷,言語溝通無障礙,術前均無高血壓及頸椎疾病。 均未采用術后鎮痛方法以排除物對患者術后的影響。

1.2 方法 對照組采用常規護理,即術前入院告知、宣教疾病知識,心理護理。觀察組除常規護理外并進行護理干預,包括認知、心理和行為[1]。①認知干預:術前正確評估,根據收集到的信息,運用通俗易懂的語言和患者親切交談,提供有關術前準備的相關內容,手術目的、方法、效果,術后預后及可能存在的不適;②心理干預:在提供信息的同時,隨時估計患者的心理狀態。擔心手術后的疼痛不適及預后是患者共性的問題,故可針對這方面引導、解釋,說明疼痛不適產生的原理和麻醉方法、手術部位的解剖生理特點等。同時,應隨時評估患者的理解和接受能力,及時糾正患者的認識誤區,使患者對手術有正確的理解,必要時可請手術效果良好的患者現身說教,以減輕患者因缺乏手術相關知識而產生的焦慮,降低其緊張度,提高其耐受力;③行為干預:(1)術前訓練。患者于術前2～3 d進行頭低肩高仰臥訓練,4次/d,每次30～60 min[5];(2)術中改良。采用舒適,并隨手術進程調整。麻醉后根據患者體型、頸部長短,在肩背部墊海綿墊,頸下置長圓形頸墊,墊后頭部高度以自然垂下剛接觸到手術臺為宜;頭部墊u形頭墊;將手術床調至頭高腳低約10°;在消毒、鋪巾、術中等待病理冷凍切片結果期間及縫合切口階段墊高頭部與肩同一水平。甲狀腺手術要求患者肩、背部墊高,頭部后仰,盡可能使下頜、氣管、胸骨處于同一水平,以利充分暴露術野,告之患者手術的重要性和必要性,正確指導患者訓練手術及配合的技巧。術后生命體征平穩,指導患者進行握拳、放松、深呼吸等肌肉松弛訓練,有助于提高放松能力,轉移注意力[3]。術后6 h開始施行頭頸部按摩,術后24 h用一橡膠熱水袋熱敷,鼓勵患者多做吞咽活動,指導正確的頸部肌肉訓練方法,頭頸運動需循序漸進進行。

2 效果評價

觀察患者對手術的耐受情況,術后24 h有無頭暈、頭痛、嘔吐癥狀。(術后頭痛或頸根部持續疼痛超過3 h即為頭痛;嘔出胃內容物1次或1次以上即為嘔吐)。

3 結果

結果顯示:治療組術中患者耐受差、術后頭痛、嘔吐發生率在護理干預后與對照組差異具有統計學意義(P

4 討論

4.1 心理干預 患者由于對手術缺乏知識,懷疑手術效果,擔心手術安全,害怕術中疼痛及手術瘢痕影響美觀等,均會出現不同程度的緊張焦慮,引起身體的非特異性反應,如心率加快、血壓升高等生理反應,產生應激綜合征[3]。觀察組在采取護理干預措施后,能明顯改善患者的心理狀態。心理護理是醫護人員與患者雙方語言符號相互交流的過程,這是一種積極的信息交流,是醫患雙方相互影響和改變心理與行為的過程。護理人員要深入了解甲狀腺疾病患者的心理反應和心理需求,隨時觀察患者的情況變化,了解患者的心理活動,針對患者不同的心理反應和心理需求,采取相應的心理護理措施,運用心理健康知識,給患者以安慰、勸導和鼓勵,幫助其積極戰勝疾病的勇氣和決心,術前進行心理干預,以提高患者的認識能力,并視為精神性術前用藥。緩解術前緊張、焦慮和恐懼心理,使患者以比較穩定的心態接受手術治療。

4.2 術中改良干預 甲狀腺手術傳統采用肩部墊高,垂頭仰臥位,使頸部過伸以充分顯露術野。由于手術多采用頸叢神經阻滯麻醉,患者處于清醒狀態,對手術的恐懼及對這種特殊的不適應,使其常感憋氣難忍,呼吸困難,出現躁動,心率增快,血壓升高而影響手術實施,術中長時間強迫性頸過伸位還易致患者術后出現頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀,有報道約為44.6%[4]。持續時間越長,則出現不適癥狀比率越高,癥狀也越嚴重。針對引起上述不良反應的主要原因,采取術前訓練,聯合術中改良,并隨手術進程調整的綜合干預措施加以預防。通過對本組病例的觀察,對甲狀腺手術患者采取主動積極的于預措施,可避免傳統甲狀腺手術的缺點,減少術中和術后不良反應的發生,預防或減輕手術對患者造成的不適,提高患者的舒適度,是一項切實可行的圍手術期護理模式。

