緒論：寫作既是個人情感的抒發(fā)，也是對學(xué)術(shù)真理的探索，歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇神經(jīng)內(nèi)科科室管理范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發(fā)。

篇（1）

加強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理人員教育和培訓(xùn)，提高人員素質(zhì)。護(hù)理人員素質(zhì)對臨床護(hù)理安全有著至關(guān)重要的影響，應(yīng)注意從以下幾方面加強(qiáng)對護(hù)理人員的教育與培訓(xùn)。

1 職業(yè)道德與法律意識教育

專業(yè)知識及技術(shù)培訓(xùn)：護(hù)士由于專業(yè)知識技能缺乏，觀察病情不到位、采取措施不得當(dāng)，常常導(dǎo)致醫(yī)療差錯，因此定期的專業(yè)知識及技能培訓(xùn)，是保證醫(yī)療安全的基礎(chǔ)。凡新畢業(yè)護(hù)士，須完成護(hù)理部有關(guān)職業(yè)道德、法律知識的課程培訓(xùn)，并通過基礎(chǔ)理論和基本操作的考核之后，方可上崗。加強(qiáng)對畢業(yè)第1年護(hù)士的培養(yǎng)。要求各科室嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理部制訂的對畢業(yè)第1年護(hù)士的四階段培養(yǎng)計劃，1年后進(jìn)行考核，合格者方可轉(zhuǎn)正。（強(qiáng)化在職護(hù)士的專業(yè)水平的訓(xùn)練。每年8月份，神經(jīng)內(nèi)科對全科護(hù)士進(jìn)行護(hù)理專業(yè)理論、護(hù)理操作技術(shù)的抽樣考核，同時將考核的結(jié)果作為護(hù)士聘用、轉(zhuǎn)正的依據(jù)，輪轉(zhuǎn)科室與晉升掛鉤。為提高護(hù)士的急救觀察技能，我科嚴(yán)格遵循護(hù)理部還與人事處聯(lián)合發(fā)文規(guī)定，護(hù)士在晉升中級職稱前必須經(jīng)過急救觀察的培訓(xùn)，即須輪轉(zhuǎn)急診科或重癥監(jiān)護(hù)室，時為2個月。

科室評審標(biāo)準(zhǔn)中要求：臨床各科應(yīng)建立健全質(zhì)量管理與改進(jìn)的相關(guān)制度。在質(zhì)量安全管理工作中，只有健全并不斷完善各項規(guī)章制度，才能使醫(yī)療質(zhì)量與安全得以保證。在開展醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動中，我科在制定在原有護(hù)理規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，以質(zhì)量、安全為核心，相繼補(bǔ)充和修訂了一系列規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范、工作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)，涉及安全管理的制度主要包括：①護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度；②護(hù)理缺陷及不良事件登記及上報制度；③重要護(hù)理操作前的告知程序；④各種護(hù)理質(zhì)量關(guān)鍵過程流程（如患者交接流程等）；⑤腎內(nèi)科各種不良事件及突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案等。講求科學(xué)管理在新的醫(yī)療形勢下，要做好醫(yī)療安全管理，護(hù)理管理者除要完善對要素質(zhì)量（即人員、制度等）的管理外，還應(yīng)注意在管理活動中應(yīng)用新的管理理念，使安全管理工作真正做到科學(xué)有效。

2 樹立系統(tǒng)安全管理意識

長久以來，人們對醫(yī)療缺陷的固有認(rèn)識是：有差錯就一定是個人的疏忽。系統(tǒng)論認(rèn)為，差錯并非由于個人的疏忽和無能所致，差錯是由于系統(tǒng)內(nèi)潛在的缺陷而造就了一個使人產(chǎn)生差錯的環(huán)境。由此可以得出，預(yù)防和消除缺陷最有效的策略不是對犯錯誤的個人。依據(jù)這一管理理念，我院護(hù)理部于2005年成立了由護(hù)理部質(zhì)控組和科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會。委員會定期召開會議，討論各類臨床不良事件（包括差錯、投訴、意外傷害、突發(fā)事件、藥物不良反應(yīng)等），本著重原因、輕結(jié)果；重系統(tǒng)、輕個人的原則，找出事件發(fā)生原因，并制訂策略，目標(biāo)是通過改善系統(tǒng)管理問題來減少臨床不良事件的發(fā)生。

3 應(yīng)用PDCA循環(huán)促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

PDCA循環(huán)（即質(zhì)量管理工作循環(huán)）是50年代由美國質(zhì)量管理專家戴明根據(jù)信息反饋管理提出的一種全面質(zhì)量管理方法[3]。這種管理過程包括計劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）、處理（A）4個階段，是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的基本方法，也是護(hù)理質(zhì)量安全管理的重要策略。根據(jù)這一管理理論，我院護(hù)理部堅持每季度1次的護(hù)理工作簡報，并在院內(nèi)辦公網(wǎng)上公布質(zhì)量檢查結(jié)果，同時要求凡在護(hù)理質(zhì)量管理工作中存在明顯缺陷的科室，均要按照PDCA循環(huán)進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，具體步驟如下：①計劃階段（P）。科室根據(jù)護(hù)理部質(zhì)量檢查結(jié)果（有數(shù)據(jù)或文字說明），對影響質(zhì)量的因素進(jìn)行分析，同時制訂出改進(jìn)措施（成文）；②執(zhí)行階段（D）。由科室或病房落實質(zhì)量改進(jìn)措施；③檢查階段（C）。由科護(hù)士長、護(hù)理部逐級檢查其質(zhì)量改進(jìn)情況（有數(shù)據(jù)說明）；④處理階段（A）。總結(jié)經(jīng)驗、鞏固成績。

參考文獻(xiàn)：

篇（2）

結(jié)果：實驗組患者跌倒發(fā)生率低于對照組，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

結(jié)論：跌倒墜床管理措施能有效降低神經(jīng)內(nèi)科住院老年患者風(fēng)險的發(fā)生，從而保障患者的護(hù)理安全。

關(guān)鍵詞：管理流程跌倒/墜床風(fēng)險評估干預(yù)措施老年患者護(hù)理安全

【中圖分類號】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1008-1879（2012）11-0015-02

跌倒是我國傷害死亡的第四位原因，而在65歲以上的老年人中列為首位。神經(jīng)內(nèi)科患者多高齡，加之意識、感覺、運動障礙及用藥等，使跌倒與墜床的危險性增大。跌倒致老年人死亡外，還導(dǎo)致大量殘疾，并且影響老年人的身心健康。跌倒后的恐懼可以降低老年人的活動能力，使其活動范圍受限，生活質(zhì)量下降。為減少和避免患者跌倒與墜床的發(fā)生，同時為提高護(hù)理人員的風(fēng)險意識，我們在借鑒國內(nèi)外研究的基礎(chǔ)上，建立了跌倒管理流程[1]，實施了“風(fēng)險評估與干預(yù)措施表”，有效地預(yù)防了跌倒事件的發(fā)生。

1資料與方法

1.1一般資料。采用隨機(jī)抽樣的方法，2012年1月-2011年6月在神經(jīng)內(nèi)科住院的病人共417例，其中男性259例，女性158例，年齡18～90歲，平均65.2歲。其中短暫性腦缺血發(fā)作106例，腦梗死87例，腦出血44例，周期性面癱25例，癲癇31例，中毒性腦病12例，帕金森33例，一氧化碳中毒16例，腦外傷綜合征48例，重癥肌無力2例，面神經(jīng)炎13例。

1.2方法。將417例病人隨機(jī)分為實驗組和對照組，對照組進(jìn)行常規(guī)的健康教育和護(hù)理，實驗組患者按跌倒墜床管理流程進(jìn)行健康教育和護(hù)理。

2結(jié)果

見表1。對照組208例，跌倒3例，跌倒損傷程度分級為1級，墜床1例，損傷程度為2級，實驗組跌倒1例，損傷程度為1級。2組患者在性別、年齡、病情、結(jié)果等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

3護(hù)理

跌倒墜床管理流程。

3.1高危跌倒墜床篩查。實驗組在入院評估上增加了跌倒、墜床風(fēng)險評估評分，使新入院患者跌倒墜床風(fēng)險評估常規(guī)化。制定了跌倒與墜床風(fēng)險評估，年齡大于65歲或小于14歲、孕婦、意識障礙、疼痛、行動不便及危重患者必須進(jìn)行篩查。評估內(nèi)容包括：①最近1年曾有不明原因跌倒史（1分）；②意識障礙（1分）；③視力障礙（1分）；④活動障礙、肢體偏癱（3分）；⑤年齡≥65歲或年齡

3.2高危跌倒墜床預(yù)報及風(fēng)險評估與干預(yù)措施表的使用。實驗組患者共209人，于入院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士采用跌倒風(fēng)險評估表評定，將分值≥4分的患者列為跌倒∕墜床高危人群，其中高危病人134人，填寫住院患者跌倒∕墜床風(fēng)險評估與干預(yù)措施表，表上制定了針對性的護(hù)理措施。同時上報護(hù)士長、護(hù)理部，并重點交班，形成一個以責(zé)任護(hù)士-科護(hù)士長-護(hù)理部為一體的質(zhì)量安全控制體系，并給予持續(xù)性評價[2]。根據(jù)評分調(diào)整對策：每周評估一次，家屬簽字確認(rèn)，風(fēng)險評估與干預(yù)措施表一式兩份，護(hù)士、患者或家屬簽字，護(hù)士長審核后簽字，一份交給患者，一份保存于護(hù)理意外事件檔案中。

3.3實施干預(yù)措施保障安全。①環(huán)境安全：地面無潮濕、積水，病室光線充足，配有地?zé)簦差^燈。走廊寬敞明亮，兩旁安置扶手。廁所有蹲式及坐式裝置且裝有扶手，使用防滑墊。病房物品規(guī)范放置，通道無障礙物，病床固定良好，按要求使用床擋護(hù)欄。將常用物品放置患者可及之處。②合理運用各種標(biāo)識：在病人手腕上佩戴身份識別帶，防止病人離床活動時發(fā)生跌倒便于身份識別，病房衛(wèi)生間粘貼“小心地滑”的標(biāo)識，高危患者床尾掛上紅色“防止跌倒”的警示標(biāo)識。高危患者用醒目的黃色三角形標(biāo)識貼在責(zé)任護(hù)士分管患者一覽表上，嚴(yán)格交班，加強(qiáng)巡視，語言提醒，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。③保證護(hù)理設(shè)備齊全：呼叫器安裝在患者能觸及位置，教會患者使用呼叫鈴。科室備有多功能擔(dān)架推車，輪椅，并安裝保護(hù)帶，保障安全運送。④用藥安全管理：藥物在老年人體內(nèi)代謝相對較慢，容易發(fā)生蓄積，嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，告知注意事項，觀察用藥后的反應(yīng)。服降糖、降壓、利尿藥要床旁看服，避免藥物影響患者的神志、精神、視覺、步態(tài)、平衡、血壓等，易引起患者跌倒[3]；服用鎮(zhèn)靜、安眠藥叮囑其完全清醒后再下床活動；應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的患者，加強(qiáng)巡視，指導(dǎo)緩慢活動，防止頭暈。改變應(yīng)遵循“三部曲”，即平躺30s、坐起30s、站立30s后再行走，避免突然改變。

