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公立醫(yī)院內(nèi)部控制問題篇1

近年來，我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為迅速，國民生產(chǎn)總值逐年增長，為各行各業(yè)的發(fā)展提供了較為有利的條件。但是，我國醫(yī)療服務(wù)水平和預(yù)期仍然存在較大差距，這并不利于社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展。因此，相關(guān)部門進(jìn)行了一系列醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。而醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革特別是公立醫(yī)院想要獲得改革的成功，就必須對(duì)內(nèi)部控制予以充分關(guān)注，加大力度分析當(dāng)前內(nèi)部控制存在的問題，并有針對(duì)性地進(jìn)行改善，只有如此，才能夠?yàn)楣⑨t(yī)院的健康長遠(yuǎn)發(fā)展提供支持。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)問題

（一）從內(nèi)部控制環(huán)境的角度來分析

第一，內(nèi)部控制觀念。部分公立醫(yī)院并不具備內(nèi)部控制觀念，認(rèn)識(shí)較為片面，管理人員和其他部門將內(nèi)部控制當(dāng)作財(cái)務(wù)部門的責(zé)任，沒有組織全部工作人員參與其中。導(dǎo)致在進(jìn)行內(nèi)部控制時(shí)其他部門并不是非常配合，這從某種角度來說，嚴(yán)重阻礙了內(nèi)部控制制度的落實(shí)，內(nèi)部控制過于形式化。第二，從管理層風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管的角度來進(jìn)行分析。通常情況下，公立醫(yī)院管理層是由醫(yī)療專家以及業(yè)務(wù)人才構(gòu)成的，而這些人才的管理經(jīng)驗(yàn)比較少，并不具備風(fēng)險(xiǎn)防范觀念，難以從整體角度出發(fā)制定風(fēng)險(xiǎn)防范戰(zhàn)略規(guī)劃。在復(fù)雜程度逐漸提高的市場環(huán)境下，傳統(tǒng)模式下由醫(yī)療專家和業(yè)務(wù)骨干所構(gòu)成的管理團(tuán)隊(duì)已經(jīng)不利于醫(yī)院的后續(xù)發(fā)展[1]。第三，從文化建設(shè)的角度來進(jìn)行分析。部分公立醫(yī)院并不是非常重視文化建設(shè)，并沒有構(gòu)建品牌，這并不利于公立醫(yī)院的發(fā)展。需要公立醫(yī)院增強(qiáng)自身的社會(huì)責(zé)任感，并將其作為立足點(diǎn)打造醫(yī)院文化，確保醫(yī)院的公益性。在這個(gè)過程中，公立醫(yī)院還應(yīng)該認(rèn)識(shí)到品牌建設(shè)的關(guān)鍵作用，打造完善的制度提高醫(yī)療人員行為的規(guī)范性。此外，公立醫(yī)院還應(yīng)該具備正確的價(jià)值觀，從價(jià)值層面引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到自身工作的重要性。第四，從人力資源的角度來進(jìn)行分析。部分公立醫(yī)院在進(jìn)行人員晉升時(shí)，仍然堅(jiān)持按資排輩，所進(jìn)行的人事管理缺乏科學(xué)性，難以增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的積極性，不利于技術(shù)人才的發(fā)展。除此之外，并沒有建立定期輪崗制度，導(dǎo)致工作人員無法獲得全面發(fā)展，在工作過程中出現(xiàn)的問題難以在第一時(shí)間解決[2]。

（二）從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的角度來分析

在辨別風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，部分公立醫(yī)院由于并不具有專業(yè)程度較高的管理人才，缺乏對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨別的能力，只能夠在出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)之后進(jìn)行控制，難以完成事前控制、預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)，更無法借助行之有效的控制活動(dòng)來避免風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)。由于尚未形成完善的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，在一定程度上，增加了公立醫(yī)院出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的概率。

（三）從控制活動(dòng)的角度來分析

控制活動(dòng)是公立醫(yī)院開展內(nèi)部控制的核心內(nèi)容，能夠構(gòu)建適宜醫(yī)院發(fā)展的完整程序，并在醫(yī)院不同部門中得到體現(xiàn)，對(duì)于公立醫(yī)院的健康、長遠(yuǎn)發(fā)展有著非常關(guān)鍵的作用。但是，從現(xiàn)實(shí)情況分析發(fā)現(xiàn)，部分公立醫(yī)院將業(yè)務(wù)量的增加作為關(guān)注重點(diǎn)，并不是非常重視實(shí)物資產(chǎn)和貨幣資金控制[3]。第一，從實(shí)物資產(chǎn)控制的角度來進(jìn)行分析。受諸多歷史遺留因素影響，公立醫(yī)院并未對(duì)已報(bào)廢資產(chǎn)進(jìn)行科學(xué)合理的處理。或者是由于資產(chǎn)價(jià)值的波動(dòng)，仍將一些現(xiàn)在已經(jīng)不具備價(jià)值的物資當(dāng)作固定資產(chǎn)，記在財(cái)務(wù)環(huán)節(jié)中。對(duì)于固定資產(chǎn)缺乏管理，沒有定期對(duì)固定資產(chǎn)進(jìn)行維修保養(yǎng)，雖然根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于日常耗材進(jìn)行登記，但也存在一些疏漏，嚴(yán)重阻礙了內(nèi)部控制工作的開展。第二，從資金控制的角度來進(jìn)行分析。由于醫(yī)院服務(wù)對(duì)象具有一定的特殊性，導(dǎo)致醫(yī)院資金流動(dòng)量較大。而大部分醫(yī)院在進(jìn)行資金管理時(shí)僅將資金送到了銀行，并不重視收費(fèi)與出納等環(huán)節(jié)的現(xiàn)金交接，沒有對(duì)工作環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督，收費(fèi)處崗位設(shè)置并不科學(xué)，沒有將收支兩條線落實(shí)到位[4]。并且，在這個(gè)過程中并不重視對(duì)于退費(fèi)行為的監(jiān)督，在進(jìn)行管理時(shí)存在諸多問題，從某種角度來說，提高了醫(yī)院貨幣資金出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的概率。第三，從預(yù)算管理控制的角度來進(jìn)行分析。想要充分展現(xiàn)出內(nèi)部控制優(yōu)勢就必須有預(yù)算管理工具作為保障。在公立醫(yī)院中，預(yù)算主要包含編制、審核、執(zhí)行、分析、考核等方面內(nèi)容，較為嚴(yán)格。并且縣級(jí)公立醫(yī)院所獲取的財(cái)政撥款比較少，主要是通過自身經(jīng)營來獲取資金。對(duì)于預(yù)算編制數(shù)據(jù)的要求比較低，并沒有細(xì)致劃分。此外，在進(jìn)行預(yù)算編制時(shí)主要是由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)，并沒有全部人員參與，這就導(dǎo)致預(yù)算所獲取的數(shù)據(jù)缺乏科學(xué)性。在進(jìn)行預(yù)算落實(shí)時(shí)，未根據(jù)預(yù)算表進(jìn)行一系列操作，隨意修改預(yù)算，導(dǎo)致預(yù)算管理毫無用處，無法進(jìn)行后續(xù)預(yù)算落實(shí)情況分析和考核，資源利用率較低。第四，從醫(yī)療收入控制的角度來進(jìn)行分析。公立醫(yī)院在進(jìn)行收費(fèi)時(shí)主要是參考政府定價(jià)，所有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都必須符合物價(jià)部門要求。但是，從實(shí)際分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前仍然有部分公立醫(yī)院存在套用收費(fèi)項(xiàng)目、違規(guī)收費(fèi)等問題，導(dǎo)致公立醫(yī)院需要承擔(dān)物價(jià)部門的罰款，不利于公立醫(yī)院品牌建設(shè)相關(guān)工作的開展。最后，當(dāng)前大部分公立醫(yī)院并未制定清晰的業(yè)務(wù)目標(biāo)，未從多層次出發(fā)制定戰(zhàn)略規(guī)劃，這并不利于公立醫(yī)院的發(fā)展[5]。