4.3 術后早期功能鍛煉干預 術后患者擔心切口裂開、出血、疼痛,常不敢活動,應及時給予安慰、解釋,針對患者可能出現的術后頭枕部疼痛,詳細給患者演示術后康復鍛煉方法,鼓勵其精神放松,使患者樹立康復信心,自覺進行鍛煉。術后24 h 后即用一橡膠熱水袋熱敷,熱水袋內裝人1/3~1/2 60℃~70℃的熱水,用毛巾包裹,墊于頭頸下,促進局部血液循環。由于且橡膠熱水袋有很好的塑行性,患者常感覺非常舒適。術后當日下午即開始施行頭頸部按摩。具體方法:患者平臥位,護士站在患者頭側,首先按揉肩井、肩中俞、曲池、合谷等穴位,然后拿揉頸項部位;最后提拿兩側肩井并搓雙肩至前臂,反復數次,10~30 min,2次/d。該法舒筋活血,通經活絡,可有效地預防術后頭枕部疼痛并發癥的發生。如仍有頭頸部疼痛者,可口服鎮痛藥。

對甲狀腺術后患者采取主動積極護理于預,預防或減輕患者術后頭暈、頭痛、嘔吐、腰背痛等不適。護理于預提高患者術后舒適度,利于術后康復,是一項切實可行的護理模式。

參 考 文 獻

[1] 楊清平,陳海光,李學蘭.護理干預及對腦卒中后抑制病人神經功能康復的影響.護理學雜志,2004,19(7):586.

[2] 李瑞華.心理干預在門診局麻手術的應用.護理雜志,2004,21(7):19.

篇（7）

甲狀腺分左、右葉，覆蓋并附著于甲狀軟骨下方的氣管兩側，中間以峽部相連，由內、外兩層被膜包裹，手術時分離甲狀腺即在此兩層被膜之間進行。成人甲狀腺重約30g，甲狀腺的血液供應非常豐富，主要來自兩側的甲狀腺上、下動脈，甲狀腺有三條主要靜脈，即甲狀腺上、中、下靜脈；甲狀腺的神經支配來自于迷走神經，其中，喉返神經穿行于甲狀腺下動脈的分支之間，支配聲帶運動，喉上神經的內支（感覺支）分布于喉黏膜，外支（運動支）支配環甲肌，與甲狀腺上動脈貼近走行，使聲帶緊張。由于此解剖特點，在處理甲狀腺動脈時須特別注意，以免損傷神經[1]。

傳統的甲狀腺手術切口非常難看，在頸部留下5～10cm的疤痕而影響外觀，不僅切口難看讓患者難以接受，而且手術中出血多，隨著微創手術廣泛而深入的開展，腔鏡技術被引入到頸部外科手術中，腔鏡下甲狀腺手術具有恢復快、創傷小和無頸部切口等優點，很受年輕患者的歡迎。筆者回顧性分析了自2011年8月我院收治的3例行甲狀腺微創腔鏡術患者的臨床資料，均取得較為滿意的療效，現總結如下：

1 臨床資料

患者3例，全部是女性，年齡分別為23、30、43歲，平均年齡32歲。因發現頸部腫塊入院，術前彩超檢查均為單發囊性腫塊，腫塊大小直徑為0.8～4.2cm，質軟無壓痛，可隨吞咽上下移動，與周圍組織分界較清，周圍無腫大淋巴結；入院診斷為甲狀腺腺瘤，遂收住院在全身麻醉下行腔鏡下甲狀腺瘤切除術，手術過程順利，患者術后恢復良好。

2 手術護理

2.1術前準備 在手術前，護士要積極主動去和患者交談，通過近距離的觀察，了解患者的病史及相關病情。因腔鏡下甲狀腺術是新一種新的手術方法，大部分患者以前沒有接觸過，會對治療的效果產生擔憂，甚至懷疑。對于這種問題的解決，要先了解患者的心理和擔憂的原因，有針對性的向患者及其家屬介紹該手術的相關知識，努力確保護患關系的友善與和諧，并通過介紹一些已成功手術的病例，使其對腔鏡術的方法和優點有一個大概的認識，解釋手術的配合要點以及麻醉方法，告訴病人在手術時會一直陪護在其身邊，緩解患者的心理和精神壓力，提高治療的信心。此外，還要囑咐患者做好術前的準備工作，包括術前要禁食和禁飲，并保持膀胱排空，勿戴金屬飾品和現金等貴重物品進入手術室。