4討論

4.1管理流程及風(fēng)險評估與干預(yù)措施表降低了神經(jīng)內(nèi)科患者跌倒墜床率。通過對209名住院患者的跌倒墜床風(fēng)險進(jìn)行早期篩選，共篩查高危患者134人，針對不同級別的老年患者應(yīng)用個性化的防跌倒墜床流程，同時實施防跌倒墜床的護(hù)理措施、改善病房環(huán)境，應(yīng)用輔助保護(hù)器具，有效降低了老年患者跌倒墜床的發(fā)生率，病房內(nèi)未發(fā)生跌倒墜床，發(fā)生的1例跌倒為患者外出檢查發(fā)生的院內(nèi)跌倒。所以通過實施管理流程及風(fēng)險評估與干預(yù)措施表，能為患者提供安全優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。減輕了家庭負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力，有效的提高了老年人的生活質(zhì)量。

4.2增強(qiáng)了護(hù)士的安全意識。有研究表明護(hù)士對住院老年跌倒知識掌握不足，且護(hù)士對住院老年跌倒知識掌握情況的差異與學(xué)歷、職稱和工齡均無關(guān)，僅僅與護(hù)士是否接受過跌倒相關(guān)知識培訓(xùn)有關(guān)。

4.3加強(qiáng)了護(hù)患溝通。有研究表明，陪護(hù)人員對于跌倒的原因及預(yù)防常識認(rèn)知率低也是跌倒的重要原因之一，因此，應(yīng)用跌倒墜床管理流程及風(fēng)險評估與干預(yù)措施，有針對性地對患者和陪伴加強(qiáng)教育，能有效地防止跌倒墜床的發(fā)生。這不僅是對患者及家屬知情權(quán)的維護(hù)，而且是護(hù)士進(jìn)行自我保護(hù)的需要。由于加強(qiáng)了護(hù)患之間的溝通，使患者更加理解和信任醫(yī)院，從而取得病人家庭整體協(xié)調(diào)支持，用最實際的護(hù)理獲得患者和陪伴較高的滿意度。

4.4提高了護(hù)理服務(wù)品質(zhì)，豐富了優(yōu)質(zhì)服務(wù)內(nèi)涵。責(zé)任制整體護(hù)理要求護(hù)士除具有良好的服務(wù)態(tài)度、精湛的業(yè)務(wù)技術(shù)外，護(hù)患溝通、健康教育等也是護(hù)理工作的重要內(nèi)容。通過實施跌倒管理流程增強(qiáng)了護(hù)士的服務(wù)意識和質(zhì)量意識，保障了患者的安全，值得在臨床護(hù)理中推廣使用。

參考文獻(xiàn)

篇（3）

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.443 文章編號：1004-7484（2013）-09-5151-01

隨著社會的不斷發(fā)展，人們生活水平的隨之不斷的提高。如今，腦血管疾病已是全世界的首發(fā)疾病，此類型的患者病情相對較為復(fù)雜、病情較重，因此神經(jīng)內(nèi)科的護(hù)理工作人員的工作量相對較大。醫(yī)院管理中一再提倡“以人為本”的服務(wù)理念，這也是患者對醫(yī)療服務(wù)的需要，是醫(yī)院發(fā)展的道路，同時也是醫(yī)院增強(qiáng)競爭力的所在[1]。護(hù)理管理實施柔性管理是一種“以人為本”的管理體系，它是在心理和行為規(guī)律的基礎(chǔ)上加重情感、欲望、個性以及能力等因素的相互作用，所管理的目的是采取非強(qiáng)制的方式進(jìn)行，能夠使人接受，并有一定的說服力，從而強(qiáng)制的意志轉(zhuǎn)變?yōu)閭€人的自覺行為動力[2]。主要包括人性化管理、情感化管理、激勵性管理、民主管理以及培訓(xùn)管理等非強(qiáng)制性的新型管理手段和方法[3]。筆者現(xiàn)將柔性管理在神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理管理中的實踐匯報如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院在2012年度護(hù)理管理中實施柔性管理理念的護(hù)理工作人員為觀察組，以2011年度護(hù)理管理中未實施以柔性管理理念的護(hù)理工作人員為對照組，兩年內(nèi)的護(hù)理人員沒有變化，護(hù)理工作人員的一般情況進(jìn)行比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）具有臨床可比性。

1.2 方法 對照組未實施以柔性護(hù)理管理模式；觀察組的護(hù)士經(jīng)過以柔性管理理念的培訓(xùn)，具體實施如下：

1.2.1 注重整體觀念，改變傳統(tǒng)觀念 在日常管理中護(hù)理管理要注重人性化管理方式。在護(hù)理工作中讓護(hù)士充分享受到尊嚴(yán)，感到被他人尊重，采用參與式管理模式，貫徹人性化管理的原則，努力調(diào)動護(hù)理人員的工作積極性、主觀能動性以及創(chuàng)造性。發(fā)揮l+l>2的總體系統(tǒng)功能[4]。

1.2.2 合理安排人員 根據(jù)病房患者的情況合理安排人員工作，實施彈性排班制度，為護(hù)士合理安排工作量。并根據(jù)護(hù)士的身體以及生活情況合理的安全工作崗位。

1.2.3 為護(hù)士減壓 運用溝通與交流的技巧及時排解護(hù)士的心理壓力，護(hù)理服務(wù)的實踐主宰者是全體護(hù)上，而護(hù)理質(zhì)量的好壞與護(hù)士的工作態(tài)度、熱情以及心情密切相關(guān).要定期與護(hù)士進(jìn)行溝通，了解護(hù)士的生活及工作壓力，根據(jù)護(hù)士的特點安排工作。護(hù)士長應(yīng)鼓勵護(hù)士說出自己的不良心理感受，及時幫助護(hù)士解決內(nèi)心壓力，工作上以平和的心態(tài)面對服務(wù)對象。

1.2.4 采取激勵技巧 希望得到社會和他人的認(rèn)可，而這種認(rèn)可就是一種自我價值得的標(biāo)志。人的價值包括社會價值和個人價值，人性化管理的作用是設(shè)法滿足護(hù)士的需求。護(hù)理管理者對護(hù)士采取多鼓勵少懲罰，努力發(fā)現(xiàn)每位護(hù)士的價值，并對工作給予肯定和承認(rèn)，使其護(hù)士能保持愉快的心情工作，提高工作效率與質(zhì)量；定考核細(xì)則，進(jìn)行質(zhì)控考核，將結(jié)果與獎金掛鉤。護(hù)理管理者采取激勵理論，落實以人為本的現(xiàn)代護(hù)理管理理念。充分調(diào)動護(hù)士的主觀能動性，以飽滿的工作熱情和工作潛力投入到護(hù)理事業(yè)中。

1.2.5 加強(qiáng)專科護(hù)士的培訓(xùn)，實施績效考核 實施以人為本的護(hù)理管理模式以后制定計劃對各級護(hù)理人員進(jìn)行專科知識及技能的培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)士的溝通技巧、急救意識、應(yīng)變能力以及搶救技術(shù)，定期對全科護(hù)士進(jìn)行考核，將考核結(jié)果與護(hù)士的獎金牽拉，以增強(qiáng)護(hù)士的積極性以及主動學(xué)習(xí)的能力。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 由護(hù)理部制定的護(hù)理質(zhì)量考核表，進(jìn)行統(tǒng)一考核，滿分100分，分值越高代表護(hù)理質(zhì)量越高。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計 計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，采用方差分析，統(tǒng)計分析使用SPSS11.3軟件包完成，P

2 結(jié)果

兩組不同的護(hù)理管理后觀察組患者的護(hù)理質(zhì)量以及護(hù)士的滿意度均明顯優(yōu)于對照組，差異顯著（P

3 討論

神經(jīng)內(nèi)科的護(hù)理工作人員面對特殊的人群，患者多數(shù)是老年、病重、神志意識改變，功能異常的患者，住院時間長，治愈率低。因此為護(hù)士帶來很大的工作壓力。實施柔性管理后，不僅減輕護(hù)士的工作壓力，而且提高護(hù)士的工作質(zhì)量，充分調(diào)動護(hù)士的主觀能動性，以飽滿的工作熱情和工作潛力投入到護(hù)理事業(yè)中，從而有效推動優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展。人性化護(hù)理服務(wù)以在市場經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療市場競爭的嚴(yán)峻形勢下醫(yī)院的立院之本，只有樹立良好的醫(yī)院形象，以人性化服務(wù)為宗旨，贏得患者和社會的良好評價。

參考文獻(xiàn)

[1] 李彩云.淺談以柔性管理調(diào)動高校教師的積極性[J].教育管理，2010，1（22）：230.

