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篇（1）

1引言

長期以來，由于我國社會城鄉(xiāng)“二元”結構的特征，包括醫(yī)療資源在內的各種社會資源享有與分配存在著嚴重不平衡，致使城鄉(xiāng)差距日益增大。雖然近年來新型農村合作醫(yī)療制度形成了以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度，對減輕農民因疾病帶來的經濟負擔、提高農民健康水平起到了重要作用，但是當前我國衛(wèi)生資源配置的城鄉(xiāng)差距仍然過大。如何縮小城鄉(xiāng)衛(wèi)生差距，合理配置城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，實現(xiàn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生的均衡發(fā)展，讓農民也能享受到和城鎮(zhèn)居民同樣的優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生服務，全面提高我國農村居民健康保障水平和生活質量，這是擺在我們面前的重要課題之一。

2衛(wèi)生資源配置的內涵

衛(wèi)生資源是社會在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中占用或消耗的各種生產要素的總稱。衛(wèi)生資源配置是指衛(wèi)生資源在衛(wèi)生行業(yè)(或部門)內的分配和轉移(流動)。其有兩層含義：一是衛(wèi)生資源的分配，稱為初配置，其特點是衛(wèi)生資源的增量分配；二是衛(wèi)生資源的流動，稱為再配置，其特點是衛(wèi)生資源的存量調整。衛(wèi)生資源配置的內容主要有衛(wèi)生機構的設置、醫(yī)院床位、衛(wèi)生人力、衛(wèi)生設備和衛(wèi)生經費配置等5個方面。

3安徽省農村衛(wèi)生資源配置的現(xiàn)狀

近年來，安徽省政府為建立完善社會主義市場經濟體制下的農村衛(wèi)生服務體系，優(yōu)化農村衛(wèi)生資源配置，提高其效率和效益，滿足農村居民多層次的健康需求，提高農村居民健康水平，不斷加強對農村地區(qū)衛(wèi)生資源的投入，使得農村衛(wèi)生資源配置方面有了顯著改善，農村衛(wèi)生資源總量不斷增長。2005—2009年，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)量共增加0.2萬人；參加新型農村合作醫(yī)療人數(shù)持續(xù)增長畢業(yè)論文ppt，已由2005年的614萬人，增加到2009年的4651.7萬人，增加了4037.7萬人；截止到2009年末，新農合參合率已達到93.57%，有效地減輕了農民就醫(yī)的經濟負擔，改善了農民的就醫(yī)狀況，提高了農民健康水平。

在村衛(wèi)生室總量方面則呈遞減趨勢，且減幅比較明顯。2005—2009年間村衛(wèi)生室數(shù)量由2.3萬個，下降到1.9萬個，共減少0.4萬個。究其原因在于近年來在優(yōu)化農村衛(wèi)生資源配置方面，安徽省堅持“控制總量、盤活存量、優(yōu)化增量、提高質量”的原則，結合各地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)劃的調整、交通條件的改善和農村衛(wèi)生資源的現(xiàn)狀，調整農村醫(yī)療衛(wèi)生資源的布局，對原有的村衛(wèi)生診所進行了整合中國。并按照《安徽省農村醫(yī)療衛(wèi)生機構設置指導意見》的要求，原則上一個行政村設置一所村衛(wèi)生室。衛(wèi)生院所在地的行政村可以不設衛(wèi)生室，人口少的鄰近行政村也可以聯(lián)合設置衛(wèi)生室。因此，近年來在村衛(wèi)生室總量方面有所下降（見表1）。

表1 2005—2009年安徽省農村衛(wèi)生資源配置情況

年份

村衛(wèi)生室

（萬個））

鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員

（萬人）

農村有醫(yī)療點的村

占總村數(shù)的比例（%）

參加新農合人數(shù)

（萬人）

參合率（%）

      2005

2.3

4.7

95

614

—

  2006

2.2

4.6

96

1384.8

—

  2007

2.1

4.4

96

3602

85.7

  2008

1.9

5

96

4523.9

90.12

  2009

1.9

4.9

96

篇（2）

[中圖分類號]F274 [文獻標識碼]A [文章編號]1005-6432（2014）30-0053-02

1 前 言

自我國進入改革開放以來，社會經濟發(fā)展速度突飛猛進，短短數(shù)十年之內，積累了大量的物質財富，在生活水平得到不斷提升的同時，人們對于生活質量的要求也是日益提高，國家在衛(wèi)生醫(yī)療上的投入力度一直呈現(xiàn)出逐年上漲的趨勢，國民在個人健康上的關注程度和投入力度也較過去有很大幅度的提高。醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的中堅力量，承擔了保障人民身體健康和生命安全的重大責任，為了適應人們不斷增長的醫(yī)療保障物質需求，國家逐步開放了事業(yè)制醫(yī)院和私立醫(yī)院的成立限制，進一步拓寬了醫(yī)療衛(wèi)生的整體投資渠道，面對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的體制改革和日益加劇的內部競爭，如何進一步鞏固醫(yī)院現(xiàn)有競爭優(yōu)勢，整合醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)藥資源，提升醫(yī)藥從業(yè)人員的專業(yè)素養(yǎng)和服務意識，將是醫(yī)院保持競爭力的可持續(xù)性發(fā)展的關鍵，在新形勢背景下，醫(yī)院需要開展全面化的可持續(xù)性管理模式。

2 各醫(yī)院體系的發(fā)展現(xiàn)狀概述

我國人口眾多，全民性醫(yī)療衛(wèi)生需求旺盛，為了面對日益增長的醫(yī)療保健需求，我國在原有的公立醫(yī)院的基礎上，拓展了醫(yī)院經營渠道，私人診所、私營醫(yī)院、中外合資醫(yī)院和合作醫(yī)院等具備典型私營性質的醫(yī)院辦理類型也相繼出現(xiàn)，再加上具備特殊性質的軍事醫(yī)院，共同組成了我國目前的全民醫(yī)療衛(wèi)生體系。

公立醫(yī)院一直是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的主要力量，在計劃經濟時代的影響下，公立醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)院基本覆蓋了我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)級別的行政單位，為廣大居民提供便利的醫(yī)療衛(wèi)生服務，其醫(yī)藥資源配給、醫(yī)療從業(yè)人員素質、醫(yī)療衛(wèi)生水平和醫(yī)療診療規(guī)模都是眾多醫(yī)療衛(wèi)生體系中的佼佼者，但是在當前醫(yī)療改革的大環(huán)境背景下，公立醫(yī)院正面臨著轉型的壓力，如何進一步提高公立醫(yī)院的運行效率成為其進一步發(fā)展的關鍵性因素。以私人診所和私營醫(yī)院為代表的私營性質醫(yī)院類型，正是在我國醫(yī)藥需求逐步增長的大環(huán)境形勢下出現(xiàn)的，它能夠為廣大就醫(yī)人群提供便利的、針對性極強的和廉價的醫(yī)藥服務，甚至在局部領域內其醫(yī)療專業(yè)水準在行業(yè)具備壟斷性地位。軍事醫(yī)院的特殊使命使得它在醫(yī)藥市場化改制的關鍵時期一直處于糾結的局面，如何進一步處理好軍事醫(yī)院的特殊身份和醫(yī)院經營效益之間的微妙關系，將是軍事醫(yī)院在未來很長一段時間內需要解決的問題。

目前來看，我國的醫(yī)院體系成員眾多，服務群體和業(yè)務范圍也是盤根錯節(jié)，各種醫(yī)院力量之間既相互依存，又競爭激烈，究其原因還是在于傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生體制下，醫(yī)藥資源過度集中于少數(shù)公立醫(yī)院，在全民醫(yī)療保健需求持續(xù)上漲的剛需成長趨勢下，私營性質醫(yī)院體系很難真正解決實際就醫(yī)難的問題，公立醫(yī)院本身的經營管理方式和經營效益得不到優(yōu)化，醫(yī)療資源的可持續(xù)性得不到體現(xiàn)，這些都需要醫(yī)院在其經營管理中認真探索總結，深化可持續(xù)發(fā)展的管理思路和管理模式。

3 醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展管理模式探析

從目前我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中暴露出來的典型問題來看，我國的醫(yī)院發(fā)展必須從自身的管理模式入手，以醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展為經營管理目標，從整合優(yōu)化醫(yī)藥資源、提升醫(yī)藥從業(yè)人員專業(yè)素養(yǎng)和服務意識以及強化醫(yī)院管理效率這幾個方面開展一系列行之有效的針對性工作：

31 整合優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源

廣義來看，醫(yī)療衛(wèi)生資源包含了醫(yī)療設備儀器、醫(yī)藥產品、醫(yī)療衛(wèi)生研究體系、醫(yī)療診斷技能以及醫(yī)療衛(wèi)生思想體系等，作為一個發(fā)展中國家，我國無論是在醫(yī)療服務體系的完備性上，還是在醫(yī)療技術的先進性上，都與目前的醫(yī)療發(fā)達國家有巨大的差距，在基礎性醫(yī)療衛(wèi)生設備的覆蓋面上，目前僅僅是在少數(shù)的大中型醫(yī)院進行設置，部分經營效益較好的私立醫(yī)院也有裝設，但是仍然很難滿足全民性醫(yī)療衛(wèi)生需求。綜合來看，有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源過度集中，是導致當前小病醫(yī)不好、大病不能醫(yī)的主要原因，因此，整合優(yōu)化醫(yī)藥資源是可持續(xù)性發(fā)展的首要策略。

充分調整核心醫(yī)療資源，包括：綜合性醫(yī)療設備系統(tǒng)、關鍵性醫(yī)藥產品研制能力、綜合性醫(yī)藥院校研究單位和高水平醫(yī)藥專家人才等，通過實地調研，根據(jù)不同區(qū)域的醫(yī)療衛(wèi)生需求方向，確定不同醫(yī)藥資源的配置方案；其次是要重視醫(yī)藥資源優(yōu)化中的傳幫帶做，以優(yōu)秀的公立醫(yī)院和私立醫(yī)院為主導單位，向周圍的輻射地域的其他醫(yī)院體系進行醫(yī)院經營管理培訓、醫(yī)療衛(wèi)生設備整合優(yōu)化、醫(yī)療服務體系升級創(chuàng)新和優(yōu)秀醫(yī)療人才交流培養(yǎng)，進一步提升無形醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率；另外，要通過走訪調研，堅決取締那些存在野蠻經營、非法醫(yī)藥操作、浪費國家醫(yī)藥資源和存在非法經營目的的醫(yī)院，進一步優(yōu)化醫(yī)院體系的組成結構；再者是要從國家層面入手，進一步優(yōu)化核心醫(yī)藥資源，諸如：醫(yī)療衛(wèi)生補貼、醫(yī)藥研制專項權利和醫(yī)療衛(wèi)生許可機制的配置方案，在醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用情況上，要進行針對性的核實和審查，確保核心醫(yī)療資源得到真正的應用。