2.2 術中護理

2.2.1手術器械準備 要提前準備好冷光源、電視攝像系統、氣腹機、電外科工作站（Ligasure）、腔鏡、電凝鉤、鈦夾鉗、分離鉗、無損傷抓鉗、沖洗頭、鈦夾鉗、一套5mmTrocar、兩套10mmTrocar以及腔鏡配套的器械包和剪刀等器械。

2.2.2巡回護士配合 常規檢查后，將患者送進手術室，期間要盡量轉移患者的注意力，以緩解患者的緊張狀態；然后在患者的左上肢部位放置好靜脈留置針，并由延長管向外部延伸出來，調節三通開關或者是將靜脈通道建立在病人的下肢以方便術中加藥；協助麻醉醫師行氣管插管全麻后病人取頸過伸仰臥位，肩部墊軟枕斜坡臥位，兩上肢均妥善固定于病人身體兩側，雙腿朝外稍微分開，使患者呈人字型[2]。此外還要把患者的骨突和關節等部位固定住，并調節手術臺使其保持頭高足低的狀態，但要避免患者頭部過分的后仰，可使用墊頭圈，以保持胸和頸部相齊平為好。給醫生提供記號筆標記頸白線、胸鎖肌內前緣以及腫塊位置。安置成像系統于病人頭部左、右兩側，在連接好儀器、管道和導線后，應立刻進行調試，同時設定儀器參數；控制CO2的氣腹壓力值在4～6mmHg之間[3]。此外，在手術進行的過程中，要求護士時刻注意和監視各種儀器設備的工作狀態，并監視患者病情的變化情況。

2.2.3洗手護士配合 洗手護士清理好手術的器械，其中擺放順序要合理和整齊，隨時幫助醫師進行常規的消毒，和巡回護士一起連接好各儀器導線，安裝并調試電外科工作站的能量參數。按照要求配制一定量的1：20萬的鹽酸腎上腺素溶液。在連線中點行切口，遞尖刀切開皮膚前先對比切口到腫瘤的長度處切1.0 cm切口后，放置鏡子和10mmTrocar，同時注入二氧化碳氣體，調節壓力為4-6mmHg；其次在左右內3～5cm各作1.0cm、0.5cm切口放置10mm和5mm的Trocar，同時注入二氧化碳氣體，調節壓力為4-6mmHg。遞電凝鉤和抓鉗，在腔鏡直視下將皮下的結締組織分離，大致的范圍是甲狀軟骨部位到胸鎖乳突肌的外緣，用Ligasure將腫塊前方的肌肉切開，使甲狀腺和腫塊完全顯露出來，即可切除腫瘤。切下的標本經左乳較大切口取出，手術創面徹底沖洗止血，仔細檢查有無活動性出血，清點器械對數后，在甲狀腺殘端置一負壓引流器，經右側切口引出，用4/0微喬可吸收線皮下縫合切口，貼上小敷貼，協助醫生打好手術區胸帶的加壓包扎。

術畢，搬動病人動作應輕柔，整理好病人輸液通路和負壓吸引器。

2.3術后護理 在手術完成后，巡回護士要對患者進行隨訪調查，掌握疾病的恢復程度，同時觀察切口愈合和引流管通暢等，以及手術區域內皮下瘀斑和皮下氣腫的消除情況，此外還要注意并發癥的發生等。告訴患者皮下出現的輕微瘀斑會在術后2周內自行的消失，皮膚的顏色也會逐漸恢復至正常，以緩解患者的心理壓力。收集患者對手術護理工作所提出的建議，以便于手術室在今后的工作中不斷總結和提高。

3 討論

3.1 腔鏡手術器械的操作和維護十分重要，因為這些器械都精密，且價格昂貴。要求洗手護士熟悉和掌握各種器械的相關知識，確保儀器的正常使用，術中要進行及時清理和檢查，術后拆卸和清洗儀器時，動作盡量柔和，避免損壞儀器。使用完手術器械后，要立即將其清洗干凈，擦拭鏡頭時要用專門的擦鏡紙[4]，所以手術后的器械必須經酶液浸泡，由專人清洗，高壓氣槍吹干上油后，再用過氧化氫內鏡滅菌機滅菌后備用。