篇（4）

護(hù)理人員分層：立足于病區(qū)的實際，參照護(hù)理人員的職稱、工作能力、學(xué)歷等指標(biāo)，將其科學(xué)地劃分為3層：第1層，護(hù)士長，具備主管護(hù)師級別以上的職稱、學(xué)歷要求護(hù)理專業(yè)大專及以上，擁有扎實的護(hù)理知識儲備與豐富的臨床經(jīng)驗，護(hù)理技術(shù)熟練，責(zé)任心與溝通協(xié)調(diào)能力強(qiáng)。第2層，護(hù)理組長，具備大專以上學(xué)歷與主管護(hù)師或護(hù)師的職稱，需要在神經(jīng)內(nèi)科的工作時間超過8年，具有極強(qiáng)的責(zé)任心、溝通能力與豐富的知識儲備。第3層，責(zé)任護(hù)士，需要是注冊護(hù)士，具備極強(qiáng)的責(zé)任心。除了護(hù)士長之外，把護(hù)士們有效分為護(hù)理大組與小組，組長管理各個責(zé)任護(hù)士。

2 有效劃分各層級員工的崗位職責(zé)

2.1 護(hù)士長的崗位職責(zé)

全方位地統(tǒng)籌安排病房的護(hù)理工作，有效地控制與管理護(hù)理質(zhì)量，加大對各層級護(hù)理人員質(zhì)量的監(jiān)控力度，有效組織三基工作，做好對專科技能的培訓(xùn)。護(hù)士長參照管理控制護(hù)理質(zhì)量的評分準(zhǔn)則，組織護(hù)理人員參與學(xué)習(xí)，并將其貫穿于班組護(hù)士的護(hù)理策略、流程之中。護(hù)士長每星期檢查護(hù)理的質(zhì)量，貫徹三級查房機(jī)制，從而持續(xù)地提升護(hù)理質(zhì)量、構(gòu)建臨床護(hù)理教育體系。

2.2 護(hù)理組長的崗位職責(zé)

護(hù)理組長需完成本職工作、全方位管理該班組的護(hù)理工作，協(xié)調(diào)人際關(guān)系，協(xié)助護(hù)士長實施管理行為。并認(rèn)真落實基礎(chǔ)護(hù)理工作，優(yōu)化專科護(hù)理流程，對醫(yī)囑、護(hù)囑進(jìn)行實時動態(tài)追蹤，有效落實護(hù)理計劃，與護(hù)士長密切配合，加大對該組人員的培訓(xùn)、考核力度；如果組員的知識儲備、技能水平不過關(guān)，組長需要繼續(xù)培訓(xùn)，一直到合格為止。

2.3 責(zé)任護(hù)士的崗位職責(zé)

責(zé)任護(hù)士在工作的過程中服從組長的調(diào)配、安排，護(hù)理好患者；接受組長的指導(dǎo)，客觀、準(zhǔn)確地評估患者的病情、制訂行之有效的護(hù)理計劃、評估護(hù)理的效果，對患者病情了如指掌，根據(jù)護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)、遵循護(hù)理流程與技術(shù)規(guī)范，完成基礎(chǔ)或?qū)I(yè)化的護(hù)理工作。

3 護(hù)士的排班模式設(shè)計

實行八小時工作制，調(diào)整上班時間、實施彈性排班機(jī)制。有效地分離病區(qū)，將其劃分為兩個護(hù)理大組，4個護(hù)理小組；由4名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)。護(hù)士的日班從8：00-16：00，晚班從15：30-22：30，夜班從22：00-次日早8：00；值班時，由一名組長帶領(lǐng)3～4名責(zé)任護(hù)士，護(hù)理、治療本班的患者。責(zé)任組長實施全白班制度，輪休時，具有一定資質(zhì)的替班組長代替責(zé)任組長進(jìn)行工作，節(jié)假日要使責(zé)任組長的值班得到保障。護(hù)士8 h連續(xù)工作，在高峰時期增加午間上班的護(hù)士，降低出錯率。參照工作量、危重患者的數(shù)量實施彈性排班機(jī)制，根據(jù)情況及時增加護(hù)士的數(shù)量。

篇（5）

神經(jīng)內(nèi)科病房病床周轉(zhuǎn)率較快，老齡臥床患者多，基礎(chǔ)護(hù)理工作量較多，工作瑣碎，加之神經(jīng)內(nèi)科患者由于疾病原因，存在獨特的心理、生理特點，容易使神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士對護(hù)理工作產(chǎn)生職業(yè)厭倦感。如何提高患者對責(zé)任護(hù)士的滿意度，提高護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感是護(hù)理管理者思考的問題。我科為醫(yī)院第二批優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的核心之一是落實責(zé)任制整體護(hù)理[1]。我科于2011年2月實行分層級責(zé)任制護(hù)理模式，實行護(hù)理人員績效考評，有效地營造了和諧的護(hù)患關(guān)系，激發(fā)護(hù)士的工作積極性，提高患者滿意度，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、保健為一體的三級醫(yī)院。神經(jīng)內(nèi)科編制床位43張，配備護(hù)士17人，年齡：21～39歲（平均30歲），工作年限：1～20年，中位數(shù)為8年。其中副主任護(hù)師1人，占5.8%；主管護(hù)師2人，占11.8%；護(hù)師5人，占29.4%；護(hù)士9人，占，52.9%；學(xué)歷：本科6人，占35.3%；大專10人，占58.82%；中專1人，占5.8%。

1.2方法

1.2.1護(hù)士分層級使用

1.2.1.1崗位層級設(shè)置 在原來責(zé)任包干制的基礎(chǔ)上，重新修訂和完善護(hù)理崗位任職條件、工作標(biāo)準(zhǔn)、工作內(nèi)容等，將護(hù)理人員依據(jù)職稱、學(xué)歷、工作能力、技術(shù)水平、工作年限等分為高級責(zé)任護(hù)士、中級責(zé)任護(hù)士、初級責(zé)任護(hù)士、助理責(zé)任護(hù)士。按護(hù)理部的標(biāo)準(zhǔn)修訂科室的《崗位說明書》，明確每個崗位的工作職責(zé)、任職條件及工作標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1.2分配各級護(hù)士崗位 病區(qū)分兩個責(zé)任大組，每組包括1名高級責(zé)任護(hù)士、1名中級責(zé)任護(hù)士、1名初級責(zé)任護(hù)士和1名助理責(zé)任護(hù)士。設(shè)責(zé)任組長1人，由高級責(zé)任護(hù)士承擔(dān)。

1.2.1.3 護(hù)士分層使用任職條件和工作內(nèi)容

1.2.1.3.1高級責(zé)任護(hù)士：本科畢業(yè)，獲主管護(hù)師或護(hù)師職稱4年以上，具備較強(qiáng)的本專科工作能力、搶救疑難、危重患者的技能以及較強(qiáng)的教學(xué)科研能力。工作內(nèi)容：負(fù)責(zé)本組危重患者的治療及護(hù)理，同時督查、落實本組的護(hù)理質(zhì)量、處理疑難護(hù)理問題；指導(dǎo)并參與危重患者的搶救；協(xié)調(diào)與各個環(huán)節(jié)的溝通（與醫(yī)生、醫(yī)技科室、后勤部門）；健康教育指導(dǎo)等相關(guān)工作。

1.2.1.3.2中級責(zé)任護(hù)士：大專及以上學(xué)歷，獲得護(hù)師1年以上職稱，有較扎實的理論知識，較熟練掌握臨床常用護(hù)理技術(shù)及專科護(hù)理技術(shù)，能解決本專科常見護(hù)理問題。工作內(nèi)容：負(fù)責(zé)本組一般患者的治療及護(hù)理，包括與患者相關(guān)護(hù)理計劃的制定、實施和效果評價、健康教育等護(hù)理工作；參與危重患者的搶救；參與主診醫(yī)生查房；指導(dǎo)本組初級責(zé)任護(hù)士工作。

1.2.1.3.3初級責(zé)任護(hù)士：中專及以上學(xué)歷畢業(yè)后取得注冊護(hù)士資格的護(hù)士，熟悉護(hù)理基礎(chǔ)理論、各種護(hù)理操作技術(shù)及常用急救技術(shù)，在上級護(hù)士指導(dǎo)下能解決本專科護(hù)理問題。工作內(nèi)容：負(fù)責(zé)本組輕癥及恢復(fù)期患者的治療及護(hù)理，為患者提供健康教育，及時與主診醫(yī)生溝通，解決患者的問題，為患者提供全程、無縫隙的護(hù)理；指導(dǎo)本組助理責(zé)任護(hù)士的工作。

1.2.1.3.4助理責(zé)任護(hù)士：未取得護(hù)士職業(yè)證或考試通過待證人員，具備基礎(chǔ)護(hù)理知識及護(hù)理技能。工作內(nèi)容：助理責(zé)任護(hù)士在上級護(hù)士的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)患者的基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理。

1.2.2績效考評

1.2.2.1制定績效考評內(nèi)容 科室實行績效管理，根據(jù)不同層級護(hù)理人員制定各層級護(hù)士績效考評表。將護(hù)理崗位工作職責(zé)、技術(shù)要求和護(hù)士分層級管理有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮不同層級護(hù)士的作用[2]。績效管理分為工作年限及職務(wù)系數(shù)、護(hù)理工作量考核、護(hù)理質(zhì)量考核、護(hù)理服務(wù)考核4個方面進(jìn)行考評。將績效考核標(biāo)準(zhǔn)充分量化，與每日護(hù)理危重患者數(shù)量、基礎(chǔ)護(hù)理工作量、搶救危重患者數(shù)量；科室一級護(hù)理質(zhì)量檢查、護(hù)理部二級護(hù)理質(zhì)量檢查或考核存在問題、缺陷及考核不合格；以及每月發(fā)放的患者滿意度等進(jìn)行綜合評價。

1.2.2.2績效考評方法 科室制定量化績效考評表，由護(hù)士長及科室考評小組每月按照績效考核表對各層級護(hù)士進(jìn)行考評，堅持多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬的原則。護(hù)理獎金總額40%按照工作年限及職務(wù)系數(shù)分配，60%按照績效考評分配。個人績效獎金=工作年限及職務(wù)系數(shù)+（護(hù)理工作量考核系數(shù)+護(hù)理質(zhì)量考核系數(shù)+護(hù)理服務(wù)考核系數(shù)）×科室平均獎；科室平均獎=科室獎金總額-護(hù)士工作年限及職務(wù)系數(shù)總額÷全體護(hù)理人員系數(shù)總和。

1.2.3效果評價

1.2.3.1護(hù)士工作滿意度 采用本院護(hù)理部設(shè)計的護(hù)士滿意度調(diào)查表，共20個項目，回答選項設(shè)"非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意"。以非常滿意和滿意計算滿意度。

1.2.3.2患者對護(hù)理工作滿意 出院前發(fā)放護(hù)理部設(shè)計的患者滿意度調(diào)查表，共20個問題，每個問題按照"非常滿意"、"滿意"、"基本滿意"、"不滿意"4級評分，以非常滿意和滿意計算滿意度。

1.2.3.3醫(yī)生對護(hù)理工作滿意度 采用護(hù)理部設(shè)計的護(hù)士滿意度調(diào)查表，共20個項目，回答選項設(shè)"非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意"。以非常滿意和滿意計算滿意度。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 本研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS11.0軟件處理計量資料以（x±s）表示，采用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較，P