（四）從信息溝通的角度來分析

當(dāng)前，公立醫(yī)院已經(jīng)構(gòu)建了HIS信息系統(tǒng)，但是在對(duì)這一系統(tǒng)進(jìn)行應(yīng)用時(shí)較為片面，僅能夠獲取財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。進(jìn)行信息傳播主要是通過口口相傳，很可能會(huì)使信息傳輸失去真實(shí)性，難以表現(xiàn)出應(yīng)有含義。并且，通常情況下，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)信息系統(tǒng)主要是為記賬工作提供數(shù)據(jù)，并沒有應(yīng)用財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。崗位安排缺乏科學(xué)性，沒有明確劃分不同工作人員的責(zé)任和義務(wù)，導(dǎo)致員工在工作時(shí)存在推卸責(zé)任等情況。

（五）從監(jiān)督角度來分析

長期可靠的監(jiān)督可以幫助公立醫(yī)院認(rèn)識(shí)到自身在開展業(yè)務(wù)過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。科學(xué)地對(duì)內(nèi)部控制系統(tǒng)開展評(píng)估，并運(yùn)用恰當(dāng)措施進(jìn)行改善，可以使內(nèi)部控制運(yùn)轉(zhuǎn)更加高效。當(dāng)前，我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制監(jiān)督存在一些問題，并沒有獨(dú)立設(shè)置審計(jì)部門，甚至沒有專門的人員負(fù)責(zé)審計(jì)工作。雖然有部分公立醫(yī)院設(shè)置了審計(jì)部門，但是審計(jì)工作人員專業(yè)水平比較低，難以體現(xiàn)出內(nèi)部監(jiān)督優(yōu)勢。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)對(duì)策

（一）優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境

第一，公立醫(yī)院管理層應(yīng)該變更自己的看法和觀點(diǎn)，認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制的重要性，在內(nèi)部控制觀念引導(dǎo)下組織全體員工加入內(nèi)部控制之中，并由管理人員進(jìn)行協(xié)調(diào)，構(gòu)建適宜醫(yī)院內(nèi)部管理的制度，確保制度可以被落實(shí)到位。第二，為了應(yīng)對(duì)日趨多變的市場條件，公立醫(yī)院管理層應(yīng)該主動(dòng)參與到管理知識(shí)學(xué)習(xí)之中，并將所學(xué)的知識(shí)運(yùn)用到醫(yī)院管理工作之中，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范觀念。在這個(gè)過程中，還可以吸引更多管理專業(yè)人才，構(gòu)建整體實(shí)力較強(qiáng)的管理團(tuán)隊(duì)，為醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展提供支持。第三，公立醫(yī)院要打造品牌，提升自身知名度。這要求公立醫(yī)院認(rèn)識(shí)到品牌對(duì)于自身發(fā)展所產(chǎn)生的影響。通常情況下，如果群眾較為認(rèn)可公立醫(yī)院，就會(huì)認(rèn)可公立醫(yī)院中的醫(yī)生。因此，醫(yī)院應(yīng)該具有正確的價(jià)值觀念，認(rèn)識(shí)到自身在社會(huì)發(fā)展中的重要作用，堅(jiān)持為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，學(xué)會(huì)換位思考，使公眾對(duì)公立醫(yī)院更加信任，為公立醫(yī)院創(chuàng)造更多社會(huì)效益[6]。第四，在傳統(tǒng)模式下所運(yùn)用的人事晉升機(jī)制已經(jīng)無法為現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展提供支持，需要構(gòu)建科學(xué)的績效考核體系。只有完善的績效考核機(jī)制提供支持，才能夠吸引人才，使人才愿意留在單位工作。在進(jìn)行人才保障時(shí)，應(yīng)該避免過于隨意的情況。加大力度開展醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育，吸引更多專業(yè)人才參與到公立醫(yī)院內(nèi)部控制之中，并合理地對(duì)人力資源進(jìn)行劃分。

（二）加大力度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

構(gòu)建完善的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，吸引專業(yè)程度較高的管理人才參與到工作之中，并為內(nèi)部控制人員提供學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，可以使其具備風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的問題。比如說，通過風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，明確可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)的類型以及造成的不利影響。再比如說，可以通過明確住院預(yù)交金來增加預(yù)警值，提升對(duì)欠繳醫(yī)療費(fèi)用這一風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)能力。