3.2 Ligasure具有良好的直接凝固切割性，因為它切割精確度高，凝血效果好，是一種新型的之血方法。可代替血管夾、縫線、它可用于7mm以下的任何靜脈、動脈或組織且不產生煙霧和焦痂和組織粘連[5]，為腔鏡甲狀腺手術提供了安全可靠的保證。在檢測和使用過程中，為防止損傷Ligasure操作頭，術中應確保與金屬物品相接觸。

3.3 腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術的操作空間較小，主要是在組織間的潛在而不完整的腔隙內開展，密閉的腔隙會形成一個封閉的空腔，所以在通入二氧化碳時，尤其要調節好腹腔的壓力，一般以4-6mmHg的壓力為宜。此外，要密切注意局部的皮下血腫情況，并觀察氣道壓力是否正常，與麻醉師一起做好血氣的檢測和分析工作。術后還必須時刻觀察患者的呼吸通暢等情況。

4 小結

腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術的開展標志著我院腔鏡外科手術已經從體腔內擴展到無腔隙區，它不僅能有效將病變組織切除，消除患者的痛苦和心理壓力，而且能保持患者的形象不受影響，因此，值得臨床推廣和使用。

參考文獻

[1]曹新偉.外科護理學[M].北京：人民衛生出版社，2005，177.

[2]劉麗丹，高玉霞，崔滿華.甲狀腺腫瘤手術舒適擺放的護理研究[J].護士進修雜志，2007，22（20）：1833～1834.

篇（8）

1資料與方法

1.1一般資料本研究共88例甲狀腺腫瘤患者，將88例分為兩組。觀察組：45例，男26例，女19例；年齡24-83歲，平均（38.94±12.25）歲；手術位置：單側28例，雙側17例。對照組：43例，男25例，女18例；年齡25-82歲，平均（39.10±13.20）歲；手術位置：單側27例，雙側16例。兩組患者一般資料無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法所有患者均給予甲狀腺手術治療，對照組43例針對手術不良反應給予常規護理，即加強觀察，告知患者需注意的重要的事項，若出現嚴重不良反應，需及時告知主治醫生。觀察組45例針對手術不良反應給予綜合護理，其護理要點有：

1.2.1心理護理患者在手術期間，常出現焦慮、恐懼、不安等多種消極心理，對此護理人員需加強心理疏導，耐心說明其患病的原因、手術治療慣例、易發因素、并發癥狀、治療手段和原則，讓患該病癥的術后病人同其作伴，共同思考，多討論手術的積極效果，讓其保持樂觀心態，免后顧之憂；讓患者多欣賞自己喜歡的輕松的音樂，比如古典樂、輕音樂，早中晚都可聽，至少重復兩遍，可伴著心理放松術的節奏做一些調節呼吸的簡單動作，時刻保持愉悅的心情[1]。

1.2.2護理叮囑患者靜靜仰臥，將其頸部用軟枕墊高，抬高兩肩20-30cm，訓練頸過伸位，加強患者在手術過程中應對不良反應的能力。該訓練每天兩次，每次30分鐘，第一次后依次延長，直至1.5-2.5小時。此外，應將患者頸部用固定帶環繞，并把尼龍搭扣重疊固定，粘在患者頸前。依個人需要調節固定帶的松緊，有壓迫感且不會出現呼吸困難最佳，可將冰袋等物體放置于固定帶的外布兜中，有助于手術的部位均勻受力[2]。

1.2.3切口護理術后的切口護理是十分重要，為避免細菌感染發生其他病變，需嚴格按照無菌環境的各個相關要求操作[3]。密切觀察患者生命體征的細微變化，根據各個患者的實際病情，為保持相關物品處于無菌狀態，對患者需及時吸痰，病房室內的溫濕度要保持恒定，避免細菌滋生[4]。

1.2.4并發癥護理術后，需定期觀察切口滲血情況，若切口滲血嚴重，需及時給予相應處理，同時需加強術后聲變觀察，若存在異常，需第一時間告知醫生，并給予有效處理。參照干預前后的實際情況，對兩組患者的疼痛改善情況、舒適度等進行相應的評分，同時需詳細記錄不良反應的發生情況[5]。