2 效果

比較分層級責(zé)任制整體護(hù)理實施前1年（2010年2月～2011年1月和實施后1年（2011年2月～2012年1月）效果如下。

2.1提高護(hù)士工作滿意度、住院患者對護(hù)理工作的滿意度、醫(yī)生對護(hù)理工作的滿意度見表1。

2.2提高了臨床護(hù)理質(zhì)量，見表2。

3 討論

3.1護(hù)士分層級使用和績效考評結(jié)合在在優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病區(qū)的使用，起到了雙贏的效果。提高患者對護(hù)理工作滿意度，提高護(hù)士對護(hù)理工作滿意度。護(hù)士分層級使用，在本組各個環(huán)節(jié)護(hù)理工作中發(fā)揮自身作用，護(hù)理工作相對獨立又相符配合，通過量化考評及護(hù)理服務(wù)考評，使護(hù)士護(hù)理工作的積極性提高，主動服務(wù)意識增強(qiáng)。護(hù)士主動走進(jìn)病房，與患者溝通交流，幫助和照顧患者，解決患者需求。護(hù)士真正參與到自己所分管的患者全程、無縫隙的護(hù)理，體現(xiàn)護(hù)士自身價值，增加護(hù)士工作成就感。每一個患者有自己的責(zé)任護(hù)士，有問題可以聯(lián)系責(zé)任護(hù)士，及時解決問題，滿足了患者的需求，拉近護(hù)患之間的關(guān)系。切實提高患者對責(zé)任護(hù)士的滿意度。

3.2護(hù)士分層級使用拉近醫(yī)護(hù)之間距離，提升護(hù)士的業(yè)務(wù)水平。醫(yī)生對護(hù)士的滿意度主要表現(xiàn)在護(hù)士能否及時執(zhí)行醫(yī)囑，能否及時發(fā)現(xiàn)病情變化、能否與他們密切合作[3]。實施護(hù)士分層級使用，護(hù)士分管床位相對固定，跟進(jìn)醫(yī)生查房，掌握分管患者的病情、治療、護(hù)理及心理變化等，有問題及時與醫(yī)生溝通，保證用藥后及時的觀察，確保護(hù)理安全。高級責(zé)任護(hù)士對本組護(hù)理實行質(zhì)量監(jiān)控，確保各項治療及護(hù)理措施及時落實，提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)士分層級使用使醫(yī)護(hù)密切合作，提高醫(yī)生對護(hù)理工作的滿意度。通過開展護(hù)士分層級使用，開展相應(yīng)的培訓(xùn)，年輕護(hù)士主動學(xué)習(xí)意識增強(qiáng)，使護(hù)士具備過硬的技術(shù)，促進(jìn)了護(hù)士的成長[4]。

3.3護(hù)士分層級管理與績效考核相結(jié)合，提高護(hù)理工作質(zhì)量。通過護(hù)士的分層級使用與績效管理相結(jié)合，體現(xiàn)了護(hù)士的能及對應(yīng)[5]。護(hù)士分層級使用后，各司其職，各負(fù)其責(zé)。由高年資護(hù)士擔(dān)任責(zé)任組長，對本組的護(hù)理質(zhì)量起到了檢查與督導(dǎo)作用。既保障本組護(hù)理工作質(zhì)量有效落實，也對危重、疑難病例的護(hù)理問題、技術(shù)起到指導(dǎo)作用。保證護(hù)理安全，提高了護(hù)理質(zhì)量，同時也提高了高年資護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感。護(hù)士分層級管理后各崗位職責(zé)明確，績效考核指標(biāo)清晰明了，績效考核從護(hù)士對患者護(hù)理工作的質(zhì)量、數(shù)量、技術(shù)難度、滿意度等方面進(jìn)行考核。要得到績效考核高分，提高薪酬，就要嚴(yán)格遵循各項護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真履行各項職責(zé)，主動參與護(hù)理管理。護(hù)士通過對各項護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行自控與他控，不斷總結(jié)自己工作中存在的不足及護(hù)理缺陷，不斷地自我改進(jìn)與提高，增強(qiáng)護(hù)理工作責(zé)任心，提高各項護(hù)理質(zhì)量。表2結(jié)果顯示，護(hù)士分層級管理與績效考核相結(jié)合的實施提高了護(hù)理質(zhì)量（P

參考文獻(xiàn)：

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[2]衛(wèi)生部.中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005-2010年）[S].2005.

篇（6）

關(guān)鍵詞 PDCA循環(huán)管理模式；神經(jīng)內(nèi)科；優(yōu)質(zhì)護(hù)理；應(yīng)用效果

doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.065

作者單位：523750東莞市廣東省東莞市黃江醫(yī)院

尹玲：女，本科，主管護(hù)師

PDCA循環(huán)管理模式又稱戴明環(huán)，是管理學(xué)中的通用模型，廣泛運用于持續(xù)改善產(chǎn)品質(zhì)量的過程中。PDCA循環(huán)管理模式包括P（plan）：計劃，D（do）：執(zhí)行，C（cheek）：檢查，A（action）：處置等4個階段，是一個循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)的過程。將PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用于醫(yī)院護(hù)理管理工作中，對護(hù)理工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)具有重要的意義［1］。本文分析了PDCA循環(huán)管理模式在神經(jīng)內(nèi)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2013年1月~2014年12月本院神經(jīng)內(nèi)科共收治住院患者297例，男156例，女141例。年齡32～85歲，平均年齡（62.46±11.24）歲。體重46～82 kg，平均體重（63.72±12.58）kg。住院原因包括腦梗死80例，腦出血92例，帕金森病60例，病毒性腦炎43例，結(jié)核性腦膜炎22例。文化程度包括本科8例，大專38例，高中90例，初中72例，小學(xué)60例，文盲29例。

以2013年1月~12月實施PDCA循環(huán)管理模式前神經(jīng)內(nèi)科145例患者作為對照組，以2014年1~12月實施PDCA循環(huán)管理模式后神經(jīng)內(nèi)科152例患者作為試驗組，兩組患者性別、年齡、體重、住院原因、文化程度等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2護(hù)理方法本院神經(jīng)內(nèi)科于2014年1~12月開始實施PDCA循環(huán)管理模式，首先對2013年1~12月神經(jīng)內(nèi)科發(fā)生住院期間護(hù)理風(fēng)險事件的原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)1年內(nèi)神經(jīng)內(nèi)科住院患者發(fā)生跌倒8例，墜床3例，藥液外滲20例，非計劃性拔管4例，護(hù)理風(fēng)險事件發(fā)生率高達(dá)24.14%。針對上述護(hù)理風(fēng)險事件，在2014年1~12月實施相應(yīng)的改進(jìn)措施，具體方法如下：（1）P階段。分析神經(jīng)內(nèi)科發(fā)生住院期間護(hù)理風(fēng)險事件的原因，神經(jīng)內(nèi)科多為老年患者，普遍存在著聽力、視力等生理機(jī)能退化，血管狀況差、反應(yīng)遲鈍、行動不便、判斷力差等問題，加之疾病的影響，導(dǎo)致患者易發(fā)生頭暈、躁動癥狀，易發(fā)生跌倒、墜床等意外［2］。神經(jīng)內(nèi)科患者留置胃管可引起異物感、疼痛感等不適，尤其是神志不清、躁動患者約束不到位常意外拔管，多發(fā)生于夜間。如護(hù)理人員未牢固固定胃管，在幫助患者翻身、拍背時也可導(dǎo)致胃管意外拔出［3］。神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理人力資源不足，護(hù)理人員在繁重的工作壓力下精神倦怠，無法細(xì)致觀察和護(hù)理，導(dǎo)致護(hù)理工作質(zhì)量下降，對護(hù)理風(fēng)險事件的安全防范意識薄弱，對患者的健康宣教工作不到位，導(dǎo)致跌倒、墜床、藥物外滲、非計劃性拔管等護(hù)理風(fēng)險事件［4］。

（2）D階段。針對引起神經(jīng)內(nèi)科發(fā)生住院期間護(hù)理風(fēng)險事件的原因制定相應(yīng)的防范措施。在患者入院時對其本人或家屬開展健康教育，使其認(rèn)識到住院期間發(fā)生跌倒、墜床的危害，并對患者進(jìn)行風(fēng)險性評估，加強(qiáng)對跌倒、墜床高危患者的觀察。高危患者床頭懸掛防跌倒/墜床警示牌，及時與患者家屬或護(hù)工溝通，共同做好防跌倒/墜床護(hù)理。加強(qiáng)病房環(huán)境安全管理，病房光線明亮，干凈、整潔、無雜物，地面拖洗后及時吹干，保證無水跡、油漬。走廊、衛(wèi)生間安裝扶手，盥洗間放置防滑墊，有臺階的地方醒目標(biāo)志。地面清潔拖洗后放置防滑警示標(biāo)志［5］。將病床調(diào)至最低，固定床腳剎車，對存在躁動癥狀者適當(dāng)制動，并安裝床檔。囑患者下床活動時穿軟底防滑鞋，并由家屬或護(hù)工陪同，肢體功能活動障礙者建議使用助行器。對使用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥、利尿藥或有頭暈、站立不穩(wěn)者建議其臥床休息，起床或翻身時注意動作緩慢［6］。留置胃管者牢固固定，適當(dāng)制動，對患者進(jìn)行各種護(hù)理操作時注意保護(hù)胃管，防止?fàn)坷瓕?dǎo)致意外脫出［7］。患者輸液期間加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病情和生命體征的變化，注意觀察輸液部位情況，囑患者勿隨意活動輸液部位，如有輸液部位疼痛、腫脹癥狀及時報告醫(yī)護(hù)人員處理。合理增加護(hù)理人員數(shù)量，合理搭配資質(zhì)，避免安全隱患［8］。

（3）P階段。建立以病區(qū)護(hù)士長為組長的質(zhì)量控制小組，每日檢查病房環(huán)境安全工作，檢查內(nèi)容包括病區(qū)地面是否干凈，有無雜物、水跡，衛(wèi)生間、盥洗間有無設(shè)置預(yù)防跌倒安全警示，高危患者是否安裝床檔，輸液期間是否加強(qiáng)巡視。護(hù)理部每月組織人員巡視病房，督查神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理工作和制度的落實情況，了解患者對護(hù)理工作質(zhì)量的滿意度，綜合評價護(hù)理風(fēng)險管理的成效。如發(fā)現(xiàn)問題及時記錄，組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)、討論，并提出相應(yīng)的整改措施［9］。

