緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇居家醫療護理范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.023 文章編號：1004-7484（2014）-03-1222-02

如果對糖尿病患者的足部護理不到位，則很容易會導致患者的足部出現疼痛和潰瘍以及壞疽等并發癥，嚴重的還會影響到患者生活質量[1]。同時還會影響到患者的治療效果。此次研究中，對我院收治的糖尿病足潰瘍患者采用局部胰島素濕敷加凱時治療，并對患者實施針對性的護理，取得顯著效果，以下是詳細報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次研究和治療的75例糖尿病足潰瘍患者，均為我院在2011年12月――2013年9月期間收治。其中男性為46例，女性為29例；年齡在53.0-77.5歲，平均為（62.0±1.5）歲。按照隨機數字表法分組為試驗組（40例）和對照組（35例）。比較兩組患者的年齡和性別等資料，差異不具有統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對患者口服降糖藥物，將其的血糖水平控制在空腹血糖水平為6-7mmol/L，餐后2h血糖控制在8-10mmol/L。然后根據藥敏試驗結果對患者選擇合適的抗生素治療。改善其微循環等，給患者食用低糖水果，有效地控制好體重，適當進行運動[2]。此外，對患者潰瘍處采用胰島素進行濕敷治療，根據患者創口的大小來選擇10%鹽水30-50ml+慶大霉素8-16萬U+胰島素20-30U放置在藥碗中進行充分混合，并對創口進行擦洗，一直到局部變紅或者出血，之后使用濕棉紗布進行濕敷。更換頻率：2-4次/d。并對患者采用凱時溶入0.9%鹽水30ml中進行靜脈注射，1次/d。并對患者實施一般常規護理。

1.2.2 試驗組 在對照組治療和護理基礎上，對患者實施針對性的護理，如下：

每天餐前和餐后2h以及午夜對患者進行血糖水平監測，及時地了解和掌握患者的血糖控制情況。要注意胰島素的使用情況，看患者是否出現低血糖癥狀。定時對患者進行體溫測試，做好相關的記錄。并對患者進行白細胞和中性粒細胞檢測和計數，掌握患者的感染情況。每周需要進行一次細菌培養和藥敏試驗，進而選擇合適的抗生素進行治療。使用雙氧水和無菌生理鹽水對患者的創面進行清洗和沖洗。在換藥時，動作要輕柔，同時對壞死的創面要進行及時的清除，并徹底引流。

1.3 療效判定標準 根據WHO糖尿病足的臨床療效標準[3]。顯效：經過治療和護理之后，患者的臨床癥狀消失，同時潰瘍縮小>80.0%。有效：經過治療和護理之后，患者的臨床癥狀得到好轉，同時潰瘍縮小40-80%。無效：患者的癥狀沒有得到好轉，或者病情更加嚴重，潰瘍面縮小

1.4 統計學方法 數據采用SAS19.0軟件進行統計和分析，采用X2或t檢驗，差異顯著，具有統計學意義（P

2 結 果

試驗組（40）：顯效28例，占70.0%；有效10例，占25.0%；無效2例，占5.0%；治療有效率為95.0%。對照組（35）：顯效22例，占62.9%；有效7例，占20.0%；無效6例，占17.1%；治療有效率為82.9%。經過治療和護理之后，試驗組治療有效率為95.0%（38/40）明顯優于對照組82.9%（29/35）；差異顯著，具有統計學意義（P

3 討 論

在臨床上，由于糖尿病患者受到高血糖等因素的長期影響，使得患者處于糖代謝紊亂狀態，同時有利于一些細菌的滋生和繁殖[4]。此外，由于白細胞移動和吞噬細胞功能等都會受到一定的抑制。當人體的免疫功能較為低下時，其就會發生細菌感染，進而難以進行有效地控制和愈合，并且患者發生局部感染會使得患者的糖尿病病情得到進一步的加重，同時患者的血糖水平也難以得到有效地控制。在這兩種因素的影響下，其會導致形成一種惡性循環。對患者采用局部胰島素濕敷加凱時靜脈注射治療，其能夠有效地促進局部組織對葡萄糖的利用，有效地改善其局部創面的高滲狀態，加速抗菌藥物的直接滲透，并且還能夠作用在潰瘍靶組織，進而殺死細菌靶細胞。此外，胰島素還能夠有效地促進蛋白質的合成，促進肉芽組織的生長，加速其創面的愈合[5]。

在對患者采用藥物治療的同時，對患者進行針對性的護理，同時對患者進行必要的健康教育，預防和避免患者發生感染等并發癥。根據患者的臨床實際情況，對患者制定相應的糖尿病飲食計劃，保證在滿足患者機體營養需求的情況下，要限制患者熱量的攝入，對患者進行足部護理，同時要指導患者和家屬對患者的足部進行預防性的護理，要防止對患者的足部或者下肢造成碰傷和擦傷等情況。要禁止對患者使用熱水袋和熱水洗腳，防止出現燙傷等情況。要注意對患者進行足部保暖，給患者穿棉襪和寬松的布鞋，使用一些中性洗浴產品，要定時對患者進行血糖監測。經過此次的治療和護理之后，經過治療和護理之后，試驗組治療有效率為95.0%（38/40）明顯優于對照組82.9%（29/35）；差異顯著，具有統計學意義（P

總之，對糖尿病足患者在發生潰瘍之前實施必要的預防性護理，在患者發生潰瘍之后采用胰島素濕敷加凱時治療，同時對患者進行必要的護理，有效地改善患者的癥狀，減輕患者的痛苦，阻止潰瘍的進一步發展，提高患者的生活質量。

參考文獻

[1] 沙仕賢.糖尿病治療儀和凱時聯合治療糖尿病足潰瘍的療效觀察與護理[J].護理研究，2010，（09）：798-799.

[2] 李學慶.胰島素和紅糖木耳外敷治療糖尿病足潰瘍[J].當代醫學，2010，（13）：159.

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中圖分類號：R473.2 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2012)02-0030-03

Policy suggestion and thinking for the introduction of the standardized community home nursing service care

JIN Qi-lin1”，HU Dong-gen2，CHUI Ming3，WANG Ying-li4，CHEN Fen-hua1，LU Gui-ping2，CHEN Yuan-hong3

（1. Health Bureau of Yangpu District，Shanghai，200090； 2.Hudong Elderly Nursing House of Yangpu District，

Shanghai，200082； 3. Daqiao Community Health Centre，Yangpu District，Shanghai，200090；

4. Community Health Service Management Centre of the Health Bureau of Yangpu District，Shanghai，200090）

ABSTRACT For the standardized community home nursing care service，this article gave the ideas and recommendations on adjusting home care charges，encouraging home care，allocation of human resource and introduction of the standardized community home nursing team management and so on. It proposed establishing the home care evaluation，the nursing assistants training system and the quality evaluation criteria and others.

KEY WORDS Home nursing care；Policies and systems； Ideas and suggestions

我國老年護理服務主要分為老年護理院、養老院、家庭病床和居家養老四個方面，據統計在老年人生活不能自理后選擇的護理方式意向中，希望在家中護理者占47.16% ，選擇老年護理醫院者占19.12% ，選擇建立家庭病床的占13.19% ，選擇養老院的占19.13%。享有醫保的老年人中22.18%的生活不能自理者選擇老年護理醫院[1]。課題組通過隨機向平涼和大橋街道60歲以上老人的家庭發放《楊浦區介護式家庭病床居民需求咨詢表》，在3 226份的有效問卷中，對介護式家庭病床護理服務有需求的有2034份，需求率為63.05%。在需求人群中，生活完全自理的占68.53%、基本自理的占15.93%，需要他人部分幫助的占5.48%，完全需要他人幫助的占3.81%。有80.63%的老年人均為家庭養老，74.00%的老年人患有2種或2種以上疾病。可見大多數的老年護理服務需要通過家庭病床和居家養老的途徑來展開，顯示出以家庭為單位的老年護理服務具有確切的現實需要。

1 日本介護員制度[2]

日本作為世界上較早進入老齡化的國家，于1963年制定出老年人福利法，提出了介護一詞。日本的介護實行保險制度，建立了介護員（介護管理者和介護士）培訓制度，并已經成為一種職業，介護員相當于國內的為老服務者。區別在于國內的為老服務沒有形成統一正規的培訓機制、職業準入和保障機制。

2 居家護理的實踐

居家護理應包括專業基礎護理、心理與人文關懷和生活照顧。借鑒日本介護理念，課題組實施了“滬東模式”即家庭病床介護式居家護理服務模式和“大橋模式”即項目化介護式護理服務模式。2010年7月至2011年8月分別為125名、195名患者提供了服務，取得了“節約資源、減少費用、親情回歸、提高政府公信力的效果。

其核心為“以醫學專業護理人員定期為居家、患有慢性疾病和疾病后遺癥、獨立生活有困難的老人提供專業的護理、心理和人文關懷服務，并通過示范帶教，使家人或社會人（保姆、志愿者等）學會專業的、非創傷性的、個體化的基礎護理技能，成為既掌握一定專業基礎護理技能，又能照顧老人日常生活起居的‘介護員’，形成專業護理服務與生活照料（professional nursing and life care）為一體的、適合國情的居家護理團隊和模式”。也為建立我國社區護士隊伍，使護士進社區和家庭服務提供了思路。

3 政策建議

3.1 調整護理收費

居家護理收費價格要區別于機構護理價格，要考慮護理人員與介護員及其他醫務人員上門的時間和出行成本，合理的收費標準，是開展居家護理的基礎，并列入醫療保險；目前本市家庭病床收費和單項護理收費遠低于成本，且目前家床的基礎護理費不列入醫療保險項目中（表1），不利于推廣居家護理工作。

3.2 鼓勵居家護理

制定鼓勵居家護理和養老的政策，進行居家護理和養老的患者政府給予適當補貼，居家護理費納入醫療保險目錄，拉開居家護理與醫療機構護理的自費承擔比例，節約醫療衛生資源，減輕政府和社會的投入負擔。

3.3 人力資源配置

居家護理必須由具有一定臨床經驗的護理人員擔任，目前公立護理機構和社區衛生服務機構受政府編制的限制，已經很難承受居家護理的工作。解決上門護理的人力資源難題，可通過聘用剛退休的護士作為護理人員來解決，她們護理技術功底深，有豐富的溝通經驗，搭配通過培訓的醫院護工、家人和社會人（保姆、志愿者等）作為“介護員”，組成居家護理團隊，開展介護式居家護理。服務成本由醫療保險、財政預算和個人或家庭共同承擔。

