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篇（1）

該文認為“醫療服務合同的當事人是患者和醫方，而醫療急救合同的當事人是患者、‘120’急救中心以及醫療機構。”將急救中心獨立于醫療機構之外成為一類單獨的主體，筆者認為此種說法值得商榷。

從現有規定來看，《醫療機構管理條例》第二條明確規定“本條例適用于從事疾病診斷、治療活動的醫院、衛生院、門診部、診所、衛生所（室）以及急救站等醫療機構。”《醫療機構管理條例實施細則》第三條規定的醫療機構的類別中第八項就是急救中心、急救站，這些規定都確定了急救中心的法律地位就是醫療機構的一種，而絕不是醫療機構以外的獨立主體。

我國目前的院前急救組織管理形式大致可3分為以下四種：第一種急救中心包括一些治療科室，可以將部分經院前搶救處理后的患者送回急救中心繼續治療，北京市急救中心是此種類型的代表，該中心是一家三級甲等醫療機構。第二種急救中心附屬于某一家大型綜合醫院，擁有現代化的搶救儀器設備的救護車，經院前緊急救治后即可將患者送至附近醫院，也可收入急救中心所在醫院，重慶市急救中心即為此類型。第三種急救中心是經衛生行政部門統一規劃，將全市各主要醫院的急診科統一構建一個急救網絡，建立一個指揮中心負責全市急救工作的總調度。指揮中心接到120呼叫后，立即通知距離現場最近的醫院急診科，急診科接到指令后立即派出醫師、護士赴現場急救，并將患者接回醫院繼續接受治療，如廣州市。第四種急救中心并不附屬于哪個綜合性醫療機構，自身也不具備對患者進行繼續治療的條件，僅僅是提供緊急救治和安全轉運的醫療服務，例如北京市紅十字會緊急救援中心。

二、緊急救治仍然是是醫療行為。

該文認為急救中心的義務是采取一切必要措施以維持患者生命，并將患者及時送往醫院，而不必在這過程中準確判斷疾病種類，致病原因等，也不必采取進一步的治療措施，筆者認為這種看法是不準確的。

所謂醫療活動是指醫療機構及其醫務人員借助醫學知識、專業技術、儀器設備及藥物等手段，為患者提供的緊急救治、檢查、診斷、治療、護理、保健、醫療美容以及為此服務的后勤和管理等維護患者生命健康所必需的活動的總和。（《<醫療事故處理條例>的理解與適用》，唐德華主編，中國社會科學出版社）因此緊急救治是醫療活動的一種。我們來看急救中心的院前急救醫療記錄單，該記錄有“主訴、病史、體格檢查、急救措施及治療原則、初步診斷、病種歸類、病情、急救效果、診費”等多個醫療項目，而絕非李文所述“不必在這過程中準確判斷疾病種類、致病原因等，也不必采取進一步的治療措施。”試想如果急救醫師連疾病種類都沒有準確判斷，又如何采取一系列有針對性的急救措施？更談不上什么安全轉運了。

三、緊急救治中的轉運行為并不影響急救合同作為醫療服務合同的屬性。

緊急救治中的轉運行為僅僅是緊急救治活動中的一個附屬行為。急救中心醫護人員在對患者進行逐步檢查、診斷后，如果患者病情危重，不宜搬動，醫護人員就必須對患者進行現場急救，如果患者不幸亡故，也就不存在運送行為。此時急救合同已經成立，但并不包括運送行為。醫護人員進行現場診治后，認為患者當前病情允許搬動，即將患者轉運至醫院或本中心繼續治療。在轉運過程中醫護人員也必須不間斷地對患者進行監護，此轉運行為實質上仍屬于醫療行為，與普通的運輸行為是不一樣的。如果說急救中心的轉運行為與普通運輸行為是一樣的話，患者或其家屬又何必叫急救車，就近叫一輛出租車不是更方便嗎？正如患者因骨折需要在醫院手術植入鋼板，雖然此鋼板費用也是患者支付，表面上看存在買賣關系，但實質上患者需要的并不僅僅是一塊鋼板，而是醫院提供的將鋼板植入體內地醫療服務。買賣關系不會影響其與醫院之間的醫療服務合同的性質。因此筆者認為，緊急救治行為中的轉運行為并不影響急救合同作為醫療服務合同的屬性。

篇（2）

    原告陳祝，女，1993年9月3日出生，土家族，學生，住所同上。

    原告覃曉曉，女，2002年2月9日，土家族，住所同上。

    法定人覃秀蒿，即本案原告，系陳祝之繼父、覃曉曉之生父。

    委托人田玉，湖北楚星律師事務所律師。

    原告方正秀，女，1945年11月24日出生，漢族，農民，住湖北省長陽土家族自治縣大堰鄉竹林灣村第4組。

    原告宋益典，男，1939年9月9日出生，漢族，農民，住所同上。

    委托人覃衛東，湖北省長陽土家族自治縣法律服務中心法律工作者。

    被告湖北省長陽土家族自治縣大堰鄉衛生院，（以下簡稱大堰衛生院），住所地湖北省長陽土家族自治縣大堰鄉大堰村。

    法定代表人李大勝，該衛生院院長。

    委托人劉定雄，該衛生院副院長。

    委托人余文群，湖北省長陽土家族自治縣法律服務中心法律工作者。

    被告湖北省長陽土家族自治縣曉麻溪衛生所，（以下簡稱曉麻溪衛生所），住所地湖北省長陽土家族自治縣大堰鄉曉麻溪村。

    法定代表人覃家焱，該衛生所所長。

    委托人許貴松，湖北省長陽土家族自治縣法律服務中心法律工作者。

    原告覃秀蒿之妻宋方益于1971年10月5日出生，因喪偶后，于1998年11月10日同原告覃秀蒿結婚，宋方益與其前夫于1993年9月3日生育一女陳祝。2002年5月宋方益懷孕，在懷孕期間，宋方益曾到曉麻溪衛生所和大堰衛生院做過數次檢查，被確診為正常，并推定預產期為2002年2月10日。2002年2月9日中午，原告覃秀蒿陪同宋方益到曉麻溪衛生所要求住院分娩，曉麻溪衛生所值班醫生付正欣（有合格助產士證）接收住院后，對宋方益進行了檢查，并且根據要求進行人工誘發分娩。當日晚約10時，宋方益分娩一女嬰（現取名覃曉曉），付正欣醫生處置好嬰兒后來檢查產婦時，發現宋方益出血不正常，隨即采取止血措施，并派人喊在家休息的曉溪衛生所所長覃家焱，覃家焱來所　后參與搶救，讓付正欣醫生打電話向大堰衛生院求援。當晚11時，大堰衛生院的兩名醫生趕來參加搶救，但因宋方益出血過多，搶救無效，于2002年2月9日晚11時23分死亡。