（三）將控制活動(dòng)落實(shí)到位

第一，要提高實(shí)物資產(chǎn)控制水平。受諸多因素的影響，醫(yī)院中存在較多無法正常應(yīng)用的實(shí)物資產(chǎn)，沒有得到合理處理，并且部分價(jià)值較低的物品也被歸納到固定資產(chǎn)之中。在進(jìn)行固定資產(chǎn)內(nèi)部控制時(shí)，為了改善這一情況，需要相關(guān)人員及時(shí)對(duì)固定資產(chǎn)進(jìn)行清除，交由會(huì)計(jì)和固定資產(chǎn)人員進(jìn)行核對(duì)，找出已經(jīng)報(bào)廢以及不能夠被稱為固定資產(chǎn)的實(shí)物資產(chǎn)，并和財(cái)務(wù)部門進(jìn)行溝通，在結(jié)束審批之后，下發(fā)正式報(bào)廢文件，及時(shí)對(duì)無法正常使用的固定資產(chǎn)進(jìn)行處理，確保實(shí)物資產(chǎn)財(cái)務(wù)賬目和現(xiàn)實(shí)相符。每一個(gè)科室的資產(chǎn)都需要交由專門人員進(jìn)行處理，資產(chǎn)管理部門可以建立一式兩份的資產(chǎn)清單，并在其中明確實(shí)物資產(chǎn)名稱、使用日期和價(jià)值等，交由科室資產(chǎn)管理人員簽字。如果不同科室出現(xiàn)新增實(shí)物資產(chǎn)，在使用之前，需要在資產(chǎn)清單中增加這一內(nèi)容，并交由專人進(jìn)行管理，確保賬目和現(xiàn)實(shí)相一致。如果科室資產(chǎn)管理人員出現(xiàn)崗位變動(dòng)，則需要做好資產(chǎn)移交工作，從而避免固定資產(chǎn)丟失，及時(shí)進(jìn)行資產(chǎn)清查。在每一年末，都需要核實(shí)固定資產(chǎn)應(yīng)用情況。此外，固定資產(chǎn)管理人員還應(yīng)該定期或者是不定期地盤點(diǎn)不同科室資產(chǎn)。在這個(gè)過程中，還應(yīng)該重視實(shí)物資產(chǎn)維修保養(yǎng)工作，延長其可用時(shí)長。對(duì)于新購買的醫(yī)療設(shè)備，開展醫(yī)療設(shè)備購買可行性分析，需要考慮兩點(diǎn)內(nèi)容：首先，舊設(shè)備已經(jīng)無法正常使用或者是由于技術(shù)升級(jí)等因素導(dǎo)致其難以為患者提供服務(wù)，需要購買新設(shè)備來代替舊的醫(yī)療設(shè)施，這需要由業(yè)務(wù)科室提出申請并說明原因。在這個(gè)過程中，還應(yīng)該成立專門的小組進(jìn)行采購認(rèn)證，判斷購置申請是否具有可行性。可行性分析主要需要考慮醫(yī)院是否具有足夠資金、在進(jìn)行診斷時(shí)是否需要對(duì)這一設(shè)備進(jìn)行應(yīng)用、放置設(shè)備的場所、病人是否能夠承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用等，從而判斷是否需要對(duì)這一設(shè)備進(jìn)行購買。其次，為了滿足新項(xiàng)目需求而購買新設(shè)備，開展可行性分析，主要是從醫(yī)院長遠(yuǎn)角度出發(fā)分析是否需要應(yīng)用新的醫(yī)療設(shè)備，研究新項(xiàng)目。科室在對(duì)固定資產(chǎn)比如說衛(wèi)生材料進(jìn)行領(lǐng)取時(shí)，需要考慮各個(gè)科室的預(yù)算情況，如果領(lǐng)用量在預(yù)算量的80%左右，則需要及時(shí)預(yù)警。第二，提高貨幣資金控制水平。醫(yī)院的收費(fèi)處以及自助終端機(jī)是貨幣資金流動(dòng)較為頻繁的場所，怎樣對(duì)貨幣資金流向進(jìn)行監(jiān)管，避免違規(guī)行為的出現(xiàn)是其中重點(diǎn)。因此，在進(jìn)行內(nèi)部控制時(shí)需要對(duì)收費(fèi)處及自助終端機(jī)予以充分關(guān)注。收費(fèi)處在工作時(shí)主要需要收取病人預(yù)交金，并根據(jù)病人要求將就診卡現(xiàn)金退回，為病人辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)。在退回病人就診卡現(xiàn)金時(shí)，需要經(jīng)過以下流程：病人持卡提出退回現(xiàn)金申請。收費(fèi)人員將就診卡放到收費(fèi)系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行操作。在進(jìn)行操作時(shí)，由于缺乏監(jiān)管人員，很可能會(huì)出現(xiàn)操作人員套取現(xiàn)金的情況，為了解決這一問題，應(yīng)該取消操作人員更換就診卡的權(quán)限，由專門人員統(tǒng)一進(jìn)行操作。除此之外，收費(fèi)系統(tǒng)需要由信息部門對(duì)退費(fèi)操作流程進(jìn)行設(shè)置，然后由財(cái)務(wù)部門進(jìn)行退費(fèi)操作，需要一次退還全部資金，不能收取人工手續(xù)費(fèi)。在進(jìn)行退款時(shí)，還應(yīng)該提供相關(guān)憑證。如果憑證丟失，則需要身份證等來作為憑證，這能夠有效避免冒名頂替情況的出現(xiàn)，對(duì)于收費(fèi)員退費(fèi)行為進(jìn)行監(jiān)管。最后，財(cái)務(wù)科還需要設(shè)置專門人員打印收據(jù)。只有如此，才能夠從多個(gè)角度出發(fā)進(jìn)行監(jiān)督，確保貨幣資金管理的科學(xué)性。第三，改善當(dāng)前的預(yù)算管理控制。只有全科室加入預(yù)算編制之中，才能夠提升預(yù)算編制的科學(xué)性，使其包含更加全面的內(nèi)容[7]。在這個(gè)過程中，還應(yīng)該由業(yè)務(wù)部門進(jìn)行預(yù)算審核，開展資產(chǎn)購置預(yù)算認(rèn)證等，并由財(cái)務(wù)部門進(jìn)行初審，優(yōu)化不合理項(xiàng)目。嚴(yán)格根據(jù)相關(guān)要求將預(yù)算方案落實(shí)到位，避免隨意挪用預(yù)算的情況出現(xiàn)，如果真的需要對(duì)預(yù)算項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)整，則需要明確相關(guān)權(quán)限。加大力度進(jìn)行預(yù)算分析和考核工作，告知預(yù)算管理委員會(huì)分析結(jié)果，并吸取上一年經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，明確下一年預(yù)算編制需要注意的內(nèi)容。進(jìn)行預(yù)算考核編制不但要考慮預(yù)算考核，還需要考慮醫(yī)院戰(zhàn)略落實(shí)情況，明確不同部門人員的責(zé)任和義務(wù)。第四，要對(duì)醫(yī)療收入進(jìn)行合理控制。根據(jù)政府標(biāo)準(zhǔn)收取相關(guān)費(fèi)用，并對(duì)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行公示，在公眾監(jiān)督下進(jìn)行一系列工作。在這個(gè)過程中，醫(yī)院物價(jià)科和醫(yī)務(wù)科還需要定期進(jìn)行自查，確保物價(jià)是根據(jù)醫(yī)保文件和物價(jià)文件進(jìn)行制定的，清除不符合要求的收費(fèi)和檢查費(fèi)用，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。

（四）做好信息溝通

醫(yī)院雖然已經(jīng)構(gòu)建了OA系統(tǒng)和His系統(tǒng)，并借助OA系統(tǒng)和His系統(tǒng)傳遞相關(guān)信息，有效避免了口頭信息缺乏真實(shí)性的情況。但是，將各軟件之間的信息對(duì)接，加強(qiáng)HIs與財(cái)務(wù)軟件、HIs與醫(yī)保軟件、HIS與績效/成本核算軟件、His與財(cái)政軟件的數(shù)據(jù)對(duì)接過程中仍然存在一些問題，需要相關(guān)人員對(duì)這一工作予以充分關(guān)注，構(gòu)建兼容性系統(tǒng)軟件平臺(tái)，完成信息交互目標(biāo)，提高數(shù)據(jù)的使用效率，防止重復(fù)工作。

（五）重視監(jiān)督

任何制度的落實(shí)，都需要有監(jiān)督作為保障。如果不進(jìn)行監(jiān)督，制度落實(shí)將很難達(dá)成。因此，公立醫(yī)院應(yīng)該成立專門的部門負(fù)責(zé)進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)工作，并確保其具有獨(dú)立性和權(quán)威性，不被任何經(jīng)濟(jì)活動(dòng)所影響。在這個(gè)過程中，還可以吸引更多內(nèi)部審計(jì)人才參與到工作之中，分析醫(yī)院內(nèi)部控制效果，有針對(duì)性地避免由于醫(yī)院經(jīng)營運(yùn)轉(zhuǎn)不當(dāng)所引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)部控制部門應(yīng)該重視自我評(píng)價(jià)，定期分析自身所進(jìn)行的工作，并將評(píng)價(jià)報(bào)告中存在的問題進(jìn)行解決。在這個(gè)過程中，還應(yīng)該打造完善的問責(zé)機(jī)制，對(duì)于員工的獎(jiǎng)懲結(jié)果進(jìn)行公示，這能夠在一定程度上提高員工的工作積極性。

三、結(jié)束語

綜上所述，行之有效的內(nèi)部控制制度可以為醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的有序開展提供支持，確保公立醫(yī)院資產(chǎn)處在安全狀態(tài)下，以及會(huì)計(jì)信息的真實(shí)、準(zhǔn)確，能夠?yàn)閮?yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)提供保障。隨著醫(yī)療改革的進(jìn)一步開展，內(nèi)部控制可以幫助醫(yī)院合理調(diào)整醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)療業(yè)務(wù)成本控制能力，挖掘員工潛力，增強(qiáng)公立醫(yī)院社會(huì)影響力。

作者:李丹

公立醫(yī)院內(nèi)部控制問題篇2

一、引言

近幾年，國家著力于對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行深化改革，取消藥品和耗材加成，提出分級(jí)診療制度、DRGs、按病種分值付費(fèi)的醫(yī)保基金管理手段，使公立醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)模式，人、財(cái)、物的資源配置模式，運(yùn)營管理模式等均與改革前存在很大差異。早期的內(nèi)部控制是在現(xiàn)代企業(yè)管理中不斷探索和發(fā)展起來的，它為現(xiàn)代企業(yè)的經(jīng)營發(fā)展提供了防御屏障和重要保證。鑒于內(nèi)部控制在現(xiàn)代企業(yè)中發(fā)揮的良好作用，公立醫(yī)院需要建立適合自身發(fā)展的內(nèi)部控制管理制度來進(jìn)行經(jīng)營業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管控，才能更好地適應(yīng)新醫(yī)改政策，才能獲得高質(zhì)量發(fā)展。