3.4 介護團隊管理

在當前政策和誠信環境下，居家護理工作由公立醫療機構承擔，更能提高黨和政府的公信力。居家護理團隊由各區護理醫院統一管理，有利于統一服務標準和質量控制，并且有利于雙向轉診（醫院―護理院―家庭、養老院）。將家庭與養老機構和護理機構結合成為聯合體，使社會資源得到了更有效地利用。

4 加強制度建設

4.1 建立居家護理等級評價制度

建立適合國情和上海市實際情況的“介護式”居家護理服務的需求等級評價、收費標準和籌資補償機制。建立“介護式”居家護理服務的等級評價標準是介護服務計劃制訂和實施的首要步驟，根據服務對象的生活自理情況和實際服務需要，按照介護需求等級評價標準確定介護服務內容，并進一步核算收費標準，是介護式居家護理服務得以持續實施的第一步。在此基礎上，還要解決多數居民尤其是處于經濟弱勢群體的老人，要承擔家庭護理的費用確實存在困難，及其導致的居家護理服務出現的“高需要、低利用”的現象[3]。目前有關研究均認為，發展和完善居家護理服務，必須將其作為社區衛生服務的重要內容之一，建立合理的經濟補償機制，加大政府的基本投入、將其納入醫療保險的范圍并提高其限額，是解決這一問題的可行途徑[3][4][5][6]。

4.2 建立介護員培訓制度

培訓出一支規范的介護服務隊伍。一方面要結合院校護理教育，積極開展社區介護工作人員的師資培養；另一方面要擴寬培訓渠道，開展社區護士的在職培訓和繼續教育。建立社區護士師資上崗資格制度，進入社區和家庭，廣泛開展家庭人員和志愿者護理老人的技能培訓，使有老人護理需求的家庭人員和志愿者都能掌握基本的護理技能，都能成為基本合格的“介護員”。動員全社會的力量配合專業的社區醫療護理隊伍開展居家護理工作，從而保證介護式居家護理服務更適應國情、上海的實際情況，同時保證工作開展的質量。

4.3 建立質量評價標準

建立適應于需求等級評價的介護式居家護理服務的質量評價標準。應結合社區家庭護理服務的特點，充分考慮影響家庭護理工作量和工作效率的各種因素，如服務方式、服務對象、環境條件、工作時間等，研制適用于社區家庭護理服務的質量評價體系，使介護式居家護理服務的業務管理和績效評估有科學正規的依據。在此基礎上，結合介護式居家護理服務的需求評估標準，明確責任范圍和服務內容，確立服務規范，研究制定行業標準。

參考文獻

[1] 施永興，王光榮，楊芬紅，等.上海市老年護理醫院服務現狀［J］．中國全科醫學，2008，11：551-554.

[2] 劉雪琴.日本老年介護介紹［J］．中國護理管理，2005，5：54-55.

[3] 孫敏，劉丹萍，李寧秀.高齡老人社區衛生服務需求及影響因素的調查［J］．中國初級衛生保健，2002，16(1)：492-511.

[4] 陸燕飛，邵寶蓉. 家庭病床在社區衛生服務中的價值和改革思考［J］．上海預防醫學雜志，2003，15(9)：478-479.

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隨著經濟和社會發展，醫療衛生條件的不斷進步，人口預期壽命不斷提高，同時計劃生育政策的實施使生育率大幅下降，導致中國從1999年末就進入老齡化社會。老年社會的護理需求日益緊迫。

1老年護理保險制度建立的必要性

家庭養老難以為繼，而設施養老不僅不符合中國人“養兒防老”的傳統觀念，且嚴重不足。至2006年末，上海共有養老機構560家，床位6．98萬張。設施養老供求之間存在較大矛盾，只能以社會化的居家養老方式應對未來更為嚴重的老齡化趨勢。即使在發達國家，也以居家養老為主，90％以上的老人仍然生活在家庭之中，美國95％的老人過著家庭生活，英國只有占2％的老人住在養老院里，因此，我國探尋社會化的居家養老模式就成為一種必然。發達國家在以居家養老為主的同時，也建立相應的服務機構，提供老年人所需各種服務，進行社區照顧，這種家庭與社區結合的模式可以作為我國養老模式的借鑒。

目前我國社會化的居家養老存在兩個主要問題：一是老年護理服務提供不足；二是護理費用負擔沉重。據老齡辦13前的《我國城市居家養老服務研究》顯示，居家養老服務需求滿足率卻只有15．9％，其中家政服務滿足率為22．61％，護理服務則僅為8．3％。居家護理不足，導致老年人及家人常以醫院護理代替居家護理，符合出院指征但是拒絕出院的情況經常發生，理由就是出院后無人照料。僅以上海城鎮職工醫療保險基金為例，其所負擔的上海城鎮在職職工和退休職工的醫療費用比為1：3．5，醫改實施前為1：2。對2001年_2o07年醫保支付范圍內醫療費用分析可知，在職職工與退休職工的門診次均費用無顯著差別，而住院次均費用有顯著差別。老年人醫療費用高，既是生命周期規律的必然，也有可能是由于缺少其他護理途徑而過度住院，造成醫保基金的浪費。由于醫療護理和生活護理往往并無明確的邊界，導致監管困難，而過度監管又會造成社會矛盾，因此，為控制過度住院的費用必須另辟蹊徑。

在老年護理保險推出以前，各國無論社會保險還是商業保險均不負擔護理費用，參保人為轉移護理費用而過度住院，出現制度缺陷下的投機行為。投保疾病保險或養老保險之類保險的老年人將醫院當作護理場所，大量老年人長期的住院費用加劇了各國醫療保險支出。為規避道德風險，社會醫療保險和商業保險經營者也希望建立專門的老年護理保險。對此，美國、德國、日本等國家紛紛建立老年護理保險，通過護理保險將解決老年人的生活護理問題，既提高老年人的生活質量，同時也節約醫療保險基金。

相同的背景和需求，啟示我國建立老年護理保險既有必要也很可行。護理保險是指借助國家或社會力量，對需要照顧的老年人提供相應的生活護理服務。與養老退休金從經濟上保障老年人的生活不同，護理保險是集治療、護理、生活于一體的一種保障方式，通過對老年人的身心護理，使其度過愉快的晚年。通過建立護理保險制度，把護理問題納入社會保障制度體系，依靠全社會的力量來解決有護理需求的人員，特別是老年人的護理問題。由于國情和傳統不同，各國實施的方法也各具特點，大致有以下四種類型：(1)單獨作為法定的護理保險制度，這以德國、以色列等國為代表；(2)作為醫療保險制度的一部分，這以荷蘭等國為代表；(3)實施基本以實物給付的護理服務制度，這以丹麥等國為代表；(4)實行以公費負擔的護理津貼制度，這以英國、澳大利亞等國為代表。以上(1)、(2)都具法定地位；(3)是以法律作后盾(生活支援法等)，稅收作財源(居民稅)；(4)是以嚴格的給付條件為基礎，屬于老人社會福利的組成部分。有代表性的是美國、德國和日本。

美國以商業性的老年護理保險為主，一般采用現金直接給付護理費用。目前美國老年護理保險與醫療保險一樣，有向“管理式看護”方向發展的趨勢，許多保險公司介入護理服務市場，將保險服務與護理服務結合起來使得實物護理服務的給付增加。德國建立了單獨的老年護理保險制度，實行護理保險跟隨醫療保險的原則，所有參加法定醫療保險的人員都必須參加護理保險。護理保險提供在宅和住院兩類護理，并承擔一些相關的其它費用。日本實施強制性的護理保險，65歲以上人員保險費從養老金中直接扣除，4O～64歲人員在繳納醫療保險費時繳納護理保險費。護理保險采取實物給付為主，現金給付為輔，按照專門機構認定的等級提供相應的護理服務…。

2上海建立老年護理保險試點的設想

上海進入老齡化社會比全國平均水平更為提前，且呈現出高齡化、發展迅速等特點。根據市統計局2005年1％人口抽樣調查，常住人口中0～14歲的人口為158萬人，占總人口的8．9％；15～64歲的人口為1408萬人，占79．1％；65歲及以上的人口為212萬人，占11．9％。據上海市老年人口和老齡事業檢測統計信息的數據，至2006年末，全市15～59歲勞動年齡人口的老年撫養系數為28．1％。雖然尚處于社會經濟可承受的范圍之內，但對未來的挑戰不容忽視。

為解決高齡老人的養老問題，上海打造“9073”服務格局，即90％家庭養老、7％居家養老、3％機構養老。2008年起居家養老的對象從主要面對6O歲以上、生活自理困難并有低保的老人，放寬到8O周歲以上、獨居或純老家庭的本市城鎮戶籍、月養老金低于全市城鎮企業月平均養老金的老人，經過評估給與養老服務補貼和養老服務專項護理補貼。但相比城鎮職工醫療保險退休參保人員，符合目前居家養老申請的老人只占相當小比例，且有相當大部分人群并不重疊。因此，為從根本上解決目前退休職工普遍存在的居家養老問題，有必要進行老年護理保險試點，探索符合上海情況的老年護理保險制度。

2．1制度設計原則

上海從2001年起實行城鎮職工基本醫療保險制度改革，已形成城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療三大制度，實現了對戶籍人口的制度全覆蓋。醫療保險基本覆蓋戶籍人口，可以實行護理保險跟隨醫療保險制度，使護理保險成為繼醫療保險、養老保險、工傷保險、失業保險、生育保險后的第六大險種。護理保險可以先從城鎮職工醫療保險參保人員開始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時服務有特殊需要的60歲以下。護理保險試點成熟后，向城鎮居民醫療保險和農村合作醫療保險的參保人群擴展，逐步將全部醫療保險參保人群納入護理保險中。

2．2主管部門

老年護理保險制度涉及到醫療、衛生、社會保障、民政等部門，在試行時可以由醫療保險機構主管，以城鎮職工醫療保險參保人員為原始參保數據。條件成熟后由社會保障機構統一管理，參保人員由城鎮職工醫療保險參保人員、城鎮居民醫療保險參保人員和新型農村合作醫療參保人員構成。