32 提升醫(yī)藥從業(yè)人員專業(yè)素養(yǎng)與服務意識

醫(yī)藥從業(yè)人員是醫(yī)院日常活動的執(zhí)行者，也是醫(yī)院經營效益的管理者，從人才資源的特性上來說，醫(yī)院綜合競爭力的保障和可持續(xù)發(fā)展依賴于醫(yī)藥從業(yè)人員的專業(yè)素養(yǎng)和整體服務意識。從專業(yè)素養(yǎng)上來看，國家對于醫(yī)院內的從業(yè)人員有嚴格的等級資格制度，對于醫(yī)務人員的專業(yè)水平、從業(yè)履歷、診斷案例等醫(yī)藥信息都有詳細的記錄和管理，目前來看，許多的私人性質的診所、醫(yī)院內還存在著醫(yī)務人員無證上崗等現(xiàn)象；要進一步強化醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展力度，要從根本上提升醫(yī)務人員的專業(yè)水準，在人員培養(yǎng)上，專業(yè)醫(yī)藥院校和研究單位，要緊跟當前醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展趨勢，為醫(yī)院輸送急需的優(yōu)秀人才，在院校單位培養(yǎng)期間，要重視對學生的專業(yè)知識強化和實習動手能力培養(yǎng)，尤其是在基礎業(yè)務能力培養(yǎng)上，要強化學業(yè)考核力度，確保未來醫(yī)務人員的基本素質；其次是對醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)務人員要施行進修深造和交流培養(yǎng)相結合的能力提升模式，通過與專業(yè)院校單位以及優(yōu)秀對口醫(yī)院進行合作培養(yǎng)，進一步完善醫(yī)務人員在基礎醫(yī)療業(yè)務、疑難雜癥和新型診療方法上的使用能力；再者是醫(yī)院內部的人才晉升激勵機制建立上，要嚴格制定相應的績效考核機制和監(jiān)督審核機制，以專業(yè)能力為核心，綜合考核醫(yī)務人員在日常診療過程中的服務意識，重視患者反饋信息，打造專業(yè)醫(yī)藥素養(yǎng)和醫(yī)療衛(wèi)生服務意識相結合的人才培養(yǎng)模式，以人才發(fā)展帶動醫(yī)療衛(wèi)生水平的綜合提升，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供堅實的人力資源基礎。

33 強化醫(yī)院管理效率

可持續(xù)性發(fā)展的關鍵是在整合現(xiàn)有優(yōu)勢資源的基礎上，進一步提升系統(tǒng)工作效率，發(fā)揮優(yōu)勢資源的長期效力。對于醫(yī)院系統(tǒng)而言，可持續(xù)性發(fā)展的基礎是要深入強化醫(yī)院管理效率，這涉及了醫(yī)院行政管理、醫(yī)藥業(yè)務管理、醫(yī)務人員管理等，目前來看，醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度集中導致的現(xiàn)象是，少數(shù)優(yōu)秀的大中型醫(yī)院成為患者就醫(yī)的主要去處，并且長期處于供不應求的火爆經營局面，而更多的中小型醫(yī)院則是長期的經營不善，導致大量的醫(yī)藥資源被閑置浪費；因此，結合醫(yī)院管理的市場化發(fā)展趨勢，在當前的醫(yī)院管理中，要堅持醫(yī)療衛(wèi)生水平和經營效益兩手抓的發(fā)展戰(zhàn)略，從衛(wèi)生醫(yī)療職能部門來說，要進一步明確不同級別醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生任務目標，通過進一步深化醫(yī)藥分離等醫(yī)療改革措施的進行力度，進一步解放醫(yī)院的市場化經營可行性和自由度；在醫(yī)院內的醫(yī)療衛(wèi)生資金預算體制上，放棄過去的墨守成規(guī)的分攤預算模式，以科室為單位，綜合考察醫(yī)療診斷成本、醫(yī)藥需求動向和醫(yī)院經營效益，從純技術型經營管理模式，向技術效益型管理模式轉變；在日常醫(yī)療業(yè)務開展過程中，進一步簡化就醫(yī)看病的程序流程，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效率，采用科學合理的醫(yī)療運作模式，運用現(xiàn)代的科學技術和管理手段，最大限度地為患者提供優(yōu)質、高效、便捷、滿意的人性化的診療服務。

4 結 論

社會經濟的快速發(fā)展也帶來了醫(yī)藥市場的迅猛壯大，國家和個人在醫(yī)藥健康上的投入力度都較過去有了大幅度的提升。隨著醫(yī)療服務市場的對外開放和醫(yī)療衛(wèi)生保障改革的持續(xù)深入，醫(yī)院在全民醫(yī)療體系中的作用越發(fā)體現(xiàn)出來，醫(yī)療行業(yè)的內部競爭也是日趨白熱化。如何進一步整合醫(yī)藥資源、提升醫(yī)療人員服務素質，綜合提高醫(yī)院的整體競爭力將是醫(yī)院保障可持續(xù)發(fā)展的關鍵性舉措。

參考文獻：

[1]陳海鋼優(yōu)化醫(yī)療資源與醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展[J]山西臨床醫(yī)藥雜志，2009（12）

[2]呂文光，袁國強，王文紅深化資源整合，助推醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展[J]中國醫(yī)院經驗與交流，2012（9）

篇（3）

公司員工共335人，大專以上學歷占員工總數(shù)98%。從事軟件技術及醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)員工占總人數(shù)的96%，教授、高級工程師、碩士多人，有專業(yè)的網絡高級工程師、思科（CISCO）認證工程師、亞美亞（AVAYA）認證工程師、朗迅（LUCENT）系統(tǒng)集成認證工程師和聯(lián)想（LEGEND）認證工程師。公司的企業(yè)經營理念：和諧發(fā)展、團隊成長、價值回報、快樂文化。公司注重團隊合作、員工知識技能培訓和作風建設，建立了各層次人員培訓機制并組建了一支集研發(fā)、管理、營銷于一體的團結高效的人才隊伍。公司科研隊伍人才結構合理，研發(fā)技術水平高，實踐能力強，在醫(yī)療IT領域擁有豐富的經驗。公司還與IBM、hp、H3C、Inter、AMD、Microsoft、Oracle、Zebra、Lenovo、Sinfor、Rising、Rorke Data等國際知名公司建立了密切的技術合作關系。

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篇（4）

 

一、當前我國新型醫(yī)療保障體系建設中的主要問題 

 

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，同時 農村 地區(qū)也逐漸建立起了新型的農村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點： 

 

(一)社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄 

截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有 企業(yè) 、一些機關事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數(shù)的社會成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會公平原則。 

 

(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成 

盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、農村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務等還沒有得到有效的落實。 

 

(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套 

醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進的關鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機構的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講， 醫(yī)院 補償機制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場 經濟 體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補償政策也有所變化，補償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫(yī)院的經營動機。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在

(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實施的良好環(huán)境 

醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會醫(yī)療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協(xié)調運作，才能保障整個醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務，維護人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯(lián)動，齊頭并進。首先，政府對公立 醫(yī)院 或其他非盈利醫(yī)療機構正確定位，通過適當?shù)难a償機制轉變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產和流通環(huán)節(jié)中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。最后，調整好醫(yī)療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現(xiàn)“用比較低廉的費用，提供比較優(yōu)質的醫(yī)療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務的需要”的醫(yī)療制度改革目標。 

 

(三) 發(fā)展 社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務體系 

社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務具有“預防、保健、醫(yī)療、康復、健康 教育 、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務體系的建設至關重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)的發(fā)展，首先應當大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務的主力軍；第二，鼓勵醫(yī)生或醫(yī)生團體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設立的，也可以是由區(qū)級(一、二級)醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進入社區(qū)醫(yī)療服務領域，并鼓勵社會對社區(qū)醫(yī)療服務的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點醫(yī)院。 

 

(四)加快社會醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供 法律 保證 

醫(yī)療保險實行三方付費制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴格控制不合理醫(yī)療費用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對醫(yī)療保障進行立法。對于醫(yī)療服務的供方，嚴格醫(yī)保定點醫(yī)院、定點零售藥店的準入資格，醫(yī)保經辦機構通過與定點醫(yī)院、藥店簽訂合同來對其進行規(guī)范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫(yī)療保險卡者要受到一定的 經濟 賠償或停用的處罰。對 企業(yè) 和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫(yī)療保險基金有長期、穩(wěn)定的來源。對于社會醫(yī)療保險管理機構，也要有相應的行為規(guī)范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業(yè)績，并接受公眾的查詢和社會監(jiān)督。 

 

(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險體系 

為了進一步推動商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的范圍，補充醫(yī)療保險應該交由商業(yè)醫(yī)療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業(yè)保險不應插手；而屬于基本醫(yī)療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優(yōu)惠政策。比如補充醫(yī)療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫(yī)療保險的公司，保費收入減免營業(yè)稅；對個人繳納的醫(yī)療保險費部分不征收個人所得稅等。 

篇（5）

“制度供給即是指制度的生產，是基于對制度需求的回應，為主體的行為提供某些準則或規(guī)則。當這種回應不能滿足主體發(fā)展對制度的需求時，就會導致制度的供給不足，由此會導致制度出現(xiàn)真空或者低效運行。” 就我國農村基本公共服務的現(xiàn)狀而言，基本公共服務法律制度的缺乏是農村基本公共服務發(fā)展落后的重要因素，因此，有必要對農村基本公共服務法律制度進行研究與完善。

一、農村基本公共服務發(fā)展相對落后

改革開放以來，我國農業(yè)發(fā)展屢創(chuàng)新高，農村發(fā)展進步迅速，農民生活水平有了質的飛躍。然而與城市相比，農村發(fā)展仍處于相對落后的狀態(tài)，城鄉(xiāng)基本公共服務發(fā)展極不平衡。

（一）農村基礎設施建設相對落后

城市擁有完善的水、電、能源供應系統(tǒng)，和完善的道路交通系統(tǒng)。城市居民生產生活已經達到一個較高水平，基本實現(xiàn)了生產生活現(xiàn)代化。農村生產生活基礎設施與城市相比相差甚遠。截止2011年，農村發(fā)電量僅為1756.7億千瓦/小時，不到全國發(fā)電量的4%，人工煤氣、天然氣等生活必須能源使用率極低，村際公交系統(tǒng)幾乎沒有，大多數(shù)農民出行都是自備交通工具。

（二）農村醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展相對落后

近十年來，我國農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有了較大發(fā)展，但與城市醫(yī)療衛(wèi)生服務相比，無論是在投入還是醫(yī)療機構、設備，人員構成又或者是醫(yī)療保障上都存在著一定的差距。

一是醫(yī)療衛(wèi)生投資上的差距。近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生開支大幅度增加，從2008年的14535萬億元增加到2012年的27846萬億元，增長將近1倍。但截至2012年，城市衛(wèi)生經費總開支仍舊是農村衛(wèi)生經費總開支的3.11倍，城市衛(wèi)生人均經費開支也在農村人均衛(wèi)生經費開支的2.81倍。