1.3統計學方法本研究采用SPSS12.0軟件實施統計學分析，組間比較進行t檢驗，P

2結果

2.1術后舒適情況相比于對照組，觀察組的舒適度較高，連兩組差異有統計學意義（P

篇（9）

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.04.308文章編號：1004-7484（2013）-04-1848-02

甲狀腺瘤、甲狀腺結節等是甲狀腺疾病中需要進行手術治療的疾病[1]。甲狀腺疾病患者由于受到疾病影響常常出現情緒不穩定，出現緊張焦慮等心理問題。這些問題會導致患者在手術進行中出現脈率變化以及血壓的變化，則嚴重影響手術進行，影響患者的預后[2]。手術進行前的系統性的護理干預則可為患者改善焦慮和負面情緒，幫助患者穩定情緒，降低術中疼痛，讓患者更好地配合治療，保證手術順利進行，并且提高患者預后情況。筆者對本院甲狀腺手術患進行術前系統護理干預，效果較好，現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料選取本院2010——2012收治甲狀腺手術患者102例，隨機分為對照組與觀察組，其中對照組51例，男21例，女30例，年齡22-65歲，平均年齡（42.7±10.3）歲，其中甲狀腺瘤患者22例，單純性甲狀腺腫9例，結節性甲狀腺腫10例，甲狀腺功能亢進癥8例，甲狀腺癌2例；觀察組51例，男18例，女33例，年齡25-68歲，平均年齡44.8±10.8歲，甲狀腺腺瘤患者24例，單純性甲狀腺腫11例，結節性甲狀腺腫6例，甲狀腺功能亢進癥9例，甲狀腺癌1例。兩組患者年齡、性別、疾病類型不同均不具有統計學意義（P>0.05），所以可以進行比較。

1.2方法對照組進行常規術前護理，包括術前健康指導、術前準備以及術后護理。觀察組在對照組基礎上進行術前系統性護理干預，從心理護理、詳細的術前探訪、術前訓練方面進行護理干預。

1.2.1心理護理甲狀腺患者由于疾病原因容易出現情緒焦慮緊張，不能自控，和其他人可能因為小原因就能引起就糾紛等，所以護理人員要對患者進行疏導，穩定患者情緒，多和患者進行溝通，了解患者的情緒變化。根據不同類型患者要進行適當的安慰，給患者講述成功案例，增加患者的自信心。為患者進行心理疏導，提高患者自我調整能力。并且對甲狀腺病患要限制探訪，保持病房安靜，減少外界刺激。患者需要臥床休息，減少活動。

1.2.2詳細的術前探訪術前護理人員和麻醉師要進行術前探訪，不可簡單粗略。向患者介紹自己，并且描述手術室患者，要以輕松口吻，降低患者緊張度，拉近與患者之間距離。增加患者對其信任，向患者講解手術程序以及麻醉方式，需要患者注意哪些事項。向患者說明成功案例。和患者家屬做好溝通，指導患者家屬如何疏導患者更好地配合手術，增加患者家屬的信心。

1.3觀察指標與評判標準患者入院后進行焦慮以及負面心理評估，經過術前系統護理干預后在術中進行評估。對患者進行疼痛程度評判，0級為無痛、I級為輕度疼痛患者可以忍受，II級疼痛明顯但仍可忍受，III級為疼痛劇烈不能忍受。

1.4統計學處理本實驗使用SPSS16.0統計學軟件對數據進行統計。兩組患者之間差異比較使用方差分析χ2檢驗，P

2結果

2.1焦慮（SAS）和負面心理（SDS）評估對照組患者在術中SAS、SDS均明顯增高，對照組則明顯降低改善，效果優于對照組，兩組之間差異具有統計學意義（P

2.2疼痛程度評估觀察組疼痛程度明顯低于對照組，兩組之間比較其差異具有統計學意義（P

3討論

手術本身對于機體來說就是一種刺激，可使腎上腺以及去甲腎上腺分泌增多，血壓則升高，心率增快。甲狀腺疾病患者其交感神經更容易興奮，所以更容易產生焦慮、緊張。術前系統護理干預在常規基礎上增加心理護理干預，對患者進行心理疏導，減輕患者心理負擔，減少患者情緒變化。本組研究觀察組采用術前全面護理干預，患者焦慮以及負面心理明顯改善，并且優于對照組，其差異具有統計學意義（P

