緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇醫療保險異地就醫的管理范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

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1.1 社會發展因素

近年來，我國快速的城市化進程和人口流動性增強，是異地就醫形成的主要因素。因我國改革開放后快速的發展，人們在就業以及生活方式等方面選擇的范圍越來越廣，這也導致了人員的流動性越來越大，尤其是農村人口到城市務工，導致了異地就醫的情況越來越多，而且在規模上也在呈逐年遞增的趨勢。

1.2 醫療水平與需求因素

隨著人民的生活水平的日益提高，參保人員對醫療服務水平的要求也越來越高。為了確保疾病特別是疑難病癥的治愈效果，參保人員患病時特別希望能到更好的上級醫療機構就醫。很多參保人員在患上重大疾病后，由于當地醫院的醫療技術水平原因，均要求轉到上級醫院去進行診治。目前，因醫療水平與醫療需求的結構性矛盾導致的醫療保險異地就醫已經成為異地就醫問題非常重要的一項因素。

1.3 人口老齡化加劇因素

當前，伴隨人口老齡化情況的不斷加劇，解決公民養老問題已經成為社會普遍關注的話題。根據我國目前的實際情況來看，比較普遍的養老方式，主要還是以家庭養老方式為主。但是，因生活或工作的原因，導致很多老人要到子女工作生活的地點去居住，由此導致了異地就醫人數越來越多。另外，由于生活水平的提高，很多老人在退休以后，除了投靠子女之外，會選擇生態環境較好的地區居住，這些都可能導致異地就醫情況增多，社會老齡化因素已經是醫療保險異地就醫的主要因素之一。

2 醫療保險異地就醫管理中的問題

2.1 參保人異地就醫 “跑腿、墊資”問題突出

在工作中筆者發現，參保人異地就醫醫療費報銷周期較長，一般為1-2個月，這給患者帶來了巨大的經濟壓力，尤其是重癥的病患者。因患者墊付的醫療費用比較高，有的患者甚至是借錢、貸款就醫，如果異地就醫的費用不能及時報銷，將進一步加劇患者和家屬的經濟負擔。由于工作原因，一些輕癥患者在發生異地就醫費用時，也會因地域原因不能及時到參保地核算并報銷醫療費用。再者，即使能夠回參保地報銷，但誤工費、往返的交通費也使異地就醫人員的經濟困難進一步加大。

2.2 醫療部門異地監管成本高、難度大

目前，參保地的醫保經辦機構和異地就醫的經辦機構及醫院間沒有統一、完善的協調、監管、制約機制，難以有效監管就醫地醫院的醫療行為以及患者的就醫行為。導致的問題一是異地就醫參保人員的合法權益無法保障，二是使個別的異地就醫患者有了騙取醫療保險基金的可能，三是異地就醫監管難度大，成本高，取證困難，違規處理難以落實。

2.3 各地區醫療保險政策差異大，結算難統一

目前，各統籌地區的的醫療保險政策都是在國家醫保政策的基礎上，根據當地的社會經濟發展水平制定的，政策差別比較大。普遍存在基本醫療保險費征繳比例、待遇水平、門診統籌、門診慢性病等政策的較大差異，特別是各地的“三大目錄”，即醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準的不一致，直接影響到異地就醫患者的醫療費用支付水平。據調查，參保人員異地就醫的實際費用負擔往往要超出參保地。數據顯示，62%不予報銷的情況與“目錄外用藥和診療”有關。目前藥品代碼、發票格式、費用清單不統一，在審核報銷的時候需要經過“翻譯”的過程，不符合本地規定的就不予報銷，造成結算和報銷困難

3 對醫療保險異地就醫存在問題的幾點建議

3.1 完善醫保異地轉移接續及異地就醫的政策法規

要解決醫療保險異地就醫中存在的問題，需進一步規范統一醫保關系轉移制度。由于醫療保險轉移制度涉及地方相關部門的利益，一定要在政策上立法，出臺相應制度、法規，才能夠確保參保人員合法的權益。要將醫療保險關系轉移規范和標準加以明確，嚴格要求各地區依章執行，確保醫療保障制度之間的政策性銜接，使醫療保險能夠逐步實現參保人員的醫保關系能夠順利、快捷地跨地區轉移。另外，醫療費用報銷的范圍也要制定全國統一的標準，盡量減少地區差異，逐步提高統籌層次，解決制度“碎片化”問題，并實現不同醫保制度之間的整合，逐步縮小各統籌地區間的醫保保障水平差距。

3.2 加強醫療保險異地轉移信息化管理

創建全國醫療保障體系的網絡平臺，是解決醫療保險異地轉移問題的關鍵。這就要求必須出臺相應的醫療保險信息化管理標準，建立比較完善的醫療保障數據庫，加快醫療保險異地就醫費用結算系統，使各個地區的醫療信息能夠更加清晰順暢。同時，經辦流程也要不嗤晟平∪?？蓴M定試點地區，在實踐當中，使異地就醫的結算、審核、撥付逐漸與本地就醫的工作流程一致，在實踐中找到缺陷并及時完善，確保異地就醫的順利實施。

3.3 完善異地就醫登記備案和異地協查制度

一是從國家層面建立醫療保險參保人員異地就醫登記備案制度和身份核查制度，建立全國異地就醫備案數據庫；二是建立醫保協查制度，明確各地經辦機構對異地參保人員就醫行為的監管職責和協查義務，賦予醫保經辦機構向有關部門和單位調查和索取其參保人員報銷醫藥費相關患病經歷、就醫報銷憑證及要求其出據相關證明材料的權限。

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(一)經濟社會的迅速發展加快了異地就醫的進程

隨著我國改革開放的不斷深入，人們就業、生活方面的選擇范圍越來越廣，這使得異地就業、異地生活、異地居住的現象越來越突出，尤其是農村人口大量向城市涌入，這些都促使異地就醫規模正不斷擴大。

(二)醫療衛生服務體系地區間的不均衡發展

隨著我國生活水平的逐日提高，人們對醫療衛生的標準及要求也在不斷提升，醫療保險參保人員都希望獲得較好醫療衛生服務。當地區間存在醫療衛生服務差異或者因當地醫療技術水平而無法繼續就診而轉診時，異地就醫也就隨之產生了。

(三)我國人口老齡化的不斷加劇

人口老齡化是一種不可避免的社會現象。雖然隨著我國人口老齡化的不斷加劇，我國正在不斷探索解決養老問題的有效途徑。但針對當前我國的實際國情，家庭養老仍是現在普遍采用且行之有效的養老方式，這使得老年人不得不依靠兒女生活，需在兒女生活所在地居住生活，而老年人又是極易生病的群體，加之我國人口老齡化的不斷加劇，這就使的異地就醫的人數明顯增多。

二、異地醫療保險管理的概念及目前所存在的一些問題

異地醫療保險管理，是指因未在醫療參保地工作、生活、居住或因醫療需要等原因而在參保地以外就醫的參保人員，因發生醫療費用且符合參保地享有的醫療保險時，醫保經辦機構對參保人員異地就醫、報銷等情況所進行的監管。

歷時三年的探索和醞釀，2009年4月國務院正式頒布了《關于深化醫療衛生體制改革的意見》，大力推動我國醫療衛生體制的改革，并準備在全國范圍內推行社會保障一卡通，以最大限度地減少醫療參保人員“跑腿”和“墊資”行為的發生。然而，在全國范圍內實現社會保障一卡通是一個極其復雜的社會工程，如果異地醫療保險管理中所存在的問題得不到有效解決，社會保障一卡通將無法在全國范圍內順利推行開來。目前，異地醫療保險管理中所存在的問題主要為：

(一)異地醫療保險管理缺乏統一的政策

實現醫療保險管理的統一化、制度化，是異地醫療保險能順利進行的關鍵，但由于我國各地不同的經濟社會發展狀況，所以各地在制定本地的醫保政策的時候，保險費征繳比例、醫療標準、待遇標準等各不相同，這些差異的存在嚴重制約了醫保制度運行過程中對參保人員異地就醫情況進行科學有效的管理。因為各地醫保政策的不統一，造成了各地醫保定點醫院、定點藥店無法實現政策聯動，從而無法對參保人員的異地就醫進行科學有效的管理，最終在一定程度上損害了異地求醫者的自身利益。

(二)異地就醫參保人員的個人經濟負擔較重

目前我國現在實行的醫療保險大都為市、縣統籌，這使得各醫保統籌區的管理、政策各不一樣，各地藥品價格、診療費用等方面的差異使得參保人員在報銷醫療費用常常出現無法報銷的項目，因此這些費用就只能由異地就醫者自己來承擔，這就使異地就醫者的合法權益因地區差異而受到了損害。與此同時，由于存在時間上的滯后，醫療費用也不能及時上報、報銷，參保人員只得自己先墊付全部醫療費用，待病愈后或指定時間內再到參保地進行報銷。這樣不僅等待的時間延長了，還可能會因為資金問題而影響異地就醫者病情的治療。

(三)異地醫療保險申辦、核算程序異常繁瑣

當前各地異地醫療保險申辦、審核程序都非常繁瑣，通常，異地就醫的參保人員需從原參保地醫保經辦機構領取異地醫療保險人員安置申請表，并填寫完相關內容后，再到現工作、生活、居住所在地的醫療機構及當地醫保經辦機構蓋章，最后再將申請表提交回原參保機構進行審批及備案，待手續辦完以后異地醫療保險才能生效。

