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篇（1）

清末以降，廣西醫(yī)療衛(wèi)生還十分落后。《廣西一覽》稱：“往昔閉塞之廣西，恒亙百數(shù)十里而無醫(yī)藥，真有所謂自生自滅之形勢，人民之醫(yī)藥知識，誠不足道”。此言雖不十分準確，但也大體反映了當時廣西醫(yī)療衛(wèi)生的實際狀況。當時除極少數(shù)病者求助于傳統(tǒng)中醫(yī)中藥外，“鄉(xiāng)民有病，多不事醫(yī)藥而求鬼神，致有一病而不起者，則諉為天數(shù)”。舊桂系統(tǒng)治時期，當局仍未重視醫(yī)療衛(wèi)生建設，政府不但無衛(wèi)生管理機構和公立醫(yī)療衛(wèi)生機構，還借籌餉之名，開放娟，致性病嚴重傳播。對于流行的麻瘋病人，不但不予以救治，反而以焚燒和槍殺了事。但同時，已有西醫(yī)傳人廣西，打破了單一中醫(yī)治療疾病的局面。1925年以前，廣西省內的西醫(yī)機構，主要是一些教會醫(yī)院和少數(shù)私人西藥店和小型診所，診治范圍十分有限。20世紀30年代初，新桂系開始關注衛(wèi)生事業(yè)。在“推進衛(wèi)生行政，發(fā)展人民保健事業(yè)”的方針指導下，逐步開展醫(yī)療衛(wèi)生建設。

一、設立衛(wèi)生行政管理組織，創(chuàng)辦公共醫(yī)療衛(wèi)生機構，培訓公共衛(wèi)生及醫(yī)護人才

新桂系主政廣西初始，衛(wèi)生行政由民政廳掌理。1933年10月，新桂系設置廣西省政府衛(wèi)生委員會，籌劃全省衛(wèi)生事務，常務委員由民政廳長、教育廳長和一位醫(yī)學專家組成，是為廣西歷史上第一個衛(wèi)生管理專門機構。為方便推行政令，1935年5月，當局將民政廳主管的衛(wèi)生行政撥歸衛(wèi)生委員會辦理。同年9月，將衛(wèi)生委員會裁撤，一切衛(wèi)生設計事項歸民政廳負責。抗戰(zhàn)時期，于1940年7月，將民政廳原設的衛(wèi)生科擴大組織成立廣西省政府民政廳衛(wèi)生處，綜理全省衛(wèi)生行政。

隨著管理機構的設置，醫(yī)療衛(wèi)生工作在全省范圍內展開。“一面借圖畫文字或口頭宣傳，灌輸人民衛(wèi)生常識，一面以行政力量，督促人民對衛(wèi)生之講求，在各大埠之中，舉凡關于清潔、保健、防疫，以及衛(wèi)生之調查統(tǒng)計等事，無不視為建設要政。至于各縣，則醫(yī)院或區(qū)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)務所，屠獸場、菜市、公廁、鼠箱、垃圾箱等之設置，以及防疫注射，施種牛痘，撲滅蚊蠅，取締不清潔飲食品，禁售危害藥品等等，罔不積極籌劃與設施，并舉行各種衛(wèi)生運動，及清潔衛(wèi)生比賽，以示倡導”。由于新桂系當局重視，20世紀30年代廣西衛(wèi)生保健工作“凡百設施，均上軌道”。

1931年以前，除梧州公立醫(yī)院(1925年建立)外，廣西還沒有政府設置的公共醫(yī)療衛(wèi)生機構，各地少數(shù)的醫(yī)療組織均由私人辦理。1933年4月，省政府將全省劃分為梧州、南寧、桂林3大衛(wèi)生區(qū)，每區(qū)設省立醫(yī)院1所。1935年7月改劃為8個衛(wèi)生區(qū)，每區(qū)設一省立醫(yī)院。1937年再改為11個衛(wèi)生區(qū)，每區(qū)除設1所省立醫(yī)院外，各設衛(wèi)生事務所1所，專司衛(wèi)生行政事務，衛(wèi)生事務所下分設巡回醫(yī)療隊和檢疫所。1935初，省會南寧有醫(yī)療機構6所，包括設備較完善的公立廣西軍醫(yī)院1所，教會醫(yī)院有玫瑰醫(yī)院、道救醫(yī)院、小樂園醫(yī)院共3所，私立普濟留醫(yī)院1所，紅十字會1所；有中藥房59間，西藥房16所。到20世紀30年代末，全省省立衛(wèi)生保健機關共有衛(wèi)生事務所12所，醫(yī)療防疫隊15個，省立醫(yī)院11所。除衛(wèi)生區(qū)設立衛(wèi)生機關外，縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)設醫(yī)院或醫(yī)務所，到1936年，1個縣設立了縣醫(yī)院，富川、賀縣、鐘山聯(lián)合設公醫(yī)院；73個縣設立了醫(yī)務所，11個縣設立了鄉(xiāng)醫(yī)務所25個，3個縣設立了鎮(zhèn)醫(yī)務所3個。從而形成了由衛(wèi)生行政區(qū)、省縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務所構成的衛(wèi)生保健系統(tǒng)。為適應衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要，廣西省政府還于1934年成立廣西(梧州)制藥廠，1937年成立廣西衛(wèi)生試驗所，制造各種藥品。還在梧州、南寧、桂林成立醫(yī)藥研究所。為培養(yǎng)醫(yī)務工作人員，1933年開辦龍州種痘傳習所，培訓種痘醫(yī)務人員。1934年創(chuàng)辦廣西醫(yī)學院，隨后又創(chuàng)辦省立醫(yī)藥專科學校，省立、縣立助產(chǎn)護士學校等。20世紀40年代，廣西醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進一步發(fā)展，醫(yī)療機構及人數(shù)均有一定增加。如省會桂林(1936年廣西省會遷往桂林)，1946年除省立和公立醫(yī)院外，私立醫(yī)院和診所有90余所，中西藥商領執(zhí)照者有83間9。全省情況，據(jù)廣西省政府統(tǒng)計處編的《廣西省統(tǒng)計摘在》(第二號)，截至1948年6月，廣西共有衛(wèi)生醫(yī)療機關198個，其中省衛(wèi)生處1個、省立醫(yī)院6個、省醫(yī)療防疫隊3個、省衛(wèi)生試驗所1個、市公立醫(yī)院7個、市公立醫(yī)院分院6個、縣衛(wèi)生院93個、縣衛(wèi)生分院46個、縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所34個。各級衛(wèi)生醫(yī)療機關人員1557個，其中醫(yī)師284人、藥劑師3人、藥劑生105人、護士381人、助產(chǎn)士161人、檢驗員8人、衛(wèi)生稽查員50人、衛(wèi)生助理員175人、其他技術人員17人、主計人員(含會計統(tǒng)計員)30人、事務人員(含普通行政人員)343人。

從上述統(tǒng)計數(shù)字來看，醫(yī)務人員數(shù)量方面，廣西百縣醫(yī)師，平均每縣不到3個。如以當時廣西約1500萬人口計，則平均每萬人口只有0．19名醫(yī)生；設備方面，只有桂林、南寧、梧州等地的幾個省立醫(yī)院條件較好。1942年桂林醫(yī)院(即省立廣西醫(yī)學院實習醫(yī)院)分內科、外科、小兒科、婦產(chǎn)科，眼科、耳鼻喉科、牙科、皮膚花柳科、檢驗室、x光室、藥局(房)、護士部、事務部、會計室等部門，分科設置、設備均較完善。但絕大多數(shù)縣鎮(zhèn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構十分簡陋，有的縣甚至一所衛(wèi)生院都沒有，醫(yī)護人員缺乏。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，新桂系當局注意培訓公共衛(wèi)生及醫(yī)護人才。首先，設立專門醫(yī)藥學校，以培養(yǎng)醫(yī)師、護士、助產(chǎn)士、中醫(yī)、衛(wèi)生員和衛(wèi)生警察等專業(yè)衛(wèi)生人員。1940年，各學校培養(yǎng)的各類醫(yī)藥人員共有547人，3年后增為1588人。其次，組織醫(yī)護人員培訓及資格考試。省政府在梧州、桂林等地設醫(yī)藥研究所，“由各縣考選中醫(yī)人才入所研究，以養(yǎng)成中西醫(yī)生，助產(chǎn)、看護等人才”。醫(yī)務所還選派醫(yī)生深入縣鄉(xiāng)，協(xié)助辦理醫(yī)務，招收當?shù)厝私淌卺t(yī)術。針對廣大農(nóng)村接生條件落后狀況，分期培訓接生人員等。此外，省政府還自1935年起，開始辦理醫(yī)藥人員的資格審查工作。從1941年、1942年的審查情況看，在包括醫(yī)師、藥師、牙醫(yī)師、護士、助產(chǎn)士、藥劑士、鑲牙生、中醫(yī)在內的醫(yī)事人員審查登記中，1941年請領證書200件，合格者為182件，不合格為18件，不合格率為9．0％；1942年請領證書者439件，合格者計260件，不合格者為179件，不合格率為40．7％。新桂系當局通過審查考察，以盡可能保證醫(yī)藥、護理人員的執(zhí)業(yè)水平。

新桂系當局還注意增加醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費投入。1933年以前，廣西的衛(wèi)生行政由民政廳管理，沒有專門的衛(wèi)生經(jīng)費預算。衛(wèi)生委員會成立后，開始在財政預算中增列衛(wèi)生經(jīng)費。1933年度衛(wèi)生經(jīng)費支出為60．81萬元，占同年省財政支出1．56％，與同年全國部分省市的衛(wèi)生經(jīng)費支出相比，貴州1．53萬元、云南1．11萬元、湖北2．74萬元、江蘇5．24萬元、浙江l0．43萬元、南京31．90萬元，廣西的衛(wèi)生經(jīng)費支出遠遠超出上述省市，如以人均衛(wèi)生費支出和占省市總經(jīng)費支出比率比較，則廣西領先地位會更明顯。從縣市級政府對衛(wèi)生經(jīng)費的投入看，1934年～1945年，衛(wèi)生醫(yī)療費支出1．38萬元，占總支出的3．24％，除1940年外，也是呈逐年增長趨勢，與一般省份的支出比例不及1％相比，廣西醫(yī)療衛(wèi)生投入處先進行列。但是151軍兩次侵桂后，廣西的衛(wèi)生事業(yè)受到重創(chuàng)，后物價猛漲，全省經(jīng)濟陷入癱瘓，新桂系末期自身難保，無力投入應有的衛(wèi)生醫(yī)療經(jīng)費。

二、加強衛(wèi)生保健、防疫工作

廣西地處我國南方，氣候濕熱，易于疾病的滋生與傳播。另外，經(jīng)濟落后和傳統(tǒng)社會觀念也是導致疾病發(fā)生和蔓延的重要原因。具體表現(xiàn)為：居民普遍營養(yǎng)不良，體質較弱；相信迷信，有病多求神拜佛，缺乏衛(wèi)生知識，不講清潔掃除，或隨地堆積垃圾，居室又大都未設廁所，隨地便溺，雨天糞便流人河溝，居民飲用不潔之水。此外，桂西、桂北等地少數(shù)民族多居木樓，人畜同居一室(樓上住人，樓下豢養(yǎng)禽畜)，容易導致病源滋生。20世紀三四十年代，廣西傳染病種類大致有甲狀腺腫大、麻瘋病、鼠疫、霍亂、天花、傷寒、赤痢、白喉、猩紅熱、斑疹、流行性腦脊髓膜炎、破傷風等。

早在舊桂系統(tǒng)治時期，疫病在廣西已常有蔓延。1913年北海疫癥，“競有一家大小老幼豬狗同時羅疫斃命，無一幸免者……人民因疫傷斃者不絕于道”。1920年，慶遠、懷遠一帶居民“患霍亂而死者，聞已達四萬余人”u，后此疫傳至柳州、梧州、平南等地，時逢桂粵軍閥混戰(zhàn)，政府并未采取有效措施予以防治。

與舊桂系相比，新桂系當局比較重視防疫，采取各種措施予以防治。省政府頒發(fā)一系列法規(guī)，要求各地切實執(zhí)行。例如，《廣西醫(yī)療防疫隊組織規(guī)程》《南寧良慶麻瘋村組織規(guī)程》《廣西省大掃除辦法》《廣西省撲滅蚊蠅辦法》《廣西省檢查妓健康規(guī)則》等，不下幾十項。對流行較廣、于民眾健康危害大的傳染病，集中力量予以防治。