2．3資金籌集模式

參加護理保險暫不增加目前醫療保險繳費比例，而從個人醫療保險帳戶資金中劃撥，并從目前結余的工傷保險中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮職工醫保基金結構不合理．個人帳戶沉淀，嚴重削弱了基金統籌能力。個人賬戶由兩部分組成，個人按工資水平2％繳納部分和單位繳費部分。為了改變個人賬戶資金沉淀的結構，可以從個人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護理保險基金，則有17．5億。以2007年末城鎮職工參保人員為基數，按照12％的退休人員需要護理、月平均護理費用800元、護理保險平均支付比例50％計算，護理保險基金年支出需17．6億。從職工醫療保險個人賬戶中劃撥的資金基本與護理保險的支出資金相等，而工傷保險中劃撥的資金可以作為風險保障資金。

2．4服務范圍

初步考慮護理保險提供的服務范圍包括為設施養老和居家養老的老人提供的醫療護理、生活護理服務項目。為了鼓勵居家養老，應把家庭護理，設施養老中的生活護理、醫療護理全部納入護理保險中。倡導社會化的居家養老模式，以社區為依托為有需要的老人提供保險服務。

2．5保險支付

護理保險的支付可以采用目前醫療保險的支付形式，確立由醫院、養老院、護理機構、社區等組成的定點機構，由護理保險按照一定比例支付向定點機構比例購買護理服務。其中生活護理可以借鑒目前社區提供的居家養老服務形式，以社區為依托，由助老服務人員上門進行護理服務，護理保險通過社區向助老人員支付費用。同時為鼓勵家庭成員照顧，向家庭成員和義工購買護理服務。為防止道德風險，鼓勵義工服務，向家庭成員和義工購買的服務不直接支付現金，而是以“時間儲蓄”的形式，為將來個人及直系親屬接受護理時抵沖護理時間。

2．1制度設計原則

上海從2001年起實行城鎮職工基本醫療保險制度改革，已形成城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療三大制度，實現了對戶籍人口的制度全覆蓋。醫療保險基本覆蓋戶籍人口，可以實行護理保險跟隨醫療保險制度，使護理保險成為繼醫療保險、養老保險、工傷保險、失業保險、生育保險后的第六大險種。護理保險可以先從城鎮職工醫療保險參保人員開始試行，首先覆蓋6O歲以上人員，同時服務有特殊需要的60歲以下。護理保險試點成熟后，向城鎮居民醫療保險和農村合作醫療保險的參保人群擴展，逐步將全部醫療保險參保人群納入護理保險中。 　2．2主管部門

老年護理保險制度涉及到醫療、衛生、社會保障、民政等部門，在試行時可以由醫療保險機構主管，以城鎮職工醫療保險參保人員為原始參保數據。條件成熟后由社會保障機構統一管理，參保人員由城鎮職工醫療保險參保人員、城鎮居民醫療保險參保人員和新型農村合作醫療參保人員構成。

2．3資金籌集模式

參加護理保險暫不增加目前醫療保險繳費比例，而從個人醫療保險帳戶資金中劃撥，并從目前結余的工傷保險中劃撥一定比例資金，以增加基金利用率。目前上海城鎮職工醫保基金結構不合理．個人帳戶沉淀，嚴重削弱了基金統籌能力。個人賬戶由兩部分組成，個人按工資水平2％繳納部分和單位繳費部分。為了改變個人賬戶資金沉淀的結構，可以從個人賬戶資金中劃撥一部分，如1．5％作為護理保險基金，則有17．5億。以2007年末城鎮職工參保人員為基數，按照12％的退休人員需要護理、月平均護理費用800元、護理保險平均支付比例50％計算，護理保險基金年支出需17．6億。從職工醫療保險個人賬戶中劃撥的資金基本與護理保險的支出資金相等，而工傷保險中劃撥的資金可以作為風險保障資金。

2．4服務范圍

初步考慮護理保險提供的服務范圍包括為設施養老和居家養老的老人提供的醫療護理、生活護理服務項目。為了鼓勵居家養老，應把家庭護理，設施養老中的生活護理、醫療護理全部納入護理保險中。倡導社會化的居家養老模式，以社區為依托為有需要的老人提供保險服務。

2．5保險支付

護理保險的支付可以采用目前醫療保險的支付形式，確立由醫院、養老院、護理機構、社區等組成的定點機構，由護理保險按照一定比例支付向定點機構比例購買護理服務。其中生活護理可以借鑒目前社區提供的居家養老服務形式，以社區為依托，由助老服務人員上門進行護理服務，護理保險通過社區向助老人員支付費用。同時為鼓勵家庭成員照顧，向家庭成員和義工購買護理服務。為防止道德風險，鼓勵義工服務，向家庭成員和義工購買的服務不直接支付現金，而是以“時間儲蓄”的形式，為將來個人及直系親屬接受護理時抵沖護理時間。

2．6給付條件

為了合理利用有限的資源，需要按照對參保對象的評估情況設立不同等級的給付比例和時限。評估必須堅持公平、公開，可以由醫療保險機構牽頭在醫院設立專門評估部門，并有一定的社區工作者參加。每～年或兩年重新進行一次評估，以使護理等級適應實際情況。可以參照日本模式，65歲申請護理的參保人必須在限定的情況種類中。65歲以上參保人申請護理時，經過專業機構評估護理等級。可以探討將ADL作為確定護理級別主要依據的可行性，制定科學合理的護理等級評估標準。護理保險按評估等級支付相應護理費用，并確定一定的自負比例。

2．7相關措施

護理保險不僅涉及到保險費用給付，更重要的是護理水平的提高和護理服務質量的提升，這就需要增加護理人員包括專業和非專業、增加護理培訓，以滿足護理需求。護理保險所籌措的資金使用分為三部分：一是支付專業護理機構護理費用；二是支付以社區服務為代表的非專業護理機構服務費用；三是購買其他護理服務。通過資金使用的導向作用，增加社會對護理服務的投入。

篇（4）

本文就以高校醫院為依托開展高校居家養老人群醫療服務的優勢、服務形式、內容、人員等方而作了些探討。高校醫院對高校社區居家養老人群開展醫療服務的優勢

首先，隨著新醫改的深入，高校醫院積極發展社區衛生服務已成必然選擇，為高校社區居家養老人群提供醫療服務，是拓展醫院業務，促進醫院發展，更是高校醫院的職責所在。其次，因為高校醫院就近、方便及專業性，長期為高校老年教職工及社區老年居民提供醫療服務，有利于培養良好的醫患關系，方便全面掌握老年人的健康狀況，特別近些年國家重點針對基層醫務人員的業務培訓極大地提高了高校醫院醫務人員的全科意識和綜合服務能力。此外，高校醫院隸屬于高校管理，能同時得到衛生部門和高校政策、資金、人員等的各種支持，如高校強大的教學科研力量及設施，有的高校還設醫學、心理學、社會工作專業，健傘的基層組織機構，如工會、離退休工作處、學生會等，將為校醫院管理、開展志愿者和社工作、全科醫護人才培養等提供支持。因此，高校醫院開展高校社區居家養老人群醫療服務優勢可謂得天獨厚。高校居家養老人群醫療服務模式思考

篇（5）

壓瘡（pressuresores），系身體局部長期受壓使血液循環受阻，引起皮膚及皮下組織缺血而發生水皰、潰瘍或壞疽。由于農村經濟落后，醫保報銷比例及覆蓋范圍低，疾病康復期的農村慢性病患者仍以居家照顧為主，患者及照顧者對壓瘡預防及護理的知識及技能往往缺乏，以致患者出院后無法延續院內護理的質量，導致了壓瘡發生風險的增高［2～3］。我院自2010年起正式開始實施新醫改，與區級三甲醫院建立了醫聯體，對護理工作實施技術幫扶及遠程指導。本研究通過醫聯體合作護理，對轄區內出院后農村居家壓瘡高危患者實施壓瘡防預護理措施，探討實施醫聯體合作護理對農村居家壓瘡高危人群的護理效果，現報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

采用便利抽樣法選取2014年1月～2016年1月間在我院辦理出院手續時，NORTON評分＜14分，符合壓瘡高危標準的農村居家護理的慢性病患者及其主要照顧者90例，隨機分為對照組和實驗組各45例。其中壓瘡高危患者男56例（年齡（74±4．5）歲），女24例（年齡（71±3．5）歲）。入選標準為：（1）具有可能形成壓瘡的基礎病；（2）遵循壓瘡風險評估NORTON評分＜14。入選患者知情同意，自愿參與并積極配合，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0．05）。1．2方法1．2．1對照組護理按傳統的出院后患者追訪管理，進行常規電話追訪，發放壓瘡預防手冊、壓瘡風險評估表和翻身登記卡，每周進行電話追訪指導，由衛生站護理人員每月進行上門訪視及宣教。

1．2．2實驗組護理

（1）家庭訪視宣教：患者出院后進行第一次的家庭訪視，有衛生院網格護理組員與村衛生站護理組員共同參與，進行居家環境風險評估、照顧者專業知識宣教、患者心理護理，建立患者文字資料及影像資料相結合的居家護理檔案。以后根據患者居家康復及整體身體綜合情況確定上門訪視間隔時間。

（2）建立護理微信群：由網格護理團隊長組建微信群，定期在群內發放壓瘡護理相關專業知識，對患者家屬及照顧者進行宣教。

（3）利用醫聯體綜合資源：衛生院網格護理人員做好與區級醫院及衛生站護理人員的上下聯動溝通。通過微信群等實施區級醫院遠程診療護理，通過圖片傳送、疑難應答等對高危患者、疑難患者進行遠程指導，充分利用區級醫院專業營養科、老年科、慢病專科及壓瘡治療專科藥物等良好資源，避免患者因壓瘡原因到區級醫院排隊診療，減輕患者診療費用，緩解區級醫院的工作壓力。