(四)異地醫療保險管理、監督成本極高

由于各地醫療保險地區政策上的差異，同時，地區之間又缺乏必要的溝通和協調，這使得原醫保經辦機構很難對參保人員的異地就醫境況進行有效的監管，導致異地就醫者合法權益很難得到有效的保障，也容易產生醫療監管漏洞，出現造成虛假、亂報現象，造成國家醫?；鸬膰乐負p失。

除此之外，異地醫療保險往往是事后審核，缺乏審核的時效性，而且相關醫療機構和醫保經辦機構間也缺乏必要的溝通和協調，這使得醫療費用的發生往往缺乏真實性，容易出現虛假、亂報現象，從而造成了國家醫療資源、社會基金的浪費。因此，在異地醫療保險管理中，為了加強對異地醫療費用及醫療質量的有效監管，參保地醫保經辦機構通常會采用專人現場調查或者通過電話電函來加強與異地參保經辦機構間的溝通及協調，這就大大增加了異地醫療保險的監管成本。

(五)異地醫療保險信息網絡極不暢通[2]

目前我國各地的醫療保險管理系統和數據庫還沒有形成統一的規范和標準，而只能依據各地經濟社會發展實情自行進行開發研究，從而造成了各地醫保信息網絡的不暢通，相關的醫保信息和醫保數據也無法實現共享。因為參保人員的醫療保險信息只保存在了原參保地的數據庫中，這樣參保人員在異地就醫時就無法按照實際情況控制醫療費用，將給醫保結算帶來很大的麻煩，而且也特別容易延長審核和報銷的周期，影響異地就醫者病情的治療，這就使得看病貴、看病難的問題繼續惡化，從客觀上制約了我國醫療保險制度的健康發展。

三、異地醫療保險管理所存在問題的原因分析

(一)醫療保險統籌層次仍然偏低

當前我國普遍實行的是市、縣統籌的醫療保險制度，各醫保統籌區的管理、政策各不相同，這使得參加異地醫療保險的參保人員在就醫、報銷時常因地區差異而遭受許多不必要的損失，也給醫保經辦機構在異地醫療保險管理方面帶來了許多難題，影響醫保工作的正常開展。

(二)異地醫療保險管理的各個環節缺乏溝通

當前各地醫療保險政策上的差異性，只能通過各地間溝通和協調才能得到有效解決，才能使異地醫療保險工作得以順利開展。但當前不論是地區間的醫保經辦機構還是醫療衛生機構都缺少這樣的溝通機制，因此在碰到問題后也不能得到及時解決，給異地醫療保險的參保人員和醫保經辦機構帶來了許多的不便，也加大了他們的各項開支和成本。例如，由于虛假、亂報等不誠信現象的普遍存在，在異地醫療保險管理中，為了加強異地醫療費用及醫療質量的有效監管，參保地醫保經辦機構通常會采用專人現場調查或者通過電話電函來加強與異地參保經辦機構間的溝通與協調，這就大大增加了異地醫療保險的監管成本。

四、完善異地醫療保險管理的對策和建議

(一)逐步提升醫療保險統籌層次

逐步提升醫療保險統籌層次，是從根本上解決參保人員異地就醫和異地結算的有效途徑。實現醫療保險在更高層次上統籌，就能在更大范圍內實現自由就醫，能從根本上減少了異地就醫的發生。目前我們可以將縣、市級統籌逐步提升至省級統籌，從而實現省內參保人員流動就醫實時結算。目前，省內各地的醫保經辦機構應建立并開放省級統一標準的異地就醫人員的管理系統，形成異地就醫人員的信息歸集和統計匯總，實現省內異地醫療保險的統一管理，異地就醫時可以執行就診地的醫保管理規定，享受參保地的醫保政策待遇，并早日實現全省的醫保定點醫院監管資源的共享，從而將目前的縣、市級統籌提升至省級統籌。

(二)建立異地就醫費用結算平臺

目前，我國成都、江蘇等地區已經建立起來的“省醫保結算中心”就是建立異地就醫費用結算平臺的一個有益嘗試，為我國進一步建立異地就醫費用結算平臺指明了方向?，F階段我們可以省為單位，建立異地就醫費用結算平臺，對省內各市醫、縣保結算部門進行統一管理，并在有條件的情況下逐步實現與省外的醫保結算部門間的統一管理。這樣，病患在異地就醫時，其就醫的醫保定點醫院就可憑借省級結算平臺，將病患的醫保信息傳輸至參保地醫保經辦機構，實現兩地醫保經辦部門的定時費用結算，以減輕異地就醫參保人員的個人經濟負擔。

(三)統一異地醫療保險管理流程

制定統一的異地醫療保險管理流程，簡化異地醫療保險申辦、審核程序，對參保人員以電話或書面等形式就異地醫療保險的參保流程進行詳盡的說明，使其明確申辦、審核過程中的各個環節，最大限度地減少異地就醫者“跑腿”和“墊資”行為的發生。

(四)完善異地醫療保險的監管體系

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基金項目：本論文為河北省人力資源和社會保障廳2012年科研項目《河北省基本醫療保險制度一體化研究》（編號：JRS-2012-2033）階段性成果

中圖分類號：F84 文獻標識碼：A

收錄日期：2012年11月8日

醫療保險異地就醫難是包括河北省在內的全國各統籌地區普遍存在的問題。1998年國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）規定，基本醫療保險原則上以地級以上行政區為統籌單位，也可以縣為統籌單位。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險。這樣的規定在當時的社會、經濟條件下對減輕人們的醫療負擔起到了一定程度上的積極作用。但隨著社會和經濟的發展以及勞動力流動的加快，人口在各地區之間的流動越來越頻繁，異地就醫現象也越來越突出。

一、我國醫療保險異地就醫問題產生背景

（一）異地就醫的概念。異地就醫并沒有十分明確的法律定義。在我國的在社會醫療保險范疇內，“異地”一般是指參保人參保的統籌地區以外的其他國內地區。統籌地區就是同一個統籌層次所包括的所有地區。我國的醫療保險是在一定的統籌層次上統一運作的，包括社會保險費的繳費標準、各項待遇的計發辦法、社會保險基金的使用等內容都要在這一范圍內進行統一設計和管理?！熬歪t”則是參保人的就醫行為。異地就醫，一般是指參與醫療保險的人員在參保統籌地區以外發生的就醫行為。

異地就醫申辦人員主要有以下幾種：（1）退休異地安置的參保人員；（2）退休后在境內同一異地居住半年以上的參保人員；（3）常駐境內異地工作的參保人員；（4）其他人員。

（二）異地就醫基本情況?！爱惖鼐歪t”問題的存在由來已久，只要是醫療服務的享受者和費用支付者不是同一主體，這一問題就會發生。由于我國基本醫療保險的統籌層次比較低，全國有市縣級統籌地區約2，700多個。隨著我國市場經濟體制的逐漸建立，人員流動日益增多，異地就醫人員數量也逐漸增加。

由于我國經濟發展不平衡在短期內不能完全解決，基本醫療保險在一定時間內也無法實行全國統籌，也就意味著異地就醫此種形式在一定時間內將繼續存在。

二、河北省異地就醫現狀

由于提高統籌層次是實現異地就醫直接結算的有效途徑，從2009年開始，河北省大力推行醫療保險市級統籌試點，首批確定的城市是環京津的秦皇島、唐山、廊坊、承德4個市，2011年開始在所有設區市推開，2011年底前11個設區市全部實現了市級統籌。為了實現市級統籌，各級政府采取各種行動。為提高醫療保險統籌層次，提升醫療保障服務能力和保障水平，石家莊市出臺了《石家莊城鎮基本醫療保險市級統籌實施方案》，自2012年1月1日起，石市城鎮基本醫療保險實行市級統籌，2015年起，所有縣市全部執行市級政策。

三、河北省異地就醫問題解決構想及原則

（一）河北省異地就醫問題解決構想。關于河北省醫療保險異地結算構想的思路可以總結為：點-線-面。所謂“點-線-面”的發展構想，就是在解決醫療保險的異地結算問題的過程中，要先由點開始，“點”指代的是“市”，也就是各市要實現醫療保險的市級統籌；“線”由多個“點”組成，也就是說實現醫保市級統籌的市與市要連接起來；“面”由無數條線組成。當越來越多的城市之間的異地就醫問題得以解決，再通過相似的線與線的連接，形成全國范圍內的無障礙就醫。

就河北省的實際而言，解決異地就醫結算問題的重點還是“線”的構建。雖然河北省醫療保險統籌層次的提高起步較晚，從2009年開始才大力推行醫療保險市級統籌試點，2011年開始在所有設區市推開，預計2015年能夠達到省內所有市的市級統籌。目前有些市已經實現了市級統籌，沒有實現的市也在積極行動，所以“點”的目標應該沒有問題。

在統籌層次還沒有得到適當提高的期間，對于異地就醫問題，可以分情況采取兩種不同的做法。一是對于異地就醫人員較集中的省市，可以采取異地就醫協作機制或者在異地設立代辦點這兩種方法來形成“線”。目前在有些地區已經被采用了這些方法。如2010年7月，繼上海與浙江杭州、嘉興、湖州等12個城市簽訂相關協議后，上海市醫保部門又與青海省、貴陽市兩地醫保部門簽訂醫療保險異地就醫委托報銷服務協議。2010年11月，天津與海南、河北、山西、吉林、寧夏、內蒙古、新疆生產建設兵團等7省市簽訂了異地就醫經辦合作協議；二是針對異地就醫人員較少的地方，則可以學習山東威海的方法，將異地就醫人員醫療保險納入居住地管理。目前，河北省應當注重醫療保險異地結算問題上的“線”的建設，建立與北京、天津等市的醫療協作關系。