（4）A階段。每月進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險事件分析，并實施相應(yīng)的整改干預(yù)措施，逐步提高護(hù)理人員的安全防范意識，減少護(hù)理風(fēng)險事件的發(fā)生，保證神經(jīng)內(nèi)科患者住院期間的安全［10］。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)比較兩組患者住院期間護(hù)理風(fēng)險事件發(fā)生情況和護(hù)理滿意情況。護(hù)理滿意度調(diào)查表包括護(hù)理人員儀表、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)主動性、責(zé)任心、溝通交流能力、護(hù)理操作技術(shù)等方面的內(nèi)容，滿分為100分，得分越高，表示對護(hù)理工作越滿意。其中≥90分者為非常滿意，70～89分者為比較滿意，＜70分者為不滿意。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用PEMS 3.2軟件，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者住院期間護(hù)理風(fēng)險事件發(fā)生情況（表1）

3討論

神經(jīng)內(nèi)科患者多數(shù)年齡偏大、病情危重、進(jìn)展迅速，常伴有不同程度的意識障礙、肢體功能障礙等問題，因此神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理工作繁重，存在著較大的安全隱患。住院期間護(hù)理風(fēng)險事件是神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量管理工作中一直未能較好解決的問題，不僅影響了患者的康復(fù)進(jìn)程，還會引起醫(yī)療糾紛，損害醫(yī)院形象。因此在神經(jīng)內(nèi)科實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)十分重要。

PDCA循環(huán)管理模式是一項有目的、有計劃、系統(tǒng)性、可評價的質(zhì)量管理體系，在神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理工作中實施PDCA循環(huán)管理模式，在P階段通過分析引起神經(jīng)內(nèi)科患者住院期間發(fā)生護(hù)理風(fēng)險事件的原因，尋找護(hù)理薄弱環(huán)節(jié)。在D階段針對原因制定相應(yīng)的防范措施，護(hù)理人員與家屬或護(hù)工共同幫助患者避免安全隱患。在P階段由質(zhì)量控制小組檢查護(hù)理風(fēng)險管理的效果，并提出相應(yīng)的整改措施。在A階段實施整改干預(yù)措施，可將護(hù)理風(fēng)險事件從事后把關(guān)前移至環(huán)節(jié)管理上來，將一切安全隱患扼殺于萌芽階段，提高整體護(hù)理服務(wù)水平，為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

PDCA循環(huán)管理模式通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，不斷尋找和發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患，并提出改進(jìn)的環(huán)節(jié)和糾正措施，使神經(jīng)內(nèi)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)不斷完善和提高。本研究試驗組神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理風(fēng)險事件發(fā)生情況明顯低于對照組（P<0.05），這一結(jié)果提示PDCA循環(huán)管理模式可有效控制神經(jīng)內(nèi)科的護(hù)理風(fēng)險。試驗組神經(jīng)內(nèi)科住院患者護(hù)理滿意情況明顯高于對照組（P<0.05），這一結(jié)果提示PDCA循環(huán)管理模式可明顯提高護(hù)理工作質(zhì)量，提高患者的滿意度。PDCA循環(huán)管理模式在神經(jīng)內(nèi)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中具有滿意的應(yīng)用效果，有助于減少護(hù)理風(fēng)險，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，值得推廣應(yīng)用。

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篇（7）

1 資料與方法

1.1一般資料 患者均由2013年1月～2015年4月我院神經(jīng)內(nèi)科收治，共80例，隨機(jī)分為實驗與對照各40例的兩組。其中實驗組男22例，女18例，平均年齡（64.6±7.1）歲；對照組男23例，女17例，平均年齡（63.1±8.1）歲。兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P>0.5）。

1.2方法[3] 對照組患者給予常規(guī)護(hù)理，包括癥狀與體征觀察、按時換藥、等基本護(hù)理。實驗組患者在此基礎(chǔ)上加施臨床護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容為：①環(huán)境建立：營造干凈的病房環(huán)境，保持適宜溫度與適度，至少通風(fēng)3次/d，早晚消毒，杜絕噪音與刺激性氣體②氣管切口臨床護(hù)理：要盡可能保證切口及其周圍的衛(wèi)生，觀察切口癥狀，對出血與化膿狀態(tài)給予對癥治療，及時更換敷藥，如出現(xiàn)痰液，應(yīng)立即給予碘伏消毒；③濕化護(hù)理：采用MR850濕化儀對患者進(jìn)行濕化護(hù)理，減少痰液粘稠度，減輕導(dǎo)管阻塞，清理痰痂等異物，如有必要，可滴加濕化液，如患者病情較輕，可采取常規(guī)霧化治療；④吸痰與口腔護(hù)理：給予患者臨床吸痰治療，應(yīng)循序漸進(jìn)，由淺入深；對患者口腔進(jìn)行擦拭處理，調(diào)整其PH值等。

1.3檢測方法 ①兩組患者護(hù)理后并發(fā)癥情況由實驗人員和主治醫(yī)師共同完成，患者生命體征恢復(fù)，無生命危險即為搶救成功；在患者復(fù)查與隨訪過程中，出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥如高燒、震顫等癥狀視為發(fā)生并發(fā)癥；患者滿意率依靠醫(yī)院護(hù)理滿意調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，采取10分制，評分8分以上視為滿意；②兩組患者護(hù)理后氣管切開時間、ICU入住時間、住院費用由實驗人員全程跟蹤記錄，建立數(shù)據(jù)庫。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 Excel錄入數(shù)據(jù)，并用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（x±s）表示，計數(shù)資料以%表示，相關(guān)臨床指標(biāo)采用t檢驗，治療效果與滿意情況采用χ2分析。若P

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療效果與滿意評價情況比較 實驗組患者救治成功率與護(hù)理滿意率明顯高于對照組，存在明顯差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P

篇（8）

神經(jīng)內(nèi)科是我院重點科室，大部分護(hù)士均要輪轉(zhuǎn)本科室，我科室對輪轉(zhuǎn)人員進(jìn)行如下安排：

1　入科前教育

1.1科室環(huán)境介紹；我院各科室布局基本相同，只有少數(shù)物品微有不同。新人員首先要熟悉科室布局，各種用物，急救藥品擺放位置，并要求物品使用后及時處置，及時補(bǔ)充，物歸原位，以免給下一班使用造成不便。

1.2科室專科特點介紹：簡要介紹神經(jīng)內(nèi)科疾病病種，要求其掌握神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，疾病觀察要點，健康教育相關(guān)知識，常用技術(shù)操作操作要點，科室常用藥品種類作用機(jī)理。

2　護(hù)理帶教

2.1成立帶教小組

指定理論、操作均成績優(yōu)異具有護(hù)師以上職稱的優(yōu)秀護(hù)士作為帶教老師，專人負(fù)責(zé)一對一帶教，帶教老師言傳身教保持帶教的連續(xù)性。

2.2技術(shù)操作質(zhì)控

對新人員進(jìn)行操作技能評估，將護(hù)理操作分為熟練、了解、未接觸三種級別。對新人員不熟悉的操作進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，對能獨立操作的項目跟蹤督導(dǎo)，對從未接觸、專科性較強(qiáng)的操作手把手帶教，同時著重培養(yǎng)新護(hù)士嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真、負(fù)責(zé)、的優(yōu)秀工作作風(fēng)。

2.3職業(yè)道德培養(yǎng)

優(yōu)良的護(hù)理職業(yè)道德是衡量護(hù)士品質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)，高度負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，冷靜審慎的工作作風(fēng)，在一定的程度上，直接影響到醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量和效果，帶教老師良好的職業(yè)素質(zhì)，扎實的業(yè)務(wù)能力，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，都可成為新護(hù)士職業(yè)理想的現(xiàn)實楷模。[1]而輪轉(zhuǎn)護(hù)士，在醫(yī)院各科室輪轉(zhuǎn)，積極的工作態(tài)度和優(yōu)良的工作作風(fēng)甚至可以影響一所醫(yī)院整體護(hù)理水平。

2.4工作經(jīng)驗傳授

神經(jīng)內(nèi)科工作千頭萬緒，日常護(hù)理工作就包括，高密度的生命體征監(jiān)測，大量的輸液治療，病人翻身拍背，鼻飼口腔護(hù)理，各種管道護(hù)理，生活護(hù)理，面對剛接觸臨床的護(hù)士，一切仿佛是一團(tuán)亂麻，不知從何理起。此時，帶教老師要毫不保留的將自己的工作方法傳授給新人員，使其工作起來有條不紊，高效率的完成工作。

2.5理順團(tuán)隊關(guān)系及護(hù)護(hù)關(guān)系

護(hù)理是一項協(xié)作性很強(qiáng)的工作，神經(jīng)內(nèi)科工作量大，病人病情危重，當(dāng)遇到一名危重病人搶救時，單憑責(zé)任護(hù)士一人之力，無疑是較為單薄的，此時其他護(hù)士，就要發(fā)揚團(tuán)隊精神，伸出援助之手。新護(hù)理人員剛走上工作崗位，更需要前輩們的關(guān)心與指導(dǎo)，遇到疑難問題，要不懂就問，而‘老護(hù)士’則不能只把這些職場新人，當(dāng)做自己的勤務(wù)兵，而是要把她們當(dāng)成自己的學(xué)生一樣毫不藏私傾囊相授。積極創(chuàng)造和諧，愉快的工作環(huán)境。

2.6溝通技巧

護(hù)理過程是一個與人交流互動的過程，護(hù)士用語不當(dāng)會引起患者及家屬的不滿繼而引發(fā)護(hù)患矛盾，據(jù)報道，由于溝通障礙造成的護(hù)患糾紛占20%。[2]本科室病患多為臥床及生活不能自理者，均有陪護(hù)人員，人數(shù)1～4人不等，另外由于醫(yī)院布局問題，無法控制探視人員，易于發(fā)生護(hù)患矛盾，良好的溝通可以有效避免之，新護(hù)理人員首先要提高自身的技術(shù)水平，包括理論及技術(shù)，嫻熟的操作技能，娓娓道來的疾病相關(guān)知識，極大程度的增加了患者的好感，在與人溝通時態(tài)度要熱情，耐心，對老年人，稱呼要用敬語，使病人及家屬能感受到我們的尊重。在患者外出檢查，會診時為他們提供適當(dāng)?shù)膸椭Ｋ^贈人玫瑰，手有余香，我們的付出，也一定會取得病人的信任與尊重。