4結論

在術前進行系統性護理干預能夠很好地消除患者焦慮、緊張以及恐懼，在術中可以減輕患者痛苦，并且保證了手術的順利進行。

篇（10）

【中圖分類號】R473.6【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)14-029-2

舒適護理(comfort care)是一種整體的、個性化的、創造性的、有效的護理模式,其目的是使患者在生理、心理、社會、靈魂上達到最愉快的狀態,或縮短、降低其不愉快的程度[1]。作為整體化護理藝術的過程和追求的結果,舒適護理模式更注重患者的舒適感受和滿意度[2]。為觀察舒適護理在甲狀腺手術患者的應用效果,我們對2007年12月～2009年12月間隨機選取的80例甲狀腺手術患者應用舒適護理模式,并與同期采用傳統護理模式的患者相比較,取得滿意療效,現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組共160例,男44例,女116例;平均年齡36.5±8.7(18～66)歲;病種:甲狀腺功能亢進癥89例,結節性甲狀腺腫31例,單純性甲狀腺腫10例,甲狀腺腺瘤22例,甲狀腺癌8例;手術方式:甲狀腺腺瘤摘除術,雙側甲狀腺次全切除術,甲癌清掃術;麻醉方式:頸叢神經阻滯麻醉128例,氣管插管全麻32例。將患者隨機分為觀察組和對照組,每組80例,對照組按傳統的護理模式進行護理,觀察組實施舒適護理模式。兩組患者在年齡、性別、病種、手術及麻醉方式等方面差異無統計學意義,具有可比性(P>0.05)。

1.2舒適護理

1.2.1術前舒適護理患者由于對疾病缺乏認識,對手術均存在恐懼心理,同時擔心手術的成敗,容易產生抑郁、急躁、恐懼、焦慮心理。術前需全面評估患者生理、心理、社會狀況,根據評估結果采取相應的心理護理措施,并積極鼓勵患者家屬給予心理支持,避免各種不良刺激。術前探視患者,詳細介紹手術室的環境及進手術室前的準備工作。向患者提供有關手術、麻醉及術后恢復的信息,讓其了解麻醉方式、手術過程及麻醉恢復期可能出現的一些不適反應和應對方法,提高患者對手術及麻醉的應激能力。耐心傾聽患者主訴,針對具體問題做出相應的心理干預。指導患者術前的訓練,甲狀腺手術要求患者仰臥,用厚薄適宜的枕頭墊起肩背部,頸后墊以圓柱形海棉墊,使頸部呈過伸位,充分暴露頸前部。這種患者不易適應,尤其是肥胖頸短患者往往感到胸悶、氣短,要向患者講明的重要性,并指導其在床上進行練習,訓練時間由短至長,循序漸進,直至能持續2h。訓練后改平臥位,必要時予頸部按摩以減輕不適。

1.2.2術中舒適護理①環境舒適護理:患者進入手術室前將手術間的溫度調至22℃～25℃,濕度50%～60%。提前做好各種術前準備,以盡量減少手術間的各種噪聲,保持環境安靜,以消除焦慮和恐懼心理。②生理舒適護理:皮膚消毒時,在不影響無菌操作的原則下,盡量減少暴露,尊重患者的人格和保護患者的隱私。③舒適護理:常規甲狀腺手術會使絕大多數患者感到不適,手術時間過長還會導致患者頭頸部疼痛等。我們在術前訪視患者時就對其進行訓練,使患者逐漸適應。手術當中我們還應靈活調節以減輕不適。調節方法為:將患者安置好,在消毒、鋪巾、局部浸潤麻醉和等待冰凍切片結果時間以及術畢關閉切口時,把頭部墊高與肩同一水平,其余手術時間均采用常規。④身心舒適護理:手術過程中,巡回護士盡量站在患者的頭側,輕聲與患者談一些手術以外的話題,以轉移其注意力,或講解手術進程,安慰其不要緊張,必要時可以輕握患者的手或撫摸患者的額頭等身體語言的形式與患者交流。仔細觀察,及時了解患者的感受,隨時對患者的不良心理進行疏導,減輕患者的恐懼感。

