緒論：寫作既是個(gè)人情感的抒發(fā)，也是對學(xué)術(shù)真理的探索，歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇神經(jīng)外科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發(fā)。

篇（1）

【關(guān)鍵詞】：神經(jīng)外科，重癥監(jiān)護(hù)，重型顱腦損傷，護(hù)理

Nursing Experience of 102 Cases of Severe Traumatic Brain Injury In NICU

Zhang Jie Sun Yan

(Department of Neurosurgery of Wuhu NO.2 People’s Hospital ,Wuhu 241000, China)

【Abstract】Objective：To summarize the therapeutic effect and the nursing experience of the severe traumatic brain injury in NICU．Methods：To retrospectively analyze 102 cases of severe traumatic brain injury in our NICU.Results：In 102 cases，77 cases were treated by operation therapy,25 cases were treated by non-operating therapy，78 cases were survived，18 cases died．Conclusion:NICU is an important measure on severe traumatic brain injury，it can make for the cure rate. The good nursing is important guarantees to the success of treatment.

【Key words】: Neurocranial surgery, Intensive care, Severe traumatic brain injury, Nursing.

重型顱腦損傷是外科較為常見的一種嚴(yán)重?fù)p傷,其發(fā)病急,病情危重且變化快，致殘率與病死率高，并發(fā)癥多。由于重度顱腦損傷患者在其生命得以挽救后，仍有50％～70％有不同程度的后遺癥，尤其是日常生活活動能力下降，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量［1］。實(shí)施優(yōu)質(zhì)、有效的護(hù)理是治療取得成功、提高生存質(zhì)量的重要保證。我院神經(jīng)外科ICU(neurocranial surgery intensive care unit，NICU)從2009年5月到2011年1月共收治重型顱腦損傷102例。本人將實(shí)際工作中所取得的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1. 資料與方法

1.1 一般資料

本組102例，男性78例，女性24例；年齡4～88歲，平均41歲。其中交通事故傷78例，高空墜落傷12例，擊打傷9例，摔跌傷3例；頭顱CT及MRI示：廣泛腦挫裂傷46例，硬膜下血腫25例，硬膜外血腫13例，蛛網(wǎng)膜下腔出血12例，原發(fā)腦干傷10例，彌漫性軸索傷6例，均診斷為重型顱腦損傷，GCS評分≤8分。其中15例合并其他部位損傷，40例出現(xiàn)肺部感染，12例出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。

1.2 治療方法

入院后手術(shù)治療77例，因遲發(fā)血腫形成再次手術(shù)13例，保守治療25例。所有患者均予導(dǎo)尿及深靜脈置管，臥氣墊床，予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，觀察意識、瞳孔及生命體征變化，監(jiān)測內(nèi)環(huán)境變化等。其中25例因呼吸功能障礙予呼吸機(jī)輔助呼吸，81例因通氣障礙予氣管切開，88例因進(jìn)食困難予胃管鼻飼，所有患者均結(jié)合患者病情制定個(gè)性化護(hù)理措施。

2. 結(jié)果

本組治愈67例，占65.6%；好轉(zhuǎn)8例，占7.8%；植物生存3例，占2.9%；中途放棄治療6例，死亡18例，死亡率17.6%。

3. 護(hù)理體會

所有病人入院后均進(jìn)行護(hù)理體檢及評估，根據(jù)患者不同情況制定個(gè)性化護(hù)理方案。

3.1 NICU環(huán)境管理

神經(jīng)外科ICU需要空氣流通、無閑雜人員流動的清靜環(huán)境，以及獨(dú)立的配藥、治療、處置室，同時(shí)應(yīng)具備良好的清潔、消毒條件，最好能有空氣凈化裝置［2］。維護(hù)良好的醫(yī)療、護(hù)理環(huán)境需要嚴(yán)格的管理。重癥病房護(hù)理管理是最重要的，包括一系列管理制度及落實(shí)到位［3］。

3.2 病情觀察護(hù)理

GCS評分是顱腦損傷早期病情觀察的重要指標(biāo)，也是對預(yù)后做出判斷的重要依據(jù)。GCS評分愈低，表明傷情愈重，病死率愈高 ［4］。護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握GCS評分方法，根據(jù)患者的病情變化及時(shí)進(jìn)行GCS評分，做到評分可靠、精確，為醫(yī)療提供準(zhǔn)確的、動態(tài)的信息，為救治贏得時(shí)間。

篇（2）

結(jié)果：采取正確恰當(dāng)?shù)囊鞴茏o(hù)理措施，使在我院進(jìn)行治療的患者的病情得到了很好的控制，有效避免了不良情形的發(fā)生，減少了患者的痛苦。

結(jié)論：加強(qiáng)對神經(jīng)外科常見引流管護(hù)理措施的探討，不僅是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，而且細(xì)致周到的護(hù)理干預(yù)措施可以最大限度的降低并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高臨床治療效果，促使患者生活質(zhì)量的提高。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)外科 引流管 護(hù)理措施 效果

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）10-0342-01

神經(jīng)外科是以手術(shù)為主要手段，醫(yī)治中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦、脊髓）、周圍神經(jīng)系統(tǒng)以及植物神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一門臨床外科專科，在患者的治療過程中需要使用大量的引流管，其主要包括：腦室引流管、蛛網(wǎng)膜下隙持續(xù)引流管、硬膜外引流管、硬膜下引流管、瘤腔引流管以及血腫腔引流管等等。其中，在置管期間，引流管的固定是否合理、是否保持引流管的暢通等情形，不僅對患者病情的判斷以及預(yù)后的評估有很大的影響，而且在保證患者生命安全方面也起著舉足輕重的作用。因此，鑒于神經(jīng)外科常見引流管護(hù)理的重要性及必要性，本文筆者將結(jié)合自己的工作實(shí)踐，將我院在神經(jīng)外科常見引流管護(hù)理方面所采取的一些具體措施進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床與方法

1.1 臨床資料。通過選取2010年1月～2012年12月期間，在我院神經(jīng)外科進(jìn)行治療的63例患者。其中男性35例，女性28例，年齡21～80歲，平均年齡（53.2±12.7）歲。腦室引流者19例、蛛網(wǎng)膜下隙持續(xù)引流者27例、硬膜外引流者11例、硬膜下引流者6例。

1.2 方法。在掌握患者病情的前提下，熟悉把握各種不同引流管的作用和使用方法，進(jìn)而對癥施治，為患者提供合適的引流管并加強(qiáng)對使用過程中引流管的護(hù)理干預(yù)。

2 引流管的護(hù)理措施

2.1 腦室引流管的護(hù)理措施。首先，護(hù)理人員應(yīng)使患者保持安靜，選擇合適的臥位方式，一般以平臥位為佳，尤其，對意識不清、躁動不安患者，應(yīng)予以約束或采取必要的鎮(zhèn)靜方式，防止患者自行拔出引流管而導(dǎo)致意外事故的發(fā)生。其次，應(yīng)使引流管的開口保持合適的高度，以高出側(cè)腦室（外耳道水平）10～15cm為準(zhǔn)，從而使顱內(nèi)壓維持在正常狀態(tài)。若病人采取側(cè)臥位時(shí)，應(yīng)以正中矢狀面為基線，高出15～18cm。在腦室引流早期應(yīng)注意把握引流速度，切忌引流過速、過快，避免患者原處于顱內(nèi)高壓狀態(tài)的驟然減壓，而引起腦室塌陷，導(dǎo)致硬膜下血腫。再次，在引流過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持整個(gè)引流裝置、各接頭以及引流管道的清潔和無菌，保持頭部創(chuàng)口或穿刺點(diǎn)敷料干燥，如發(fā)現(xiàn)敷料潮濕，應(yīng)立即查明原因，及時(shí)更換。并且應(yīng)定時(shí)更換無菌引流瓶，做好色、質(zhì)、量的記錄工作。正常腦脊液無色透明，術(shù)后1～2天腦脊液可略帶血性，以后漸變?yōu)槌赛S色。最后，腦室引流時(shí)間不宜過長，從而避免引流時(shí)間過長而導(dǎo)致顱內(nèi)感染的發(fā)生，一般而言，腦室引流時(shí)間一般為≤7～10天。在拔管前一日，應(yīng)采取抬高引流瓶或夾閉引流管等方式，來檢查腦脊液循環(huán)是否通暢，顱內(nèi)壓是否有再次升高等情況的出現(xiàn)，并在拔管后仔細(xì)檢查切口，若切口處有腦脊液漏出，應(yīng)及時(shí)告知主治醫(yī)師進(jìn)行縫合，以免引起顱內(nèi)感染。通過護(hù)理人員對患者采取腦室引流管護(hù)理措施，不僅能使顱內(nèi)壓安全降低，排除腦室內(nèi)積血，而且還可以減少腦脊液漏等不良情形的發(fā)生。

2.2 蛛網(wǎng)膜下隙持續(xù)引流管的護(hù)理措施。首先，蛛網(wǎng)膜下隙持續(xù)引流管一般固定于患者腰背部，這就容易使引流管在患者翻身時(shí)遭到牽拉、受壓、折疊、扭曲、成角等不良情形的出現(xiàn)，這就要求護(hù)理人員在工作中應(yīng)密切觀察置管情況和引流是否通暢，并在患者改變時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整引流管，同時(shí)加強(qiáng)對患者及其家屬對引流管護(hù)理的宣傳教育，若引流管出現(xiàn)堵塞情形時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。其次，應(yīng)合理控制引流量及引流速度，每日引流量應(yīng)在200～300ml之間，注意保持勻速引流，防止引流速度大幅度變化引起顱內(nèi)壓較大波動而導(dǎo)致腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。最后，護(hù)理人員應(yīng)注意觀察引流性狀，若引流液中有絮狀物或由清變濁，則提示顱內(nèi)發(fā)生了感染，應(yīng)盡快通知主治醫(yī)師，進(jìn)行相應(yīng)的處理；若腦脊液呈現(xiàn)出清亮的色澤，蛋白含量下降，細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，腦脊液漏停止，腦脊液

2.3 硬膜外引流管的護(hù)理措施。對于硬膜外引流管的護(hù)理除了類似腦室引流管、蛛網(wǎng)膜下隙持續(xù)引流管的護(hù)理外。為了預(yù)防開顱術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫，常規(guī)置入內(nèi)徑為2mm的引流管于硬膜外，與顱骨內(nèi)板相貼，外接負(fù)壓引流器。在患者進(jìn)行手術(shù)后1～2天，引流量

