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篇（1）

Key words: healthcare system , comparative studies, Guangdong and HongKong;difference

目 錄

摘 要

Abstract

緒論.

（一）選題背景和意義

1．選題背景.

2．研究目的和意義 .

（二）研究現狀

1．國外研究綜述 .

2．國內研究綜述 .

（三）研究的方法

1．文獻資料法.

2．比較研究法.

（四）研究內容、創新及不足

1．研究內容.

2．研究的創新與不足 .

一、基本概念界定與研究理論基礎.

（一）基本概念的界定

1．社會保障制度 .

2．醫療保障制度 .

（二）研究的理論基礎

1．福利經濟學理論 .

2．國家干預理論 .

3．外部性理論.

（三）醫療保障制度對社會經濟發展的影響

1．醫療保障制度對社會的影響 .

2．醫療保障制度對經濟的影響 .

二、粵港醫療保障制度的發展歷程與基本現狀

（一）香港醫療保障制度的發展狀況

1、香港醫療保障制度的發展歷程 .

2、香港醫療保障制度的發展現狀 .

（二）廣東醫療保障制度的發展狀況

1．廣東醫療保障制度的發展歷程 .

2．廣東醫療保障制度的發展現狀 .

三、粵港醫療保障制度的比較分析.

（一）粵港醫療保障制度目的、內容、水平與覆蓋面的比較 .

1．醫療保障制度目的的比較 .

2．醫療保障制度內容的比較 .

3．醫療保障制度水平的比較 .

4．醫療保障制度覆蓋面的比較 .

（二）醫療保障制度管理體制的比較

1．醫療保障體制框架的比較 .

2．醫療保障財務管理的比較 .

3．醫療保障管理改革趨勢的比較 .

（三）醫療保障資金運營體制的比較

1．醫療保障支出在財政支出中的地位比較 .

2．醫療保障資金來源與籌資模式比較 .

（四）醫療保障制度效益的比較

1．醫療保障社會效益的比較 .

2．醫療保障經濟效益的比較 .

3．商業醫療保險的發展比較 .

4．社區衛生服務的發展比較 .

四、粵港醫療保障制度差異性的根源分析

（一）制度因素

1．制度未能很好適應流動人員特點和需求 .

2．制度未能很好地控制藥物價格 .

（二）經濟因素

1．生產力發展水平不同 .

2．經濟體制不同 .

（三）文化因素

1．文化差異.

2．認知差異.

（四）醫療資源配置因素

1．衛生資源

2．醫療服務.

3．收支與費用.

五、完善廣東醫療保障制度的對策建議

（一）做好制度管理

1．調整公立醫院的制度 .

2．建全實施中的監測制度 .

3．健全健康信息化制度建設 .

4．大力發展商業保險的配合補充制度 .

（二）提高社會經濟效益

1．完善藥品集中采購交易模式 .

2．優化特殊人群基本藥物保障 .

3．創新醫療衛生服務供給模式 .

4．定期對醫務人員進行思想教育 .

（三）加強文化交流

1．加大醫保認知的宣傳 .

2．積極學習參考 .

3．深化交流合作 .

（四）完善資源配置

1．提升基層醫療衛生服務能力 .

篇（2）

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A DOI：10.16400/ki.kjdks.2016.04.073

Abstract In recent years， "medical events emerge in an endless stream， the medical staff， patients and their families have been severely hurt， it is urgent to take effective measures to solve this problem. Many experts and scholars think is unfair distribution of health resources lead to "see a doctor difficult， expensive" and "medical accident"， how to carry out medical and health reform is imminent. Plays a vital role in the health care reform of medical security system and medical system reform must follow the principle of justice.

Key words Rawls； justice theory； medical security system

我國醫療保障制度是我國醫療衛生制度和社會保障制度的重要組成部分，它的目標是通過合理的籌資與支付使有限的資金能更好地保障人民享有醫療保障的機會。不少專家學者從各個層面對我國醫療保障制度存在的公平性問題進行了研究，對如何解決我國醫療保障制度存在的公平性問題提出了許多有建設性的對策，但是缺乏了從倫理學角度進行的醫療保障制度公平性研究。要解決我國醫療保障制度實施過程中存在的公平性問題，最終實現我國醫療保障制度的公平性，就必須遵循正義的價值標準。眾所周知，作為最具代表性的研究社會制度正義的正義論，羅爾斯正義論越來越多地被專門用來指導如何建立一種合乎正義原則的社會制度。

1 正義論的基本內涵

正義是人類社會具有永恒價值的基本理念和基本行為準則，但人們對于正義的觀念一直是眾說紛紜，不同哲學家給出過不同的界定，其中最具代表性的主要有以下幾種。

古希臘時期，以蘇格拉底、柏拉圖和亞理士多德為代表的先哲們就對正義提出了他們的看法。他們認為正義的基本內涵就是自由與平等。蘇格拉底將正義定性為個人的美德，他認為：“不愿行不義的事就足以證明其為正義”。柏拉圖則認為正義是一種合理的國家規則，他在《理想國》中提出：“我們在建立國家時，曾經規定下一條普遍原則，我想這條原則或這一類原則就是正義。”亞里士多德繼承了柏拉圖對于正義的認知，并對正義做了較為詳細的詮釋，他認為公正就是守法的和平等的，也就是要遵循美德的正義和規則的正義。

中世紀時期，以奧古斯汀和托馬斯?阿奎那為代表的神學家們將正義披上了神學的色彩，他們認為只有符合上帝安排的制度才能保證正義的實現，正義只是在調整人們彼此之間的關系，只有神才是正義的體現。托馬斯?阿奎那提出正義是：“一種習慣，依照這種習慣，一個人以一種永恒不變的意愿使每個人獲得其應得的東西。”

近現代時期，關于正義的觀點出現了具有代表性的契約主義和功利主義。契約主義以洛克、霍布斯和盧梭等為代表，他們認為正義是同契約、法律、制度相聯系的，正義的社會應該是受到契約約束的社會，同時也是受到法律保護的平等、自由的社會。功利主義以邊沁、密爾等為代表，他們認同正義的社會性，認為判定社會公正的唯一標準是社會整體福利是否得到增長，也就是說是否能夠使大多數人受益。

隨著市場化進程的推進和社會的進步，正義概念逐漸演變成為社會正義問題，社會正義問題卻越來越多的與國家制度緊密的聯系在一起，制度正義似乎成為了正義的代名詞，人們研究的正義問題也越來越多的表現為制度正義問題。

2 羅爾斯正義論的主要內容

羅爾斯認為，“正義是社會制度的首要價值，正如真理是思想體系的首要價值一樣”。他認為，正義的主題是社會基本結構，即用來分配權利和義務的社會制度，人們在達成其他協議之前要先就社會制度的原則達成協議，而這種協議是在假定的原初狀態下選擇的結果。同時，羅爾斯認為他的正義論應該闡明社會制度需要遵循的正義原則，也就是通常所說的兩個正義原則，即平等自由的原則，機會的公正平等原則和差別原則。

2.1 原初狀態

按照羅爾斯的設想，正義論主要是通過原初狀態證明的，即通過假設原初狀態的限制條件來詳細描述對選擇正義原則有意義的原初狀態，從而達到選擇正義原則的目的。原初狀態實際上是一種假設的的狀態，在這個假設狀態下社會是由多少自足的個人所組成的聯合體，他們在相互關系中都承認某些行為規范的約束力，并且大部分行為都會遵循這些行為規范。假定由于社會合作所產生的利益能夠使所有人有可能過上比僅靠個人努力更好的生活，怎樣分配這些利益就會產生沖突，需要特定的原則來指導利益分配從而實現恰當的分配份額。

2.2 兩個正義原則

羅爾斯的第一個正義原則即是平等自由原則，它是指每個人對與所有人所擁有的最廣泛平等的基本自由體系相容的類似自由體系都應有一種平等的權利。①羅爾斯的第二個正義原則包括了機會的公正平等原則和差別原則，它的表述是社會的和經濟的不平等應這樣安排，使它們：（1）在與正義的儲存原則一致的情況下，適合于最少受惠者的最大利益（差別原則）；（2）依系于在機會公平平等的條件下職務和地位向所有人開放（機會的公正平等原則）。②

羅爾斯正義論的第一個正義原則是為了確定和保障公民的平等自由，公民的基本自由有“政治上的自由（選舉和被選舉擔任公職的權利）及言論和集會自由；良心的自由和思想的自由；個人的自由和保障個人財產的權利；依法不受任意逮捕和剝奪財產的自由”。③這些表述都證明羅爾斯關心自由，并且是公民平等的自由。

羅爾斯正義論的第二個正義原則是為了保障公民平等的分配，由于權利、責任的不相等等方面的原因，財富和收入的分配上必然存在著原始的不平等，但它必須遵循參與社會合作后每個人應當分配到應得的利益的原則，如何保障不平等的分配下每個人分配利益的正義性就是羅爾斯正義論第二個原則所要解決的問題。差別原則允許在財富和收入的分配中存在的不平等，但這種不平等的分配必須有利于最不利者，也就是說要合乎最少受惠者的最大利益。那么我們如何確定誰是最少受惠者？這個最少受惠者并不是指特殊的個人，而是由社會基本結構確定的某個社會群體。

3 正義論對我國醫療保障制度改革的啟示

在羅爾斯正義論指導下，我國醫療保障制度改革措施主要有以下四個方面：

（1）加大政府財政投入。原初狀態認為只要相互冷淡的個人對中等匱乏條件下的社會利益的劃分提出了沖突的要求，那么正義的環境就算達到了。人們的社會的基本善的分配是在無知之幕的情況下實現的，人們對家庭出身、自然天賦等一無所知，而正義的實現過程就是逐漸無知之幕的過程。而我國醫療保障制度在改革過程中就是需要逐漸無知之幕的過程，要逐漸改善中等匱乏條件的過程。如果我國醫療保障制度并非處于中等匱乏條件下，那么我們也就不再需要尋找正義的環境，而能保證全體社會成員均享受正當的權利。要解決這一問題，就必須加大財政對醫療保障制度的投入。

（2）建立全民醫療保障體系。平等自由原則保障的是公民的基本自由，要實現的是實質性的自由，而非形式上的自由，而且是平等的自由，這個平等要保障的是全民的平等，而非某個人的平等。在醫療保障的設置上強調全民醫保，要推動三醫聯動工作。即在確保城鎮職工醫保保障制度、城鎮居民基本醫療保障制度、農村新型合作醫療保障制度和醫療救助制度要覆蓋全體公民的條件下，推動醫療保障體制、醫療衛生服務體制、藥品流通體制這三個醫療衛生體系中互相影響和制約的重要組成部分。

（3）整合城鄉醫療保障制度。機會公正平等原則強調每個人要在公正平等的基礎上平等的獲得職務和社會地位，但是很明顯的在頒布《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》之前，城鎮和農村實行的是完全不同的兩種醫保制度，要保障全體社會成員的公正平等權利就要實現制度設置的完全機會公正平等，就需要整合城鎮醫療保障制度與農村醫療保障制度。按照《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》的指示，整合城鄉醫療保障制度就是要實現六個統籌。第一，統一覆蓋范圍，城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保、新農合所有應參保人員、農民工和靈活就業人員等等；第二，統一籌資政策和籌資動態調整機制，堅持多渠道籌資，逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。第三，統一保障待遇，在保障適度、收支平衡等原則的指導下，均衡城鄉保障待遇，為參保人員提供公平的基本醫療保障。第四，統一醫保目錄，統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，明確藥品和醫療服務支付范圍。第五，統一定點管理，統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。第六，統一基金管理，城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。還要建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。另外，還要強化基金內部審計和外部監督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫結算信息公示制度，加強社會監督、民主監督和輿論監督。