1.2.3術后舒適護理①術畢用溫鹽水擦凈患者身上的消毒液及血跡,為患者穿好衣服,蓋好被子,同時輕聲告訴患者手術圓滿結束,準備送回病房。患者過床時選擇搬移布單法,減輕因震動所致的疼痛不適。②回病房后予低枕平臥位,以緩解術中造成的頭頸部緊張不適。術后平臥6h后取半臥位,全麻患者麻醉清醒后即改為半臥位,有利于呼吸及傷口滲出物的引流。囑患者避免劇烈的頸部活動,盡量少說話,避免用力咳嗽,如咳嗽則用手固定頸部減少震動引起的傷口疼痛。指導患者起身時先側身,頭向下、兩手撐住床緣起身,從而減輕患者術后因、咳嗽、活動等因素誘發疼痛發生。③備氣管切開包于床旁,每0.5～1h觀察患者呼吸情況,必要時積極配合醫生行氣管切開術。術后痰多不易咳出者,應做好保持呼吸道通暢的護理,幫助和鼓勵病人咳痰或作霧化吸入。嚴密觀察體溫、脈搏等生命體征,避免甲亢危象等并發癥的發生。④術后3d天內由巡回護士到病房進行術后訪視,觀察患者的精神狀態,了解患者手術后恢復情況,對患者的需求給予耐心解釋和幫助,使患者在術后康復過程中,感覺生理和心理舒適。

1.3效果評定指標①血壓和心率波動情況:將麻醉前測得的心率和血壓與手術前一天上午所測得的心率和血壓作比較,心率增快20%或以上為明顯增快,血壓升高30mmHg或以上為明顯升高;②緊張情緒緩解情況:患者入室時詢問其緊張、焦慮等心理壓力是否較前有明顯改善;③患者舒適度:借鑒疼痛的數字評分法[1],0～3分為不舒適,4～7分為基本舒適,8～10為舒適。④護理滿意度。自行設計護理滿意度調查表,內容包括病區環境、服務態度、言語舉止、護士的技術操作、知識層次、衛生宣教等項目,分滿意、基本滿意、不滿意三個級別,出院時由專人指導填寫并當場收回。

1.4統計學分析采用SPSS1 3.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以(X±s)表示,采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗,以P

2結果

表1 兩組患者血壓和心率波動情況、緊張情緒緩解情況比較例(%)

組別 n 血壓升高30mmHg 心率加快>20% 緊張情緒緩解

觀察組 80 35(43.75) 31(38.75) 68(85.00)

對照組 80 61(76.25) 59(73.75) 43(53.75)

χ2值 17.60 19.91 18.39

P值

通過實施舒適護理,觀察組血壓升高30mmHg或以上及心率加快20%或以上者均明顯少于對照組,緩解術前緊張情緒優于對照組,差異均有統計學意義(P

表2 兩組患者舒適度比較例(%)

組別 n 舒適 基本舒適 不舒適

對照組 80 33(41.25) 23(28.75) 24(30.00)

觀察組 80 55(68.75) 19(23.75) 6(7.50)

(下轉第44頁)

(上接第29頁)

表3 兩組患者護理滿意度比較例(%)

組別 n 滿意 基本滿意 不滿意

對照組 80 31(38.75) 37(46.25) 12(15.00)

觀察組 80 71(88.75) 8(10.00) 1(1.25)

3討論

甲狀腺手術是外科常見手術,手術作為重大的心理性和軀體性的應激源,常可導致患者術前產生強烈的應激反應,主要包括心率加快、血壓升高等生理反應及焦慮恐懼等心理反應[3],這些反應過于強烈,不僅對神經、內分泌及循環系統產生影響,而且會直接影響麻醉和手術效果[4]。且甲狀腺疾病患者大多伴有心悸、多汗、性情急躁、易激動、失眠等特點[5],對手術的緊張會加重其癥狀而心理不舒適,同時手術時頭頸過度后仰,極不舒適,有個別患者因術前缺少過細的疏導而拒絕手術。

將舒適護理運用于甲狀腺手術患者,可使患者在接受手術時充滿信心,感受到舒適和親人般的溫暖,在心理上獲得滿足感和安全感,身體上得到安撫和照料,能使患者主動配合麻醉和手術,有效減少血壓和心率的波動,緩解手術前和手術中的焦慮恐懼心理,為手術的順利進行創造良好的條件,減少術后并發癥,提高了患者舒適度和護理滿意度。

參考文獻

[1] 蕭豐富.蕭氏舒適護理模式(第6版)[M].臺灣:華杏出版股份有限公司,1998:5.

[2] 張彩霞.舒適護理在腹部手術病人中的應用[J].護理研究,2006,20(7):1910-1911.

