緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇國內的醫療保險范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

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近年來，隨著生活節奏的加快和人們生活水平的提高，加上不良的飲食習慣，急性胰腺炎的發病率呈現逐年上升的趨勢。急性重癥胰腺炎（SAP） 以青壯年多見，女性發病率高于男性[1]，是臨床上常見急腹癥之一。SAP是由多種原因引起胰管阻塞，胰管內壓力突然升高，胰腺淋巴循環障礙等因素引起胰酶分泌并對自身消化、出血、水腫急性化學性炎癥反應[2]。SAP起病急，病情重，發展快，合并并發癥后死亡率較高。臨床上對本病的治療大多采用保守治療，并給予全方位的護理。為了探討急性重癥胰腺炎保守治療的綜合護理干預方法，該研究對2011年8月―2013年2月該院收治的急性重癥胰腺炎患者進行綜合護理，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院共收治86例急性重癥胰腺炎患者 。其中男42例，女44例；年齡21～76歲，平均（51.3±11.4）歲。所有患者均符合中華醫學會外科學會胰腺外科學組的SAP臨床診斷和分級標準[3]。病因：高脂血癥性29例，膽源性24例，酗酒21例，慢性胰腺炎復發7例，暴食3例，不明原因2例。所有患者均伴有不同程度的急性腹痛、腹脹，合并急性呼吸窘迫綜合征16例，急性肺損傷13例，上消化道出血9例，急性心力衰竭7例，急性腎功能衰竭5例，多臟器功能衰竭綜合征3例，彌漫性血管內凝血2例。將86例患者隨機平分為兩組，每組43例，實驗組給予綜合護理干預措施（心理指導、病情監測、健康教育、飲食指導）和藥物治療，對照組僅給予常規藥物治療。兩組患者性別、年齡、病程、BMI、合并疾病等基本情況對比差異無統計學意義。

1.2 治療方法

所有患者采取內科保守治療，入院常規禁食，解痙止痛，胃腸減壓，給予抗感染治療，維持患者水電解質平衡，給予抑制胃液和胰液分泌藥物。實驗組治療期間給予綜合全面的護理

1.3 綜合護理干預措施

1.3.1 基礎護理 急性重癥胰腺炎起病急，發展快，患者由于消耗過多身體虛弱，應囑患者嚴格臥床休息。做好體溫、心率、脈搏監測，每隔30 min監測1次，記錄各項指標的變化，對病情的變化做出應急處理。部分患者會出現呼吸困難，所以在保持呼吸道通暢的前提下，給予吸氧，監測血氧情況，對呼吸困難且難以建立呼吸通道者及時行氣管切開。患者入院后即建立2條或2條以上靜脈通道，給予藥物治療[4]。限制家屬的探訪的時間和次數，減少感染的發生。對采用生長抑素抑制胰腺分泌者，用藥過程中注意靜脈保持通暢，控制靜滴速度，并觀察藥物的不良反應。

1.3.2 病情觀察 監測患者呼吸，出現血氧下降時及時聯系醫生，給予吸氧、氣管插管及呼吸機輔助呼吸。呼吸監測過程中，隨時觀察患者的心率、血氧飽和度及動脈血氣分析。定時開窗通風，減少肺部感染的出現。SAP患者需要監測血容量，防止休克。定時監測患者皮膚顏色、心率、血壓，若患者出現面色蒼白、血壓下降、心率加快的情況，立即給予輸血，防止休克造成嚴重并發癥[5]。觀察患者糞便顏色，若糞便呈現柏油狀，則需考慮消化道出血。

1.3.3 飲食護理 為了減少胃酸和胰液的刺激，在治療初期需要給予胃腸減壓和禁飲水措施，禁食禁飲期間給予腸外營養，補液，以脂肪乳、葡萄糖、氨基酸等調節患者的營養均衡。同時注意患者的尿量變化及水電解質平衡。當患者胃流量

1.3.4 心理護理 急性重癥胰腺炎患者往往會因為腹部疼痛而出現情緒波動，心情反常，部分患者會認為自己身體情況較差，生命即將完結進而出現輕生、絕望情緒。護理人員應根據患者的心理情況和接受能力，對其進行有效的心理護理，在患者能夠進行溝通交流的情況下講解本病的基本知識，告知本病的治療方法、時間和注意事項，消除患者的顧慮，讓患者建立治療的信心，提高治療的配合度，減少疾病復發次數。從而提高保守治療的效果，提高患者對治療質量的滿意度。

1.4 評價指標

觀察記錄兩組患者護理干預后的生活滿意度，生活滿意度指數采用SF-36表進行分析。對比兩組患者住院時間和護理滿意度。

1.5 統計方法

采用SPSS17.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（x-±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 手術率和病死率

實驗組保守治療無效后手術治療2例，對照組9例，差異有統計學意義（P

2.2 生活滿意度

實驗組生活滿意度指數為（10.25±1.39），對照組為（6.47±1.12），兩組患者生活滿意度指數差異有統計學意義（P

2.3 兩組患者住院時間度對比

觀察組住院時間（13.4±3.3）d，對照組住院時間（19.5±6.4） d；兩組患者住院時間對比差異有統計學意義（P

2.4 治療滿意度

觀察組患者對治療滿意40例，滿意度為93.0%，對照組治療滿意32例，滿意度為74.4%，兩組患者治療滿意度差異有統計學意義（P

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中圖分類號：R197.1；F842.684 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）08-000-01

醫療保險制度作為社會保障機制中的重要組成部分，是能夠影響到整個國民生活質量、衛生健康發展的大問題。目前隨著醫療保險制度的不斷深入改革，醫療保險基金的規模不斷擴大，基金的管理也朝向多元化的方向發展。對此，將基金能夠以科學的方式進行管理是保障基金整體健康平穩發展的重要基礎。在基金管理中，其核心的問題就是財務管理，而在財務管理中，會計核算更是整個財務管理的重要支柱。因此想要保證醫療保險基金能夠進行更加科學有效地發展，相關管理人員就需要從醫療保險基金的會計核算以及財務管理入手，強化能力，保障基金的高效運用。

一、目前醫療保險基金的會計核算以及財務管理中存在的問題

（一）會計核算的方式存在缺陷

在會計核算中，主要采用收付實現制進行基金的核算，收付實現制主要是將現今的收入與支出作為標準，并以此來記錄收入與支出的發生。其能夠真實客觀地對現金流量進行記錄，真實的反饋醫療保險基金的實際結余，但同時其缺陷也顯而易見。在收付實現制中，由于其只能夠反映實際的付款支出以及收入，對于基金的收支以及當期損益的整體情況不能夠全面的展現，因此以此進行的管理容易產生紕漏。另外，由于收付實現制不能夠對醫療保險基金中的真實信息進行全面的披露，因此在進行核算的過程中，容易導致低估當期支出狀況的發生，最終造成基金管理缺乏科學性和有效性。[2]

（二）進行基金管理的會計工作人員素質有待提升

在進行醫療保險基金管理的過程中，由于財務管理占據著重要的位置，因此進行醫療保險基金財務管理的會計工作人員是直接影響管理效果的重要因素之一。會計工作人員專業素質的高低能夠對醫療保險基金的管理工作產生重要的影響。目前，由于醫療保險經辦機構對財務管理工作沒有展現出應有的重視，在進行人員的選拔與招聘過程中，也沒有進行全面的思考，因此征召到的會計從業人員專業素質參差不齊，在進行財務管理以及會計核算的過程中，其采取的工作模式并沒有達到要求的水平，因此也嚴重的影響到了醫療保險基金的管理工作。

（三）會計信息系統有待加強

醫療保險工作具有的特殊性一定程度上決定了簡單的手工操作無法滿足財務管理的實際需求，因此隨著科技的發展，在醫療保險基金管理工作中采用計算機化的管理模式已經展現出了其旺盛的生命力。計算機系統的引入對于醫療保險基金管理工作而言，具有著極強的實際性幫助，但是在實際的操作過程中，由于信息管理系統的引入以及應用存在著一定的問題，因此，管理部門即使已經引入了相應的會計信息管理系統，也會出現一系列的問題，難以充分展現出會計信息管理系統應有的工作輔。[4]

二、強化醫療保險中基金會計核算以及財務管理的重要舉措

（一）完善會計核算中的收付實現制

醫療保險基金中的會計核算將收付實現制作為基礎是對傳統的現收現付模式的一種管理制度上的適應。但隨著人們對于基金管理要求的不斷提升，只關注當期平衡的管理方式難以滿足人們的要求。對此，國內的醫療保險基金會計管理工作人員可以對現有的收付實現制進行進一步的改革與完善，在基金管理的過程中，既做到真實客觀的展現基金的收入支出信息，又能夠將整個基金運作過程中，所涉及到的所有的資金流向進行全面完整的展現。使財務報告能夠更加完整、一目了然的將全部資金流動信息包含在內，并保證對長期的基金運籌進行規劃。[1]