（4）完善醫療救助制度。差別原則認為，在分配不平等的條件下要實現最少受惠者的最大利益。羅爾斯的正義論中差別原則是受到最嚴厲批評的，他與資本主義社會的理念格格不入。然而，在指導我國醫療保障制度改革中卻是很有意義的。我國醫療保障制度就是為了保障最少受惠者的最大利益，而在這方面醫療救助制度具有最明顯的效果。由于各方面的原因，醫療救助制度沒有引起重視，但毫無疑問，完善醫療救助制度對我國醫療保障制度改革具有重要意義。

4 結語

醫療保障制度是我國社會保障制度的重要組成部分，為維護我國改革開放之后貧富差距帶來的社會醫療衛生方面的資源分配不公、就醫條件差距大等等問題提供了保障，是為社會主義和諧社會的重要制度力量。但隨著社會市場經濟的發展和改革開放的推進，我國醫療保障制度在制定、實施和運行過程中出現了一系列問題，包括效率與公平的問題，碎片化問題等等。作為強調公民的基本自由，強調實現最少受惠者的最大利益，羅爾斯的正義論對指導我國醫療保障制度的改革具有重要意義。

注釋

篇（3）

我國是傳統的農業大國，農業長時期居于主導地位。長期的二元社會結構下，城市在政策的扶植下發展了起來，農村卻長時期的停滯。城鄉差距逐步拉大，城鄉居民生活出現巨大反差，收入差距、生活環境差距、社會保障差距、受教育和民利差距等，這些差距的拉大不利于全面小康建設目標的實現，不利于社會的繁榮穩定。為了化解日益緊張的城鄉關系，破解城鄉差距日益擴大的難題，城鄉統籌作為一種解法被提出來。

1 城鄉統籌的概念

關于城鄉統籌的淵源，我們可以追溯到早期的社會主義經典著作中，馬克思、恩格斯批判的吸收了空想社會主義學者“和諧社會中是沒有城鄉差別和城鄉對立的，城市不是農村的主宰，鄉村也不是農村的附庸，二者是平等的”觀點上設想未來的社會不是固化城鄉的分裂，而是城鄉在新的基礎上的平衡、協調，即實現城鄉融合。所謂的“城鄉融合”，就是指“結合城市和鄉村生活方式的有點而避免兩者的偏頗和缺點”。

城市和農村作為人類生產生活的兩類空間載體各具特色，分工不同，功能上也有差別。人口密度、自然景觀、居住環境的差異，這些反映了城鄉特色，也是區域多樣性的體現。城鄉統籌應當是在允許區域多樣性的前提下，城鄉之間的和諧發展，良性互動，城鄉公平的分享公共資源，分享社會公共服務，是一種追求城鄉之間，人際之間公平和諧的一種發展理念和政策導向。

2 社會保障制度的統籌

我國傳統體制下，實行的是城鄉完全不同的保障模式，最為突出的特征是城鄉分割和身份差別，城鄉居民各自群體內部的平均主義和城鄉群體之間的極不公平同時存在。這種隔離式的社會保障模式極不合理，卻又是與當時的計劃經濟相適應的，符合二元社會結構的要求。改革開放之后，經濟轉型，城市化的發展以及市場化的運作力度加強，我國的經濟體制乃至社會結構都發生了深刻的變化。在這種大的經濟社會背景之下，重新審視城鄉社會保障結構成為一種必然。

統籌城鄉社會保障的含義包括兩方面內容：一是指社會保障資金的籌集層次，即由哪一級來承擔資金的籌集、管理并分配使用，如常見的省級統籌、國家統籌；二是指通盤考慮全國的社會保障問題，城鄉社會保障制度作為一個整體籌劃，不再割裂單獨進行。構建和諧社會，保證社會的公平正義，必須著力保障和改善民生，建立城鄉一體化的社會保障制度是統籌城鄉社會保障制度的終極目標。從現有條件來看，一步到位實現城鄉一體化的社會保障很不現實，必須整體規劃，分階段進行。現階段城鄉社會保障制度統籌的目標應是：基本上建立覆蓋城鄉的社會保障制度，作為一個有機整體規劃城鄉社會保障制度建設，讓城鄉居民平等的享受社會保障。

統籌城鄉社會保障制度，基本建立覆蓋城鄉的社會保障制度，使城鄉居民平等的享受社會保障，我們必須處理好以下兩個個關系。首先，遠期目標與近期規劃。統籌城鄉社會保障制度，最終目標是實現城鄉一體化的社會保障制度，實現人人有保障。一體化的社會保障必須分階段實現，近期規劃應是優先解決民生最為緊迫的問題，農村社會保障體系的建設特別是農民看病就醫，困難救助等。其次，公平與效率。社會保障的籌劃必須與國情相適應，保證人們的生活水平與生產力水平相適應，居民獲得保障待遇與經濟發展水平相適應。加強財政的轉移支付力度，對經濟欠發達地區進行社會保障資金支持，讓國民分享經濟社會的發展成果。

3 建立城鄉統籌的醫療保障制度的可行性分析

首先，工業化、城鎮化進程的加快為推進建立城鄉統籌的醫療保障制度奠定了經濟基礎。近年來，快速工業化、城鎮化促進了經濟的發展，各級政府財力不斷增強，對社會保障等民生問題的投入明顯增加，解決一些需要財政拿錢的問題有了相對雄厚的財力支撐。

其次，堅持科學發展和民生工程為推進城鄉醫保一體化奠定了政治基礎。黨的十七大把“病有所醫”列為民生問題的“五有”之一，要求“全面推進城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度建設。”

第三，由于區域發展不平衡，我國還沒有實行全國統一的醫療保障制度，醫療保障標準甚至在一個省內部也不統一；各地城市政府對醫療保障項目的待遇水平也不相同。

4 農村醫療保障制度的建立和完善

社會保障的最初設計者是將社會保障作為一種風險防范的措施，在一國內，是沒有地域、性別和身份區分的。在我國，長期的二元經濟結構作用下，社會保障也二元性明顯，我國的社會醫療保障專注于城鎮，而在占人口絕大部分的農村，醫療保障制度缺失，農村居民的基本生活保障主要依靠土地和家庭。我國城鎮醫療保障制度相對完善，因此城鄉醫療保障制度統籌的重點在農村。

農村醫療保障制度的建設是城鄉政治統籌的要求。醫療保障是基本人權保障的重要方面，其人權地位已得到國際社會的普遍認可，也得到我國憲法的保護。現有醫保制度將城鄉居民分為三類人，即城鎮職工、城鎮居民和農村居民，規定城鎮居民享受較高水平的醫療保險，農村居民只能享受低水平合作醫療，忽視農民平等享受醫療保障合法權益的國民地位，違背憲法精神。從維護憲法尊嚴的角度講，需要構建更為公平、城鄉統籌的基本醫療保障制度。

農村醫療保障制度建設是城鄉經濟統籌的保證。要徹底改變城鄉二元的經濟結構，實現城鄉的經濟互動，實現人才、技術、資金的充分流通，資源的互補利用，必須有農村醫療保障制度作為后盾。構建更為公平、城鄉統籌的醫療保障制度有助于促進社會公平，完善市場經濟體制。市場經濟條件下，醫療保障具有糾正市場失靈、減少收入差距和促進社會正義的功能。可以說，構建城鄉統籌、更為公平的醫療保障制度是完善社會主義市場經濟體制的內在要求。沒有農村社會保障這一風險防范的后盾，所謂的經濟統籌很難實質的進行下去。

總之，城鄉二元醫療保障制度與我國現階段的政治經濟和社會發展趨勢不相適應，迫切需要改革。應從改進民生和提高政府治理水平、從促進社會公平正義和改進收入分配狀況、從促進社會和諧和政治穩定、從促進城鄉統籌發展、從促進全面建設小康和部分地區率先建設現代化、從保障人權和維護憲法尊嚴等高度來看待醫療保障制度的城鄉統籌發展與建設：應盡快放棄以城鄉身份決定居民醫療保障制度類型和福利待遇的做法和重城輕鄉、挖農補工醫療保障制度設計理念，以公平而不是效率作為醫療保制度建O的首要價值追求，盡快整合醫保資源，理順管理體制，發揮醫保制度在促進公平、改進民生、促進社會穩定進步、促進經濟社會協調發展、促進城鄉統籌等方面的積極作用。

參考文獻

篇（4）

中圖分類號:F320.1文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2010)07-0049-02

引言

農民工是改革開放以來一支新生的勞動大軍,也是推動中國經濟和社會結構變革的巨大力量。這一群體主要從事建筑業和制造業等高危險性行業,各地積極探索農民工醫療保障制度,但是效果并不明顯,大部分農民工的醫療保障仍處于一個缺失的狀態,農民工的醫療保障成為一個亟待解決的社會問題。

在參閱了大量文獻基礎上,課題組在河北省秦皇島、唐山、保定、石家莊進行了實地調研,與農民工進行了接觸訪談,了解情況。自行研究設計了“農民工醫療保障調查問卷”,在全國范圍內發放問卷427份,其中有效405份,有效率為94.8%,運用Excel軟件進行了系統的分析。大量前期工作的基礎上,完成此文。

一、農民工醫療保障現狀

隨著近年中國對于農民工問題的重視,農民工的醫療保障水平有了一定的改善,但是還存在問題。調查顯示:參加人數最多的為新型農村合作醫療制度,達到64.6%,參加城鎮職工醫療保險和針對農民工醫療保險的都為6.8%,8%的農民工參加了城鎮居民醫療保險,13.8%的人口沒有參加任何醫療保險。

首先,參加人數最多的是新型農村合作醫療制度,達到64.6%。這與新農合自身的特點與中國政府的大力推行是分不開的。新農合是一項以政府資助為主,針對農村居民的基本醫療保障制度,農民投入少,受益大。截至2008年,全國建立新型農村合作醫療制度的縣(市、區)數達到2 729個,已經覆蓋全部有農業人口的縣(市、區),參加新農合人口8.15億,參合率為91.53%,當年基金支出662.3億元,補償支出受益人次5.85億 [1]。新農合很大程度上緩解了農民看病貴、看病難的問題。在這種形勢下,農民工參加人數多。然而,新農合以縣為統籌區域,農民工醫療保險報銷地與工作所在地距離遠,新農合對于農民工最大的困難就是不能解決異地就醫問題。

其次,8%參加了城鎮居民基本醫療保險,6.8%參加了城鎮職工基本醫療保險。而中國現有的城鎮職工醫療保障只適用于與城鎮用人單位建立勞動關系的農民工,由用人單位代替農民工申報,并要提供勞動合同或形成勞動關系的證明材料,而調查顯示:50.7%的農民工未與勞動單位簽訂勞動合同。另外,城鎮職工醫療保險費用由用人單位和農民工共同繳納,但是保險關系不能轉移,退保只能退個人賬戶的部分,社會統籌部分則留在當地。

最后,各地雖然紛紛出臺了針對農民工的醫療保障制度,然而在城市級別較低的地區,這項制度還不夠完善。調研數據顯示,各地的參保率普遍不高,而且隨著城市級別的降低而降低。資料顯示,農民工就業地分布在直轄市的務工人員僅占9.6%,省會城市占18.5%,而地級市以下的農民工占絕大部分,為71.9% [2]。通過以上數字,不難看出農民工參保率較低,各地針對農民工的醫療保障制度并沒有切實解決問題,尤其是地級市以下地區的農民工。