二、內(nèi)部控制對(duì)公立醫(yī)院的重要作用

1.有助于公立醫(yī)院推進(jìn)規(guī)范化的經(jīng)營管理公立醫(yī)院內(nèi)部控制是為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的總體經(jīng)營目標(biāo)，在經(jīng)營管理過程中做到合法合規(guī)，保證資產(chǎn)的安全及使用有效，保證財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整，通過編訂制度、執(zhí)行控制措施，來確保經(jīng)營方針的貫徹執(zhí)行，保證業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)有效運(yùn)行，同時(shí)在單位內(nèi)部采取自我調(diào)整、約束、評(píng)價(jià)和監(jiān)督的一系列活動(dòng)。2.有助于公立醫(yī)院防范風(fēng)險(xiǎn)，提升運(yùn)營有效性公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，受到上級(jí)主管行政部門和財(cái)政部門的約束，而其自身也需要謀求經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)效益，同時(shí)不斷適應(yīng)經(jīng)濟(jì)市場環(huán)境對(duì)醫(yī)療行業(yè)所帶來的沖擊。它兼?zhèn)涔嫘浴⒋蟊娦浴L(fēng)險(xiǎn)性、市場競爭性等多元化特征，它的運(yùn)營模式是必須緊緊與內(nèi)部控制相關(guān)聯(lián)的。內(nèi)部控制在公立醫(yī)院的重要性主要體現(xiàn)在以下方面。（1）通過建立各業(yè)務(wù)層面的內(nèi)控制度，完善內(nèi)部控制執(zhí)行的規(guī)范流程，是提高醫(yī)院自身運(yùn)營管理水平的重要手段。（2）通過設(shè)置內(nèi)部控制的部門架構(gòu)，規(guī)范人員的職能，是醫(yī)院保障規(guī)范有序運(yùn)營，加強(qiáng)行業(yè)作風(fēng)及廉政建設(shè)的重要保證。（3）通過內(nèi)部控制的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，設(shè)置經(jīng)營業(yè)務(wù)活動(dòng)的關(guān)鍵控制點(diǎn)，是醫(yī)院防范經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。（4）通過完善內(nèi)控信息傳遞途徑，及時(shí)準(zhǔn)確反饋信息數(shù)據(jù)，是保證醫(yī)院有效運(yùn)營、提高財(cái)務(wù)信息可信度的重要條件。（5）通過評(píng)價(jià)內(nèi)部控制運(yùn)行的有效性，可以判斷醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)是否有效開展。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題

1.內(nèi)部控制組織架構(gòu)不健全在內(nèi)部環(huán)境中，首要的是治理組織結(jié)構(gòu)。當(dāng)前，公立醫(yī)院在內(nèi)部控制組織架構(gòu)的建設(shè)上存在著不少問題，是造成醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境不佳的根本原因。比如，公立醫(yī)院管理層在內(nèi)部控制中應(yīng)承擔(dān)的權(quán)責(zé)不明確；分管內(nèi)部控制的主管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院內(nèi)各業(yè)務(wù)職能科室在內(nèi)部控制中應(yīng)承擔(dān)的權(quán)責(zé)也不明確；部分公立醫(yī)院把內(nèi)部控制和內(nèi)部審計(jì)都?xì)w屬到財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)，沒有單獨(dú)設(shè)立內(nèi)部控制部門和內(nèi)部審計(jì)部門，另外也沒有配備內(nèi)審人員，違背內(nèi)部控制獨(dú)立性原則。凡此種種，都對(duì)內(nèi)部控制的組織架構(gòu)建立形成掣肘，無法從上而下地形成順暢的溝通機(jī)制。

2.內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱公立醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)通常是指潛在事項(xiàng)對(duì)醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)造成損失或者損害的可能。目前，大部分公立醫(yī)院已經(jīng)針對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)經(jīng)營建立起內(nèi)部控制的各項(xiàng)制度，但是很多公立醫(yī)院缺乏動(dòng)態(tài)識(shí)別醫(yī)院經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的程序，沒有成立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估小組，所設(shè)立的制度中沒有關(guān)于對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估的內(nèi)容，沒有設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)管控點(diǎn)，也沒有進(jìn)行業(yè)務(wù)層面的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。當(dāng)真正出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候，醫(yī)院內(nèi)各個(gè)職能部門會(huì)互相推諉，認(rèn)為這些風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)與本部門無關(guān)。內(nèi)部缺乏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，自然沒有進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析以及風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)；即使有些公立醫(yī)院設(shè)置了風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和分析的部門，但這個(gè)部門并不是獨(dú)立運(yùn)作的，而是由其他職能部門兼任，也大大降低了風(fēng)險(xiǎn)管理工作的成效。

3.內(nèi)部控制活動(dòng)得不到有效實(shí)施，難以形成體系目前，大多醫(yī)院的職能部門都制定了與本部門相關(guān)的部門規(guī)章制度，但這些規(guī)章制度各自為政，比較零散。由于機(jī)構(gòu)設(shè)置因素，醫(yī)院沒有建立內(nèi)部控制部門，對(duì)于各個(gè)部門制定的規(guī)章制度，沒法歸整到內(nèi)控部門來進(jìn)行統(tǒng)一管理、統(tǒng)一監(jiān)督實(shí)施情況，無法形成以醫(yī)院業(yè)務(wù)流程為主線的制度體系，也無法制定內(nèi)部控制手冊。醫(yī)院各部門的規(guī)章制度并非一成不變，相關(guān)的制度流程也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)整修訂，員工才能有據(jù)可依，但有很多醫(yī)院并不重視修訂規(guī)章制度。在業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)中，會(huì)出現(xiàn)不落實(shí)內(nèi)控要求的情況。比如：固定資產(chǎn)盤點(diǎn)過程中發(fā)現(xiàn)資產(chǎn)標(biāo)簽脫落而未及時(shí)重新粘貼，固定資產(chǎn)調(diào)撥使用時(shí)未進(jìn)行調(diào)撥申請導(dǎo)致資產(chǎn)蹤跡不明，突擊盤點(diǎn)收費(fèi)處工作人員現(xiàn)金時(shí)發(fā)現(xiàn)沒有做到日清月結(jié)，物價(jià)監(jiān)督人員沒有履行收費(fèi)檢查、監(jiān)督的職責(zé)，等等。業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)是由人來操作的，強(qiáng)化全體員工的內(nèi)部控制意識(shí)，打造良好的內(nèi)控環(huán)境氛圍，讓員工明白執(zhí)行內(nèi)控活動(dòng)的重要性，是醫(yī)院管理層推進(jìn)內(nèi)部控制活動(dòng)有效實(shí)施的關(guān)鍵。

4.內(nèi)部控制信息溝通渠道不順暢大到三甲醫(yī)院，小到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，都要依托信息化建設(shè)來管理醫(yī)院的人、財(cái)、物，內(nèi)部控制信息化建設(shè)的重要作用不言而喻。目前，部分公立醫(yī)院管理層與科室之間、不同科室之間，存在信息溝通阻礙或者信息不對(duì)稱的問題，相互溝通與交流的過程中出現(xiàn)了斷層，產(chǎn)生推諉情況。內(nèi)部控制強(qiáng)調(diào)事前、事中、事后的閉環(huán)管理，但是在信息交流的過程中，醫(yī)院管理層的工作要求傳遞不清晰，執(zhí)行科室無法針對(duì)科室具體情況制定有效工作方針，指引員工落實(shí)工作內(nèi)容，容易導(dǎo)致完成效果不佳，反饋工作時(shí)缺乏數(shù)據(jù)支撐，無法及時(shí)把工作過程中出現(xiàn)的短板匯報(bào)給管理層了解。不順暢的信息溝通渠道會(huì)增大醫(yī)院的運(yùn)營管理風(fēng)險(xiǎn)。