2.7加強(qiáng)護(hù)理安全防護(hù)

神經(jīng)內(nèi)科牽涉一些侵入性強(qiáng)，風(fēng)險較大的操作，如鼻飼，吸痰，氣管切開護(hù)理等，操作前就可能發(fā)生的意外，和患者家屬詳細(xì)溝通，必要時簽署醫(yī)患溝通協(xié)議書，搶救病人時執(zhí)行口頭醫(yī)囑要雙人核對，搶救結(jié)束后及時補(bǔ)寫醫(yī)囑及護(hù)理記錄。嚴(yán)謹(jǐn)負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)，不僅保護(hù)病人也保護(hù)了我們護(hù)理人員本身。

3　出科考核

由帶教小組成員負(fù)責(zé)對輪轉(zhuǎn)護(hù)士進(jìn)行出科考核，內(nèi)容包括：

3.1理論考核;核心制度及神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)急預(yù)案，神經(jīng)內(nèi)科常用藥物的基本知識及常見護(hù)理常規(guī)應(yīng)用護(hù)理程序解決護(hù)理問題。常用化驗項目的正常值。

3.2專科疾病技能：掌握神經(jīng)內(nèi)科常用護(hù)理操作：靜脈穿刺術(shù)及留置針穿刺術(shù)，輸液泵，心電監(jiān)護(hù)，灌腸，吸氧，吸痰，鼻飼，導(dǎo)尿，簡易呼吸器使用，心肺復(fù)蘇等。

4　小結(jié)

輪轉(zhuǎn)護(hù)士是護(hù)理隊伍中不可或缺的一部分，選擇優(yōu)秀的帶教老師，良好的工作方法，優(yōu)良醫(yī)風(fēng)的言傳身教，可能造就一位新的優(yōu)秀的護(hù)理人才。認(rèn)真負(fù)責(zé)的帶教，不僅為輪轉(zhuǎn)護(hù)士的職業(yè)生涯扶正了萬里第一步，也為自己留下杏林春暖的一片溫馨。

篇（9）

神經(jīng)內(nèi)科住院患者以高齡患者居多，具有起病急、病情危重、進(jìn)展快等特點，且患者多伴有各種基礎(chǔ)疾病，機(jī)體免疫功能低下，加之治療過程中各種侵入性操作較多，故醫(yī)院感染風(fēng)險大［1］。這部分患者一旦并發(fā)醫(yī)院感染后可進(jìn)一步導(dǎo)致原發(fā)疾病病情加重，使得治療的難度及復(fù)雜性大大增加，不利于患者預(yù)后。因此，對神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染情況進(jìn)行系統(tǒng)性分析并采取相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理干預(yù)措施意義重大［2］。對此，本研究就醫(yī)院感染發(fā)生情況進(jìn)行分析，旨在降低神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染發(fā)生率。

1資料與方法

1．1一般資料選擇第一一三醫(yī)院2012～2013年的450例神經(jīng)內(nèi)科住院患者為對照組，2014～2015年的450例住院患者為觀察組。觀察組男238例，女212例；年齡37～90歲，平均（66．20±10．90）歲；對照組男244例，女206例；年齡38～90歲，平均（64．7±12．5）歲。兩組性別、年齡比較無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。1．2方法分析對照組醫(yī)院感染的原因與情況，觀察組給予醫(yī)院感染的防控措施。1．2．1醫(yī)院感染情況分析采取回顧性分析的方法，對發(fā)生醫(yī)院感染者的年齡、住院時間、原發(fā)病、侵入性操作、感染部位、合并基礎(chǔ)疾病種類、病原菌檢測情況等進(jìn)行統(tǒng)計，分析上述因素與神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染的相關(guān)性。結(jié)果顯示，高齡、住院時間長、原發(fā)病為腦梗死、各種侵入性操作、下呼吸道感染、合并基礎(chǔ)疾病種類多的患者醫(yī)院感染發(fā)生比例高。另外檢出的65株病原菌中，耐藥菌株占到72．31％，這主要與抗生素不合理使用有關(guān)。1．2．2制定防控對策（1）加強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)：定期組織科室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員參與各種培訓(xùn)課程，明確神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染高發(fā)的原因、危害以及相應(yīng)的防范措施，提高其對醫(yī)院感染的認(rèn)知水平及防控醫(yī)院感染的能力，培訓(xùn)重點在于促使醫(yī)護(hù)人員掌握好消毒隔離措施、無菌操作技術(shù)等。專職人員利用查房，宣傳相關(guān)醫(yī)院感染管理的新規(guī)范、新法規(guī)、新標(biāo)準(zhǔn)等。根據(jù)現(xiàn)場督查發(fā)現(xiàn)的問題責(zé)令整改，同時根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科科室特點，制定及下發(fā)各種知識手冊，組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)。（2）提高手衛(wèi)生的依從性：要求科室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)《手衛(wèi)生規(guī)范》，掌握六步洗手法正確的方法及步驟，洗手池墻上貼上洗手流程圖。同時不定期進(jìn)行現(xiàn)場督查。改進(jìn)洗手設(shè)施，使用洗手液及干手紙巾。（3）加強(qiáng)呼吸道護(hù)理管理：本研究顯示，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染中以下呼吸道感染最為多見，這主要與氣管插管、機(jī)械通氣、氣管切開等密切相關(guān)，故需加強(qiáng)對患者的呼吸道管理，嚴(yán)格規(guī)范相應(yīng)的操作流程及規(guī)范，包括呼吸機(jī)使用規(guī)范、吸痰操作規(guī)范等。（4）加強(qiáng)管道護(hù)理管理：侵入性操作可破壞人體屏障功能，可帶入一些條件致病菌，或?qū)е抡＞撼霈F(xiàn)異位定植。故強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格掌握侵入性操作指征，對需給予侵入性操作的患者嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)無菌操作規(guī)范，盡可能縮短置管的時間，同時加強(qiáng)對呼吸機(jī)管道、中心靜脈置管、尿管等的護(hù)理。嚴(yán)格執(zhí)行無菌包溯源信息系統(tǒng)，便于感染發(fā)生后的追蹤。（5）重視環(huán)境管理：加強(qiáng)對保潔員的消毒培訓(xùn)，使其掌握消毒劑的正確配制及使用方法，潔具消毒后需做分區(qū)使用，加強(qiáng)對物體表面的消毒。要求病房內(nèi)每日定時通風(fēng)，患者出院后加強(qiáng)終末消毒措施。按照III類環(huán)境要求定期監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生，并及時反饋存在的問題，及時進(jìn)行整改。根據(jù)疾病傳播途徑、感染及非感染患者做好隔離及分開管理措施。對特殊感染者單獨進(jìn)行安置。（6）加強(qiáng)抗生素管理與控制：加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，使其嚴(yán)格掌握抗生素使用適應(yīng)癥，強(qiáng)調(diào)抗生素的使用需根據(jù)藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行，不盲目更換抗生素種類及用量。并對住院患者的抗生素使用情況進(jìn)行定期督查。（7）加強(qiáng)對患者及其家屬的管理：神經(jīng)內(nèi)科住院患者不可隨意出入醫(yī)院，指導(dǎo)患者做好相應(yīng)防護(hù)措施。對家屬的探視時間進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)定，家屬在探視時間外禁止隨意進(jìn)入病區(qū)內(nèi)，避免引起院內(nèi)感染的傳播。1．3統(tǒng)計分析采取統(tǒng)計軟件SPSS18．0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料采取χ2檢驗，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1醫(yī)院感染率與相關(guān)因素調(diào)查分析結(jié)果顯示，450例住院患者中，醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)為56例，發(fā)生率為12．44％。見表1。2．2兩組醫(yī)院感染發(fā)生情況比較結(jié)果顯示，實施措施后，觀察組醫(yī)院感染發(fā)生率為3．78％，明顯低于對照組的12．44％（P＜0．01）。見表2。

3討論

神經(jīng)內(nèi)科是醫(yī)院感染的高發(fā)科室，這主要與多方面因素有關(guān)［3］。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高齡、住院時間長、原發(fā)病為腦梗死、各種侵入性操作、下呼吸道感染、合并基礎(chǔ)疾病種類多的患者醫(yī)院感染發(fā)生比例高。另外檢出的65株病原菌中，耐藥菌株占72．31％，這主要與抗生素不合理使用有關(guān)。分析其原因主要為：①腦梗死、腦出血患者多伴不同程度意識及功能障礙，患者需長期臥床休息，咳嗽反射減弱甚至消失，無法將下呼吸道分泌物有效地排出體外，故極易引發(fā)肺部感染。腦血管病患者由于病情重，影響了吞咽功能，患者多攝入流質(zhì)軟食，容易導(dǎo)致細(xì)菌繁殖［4］。②侵入性操作多，如氣管插管、器官切開、反復(fù)吸痰、使用呼吸機(jī)、留置各種導(dǎo)管等，由此導(dǎo)致機(jī)體天然免疫屏障被破壞，使得細(xì)菌乘虛而入，誘發(fā)感染［5］。③高齡患者由于機(jī)體各項機(jī)能衰退，多合并各種慢性基礎(chǔ)病，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能及抵抗力下降，在受到創(chuàng)傷后，機(jī)體恢復(fù)慢，加之各種侵入性操作多，極易引發(fā)醫(yī)院感染［6］。④本研究56例發(fā)生醫(yī)院感染的患者感染部位主要分布于呼吸道、泌尿道、胃腸道，其中以下呼吸道感染最多，這主要與腦出血、腦梗死等高危患者病情重，長期臥床，使得痰液淤積于肺部難以排出有關(guān)，多數(shù)昏迷或意識障礙患者吞咽及咳嗽等反射消失或減弱，容易引起呼吸道細(xì)菌定植，另外，氣管插管、呼吸機(jī)等的使用可導(dǎo)致肺部感染發(fā)生率的明顯增加［7］。⑤長時間住院的患者多病情重，加之長期住院可使全身營養(yǎng)狀況及免疫功能低下，導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險增加。⑥抗生素的不合理使用是引發(fā)各種醫(yī)院感染的常見原因之一。本研究結(jié)果顯示，抗生素不合理使用現(xiàn)象包括長期大量使用廣譜抗生素、未根據(jù)藥敏試驗選擇針對性抗生素、多聯(lián)抗生素使用頻率高，這些都使得細(xì)菌耐藥性明顯增加，導(dǎo)致菌群失調(diào)。針對引發(fā)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染危險因素，我們制訂了一系列防范對策，包括加強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)、提高手衛(wèi)生的依從性、加強(qiáng)呼吸道護(hù)理管理、加強(qiáng)管道護(hù)理管理、重視環(huán)境管理、加強(qiáng)抗生素管理與控制、加強(qiáng)對患者及家屬的管理，通過嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理管理措施，使護(hù)理人員加強(qiáng)了對醫(yī)院感染的重視，并提高其防范醫(yī)院感染的能力，避免醫(yī)院感染在醫(yī)院內(nèi)傳播［8］。實施護(hù)理干預(yù)后，醫(yī)院感染發(fā)生率僅為3．78％，較實施前的12．44％顯著下降。綜上所述，神經(jīng)內(nèi)科是醫(yī)院感染的高發(fā)科室，引發(fā)醫(yī)院感染的因素眾多，針對易引起感染的危險因素制定針對性防控對策并實施，對于降低神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院感染發(fā)生率具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