    因臨近春節放假，曉麻溪衛生所當日值班醫護人員只有付正欣一人，事件發生后，曉麻溪衛生所付給原告覃秀蒿安葬費等損失9400元，但雙方就糾紛的解決未達成協議。曉麻溪衛生所于2002年2月20日申請湖北省長陽土家族自治縣醫療事故技術鑒定委員會鑒定：宋方益死亡原因為產后大出血導致失血休克，因缺乏尸檢和相關資料，不能確定是否屬于醫療事故。

    另外，宋方益之父宋益典、之母方正秀共有三女一子，宋方益是其第三女，宋益典、方正秀未與宋方益共同生活，尚有部分勞動能力，還未受到宋方益生前實際扶養。

    上列事實，有下列證據證明：

    1、覃秀蒿與宋方益的結婚登記通知書。

    2、湖北省長陽土家族自治縣醫療事故技術鑒定委員會長醫鑒函（2002）01號鑒定意見。

    3、付正欣、陳開珍的證言。

    4、曉麻溪衛生所給覃秀蒿付款憑據。

    5、付正欣醫士合格證。

    6、原、被告座談協商記錄。

    7、原告覃秀蒿的收款憑據。

    8、曉麻溪衛生所于1999年2月26日由衛生行政主管部門核發的《醫療機構執業許可證》及相關證明。

    9、曉麻溪衛生所《事業單位法人證書》。？

    10、曉麻溪衛生所孕婦管理卡、用藥處方等。

    11、原、被告各方當事人在法庭上的陳述。

    [審判]

    湖北省長陽土家族自治縣人民法院經審理認為：

    原告覃秀蒿之妻宋方益選擇到曉麻溪衛生所住院分娩，曉溪衛生所予以接收入院，雙方之間形成了醫療服務合同關系。在合同履行中，宋方益產后大出血死亡，根據《中華人民共和國合同法》第一百二十二條之規定，因當事人一方違約行為，侵害對方人身、財產權益的，受害方有權選擇要求對方按合同法承擔違約責任或按其他法律承擔侵權責任。因此，原告方選擇要求對方承擔侵權賠償責任合法。由于被告曉麻溪衛生所未能提供得力證據證明其醫療行為與宋方益之死不存在因果關系及不存在醫療過錯，也未履行及時轉診義務，故被告曉麻溪衛生所依法應承擔民事責任。原告覃秀蒿、陳祝、覃曉曉對曉麻溪衛生所的訴訟請求合法，依法應予以支持。因大堰衛生院與曉麻溪衛生所是兩個獨立的醫療機構，故原告方要求大堰衛生院承擔民事責任的請求不能成立，依法不予支持。原告宋益典、方正秀因未受宋方益生前實際扶養，且尚有部分勞動能力和一定生活來源，故其要求賠償生活費的理由不充分，其訴訟請求難于滿足，原告方要求賠償300元交通費因未提供證據，法院不予支持。據此，依照《中華人民共和國民法通則》第一百零六條第二款、第一百一十九條的規定，判決如下：

    一、被告曉麻溪衛生所給五原告賠償宋方益的死亡補償費29200元（10年×8元/天×365天）、陳祝的生活費11680元（8年×365天×8元/天÷2）、覃曉曉的生活費23360元（16年×365天×8元/天÷2）及哺乳期護理費3650元（20元/天×365天÷2），合計賠償67890元，已給付9400元，下欠58490元，限判決生效之日起30日內付清。

    2、 駁回覃秀蒿、陳祝、覃曉曉對大堰衛生院的訴訟請求。

    3、 駁回宋益典、方正秀要求賠償生活費、交通費的訴訟請求。

    本案訴訟費4130元，法院決定由曉麻溪衛生所負擔3100元，宋益典與方正秀負擔1030元。

    一審宣判后，原、被告雙方均沒有提起上訴，判決發生法律效力。

    [評析] 

    1、本案的案由定為醫療服務合同糾紛，而不是醫療事故損害賠償糾紛，其依據是當地衛生行政主管部門湖北省長陽土家族自治縣衛生局組織的醫療事故技術鑒定委員會對宋方益的死亡進行醫療鑒定時，認為宋方益的死亡原因為產后大出血導致失血性休克，但由于缺乏尸檢報告和相關原始資料，對其失血原因難于準確判定，因此無法斷定此事件是否屬于醫療事故。法院在處理這一糾紛時，適用了《中華人民共和國合同法》的有關規定，即服務合同雙方在履行醫療服務合同時是否嚴格按照醫療服務合同的要求履行了義務，在審理過程中，被告曉麻曉溪衛生所未能提供證據證明在對死亡人宋方益的醫療過程中盡了所有義務，不能證明其醫療過程無過錯及醫護行為與宋方益之死無因果關系，因而，被告曉麻溪衛生所不能免除責任。

篇（3）

醫療服務合同是合同標的以提供醫療服務為主的民事合同。醫患之間在治療過程中可能會由于各種原因導致病情惡化，患者由于醫療機構或醫護人員失誤造成損傷，存在侵權責任與違約責任等情況，則當事人可選擇是否起訴。并且，由于醫療服務合同存在特殊性，需做好合同糾紛解決與預防工作，以免對醫療衛生事業發展造成阻礙。

一、醫療服務合同糾紛

（一）糾紛違約形態在醫療服務合同糾紛中，主要有兩種引起糾紛的違約形態：一是不履行，當事人未有履行義務行為。如醫院在為患者診療疾病時，并未安排醫生。而當事人不履行合同，可分為主客觀原因，一方面是當事人拒絕履行義務，擁有履行合同義務的能力卻故意不履行，另一方面則是無法履行責任義務，當事人客觀上缺乏履行能力進而導致未履行合同［1］。二是履行合同義務與合同約定不符，此種情況也稱之為不完全履行、不適當履行，是指合同當事人盡管有履行義務行為，但是與法律規定或合同約定不符。