1．3評價方法及評價工具

1．3．1評價方法

實施醫療體網格團隊護理措施前后，比較對照組和實驗組照顧者的壓瘡預防護理知識知曉率、規范照顧的行為改變，患者發生壓瘡的風險系數和壓瘡發生率。

1．3．2評價工具

（1）自行設計《壓瘡預防照顧者基礎知識知曉和規范行為調查表》；

（2）NORTON壓瘡風險評估表；

（3）壓瘡分期按照2014EPUAP／NPUAP國際分類系統標準。

1．4統計學方法應用

SPSS17．0統計學軟件進行分析處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1兩組患者家屬及照顧者對壓瘡預防護理相關知識知曉率比較（％）

3討論

篇（6）

在政府層面，英國居家養老主要由衛生和社會保障部以及地方社會服務局管理。在社區層面，英國的社區照顧體系主要由經理人、專業工作人員和照顧員構成。

英國居家養老主要包括生活照料、物質支援、心理支持和整體關懷等四大部分。生活照料主要包括為生活自理、半自理老人提供日間照料、送飯洗衣、打掃衛生等上門服務以及依托社區托老所提供短期托老服務。物質支援主要包括地方政府為老年人生活場所進行改造升級、安裝無障礙設施以及對65歲以上納稅人給予納稅補貼或納稅優惠。心理支持主要包括保健醫生上門為老年人檢查疾病、傳授養生之道和提供心理慰藉等服務；健康訪問員定期到老年人家中探訪，提供換藥、洗澡等護理服務，并在專業醫生的指導下根據老年人身體狀況提出治療康復建議。整體關懷主要包括政府出資興辦社區活動中心，為老年人提供休閑娛樂場所；由社區舉辦各種聯誼會，增添老年人生活樂趣；為老年人提供低強度工作，以增加生活收入等。

美國

美國的居家養老主要依托其醫療保險制度，利用醫療保險支撐居家養老發展。美國社區面向中、低收入老年人提供部分免費服務，收費服務項目根據規定由保險或個人負擔。

美國在1997年《平衡預算法案》中提出了PACE項目。PACE項目建立在醫療保險制度基礎上，為體弱多病的老年人提供全面的醫療相關服務，主要包括急病診治、住院治療、醫療護理等服務。此外，美國的社區普遍建有老年人活動中心、老年人保健中心等，并且能夠提供包括病歷管理、家政服務等相關居家養老服務。

日本

日本政府沒有像西方國家一樣把老年人贍養問題從家庭中剝離，而是強調國民自立，重視家庭在養老中的重要作用。日本社會保障相關法律和政策的制定多以發揮家庭養老功能為目標，以家庭和家庭贍養為前提條件。

日本居家養老包括訪問護理服務、日間護理服務、短期托付服務和社區貼緊型服務等類型。訪問護理服務包括為老年人上門提供做飯喂食、打掃衛生等服務；日間護理服務是指接送老年人到社區護理中心，為老年人提供身體檢查等服務；短期托付服務是指在老年人家屬臨時外出時，將老年人托付給社區養老院，接受短期護理服務；社區貼緊型服務提供夜間上門服務、失能失智老人日托護理等服務。需要居家養老的老年人要向所在的市、鎮或村提出申請，經過專門機構的審核和評估確定符合介護保險制度的相關標準，即可享受等級不同的生活照料和居家介護服務。

篇（7）

2老年護理現狀

2.1現有老年護理模式

目前我國城市老年護理大致有居家護理、社區護理及機構護理3種模式。

2.1.1居家護理

居家護理主要是在老年人的家里由專業的護理人員、親人或者志愿者提供專業的護理服務和日常生活照料。居家護理的優點是符合我國老年人傳統的生活習慣；缺點是起步晚，發展速度慢，覆蓋的人群少，沒有形成完整的制度，不符合專業護理人員的護理習慣，居家護理缺少專業能力，醫療服務也無法得到保障。隨著中國“4+2+1”家庭的逐漸增加，社會競爭激烈化程度的提高，子女的負擔越來越重，獨居老人增多，單一的家庭護理無法滿足老年護理的需要。

2.1.2社區護理

社區護理是在居家護理的基礎上，以老人所居住的社區為服務實施主體，向老年人提供專業護理和精神文化需要。社區護理是以健康為中心，以社區人群為對象，以促進和維護社區人群健康為目標。社區護理的優點是既尊重老年人的傳統習慣，又能合理利用各方資源，符合老年人、政府、子女等方面的需要。缺點是社區老年護理醫療及護理專業人員缺少、服務素養不高；大部分針對孤寡老人養護，服務輻射面積小；老年護理資金缺乏，缺少老年人需要的場所、環境、設施等硬件條件。

2.1.3機構護理

機構護理是指由政府和社會力量出資建設的養老院、護理院、敬老院等集中養老機構提供的老年護理服務。機構護理的優點是在硬件設置、人員配套、服務項目等方面有較高的優勢。缺點向兩極化發展，由政府投資的福利性養老機構往往存在低端化狀態，盡管人員和設施較為全面，但多數僅僅處于保障性層面。由各類資本投資的私營機構，大多數處于高端消費層面，人員、環境、設施齊全，但收費較高。而且多數老人受傳統觀念影響，不愿意居住在護理機構中，機構護理無法滿足普遍的老年護理需求。

2.2現有老年護理模式存在的問題

2.2.1沒有形成整體老年護理體系

居家、社區、機構這3種老年護理模式在現階段基本處于相對獨立狀態，盡管目前居家和社區護理有相互補充的發展趨勢，但實際上社區的護理補充還是存在服務面狹窄、醫療和護理服務無法與老年人實際狀態完全對接的缺點。目前老年護理模式的關鍵缺陷在于，3種護理模式沒有在根本上形成頂層設計、相互補充、資源共享、信息共有的養老體系。最合理的老年護理體系應該是呈金字塔狀：底部為接受上門關心照料的大部分老年人，中部為享受日托服務的中等數量老年人，頂部為進入養老機構的少數老年人。

2.2.2養-護-醫缺少有效銜接

養-護-醫“三位一體”的老年護理機制沒有有效建立，目前的護理模式的重點基本還在“養”的層面。居家護理的老年人缺少專業護理，醫療基本靠自己去醫院；社區的護理醫療水平和設施有限，不能滿足老人的需要；機構護理中老年醫療護理專業人員不能夠滿足需求。社區和機構在老年人護理時，不能很好地掌握老年人的患病史，護理沒有有效針對性。老年人在家、在社區、在護理機構的醫療和護理沒有一個有效的橋梁進行銜接。

2.2.3受限于行政體制及制度

目前養老和醫療服務分屬不同的行政部門管理。對老年人護理服務的形式、模式、制度等都各自為政，沒有形成整體的護理體制和制度。在整體老年護理事業上牽扯到諸多相關行政部門，由于各自的職權和利益問題，不能很好地解決老年護理中存在的協調問題，醫療和護理不能有效地銜接到老年護理中去。缺少衛生和醫保系統的參與，老年護理事業不能得到深入發展。

3醫療集團老年護理體系建設

組建醫療集團是新醫改中公立醫院改革的主要模式之一，醫療集團是將醫療機構進行整合，實施集團化運作。主旨在于優化資源配置，推動區域化醫療服務體系的重構，是新醫改的有效載體。目前主要的醫療集團模式是“3+2+1”模式，即三級醫院為龍頭，縱向聯合二級醫院和社區衛生服務中心。在集團化運作中，醫療集團推進管理一體化、分級診療、雙向轉診、資源共享、學科合作、信息聯網等。在醫療集團模式下，主要從包括護理服務的提供者、護理服務的層次、護理服務的提供方式、護理服務的接受者和護理服務內容5個方面來構建老年護理體系，從而建立起一個無縫銜接、資源共享、方便快捷的老年護理體系。

3.1護理服務提供者的多元化

醫療集團的老年護理服務由集團各級、各類醫療機構來完成，包括了公益性的公立醫院和民營醫院，還有家庭、個人和各類組織。多元化的老年護理服務提供，體現了政府和市場的分工，在保證公平的時候能夠體現提供服務的效率。

3.2護理服務的分層

醫療集團根據老年護理不同階段的特點可分為社區、急性、中期、長期和臨終5個層級。醫療集團結合老年護理的不同階段特點，充分發揮各級醫療機構的功能，實現老年護理的分級護理，分工協作。社區衛生服務中心開展慢性病、康復期的老年人護理。社區衛生服務中心的醫務人員上門為家里患慢性病和康復期的老人，提供康復護理指導，包括營養指導、健康咨詢等和基礎護理技術支持，如換藥、導尿、測血壓、輸液等可在家庭實施的護理技術服務。二級醫療機構利用自身特色開展特色老年護理。三級醫療機構負責老年人的急診急救、老年綜合征、多臟器功能損害，急性期護理，以及心血管、神經系統、內分泌等慢性病的治療效果的評價與指導。民營醫療機構開展個性化老年護理，根據不同需求層次的老年人的需求開展個性化的服務。

3.3護理服務內容的多樣化

醫療集團的老年護理不僅是針對有生理問題的老年人護理，還開展健康教育與咨詢、心理疏導等預防和指導性護理。老年人可以根據自身的實際需要和條件，選擇不同的護理服務內容和護理方式。

3.4護理服務提供方式的可選擇性

老年護理不一定在醫療機構內，也可以在家和在社區進行，還可以通過網絡和電話進行咨詢。醫療集團的居家護理主要是通過“3+X”健康團隊來完成，實現網格化管理。機構護理主要是老年人在護理機構、養老院和醫院的老年科來完成。

3.5護理服務接收者全覆蓋

醫療機構的老年護理基本上實現了集團內的全覆蓋，在集團內只要是有護理需要的老年人，都能夠享受到自己所需要的老年護理服務。對行動不便又不愿意離開家的由志愿者團隊來護理，對想要個性化老年護理的，有老年護理院來滿足需要。

4完善醫療集團老年護理體系建設的建議

4.1健全老年護理機制

各級政府部門要將構建老年護理服務體系作為應對人口老齡化的重要舉措，建立長效的老年護理服務機制。首先，要完善老年護理法律法規，老年護理服務的健康運行需要相關的制度和法律法規的支持，要在《老年人權益保障法》的基礎上，盡快出臺與老年護理有關的法律法規，確保老年護理有序開展。其次，要增加老年護理的財政預算，建立起老年護理的整體預算制度，包括基礎設施建設投資、機構運行經費補貼、困難老人服務補貼等。第三，要堅持老年護理公益性的發展方向，由政府主導、社會各方參與，大力開展老年護理服務項目。