1926年梧州霍亂流行，“每日羅此病者不下二十余起，而能生還者，不過十之一二而已，一般市民極為恐懼”。當?shù)匦l(wèi)生行政部門“除嚴重取締街上涼品及無皮瓜果，以減少傳染外，更在東門外擇廣仁醫(yī)院地址為臨時病院，俾一般患病者入院調治”，“并明令市內各公廁，收回管理”。

住血吸蟲病在廣西賓陽、永淳等縣經(jīng)常發(fā)生，省政府專門成立賓陽住血吸蟲病防治所，負責防治。該疫區(qū)住血吸蟲病感染人數(shù)，1941年、1942年分別為7967人、8224人。此疫“流行之最大原因，為疫區(qū)內之所有各河流暨其支流，均有住血吸蟲之中間宿主分布，每至雨季時，河水汜漲，釘螺絲隨之移植，及各村均無廁所之建置，便溺隨地皆是，一經(jīng)天雨，糞便則隨之沖入河中所致”。該所成立后，在賓陽、永淳等縣附近百余村莊、70多條大小河流、950余平方公里的范圍內展開調查，并為民眾治療住血吸蟲病。

甲狀腺腫大病主要在桂西各縣流行。據(jù)1937年各縣調查，患病者1590人。此病系由飲水缺少碘質成分及母體遺傳所致。省衛(wèi)生試驗所配制鉀鹽一種，分發(fā)龍州、百色、慶遠各省立醫(yī)院試用，“俟有成效后，即大量制造，普遍供給人民服用”。

麻瘋病對人的生命危害極大，人見人怕，談“瘋”色變。此病以桂南各縣居多，1937年調查所得總數(shù)達幾千人。為加強對麻瘋病人的管理與治療，廣西省政府在邕寧縣良慶鄉(xiāng)設麻瘋病人管理所，還設立綏淥縣亭良麻瘋病人療養(yǎng)所，又令梧州西醫(yī)院兼辦麻瘋病院收容救濟此類病人。但由于經(jīng)費有限，仍未能全部收治。廣西省政府又訂定《廣西省救濟麻瘋病人辦法》，通令各縣救濟。1940年南寧淪陷，邕寧麻瘋病人乘機潛逃，房舍坍塌。南寧收復后，廣西省政府撥款4．2萬元建南寧良慶麻瘋村，1942年3月完工，4月1日開始收容男女瘋民41人。但仍因經(jīng)費不足，且物價高漲，村內一切設備，極為簡陋。梧州西醫(yī)院也曾收容麻瘋病者l5人，抗戰(zhàn)爆發(fā)后經(jīng)費斷絕，1942年將院內收容的病人撥送南寧良慶麻瘋村。由法國傳教士李瑪諾主持的綏淥縣亭良麻瘋病人療養(yǎng)所則較有特色。“經(jīng)費由天主教會撥發(fā)，設備頗稱完善，管理亦屬周密，房舍寬敞，地址相宜，洵為救濟瘋民之良好場所。該所瘋民生產(chǎn)計劃，注重開墾種植，及牧養(yǎng)牲畜等，瘋民日常衣食住費用，完全由該所供給。”

據(jù)此可見，新桂系政府對流行的重大傳染病的防治比較重視，但限于經(jīng)費和種種原因，廣西的傳染病始終得不到根治，仍然不時發(fā)生，威脅著人民的健康。

三、加強城鄉(xiāng)衛(wèi)生管理和宣傳

20世紀30年代，新桂系當局重視衛(wèi)生宣傳，向人民灌輸衛(wèi)生知識，加強城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生管理，開展衛(wèi)生調查，舉行衛(wèi)生運動，滅蠅滅鼠與健康比賽等。衛(wèi)生宣傳的方式多種多樣。一是創(chuàng)辦衛(wèi)生健康報刊，并在各主要報紙開辟衛(wèi)生專欄。如梧州衛(wèi)生區(qū)省立醫(yī)院1933年發(fā)行《衛(wèi)生旬刊》，桂林醫(yī)藥社于1943年創(chuàng)辦《家庭醫(yī)藥》雜志。二是向民眾發(fā)放衛(wèi)生小冊子，利用傳單墻報宣傳，1931年梧州公安局編印白喉宣傳資料5000份分發(fā)各地。據(jù)《廣西省衛(wèi)生行政工作報告》和《桂政紀實》記載，1937年～1943年，廣西共編印防疫小冊子公共衛(wèi)生宣傳大綱、衛(wèi)生常識30．14萬張(冊)，發(fā)給各縣作宣傳。三是利用廣播、電影進行宣傳。或特約醫(yī)學專家播講衛(wèi)生常識，或由電臺播出健康講話和衛(wèi)生專題節(jié)目。1939年，廣西省政府曾購買幻燈機和衛(wèi)生幻燈片下發(fā)放映，當年放映幻燈片就有6000多次。四是舉辦衛(wèi)生展覽和衛(wèi)生講演。1941年桂林市舉辦衛(wèi)生展覽會，參加機關有桂林市衛(wèi)生事務所、省立醫(yī)院、衛(wèi)生署醫(yī)療防疫隊、桂林市政府衛(wèi)生科等，參觀人數(shù)達5．9萬人，而1942年全省舉辦衛(wèi)生展覽達23次。講演及談話的主題多為防疫和宣傳衛(wèi)生常識，其中1938年～1943年通過派醫(yī)療隊下鄉(xiāng)巡回作公開講演及個別談話的方式，受眾人數(shù)達181．2萬人次[21J。各種形式的宣傳教育，使民眾逐漸了解科學衛(wèi)生知識，從而起到主動防治疾病的作用。與此同時，新桂系還注意公共衛(wèi)生建設。1932年省會南寧開展規(guī)模空前的衛(wèi)生運動，頒布衛(wèi)生施政綱要，設立垃圾堆積場，規(guī)定時間指派清道夫每日依時灑掃街道運輸垃圾兩次，張貼布告禁止市民任意傾倒垃圾及保護公共飲水；組織清潔委員會，辦理全市清潔，保護公共衛(wèi)生；檢查取締不清潔飲食物，取締不合法醫(yī)生及接生婆，禁宰病獸，并組織檢查隊檢查市內外各住戶食物和營業(yè)店、屠獸場、公共娛樂場、公共廁所、溝渠等清潔衛(wèi)生；每年春季，施種牛痘以防天花，夏季則召集市內各醫(yī)院及慈善團體，共同組織防疫委員會，購辦各種防疫藥苗，分區(qū)實行防疫注射，舉行滅蠅運動，以及因疫癥而死亡者之消毒等。

新桂系當局還注意加強鄉(xiāng)村衛(wèi)生工作，頒布加強鄉(xiāng)村清潔衛(wèi)生的條例，令鄉(xiāng)村開展衛(wèi)生運動。如規(guī)定人蓄分離，雞鴨豬欄必須設在屋外，并須每日打掃；村公所每年應組織大掃除，派醫(yī)療隊巡回鄉(xiāng)村，治病防疫；鄉(xiāng)鎮(zhèn)設立醫(yī)院等。但應指出的是，鄉(xiāng)村的所謂衛(wèi)生運動，大多是走過場，并無多少實際效果。邊遠地區(qū)鄉(xiāng)村甚至無人過問，缺醫(yī)少藥，流行傳染病之頻發(fā)，依然如故。

篇（2）

二、陶冶情志，培蓄人文素養(yǎng)

醫(yī)學雖屬自然科學，但其研究的對象是鮮活的生命，因而比之于物理、化學等純自然學科，它與人的關系更密切，也更需要人文精神的支撐。而醫(yī)學生的專業(yè)特點決定了其課程主要是生理、病理、解剖等學科，這使得醫(yī)學生所見多是疾病的苦痛和死亡的威脅。太多的苦痛會磨滅一個人的意志，見慣了死亡則有可能使人變得冷酷麻木。這既不利于學生的心理健康，更容易使其喪失對病人的同情。古代大醫(yī)多受儒家思想的浸潤，他們對于人的尊嚴與使命、人的權利與責任、人的理想與品格、對生命的理解與敬畏等重大問題，多有獨到而精辟的見解。明代大醫(yī)龔廷賢嚴厲譴責那些因病人的貴賤貧富而不能平等相待的醫(yī)生，指出“醫(yī)乃生死所寄，責任匪輕，豈可因其貧富而為我厚薄哉”。清代名醫(yī)費伯雄提出:“我欲有疾，望醫(yī)之相救者如何?我之父母妻子有疾，望醫(yī)之相救者如何?”用換位思考的方式反思醫(yī)患關系，發(fā)人深省。通過文本與人本的解讀，教師可挖掘其中所蘊涵的思想情感因素，引導醫(yī)學生領悟其中深沉的生命意識和人本精神，豐富其情感體悟，從而使學生以正面的態(tài)度面對今后工作中不可回避的病痛和死亡，而不是只用生物的眼光去審視病人的“病”，卻忘了他們是鮮活的“人”。除了情感的陶冶，從文化傳承角度看，中醫(yī)典章與傳統(tǒng)文化有著千絲萬縷的聯(lián)系，它所記載的如對古代天文、地理、避諱、禮儀制度等的介紹，能使學生感受到歷史與文化的集體記憶，完善他們的知識結構;從文學角度看，中醫(yī)典章的語言是科學性與藝術性相結合的一種文體語系，不僅孕大含深，而且氣韻生動，多種美感紛呈，不乏孕育情致美、典雅美、辯證美、韻律美于其中。西醫(yī)專業(yè)的學生通過學習中醫(yī)典章，在陶冶情志，豐富知識的同時，還可以學習古代文章的語言特色，從而提高自己的語言表達能力。

篇（3）

中醫(yī)學在發(fā)展中，就一直不斷融合其他的醫(yī)學實踐，至今仍是如此，中醫(yī)臨床直接面對大量的西方醫(yī)學的數(shù)理檢查及疾病診斷，在工作中已不能回避，甚至已緊密聯(lián)系。為此，對傳統(tǒng)中醫(yī)學的一些工作準則及工作的程序，應結合西方醫(yī)學的認識，重新加以思考，現(xiàn)舉例之，以拋磚引玉。

1中醫(yī)藥治療西醫(yī)疾病時的靶點如何認識

重癥急性胰腺炎表現(xiàn)為中醫(yī)的陽明腑實證，痞滿燥實，此時患者腹痛腹脹、惡心嘔吐、大便秘結、腹中切痛甚至拒按。中醫(yī)藥采用通腑導滯的方法進行治療，代表方如大承氣湯、大陷胸湯，張仲景在《傷寒論》中指出對這種情況中病即止、得快利即止［1］，即在臨床癥狀緩解后，停止通腑導滯，以免傷正氣。這種指導思想如是針對單純性腸梗阻，還是合適，但對于重癥急性胰腺炎就未必恰當。重癥急性胰腺炎臨床分三期，即急性炎癥反應期、繼發(fā)全身感染期、殘余感染期，提示患者在急性炎癥反應期痞滿燥實的癥狀緩解后，有可能進入感染期，使病情反復，重入兇險。出現(xiàn)這種變化，與重癥急性胰腺炎時腸黏膜屏障受損、腸道細菌移位、造成對靶器官的“二次打擊”是密切相關的。已有的研究已提示通腑導滯法能保護受損的腸黏膜、促進腸蠕動、拮抗腸道細菌移位［2］，因此，對重癥急性胰腺炎在急性炎癥反應期的痞滿燥實癥狀緩解后，不僅不能停止通腑導滯，反而要繼續(xù)給予通腑導滯，那么這種通腑導滯的靶點在哪呢，應該結合胰腺CT、血CRP、血Ca2+、血氣分析等，進行綜合評估，比如胰腺CT的分級應該恢復在C級以上等，通過這種靶點設立，進行相應的治療評估，來決定通腑導滯中病即止的時刻，是符合重癥急性胰腺炎的病理生理過程的，才能降低感染期的出現(xiàn)，降低死亡率，對此已有多項報道，開展中醫(yī)通腑導滯治療重癥胰腺炎能明顯降低死亡率［3］。因此，對重癥急性胰腺炎的治療靶點的設立不能僅局限于急性炎癥反應期，而是要放眼于防止可能出現(xiàn)的感染期，不能局限痞滿燥實的臨床外在癥狀的改善，還應關注內在的實驗數(shù)據(jù)的改變，只有這樣，才能較完善地處理好重癥急性胰腺炎。