（二）解決方式現階段，產生醫療服務合同糾紛后，解決方式眾多，如律師或衛生行政部調解、仲裁、雙方自行和解、訴訟等，均可解決醫療服務糾紛。雙方自行和解屬于糾紛解決最佳方式，主要在于簡單易行，且雙方均在心里諒解對方，不會造成矛盾激化，無論患方與醫方應當首選此方式。第三者調節的方式，無論是衛生行政部還是律師成為第三者，均會由于衛生行政部與醫師和醫療機構關系，律師與當事人關系，導致雙方存在不信任情況，此種方法很少能夠達到解決糾紛目的；仲裁則要有仲裁協議，醫患雙方很少簽訂相應的醫療服務號書面合同協議，基本上無法實現仲裁協議；訴訟則以我國相關法律規定為依據，當事人若是由于一方違約，受到人身損害，則可以根據合同法要求讓對方承擔違約責任，或是依據其他法律要求讓對方賠償損害［2］。

二、案件分析

原告（反訴被告）：陳某被告（反訴原告）：揭陽市某人民醫院（簡稱醫院）陳某由于外傷導致左上肢流血4小時，伴有疼痛現象，在醫院住院治療。經過入院診斷后，醫院診斷陳某：1．腦震蕩；2．左上肢外傷；左拇指皮膚挫裂傷。并對其實施進一步相關檢查，予以改善循環、預防感染及營養神經等治療方法，后左肩關節腫脹，患者活動受限，4-5趾活動受限，左上肢肢端麻木，左肘關節實行三維CT。檢測后補充診斷，表明患者左側尺骨冠突撕脫骨折，制定保守治療方法，以消腫與改善循環為主，兩周后由醫護人員指導患者進行功能鍛煉，繼發左尺神經損傷、左肘關節骨化性肌炎。醫院建議陳某轉至上級醫院診治，陳某拒絕后，在住院期間自行至外院實施門診治療、中藥外敷，醫院此期間多次催促患者回院，未果后辦理自動出院手續。出院診斷：1．腦震蕩，2．左手拇指皮膚挫裂傷，3．左尺神經損傷，4．左側尺骨冠突撕脫骨折，5．左肘關節骨化性肌炎，6．頸椎病，7．左肩部軟組織挫傷。陳某出院之后訴訟法院，要求醫院賠償其費用，醫院反訴陳某還醫藥費。法院委托廣東東方法醫臨床司法鑒定所實施司法鑒定，提出以下結論：1．醫院存在醫療行為過錯，過錯行為和損害后果具有主要因果關系，建議90%參與度。2．患者為Ⅹ級傷殘，不需要護理依賴。3．評估后續治療費是20000元。4．護理期312天，營養期60天。建議護理期內每天配置1名護理人員，營養期間增加共1200元營養費。醫院認為《鑒定意見》存在顯著錯誤，鑒定人缺乏鑒定資質，鑒定結果缺少依據，不具有中立性、客觀性、科學性與專業性，申請鑒定人進行出庭作證，且重新申請鑒定。法院通知鑒定人出庭作證，其無法合理解釋提出的鑒定意見，法院不采取此意見，陳某申請撤回起訴，醫院已將反訴撤回。法院裁定雙方允許撤訴，醫院訴訟成功。

三、訴訟解決醫療服務合同糾紛

（一）違約責任構成要件在醫療行為中，導致患者出現人身財產損害后，鑒于患者與醫院極少在事前簽訂合同，即便患者可證明醫方存在違法行為，但如若雙方并未存在有關違約金約定，則需請求醫方承擔賠償損失的違約責任才可得到救濟。所以，醫療行為違約若是想要讓其承擔民事法律責任，則應當具有損害事實、違約行為，損害事實與違約行為之間擁有因果關系這三點條件［3］。而本次案件中，醫院并無違約行為，均根據診斷結果對患者進行治療，患者鑒定為Ⅹ級傷殘，但主要在于患者并未依據醫院治療建議實施，而是在住院期間私自在門診治療，無法構成醫院違約責任要素。

（二）違約責任法律適用在審判過程中，醫療服務合同糾紛一般是醫方未履行應盡義務，或是患者認為醫方未履行義務，要求醫方承擔責任。很少出現醫方要求患方承擔責任情況，如患方欠費需繳納、未依據規定繳納醫療費等，此時最多是增加利息損失，法律適用十分簡單。患方要求醫方承擔違約責任，則法律適用較為復雜，患者需要證明與醫方擁有醫療服務合同關系，其人身由于醫方醫療行為受到損害，應當依據相關法律規定及醫療技術規范，明確醫方義務。并且，依據《合同法》與《民法通則》中規定，醫方若是能夠證明其履行合同不符合約定或無法履行合同約定，是由于不可抗力所致，或是由于患者過錯造成，則可免除全部或部分責任。本次案件中，患方損害后果與醫院診治行為是否存在因果關系，法官由于無專業醫療知識與背景，無法自行判斷，則需要委托司法鑒定，而此鑒定的合法性、專業性、合理性及科學性是否違背客觀事實，能夠成為案件審理證據，是本案判決的重點［4］。醫院通過專業知識質詢鑒定人，精心準備發問提綱，對于鑒定人是否有專家意見、鑒定人鑒定資質、骨化性肌炎形成機制、修復器等治療原則問題逐一發問，鑒定人由于專業知識較差，且本人非臨床專家，無法準確回答醫院質詢，擊潰了原本的非專業鑒定意見，表明醫院并無違約責任，贏得訴訟。

四、預防醫療服務合同糾紛措施

醫療高風險責任的化解無疑是需要由醫方與患者共同解決。目前，醫患矛盾平衡關鍵在于對醫患糾紛的妥善處理，需社會共同努力。以下將對預防醫療服務合同糾紛措施加以分析。

（一）醫方想要化解醫療高風險，醫方應當提高業務水平與道德修養，世界醫學大會赫爾辛基宣言中，在前言即提出醫生的職責在于保護和促進人類健康。醫生道德與知識可為履行此職責提供保障。并且，醫務人員擁有高超業務水平，則可有效預防醫患糾紛，化解或降低醫療高風險，主要是由于醫務工作與人民生命健康息息相關，醫療過程均是在醫療技術基礎之上發生，若是缺少高超醫療技術，則更無法談起救死扶傷。