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［2］欒蘇妮，胡東輝．神經(jīng)內(nèi)科住院患者醫(yī)院感染情況調(diào)查結(jié)果分析［J］．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，42（11）：2085－2087．

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篇（10）

隨著人們生活水平的提高，患者在住院期間對護(hù)理的要求也不斷提高，優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施是在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，充分考慮患者的綜合狀況，提高患者對護(hù)理的總滿意度[1]。PDCA是一個質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的循環(huán)模式，包括持續(xù)改進(jìn)與不斷學(xué)習(xí)四個循環(huán)反復(fù)的步驟，是英文計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）的縮寫。。通過PDCA循環(huán)的應(yīng)用。能使管理思維和工作步驟做到有計劃、有目標(biāo)、有措施、有評價、有反饋、有改進(jìn)，向規(guī)范化和專業(yè)化發(fā)展[2]。為了有效提高護(hù)理工作質(zhì)量和患者滿意度，2014年我院護(hù)理部運用PDCA循環(huán)管理，制定護(hù)理工作管理方案，在內(nèi)科系統(tǒng)提高病人滿意度中，取得了良好的成效，現(xiàn)介紹如下：

1 資料與方法

1.1. 一般資料 我院內(nèi)科系統(tǒng)包括消化科、呼吸科、腎內(nèi)科、腫瘤科、放療科、心內(nèi)科一病區(qū)、心內(nèi)科二病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)、兒科一病區(qū)、兒科二病區(qū)、新生兒科、感染科、ICU共14個科室。隨機(jī)抽取2014年1月至3月每科15例患者住院患者210例為對照組，隨機(jī)抽取實施PDCA循環(huán)管理后2014年7月至9月每科15例患者住院患者210例為實驗組進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2 方法與內(nèi)容 采用問卷調(diào)查法，問卷內(nèi)容自行設(shè)計。分A.服務(wù)態(tài)度、B. 健康宣教、C. 技術(shù)操作質(zhì)量、D.病情掌握四項。每項二級，滿意（大于98分），不滿意（小于98分）。每張問卷滿意度總分為40%A+30%B+10%C+20%D=100分。觀察組采用PDCA循環(huán)管理方法進(jìn)行持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)，具體措施如下：

1.2.1計劃階段（plan）成立提高病人滿意度質(zhì)控組，包括大科護(hù)士長、各病區(qū)護(hù)士長。查找2014年1月至3月內(nèi)科護(hù)理滿意度低的原因。確定將提高內(nèi)科系統(tǒng)病人滿意度為工作目標(biāo)，制定工作計劃。

1.2.2實施階段（Do）

1.2.2.1 護(hù)理部采取講課輔導(dǎo)和臨床實踐相結(jié)合的方式對全院護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，強(qiáng)化服務(wù)意識的教育，使護(hù)理人員樹立“以病人為中心”的主動護(hù)理服務(wù)理念。

1.2.2.2護(hù)理部常下科室協(xié)助管理，進(jìn)行人力資源調(diào)配，并于7月份匯同人力資源部招聘具有專科及本科學(xué)歷的護(hù)理人員共89名，根據(jù)科室的工作量，調(diào)配到各臨床科室工作。緩解了部分科室護(hù)士不足的壓力。

1.2.2.3護(hù)士站前移，簡化護(hù)理記錄，優(yōu)化排班模式，責(zé)任護(hù)士有更多時間和自己的病人溝通，評估病情和衛(wèi)生宣教。

1.2.2.4各科室組織護(hù)理人員進(jìn)行專科知識培訓(xùn)，根據(jù)專科特點制定健康宣教手冊，利用工休座談會為病人進(jìn)行健康宣教，并將病人健康教育知曉率納入護(hù)士長績效考核。

1.2.2.5護(hù)理部要求護(hù)士長上午不許離開病房，每日查看病人，及時解決病人的需求。護(hù)士長及護(hù)士每周跟隨科主任查房1至2次，了解病情及診療計劃，護(hù)患溝通時做到醫(yī)護(hù)信息一致。

1.2.2.6護(hù)理部不定期參加各科室的早會點評及床邊交班，加強(qiáng)年輕護(hù)士能力培訓(xùn)及考核，提高護(hù)理人員的專科知識水平及評估能力。要求護(hù)士長晚查房提問值班護(hù)理人員病人九知道，考核結(jié)果納入護(hù)士長績效考核。

1.2.2.7要求各科室加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，制定學(xué)習(xí)計劃，有目的地學(xué)習(xí)新知識及溝通技巧等，提高護(hù)理人員的整體素質(zhì)及溝通宣教能力。

1.2.3檢查階段（Chedk）護(hù)士長每天查看措施落實情況，大科科護(hù)士長不定期抽查，及時反饋檢查結(jié)果。

1.2.4處理階段（Action）對實施和檢查階段發(fā)現(xiàn)的問題，不斷進(jìn)行整改，對于新出現(xiàn)的問題，轉(zhuǎn)入下一循環(huán)，好的方法予以總結(jié)改進(jìn)。

1.3觀察指標(biāo) 病人滿意度得分。

2 效果評估 實施PDCA循環(huán)前后滿意度得分對比。

表1 實施PDCA前各科室病人滿意度得分

表2 實施PDCA后各科室病人滿意度得分

從以上結(jié)果可以看到，與實施PDCA循環(huán)前相比，內(nèi)科系統(tǒng)總體護(hù)理滿意度明顯上升，平均分均達(dá)標(biāo)，部分科室如神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、放療科、腫瘤科、腎內(nèi)科等均為滿分。其中總滿意度情況：服務(wù)態(tài)度滿意202人，占98%，不滿意8人占2.0%；健康宣教滿意204人，占98.5%，不滿意6人，占1.5%；病情掌握滿意207人，占99.3%；不滿意3人，占0.7%；技術(shù)操作質(zhì)量滿意207人，占99.3%；不滿意3人，占0.7%。表明措施落實后，病人對護(hù)理工作的滿意度較第一季度均有所提高，

3 討論

護(hù)理工作是臨床工作的第一線，護(hù)士作為直接接觸患者的人員，對于患者的病情觀察、病情變化、心理變化的問題的發(fā)現(xiàn)極為重要，因此臨床上加強(qiáng)對護(hù)士的培訓(xùn)，不斷發(fā)現(xiàn)護(hù)理中出現(xiàn)的問題，持續(xù)改進(jìn)，對于患者、護(hù)士、醫(yī)生及醫(yī)院各方面來說都有著重要的意義。PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，具有以下特點：①大環(huán)小環(huán)緊相連，小環(huán)推大環(huán)，促進(jìn)大循環(huán)；②不斷提高、不斷前進(jìn)；③呈現(xiàn)門路式上升趨勢；PDCA循環(huán)并不在同一平面上，每完成一個循環(huán)，就可取得一部分的成功，解決一部分的問題，促進(jìn)治理水平及品質(zhì)水平更進(jìn)一步[3]。將PDCA運用于臨床護(hù)理管理中，促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提高患者護(hù)理滿意度，是一種行之有效的護(hù)理管理及工作方法。

參考文獻(xiàn)：

篇（11）

為進(jìn)一步深化醫(yī)療保險付費方式改革，需加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保險付費總額控制工作，積極探索公立醫(yī)院改革的路徑，建立起公立醫(yī)院科學(xué)的管理體制、可持續(xù)補(bǔ)償機(jī)制和規(guī)范的藥品供應(yīng)保障、醫(yī)療保障、人事薪酬、分級診療和監(jiān)督管理制度[1]。樣本市一家二級甲等醫(yī)院于2014年1月1日起開展醫(yī)療保險總額預(yù)付試點工作。2014年試點地區(qū)頒布《重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于完善醫(yī)療保險付費總額控制的實施意見》（渝文備〔2015〕2950號），規(guī)定其實施的基本原則是以收定支、略有結(jié)余，科學(xué)測算、合理確定，公開透明、多方參與，激勵約束、風(fēng)險共擔(dān)，加強(qiáng)監(jiān)控、保障質(zhì)量。該文件明確要求要切實保護(hù)參保人員利益，對次均費用、出院人次、出院人次人數(shù)比、住院報銷率等指標(biāo)進(jìn)行考核。本文通過對醫(yī)療保險總額預(yù)付試點案例醫(yī)院職工醫(yī)保2013—2014年改革前后的主要醫(yī)療保險指標(biāo)進(jìn)行對比，分析得出總額預(yù)付實施的效果。通過對案例醫(yī)院總額預(yù)付改革的實施效果研究，分析存在的問題和產(chǎn)生問題的原因，為該市總額預(yù)付改革措施的優(yōu)化和推廣提供意見建議。

1資料來源

本研究資料來源于案例醫(yī)院支付制度改革的現(xiàn)場調(diào)研。選取一家二級甲等醫(yī)院作為本研究的案例醫(yī)院，收集的定量資料包括案例醫(yī)院2013年1月—2014年12月的病案首頁信息；收集的定性資料包括總額預(yù)付相關(guān)的政策性資料和訪談資料。

2研究方法

2.1定量統(tǒng)計分析

選擇實施總額預(yù)付后的2014年該案例醫(yī)院職工醫(yī)保病人作為觀察組，選擇實施之前的2013年作為對照組。根據(jù)醫(yī)院提供的病案首頁信息，分析案例醫(yī)院實施總額預(yù)付前后指標(biāo)完成情況和醫(yī)療工作量及效率、醫(yī)療費用、醫(yī)療質(zhì)量3個維度的變化情況。采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計描述和統(tǒng)計推斷分析，改革前后指標(biāo)結(jié)構(gòu)的變化采用􀱽2檢驗。