2.4 硬膜下引流管的護(hù)理措施。在臨床中，若硬膜下血腫一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征狀，就應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療主要包括鉆孔沖洗引流和開顱包膜切除及血腫清除幾個(gè)方面，在患者進(jìn)行手術(shù)后，應(yīng)使患者采取頭低足高位2～3天，臥向患側(cè)，使引流袋的位置低于頭部10～40cm，從而促進(jìn)腦組織膨起，使硬膜下血腫腔盡快閉合。此外，應(yīng)根據(jù)手術(shù)中所用生理鹽水量以及硬膜下血腫量調(diào)節(jié)引流量，注意引流速度不宜過快，一般在2～3天拔管。

3 討論

通過我院護(hù)理人員對在我院進(jìn)行治療的63例神經(jīng)外科患者采取安全、可行、有效的引流管護(hù)理措施，并善于將引流情況與患者的整體病情聯(lián)系起來分析問題，這使得問題在得到有效解決的同時(shí)，更好的控制了患者的病情，從而有效的減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的臨床治療效果，減少了醫(yī)療糾紛，密切了護(hù)患關(guān)系，減少了患者的痛苦，使患者的生活質(zhì)量得到了顯著提高。

參考文獻(xiàn)

篇（3）

[中圖分類號] R473.6[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1674-4721（2011）04（a）-104-01

顱內(nèi)腦動靜脈畸形（artery venous realformations，AVM）是一種先天性局部腦血管發(fā)生的變異，是造成死亡和病殘的主要原因之一。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)的顱內(nèi)出血，部分或全身性抽搐發(fā)作，短暫腦缺血發(fā)作以及進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙等[1]。由于顱內(nèi)腦動靜脈畸形絕大多數(shù)是因?yàn)檠ㄗ枞X動脈所致，最理想的治療方法是盡早清除血栓，使閉塞的腦血管再開放，重建缺血腦組織供血，減輕神經(jīng)組織損害，挽救缺血半暗帶，降低致殘率，改善預(yù)后[2]。筆者2009年4月~2010年2月對收治的32例腦中央?yún)^(qū)顱內(nèi)腦動靜脈畸形患者采用血管內(nèi)栓塞治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文選擇確診為顱內(nèi)動靜脈畸形的患者共32例，其中，男22例，女10例，年齡7～50歲，平均35.5歲。患者入院后均行頭顱CT、MRI及DSA檢查，10例患者病變位于額葉，顳葉10例，頂葉3例，枕葉4例，小腦3例，腦干1例，天幕周圍區(qū)1例。畸形團(tuán)直徑為1.8～7.2 cm，平均（3.5± 1.5） cm。Spetzler-Martin I級2例，Ⅱ級6例，Ⅲ級12例，Ⅳ級8例，V級4例。

1.2 治療方法

所有患者均采用血管內(nèi)治療，所有患者均先行經(jīng)血管內(nèi)栓塞，對于畸形血管團(tuán)內(nèi)有動脈瘤者，應(yīng)先栓塞動脈瘤，再經(jīng)較粗的供血動脈進(jìn)行栓塞，一般先經(jīng)顱內(nèi)供血動脈進(jìn)行栓塞。本組經(jīng)顱內(nèi)血管單純用氰基丙烯酸（NBCA）栓塞28例，其中，10例在顱內(nèi)先以真絲線段栓塞以減慢血流，再以onyx膠栓塞。顱外血管以onyx膠進(jìn)行栓塞4例，其中2例供血動脈與眼動脈有吻合，栓塞時(shí)應(yīng)避開眼動脈。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 治療前護(hù)理①心理護(hù)理：及時(shí)了解患者的心理及需求，講解疾病的相關(guān)知識，減輕他們對疾病的擔(dān)憂。任何操作前預(yù)先告訴患者操作時(shí)可能出現(xiàn)的不適，使他們能充分配合，減少緊張情緒。②健康教育：向患者及其家屬耐心講解此種治療方法的具體步驟、注意事項(xiàng)等，以取得患者配合，打消疑慮。指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，睡眠充足，避免血壓增高。

1.3.2 治療中護(hù)理顱內(nèi)動靜脈畸形患者在手術(shù)治療前后均應(yīng)密切觀察病情，如生命體征、意識和瞳孔變化，有無劇烈頭痛、煩躁不安及雙側(cè)肢體活動異常情況，尤其是血壓的觀察與控制尤為重要。及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，了解患者病史并做好并發(fā)癥的預(yù)防和搶救準(zhǔn)備工作，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，盡量減少對患者的不良刺激。

1.3.3 治療后護(hù)理保持病室安靜，盡量減少探視，給患者提供安靜的環(huán)境，盡量減少不必要的搬動以降低腦代謝，減少需氧量。出血的患者應(yīng)絕對臥床休息4～6周，頭部抬高15°～30°。再出血多發(fā)生在第1次出血后7 d內(nèi)，因此患者應(yīng)絕對臥床休息，避免情緒激動、用力咳嗽等誘因，防止破裂出血。

2 結(jié)果

32例患者中，治愈28例，死亡4例，有效率為87.5%。有2例患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血及皮膚黏膜出血，其余患者無嚴(yán)重并發(fā)癥，治療后6 d出院。

3 討論

顱內(nèi)腦動靜脈畸形是腦血管發(fā)育異常所致畸形中最常見的一種，占90%以上，發(fā)病的高峰年齡是20～39歲，平均28歲，可發(fā)生于腦的任何部位，而60%以上分布于大腦皮質(zhì)，外側(cè)裂區(qū)顱內(nèi)腦動靜脈畸形約占幕上病灶的8%，累及深部結(jié)構(gòu)如紋狀體、內(nèi)囊、丘腦區(qū)等部位約為1%，也有統(tǒng)計(jì)占顱內(nèi)腦動靜脈畸形的2%～3%，腦中央?yún)^(qū)的顱內(nèi)腦動靜脈畸形多以出血為首發(fā)癥狀[3]。本組患者均屬腦中央?yún)^(qū)顱內(nèi)腦動靜脈畸形。

由于顯微手術(shù)往往導(dǎo)致功能障礙加重，手術(shù)要求的精度極高，一般的專科醫(yī)生難以掌握[4]。筆者認(rèn)為，沒有癥狀、體格檢查偶然發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)動靜脈畸形的患者，需酌情采用保守或積極的治療方法。原則是進(jìn)行術(shù)前評估[5]，治療的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)低于患者的自然風(fēng)險(xiǎn)。血管內(nèi)治療侵襲性小，能夠很好保護(hù)功能，新的材料onyx膠操作方便、可控性好，中小型動靜脈畸形可以一次性完全栓塞[6]。本組結(jié)果顯示，32例顱內(nèi)腦動靜脈畸形患者經(jīng)過合理的手術(shù)治療與配合護(hù)理后，治愈28例，死亡4例，有效率為87.5%，表明對腦動靜脈畸形的血管內(nèi)栓塞治療患者進(jìn)行積極而有效的護(hù)理管理，可以有效預(yù)防并發(fā)癥，對保證栓塞的療效具有重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1]趙繼宗,王碩,隋大立,等.2086例腦動靜脈畸形臨床特征和手術(shù)治療結(jié)果分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,20(20):113-117.

[2]陳銜城,史玉泉,吳勁松.腦動靜脈畸形的顯微外科治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2000,5(5):10-12.

[3]施米德克,施米德克?斯威特.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1305-1317.

[4]王惟治,羅祖朋.神經(jīng)病學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:142-148.

篇（4）

結(jié)果：合理的，有效的護(hù)理措施可以明顯降低橋小腦角腫瘤切除術(shù)后患者的死亡率，致殘率，提高此術(shù)后患者的生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：橋小腦角區(qū) 腫瘤 切除術(shù) 護(hù)理

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.396

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）03-0260-01

橋小腦角區(qū)（CPA）腫瘤是神經(jīng)外科的常見病，常見的有的有聽神經(jīng)瘤，腦膜瘤和表皮樣囊腫等。橋小腦角區(qū)是腦橋，延髓與其背方小腦的相交地帶。腫瘤可以依次累及第8、5、7、9、10、11顱神經(jīng)，表現(xiàn)為耳鳴，耳聾，同側(cè)面部感覺減退與周圍性面癱，聲音嘶啞，吞咽困難及飲水嗆咳。當(dāng)腦干受損時(shí)還可出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)錐體束征。晚期可引起梗阻性腦積水和顱內(nèi)壓增高。橋小腦角區(qū)腫瘤目前比較常見的是進(jìn)行手術(shù)治療，而且目前手術(shù)治療方法比較成熟，術(shù)后預(yù)后比較理想。因此，對于橋小腦角區(qū)腫瘤切除術(shù)后24小時(shí)的護(hù)理非常重要。

1 臨床資料

1.1 收集我科50例橋小腦角腫瘤切除術(shù)后患者的資料，男36例，女24例，平均年齡55歲。

2 護(hù)理

2.1 生命體征的觀察尤其是呼吸的觀察。若腦干受損，最受影響的是呼吸，有的病人術(shù)后沒有呼吸，持續(xù)給予呼吸機(jī)維持呼吸16次/分。有的病人術(shù)后呼吸微弱，持續(xù)給予呼吸機(jī)維輔助呼吸16次/分，隨著病情恢復(fù)，多在24小時(shí)內(nèi)呼吸可以逐漸恢復(fù)。有的病人剛術(shù)后，呼吸正常，過一會呼吸逐漸減慢，這種情況最危險(xiǎn)。也許5分鐘前才巡視一遍病人，一切正常，5分鐘后病人會出現(xiàn)紫紺等呼吸微弱的表現(xiàn)，這種情況往往是術(shù)后最危險(xiǎn)的情況之一，必須立即給予簡易人工氣囊加壓給氧，然后麻醉醫(yī)生給予氣管插管并根據(jù)遺囑給予呼吸興奮劑靜脈滴入。

2.2 傷口引流管的護(hù)理。醫(yī)生根據(jù)病情固定引流管的高度，我們觀察其引流液的顏色，性狀和量，并勤擠捏引流管至少1小時(shí)1次，保持引流通暢。如果引流液量大且鮮紅色，提示有再次出血的可能。對于術(shù)后煩躁病人，一定要給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，防止導(dǎo)管滑脫。對于術(shù)后清楚病人，要告知預(yù)防導(dǎo)管滑脫的重要性。