京津冀探索醫保同城化如果成功，可以作為一個成功的范例來推廣，即對于地域相近的省市，可以采取醫保同城化的方式化解異地就醫問題。而對于其他一些地域比較遠的省市，可以采用省市區的醫保協作來解決。河北省應該在京津冀醫保同城化的基礎上，積極探索與其他省市的醫療協作問題，實現全國層“面”就醫無障礙，最大限度地為河北省居民的異地就醫提供方便。

（二）河北省醫療保險異地就醫問題解決的原則

1、試點先行逐漸擴大原則。在現行制度下，各地政策基礎和技術條件不同，在全國范圍內全面推開異地就醫管理服務尚有一定難度。在這種情況下，可以選擇有條件的區域先行試點，逐步提高統籌層級和標準化程度，通過異地監管委托，初步建立信息化程度較高的異地就醫管理服務平臺。通過區域范圍內協調建立相關制度，制定相對統一的操作辦法，初步形成異地就醫管理服務框架體系。

2、分類實施的原則。對異地就醫行為進行分類政策，方便勞動力合理流動，抑制患者不合理選擇。沒有區別就沒有政策，對生產經營為導向的異地就醫行為，不加以限制，實行與當地就醫相同的醫保政策，同門檻、同比例、同限額，三個目錄實行就高不就低原則，就醫地高于當地的，按就醫地目錄執行。對異地安置的可發給醫療補貼，緩解待遇差。對因為當地醫療資源不足造成的跨地區就醫的，也實行當地醫保政策。對患者主動要求赴外地醫療的，實行有差別的醫保政策和管控措施。

3、分步進行的原則。目前，河北省已經基本上實現了市級統籌，但是要徹底解決異地就醫的問題，目標應該是全國統籌。根據河北省目前的經濟發展水平和未來經濟的走勢，我們可以分三步走以實現醫療保險制度全國統籌的目標。第一步（2012～2015年）實現市級統籌：統一河北省各市的基本醫療保險的藥品目錄、診療目錄和服務設施目錄，打破市、縣級統籌區域管理的界限。河北省社會保障三級網絡要全部聯通，建成鏈接省、市、縣三級醫保經辦機構的全省醫療保險骨干網，并能通過該網絡使河北省醫保中心直接和全省異地就醫定點醫院（藥店）相連接；第二步（2015～2018年）實現省級統籌：在基本實現市級統籌的基礎上，省級醫保經辦機構建立全省醫保信息網絡平臺，負責上傳下達任務，向下負責全省醫保信息的傳遞，向上負責與國家和其他省市醫保信息的傳遞交流。要統一全省基本醫療保險的藥品目錄、診療目錄和服務設施目錄，主要打破省級統籌區域管理的界限，實施以異地定點聯網結算為主的其他各種結算辦法相結合的異地就醫結算辦法。相關政府部門應該發文明確異地就醫管理經費的列支渠道，由統籌地區財政預算安排專項工作。人力資源和社會保障部門制定異地就醫管理工作評估標準，對不同統籌地區異地就醫管理服務工作進行監督、指導和評估；第三步（2018～2020年）實現全國統籌：這個時期應統一全國基本醫療保險的藥品目錄、診療目錄和服務設施目錄，以 “金保工程”為載體，實現異地就醫全國聯網結算。

4、醫療保險統籌和個人賬戶區別對待的原則。我國的醫療保險制度是一種統籌結合的模式，統籌賬戶和個人賬戶在性質、資金來源及使用上有很大的區別，因此應該區別對待。醫療保險的統籌賬戶資金屬于公共資金，主要用于參保者的大病住院報銷。異地就醫行為不管是從就醫的動機還是所耗費的資金來講，都是和統籌賬戶緊密聯結在一起的，因此，異地就醫問題迫切需要解決的是統籌賬戶問題。不管是省內還是跨省的異地就醫問題，都可以通過提高統籌層次來實現。個人賬戶部分，它是一種私有資金，參保者對其擁有完全的所有權。但是目前受統籌層次所限，個人賬戶不能在統籌市區之外通用，這更多的是個技術問題?，F在各地加快信息化的“金?！惫こ痰慕ㄔO，大力度宣傳和發放社?！耙豢ㄍā保笆濉逼谀╊A計全國發卡8億張。有了社保一卡通，在醫療保險制度的統籌層次提高后，或在沒有提高的情況下，實現了一定范圍內的信息和資源的共享，就可以便捷地進行異地就醫過程中屬于個人賬戶范疇內的結算。

四、河北省醫療保險異地結算政策建議

（一）建立和完善醫療服務體系，改善就地醫療環境。異地就醫除了勞動力流動因素外，還有一個可能性因素就是各地醫療水平的差異，這種差異既體現在大、中、小城市之間，更體現在城市和農村之間。我國醫療資源配置不合理，過度向大城市、中心城市傾斜，基層醫療資源嚴重不足、缺醫少藥的情況還較普遍。改革開放以來，在市場機制的激勵下，大量衛生資源流入城市和高端衛生服務領域，廣大農村地區衛生人力資源的匱乏，表現為一種典型的“倒三角模式”。近70%的農村人口只擁有30%的衛生資源，而30%的城市人口擁有70%的衛生資源，城市衛生資源80%又集中在大醫院。

針對這種情況，首先應該加強對醫療資源合理配置的研究，找出醫療資源配置不合理的根源所在，研究出適合我國現階段社會經濟發展水平的醫療資源配置模式。同時，要強化政府責任、增加公共財政投入增加醫療資源的供給，縱向和橫向兩個面改變衛生資源失衡狀況。最后，要重視專業醫療服務人員的境況和投資，建立與服務均等化相適應的靈活的醫療人力資源政策體系。

（二）全面提高醫保統籌層次。統籌層次低是我國醫療保險異地結算問題產生的根本制度性原因。西方發達市場經濟國家社會保障體系的統籌層次一般都很高，幾乎都是國家一級的，這樣就從根本上解決了由于統籌地區不同所帶來的異地就醫問題。但我國對醫療保險政策只有原則性規定，醫療保險的統籌層次低，所以統籌層次特別多。各統籌層次的繳費基數、繳費年限、醫保目錄和醫保支付比例等方面有所差異。隨著人口流動增加，異地就醫現象越來越普遍，各統籌地區政策間的差異對異地就醫管理帶來了很多問題，統籌層利益關系很難平衡。所以，要首先解決的是政策問題，提高醫保統籌水平，在國家層面建立相對統一的醫保政策，協調異地就醫機制。國家需要建立全國層面的協調機構，在各統籌地區相對平衡的基礎上，設定保障標準，規范報銷辦法，實現異地就醫報銷的統一標準，以減少參保人員墊付比例，減輕異地就醫人員的經濟壓力。

（三）破除地方保護主義，建立全國異地就醫協調機構。地方政府實行地方保護主義，為了讓當地的醫院有飯吃，當地政府不惜動用行政手段，盡量以畫地為牢的方式，把異地就醫設置了無數的障礙，以損害參保人利益為代價。國家層面尚沒有跨部門的協調機構，沒有全國醫保經辦機構和定點醫院通行互認的管理、服務和技術標準，各地的醫保報銷目錄、報銷辦法等不盡統一。因此，經辦機構對異地就醫人員的醫療情況鞭長莫及、無法實行監管；定點醫院在接診來自全國各省市的異地就醫人員時，缺少有效的信息溝通渠道，也無法協助醫保經辦機構進行身份確認、自費項目提醒等管理工作，客觀造成異地就醫的醫保監管工作和服務工作缺位。

建立具有中國特色的異地就醫人員管理辦法，一種做法就是借鑒歐盟的管理方式，建立全國異地就醫協調機構和專家組，協調中央部門之間、各省之間和各統籌區之間的政策并研究謀劃解決辦法。這種方法是在現有統籌層次和管理模式下，這是目前解決異地就醫管理難題的一個重要途徑，需各地醫保機構之間要加強聯系和協作。參保人員在異地就醫治療時，各地醫保經辦機構可以委托異地的醫保經辦機構代為監督管理，甚至可以直接按異地醫保政策進行結算。這樣不但大大加強了監管力度，節約了管理資源和成本，而且簡化了報銷手續，縮短了報銷周期，減輕了參保人員的個人負擔。一旦發生跨區域的違規案例，也可以通過該機構進行解決。

（四）充分發揮政府部門的管理和監管職責。異地就醫的人員分布十分廣泛，涉及到的人員、各級行政部門和經辦機構很多，由于醫療保險的統籌層次比較低，各地又實行了不同的異地就醫結算辦法，所以管理存在很多不一致、不規范的地方。各級政府部門應該加強管理，全國應建立起標準化的異地就醫管理規范，主要是統一的異地就醫管理規范和業務操作流程。比如，設計標準化的異地就醫申請表?，F在各地用于異地就醫申請的表格在格式、相關項目、蓋章、照片等要素方面各不相同，這樣不利于人員的流動和異地就醫的管理。所以在包括管理規范和業務操作方面，相關部門應該出臺或制定統一的政策或規范性文件。在醫療服務市場上，同樣存在信息不對稱的情況，造成市場或政府失靈，影響效率和公平。相關部門應該加強監管，加大異地就醫的核算和處罰力度。