通過以上對于農民工醫療保障的現狀分析,我們將其總結為以下幾方面:第一,大多數農民工參加了新型農村女合作醫療制度,這部分群體目前面臨的主要問題是異地報銷;第二,參加城鎮醫療保障的農民工主要是與城鎮用人單位建立勞動關系的農民工,而這部分群體面臨的是保險關系的轉移接續問題;第三,參加針對農民工醫療保障制度的比例低,尤其是地級市以下的農民工。

二、農民工醫療保障困境的原因分析

農民工醫保困境的原因主要包括農民工自身特點以及政府和體制方面的原因。

1.農民工的低收入與醫保高消費之間的矛盾。調查顯示:農民工的教育程度在初中以下的比例達到92.4%。由于受教育程度低,缺乏必要的勞動技能,他們很難邁入高收入、高層次工作的門檻。農民工進城所從事的大多是一些非正式職業或邊緣職業,如建筑業、服務業等,調查顯示,年均收入15 000元左右,而這部分收入通常要維持家庭的正常開支,如子女教育、住房等,他們難以拿出多余的錢參加醫保。

2.農民工的流動性決定其參保困難。農民工外出尋求工作具有較大的盲目性,一般從事技術含量低容易進入的行業,工作穩定性差。我們對農民工務工計劃的調查中, 30%固定在原城市長期打工,70%幾乎處在流動狀態。這種狀態一方面使得社會保障政策的調查、宣傳、制定、管理等異常困難;另一方面,醫療保險是具有一定延續性的制度,由于不同流入地在經濟發展水平和政策制定方面的巨大差異,使得農民工的高流動與社會保障地區的小統籌產生矛盾。

3.政府方面的原因。政府及體制方面的原因主要包括以下幾個方面:第一,中國城鄉二元經濟結構和戶籍制度是產生農民工醫療保障問題的根源。城鄉二元經濟結構將城鄉嚴重分離,戶籍制度將人民分為“城市人”和“農村人”,造成城鄉嚴重不平等,農民工受到歧視,享受不到應與城鎮職工相同待遇的醫療保障。第二,政府對于農民工的信息掌握不夠,導致監管力度不夠,造成用人單位不與農民工簽訂勞動合同,更拒絕為其繳納醫療保險,以降低生產成本。第三,宣傳力度不夠。在對農民工關于各種醫療保障制度了解程度的調查中,71.2%的人表示不了解,在沒有參加任何醫療保障的農民工中,有41.9%的人表示缺乏這方面的信息,不知道怎么辦理。

三、農民工醫療保障的對策

根據農民工醫療保障現狀和困境分析,我們提出了以下六點建議:

1.深化戶籍制度改革。根據農民工所從事的職業特點及流動程度不同,可將農民工主要分為兩類:第一類為職業穩定,有固定收入的農民工,也就是30%在原城市長期打工的農民工,這部分與城市居民差別不大;第二類為職業不穩定,也無固定收入的農民工,此類一般流動性較強。針對第一類,應該盡量降低戶籍壁壘,將其納入城鎮醫療保障體系。

2.以新農合為基礎構建中國農民工醫療保障體系。新型農村合作醫療實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制,可以說新型農村合作醫療是一項籌資高,政府補助多,農民受益面大,為患大病的農民建立了保障,已深得民心,我們進一步的工作是建立在這個基礎上的,可行性更高。

《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009―2011)》規定,“允許參加新農合的農民在統籌區域內自主選擇定點醫療機構就醫,簡化到縣域外就醫的轉診手續。建立異地就醫結算機制,探索異地安置的退休人員就地就醫、就地結算辦法。”目前新農合以縣為統籌區域,由定點醫療機構組成醫療網絡,在此基礎上建立全國范圍內的網絡鏈接,以戶籍所在地的賬戶作為報銷賬戶。運行的過程中加強部門合作,做好監督工作,逐步形成以新農合為基礎,全面覆蓋農民工的醫療保障網絡。

3.探索基本醫療關系跨制度、跨地區轉移模式。基本醫療關系跨制度、跨地區轉移是解決流動人口醫療保障問題的長遠措施,也是中國未來基本醫療保障發展的必然趨勢。

跨制度主要是指城鄉醫療保障制度的銜接,而第一大障礙就是城鄉居民在獲得醫療保障質量與水平上的差距,政府應加大衛生資源在投入中向邊遠山區傾斜的力度,只有城鄉差距縮小,醫保的銜接才具有可行性。在此基礎上,探索城鄉醫保銜接的有效模式。

跨地區則主要指醫療保險關系的轉移接續。建立農民工可轉移、可折算的永久性個人賬戶,當農民工流動時,個人賬戶隨之轉移到新的城市,按流入地的標準將繳費額和繳費年限折算后轉入當地農民工醫療保險個人賬戶。

4.加強對于農民工基本信息的掌握。中國流動人口的“弱勢”既來自于戶籍制度,又源于流動人口的頻率遷移。國外沒有“戶籍”的概念,流動人口問題大多源于跨國遷移,而跨國遷移人群存在“國籍”問題,與移民國本地居民的福利待遇可能存在差別,比如說,是否給外國人提供醫療保險,本國人可以獲得免費服務的公立醫院是否也對外開放等等。而解決這些問題的前提都是對流動人口的基本信息有一個很好的掌握。

與中國目前的狀況相比,農民工輸入地政府并沒有掌握足夠信息,不能對其進行有效管理,對農民工參加醫療保險也不能進行有效管制,導致企業未能履行為農民工繳納醫療保險的義務,這不利于農民工醫療保障的長期發展。因此,應該盡量掌握農民工的基本信息,尤其是在地級市以下的地區,掌握這些信息的部門應該與衛生部門、社會保障部門通力合作,推動農民工醫療保障制度的良好運行。

5.加大宣傳力度 增強農民工參與醫療保障的積極性。農民工的觀念相對滯后,醫療保障意識薄弱。農民工是醫療保障的責任主體,他們的認識關系到醫療保障的實施效果,必須讓他們深刻認識到參加的重要性。但由于農民固有的傳統觀念,當務之急是政府應加大宣傳力度,提高農民工參與醫療保障的積極性。

6.同步推進醫藥衛生體制改革,降低醫療費用。在農民工支付能力有限的情況下,必須探索降低門診費用的有效方式。除了要通過大力發展公共衛生服務體系并以合理的價格將門診疾病解決在基層社區醫院,降低農民工醫療的支付費用,還要對定點醫療機構實行科學管理,推進醫藥分離,管辦分離,逐步取消以藥補醫機制。通過醫藥衛生體制改革,降低醫療費用,使農民工能夠獲得高質量的醫療服務。這是一切醫療保障能夠順利推行的前提,只有醫療費用下來了,醫保才能更好地發揮作用。

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隨著“讓人人享有基本醫療服務，建立覆蓋全國城鄉的醫療保障體系”目標的確立和“全民醫保”制度的推進，由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度以及城鄉醫療救助制度構成的具有中國特色的基本醫療保障體系框架已初步形成。我國醫療保障制度的建設步伐明顯加快，醫療保障制度體系已經在制度層面上實現了“全民醫保”，中國特色的基本醫療保障體系框架已基本形成。關于城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療及醫療救助制度的城鄉統籌發展研究逐漸升溫，制度設計的科學性和實施的有效性依然是政策研究的關注熱點。國內研究主要集中在以下四個方面：

一、關于全民醫保目標的建立及其實現途徑方面

隨著“讓人人享有基本醫療服務，建立覆蓋全國城鄉的醫療保障體系”目標的確立，“全民醫保”已達成了共識，全民醫保是實現醫藥衛生事業社會公益性的鑰匙，是醫療體制改革的突破1：3(顧昕，2008)；在未來的改革中，必須打破城鄉、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制(葛延風，貢森，2007)；要建立重健康和重持續的綠色醫保制度(褚福靈，2008)。但是由于目前存在的醫療體制改革困境和二元經濟社會發展的現實狀況，全民醫保的實現還有待于進一步地對醫療衛生體制進行改革與完善，全民醫保尚未成功(顧昕，2008)。但對于如何實現全民醫療保障體系，存在著不同的觀點和改革方案。通向全民醫療保險的可行之路是一條漸進之路，將會擴大現有三大公立醫療保險(即城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和農村新型合作醫療)的覆蓋面。此外，政府通過完善醫療救助制度資助城鄉貧困家庭參加公立醫療保險，從而構成一個制度全覆蓋的基本醫療保障體系。這一路徑已達成了廣泛共識并已在逐步推進。強化政府責任，構建與目標體制相適應的醫療衛生服務體系，全面推進醫藥分開，建立并逐步完善籌資與組織管理體制(葛延風，貢森，2007；翟祖唐，2007；唐鈞，2007；胡大洋，2008；萬筱明，陳燕剛，2008；劉曉暉，2008；李明強，2008)等宏觀策略方向也逐步得到了認可，但在具體實現途徑上還存在的分歧與爭論。如強化政府籌資責任方面，有的專家強調“補需方”，即新增政府財政醫療衛生投入的主要流向是醫療保障體系，政府應該在其中扮演鼓勵者和資助者的角色，通過補貼吸引和鼓勵廣大農民參加醫保，同時資助弱勢群體(尤其是城鄉低保對象)參加醫療保險(顧昕，2008)。但也有的專家從國情出發，認為補供方，由基本醫療衛生服務機構直接提供基本免費的服務是更為現實可行的選擇(葛延風，貢森，2007)。這些理論爭論和政策建議為后來者的研究。提供了參考與啟迪。

二、關于醫療保障的城鄉統籌和一體化的理論研究方面

隨著“全民醫保”目標的提出，國內學者對于社會保障城鄉統籌問題的研究和討論如火如荼，從多個角度探討醫療保障的城鄉銜接和統籌發展問題。

1．從二元經濟社會角度出發，探討城鄉醫療保障制度的并軌與銜接問題。在二元社會經濟結構下，中國醫療保障制度表現為二元醫療保障體系，二元保障制度使其自身在運行過程中存在醫療資源分配嚴重不均衡的問題，醫療社會保險服務呈低效率狀態，難以體現國民醫療保障權益的公平性(鮑震字，王智廣，2007)。打破二元結構勢在必行，從而提出了城鄉保障制度銜接的目標模式——“從二元到三維”(王國軍，2005)。

2．四大板塊問的相互整合銜接的研究。在全民醫保這個大目標一致的前提下，專家們各抒己見，提出了不同的統籌整合路徑：“一個制度、多種標準”為醫保改革的突破15(劉繼同，2006)；在“托低就高”的途徑下實現城鄉醫療保障整合管理(周壽祺2007)；采取“三支柱”促進城鄉醫保一體化的實現(孫祁祥，2007)；依托“新農合”編織全民醫保網；醫療保障制度要分層次(唐鈞2008)；實現全民醫保需要配套改革(吳成，2008)；三大公立醫療保險實現信息共享，可以實現醫療保障的城鄉一體化(顧昕2008)。同時農民工的醫療保障問題亦日益受到重視。農民工是一特殊群體，他們多數流動于城市和農村之問，他們面臨著兩種選擇：城鎮職工醫療保險與新型農村合作醫療，鑒于兩者的保障程度有限，近期不宜作出硬性規定，兩者的結合可以提高農民工醫療保障的程度(胡務，2006)。