（二）加強會計工作人員的職業培訓，提升其專業素質

醫療保險基金管理的經辦機構在進行會計工作人員的選拔時，要著重了解應聘者的專業性素養，盡可能地選擇專業素養相對較高的應聘者，從而保證醫療保險的基金管理能夠更加高效地運行。除此之外，管理部門還需要對在職的會計工作人員組織定期的專業性培訓，使部門內部的工作人員其專業能力能夠在工作過程中也得到發展與提升。在進行對會計工作人員的管理，可以引入相應的管理考核機制，使會計工作人員能夠積極主動地完成自身的工作，保證基金管理工作的正常運行。

（三）對醫療保險中的會計信息系統進行進一步的完善

在醫療保險的基金管理中引入會計信息管理系統的目的在于，采用更加先進的管理方式、管理手段，對現有的信息進行更加科學高效地管理。因此只要達到科學高效的會計信息管理，才是真正的達到了引入會計信息管理系統的目標。在實際的操作中，針對會計信息管理系統已經存在的問題，相應的管理部門要進行全面的協調，在保證信息安全的基礎上，更大程度的對現有的會計信息管理系統進行應用，使會計信息能夠安全的傳輸、保存、利用。[3]

三、結語

綜上所述，醫療保險的相關經辦機構需要強化醫療保險基金科學管理的意識，在進行基金管理的過程中，秉持科學有效的財務管理的思想，真正地將基金看做參保人醫療生活中的保命錢，重視基金的利用效果。進行基金管理的工作人員同時也需要了解到財務管理在基金管理中的重要作用，并在實際的管理操作中，強化財務管理的意識，努力將有限的基金科學合理的運用到廣大的參保人的身上，保證參保人在利益不受到侵犯的同時，其自身的基金也能夠更加安全與完整。

參考文獻：

[1]戴莎莎.我國醫療保險基金財務會計信息披露研究[D].湖南大學，2013.

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澳大利亞有1100余所醫院，其中60%以上是公立醫院，平均每千人擁有4.5張病床，醫療設施和醫療保障是世界一流的，可是費用也不低。所以在澳大利亞留學，還是要辦理醫療保險。生病的話，醫療保險會負擔一些基本的費用。

為了保障留學生在澳大利亞學習期間生病得到有效治療，澳大利亞有專門為留學生設立的醫療保險制度，即海外學生醫療保險制度(英文簡稱OSHC)，海外學生醫療保險能夠向留學生提供與澳大利亞國內的其他醫療保險制度一樣的醫療保障。

所有持學生簽證的留學生（如果在澳大利亞的學習時間少于3個月，則不需購買海外學生醫療保險），在澳大利亞逗留期間都要辦理海外學生醫療保險。這里需要注意的是，只有與澳大利亞政府簽有協議的醫療保險基金組織，才能夠提供此項保險業務。除了海外學生醫療保險，留學生還可以選擇購買其他的保險。

此外，保險公司的收費各不相同，留學生可以選擇最適合自己的保險公司。購買海外學生醫療保險的費用不高，而且依照留學生在澳大利亞學習的時間可以由留學生自行決定。一般情況是每3個月交納78澳元(每年312澳元)，這是最低收費標準。如果留學生有配偶和(或者)子女陪讀，同時需要支付家庭保險金。

新西蘭――買保險好處多

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一、建設醫療保險智慧監管平臺的必要性

隨著人們生活水平的提高，“身體是革命的本錢”這一思想成為越來越多遵循的生活準則。這就要求我國政府能夠根據人們生活的實際需要完善醫療衛生領域，同時建設醫療保險監管平臺，并且要求監管平臺符合現代化、人性化、智慧化等特點，為人們提供更優質的醫療保險監管服務，保障我國醫療保險事業的健康發展。一直以來，醫療保險監管都是醫療保險管理工作的重要組成部分，也是促進我國醫療保險行業能夠穩步發展的基本保障。醫療保險監管是相關部門對醫療保險系統中各方行為實現監督管理和控制的綜合手段。用更通俗的話來說，醫療保險監管就是國家政府機關根據相關法律法規對國家、單位以及個人繳納的醫療保險費用以及醫療保險基金、醫療服務供方和需方行為、參保人及參保單位、醫療保險行政管理機構和經辦機構及醫療保險工作人員等進行監督管理，以確保醫療保險市場的規范運行和保險人的正常經營，保護被保險人利益，促使醫療保險事業健康、有序發展的整個過程。從目前的情況來看，國內醫療保險監督的對象主要是定點醫院、定點藥店、參保職工。其中，對定點醫院醫療服務的監督管理是最為關鍵的一環。

事實上，對于我國而言，醫療保險制度屬于一個比較新穎的制度，在國內起步較晚，整個工作體系仍然存在很多的問題，甚至還有很多工作仍然處于探索階段。在踐行醫療保險的過程中，部分個人或者事業單位為了達到自己的目的，采用不正當的手段來為自己謀求利益，損害了他人以及國家的利益。比如，有些參保單位根本就沒有按照相關規定參保，而且參保人也沒有遵守相關要求就醫治療，定點醫療機構也沒有按照規定提供相應的醫療服務等。針對這些情況，為了能夠維護我國醫療保險事業的健康發展，讓廣大人民群眾享受到更高質量的醫療保險服務，我們有必要對醫療保險系統中各要素進行強有力的監督管理。而且在信息化時代，我們正處于一個信息大爆炸的階段，隨著人們對醫療保險意識的不斷加強，相關部門需要處理的醫療保險信息越來越多，如果單純地依靠人工來完成此項工作，那基本上屬于天方夜譚。智慧化平臺的建設不僅有利于促進工作效率、保障工作質量，同時還有助于將各個環節透明化，方便人們進行監督管理，保證醫療保險工作的公平公正性，提高其公信力。可以說，如果國內的醫療保險監管平臺不能體現出智慧的特點，實現現代化發展要求，那么就不可能提高我國醫療保險的國際影響力，也不利于國內醫療保險工作的發展。因此，我們必須在原有的基礎上加強對醫療保險智慧監管平臺的建設，使醫療保險行業能夠步入正規，讓每個工作環節都能越來越規范化。

二、醫療保險智慧監管平臺建設原則

建設醫療保險智慧監管平臺，一方面，能夠更好地保障人們接受基礎醫療工作的權利，維護社會的和諧與穩定，同時促進法制社會的發展；另一方面，也可以使醫療資源得到最大化的利用，降低國內醫療衛生工作的負擔，控制醫療費用的不合理增長以及減少衛生資源的浪費。當前國內保險事業正在以一種非常強勁的勢頭健康發展，而醫療保險更是人們最為關注的內容之一，其與人們的生命健康息息相關，可以說是所有保險內容的重中之重。建設醫療保險智慧監管平臺，能夠最大程度上地促進醫療保險事業的飛速發展，同時讓社會福利實現最大化目標。從目前的情況來看，建設完善而有效的醫療保險市場體系是醫療保險監管內容的重要組成部分，而保護被保險人的合法權益是保險監督的首要目標。當然，在建設醫療保險智慧監管平臺的過程中，為了保證其有效性、實效性，我們必須遵循以下幾個最基本的原則。

（一）目的性原則

在建設醫療保險智慧監管平臺之前，我們首先應該明確該工作的目的，這樣才能保證醫療保險的順利進行。在開展醫療保險監管工作的同時，還要考慮其是否與該工作的根本目的保持高度一致性。在實施醫療保險監督時，首先要考慮它是否和這一目標相一致，這就是醫療保險監督的目的性原則，也是醫療保險監督的首要原則。有的研究者將醫療保險監管工作看成是發現問題、分析問題、解決問題的過程，也有的研究者習慣于將監管的過程看成是發現工作偏差、糾正工作偏差的過程。在這個過程中，不管是發現偏差或者是糾正偏差過程，都需要解決兩類問題。一類是雖然目標和規劃內容正確，但是在實際執行過程中卻偏離了原來的軌道。針對這種情況，我們往往需要對執行活動糾正偏差，使其能夠重新按照原計劃進行下去。另一類是剛開始制定的目標和計劃不符合實際情況，所以存在實行難度，在繼續實施的過程中會造成一些不良后果，這就需要我們對目標、計劃作相應的修改，這樣才能讓實際施行過程與原目標和原計劃實現統一。建設醫療保險智慧監管平臺的最終目的是服務于當前的醫療保險事業，所以無論是計劃還是施行過程都應該促進醫療保險事業的發展，為醫療保險事業的發展保駕護航。