篇（4）

    宣判后，被告遠安縣人民醫院不服，向宜昌市中級人民法院提出上訴。稱劉鳳英之夫張義明陪護其妻上廁所后導致劉摔倒死亡有一定責任，且二級護理對其縣級二甲醫院沒有規定明確的規范，故不應承擔賠償之責。

    宜昌市中級人民法院二審認為：劉鳳英住院期間已與遠安縣人民醫院形成醫療服務合同關系。作為治療方遠安縣人民醫院不僅應提供治療服務，而且還要提供完好的服務設施，但其卻放任廁所內無燈照明這一現象存在，致劉鳳英入廁時不慎摔倒死亡，遠安縣人民醫院存在違約行為，應承擔對劉鳳英的賠償責任。一審判決認定案由不準確，應予更正。遂駁回上訴的其他請求，維持一審確定賠償之數。

    [評析]本案爭議的焦點是屬于遠安縣人民醫院違約還是侵權損害賠償。對此醫療方認為劉鳳英是上廁所自己不慎摔倒致死，不存在侵權，不應承擔賠償責任。受害方則認為劉鳳英住院手術后系二級護理，因其廁所內無燈照明致其入廁時摔倒死亡，醫院有不可推卸之責，應承擔侵權賠償責任。案件的審理曾引起社會各界特別是山區農民群眾的關注，對審理情況媒體作了報道，社會輿論對醫患雙方應承擔何種責任說法不一。

篇（5）

    原告陳祝，女，學生。

    原告覃曉曉，女。

    法定人覃秀蒿，即本案原告，系陳祝之繼父、覃曉曉之生父。

    原告方正秀，女，農民。

    原告宋益典，男，農民。

    被告長陽土家族自治縣大堰鄉衛生院。

    法定代表人李大勝，該衛生院院長。

    被告長陽土家族自治縣曉麻溪衛生所。

    法定代表人覃家焱，該衛生所所長。

    原告覃秀蒿之妻宋方益于1971年10月5日出生，因喪偶后，于1998年11月10日同原告覃秀蒿結婚，宋方益與其前夫于1993年9月3日生育一女陳祝。2002年5月宋方益懷孕，在懷孕期間，宋方益曾到曉麻溪衛生所和大堰衛生院做過數次檢查，被確診為正常，并推定預產期為2002年2月10日。2002年2月9日中午，原告覃秀蒿陪同宋方益到曉麻溪衛生所要求住院分娩，曉麻溪衛生所值班醫生付正欣（有合格助產士證）接收住院后，對宋方益進行了檢查，并且根據要求進行人工誘發分娩。當日晚約10時，宋方益分娩一女嬰（現取名覃曉曉），付正欣醫生處置好嬰兒后來檢查產婦時，發現宋方益出血不正常，隨即采取止血措施，并派人喊在家休息的曉溪衛生所所長覃家焱，覃家焱來所　后參與搶救，讓付正欣醫生打電話向大堰衛生院求援。當晚11時，大堰衛生院的兩名醫生趕來參加搶救，但因宋方益出血過多，搶救無效，于2002年2月9日晚11時23分死亡。

    因臨近春節放假，曉麻溪衛生所當日值班醫護人員只有付正欣一人，事件發生后，曉麻溪衛生所付給原告覃秀蒿安葬費等損失9400元，但雙方就糾紛的解決未達成協議。曉麻溪衛生所于2002年2月20日申請長陽土家族自治縣醫療事故技術鑒定委員會鑒定：宋方益死亡原因為產后大出血導致失血休克，因缺乏尸檢和相關資料，不能確定是否屬于醫療事故。

    另外，宋方益之父宋益典、之母方正秀共有三女一子，宋方益是其第三女，宋益典、方正秀未與宋方益共同生活，尚有部分勞動能力，還未受到宋方益生前實際扶養。

    上列事實，有下列證據證明：1、覃秀蒿與宋方益的結婚登記通知書。2、長陽土家族自治縣醫療事故技術鑒定委員會長醫鑒函（2002）01號鑒定意見。3、付正欣、陳開珍的證言。4、曉麻溪衛生所給覃秀蒿付款憑據。5、付正欣醫士合格證。6、原、被告座談協商記錄。7、原告覃秀蒿的收款憑據。8、曉麻溪衛生所于1999年2月26日由衛生行政主管部門核發的《醫療機構執業許可證》及相關證明。9、曉麻溪衛生所《事業單位法人證書》。10、曉麻溪衛生所孕婦管理卡、用藥處方等。11、原、被告各方當事人在法庭上的陳述。

    [審判]長陽土家族自治縣人民法院經審理認為：原告覃秀蒿之妻宋方益選擇到曉麻溪衛生所住院分娩，曉溪衛生所予以接收入院，雙方之間形成了醫療服務合同關系。在合同履行中，宋方益產后大出血死亡，根據《中華人民共和國合同法》第一百二十二條之規定，因當事人一方違約行為，侵害對方人身、財產權益的，受害方有權選擇要求對方按合同法承擔違約責任或按其他法律承擔侵權責任。因此，原告方選擇要求對方承擔侵權賠償責任合法。由于被告曉麻溪衛生所未能提供得力證據證明其醫療行為與宋方益之死不存在因果關系及不存在醫療過錯，也未履行及時轉診義務，故被告曉麻溪衛生所依法應承擔民事責任。原告覃秀蒿、陳祝、覃曉曉對曉麻溪衛生所的訴訟請求合法，依法應予以支持。因大堰衛生院與曉麻溪衛生所是兩個獨立的醫療機構，故原告方要求大堰衛生院承擔民事責任的請求不能成立，依法不予支持。原告宋益典、方正秀因未受宋方益生前實際扶養，且尚有部分勞動能力和一定生活來源，故其要求賠償生活費的理由不充分，其訴訟請求難于滿足，原告方要求賠償300元交通費因未提供證據，法院不予支持。據此，依照《中華人民共和國民法通則》第一百零六條第二款、第一百一十九條的規定，判決如下：一、被告曉麻溪衛生所給五原告賠償宋方益的死亡補償費29200元、陳祝的生活費11680元、覃曉曉的生活費23360元及哺乳期護理費3650元，合計賠償67890元，已給付9400元，下欠58490元，限判決生效之日起30日內付清。