3．城鄉醫保統籌發展過程中的道德風險問題的研究。醫療行業信息不對稱和技術壟斷，使得該領域供方的道德風險發生頻率高且規避難度大，導致了醫療費用的急劇攀升，進而損害了醫療保險制度的效率基礎(王保真，2007)，并且是對誠信建設和信任系統的破壞(王建，2008)。應嚴控道德風險，重建信任機制。具體途徑：加快醫保覆蓋面，縮短其自費患者與參保患者之間的“雙軌制”與“價格差”；約束與限制不合理的醫藥行為，做到既能使患者看好病，又能促使與激勵供方提供優質的醫療服務，還能有效控制供方的不合理開支，形成醫保經辦機構與醫療機構之間風險共擔的合作博弈機制(王保真，2007)。對醫療服務供給方、醫療服務消費者、醫療保險經辦機構進行各種制度調整，在強化制度建設的基礎上，重建人們對制度的信任以及對專家的信任(王建，2008)。

三、各地城鄉醫療保障統籌發展的實踐研究方面

這方面的研究主要是總結和探索各地的模式，從中汲取經驗和教訓，對制度創新大有裨益。各地關于城鄉醫療保障統籌發展的制度創新和付諸實踐的模式探索日趨增多，例如全民醫保標向性探索的“石獅實驗”：石獅市五個試點村以整村的形式與中國平安人壽保險股份有限公司福建分公司簽訂合約，試行新型全民醫療保險(尹海濤，2005)；上海浦東城鄉醫療保障體系一體化的發展策略——城鄉階梯式醫療保障體系的構建(田文華，梁鴻，陳琰，曲大維，許非，2005)；河南舞鋼市全民醫保的“破冰之舉”：舞鋼市通過新型農村合作醫療、城鎮職工醫療保險和城市居民合作醫療3種形式，初步形成了全覆蓋、無縫隙的全發醫療保障制度體系(仇雨臨，2006；楊力勇等，2006)；廈門市欲在全國率先實現“全民醫保”(郡芳卿，2006)；湖南省石門縣在在進行醫療救助與新農合制度有效銜接時所采取的措施被稱為降低或取消新農合起付線模式，也稱為“零門檻”方案。湖南省石門縣為了搞好醫療救助和新型農村合作醫療起付線和封頂線的有效銜接，除對五保對象的醫療救助不分病種和農村低保對象常見病和慢性病的醫療救助實行“零起付線”外，還對農村合作醫療的補助實行了“零起付線”(李鋼，盛學慶，2006)。昆山市農村城鄉一體化醫保(金健宏，2006)，全民醫保試點：安徽金寨縣的成功與其一系列財政改革措施，財政支出結構調整以及財政支出順序優化等密切相關(中國衛生產業，2007)，珠海模式的試水：通過建立“大病統籌救助、中病醫療保險、小病治療免費”三道醫療保障防線，旨在實現“人人享有基本醫療衛生服務”和“人人享有醫療保障”的目標(袁澤春，2008)。鎮江的成功經驗是把社區衛生服務與醫療保險相結合，實施一系列醫保社區創新配套政策，打造“l5分鐘社區基本醫療服務圈”，增強了居民的基本醫療服務可及性，其成功經驗值得借鑒(陳新中，2008)。浙江省和江蘇省在處理新農合與城鎮居民醫療保險制度相銜接的過程中，在解決兩個制度覆蓋人群的交叉問題上，地方政府的兩種主要解決方式；一是自主選擇，規定城鎮居民(包括參合農民)可自助選擇新農合或城鄉居民基本醫療保險，但不能重復參加，浙江省采用了該種方式；二是按居住地劃定覆蓋人群，規定城鎮居民基本醫療保險主要覆蓋縣城以上城區內的城鎮人口，新農合覆蓋縣城以下的非農人口，江蘇省采用了該種方式。此外，在城鄉人民生活水平和城鄉一體化程度較高、已無戶籍劃分的地區，部分地方政府也作出了將城鎮居民和農村居民統一納入城鄉合作醫療的探索(，汪早立，張西凡，程念，2008)。重慶市在進行醫療救助與新農合制度有效銜接時所采取的措施被稱為綜合補償模式，也稱“三明治”模式，“重慶模式”的核心是一個“三明治”式的政策組合版塊，在農村醫療保障體系中體現得更為突出。這塊“三明治”的夾心層是制度的中堅即“新農合”，底部和頂部的兩層是制度的輔佐即“醫療救助”(趙小艷，2008)。這些實踐探索為本研究提供了實證支持和對照樣本，增強了本研究的可行性和價值。

四、比較和借鑒國外全民醫療保障制度的經驗教訓方面

這方面的研究主要是在比較和借鑒國外全民醫療保障制度的經驗教訓基礎上，提出完善中國城鄉基本醫療保障體系的思考和建議。宏觀層面的經驗借鑒主要有：烏日圖(2003)分析研究了西方國家醫療保障制度存在的問題及改革措施；4Jr雨4~(2oo3)評述了針對醫療保障制度中存在的醫療保險支出過度膨脹、醫療資源浪費嚴重和醫療服務質量低下等問題，世界各國采取了增加稅收和醫療保險費收入，增加病人自付醫療費用的比重，加強對醫療保險服務機構的監管，社會保險機構自己辦醫院等措施。這些對正在實施中的我國醫療保險制度改革有一定的借鑒意義。孫浩(2006)、郭小沙(2007)、王雁菊(2007)分別介紹了澳大利亞、墨西哥、德國、英國的全民醫保制度，認為應建立適合中國基本國情、承認地區發展不平衡并逐步實現全民覆蓋的醫療保障體制；丁潤萍(2007)對發達國家和發展中國家的城鄉醫療保障制度進行了比較分析。廖明(2008)評述了印度的全民醫療體系；李蓮花(2008)通過比較分析韓國和臺灣地區的全民醫保過程，總結他們的經驗和教訓，探討對我們全民醫保的啟示。李明強(2008)主要研究了泰國、新加坡和墨西哥等國家在醫療保障制度創新上的經驗。在此基礎上，結合我國的現實情況，討論了城鎮居民基本醫療保險的制度設計，以及實現醫療保障全民覆蓋的實施路徑。楊紅燕(2008)選擇了英國、德國、法國、日本、韓國、巴西和墨西哥等典型國家，采用國際比較的方法對實現全民醫保的經濟、社會、人口等條件進行了總結。認為強大的經濟基礎是實現全民醫保的前提，人口結構的變化是建立全民醫保的非決定性影響因素，政府關注與社會形勢是建立全民醫保的關鍵因素。并得出結論：中國目前還不具備實現全民醫療保險的條件；但中國可以利用職域保險、地域保險與商業保險相結合，公共衛生、預防保健與醫療救助相結合等多樣化的制度安排，在“全民醫療保障”的層次上實現“全民醫保”。

通過對這些文獻的整理，可以得出的經驗是，醫療保障要關注窮人和弱勢群體，城鄉一體化及普遍覆蓋，特別是印度農村的三級醫療保健網、泰國的全民健康保險計劃對于中國更具有啟示意義。

國外關于中國醫療保障體系城鄉統籌的研究較少，主要集中在對中國農村醫療保障體系的研究以及對農村合作醫制度建設的國際經驗研究上。

(一)對中國農村醫療保障體系的研究

首先是對新農合制度建設的必要性與改革目標研究方面，一個國家的衛生政策雖然不可能完全消除居民問的健康不公平現象，但國家有義務與責任減少這種不公平現象的擴大趨勢(Hossain，S．I，1997；Bogg，L，2002)。改革目標含糊不清和充滿歧義是中國衛生改革面臨的最大問題(WilliamHsiao，2000)。第二：在農民參合意愿影響因素研究方面，AliAsgary，KenWillis，AliAkbar，TaghvaeiandMojtabaRafeian(2004)等采用重復投標博弈法(iterativebiddinggametech．nique)問卷格式，使用伊朗全國2139個農戶數據，進行了農民醫療保險參加意愿的影響因素實證研究。B．古斯塔夫森(2005)從構建農村醫療保險制度視角，展開了居民醫療支出不公平性以及健康風險沖擊對農戶收入的影響研究。Cook等(1999)在對中國和亞洲國家的社會保障問題進行分析時，提出了依賴性——脆弱性——貧困的概念和分析框架。第三，對農村醫療保障體系中存在不公平現象的研究：RaviKanbu(2005)分析了中國不同區域，特別是城鄉之間衛生保健的不平等現象；BjornGustafsson，LiShi(2004)考察了中國農村衛生服務方面的支出和貧困之間的關系；OfraAn-son，Shi~ngSun(2004)以河北省為例，具體考察了中國農村存在的健康不平等現象；

GuyCarrin，AvivaRon和YangHui(1999)等根據14個試點縣的情況，分析了中國合作醫療制度改革對改善農村健康保障困境的影響以及有待解決的問題；YuanliLiu，WilliamHsiao和KarenEggleston(1999)著重分析了中國衛生體制變化帶來的城鄉在健康保障領域嚴重的不平等；ChristopherJ．Smith(1998)分析了當代中國的現代化和衛生服務體制，揭示了城鄉健康越來越大的不平等缺口。‘

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一、醫療保障與養老保障的性質差異

醫療保險和養老保險、失業保險是社會保險的三個最主要的組成部分，也是建立我國完善的社會保險體系所必須首先解決的三個基本問題。像養老保險一樣，過去幾十年間，我國對醫療保險采取了“統包統攬”和“實報實銷”的辦法，就業與醫療保險高度重合，“現收現付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國企職工提供了十分完善的國家醫療福利制度。隨著經濟體制轉軌，企業成為獨立的經濟實體，成本核算制要求企業從社會責任中解脫出來，同時也使企業擺脫苦樂不均的實際狀況，醫療保險逐步走向社會化。

我國在醫療保險改革中，借鑒養老保險改革的成功經驗，以“兩江”等地試點為基礎，逐步推出了社會統籌與個人賬戶相結合、國家與企業和個人三者負擔相結合的醫療保險制度。這樣—個醫療保險制度，比之原有的國家統包統攬，有利于企業與社會責任分開。但現行的醫療保險制度仍然沒有解決醫保的核心問題，主要表現在醫藥費用的控制機制尚未形成和醫療保險的保障作用不充分兩個方面。這兩個問題不從根本上得到解決，醫療保險制度的建設就不能實現其應有的功能。

需要強調指出的是，壓療保險制度的性質完全不同于養老保險。

首先，疾病難以預測。雖然，疾病發生概率一般與年齡成正比，但個人疾病的實際發生特B提大病發生，具有難以預測的特定規律。無論是老年人還是年輕人甚至是少年兒童，一旦重病大病纏身，其費用劇增，不以個人收入多少、有無收入相聯系。所以，如果說養老是人人在法定年齡都必然享受的“待遇”，具有個體可預測性，醫療和疾病則對每個人的“概率”相差很大，這決定了醫療保險的目的在于防止“意外”。疾病及其醫療保險的這個特性決定了醫療保險不宜實行個人賬戶制。因為：第一，將一部分資金存人個人賬戶的直接目的是保證個人的未來使用，是將收入作時間再分配，但醫療保險賬戶基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不夠使用。第二，個人賬戶中無余額面發生疾病時，不可能不就醫，醫院不可以不接受病人。病人沒錢也要就醫，醫院也得給予診治，其結果是個人賬戶形同虛設。當然，現實中少數醫院拒絕接受無錢病人，切實起到了“約束”就醫的作用，但這恰恰是極不合理的事實，有悖于醫療保障的初衷。第三，個人賬戶余額如何處理。家人或親屬繼承實際上是一種就醫權的繼承，也是一種更好醫療保障條件的繼承，顯然不是一種財產繼承，作為就醫權的繼承不符合社會公平分配的基本準則，造成公民權力的不平等。