（二）客觀性原則

事實上，監管屬于一種信息反饋，而且是一種比較特殊而且及時的反饋過程，要求準確、全面、有效。對該工作的這些要求決定了醫療保險監督管理工作應該遵循客觀性原則，也就是說應該要求醫療保險監督主體從思想以及行為上尊重客觀事實，這樣才能保證整個工作體系符合客觀公證性的基本要求。當然，在踐行醫療保險監管過程中，還要對相關問題進行細致而規范的調查，并且還要對相關信息進行科學而合理地分析，這樣才能及時找到產生問題的原因，并且從根本上將所產生的問題一一解決。在做出監管工作結論時，更應該本著實事求是的態度，最終作出真實、全面的評價。醫療保險智慧監管平臺的服務對象非常多，所以必須要具備處理各項突發事件的功能。人與人情總是相伴的，所以必須保證醫療保險監管平臺的客觀性，只有具備客觀性特點，才能為保證公正性打下基礎。

（三）異體監督

異體監督指的是對行為主體的一種監督手段，主要是由行為主體以外的其他主體進行實施的，也就是說監管者與被監管是完全不同的兩個主體，這在一定程度上就保證了監管工作的客觀公正性。異體監管原則是建設現代化醫療保險智慧監管平臺的基本原則，也是促進醫療保險健康發展的重要保障。有效的監管活動必須具有一定的封閉性，不僅應該進行科學而合理地決策，還要保證在實踐活動中能夠將決策活動落實到實處，最終對執行活動進行強有力的監管。如果醫療保險缺乏有效的監管平臺作為基礎，那么必然會帶來一些不良后果，甚至給整個醫療保險工作帶來很大的負面影響。當然，在醫療保險監督機構的建立和監督人員的配備上，也必須遵循異體監督的原則。在當前的社會背景下，建設醫療保險智慧監管平臺已經不是一個“點綴性”工作，而是維護其健康發展的基本要求，為相關工作者指明了工作方向。

三、醫療保險智慧監管平臺建設策略

為了國內醫療保險事業的穩定發展，讓廣大人民群眾能夠享受到更高質量的醫療保險服務，首先應該完善相關的監督管理體系，打造新一代的智慧監管平臺；同時提高醫療保險工作人員的職業道德素養，培養他們的責任意識。在這個過程中，建設醫療保險智慧監管平臺必不可少，為此我們可以從以下幾個方面入手。

（一）加大對醫療保險智慧監管平臺建設資金投資力度

由于我國醫療保險監管平臺建設工作還處于探索階段，所以很多工作并不完善，在建設過程中或多或少都要走一些彎路。這就要求相關部門能夠加大在醫療保險智慧監管平臺建設工作中的投資力度，同時提供高質量的人才保障，提高人才的薪金待遇，吸引更多的人才參與到醫療保險智慧監管平臺建設中。醫療保險與我們每個人都息息相關，可以說，只有讓醫療保險工作發揮出作用，人們才能更好地工作和學習，人們才會有更多的時間和精力做一些更有意義的事情。

（二）構建專業的醫療保險智慧監管平臺人才隊伍

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留學生逐年趨多，保險是必備品

我們可以看到，近年來，國內日趨嚴峻的就業形勢使得出國留學成為中國學生繼續深造的熱門選擇；同時，人民幣升值，留學成本降低，金融危機下的各國高校紛紛降低招生門檻，或者提供優惠政策，更加積極地來華爭搶生源；而國內依然嚴峻的高考制度也“逼著”很多高中生甚至初中生去海外上大學。

實際上，對于中國遍布世界各國的留學生而言，留學的學校倒閉的風險倒還不常見(根據知情人士介紹，澳大利亞將國際教育作為一大經濟支柱，因此其私立大學倒閉比較常見一些)，主要還是一些人身意外和醫療上的風險，比如以前曾發生的海外留學生因為火災、車禍、毆打、綁架、槍擊等事件而遭遇傷亡或發生意外。

對于廣大家長和留學生而言，保險其實是出國留學的“必備品”，務必在孩子出國之前落實好相關的計劃，讓孩子從踏出家門開始就享有周全的保障。

優先選擇留學國的保險計劃

那么，留學生應該如何買保險呢?記者為此采訪了中德安聯人壽保險公司的相關專家。

專家認為，首先，家長要確認學校是否提供代為辦理保險的服務，優先選擇留學所在國強制或推薦的學生保險計劃。有些學校在留學計劃中就為留學生提供了代為購買當地保險的服務，非常便捷。如果學校沒有提供類似的服務，則需要家長在出國前選擇一家有海外服務經驗的國內保險公司購買。

此外，有些國家在辦理簽證時就要求出國人員先行購買規定數額的保險，這就要在辦理之前先咨詢目的地國家的簽證要求。

國內購買首選境外旅行險

如果需要在國內為準備出國留學的孩子購買保險，中德安聯的保險專家建議首選境外旅行險。

首先是因為申根簽證中有一項保險要求，具體為赴歐之前要購足3萬歐元(約舍30萬元人民幣)的醫療費用保險，現在市場上大部分境外旅行保險，都可以滿足這一需求。

再者，相對于國內一般的醫療險或意外險，境外旅行險在產品設計時已經考慮到不同國家醫療費用水平的差異，賠償金水平相對更高。此外，境外旅行險還包括了國際救援服務，更適合出國人員購買。

具體來看，出國留學最需要考慮的保障應當包括醫療保險、意外保險和國際救援。醫療險和意外險可以在突發疾病或遭遇意外事故時，予以現金補償，特別是在一些醫療費用水平較高的國家，這筆補償將大大減輕留學生的醫療費用負擔。

國際救援實際上是一系列服務，對于初到海外的留學生來說非常實用。如果在境外發生意外或者其他意想不到的情況，可以通過24小時多語種的救援熱線得到各種援助，包括呼叫最近的醫療機構前往救治、提供最近的網絡醫院地址、安排住院、墊付醫藥費、代為尋找丟失的行李或證件，甚至提供周邊餐廳賓館信息等等。一個電話就能獲得多種非常實用的訊息和貼心的服務，當緊急情況發生時，不啻于雪中送炭。

留學生買保險可分兩步走

那么，留學生及其家長，到底是選擇在國內買保險，還是到留學國買保險?中德安聯的專家給出了一個比較巧妙的建議，那就是不妨“兩步走”，以求購買到性價比最高的保險。

比如，國內的境外旅行險產品，保障期間通常從3天到一年不等，時間越長價格也相對更高，以中德安聯的無憂國際保障計劃為例，保障多達19項，總保額超過160萬元，保障期間90天僅需1530元；如果要保障365天，則價格會高不少。而且，同樣的保障在國外買可能更便宜。考慮到留學簽證一般先簽90天，滿期之前須在當地領館續簽，為此可以先在國內購買與留學簽證時間相當的，為期90天的境外旅行險。這樣即使剛到國外，也能享有意外、門急診及住院醫療、海外救援服務等綜合保障。在保險快要期滿之前，則可以再通過詢問有購買經驗的留學生或學校相關機構，繼續在當地購買保險產品，作為后續保障。

先在國內投保后，可以獲得一張印有救援熱線電話和投保編號的保險卡，帶著這張“護身符”，留學生可以安心開始熟悉新生活和新環境；之后在當地繼續購買保險，同樣的保障可能會更便宜。

還有另一種選擇方式，是在國內購買全球醫療保險，可以享有一年之內在多個國家的醫療保障，不需要在出國后再另行購買，但費用相對較高。

不論是購買境外旅行保險還是全球醫療保險，留學生購買保險之后，都應當將保險卡與身份證明一起隨身攜帶，以備不時之需。萬一發生意外事故，所有相關的單證都要妥善保管，比如醫院診斷證明、事故情況證明、醫療費用原始收據等等，以保證理賠的順利進行。如果購買的是境外旅行險，通常會由保險公司合作的國際救援組織協助完成報案、救援和理賠流程。

最后需要特別提醒的是，根據保險法的規定，如果被保險人年滿18歲，可以自行購買，為自己投保；不滿18周歲的，需要家長作為投保人。

相關鏈接

各國提供給留學生的保險計劃

美國　大多數大學都設有校診所、醫務室或其他形式為學生服務的保健機構。學生每學期交的“保健費”就是用于這類保健服務的。萬一遇到嚴重的疾病，學校會把學生轉到當地的醫院治療，所需的醫療費當然由學生自己支付。在美國還有一項非常適合外國留學生的專門醫療保險計劃，由NAFSA和AlE兩家機構與當地四家保險公司一起，針對外國留學生而制訂的保險計劃。