二是醫(yī)療衛(wèi)生人力資源上的差距。目前，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生人員僅占全國衛(wèi)生人員的12%左右。在城市每千人口中，衛(wèi)生人員為8.55人，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師為3.19人，注冊護士為3.65人；而在農村每千人口中，衛(wèi)生人員為3.41人，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師1.40人，注冊護士為1.09人。這三項數(shù)值的城鄉(xiāng)比值分別為2.50：1，2.28：1，3.34：1。

三是醫(yī)療衛(wèi)生機構與設施城鄉(xiāng)差距明顯。2012年，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構床位為5724775張，城市每千人口所有的醫(yī)療衛(wèi)生床位為6.88張，農村為3.11張。考慮到醫(yī)院設立和鄉(xiāng)村醫(yī)療機構設立成本的巨大差距，農村醫(yī)療衛(wèi)生的落后是很明顯的。

（三）農村義務教育發(fā)展相對落后

近年來，我國義務教育事業(yè)有了長足的進步與發(fā)展。但總體來說，農村義務教育全面落后于城市義務教育。與城市相比，農村義務教育經費仍舊存在不足的現(xiàn)象。 以2011年為例，城市普通初中教育經費為18，783，919萬元，農村普通初中教育經費為22，879，621萬元，但城市普通初中只有7437所，而農村普通初中則有15135所，是城市的2倍。同樣的情況也發(fā)生在普通小學的經費預算上，農村普通小學平均教育經費可能不到城市的2/3。

經費不足造成農村中小學教師待遇偏低，全國農村小學、初中教職工人均年工資收入分別僅相當于城市教職工的68.8%和69.2%。骨干教師、青年教師人才流失嚴重。在師資結構上，農村中小學中高級職務的教師較少。在部分省份，農村中高級職務教師比例甚至不到30%。在專業(yè)科目上，農村中小學普遍存在外語、音樂、計算機老師不足的情況，教師中堅力量嚴重不足。

（四）農村社會保障相對落后

我國的社會保障制度包括養(yǎng)老保險制度、醫(yī)療保險制度、最低生活保障制度，以及失業(yè)、工傷、生育保險制度。農村社會保障主要是在養(yǎng)老與醫(yī)療保障制度上落后于城市社會保障。

我國農村養(yǎng)老保險是以2009年《國務院關于開展新型農村社會養(yǎng)老保險試點的指導意見》為依據(jù)建立的新型農村社會養(yǎng)老保險體系。至2011年，城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險參加人數(shù)達2.8億人，參保人員人均養(yǎng)老保險基金收入為5950.67元，而新農保參加人數(shù)為3.2億人，參保人員人均養(yǎng)老保險基金收入為327.69元。在同期各項比值中，城市養(yǎng)老保險數(shù)據(jù)是農村養(yǎng)老保險數(shù)據(jù)的15- 21倍左右，考慮到城市參保人員只有農村參保人員的87%，城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險實際差別還要更大一些。

農村醫(yī)療保險也存在同樣的問題。盡管農村新型合作醫(yī)療衛(wèi)生保險基本實現(xiàn)了全國范圍的覆蓋，但與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險相比，仍舊存在著很大的差距，2011年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療5.3億人，總籌資5543.6億元，是當年新農合總籌資的3.4倍，人均籌資1045.9元，是當年新農合人均籌資的4倍。

二、農村基本公共服務相對落后的法律制度因素

多數(shù)學者認為，農村基本公共服務相對落后的重要因素在于農村基本公共服務法律制度存在缺陷。而在二元體制下，城市和農村實際上分別依據(jù)不同的基本公共服務法律制度。與城市相比，農村基本公共服務法律制度供給嚴重不足。

（一）與“三農”有關的專項法律不多，效力層級低下

我國包括地方立法在內的各種法律文件早已超過10萬件。然而，與在中央層次上，與三農領域有關的法律文件共計114件， 在我國立法體系中只占有很小的比例。多數(shù)法律文件以條例、意見、規(guī)定、辦法為主，效力層級低下，部分法律文件在人民法院進行訴訟中并不是作為必須依據(jù)的規(guī)范，而僅僅作為裁判的“參照”（我國《行政訴訟法》第52、53條規(guī)定）。因而，大量“三農”問題其實沒有剛性制度作為保障，在發(fā)生糾紛時，農民的權益很容易遭受侵犯。

（二）法律以城市為參照，許多規(guī)定與農村的實際情況不相符合

從法理上說，法律必須要能容納當下社會的先進生產力，否則就會阻礙社會的進步與發(fā)展。美國大法官霍姆斯曾經說過：“法律的生命在于經驗。”因此，法律的內容就是人們的生活，就是代表著先進生產力的人們的生活。在我國，城市生產生活毫無疑問是當代中國社會生活的主流。我國法律就是城市人的生活，與農村生活存在一定距離。因此，法律對于農村的規(guī)制是有缺陷的，存在著許多空白。例如，集體生活、集體所有制是農村生活中最重要的一個環(huán)節(jié)，集體物品與設施既是農村的財富，也是農村公共服務的依托。《物權法》第58-63條規(guī)定了農村集體所有制的基本運作模式，然而這5條很難涵蓋農村集體所有制的全部內容。

（三）頂層設計缺乏，法律內容落后于農村社會實踐

改革開放以來，城鄉(xiāng)藩籬在逐漸打破，城市和農村的交流增多，農村人口大量涌入城市，農村出現(xiàn)空心化現(xiàn)象。我國現(xiàn)行立法體系仍舊以城鄉(xiāng)二元分治為指導，對于農村流動人口尤其是農民工及其子女的社會保險、勞動與就業(yè)保障、醫(yī)療衛(wèi)生、教育等尚未建立起統(tǒng)一規(guī)范制度，因而無法滿足農村公共服務需求。從國家層面來看，由于制度落后于農村社會實踐，農村公共服務出現(xiàn)無序發(fā)展的狀態(tài)，跨地區(qū)公共服務難以銜接。

（四）農村基本公共服務供給制度缺乏配套制度

我國法律對于農民權利的保障是相當粗放的，一般僅僅規(guī)定公民（農民）具有享有（各項）公共服務的權利，但權利如何從紙面規(guī)定轉化為實際享有權利，政府應當如何促進公共服務權利的實現(xiàn)，則少有規(guī)定，或者多用一些靈活度較高的《決定》、《意見》等加以規(guī)范。在實踐層面上，造成諸如農民工子女的受教育權等諸多權利在實現(xiàn)過程中倍加艱難。

（五）農村基本公共服務法律體系混亂

均衡的法律體系應當在結構和功能上應當協(xié)調、融洽。“法律與法律之間、調整同類性質的社會關系的規(guī)范應當一致；同一個法律的前后規(guī)定也不能互相矛盾；法規(guī)、規(guī)章中的規(guī)范要同法律一致；行政法規(guī)之間也不得互相矛盾；地方性法規(guī)、規(guī)章之間不互相矛盾。” 但在現(xiàn)有條件下，我國農村公共服務法律體系是相當混亂的，沒有專門的《公共服務法》，農民的各種權利散見于不同層級（通常是層級較低）的法律文件中，且立法技術上較為粗陋，一條多義的現(xiàn)象很多，法條中的漏洞較多，上下級法律文件、部門法律文件的規(guī)定時有沖突，農民的權利實際上難以保障。

三、農村基本公共服務建設的法治對策

發(fā)展農村基本公共服務必須實現(xiàn)農村基本公共服務建設的法治化，具體而言就是要打破城鄉(xiāng)隔閡，完善農村基本公共服務制度框架，明確農村基本公共服務內容，規(guī)范農村基本公共服務程序。

（一）構建城鄉(xiāng)一體的基本公共服務法律制度

建立城鄉(xiāng)均衡的公共服務供給機制的核心在于權利必須明晰，為城鄉(xiāng)居民享受均衡的基本公共服務提供制度依據(jù)和法律保障，也是消弭城鄉(xiāng)基本公共服務供給失衡的關鍵。我國基本公共服務法律體系實際仍舊是以1958年《中華人民共和國戶口登記條例》為基礎建立的城鄉(xiāng)二元式的法律體系。以1958戶口登記條例為核心的戶籍管理制度存在著兩大弊端，一是城鄉(xiāng)戶口的二元化管理，二是遷徙不自由，這從根本上遏制了城鄉(xiāng)之間的人口流動，加之我國基本公共服務待遇往往與戶口掛鉤，形成了基本公共服務二元供給體系。因此，我國應該制定《戶籍法》消除城鄉(xiāng)二元結構，打破城鄉(xiāng)壁障，從源頭上消滅基本公共服務城鄉(xiāng)二元體系。

（二）完善農村基本公共服務法律制度的框架

我國基本公共服務的概念在2005年以后才逐步成形，2012《國家基本公共服務體系“十二五”規(guī)劃》才可以說是明確了基本公共服務在國家社會發(fā)展中的核心地位。因此，我國農村基本公共服務法律框架還不明確，農村基本公共服務法律制度框架還需完善。更為重要的是，我國亟需制定《基本公共服務法》，用《基本公共服務法》來明確“公民權利-政府權力”的關系。《基本公共服務法》不應當是一部囊括全部基本公共服務內容的法律，這樣的立法內容太過龐雜，不利于法律體系的梳理和整合，是不切實際的。因此，需要厘清《基本公共服務法》的內容，針對中央與地方基本公共服務職責不清，分工不明的情況，以法律的形式規(guī)范政府的工作重心、權限職能以及發(fā)展方向，明確政府在提供基本公共服務時所應當遵循的基本準則。這也就意味著《基本公共服務法》應當是政府的責任框架，而非人民權利的說明書。

首先，必須明確政府在基本公共服務供給上的責任，這不僅是對于社會主義政府合法性的回答，也是對于我國政府未來發(fā)展方向的回答，具體而言就是要構建服務型政府。政府必須從管制思維的框架中脫離出來，以公共事務為主，以基本公共服務為主，使用公共權力實現(xiàn)公共利益。這意味著我們必須將“服務型政府”作為一個明確的法律概念引入憲法和基本法律之中，明確政府在農村基本公共服務上的供給義務。

其次，需要明確界定農村基本公共服務的內容。《國家基本公共服務體系“十二五”規(guī)劃》中已經指出，“基本公共服務范圍，一般包括保障基本民生需求的教育、就業(yè)、社會保障、醫(yī)療衛(wèi)生、計劃生育、住房保障、文化體育等領域的公共服務，廣義上還包括與人民生活環(huán)境緊密關聯(lián)的交通、通信、公用設施、環(huán)境保護等領域的公共服務，以及保障安全需要的公共安全、消費安全和國防安全等領域的公共服務。” 這是我國農村基本公共服務體系的基礎，這就意味著，我國農村基本公共服務法律制度必須涵蓋教育、就業(yè)、社會保障、醫(yī)療衛(wèi)生、計劃生育、住房保障、文化體育等幾個方面，構成規(guī)定農民權利的社會法體系。