5.內(nèi)部控制缺乏監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制部分醫(yī)院在完成內(nèi)部控制工作之后，缺乏自我監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制。一是沒有做到每年開展一次內(nèi)控自我評(píng)價(jià)或委托第三方機(jī)構(gòu)提供內(nèi)控評(píng)價(jià)服務(wù)；二是沒有設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)部控制監(jiān)督崗位，影響評(píng)價(jià)結(jié)果的準(zhǔn)確性；三是內(nèi)部監(jiān)督評(píng)價(jià)的工作內(nèi)容不明確，容易流于形式；四是內(nèi)部控制監(jiān)督的重點(diǎn)不明確，導(dǎo)致資源浪費(fèi)，影響監(jiān)督評(píng)價(jià)的效果；五是沒有重視評(píng)價(jià)結(jié)果，檢查出的問題沒有進(jìn)行整改落實(shí)，也沒重新評(píng)價(jià)整改后情況。

四、公立醫(yī)院內(nèi)部控制的完善對(duì)策

1.完善內(nèi)部控制組織架構(gòu)單位負(fù)責(zé)人對(duì)內(nèi)部控制的建立、健全和有效施行負(fù)責(zé)。醫(yī)院應(yīng)設(shè)立內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，構(gòu)建全面有序的內(nèi)部控制體系，審議內(nèi)部控制部門提交的各項(xiàng)方案、計(jì)劃、工作報(bào)告等，培育醫(yī)院內(nèi)控管理文化，不斷推進(jìn)內(nèi)控常態(tài)化、規(guī)范化建設(shè)。為了保證內(nèi)部控制獨(dú)立性，應(yīng)單設(shè)內(nèi)部控制部門，統(tǒng)一負(fù)責(zé)組建內(nèi)部控制體系、內(nèi)部控制手冊、年度內(nèi)部控制工作方案的制定，該部門落實(shí)內(nèi)控實(shí)施工作方案及內(nèi)部控制信息化建設(shè)，每年形成內(nèi)部控制報(bào)告；單獨(dú)設(shè)立內(nèi)部審計(jì)部門，制定內(nèi)審制度，組織開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作。此外，由醫(yī)院的內(nèi)部紀(jì)檢部門執(zhí)行廉政風(fēng)險(xiǎn)防控工作，通過相關(guān)的廉政風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制來監(jiān)督內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行。各科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)本科室內(nèi)部控制建設(shè)，對(duì)內(nèi)部控制方案實(shí)施的有效性負(fù)責(zé)，對(duì)科室相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行梳理，確定本科業(yè)務(wù)工作的主要風(fēng)險(xiǎn)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)等，與內(nèi)部控制部門加強(qiáng)信息溝通，主動(dòng)反饋科室情況，協(xié)助制定相應(yīng)的控制流程，持續(xù)改進(jìn)內(nèi)部控制缺陷。內(nèi)控部門及內(nèi)審部門的員工應(yīng)積極學(xué)習(xí)先進(jìn)的內(nèi)部控制及內(nèi)部審計(jì)理論知識(shí)，應(yīng)用在實(shí)踐工作中，并在醫(yī)院管理層的高度重視及帶動(dòng)下，采用培訓(xùn)學(xué)習(xí)的方法，使全體員工意識(shí)到內(nèi)部控制的重要性，使內(nèi)控工作能真正落實(shí)到人，讓全體員工在業(yè)務(wù)工作中樹立內(nèi)控意識(shí)，強(qiáng)化內(nèi)控實(shí)施執(zhí)行力度。

2.強(qiáng)化內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)審部門按照醫(yī)院的實(shí)際情況，每年開展一次對(duì)整個(gè)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，把醫(yī)院整體的業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)按照醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程劃分為具體的業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，有針對(duì)性地選擇風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)象，從業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)主動(dòng)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，避免一旦發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)只能被動(dòng)承受的局面。相關(guān)的工作內(nèi)容主要有：調(diào)查研究醫(yī)院的診療行為，臨床治療是否按診療規(guī)范要求執(zhí)行，是否建立合理檢查、合理用藥的管控機(jī)制；監(jiān)督醫(yī)院用于科研的經(jīng)費(fèi)是否按程序按規(guī)定專款專用，科研立項(xiàng)論據(jù)是否充足；采購業(yè)務(wù)是否專崗專員，是否按照預(yù)算編制要求執(zhí)行采購工作，藥品耗材及專業(yè)設(shè)備是否遵守政府采購的相關(guān)規(guī)定，等等。對(duì)于不同的業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，應(yīng)制定相應(yīng)的控制制度、措施，以防患于未然，把業(yè)務(wù)過程中產(chǎn)生的低效率、浪費(fèi)情況控制在可承受的范圍內(nèi)。

3.建立科學(xué)的內(nèi)部控制體系內(nèi)部控制是對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的閉環(huán)管理，必須先設(shè)定醫(yī)院的整體發(fā)展目標(biāo)，為與整體目標(biāo)相一致，對(duì)業(yè)務(wù)過程中每個(gè)控制對(duì)象的控制目標(biāo)設(shè)定也會(huì)各有側(cè)重，而以下幾項(xiàng)控制活動(dòng)是必不可少的。（1）不相容崗位相互分離。合理的崗位設(shè)置和權(quán)責(zé)分工，對(duì)每個(gè)控制活動(dòng)都是重要的相互制約及監(jiān)督機(jī)制。（2）內(nèi)部授權(quán)審批控制。授權(quán)審批是建立在不相容崗位相互分離的基礎(chǔ)上，不同權(quán)責(zé)處理不同業(yè)務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)在被授權(quán)的范圍內(nèi)履行職責(zé)，對(duì)于三重一大事項(xiàng)實(shí)行集體決策和聯(lián)簽制度。（3）歸口管理。將權(quán)利和職責(zé)落實(shí)到各個(gè)責(zé)任科室，各司其職，避免多頭管理、相互推諉，形成制衡機(jī)制。（4）預(yù)算控制。作為事業(yè)單位，對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的預(yù)算約束是全面貫穿整個(gè)單位業(yè)務(wù)發(fā)展的。（5）財(cái)產(chǎn)保護(hù)控制。事業(yè)單位資產(chǎn)管理工作是上級(jí)主管部門重點(diǎn)考核的內(nèi)容，醫(yī)院各科室要對(duì)物資財(cái)產(chǎn)嚴(yán)格管理，財(cái)務(wù)部門履行監(jiān)督職能，防止國有資產(chǎn)流失。（6）單據(jù)控制。在內(nèi)部管理制度中應(yīng)明確界定醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)涉及的表單內(nèi)容，要求相關(guān)工作人員按規(guī)定做好單據(jù)的編制、歸檔、管理及信息化處理工作。（7）會(huì)計(jì)控制。醫(yī)院的業(yè)務(wù)構(gòu)成復(fù)雜，資金量巨大，財(cái)務(wù)部門應(yīng)有健全的財(cái)務(wù)管理制度，對(duì)醫(yī)院發(fā)生的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)記錄、歸集、分類和編報(bào)，完善會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)處理流程，發(fā)揮事前、事中、事后的監(jiān)督及控制職能。（8）內(nèi)部信息公開。醫(yī)院應(yīng)建立健全的內(nèi)部信息公開制度，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況確定信息內(nèi)部公開的內(nèi)容、范圍、方式和程序，讓醫(yī)院員工了解醫(yī)院的運(yùn)營情況。內(nèi)部控制是不能單純依靠管理層來實(shí)現(xiàn)的，必須要求全院員工共同重視，強(qiáng)化員工在業(yè)務(wù)過程中的執(zhí)行力度，鼓勵(lì)員工積極參與內(nèi)控管理，員工愿意提出意見，管理層認(rèn)真聽取意見，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的創(chuàng)新意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，才能自上而下地推進(jìn)內(nèi)部控制工作，也能自下而上地反饋內(nèi)部控制建議，提高內(nèi)控管理的質(zhì)量。