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(二)要合理考慮風險因素。保險公司應當根據現有技術水平和外部環境優先發展虧損風險小、需求空間大的險種。就改革趨勢看，門診費用和高檔醫療消費是社會醫療保險的真空地帶，但商業醫療保險并不能不計風險地有孔即入。從目前情況來看，門診醫療費用較難控制，而住院醫療保險由于醫療費用數額大、發生率低、醫療方案相對較易于監控，因而保險公司應當優先開發住院醫療產品，謹慎開發包含門診醫療的綜合醫療保險產品；從保險給付方式來看，定額給付型產品要比費用補償型產品管理控制成本低、操作難度小，更適合作為其他形式的醫療保險的補充，保險公司應當首先開發、推廣重大病種的定額給付型醫療保險，暫緩開發費用補償性的醫療保險產品；從保險期限來看，逐年續保的產品要比長期型或終身型產品對保險公司而言承擔的經營風險小，對于試驗性險種，保險公司可先設計逐年承保條件，掌握一定經驗數據后再附加保證續保條款改造成長期險種，但是保險公司規避風險的策略也要同時考慮到客戶的實際保險需求，應盡量提供保障功能強的實用型險種。

(三)要積極爭取、巧妙利用優惠政策。從國際慣例來看，國家為商業醫療保險提供稅收優惠政策是大勢所趨，保險公司及行業協會應當利用各種手段向國家爭取政策優惠。另一方面，保險公司更要在現有政策的彈性限度內積極尋求金融創新以巧妙利用已有的優惠政策。如政策規定企業自辦的補充醫療保險保費在工資總額4％以內的可以從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。保險公司可以開發相應產品，先由投保企業申辦企業補充醫療保險基金，然后讓投保企業將基金委托保險公司代管，保險公司通過各種風險分散手段使其實質上達到普通團體醫療保險的保障水平，并從中收取管理費用。這樣既可以降低投保人的投保成本，又可以擴大保險公司的盈利空間。

(四)積極引進國外保險產品設計思路進行產品創新。國外保險技術比較先進，實際業務中出現了許多非傳統的風險轉移產品，國內保險公司應當充分汲取其中的產品設計思路，結合國內的具體情況進行產品創新。如可以嘗試以下思路：

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中國保監會在2000年頒發的42號文件中對商業健康保險作了這樣的陳述：按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發生為給付條件的保險；醫療保險是指以約定的醫療費用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付條件的保險。

隨著我國國民經濟快速健康發展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標的的健康保險，存在巨大的發展空間。據專家預測，我國健康險2004到2008年間的市場規模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業健康保險的發展之路，成為眾多保險學者關注的一個熱點問題。

國內商業健康保險的現狀及問題

上世紀80年代初，原中國人民保險公司開始在國內部分地區試辦商業健康保險業務，1996年以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機，健康險業務全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫療保險的基礎上，進一步開發出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等一系列健康險產品。據國家統計局和中國保監會公布的數據，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達到、超過100%。

綜觀國內健康保險市場，存在的主要問題有：

產品差異小。盡管目前市場上商業健康險險種已超過300個，但整體上講，產品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫療保險以及專項醫療服務等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經營的效益不佳使保險公司對開發新險種望而卻步，而各家公司也未能在產品差異性上體現出自身的核心競爭力。

健康險產品在費率厘定上缺乏科學性，存在很大的風險隱患。從精算角度來看，健康險產品的定價基礎是疾病發生率、疾病恢復率和醫療費用率，此外，不同地區的疾病發生情況和醫療費用水平不同，一個地區的經驗數據不一定適合另外一個地區。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經驗數據不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數據并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設計，而目前國內的同類產品基本上都保證續保且保證保險費。隨著社會和醫學的發展，疾病的種類和發生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產品設計時長期風險的做法確實存在很大的風險隱患。

保險公司的風險管控能力薄弱。保險公司在經營過程中，對健康險的風險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫療機構三方。目前，保險公司和醫院之間沒有經濟上的共擔機制，無法做到風險共擔、利益共享。保險公司難以介入醫療服務選擇的過程中，無法認定醫療服務內容的合理性，也就無法控制醫療費用的支出。而醫院由于無需承擔任何風險，在自身利益的驅動下，任意增加醫療費用、延長住院時間、虛報醫療費現象時有發生，造成保險公司賠付數額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風險的發生。

這些問題的存在，歸根到底是由于專業化程度較低造成的。專業人才匱乏，產品開發技術落后，風險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經營健康險的積極性和信心。

大力發展商業健康保險的對策建議

如何對癥下藥，使商業健康保險突破瓶頸大力發展呢？筆者認為可以采取以下措施：

國家應進一步明確社會保險和商業保險的界限

因為，一般來說，社會保險只負責基本的醫療保險，我國屬于發展中國家，國家財力非常有限，補充醫療保險應交給商業保險公司來經營和運作；我國商業保險公司一直是經營商業補充醫療保險的主體機構，經驗最豐富，具有人才和技術優勢；根據現行法規，社會保險部門、保險公司、行業內部等都可以經營健康險，多個部門同時經營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數據，不利于精算定價和產品研發等。

國家要給予商業健康保險更多的優惠政策

根據《企業年金試行辦法》和《財政部關于企業為職工購買保險有關財務處理問題的通知》等法規和文件的規定，企業年金保險和補充醫療保險都有了一些列支渠道和相應的稅收優惠政策，但仍不足以對商業健康保險的發展產生很大的推動作用，因為對經濟效益較好，有能力辦理補充醫療保險的企業來說，允許的列支比例太小；社會基本養老保險和基本醫療保險未覆蓋的人群，如城鎮職工家屬、城市流動人口、自由職業者、學生、農村人口等，沒有規定明確的列支渠道，也沒有相應的稅收優惠政策；公眾個人投保商業健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優惠政策，必將迅速推動和促進商業健康保險的發展。

要在保險公司與各相關部門和機構之間建立“風險共擔、利益共享”機制

在保險公司與醫療機構之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛生部門、社保部門、保險公司等相關部門的數據，共同建立各類數據庫，如投保人數據庫、疾病數據庫、醫療費用數據庫、患者（或被保險人）數據庫、藥品數據庫等。充分共享的數據信息，既便于管理，又便于服務，更重要的是，全面的信息和數據，便于產品的研究和開發，因為缺乏經驗數據是制約商業健康保險產品研發的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫療費用單據作假等問題，還可以杜絕或減少醫患合謀、醫院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。

加大宣傳力度，提高公眾保險意識

目前，我國商業健康保險發展較慢，除了保險公司經營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達11萬億元，其中相當大的比例是用來防病養老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發展商業健康保險的當務之急。

加強行業自律，制止不正當競爭

在團體健康險的展業中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領導層贈送高額保單、返還高比例手續費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業務，企業年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現象時有發生，這些自殺式的不正當競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業自律，規范市場行為，才能維持商業健康險業務的持續健康發展。

積極進行商業健康保險專業化運作的探索

健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經營健險技術含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發生率、傷殘發生率、醫療價格、地區差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務、人事管理，還包括醫務管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領域對保險公司的專業化要求是很高的，結合中國的實際情況，可以進行的探索有：

目前各家公司應盡快采取在公司內部設立專門的健康險事業部或建立專業子公司的經營模式。由于健康險業務的專業性、技術性和復雜性，保險公司要對其進行專業化管理，即在數據的收集和積累、產品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務內容及方式以及與醫院合作等方面建立相應的經營手段和風險管理方式。在管理體系上，健康險事業部或子公司應有獨立的產品開發部門，負責市場調研、險種開發設計、費率厘定、條款擬定；業務管理部，負責核保理賠、保全等業務規則的制訂、實施、檢查以及與醫院的合作和管理；有市場推動部，負責業務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業化管理，又可以共享資源，能提高經營者的積極性。

隨著中國商業健康保險市場的不斷成熟，應積極探索成立專業性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業務的經營，在經營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫療機構合作、經驗數據的處理、產品設計與定價、產品營銷等方面進行更加專業化的研究和嘗試，推動健康險業務的創新和發展，進而提升我國健康保險行業的專業化水平。另外，專業健康保險公司的設立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業接軌，提升我國健康保險行業的經營水平。因此，在條件成熟的前提下，應鼓勵商業保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業健康保險公司，這是促進商業健康保險快速發展的捷徑之一。

參考資料：

1.曾卓、李良軍，商業健康保險的定義及分類研究，保險研究，2003

2.陳滔，中國商業健康保險經營和發展戰略，財經科學，2003

3.姚壬元，我國商業健康保險經營形式的探討，廣東商學院學報，2003

4.王慧，淺談我國健康保險市場的發展潛力，上海保險，2004

5.馮珂、黃林，國內商業健康保險專業化任重而道遠，上海保險，2004

篇（8）

1研究對象及方法

1．1研究對象

該中心2010年門診就診病例和住院病例，門診就診病例國籍或地區分布前5位為中國大陸25．89%，日本18．03%，美國11．69%，香港6．55%，德國4．12%，其他33．72%。住院病例國籍或地區分布前5位為中國大陸44．21%，日本19．38%，美國6．24%，德國4．23%，臺灣3．34%，其他22．6%。門診就診科室百分比前5位分別為內科34．12%，皮膚科15．35%，骨科8．77%，五官科5．63%，普外科3．95%，其他32．18%。住院病例專科分布前5位分別為內科54．45%，普外科11．92%，神經外科11．14%，神經內科7．02%，骨科6．9%，其他8．57%。