主要參考文獻：

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異地就醫指的是基本醫療保險參保人員因異地工作、異地安置和異地轉診等原因在參保地之外的統籌地區的就醫行為。異地就醫及時結算制度解決了參保人，資金墊付壓力、報銷手續繁雜、報銷周期長等問題，極大地方便了人民群眾。當前，由于異地就醫人群規模增長較快，異地就醫醫療費用增長較大，基金面臨較大的支付壓力和支付風險。正確引導參保人有序就醫、提高異地就醫經辦管理水平、完善異地及時結算平臺功能、加大對異地騙取醫?；鸫驌袅Χ纫越档突鹬Ц秹毫徒档突鹬Ц讹L險。

一、基本醫療保險異地就醫制度概述

異地就醫最初實行參保人到參保地醫療保險經辦機構備案后，到就醫地現金墊付費用，就診結束后回參保地報銷的墊付為主的報銷管理辦法。2017年3月，國家異地就醫結算系統正式上線運行，異地就醫及時結算在全國得以推廣。異地就醫費用結算也改變了傳統的參保地手工報銷方式，結算方式主要以基本醫療異地聯網平臺及時結算為主和參保地手工報銷為輔兩種方式。異地就醫待遇執行“參保地待遇，就醫地目錄”和“就醫地管理”的管理方式。隨著異地就醫制度推進，待遇保障水平逐年提高，受益人群逐年增加，各地異地就醫醫療費用支出規模也快速上升。

二、異地就醫基金支付風險因素分析

1.異地就醫基金支付增長過快因素以云南省為例，2017年全省省內異地就醫直接結算420.62萬人次，結算金額36.49億，2018年全省省內異地就醫直接結算507.73萬人次，結算金額190.36億，異地就醫人群及基金支付規模增長較快，基金的支付壓力和支付風險加大。究其原因：其一，我國人口的老齡化和城市化進程加快人口流動規模增長；其二，隨著“基本醫療保險全國聯網和異地就醫直接結算”和“放管服解決群眾堵點問題”兩大民心工程推進取得顯著成果。參保人享受到更高效、便捷的異地就醫服務，需求量得到釋放；其三，改革開放經濟快速增長，人民群眾醫療保障待遇水平顯著提高。人民對健康保障的需求也不斷增加，就醫需求增加，醫療費用增長過快。

2.引導參保人有序異地就醫管理難異地就醫過程中，參保人有序就醫可以對合理利用衛生資源、提高異地刷卡及時結算成功率，減少參保地經辦壓力起到了促進作用。在異地就醫過程中，阻礙有序就醫的管理的難點：其一，人們選擇異地就醫地主要影響因素為醫療技術、疾病嚴重程度和就醫成本，當參保人隨意選擇就醫地的情況較多，將導致了衛生資源較為緊張的一線城市出現就診量增加的情況；其二，異地就醫待遇執行就醫地支付范圍及基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準。因各地基金統籌水平不同，支付標準不同，存在異地結算醫療待遇和參保地待遇結算差異情況，導致部分參保人就醫后不愿選擇刷卡聯網直接結算，而采取現金墊付方式回參保地手工報銷的情況，增加了參保地的報銷經辦壓力，同時現金墊付的異地醫療費用審核、稽核成為經辦管理的難點。

3.異地就醫費用審核、稽核困難異地就醫經辦管理并沒有統一標準的經辦管理規范，各地醫保經辦部門對異地就醫管理服務水平存在較大差異。在經辦過程中存在費用審核不全面、實地稽核不到位的情況較突出。主要原因與各地醫保管理機構經辦人員數量不足，異地醫療費用審核、稽核力量較薄弱有關。現階段社會醫療保險國家的醫保經辦管理人員與參保人員的平均比標準1：4000為較合理的范圍，以云南省為例2018年醫保經辦管理人員服務比例為1：1.23萬，經辦人員嚴重不足。其次異地就醫費用，尚未建立共享的經辦服務信息共享查詢平臺，參保地實地審核異地就醫費用成本高，難度大，且對異地就醫過程中形成的不合理醫療費用監管困難和存在處罰缺失情況。

4.異地就醫過程中道德風險難以防控異地就醫過程中產生的道德風險，是指就醫地醫療服務供給方和異地就醫患者，通過各自掌握的信息優勢所進行的有利于自身利益的機會主義行為。首先，從醫療消費行為分析來看，人們就醫過程行為符合經濟人假設模式，比如參保患者易出現夸大病情要求過度治療的行為，在此情形下就醫地醫療服務機構并非待遇支付主體，為了避免發生醫患矛盾糾紛和穩定自己客戶源，易出現盡量滿足參保患者的就診需求的行為；其次，異地就醫現金墊付的醫療費用就醫地監管缺失，參保地經辦管理實地審核困難和處罰難以落實原因，醫患雙方共謀使道德風險高發；最后，由于異地門診即時結算未開通，異地就醫門診費用成為不合理醫療費用產生的監管難點和費用上漲的新動力。

三、異地就醫管理改進策略

1.加大異地就醫政策宣傳，引導參保人有序就醫“放管服”政策落實后，各地醫保經辦機構簡化了異地就醫備案流程，備案渠道實現了窗口經辦、電話備案、網絡備案多渠道及時辦理，極大地方便了參保人。便捷的異地就醫服務前提是形成有序就醫次序，加大異地就醫管理制度的宣傳，引導參保人合理就醫，是形成有序就醫的關鍵。同時，還應加強分級診療制度的宣傳。我國居民對分級診療制度的知曉率還有待提高，參保人對分級診療的理解和支持是分級診療推行的關鍵。在參保人選擇異地就醫過程中，對分級診療的認識和態度直接影響其就醫行為。分級診療制度的推進，對醫療衛生資源合理利用具有促進作用。只有形成公平、有序的就醫次序才能起減輕基金支付壓力和減少醫?；鹬Ц讹L險的作用。

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一、我國基本醫療保險異地就醫結算現狀

2014年11月，人社部、財政部、衛計委聯合《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》中，進一步明確推進異地就醫結算工作的目標任務，提出我國基本醫療保險2015年基本實現市級統籌區內和省內異地住院費用直接結算，2016年實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算，并要求完善跨省異地就醫人員政策，做好異地就醫人員管理服務。2016年，人社部提出異地就醫即時結算“三步走”思路，要求在2016年要實現異地安置退休人員住院費用的直接結算，到2017年能夠基本實現符合轉診條件的參保人員異地就醫住院費用的直接結算。第一步，要求實現基本醫療保險市級統籌，即解決省內異地就醫結算問題。因為我國醫保起步基本都是縣級統籌，縣里的參保人到市里就醫就是異地就醫。省內異地就醫主要有四種模式：第一種是經辦機構直接辦理模式，第二種模式是定點醫院協議管理模式，第三種是經辦機構委托管理模式，第四種模式是省內異地就醫直接結算管理模式。目前我國基本醫療保險市級統籌已基本實現，這意味著60%以上的異地就醫問題都到解決。第二步，解決省內異地就醫問題。目前已有30個省市實現了省內異地就醫聯網，其中有27個省市能夠實現省內異地就醫住院費用的直接結算，隨著這一步進展，30%的基本醫療保險異地就醫問題將得以解決。第三步，解決難度最大、反應最強烈的跨省異地就醫問題。

隨著市級統籌基本實現，我國基本醫療保險異地就醫結算的難點集中在跨省異地就醫上。在解決這一問題上，目前我國有五種典型的結算模式：交換平臺模式、醫保機構之間異地委托模式、“點對點”異地定點聯網結算模式、辦事處模式、子系統嵌入模式。交換平臺模式是異地就醫管理和服務相對比較徹底的解決模式，隨異地就醫結算的發展，委托、辦事處等模式將會慢慢淡出[1]。目前，各省自治區直轄市都在積極探索適合本地的跨省異地就醫結算途徑，海南省跨省異地就醫結算走在全國前列。海南省于2009年在全國最早啟動這項工作，通過“組建一個工作班子、出臺一套規章制度、建設一個系統平臺”，探索出“地區間聯網結算”模式。為方便跨省異地就醫結算，解決各方信息不能共享的問題，海南省建立了統一的信息平臺，各經辦機構與定點醫院之間可以方便地進行信息交流和開展異地就醫結算。在這個平臺上，海南省同時采用三種異地就醫結算模式：一是就醫地結算模式，采用就醫地的《診療項目》《藥品目錄》《醫療服務設施》，按參保地醫保待遇標準，系統自動審核、結算，參保人在定點醫院即時結算；二是參保地結算模式，就醫信息回傳至參保地，由參保地經辦機構進行審核和結算，定點醫療機構采用結算結果與參保人直接結算；三是點對點結算模式，由異地定點醫療機構與參保地經辦機構簽訂服務協議，通過異地就醫結算系統平臺實行直接結算。截至2015年底，海南已與全國17個省份及新疆生產建設兵團的104個統籌區實現跨省異地就醫直接結算，累計已有4.27萬人次享受到便利。2016年海南再與湖北等8個省、自治區簽訂協議后，合作范圍將擴大到全國25個省份（含新疆生產建設兵團），為全國之最，目前還有其他省份與海南洽談中。但并不是所有省市都做到這么好，例如山西省目前只與海南、天津兩地簽訂了相關合作協議，這也是更多省市的現狀。