2對一些西醫(yī)疾病的中醫(yī)藥治療，應結合西醫(yī)的研究認識

如膽石癥，其屬中醫(yī)脅痛、腹痛、黃疸范疇，中醫(yī)采用疏肝利膽的方法，其具有溶石、排石，促使膽汁分泌，促使膽囊收縮，松弛奧迪氏括約肌的作用［3］，但是，在具體的臨床工作中，具體問題要具體分析，從臨床的實際情況看，并非所有的膽結石都要采納中醫(yī)藥治療。如對膽總管的結石，術前中藥排石處理未必是適宜的，因為有可能會使結石移行嵌頓在膽總管下端或排石中損傷肌，導致膽胰管壓力增高，發(fā)生阻塞性黃疸、胰腺炎等，加重病情，誘導并發(fā)癥，從而使病情復雜化。對這種情況，應在EST后，考慮中藥應用，以促進殘余結石的排放，即中藥的應用應放在術后考慮；對膽囊結石，如為靜止結石，特別是大的結石，溶石周期長，成功概率低，遠期療效不確切，開展中藥溶石并非是必要的選擇，除非患者知情，且溶石意愿堅定，經(jīng)濟條件可，可考慮中藥溶石；對發(fā)作性膽囊結石應首先考慮手術，除非患者年齡，身體基礎條件不佳，可有選擇地開展中藥治療；而膽泥患者，臨床上也可引起膽道系統(tǒng)炎癥、胰腺炎等，且這類患者膽囊收縮功能常不佳，又未有膽石的形成，則應首先開展中藥治療。

3利用中西醫(yī)各自的優(yōu)勢來處理相關的問題

如針對胃癌前病變合并HP感染，應用健脾益氣、清熱解毒、活血化瘀的方法來處理癌前病變，用三聯(lián)一周療法根治HP；如肝硬化患者，疏肝理氣、活血化瘀、軟堅散結的方法有助于控制肝硬化的發(fā)展、改善生存質量、降低并發(fā)癥，如出現(xiàn)SBP，則用西藥抗感染；對腹瀉型IBS合并GERD的患者，可以用健脾溫腎、疏肝升清等方法治療IBS，用西藥PPI制劑處理GERD的癥狀。

對不同的西醫(yī)疾病，根據(jù)中醫(yī)藥處理的優(yōu)勢所在，疾病的不同時期對中醫(yī)處理的要求會有所不同，有些疾病要求全程的中醫(yī)藥治療，如前述的重癥急性胰腺炎通腑導滯的中醫(yī)藥治療應涵蓋病期全程，不僅緩解急性炎癥反應期，還要防治繼發(fā)的感染期；有些可能僅需處理某個時期，如不全性腸梗阻，先期給予通腑導滯的中醫(yī)藥緩解腸梗阻，然后根據(jù)不同的病因，采用不同的病因治療，如為腸腫瘤，則行手術治療。

對一些西醫(yī)疾病，根據(jù)其病理生理特點整個病程中分不同的時期，中醫(yī)藥的治療原則也應產(chǎn)生相應的變應，如潰瘍性結腸炎在疾病活動期，清熱利濕為主法，以控制癥狀，而進入緩解期，則健脾補腎為主法，以防止復發(fā)［4］；有些西醫(yī)疾病，不同的時期，病理特點不同，如對急性胰腺炎，中藥在治療原則相同的情況下，在不同時期，給藥的途徑就不同，初起時，惡心嘔吐、腹部疼痛、大便秘結，腸蠕動減慢甚至腸麻痹，此時給予中藥口服以通腑導滯，往往因胃氣上逆，口服不下，格藥于外，影響療效。因此，此階段中藥的給藥途徑以灌腸給予為宜，使中藥從直腸內吸收，發(fā)揮通腑導滯的作用。腑氣通暢，陽明腑實證緩解，此時再給予口服，胃氣順降，藥達病所，發(fā)揮療效。

綜上，中醫(yī)藥對西醫(yī)疾病的處理，涉及到治療靶點的確立；疾病不同時期對中醫(yī)藥處理的不同要求，這種要求，可以是同一治則下的疾病全過程治療，也可是某一階段或時期的治療；或者根據(jù)疾病不同時期的病理生理特點，不同時期中醫(yī)藥的治則也作相應改變；在同一病人身上，用中醫(yī)藥、西醫(yī)藥的方法處理疾病不同的面等等。而這些認識，應是中西醫(yī)結合臨床的內涵所在，根據(jù)這種內涵的存在，針對西醫(yī)疾病的中醫(yī)藥治療，應在傳統(tǒng)理論認識的基礎上制定出新的標準與指南，中醫(yī)界應就一些西醫(yī)疾病的中醫(yī)藥治療達成一些共識意見，促進中醫(yī)藥的發(fā)展，更好地指導中醫(yī)藥臨床。超級秘書網(wǎng)：

【參考文獻】

［1］范永生.金匱要略［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：37.

篇（4）

 

雞痘是由雞痘病毒引起的一種急性、熱性、高度接觸性病毒性傳染病。病雞以無毛部皮膚發(fā)生增生性病理過程，形成腫疣樣病變、結痂、脫皮和口腔、咽喉粘膜形成纖維性壞死性偽膜等為特征。在秋冬季節(jié)容易流行，尤其是雨水較多的年份，雞群處在潮濕的環(huán)境中，蚊子較多，蚊子是傳播本病的媒介，又是雞痘的重要傳播者，因此更易造成大面積流行。一般發(fā)生皮膚型雞痘較多，然而近幾年雞群流行的大部分為混合型雞痘，雞群一旦發(fā)病將會帶來嚴重的經(jīng)濟損失。現(xiàn)將一起混合型雞痘的診治情況報告如下。

一、發(fā)病情況

河北省威縣侯貫鎮(zhèn)趙某飼養(yǎng)的2000只蛋雞，按常規(guī)飼養(yǎng)，并免疫了馬立克、法氏囊、新城疫、傳染性支氣管炎、傳染性喉氣管炎，但未進行雞痘疫苗接種。飼養(yǎng)到56日齡時，雞群開始有個別雞出現(xiàn)噴嚏、咳嗽、甩頭、張嘴、流眼淚，呼吸時有雜音，在晚上安靜時較明顯。以后，病雞逐漸增多，并在雞冠、肉垂、爪等處出現(xiàn)丘疹及結痂，到8月29日，發(fā)病率升到40％左右，且每天死亡由幾只增到50只左右。曾用阿莫西林、紅霉素、泰樂菌素、喉管散等藥物治療，均無療效。遂于2010年8月30日帶病死雞來邢臺市獸醫(yī)院診治。經(jīng)剖檢、化驗，確診為混合型雞痘，通過采取綜合性防治措施，使疫情很快得到控制。

二、臨診癥狀

病雞精神不振，閉眼縮頭，呆立，食欲減退或廢絕，眼結膜發(fā)炎，流眼淚，眼角有較多量粘稠纖維蛋白滲出物或膿性物，嚴重的將上、下眼瞼粘連。眼瞼及眼周圍腫脹。個別病雞眼結膜渾濁不清，有的出現(xiàn)失明而影響采食。有的病雞咳嗽甩頭，努力把喉頭處的阻塞物咳出。打開口腔可看到喉頭處有莢膜阻塞。另一特征是雞冠、肉垂、爪、嘴角、眼皮上有數(shù)量不等，如綠豆大小的丘診，有的丘診表面破潰，有的已結痂。病雞中死亡最多的是喉型、眼型和混合型，單純皮膚型的病雞不死。喉型雞痘，病變發(fā)生在口腔、咽喉粘膜上，病變在嘴和口腔時，采食、飲水發(fā)生障礙。發(fā)生在咽喉部時，初為黃白色的小結節(jié)，以后形成一層黃白色干酪樣的偽膜，引起呼吸困難，窒息而死。眼型死亡的病雞，主要是痘發(fā)生在眼結膜，上、下眼瞼粘連或失明，影響采食而死亡。發(fā)病雞大部分為混合型，僅有雞冠、肉垂丘診癥狀者較少。

三、剖檢病變

共剖檢10只病死雞，眼部腫脹，眼周圍形成近似圓形腫脹區(qū)，眼角有粘液——膿性物。有的在眶下竇有干酪樣物。口腔、咽喉和氣管粘膜上有黃白色干酪樣的偽膜、惡臭，不易剝脫。喉頭、氣管粘膜充血，有的喉頭、氣管粘膜表面也出現(xiàn)隆起的、白色不透明結節(jié)論文參考文獻格式。雞冠、肉垂、爪等皮膚有丘診、結痂。其他內臟器官未見異常。

四、實驗室檢驗

1、取病死雞的肝、脾組織，接種于肉湯、營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基上，37℃培養(yǎng)24h，結果無細菌生長。2、易感雞感染試驗：取眼、喉部病料組織和雞冠的丘疹及痘皰皮懸液，對30日齡易感雞10只作冠劃痕、翼刺和毛囊接種，6天后均在接種局部皮膚出現(xiàn)數(shù)量不等的粟粒大小的典型痘皰。3、雞胚接種：取雞冠、眼部、喉部病料作為1：10懸液，經(jīng)雙抗（每毫升含青霉素、鏈霉素各1000單位），室溫下處理2小時，再以2000轉/分離心5分鐘，取上層清液，接種12日齡雞胚絨毛尿囊膜，每胚0.2ml農(nóng)業(yè)論文，共接種10枚雞胚，經(jīng)37度孵化5天，可見絨毛囊膜肥厚，并有近圓形（直經(jīng)2—3毫米）的灰白色痘斑。

五、防治

1、加強飼養(yǎng)管理，搞好雞舍衛(wèi)生消毒工作，雞舍內外用綠威霸消毒液徹底消毒，用蚊蠅一掃凈噴灑消滅蚊蠅及吸血昆蟲。

2、治療：對雞冠、肉垂、爪、腿痘病雞，用鑷子剝離痘痂后，傷口涂擦紫藥水。對眼部腫脹者，用2％硼酸水沖洗眼部，用5％蛋白銀溶液和鹽酸嗎啉胍眼藥水滴眼。對喉型雞痘，可用小鑷子將粘膜上的偽膜剝離取出，然后于患病灶吹上少許“喉癥散”粉，每天1次，連用3天即可。

3、對發(fā)病雞群，用毒立克（主要成分：黃芪多糖等）飲水，本品100g飲50kg水，連用5天。同時在飼料內拌新華喘痢剎（主要成分：環(huán)丙沙星等），以防止繼發(fā)感染。同時，配合中藥治療，方劑：龍膽草90g、板蘭根60g、升麻50g、雙花40g、野40g、連翅30g、甘草30g，將上述中藥加工成細粉，按每只雞每天1.5克的用量，均勻拌入飼料內，分上、下午集中喂服。飼料內增加多種維生素、魚肝油，以增強雞體的抗病力，保護皮膚和促進傷口愈合，連用5天。

通過采取以上綜合性防治措施，3天后病雞群基本痊愈，5天后雞群全部恢復健康。

六、小結

1、本次該雞群發(fā)生的眼、喉和無毛處的皮膚痘疹為特征性的雞痘，根據(jù)臨床癥狀，剖檢病變及實驗室檢驗，診斷為混合型（粘膜型與皮膚型）雞痘。

2、這次雞群發(fā)生雞痘的主要原因是因今年雨水多，雞舍衛(wèi)生條件差，溫度高，濕度大，密度大，通風不良，雞群又未接種雞痘疫苗，加之正值初秋季節(jié)，蚊蟲較多，活動頻繁，促使本病的發(fā)生。因此養(yǎng)雞場必須重視對雞痘的免疫接種。接種雞痘疫苗是防制本病發(fā)生的關鍵。凡是未接種雞痘的雞群，必須在發(fā)病季節(jié)前接種雞痘。