2.3 護(hù)理。麻醉未醒時(shí)，給予患者去枕平臥位，頭偏向健側(cè)勿壓手術(shù)部位。術(shù)后麻醉醒了以后，遵醫(yī)囑給予搖高床頭30°～45°，給予嚴(yán)格軸位翻身。對于腫瘤較大的，在術(shù)畢后24小時(shí)內(nèi)，尤其要注意，勤觀察引流管，勿壓引流管，翻身時(shí)動作輕柔，嚴(yán)禁用力過猛，防止腫瘤切除后，殘留空洞，發(fā)生腦干移位，發(fā)生病情變化。

2.4 眼瞼閉合不全的護(hù)理。對于術(shù)后的患者觀察其是否有眼瞼閉合不全：①給予透明膠帶，上下粘住，我觀察這樣的話對于清楚的患者他自己感覺很難受，而且很不人性化。②給予油紗布覆蓋，效果還可以。③給予涂抹紅霉素眼藥膏，然后覆蓋消毒后的干紗布，效果最佳。

2.5 吞咽困難和飲水嗆咳的護(hù)理。一般遵醫(yī)囑術(shù)后24小時(shí)內(nèi)禁食水，可以避免因吞咽困難和飲水嗆咳引起對病人的刺激。如果術(shù)后清楚患者2-4小時(shí)確實(shí)口渴，可以給予用棉簽蘸溫開水濕潤嘴唇。估計(jì)短期內(nèi)不能恢復(fù)者可給予鼻飼飲食。及時(shí)吸痰，清理口鼻分泌物保持呼吸道通暢。

2.6 面癱的護(hù)理。對出現(xiàn)面癱的患者，要及時(shí)和患者溝通，給予其心理支持，促使其保持一個(gè)愉快的心情和戰(zhàn)勝疾病的決心。

3 討論

橋小腦角腫瘤可以累及腦干，小腦，多組顱神經(jīng)，因此由于其特殊的解剖部位，術(shù)后可能產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，這就對我們監(jiān)護(hù)室護(hù)士提出了更高的要求，必須觀察及時(shí)，護(hù)理得當(dāng)，搶救及時(shí)，才可以提高橋小腦角腫瘤患者的手術(shù)成功率，降低橋小腦角腫瘤切除術(shù)后患者的死亡率，致殘率，提高此術(shù)后患者的生存質(zhì)量。

筆者在重癥監(jiān)護(hù)室工作的這幾年里，對橋小腦角區(qū)（CPA）腫瘤切除術(shù)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者護(hù)理的幾點(diǎn)體會和大家分享。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，筆者會繼續(xù)努力總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷進(jìn)步，更好的為患者服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 周斌，蔣健.橋小腦角腫瘤切除術(shù)68例護(hù)理[J].中國臨床保健雜志，2008，11（4）：433

篇（5）

【摘要】 目的 總結(jié)顱內(nèi)腫瘤圍術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 對有記載的顱內(nèi)腫瘤圍術(shù)期護(hù)理病例做回顧性分析。結(jié)果 術(shù)前嚴(yán)密觀察病情、防止肺部感染、良好的基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理、術(shù)后采取正確的臥姿、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥等是確保患者渡過術(shù)后危險(xiǎn)期、提高腦腫瘤手術(shù)成功率的關(guān)鍵。結(jié)論 顱內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護(hù)理措施必須科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。

【關(guān)鍵詞】 腦腫瘤； 圍術(shù)期； 護(hù)理

顱內(nèi)腫瘤有原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤兩大類。顱內(nèi)腫瘤的臨床癥狀為顱內(nèi)壓增高和腫瘤的定位癥狀［1］。手術(shù)是基本的治療方法。圍術(shù)期護(hù)理的目的在于提高患者對手術(shù)的耐受力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)機(jī)體順利地康復(fù)。本院2008年5月～2011年5月共實(shí)施手術(shù)治療腦腫瘤患者41例，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組41例，男20例，女21例；年齡14～73歲。其中膠質(zhì)瘤25例，髓母細(xì)胞瘤4例，顱咽管瘤6例，腦膜瘤6例。臨床表現(xiàn)以頭痛、嘔吐、視水腫或萎縮多見。本組患者行腫瘤全切除25例，大部切除11例，部分切除5例。

1.2 護(hù)理方法 腦部腫瘤在明確診斷后，為解除顱內(nèi)壓增高及保障生命安全，必須經(jīng)過手術(shù)治療才能達(dá)到挽救患者生命的目的。要求護(hù)理人員做好每一項(xiàng)護(hù)理工作，保證患者安全渡過危險(xiǎn)期。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 常規(guī)全身檢查和局部定位檢查，如腦CT、磁共振、腦電圖等，以及各項(xiàng)與疾病有關(guān)的特殊檢查。術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)手術(shù)。對有反復(fù)嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)硬、強(qiáng)迫的患者及早采取緊急措施。病情許可先理發(fā)剃頭、鉆孔，安置腦室引流管以備急用。對突然呼吸停止的患者，立即進(jìn)行眶側(cè)腦室穿刺減壓，挽救生命。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 患者手術(shù)結(jié)束后回重癥監(jiān)護(hù)室觀察、護(hù)理。監(jiān)護(hù)室內(nèi)有專職人員護(hù)理，有齊全的搶救設(shè)備和物品、藥品，如搶救車、氧氣、吸引器、監(jiān)護(hù)儀、人工呼吸器、氣管切開包、腦室引流包等，便于搶救工作的順利進(jìn)行。

1.2.2.1 臥位 全麻者同全麻術(shù)后護(hù)理，待清醒后頭部抬高30°，以利于靜脈回流，減輕腦水腫；頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，避免壓迫手術(shù)傷口、擠壓減壓窗，引起ICP的增高。后顱窩腦干及鄰近組織的腫瘤術(shù)后取健側(cè)臥位，嚴(yán)禁患側(cè)臥位，因手術(shù)切除腫瘤后，腦干附近留有空隙，患側(cè)臥位會引起腦干移位，造成腦干功能衰竭，危及生命。

1.2.2.2 嚴(yán)密觀察病情 包括意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸及肢體運(yùn)動，并按Clasgow昏迷分級標(biāo)準(zhǔn)評分并記錄［2］。術(shù)后24 h內(nèi)注意血壓與脈搏的變化，預(yù)防低血容量性休克和顱內(nèi)出現(xiàn)術(shù)后血腫的可能。尤其是腦膜瘤術(shù)后，由于腦膜瘤周圍血供豐富，易引起術(shù)后顱內(nèi)血腫。

1.2.2.3 傷口置引流條的患者要觀察引流液的顏色和量。淡紅色為正常引流液，若引流液為新鮮的血樣液體提示有活動性出血，引流液為無色的液體而且量多可能是腦脊液引流過多。均應(yīng)向醫(yī)生反映，及時(shí)處理。一般引流條24 h后拔除。觀察時(shí)要注意敷料是否干燥，如果潮濕說明有腦脊液漏，應(yīng)及時(shí)請醫(yī)生處理，以防逆行感染。

1.2.2.4 術(shù)后3～7 d為術(shù)后反應(yīng)期，此階段是關(guān)鍵時(shí)期，也是腦水腫高峰期。除嚴(yán)密觀察病情外，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確使用脫水治療，給予20%甘露醇250 ml靜滴與速尿40 mg每6 h一次交替使用，使用過程中觀察脫水治療的療效，以順利渡過此關(guān)［3］。另外此階段還可出現(xiàn)高熱，尤其是鞍上近下丘腦區(qū)域手術(shù)可出現(xiàn)持續(xù)高熱，要及時(shí)給予物理或化學(xué)降溫。中樞性高熱采用物理降溫法為宜。對體溫過低或體溫不升的患者采取保暖措施。術(shù)后體溫恢復(fù)正常后又出現(xiàn)發(fā)熱或持續(xù)高熱不退者應(yīng)考慮有否繼發(fā)感染（顱內(nèi)感染、肺部感染、尿路感染、頭皮下積液等），如懷疑顱內(nèi)感染可通過腰穿留取腦脊液化驗(yàn)來證實(shí)。

1.2.2.5 額、顳部位手術(shù)后患者可能有癲癇發(fā)作，注意防止墜床。對有精神癥狀的患者加以保護(hù)性約束，以免自傷或傷及他人。尿潴留患者及時(shí)給予導(dǎo)尿，以免引起繼發(fā)性ICP增高。

1.2.2.6 飲食護(hù)理 術(shù)后24 h，患者清醒，吞咽、咳嗽反射恢復(fù)、腸鳴音恢復(fù)可進(jìn)流質(zhì)飲食。以后視胃納情況可改為半流、正常飲食。飲食以高蛋白、高熱量、低脂肪、易消化為原則。

1.2.2.7 術(shù)后有腦室體外引流的患者按腦室引流常規(guī)護(hù)理。

1.2.2.8 手術(shù)后7～10 d傷口可酌情拆線［4］。對顱壓較高，頭皮有一定張力的傷口及體質(zhì)虛弱的患者的傷口采取間斷拆線，拆線后觀察傷口有無腦脊液漏。

2 結(jié)果

本組患者共41例，行腫瘤全切除25例，大部切除11例，部分切除5例。21例治愈出院，19例癥狀改善，1例因繼發(fā)性顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥死亡，治愈率52.5%，有效率97.56%。

3 討論

顱內(nèi)圍手術(shù)期患者病情重、危險(xiǎn)性高，隨時(shí)有意外情況發(fā)生的可能而導(dǎo)致并發(fā)癥（出血、腦水腫、癲癇、腦積水、繼發(fā)性腦缺血等），而這些情況發(fā)現(xiàn)越早，治療效果越好。所以，嚴(yán)密的觀察非常重要，正如Schmidek所說：由有技能的護(hù)士持續(xù)觀察至關(guān)重要，由訓(xùn)練有數(shù)和具有洞察力的護(hù)士觀察和評估患者比監(jiān)護(hù)設(shè)備可靠得多，圍手術(shù)期血壓的穩(wěn)定至關(guān)重要［5］。另外術(shù)前評估，充分的準(zhǔn)備及心理護(hù)理是治療成功的基礎(chǔ)；術(shù)中醫(yī)護(hù)密切配合，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)是成功的關(guān)鍵；術(shù)后密切觀察病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生能確保治療的良好效果。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 田貞.腦腫瘤手術(shù)的護(hù)理.河北醫(yī)學(xué)，2007，13（8）：1000.