二、我國基本醫療保險異地就醫結算存在的問題

1.我國長期存在的區域間、部門間的利益分割難以協調，致使推行異地就醫即時結算的阻力較大。我國基本醫療保險統籌層次低、各統籌地政策不統一、醫療待遇標準不一致等，已經成為阻礙醫療保險異地聯動的最大障礙。從我國異地就醫結算的進程來看，沿海及經濟發達的省市比內陸省市進展更快更順利，究其原因是我國醫療保險制度劃分統籌區，實行屬地化管理，很容易形成地方利益保護。各地在強化統籌地區權責的同時，也帶來了“藥品目錄、診療目錄、服務設施”三大目錄不一致的問題。這些省市經濟發達，醫保待遇較高，在與經濟欠發達的地區進行跨省醫保就醫結算中若按就醫地的標準報銷費用會減少，若按本省的標準其他省市又無法承受，這就導致各省間相關工作無法良好進行。省內就醫只不過是把錢換了方式放在省內，而跨省就醫則是把錢交給了別人。從政府的角度來說，不僅信息系統的建設需要投入不小的財力，而且還會導致醫療資金外流，這使得很多地方都沒有動力去推進這一政策。在各地醫?；皙毩⑦\行的現狀下，不同省市基金的差距很大，而人們就醫又偏向于向醫療水平高的發達地區流動，若實現跨省基本醫療保險就醫即時結算，會對省醫?；鹦纬蓻_擊。

2.資金墊付壓力大，監管難。各種跨省異地就醫結算模式都是在參保人異地就醫后由異地醫療機構或異地醫保機構向參保人先行墊付補償費用，之后再定期與參保地醫保機構結算。由于各地區都是按照“以支定收、量入為出、收支平衡、略有結余”的基本原則籌集醫?；?，為保證本地區醫?；鹌胶鈺拗飘惖鼐歪t，造成參保人異地就醫困難。另外，參保地社保機構與異地就醫患者、異地醫院缺乏有效的溝通機制，異地就醫監管成本高、取證難、違規處理難落實等原因也不能對其進行有效的監督，很難保障廣大的異地就醫人員的合法權益，同時容易滋生異地就醫患者持假票據報銷的現象，而社保機構為了核查異常票據報銷情況會浪費大量人力物力財力，給參保人及社保機構都帶來很大不便。

3.信息系統建設滯后。各地衛生信息技術發展不平衡，醫療保險信息化水平差異大，同一地區不同主體建立信息系統的標準也不盡相同，這對地區之間、醫保機構之間以及醫保機構與醫療機構之間信息系統對接造成阻礙，異地就醫信息不能及時傳遞，審核無法在線實施，造成異地就醫結算無法正常開展。

三、解決我國基本醫療保險異地就醫結算問題的對策

1.需建立“中樞神經系統”。建立中央跨省異地就醫結算平臺，由國家級異地就醫結算中心負責省際資金結算和信息交換，可及時避免省際間資金交叉往來，提高運行效率。各省應積極配合中央層面的異地就醫管理工作。在中央級政府設立專門的跨部委異地就醫協調機構后，省內也應盡快設立相應機構，使得中央層面與省級做好分工，促進協調系統的完整性。另外，在國家級層面建立異地就醫協調組與專家組后，各省應聽取其提出的政策建議，并做好相應的安排，配合好問題的解決與促進。

2.各省應積極對開展跨省異地就醫即時結算工作的先進省份做好調研，建立浮動異地醫保轉化制度。我國各地經濟發展水平差距很大，如果按相同的比例結算，醫療技術先進的省份出的資金多，轉入的患者也多，醫療費用支出相對多；而醫療技術落后的省份則相反。不能忽略各省的經濟發展水平，否則只會拖慢拖跨省異地就醫即時結算的進程。只有健全浮動異地就醫轉化制度，完善異地轉診制度，才能把跨省異地就醫即時結算推動起來。

3.各省各部門應做好聯動機制。衛生部門應加強對參保人的醫學知識普及宣傳教育工作，從思想上引導群眾的合理就醫。人社部門應積極完善醫保政策，從法律的角度上為患者異地就醫做好基礎工作。而財政部門也應出臺相應的結算政策，做好財務票據的監督和管理工作。省內醫療機構更應嚴格執行各政策和規定，為山西省基本醫療保險異地就醫即時結算工作做出積極努力。

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我國當前大部分優質醫療資源與優秀的醫療人才都集中于經濟發達的地區，這些地區城市擁有高端的醫療技術、醫療藥品與機械設備，并且醫療保險制度也較為完善，而內陸及西北地區則相對來說較為落后。這種分布不均衡的現象與患者就醫趨優的心理的存在，就會導致前往醫療水平發達城市就醫的人數不斷增加，導致醫?；鹗艿接绊?。

2.異地就醫監管難度較大

由于我國現階段對于異地就醫患者與參保地區經辦機構的協調機制并不完善，因而在管理異地就醫患者方面也存在較大的難度，最終導致異地就醫患者的相關權益無法得到保障，并且一些異地就醫人員甚至會利用醫療保險制度的漏洞套取高額的賠償基金。

二、加強醫療保險異地就醫管理工作的相關對策

1.全面提高醫保統籌層次

相關部門可以將縣級、市級醫保統籌逐步過渡到更高的層次，從而實現全方位的自由就診，降低異地就診率。對于各個省內的醫療保險參保人員進行異地就診時，可以通過統一協調管理的方式推行就診地區的醫療保險管理體制，充分享受參保地區的醫保標準與待遇。

2.構建完善的異地就醫患者醫保關系轉移體制

由于異地就醫管理與參保人員與定點結構管理有所不同，其涉及的領域較為廣泛、牽涉的關系面十分復雜。為此，國家有關部門應當制定出全面統一的法規政策，進一步明確退休異地居住人員的醫保關系轉移條件，制定合理的轉移標準、基金補償機制與醫療費用報銷標準等。

3.統籌完善醫療保險管理網絡

我國各城市地區的醫保管理網絡都存在很多不同之處，這是導致當前我國異地就醫管理體制不完善的一個重要原因。隨著“金保工程”的推行與深入，相關部門可以利用這一特點以省為單位，統籌完善當前醫保管理網絡。完善合理的醫保網絡體系可以大大節約醫保管理中異地就醫的成本與網絡維護成本，還能夠對醫保基金流向及醫保管理部門進行有效及時的監督。除此之外，統一完善的網絡體系還可以使相關部門及時掌握醫?；疬\行動態，從而依據情況的變化制定出科學的調整政策。

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在信息化高速發展的今天，各行各業都在突飛猛進，人們的個人修養和認識水平也在不斷提高，關注健康，減少疾病也成為了人們經常關注的話題，而醫保的相關規定和具體實施情況更是人們最關心的問題。而基本醫療保險的管理是醫保順利實施的基礎，所以，本文根據實際情況，分析醫保管理中現存的問題，提出了一些醫保管理措施。

1異地就醫

1.1異地就醫存在的問題

異地就醫結算困難，就診困難。異地就醫一般都是患者先自己現金墊付，再回到當地結算。而結算要經過醫院、醫保部門、職工單位等部門，流程繁瑣，且整個過程時間也很漫長，有些地區最少要幾個月甚至更長。個別地區職工的醫?？ê歪t療保險相關的待遇并不是可以在不同的地區都可以使用，除了定點醫院，其他醫院都是全費醫療。

1.2規范省內異地就醫直接結算

根據國家有關規定，加強省內異地就醫的管理，建立和完善信息化醫療費用醫保結算平臺，根據省內異地就醫人員的個人信息、病例內容和費用結算情況等信息建立信息庫，藥品、醫療項目和醫療服務設施等要有統一標準，規范管理，完善異地就醫相關的結算辦法，簡化結算流程，提高結算效率,從而實現省內醫保的就地結算，設立異地就醫辦理機構，負責省內異地就醫的經辦和監管工作。

1.3加強異地就醫人員的管理服務

加強對異地就診人員的管理，把患者根據退休人員、異地轉診人員、異地急診人員的不同特點進行分類，實行管理責任制，切實做好異地就醫人員的管理服務。特別是對于退休人員，其在異地定點醫院和零售藥店享有和當地參加醫保人員同樣的醫療服務和管理，跨省的異地就醫退休人員在醫療過程中產生的醫保住院醫療費用，基本醫療保險應支付的部分，可以通過各省級異地就醫結算平臺實行跨省直接結算。

1.4提高異地就醫信息化管理水平

不斷提升異地就醫的信息化管理水平，加強醫保信息系統的省級集中，統一規范信息系統的接口、操作程序、數據庫標準和信息傳輸的有關規則等，通過省級異地就醫結算，完善省內統籌地區之間異地就醫結算的數據傳輸和問題協調，逐步通過建立信息平臺實現跨省異地就醫數據交換等功能。

1.5進一步完善跨省異地就醫人員的政策

規范醫療保險異地就醫管理，財政部門要結合異地就醫結算工作的具體開展情況，不斷完善有關的會計核算辦法，根據經辦機構的具體用款計劃，依照相關規定及時全額劃撥異地就醫的結算費用。加大醫療保險費用的資金投入，提高相關部門的支持力度，確保參保人員異地就醫經費的有效落實。