1．2資料來源與方法

對該中心2010年醫療服務商業保險直接理賠的情況列表分析，每月住院和門診商業醫療保險直接理賠收入占醫療收入的百分比，住院和門診商業醫療保險直接理賠的人次比，保險直接理賠與非保險直接理賠病人的均次費及保險直接理賠公司支付金額占總保險收入的比例排名等。收集匯總數據資料，以Excel2003建庫，并進行分析。

2結果

2．1該中心2010年商業醫療保險直接理賠收入占醫療總收入的比例，按月分析門診及住院收入的保險直付率2010年1－12月該中心每月住院保險直接理賠收入占住院總收入的比例為19%～58%，平均為33．5%。每月門診保險直接理賠收入占門診總收入的比例為37%～43%，平均為39．8%(圖1)。保險總收入占住院總收入的百分比為35．9%。

2．2該中心2010年商業醫療保險直接理賠人次與醫療總人次的比例，按月分析門診及住院的醫療保險人次比例2010年1－12月該中心每月住院商業醫療保險直接理賠人次占總住院人次的比例為35%～72%，平均為62．2%。每月門診商業醫療保險直接理賠人次占總門診人次的比例為30%～36%，平均為32．5%(圖2)。2．3該中心2010年按月分析門診住院商業醫療保險直接理賠和非商業醫療保險直接理賠病人均次費比值2010年該中心門診每月保險直接理賠均次費與非保險直接理賠均次費的比值為1．09～1．62，平均為1．38倍。住院每月保險直接理賠均次費與非保險直接理賠均次費的比值為0．12～0．43，平均為0．3倍(圖3)。2．4該中心2010年前五位保險或服務公司直接理賠金額比較圖4示2010年各家保險公司在該中心的業績。其中最突出的是日本商業保險服務公司。

3討論及建議

該中心2010年就診的門診病人中74．11%為境外病人，住院病人中55．79%為境外病人。國際醫療中心與國內外商業醫療保險公司或服務公司簽約開展直接理賠業務從最初的1～2家，發展至2010年已達20余家。理賠金額從無到有，逐年提高，2010年已達到35．9%。由此可見，商業醫療保險直接理賠在高端醫療服務中起著越來越重要的作用［3］，分析其原因主要是:(1)來上海工作學習的境外人士逐年增多;(2)中國經濟的發展產生了一批購買高端醫療保險的客戶;(3)越來越多的國際保險公司在中國建立了分公司可以與高端醫療服務機構簽約直付;(4)國內的大保險公司提供了高端醫療保險的新產品。該中心是上海市涉外醫療研究會主任委員單位，在上海高端醫療服務市場中具代表性。

篇（9）

2醫療保險中道德風險問題

醫療保險中的道德風險問題，與醫療保險市場的參與主體有關。典型的醫療保險市場由三方組成：保險人（社會保險機構或商業保險公司）、被保險人（患者）、醫療機構（醫院或醫生）。三者之間的關系如圖1所示：被保險人向保險人支付醫療保險保費，獲得醫療保險承諾；當其患病時由醫療機構提供醫療服務；患病期間發生的費用由保險人負責支付，被保險人和醫療機構獲得補償。保險人最終支付的醫療費用多寡取決于三個因素：一是疾病的發生頻率和嚴重程度，二是被保險人的就醫行為，三是醫療機構的服務行為。第一個因素具有一定的客觀性，保險人較難進行控制。由于對預防風險進行投入會降低總效用，被保險人就沒有動機積極避免損失發生或減少損失的大小。醫療保險中，被保險人參保醫療保險之后，容易忽視自身的健康，減少對疾病的預防投入，誘發道德風險，進而引起發病率的增加。但是，至目前為止，國內外的研究尚沒有證據顯示預防服務具有費用控制的功能。也就是說，醫療費用的高低更多的取決于其他相關因素，忽視預防所產生的道德風險影響可以被忽略。后兩個因素則具有主觀性，醫療費用的上升增加了醫療機構和被保險人的效用，而保險人又沒有能力對二者進行有效的監督，這時就容易誘發道德風險。現實表明，由于醫療保險市場存在著明顯的信息不對稱，無論是面對被保險人還是醫療機構，保險人在疾病診療過程中都處于信息劣勢地位。保險人對兩者的監督往往較為困難且成本較高，因此導致了嚴重的道德風險問題，具體表現為被保險人的過度醫療消費和醫療機構的誘導醫療消費。

2.1被保險人過度醫療消費問題

醫療保險中道德風險表現之一就是被保險人的過度醫療消費，因為醫療保險降低了被保險支付醫療服務的費用，即相當于醫療服務價格下降，而被保險人不必承擔全部的邊際成本。這一道德風險解釋隱含著一個前提假設，即醫療服務與其他商品一樣，具有需求價格彈性。不存在道德風險時，醫療服務被假定為完全沒有彈性。在以往的一些研究中，曾假設醫療服務完全沒有彈性，這種假定來源于這樣的觀點，即被保險人一旦患病，其疾病損失大小被保險人自己無法控制，因此，其消費的醫療服務量不由自己左右。但這一假定在現實中幾乎不存在，雖然被保險人和醫療機構之間存在著嚴重的信息不對稱，但由于醫療服務機構之間存在競爭和每種疾病治療方案的多樣性，使被保險人具有選擇醫療服務消費量的可能性。因此，完全沒有彈性的醫療服務是不存在的。如果需求曲線為D0，不存在道德風險，需求曲線無彈性，無論價格如何變化，醫療服務需求量是不變的。也就是說，在被保險人投保醫療保險之后，雖然醫療保險降低了被保險人支付的醫療服務價格（P1），即使醫療保險方式是完全保險（P1=0），被保險人的醫療服務需求量仍是Q0。這時，醫療保險是不存在道德風險的，這對政府的醫療保險政策有積極的意義。如果需求曲線為D1，具有一定的彈性，需求量隨價格的變化而變化。對于被保險人來說，擁有醫療保險是降低醫療服務價格的最主要原因。當醫療保險為部分保險時，被保險人仍需承擔一部分的醫療費用，此時，醫療服務價格外生性的降低到P1（0<P1<P0），需求量增至Q1（Q0<Q1<Q2），需求曲線旋轉到D2。Q1-Q0為道德風險帶來的醫療服務需求量增量，即被保險人的過度消費部分。在不存在過度消費的情況下，保險人需要承擔的醫療費用為矩形P0ACP1；如果存在過度消費，則保險人需要承擔的醫療費用增大到P0BDP1，矩形ABCD構成保險機構的損失。更為極端的情況，當醫療保險為完全保險，即被保險人不用承擔任何醫療費用時，需求量增至Q2，需求曲線旋轉到完全沒有彈性的D3。由于道德風險和醫療服務價格彈性的關系，一般用價格彈性來說明道德風險程度。[14]作者認為用Q1-Q0來計量道德風險導致醫療服務需求量的增量只是一種說明性表述，并不能完全反應道德風險的損失程度，因為被保險人中大部分為健康個體，只有當被保險人患病時才有醫療服務需求（發病率θ總是大于0小于1），因此，不考慮發病率問題高估了道德風險損失量。總的道德風險損失量，即過度消費的醫療服務量應該以（Q1-Q0）•θ表示，那么，因過度消費導致保險人的損失則應為ABCD•θ。被保險人之所以能夠進行過度消費，是因為醫療保險中保險人與被保險人之間存在著信息不對稱。被保險人對自身的健康狀況和就醫行為掌握較多的信息，而保險人所能觀測到的只是就醫行為的結果——醫療服務賬單，并不能觀測到醫療服務的整個過程，因而對醫療服務過程的合理性較難做出判斷，進而導致醫療服務中被保險人端道德風險的出現，即過度消費。