其次，醫療保險作為針對防病治病的措施，屬于支出范疇，相比之下，養老保險則是一種收入再分配。養老保險作為收入再分配建立個人賬戶，是基于個人收入的時間再分配，或者說是一種社會強制“儲蓄”。儲蓄存款的所有權當然歸存款人，其財產權也自然可以繼承。醫療保險的核心在于防止意外，而這種意外的防范對個人來講，如果一旦發生，有時即便是在有正常收入期間也是無法承受的。所以，醫療保險的重點在于以“眾人”力量化解個人“風險”，并不存在收入儲蓄的概念，而是在計算疾病發生概率的基礎上，“眾人繳稅”用于保障“眾人”，不應當是一種個人返還。如果存在返還的概念，也僅僅是一種總體返還。對個人講，能夠不返還應當是一種幸運。現實采取個人賬戶的做法，看似一種管理方法，而且似乎有利于個人看到既得利益，但由于其在性質上仍然是一種個人在不同時期的自我保障，其性質和保障程度顯然有違于醫療保障的本意。

最后，某些疾病如職業病、工傷、傳染病及其防治具有特殊性。職業病和工傷都是因工作而遭受的傷害，性質上屬于“因公”，其保障可在社會保險中單列，也可在疾病或醫療保險中單列。無論采取何種單列方法，對職業病和工傷都應全額提供保障，不存在繳費和自費比例問題，企業或單位應當對職業病和工傷醫療承擔全部費用責任。傳染病雖然沒有“因公”問題，但傳染病的“外部非經濟性”十分明顯，屬于社會強制治療和隔離治療范疇，個人無權選擇是否接受治療。所以，對傳染病也不存在個人賬戶是否“有錢”的問題。換言之，對傳染病患者而言，接受治療既是義務也是對社會的支持；對傳染病而言，其治療是社會的責任，屬于公共品范疇，資金應當由政府全額提供。

簡言之，醫療保險制度的建設不應參照養老保險制度，而應在“支出分配”的基礎上，以互濟為思路、以統籌為方法、以大病為重點，人人參與，國家、企業、個人三者分擔費用，取消個人賬戶，建立醫療保障基金。

二、醫療保障的基本原則和模式

世界上大約有129個國家建立了醫療保障制度，其中，93個國家(約占72%)采取社會保險方式，30個國家(約占23%)采取企業負擔的方法，僅6個國家(約占5%)采取社會救助或其他保障制度。不同形式、不同內容、不同程度的醫療保障制度在各國為其人民的疾病和就醫提供了安全和便利，使人民免去后顧之憂。

醫療保障關系到全體人民的健康水平，是世界各國社會保障制度的重要組成部分。醫療保障以人民健康為目標，努力創造一個人人“病有所醫”、“互助互濟”，國家集體個人費用分擔，醫療費用控制機制良好的疾病就醫保障制度。顯然，要在幾十年實報實銷、沒有積累的基礎上，建立這樣一種較為完善的醫療保障制度，不僅需要一個過程而且確實不是一件容易之事。我國醫療保障制度事實上難以在一個不太短的時間內實現國家福利提供制度。所以，建立我國醫療保障制度必須遵循以下三個原則。

其一，醫療保險的原則。醫療保障的提供可以通過國家福利，也可以通過社會保險的方式進行，從我國經濟發展的實際水平看，即便在城鎮也不可能提供國家福利醫療，同時，國家福利醫療還存在“大鍋飯”和浪費伺題。所以，醫療保險只能是我國能夠考慮和選擇的惟一模式。醫療保險的最大優點在于強化社會、企業和參保個人的共同責任，強調參保人權利和義務的對等關系；能夠調動大多數人的積極性，化解風險，從而達到提高醫療保障程度的目的。

其二，社會統籌、互助互濟的原則。醫療保險在運行中應堅持社會統籌，依法統籌，如果沒有統籌，而由各個企業或行業分散管理各自運行，其結果只能是此保彼不保，一企業或行業得到正常甚至較高水平的保障，另一企業則可能根本無法實施正常的醫療保障。疾病特別是大病發生的特點表明，社會統籌的范圍越大，基金相互調劑的余地也越大，就越是能夠發揮醫療社會保險的特定功能。從醫療保險具有的互助互濟的特有屬性看，堅持統籌，保證統籌范圍達到相當的規模，有利于醫療保險制度在實踐中更好地貫徹，參保人得到更好的保障。

其三，大病保障為主的原則。醫療保險不一定面面俱到，從參保人的動機、風險和要求看，大病顯然是風險最大和最需要得到保障的標的。但現有實踐中往往出現相反的狀況，小病保險的問題不大，大病卻常常得不到保障，表面上看似乎是由于資金問題，因為小病費用少，支付壓力輕，易于得到解決。大病卻正好相反。實際上，這既是指導思想問題，也是統籌范圍過小的必然結果；指導思想上以資金總量作為解決保障程度的衡量標準，雖然有資金問題，但分散的小額資金匯集起來就是大額資金。本來可以解決的多個小病保險就可以用于解決一個或兩個大病保險。盡管從“宏觀”上看，解決的資金量是相同的，但解決的問題性質是截然不同的。小病小額資金的風險易于被多數人消化，大病大額資金的風險雖然集中在少數人身上，似乎“以少數人利益犧牲了大多數人利益’’，但這種由少數人承擔的風險是這些少數人所無法依靠自身力量化解的。依靠大多數的幫助解決少數人的大困難，這正是醫療保險的原則和實質所在。所以，一定要“把資金投向少數大病患者”，而不是人人都具有一定數額的小病醫療費報銷權。

三、城鎮醫療保障方案的實施

1.基金籌集

資金是醫療保障得以有效實施的基本保證。我國現行的城鎮醫療保險金按在職職工工資總額的一定百分比籌集，實行個人賬戶管理。剔除個人賬戶上述已討論外，資金籌集的基本辦法是合理的，但需補充考慮以下三個問題。

其一是職工家屬如何在享受醫療保障的同時承擔繳費義務。長期來，我國醫療保障制度中對職工家屬一直實行“職工掛靠制”，即在企業實行勞保、在單位團體和機關實行公費醫療的情況下，家屬按職工醫療享受比例的半數同等享有。形象地講，家屬是企業和單位的“半個職工”。顯然，家屬與企業和單位相聯系的做法與市場經濟的要求是完全相背的。由于歷史的原因，職工家屬醫療的現行辦法仍然無法解除與企業和單位的聯系。在這種情況下，其解決的辦法是采取逐步走向社會化。具體講，近期內可考慮將家屬醫療的權利和責任結合起來，即在職工繳費的同時，凡是申報家屬醫療的，應同時交納家屬醫療保險金，其費率標準可有A、B兩種選擇。其中，A類與職工相同，其繳費自然也相同。B類為職工半數享受，其繳費也為職工繳費的半數，可由繳費人自行選擇繳費和享受標準。建立職工家屬醫療保險繳費制度后，一方面將職工家屬繳費和享受的權利與義務掛鉤，另一方面也為今后建立獨立與勞動保險居民醫療保險制度提供了條件。

其二是各級政府在醫療保障方面責任的明晰化。從許多國家醫療保障實踐看，個人交納的醫療保險基金常常不能完全滿足醫療費用的需求，這必然要求各級政府在醫療費用分擔方面承擔一定的責任，具體講是要求政府通過預算每年向醫療保障領域提供資金。如1996～1997年英國政府用于健康和社會服務的預算支出占整個政府支出的17%。而用于疾病和健康照顧的開支占社會保障支出的比例1996年歐洲國家平均達到27%左右。我國對醫療保障開支長期未能“顯化”，夾雜在企業成本和行政事業單位的綜合預算撥款中，隨著政府預算制度改革和部門預算的編制，這種情況會得到改觀。政府撥款應主要用于疾病預防如各種預防針藥、兒童體檢、傳染病治療、鰥寡孤獨和無業人員疾病治療、先天無勞動能力者和特殊成員如聾盲啞等殘疾人疾病治療，對社會保險基金的定額補助以及當社會保險基金出現赤字時給予的專項補助等。

其三是現行基金籌集比例能否滿足需要。分析近幾年醫療開支和醫療保險籌資情況，從理論模式看，醫療開支需要=資金籌集量=個人繳費企業單位繳費政府專項和定額補助基金調劑額。從實踐中看，醫療保障基金雖然也存在越多越好的問題，但現有保障基金存量并不算少，關鍵在于個人賬戶對基金起到了分散的作用。2003年基本醫療保險基金收入890億元，支出654億元，年末個人賬戶基金滾存結余積累291億元，統籌基金滾存結余379億元。

2.費用分擔

醫療保險基金籌集的目的在于當醫療保險繳費人發生疾病、需要治療時，為其提供必要的醫療費用支付。但同時應當指出兩點：第一，繳費人由于按工資收入水平的一定百分比繳費，因而每個人交納的醫療保險金絕對額存在數量上的差異，但只要繳費人確實履行了繳費義務，則其在享受醫療保險給付時就不應再有任何差異。第二，繳費人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，則在享受醫療保險給付時應當具有差別對待。這兩個問題，前者是權利與義務的統一，雖然每個人的能力有大小，但比例繳費制表明繳費人盡到了義務，所以不應有享受權利的差異。后者是生病給付需要的差異，所以因不同的疾病應當具有享受比例的差異。

此外，為促進醫療費用的節約使用，防止“無病”、“小病大養”的問題，繳費人在享受醫療保險給付的同時應當自行承擔一部分醫療費用。繳費人在就醫時承擔一部分醫療費用也是“繳費”的繼續和另一種表現形式。之所以要將繳費分成“事前”和“事后”兩個部分，既是由于疾病和醫療保障表現在每個人身上的“概率”相差太大，“事前”繳費與“事后”繳費相結合有利于合理分擔費用，體現權利與義務的一致，也是為了在控制醫療費用方面設立適當的控制機制，促進節約使用醫療資源。

關于在職人員應承擔的費用。在職人員是醫療保險繳費的主體。目前職工醫療保險自負率約為10%，即全部醫療費用開支的90%有社會醫療保險基金承擔，個人僅負擔10%。這樣一個比例由于職工個人承擔比例過低，實際上并未起到制約醫療費用開支規模的作用，或者說約束機制并不明顯。同時，由于一部分地區尚未完全實行統籌包括未對退休工人實行統籌，因而一方面小病的費用約束機制作用不明顯。另一方面當出現大病時其保障作用有經常受到沖擊，許多藥物無法報銷、沒有資金拖欠報銷、缺乏資金報銷比例過低等情況時有發生。很顯然，小病約束不明顯，醫療費用降不下來。大病出現時醫療保險基金的支付能力也必然受到影響。所以，糾正這一情況兩一個必要措施是在適度提高小病個人承擔比例的同時，通過節約醫療費用達到提高大病保障能力。例如，職工小病自行承擔比例提高為25%-30%，大病則自行承擔5%-10%。

關于職工家屬應承擔的費用。計劃體制下，國家通過企業對社會保險包括醫療保險實行統包統攬，職工家屬跟隨職工本人按一定百分比同時享受勞保醫療或公費醫療。其結果是將職工與家屬連接在一起，將就業與保障連接在一起，未就業者反而缺乏保障，嚴重背離了社會保障的初衷。在社會保障社會化的大趨勢下，職工家屬的醫療保障顯然應當與職工的醫療保險分開。職工家屬作為非就業人員的醫療保障當然應當納入社會保障范疇，其資金應當來源于政府財政。而職工本人的醫療保障則屬于勞動保險或社會保險的一部分，與就業相聯系，其資金來源于職工本人的繳費和企業或單位等用人部門的繳費。