4.改善信息溝通渠道完整、準(zhǔn)確、及時(shí)收集各種信息，是保障醫(yī)院經(jīng)營管理順利開展的不可或缺的途徑。這些信息以適當(dāng)?shù)姆绞皆卺t(yī)院的有關(guān)層級(jí)之間，進(jìn)行及時(shí)傳遞、有效分享和正確應(yīng)用。實(shí)行層級(jí)管理的模式，需要在每個(gè)科室每個(gè)層級(jí)的人員之間，通過一定的溝通工具，比如布告欄、內(nèi)部辦公系統(tǒng)、意見信箱、微信等，建立各類信息溝通平臺(tái)。管理層要樹立主動(dòng)溝通意識(shí)，提升管理人員的溝通能力，在有效的溝通中發(fā)現(xiàn)并解決問題，同時(shí)引導(dǎo)員工主動(dòng)講實(shí)話、講真話，在院內(nèi)營造一個(gè)相互信任、有溝通氛圍的人文環(huán)境。一線醫(yī)務(wù)人員直接面向病患及其家屬，更需要友善溝通，聆聽病患及家屬的意見，從而為改善內(nèi)部控制流程提供支持。

5.健全內(nèi)外部監(jiān)督機(jī)制內(nèi)部控制是否得到有效執(zhí)行，必須要健全自我評(píng)價(jià)、內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督三個(gè)方面的機(jī)制。應(yīng)設(shè)立專職的內(nèi)部控制監(jiān)督崗位，建立完善的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，把內(nèi)部控制流程和措施嵌入信息化系統(tǒng)中，定期或不定期地評(píng)價(jià)內(nèi)控管理體系的執(zhí)行情況，檢查控制活動(dòng)是否設(shè)計(jì)合理、執(zhí)行是否規(guī)范，及時(shí)糾正偏差，便于提出改善措施。至少每年開展一次內(nèi)控自我評(píng)價(jià)，也可委托第三方機(jī)構(gòu)提供內(nèi)控評(píng)價(jià)服務(wù)工作。必須重視評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)檢查出的問題落實(shí)整改，維護(hù)內(nèi)部控制的有效性。

五、結(jié)語

公立醫(yī)院應(yīng)建立以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向、以控制為主線、以治理為目標(biāo)、以增值為目的，適應(yīng)自身發(fā)展的內(nèi)部控制規(guī)范。內(nèi)部控制是一個(gè)持續(xù)的過程，需要培養(yǎng)專業(yè)的內(nèi)部控制管理人才適應(yīng)其發(fā)展，加強(qiáng)各部門人員對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)，醫(yī)院內(nèi)部從上而下不斷完善內(nèi)控要求和標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)員工從下而上反饋有效的建議，由此不斷深化內(nèi)部控制管理活動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)地改進(jìn)內(nèi)部控制管理體系。

作者:聶惠珍 單位:江門市新會(huì)區(qū)婦幼保健院

公立醫(yī)院內(nèi)部控制問題篇3

一、引言

自財(cái)政部2012年11月頒布，2014年1月1日起實(shí)施《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，各大公立醫(yī)院陸續(xù)按照財(cái)政要求完成了內(nèi)控建設(shè)工作，并根據(jù)2015年推出的《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》、2016年印發(fā)的《開展行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評(píng)價(jià)工作》的通知、2017頒布的《財(cái)政部關(guān)于印發(fā)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報(bào)告管理制度（試行）的通知》，逐步全面推進(jìn)事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)、規(guī)范內(nèi)部經(jīng)濟(jì)和業(yè)務(wù)活動(dòng)，為實(shí)現(xiàn)以現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)為指引，以公立醫(yī)院內(nèi)部控制規(guī)范為核心，以評(píng)價(jià)監(jiān)督各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)合規(guī)有效性為目標(biāo)，設(shè)計(jì)科學(xué)合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)，確定多維全面的指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、權(quán)重及評(píng)價(jià)依據(jù)，通過信息化手段實(shí)現(xiàn)落地。2020年國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布了《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法的通知》，進(jìn)一步規(guī)范了公立醫(yī)院內(nèi)控管理頂層設(shè)計(jì)工作，業(yè)務(wù)層面由原來的6項(xiàng)拓展涵蓋了12項(xiàng)業(yè)務(wù)范圍，細(xì)化增加了醫(yī)療、科研、教學(xué)、互聯(lián)網(wǎng)診療、醫(yī)聯(lián)體管理和信息管理建設(shè)，充分體現(xiàn)了對(duì)建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度視角下的公立醫(yī)院內(nèi)部控制評(píng)價(jià)體系要求，以公立醫(yī)院發(fā)展前瞻性為主導(dǎo)，為促進(jìn)醫(yī)院健康有序發(fā)展、提高公立醫(yī)院公共服務(wù)的效率和效果奠定基礎(chǔ)。

二、加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重要性

推進(jìn)公立醫(yī)院從粗放型向集約化、精細(xì)化轉(zhuǎn)變，向管理要效益，做到減耗、提質(zhì)、增效。加強(qiáng)內(nèi)控管理，充分認(rèn)識(shí)內(nèi)部控制制度建設(shè)的重要性和緊迫性，將內(nèi)控建設(shè)與業(yè)務(wù)工作相結(jié)合，建立綜合監(jiān)管長效機(jī)制，通過構(gòu)建三位一體的事前、現(xiàn)場、反饋控制環(huán)節(jié)，保障醫(yī)療行為的合法合規(guī)性，完善收費(fèi)管理，提高國有資產(chǎn)使用效率。堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)徲?jì)，發(fā)現(xiàn)問題、揭示風(fēng)險(xiǎn)，推動(dòng)健全長效機(jī)制。

（一）提前預(yù)判有效防范或降低經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)

近年來，取消藥品、衛(wèi)生材料加成；推進(jìn)分級(jí)診療制度、DRG、病種成本核算管理、提倡執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等政策相應(yīng)推進(jìn)，導(dǎo)致醫(yī)療資源分流、成本利潤空間下降，以此緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系、提升公立醫(yī)院公益性特征；上述種種無一例外都在提醒公立醫(yī)院管理層應(yīng)及時(shí)適應(yīng)政策變化，調(diào)整由粗放模式轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理的財(cái)務(wù)管理模式。加強(qiáng)內(nèi)部控制管理作為有效工具手段之一，一方面通過內(nèi)控應(yīng)用規(guī)范科室間權(quán)責(zé)關(guān)系有效彼此牽制，提高醫(yī)院資金管控安全和效率。另一方面通過對(duì)醫(yī)院內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的全面客觀梳理提前預(yù)判，流程前置提前預(yù)設(shè)分析和解決方案，有效防范或減少經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)帶來的損失。以此來提高公立醫(yī)院整體的管理水平。

（二）提高科室間協(xié)同效應(yīng)

通過在內(nèi)控建設(shè)過程中分解業(yè)務(wù)流程、明確業(yè)務(wù)目標(biāo)、查找風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)并提出風(fēng)險(xiǎn)管控措施，有效將醫(yī)院管理需求和實(shí)際經(jīng)營狀況相結(jié)合，秉持一切從實(shí)際出發(fā)原則明確流程設(shè)定，確保醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的合法合規(guī)的同時(shí)提高全體醫(yī)護(hù)工作者的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，將醫(yī)院資源管理工作重要性貫穿內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行的決策、執(zhí)行、監(jiān)督全過程，提高臨床和管理科室之間的協(xié)同效應(yīng)，是提高醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的根本途徑。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題

(一)內(nèi)部控制管理意識(shí)薄弱

公立醫(yī)院有別于企業(yè)或其他行政事業(yè)單位，醫(yī)院內(nèi)部管理層及中層干部多數(shù)為臨床出身，對(duì)于內(nèi)控管理重要性認(rèn)識(shí)相對(duì)淡薄。一方面源于運(yùn)營日常管理中有財(cái)政補(bǔ)助作為依托，沒有過多運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)危機(jī)意識(shí)；另一方面醫(yī)院管理的本職任務(wù)和主要精力著眼在臨床發(fā)展。當(dāng)上級(jí)提出內(nèi)部控制建設(shè)時(shí)，認(rèn)為該項(xiàng)要求僅是財(cái)務(wù)或?qū)徲?jì)牽頭的一項(xiàng)制度完善工作，造成了在進(jìn)行內(nèi)部控制建設(shè)時(shí)沒有過多的參與和積極性，僅僅將此項(xiàng)工作視做完成上級(jí)部門要求的例行工作之一，對(duì)內(nèi)控管理概念、要求、意義等方面不甚了解，沒有引起全員的足夠重視。即使在內(nèi)控工作小組梳理流程的實(shí)地走訪調(diào)研過程中，與業(yè)務(wù)科室交流訪談過程里仍舊存在很多基層員工對(duì)內(nèi)控工作的誤解和“防御型”現(xiàn)象，醫(yī)院內(nèi)部缺乏現(xiàn)代化醫(yī)院管理氛圍，醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境尚待完善。