［2］ 袁巧玲，甄云濤，管桂鳳.神經(jīng)外科患者術(shù)后抗生素相關(guān)性腹瀉的觀察與護(hù)理.護(hù)理雜志，2006，23（10）：79.

［3］ 金錦華，尹香花.鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理.現(xiàn)代護(hù)理，2006，12（24）：2317-2318.

篇（6）

【摘要】總結(jié)2007年9月～2009年9月共89例顱咽管瘤患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后良好的護(hù)理是提高療效、改善預(yù)后的重要保證，直接關(guān)系著手術(shù)的成敗。

【關(guān)鍵詞】顱咽管瘤;護(hù)理

顱咽管瘤是位于鞍區(qū)的良性先天性腫瘤，通常起源于垂體柄結(jié)節(jié)部的鱗狀上皮細(xì)胞。多位于鞍上區(qū)，單獨(dú)發(fā)生在鞍內(nèi)或腦室內(nèi)少見。腫瘤表現(xiàn)為囊性、實(shí)質(zhì)性或混合性。約占兒童顱內(nèi)腫瘤的6%-9%，約占成人顱內(nèi)腫瘤的3%，是兒童最常見的鞍區(qū)腫瘤。疾病呈雙峰發(fā)病：5-10歲為第一高峰，50-60歲為第二高峰。其主要臨床癥狀有顱內(nèi)壓增高癥狀、視神經(jīng)壓迫癥狀、下丘腦癥狀及垂體功能減退癥狀等。該病治療以手術(shù)治療為主，但手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后恢復(fù)慢，護(hù)理難度大。

我院自2007年9月～2009年9月共收治89例患者，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理:顱咽管瘤多發(fā)于兒童及青年，他們的心理承受能力差，頭痛、嘔吐、視力下降、幼年身體、第二性征改變、難以承受的醫(yī)療費(fèi)用及手術(shù)對生命的威脅等因素，可導(dǎo)致病人產(chǎn)生焦慮、恐懼甚至絕望的心理反應(yīng)。應(yīng)通過病人及其家屬的交流，觀察了解其心理反應(yīng)，并針對不同的原因給予相應(yīng)的心理干預(yù)。同情關(guān)心病人并細(xì)心地照顧，向病人提供本病治愈病例的相關(guān)信息，激發(fā)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2 癥狀護(hù)理

1.2.1 視力視野障礙：視力視野障礙影響病人的日常生活自理能力，易發(fā)生摔倒，燙傷等意外。應(yīng)做到協(xié)助病人洗臉漱口、如廁等日常生活，除去走道上的障礙物，避免潮濕；將便器放在病人能看到、取到的范圍內(nèi)；不可將日常用物放置于視野障礙病人的盲側(cè)；指導(dǎo)病人不單獨(dú)外出，以防止摔倒。

1.2.2 下丘腦損害的觀察 顱咽管瘤向鞍上發(fā)展增大至第三腦室底部，下丘腦受壓，其結(jié)果可出現(xiàn)尿崩癥、高熱、昏迷等癥狀，以尿崩癥多見，記錄患者術(shù)前3天尿量，為術(shù)后觀察尿崩癥提供數(shù)字依據(jù)。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 心理護(hù)理:病人可因術(shù)后麻醉反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷、傷口疼痛及腦水腫等出現(xiàn)頭痛、嘔吐、頭面部腫脹等表現(xiàn)，加之傷口引流管、導(dǎo)尿管、靜脈輸液等各種管道限制了病人的軀體活動，使病人產(chǎn)生孤獨(dú)、恐懼的心理反應(yīng)。應(yīng)指導(dǎo)病人正確配合，同時(shí)及時(shí)了解病人的孤獨(dú)恐懼心理并給以疏導(dǎo)。

2.2 飲食護(hù)理：麻醉清醒后4-6小時(shí)內(nèi)禁飲食，以免進(jìn)食引起嘔吐，嘔吐時(shí)將頭偏向一側(cè)，排出嘔吐物，不可吞下嘔吐物，以避免嘔吐物進(jìn)入氣管引起窒息或反流如胃內(nèi)加重嘔吐。病人感到口渴時(shí)，應(yīng)做好解釋并用棉簽蘸水濕潤唇舌，以緩解渴感，同時(shí)根據(jù)尿量多少及電解質(zhì)情況，從靜脈補(bǔ)充水分和電解質(zhì)；麻醉清醒4-6小時(shí)候，如病人無嘔吐，可少量進(jìn)食流質(zhì)。由于術(shù)后胃腸功能未完全恢復(fù)，宜先進(jìn)食米湯，不宜進(jìn)食牛奶等產(chǎn)氣食物，以免引起腸脹氣，以后可逐漸過渡到去油米湯、牛奶，2天后逐漸過渡到半流、軟食、普食。手術(shù)48小時(shí)候意識障礙者，鼻飼流質(zhì)，以保證營養(yǎng)供給；觀察病人是否出現(xiàn)腹脹、呃逆、嘔吐，嘔吐物是否為咖啡色，大便顏色是否通暢，以防止胃腸道出血。

2.3 的護(hù)理：麻醉未清醒的病人應(yīng)取去枕平臥位，頭側(cè)向健側(cè)，防止嘔吐物、分泌物引起誤吸、窒息。麻醉清醒后，血壓平穩(wěn)病人可取抬高床頭15°-30°，頭下不宜墊枕頭，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕術(shù)后腦水腫。體積較大的腫瘤切除術(shù)，手術(shù)切口應(yīng)保持在頭部上方，以免腦組織突然移位。早期應(yīng)注意避免引流管受壓，以免引流不暢。協(xié)助病人翻身1次/小時(shí)，翻身時(shí)應(yīng)注意扶托病人頭部防止頭部突然移位或扭轉(zhuǎn)；術(shù)后3-4天，拔除引流管后，病人可半坐臥位，如無不適可于5-6天后下床，鼓勵并協(xié)助病人下床活動。活動方法為先坐在床沿，足下置一小凳，待適應(yīng)后協(xié)助室內(nèi)走動，以后逐漸增加活動范圍。切不可突然離床活動，以免引起虛脫等意外。

2.4 癥狀護(hù)理

2.4.1 頭痛嘔吐：頭痛、嘔吐常為手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉反應(yīng)。病人可出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，甚至伴隨意識、瞳孔、生命體征的改變提示腦水腫或繼發(fā)性顱內(nèi)出血。此時(shí)應(yīng)注意：密切觀察意識、瞳孔、生命體征及頭痛的性質(zhì)、部位，嘔吐是否噴射性，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦危象；抬高床頭15°-30°，以利顱內(nèi)靜脈回流；不能耐受的頭痛，可遵醫(yī)囑給予止痛藥物，嘔吐頻繁者予以甲氧氯普胺10mg肌肉注射，必要時(shí)給予20%甘露醇125ml，靜脈滴注，脫水降低顱內(nèi)壓，密切觀察用藥后頭痛嘔吐是否緩解，必要時(shí)可配合CT檢查，以排除顱內(nèi)血腫形成。

2.4.2 視力、視野障礙：顱咽管瘤手術(shù)過程中易損傷視通路，以致術(shù)后可遺留視力障礙或原有視力障礙加重。護(hù)理重點(diǎn)是：向病人解釋視力障礙發(fā)生的原因以取得理解和配合，開導(dǎo)病人正視現(xiàn)實(shí)，以盡快適應(yīng)術(shù)后生活方式，協(xié)助病人日常個(gè)人生活，對于可能為術(shù)后腦水腫引起的暫時(shí)性視力障礙，可遵醫(yī)囑使用甘油果糖200ml靜脈滴注，2次/天，同時(shí)觀察病人的視力是否有改善。

2.5 管道護(hù)理：妥善固定好各種管道，保持管道通暢，防止非計(jì)劃性拔管造成意外或外源性感染的發(fā)生

2.6 潛在并發(fā)癥的護(hù)理

2.6.1 尿崩癥的護(hù)理：尿崩癥多由腫瘤或手術(shù)操作累及下丘腦或視上核到神經(jīng)垂體的纖維束引起。應(yīng)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，當(dāng)病人連續(xù)2小時(shí)每小時(shí)尿量都超過300ml/h、尿比重

2.6.2 體溫失調(diào)的護(hù)理：下丘腦嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，可引起中樞性體溫調(diào)節(jié)失常，病人多表現(xiàn)為高熱，體溫可超過40攝氏度，高熱增加腦耗氧代謝，加重腦水腫，故應(yīng)及時(shí)采取物理或藥物降溫，也可導(dǎo)致體溫不升，體溫低于32攝氏度予以升溫處理。

2.6.3 垂體功能低下：注意保暖，防止受涼感冒，遵醫(yī)囑給予激素治療，并觀察用藥后的反應(yīng)，指導(dǎo)病人應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)服用甲狀腺素等激素類藥物，切不可自行停藥，改藥，以免加重病情

篇（7）

文章編號：1004-7484（2013）-11-6826-02

神經(jīng)內(nèi)科不屬于內(nèi)科，而是獨(dú)立的二級學(xué)科，主要診治腦部疾病及神經(jīng)系統(tǒng)性病變等。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，治療方式有藥物治療、心理治療等，臨床主要采用藥物治療。臨床藥師的直接參與對臨床治療的安全性、有效性具有一定的積極意義。由于神經(jīng)內(nèi)科患者病癥及臨床表現(xiàn)的多樣性，臨床藥師針對不同的患者病癥及臨床表現(xiàn)采用不同的藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法，對臨床藥師具有一定的挑戰(zhàn)性[1]。本文以神經(jīng)內(nèi)科的典型病例為例，探討臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容、方法及體會，以更好地為臨床治療提供臨床藥學(xué)服務(wù)。1病例資料

患者，女性75歲，因腦梗死、肺部感染住院。入院后進(jìn)行痰培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)明顯致病菌，分析原因可能與患者排痰差或不配合取標(biāo)本有關(guān)。由于嚴(yán)重肺部感染，患者曾用哌拉西林等廣譜抗菌藥物。用藥10天后患者仍有發(fā)熱現(xiàn)象，并出現(xiàn)腹瀉，查便正常。經(jīng)醫(yī)師們會診，臨床藥師提示抗生素相關(guān)性腹瀉特點(diǎn)，認(rèn)為患者可能患上抗生素相關(guān)性偽膜性腸炎。建議口服甲硝唑，并停用其他抗菌藥物。臨床醫(yī)師接受建議，患者給藥，口服甲硝唑，一天后患者腹瀉次數(shù)減少，二天后腹瀉停止。2醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容