4.2建立老年護理資源整合體系

以科學配置、合理共享、有效流動的原則對現有的老年護理體系進行資源整合。針對不同區域的衛生服務中心現狀，在集團內進行資源合理配置。第一，統籌醫療設施資源的配置及共享，在醫療集團化運作下，在集團區域內實現醫療設施資源的合理配置與共享，過剩設備資源實現平行或下行釋放。第二，人力資源共享，針對社區衛生服務中心醫療護理人員專業化程度參差不齊的狀況，三級醫院及二級醫院對社區衛生服務提供人力資源共享。將醫療專家及護理人員進社區制度化。推行社區衛生服務中心專家坐診；推進健康服務進家庭，讓醫生護士參與到社區服務團隊中；推進集團內會診制度，建立會診中心。這些措施極大地推動了社區醫療衛生服務水平的提高，使社區老年護理服務向優質化發展。第三，實行分級服務、雙向流動，根據老年人護理及醫療需求的不同程度，在醫療集團內實行分級服務。三級醫院、二級醫院及社區提供階梯化服務，同時針對老年人不同階段的身體狀況，實現向下及向上的服務轉移，保證老年人能得到最適合的醫療護理服務。

4.3擴充專業人力資源隊伍

推動我國養老事業的發展，彌補我國老年護理人才的缺口，必須重視當前養老機構從業人才隊伍的挖掘和培養。培養一批專業的老年護理服務隊伍。由醫療集團選派老年病醫護專業人員對社區衛生服務中心人員進行相關培訓。除了專業培訓外，強化繼續教育，促使從業人員更具專業化。同時，加大向社會進行老年護理人員招聘力度，按集團內人事聘任辦法給予相應編制及待遇，充實到老年護理工作中去。

篇（8）

[中圖分類號] F840.6 [文獻標識碼] B

國家統計局最新數據，截止2015年末我國65歲以上老年人占總人口比重提升至10.5%，同比增長0.4%，人口老齡化程度嚴重并呈現加劇趨勢。人口老齡化帶來的一系列問題不僅在北京、上海、天津等經濟發達城市已經突出，同時在年輕勞動力輸出較多的貧窮農村也相當嚴重，“老有所養”“老有所醫”“老有所護”已成為今后亟待解決的社會難題。2013年國務院《關于加快發展養老服務業的若干意見》首次明確提出把積極推進醫療衛生與養老服務相結合作為發展養老服務的主要任務之一，近年來又連續多個文件指導發展醫養結合模式，以此來破解人口老齡化帶來的社會問題。但醫養結合模式處于初步探索階段，在政府層面上缺乏立法保障與制度安排，在研究層面上專家學者只針對必要性與可行性進行了論證[1]-[4]，亟待需要一套配套的政策制度支持。從國內外發展醫養結合模式的實踐經驗來看，長期護理保險制度可以較好的解決老年人護理、醫療照顧等一系列問題。

一、醫養結合模式下社會長期護理保險構建的必要性

長期護理保險（Long-term Care Insurance，LTCI）是一種對被保險人因年老、疾病、意外傷殘等原因導致生活無法自理，需要家庭成員或者護理機構提供康復與支持所產生的費用進行補償的一種健康保險[5]。

（一）適應老年人日常醫療護理需求

我國人口老齡化程度不斷升高，老年人日常護理需求也持續上升。伴隨年齡老化，老年人的身體機能呈現下降趨勢，與此同時老年人的疾病譜也在發生變化，心腦血管疾病、糖尿病及腫瘤等慢性非傳染性疾病發病率提高，高齡老人、失能老人及殘障老人對專業的日常醫療護理需求更為突出。醫養結合養老模式下，不論居家或機構養老都需要把醫護老年人常見病的功能凸顯出來，才能提升老年人晚年的生活質量。因此，對老年人常見病的醫護環節進行保障，構建專門的長期護理保險，當老年人需要預防調理或康復治療時，可及時享受到專業的針對。

（二）減輕家庭養老照護的壓力

家庭成員間的照料，在養老護理方面發揮著重要作用，但當前家庭結構不斷小型化，傳統三四世同堂變為“三口之家”的核心家庭，家庭結構呈現“四二一”的倒金字塔型，人口撫養比持續上升，獨生子女需要承擔更大的贍養責任。與此同時現代社會生活節奏加快，城市群體中居民工作壓力增大，很難抽出更多照顧老人的時間、精力；農村中伴隨務工、求學群體的外出，造成“留守老人”問題不斷嚴重。家庭護理功能的弱化背景下，人民群眾對護理保險的需求不斷升高，需要社會來承擔更多的養老責任，以應對老齡化給個人和家庭帶來的巨大風險。發展醫養結合養老模式，旨在提升居民的養老質量，減輕家庭養老照護的負擔，這就需要社會更多的參與到養老照護中，構建完善的護理保障體系。

（三）提供專門的護理保障資金

老年人日常醫護費用不斷升高，但當前老年人護理費用并沒有完全列入醫保報銷目錄，給老年人享受醫養結合養老模式造成了較大經濟壓力。許多老人在治療完疾病后沒能及時進行正規的康復護理治療，從而留下不同程度的后遺癥影響生活自理能力，需要護理保障資金的幫助支持。然而在醫養結合養老機構，醫護照料費用超過普通家庭的承受能力：調研天津市醫養結合模式機構發現，收費多在每月4000元以上，入住老人多為退休的高級干部或企業經理家屬，普通工薪階層退休老人及廣大農村老人很難承受高額的費用；在居家式醫養結合模式，上門提供醫護服務發生的費用，同樣也需要統籌解決。因此，建立發展社會長期護理保險制度，提供專門的醫養結合保障資金具有很強的現實性。

二、我國社會長期護理保險的構建

（一）我國社會長期護理保險構建的基本思路

1.立法先行。德日兩國開始實施護理保險制度，都是建立在相應的法律保障基礎之上，在實施之前用法律形式明確了參與主體的權利與義務，規范與監管市場運作行為，推動了長期護理保險的發展。青島在推行長期醫療護理保險之前，出臺相關試行規定發揮了指導規范作用，但是缺乏法律保障使長期護理保險發展受到嚴重制約。我國推行護理保險制度，一定要立法先行，給制度提供有力的司法保障基礎。

2.廣覆蓋、保基本、與經濟發展水平相適應。我國各地區發展水平差距較大，老齡化程度與特點也不盡相同，因此在制定政策時應結合各地實際情況做出相應的調整與補充。伴隨農村生育率快速下降及年輕勞動力大量涌入城市，農村中“留守老人”問題不斷嚴重，第六次人口普查顯示：60歲以上老人農村占比為14.98%，城市為11.69%；65歲以上農村為10.06%，城市為7.8%[6]，可知農村老年人長期護理的問題比城市更為突出，因此長期護理保險的制定要覆蓋更廣大的城鄉居民，使制度在建立之初就考慮到起點公平。德國模式與青島經驗中，護理保險先“依附”于醫保，覆蓋全民，再逐步提升保障層次；制定我國護理保險制度時，可以借鑒“依附”醫保強制參保，覆蓋城鄉居民，提供基本的護理保險保障，再根據社會經濟發展水平提升保障層次。

（二）參保對象與護理對象

考慮到覆蓋人群的廣泛性，受益群體的公平性，借鑒德國模式，參加社會醫療保險的對象均強制參加社會長期護理保險。建立與基本醫療保險平行的基本護理保險，在基本醫療保險的運行管理經驗基礎上，對基本護理保險進行運行管理。

青島長期醫療護理保險的護理對象明確定義為：因年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或者部分喪失、生活無法自理，需要入住醫療護理機構或居家接受長期醫療護理照料的參保人[7]。借鑒青島經驗，將護理對象主要定位在因正常衰老及病理性衰老導致的生活無法自理，需要接受入院及居家醫療護理照料服務的老年人，同時兼顧身患重癥、癱瘓在床、需要特殊醫療護理服務的群體。

（三）保費籌集

從長期護理保險長遠發展角度出發，保費籌集應該建立專項的籌資體系，由政府、企業、個人三方繳費為主，基本醫療保險結余資金、社會福利基金、非盈利組織及個人捐助為補充。同時考慮到當前我國的經濟發展水平，企業賦稅能力有限，普通居民保險繳費的意識及能力不足，政府應該先承擔主要的保費籌資比重（有學者測算，國家有機劃地籌集護理保險基金，國家財政有能力保障護理保險的順利運營，政府用于護理服務的公共花費約占國內生產總值的0.7%-0.8%[8]）。通過大力宣傳與政策引導，提升個人的繳費意愿與繳費水平（專家測算，15年的護理保險繳費基本能夠滿足老年對護理服務的統籌需要并有部分積累，個人繳納費率以不超過個人收入或者養老金的0.6%為宜）。隨著我國經濟發展與企業的發展轉型，企業建立發展企業年金制度，從企業年金中提取一定比例用于籌集醫療護理保險基金。

（四）服務內容

不論是德日模式，還是青島探索經驗，都先依據老年人具體的健康程度與自理能力劃分不同等級，然后再提供針對性的服務。同時，根據醫護服務資源配置情況，劃分為居家護理與機構護理兩種不同的服務方式。我國在建立長期護理保險之初，提供服務內容與水平應當與保費籌資能力相適應，與老年人實際需要相適應，在考慮老年人特殊生活習慣基礎之上提供上門醫療護理服務。隨著社會經濟水平的提高，不斷提升醫療護理服務的服務水平與服務內容。

（五）運營管理

從政策制定、保險費籌集、基金運行到機構監管、服務評估等管理，都可以先依托我國基本醫療保險的運營管理經驗，同時借鑒德日等國運營管理的可取之處，初步建立與我國實際相符合的長期護理保險運行管理制度。在運營管理的具體實際中，不斷豐富完善運營管理模式，使其更好地推進我國老年護理保險事業的發展。