篇（11）

近年來，為順應護理方式改革的潮流，內地大型醫院均對臨床路徑護理進行了探索性的實踐，取得了可喜的成果[1-3]。臨床路徑護理大大提高了醫護人員的工作效率、減少了資源浪費、有效提高了護理質量，并在一定程度上降低了醫患糾紛發生率，大大提高了患者的滿意度。為探究臨床路徑護理對甲狀腺手術患者護理滿意及手術認知的影響，本研究對本院收治的120例行甲狀腺手術患者的護理模式進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2012年12月～2014年12月收治的120例行甲狀腺手術患者的臨床病例資料，均符合甲狀腺疾病的臨床診斷標準[4]。排除標準：合并糖尿病等內分泌疾病患者；合并心臟、肝、腎等重要臟器疾病患者；有甲狀腺手術史患者；溝通困難、神志不清患者。按照簡單數字法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組中男性38例，女性22例；年齡為20～58歲，平均（38.6±2.5）歲，其中結節性甲狀腺腫35例，甲狀腺瘤25例。對照組中男性36例，女性24例；年齡為21～58歲，平均（38.3±2.8）歲，其中結節性甲狀腺腫38例，甲狀腺瘤22例。兩組患者的性別、年齡和甲狀腺疾病類型等基本資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組實施甲狀腺手術的常規護理，體現在基礎疾病、藥物、生活以及環境等方面，觀察組實施臨床護理路徑護理，具體的實施方法如下。

1.2.1 路徑表制定 首先，建立臨床護理路徑表，且由本科室的護士長與護理人員共同參與，并且結合本科室的臨床特征和患者的疾病特點制訂臨床護理路徑表[5]。臨床護理路徑表中以患者入院到出院時間作為臨床路徑表的橫軸，以臨床護理計劃作為縱軸，對患者嚴格地按照路徑表的方法進行實施，主要體現在患者病情的評估、臨床診斷、檢查與用藥以及飲食、功能鍛煉和出院等方面[6]。對所有護士進行培訓，確保每位護士對該表格中的內容進行全面、深入地了解，并可詳細講解每個護理細節。同時，護理人員應告訴患者在護理過程中出現任何不適感應及時報告，尤其在飲食、換藥以及拆線等方面應引起足夠的重視。整個護理過程中主要分為臨床護理與健康教育兩個方面，護理人員需要有計劃地對其進行實施，認真填寫與核實整個路徑表的內容。

1.2.2 路徑表實施 護理人員應依據患者的不同文化程度和理解能力進行施護，護理過程中采取通俗易懂和患者比較容易理解的方式進行溝通，且詳細地向患者介紹護理計劃，從而取得患者的配合，使其能夠更好地完成每個階段的臨床護理。同時，護理人員應嚴格按照路徑表內容對患者進行施護，并使患者對未來的臨床護理工作有全面的認識，正確對待，從而緩解患者對醫療情況的不知情。另外，責任護理人員需要對患者的每天護理情況進行嚴格核實，并做好詳細記錄[7]。

1.3 觀察指標和評定標準

觀察和記錄兩組患者護理干預后的滿意度及對甲狀腺手術的認知情況[8]。制訂問卷調查患者的護理滿意度，問卷為本院自制，共有25個條目，主要包括護士的工作服務態度、病室環境、護士工作主動性、檢查及治療安排情況的滿意度等。將滿意度分為非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意4個等級，總滿意=非常滿意+滿意。對甲狀腺手術的認知主要包括對自己疾病的了解、對自己疾病具體安排的了解、對疾病手術注意事項的了解、對手術綜合征的了解及對術后并發癥的了解等[9]。

1.4 統計學處理

數據使用SPSS 15.0軟件包進行分析和處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P

2 結果

2.1 兩組患者護理滿意度的比較

觀察組的護理滿意度為96.67%，對照組為73.33%，兩組比較，差異有統計學意義（P

表1 兩組患者護理滿意度的比較[n（%）]

2.2 兩組患者對甲狀腺手術認知情況的比較

觀察組患者52例對自己疾病有一定了解，50例患者知曉自己疾病具體安排，53例患者知曉甲狀腺手術的注意事項，55例患者知曉甲狀腺手術綜合征，48例患者知曉術后并發癥情況，對照組中分別有25、28、23、26、28例，兩組患者對甲狀腺手術的認知情況比較，差異有統計學意義（P

表2 兩組患者對甲狀腺手術認知情況的比較[n（%）]

2.3 兩組患者住院時間、住院費用的比較

觀察組患者的住院時間顯著短于對照組，住院費用顯著低于對照組（P

表3 兩組患者住院時間、住院費用的比較（x±s）

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