2.1.1查閱患者病例，參與臨床查房，并協(xié)助臨床醫(yī)師制定合理的用藥方案。臨床藥師根據(jù)其工作性質(zhì)，參與日常的查房工作，能夠更好的了解患者病情、用藥及護(hù)理情況。臨床醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)比較豐富，臨床藥師則可發(fā)揮掌握藥物方面的知識特長協(xié)助臨床醫(yī)師制定合理的用藥方案，在本例中，因臨床藥師的參與及時(shí)調(diào)整治療方案，才使患者腹瀉得到有效制止。

2.1.2提供藥物相關(guān)信息，保障用藥的安全性合理藥物的聯(lián)合使用可以增強(qiáng)治療效果、降低藥品的不良反應(yīng)，反之則會引起療效下降，還會發(fā)生異常反應(yīng)，影響治療，加重病情。藥物相互作用所產(chǎn)生的不良反應(yīng)程度不一，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命[2]。

2.1.3關(guān)注缺少預(yù)防知識及健康觀念的患者神經(jīng)內(nèi)科患者多為腦疾病患者，并常伴有糖尿病、高血壓等慢性病。對患者進(jìn)行糖尿病、高血壓知識等方面的宣教工作，指導(dǎo)患者形成良好的生活習(xí)慣，使患者對自身疾病能夠有正確的認(rèn)識。

2.2醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)方法根據(jù)神經(jīng)外科多樣化的病癥及臨床表現(xiàn)，臨床藥師也會采用不同的方法進(jìn)行醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，比如對于治療效果不顯著的患者，臨床藥師分析患者療效不佳的原因，并關(guān)注患者全程用藥及護(hù)理情況，聯(lián)合臨床醫(yī)師討論、制定治療方案，宣傳相關(guān)用藥知識；對于腎功能不全的老年患者，臨床藥師重點(diǎn)關(guān)注患者用藥藥劑量及合理用藥；對于患者應(yīng)用安全性較低的藥物，臨床藥師重點(diǎn)關(guān)注患者不良反應(yīng)，并適時(shí)調(diào)整藥物劑量；有特殊用藥事項(xiàng)及用藥依從性較差的患者，臨床藥師對患者進(jìn)行相關(guān)疾病的宣教，并給予用藥指導(dǎo)，使藥效能夠充分發(fā)揮；對于發(fā)生藥品不良反應(yīng)的患者，臨床藥師注重引導(dǎo)患者對不良反應(yīng)藥物的正確認(rèn)識，增強(qiáng)患者對臨床藥師的信任及治愈信心等等。

2.3醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的體會臨床藥師參與臨床工作應(yīng)熟練掌握藥學(xué)方面的知識，培訓(xùn)臨床思維，盡可能的了解患者病情、用藥情況及相關(guān)檢查結(jié)果，為會診做好準(zhǔn)備；參加會診時(shí)認(rèn)真聽取臨床醫(yī)師介紹患者情況，結(jié)合自己掌握的醫(yī)藥學(xué)類知識適時(shí)、準(zhǔn)確的提出自己的觀點(diǎn)，并作好記錄。通過參與臨床會診讓臨床藥師體會到，參與臨床工作是發(fā)揮自己在藥理學(xué)、藥劑學(xué)等方面的優(yōu)勢，但僅此是不夠的，還必須掌握大量的臨床醫(yī)學(xué)知識和技能，關(guān)鍵是要將藥學(xué)知識與臨床實(shí)際緊密和有機(jī)地結(jié)合在一起[3]。會診時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)尋找解決方法，并將會診內(nèi)容做好記錄，不管最終意見能否被臨床醫(yī)師采納，臨床藥師有必要繼續(xù)對患者的診療過程進(jìn)行追蹤，以便從中積累經(jīng)驗(yàn)，幫助臨床解決問題。3討論

世界衛(wèi)生組織資料顯示，全球每年有1/7的患者死于不合理用藥，我國不合理用藥比例更大，約占用藥者的26%，每年死于藥物不良反應(yīng)的達(dá)20萬人左右。近年來，有研究表明，臨床藥師聯(lián)合醫(yī)師進(jìn)行臨床監(jiān)護(hù)，不但可以減少患者支付的醫(yī)療費(fèi)用，還可以減少不合理的用藥，突顯了臨床藥師的重要性。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展，患者也對醫(yī)療服務(wù)水平提出了更高的要求，臨床藥學(xué)的發(fā)展成為必然。臨床藥學(xué)工作模式從傳統(tǒng)的藥品管理轉(zhuǎn)型為藥學(xué)技術(shù)服務(wù)模式，從被動轉(zhuǎn)型為主動，較好的工作模式將為患者提供更好的藥學(xué)服務(wù)。而臨床藥師的工作模式要從傳統(tǒng)的藥學(xué)思維轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熜Чc安全性的臨床思維模式，才能夠聯(lián)合臨床醫(yī)師制定出更合理的治療方案，發(fā)現(xiàn)并解決臨床用藥中出現(xiàn)的問題。所以，臨床藥師扎實(shí)的藥學(xué)知識，注重療效和安全性的臨床思維模式是臨床工作的首要切入點(diǎn)。臨床藥師在參與制訂藥物治療方案時(shí)，對常用藥物禁忌證的熟知和藥物不良反應(yīng)也是藥學(xué)監(jiān)護(hù)的關(guān)鍵與重點(diǎn)[4]。

目前，臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)還沒有一個(gè)統(tǒng)一的模式，作為臨床藥師，首先要加強(qiáng)專業(yè)性的知識學(xué)習(xí)，形成注重療效和安全性的臨床思維，參與臨床會診時(shí)加強(qiáng)與臨床醫(yī)師溝通，針對各種疾病的特點(diǎn)為患者制定個(gè)體化治療方案，以達(dá)到盡可能好的治療效果。臨床藥師的成熟需要臨床經(jīng)驗(yàn)來支持，而會診對臨床藥師來說更具有挑戰(zhàn)性，是臨床藥師價(jià)值體現(xiàn)的一種方式。參考文獻(xiàn)

[1]王飛，李毅，匡麗萍.我字臨床藥師參與臨床藥物治療典型病例分析[J].實(shí)用藥物與臨床，2009，12（1）：36-38.

篇（8）

2008年1月～2011年1月收治患者205例，男110例，女95例；年齡34～90歲，平均52歲。其中鼻飼86例，昏迷89例，經(jīng)口氣管插管45例，氣管切開28例，機(jī)械通氣36例，口腔霉菌感染9例。

方法：⑴根據(jù)患者的情況觀察患者口腔黏膜改變情況，測定口腔pH值及行口腔內(nèi)分泌物、細(xì)菌培養(yǎng)［1］。⑵分類：①鼻飼患者；②昏迷患者；③經(jīng)口氣管插管患者；④氣管切開患者；⑤機(jī)械通氣患者；⑥口腔霉菌感染的患者。根據(jù)不同情況分別實(shí)施不同的護(hù)理措施。

結(jié) 果

發(fā)生創(chuàng)傷性潰瘍16例(7.8%)；口腔霉菌病9例(4.4%)，單純皰疹性口炎12例(5.8%)，口腔護(hù)理總有效率82.3%。

討 論

鼻飼患者：本組患者86例，男52例，女34例。鼻飼患者因長期留置胃管，易造成鼻腔干燥，在做口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)適當(dāng)清潔鼻腔的分泌物，涂以石蠟油保持鼻腔的濕潤和胃管的，減少胃管對鼻黏膜的刺激。選用生理鹽水加5%碳酸氫鈉以1:1比例使用，用常規(guī)棉球進(jìn)行擦拭，使用無菌鉗夾緊浸濕的棉球，無菌鑷子協(xié)助擰棉球至不滴水，按牙齒左外側(cè)面右外側(cè)面左上內(nèi)側(cè)面左上咬合面左下內(nèi)側(cè)面左下咬合面左側(cè)頰部右上內(nèi)側(cè)面右上咬合面右下內(nèi)側(cè)面右下咬合面右側(cè)頰部舌面硬腭的順序擦拭。同時(shí)，觀察口腔黏膜和舌苔的變化及口腔氣味。

昏迷患者：本組患者89例，男49例，女40例，多數(shù)尚未發(fā)生口腔疾病。因?yàn)檫@類患者吞咽反射遲鈍或消失，口腔自潔作用差，常常會有痰性分泌物積聚。對于分泌物較多的昏迷患者很難使用常規(guī)的口腔護(hù)理方法，李麗婷對201例昏迷患者使用喉鏡協(xié)助口腔護(hù)理后效果滿意［2］。因此借鑒此方法：患者取側(cè)臥位，操作者站在患者同側(cè)，一手持喉鏡鏡片朝下順患者嘴角插入口腔后，操作者先觀察口腔及舌黏膜情況，如有痰液先將痰液吸盡，然后將喉鏡置于上方口角處，按常規(guī)清洗下側(cè)口腔，同法清洗對側(cè)。喉鏡起到開口器、舌鉗、壓舌板和手電筒的疊加作用，能夠清楚直接地觀察到口腔、舌黏膜的情況及口腔污垢的位置和量，使口腔護(hù)理更徹底有效。

經(jīng)口氣管插管患者：本組患者45例，男26例，女19例，均有不同程度的口腔感染，加之氣管插管留置時(shí)間過久，大多數(shù)危重患者已并發(fā)較嚴(yán)重的口腔疾病，應(yīng)用特殊口腔護(hù)理，針對氣管插管患者，準(zhǔn)備特殊用物進(jìn)行患者口腔護(hù)理，較常用的為口腔沖洗，沖洗前先將氣囊充氣，然后抽取0.02%呋喃西林液20ml，分別從牙墊空處及兩側(cè)口角處緩慢注入口腔，然后插入吸痰管8～10cm，吸出沖洗液，吸至。原液色為佳，并觀察患者有無嗆咳、缺氧、嘔吐。如有輕度潰瘍，應(yīng)用常規(guī)口腔護(hù)理后，用口腔寶擦洗，沖洗后常規(guī)護(hù)理；如有糜爛性潰瘍，應(yīng)用常規(guī)口腔護(hù)理后，再用復(fù)方卡因溶液噴霧起到局部消炎止痛作用。