最后，應當從法律層面上確定基本公共服務全國范圍內的最低供給標準。我國的基本公共服務并非沒有最低標準，但一是不全，許多重要基本公共服務缺乏統(tǒng)一的標準，二是層級不高，最低標準的存在形式往往是國務院的補充性決定，在法律體系中處于低階層。如養(yǎng)老保險的繳費基數(shù)和繳費比例在《社會保險法》中就沒有體現(xiàn)，而是由《國務院關于完善企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定》第6條加以規(guī)范。因此，有必要在相關基本法律之中明確提出全國統(tǒng)一的最低供給標準，防止出現(xiàn)地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異。

（三）完善農村基本公共服務程序法律制度

基本公共服務程序就是政府提供基本公共服務的過程。在我國，基本公共服務的程序就是行政程序。構建《行政程序法》，完善監(jiān)察制度和救濟制度是我國農村基本公共服務的重要保障。

篇（6）

關鍵詞：

中醫(yī)學；學科構建；培育措施

學科建設是普通高等學校建設和發(fā)展中的一項根本性戰(zhàn)略任務，也是衡量普通高等學校教學、科研與整體實力的重要標志。通過加強學科建設，可以提高人才培養(yǎng)質量，提升學校的學術地位和社會聲譽。中醫(yī)學專業(yè)是我校2016年新開的專業(yè)之一，屬國控專業(yè)。隨著我國人民生活水平的不斷提高，廣大人民群眾對健康的意識不斷增強，對疾病的無毒、無創(chuàng)、安全有效的治療要求也逐步提高，這就為中醫(yī)學拓寬了服務領域，提供了廣闊的發(fā)展空間。如何進行中醫(yī)學學科建設，是目前擺在我校特別是中醫(yī)中藥系面前的重要問題。

1建設目標

1.1中醫(yī)學的學科特點

中醫(yī)學是以中醫(yī)藥理論與實踐經驗為主體，以整體觀念為指導思想，以臟腑經絡的生理病理為基礎，以辨證論治為診療特點，研究人體生命、健康與疾病的科學，至今已有數(shù)千年的悠久歷史。隨著改革開放的不斷深入，我國的綜合國力顯著提升，國民經濟持續(xù)增長，醫(yī)療保障體系逐步完善，人民生活水平不斷提高，人們越來越重視自己的健康問題。由于中醫(yī)學突出治未病，臨床療效確切，治療方式靈活，養(yǎng)生保健作用突出，并具有“簡、便、廉、驗”等特點，因此越來越受到人民群眾的歡迎。充分發(fā)揮中醫(yī)學特色優(yōu)勢，加快發(fā)展中醫(yī)學健康服務，是全面發(fā)展中醫(yī)學事業(yè)的必然要求，是促進健康服務業(yè)發(fā)展的重要任務，對于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、提升全民健康素質、轉變經濟發(fā)展方式具有重要意義。

1.2貴州省及畢節(jié)市的衛(wèi)生資源現(xiàn)狀

我國中醫(yī)藥人才資源缺乏，中西部地區(qū)和廣大農村基層城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間中醫(yī)學發(fā)展不平衡。以貴州省為例，據(jù)統(tǒng)計，2014年貴州省共有衛(wèi)生機構29182個，衛(wèi)生機構床位數(shù)16.42萬張，其中，中醫(yī)類醫(yī)院床位數(shù)19448張，每萬人口床位數(shù)5.54人。中醫(yī)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師7528人，每萬人口中醫(yī)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師2.15人。以畢節(jié)市為例，2014年全市共有衛(wèi)生機構5365個，床位31629張，衛(wèi)生技術人員22407人，其中開設中醫(yī)診療服務的衛(wèi)生機構1073個，中醫(yī)藥專業(yè)技術人員1645人。全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共240個，能開展中醫(yī)學服務的機構104個，基本能開展中醫(yī)學服務的機構45個。全市社區(qū)衛(wèi)生服務中心23個，能開展中醫(yī)學服務的機構23個。全市村衛(wèi)生室3994個，能開展中醫(yī)學服務的機構1199個。2015年9月，在貴州省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展大會上，省委、省政府出臺《關于大力推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的意見》，提出通過深化醫(yī)改，增加醫(yī)療衛(wèi)生資源和人才，實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化等措施，加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，為全省廣大人民群眾提供更加滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務。到2020年，貴州省每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)6張，每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師2.5人、注冊護士3.14人，每萬人口全科醫(yī)生2人。其中重要任務之一就是提升中醫(yī)學服務能力，到2020年，80%的縣級中醫(yī)類醫(yī)院達到二級甲等水平，社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建成中醫(yī)綜合診療區(qū)，90%以上的社區(qū)衛(wèi)生服務站、70%的村衛(wèi)生室具備中醫(yī)學服務能力。

1.3畢節(jié)醫(yī)學高等專科學校中醫(yī)學學科建設目標

畢節(jié)醫(yī)學高等專科學校是黔西北地區(qū)唯一一所醫(yī)學高等學校，肩負著為地方經濟和社會發(fā)展培養(yǎng)醫(yī)學專門人才的重任。畢節(jié)醫(yī)學高等專科學校綜合考慮畢節(jié)市的區(qū)域特點，結合本校的工作實際，突出中醫(yī)學專業(yè)特色，創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式，立足畢節(jié)，面向全省，輻射全國，把中醫(yī)學專業(yè)建設成為辦學有特色、省內有地位、國內有影響的高水平特色專業(yè)；為城鎮(zhèn)社區(qū)和基層醫(yī)療服務單位培養(yǎng)系統(tǒng)掌握中醫(yī)學基本知識和基本技能，適應現(xiàn)代中醫(yī)學發(fā)展和高等中醫(yī)教育需要，具備良好的人文和自然科學素養(yǎng)、扎實的西醫(yī)學基本理論和基本技能、一定的中醫(yī)學及預防醫(yī)學相關知識，具有較強的臨床思維能力和臨床實踐能力，能夠適應醫(yī)療、預防、保健工作第一線需要的高素質技能型中醫(yī)專門人才；完成畢節(jié)市每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)院建設中醫(yī)館、開設中醫(yī)門診、設置中藥房的戰(zhàn)略任務。

2建設措施

2.1師資隊伍建設

師資隊伍是提高教學水平和人才培養(yǎng)質量的重要基礎。本專業(yè)現(xiàn)有專任教師72人，其中校內專任教師55人，兼職教師17人；高級職稱32人，中級職稱30人，初級職稱8人。擁有專業(yè)課教師58人，其中“雙師型”教師48人；專業(yè)教師中醫(yī)學專業(yè)背景47人，專業(yè)教師與臨床兼職教師之比達到1∶1；專業(yè)教師中研究生學歷的有30人。近三年來，中醫(yī)學專職教師在省內外期刊上發(fā)表教學、科研論文20余篇，主編及參編教材14部，現(xiàn)有師資能夠滿足中醫(yī)學專業(yè)理論及臨床實踐教學的需要。專業(yè)開辦后，學校將根據(jù)專業(yè)發(fā)展規(guī)模需求，合理規(guī)劃專業(yè)師資結構。計劃在現(xiàn)有師資隊伍的基礎上，引進高層次中醫(yī)學專業(yè)人才，建設并形成一支結構合理、經驗豐富、德藝雙馨的“雙師型”教學團隊，不斷提高教學水平與科研能力。

2.2課程體系建設

課程建設是學科建設的重要內容之一，是有效落實教學計劃的重要保證。學校堅持“以服務為宗旨、以就業(yè)為導向、以崗位能力為本位”的原則，按照中醫(yī)學專業(yè)課程標準，對課程結構、教學內容和教學方法進行調整，加強對中醫(yī)基礎學、中醫(yī)診斷學、中醫(yī)內科學等的教育教學研究，以中醫(yī)診斷學、中醫(yī)內科學、中醫(yī)婦科學為核心課程，強化實踐技能教學，使教學更貼近崗位需求。同時，根據(jù)專業(yè)特點，構建“課證融合”雙證書課程體系，將國家執(zhí)業(yè)資格考試、職業(yè)技能培訓與鑒定融入專業(yè)課程體系中，實現(xiàn)專業(yè)教育與職業(yè)教育的有機融合，依托校內仿真實訓室和校外臨床實踐教學基地，建立了以崗位任務為引領、工作過程為導向，“教、學、做”一體化的教學模式，不斷提高人才培養(yǎng)質量。

2.3實訓基地建設

校內實訓基地主要有中醫(yī)診斷實訓室、中藥標本實訓室和針灸推拿實訓室等，能滿足中醫(yī)基礎、中醫(yī)診斷、針灸推拿以及中醫(yī)內科、外科、婦產科、兒科等多學科的教學需求，具備學生教學實訓、教師培訓、社會職業(yè)培訓、技術服務等多種功能，并有與之配套的運行模式和管理制度。學校始終把技能訓練作為教學重點，實訓實習課時占總學時數(shù)的58%，校內專業(yè)課程實訓課開課率100%，為培養(yǎng)學生的職業(yè)技能奠定了基礎。校外實訓主要有畢節(jié)市中醫(yī)院、畢節(jié)市第一人民醫(yī)院和畢節(jié)市第二人民醫(yī)院等18所教學醫(yī)院。教學醫(yī)院醫(yī)療設備先進，醫(yī)護人員業(yè)務素質高，具有較強的醫(yī)療、教學和科研能力，可以為學校提供充足的人力和物力資源，能較好地保證教學和實習工作的開展。學校制定了校企合作工作制度，加強實習管理、檢查及指導，實習管理日趨完善。

3人才培養(yǎng)模式

3.1建立“校院合作，共建專業(yè)”機制

為使專業(yè)發(fā)展與行業(yè)需求相對接，成立由醫(yī)院、行業(yè)專家和學校領導組成的專業(yè)建設委員會，建立由多家醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心專業(yè)人員參與的專業(yè)建設團隊，共同負責人才培養(yǎng)方案制訂、課程建設、實訓基地建設。制定保障校院共建專業(yè)的管理制度、教學質量管理制度、校內外實訓基地建設及管理制度等，形成共育人才的機制。

3.2傳承中醫(yī)文化，以德為先，文化育人

積極創(chuàng)造文化氛圍，讓學生在所學、所得、所見、所聞和所悟中傳承、發(fā)揚和創(chuàng)新中醫(yī)文化。把人文精神與中醫(yī)學專業(yè)教學緊密對接。將中醫(yī)學的“整體觀念”和“辨證施治”精神以及“治未病”理念貫穿于中醫(yī)學人才成長的全過程。

3.3以實踐育人為主線

在院校合作建設發(fā)展過程中，創(chuàng)新“現(xiàn)代學徒制”人才培養(yǎng)模式，依托附屬醫(yī)院，在真實的職場環(huán)境中“邊教、邊學、邊做”，實現(xiàn)醫(yī)院教學化、教學醫(yī)院化。在各級中醫(yī)醫(yī)療機構，建立教、學、做高度一致的校外實訓基地。

3.4構建“課證融合”的課程體系

以中醫(yī)學專業(yè)崗位能力分析和中醫(yī)執(zhí)業(yè)準入為依據(jù)，以就業(yè)能力為核心建立課程體系。實施“雙證書”人才培養(yǎng)模式，把學歷教育和職業(yè)教育有機結合，探索中高職課程銜接，為學生可持續(xù)發(fā)展打下堅實的基礎。