    二、 駁回覃秀蒿、陳祝、覃曉曉對大堰衛生院的訴訟請求。

    三、 駁回宋益典、方正秀要求賠償生活費、交通費的訴訟請求。

    本案訴訟費4130元，決定由曉麻溪衛生所負擔3100元，宋益典與方正秀負擔1030元。

    一審宣判后，原、被告雙方均沒有提起上訴，判決發生法律效力。

    [評析] 1、本案的案由定為醫療服務合同糾紛，而不是醫療事故損害賠償糾紛。其依據是當地衛生行政主管部門長陽土家族自治縣衛生局組織的醫療事故技術鑒定委員會對宋方益的死亡進行醫療鑒定時，認為宋方益的死亡原因為產后大出血導致失血性休克，但由于缺乏尸檢報告和相關原始資料，對其失血原因難于準確判定，因此無法斷定此事件是否屬于醫療事故。法院在處理這一糾紛時，適用了《中華人民共和國合同法》的有關規定，即服務合同雙方在履行醫療服務合同時是否嚴格按照醫療服務合同的要求履行了義務，在審理過程中，被告曉麻曉溪衛生所未能提供證據證明在對死亡人宋方益的醫療過程中盡了所有義務，不能證明其醫療過程無過錯及醫護行為與宋方益之死無因果關系，因而，被告曉麻溪衛生所不能免除責任。

篇（6）

    關于進一步整頓醫療市場和提高醫療服務質量的報告

省政府：

    幾年來，全省各級衛生行政部門，在加速衛生改革與發展的同時，把清理整頓醫療市場和提高醫療服務質量做為一項重點工作來抓。各地衛生部門認真貫徹執行國務院《醫療機構管理條例》和《黑龍江省醫療機構管理辦法》，不斷加大工作力度，使醫療市場初步得到了凈化。與此同時，為了解決一些醫院存在的管理工作、服務工作不到位，群眾對服務態度不滿意等問題，在全省衛生系統又開展了為時3年的規范化服務競賽活動，各級醫院從轉變服務作風、提高醫療護理質量入手，增加便民服務措施，完善監督制約機制，建立全程監控制度，強化科學管理，確保了基礎服務質量，提高了臨床技術水平。

    盡管如此，在醫療市場和醫療服務質量方面，目前仍然存在著一些亟待解決的問題。主要是：在醫療市場方面，辦醫濫和亂辦醫的問題還沒有能從根本上得到解決。至今全省尚有7個地市的醫療機構設置規劃沒有出臺，社會辦醫、個體開業數量過多和布局不合理的問題還很嚴重；一些地方擅自放寬對個體和社會辦醫及國有醫院分支機構的審批標準，使許多不具備基本執業條件的醫療機構從事醫療活動；有些醫療機構命名不規范，以大冠小的現象依然存在，也有的醫療機構打著國有醫療機構的招牌實為個人承包；一些地方對社會辦醫和個體開業疏于管理，流動行醫、無照行醫，甚至用“醫托”等不正當手段欺騙病人的現象時有發生。在醫療服務質量方面，一些醫務人員在醫療活動中收取病人的錢物，在給病人做檢查和用藥時收取回扣；醫療安全存在隱患，醫療護理質量尚需提高，院內控制感染措施沒有全部落實，急診急救工作還有漏洞，個別醫務人員對病人缺乏同情心、責任感，致使醫療差錯、事故時有發生；部分醫務人員服務態度生硬，群眾很不滿意；有些醫院醫療工作流程不盡合理，群眾就醫不方便。為了進一步整頓好醫療市場，認真解決辦醫濫、亂辦醫的問題；提高服務質量，解決好群眾關心的熱點問題。現提出如下意見：

    一、各級政府要切實加強領導。要組織有關部門按照國家和省的有關法規，對轄區內的醫療市場進行認真地清理整頓，堅決取締不具備辦醫條件的醫療機構；要加速實施區域衛生規劃，合理優化配置衛生資源，充分發揮現有衛生資源的效能效益。

    二、各級醫療機構要充分利用現有的衛生資源，積極開展社區衛生服務，把醫療、預防、保健、康復和衛生知識送入社區、人群和家庭，為廣大群眾提供基本、快捷、方便、安全的醫療保健服務，堵死游醫藥販和“醫托”的行騙之路。

    三、各級衛生行政部門要認真貫徹執行國務院《醫療機構管理條例》和《黑龍江省醫療機構管理辦法》，嚴格按照本地的《醫療機構設置規劃》審批醫療機構。城市（含縣城）設置非公立醫療機構，要認真執行每萬人口設置一個醫療機構的規定，對超過規定比例的地區，原則上不應再批準設置新的非公立醫療機構。各地不得搞地方保護主義，不得對自己管轄的機構放松要求和管理，不允許隨意設點、建立分支機構、擴大診療科目和機構名稱以大冠小。為減少清理整頓醫療市場的阻力，防止以權謀私的問題發生，各市、縣（區）級衛生行政部門應對長期在社會辦醫、個體開業審批和管理崗位上的公務員實行定期崗位輪換制度。

    四、各級政府和各行業的衛生主管部門，要堅持“誰主管、誰負責”的原則，注重解決群眾反映強烈的“熱點”、“難點”問題。要堅持以病人為中心的服務宗旨，學習推廣哈醫大二院、大慶油田總醫院實行整體護理的經驗，全方位改進服務作風，提高服務質量，讓病人在治療過程中得到優質服務。同時，要進一步完善制約機制，認真糾正收“紅包”、拿回扣等不正之風。對違反規定向病人及其家屬索取錢物、收取轉診或檢查等回扣費的，要嚴格按照《黑龍江省醫療機構管理辦法》第五十三條規定，經所在單位查實后，由縣級以上衛生行政部門對直接責任者處以所收金額5倍的罰款，最多不超過5萬元；對不認真查實的單位主要負責人予以行政處分。對用給回扣誘導醫生開藥的廠家，醫院要終止其進藥合同；對為發放回扣費而統計處方的人員要按有關規定嚴肅查處。

篇（7）

1 一般資料

本組20例病人均由我院外科確診,其中男性18例,女性2例｡年齡最小26歲,最大64歲｡病程2個月-1年以內者10例,1~2年者6例,3年以上者2例｡

2 治療方法

本組病例均以薏苡附子湯合烏頭湯加味治療｡基本藥物組成:薏苡仁30~90克､制附子(先煎)15~30克､川烏(先煎)3~12克､麻黃3~10克､赤芍20~40克､灸甘草15~30克､黃芪50~90克､當歸15~30克､秦艽12~20克､川牛膝20克､全蟲6克(碎面兌服)､蜈蚣4條(碎面兌服)､海風藤30克｡每日一劑,水煎服;分早晚服｡