氣管切開的口腔護(hù)理：本組患者28例，男15例，女13例。由于氣管切開患者上呼吸道內(nèi)普遍存在大量細(xì)菌，使用氣囊的患者氣囊放氣后含菌的滲出液可滲入下呼吸道誘發(fā)肺炎，故口腔咽喉及氣管內(nèi)的分泌物須注意清除，使用唐建敏等的方法對氣管切開患者每天用2%雙氧水擦洗3次［3］，對難以擦到的部位用2%雙氧水20ml口腔沖洗1～2次。

機(jī)械通氣患者的口腔護(hù)理：本組患者36例，男17例，女19例，平均帶管時(shí)間81±3.0小時(shí)。采取口腔擦洗與口腔沖洗兩種方法相結(jié)合進(jìn)行口腔護(hù)理。對進(jìn)入ICU經(jīng)口腔氣管插管的患者，先常規(guī)給予口腔擦洗。對保留氣管內(nèi)插管12小時(shí)以上的患者，每天進(jìn)行口腔護(hù)理3次［4］。對帶管超過72小時(shí)的患者，根據(jù)口腔pH值測定選擇合適的漱口液，行棉球擦洗與漱口液沖洗二者同時(shí)進(jìn)行。如患者清醒，應(yīng)先向患者解釋說明，盡可能取得患者的同意和合作。操作前先檢查氣管插管的套囊是否充氣防止誤吸，操作時(shí)由2名護(hù)士共同來完成，1名護(hù)士先用生理鹽水棉球擦洗牙齒表面的污垢，將口腔內(nèi)殘留的食物殘?jiān)謇砀蓛簦缓髮⒒颊哳^偏向一側(cè)，用注射器抽取配制好的漱口液進(jìn)行沖洗。但用注射器沖洗時(shí)，沖洗針頭與口腔黏膜距離不可太近，以防刺傷黏膜。一般距離2～3cm為宜，每次沖洗量不可過多，并由另一名護(hù)士及時(shí)用吸痰器吸出，以防誤吸［5］。操作過程中應(yīng)注意觀察患者的病情變化，并保證呼吸機(jī)的正常工作。

口腔霉菌感染的口腔護(hù)理：本組患者9例，男4例，女5例。ICU很多高齡患者，機(jī)體抵抗力差及長期大劑量應(yīng)用廣譜抗生素，常可并發(fā)口腔霉菌感染。對于此類患者，尤其是應(yīng)用廣譜抗生素者，預(yù)防性使用碳酸氫鈉和生理鹽水交替口腔護(hù)理。如已有霉菌感染，則使用將制霉菌素10片研碎置于生理鹽水500ml溶液中，混勻后加入維生素B12 500μg，普通胰島素8U口腔護(hù)理，3次/日。清醒患者囑每小時(shí)以該溶液漱口1次，每次含漱2～3分鐘。為避免患者自行操作的隨意性，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者掌握正確的含漱方法。漱口時(shí)將含漱液含在口內(nèi)，閉口，然后鼓動兩腮與唇部，使漱口液在口腔內(nèi)能充分與牙齒接觸，利于沖洗口腔各個(gè)部位。此外，患者進(jìn)食后應(yīng)即刻漱口，方能有效地沖洗牙表面或牙縫里的食物殘?jiān)?/p>

通過對入住神經(jīng)內(nèi)科ICU的患者，根據(jù)患者的病情進(jìn)行個(gè)體化針對性口腔護(hù)理，提高治療及護(hù)理的療效，達(dá)到治療的目的，減少并發(fā)癥，有利于患者的健康恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

1 王亞柳,王萍.口腔護(hù)理藥物選擇及應(yīng)用.實(shí)用護(hù)理雜志,1994,10(12):32.

2 李麗婷.喉鏡在吸痰和口腔護(hù)理中的應(yīng)用［J］.實(shí)用護(hù)理雜志,1998,14(8):42-51.

篇（9）

The Effect Research of the Application of Case Nursing Key Points on Training Junior Nurses/YUAN Li-juan，QIU Xiao-li，QIAN Hai-yan，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（12）：087-089

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of the three-level nursing ward round model of case nursing key points on training of junior nurses.Method：120 junior nurses were divided into the experimental group and the control group according to random number table method， 60 cases in each group. The control group was trained according to the traditional way， the experimental group was trained according to the three-level nursing ward round model of case nursing key points.The specialist skills examination pass rate， incidence of nursing adverse events， the awareness rate of the disease and patient satisfaction rate of the two groups were compared， and the effect of two kinds of training model was evaluated.Result：The specialist skills examination pass rate，incidence of nursing adverse events，the awareness rate of the disease and patient satisfaction rate in the experimental group were significantly better than the control group，the differences were statistically significant（P

【Key words】 Case nursing； Key points； Junior nurses； Nursing training

First-author’s address：Changping Hospital of Dongguan City，Dongguan 523560，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.12.033

個(gè)案護(hù)理是針對臨床實(shí)踐中某個(gè)或某幾個(gè)具有特殊意義的病例的個(gè)性現(xiàn)象進(jìn)行研究和探討，對特殊患者采取有針對性的護(hù)理，或是一對一的護(hù)理方式，以探索疾病在醫(yī)護(hù)工作中的個(gè)性特征和共性規(guī)律，也是對各專科住院HZ護(hù)理工作的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。關(guān)鍵點(diǎn)是找出疾病的個(gè)性特征及共性規(guī)律總結(jié)出關(guān)鍵的護(hù)理要素，用于臨床護(hù)理工作的培訓(xùn)與指導(dǎo)。

2010年衛(wèi)生部優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動方案要求在整體護(hù)理模式運(yùn)行中責(zé)任護(hù)士深入病房，全面了解和觀察患者的病情變化，為患者提供從入院到出院的基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、健康教育為一體的全程化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[1]。要提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理必須要有優(yōu)質(zhì)的護(hù)士，而低年資護(hù)士在病情觀察、發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力、護(hù)理技術(shù)操作能力等方面均達(dá)不到臨床對優(yōu)質(zhì)護(hù)理的要求，且低年資護(hù)士在護(hù)士群體中所占比重較大，本院共有護(hù)士337名，其中低年資護(hù)士（工作年限≤5年）占全院護(hù)士的70%，短期內(nèi)培訓(xùn)好低年資護(hù)士，對提高護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理安全及創(chuàng)優(yōu)護(hù)理工作中至關(guān)重要。本項(xiàng)目擬采用通過個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的三級護(hù)理查房模式對低年資護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，以達(dá)到盡快提高低年資護(hù)士的臨床護(hù)理能力的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月-2012年6月年本院工作年限≤5年的低年資在職護(hù)士61人，作為對照組，選擇2012年7月-2013年6月年本院工作年限≤5年的低年資在職護(hù)士59人作為試驗(yàn)組，臨床低年資護(hù)士界定標(biāo)準(zhǔn)：多數(shù)研究者以工作年限5年為界，夏玲等[2]雖按不同護(hù)士學(xué)歷層次對護(hù)士培訓(xùn)需求進(jìn)行了調(diào)查，也以護(hù)齡≤5年為研究對象。兩組護(hù)士均參加過護(hù)理部制定的為期1年的輪科計(jì)劃，輪轉(zhuǎn)過相同的科室，每個(gè)科室輪轉(zhuǎn)2個(gè)月。兩組護(hù)士的年齡、學(xué)歷、輪轉(zhuǎn)病區(qū)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 兩組人員均參加本院組織的崗前培訓(xùn)，為期1周，培訓(xùn)內(nèi)容以本院制定的崗前培訓(xùn)教材為準(zhǔn)。

1.2.1 試驗(yàn)組 入科后參加以個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的三級護(hù)理查房模式的培訓(xùn)。（1）制定個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的查房表格，各專科選出3～5名高年資護(hù)士，在專科護(hù)士及護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，列出本專業(yè)的常見病種，參考專業(yè)書籍，制定本專業(yè)的個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)，制定后交由護(hù)理部及科主任審核通過。個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的主要內(nèi)容為本專業(yè)常見病的病情觀察要點(diǎn)，并發(fā)癥、護(hù)理措施、常用藥物觀察、危急值，形成培訓(xùn)指導(dǎo)內(nèi)容運(yùn)用到培訓(xùn)中。（2）進(jìn)行人員培訓(xùn)，培訓(xùn)個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的護(hù)理查房模式。（3）實(shí)施三級查房制度，一級查房：低年資護(hù)士每班針對所管患者，對應(yīng)個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)，逐一落實(shí)；二級查房：護(hù)理組長每日定時(shí)對應(yīng)個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)，針對低年級護(hù)士所管患者進(jìn)行護(hù)理查房，評價(jià)個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)落實(shí)符合率，并針對性進(jìn)行即時(shí)指導(dǎo)；三級查房：護(hù)士長每日定時(shí)針對疑難病例、新入院、危重患者進(jìn)行查房，評價(jià)個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)落實(shí)符合率，并針對患者病情進(jìn)行即時(shí)指導(dǎo)。護(hù)士長每個(gè)月對查房情況進(jìn)行總結(jié)分析，統(tǒng)計(jì)個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)落實(shí)符合率，對不符合部分組織護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，在下次查房中檢查培訓(xùn)后護(hù)士執(zhí)行情況。

1.2.2 對照組 入科后參加科室組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、小講課、操作演練等培訓(xùn)，根據(jù)各科制定的培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行。

1.3 考核與評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 專科技能考核合格率 考核內(nèi)容為各專科護(hù)理內(nèi)容；考試形式：案例分析、理論考核、患者評估，操作技能考核等。考核時(shí)機(jī)每個(gè)月一次，總分100分，85分以上為合格。

1.3.2 護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù) 不良事件是指疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的醫(yī)療異常事件[3]。本研究對兩組低年資護(hù)士1年中護(hù)理不良事件發(fā)生的例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3.3 對病情八知道知曉率 病情八知道是指護(hù)士知道患者姓名、診斷、主要病情、心理狀況、治療、飲食、護(hù)理措施、潛在危險(xiǎn)及預(yù)防措施。將以上內(nèi)容采用問卷形式每月考核護(hù)士一次，每次考核時(shí)，在護(hù)士所管的患者中抽查3例患者的情況進(jìn)行考核。如每個(gè)患者的八方面護(hù)士都能掌握，即為100%知曉。