問題在于，從過去職工家屬從屬于職工本人的醫療報銷制度，向職工本人與家屬分開的醫療保障制度過渡，事實上需要一個過渡期。因此，可考慮分兩個階段逐步實現。

第一階段，以5年左右的時間，仍然將職工家屬的醫療保障放在職工醫療保險一起，同時調整資金來源和報銷比例。資金來源方面，過去是個人承擔了50%，企業承擔另50%，現應當逐步調整和減輕企業承擔部分如企業改為承擔25%，另25%由政府承擔。報銷比例方面可考慮增加職工選擇因素，即給予職工家屬的醫療保障以繳費和不繳費，相應地事受不同報銷比例的選擇。如果職工選擇為家屬保持原有狀況，則仍按原辦法執行，不再繳費同時報銷比例為職工的50%。若按上述職工小病自費25%～30%，大病自費5%-10%計算，家屬則按小病自費50%-60%，大病自費10%-20%報銷。職工也可以選擇為家屬繳費的辦法，即按現行職工繳費辦法(包括企業為職工的繳費)為家屬按月繳費，則該職工家屬可享受與職工相同的醫療報銷比例。這樣做的優點在于，一方面沒有增加職工負擔，另一方面又為今后對家屬醫療社會保障的改革提供基礎和適應性。

第二階段，過渡期完成后，將職工家屬醫療保障從職工醫療保險中獨立出來，建立獨立運行的城鎮居民醫療保障制度。費用選擇可根據經濟發展水平和城鎮居民收入水平制訂若干個繳費和報銷比例等級，非個人承擔部分NU全部由政府承擔。管理上則實行社會化，由指定的公共部門負責資金籌集和資金賬戶劃轉，同時該部門還應會同醫療單位(如醫療管理委員會)確定可報銷藥品的范圍，小病和大病的界限，以及一些特殊情況的處理和接受申述等等。

關于退休人員應承擔的費用。現有的退休人員是一個特殊的群體，他們為社會已經做出子自己的貢獻。但由于我國醫療保障的特殊歷史形成了沒有積累的歷史事實，而且，老年人患病幾率提高，又由于與我國歷史上的財政“大鍋飯”相適應，常年實行低工資制度，使得他們的退休工資也相對處于低水平狀態。所以，對退休工人的醫療保障應采取保護政策，盡量減少他們的個人負擔。其解決辦法是：第一，在“老人老辦法”的指導思想下，對現有退休人員仍然由國家包下來，基本實報實銷。第二，考慮到職工本人承擔一部分醫療費的事實和減輕國家負擔的需要，也可考慮由退休人員承擔一小部分的醫療費用。建議的自費比例是小病10%，大病免費。第三，對一部分經濟效益十分差，甚至有些已經破產的企業退休職工，其醫療費用資金來源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考慮破產企業的清算資金中必須有一部分用于醫療保險基金，二可在國有資產部分變現為養老基金的同時，拿出一部分用于醫療保險基金。

3.不同類型疾病的差別政策

疾病分為長期疾病和短期疾病兩種，一般來講，在相對意義上短期疾病是指“小病”，患者出現身體不適，在確診未有嚴重疾病的情況下經過治療短期內恢復健康。無論對社會還是對個人都不能忽視對“小病”的治療，“小病’：在得到良好治療的情況下有利于患者的長期健康，反之，“小病”的長期積累將不利于身體健康，甚至轉換成“大病”。

從醫療保障看，疾病的長期患者與短期患者則具有質的差異。長期患者健康水平差，身體狀況難以適應許多工作的要求，有時甚至根本不能工作，因而長期疾病患者的收入水平受到很大的影響。同時在收入降低或無法保證的情況下反而增加藥費、診療費、護理費、交通費和營養費等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保證。事實上，長期疾病患者也往往是“大病”患者。必須強調，“大病”患者和長期疾病患者及其家庭負擔沉重的現象時有發生，所以，理所當然地應成為醫療保障的重點。

對長期疾病的醫療保障應由醫療、醫療照顧和營養補貼三部分組成。長期疾病患者精神和身體都經受極大的痛苦，財政開支巨大，存在較大的生命危險，經常還要給家庭帶來連帶負擔。大病醫療保障應分為醫療、醫療照顧和營養補貼三個層次。醫療保障首先針對醫療費用，原則上醫療保障基金應承擔絕大部分大病醫療費用。對特殊社會成員包括鰥寡孤獨、盲聾啞、殘疾人、失業人員、退休人員、收入水平低于最低生活保障線家庭成員、烈軍屬等社會優撫人員、為社會做出巨大貢獻的勞模等則應由社會承擔全部大病醫療費用，以減輕患者負擔。醫療保障還應十分重視醫療照顧問題。長期疾病患者經常出現生活不能自理的情況。除家庭和親屬護理外，隨著小家庭比例增多和社會工作的繁重，可能出現缺乏家庭和親屬護理的現象。在這種情況下，以護理為重點的醫療照顧有可能成為10年或20年后重要的社會性課題。醫療保障制度必須從現在起就給予醫療照顧足夠的關注。醫療保障制度也有必要研究和考慮長期疾病患者的營養問題。雖然在醫療保障資金十分有限的情況下有難以顧及的可能，但對家庭具有特殊困難者和上述提及的特殊社會成員的長期疾病所需營養，也有必要適當照顧。

四、關于農村醫療保障問題

我國農村醫療保障是一個比城鎮更加復雜的問題，其原因一方面是我國農村人口眾多，長期缺醫少藥，沒有一個比較完整的醫療體系作為醫療保障的基礎，另一方面是我國農村經濟相對城市更不發達，人均收人水平很低，為推行全面的醫療保障帶來極大的困難。但從我國公民權利和醫療保障長期發展要求看，在討論和設計國家醫療保障制度體系時，不能不認真研究和分析農村醫療保障制度的建設問題。

1.農村互助合作醫療應繼續成為我國農村醫療制度建設的基礎

農村互助合作醫療被我國幾十年實踐證明是符合我國農村經濟發展水平且十分有效的醫療保障制度，但與我國改革開放以來飛速發展的經濟相比較，農村合作醫療制度發展跟不上經濟發展和人民生活改善的需要。其主要表現有三：一是以鄉甚至村為單位的合作醫療，其保障范圍過于狹小，與保障社會化的要求相距甚遠。合作范圍小，籌集資金少，可能提供的保障程度必然低，特別是在農民和家屬發生重大疾病和長期疾病時往往難以實現真正的保障。二是隨著全國農村經濟的發展和壯大，一部分地區經濟得到較快成長，也有一部分地區經濟仍然處于十分落后狀態，而落后地區的農村合作醫療也往往難以真正落實。三是鄉村醫療設施落后、醫務人員嚴重不足。從實際情況看，鄉村一級嚴重缺乏必要的醫療設施和醫務人員，實際上只能承擔小毛小病的就診。

現有的農村合作醫療制度需要從以下四個方面進行適當改進或強化。第一，強化按人頭繳費制度。現有的合作醫療制度在各地有不同的執行方式。然各地因地制宜是必要的，但從醫療保障特別是合作醫療看，盡管各地經濟發展水平具有較大差異，但按人頭繳費則是一種必需的制度。經濟發展水平不同，人均收入不同，可以有不同的繳費率。但堅持繳費不僅是一種觀念，更重要的是權利與義務的體現，也是農村合作醫療資金的重要來源之一。第二，重點在集體增加投入。改革開放以來，我國CDP增長很快，農村人均收入也有較大幅度增長。在農檸經濟實力大幅度增長的前提下，鄉村集體經濟多投入一部分資金不僅是完全必要的，同時也是鄉村廣大群眾的共同利益所在。第三，鄉縣財政分級投入，在農村合作醫療繼續發展的情況下，鄉縣政府必須將其納入制度化建設的重要內容，財政應當安排預算項目作為本地區合作醫療總基金，主要用于添置醫療設施，培訓醫務人員，預防流行性疾病和傳染病，以及重大疾病患者的醫療補充。第四，省級財政作為最后防線，建立農村醫療保障基金用于全省范圍的統籌調劑。同時，省級財政還要擔負本省范圍內的流行性疾病防治、傳染病和地區性疾病專項防治、省域內醫療體系建設和醫務人員培養引進等方面的資金供應。

2.農村醫療保障也應以大病保障為重點

從現狀看，不可否認的是我國農村醫療保障總體水平低于城市醫療保障，而且這種狀況將會持續相當長一段時間。我國城鎮醫療保障制度尚要以大病保障為重點，個人在小病保障方面將承擔較多的責任，農村保障更要堅持以大病為重點，保證了大病治療實際上就基本解決了群眾醫療問題。小病方面可由各地區如地縣為單位自行確定個人承擔比例，或反過來確定合作醫療基金每次可承擔的比例或金額。大病保障不僅解決了患者負擔過重的問題，而且解除了群眾的后顧之憂，同時可通過省級醫療管理部門統一定期公布大病目錄，也便于對大病的統一管理和確認，有利于整個醫療水平和人民健康水平的提高。

3.建立以縣一市為中心的醫療保障體系

農村合作醫療和大病為重點的疾病保障制度離不開醫療體系建設，沒有強大和健全的醫療體系作保證，疾病保障無從談起。作為疾病保障和醫療體系的統一，醫療保障體系必須解決范圍問題，我國是一個地域廣大、人口眾多的國家，即便是以省級為單位，在目前情況下，要實現省級醫療保障體系也十分困難，有些省級地域在上百萬或近百萬平方公里，有些省級單位人口在7000或8000萬人，顯然，要在這樣一個規模上實現完整的醫療保障體系將不現實。所以，應當先在一個適度的范圍內逐步實現醫療保障體系，如先在縣、然后在市的規模上通過10年左右的努力再過渡到以省為單位的農村醫療保障體系。

五、進一步健全醫療照顧和社會服務體系

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一、城鎮非就業人員“失保”:實現“全民醫保”的瓶頸

    據統計，截至2006年年底，我國城鎮職工基本醫療保險參保人數近1.57億，而全部城鎮人口為5.77億;同時，新型農村合作醫療制度已覆蓋全部農村人口8億中的4.1億。可見，當前在基本醫療保障的覆蓋率上，農村已超過城鎮。其中的主要原因在于農村合作醫療完全按照地域標準展開，在試點地區幾乎覆蓋了所有的農村居民;而城鎮職工基本醫療保險則在地域的基礎上加人了職域的因素，即只為就業人員提供基本醫療保障，忽視了大量城鎮非就業人員的醫療保障，造成了城鎮醫療保障體系中的巨大空白。城鎮非就業人員包括職工老年遺屬、高齡無保障老人、中小學生和嬰幼兒、大學生、城鎮重殘人員及低保人員等;在城鄉人口流動的前提下，還應當包括未就業的進城務工人員家屬。這部分人沒有自主收人，但本身卻處于弱勢地位，健康風險較高，一旦發生重大疾病，將會給其家庭帶來沉重的經濟負擔，從而使城鎮職工基本醫療保障的目的落空。城/鎮非就業人員“失保”，已經成為我國醫療保障事業發展中的一個突出問題，成為實現“全民醫保”的瓶頸。