2城鎮職工門診慢性病基本醫療保險管理

2.1存在的問題

2.1.1醫療保險信息系統不夠完善一些門診的慢性病網絡信息系統不完善，定點醫療機構的網絡管理技術水平落后，甚至有些規模較小的醫療機構根本沒有計算機，藥品的進出庫賬目完全依靠手工操作，門診發票的打印都是脫機進行，有些數據甚至可以通過后臺進行人為更改。計算機的發票打印系統經常與購藥系統脫離，發票所記錄的內容和實際購藥的情況根本不符。定點單位和醫療保險經辦機構沒有進行網絡連接，缺乏系統的管理，沒有專門的監管機構。2.1.2門診慢性病支付方式存在弊端門診慢性病通常采用的結算方式是先自己付費，結算后再報銷醫保部分，這種情況下，醫療所用的費用越高，按相應的比例報銷回來的金額就會越多。這種支付方式，在某種程度上，鼓勵了醫院為患者提供更高價的服務，還有一些人為了牟取私利，甚至會出現醫患雙方聯手合謀套取醫保費用的違規行為。2.1.3定點單位的違規行為在一些定點醫療機構，計算機的發票打印系統和藥品進、銷、存系統根本沒有連接，發票上的金額、收款的藥物名稱、收費的日期可隨意進行更改。通過提供虛假發票，誘導門診慢性患者購買其銷售的日用品、食品、家用電器等，甚至虛開發票、倒賣藥品，騙取醫保費用。還有些醫療機構為了營業額等私利，擅自使用門診慢性病的定點資質。

2.2提升城鎮職工門診慢性病基本醫療保險管理的措施

2.2.1建立健全醫療保險監管機構建立健全獨立的醫療保險監督管理機構，專門負責醫療保險的基金管理、使用和運營的監管工作，不斷提高醫療保險基金核查的專業性和自主性，這樣不僅可以提高工作效率，而且還能比較客觀的處理監管中存在的各種問題，找出產生問題的原因和政策缺陷，隨時發現監管漏洞，督促定點醫療單位或經辦機構及時進行修正，確?；踞t療保險的有效實施。2.2.2完善支付方式規定門診慢性病不同病種的用藥和診療項目范圍，做到用藥合理，有效控制門診慢性病患者存在的有病亂投醫，亂用藥現象，為醫保費用審核提供費用支付的可靠依據。門診慢性病付費的結算方式可采取按病種付費，通過科學、合理的數據測算，確定門診慢性病不同種類疾病患者的醫保統籌基金全年應付費用的支付標準，超過標準的部分可以通過參?；颊叩那闆r說明和專家會診結果，確定是否給予相應的補助和具體的補助標準。2.2.3加強監管力度完善慢性病醫保管理體制，加強對醫療保險基金的監管力度，使相關部門通力協作，確保醫?；鸢踩⒂行У氖褂?，對于各種違規行為要根據規定給予相應的處分，從而充分發揮醫保資金的使用效益。

3三甲醫院的基本醫療保險管理

3.1存在的問題

隨著社會經濟的不斷發展，物價水平的不斷提高，人們對健康水平的要求也越來越高，個別患者為了套取醫保資金，通過關系住進醫院，占著床位，不顧及真正需要住院的患者需求，嚴重影響醫院的正常秩序，且無形中增加了三甲醫院患者的數量，同時，由于三甲醫院是地方最先進的醫院，信譽和知名度也導致前來看病的患者增多，而醫保管理部門撥付給醫院的經費達不到患者需求增加的水平，且由于醫保費用的控制比較嚴格，致使三甲級醫院在醫療服務過程中，既要面對參保患者健康需求的高要求，又要考慮到本單位醫保費的具體支付能力，同時還要顧及醫院的增收問題，因此，經濟壓力大，管理困難重重。

3.2提升三甲醫院基本醫療保險管理的措施

成立專門的監管機構，建立與完善新農合、基本醫療保險制度，并做好相關病例的審核工作，不定期對自付比例和次均費用增長較快的科室進行抽查，抽查病例為當月出院的市醫保和新農合患者。隨時監督過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為、對患者進行過度檢查或濫檢查等違規行為，一旦發現問題，按規定做必要的處分和懲罰。嚴格執行自費藥品患者家屬簽字制度，降低個人自付比和次均住院費用。嚴格掌握自費藥品和自付比例較高藥品的使用指征，當病情確實需要使用時，必須經患者及其家屬簽字同意。在診療和服務過程中，大力加強和規范收費行為，嚴禁亂收費現象，不得分解收費、重復收費，不得私自巧設項目擅自收費，隨意更改收費標準，對各種違章行為嚴懲不貸。

4結語

隨著社會經濟的發展，人們生活水平的不斷提高，人們對健康的要求也越來越高，而基本醫療保險是健康的前提保障和有力后盾，因此，加強和提升基本醫療保險的管理是極為重要的。在新醫改背景下，只有緊跟時展的步伐，提升基本醫療保險的管理水平，為患者解決后顧之憂，才能促進經濟發展和社會的進步。

主要參考文獻

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隨著城市化進程不斷加快,投資熱點不斷轉移,社會人口流動和遷移變得越發頻繁,異地工作、異地安置等現象大量出現。改革開放三十年來,我國城市化率從20%左右提高到44.9%,城鎮人口達到5.9億。在城市化過程中形成的進城務工人員不僅壯大了城鎮職工的隊伍,同時也對異地就醫提出了新的要求。加上中國已進入老齡化社會,據國家統計局2007年抽樣調查數據顯示,我國65歲及以上人口為10636萬,占全國總人口的比重達到8.1%。老年人因旅游、探親、投靠子女等原因,也大大增加了異地求醫的需求,使異地就醫服務壓力不斷增大,異地就醫管理服務問題日益凸顯。

據統計,全國各統籌地區共有異地居住人員450萬,約占醫療保險參?？側藬档?%。異地就醫住院人數約占醫保住院總人數的5%左右,在異地發生的住院醫療費用占醫療總費用的12%左右。目前,異地就醫主要分為三種情況:一是一次性的異地醫療,包括出差、旅游時的急性病治療,和病人主動轉移到外地就醫。主要引發的問題是不能及時結算醫療費用,需要個人墊付,不方便,且增加了個人負擔。二是中短期流動的、工作崗位不在參保地人員的異地醫療,包括單位在各地的派駐人員、派駐機構在當地聘用人員,再有就是整個單位都處在流動狀態,比如建筑業等。主要問題是不能參加醫療保險、或者要墊付醫療費用。三是長期異地安置退休人員的醫療。包括退休后戶口從工作地遷移到安置地的人員,也包括托靠子女無戶口遷移的人員,約占異地就醫的90%。主要問題是就醫結算不及時,不方便,個人負擔重。異地就醫的三種情況,涉及到現行醫療保險制度參保政策、待遇政策、基金管理、醫療服務管理政策和經辦管理能力等各個層面,解決起來絕非易事。

我國異地就醫管理方式是逐步發展完善的過程,經歷了從醫保部門盡力限制異地就醫的發生到考慮跨區域協作的新思路的轉變。從目前國內各地醫保部門實施的異地就醫管理方式看,主要有三類:經辦機構直接管理、異地協作管理和異地聯網結算管理。異地就醫管理這種從區域封閉走向區域聯合的趨勢,反映醫保部門管理思路的開拓與發展,也反映了廣大參保人員對醫保管理服務日益增長的客觀需求,更體現了醫保部門管理服務理念的提升和政府服務意識的增強。

二、異地就醫管理存在的主要問題

1.宏觀衛生醫療體制問題

(2)衛生資源配置不平衡。衛生資源在城鄉之間、城市之間的分配不均等在一定程度上使得異地就醫管理服務問題更加突出。不同城市有著不同的經濟發展水平和不同的醫療水平,大部分人都會選擇衛生資源豐富的大城市或者醫療水平高的醫療機構就醫。調查數據顯示,41%的被調查者是因為醫療技術原因到衛生資源好的地區就醫。由于轉診而產生的異地就醫,已成為異地就醫問題的一個重要方面。

(3)屬地化管理局限。異地就醫管理服務涉及政府不同部門、不同統籌地區之間的權力、責任分配,這樣的責、權分配易出現交叉和空白地帶。目前醫療機構基本實行屬地化管理,屬地管理政策把參保人員的醫保關系都捆綁在參保地,導致各地在異地就醫的管理中政策本身很難對接,相互之間很難實現政策聯動。對于異地協管、異地托管等尚無明確的規定和實施細則,國家層面尚沒有跨部門的協調機構,沒有全國醫保機構和醫療機構通行互認的管理、服務和技術標準,沒有異地協查機制,也缺少針對異地就醫基金支出和協辦服務不平衡的費用調劑和平衡機制。因此,在異地管理的責任分擔、異地定點醫院的確立標準等諸多方面不能為異地患者提供順暢周到的服務。

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一、異地就醫的基本概念

異地就醫是指參保人員在參保統籌地區（參保地）以外的其他統籌地區（就醫地）定點醫療機構就醫行為。

二、產生異地就醫的原因

我國已進入老齡化社會。老人因投靠子女、旅游、探親等原因擴大了流動的空間。特別是在新疆地區，解放初期全國各地青年支援新疆建設，到現在他們都步入老年，其中一部分人員退休后回到原籍定居，也增加了異地就醫的病員數量。其二，我國城鎮化進程不斷加快，流動人口加大，異地工作人員增多，也是產生異地就醫的重要原因之一。其三，衛生資源配置不平衡，也會產生異地轉診就醫的問題。