1.3.4 患者滿意率 是患者對護(hù)理工作的認(rèn)同程度，對服務(wù)滿意的人數(shù)與接受服務(wù)的總?cè)藬?shù)的百分比。滿意率的測定根據(jù)醫(yī)院設(shè)定的患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行，內(nèi)容包括護(hù)士的護(hù)理技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、幫助患者解決問題能力、患者健康教育知曉等方面。采用現(xiàn)場發(fā)放調(diào)查問卷，現(xiàn)場收回的方法，每個(gè)月發(fā)放一次，保證有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，比較用Pearson's Chi-squared test分析，以P

2 結(jié)果

試驗(yàn)組的專科技能考核合格率、對病情八知道知曉率、患者滿意率均明顯高于對照組，不良事件發(fā)生率低于對照組，兩組上述指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

年輕護(hù)士臨床實(shí)踐時(shí)間短，在學(xué)校所學(xué)的知識在運(yùn)用到實(shí)際工作時(shí)存在一定的轉(zhuǎn)換困難，實(shí)際工作忙于執(zhí)行醫(yī)囑和基礎(chǔ)護(hù)理，缺乏對病情觀察與分析問題的能力。而護(hù)士隊(duì)伍的素質(zhì)是保證護(hù)理質(zhì)量和提高專業(yè)技術(shù)水平的關(guān)鍵，也是保證安全的必要條件[4-7]。

3.1 傳統(tǒng)培訓(xùn)方法的不足 王日芳[8]研究表明，通過規(guī)范化培訓(xùn)、實(shí)施護(hù)士崗位輪轉(zhuǎn)，使低年資護(hù)士掌握了多學(xué)科知識，通過授課與聽課互動、理論與實(shí)踐相聯(lián)系，護(hù)士在理論與技能方面均有了明顯提高，臨床工作應(yīng)用能力加強(qiáng)。但傳統(tǒng)的培訓(xùn)方式通常是在護(hù)士下班后集中護(hù)士理論講座，或進(jìn)行操作演練。多采用講授的方式進(jìn)行，往往停留在書本理論知識方面、沒有契合臨床實(shí)際病例進(jìn)行，護(hù)士所學(xué)知識不能很好的應(yīng)用于臨床，解決不了患者的實(shí)際問題。而且，培訓(xùn)時(shí)間往往是占用護(hù)士的休息時(shí)間，護(hù)士在完成臨床工作的前提下還要參加科室內(nèi)組織的培訓(xùn)，導(dǎo)致護(hù)士對培訓(xùn)熱情不高，個(gè)別護(hù)士僅將培訓(xùn)當(dāng)作日常任務(wù)，不認(rèn)真對待[9]。傳統(tǒng)的操作培訓(xùn)，絕大部分采用從示范、輔導(dǎo)到操作考核均在示教室完成，導(dǎo)致操作培訓(xùn)與臨床實(shí)際工作脫節(jié)，培訓(xùn)內(nèi)容無法應(yīng)用到臨床實(shí)際操作中去。操作前不做病情評估，或病情評估能力差，不能按照具體情況處理問題，導(dǎo)致護(hù)士的專業(yè)技能得不到提高。

3.2 個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的三級護(hù)理查房模式 實(shí)行個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的三級護(hù)理查房模式的培訓(xùn)，使護(hù)士在臨床工作中有據(jù)可行，對每個(gè)患者該觀察什么，該提供什么護(hù)理措施，非常清晰；個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)貫徹在護(hù)士的日常工作中，有利于培養(yǎng)護(hù)士在臨床護(hù)理工作中做到理論與實(shí)踐相結(jié)合；在對病例的護(hù)理評估中，更準(zhǔn)確的評估病情，有利護(hù)理措施的落實(shí)；突出以患者為中心，提高患者的滿意度。護(hù)理組長級護(hù)士長及時(shí)落實(shí)三級查房，檢查低年資護(hù)士護(hù)理患者的情況，對照個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的查房表格，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理不足之處，從而起到一個(gè)前瞻性護(hù)理質(zhì)控的作用，保障了護(hù)理的安全，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。針對查房中存在的問題及時(shí)對低年資護(hù)士給以業(yè)務(wù)指導(dǎo)與幫助，最大限度地提高了護(hù)士的專業(yè)技能。查房時(shí)通過三個(gè)層級護(hù)士對患者病情的評估分析、措施落實(shí)、評價(jià)這條主線不斷推進(jìn)，明了各層級護(hù)士的職責(zé)，通過各級護(hù)理人員的參與、互動，以解決患者實(shí)際問題為中心，以經(jīng)驗(yàn)傳導(dǎo)為主體。在實(shí)踐中學(xué)習(xí)，使得年輕護(hù)士得到了很好的理論與實(shí)踐相結(jié)合的學(xué)習(xí)機(jī)會，提升了低年資護(hù)士的專科護(hù)理水平，同時(shí)也對高年資護(hù)士提出了更多的要求，培養(yǎng)高年資護(hù)士的臨床評判性思維，善于發(fā)現(xiàn)、總結(jié)、分析臨床的各種現(xiàn)象。通過開展三級查房，使全體護(hù)士在病情掌握方面有了整體的提升[10]。

本研究表明，試驗(yàn)組護(hù)士在專科技能考試合格率、對病情八知道知曉率、患者滿意率等方面均明顯優(yōu)于對照組護(hù)士，而在護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)明顯少于對照組。說明實(shí)行以個(gè)案護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)的三級護(hù)理查房模式對低年資護(hù)士的培訓(xùn)，將日常工作貫穿與培訓(xùn)中，對短時(shí)間內(nèi)提高低年資護(hù)士的專業(yè)能力確實(shí)可行，值得推廣。

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篇（10）

俯臥位作為外科全麻手術(shù)常用的一種較為安全有效的，廣泛用于脊柱后路手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)等。該可使醫(yī)生充分獲得手術(shù)視野，保證脊柱處于中立位及手術(shù)切口處于中線位置，極大地方便了醫(yī)生的手術(shù)操作。但該帶來的患者生理學(xué)上的變化所導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥不容忽視[1]。頭面部毛細(xì)血管及神經(jīng)較為豐富，皮膚敏感。在長時(shí)間的手術(shù)過程中，患者頭部往往會因重力作用被支架支撐點(diǎn)壓迫，導(dǎo)致皮膚壓瘡、神經(jīng)損傷及眼部并發(fā)癥等[2]。為了減少全麻俯臥位并發(fā)癥的出現(xiàn)，筆者對全麻插管后手術(shù)患者術(shù)中分別采取頭面部普通U形頭托擺放法和頭面部三點(diǎn)擺放法，觀察患者頭面部并發(fā)癥發(fā)生率，并采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對兩種護(hù)理方法加以對比，發(fā)現(xiàn)頭面部三點(diǎn)擺放法效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年2月-2011年2月收治的56例全麻下采用俯臥位行腰椎手術(shù)患者作為研究對象，其中男36例，女20例，年齡為21～68歲，平均（46.4±2.9）歲。所有患者中行腰椎間盤髓核摘除術(shù)35例，腰椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)21例。手術(shù)均采用全身麻醉俯臥位，手術(shù)時(shí)間2～7 h。依據(jù)頭面部擺放方法的不同，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組。試驗(yàn)組28例，男17例，女11例，年齡21～65歲，平均（43.9±2.7）歲。對照組28例，男19例，女9例，年齡為23～68歲，平均（46.8±2.4）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均在術(shù)前1 d進(jìn)行常規(guī)病例訪查，詳細(xì)了解患者病情、有無過敏史等，并再次查閱各項(xiàng)檢查結(jié)果。期間與患者及家屬進(jìn)行人性化的良好溝通，如介紹手術(shù)室完善的儀器設(shè)備，本院在此類手術(shù)中的成功經(jīng)驗(yàn)等，并詳細(xì)講解麻醉前準(zhǔn)備、全麻蘇醒時(shí)患者的感覺以及必要的手術(shù)注意事項(xiàng)等，穩(wěn)定患者心理，并提請患者親屬術(shù)前術(shù)后加以配合，為手術(shù)的成功做好充分的準(zhǔn)備。

手術(shù)依照常規(guī)護(hù)理流程進(jìn)行[3]。其中試驗(yàn)組運(yùn)用頭面部三點(diǎn)擺放法對全麻插管后手術(shù)患者頭部位置予以固定，所用器械為包裹海綿墊的馬蹄形頭托。在術(shù)前對患者的性別、體重、身形等予以檢查確認(rèn)，并在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者面部輪廓對頭托的每個(gè)固定點(diǎn)受力情況進(jìn)行評估。據(jù)此選擇柔軟度、大小適宜的海綿墊，并隨時(shí)調(diào)整海綿墊的厚度，保證患者面部受力面均勻分散。擺放時(shí)根據(jù)患者臉型在其額部和兩側(cè)顴骨面頰部分別放置一塊折疊成邊長4～8 cm，厚度3～6 cm的方形海綿墊。同時(shí)在其額部加放一大小適宜的軟液體袋，適當(dāng)增大額面部與頭托的接觸面積，以減少頭部皮膚局部壓力。同時(shí)應(yīng)注意避開顴弓部。對照組采用頭面部普通U形頭托擺放法，所用器械為常規(guī)頭面部U形頭托。該法同樣以前額和兩顴面頰部為支撐固定患者頭部。頭托使用前亦使用海綿墊包裹，以保護(hù)面部皮膚。兩組患者都應(yīng)保證其眼部位于頭托凹陷處，以避免眼瞼部皮膚接觸頭托，對眼部造成壓迫，造成不可逆損害。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)結(jié)束后保持患者仰臥，觀察患者面部受壓處（前額、兩側(cè)顴骨等）皮膚是否出現(xiàn)較長時(shí)間未消失的壓紅，甚至淤血、硬結(jié)、局部水腫等；檢查患者眼部是否出現(xiàn)眼眶周緣骨突處紅腫或畏光甚至視力減退等癥狀，并針對具體癥狀及時(shí)予以治療。若出現(xiàn)上述任一癥狀，則認(rèn)定為該患者出現(xiàn)俯臥位頭面部并發(fā)癥。應(yīng)當(dāng)注意的是，30 min內(nèi)消失的皮膚壓紅應(yīng)予以區(qū)分并排除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

試驗(yàn)組皮膚壓紅1例，無患者眼部出現(xiàn)不適，頭面部并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%；對照組皮膚壓紅或受損8例（其中1例患者眼部出現(xiàn)紅腫畏光現(xiàn)象），頭面部并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%。見表1。