3 治療結果

本組病例中,痊愈者(癥狀消失并觀察1年以上未復發)14例,顯效者(癥狀消失觀察半年至1年又復發,但經再次服本方仍可消失者)5例,無效者1例｡痊愈的14例中,平均治愈天數為12.5天｡

4 典型病例

黃XX,女,48歲,農民,2004年9月23日初診｡

主訴:左側腰臀部及下肢疼痛已有2年余,近1月來疼痛加重,嚴重時胯腰難以已屈伸,左下肢不能站立行走,得熱則減,遇寒更甚,并覺畏寒乏力,左下肢酸麻脹,大腿小腿外側疼痛,外科診斷為左側坐骨神經痛,經西藥治療效果不佳,而轉至中醫科治療｡檢查:左側腰肌痙強,小腿外側知覺遲鈍,小腿以及踝背肌力減弱,直腿抬高及加強試驗陽性,左側坐骨神經區呈放射性疼痛,舌質淡紅,舌苔白,脈沉弦緊｡2004上9月24日,腰骶線正側位片,發現2~4腰椎邊角骨質增生并有骨贅形成,放射科診斷為腰椎骨質增生｡患者素體陽虛氣弱,寒濕乘虛侵入阻滯經脈不通,氣血運行不利,不通則痛,治則以溫陽益氣,散寒祛濕,活血通絡止痛｡處方:薏苡仁60克､制附子20克(先煎半小時)､制川烏12克(先煎40分鐘)､赤芍30克､黃芪50克､炙甘草20克､麻黃10克､黨參30克､當歸15克､木通12克､秦艽18克､防己20克､全蟲6克克(打面兌服)､蜈松4條(打面兌服),乳香12克､沒藥12克､川牛膝18克､海風藤30克､雞血藤18克､水煎服,一日一劑｡連服五劑后疼痛大減,已可直立行走,但左腿仍覺酸麻､涼､痛重,繼用上方(薏苡仁增至90克,制附子增至30克)｡共服16劑后疼痛完全消失,可以自由彎腰､坐立､行走｡遂停湯藥后,以人參再造丸調理其后,后來隨訪1年未再復發｡

篇（8）

功能性消化不良（Functional Dyspepsia，FD）是一組無器質性原因的慢性或間歇性的上消化道癥狀，占消化科門診的30%-50%，占用了大量的醫療資源也嚴重影響著人們的生活質量。根據羅馬Ⅲ標準分為餐后不適綜合征和上腹痛綜合征。抗酸或抑酸治療FD適用于上腹痛綜合征患者，本文就常見的H2受體拮抗劑枸櫞酸雷尼替丁和質子泵抑制劑治療FD進行成本-效果分析，選擇一個相對效果最佳、價格最低的治療方案，使患者以最小的經濟負擔得到最佳的治療效果，為臨床用藥提供參考。

1 資料與治療方法

1.1 病例選擇 128例患者在萍鄉市第一人民醫院消化內科門診就診，均符合FD上腹痛綜合征羅馬Ⅲ診斷標準。1、診斷前6月出現間斷性中等程度以上的上腹部疼痛或燒灼感，近3月每周至少1次，排便或排氣后不能緩解；2、胃鏡下表現正常或排除糜爛、潰瘍、腫瘤及食管炎等器質性疾病；3、實驗室、B超、X線檢查排除了肝、膽、胰疾病；4、無糖尿病、結締組織病等全身性疾病及腹部手術史；5、無精神病史、無嚴重器質性疾病及影響隨診的因素。所有患者隨機分成兩組，均于治療后2周進行復診，其中枸櫞酸泌雷尼替丁組（A組）復診61例，洛賽克組（B組）58例進行統計學分析。A組男性23例，女性38例，年齡38.54±11.36歲，病程45.3±19.1月；B組男性21例，女性37例，年齡35.49±9.68歲， 病程41.5±20.8月。兩組性別、年齡、疾病嚴重程度、病程均無統計學意義。

1.2 藥物 A組口服枸櫞酸泌雷尼替丁膠囊（每粒含雷尼替丁150 mg，枸櫞酸泌110 mg，宜昌長江藥業有限公司，國藥準字H20110327） 1粒，bid；B組奧美拉唑鎂膠囊（阿斯利康公司，國藥準字號H20110211）20 mg，qd，療程2周。

1.3 療效評價 按癥狀輕重分為4級（0，+，++。+++）。0級：無癥狀；+級：有輕度癥狀；++級：癥狀稍重，但不影響工作；+++級：癥狀重，無自發緩解期，明顯影響患者工作與生活，且難以忍受。顯效：癥狀改善2個等級或完全消失；有效：改善1個等級；無效：癥狀無改善或加重。以顯效和有效病例計算有效率。

1.4 成本效果分析 藥物經濟學的成本是指在醫療服務過程中所投入的人力和物力的價值總和。因本文中接受治療的患者都是門診患者，均為口服用藥，因此本研究只計算藥品成本，用貨幣單位元表示，余直接成本、間接成本及隱性成本未在計算之列。按2011年萍鄉市藥品招投標零售價：枸櫞酸泌雷尼替丁膠囊39.98元/盒，洛賽克膠囊179.82元/盒。

1.5 統計學處理 應用SPSS10.0醫用統計軟件包進行統計學處理，計數資料用卡方檢驗，P

2 結果

2.1 治療兩周后A組有效率為67.2%（41/61），B組有效率為93.1%（54/58），兩組之間，兩組顯效之間存在顯著性差異，P

2.2 進行成本-效果分析時，不能單純比較不同治療方案的成本-效果比，有的方案盡管費用較高但效果可能也較好，因此評價時就要考慮每增加1個效果單位所需花費的費用，即增量成本-效果比（ΔC /ΔE），這一比值越低，表明每增加1個效果單位所需追加的費用越低，該方案的實際意義越大。本研究C/E兩組分別為0.59和1.93，ΔC /ΔE為5.4。