三、報銷必備條件

下列參保人員發生需要由基本醫療保險統籌基金等支付費用的異地就醫，應當向參保地社會保險經辦機構申請辦理異地就醫手續。一是長期異地參保人員，包括異地安置退休人員、長期異地生活、工作、學習的參保人員；二是需要異地轉診的參保人員；三是異地急診搶救或急診住院治療的參保人員；四是其他符合參保地規定的異地就醫參保人員。

四、選擇定點醫院

長期異地參保人員，需要按參保地規定辦理長期異地就醫登記，并在就醫地選定選擇5家不同等級的定點醫療機構就醫。

五、報銷申報材料

第一，住院需提供：《醫療費用申報單位確認表》、發票（有財政監制章）、費用明細匯總單（每頁上加蓋醫院醫保辦或醫務處公章）、出院證、醫院級別證明、完整的住院病歷復印件（包括病案首頁、出院記錄、入院記錄、長期醫囑、臨時醫囑、檢查化驗報告單）、醫保號并填寫參保人員申報零星醫藥費用登記單。

第二，門診特殊慢性病需提供：《醫療費用申報單位確認表》、發票、處方（單病單處方，處方上每種藥品標明單價，檢查化驗項目需附報告單）、醫保號并填寫參保人員申報零星醫藥費用登記單。

第三，異地安置人員除上述材料外還需提供《新疆維吾爾自治區區級單位基本醫療保險異地就醫人員登記表》復印件。

第四，轉診轉院人員除上述材料外還需提供自治區社會保險管理局醫保中心轉診轉院登記備案證。

六、醫保審核

醫保中心接收報銷資料后，按照三個目錄（藥品目錄、診療目錄、醫療服務設施項目目錄）由專人進行審核。審核過程十分復雜，要根據醫院的等級計算出起付線、先行自付、統籌段自付、全額自付、大額段自付、床位費、統籌基金支付、大額補助支付、公務員補助支付、參保個人支付等費用。

七、財務結算

醫保審核后內部移交到財務部門進行支付，并通過銀行將報銷基金（由醫療保險基金支付的部分）轉入到參保人員單位賬戶內，基金到賬后再由單位打入參保人員銀行卡內，一個完整報銷程序才算完成。

八、存在的問題和缺陷分析

1.異地就醫只能回原參保地報銷，醫療費用先由個人全額墊付，參保人員負擔過重、報銷所需要的資料繁瑣、報銷周期長、經濟壓力大

例如我單位有一名退休職工在南京市長期居住辦理了異地安置，今年5月6日至11日因病在南京市住院治療，住院費用10784元，全部先由本人墊付，墊付的住院費用就相當于他本人三個月的退休工資。6月7日將住院資料從南京市寄到單位，因缺少病歷又通知本人到醫院復印，6月底將病歷復印件郵寄來單位，因醫保中心每月23號以后不再收資料，只有等到7月初報到醫保中心審核， 8月15日從醫保中心結算回來，9月初報銷基金8620元才從醫保中心賬戶打入到單位賬戶，再由單位財務人員打入本人銀行卡內，從住院墊付到藥費報銷整個周期大約4個月時間。另外還有在南京市屬于三個目錄內的，在參保地就不一定屬于三個目錄內，這次住院不在目錄內的全自費費用就達到1310多元，再加之起付線、統籌段內自付等由個人承擔的費用總計2164元，本單位還有公務員補助，如沒有公務員補助，個人承擔的更多，負擔更重。

還有我單位在珠海市安置退休人員反映，我區實行的單病種單處方在珠海市看門診慢性病太麻煩，他有三種慢性病，當地醫院各病種都是分科的，他每次開藥在一個醫生那里開三種慢性病藥，醫生都會拒絕，他就每次掛三個號，一個普通號掛號費就是7元，三個號21元，無形中就加重了經濟負擔，每次報藥費還要填寫確認表，都要在當地醫院的醫保辦公室蓋章，對老年人來說，特別麻煩和辛苦。

本單位還有在天津、珠海、杭州、新疆伊犁等地異地居住的退休人員，占退休人數的10%左右，他們都有二三種以上的慢性病，平時門診慢性病報銷周期也都在2個月以上，對他們個人來講異地看病難、看病貴、報銷周期長、手續繁瑣、個人墊付資金大、負擔重等是個現實問題，他們都盼望著國家能早點實現全國醫保一卡通。

2.對醫療保險制度嚴肅性的影響和制度監管漏洞

第一，全國各地基本醫療保險實行的是屬地化管理，統籌層次低、就醫政策不統一、報銷比例不一樣、三個目錄也不同，所以審核難度大、速度慢，工作人員勞動強度大。第二，參保人員到異地就醫，容易遭到異地醫院過度醫療，無法進行監管。第三，參保人員在異地就醫的情況無法進行有效身份核實，可能會出現冒名頂替、弄虛作假、騙保等現象發生，因此將造成醫?；鸬拇罅苛魇?。

九、制度建設建議

第一，國家應當投資構建更大的醫療保險管理計算機網絡平臺，開發和安裝為各統籌地區參保人員異地就醫及結算醫療費用的應用軟件。

第二，統一各統籌地區醫療機構的結算辦法，盡快建立全國醫療統籌機制，實行全國參保人員就醫“一卡通”。

第三，各地醫保部門異地就醫結算手續應該統一，醫療機構提供的醫療費用結算清單和發票格式也應該統一，以促進異地就醫結算程序的標準化，使異地就醫結算順暢運轉。

第四，各醫療服務機構和醫療保險之間的信息傳遞需要全國通行，以記錄和處理參保人的基本信息、繳費記錄、醫療情況以及費用等內容，方便參保人員享受基本醫療保險待遇。

十、展望未來

篇（10）

Abstract: With the rapid development of China's economy, the flow accelerated, off-site medical management has become a problem of health insurance agencies urgently need to be addressed. I off-site medical management of the status quo, existing problems and the reasons put forward ideas and suggestions to solve the off-site medical treatment difficult.Keywords: remote medical treatment; management; management; solutions

中圖分類號：R197.1文獻標識碼：A 文章編號：2095-2104（2013）

隨著我國經濟的飛速發展，因人員就業、退休安置、旅游、訪友探親等原因，引發社會人口大量流動和遷移，異地就醫便成了流動人員的迫切需求，并且呈不斷增長趨勢。在當前醫療保險多數實行縣市屬地管理，國家沒有統一的異地就醫管理政策情況下，異地就醫管理便成為醫保經辦機構亟待需要解決的一個難題。結合蓬萊醫療保險制度運行現狀，就異地就醫管理方面淺談一些看法。

一、異地就醫管理現狀

異地就醫是指參保人在其參保統籌地區以外發生的就醫行為。異地就醫管理是指醫保經辦機構根據相關政策組織實施辦理異地就醫業務的全過程，具體管理范圍包括異地就醫人員的登記管理、就醫行為的監管、發生的醫療費用審核、待遇支付以及調查等具體業務。

（一）異地就醫人員分類

根據流動人員的性質，我們把異地就醫種類主要劃分以下四種：

1、異地居住地就醫。異地居住是指參保人員因返回原籍、投靠親屬等，需到煙臺市行政區域外連續居住一年以上的；

2、異地工作就醫。是指參保人員受單位指派，需到煙臺市行政區域外連續工作一年以上的；

3、異地轉診轉院就醫。是指參保人員因患危重疑難疾病，受醫療技術和設備條件限制，需轉診到煙臺市行政區域外治療的；

4、異地急診就醫。是指參保人員因出差、旅游、探親等，在煙臺市行政區域外突發疾病需急診就醫的。

（二）異地就醫的管理

經過批準的異地就醫，在住院治療的3天內必須將所住醫院名稱、科室等基本信息，電話通知參保地醫療保險經辦機構，參保地醫療保險經辦機構根據提供的信息進行登記；異地就醫再次需要轉診轉院的，必須提供現住醫院的轉診轉院證明，并報參保地醫療保險經辦機構審批，否則轉診轉院發生的醫療費用不予報銷。

（三）異地就醫費用結算報銷

1、異地居住個人賬戶結算

因統籌層次限制，參保人員的個人帳戶IC卡不能在異地使用，我們將異地安置人員醫療保險個人賬戶金采取現金支付形式，由參保地醫療保險經辦機構按月通過銀行發到本人銀行存折上，供異地安置人員日常門診醫療。

2、異地就醫住院費用結算

異地就醫醫療費用實行的是事后報銷制，即由患者預先墊付費用，出院后再到參保地醫療保險經辦機構結算報銷。申報異地醫療費用報銷，首先應具備異地醫療資格（異地轉診、異地急診、異地居住、異地工作之一），攜帶本人社?？?、住院病歷復印件、住院醫療費用有效票據、費用明細清單、檢查檢驗報告單、（手術者須提供手術紀錄、手術明細、麻醉明細）出院記錄；屬急診觀察住院的需提供急診病歷、出院記錄及處方等；屬轉診的需提供轉診審批表，到醫療保險經辦機構進行申報。并由醫保經辦機構的稽查人員對其所申報的醫療費報銷材料的真實性、完整性進行審核；對所提供的報銷材料不完備者給予一次性告知。對當地參保患者轉往外地就醫或在外地急診的，出院后報銷時，我們要求面見患者本人，由稽查人員了解其就醫過程，必要時查驗其傷病情，經審查確認后簽字并轉交結算大廳審核結算報銷。