3.5豐富教學資源

在中醫(yī)學學科建設發(fā)展中，不斷豐富教學資源。以課程建設為抓手，建設中醫(yī)學專業(yè)兩門以上核心課程，形成課程標準。建設突出就業(yè)崗位能力培養(yǎng)的就業(yè)課程，包括中醫(yī)適宜技術課程。以數(shù)字化資源建設為切入口，訓練中醫(yī)辨證思維和診斷治療能力。

3.6改革教學方法和考核評價方法

篇（7）

海口市，中國海南省省會，地處海南島北部，北瀕瓊州海峽，是全省政治、經濟、科技、文化中心和最大的交通樞紐。在充滿活力的經濟快速發(fā)展背景下，海口市的醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)也正處于快速成長期，醫(yī)療機構建設如火如荼，而醫(yī)療衛(wèi)生服務質量是醫(yī)療機構賴以生存和發(fā)展的根本，其水平高低不僅關系到患者的生命安全和身心健康，也代表著醫(yī)療機構滿足社會醫(yī)療需要的程度。隨著人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務質量需求的日益提高及醫(yī)療糾紛明顯增加，醫(yī)療衛(wèi)生服務質量問題已成為醫(yī)療機構管理的重要任務和核心問題。尤其面對激烈競爭的醫(yī)療市場和醫(yī)療機構的可持續(xù)發(fā)展，質量管理的重要性更明顯地凸現(xiàn)出來。醫(yī)療衛(wèi)生服務質量的保證和提高直接關系人民群眾的根本利益和患者的生命安全，是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的永恒目標，也成為加強監(jiān)管的核心內容。同時，醫(yī)療衛(wèi)生服務質量的監(jiān)管也是醫(yī)療行業(yè)可持續(xù)發(fā)展的必然要求。

本研究選取海口市2012年～2014年各級各類醫(yī)療機構衛(wèi)生資源和服務效率兩方面各項指標，并采用熵權TOPSIS法對海口市醫(yī)療衛(wèi)生服務質量進行綜合評價，以期掌握該地區(qū)近3年醫(yī)療衛(wèi)生服務質量指標的大體變化與發(fā)展趨勢，為醫(yī)療機構制定長遠規(guī)劃及管理提供決策參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本文所采用數(shù)據(jù)來源于中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒和2012年～2014年海口市各級各類醫(yī)療機構服務信息數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)準確、真實可靠。

1.2方法 本研究以海口市2012年～2014年各醫(yī)療機構衛(wèi)生服務質量作為研究對象，通過文獻資料查找分析優(yōu)選法，篩選出衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務兩方面4個一級指標和12個二級指標。并采用Matlab軟件和Excel進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1評價指標體系構建 醫(yī)療服務評價指標體系是在醫(yī)療服務過程中，把相互關聯(lián)或相互作用的一組要素，通過識別、確定、控制和評價，取得數(shù)量、進展和價值的過程體系。本研究從衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務兩個方面選取了12個有代表性的指標對醫(yī)療質量進行綜合評價。

衛(wèi)生資源：①醫(yī)療機構：醫(yī)院（X1）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（X2）、專業(yè)公共衛(wèi)生機構（X3）；②衛(wèi)生人員：衛(wèi)生技術人員（X4）、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師（X5）、注冊護士（X6）。

醫(yī)療服務：①服務效率：病床工作日（日）（X7）、平均住院日（日）（X8）、病床使用率（%）（X9）；②工作量：診療人次數(shù)（次）（X10）、健康檢查人數(shù)（人）（X11）、入院人數(shù)（人）（X12）。

2.2熵權TOPSIS法的綜合評價

2.2.1熵權的原理 在信息論中，熵值是對系統(tǒng)無序程度的度量，信息被解釋為系統(tǒng)無序程度的表達，表現(xiàn)為系統(tǒng)的某項指標的變異度。系統(tǒng)熵值越大，所蘊含的信息量越小，系統(tǒng)的某項指標變異度越小，該指標在綜合評價中對應的權重越小；反之，系統(tǒng)熵值越小，所蘊含的信息量越大，系統(tǒng)的某項指標變異度越大，該指標在綜合評價中對應的權重越大。所以在具體的評價分析過程中，可以根據(jù)各項指標的指標值變異程度，利用信息熵計算出各指標權重，再對所有指標進行加權，從而得出較為客觀的綜合評價結果[3]。

2.2.2 TOPSIS法簡介 TOPSIS法是系統(tǒng)工程中有限方案多目標決策分析中的一種常用方法，它是借助多目標決策問題的"理想解"和"負理想解"去排序，也稱逼近理想解排序法，其分析原理直觀，計算簡便，對樣本量要求不大等特點。也多用于效益評價、衛(wèi)生決策和衛(wèi)生事業(yè)管理等多個領域。

2.2.3評價模型建立 本文采用熵權TOPSIS法建立海口市醫(yī)療衛(wèi)生服務質量的綜合評價模型。步驟如下[5]：假設有m個評價對象，n項評價指標，原始指標值記為x

2.2.3.1對原始指標值x進行無量綱化及同趨勢化處理，得到Vij。

2.2.3.2計算第j項指標下第i個評價對象指標值的比重Pij

2.2.3.3計算第j項指標值的熵值hj。

2.2.3.4計算第j項指標值的差異系數(shù)gj。

2.2.3.5計算各項指標的權重wj。

根據(jù)以上介紹的確定權重方法，我們可以得出海口市醫(yī)療衛(wèi)生服務質量各項指標的熵權為：w=（0.0924， 0.0894， 0.0716， 0.0723， 0.072，0.0741， 0.0706， 0.0716， 0.1169， 0.0843，0.0716，0.0785）。

2.2.3.6構造加權規(guī)范化矩陣，因為各因素的重要性不同， 所以應考慮各因素的熵權， 將規(guī)范化數(shù)據(jù)加權， 構成加權規(guī)范化矩陣：

2.2.3.7確定正理想解和負理想解。令Z+表示最優(yōu)的方案，Z-表示最劣的方案。

2.2.3.8分別計算諸評價對象所有各指標值與最優(yōu)方案及最劣方案的歐氏距離：

其中，j=1，2，…，n分別代表各個評價指標。

2.2.3.9計算諸評價對象與最優(yōu)方案的相對接近程度Ci，0

2.2.3.10從醫(yī)療機構、衛(wèi)生人員、服務效率、工作量四個方面分別用熵權TOPSIS法分析。

3 討論

由于醫(yī)療衛(wèi)生服務具有多系統(tǒng)和多層次的性質， 因此對醫(yī)療工作評價時，選用代表性強、較為客觀的指標進行綜合評價，才能比較全面地反映醫(yī)院醫(yī)療工作的質量。TOPSIS法是一種簡捷有效的多指標綜合評價方法，簡單、靈活、方便、實用，對樣本量、指標多少及數(shù)據(jù)的分布無特殊要求和限制， 可以消除指標量綱的影響，比較直接并且能客觀而真實的反映各比較指標的優(yōu)劣性和優(yōu)劣程度。而基于熵權TOPSIS方法，避免了低層次多因素權重確定的主觀性，使評價結果更加客觀，更符合實際，其模型在應用于實證分析時具有可重復操作性，既可用于不同對象之間的評價比較，也可用于同一對象不同年份的比較分析，是對TOPSIS方法的發(fā)展。

通過熵權值比較，醫(yī)院數(shù)量、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、病床使用率以及診斷人次數(shù)占的權重相對較大，在醫(yī)療衛(wèi)生服務質量評價中占主導作用，而其他各項指標的權重值相對較小，且指標值差值也很小，對醫(yī)療衛(wèi)生服務的評價具有同等重要作用，也是評價醫(yī)療衛(wèi)生服務質量的重要指標。

從綜合評價的得分排序看， 2014年海口市醫(yī)療衛(wèi)生服務質量狀況最好，2012相對較差，這說明海口市醫(yī)療衛(wèi)生服務狀況在近3年呈現(xiàn)上升趨勢。對醫(yī)療機構、衛(wèi)生人員、服務效率和工作量四個方面指標分別進行分析。從醫(yī)療機構評價值角度分析來看，2012年最好，2014年最差，其原因可能與該地區(qū)醫(yī)院數(shù)量設置有關，醫(yī)院數(shù)量呈現(xiàn)下降趨勢，而對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和專業(yè)公共衛(wèi)生機構也有所浮動；從衛(wèi)生人員、服務效率以及工作量三角度的評價值來看，2014年醫(yī)療服務質量效率最好，2012年相對較差。通過熵權TOPSIS法的綜合評價， 結果與醫(yī)院實際情況相符，對醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務工作具有參考價值，可作為該地區(qū)評價年度或階段醫(yī)療衛(wèi)生服務工作的手段，對海口市醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)起到價值導向作用。

為了海口市醫(yī)療衛(wèi)生服務更好的發(fā)展，我們應該充分發(fā)揮政府主導作用，進一步改善醫(yī)療衛(wèi)生服務和提升醫(yī)療機構綜合能力為重點，進一步健全醫(yī)療衛(wèi)生服務體系機制；優(yōu)化診區(qū)設施布局，營造溫馨就診環(huán)境；合理調配診療資源，暢通急診綠色通道；改善住院服務流程，實現(xiàn)住院全程服務。同時，市政府應切實加強醫(yī)療衛(wèi)生服務工作的有效領導，研究制定全市性政策措施，統(tǒng)籌解決全市衛(wèi)生服務問題。

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[6]楊玉中，張強，吳立云.基于熵權的TOPSIS供應商選擇方法[J].北京理工大學學報，2006，26（1）：30-35.