3 討論

全麻俯臥位手術(shù)大多需要2～7 h，長時(shí)間的俯臥位給患者的生理帶來一系列變化，如患者運(yùn)動神經(jīng)、感覺神經(jīng)和保護(hù)性反射基本消失等，無法針對外界刺激做出自主調(diào)整[4]。眾所周知，人體頭面部皮膚較為薄弱，神經(jīng)末梢及毛細(xì)血管極為豐富，長時(shí)間的壓迫會導(dǎo)致面部皮膚和神經(jīng)受損。此外，長時(shí)間俯臥位導(dǎo)致的眼內(nèi)壓高過視網(wǎng)膜灌注壓，眼眶受壓導(dǎo)致的視神經(jīng)纖維部分牽拉等均可能導(dǎo)致患者視力受損甚至失明[5]。這些并發(fā)癥給患者帶來極大的傷害，因而引發(fā)的醫(yī)療糾紛也給廣大醫(yī)護(hù)人員造成沉重的心理負(fù)擔(dān)。

針對頭面部三點(diǎn)擺放法患者，在術(shù)前對患者的性別、體重、身形予以確認(rèn)，并在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者面部輪廓對每個(gè)受力點(diǎn)情況進(jìn)行評估。據(jù)此選擇柔軟度、大小適宜的海綿墊并隨時(shí)調(diào)整海綿墊的厚度，保證患者面部受力面均勻分散。考慮到人面部雙側(cè)臉頰有較厚的脂肪層和軟組織，選取雙側(cè)臉頰為支撐面，使面部皮膚能夠以最大受力面積與支撐海綿接觸，有效分散皮膚壓力，保護(hù)前額、兩側(cè)顴骨、兩側(cè)眼眶周緣骨突處皮膚。而傳統(tǒng)U形頭托只能通過調(diào)整器械寬窄度來迎合患者頭部，無法完全符合具體患者個(gè)人的面部輪廓特征。因此雖然傳統(tǒng)U形頭托支撐面也在兩顴，但受力面卻往往集中在軟組織較薄弱的兩顴側(cè)部。兩側(cè)皮膚較為嬌嫩，表皮層和脂肪層均較薄，支撐能力明顯不足，很有可能因?yàn)槌惺懿蛔￠L時(shí)間壓迫而出現(xiàn)壓紅甚至破損，給患者的愈后生活造成一定的困擾。

有資料顯示，頭托擺放位置不當(dāng)或者患者頭面部皮膚著力點(diǎn)單一不均，是造成患者眼部并發(fā)癥的主要因素[6-7]。本文采用頭面部三點(diǎn)擺放法，依據(jù)患者面部輪廓合理選擇三處受力面，擺放位置可控性強(qiáng)，操作方便，能有效分散眼部及眼周部壓力，避免因眼眶受壓或所致的眼部并發(fā)癥。而頭面部U形頭托擺放法因不完全契合患者個(gè)體面部輪廓，可能導(dǎo)致擺放不穩(wěn)固而造成意外，或不能完全避免眼部及眼周部受壓，出現(xiàn)眼部并發(fā)癥[8-9]。

手術(shù)室護(hù)理工作是醫(yī)院護(hù)理的重中之重，全麻俯臥位作為應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)，其帶來的多種并發(fā)癥發(fā)生率恰恰是評價(jià)護(hù)理質(zhì)量的主要指標(biāo)之一。較長時(shí)間的俯臥位患者是發(fā)生頭面部并發(fā)癥的高危人群[10]。如何有效降低全麻俯臥位患者術(shù)中頭面部并發(fā)癥，不僅要考慮所用器械的改進(jìn)，還應(yīng)該從護(hù)理工作的全方位進(jìn)行思考，通過規(guī)范化、個(gè)性化的手術(shù)安置，以及術(shù)前、術(shù)后經(jīng)驗(yàn)總結(jié)歸納，來加以規(guī)避。相信這也會對手術(shù)安全管理產(chǎn)生積極地推動作用和較為深遠(yuǎn)的影響。

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篇（11）

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1673-7555[2007]01-0076-02

高血壓是腦出血最常見原因。腦出血發(fā)病率近年來有年輕化、增高趨勢，近年來，微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)治療高血壓腦出血得到廣泛開展，并收到良好的療效。現(xiàn)將我們近年來診治的108例微創(chuàng)穿顱血腫清除術(shù)中遇到的有關(guān)問題及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1．1一般資料 自2003年3月至2006年6月選擇高血壓腦出血住院患者108例行微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)進(jìn)行治療，每例患者均經(jīng)頭顱CT證實(shí)。其中男77例，女31例。男：女=2．5：1。年齡36～83歲，平均64．3歲，出血部位：皮質(zhì)下腦葉出血43例，基底節(jié)區(qū)出血59例，丘腦出血繼發(fā)腦室出血4例，腦室內(nèi)出血2例。伴意識障礙47例，偏癱106例，腦疝早期11例，已發(fā)生腦疝2例，合并冠心病21例，糖尿病22例。

1．2出血量及手術(shù)時(shí)機(jī)　本組出血量20～50ml者69例，50～80ml者27例，80ml以上12例。從發(fā)病到手術(shù)時(shí)間6 h以內(nèi)者69例，7～24h者24例，24h～7d者13例；7d以上者2例。其中2例(

1．3治療方法　根據(jù)CT掃描，血腫最大的層面(腦室穿刺者根據(jù)額角腦室外引流深度計(jì)算)及該血腫中心距顱外體表的最短距離，作出頭皮定位標(biāo)志，選擇適宜長度的YL－1型穿刺針，沿穿刺點(diǎn)垂直穿刺，通過側(cè)管抽吸部分血腫，然后以針形血腫粉碎器以生理鹽水反復(fù)粉碎血腫，反復(fù)沖洗至沖洗液清亮，持續(xù)引流。每次沖洗前復(fù)查頭顱CT，每日沖洗1～2次，注入尿激酶3～5萬U，使殘余血腫液化，閉管4h后開放引流，血腫清除80％以上后即可拔管。

2結(jié)果

治療前、治療后4周，各作一次神經(jīng)功能缺損程度評分，根據(jù)神經(jīng)功能恢復(fù)按顯著進(jìn)步、基本痊愈、嚴(yán)重殘疾、死亡進(jìn)行療效判定。顯著進(jìn)步+基本痊愈=總顯效率，本組結(jié)果：顯著進(jìn)步：49例(45．4％)；基本痊愈：37例(34．3％)；嚴(yán)重殘疾：8例(7．3％)；死亡：14例(12．0％)，總顯效率為79．7％，死亡率13．0％。

3討論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見病和多發(fā)病，起病急，變化快，病死率、致殘率高，治療方法多樣，預(yù)后差異大。目前治療方法仍不統(tǒng)一，但不管任何治療方法，總體療效均不夠滿意，主要原因是出血常在基底節(jié)等重要功能區(qū)，血腫量大，出血速度快導(dǎo)致腦疝等。近年來，微創(chuàng)外科理念的提出，大大減少了切口的創(chuàng)傷和手術(shù)牽拉造成的副損傷，改善了預(yù)后。本治療組的顯效率達(dá)79．7％，我們總結(jié)分析108例微創(chuàng)血腫碎吸術(shù)高血壓腦出血的手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，對以下相關(guān)問題進(jìn)行分析。

3．1微創(chuàng)穿手術(shù)適應(yīng)證 依據(jù)血腫大小和腦室受壓情況，出血量50ml，多須行開顱清除術(shù)，尤其是腦室明顯受壓時(shí)，更為適宜。本組大部分的中等量出血(包括80ml以下者)治療都能成活，療效顯著，而>80ml以上的出血則大部分死亡或嚴(yán)重殘疾。>80ml(多并發(fā)腦室內(nèi)出血及梗阻性腦積水)的出血選擇開顱清除術(shù)或雙針微創(chuàng)穿顱穿刺引流療效更佳(本組3例)。本組2例為爭取時(shí)間，可先行微創(chuàng)血腫碎吸引流，再行血腫清除去骨瓣減壓術(shù)，為挽救患者生命爭取寶貴時(shí)間，但術(shù)后患者生存質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、社會負(fù)擔(dān)等問題仍值得商榷。

3．2微創(chuàng)穿顱術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)　有的學(xué)者不主張超早期穿刺抽吸。許多研究證明腦出血常在發(fā)病后20～30min形成血腫，且出血自行停止，6h后血腫周圍發(fā)生水腫并逐漸加劇，血腫壓迫時(shí)間越長，周圍腦組織不可逆損害越重，病死、病殘率就越高。我們認(rèn)為發(fā)病后6～12h進(jìn)行微創(chuàng)術(shù)的時(shí)間是病死率最低的最佳時(shí)間，太早因出血尚未停止，微創(chuàng)術(shù)中和術(shù)后都可致再出血增加，病死率增加；太遲會導(dǎo)致血腫產(chǎn)生顱內(nèi)高壓，腦細(xì)胞受壓，腦細(xì)胞壞死數(shù)目增加而導(dǎo)致病死率上升，還可導(dǎo)致反復(fù)沖洗術(shù)后再出血。

3．3穿刺引流的通暢程度　首次穿刺通暢，抽吸血腫能盡快解決減壓問題，預(yù)防腦水腫，本組死亡14例中，有10例病人為首穿不通暢，引流量不足1／3，顱內(nèi)高壓減壓不夠，故腦水腫比較嚴(yán)重，愈后差。出血量大時(shí)，如腦出血在50ml以上，合并梗阻性腦積水，單針穿刺常難徹底消除血腫，雙針穿刺消除血腫效果好；腦室出血形成梗阻者，雙側(cè)腦室置管較單側(cè)療效要好。賈保祥等通過大量的實(shí)驗(yàn)研究證明“肝素加尿激酶加透明質(zhì)酸酶”混合液對血腫液化速度效果是尿激酶的3～4倍，可減少用藥量并能達(dá)到足夠的局部溶解效果。本組死亡14例，出血量>50ml以上者12例(85．7％)；首次穿刺引流不暢者(引流物少于血腫的1／3)10例(占死亡人數(shù)71．4％)；經(jīng)反復(fù)沖洗引流有再出血者5例(占引流不暢者50％)。說明出血量大和首次穿刺引流不暢，術(shù)中術(shù)后再出血是死亡病例的最主要的死因。術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重肺內(nèi)感染、多臟器功能衰竭等并發(fā)癥也是影響預(yù)后的重要因素。本組2例于術(shù)后1周血壓增高，抽搐既而意識不清，經(jīng)復(fù)查頭部CT證實(shí)術(shù)后大量出血，腦疝死亡。