2.3 敏感度分析 為了了解參與分析的數據發生變化時對結果的影響。判定其結果的可靠性，必須進行敏感度分析。由于其它費用各組均相同，但藥品的費用是不同的，因此選擇藥費下調10%進行敏感度分析，結果見表3。

3 討論：

多數FD患者胃酸分泌在正常范圍，但在應激時胃酸有間歇性升高，且有研究認為36%的FD患者十二指腸對胃酸的敏感性增加，臨床應用H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑治療符合上腹痛綜合征診斷的患者，兩者的療效均優于安慰劑，表明該類患者胃、十二指腸對酸的敏感性增加。本研究結果示枸櫞酸泌雷尼替丁和洛賽克治療2周，有效率均較高，但總的療效及顯效率，洛賽克均明顯優于枸櫞酸泌雷尼替丁，如從臨床療效的角度考慮，上腹痛綜合征患者的抑酸治療以質子泵抑制劑為佳。

上腹痛綜合征患者臨床癥狀復雜多變，可合并餐后不適綜合征的癥狀，治療效果時好時壞，因此，在治療上沒有固定的模式，應根據臨床癥狀的嚴重度、心態和經濟狀況選擇藥物，對于自覺癥狀重，經濟條件較好的患者可選擇質子泵抑制劑治療，而對于癥狀輕微的患者，可選擇成本-效果比較好的H2受體拮抗劑治療。

篇（9）

 

隨著社會經濟的發展，人們對醫療服務的理解和要求越來越高，醫學模式也相應發生轉變，醫療服務質量的內涵也更加豐富，影響醫療服務質量的因素也日漸增多，造成醫患關系緊張的原因是多方面的，但是一些醫務人員的溝通意識不強，態度不積極，技巧不熟練，因而醫患之間溝通不夠是一個重要原因。

溝通能力，是為了完成特定目標，用語言、文字、行為等方式相互交流思想、觀念、意識、感情等信息，以獲得相互了解、信任并達成共識產生一致行為的本領。

良好地進行交流溝通是一個雙向的過程，它依賴于您能抓住聽者的注意力和正確地解釋您所掌握的信息。您給人留下的印象是一貼正確理解您信息的催化劑。

作為醫療機構服務窗口工作人員，能夠與患者或者家屬準確、及時有效溝通，能促進醫患之間的和諧。如果沒有溝通，缺乏真正相互信賴，與患者或者家屬之間發生誤解和糾紛就不可避免。石油大王洛克菲勒說：“假如人際共同能力也同糖或咖啡一樣的商品的話，我愿意付出比太陽底下任何東西都珍貴的價格購買者中能力。”由此可見溝通的重要性。

窗口工作人員應從三個方面來提高溝通能力：

一是提高學習力。唯有不斷學習理論、政策和各種業務知識，不斷更新知識結構，才能與時俱進，跟上時代的步伐，這是提高溝通協調能力的內在要求。科技論文。當然，更重要的一點就是要在學習的基礎上，勤于思考、善于思考。只有在學習中深入思考，在實踐中總結思考，在借鑒經驗中比較思考，才能真正提高溝通協調的能力。

二是提高服務能力，樹立“病人為中心、質量第一、服務第一的理念”。溝通不僅僅是簡單的說，要想溝通順利、有效，還要講究溝通方法和技巧，諸如溝通時間、地點、場合、表情、語氣、肢體動作等等，還要善于傾聽，要懂得換位思考。科技論文。為什么同樣的意思，有的人說出來就讓聽者很容易接受，有的人說出來就沒人愿意聽呢。因此，進行溝通時，首先需要學會建立信任與感情，做到換位思考、相互尊重與欣賞；其次，積極聆聽，透過聆聽與發問理解別人，再透過有效表達讓別人理解自己，最后透過有效回饋逐步達成共識。科技論文。第三，要有很好的邏輯思維表達能力，思路清晰、邏輯嚴密、口齒清楚、表達能力強，要清晰的說出你的想法，讓聽者明白你的想法。

篇（10）

自開展異丙酚復合酚太尼應用于無痛人工流產術和無痛清宮術以來，產生較好臨床效果，報告如下。

資料與方法

2006年6月～2008年6月門診自愿要求無痛手術的1640例婦女為觀察組，其中妊娠8周以內約1060例，12周以內118例，清宮術372例，診刮20例，取環40例，上環12例，外陰囊腫摘除術18例。選擇同期無麻醉手術960例為對照組，其中人工流產620例，鉗刮術120例，清宮110例，診刮52例，取環58例。兩組術前各項常規檢查均正常，均無手術禁忌證。兩組年齡、孕產次、孕齡、體重及體質方面差異均無統計學意義。

方法：觀察組要求患者術前4～6小時禁食、禁飲。心電監護，備復蘇囊、氧和急救藥品，麻醉前了解血壓、心率和體重等。患者取膀胱截石位，雙腿放在支架上并固定（以免全麻后無知覺），靜推酚太尼0.06mg加生理鹽水1～2ml，約1～2分鐘后靜推異丙酚6～10ml，患者很快呈深度麻醉狀態，即患者睫毛反射消失，眼球凝視狀下，即開始人工流產手術。術中患者無痛苦，時有肢體扭動現象，再追加異丙酚1～2ml，維持手術畢。撥出針頭后等待3～5分鐘患者蘇醒，如飲酒、吸毒及喝咖啡須加大劑量。術中觀察患者生命體征如血壓、脈搏、血氧飽和度、意識等，保持呼吸道通暢。對有心肺疾病的患者，應慎用異丙酚。當用藥后出現循環，呼吸抑制時，應使用氧氣，降低頭部，必要時給予擴容或使用升壓藥。偶有呼吸心跳驟停立即給予復蘇囊復蘇，胸外按壓，純氧吸入；如陰道出血多，系子宮收縮差所致，給予縮宮素靜滴。對照組采用傳統手術。術中注意觀察鎮痛效果，宮頸松弛度，人流綜合征及手術時間。

疼痛分級標準：參考McGin疼痛調查表中疼痛分級加以改良，根據患者的感覺分3級。Ⅰ級：處于熟睡狀態，無痛苦表情；Ⅱ級：患者肢體運動，有疼痛，能配合手術：Ⅲ級：表現有嚴重疼痛，躁動，出冷汗，面色蒼白，不能手術。