近幾年來，隨著城鎮職工基本醫療保險的完善和新型農村合作醫療的快速發展，城鎮非就業人員這個“醫保真空”的問題顯得更加突出;特別是在一些規模較大的城市，醫療費用高昂，城鎮居民“因病致貧、因病返貧”現象嚴重，很多城鎮居民的醫療保障已落后于農村居民。在這種情況下，由中央財政給予支持、自上而下地建立城鎮非就業人員的醫療保障制度，已是勢在必行。2007年的《政府工作報告》指出，要“著眼于建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度”，“啟動以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險試點”。這就為解決這一問題提供了政策契機。

在這一精神的指導下，國家選擇了若干城市進行城鎮居民基本醫療保險試點，首批試點工作已于2007年3月開始啟動，同時成立的“國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議”在其第一次會議上出臺了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)。《指導意見》規定，城鎮居民基本醫療保險所針對的人群是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業城鎮居民;該制度堅持自愿參加的原則，以家庭繳費為主，政府給予適當補助，其基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出，有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌。《指導意見》要求充分考慮地方差異性，發揮地方主動性，根據當地的經濟發展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫療消費需求，并考慮當地居民家庭和財政的負擔能力，堅持低水平起步，合理確定籌資水平和保障標準。根據《指導意見》所確立的原則，各試點城市均出臺了居民基本醫療保險實施辦法，制定了適合地方實際情況的繳費標準、保險待遇及管理機制。

城鎮居民基本醫療保險的試點與逐步推廣標志著我國基本醫療保障制度正在向“全民醫保”的目標邁進，它與城鎮職工基本醫療保險、農民工獨立醫療保險和新型農村合作醫療制度共同構成了我國覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保險制度的多元體系。這種多元體系要求各種制度能夠和諧共存、有效銜接、相互配合，共同提高國民醫療保障水平。在人口大規模流動的背景下，這些醫療保障制度可能會涉及到一些共同的保障對象，如流動人口的主力軍—農民工群體。當同一個主體有可能成為多種保障體系的保障對象時，如何進行制度設計，使各種保障體系不致發生矛盾，從而實現平衡過渡與銜接，這不僅會影響到該主體社會保障權益的充分實現，更對我國城鄉社會保障的對接及未來的一體化整合具有決定性的作用。

    二、突破身份限制:實現:“全民醫保”的基礎條件

    多元社會保障制度中的對接機制，首先要涉及到社會保障領域的一個十分重要的原則，即“合并原則”。“合并原則”是產生于歐盟社會保障立法的一項社會保障的受益原則，即受益主體只能從一個國家獲得保障。我國當前的多元社會保障與歐盟內部各國社會保障共存的情況非常近似，并且大多數的保障都有來自國家或社會(用人單位或集體經濟組織)的籌資，這決定了“合并原則”應該是多元保障制度對接中必須遵循的原則。在“合并原則”之下，任何一個主體原則上只能參加某一種醫療保障并從中受益，而不能同時參加多種保障。當然這一原則的適用也可以有例外，這點在我國的社會保障實踐中已有所表現，如上海市就允許一個主體同時參加小城鎮醫療保險與新型農村合作醫療。“合并原則”要求各種保障必須分工配合，并明確規定一個主體可以在各種不同保障之間進行自由選擇。在我國，城鎮職工基本醫療保險、農民工獨立醫療保險和新型農村合作醫療將共同為農民工就業人員提供基本醫療保障;而在非就業人員醫療保障的領域，城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療有可能存在如下過渡與銜接:

    第一，兩種制度在小城鎮居民醫療保險領域的對接。在城鎮居民基本醫療保險試點逐步推廣的前提下，過去幾年中各地自發的城鎮居民合作醫療以及城鎮居民就近參加新型農村合作醫療的保障方式應該有所改變。雙軌模式下獨立的城鎮居民合作醫療，實際上與當前試點推行的城鎮居民基本醫療保險在功能及目的上完全一致。不同之處在于，前者缺乏中央財政投人，只是地方性政策措施，不能形成全國性的醫療保險制度，因此應并人城鎮居民基本醫療保險中，不再獨立發展。而對于小城鎮非就業居民直接納人新型農村合作醫療的并軌模式來講，當前的情況則相對要復雜一些。城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療都有國家的財政投入，基于社會保障的“合并原則”，一個主體不能同時從這兩種保障模式中受益，因此這兩種制度不能同時為一個主體提供保障。但在這里值得探討的是，當一個主體面對多種醫療保障而只能參加其中之一時，他是被動地由相關法律、政策按照一定的標準(在我國目前主要是戶籍地的標準)固定在某一種保障之內，還是可以在兩種保障之間進行選擇。由于我國目前各種醫療保障均未達到全民統籌，而是地方統籌、分散建立，同一地區的城鎮居民基本醫療保險和農村合作醫療可能各有其優勢與弊端;同時在城鎮化進程中，小城鎮居民與農村居民的界限也將日益模糊，很難進行明確的劃分。基于這些原因，我們認為，應該賦予城鎮非就業居民在就近參加合作醫療與參加當地城鎮居民基本醫療保險之間進行選擇的權利，以實現其社會保障利益的最大化。

    第二，兩種制度在“農民工非就業人員，醫療保障領域的對接。近幾年來，城鄉人口流動中出現了以家庭為單位流動的新趨勢，這使得農民工這個群體更加復雜化。因此，對農民工群體應進行擴大理解，即不僅包括就業人員，同時也包括與就業農民工一同進城生活的非就業人員，如婦女、老人和兒童。在這種形勢下，針對城鎮非就業人員設置的城鎮居民基本醫療保險是否應將后一種人員包括在內，是個值得探討的問題。在農村流動人口中，主力軍是青壯年勞動力，這部分人員在城市的醫療保障由城鎮職工基本醫療保險和農民工獨立醫療保險分工承擔。

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一、關于現代醫療保障制度的討論

醫療保障制度是社會保障制度的重要內容，對于維護社會秩序穩定，增加農民福利，保障公民權益意義重大。然而鑒于中國社會城鄉二元經濟結構的現狀，現代醫保制度卻顯示出其缺陷的一面，即對城鎮、農村居民的不公平對待反映了當下中國農民平等權的實現依然差強人意。這與中央的惠農政策、和諧社會理念是極不相符的。筆者本著“以制度促進平等，以平等改良制度”的理念，提議實現城鄉平等，減少差距，促進社會公平，以保障農民權益，最終實現社會和諧。

農民的實有權利與憲法法律規定極不相符。農民平等權需要作為一種新的權利概念加以提出。在中國，農民是大多數，只有維護大多數者利益的政府才是憲法上的合法政府，因而政府首先要維護農民階層的平等權。因此，對于政府，需要轉變執政理念，更加重視憲法法律，更加重視實現農民平等權，這樣才能鞏固自身的合法性基礎。wWw.133229.Com體現在社會保障領域，需要本著實現農民平等權的原則對現行醫保制度進行改革，著重體現對農民階層的社會關懷，彰顯公平正義的和諧社會理念。

二、農民平等權的法學思考

(一)法理之維

在中國社會，在市場經濟體制下的今天，廣大人民群眾要求平等的權利意識并不強烈。生活在相對封閉和傳統環境中的農民，平等觀念和權利意識尤為缺乏。農民階層權利意識淡薄，其不會主動主張權利，往往在支撐不下去時會爆發其力量。農民平等意識缺乏和權利意識缺損，卻使農民不知反抗，不能反抗一沒有提出異議的意識、渠道和法律依據。這為農民不平等提供了巨大的存在空間，并給予了農民不平等頑固的生命力，這是農民問題最根本的原因，也是解決農民問題最大的障礙，它使得國家和社會在解決農民問題的道路上舉步維艱。獲得醫療保障，是公民對政府的權利；增強平等觀念、提高權利意識則應當是公民對自己提出的要求。公民(尤其是農民)權利平等觀念的增強，對于增進自身福利，保障自身權益具有重大意義。

平等權是人權的三大支柱權利之一，是一種基本人權，是人之為人的人權意識內要求類的平等的一種社會關系。人權作為一切個人享有的權利，是不分種族、膚色、性別、語言、宗教、政治或其他見解、國籍或社會出身、財產、出生或其他身份等任何區別的。這種人權的普遍性實質上體現的就是平等權，它要求反對不合理的差別待遇，反對歧視。作為一項基本人權，平等權體現了人權的原理和精神，是人類追求幸福和要求全面發展的一項基礎性權利。只有從人權的角度認識平等權，我們的認識才有理論的深度和政治的高度。

(二)憲法分析

權利平等是憲法的重要原則。我國憲法》第33條規定：中華人民共和國公民在法律面前一律平等。國家尊重和保障人權。任何公民享有憲法和法律規定的權利，同時必須履行憲法和法律規定的義務。這一條是我國憲法對平等權的一般規定，體現了公民在法律適用上以及權利和義務的平等。

平等權既然作為一種權利，一種基本人權，在法律上的設立，意味著國家負有保障與救濟的義務，當平等權利受到侵害或因其他原因不能實現時，采取保護措施則是國家的應盡之責。一個國家的憲法和法律有沒有平等權的確立和平等保護條款的設立，反映了一個國家的人民在基本人權上的平等享有程度，也反映了一個國家法治和文明的程度。沒有平等，則法治失去靈魂；沒有平等權，人民也就無法保護自己的基本人權不受侵害，也難以得到國家的平等保護。所以，作為保障人權的國家法律，必須體現平等、保護平等，即立法上要平等。特別對于弱勢群體，更要關注其平等權，在法律上更要強調其平等權的實現。在某種意義上，我國衣民生活在社會的最低層，權利最易受到侵害，毫無疑問屬于弱勢群體，其權利實現和保護理應受到國家立法的傾斜。在憲法和有關的法律中應予以優先體現和保護農民的平等權，而不應給予廣大農民不合理的差別待遇。

(三)歷史根源

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監獄不僅是刑罰執行機關，更是社會文明的窗口，監獄人權保障一直是人權保障最為核心和敏感的部分之一。英國首相丘吉爾曾經說過:“社會民眾對于犯罪與犯罪人處遇之態度，乃為對任何國度文明最佳之試金石。”健康權是服刑人員最重要的人權，因而針對健康權的醫療保障自然成為監獄人權保障工作的晴雨表。目前針對我國監獄服刑人員的醫療保障雖有一定程度的發展，但受諸多因素的影響，極大地制約了服刑人員醫療保障制度的發展。對此，筆者認為，原因有以下幾點。

一、立法不足

目前，我國就監獄服刑人員的醫療保障制度已經初步形成，但仍存在許多缺陷，表現在：

（一）服刑人員醫療保障中的某些關鍵性問題缺乏法律規定

誠然，為服刑人員提供醫療保障是監獄代表國家所應當承擔的法律責任，然而，監獄應該為罪犯提供什么樣的醫療保健，我國法律卻沒有作出具體規定，使得監獄管理者能夠輕易規避自己的義務。監獄缺乏一個可操作的標準，在實際工作中就會承擔一些不該承擔的責任和風險。①此外，監獄醫療管理法律規章的缺乏，使得監獄管理者傾向于照抄照搬一些社會醫院的管理制度，因不切實際往往成效甚微。

（二）現行法規陳舊、粗略，操作性不強

隨著科學技術的發展，醫療水平愈加發達，一些醫學概念、醫學術語在不斷更新，現行的關于服刑人員醫療保障方面的法律法規已經不能很好地適應該領域的發展。由于理論與實證研究的不充分、立法技術有限，并遵循“宜粗不宜細”的立法傳統，服刑人員醫療保障方面的法規普遍過于粗略。例如，《監獄法》第54條規定，監獄應當設立醫療機構和生活、衛生設施，建立罪犯生活、衛生制度。罪犯的醫療保健列入監獄所在地區的衛生、防疫計劃。但僅為籠統規定，至于應當具備哪些醫療資源以及政府如何撥款等方面都沒有規定。再比如《罪犯保外就醫執行辦法》對保外就醫的條件和程序規定也很不完善，使得實踐中有權審批的機關不知道該如何操作，條件放得過寬有放縱犯罪之嫌，反之又有侵犯人權之嫌。