2.2醫療機構誘導需求問題

醫療保險中道德風險的另一個表現是醫療機構的誘導需求。因為被保險人和醫療機構之間存在著信息不對稱，且這種信息不對稱較保險人與被保險人之間的信息不對稱更為嚴重。與被保險人過度醫療消費不同，在醫療機構的誘導需求中，被保險人處于一種較為被動的地位，其不合理的醫療服務消費大多是被醫療機構的誘導需求激發出來的，而不是出于自愿的醫療服務消費。給出了醫療服務需求量和價格增長，醫療費用的變化。醫療機構的誘導需求推動被保險人的需求曲線向右移動，即D0向右移動到D1位置。醫療機構誘導被保險人醫療服務需求一般有兩種方式：一種是通過增加服務量來實現，如向患者提供過度檢查、重復檢查及不必要的住院服務等，使得醫療服務需求量由Q0上升到Q1；另一種則是通過提高單位醫療服務價格來實現，典型的表現是醫療機構使用“昂貴”的醫療服務手段，使得醫療服務量不變的情況下，醫療服務價格由P0上升到P1。醫療機構無論使用何種方式，其結果都是使保險人承擔了過多的醫療服務費用，圖中矩形P0BCP1和Q0Q1AB就是增加的醫療服務費用。由于在醫療機構誘導需求中，影響醫療服務價格和醫療服務需求量變化的因素不同。作者認為，需求曲線D0僅在醫療服務價格和醫療服務需求量變化比例相同的情況下移動到D1位置，而這種情況較為少見。更多情況下，醫療服務價格變化比例和醫療服務需求量變化比例不相同，此時需求曲線則會移動到D2或D3位置。醫療服務價格的變化相對具有客觀性，醫療服務價格收費標準較為固定，短期內不會發生變化。醫療服務價格受地域因素影響較為明顯，一地醫療服務價格與當地的經濟發展和物價水平密切相關，不同地區同種醫療服務價格一般不同。另外，同一地區不同等級的醫療機構，醫療服務價格也不相同。而醫療服務需求量的變化主觀性更為明顯，更多的體現在醫療機構意志的改變，誘導被保險人消費更多的醫療服務項目。醫療機構（醫院或醫生）具有內在動力進行誘導消費，這是因為現行的醫療制度中，醫療機構的收入與醫療費用的高低成正相關關系，從效用最大化的角度考慮，醫療機構有動力促使醫療費用上漲。同時，醫療機構具有誘導消費的能力。這是因為醫療服務是一種專業性較高的服務，具有天然的非同質性，醫療服務提供方即醫療機構處于一種信息壟斷地位，對疾病的嚴重程度、治療手段的有效性、醫療服務的適度性等信息更為了解，醫療機構可以利用這種信息優勢誘導需求，這就產生了醫療服務端的道德風險。而被保險人由于信息不對稱，缺乏醫學知識和對疾病的恐懼心理，對醫療機構的診療大多持服從的態度。同時，因為沒有交易成本，對被保險人醫療消費的控制能力和醫療費用的控制意識缺乏有效的引導和激勵。嚴重的情況下，被保險人積極協助醫療機構擴大醫療消費。而保險人并不參與診療過程，對醫療機構的行為缺乏了解。在這種情況下，兼有醫療服務建議者和醫療服務提供者雙重身份的醫療機構就可以很方便的實施誘導需求。如上所述，明顯的信息劣勢使保險人面臨來自被保險人和醫療機構的雙重道德風險，如何有效控制二者行為，從而遏制醫療服務費用的不合理增長，成為了醫療保險成敗的關鍵所在。下文則主要從被保險人道德風險控制和醫療機構道德風險控制兩個方面探討醫療保險中道德風險的控制方法。

3醫療保險中道德風險控制

3.1被保險人道德風險的控制

被保險人道德風險的主要表現是過度醫療消費。對于過度醫療消費，一個有效的方法是建立醫療費用分擔機制。常見的醫療保險費用分擔方式有三種：免賠額、自付比例和保單限額。免賠額即在醫療保險中設置一定的起付線，起付線以下的醫療服務消費由被保險人自己承擔，超過起付線部分的醫療服務消費由保險人承擔。從醫療服務費用分布來看，小額醫療服務消費占醫療消費頻次的絕大部分，而較高的醫療消費所占比例很小。設置免賠額可減少保險人醫療服務費用賠付，同時，降低賠案審查的管理費用，有效地降低保險人醫療保險成本。另一方面，抑制部分被保險人的醫療服務需求，從而降低醫療保險的賠付。自付比例是指保險人只承擔醫療服務費用的一定比例，其余比例由被保險人自己承擔。自付比例使保險人和被保險人都承擔一定比例的醫療服務費用，在自付比例下，被保險人的額外醫療消費需要承擔部分成本，因此，被保險人有減少過度醫療消費的激勵。保單限額則與免賠額正好相反，限額以下由保險人賠付，限額以上由被保險人自己承擔，即對被保險人的醫療服務消費設置封頂線。由于醫療保險限額以上部分發生人群的人均醫療服務消費極高，通常為災難性病情，因此，保險人通常采用保單限額的方式進行規避。這種方式雖然降低了被保險人的道德風險，但是，對于重大疾病保險仍需要區別對待，保單限額一般都會有不同的規定。以上三種方式均是通過適度提高被保險人承擔比例，從而提高需求的價格彈性，達到抑制醫療服務費用增長的目的。作者認為，三種方式作用對象并不相同。免賠額對免賠額以內的醫療服務消費有效，而對于接近免賠額、以及免賠額之上的醫療服務消費非但無效，甚至還有推動醫療服務消費上漲的負面作用；而保單限額與之恰恰相反。通常的做法是將三種方式結合起來使用。值得注意的是，盡管費用分擔機制可有效減少被保險人的道德風險，降低保險人醫療保險成本，但這種分擔機制對醫療服務費用的控制力度卻受兩方面的限制。一是受到保障水平的限制。被保險人自己承擔的醫療服務費用比例越高，對被保險人的道德風險抑制力度就越強，但同時也意味著被保險人獲得的醫療保障減少，保障水平的下降使醫療保險產品失去吸引力。Feldstein（1973）研究發現，美國醫療保險的平均自付比例為0.33，將自付比例提高到0.50，則會減少醫療保險的需求量。二是受到醫療服務市場信息不對稱的限制。被保險人在醫療服務市場上處于信息劣勢地位，醫療機構對醫療服務費用的影響力遠遠強于被保險人，且被保險的過度消費往往需要醫療機構的配合才能完成。因此，對道德風險的控制，關鍵在于對醫療機構道德風險的控制。

3.2醫療機構的道德風險控制

醫療機構的道德風險主要表現是誘導需求。誘導需求的根源，在于醫療機構相對于保險人和被保險人具有明顯的信息優勢，這種信息優勢不僅表現在醫療服務的專業性上，還表現在醫療機構的信息不透明上，保險人對醫療機構的監督往往力不從心。因此，有必要利用信息技術不斷完善醫療服務信息系統，使保險人對被保險人的診療過程有一個全面、系統的了解，在此基礎上，保險人的費用控制能力將大為提高。作者認為該系統至少應該包括以下內容：每一病例的患者基本信息、醫生基本信息、疾病癥狀、檢查項目、診斷結果、藥品名稱及數量、單項費用及總費用等詳細信息，以及據此得出的各項統計指標和分析結果。各級醫療機構，應按照衛生部門要求，盡可能的建立符合標準的全內容電子病歷數據庫，并實行全網互聯互通，在醫療機構、政府部門、保險人之間推進信息共享與交流。醫療信息系統的完善將極大的便利保險人對被保險人和醫療機構的監督，降低信息不對稱程度和醫療保險成本。利用該系統，保險人可以對醫療服務費用進行實時監控，及時發現醫療服務費用異常變動，并采取控制措施，改變以往回顧性審查的被動局面，減少醫療資源的浪費。同時，保險人也可以隨時調用病例信息，審查醫療機構治療的合理性，發現和控制重復檢查問題。利用系統對醫療服務項目和藥品的合規性進行自動審核，降低理賠審核成本。當然，保險人還可以利用大數據，在醫療機構之間進行橫向比較，做出正確的評價和獎懲。同時，利用該系統，完善被保險人和醫療機構的征信建設。除了信息不對稱容易誘發醫療機構的道德風險之外，作者認為，醫療機構之間缺乏有效的競爭也是誘發醫療機構道德風險的一個原因。由于目前我國的醫療服務市場公立醫療機構占比較大，競爭程度低，醫療機構的管理者競爭意識薄弱，各醫療機構之間的收費差距沒有拉開，使得醫療機構自我約束動力不足，造成醫療服務費用過快上漲。在醫療機構之間引入競爭機制，將目前保險人醫療服務費用的被動控制方式轉變為醫療機構自我約束的主動需要，就可以有效的抑制誘導需求。作者認為，在醫療機構之間引入競爭機制，促進醫療機構的有效競爭，可以從兩個方面做出努力。一方面，增加醫療服務提供主體，鼓勵民間資本和外資投資設立新的醫療機構，打破地域壟斷性。衛生行政部門要減少對醫療服務市場的干預，鼓勵醫療機構之間相互競爭，發展自身的優勢診療部門，突出特色，拓寬辦醫模式，逐步形成多層次的醫療服務體系，以此擴大被保險人的選擇范圍。另一方面，保險人可以實行定點醫院篩選淘汰制。目前的醫療服務市場，存在定點醫院，但缺乏相應的淘汰機制。保險人需要擁有眾多的客戶（投保人），在醫療機構的服務人數中占有一定的比例，這樣，定點醫院的資格對醫療機構才有吸引力。醫療機構淘汰機制才能很好的發揮。