篇（8）

對于一個醫(yī)療機構來說，理想的情形，當然是需要既能為患者看好病又能在科研上不斷出成果的復合型醫(yī)生，但如果將這種復合型要求落到每一位醫(yī)生個體身上，就很難說是一種實事求是的態(tài)度了。就如同有的教師的講座可能座無虛席，有的教師可能不善言辭，但著作等身一樣，醫(yī)生群體里也是有的更善于望聞問切，辨證施治，有的更善于在實驗室摸索鉆研。本來，醫(yī)療機構對醫(yī)生的考核體系是一種以醫(yī)療和科研并重的考核體系，實際上，這種體系逐漸演變成了單純以和出書為指標的考核體系，這樣一來，那些看病“很有兩下子”的醫(yī)生其優(yōu)勢就在無形中被排除在某種聲稱科學合理的評價體系之外了。

篇（9）

隨著社會經濟體制的變革、社會結構的變遷和科技的發(fā)展，我們正面臨深刻的社會轉型，根植于人們健康利益，又受制于社會價值觀念的醫(yī)德也受到沖擊，醫(yī)務人員的思想觀念、價值取向及醫(yī)院的服務理念發(fā)生了變化，出現(xiàn)了一些醫(yī)德失范、醫(yī)德失調等不良現(xiàn)象，給醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展和社會和諧帶來許多負面影響。因此分析當前我國面臨的主要醫(yī)德問題，提出構建符合社會主義市場經濟發(fā)展要求的醫(yī)德運行機制具有蘑要的現(xiàn)實意義。

1當前醫(yī)德問題的主要表現(xiàn)

1．1過度醫(yī)療現(xiàn)象在市場經濟條件下，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質由過去的福利事業(yè)轉變?yōu)閲覍嵭幸欢ǜ＠叩纳鐣媸聵I(yè)，醫(yī)院發(fā)展已由單純靠國家投入轉向依靠自身經營維持生存和發(fā)展。些醫(yī)療機構和醫(yī)務人員為了獲得更多的利益，片面追求高額利潤，憑借其有利的市場地位和信息優(yōu)勢誘導患者接受超過其實際需求的檢查項目、治療項目和藥品品種。將不必要的檢查治療強加在患者身上，助推了醫(yī)療費的不斷攀升，造成看病難、看病貴問題日益突出，給國家、社會、家庭帶來巨大壓力，不僅浪費醫(yī)療衛(wèi)生資源，而且會使患者對醫(yī)院和醫(yī)生在醫(yī)療過程別是費用的可靠性和保證性產生疑問，對醫(yī)療系統(tǒng)的不信任感增強，必然會增加醫(yī)療糾紛；同時過度醫(yī)療導致的醫(yī)療費用大幅上漲，會產生過度醫(yī)療提供和過高醫(yī)療價格并存的局面，這一局面對于高收入群體來說，由于其價格承受力高，則日益成為醫(yī)療服務市場的消費主體，而社會低收入的弱勢群體則看不起病，失去享受公正醫(yī)療的均等機會，產生醫(yī)療市場中“富人驅逐窮人”的現(xiàn)象，直接導致醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不公。

1．2醫(yī)療服務單純技術化，醫(yī)務人員對患者缺乏人文關懷由于醫(yī)學科學技術的發(fā)展，醫(yī)療配套設施大量增加，各種輔助檢查手段日趨先進，借助于第三媒介來診斷治療疾病已越來越多地被醫(yī)生采用。在診治疾病過程中，醫(yī)生注重各種物理、化學及生物檢測手段和方法獲取資料，并以此作為診斷依據(jù)，提出治療措施，滋生了醫(yī)學技術主義趨向，使醫(yī)務人員過分依賴先進醫(yī)療儀器，忽略了基本知識、基本技能的熟練和提高，忽略了心理社會因素對病人的影響，醫(yī)生和患者面對面交流明顯減少，導致醫(yī)患感情日漸淡漠，產生了高科技離病人越來越近、醫(yī)務人員在感情上離病人越來越遠的現(xiàn)象。醫(yī)生的診療服務越來越變成單純的技術行為，他們看到的只是“人患的病而不是患病的人”。這種職業(yè)冷漠，使患者和家屬無法感受到醫(yī)務人員的溫暖和愛心，覺得醫(yī)生缺少熱情和同情心，自己沒有被尊蘑，在一定程度導致了醫(yī)患關系緊張。

1．3部分醫(yī)務人員價值取向錯位社會轉型期人們的價值觀念趨向多元化，一方面計劃經濟時期形成的衛(wèi)生醫(yī)療體制和文化價值受到沖擊，另一方面新的社會醫(yī)療整合機制及價值觀念未能及時有效建立起來，致使醫(yī)務人員新舊價值觀念處于劇烈撞擊的轉型期，這種撞擊突出表現(xiàn)在醫(yī)務人員追求個體價值和經濟價值迅速上升，部分醫(yī)務人員出現(xiàn)服務意識的淡化和對經濟利益的不正當追求，把治病救人作為謀利的手段。在法律供給不足和政府監(jiān)管缺位的情況下，過分看重經濟回報，向病人收受、索要“紅包”等，影響了醫(yī)院和醫(yī)務工作者的形象和聲譽，加劇了患者對醫(yī)務人員的對立情緒，嚴重影響了醫(yī)院的和諧。

1．4制度倫理的缺失醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的道德失范不僅有其自身原因，還有制度倫理方面的因素。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：制度和法規(guī)不健全，沒有強有力的法律約束和社會監(jiān)督，對一些違規(guī)醫(yī)療行為僅采取道德和行政方面的處理。政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入不足、補償機制不完善，醫(yī)院的生存和發(fā)展面臨強大的經濟壓力，迫使醫(yī)院走向自我經營和發(fā)展的道路，成為參與市場經濟競爭、追求營利的商業(yè)機構，以過度配置高新儀器來增加競爭優(yōu)勢；醫(yī)學具有高風險性，而醫(yī)生的收入與其所面臨的風險不成正比。醫(yī)院和醫(yī)務人員只有通過擴大用藥范圍、提高用藥檔次、增加檢查項目來填補不足。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，管理上只考慮經濟導向、強調經濟效益，但忽略了倫理導向，倫理理念及其機制在醫(yī)院管理中不到位。受經濟利益的驅動，部分醫(yī)院制定的規(guī)章制度中，對經濟指標有明確規(guī)定，對醫(yī)德醫(yī)風要求不具體、模糊不清，缺乏有效的醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)控體系，無法對醫(yī)德規(guī)范的落實情況及醫(yī)療行為實施有效的監(jiān)督和調控；一些醫(yī)院以經濟利益作為道德評價標準、忽視衛(wèi)生服務事業(yè)的社會效益、忽視道德教育和醫(yī)院道德文化建設，忽視對醫(yī)務人員職業(yè)精神和責任意識的培養(yǎng)，于制度的健全和倫理環(huán)境的塑造。制度倫理不但要求制度的合道德性，用道德來規(guī)范引導和制約制度建設，而且要求把制度落實到實處，建立起支持和保障道德規(guī)范得到真正落實的制度倫理環(huán)境。

1．5醫(yī)學科研誠信缺失，科研道德失范在科學社會化、科研職業(yè)化和科技全球化的背景中，隨著科學技術的發(fā)展，科研道德問題也引起了社會普遍關注，主要是科學研究的不端行為增多，表現(xiàn)在少數(shù)醫(yī)學科研人員剽竊他人科研成果、偽造或篡改科研數(shù)據(jù)、虛報科研成果。

篇（10）

一、消除進入市場障礙

醫(yī)療市場是個特殊的市場，存在著技術上的壟斷和不完全競爭，這些特點弱化了市場機制的作用。如果沒有政府的介入，醫(yī)療市場機制既不能提高效率，也不能實現(xiàn)公平。“第一，市場充其量只能解決資源配置的效率問題，無法解決資源分配的公平性問題。第二，也許在經濟的很多領域，市場能夠提高資源配置的效率，但在外部性很強、。信息不對稱的領域，市場往往失靈，亦即，不光不能提高資源配置效率，反倒會降低效率。”

政府應當承擔宏觀調控的責任，應將其醫(yī)療服務籌資者的職能和購買者的職能分開。無論私立還是公立醫(yī)院，只要政府引導得當，都能為社會大眾造福。私立醫(yī)院也可以從事公益性的事業(yè)，只要政府給予支持，他們也能做得很好。政府不一定直接承辦醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，政府應該發(fā)揮自己的監(jiān)督職能，應該對市場運作的結果進行測量，而不是說只要公立醫(yī)院承辦了醫(yī)療衛(wèi)生服務，保證了這個過程，結果就一定是實現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生公益性的要求。

二、建立監(jiān)督機制

我國的醫(yī)療衛(wèi)生市場缺乏有效的管理和監(jiān)督機制，造成醫(yī)療衛(wèi)生費用失控、醫(yī)療糾紛失控、宏觀調控失控。“我國醫(yī)療運動場是一個沒有裁判員的運動場，或者確切地說，只是一個有著不稱職、不負責任的裁判員的運動場。”因此，政府必須發(fā)揮公共管理的職能，必須設立守門人的制度，必須建立第三方購買者的監(jiān)督機制。

政府發(fā)揮公共管理的職能會緩解“看病難，看病貴”問題，“公共管理有3個重要的價值取向：政治責任、公眾參與和公眾獲得信息。公共管理的過程就是實現(xiàn)這3種價值取向的過程，它們都有助于控制醫(yī)療衛(wèi)生費用。”政府通過提供信息以糾正自由市場的信息失真：政府制定和執(zhí)行政策和法規(guī)以影響公共和私人醫(yī)療活動：政府可以向公立或者私立醫(yī)療機構購買服務糾正醫(yī)療服務提供者的市場壟斷力量。政府可以糾正市場功能不完善，高額收費的現(xiàn)象。中國政府應該通過設立初級和二級醫(yī)療服務分工制度，充當守門人的角色，一方面為基層百姓享受到關心和照顧提供條件，另一方面也防止普通病人涌人大醫(yī)院，造成不必要的浪費。

醫(yī)療保障系統(tǒng)涉及醫(yī)療需求方、服務提供者的關系，但醫(yī)療保障機構作為第三方對于更好地協(xié)調二者的關系起著重要作用。“要使被保障對象的健康得到有效的保障，政府還必須通過政策、法律、行政、經濟等手段來協(xié)調和保障三方的利益，規(guī)范各方的行為。”在醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督方面，第三方的監(jiān)督機制必不可少，“醫(yī)療保險機構建立在衛(wèi)生部之外，政府會提高政府各機構實施該系統(tǒng)的協(xié)調能力和推進標準的壓力。”

政府不應該允許醫(yī)療保險機構設定賠付的固定限額，這樣保險機構就會有動力監(jiān)督服務提供者的收費狀況，建立醫(yī)療利用審查制度。如在美國這樣的醫(yī)療市場化的國家，也設立了嚴格的醫(yī)療審查制度。“到20世紀90年代中期，在美國，幾乎每一個重要醫(yī)療決定都要通過審查機構的審核：住院治療需要醫(yī)療利用審查機構的批準，手術需要批準，為做其他檢查延長住院時間需要批準，將患者轉到康復中心也需要批準。”這種審查通過成本效益分析標準作出決定。

我國醫(yī)療保障制度的控制不是通過成本效益分析實行理性化的配給，而是通過設定～個賠付額度保證醫(yī)療保障機構收支平衡，因此醫(yī)療保障機構不關心供者是怎樣提供服務的，是否選擇了節(jié)省費用的合適的醫(yī)療技術，它只負責賠付固定部分的費用。所以保險公司沒有激勵機制去激動醫(yī)療保障機構監(jiān)督約束供者的行為。醫(yī)療保險機構通過設定自付率、起付線、封頂線、可報銷藥品目錄等各種手段，對病人的就醫(yī)行為施加了嚴格的控制，但是對服務提供者的行為卻近乎不聞不問。

三、糾正市場的趨利性

自由市場的趨利傾向導致社會弱勢群體不能得到基本的醫(yī)療救治。政府可以通過制定干預措施，不完全依賴市場獲得醫(yī)療資源的享有權。醫(yī)療衛(wèi)生服務分為純粹公共醫(yī)療衛(wèi)生服務、準公共醫(yī)療衛(wèi)生服務和個人屬性的醫(yī)療衛(wèi)生服務3個層次。政府對于這3個層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務負有不同的責任。