3、為防止雞痘的發(fā)生與流行，必須搞好雞場、雞舍的衛(wèi)生消毒工作，在雞舍周圍噴灑殺蟲藥物，消滅蚊子等傳播媒介，消除蚊蠅孳生條件，注意隨時滅蚊，才能有效地控制本病的發(fā)生與流行。最關鍵的措施是接種雞痘弱毒疫苗，本疫苗對雛雞（6日齡以上）及成雞均可應用。根據(jù)雞日齡的大小以生理鹽水稀釋成適當?shù)谋稊?shù)，搖勻后應用。用雞痘刺種針或滅菌蘸筆尖蘸苗，于雞翅內側無血管處皮下刺種。6日齡以上的雛雞，用200倍稀釋苗刺種1針；20日齡以上的雛雞，用100倍稀釋苗刺種1針；1月以上的雞，用50倍稀釋苗刺種1針。接種后3-4天，刺種部位微現(xiàn)紅腫，繼之結痂，2-3周后痂片脫落。免疫期，成雞為5個月，初生雛為2個月，兩個月后必須再進行一次免疫接種，以后每半年免疫接種一次。

4、診斷本病時，必須與雞霉形體、傳染性鼻炎、眼型葡萄球菌、喉氣管炎、維生素A缺乏癥等相區(qū)別，這樣才能對癥用藥，使疫情盡快得到控制。

篇（5）

1.2調查方法經(jīng)過查閱文獻、咨詢專家,預調查反復修訂后自行設計問卷調查表,內容包括個人基本信息、對針灸的認知與興趣、針灸發(fā)展建議、針灸教學看法。正式調查于2011年2月下旬開始,3月上旬結束,采用分層抽樣,對各專業(yè)學生按一定比例隨機發(fā)放調查問卷。

1.3質量控制調查員在調查前進行統(tǒng)一培訓,包括相關知識和一致性訓練。調查當日檢查完成的調查表,審核人驗收問卷。能夠完全按照填表要求進行填寫的并通過審核的調查表成為統(tǒng)計對象。

1.4統(tǒng)計學分析用Epidata3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫,錄入數(shù)據(jù),對針灸課程的興趣采用賦分計算方法,采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行方差分析及多組等級非參數(shù)秩和檢驗,P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1認知程度有301名(57.2%)略知一點針灸知識,243名(46.2%)對針灸不了解,了解針灸的主要途徑是閱讀課外文獻和電視網(wǎng)絡等媒介；193名(36.7%)認為穴位具有特異性,161名(30.6%)認為部分穴位有特異性,145名(27.6%)回答不清楚；有273名(51.9%)認為針灸治療時取穴≤4個會更容易讓患者接受,只有44名(8.4%)認為取穴＞5個是比較合理的；有398名(75.6%)認為針灸醫(yī)學很有發(fā)展前景,只有10名(1.9%)認為針灸沒有發(fā)展前景。

2.2影響針灸發(fā)展因素導致國內針灸發(fā)展滯后原因,329名(62.5%)認為是教育模式和臨床實踐都使用古論,缺乏教育和臨床創(chuàng)新,348名(66.1%)認為是缺少年輕的針灸人才,有419名(79.7%)認為政府應加大對針灸的教學、臨床和科研的投資力度,以提升針灸在大眾中的影響力。

2.3針灸教學的看法絕大部分學生(97.0%)有興趣學習針灸知識,404名(76.8%)認為針灸教材應該是以現(xiàn)代科學和臨床研究為基礎的簡而精教材,而90名(17.1%)認為可以用古論為基礎的傳統(tǒng)教材,84名(16.0%)認為應開設針灸必修課,417名(79.3%)認為是選修課,其中專業(yè)選修、二類通識課和個性選修三類中,選專業(yè)選修的人數(shù)最多(37.2%)。

2.4興趣程度各年級對針灸課程的興趣采用賦分方法計算：非常有興趣4分,有點興趣3分,不了解但愿學習2分,不感興趣1分。經(jīng)多組等級非參數(shù)秩和檢驗分析,各年級對針灸課程的興趣差異有統(tǒng)計學意義(χ2＝6.655,P＜0.05)。進一步經(jīng)方差分析進行兩兩比較,一、三年級學生均與二年級對針灸課程興趣差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。通過多組等級非參數(shù)秩和檢驗,各專業(yè)對針灸課程興趣的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3討論

中醫(yī)針灸方法簡便、不良反應小、費用低廉,且有廣泛的疾病譜,但迄今針灸沒能在臨床廣泛使用,其臨床優(yōu)勢沒能充分體現(xiàn)出來。結合本調查來重點討論在西醫(yī)院校開設針灸課程的必要性和可行性。

3.1絕大多數(shù)西醫(yī)學生希望學習針灸本次調查顯示,97%的西醫(yī)學生有興趣學習針灸。這與國外的調查相一致。據(jù)巴西的圣保羅醫(yī)科大學一項調查,有98%的學生認為針灸課程是好的或者非常好,85%的學生認為以后會用到針灸課上所學到的知識。美國喬治敦大學醫(yī)學院的一項調查顯示,85%以上的醫(yī)學生認為傳統(tǒng)醫(yī)學知識對于一個醫(yī)學專業(yè)學生和將來的衛(wèi)生工作者很重要,幾乎所有醫(yī)學生要求掌握足夠的建議患者如何使用傳統(tǒng)醫(yī)藥的能力；所有傳統(tǒng)治療中,針灸是學生最愿意學習的內容之一。但是,國內的現(xiàn)狀是西醫(yī)院校無專門的針灸課程,《中醫(yī)學》課時也較少,其中針灸內容僅幾個課時,西醫(yī)學生普遍對針灸不了解。66.1%的西醫(yī)學生認為導致國內針灸發(fā)展滯后的原因是缺乏年輕的針灸人才。所以,在西醫(yī)院校大力推廣針灸教學具有很大的必要性。

3.2針灸授課形式可為專業(yè)選修在“你希望開設什么形式的針灸課”這一問題中,16%的學生希望是必修課,79.3%的學生希望是選修課,其中選擇專業(yè)選修的人數(shù)最多(37.3%)。由此看來,針灸課程設置可以先安排選修課,條件成熟時再改為必修課。其中二年級的學習熱情最高,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；5種專業(yè)之間對學習針灸的熱情差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。3.3在西醫(yī)院校推廣現(xiàn)代模式的針灸較為合理本次調查結果顯示,大部分學生(76.8%)認為新的針灸教材應該是以現(xiàn)代科學和臨床研究為基礎的“簡而精”教材,說明西醫(yī)學生希望學習的是現(xiàn)代模式的針灸。目前,針灸有兩種發(fā)展模式：一種是以臟腑經(jīng)絡學說為理論核心的傳統(tǒng)模式；另一種是以神經(jīng)-內分泌-免疫網(wǎng)絡學說及針灸效應的四大規(guī)律為理論核心的現(xiàn)代模式。傳統(tǒng)的中醫(yī)針灸理論目前尚不能被西醫(yī)廣泛認同,針灸配方繁多復雜,學生不易掌握,學習枯燥乏味。60%以上的學生認為針灸教育和臨床使用古論是導致針灸發(fā)展滯后的重要因素。因此,首先要使學生認識到針灸的科學性,并精選教學內容,才能激發(fā)學生的學習興趣。精簡針灸配方的優(yōu)點在于：①可充分地體現(xiàn)針灸治療的特效性與優(yōu)勢；②大大增加針灸治療的可重復性,使之更容易推廣；③針灸知識變得不再抽象,針灸學習的難度將大幅下降。總之,西醫(yī)院校應使用“傳統(tǒng)理論為輔,科學依據(jù)為主”的現(xiàn)代模式針灸教材,以使西醫(yī)學生更容易接受針灸并產(chǎn)生學習和研究的興趣。

3.4選擇一種適合西醫(yī)院校的針灸教育,促進中西醫(yī)之間的交流本次調查顯示有近一半的西醫(yī)學生對針灸不了解。這從另一方面反映了中西醫(yī)之間缺乏有效交流,中醫(yī)對西醫(yī)的有效滲透遠遠不足。有學者呼吁,應在整個醫(yī)療界大力宣傳針灸的特色和優(yōu)勢,并提倡讓針灸療法走進各個科室。中醫(yī)需各醫(yī)學學科廣泛參與才能更好地發(fā)展,所以有必要建立新方式讓西醫(yī)了解并參與中醫(yī),而教育是一種最基本且行之有效手段。

篇（6）

選擇2012年3月至2012年6月在我院住院的200例產(chǎn)后抑郁患者，將患者隨機分為單純西醫(yī)護理組和中西醫(yī)結合護理組，每組100例。產(chǎn)婦年齡(29．32±4．25)歲，孕周(38．28±3．03)周。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、體重組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。

1．2納入對象

本組所有患者符合美國精神病學會1994年制定的產(chǎn)后抑郁癥診斷標準:產(chǎn)后兩周內出現(xiàn)5條或者5條以上癥狀，其中(1)和(2)必須具備:

(1)情緒抑郁;

(2)對多數(shù)活動缺乏明顯的興趣或者愉悅感;

(3)失眠或睡眠過度;

(4)精神運動型興奮或阻滯;

(5)疲勞或乏力;

(6)體重顯著下降;

(7)思維能力減退;

(8)反復出現(xiàn)死亡想法。排除精神病史和嚴重并發(fā)癥患者;所有患者為自愿參加，并簽署知情同意書，可通過電話等方式隨訪。

1．3方法

1．3．1西醫(yī)護理方案提供妊娠分娩知識的心理咨詢，減輕產(chǎn)婦對分娩的恐懼。提供安全、舒適分娩環(huán)境，陪伴分娩，減輕分娩時的緊張、焦慮心情。指導正確的喂養(yǎng)技巧，宣傳新生兒護理知識。住院期間，同時對住院產(chǎn)婦家屬進行相關健康知識教育，充分利用家庭支持加強對產(chǎn)婦的護理干預。哺乳期用藥較為謹慎，抑郁癥患者可適當服用安定藥物。用藥時間需嚴格限制，密切觀察不良反應，定期檢查血象和肝功。

1．3．2中西醫(yī)結合護理方案在單純西醫(yī)護理方案的基礎上，進行中醫(yī)情志護理，積極調動患者的內在積極因素，發(fā)揮自我控制能力。與此同時，進行中醫(yī)膳食指導，必要時進行針灸、按摩護理。具體護理措施如下:

(1)情志護理:由于產(chǎn)后是產(chǎn)婦精神狀態(tài)最不穩(wěn)定的時期，各種精神刺激都很易激惹。因此對產(chǎn)后產(chǎn)婦開展護理時，應加強與產(chǎn)婦的溝通交流，注意傾聽產(chǎn)婦的想法以及感受，積極鼓勵他們保持愉快的心情，同時教會他們護理孩子的知識和技能，消除其自認為無能的態(tài)度。

(2)合理膳食指導:叮囑產(chǎn)婦食用清淡而有營養(yǎng)的產(chǎn)后食物，同時還應叮囑產(chǎn)婦禁止吸煙、喝酒、食用含咖啡因的食物，可以提婦一些粗細葷素搭配恰當?shù)氖澄铮沉窟m宜，既要保證營養(yǎng)豐富，同時又不可過肥膩厚味，不能出現(xiàn)暴飲暴食的現(xiàn)象，同時還要注意起居有常，既不可過于操勞而耗氣傷血，同時也不可久臥床而導致敗血痰濁的殘留。

(3)穴位按摩:產(chǎn)后抑郁癥產(chǎn)婦應注意按摩百會、肝俞、脾俞、合谷、太沖、內關等穴位，同時應保證每一個穴位按摩時間為2～5min，各個穴位按摩間隔時間大約在5～10s。同時在穴位按摩的過程中，按摩手法采用揉法，按法，并輔以心理暗示，引導呼吸。另外，還應該教會家屬選穴以及按摩方法，在產(chǎn)婦出院后由家屬進行穴位按摩。

1．4干預效果評價標準

使用EPDS分別在孕晚期(面對面訪談)、產(chǎn)后6周(隨訪)進行問卷調查。具體內容包括心境、樂趣、自責、抑郁、恐懼、失眠、應付能力、悲傷、哭泣和自傷。每個條目分4個等級，癥狀從無到重，分別賦值0～3分。以上述10個條目的代數(shù)和為總分，作為評價產(chǎn)后抑郁的評分。本研究根據(jù)文獻推薦使用9．5分為篩查產(chǎn)后抑郁患者臨界值。抑郁率=抑郁例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1．5統(tǒng)計學處理