篇（10）

怎么樣？讀到這里，是否已經動心，恨不能立刻給你的保險人打電話？且慢，貼心的Hers已經為你細心整理了高端醫療健康險的全面指南，看完再決定會受益更多。

高端險"高"在哪兒？

許多人一開始會分不清高端醫療險和普通醫療保險的區別關鍵點，并下意識地覺得，一旦“高端”，就代表著保費高昂、投保麻煩、遙不可及。其實，所謂的高端醫療健康保險只是西方標準通常慣例的私人醫療保障服務，與美國奧巴馬醫改中想讓絕大多數美國人都擁有的醫療保障非常相似，只是因為它的保障力度相對于國內目前的健康險種要高出數十倍，而第一批在中國利用這類保險的投保人，又多是外籍人士和高收入人士，所以，此類險種在國內出售時，才會冠以“高端”“環球”之名。

至于它與普通商業醫療保險，以及社保醫保的區別，Hers將以簡單清晰的圖表為你呈現。

投保 高端醫療健康險的策略和技巧

一二線城市方可投保

看到上述表格中的清晰比較，你是否更加想要投保了？別心急，還是要再冷靜一下，Hers會繼續為你提供一些購買高端醫療保險前的必要提示。

由于高端醫療保險最吸引人的服務——“直賠”，需要保險公司與醫院建立完善的財務結算關系，所以目前，全國能夠提供此服務的城市僅限于北京、上海、廣州等幾大直轄市和部分省會城市。大部分的三線城市雖然也可提供理賠服務，但卻無法享受“直賠”服務。所以，你所處的城市最好屬于一線城市。

外資保險公司更可信

目前，中國國內能夠提供高端醫療保險服務的機構只有十幾家，主力軍由外資保險公司、合資保險公司及TPA（第三方醫療保險服務公司）經營，內資保險公司雖然近年來也有不少開始介入，但由于運營經驗較少，險種相對不成熟，收到的投訴也不少，所以Hers并不推薦。

目前，國內的高端健康險前五強分別是英國的BUPA、招商信諾CMC-CINGA、MSH萬欣和、 Now Health與AXA安盛保險。Hers比較推薦BUPA、CMC-CINGA與AXA保險，因為這三家都是國際有名的健康險公司，而MSH和Now Health并非保險公司，而只是類似于中介商的TPA，雖然有時候在保費上相對誘人，但在保單的延續性上卻做得較差。

既往病史需聲明

高端醫療保險一般并不要求客戶在投保前做體檢，只要按要求填寫一張說明自己身體狀況的表格即可。不過如果你有既往病史，最好事前告之，因為幾乎所有保險公司都會對既往病史提出免險責任的。如果你隱瞞相關情況，有可能在理賠時出現麻煩。

官網投保最方便

由于全國投保高端醫療保險險種的人數尚不足15萬，所以這些險種的保險人相對較少。由于此類險種的條款相對復雜，Hers建議，想要投保的你最好到保險公司的官網上尋求幫助，由專業的投保專員為你介紹。

當然，如果你想自己做多方比較，網絡上也不乏360醫療保險情報網、悅安健康網、明亞保險這樣的機構供你選擇，那里的保險經紀人會對比多款險種，為你提出專業的投保建議。

投保時間巧把握

按慣例，健康險公司一般會在每年的10月和3月按通貨膨脹率和地區醫療支出平均上漲水準調整保費，所以，在每年的9月和2月投保，會相對劃算一些。

而那些想要在私立醫院生育BB的準媽媽，也需要關注投保的時間節點，因為這類保險一般都設有10個月左右的孕產責任觀察期，換言之，如果懷孕后再帶孕投保，是無法享受到相關的理賠服務的。

規避 高端醫療健康險的認知誤區

高端醫療健康險由于是舶來品，所以運營方式、理賠方式和常見的險種都與國內的健康險有所區別，為了幫助大家在購買后用好醫療險，Hers特意列出了在投保和理賠時，那些被高頻率提及的重要問題，答案可供大家參考。

不同年齡、不同地區的人保費一樣嗎？

不一樣。由于嬰兒、老人的醫療支出往往較大，出險可能性也較高，所以在高端醫療保險的保費方面，他們的費率也往往較高。以中國大陸為例，雖然30歲年輕人的保費支出一般在1.5萬元左右，到50歲就會漲至2萬余元，到了65歲，每年的保費支出更可高達5萬元。

而由于中國大陸的醫療費用相對低廉，港澳臺醫療費用中等，歐洲的醫療費用偏高，北美包括美國的醫療費用最高，所以保險公司針對不同的保障地域，收取的保費也不同。一般而言，保障范圍包含港澳臺的保障會比大陸地區保費高10%左右，包含歐洲保障的保費則要高出40%，而包含美國的保費則會是大陸地區保費的2倍以上。如果你需要投保，不妨視自己家庭的生活區域進行有針對性的選擇。

高端醫療險的保險期限

為什么只有一年？

很簡單，因為全球的醫療保險費用都在逐年上漲，所以為了保證每年調整保費的權利，高端醫療險的承保期一般只有1年。但保險公司一般都會提供無條件續保。

高端醫療險是所有醫療費用全包嗎？

基本上是，但不是全部，比如美容治療、不孕不育治療以及流產等醫療行為一般是不承保的，而住院、手術、CT、核磁共振等高支出醫療項目，也必需在得到保險公司書面授權后才能進行，否則保險公司可以拒賠，當然，緊急情況除外。

另外，保險公司一般還把保險責任劃分為比較詳細的模塊，一般有門診模塊、住院模塊、孕產模塊、牙醫模塊等。除住院模塊屬必保項之外，其余的模塊都可選保，而保費也自然有所調整。以30歲的女性為例，如果僅保住院模塊，一年的保費支出很可能只有數千元。

高端醫療險會因為今年理賠金額太大而來年拒保嗎？

不會。就算你今年只交納了1萬元保費，但卻因為疾病理賠了上百萬元，明年你的保險公司仍然會主動提供續保服務，并且保費只按全國情況進行普遍調整。但是如果你來年轉換保險公司，新的保險公司就可能會對你的既往病史進行除外保障處理或者拒保，所以選擇好第一家保險公司非常重要喔。

高端醫療險可以保障到多少歲？

篇（11）

公立醫院體制機制改革本質上是醫療服務供給體制改革，醫療保險付費方式改革本質上是醫療服務需求體制改革，兩者的協同改革是我國全面深化醫改的必然要求。本文以制度分析為視角，分析公立醫院體制機制與醫療保險付費方式的相互關系，為統籌推動兩者的協同改革提供理論參考。

一、公立醫院體制機制與醫療保險付費方式的錯配困境

1“.新醫改”以前，醫療保險按項目付費方式與公立醫院以藥養醫體制是一對錯配的制度組合。這是因為，按項目付費方式對公立醫院形成“花別人的錢辦事”的激勵機制，讓公立醫院形成“以收入為中心”的經營模式，所以只有搭配以控制醫藥費用為核心的制度安排，才能從源頭上有效控制不合理醫藥費用上漲。然而，公立醫院以藥養醫體制不能控制醫藥費用上漲，反而推高醫藥費用上漲。

2“.新醫改”以后，許多地方力圖破除公立醫院以藥養醫體制，加強行政化管理，同時將醫療保險后付費方式轉變為預付費方式，從而形成了醫療保險預付費方式搭配公立醫院行政化體制的制度組合。這仍然是一個功能錯配的制度組合，因為醫療保險預付費方式本質上是保險人代表參保人購買服務的機制，所以醫療服務體系應搭配以破除行政管制和引入競爭機制為核心的市場機制，而公立醫院行政化體制本質上是一種強化行政管制和固化公立壟斷的體制機制。預付費方式與行政化體制錯配，使預付費方式的正面激勵機制（控費）不能獲得充分發揮，負面激勵功能（降質）也不能獲得有效控制。

3.公立醫院體制機制與醫療保險付費方式的適配是我國深化醫藥衛生體制改革的關鍵。但是由于公立醫院體制機制改革和醫療保險付費方式改革由不同部門推動，不僅舉的旗幟不同，而且走的路線也不同：公立醫院體制機制改革舉的是“行政化”旗幟，走“政府舉辦服務”之路；醫療保險付費方式改革舉的是“市場化”旗幟，走“政府購買服務”之路，所以兩者難免陷入錯配困境。綜上分析，醫療服務供給和籌資的制度錯配，是當前我國醫藥衛生事業發展的現實困境；構建供給和籌資體系適配的制度組合，是當前我國醫藥衛生體制改革的迫切任務。

二、公立醫院體制機制與醫療保險付費方式的適配路徑

（一）國外對適配路徑的探索

新公共管理運動以前，西方發達國家的醫藥衛生體制也曾歷經醫療保險付費方式與醫療服務體制機制的錯配困境，經相關文獻的歸納演繹，主要有五種理論探討兩者的關系模式和優化處理。