（一）負責公共醫(yī)療衛(wèi)生服務

篇（11）

【中圖分類號】 F810.422 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2017）12-0094-04

2012年1月1日，上海率先開展了營改增試點工作，行業(yè)范圍主要涉及交通運輸業(yè)和部分現(xiàn)代服務業(yè)，同年9月至12月，試點地區(qū)陸續(xù)增加了北京、江蘇、廣東、湖北等8個試點省（市）。2013年8月，營改增試點工作推向全國，并將廣播影視服務業(yè)納入試點行業(yè)范圍②。2014年1月新增鐵路運輸與郵政服務業(yè)，同年6月又增加了電信業(yè)。2016年5月1日，營改增試點范圍再次擴大，囊括建筑業(yè)、金融業(yè)、房地產業(yè)、生活服務業(yè)等幾乎所有行業(yè)，醫(yī)療行業(yè)作為提供醫(yī)療服務的特殊生活服務業(yè)也在試點范圍內。

目前，我國提供醫(yī)療服務的機構主要包括非營利性和營利性醫(yī)療機構兩大類，其中非營利性醫(yī)療機構占據(jù)絕對主導地位。鑒于醫(yī)療服務的特殊性，我國政府對賦有公益性質的非營利性醫(yī)療機構給予了許多的稅收優(yōu)惠政策，以鼓勵其切實有效地保障人民群眾的生命健康。然而，原有的稅收制度使得非營利性醫(yī)療機構產生了許多無法抵扣的進項稅，一定程度上增加了其經濟負擔，不過隨著營改增在醫(yī)療行業(yè)的逐漸落實，此類長期困擾非營利性醫(yī)療機構的稅收問題將迎刃而解。

一、非營利性醫(yī)療機構稅收制度的變遷

（一）制度變遷理論

制度變遷研究的主要啟蒙者諾思認為：制度變遷是指制度替代、轉換的過程，其實質是高效率的制度替代低效率制度的演變過程。制度變遷主要包括強制性制度變遷與誘致性制度變遷兩類[1]，我國著名經濟學家林毅夫認為：強制性制度變遷是指由政府的命令、法律“自上而下”地主導制度發(fā)生變遷的過程；誘致性制度變遷恰好與之相反，是指“自下而上”式的由相關利益群體自發(fā)倡導的制度變遷的過程。一般而言，我國所發(fā)生的制度變遷幾乎是由政府根據(jù)國家發(fā)展需要與民意而主導的強制性制度變遷過程，此次“營改增”稅收制度改革便是如此。

（二）非營利性醫(yī)療機構稅收制度的變遷過程

我國非營利性醫(yī)療機構稅收制度的變遷主要經歷了以下調整：

1950年和1955年分別下發(fā)的《關于醫(yī)院診所免征工商業(yè)稅規(guī)定的通知》與《P于貫徹醫(yī)療機構免征工商業(yè)稅的通知》進一步擴大了原本僅針對公立醫(yī)療機構的稅收優(yōu)惠范圍，取消了私立醫(yī)院、診所免繳工商統(tǒng)一稅的三個前提條件[2]，即無論是公立醫(yī)療機構還是私立醫(yī)院或診所，均免繳工商統(tǒng)一稅。

1994年，政府將醫(yī)療服務納入營業(yè)稅應稅對象，并用增值稅與營業(yè)稅替代了原有的工商統(tǒng)一稅。雖然此階段醫(yī)療機構提供醫(yī)療衛(wèi)生服務之所得仍然享有免繳營業(yè)稅的稅收優(yōu)惠，但由于稅收計算方式的不同，利用增值稅與營業(yè)稅代替工商統(tǒng)一稅的做法使醫(yī)療行業(yè)的外在稅收環(huán)境發(fā)生了較大變化。

2000年，《關于醫(yī)療衛(wèi)生機構有關稅收政策的通知》的出臺，標志著我國對非營利性與營利性醫(yī)療機構開始采用不同的稅收征收方式，并規(guī)定：“不按照國家規(guī)定價格取得的醫(yī)療服務收入不享受免稅政策”。

2009年新醫(yī)改后，我國醫(yī)療機構醫(yī)療衛(wèi)生行為所得的稅收政策再次回轉到營業(yè)稅免稅范圍內，即無論是營利性還是非營利性的醫(yī)療機構，均免繳納營業(yè)稅③。針對我國醫(yī)療衛(wèi)生服務稅收政策的轉變過程，如圖1所示。

二、增值稅與營業(yè)稅的基本理論分析

（一）征收范圍與征收環(huán)節(jié)不同

增值稅與營業(yè)稅均屬于流轉稅，不過其征收的范圍與環(huán)節(jié)存在差異。增值稅是以流轉過程中商品（含應稅勞務）所產生的增值額為計稅依據(jù)，對貨物銷售、進口貨物以及修理修配勞務的個人或單位所實現(xiàn)的增值金額予以稅金征收的稅種；而營業(yè)稅則是對我國境內應稅勞務提供、不動產銷售或無形資產轉讓的單位和個人所獲得的營業(yè)金額予以稅金征收的稅種。

（二）稅率與計稅方法不同

增值稅與營業(yè)稅均是按照比例稅率進行稅額征收，但兩者在稅率及計稅方法上存在差異。具體而言，增值稅原則上存在基本稅率這一概念，即對不同行業(yè)和企業(yè)實行單一化的稅率標準，不過也會根據(jù)實際情況，對部分特殊行業(yè)或產品增設特定的稅率；營業(yè)稅則是對同一行業(yè)的所有營業(yè)按照相同稅率課稅，不針對不同行業(yè)采取差異性稅率，當然，稅法特別規(guī)定的情況除外。

（三）納稅義務人不同

依據(jù)我國相關稅法，增值稅的義務納稅人指的是在我國境內進行貨物銷售、進口貨物以及修理修配勞務等商業(yè)性活動的個人或單位；而營業(yè)稅的納稅義務人則是指在我國境內從事應稅勞務提供、不動產銷售或者無形資產轉讓等營業(yè)性活動的單位以及個人。

三、非營利性醫(yī)療機構現(xiàn)有的稅收制度及存在問題

（一）非營利性醫(yī)療機構現(xiàn)有的稅收制度

我國政府為了更好地保障民眾的生命健康，有效促進非營利性醫(yī)療機構的發(fā)展，針對性地制定了許多優(yōu)惠的稅收鼓勵政策，依據(jù)《關于醫(yī)療衛(wèi)生機構有關稅收政策的通知》《關于非營利組織免稅資格認定管理有關問題的通知》《國務院辦公廳轉發(fā)國務院體改辦等部門關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導意見的通知》等文件，本文將醫(yī)療衛(wèi)生機構有關稅收政策整理如下：

1.非營利性醫(yī)療機構遵照相關政策規(guī)定的價格所取得的醫(yī)療衛(wèi)生服務收入可享受免稅待遇，未按照國家規(guī)定價格取得的醫(yī)療服務收入不得享受這項優(yōu)惠政策。依據(jù)財政部給出的定義，醫(yī)療服務是指醫(yī)療服務機構對患者進行檢查、診斷、治療、康復和提供預防保健、接生、計劃生育等方面的服務，以及與這些服務有關的提供藥品、醫(yī)用材料器具、救護車、病房住宿和伙食的業(yè)務[3]。

2.非營利性醫(yī)療機構所取得的租賃、培訓、投資等收入應按相關規(guī)定繳納相應稅收；機構取得的收入中，除了直接用于醫(yī)療衛(wèi)生條件改善的部分，可經稅務部門審核批準后抵扣其應繳納稅收所得款，其余款項按企業(yè)所得稅法征收企業(yè)所得稅；醫(yī)療衛(wèi)生機構的征稅和免稅收入項目應分別核算，費用分攤，不分別核算的，按征稅項目收入征收企業(yè)所得稅[4]。

3.對于非營利性醫(yī)療機構內自產自用的制劑可免征增值稅。

4.對于已經實現(xiàn)藥房分離，成為獨立藥品零售企業(yè)的，按企業(yè)標準征收各項稅款。其基本屬性屬于營利性的企業(yè)，是通過藥品銷售實現(xiàn)自身機構的利益，而期間投入非營利性醫(yī)療機構的自身建設中的少部分盈利仍然予以免稅優(yōu)惠，對于剩余盈利則按照相關規(guī)定進行如數(shù)征收。

5.非營利性醫(yī)療機構內自用的土地、車船及房屋可免征土地使用稅、車船使用稅和房產稅。

6.非營利性醫(yī)療機構向依據(jù)國家相關規(guī)定所設立的公益性及非營利性組織捐贈的公益或救濟性捐款可在稅前獲得全額抵扣。

（二）非營利性醫(yī)療機構現(xiàn)有稅收制度存在的問題

目前，我國非營利性醫(yī)療機構執(zhí)行的稅收制度基本是1994年國家稅收政策改革后所形成的，缺少面向非營利性醫(yī)療機構的專項稅收立法原則。而隨著民眾醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的快速增長[5]，非營利性醫(yī)療機構的規(guī)模及數(shù)量迅速擴大，其所依據(jù)的現(xiàn)有稅收制度逐漸暴露出自身固有的弊端，無法適應當下醫(yī)療機構自身發(fā)展的需求。

1.稅收制度操作難度大，缺乏執(zhí)行性。依據(jù)財稅〔2000〕42號文件的相關規(guī)定，對于非營利性醫(yī)療機構遵照國家規(guī)定的價格而取得的醫(yī)療服務收入，可享受免稅優(yōu)惠；對于超出國家規(guī)定價格以外所取得的收入，且未直接用于醫(yī)療條件改善的，需按照企業(yè)所得稅的計稅方法進行征收。然而，由于醫(yī)療行業(yè)的技術門檻較高，醫(yī)療服務和藥品的價格難以絕對掌控，相關稅務人員無法清晰判斷醫(yī)療服務收費是否超標，并且也難以準確辨別機構所獲得的收入是否直接用作改善醫(yī)療條件，因此，該制度的實際操作難度非常大，很難對非營利性醫(yī)療機構進行準確的企業(yè)所得稅征收。

2.稅收征收監(jiān)管漏洞大。截至2016年6月底，我國共有醫(yī)療衛(wèi)生機構98.9萬個，其中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構92.7萬個，占全部醫(yī)療衛(wèi)生機構的93.7%④。就目前而言，我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本全是非營利性醫(yī)療機構（包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室），而絕大多數(shù)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等非營利性基層醫(yī)療衛(wèi)生機構都未進行稅務登記，長期處于稅務部門的監(jiān)管范圍之外，這不僅導致了我國醫(yī)療行業(yè)稅務登記率水平偏低，也影響了政府的財政收入。

3.非營利性身份界定難。由于我國對非營利性與營利性醫(yī)療機構所執(zhí)行的征稅政策不同，非營利性醫(yī)療機構可以享受更多的稅收減免或優(yōu)惠政策。因此，為了得到更多的稅收優(yōu)惠政策，許多營利性醫(yī)療機構便想方設法地與非營利性質“掛鉤”。而政府在進行機構的性質認定時也并沒有制定清晰的資質標準，這就造成部分醫(yī)療機構假借非營利性之名惡意避稅，造成大量稅款流失。