運用SPSS18．0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用x±s表示，組內前后比較使用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2．1兩組產(chǎn)婦護理干預前后EPDS評分比較

研究結束時，失訪12例，失訪率6%。其中單純西醫(yī)組失訪5例，中西結合組失訪7例。兩組產(chǎn)婦經(jīng)護理干預后，EPDS評分均比入院時下降，前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，中西醫(yī)結合組下降更明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。

2．2兩組產(chǎn)婦護理干預前后抑郁發(fā)生率比較

單純西醫(yī)組干預后抑郁發(fā)生率為10．53%(10/95)，高于中西醫(yī)結合組7．53%(7/93)，兩組產(chǎn)婦護理干預后抑郁發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0．514，P=0．473)。

篇（7）

通過近30年的發(fā)展，中西醫(yī)結合腎臟病學在臨床、科研等領域均取得了較大成績，打下了深厚的基礎。分析總結以往的工作成果既能看到中西醫(yī)結合具有極大的優(yōu)勢與潛力，同時也不難發(fā)現(xiàn)存在一定的局限與不足。

以慢性腎功能衰竭為例，以往的臨床研究大多將其視為一獨立因素處理，基本采用以中醫(yī)辨證分型進行分組，進而對不同干預措施加以比較的研究方法。沒有考慮到原發(fā)病種的不同和病理分型的差異等因素所帶來的偏倚與誤差，如糖尿病腎病、痛風性腎病、免疫球蛋白A型（immunoglobulinA,IgA）腎病等所致的腎功能衰竭均有不同的特點與規(guī)律，如將其混為一談則不利于開展大規(guī)模的臨床研究，亦不利于中醫(yī)療效的評價。因此建議按照原發(fā)疾病，逐個深入研究，加強對單病種疾病的認識，總結其治療規(guī)律，從而逐漸達成單病種疾病的診治共識。

又如IgA腎病，其被臨床認識已有30余年，據(jù)近年的文獻報告，其臨床表現(xiàn)呈多樣性，且有明顯的地域差異，因此認為它是一組具有共同免疫病理特征的臨床綜合征。如單純以某一方案進行治療，難免出現(xiàn)顧此失彼、力窮效微的局面。因此對于此類復雜疾病，在臨證中既要重視中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證求因、審因論治的原則，更要重視辨病與辨證相結合的中西結合理念。以辨病為綱，辨證為目。在尋求疾病治療的普遍規(guī)律——辨病論治的前提下，再加以辨證論治以尋求疾病治療的復雜規(guī)律，兩者有機結合可加深對疾病的認識，在此基礎上制定治法和方藥，方能更為準確而有效。

再以難治性腎病綜合征為例，目前臨床仍以激素及免疫抑制劑為主進行治療，此類藥物雖然能在短時間內發(fā)揮作用，但其存在毒副作用大的缺點，有時會出現(xiàn)嚴重不良反應，甚或不良后果，導致患者中途退出治療；當激素減量時還會復發(fā)，存在激素依賴或激素抵抗等諸多棘手問題。中醫(yī)藥在減毒增效和調節(jié)免疫功能等方面具有較大優(yōu)勢，如能在治療過程中，根據(jù)激素使用的階段、劑量及反應的不同規(guī)律，加以中醫(yī)辨證用藥，以降低激素類藥物的毒副作用并幫助順利撤減激素，則可達到事半功倍的效果。因此對于此類西醫(yī)已有明確治療效果，但仍存在較大局限的疾病，應當充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢，中西合璧、揚長避短，才有望在難治性腎病的治療中取得突破性進展。

中西醫(yī)結合腎病臨床研究，學術創(chuàng)新是亮點，臨床療效是關鍵，機制探討是根本。如何才能出現(xiàn)學術創(chuàng)新成果不斷涌現(xiàn)之新局面，我個人認為改進和完善研究方法十分重要。

1要重視臨床資料采集和管理

目前各大醫(yī)院腎科門診業(yè)務都十分繁忙，許多醫(yī)院腎科年門診量達8萬～10萬人次。大量的臨床病例是我國腎病醫(yī)生研究腎病特別優(yōu)越的條件，也是一份十分寶貴的財富。如果沒有及時將這些病例的原始資料詳細收集，如何能做好病人的隨訪工作？對中西醫(yī)結合治療方案的遠期療效，以及它對疾病的預后影響也拿不出確鑿的依據(jù)。由于病人多、工作量大，可以先從科研病人和疑難病例做起，建立電子病歷，設計切實可行的數(shù)據(jù)庫，希望我們在工作十分繁忙的情況下，千萬不能忽視了臨床資料的收集和保存。

2尋找合理的研究切入點

如何發(fā)揮中西醫(yī)各自特色，形成有機結合以期達到最大的整合優(yōu)勢？以下列舉幾個不同特點的中西醫(yī)結合類型加以說明。

2.1中西醫(yī)結合取長補短如對痛風性腎病的治療，中醫(yī)藥在改善腎功能方面療效較好，但在降血尿酸和降血壓等方面就沒有西藥快。因此，在對痛風性腎病治療時常用中藥改善腎功能，西藥碳酸氫鈉、別嘌呤醇或痛風利仙來降尿酸。我科以益腎活血瀉濁湯（生黃芪、紅花、狗脊、土茯苓、制大黃等）治療48例痛風性腎病合并慢性腎功能不全，結果顯示，治療后顯效28例，有效14例，穩(wěn)定4例，無效2例，顯效率58.33%，總有效率達87.5%。

2.2中西醫(yī)結合提高療效如重癥IgA腎病病理有增生硬化者，如未得到積極治療很可能在短期內就發(fā)展到腎功能減退，而且進展十分迅速。在治療這類病例時，凡見血肌酐上升迅速、24h尿蛋白定量大于2g者，筆者常在中醫(yī)治療的同時配合小劑量（30mg）激素加驍悉（0.75g/次，2次/d）。經(jīng)觀察，大多數(shù)患者腎功能能穩(wěn)定或改善，尿蛋白量也有下降。臨床觀察發(fā)現(xiàn)單純西藥治療方案易導致合并感染，如帶狀皰疹，甚至重癥肺炎。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)中藥聯(lián)合免疫抑制劑可取得較好臨床療效，并很少合并感染。

2.3中西醫(yī)結合各有側重例如，狼瘡性腎炎在急性活動期，當以西藥激素和細胞毒性藥物作為主要治療手段，配以中藥養(yǎng)陰、清熱、活血化瘀可以減少激素副作用，對細胞毒性藥物的肝損傷和骨髓抑制也可用中藥來保護；如處于穩(wěn)定期，則以中藥調理為主以改善癥狀，調節(jié)免疫紊亂，減少西藥用量，減少蛋白尿，可起到較好作用。

2.4對于臨床出現(xiàn)的新問題，從新的角度發(fā)掘中西醫(yī)結合優(yōu)勢例如，腹膜透析中由于腹膜高轉運而引起超濾衰竭是影響腹膜透析療效的常見難題。江蘇省中醫(yī)院針對這一問題，開展了一項臨床研究，旨在觀察含黃芪腹透液對高腹膜轉運持續(xù)性不臥床腹膜透析（continuousambulatoryperitonealdialysis,CAPD）患者腹膜超濾功能的影響［1］。該研究觀察了治療組（含黃芪腹透液）與對照組（市售腹透液）各17例高腹膜轉運CAPD患者在治療前后透析超濾量、腹膜溶質轉運性能及葡萄糖吸收率的變化。觀察發(fā)現(xiàn)治療組治療后第1個透析周期超濾量和24h總超濾量明顯增加，治療觀察期高糖透析液使用量減少，葡萄糖吸收率有降低趨勢，并能一定程度地提高腹膜對溶質的轉運，總有效率76.5%，優(yōu)于對照組（P<0.05）。從而得出結論：腹透液中加入黃芪注射液可有效地提高透析超濾量，對高腹膜轉運CAPD患者腹膜的超濾功能具有較好的保護作用。

3中西醫(yī)結合療效也要經(jīng)過循證醫(yī)學的檢驗

開展循證醫(yī)學研究，要沉下心來。任何一項循證醫(yī)學研究結果都有其特定的研究人群（適應證范圍）、具體用藥的選擇和有限的觀察期限。根據(jù)腎病的特點，其療程不可太短，有些疾病治療在短期看不出療效，但延長療程，療效就顯示出來了。因此建議在有條件的情況下，以半年至一年為1個療程較妥。

國家“十五”科技攻關項目“IgA腎病中醫(yī)證治規(guī)律研究”，首次在全國范圍內開展多中心流行病學現(xiàn)場調查，收集了1016例IgA腎病患者的人口學、中醫(yī)證候學及實驗室檢查資料，探索IgA腎病中醫(yī)證候的分布規(guī)律［2］，為中西醫(yī)結合診治本病的規(guī)范化提供了依據(jù)。

國家“十一五”科技攻關項目進一步加大資助力度，資助了慢性腎臟病及膜性腎病的研究，其中，“慢性腎臟病中醫(yī)臨床證治優(yōu)化方案的示范研究”，試圖建立被國內外醫(yī)學界普遍認可的慢性腎臟病中醫(yī)辨證標準和療效評價體系，優(yōu)化并制定能反映目前中醫(yī)藥治療慢性腎臟病最高水平的治療方案；“中醫(yī)綜合方案治療膜性腎病多中心、前瞻性臨床研究”，試圖通過多中心、隨機、對照臨床研究方法，明確以中醫(yī)藥為主治療膜性腎病的規(guī)范化綜合治療方案，從而確立中醫(yī)藥在難治性腎病治療中的重要地位。

相信這些研究項目的完成，必將使中西醫(yī)結合腎病的臨床研究達到一個更高的水平。中西醫(yī)結合治療腎病有巨大的創(chuàng)新和發(fā)展?jié)摿Γ彩沟梦覀冇锌赡茉诖祟I域中趕超世界先進水平。中西醫(yī)結合學科是一個開放性、多態(tài)性、可持續(xù)發(fā)展的科學體系，中西醫(yī)結合腎病研究同樣任重而道遠，我們這代人完成不了，還要由下一代人繼續(xù)下去。

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篇（8）

1遺傳性因素

有關家譜調查發(fā)現(xiàn)POF發(fā)病率在女性親屬中，有家族史的達100%，而散發(fā)性的僅為1%；由特定基因序列單元大量重復構成，長度在人類高度遺傳的端粒的缺失同衰老密切相關，且多出現(xiàn)POF，說明POF具有較高的家族遺傳傾向。

兩條結構正常的X染色體對維持卵泡正常的儲備至關重要，X染色體上的任何缺失都會引起卵巢功能衰竭［2］。目前研究發(fā)現(xiàn)，POF是一種由常染色體傳遞或X連鎖顯性限制性遺傳病，常伴有染色體重組、移位或單體性改變，X染色體和常染色體間的移位［3］，以及X染色體和常染色體數(shù)量和結構異常等。由于X染色體上各區(qū)段載有不同的基因，因此缺失或重組的部位不同決定著產(chǎn)生不同的癥狀，如X染色體Xp11和Xq13末端缺失常表現(xiàn)為完全性卵巢功能衰竭；Xp21和Xq24末端缺失常可導致嚴重的卵巢功能紊亂，病人多表現(xiàn)為POF［4］。

Marozzi等［5］提出導致POF的特定基因區(qū)段可能位于Xq的末端，即限定Xq26～q28之間，它們對卵巢發(fā)育和卵泡生成具有重要意義。Schlessinger等［6］研究發(fā)現(xiàn)，POF患者X常染色體第3位點上一轉錄因子FOXL2的缺失，可導致單倍體缺失而引起卵泡數(shù)量的減少。

線粒體DNA的缺失可加速卵泡細胞凋亡，引起卵巢功能衰退。女性隨年齡增加，線粒體DNA缺失率逐漸上升，絕經(jīng)婦女則高達86.4%。缺失部位多在8649～13447位和8482～13460位［3］，直接影響線粒體呼吸鏈上主要酶的轉錄、合成，使胞內能量產(chǎn)生障礙，影響卵泡細胞的增殖和凋亡，終致卵巢功能衰竭。