三、構建我國社會長期護理保險的建議

（一）注重居家與社區護理保障

近年來，全國各地探索適合當前國情下的養老服務方式，初步形成了以居家養老為基礎、社區養老為依托、機構養老為支撐的養老服務體系。葛麗英等組織的老年服務情況調查顯示，成都市金牛區1000個被調查家庭，99%的老人住在家里，有92%的老人希望社區能夠提供各種養老服務[9]。提供上門的居家護理服務也是德日及青島模式中最主要的護理服務方式，老人對自己生活的環境比較熟悉與適應，從情感上更能接受與認同。同時，對有一定自理能力的老人提供居家護理服務，又可以減輕機構資源配置的負擔，減輕子女心理方面的愧疚感。社區作為老年人的主要活動場所，要充分認識社區護理的平臺作用，構建社區護理的配套制度與設施，形成居家與社區為基礎，專業人員提供上門護理服務的模式，增強服務的多樣性與可及性，切實滿足老年人實際養老護理需求。

（二）鼓勵志愿者隊伍的參與

充分調動起廣泛的社會力量，參與到養老事業中去，補充政府與家庭在養老事業發展中人、財、物投入的不足，同時促進形成“愛老、敬老、助老”的社會氛圍，為老年人安度晚年提供一個良好的社會環境。構建完善的社會養老志愿服務制度：探索志愿服務“時間儲蓄”的模式（服務累計的時長可以抵換自己父母或自己年老后的服務時間），鼓勵讓更多有時間、精力的年輕人參與到志愿服務中，成為養老服務的奉獻者與受益者；探索醫護專業人員對所在社區志愿服務制度，志愿服務時長可以與績效考評及職稱評定相關聯；探索醫護及養老機構與附近社區對接，進行志愿指導服務的制度，服務的規模、內容與機構等級評定等相關聯；通過社會力量的廣泛參與，切實降低養老護理費用負擔，提升養老護理水平，注重對老年人的心理慰藉，構建一個更為優質高效廉價的老年養老護理體系。

（三）傳統中醫藥的融入

傳統中醫藥在老年人醫護及養老方面具有獨特的作用，可以很好地提升老年人的保健康復水平，且具有安全廉價的優勢。2014年衛計委《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015―2020年）》明確提出要推進醫療機構與養老機構等加強合作，充分發揮中醫藥“治未病”和養生保健的優勢作用。探索將針灸、拔罐、推拿按摩等中醫藥特色納入到上門居家護理及機構護理項目中，建立相關的中醫醫師招聘、考評、激勵等管理制度，為老年人的醫療護理康復發揮特色作用。

[參 考 文 獻]

[1]黃佳豪，孟P.“醫養結合”養老模式的必要性、困境與對策[J].中國衛生政策研究，2014（6）

[2]孫雯芊，丁先存.公立醫院醫養結合模式可行性研究[J].安徽農業大學學報（社會科學版），2013，22（5）

[3]郭冬等.醫養結合服務老年人的可行性探索[J].改革探索，2005（21）

[4]楊景亮.老年人醫養結合服務模式探究[D].沈陽：東北大學（碩士學位論文），2012

[5]荊濤.建立適合中國國情的長期護理保險制度模式[J].保險研究，2010，6（4）

[6]蔡茜，向華麗.我國老齡化現狀和發展趨勢分析[J].湖北職業技術學院學報，2013，3（16）

篇（9）

居家護理是在有醫囑的前提下，社區醫院護士直接到患者家中，應用護理程序，向社區中有疾病的個人，即出院后的患者、長期家庭養護的慢性病患者、殘障人、精神障礙者，提供連續的、系統的基本醫療護理服務。在我國多數以家庭病床的形式進行居家護理。80年代，衛生部制定了家庭病床暫行工作條例，并在天津市召開了家庭病床會議。目前家庭病床在全國各地展開，但我國沒有統一要求[1]。天津市家庭病床開展的并不理想，在被隨機調查的18家社區衛生服務中心中，正在開展家庭病床的僅6家，曾經開展的有9家，從未開展的有3家[2]。這不得不讓我們深思。現將2年來，我社區接收的家庭病床護理情況報告如下。

1臨床資料

2014年1月1日～2015年12月1日我社區接收家庭病床共358例，年齡25～102歲，平均年齡72歲，男186例，女172例，其中產褥期感染患者20例，有精神問題在家康復期者8例，骨科外傷患者65例，癱瘓患者82例，老年人慢性病腿腳不便者183例。2年中，我社區護士為家庭病床患者采血化驗335人次，肌肉注射和皮下注射86人次，靜脈輸液368人次，留置尿管和胃管106人次。

2護理

2.1靜脈采血的居家護理 核對醫囑，預約時告知患者采血前飲食宜忌。準備物品按時到患者家中，評估患者和操作環境，臥床患者即刻可采血，坐立患者需找好桌面支撐采血部位。采血遵守無菌原則，操作完成后囑其按壓穿刺點至少5min以止血。采血針回收至利器盒，及時搖勻血樣，注好患者信息，妥善放置后帶回醫院。

2.2靜脈輸液及注射的居家護理 接診時認真篩查患者居家輸液用藥，血制品大分子或易過敏消炎藥極易出現輸液反應，不可居家輸注。外院開具的藥物，務必要有外院的輸液轉診證明和處方收據，認真核對患者資料及藥名藥量，各單據信息與患者本人信息應一致。入戶注射的各項核對同上。核對無誤后，告知其家屬居家輸液期間可能出現的意外事故及注意事項，并請其簽訂知情同意書。待醫生看過患者，開具醫囑后準備物品，入戶前通知患者排二便，房間開窗通風以使空氣清新。入戶后評估患者身體狀況和操作環境，準備簡易輸液架，可用衣架替代。配液輸液注射務必注意無菌操作。操作完成后告知家屬輸液期間注意事項、可能出現的情況及應對措施，進行健康宣教，最后確認教會家屬拔除液體及醫療垃圾正確處理后方可離開。

2.3留置胃管的居家護理 待醫生查看患者并開具入戶留置胃管醫囑后，護士準備物品，入戶評估患者身體狀況，測量患者所需胃管長度，食用油。第一次留置胃管需嚴密觀察患者反應，囑其配合吞咽動作，出現嗆咳則馬上撤出。胃管插入后需確認在胃內后方可固定。告知家屬胃管日常護理注意事項，應定期更換。

2.4留置尿管的居家護理 待醫生查看患者并開具醫囑后，告知家屬留置尿管操作過程中可能出現的危險事項，并請其簽訂知情同意書。入戶前通知家屬開窗通風，護士準備導尿包。入戶評估患者的身體狀況，安排適宜的操作空間。操作過程中嚴格遵守無菌原則，首次不可超過1000ml。操作后，告知患者家屬留置尿管的日常護理，包括定時夾閉開放，勿牽扯壓折尿管。囑患者多飲水，尿管應定期更換以防感染。

2.5老年人慢性病的居家護理 此項居家護理屬于社區公共衛生服務項目，主要內容是針對高血壓、糖尿病、腦卒中的老年臥床患者入戶定期免費測量血壓、血糖的護理。入戶前應電話預約入戶時間，測量后告知患者其血壓、血糖數值，以及其目標數值。并告知其社區主管醫生，以調整降壓或降糖藥物。做好健康宣教，囑患者健康飲食運動，戒煙限酒，防止并發癥。

3討論

3.1居家護理對護士和患者家屬要求都較高，入戶的護士需要是全科護士，并從事臨床工作5年以上，經驗足專業技術強溝通能力強，否則不能獨自完成入戶任務。另外對家屬要求也高，特別是居家輸液，護士完成穿刺后，剩下如輸液期間的巡視、液體的更換、意外情況第一時間處理及最后拔除液體等工作，都只能依靠家屬。留置胃管尿管的患者日常管道護理也需要家屬用心護理，所以此家屬必須領悟和學會護士教其的護理知識技能。

3.2居家護理對于社區醫院來說，弊大于利。首先居家護理風險很大，因為操作環境不能每日消毒殺菌，護士不能全程看護，操作后一旦患者出現危險，造成不良后果社區醫院難逃其責。另外，從經濟效益來看，一般社區站只有4名醫護人員，護士通常身兼數職。在社區站一個護士平均30min能服務5～8個患者，而入戶護理30min只能服務一個患者，準備和路上時間消耗較多，而護理費較低。所以天津市大部分社區醫院選擇了不予患者居家護理[3]。

3.3居家護理對患者來說，利大于弊。首先患者足不出戶即可享受到醫療服務，避免了舟車勞頓，在熟悉的環境中治療也減少了不良情緒。另外，從經濟方面來說，社區醫院的出診費遠遠低于醫院的床位費，減輕了患者的經濟負擔。

4結論

居家護理幫助癱瘓和不能出門的患者解決了疾病的痛苦，避免住院，減輕了大醫院床位的負擔，減輕了患者家庭的經濟負擔，增進了家屬照顧患者的意識，維持了家庭的完整性。開展家庭病床非常必要，但社區醫院人力資源緊缺，政策制度不完善，醫療技術缺乏，醫療風險高等種種因素使家庭病床發展起來舉步維艱，我們需要從政府政策、醫院硬件設施和軟件條件以及居民的認知度等方面進行進一步改進和加強。

參考文獻：

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一、國外居家養老服務的實踐

（一）英國

英國的居家養老服務主要是以社區照顧為表現形式，其起始于二十世紀五十年代，它是英國在福利國家政策變化下推行社會福利的一種重要方式。[1]

1、英國社區照顧的服務內容

一是生活照料。主要分為居家服務、家庭照顧、老年人公寓、托老所等四種服務方式。居家服務，是針對居住在自己家中，尚有部分生活能力，但又不能完全自理的老年人提供的一種服務。具體包括上門送餐、清掃居室、陪同就醫或購物等項目；家庭照顧，是對完全失去自理能力、久病在床的老年人，在家接受家庭成員全面的照顧；老年人公寓。是面向那些身體狀況較好的老年人群體，但一般無家庭成員的照顧。老年人公寓生活配套設施齊全且收費低廉，老年人可在公寓內享受自由自在的生活，但是它的供應量是比較有限的；托老所，包括暫托所和老年人院。暫托所是對家庭成員因臨時外出無法照料老年人，而將老年人送到暫托人，由專人代為照顧。對那些無生活自理能力又無人照顧的老年人則送到老年人院。

二是物質支援。包括減免稅收、安裝改造生活設施等。英國政府對65周歲以上的老年納稅人進行適當的納稅補貼，同時為了使老年人能夠在家中獨立的生活，政府部門會負責改建廚房以及房門，安裝取暖設備，在老年人家中的浴室、樓梯口等處安裝扶手以方便老年人自由、安全進出。