(二)內(nèi)部控制體系不健全

大部分公立醫(yī)院內(nèi)控單位層面組織架構(gòu)的設(shè)置不清晰、體系不健全。具體表現(xiàn)為：公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)和實(shí)施的牽頭部門一般由主管部門指定為財(cái)務(wù)部門開展，其職責(zé)權(quán)限力度僅局限于對(duì)部門內(nèi)的監(jiān)督控制，其他科室業(yè)務(wù)相對(duì)復(fù)雜、管理職能交叉、職責(zé)權(quán)限不明，內(nèi)控執(zhí)行層面無法達(dá)到由點(diǎn)及面、縱橫交錯(cuò)的覆蓋程度，導(dǎo)致醫(yī)院職能履行和業(yè)務(wù)開展效率低下，科室之間的有效管理協(xié)同和聯(lián)動(dòng)機(jī)制缺失。內(nèi)部控制體系制度建設(shè)流于形式直接誘發(fā)執(zhí)行層面沒有約束力度，科室間、崗位間缺乏彼此制衡、有效監(jiān)督的手段，無法保障經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)這一目標(biāo)，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更是停留在理論階段。

(三)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警機(jī)制有待提升

內(nèi)部控制是一項(xiàng)不斷優(yōu)化的過程，應(yīng)適應(yīng)當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境不斷進(jìn)行優(yōu)化改善。在實(shí)際業(yè)務(wù)中公立醫(yī)院面臨諸多內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)，例如：大處方、不合理收費(fèi)引起的醫(yī)患矛盾、醫(yī)保拒付；用藥、麻醉、手術(shù)等醫(yī)療質(zhì)量安全引起的醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生；大型設(shè)備購置前期論證不足，導(dǎo)致醫(yī)療資源閑置或低效使用；盲目規(guī)模擴(kuò)張、追求先進(jìn)性，導(dǎo)致在基建工程、大型設(shè)備等方面占用大量資金；疏于防范病人欠費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致壞賬數(shù)額較大等現(xiàn)象普遍存在。同時(shí)公立醫(yī)院運(yùn)營管理還要受到社會(huì)公益屬性和上級(jí)主管部門政策監(jiān)管的約束，經(jīng)營權(quán)沒有完全的獨(dú)立性，承擔(dān)服務(wù)社會(huì)公眾責(zé)任的同時(shí)需要履行消化國家醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品、醫(yī)用耗材零加成等管理政策性虧損的負(fù)擔(dān)。醫(yī)療公立醫(yī)院目前面臨著較高的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、資源浪費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)、壞賬風(fēng)險(xiǎn)等。內(nèi)控建設(shè)的速度無法適應(yīng)快節(jié)奏的醫(yī)療環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)變化，導(dǎo)致醫(yī)院發(fā)展速度、戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)落后于平均行業(yè)水平。(四)內(nèi)控信息化建設(shè)效果不佳公立醫(yī)院管理離不開信息化建設(shè)，公立醫(yī)院投入大量資金但綜合效果不佳。目前，科研經(jīng)費(fèi)管理系統(tǒng)、OA辦公平臺(tái)、運(yùn)管管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)預(yù)算管理系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)合同管理軟件各司其職、獨(dú)立運(yùn)行保障管理需求，但數(shù)據(jù)接口缺失，管理分散，信息形成孤島效應(yīng)難以實(shí)現(xiàn)協(xié)同共享。一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)的多步流程分別在不同信息平臺(tái)上重復(fù)提交，部分如差旅費(fèi)、會(huì)議費(fèi)等可流程標(biāo)準(zhǔn)化業(yè)務(wù)沒有有效形成流程信息化預(yù)設(shè)，雖然利用成熟軟件逐步推進(jìn)電子化原始資料上傳、線上審核等功能，但僅局限于本部門內(nèi)部審核需求，缺乏科室之間協(xié)同管理，彼此間難以通過內(nèi)嵌內(nèi)控流程、數(shù)據(jù)共享進(jìn)行審核提示和相互制約監(jiān)督，無法達(dá)到事前和事中控制的目標(biāo)。(五)缺乏內(nèi)部監(jiān)督力度內(nèi)部監(jiān)督是評(píng)價(jià)內(nèi)控實(shí)施成果的重要步驟，但普遍存在公立醫(yī)院忽視內(nèi)部監(jiān)督力度的現(xiàn)象。內(nèi)控建設(shè)評(píng)價(jià)機(jī)制不夠完善，疏于履行監(jiān)督職責(zé)等直接作用于歸口部門對(duì)于內(nèi)控制度的理解存在誤解和差異，同部門不同崗位執(zhí)行水平差距較大，導(dǎo)致控制環(huán)節(jié)落實(shí)不嚴(yán)，或制度層面與實(shí)際管理相脫節(jié)，績效考核辦法、責(zé)任部門劃分、考核結(jié)果評(píng)價(jià)等效果不佳。無法及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)價(jià)內(nèi)控有效性，對(duì)于缺陷未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并加以整改。

四、完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制的對(duì)策

(一)加強(qiáng)管理意識(shí)、夯實(shí)內(nèi)部控制基礎(chǔ)

對(duì)于公立醫(yī)院來說內(nèi)部控制是一把手工程，同時(shí)也是一個(gè)循環(huán)往復(fù)不斷優(yōu)化完善的過程。醫(yī)院內(nèi)部控制不是某一層次人員或某一部門的任務(wù)，其參與對(duì)象范圍決定了內(nèi)控體系建設(shè)的廣度，主要負(fù)責(zé)人的重視程度決定了其深度和執(zhí)行效果。應(yīng)重新對(duì)財(cái)務(wù)部門進(jìn)行功能定位，改變過去停留在報(bào)銷、記賬、算賬等基礎(chǔ)工作的刻板印象；明確財(cái)務(wù)的核算與監(jiān)督職能，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行提供有效數(shù)據(jù)分析的同時(shí)做到風(fēng)險(xiǎn)防控。在全體員工范圍內(nèi)開展專項(xiàng)或定期宣傳培訓(xùn)，樹立內(nèi)部控制事項(xiàng)需要全員參與和業(yè)務(wù)流程全覆蓋的管理意識(shí)，營造內(nèi)控制度的內(nèi)部執(zhí)行文化，可適當(dāng)聯(lián)合審計(jì)、紀(jì)檢部門將內(nèi)部控制建設(shè)與廉政風(fēng)險(xiǎn)防控、醫(yī)療行業(yè)作風(fēng)建設(shè)等相結(jié)合，形成合力，協(xié)調(diào)運(yùn)行。通過內(nèi)控管理手段加強(qiáng)對(duì)日常業(yè)務(wù)和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的監(jiān)督與管理。