在一些POF病例中，發(fā)現(xiàn)一種X連鎖基因FMR1與特發(fā)性POF有關，但其分子機能還不清楚［7］。此外，維持卵巢始基卵泡數(shù)量所必需的Atm/ckit基因變異及其基因產(chǎn)物可引起始基卵泡的凋亡和數(shù)量減少；調節(jié)女性生育力和性細胞發(fā)育的候選基因DAZ-LI突變，以及由基因所致的突變抑制素(INH)結構和功能異常均可導致POF的發(fā)生。

2免疫性因素

據(jù)有關免疫學研究報道，部分POF患者存在有多種自身免疫性抗體或伴有自身免疫性疾病。Falsetti等［8］發(fā)現(xiàn)生育后期發(fā)生POF的婦女體內存在一種以上自身免疫抗體者占45%。Ishizuka等［9］認為抗核抗體與POF有著明顯的關聯(lián)。Falorni等［10］發(fā)現(xiàn)兼有Addison病的POF患者血清中類固醇細胞自身免疫標記物、17a-羥化酶自身抗體或細胞色素P450側鏈斷裂酶自身抗體大多陽性。

研究發(fā)現(xiàn)在POF早期，產(chǎn)生自身抗體的B細胞(CD+5CD+19)增加，細胞毒性淋巴細胞(CD+8CD+57)減少，且細胞毒性淋巴細胞中ACAB的IgM產(chǎn)生活躍，據(jù)此提出卵巢的自身免疫缺陷是導致部分POF發(fā)生的病因［11］。王文軍等［12］在對外周血T淋巴細胞亞群檢測時發(fā)現(xiàn)，POF及自然絕經(jīng)者體內細胞免疫、補體水平相似：CD+8、CD+16T淋巴細胞數(shù)明顯升高，CD+4/CD+8比值明顯降低；補體C4顯著高于健康育齡婦女。表明POF患者的免疫調節(jié)、免疫應答均處于衰老狀態(tài)。而體內存有自身免疫抗體的婦女，也有與此相似的現(xiàn)象，并且組織學觀察發(fā)現(xiàn)其卵巢明顯縮小，卵泡數(shù)量亦減少。

有研究發(fā)現(xiàn)POF患者的原始卵泡、初級卵泡和生長卵泡的周圍有淋巴細胞和白細胞浸潤；在成熟卵泡中有漿細胞、T細胞、B細胞和NK細胞浸潤。這些免疫細胞可釋放細胞因子，損害卵泡，加速卵泡的閉鎖。此外，卵巢間質中的淋巴細胞可產(chǎn)生白細胞移動抑制因子，利于循環(huán)中的淋巴細胞和白細胞更多地聚集在卵巢，加重對卵巢的損害［3］。王一峰等［13］研究發(fā)現(xiàn)，POF患者腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-2水平降低，干擾素γ、抗卵巢抗體水平明顯升高，反映細胞因子在自身免疫性POF的發(fā)生中起重要作用。

臨床研究發(fā)現(xiàn)自身免疫性卵巢衰竭的患者，常同時患有多種自身免疫性疾病，最常見的為橋本氏甲狀腺炎，其他如Addison病、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性的紅斑狼瘡、重癥肌無力、突發(fā)性血小板減少紫癜、自身免疫性溶血性貧血、抗胰島素性糖尿病等，此外，先天性胸腺萎縮亦可有POF之表現(xiàn)。

可見，患者卵巢的T細胞亞群改變和淋巴細胞漿細胞浸潤、以及針對卵巢抗原的循環(huán)自身抗體出現(xiàn)，均提示POF與免疫有關。

3酶學缺陷

半乳糖磷酸鹽尿苷轉移酶缺乏，使血清半乳糖升高，直接損害卵母細胞，其代謝產(chǎn)物對卵巢實質的損害及含有半乳糖的促性腺激素分子活性的改變也可致卵母細胞過早衰竭。卵巢17α-羥化酶缺陷而不能合成雌激素，使FSH反饋性升高，可引起POF的發(fā)生。其它卵巢酶，如17，20碳鏈裂解酶、類固醇激素脫氫酶以及還原酶的缺陷，也可引起性腺功能低下而發(fā)生POF。

4促性腺激素及其受體

促性腺激素FSH，LH及其受體的傳導缺陷，人促性腺激素受體FSHR的純合子突變或雜合子突變，均可引起POF的發(fā)生。家族性POF和FraX攜帶者中呈現(xiàn)較低的雌激素受體基因（TA）n復制率，影響雌激素受體多型性表達，可引起卵巢功能衰竭［14］。

5卵泡性因素

卵泡儲備少或閉鎖速度快，均可使卵巢功能提前衰竭。

6影響卵巢的危險性因素

6.1感染、疾病與環(huán)境因素感染引起的POF主要見于雙側性輸卵管卵巢膿腫引起的卵巢組織破壞。在兒童期或青春期患病毒性腮腺炎性卵巢炎可致卵巢功能部分或全部喪失，造成POF的發(fā)生。風疹、麻疹病毒感染以及嚴重的結核性、淋菌性或其它化膿性盆腔炎等亦可破壞卵巢組織，造成卵巢功能的減退。

有資料報道，吸煙女性發(fā)生POF危險性較不吸煙女性為增加；海洛因依賴對青春期吸毒女性生殖系統(tǒng)有明顯損害，其卵巢功能可能出現(xiàn)早衰；大量使用殺蟲劑可損傷生殖細胞。許多環(huán)境毒素也危害著人類的生殖功能，如來源于橡膠制品、難燃物、殺蟲劑、塑料制品、抗氧化劑代謝后的4-乙烯環(huán)己烯可引起卵巢功能的衰竭［15］；塑料燃燒氧化后產(chǎn)生的多環(huán)芳香族烴，能夠激活芳香族烴受體而驅動的Bax轉錄，是導致卵巢功能衰竭的一個重要途徑［16］。

6.2醫(yī)源性因素主要包括手術、放化療、免疫抑制治療、子宮動脈栓塞治療等。研究發(fā)現(xiàn)40歲之前切除一側或部分卵巢組織后，卵巢分泌的激素下降，使FSH升高、骨質疏松及更年期癥狀出現(xiàn)的機會增加。也有報道輸卵管結扎術使卵巢血供受損，導致類似卵巢去勢現(xiàn)象而發(fā)生POF［17］。傳統(tǒng)的全子宮或次全子宮切除術,由于手術扎斷子宮動脈和主韌帶及子宮骶骨韌帶,影響了卵巢正常的血液循環(huán)，可導致卵巢萎縮及功能衰退的發(fā)生［18］。子宮動脈栓塞治療時，發(fā)生的非目標性的卵巢動脈栓塞，也可導致POF的發(fā)生。

人流術或藥流不全行清宮術，使子宮內膜受到損傷，對卵巢激素不能產(chǎn)生正常的反應；加之術時患者恐懼、緊張情緒，影響及下丘腦-垂體-卵巢軸的內分泌調節(jié)，抑制了卵巢的卵泡生長和排卵功能，并使子宮內膜不能正常的生長或內膜各個部位顯示分泌反應不均的狀況出現(xiàn)，致使一些婦女發(fā)生卵巢功能紊亂，最終可出現(xiàn)POF的征象［19］。

化療藥物可使卵巢發(fā)生包膜增厚、間質纖維化、原始卵泡停止發(fā)育的組織學變化，其對卵巢功能的影響，與患者的年齡、藥物的種類及用藥劑量、方法和時間等有關。化療藥物中環(huán)磷酰胺、左旋苯丙氨酸氮芥、百消安、氮芥等烷化劑損害生殖細胞，導致POF的危險性最高，且隨著劑量增加危險性也增大。此外，阿霉素、長春新堿等以及長時間服用抗類風濕藥物如雷公藤，對卵巢也存在一定程度的損害。

長時間或大劑量的放射線可使卵巢發(fā)生卵泡喪失，間質纖維化和玻璃樣變，血管硬化和門細胞潴留等病理變化，導致POF的發(fā)生。其對卵巢功能的影響，與患者的年齡及接受的劑量、放療也有關。有關資料顯示，腹部及盆腔照射大于800rads可引起POF；2000～3000rads大多發(fā)生永久性卵巢功能衰竭；而小于150rads則無明顯影響。

6.3心理因素絕經(jīng)前生活中發(fā)生重大事件可導致提早絕經(jīng)。由于強烈的情緒刺激而導致POF的患者，推測可能與潛在卵巢功能較差有關［20］。

POF在中醫(yī)古籍中并無記載，根據(jù)其在臨床多有閉經(jīng)、不孕的表現(xiàn)，祖國醫(yī)學認為本病屬于“血隔”“血枯”“閉經(jīng)”“不孕癥”等范疇，對其病因病機認識如下：①先天稟賦不足，腎氣未盛，沖任氣血不充而漸至衰竭。②七情內傷，肝郁氣滯血瘀，沖任阻滯，氣血暗耗；或思慮過度，損傷心脾，沖任衰少而致閉經(jīng)。③大病久病耗傷陰液，或房勞、多產(chǎn)、墮胎、小產(chǎn)等耗竭精血，沖任早衰。④經(jīng)期、產(chǎn)后外感六邪氣，與血相搏，瘀阻沖任，而致經(jīng)閉。⑤物理、化學因素等導致本病發(fā)生［21］。

《素問·上古天真論篇》中明確指出腎氣的盛衰主宰著天癸的至與竭、沖任二脈的盛衰以及月經(jīng)的行與止。《醫(yī)學正傳》亦云：“經(jīng)水全賴腎水施化，腎水既乏則經(jīng)水日以干涸。”因此中醫(yī)學認為腎虛是本病發(fā)生的病理機制所在，由于腎虛，沖任虛衰，血海空虛，無血以下，即可導致本病的發(fā)生。此外，脾虛、肝郁、氣血失調等也是導致本病發(fā)生的重要機理。

由于該病的病機錯綜復雜，且相互轉化，因而醫(yī)家對POF的病因病機認識多有不同。如：溫鴻雁等［22］認為POF除與腎有密切關系外，還與心肝等臟腑關系密切，其病機主要為腎陽虧虛、肝腎陰虛、氣虛血瘀、肝郁氣滯等。戴德英等［23］認為本病的發(fā)生以腎虛為根本，兼有肝郁或瘀證，病機有四：脾腎陽虛、肝腎陰虛、腎虛肝郁、心腎不交，均可導致沖任早衰。朱玲等［24］認為其病機特點是以腎虛為主導，血虛為基礎的腎虛血虧血瘀，虛實夾雜。且本虛為多，標實為少。而六時毒，浸胞脈，擾亂沖任；或情志郁結，氣血暗耗，沖任失調，亦可促進本病的發(fā)生。王錫貞等［25］提出POF的主要病機是腎虛、沖任衰少。常兼有脾氣虛弱、脾濕蘊遏、肝陰虛、肝郁、郁火、肝陽上亢、肝脾失調、氣滯血瘀、心火上炎、水火不濟等兼證。同時，藥理研究顯示補腎類的中藥能提高垂體對下丘腦的反應,改善內分泌調節(jié)功能；改善低雌激素環(huán)境，促卵泡發(fā)育成熟；改善機體的免疫功能，具有類似雌激素的作用，對于防治POF引起的閉經(jīng)，以及伴隨出現(xiàn)的圍絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn)有較好的治療作用，印證了POF發(fā)生與腎虛密切相關。

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［22］溫鴻雁，范智斌.卵巢早衰的中西醫(yī)研究近況［J］.中醫(yī)藥研究，2001，17(6)：49.