4.非營利性醫(yī)療機構的財務體制不健全。由于目前我國的非營利性醫(yī)療機構絕大多數(shù)是由政府出資興辦的公立醫(yī)療機構，因此，其一直延續(xù)著傳統(tǒng)事業(yè)單位的財務體制，并未按照獨立的經營實體進行科學的會計核算，致使稅務部門在進行計稅時問題重重，難以核算準確的應納金額。

四、營改增對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的意義

（一）有利于緩解醫(yī)療機構經濟負擔

目前，非營利性醫(yī)療機構在價格高昂的診療設備和中藥制劑的購置方面沒有任何優(yōu)惠的稅收政策扶持（僅僅在疫苗、一級避孕藥品和抗艾滋病等藥品的購置上享受一定程度的稅收優(yōu)惠），而這些必需品的購置往往給醫(yī)療機構帶來許多無法抵扣的進項稅，大大增加了機構自身的經濟負擔。實施營改增后，既可以有效避免對醫(yī)療機械和藥品重復征稅，又能夠減少“產出―流通”整個環(huán)節(jié)的稅費，相應減輕醫(yī)療機構在藥品和醫(yī)療器械購置方面的經濟負擔，更好地提升醫(yī)院的經濟狀況，以進一步改善院內的醫(yī)療條件。以醫(yī)療器械的購置為例，醫(yī)療機構作為營業(yè)稅納稅義務人，在購買醫(yī)療器械時，無法對該項進項稅進行抵扣，因此承擔了本應由患者承擔的稅負，而營改增后，醫(yī)療機構便可對該項稅進行有效抵扣，降低自身的經濟成本[6]。

（二）有利于減少個人醫(yī)療支出

長期以來，“看病貴”一直是困擾我國政府與民眾的重大民生難題，這在很大程度上歸咎于我國居民人均可支配收入低以及醫(yī)療自費比例高。從經濟學角度來看，社會整體的醫(yī)療資源有限，醫(yī)療服務供給遠低于需求，因此醫(yī)療服務具有一定的排他性和競爭性特征，這便決定了個人的醫(yī)療費用支出受限于個人經濟水平。一般而言，工資和薪金是我國居民個人收入的主要來源，而一旦從中扣除醫(yī)療費用后，便很難滿足其他生活支出的需要，嚴重影響居民生活質量的提高。營改增的實施使個人醫(yī)療衛(wèi)生開支獲得了一定程度的制度支持，并在充分保證公共衛(wèi)生支出穩(wěn)步增長的基礎上，有效緩解個人醫(yī)療衛(wèi)生支出增長過快帶來的經濟負擔[7]。

（三）有利于構建新的醫(yī)療機構體系

t療衛(wèi)生服務事關國計民生，行業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展與民眾的生命健康息息相關，為了切實保證醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性與福利性，保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務和基本藥物的價格低廉、適宜是必然要求。營改增在醫(yī)療系統(tǒng)的執(zhí)行，將會積極促進醫(yī)療服務行業(yè)征稅體系的建立健全，優(yōu)化醫(yī)療機構的整體布局和醫(yī)療資源的配置，尤其是可以有效解決城鄉(xiāng)、區(qū)域之間醫(yī)療資源分布不均衡的局面，緩解農村地區(qū)、經濟欠發(fā)達或落后地區(qū)基本醫(yī)療服務供給不足的矛盾，助力建成基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務全覆蓋的新型醫(yī)療衛(wèi)生體系[8]。

五、對策及建議

國際上許多國家已經將醫(yī)療衛(wèi)生服務納入到了增值稅的課稅范圍，并針對非營利性醫(yī)療機構制定了特定的稅收扶持政策。如美國政府通過稅收優(yōu)惠方式對非營利醫(yī)療機構予以間接投入，包括給予其免稅資格，允許其發(fā)行免稅債券以改善醫(yī)療條件；法國對非營利性醫(yī)療機構免征所得稅和醫(yī)療服務增值稅；英國則對非營利性醫(yī)療機構中的慈善醫(yī)院予以增值稅、所得稅、遺產稅、資產收益稅及其他稅費的相應減免等[9]。

在充分借鑒國際相關先進經驗的基礎上，同時結合我國醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)的現(xiàn)實情況，提出以下建議以有效推進營改增在醫(yī)療行業(yè)的落實。

（一）國家層面

1.將醫(yī)療衛(wèi)生服務納入增值稅的征收范圍

將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)納入增值稅的征收環(huán)節(jié)，用增值稅制取代現(xiàn)有的營業(yè)稅制，實現(xiàn)醫(yī)療機構在醫(yī)療衛(wèi)生服務中間環(huán)節(jié)增值稅的充分抵扣，促進產業(yè)之間融合，有效減輕醫(yī)療機構的經濟負擔，理順醫(yī)療機構與上游相關產業(yè)和下游醫(yī)療服務消費者的關系，促進醫(yī)療衛(wèi)生機構規(guī)范化運作，同時消除由于營業(yè)稅和增值稅并行導致的重復征稅的問題，實現(xiàn)稅收結構性調整。

2.開展征管狀況普查，加強監(jiān)管力度

稅務部門對目前的非營利性醫(yī)療機構征管狀況把握不清，我國長期以來也未對非營利性醫(yī)療機構進行過系統(tǒng)甄別與統(tǒng)計。因此，我國多數(shù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和村衛(wèi)生室游離于稅務部門的監(jiān)管之外。筆者認為，稅務機關有必要對非營利性醫(yī)療機構的個數(shù)展開“地毯式”普查，了解納稅登記和申報情況，建立戶籍檔案，加大監(jiān)管力度，健全懲戒措施，將現(xiàn)行游離于稅務監(jiān)管體系以外的醫(yī)療機構重新納入到稅務監(jiān)管系統(tǒng)內。同時，加強稅務知識的社會普及，督促單位和個人積極地進行稅務登記，履行納稅義務。

3.在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內實行差異化的稅率政策

在醫(yī)療服務行業(yè)內，針對不同類型的醫(yī)療服務，采取差異性的稅收政策，以實現(xiàn)稅收政策的杠桿平衡功能。對于具有公益性質的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，可予以其較低稅率或免稅的稅收優(yōu)惠政策，以此激發(fā)社會力量參與此類服務的提供，減輕政府財政的壓力，提升基本醫(yī)療服務效率；對于非基本醫(yī)療服務、醫(yī)療機構自主定價的服務或特需醫(yī)療服務，按照市場實際情況，合理制定價格，并按照現(xiàn)代服務類行業(yè)的通行增值稅稅率予以正稅，以保證醫(yī)療行業(yè)稅收的穩(wěn)定性，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的良性發(fā)展。

4.構建平等的稅收法治環(huán)境，促進市場作用的發(fā)揮

一方面，對醫(yī)療行業(yè)本身來說，我國目前對于非營利性醫(yī)療機構的稅收優(yōu)惠政策顯著優(yōu)于營利性醫(yī)療機構，這便使得市場規(guī)模原本較小的營利性醫(yī)療機構處于更加劣勢的市場競爭地位。因此，在實施營改增的過程中，應著重考慮不同性質醫(yī)療機構間稅收政策的公平性，即無論是稅收優(yōu)惠還是一般納稅，不區(qū)分醫(yī)療服務提供主體的性質（營利性還是非營利性），僅針對不同類型的醫(yī)療服務采取差異化的稅率征收政策，切實保證各類醫(yī)療機構在公平的市場氛圍內良性競爭，從而實現(xiàn)社會整體醫(yī)療服務水平和質量的提升。

另一方面，就不同行業(yè)來說，在資本自由流動的前提下，由于醫(yī)療行業(yè)本身具備的高風險、高成本特征，如果再加上稅收負擔的比例高于其他行業(yè)，則必然導致醫(yī)療行業(yè)的投資收益率低于社會平均利潤率，一定程度上減少了該行業(yè)社會資金的流入。因此，政府必須根據(jù)醫(yī)療行業(yè)自身的經濟負擔來確定其納稅義務，對醫(yī)療服務的課稅給醫(yī)療機構帶來的成本應只限于納稅額，并避免因課稅而增加醫(yī)療機構的其他交易成本。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)層面

1.財務管理方面

在增值稅制度中，納稅義務人分為小規(guī)模納稅人和一般納稅人兩類。當醫(yī)療機構被認定為小規(guī)模納稅人時，機構僅能開具普通發(fā)票，無權開具增值稅專用發(fā)票；當醫(yī)療機構被認定為一般納稅人時，機構只有取得合法有效的增值稅進項稅額，才能進行稅額抵扣，減少機構稅務負擔。而常規(guī)運行中，醫(yī)療機構因其經濟規(guī)模通常被認定為一般納稅人，因此，在營改增后的經濟活動中，醫(yī)療機構應重視供應商檔案管理，向可以開具合法增值稅專用發(fā)票的產品供應商采購商品，并簽訂相應的采購合同；同時，強化對機構內財務人員的專業(yè)培訓，深化其對營改增含義的認識和改革中相關優(yōu)惠政策的把握，最大限度地減輕醫(yī)療機構的稅務負擔，促進機構健康可持續(xù)發(fā)展。

2.會計核算方面

營改增的落實可以有效解決醫(yī)療機構被重復征稅的問題，顯著減輕機構的稅務負擔，醫(yī)院可以將節(jié)省下的稅款用于改善自身的醫(yī)療條件，提升院內的科研和醫(yī)療服務水平。較于營改增前醫(yī)院所繳納的營業(yè)稅稅種，增值稅的會計核算更為復雜，其采取的是對進項稅的抵扣制，會計核算從收付實現(xiàn)制變更為權責發(fā)生制，涉及到的會計核算科目也相應增多，因此，醫(yī)療機構必須提高對自身會計核算業(yè)務的要求。營改增執(zhí)行后，在收支核算方面，醫(yī)療機構的財務部門需及時補建完成增值稅明細賬，對增值稅專用發(fā)票一一核對其相關信息；在日常賬目往來方面，應著重核對收支賬目較原有政策發(fā)生的變化；在科研項目方面，在科研項目引進時注意款項的換算，以不含稅的款項入賬與增值稅的計算[10]。

3.涉稅納稅方面

第一，需設置專門負責核算、申報和繳納等增值稅管理的崗位，如江蘇試點醫(yī)療機構普遍有財務業(yè)務骨干任增值稅辦稅員；第二，及時改進醫(yī)療機構的票據(jù)管理方法，調整增值稅票據(jù)的購買及使用等責任程序；第三，在制作賬目憑證時，依據(jù)稅務票據(jù)的相關審核要求，明確統(tǒng)一的會計分錄；第四，保證賬簿登記信息與稅務信息的一致性，方便隨時查詢。此外，醫(yī)療機構內的財務部門需進行定期審核與不定期抽查財務工作，及時改進存在的問題和不足，充分實現(xiàn)醫(yī)療機構稅收管理效益最大化。

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