第三，醫療保健。醫生上門提供醫療服務并且免處方費；家庭護士上門為老年人提供醫療護理、換藥服務等；保健專業人員上門為老年人傳授養生之道，如保暖、防止癱瘓、營養及幫助老年人預防疾病等方面的保健知識。

2、社區照顧的服務體系

英國社區照顧的服務體系主要由經理人、主要工作人員和照顧人員組成。[2]經理人是某一社區照顧的總負責人，負責工作人員的聘用、培訓與監督，資金的管理與分配。主要工作人員負責照顧社區內一定數量的老年人，了解他們的養老需求并為其發放養老金。照顧人員是社區照顧服務的直接提供者，一般是老年人的親屬或者鄰居，政府將給予他們一定的服務補貼。

從上述社會照顧的服務內容以及服務體系我們可以分析出，英國的社區照顧模式具有以下特點：首先，政府主導。英國政府在社會照顧中發揮著主導作用，通過制定社區照顧的法規政策以及相關福利措施，并組織實施，使社區能切實地承擔起這一職能。同時，政府出資是資金來源的主要渠道，依靠社區或者家庭方面的支出比較少。其次，以社區為依托。社區照顧模式是將社區作為服務提供最為關鍵的平臺，老年人在自己所在的社區中使用服務設施以及享受各種服務。第三，參與主體多元。包括政府出資、社會各種非營利組織，以及商業化的老年人服務機構，同時還有志愿者服務隊伍，形成了多元主體、不同層次的服務體系，以更好地滿足不同群體老年人的多元需求。

（二）日本

日本的居家養老是遵從其所堅持的"屬地養老"的原則，即在生理或心理有障礙的老年人，在自己家中接受照料，或者盡可能地在靠近他們自己社區的、類似老年之家的機構中接受照顧。[3]同我國一樣，日本的老齡化程度非常嚴重，并且在文化背景和養老觀念方面，同我國有著許多共通之處。因此，日本居家養老所經歷的變革對我國具有十分重要的借鑒意義。

1、居家養老的立法保障

1963 年日本政府頒布了《老人福利法》，開始實行社會化養老方式。隨后出臺的《老人保健法》將老年福利政策的重心向居家養老、看護照料方面轉移。二十世紀九十年代，為了緩解人口老齡化對醫療保健機構和醫療保險所造成的壓力，日本政府開始實施"老年保健福利計劃"，重點建立和實施社區綜合護理系統，推進家庭護理，提供利于老人的保健福利和醫療服務[4]。此外，日本于1999年通過了《護理保險法》，此法的實施預示著護理服務已經歸為日本社會保障的制度體系中。其所實施的護理保險制度主要提供居家服務和設施服務，居家服務是被保險人主要時間是在自己家中接受各種服務，而設施服務是被保險人入住到各種福利設施接受服務。這些法律法規和規章制度的出臺從立法保障層面上推動了日本居家養老事業不斷發展。

2、居家養老的服務內容

在日本，居家養老對老年人提供的服務內容包括:一是家政服務。由福利機構、養老機構等派遣專業服務人員到老年人家中照顧其飲食起居，包括清掃居室、清潔身體、送餐、陪同就醫等，同時老人還可根據自己的需求選擇日間或者夜間服務；二是送醫服務。老年醫院、訪問護理中心、老人保健機構派護士到老年人家中進行病情觀察、診療護理。如果發現身體出現惡化，會及時送老年人到醫院就診。三是健康指導服務。社區內的醫療服務人員會全面掌握癡呆孤寡老人以及家人的情況，對癡呆孤寡老人的身體健康情況作詳細的評估記錄，并對家中的照顧者給予飲食、用藥、康復訓練等方面的指導。

3、居家養老的服務體系

與英國的社區照顧極為相似的是，日本居家養老的服務體系是由管理員、專業工作人員和照顧員所組成，其中工作人員和照顧員一般是由志愿者隊伍組成。提供居家養老服務的主體分為四種：一是由政府和民政人員組成，是居家養老服務的主要提供者；二是福利性的民間組織，政府會對他們提供適當的資助；三是志愿者隊伍，基本是來自大學生、家庭主婦以及一些健康老年人。四是企業式的養老服務。企業以保險方式獲取資金，然后以低收費服務于老年人。

根據以上所述，我們可以分析出日本居家養老服務具備兩大特色。其一，目前日本居家養老服務的制度建設已經趨于完善，其以國家立法為保障，相關的配套法律也在不斷完備和充實，其制度的保障措施也逐漸被法律化，這為居家養老服務的順利實施形成了堅實的法律保障。其二，受傳統東方文化的影響，日本的居家養老服務極為注重家庭功能，形成了基于儒家道德的家庭內代際間的、以社區服務為支持的養老模式。

（三）瑞典

瑞典是歐洲老齡化程度最為嚴重的國家，政府主張"最大限度的讓老年人住在自己家里養老"，大力推行居家養老模式。瑞典的居家養老模式的顯要特征是服務內容廣泛且覆蓋全體公民。只要老年人有需要，都可以向有關部門申請，待評估同意后，即可獲得服務。瑞典居家養老的具體內容主要包括:

1、社區資源共享

飲食服務方面，利用學校資源為本地區的老人提供飲食服務，即在讀學生用餐后，學校的廚房和食堂再為老年人提供飲食服務。老年人可以通過公布在報紙上的學校名稱和具體菜單，來選擇就餐學校，其用餐的價格僅為市場價格的一半。文化娛樂方面，在老年人居住的社區內設置活動中心，老年人可在中心享受到就餐、美容理發、聊天、娛樂等活動，這些服務和活動的資金來源于政府財政和接受服務或參與活動的老年人，雙方各承擔一半的費用；醫療保健方面，在居住相對集中的由五千至五萬名居民組成的社區內，會設一個醫療保健服務點，幾個社區構成一個醫療保健中心。

2、市場化運作

上世紀八十年代末，瑞典議會通過了老年人護理服務機構引入市場化運作的議項。隨后，瑞典新建了兩百多家私人的老年護理服務機構，占到瑞典老年護理服務機構總數的三分之一。同時，瑞典政府積極鼓勵社會各種慈善組織、非營利組織以及志愿者團體加入到護理服務提供當中。

3、巡回服務

在大城市和人口過疏地區，提供巡回服務活動，即服務隊用輕型汽車裝著工具為老年人家庭提供巡回服務。對人口過疏地區老年人的服務，瑞典社會部和郵電部給予了資助，形成了由郵遞員對獨居老年人進行訪問援助的制度。

二、國外居家養老服務對我國的啟示

（一）準確的政府職能定位

西方政府在整個居家養老服務過程中發揮著主導作用，為了更好地推行居家養老服務，政府制定一系列有關保障居家養老服務順利推行的法律法規，同時加大資金和硬件設施的投入，通過資金補助、政策傾斜培育及引導民間組織發展，號召志愿者隊伍加入到居家養老服務當中，有效利用社會資源。而在我國的居家養老服務中，常常政府直接提供養老服務、"政府包辦"的現象，缺乏與民間社會的合作與分工。因此，在優化居家養老服務過程中，我們應該借鑒西方發達國家的運作方式，重新對政府職能進行定位，為居家養老服務體系搭建一個科學的發展框架。

（二）完善的法律體系

完善的法律體系為居家養老服務的發展提供了堅實的保障和基礎。英國、日本、瑞典都以法律先行為基礎，并且隨著社會經濟的發展，不斷修訂、完善相應的法律，使居家養老的各項具體操作有法可依、有章可循。而相對于國外，我國在居家養老方面的全國性的法律法規停留在空白階段，居家養老事業的發展仍是以民政部門出臺的政策文件為指導，如此便形成了各自為政的局面。統一、成熟的法律體系的缺乏，給我國居家養老事業的發展帶來了一定的阻力，我們應該吸收各地的成功經驗和失敗教訓，使居家養老服務的實施與推廣更加規范化、法制化。

（三）多元化的服務內容

在人口老齡化程度不斷嚴重的背景下，老年人的養老需求也呈現多樣化、個性化的趨勢。這一特征決定了居家養老服務的供給必須以老年人的實際需求為導向，為老人提供專業化、多樣化的服務項目。憑借雄厚的經濟實力和完善的硬件設施條件，普惠型的福利供給制度是西方發達國家的重要特色。聯系我國社會主義初級階段的國情，顯然還無法做到無償向公民提供各類服務。但在具體的居家養老實施上，我們可以針對不同條件的老年人群體，將有償服務和無償服務有機結合起來，根據老年人的實際需求，提供多層次、多元化的居家養老服務。

（四）龐大的社會資源

在西方發達國家居家養老服務的發展脈絡中，其養老責任由原來政府單獨直接負責提供，轉為政府、民間社會、社區等各種社會力量共同負責承擔。西方發達國家通常將社區作為居家養老服務的依托，十分重視社區建設，將各種福利設施和養老服務機構建立在社區內，專業人員和志愿者隊伍定期到社區入戶提供服務，老年人也可以到社區內的養老服務機構享受各種專業化的服務。非營利組織的參與，在提供服務的效率和質量的同時，也使政府的養老責任得到有效地分擔，使居家養老服務不斷向社會化的趨勢發展。

參考文獻：

[1]蘇珊?特斯特老年人社區照顧的跨國比較.[M].中國社會出版社2002:9

[2]易松國.社會福利社會化的理論與實踐[M].北京:中國社會科學出版社2006年:68-72

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[中圖分類號]D669.6 [文獻標識碼]A [文章編號]1009-5349（2015）06-0024-02

為了讓全省的老年人都能實現“老有所養、老有所樂”，近年來，河北省積極貫徹落實中央精神，不斷加大財政投入、強化政策支持，大力推進“虛擬養老院”和城鄉社區養老服務基礎設施建設，居家養老服務體系日趨完善。但如何推進居家養老服務發展的持續性、經濟性仍是需要進一步探索的課題。

一、河北省居家養老發展中的主要難題

河北省近年來的居家養老服務體系建設取得了明顯的成效，極大地改善了部分居家老年人晚年生活，但要長期并惠及全省所有居家老年人口，“居家養老”的市場化、社會化程度還有待提高。