(二)完善內(nèi)部控制管理體系

內(nèi)部控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息與溝通、監(jiān)督與評(píng)價(jià)五項(xiàng)要素決定了內(nèi)部控制建設(shè)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，是各職能部門分工協(xié)作，共同承擔(dān)相應(yīng)的職責(zé)。構(gòu)建內(nèi)部控制組織體系，明確內(nèi)部控制管理職責(zé)時(shí)可劃分為領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)和部門職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)崗位責(zé)任制。其中：領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)中醫(yī)院黨委應(yīng)發(fā)揮在醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)中領(lǐng)導(dǎo)作用；主要負(fù)責(zé)人作為首要責(zé)任人負(fù)責(zé)建立健全和有效實(shí)施；院班子其他成員抓好各自分管領(lǐng)域的內(nèi)部控制建設(shè)工作；內(nèi)控領(lǐng)導(dǎo)小組承擔(dān)組織體系、制度體系搭建、內(nèi)控文化培育。部門職責(zé)中：由內(nèi)控建設(shè)職能或牽頭部門組織落實(shí)內(nèi)控建設(shè)工作；內(nèi)部審計(jì)負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和內(nèi)控評(píng)價(jià)工作；內(nèi)部紀(jì)檢部門進(jìn)行廉政風(fēng)險(xiǎn)防控工作；醫(yī)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)療業(yè)務(wù)相關(guān)內(nèi)控工作；內(nèi)部其他部門作為本部門內(nèi)控建設(shè)和實(shí)施責(zé)任主體。公立醫(yī)院應(yīng)以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和現(xiàn)狀調(diào)研為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別；全面梳理業(yè)務(wù)搭建流程框架，識(shí)別關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，優(yōu)化流程彌補(bǔ)控制不足；修訂現(xiàn)行內(nèi)控制度構(gòu)建權(quán)利運(yùn)行清單，實(shí)現(xiàn)各體系間有效銜接和融合，全面提升內(nèi)部控制水平。

(三)優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制和預(yù)警機(jī)制

公立醫(yī)院應(yīng)考慮其性質(zhì)、業(yè)務(wù)范圍、經(jīng)營對(duì)象等特征，結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策的不斷推陳出新，應(yīng)及時(shí)優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警機(jī)制。對(duì)照設(shè)定目標(biāo)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率、對(duì)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)影響大小、截取關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)、選取控制方式，通過對(duì)以往結(jié)果分析考慮風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施采用風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避、風(fēng)險(xiǎn)降低、風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移或風(fēng)險(xiǎn)承受。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估部門可指定審計(jì)部門或確定的牽頭部門，有條件的單位可聘請具有資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)工作，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估周期至少每年進(jìn)行一次為宜，當(dāng)外部環(huán)境、業(yè)務(wù)活動(dòng)、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)或管理等發(fā)生重大變化時(shí)，應(yīng)對(duì)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行重新風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。以合同控制為例：國家層面目前沒有統(tǒng)一管理標(biāo)準(zhǔn)，各基層單位可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行制度設(shè)定，通過對(duì)歷史經(jīng)驗(yàn)的判斷，可根據(jù)合同類型分類管控，如金額較小但是后期運(yùn)行維護(hù)成本較高的經(jīng)濟(jì)合同并不適宜采用金額作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，可考慮其對(duì)醫(yī)院的影響程度進(jìn)行控制管理。通過有效的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，針對(duì)公立醫(yī)院特殊復(fù)雜的經(jīng)營環(huán)境進(jìn)一步規(guī)范診療行為，為有效提升風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制奠定基礎(chǔ)，通過對(duì)運(yùn)營數(shù)據(jù)整理分析，合理預(yù)測未來可能發(fā)生的運(yùn)營危機(jī)，提前預(yù)判政策性虧損帶來的經(jīng)濟(jì)影響。

(四)提高內(nèi)控信息化建設(shè)

內(nèi)部控制關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)融入信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)。二者進(jìn)行深度融合，提升內(nèi)部控制效率，加強(qiáng)內(nèi)部控制的相關(guān)數(shù)據(jù)搜集。通過基礎(chǔ)信息配置與表單嵌入等事前資源獲取體系，如：“三重一大”審批、合同審批流程、培訓(xùn)、日常支出申請、資產(chǎn)請購申請、基本預(yù)算編制申報(bào)、專項(xiàng)預(yù)算編制申報(bào)等加強(qiáng)對(duì)預(yù)算支出發(fā)生前的業(yè)務(wù)管控；預(yù)算數(shù)據(jù)銜接至收入、支出審批體系如：收入確認(rèn)系統(tǒng)、人員經(jīng)費(fèi)支出審批系統(tǒng)、科研項(xiàng)目支出審批系統(tǒng)、專項(xiàng)支出審批系統(tǒng)、物資及固定資產(chǎn)采購支出審批系統(tǒng)、藥品支出審批系統(tǒng)等自動(dòng)獲取預(yù)算明細(xì)及關(guān)聯(lián)功能實(shí)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行控制完成事中控制；事后通過預(yù)算控制系統(tǒng)與其他業(yè)務(wù)科室管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)銜接。通過不相容崗位相互分離、內(nèi)部授權(quán)審批、歸口管理等控制手段內(nèi)嵌信息關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部業(yè)務(wù)流轉(zhuǎn)在各環(huán)節(jié)的停留時(shí)間可查詢；支出業(yè)務(wù)可監(jiān)控，促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)管控和業(yè)財(cái)融合一體化，提供不同決策管理需求，有效避免信息孤島效應(yīng)。通過完善信息系統(tǒng)功能，對(duì)內(nèi)部控制執(zhí)行情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，有助于更加客觀的進(jìn)行內(nèi)部控制評(píng)價(jià)的落地實(shí)施。

（五）重視內(nèi)控評(píng)價(jià)與監(jiān)督機(jī)制

醫(yī)院應(yīng)重視內(nèi)控評(píng)價(jià)與監(jiān)督機(jī)制。內(nèi)部控制評(píng)價(jià)系統(tǒng)的構(gòu)建是內(nèi)控建設(shè)過程中不斷完善并有效實(shí)施的重要手段，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮對(duì)內(nèi)控設(shè)計(jì)和執(zhí)行有效性的評(píng)價(jià)與監(jiān)督作用，通過對(duì)內(nèi)控基本制度、業(yè)務(wù)工作機(jī)制、具體業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)、數(shù)據(jù)分析、流程梳理等問卷的調(diào)研和及時(shí)溝通，系統(tǒng)分析公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)管理目標(biāo)清單，并依據(jù)各目標(biāo)輕重緩急統(tǒng)籌排序制定評(píng)價(jià)體系清單。由內(nèi)審部門聯(lián)合紀(jì)檢、物價(jià)、財(cái)務(wù)等管理部門建立聯(lián)檢聯(lián)查監(jiān)督機(jī)制，對(duì)醫(yī)院內(nèi)控體系運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià),發(fā)揮對(duì)內(nèi)控體系的獨(dú)立監(jiān)督作用。

五、結(jié)束語

綜上所述，隨著新醫(yī)改政策的不斷遞進(jìn)，財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制尚不完善、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格沒有調(diào)節(jié)到位、醫(yī)療保險(xiǎn)支付增加限制、衛(wèi)生主管部門加強(qiáng)監(jiān)管，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)環(huán)境、市場競爭壓力不斷加劇，其自身管理能力的優(yōu)劣得以彰顯放大，預(yù)、決算信息公開意味著各公立醫(yī)院直接接受社會(huì)監(jiān)督。各項(xiàng)政策推動(dòng)收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，如何運(yùn)用有限的資本保障醫(yī)院運(yùn)行并不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，緩解醫(yī)患關(guān)系，建設(shè)現(xiàn)代化醫(yī)院，是當(dāng)前公立醫(yī)院需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。內(nèi)部控制作為重要手段之一，應(yīng)積極樹立全員參與內(nèi)控的思想意識(shí)，理解風(fēng)險(xiǎn)管控能力是價(jià)值創(chuàng)造的變相表現(xiàn)形式，通過內(nèi)控手段防范、規(guī)避、降低運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)管理工作和經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)，切實(shí)提高內(nèi)控工作，才能不斷優(yōu)化醫(yī)院的整體資源配置，不斷提升公立醫(yī)院的綜合競爭能力，有利于實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院長久穩(wěn)定的發(fā)展。

作者:王京宇