1“.政府購買服務”理論（GovernmentPurchasedServices）。政府購買服務是在新公共管理運動中提出的[1]。在醫療衛生領域，政府購買服務本質上是政府扮演“買方”角色、市場承擔“賣方”功能的醫療體制機制，實際上是政府和市場在醫療服務領域“手牽手”，有利于實現醫療服務公平和效率的均衡。

2“.有管理的競爭”理論（ManagedCompetition）。有管理的競爭理論是斯坦福大學醫療保險專家安霍恩（AlainC.Enthoven）于1977年提出的[2]，主要解決醫療服務風險和誘導需求問題。在醫療服務領域“，有管理的競爭”理論提出醫療保險預付費方式與醫療服務多元化競爭的制度組合。

3“.花錢矩陣”理論（SpendMoneytoMatrixTheo－ry）。“花錢矩陣”由1976年諾貝爾經濟學獎獲得者米爾頓•弗里德曼（MiltonFriedman）提出[3]：“花誰的錢”決定服務主體關注服務費用的程度，“為誰辦事”決定服務主體關注服務質量的程度。例如，醫療保險后付費方式下的公立醫院是“花別人（醫保）的錢為別人（患者）服務”，因此既不關注醫療費用又不關注醫療質量，對其必須搭配以控費和保質為核心功能的制度。依此，醫療保險的后付費方式適配公立醫院的行政化體制。醫療保險預付費方式下的醫療機構是“花自己（醫院）的錢為別人（患者）服務”，因此關注醫療費用但不關注醫療質量，對其必須搭配以保質為核心功能的制度。依此，醫療保險的預付費方式適配醫療機構的競爭性機制。

4“.責權利均衡”定理。責權利均衡定理是科學管理理論（ScientificManagementTheory）的管理原則，其核心內涵是責權利三位一體，即服務和產品的提供者必須集“責任承擔者、權力擁有者、利益享受者”于一身，才能提高生產效率和服務效率。醫療保險預付費方式實際上將控制醫療費用的責任從醫療保險向醫療機構轉移，根據責權利均衡定理，醫療機構既然承擔控制醫療費用的責任，就必須掌握控制醫療費用的權利，并享受控制醫療費用的利益，才能確保醫療機構有“能力”和“動力”控制醫療費用。要實現責權利三位一體，那么以放權和自治為核心的醫療服務體制改革勢在必行。因此，醫療保險的預付費方式與醫療體制的放權式改革適配。相反，醫療保險的后付費方式與醫療體制的集權式改革適配。

5“.激勵相容”理論（theTheoryofIncentiveCom－patibility）。激勵相容理論由1996年諾貝爾經濟學獎得主威廉•維克里教授和詹姆斯•米爾利斯教授提出[4]。依此理論，醫患關系本質上是委托關系，人應全心全意為委托人服務，但是由于趨利性和信息不對稱，人可能對委托人實施損人利己的行為，即人風險。那么，如何防范人風險？關鍵是在委托人和人之間建立一個“激勵相容”機制，讓人和委托人的根本利益完全統一起來，從而讓人全心全意為委托人服務。

（二）國內對適配路徑的探索

1.三醫聯動觀點。三醫聯動是指醫保、醫藥、醫療三者之間的聯動改革。政府和學界主要從三個角度研究三醫聯動：一是以“醫保”為中心，核心觀點是醫院和醫藥改革應配合醫保改革，即采取總額預算和按服務量支付方式促使醫院注重內涵發展（郝模，王志鋒，2002）[5]；二是以“醫院”為中心，其核心觀點是醫藥和醫保改革應配合醫院改革（陳竺，2012）[6]；三是以“醫藥”為中心，其核心觀點是醫院和醫保改革必須配合醫藥改革，即以基本藥物制度零差率政策撬動醫藥衛生體制綜合改革（孫志剛，2009）[7]。三醫聯動理論提出了公立醫院體制機制和醫療保險付費方式適配的方向問題，即以公立醫院體制機制適配醫療保險付費方式，還是以醫療保險付費方式適配公立醫院體制機制？

2.供給主導觀點。“供給主導”的主張者李玲（2013）[8]、葛延風（2013）[9]等從醫療服務供方的角度探討醫療保險付費方式與公立醫院體制機制的相互關系。基本思路是以醫療保險的后付費方式搭配公立醫院的行政化體制。基本邏輯是行政化體制以控制醫藥費用為主要功能，后付費方式以分擔醫藥費用為主要功能，前者“減小分子”，后者“擴大分母”，兩者合力減輕群眾醫藥費用負擔。可見，供給主導理論有三個特點：一是主張以醫療保險的付費方式適配公立醫院的體制機制；二是在公立醫院行政化體制下，醫療保險應采取后付費方式；三是醫療保險的付費方式和公立醫院的體制機制屬于功能分工關系，前者從“終端”上分擔醫療費用，后者從“源頭”上控制醫療費用。

3.需求主導觀點。“需求主導”的主張者周其仁[10]、顧昕[11]、朱恒鵬[12]等從醫療服務需方的角度探討醫療保險付費方式與公立醫院體制機制的相互關系。基本思路是以醫療保險的預付費方式搭配公立醫院的市場化機制。基本邏輯是醫療保險預付費方式主要承擔醫藥費用的控制功能，醫療機構市場化機制主要承擔醫療質量的保障功能，前者以解決“看病貴”為主，后者以解決“看病難”為主，兩者合力實現人人享有基本醫藥衛生服務的目的。可見，需求主導理論有三個特點：一是公立醫院的體制機制適配醫療保險的付費方式；二是在醫療保險的預付費方式下，醫療機構應采取市場化機制；三是公立醫院的體制機制和醫療保險的付費方式屬于功能互補關系，前者以“保質”為目標，后者以“控費”為目標。

4.權變策略觀點。“權變策略”的主張者蔡江南[13]、王虎峰[14]等將醫療保險付費方式與公立醫院體制機制的關系轉換劃分為兩個階段，第一階段是以醫療保險新型后付費方式搭配公立醫院以藥養醫體制，第二階段是以醫療保險預付費方式搭配公立醫院市場化機制。之所以提出“兩階段論”，是因為公立醫院以藥養醫的體制機制在短期內難以破除，而醫療保險預付費方式實施又缺乏充備條件，所以切實可行的辦法是以醫療保險新型后付費方式搭配公立醫院以藥養醫體制。醫療保險新型后付費方式介入了總額控費和績效管理，鑲嵌總額控費制度是為了防范后付費方式下醫療機構“重量輕費”；鑲嵌績效管理制度是為了防范后付費方式下醫療機構“重量輕質”。當然，從長遠看，權變策略理論認為醫療保險的預付費方式搭配公立醫院的市場化機制更為理想，可以在“保質”和“控費”上實現共治，在“市場”和“政府”上實現聯手。國內專家的研究成果具有重要意義，不僅探討了公立醫院體制機制和醫療保險付費方式“誰適配誰”的問題，也探討了“如何適配”的問題。當然，公立醫院體制機制和醫療保險付費方式的關系研究仍有提升和擴展的空間，主要體現在適配的主要依據、錯配的主要形式、適配的主要模式、適配組合的選擇標準尚有后續研究的價值和空間。

參考文獻：

[1]王浦劬，[美]薩拉蒙，等.政府向社會組織購買公共服務研究———中國與全球經驗分析[M].北京：北京大學出版社，2010.

[2]ALAINC.Enthoven,TheoryandPracticeofMan-agedCompetitioninHealthCareFinance[M].Amsterdam:North-Holland,1988.

[3][美]弗里德曼.自由的選擇[M].北京：機械工業出版社，2008.

[4]利奧尼德•赫維茨，斯坦利•瑞特.經濟機制設計[M].北京：格致出版社，2014.

[5]王志鋒，郝模.醫保、醫療、醫藥三方協調發展良性循環模型和三醫聯動改革快速突破的政策思路[J].中國醫院管理，2002，22(9)：55-57.

[6]陳竺.深化醫藥衛生體制改革的進展與展望[J].前進論壇，2012，(11)：6-9.

[7]孫志剛.中國醫改的創新實踐與探索[J].求是，2012，（18）:36-38.

[8]李玲，江宇.醫改實踐為全面深化改革探索道路[J].湖南師范大學社會科學學報，2015，43(3)：103-108.

[9]葛延風.中國醫改的進展及下一步努力方向[J].中國發展觀察，2013，(4)：36-37.

[10]周其仁.病有所醫當問誰[M].北京：北京大學出版社，2008.

[11]顧昕.政府購買服務與社區衛生服務機構的發展[J].河北學刊，2012,32(2):95-105.

[12]朱恒鵬，代瑾.新醫改方案中的三個神話[J].中國醫院院長，2011，(1):41.