篇（9）

1痛風病診斷經(jīng)驗

1.1臨床癥狀與鑒別

痛風初起最常見的癥狀是關節(jié)突發(fā)紅腫疼痛，具有以下特點：典型部位疼痛，多累及第1跖趾關節(jié)、手指和膝關節(jié)，其他關節(jié)也有發(fā)生，但多為單關節(jié)；夜間突發(fā)或加重，疼痛多在1天內達高峰，部分患者能自行緩解；多發(fā)年齡一般為40～50歲，老年人也是重要的患病人群；男性多發(fā)，女性少見，大多與絕經(jīng)期有關；口服秋水仙堿有明顯止痛效果；疼痛具游走性特征，部位多變，有時伴發(fā)熱；寒、濕、冷、勞累、外傷、飲酒、飲食、情緒是重要誘因。目前，國內比較公認的痛風關節(jié)炎的診斷是美國風濕病協(xié)會1977年提出的9條擬診標準。關節(jié)癥狀是痛風診斷的重要依據(jù)，因此需與類風濕關節(jié)炎、風濕關節(jié)炎、銀屑病關節(jié)炎、骨關節(jié)病、外傷性關節(jié)病及假性痛風病等鑒別。痛風病的分期不同，癥狀多變，常累及腎臟，出現(xiàn)腰痛、水腫、高血壓、血尿、蛋白尿、夜尿多等，往往與其他腎臟病并存。在無尿酸結晶的確切診斷時，排除其他原因導致的腎病，如高血壓腎病、腎小管疾病、腎炎、高血脂腎損傷等，考慮高尿酸血癥腎損傷。痛風結石患者發(fā)作時有明顯的腎區(qū)劇烈疼痛、血尿、尿痛等，確診需檢出尿酸鹽結晶，并與其他腎臟病和尿路結石鑒別。無癥狀高尿酸血癥往往不具有內科病主癥，現(xiàn)代醫(yī)學對血尿酸高于500μmol/L，主張予以藥物干預，尋找高尿酸血癥的病因及相關因素，中醫(yī)辨證治療。有較長痛風史患者多伴有痛風石沉積，而緩解期無癥狀。

1.2病史

痛風性關節(jié)炎具有急性發(fā)作后數(shù)天內自行緩解，間隔數(shù)月甚至數(shù)年再發(fā)的特點，易被漏診。藥物致血尿酸升高、痛風發(fā)作，屬繼發(fā)性痛風病范疇，最常見是噻嗪類利尿藥，作為治療高血壓的常用藥，長期服用易導致痛風發(fā)作。此外，阿司匹林對血尿酸的影響，有認為低劑量升高血尿酸，而高劑量則降低，循證醫(yī)學的證據(jù)尚未有定論［1］。較常見繼發(fā)因素還有癌癥放化療、血液病、其他原因導致腎功能損傷引起血尿酸升高。原發(fā)性高尿酸血癥和痛風系多基因遺傳病，可能與高血壓病、冠心病、2型糖尿病、肥胖、高血脂等并發(fā)，其機理與胰島素抵抗有關［2］。家族史有助于診斷，受涼、勞累、飲食、手術等，均能誘發(fā)關節(jié)炎。

1.3實驗室及輔助檢查

痛風確診需實驗室檢查：血尿酸超過正常值，男：339～417μmol/L，女：256～357μmol/L；尿常規(guī)，pH降低，常在6.0以下，或有紅、白細胞；24h尿檢查：尿量減少，尿酸減少或正常，也可增多，有尿酸鹽或尿酸結晶為診斷標準；腎功能檢查：血肌酐、尿素氮異常有助于痛風腎病診斷，正常者血尿β2微球蛋白、尿微量白蛋白、肌酐清除率、尿酸排泄分數(shù)的計算，可早期發(fā)現(xiàn)并確診痛風腎損害，進行早期干預；同時排查繼發(fā)性痛風，加強原發(fā)病的治療；X線攝片檢查，輕者有組織水腫和關節(jié)腔積液，關節(jié)改變不明顯，重者軟骨緣破壞，關節(jié)面不規(guī)則和骨質的穿鑿樣變，是與其他關節(jié)炎的鑒別要點；排查相關內科疾病，常規(guī)血壓、血脂、血糖、血鈣、CRP（C反應蛋白）、RF（類風濕因子）的檢查也十分重要。

2治療經(jīng)驗

2.1生活調理

痛風病患者不宜飲酒，尤其在發(fā)作期；飲食低嘌呤，忌吃動物內臟、海產(chǎn)品、火鍋湯、毛豆，少食豆制品，蔬菜類除菠菜、韭菜、芹菜、菜花、蘑菇等，一般均可食用；牛奶、雞蛋等可作為攝取蛋白食物，研究認為［1］，減少碳水化合物的攝入，增加少量蛋白質可提高胰島素的敏感性，從根本上解決代謝綜合征；增加每天攝水量，保持每天尿量2000ml以上；急性期冷敷可緩解疼痛，絕對休息有助于緩解癥狀，循證醫(yī)學已證實了這兩點［1］；減少心理應激，保持平和心態(tài)，痛風發(fā)病的年輕化與社會壓力有關［3］；緩解期適當運動，減輕胰島素抵抗，降低體重指數(shù)。

2.2西醫(yī)治療

基本治療原則是針對癥狀和高血尿酸。用藥宜從低劑量、循序漸進，密切觀察藥物不良反應，急性期不用降尿酸藥物，以防誘發(fā)和加重關節(jié)癥狀。①非甾體類抗炎藥：急性關節(jié)炎發(fā)作主要用芬必得、扶他林等，本著止痛效果好、副作用小、用量少的原則；②秋水仙堿：是治療痛風特效藥，緩解疼痛療效確切，但副作用大，有報道緩解期和慢性期小劑量使用可預防痛風發(fā)作［4］；③別嘌醇：減少血尿酸合成，用于非急性期，從低劑量、低頻次使用，如無副作用，逐漸加量，維持血尿酸在較低水平，減少痛風發(fā)作和促進痛風石縮小或消除，血尿酸水平穩(wěn)定維持3月后逐漸減量；腎功能異常者相應減量，注意監(jiān)測肝腎功能，每月1次；④苯溴馬隆：增加尿酸排泄，對低排泄型痛風患者可與別嘌醇合用，有痛風結石者慎用，以免加重病情；⑤碳酸氫鈉：堿化尿液，促進尿酸排泄，減少尿酸結晶沉積，尿pH值保持在6.2～6.8之間，適用于各期患者，也可用堿性合劑；⑥對血糖、血脂、血壓等異常者要針對性治療，避免使用減少尿酸排泄的藥物；⑦消除痛風誘發(fā)因素，繼發(fā)性痛風者，積極治療原發(fā)病；⑧聯(lián)合應用抗痛風藥［5］，如別嘌醇與苯溴馬隆、別嘌醇與非甾體抗炎藥、別嘌醇與秋水仙堿等，別嘌醇與苯溴馬隆小劑量聯(lián)合用藥，療效較好，不良反應少。

2.3導師經(jīng)驗

導師曹克光教授認為，本病發(fā)病特征為濕熱內生，郁久成毒，不得泄利；初始未甚可不發(fā)病，積漸日久，或與外邪相合，終致淤結，閉阻經(jīng)絡而致骨節(jié)劇痛，兼夾凝痰變生結節(jié)，久之潰流脂濁，痰瘀膠固，以致僵腫畸形；濕熱下注，煎熬津液，可見石淋、尿血；瘀阻腎絡，可見腰痛、水腫、虛勞等。韋緒性［6］提出痛風濕熱蘊壅、瘀血阻絡的主要病機，目前濕熱和血瘀在腎臟疾病病機的重要性也已確立。痛風不同階段病機不同：急性期關節(jié)紅腫熱痛，多為濕熱痹阻證；間歇期多表現(xiàn)為脾虛濕困證；慢性關節(jié)炎期，多為脾腎虧虛，痰濕瘀阻；痛風長期不愈發(fā)展至后期，約1/3患者合并腎臟損害，此期可分肝腎陰虛和脾腎氣虛，日久則陰虛及氣，氣陰兩虛較多見。①急性期以清熱利濕解毒為主，采用痛風合劑（萆薢、土茯苓、山慈姑）治療，緩解疼痛療效顯著，可替代非甾體類抗炎藥用于急性痛風關節(jié)炎發(fā)作。血淤加雞血藤、當歸等；風盛加威靈仙、防己、秦皮；熱重加黃連、牡丹皮；氣滯加陳皮、枳殼等。痛風合劑有明確的降尿酸作用，可緩解痛風性關節(jié)炎癥狀，防止復發(fā)，并能增加尿酸泄分數(shù)，抑制患者血清黃嘌呤氧化酶的活性［7］。②慢性尿酸鹽腎病屬中醫(yī)學水腫、腰痛、淋證、關格等范疇，治以清熱利濕、活血化瘀，采用痛風合劑合四物湯治療，適加扶助正氣之品；如并發(fā)關節(jié)炎按急性期治療；緩解期及慢性期邪氣已祛，以調理脾腎為主，脾腎陽虛用濟生腎氣丸加巴戟天、羊藿、菟絲子等，肝腎陰虛用六味地黃丸加女貞子、旱蓮草等，脾虛濕重者用四君子湯合二陳湯加減。③尿酸性腎結石屬中醫(yī)學淋證、尿濁、尿血等范疇，治以清熱利濕，通淋排石，用痛風合劑加海金沙、車前子等，并結合現(xiàn)代藥理研究選用青皮、金錢草等，堿化尿液，增加尿酸排泄，減少尿酸在腎小管內的聚集和結石發(fā)生。④針對降尿酸藥物造成的不良反應，出現(xiàn)血細胞減少時，宜選用雞血藤、黃芪、當歸、大棗等益氣養(yǎng)血、扶助正氣；肝功能指數(shù)升高，酌情停用西藥，單用中藥治療，以痛風合劑合四逆散清利濕熱、養(yǎng)血疏肝柔肝。治療痛風病雖有相對成熟的治療方法，但應以中醫(yī)理論指導為原則，靈活組方用藥，因人而異、不拘泥于教條，與西醫(yī)提倡的痛風病個體化治療的觀點是一致的。

【參考文獻】

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篇（10）

1內服外用

1.1中藥加西藥內服與中藥加西藥外用洪淑珍［1］對急性濕疹以清熱利濕、涼血解毒、疏風止癢為主，藥用龍膽瀉肝湯、萆解滲濕湯合二妙丸加減，亞急性濕疹以健脾除濕、養(yǎng)血潤膚、疏風止癢為主，方用胃苓湯加減，慢性濕疹以養(yǎng)血疏風止癢、除濕潤燥為主，方用消風散加四物湯加減內服。外洗方：苦參30g，黃柏20g，地榆20g，蒼術20g，金銀花20，連翹15g。水煎成1500～2000ml，微溫外洗，日1次；西藥口服撲而敏、開瑞坦或賽庚啶，嚴重者口服小量強的松或地塞米松。亞急性及慢性期，加用激素軟膏。治療100例，治愈66例，好轉30例，無效4例，總有效率96%。劉明江等［2］采用祛風利濕、清熱解毒，方用桂枝浮萍湯，并口服開瑞坦10mg/d，外用爐甘石洗劑，1%氫化可的松治療急性濕疹，療效滿意。何澤民等［3］把濕疹分為濕熱毒瘀型和陰血虧虛型，分別給予祛濕清熱解毒湯和滋陰養(yǎng)血止癢湯。西藥口服復合維生素B、維生素C、息斯敏、強的松，中藥外洗(山豆根、苦參、金銀花、連翹、地榆、九里光、甘草)，洗后病灶處涂三九皮炎平軟膏。治療52例，痊愈47例，痊愈率90.4%。程利敏等［4］治療濕疹60例。中醫(yī)辨證分型，風熱型：荊防湯加減，濕熱型：龍膽瀉肝湯或涼血消風湯加減，脾濕型：胃苓湯加減，陰虛夾濕型：滋陰除濕湯，風盛血燥：養(yǎng)血消風湯，配合口服西藥敏迪、賽庚啶。外用爐甘石洗劑、皮炎平、膚疾寧。痊愈53例，占88.33%，總有效率100%。

1.2中藥加西藥內服與西藥外用李俊鋒［5］治療濕疹100例，中藥內服予自擬濕疹湯；西藥服息斯敏10mg/d，地塞米松1.5mg，tid,日2次，外搽去炎松軟膏1支、地塞米松(0.75mg)10片、撲而敏(4mg)10片、四環(huán)素(0.25mg)10片研末、病毒唑針劑1ml、聚肌胞2ml,調勻外搽。痊愈96例，顯效4例，總有效率100%。曾建中等［6］治療急性濕疹68例，口服賽庚啶2mg，維生素C200mg，日3次，中藥以清熱止癢湯(地膚子、白蘚皮、綠豆衣等)口服，外搽維膚霜。治愈40例，好轉14例，有效6例，無效2例。吳國根等［7］用內服皿治林10mg1次/d,加用健脾潤膚湯(茯苓、蒼術、白術、當歸、丹參等)，外用去炎松尿素軟膏治療慢性濕疹40例，總有效率92.5%。