統計學處理：統計數據采用X2>/sup>檢驗。

結 果

鎮痛效果：從見表1中可看出，觀察組無痛效果顯著，有效率100%；在對照組中，疼痛感達Ⅱ級的患者為81%，達Ⅲ級的患者為19%。兩組鎮痛效果差異顯著（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組手術鎮痛效果比較

手術效果：從見表2中可看出，觀察組中宮口松弛能順利通過6號吸管占98%，對照組僅占24%，兩者差異有極顯著差異（P＜0.01）。觀察組中無1例人流綜合征發生，對照組有168例人流綜合征發生，兩者差異有顯著意義。觀察組手術時間比對照組明顯縮短。見表2。

討 論

酚太尼和異丙酚的鎮痛作用：異丙酚是一種快速短效的靜脈全麻醉，麻醉畢3～5分鐘清醒，定向力不受影響，術中無知覺，適用于人工流產［1～3］。酚太尼對大腦皮質有輕抑制，對神志無影響，不產生摧眠作用［3］。

無痛人流術前準備：①術前談話，了解患者即往病史，有無飲酒、吸毒、喝咖啡等情況，做心電圖。告知麻醉適應證和麻醉安全性與效果，讓孕婦知情選擇并簽字。②術前4～6小時禁食、禁飲以防誤吸。③麻醉前檢測血壓、心率和體重等，并上心電監護。由專職麻醉醫生給藥及負責監測。④有心血管病人慎用。⑤須備復蘇囊、氧氣、急救藥品。

術后護理：異丙酚對心血管系統和呼吸功能有一定抑制作用，用藥后血壓和血氧飽和度有輕度下降，但仍穩定在正常范圍內，可不予處理。如呼吸變淺、暫停及隨后發生血氧飽和度降低等，但大多持續時間短暫，一般不需給氧可恢復。

離院標準：病人意識恢復和定向力恢復正常，坐起和走動無明顯眩暈，閉眼站立無明顯搖擺現象，病人完全清醒，可飲食后無任何不適方可離院。

健康教育：要向所有受術者講明，無痛人流不是避孕措施，只能作為避孕失敗的一項補救措施，只能減輕手術時的痛苦，不能降低手術本身給機體造成的損傷。建議所有育齡婦女應積極采取避孕措施。

參考文獻

1 孫立智,韓雷,趙國勝,等.異丙酚在無痛人工流產術時聯合用藥的臨床觀察［J］.中國婦產科臨床雜志,2003,4（5）:331-333.

2 嚴榮燕,章學軍.人工流產、清宮、刮宮術應用丙泊酚進行靜脈麻醉的2608例臨床觀察［J］.醫藥產業資訊,2006,3（15）:163-165.

3 萬先群,蒲朝輝.異丙酚復合麻醉用于無痛人工流產的臨床觀察［J］.中國現代藥物應用,2009,3（20）:8-10.

篇（11）

一、系統概述 

現如今，大型醫院普遍存在床位緊張、人員調配效果不佳、管理體系不健全等問題。建立社區老人智能醫療服務系統是完善現有醫療體系急需解決的主要問題，同時，隨著物聯網技術的不斷發展，將互聯網與大數據分析技術用于社區醫療服務系統，已成為該方面的一項新技術。 

二、技術分析 

根據上述分析，需要開發一套基于“互聯網+”和大數據分析的社區老人智能醫療服務系統，此系統可以最優化利用資源，幫助老人方便、快捷的解決突發狀況。為滿足需求，該方案需要具備以下技術：1）概率統計。收集社區老人的體溫、心率等生命體征數據。以河師大社區為例，運用概率統計技術采集社區老人的生命體征數據。2）大數據分析。分析老人生命體征數據。在信息協作平臺上，利用大數據分析、數據挖掘和人工智能中不確定性推理技術，對采集到的老年人信息進行分析及推斷。3）互聯網技術。構建“三角服務”模型。運用互聯網技術，構建一個以老人為中心，社區家庭、社區醫療站、市區醫院三大子系統相互連接的“三角服務”模型，實現智能管理。 

三、設計方案 

1、總體流程。整個醫療服務系統可分為線上和線下兩種服務方式。線上：系統按照固定方案進行老人身體數據采集；線下：社區醫療站會定期派專業人士到老人家里對其進行全方位檢查以及相關醫療知識的普及。 

2、數據采集與處理。首先利用智能手環采集社區部分老年人的身體數據，通過社區中建立的互聯網網絡把數據傳輸到手機APP以及信息協作平臺上。分析老人生命體征數據。在信息協作平臺上，利用大數據分析和不確定性推理技術，對采集到的老年人信息進行分析及推斷。 

3、“三角服務”模型。“互聯網+”社區養老中最為核心的就是系統模型的構建，運用互聯網技術，構建一個以老人為中心，社區家庭、社區醫療站、市區醫院三大系統相互連接的“三角服務”模型（如圖1所示）。  

若采集到的老人的身體數據發生了變化，則會通過報警系統反饋到社區醫療站，社區醫療站則做出最快的反應，一方面，會到老人家中對老人進行急救，另一方面，會及時將老人的存檔發送給醫院，并聯系醫院進行一系列的急救措施，從而節約了救援時間。 

4、構建智能醫療服務系統。開發社區老人智能醫療服務系統。即開發一個集智能醫療設備、智能醫護終端設備和帶有功能模塊的智能醫護平臺為一體的服務系統。將采集到的老人身體數據存于專門的數據庫中，在信息協作平臺上將社區老人、社區醫療站和市區大醫院三者建立成一個相互共享的網絡，實現數據信息的共享。手機APP與信息協作平臺相聯系，能夠通過移動設備查看網絡平臺的信息，市區大醫院的醫療系統與社區醫療站的數據庫相連接，從而便于實現信息的共享。 

結語：本系統是基于“互聯網+”和大數據分析的社區老人智能醫療服務系統，是物聯網在醫療領域的應用，目的是為社區老人提供更便捷的醫療服務。將大數據分析技術與智能醫療服務系統相結合，在概率統計的基礎上，將手機APP與信息協作平臺相聯系，通過移動設備查看網絡平臺的信息，便于實現信息的共享與交流，醫療服務更趨于智能化。 

參 考 文 獻 

[1] 趙靜. 基于物聯網發展的智能化社區醫療服務研究[D].燕山大學，2013. 

[2]潘峰，宋峰. 互聯網+社區養老：智能養老新思維[J]. 學習與實踐，2015，09：99-105.