（一）社區內養老服務設施不健全

社區日間照料中心、配餐中心等是老年人居家就近就便養老的重要服務設施。河北省《關于加快發展養老服務業的實施意見》就社區養老服務設施建設已提出明確的要求。目前來看，政策的全面落實還存在一定的難度。老城區和已建成居住（小區）最初設計施工時，沒有預留養老服務設施用地。如今高起的房價和房租困擾著地方政府通過購置、置換、租賃等方式完成養老服務設施建設的愿望。一些老舊小區的類似為老服務站功能單一，基本的娛樂場地都沒有，很難滿足社區居民居家養老的基本需求。而由于缺乏相應的激勵和約束機制，開發商沒有動力在新建小區中拿出一定面積建設養老服務設施，即使新建居住（小）區也有很多沒有執行配建社區居家養老服務設施的相關政策。社區居家養老還存在大量“欠賬”，作為建設主體的地方政府仍需加大投入，大力推進本地社區養老服務設施建設進程。這給本就薄弱的各地財政又增添了一份壓力。

（二）未富先老，居家養老服務有效需求不足

居家養老服務機構服務收入主要來自兩方面，一是居民自費購買，一是政府購買。河北省老年人口基數大、增長快、居家養老服務潛在需求大確是不爭的事實。但真正支撐養老服務機構發展的、有足夠經濟收入作后盾的有效服務需求卻明顯不高。2013年，河北省企業退休人員月人均養老金1916元，而城鎮居民月人均消費性支出約1137元；2014年，企業退休人員月人均養老金雖上調至2100元/月左右，但上半年，城市居民消費價格又上漲1.9%。對于大多數主要依賴退休金養老的城鎮居民來說，去除日常基本開支，結余不多，自費購買日托尤其是長期護理等居家養老服務項目缺乏充足的經濟支撐。而作為當前居家養老服務機構重要收入來源的政府購買，因受地方政府財力所限，規模并不大，各地大都還是在為為數不多的特定人群埋單，且壓低了養老服務項目價格。僅依靠政府購買還不足以維持居家養老服務機構的持續運轉。除經濟因素外，依靠子女養老的傳統觀念以及對現行居家養老服務模式缺乏全面的了解和認知，也在一定程度上影響了居家養老服務購買規模的增長。有限的市場加之高漲的社會用工成本，使得河北居家養老“看上去很美”，實際運營情況卻并非都那么理想。一些社區養老服務機構坦言：“現在并不掙錢。”都急盼著工單多起來，服務量升上來，達到滿負荷運轉。事實上，居家養老服務潛在需求轉化為有效需求需要一個過程，那些業務單一的中小社區養老服務機構能夠堅持多久呢？

（三）養老服務專業人員缺乏，志愿服務不足

老年人的自理能力差，情緒波動較大，精神也相對脆弱，因而，居家養老護理是一項專業性很強的工作，護理人員必須具備相應資質。目前，河北省的社區養老服務人員多為下崗或農村務工人員，文化程度偏低，大都缺乏專業而規范的訓練，只能從事些簡單的日常生活護理工作，醫療康復、心理咨詢工作仍欠缺大量專業人才，阻礙了養老服務機構居家養老服務項目的擴展以及養老服務業業態的多元化，難以滿足老年人多樣化的養老服務需求。此外，志愿服務力量沒有得到充分利用，還有很多人從未參與過養老服務志愿者工作。當然，有些人是由于工作繁忙等原因不愿參加志愿者活動，但也不乏有志愿服務愿望、僅僅因為沒有相應的組織機制而至今未有相關志愿服務經歷者。目前，省會石家莊全市常住人口已超過1000萬，市區常住人口近300萬，而市養老服務中心平臺注冊志愿者僅40萬，志愿服務的潛力仍待挖掘。

二、河北居家養老持續發展的路徑

未富先老增加了我們養老的難度。只有充分動員政府、市場和社會一切可以利用的資源，完善養老服務市場運作機制，建立起較為“經濟”“持續”的居家養老服務模式，幸福的“居家養老”生活才能走近更多中低收入人群。

（一）深度整合社區為老服務資源

政府大力推進居家養老服務體系建設，旨在利用政府、社會組織、企業等各種社會資源為居家老人提供生活照料、醫療保健、文體娛樂等全方位的服務，提高養老質量和水平，讓全社會共享改革開放的成果。目前，河北省社區養老服務設施還不能滿足老年人群的需要，政府在加緊建設的同時，還應深度整合現有社區各種資源，以便減少服務的生產成本。

首先，做好城鎮養老服務設施摸底清查工作。各地應由民政部門牽頭，聯合住房城鄉建設、國土資源、財政等相關部門，對已建成居住（小）區配建社區養老服務的情況進行全面的清理檢查，摸清服務設施供給狀況。

其次，圍繞“步行10分鐘”服務圈，整合社區為老服務資源。各市（縣）政府要統一規劃、協調，將機關、學校等文化娛樂、就餐資源，社區衛生院的醫療保健資源，納入居家養老服務范疇，并明確服務規范，以彌補老舊社區為老服務配建設施的不足。

第三，繼續加強養老服務中心居家養老呼叫服務網絡平臺建設。建立健全社區居委會、老年人、困難群眾、志愿者、社會組織、加盟服務企業等數據庫，加強數據庫管理。利用中心服務平臺廣泛吸納志愿服務隊伍、各類服務企業、社會組織，與醫院、醫療救助機構等建立網絡聯系，形成助醫、助餐、助浴、助潔、助急、助困、助學、助樂、助游、助聊等功能齊全的上門服務體系，在市民需求和社會服務者之間架起一座橋梁，以優質、便捷的服務吸引轄區更多老年人成為中心呼叫服務網絡的用戶。

（二）壯大養老服務志愿者隊伍

志愿服務是居家養老服務不可或缺的力量，特別是在未富先老的中國，志愿服務的大力參與能夠保障低收入者、困難群體得到更多的居家養老服務，更好地滿足他們的居家養老需求。河北省是人口大省，但還不是志愿服務的大省。應該千方百計利用好人口優勢，以大規模的志愿服務來彌補政府財力薄弱、居民平均收入較低的劣勢，提高本省居民居家養老生活整體水平。

1.加強為老服務志愿者組織建設。各地宣傳部門要切實做好宣傳、組織工作，依靠地方工會組織、行業協會、社團做好志愿服務者的動員、登記、注冊工作，建立起覆蓋機關、企事業單位、轄區大中專院校、居民社區，包括黨員干部、工人、青年學生、社區健康居民等所有人群在內的為老服務志愿大軍，并根據志愿服務者的專長組成醫療保健、法律維權、文體健身、親情陪伴、護理照料等各種志愿服務隊伍，按照社區老年人需求開展各類專項服務。

2.建立健全為老志愿服務激勵機制。志愿服務精神是可以被激勵、強化的。恰當的激勵機制不僅不違背奉獻精神，而且是對志愿者志愿服務行為的認可、鼓勵，能夠對志愿服務產生引導作用，確保志愿服務長效發展。在加拿大，是否參與志愿服務是青少年入學、成年人工作錄用的重要參考標準；近年來國內一些地方也推出了“時間銀行”的做法激勵為老志愿服務行為。上述做法都值得借鑒，河北省應該盡快研究制定相應的政策、具體措施，大力推廣，讓志愿服務成為我省居家養老服務服務體系長期而穩定的重要力量。

（三）大力培育居家養老服務市場

1.提高養老消費支付能力，改善居家養老服務市場規模。提高老年人經濟能力是改善居家養老服務需求、促進養老服務市場發展的根本。從近期來看，我省應積極調整財政支出結構，繼續加大政府購買養老服務的規模，根據社區三無、殘疾等特殊老年人養老實際需求，適度提高居家養老服務政府補貼水平，擴大政府補貼范圍；從長遠來看，還要積極建立發展長期護理保險制度。長期護理保險已成為世界各國老年人長期護理制度建設的主要內容，它有效解決了失能老人長期護理保障問題。盡管長期護理保險在我國的發展還有很多困難，但著眼未來，立足長遠，必須迎難而上。為了滿足不同收入人群多種層次老年長期護理的需要，我們應借鑒德國做法，盡快建立起強制型長期護理保險（社會保險）與補充護理保險（商業保險）相結合的長期護理保險制度。這既可緩解醫療機構被當做長期護理場所而帶來的醫療資源緊張，又能減輕政府和家庭長期護理負擔，還能帶動老年人長期護理市場的發展，可謂一舉多得。

2.著力培育居家養老服務供給主體。養老服務行業可以微利，但做成純慈善不現實。鑒于居家養老服務市場剛剛起步，政府應做好市場調研工作，針對養老服務機構的現實困難和問題，在現有政策基礎上繼續研究、完善，以恰當的扶持政策鼓勵處于市場開拓階段的養老服務機構進行盈利模式探索，獲得合理的盈利，維持其生存發展需要。同時，還要給予專職養老社工更多關注，給他們一定的社會地位；保障養老服務從業人員勞動報酬、休息休假和社會保障等權益的落實，增強職業吸引力，從而為養老服務機構吸引并留住服務從業人員，促進該行業良性循環發展。

3.規范居家養老服務市場秩序。居家養老服務市場的規范化不僅可以保障居家養老服務的質量，而且還會提高居民的信認度，促進服務購買行為，擴大市場規模。對老年人和養老服務機構而言可謂“雙贏”。河北省應加緊制定居家養老服務規范，明確服務流程和服務標準；盡快建立健全養老服務糾紛處理機制、養老服務機構信用評級制度；完善養老服務定價機制，進一步發揮市場調節作用，讓養老服務機構能夠根據市場需求自主制定價格。總之，要發揮好政府對居家養老服務市場的宏觀引導和規范作用，讓老年人享受到居家養老的樂趣。

4.加大“居家養老”宣傳力度。“居家養老”服務模式對河北多地來說還屬新生事物，居家養老服務機構的發展還處初創期。各級民政部門、街道辦事處、社區、運營商等各方面要共同努力，利用電視、報紙等手段，積極做好入戶宣傳，讓更多老年人以及他們的家人了解居家養老惠民政策，了解12349養老便民服務平臺，讓越來越多的老年人接受“居家養老”的新理念，并加入到這種新型養老方式中來。

【參考文獻】