2.2定性訪談

運用半結(jié)構(gòu)式訪談的方法，通過對該市衛(wèi)生局、醫(yī)療保險等部門的相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行定性訪談，了解總額預(yù)付改革的方案、政策實施的效果以及存在的問題；通過對醫(yī)院的管理層人員、臨床醫(yī)務(wù)人員等相關(guān)人員進(jìn)行訪談，了解醫(yī)護(hù)人員對總額預(yù)付改革的認(rèn)知、態(tài)度以及實施后其行為的變化等。

3結(jié)果

3.1總額預(yù)付改革實施基本情況

總額預(yù)付改革實施基本情況本研究的對象為總額預(yù)付城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）的普通住院人員。截止2014年12月，該院納入總額預(yù)付結(jié)算的職工醫(yī)保病例共11191例，占全院同期出院人次的34.69%。總額預(yù)付職工醫(yī)保的住院費用為5696.55萬元，占同期醫(yī)院住院費用的29.85%，比去年同期增加1850.82萬元。

3.2總額預(yù)付指標(biāo)完成情況

總額預(yù)付改革后，該院總額預(yù)付職工醫(yī)保的統(tǒng)籌支出預(yù)算額和住院人次人數(shù)比未完成考核指標(biāo)，且統(tǒng)籌支出預(yù)算額超出比例較高；出院人次和住院次均費用完成考核指標(biāo)，如表1所示。另外，我們發(fā)現(xiàn)出院人次的實際值與考核指標(biāo)相差較多，2013年的職工醫(yī)保出院人次是7674人次，考核值比2013年低2500多人次，所以初步判斷醫(yī)保部門將該考核指標(biāo)值定的偏低。醫(yī)院根據(jù)上級醫(yī)保部門下達(dá)的考核指標(biāo)，并結(jié)合醫(yī)院自身實際情況，給各臨床科室下達(dá)相應(yīng)的考核指標(biāo)，主要是對次均費用的考核。骨科、普外肝膽科、胸心內(nèi)科和神經(jīng)外科4個科室超出考核指標(biāo)，其他科室均完成考核指標(biāo)。如表2所示，可以看出超出考核指標(biāo)的科室全部為外科科室，因此外科科室考核指標(biāo)完成的情況相對較差。但是幾個考核指標(biāo)完成較好的內(nèi)科，如呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科，我們可以發(fā)現(xiàn)它的出院人次增長的幅度較大，而且其出院人次人數(shù)比也有較大幅度的上升，可以看出他們是通過分解住院來降低次均費用，從而達(dá)到完成考核指標(biāo)的目的。

3.3工作量及效率維度的變化情況

在工作量方面，如表3所示，改革后職工醫(yī)保的出院人次、出院人次人數(shù)比、手術(shù)例數(shù)呈現(xiàn)增長的趨勢，且增長幅度比醫(yī)院總體增長的幅度大，這說明改革后職工醫(yī)保的工作量有所增長。在效率方面，如表3所示，改革后職工醫(yī)保的平均住院日呈現(xiàn)下降的趨勢，且下降幅度比醫(yī)院總體下降幅度大，這說明改革后職工醫(yī)保的效率有所提高。

3.4費用維度的變化情況

如表4所示，改革后職工醫(yī)保的總費用呈現(xiàn)增長趨勢，且增長幅度比醫(yī)院總費用增長的幅度大；職工醫(yī)保的次均費用也呈現(xiàn)增長趨勢，但是增長的幅度比醫(yī)院總體增長的幅度小。這說明改革后，職工醫(yī)保的次均費用增長幅度變緩，但是總費用依然呈現(xiàn)大幅的增長趨勢。

3.5醫(yī)療質(zhì)量維度的變化情況

改革后職工醫(yī)保的院內(nèi)感染率和住院死亡率呈現(xiàn)增長趨勢，其增長幅度比醫(yī)院的增長幅度大；而II級傷口甲級愈合率下降幅度比醫(yī)院總體下降的幅度大，如表5所示。職工醫(yī)保改革前后的院內(nèi)感染率、住院死亡率、II級傷口甲級愈合率經(jīng)χ2檢驗，P值均小于0.05，其變化均有有顯著差異。說明改革后職工醫(yī)保的醫(yī)療質(zhì)量降低。

4討論

4.1總額指標(biāo)完成情況及工作量的變化情況

總額預(yù)付改革后，對于醫(yī)保部門下達(dá)的考核指標(biāo)，醫(yī)院沒有全部完成，如統(tǒng)籌支出預(yù)算額和住院人次人數(shù)比。醫(yī)保部門對于醫(yī)院沒有完成的考核指標(biāo)，沒有進(jìn)行相應(yīng)的懲罰；同樣對于醫(yī)院統(tǒng)籌支出預(yù)算額超出的636.2萬元，也沒有進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)償，由醫(yī)院自己負(fù)擔(dān)。該市2014年醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中，明確指出住院人次人數(shù)比是指一定時期內(nèi)，參保人員在某定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院就診人次與住院就診人數(shù)（以出院結(jié)算為準(zhǔn)）的比例，是監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否分解住院的主要指標(biāo)。案例醫(yī)院職工醫(yī)保部分在改革后住院人次人數(shù)比呈現(xiàn)增長趨勢，且增長幅度較大。通過訪談得知，在年終清算時，次均費用是醫(yī)保部門的主要考核指標(biāo)，依據(jù)醫(yī)院的次均費用是否完成進(jìn)行獎懲，因此醫(yī)院采取了分解住院的方式來降低次均費用，以達(dá)到完成考核指標(biāo)的目的。從各臨床科室的完成指標(biāo)情況中也可以看出，部分內(nèi)科的科室（呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌內(nèi)科等）也是通過分解住院來完成考核指標(biāo)。因此職工醫(yī)保部分的工作量雖然有所增加，但是實際并沒有數(shù)字顯示的增長幅度那么大。

4.2總額預(yù)付改革后效率的變化情況

總額預(yù)付改革后，職工醫(yī)保的平均住院日降低。由于前面的研究發(fā)現(xiàn)有分解住院的現(xiàn)象，所以在效率方面還進(jìn)行了人數(shù)平均住院日的分析，以排除分解住院帶來的影響，其結(jié)果仍然是職工醫(yī)保的平均住院日比醫(yī)院總體下降的幅度大。結(jié)合訪談資料得知，改革后，因為會對病人的次均費用進(jìn)行考核，因此醫(yī)院不會再出現(xiàn)拖延病人出院的現(xiàn)象，從而降低了住院病人的平均住院日，提高了醫(yī)療工作的效率。

4.3總額預(yù)付改革后費用的變化

改革后總費用呈現(xiàn)大幅度上升，而次均費用上升幅度卻比醫(yī)院的幅度小，結(jié)合前面的研究以及訪談資料得知，醫(yī)院通過分解住院而降低了次均費用，實際次均費用依然呈現(xiàn)上漲趨勢，因此總額預(yù)付對費用的控制效果并不是很好。

4.4總額預(yù)付改革后對醫(yī)療質(zhì)量的影響

總額預(yù)付改革后院內(nèi)感染率、住院死亡率上升，II級傷口甲級愈合率下降，說明改革后醫(yī)療質(zhì)量下降。通過訪談得知醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了節(jié)約成本，會出現(xiàn)使用愈合效果較差、但價格相對較低的藥品、耗材等，從而導(dǎo)致改革后的II級傷口甲級愈合率下降以及院內(nèi)感染率上升的情況。

5建議

5.1醫(yī)保部門需科學(xué)合理制定總額與指標(biāo)

醫(yī)保部門承諾參考近3年醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)提供和實際醫(yī)療費用發(fā)生情況，與案例醫(yī)院通過“二上二下”的方式確定總額以及考核指標(biāo)。但是在實際改革過程中，發(fā)現(xiàn)有些標(biāo)準(zhǔn)制定的不符合實際。如職工醫(yī)保的住院人次為5123人次，而改革前的住院人次為7674人次，比改革前的實際人次低2500多人次，與實際相差過多。經(jīng)訪談，醫(yī)保部門在制訂方案時，只參考了1年的報銷數(shù)據(jù)，而且在與醫(yī)院進(jìn)行“二上二下”時，也只是在形式上做了的協(xié)商，并沒有參考醫(yī)院提供的事實數(shù)據(jù)，最終下達(dá)的總額以及一些考核指標(biāo)大多數(shù)與醫(yī)院實際相差1/3，而醫(yī)保部門也未向醫(yī)院做出相應(yīng)的解釋。因此醫(yī)保部門在制定總額與考核指標(biāo)時，應(yīng)基于多年的歷史數(shù)據(jù)，并認(rèn)真聽取、分析醫(yī)院上報的情況，更加科學(xué)合理地制定總額與考核指標(biāo)。

5.2醫(yī)院需要進(jìn)一步完善總額預(yù)付制的實施與考核方案

訪談中得知案例醫(yī)院在實行改革前，做了大量的前期準(zhǔn)備工作，通過積極地與有關(guān)部門配合、與科室管理人員協(xié)商、對實際情況分析以及參考?xì)v年的總體數(shù)據(jù)趨勢等手段和方法，制定了相應(yīng)的實施和考核方案。但是在具體實施后發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)一些問題：一是不同的科室出現(xiàn)不同的情況，如4個沒有完成考核指標(biāo)的科室都是外科，而內(nèi)科部分科室出現(xiàn)分解住院的情況。因此醫(yī)院在制定考核指標(biāo)時應(yīng)充分考慮不同科室的特點，更加科學(xué)合理地制定考核方案。二是沒有獎勵措施，積極性低。醫(yī)院在制定考核方案時，對各個臨床科室只有懲罰措施，沒有獎勵措施，致使醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行方案時出現(xiàn)一定的抵觸情緒。因此醫(yī)院應(yīng)建立科學(xué)合理的激勵機(jī)制，獎懲結(jié)合，提高各科室醫(yī)護(hù)人員控費的主動性和積極性。

5.3完善監(jiān)管機(jī)制，提高醫(yī)療質(zhì)量

無論是上級的醫(yī)保部門還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在總額預(yù)付的改革過程中，都把控費作為焦點，而忽視了對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控，從而導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量的大幅下降[2]。因此醫(yī)保部門在完善改革方案時，要設(shè)計并實施醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的考核評價體系。能在控制費用的同時，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量不打折扣。

參考文獻(xiàn)