1.3中藥內服與中藥加西藥外用郭晴［8］以疏風養(yǎng)血，清熱除濕(當歸、防風、苦參、蟬蛻、生地、石膏、荊芥等)為法內服，外用清熱燥濕、殺蟲止癢方(黃連、黃柏、全蝎、大黃、苦參研末)混合尿素軟膏。輕者2～4d，重者4～7d治愈，隨訪1年未復發(fā)。

1.4西藥內服與中藥加西藥外用楊主功［9］采用西藥常規(guī)口服維生素C200mg，3次/d，維生素B20mg，3次/d，葡萄糖酸鈣1.0g，3次/d，特非納丁60mg，2次/d，外用中藥水劑(土槿皮、大風子、地膚子、蒼術等)。膏劑(滑石粉、氧化鋅等),治療慢性濕疹40例，治愈36例，有效4例，治愈率100%。

1.5中藥內服與西藥外用李文忠等［10］治療慢性濕疹48例，內服藥用趙丙南經(jīng)驗方全蟲方(全蝎、皂莢、皂角刺等)，外用氟芬那酸丁酯軟膏，總有效率85.42%。劉斌［11］治療慢性濕疹50例，內服復方歸龍湯(地龍、當歸、白蒺藜、川芎、烏梢蛇等)，外用5%乙氧苯柳胺軟膏，2次/d。總有效率90%。姜海燕等［12］治療慢性濕疹39例，給予中藥(生地、黃柏、當歸、黃芩、山梔子、白蘚皮、苦參等)，外用去炎松尿素軟膏，總有效率94.9%。開雁［13］用內服中藥組方(黃柏、黃芩、金銀花、梔子、土茯苓、牡丹皮等)，外用派瑞松霜，治療濕疹137例，總有效率91.2%。

1.6中藥加西藥內服吳琦琦等［14］治療慢性濕疹176例，西藥口服克敏：按照體重0.5mg～5mg/kg，2次/d；強的松：1.66mg～20mg/kg，2次/d，10d為1療程。加服清熱二十五味丸。痊愈48例，顯效21例，總有效率78.4%。

2中藥注射劑與西藥口服外用

黃勇等［15］治療慢性濕疹50例，丹參注xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx射液250ml，每日1次靜點，15d1個療程。同時口服特非納丁片60mg，2次/d。外用參子洗劑，再涂肝素鈉軟膏。治愈45例，有效5例，有效率100%。

3西藥注射劑與中藥口服外用

有人用5%葡萄糖鹽水500ml加慶大霉素16萬u加地塞米松10mg、維生素C1.0g靜點，日1次，連用5d；配中藥消濕湯(生地、玄參、當歸、茯苓、澤瀉、苦參、白蘚皮等)內服，爐甘石洗劑外洗，2～3次/d，另用馬齒莧、黃柏水煎敷患處,3次/d。治療急性、亞急性、慢性濕疹療效顯著。

4西藥注射劑與中藥內服與西藥外用

黨國玉［16］用卡介菌多糖核酸注射液1mg,隔日1次肌注。內服中藥(馬齒莧、龍膽草、黃柏、紅花、甘草、苦參、蛇床子等)，局部皮損區(qū)搽派瑞松霜，治療30例，治愈13例,好轉16例。

【參考文獻】

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［12］姜海燕,劉巖.中西醫(yī)結合治療慢性濕疹療效觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志,2005,32(2):144.

［13］開雁.中西醫(yī)結合治療濕疹137例療效觀察［J］.世界中西醫(yī)結合雜志,2007,2(2):102-103.

篇（11）

1組織間隙沖洗

當堿性物質進入眼內，在急救中最重要的是充分沖洗結膜囊內的有害物質。但是堿性物質很快滲入細胞間隙，通過細胞膜使細胞的pH值發(fā)生改變，引起蛋白變性和溶解，為了最大限度除去化學物質，1994年cherednichenko等［3］利用硅膠強力的吸水性能，除去堿性燒傷后組織間隙的有害物質，以減少對組織的損害和增加角膜的透明度，然后用溶于生理鹽水的凍干血漿滴眼，以改善受傷組織的營養(yǎng)，此法可反復進行。實際上是用營養(yǎng)物質進行組織間隙反復沖洗。在除去有害物質的同時，帶入營養(yǎng)成分。

具體方法如下：0.5%的地卡因表面麻醉，充分沖洗結膜表面和結膜囊后，用消毒的單層鏡頭紙（2cm×2cm）貼附于角膜和結膜表面，在鏡頭紙表面撒適量硅膠粉（Silicage15/40）稍稍加壓留置5～10min，連同消毒的鏡頭紙一起將硅膠全部除去，然后用營養(yǎng)液或10%葡萄糖液沖洗，在上皮修復之前每日1～2次，同時用溶于生理鹽水的凍干血漿滴眼。

硅膠治療時禁忌用硅膠粉直接與角膜、結膜接觸，因為硅膠的殘留異物可刺激影響角膜上皮愈合，誘發(fā)角膜潰瘍甚至穿孔。

2聯(lián)合應用表皮生長因子與纖維粘連蛋白

表皮生長因子（epidermalgrowthfactor，EGF）對角膜的作用有3種：（1）加速角膜上皮的愈合；（2）促進角膜基質層膠原合成；（3）促進內皮細胞的創(chuàng)傷修復和再生［4，5］。

纖維粘連蛋白（Fibronecein，F(xiàn)N）為含糖蛋白，F(xiàn)N對于細胞粘附和移行有重要作用，故有人稱其為生物學粘固劑。其對角膜堿燒傷的作用為：（1）堿燒傷后，受傷角膜表面的FN和基底膜本身的粘連蛋白被溶解。FN可彌補這一不足。（2）FN結構中有許多結合點，能在上皮細胞間及上皮與基底膜間起橋梁作用，加強其粘附力。（3）FN和纖維蛋白共同形成促進上皮移行和粘附的暫時性支架。（4）FN和細胞內肌動蛋白有親和力，補充外源性FN，可促使上皮細胞內肌動蛋白由球狀變成纖維狀而誘發(fā)細胞移動。對于眼化學燒傷后出現(xiàn)的持續(xù)性上皮缺損和進行性基質潰瘍，應用FN治療可以防止?jié)儼l(fā)展，并能促進缺損愈合［6，7］。

總之，EGF促進上皮細胞再生，F(xiàn)N促進新生上皮細胞移行，并與基底膜牢固粘著，有相輔相成的作用。

3皮質類固醇激素的應用

皮質類固醇激素是一種具有多種生物活性的化合物，不僅具有抗炎作用，而且具有免疫抑制作用。但角膜燒傷后能否應用及如何應用皮質類固醇激素，長期以來存在爭議。

地塞米松可顯著抑制炎性細胞的浸潤、纖維母細胞的增殖聚集和新生血管的生長，顯著抑制巨噬細胞消化功能和淋巴細胞對非特異性促分裂原和特異性抗原的促分裂能力，但對角膜膠原纖維的沉積和排列影響較小。因此對于Ⅰ～Ⅱ度角膜堿燒傷和上皮修復后嚴重角膜燒傷有較好的效果［8，9］。

在角膜燒傷后適時適量地應用皮質類固醇激素是有益的，但不能濫用，濫用就會帶來不良反應。因此，針對患者不同情況可聯(lián)合使用EGF和皮質類固醇激素以獲得較好的效果。

4免疫抑制劑應用

由于免疫學的發(fā)展，對此問題有了較多的研究，堿性角膜燒傷后，其變性蛋白可以成為自身抗原，刺激機體產(chǎn)生抗體，同時也發(fā)現(xiàn)，角膜燒傷后，角膜內的抗原遞呈細胞（antigenpresentingcell）增多，MHC-Ⅱ類抗原顯著表達［10］，臨床上，應用免疫抑制劑獲得了治療效果，這些都說明角膜堿燒傷有免疫反應的參與。1984年Zierhut［11］等曾以2%環(huán)孢霉素-A（cyclosporin-ACgA）滴眼治療5例Ⅲ和Ⅳ度眼化學傷，均未發(fā)生瞼球粘連。角膜血管形成也相對減少，其中4例角膜潰瘍完全愈合。

Foster［12］等在眼燒傷動物實驗中，采用了免疫抑制劑環(huán)磷酰胺進行治療。結果發(fā)現(xiàn)，在對照組21眼中有18眼（86%）發(fā)生角膜潰瘍，環(huán)磷酰胺治療組19眼中有3眼（16%）發(fā)生角膜潰瘍。組織病理檢查證實，環(huán)磷酰胺組未發(fā)生潰瘍16眼角膜中缺少中性粒細胞，這說明角膜潰瘍與中性粒細胞有關。

5自家血結膜下注射的問題

自家血或血清結膜下注射，有以下幾個作用［13］：（1）稀釋有毒物質，分離組織，阻止堿性物質向深部涉移。（2）自家血或血清中含有多種營養(yǎng)成分，更重要的是人血清中含有a1和a2巨球蛋白和β1球蛋白，其都是膠原酶抑制劑，但在燒傷7天后，機體內出現(xiàn)了抗體，如果用有抗體的自家血向結膜下注射，就會產(chǎn)生致敏作用，加劇局部病理的過程，因此，自家血或血清結膜下注射，宜在燒傷后7天內進行。如果用0.5ml自家血或血清+抗生素結膜下注射療效更好。

6前房穿刺

眼堿性燒傷后是否進行前房穿刺和何時進行為宜，目前看法不同。堿燒傷后前房穿刺治療主要依據(jù)燒傷后房水pH值，即主要考慮房水中堿性物質對眼組織的直接損傷，而忽略了房水成分的改變對眼組織的損害作用。2004年Kuokelkoun［14］建議，早期清除前房內有害物質是治療嚴重堿燒傷的原則。陳劍等［15］發(fā)現(xiàn)在燒傷后房水內中分子物質（Middlemolrcularsubstances，MMs）明顯增高，MMs是一類具有生物毒性，分子量在300～500D之間。在堿燒傷24h后房水MMs明顯高于燒傷前（P＜0.01）。黃一飛等［16］測得堿性燒傷后房水纖維連接蛋白（FN）含量增加，60min達高峰，以后逐漸下降，30天后才恢復正常。原慧萍等［17］研究發(fā)現(xiàn)患前眼部堿燒傷后房水中SOD活力與正常相比明顯下降。

因此，嚴重眼堿燒傷時，前房穿刺除了降低pH值所直接造成的損傷外，還可清除房水中異常毒性物質加速房水更新，促進代謝，減少和預防并發(fā)癥的發(fā)生。因此，對嚴重的眼前節(jié)堿燒傷后7～10天內前房穿刺具有積極意義。

7中醫(yī)中藥治療

中醫(yī)學認為，球結膜為白睛，五輪中屬氣輪，內應于肺；角膜為黑睛，五輪屬風輪，內應于肝。氣輪風輪唇齒相依、經(jīng)絡相連。在堿燒傷的急性期和修復期（燒傷后2周內）患者常出現(xiàn)畏光、流淚、疼痛，球結膜充血壞死、角膜混濁、潰瘍等癥狀［18，19］。任征等［20］認為此系堿毒入目，灼傷白睛、黑睛，化熱生風，風火熱毒相搏、侵營入血而釀成氣輪風輪之重癥。關鍵是“毒”、“熱”、“風”三者。所以治則為清熱解毒、涼血祛風。擬用解毒涼血湯：銀花20g，丹參20g，元參15g，黃芩15g，甘菊15g，丹皮15g，茯苓15g，山梔12g，桑葉12g，蟬衣9g，川連4.5g。炎癥劇烈者改銀花30g，大便干結者加生大黃6g（后下）。并發(fā)癥期（燒傷2周后），治擬滋陰降火、養(yǎng)血退翳，擬用降火退翳湯：生地20g，丹參30g，元參15g，丹皮15g，麥冬15g，黃芪15g，澤瀉15g，甘菊15g，木賊草15g，白術12g，白蒺藜9g，茯苓15g，防風6g。角膜潰瘍久不愈合者改黃芪為30g。以上中藥每日1劑，水煎分2次服。10天為1個療程，一般連服2～3個療程。

【參考文獻】

1趙世來.角膜燒傷基礎研究和治療.中國實用眼科雜志，2001，10（10）：734.

2HeJ,BazanNG,BazanHE.Alkali-inducedcomealstromalmeltingpreventionbyanovelplatelet-activatingfactorreceptorantagonist.ArchOphthalmol,2006,124（1）:70-78.