二、異地就醫管理存在的問題及原因

（一）異地就醫行為難以有效控制

由于社會人口跨統籌地區大量流動和遷移，疾病的偶發性，在異地生病就醫是不可避免的。因各統籌地區經濟發展水平不同，醫療資源配置不平衡，其醫療機構的技術水平也存在較大差異，有些疾病當地醫療條件難以診治，醫療水平不能滿足患者醫療需求，再加上患者普遍存在希望到醫療條件好、級別高的醫療機構就醫治療的心理，異地就醫也就成為患者的必然選擇。作為掌控異地轉診轉院審批權的醫療保險經辦機構，如果嚴格控制轉診轉院，一旦發生耽誤患者治療時機出現問題，也難以承擔責任，所以在患者轉診轉院方面難以作更好地控制。

（二）異地就醫費用審核成本高難度大

因各統籌地區醫保政策和待遇存在較大的差異，目前，多數統籌地區異地醫療費用實行的是事后報銷制，即由患者預先墊付費用，出院后到統籌地區醫保處結算報銷。由于對異地就醫治療的信息不了解，這就需要對異地就醫的各類醫療費用收據及資料進行人工審核，審核工作量巨大，并且，全國各統籌地區對藥品目錄、診療項目和服務設施等目錄范圍都有所差異，加大了審核難度。受人力、物力等條件限制，對異地就醫治療的合理性、真實性等方面的調查落實也存在較大難度。

（三）異地就醫容易引起騙詐保行為

異地就醫處于統籌地區管理的范圍之外，經辦機構根本無法對異地的定點醫療機構（供方）進行任何形式的管理，即使經辦機構派人前往異地醫院進行實地稽核，如果得不到當地醫保部門的有效配合，其調查也常常是困難重重。因此，異地就醫詳細信息難以掌握，無形中增加了異地就醫騙保、詐保行為的概率，冒名頂替、虛開大額醫療費、偽造醫療費票據及病歷資料等違規違法事件難以避免，從而發生“一人醫保，全家看病”的現象，還有可能會發生嚴重的醫患聯合騙保行為。

（四）參保人員異地就醫負擔相對較重

異地就醫首先需個人先墊付醫療費用，與在本地就醫即時聯網結算只支付個人負擔費用相比，明顯負擔較重。為了有效控制參保人員異地就醫行為，各統籌地區都普遍降低了異地就醫醫療待遇。另外，因異地醫保政策的差異，部分醫療項目可能不在統籌地區醫保報銷范圍，不報銷的項目費用又增加了患者負擔。待遇的雙重標準，加重了異地就醫人員的負擔。

三、解決問題的建議措施

（一）建議措施

1、制定異地就醫管理的指導意見

由人社部等主管部門根據我國基本醫療保險的發展方向和異地就醫管理的現狀，組織對今后我國異地就醫管理的前景進行規劃，完善異地就醫管理辦法，提出建立異地就醫托管的近遠期目標，并出臺指導意見。

2、逐步建立異地就醫托管的協作機制

根據完善異地就醫管理的指導意見，由人社部牽頭，選擇部分經濟基礎較好、異地定居人員相當、相對比較集中、有協作意愿的統籌地區作為試點地區。在人社部的主導下，試點地區之間就異地就醫托管內容、相互職責、合作方式以及托管費用補償辦法達成協議，并在試點地區開始試行。人力資源和社會保障部在總結試點地區經驗的基礎上，進一步完善托管辦法，逐步向全國各統籌地區推廣，初步形成各統籌地區之間以自愿合作為原則的異地就醫托管網絡。

3、明確異地就醫托管的主要內容

（1）異地就醫人員登記管理

篇（11）

    在跨省就醫即時報銷的程序中,涉及3個主體:參保地醫保機構、流入地醫保機構、就診醫院。首先,各部門之間有各自的管理程序,加上各主體的信息不對稱會使得補償周期拉長。而且在異地就診需要相應的申請手續,不能完全享受與當地患者同等的就診程序,使得異地結算比統籌區內的結算效率更低。其次,醫院要有足夠能力對所有投?；颊哌M行直接補償,但又不能與醫院的財政收支相混淆而影響自身的正常運轉。那么,就診醫院就要即時向本地醫保機構申請補償,雙方機構間的行政效率與異地結算效率有直接關系,若雙方機構的結算程序過于復雜,將影響醫保經辦機構對患者本人的補償周期,所以,在這種結算程序“雙重周期”的影響下,患者在異地就醫時花費的醫療費用并不能及時得到補償。異地結算的手續過于復雜,程序不夠清晰,嚴重影響了異地結算的補償效率,所以會導致異地就醫人員看病難、報銷難、負擔重。

    1.2信息系統

    各地政府都有各自的醫療保險信息數據庫,但在實際操作運用中卻沒充分發揮其作用。主要原因一是現階段各地信息系統相對獨立:各統籌地區醫療保險政策實行屬地化管理,異地就醫的參保人員的醫療信息儲只存在流出地參保機構,這類信息并不隨人口的流動而流動,所以在異地結算時,參保人員的信息不充分,需要參保人在兩地來回奔波,在一定程度上增加了異地結算的補償周期,從而降低了異地結算的效率。二是醫保信息系統對接性差、對接難度大:異地就醫地的相關數據不能與參保地實現互通,如此也給醫療費用的結算帶來了很多麻煩。此外,患者前后醫療信息的不完善、不實時更新,給疾病治療帶來了障礙,使治療疾病周期變長。從另一個角度來看,疾病治療的時間過長,其報銷的結算周期延長,使得結算效率降低。

    1.3保險經辦人員的專業能力

    在異地就醫人員的實際報銷過程中,保險經辦人員的專業能力是影響異地結算效率因素中不可忽略的一點?，F在大部分醫院包括基層醫院都有醫保辦等類似的機構,即使是當地患者,在接受醫院治療后可以憑患者本人參加的相關保險報銷部分醫療費用,這就需要憑借各類門診單據到醫院駐點的醫保經辦機構報銷,其中涉及到多種手續及審核程序。如果保險經辦人員的專業能力不強,對報銷程序不熟悉,將會造成結算手續不齊全,患者來回“跑腿”,即使得異地結算效率降低。若屬于異地就醫的情形,究于兩地報銷政策、報銷水平的差異性,保險經辦人員的專業水平對結算效率的影響更大。因此,保險經辦人員的專業能力的高低是影響異地結算效率的重要因素。

    1.4監管機制

    異地就醫與風險控制管理主要的手段和方法有以下幾種:在參保人員異地就醫較為集中的地區設立若干醫保定點機構,實行醫療服務異地委托管理;本地參保人員異地就醫必須在當地醫保經辦機構辦理相關手續后方可轉診,所發生的醫療費用先自付,待費用結算完畢后再按一定比例予以報銷。由于沒有統一的針對參保地醫保經辦機構與異地就醫的患者和異地醫院的協調監管機制和制約機制,導致異地就醫的監管難度很大。在異地結算方面,就診醫院與兩地的報銷經辦機構的監管力度不夠,就會導致各部門的行政效率降低,影響異地結算效率,最終作用于患者本身,使得患者墊付壓力大,違背了社會醫療保險的初衷。

    2對提高異地結算效率的建議

    在國外,歐盟層面設立專門的管理和協調機構協調和監督跨國就醫,機構包括負責提出歐盟跨國就醫發展目標以及合作項目建議的歐盟委員會、提供跨國就醫政策咨詢服務的社會保障委員會和經濟政策委員會。筆者在研究了社會醫療保險異地結算效率的影響因素后,通過對國外一些地區的異地結算方式的借鑒,提出以下幾點提高異地結算效率的建議。

    2.1進一步提高醫療保險統籌層次

    提高醫療保險的統籌層次的重要性體現在能減少異地就醫人員。雖然我國的流動人口與日俱增,但異地就醫的人口數量是一個相對的數值,只要統籌范圍足夠廣,一定區域內的就醫行為就不存在異地就醫的現象了,結算效率便相應地大幅提高。全國各地基本實現了縣級統籌,現在普遍提升到市級統籌。而對于我國2.63億的流動人口,大部分是由于各省級地區經濟不平衡而發生的欠發達省份勞動力流向發達地區的現象,該部分人員具有較高的異地就醫需求。要提高異地結算的效率,就需要進一步提高醫療保險的統籌層次。

    2.2建立健全醫療保險信息系統

    實現省內統籌和異地協同管理,都需要進行大量的數據處理與信息交流,因此,建立醫療保險信息系統極為重要。針對各地醫保信息不互通的問題,搭建全國通用的信息平臺,一是成立省級醫療保險結算中心,二是推進統一、多功能的社會保障卡。另外,現代網絡技術飛速發展,醫療保險領域應當充分利用移動服務終端,開發手機App等移動軟件,推行統一、規范、嚴格的認證體系,使醫療機構與參?；颊唠p向選擇,省去在各醫療保險機構來回奔波辦事的麻煩。這樣可以讓報銷系統透明化,在簡化了報銷程序的同時起到了患者對服務機構的監督作用,醫?？蛻舳诉€可以起到宣傳保險知識及報銷程序的作用。

    2.3提高從業人員的專業水平