二、醫療經費嚴重不足

目前除個別正在試點醫療費用改革的監獄外，全國絕大部分監獄仍實行的是服刑人員免費醫療制，即由國家財政撥款和監獄企業收入來共同負擔服刑人員醫療費用，這種醫療費用體制的弊端從以下的數據中可見一斑：服刑人員的醫療費全國監獄系統長期以來維持在平均每人每月在9元左右,有些地區還不到3元。雖經2007年財政部和司法部聯合下文,調整了該標準,但在病犯比例不斷增大、危重病犯人數增加、醫療費用成本不斷上漲的情況下,服刑人員醫療費用缺口仍然較大, 據悉，有24個省(區、市)監獄統計,近3年醫療經費實際支出4.5億元(不含服刑人員本人及家屬承擔的自費購藥、自費就醫的支出),超支1.37億元,超支部分占經費標準43%。對此，監獄只得把大量的精力投入到監獄企業生產中去賺取效益而忽視了對罪犯的改造，造成惡性循環。

三、醫療保障水平普遍較低

我國服刑人員的現有醫療保障水平普遍偏低，主要體現為以下三個方面：一是醫療技術不高；二是醫療設施落后；三是所用藥物低廉。導致實踐中服刑人員的很多疾病不能得到及時有效的救治，小病拖成大病，大病則束手無策的現象屢見不鮮。

四、監管人員權利保障意識不高

監獄服刑人員的人權保障是整個國家人權保障的重中之重，而作為跟服刑人員朝夕相處的監管人員卻往往不以為然，究其原因主要有：其一，監管人員往往戴著“有色眼鏡”看待服刑人員，認為他們都是犯了罪的不良分子，都是侵犯了別人權利的人，其權利應當完全剝奪；其二，權責認識不到位，只看到作為監管人員具有代表國家教育改造懲罰服刑人員、維護監管秩序的權力，殊不知自己還應當依法保障服刑人員的權利；其三，由于糾錯懲罰機制不健全，監管人員可以隨心所欲；其四，監管人員素質相對較差，法律知識欠缺，使其對服刑人員應當受到保障的權利尚缺乏鑒別能力，更談不上去具體實施合法有效的保障措施。

五、重身體疾病診療，輕心理疾病診療

我國監獄醫療保障長期以來存在著一個很大的誤區，即只重視對服刑人員身體疾病的救濟，而忽略對其心理疾病的診治。而據統計，大量的服刑人員都有一定程度的精神障礙, 如精神分裂癥、精神病、心理障礙和神經癥等。此前江蘇省就曾做過一項調查顯示： 罪犯精神病患病率為 11%，明顯高于社會一般人群。②目前，全國范圍內設置有專門的心理健康咨詢室，并配備專業工作人員的監所只占少數，扎實開展心理疾病診療的監獄微乎其微。

六、服刑人員維權意識缺乏，維權路徑受阻

一方面，服刑人員的文化素質普遍不高，法律意識不強。另一方面，基于被管理者的特殊身份及救濟途徑的封閉性，服刑人員的維權之路注定舉步維艱。

七、對服刑人員醫療保障監督不到位

就目前而言，檢察機關對監管場所的監督主要限于對罪犯勞動、學習、生活“三大場所”的監督，缺乏對罪犯醫療保障方面的監督機制，使得服刑人員應當享有的醫療保障很難落到實處。仍以保外就醫為例，實踐中普遍存在監管人員辦理保外就醫、，致使本應當保外就醫的服刑人員不能及時保外就醫。據統計，2001年1月至2004年10月，全國保外就醫罪犯25371人，平均每年保外就醫6400人，其中違法辦理的3708人，平均每年近930人，占保外就總數的14.6%。③

參考文獻：

①陳興良主持討論:《我國監獄行刑理念與實踐一一罪犯權利保護的新進展》載《犯罪與改造研究》，2004年第5期，第3頁。

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［基金項目］　本文系河南省哲學社會科學規劃項目階段性成果，項目批準號:2010FJJ027

［作者簡介］　羅家勝，河南財經政法大學副教授，碩士，研究方向：經濟數量分析，河南　鄭州，450011

［中圖分類號］ F323.89 ［文獻標識碼］ A ［文章編號］ 1007-7723（2012）03-0054-0005

一、農村醫療救助與新型農村合作醫療的不同之處

中國農村醫療救助制度是農村多層次醫療保障體系中的最后一道醫療安全網，它有著自己的特點和基本規定，與新農合存在諸多差異。

第一，概念不同。農村醫療救助制度是政府與社會對低收入、貧困農民提供醫療支持，目的是保障其最基本的醫療需求，維護其基本的生存權利，促進農村經濟發展和社會穩定的一項社會制度；而新農合則是政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

第二，制度主體不同。農村醫療救助制度的主體是政府，是政府建立的社會保障制度，要承擔建立制度、提供資金、管理、監督等一系列責任，同時還要承擔制度的相關風險；而新農合的制度主體是農民，是農民間的互助共濟制度，是由農民自己繳納保費，并承擔制度的風險，政府責只負責“組織、引導、支持”。

第三，權利義務關系不同。提供救助制度是政府的職責和義務，享受救助是農民的權利，二者的權利義務并不對等；而合作醫療制度中農民的權利義務是對等的，只有履行了繳納保費的義務才能享受與之相應的醫療保障。

第四，保障標準不同。醫療救助標準相對較低，只能是“雪中送炭”，主要是為了滿足農民最基本的醫療衛生需求、維持基本生存能力，屬于社會救助；而合作醫療主要是以提高農民的健康水平為目的，保障水平標準相對更高，屬于社會福利。

第五，保障對象不同。農村醫療救助針對的是農村貧困戶和農村低保戶等特殊人群；而新農合針對的是全體農民。

第六，保障方式和程序不同。醫療救助要遵循社會救助的一般程序，需要調查家庭經濟狀況，確定貧困戶后再向貧困人口提供免費醫療服務；而新農合不需要進行經濟狀況調查，農民只需繳納保險費，就可以在發生規定范圍內的醫療費用時得到制度提供的一定比例的醫藥報銷。

第七、實施部門不同。醫療救助制度是由民政部門組織實施的；而新農合是由衛生部門組織實施的。

二、農村醫療救助與新型農村合作醫療保險有機結合的必要性

（一）必然性

第一，農村貧困人口一般既是醫療救助對象同時又是新農合成員。

第二，定點醫療機構是新農合與醫療救助共同的醫療服務提供方。

第三，醫療救助與新農合的政策目標都是“減輕農民因疾病帶來的經濟負擔”，采取的方式是對醫療費的補償。

兩個制度一方面是各自獨立的，另一方面又是互相配套、互相補充的，缺一不可。因此，農村醫療救助與新型農村合作醫療保險相結合具有必然性。

（二）必要性

社會醫療救助制度是政府和社會向一部分生活處于低收入甚至貧困狀態的社會弱勢群體提供最基本的醫療救助，以緩解無經濟能力醫治疾病的農民的困難，增強貧困人群的自我保障和生存能力，是多層次醫療保障體系中最后一道保護屏障，也是貧病人口最后的一道安全網。改善貧困人群的健康狀況是政府義不容辭的責任，對貧困人群實施醫療救助更是醫療救助的職責之一。如今醫療費用飛速上漲，而農村仍有眾多未達到溫飽線的人口和剛脫貧、易返貧的低收入貧困人口，看不起病、因病致貧、因病返貧的問題依舊嚴重，若目前只是單一地實行合作醫療制度是不能從根本上解決這個難題的。

第一，新型農村合作醫療的低保障水平還不足以解決貧困人口的基本醫療需求。目前，世界各國都在追求全民化的醫療保障。發達國家發展得更快一些，但也未完全實現全民保障。這些國家醫療保障模式主要是單一的全民免費醫療模式和以醫療社會保險為主體的混合型保障模式。在全民免費醫療的國家，由于醫療費用的上漲和醫療機構的服務質量水平低等原因，不斷謀求改革，逐步建設多層次的醫療保障制度；即使在社會保險高度發達的國家，還是有少數國民只靠保險給付仍然無法維持基本生活，還是需要依靠社會救助；所以在發達國家，盡管社會救助有一定的萎縮，但還是需要社會救助的補充做后盾，確保整個國家和社會的安定團結，醫療救助與醫療保險的關系也是如此[2]。

可見，即使在經濟發達、財力雄厚的西方國家，建立醫療救助制度也是必不可少的。那么在發展中國家，有大量的農村貧困人口需要醫療救助，同時在社會醫療保障水平和新型農村合作醫療保障水平不高的情況下，建立相應的醫療救助體制就更有必要了。這些貧困人口無力享受到社會醫療和合作醫療的保障，只有通過醫療救助將被醫療保障拒之門外的貧困人口納入進來，保障他們的生存和健康，以維持社會穩定。根據我國經濟、社會的發展水平，要逐步建立包括全民保健、基本醫療保險、醫療救助等多層次的結構合理的新型醫療保障體系。

第二，必須在新農合補償的基礎上通過醫療救助的方式繼續給予貧困人口救助，以減輕其因病帶來的經濟負擔。當前我國的社會經濟、社會環境與傳統合作醫療時期的經濟相比，已經發生了巨大的變化，繼續單一地采用傳統農村合作醫療制度而放棄獨立的農村醫療救助制度對于現在來說是不可行的。因為傳統農村合作醫療制度基本上是覆蓋了醫療救助制度的功能，所有人的醫療需求都可以得到保障，因此不需要再建立獨立的醫療救助制度。而新型農村合作醫療實行的是自愿原則，那些沒有能力支付保費的農村貧困人口就被拒在了醫療保障大門之外。并且即使政府提供資金使這些貧困農民加入了新農合，貧困農民的醫療需求還是得不到真正的保障。因為小病門診費、醫療費用不屬于合作醫療的保障范圍，大病的醫療費用是要自己先付起付線以下的部分，達到起付線以后還要自付一定的比例，并且還設有封頂線。對于農村貧困人群而言，根本無力承擔這樣的醫療費用。結果貧困農民依然是看不起病，依然得不到合作醫療的保障。新型農村合作醫療制度保障范圍是有限的，保障功能也不夠全面，這決定了必須建立獨立的農村醫療救助制度來保障那些沒有被新農合覆蓋的貧困人群[3]。

第三，新型農村合作醫療的實踐決定了必須建立獨立的醫療救助制度。試點中，一些貧困地區的貧困農民沒有穩定可靠的收入來支付參加合作醫療的費用，只有暫時依靠財政或社會捐助來解決，這顯然不是長久之計。農村合作醫療屬于農村的一項基本保障制度，要堅持貫徹并要長期堅持，而貧困地區地方財政的緊張和社會捐助的不穩定性不能保障制度資金來源放入穩定，不利于新型農村合作醫療制度的長期可持續發展。因此，要建立與之相互補充的農村醫療救助制度來保障所有人的基本醫療需求。

三、農村醫療救助存在的問題

從試點的運行狀況來看，農村醫療救助制度的確有了長足的進步，但是由于還處于制度的初創期，又缺乏可借鑒的成功經驗。因此，從目前實施的現狀看，這項制度從設計到實施都還存在一些問題。

（一）制度的設計不夠完善

起初醫療救助制度在整個社會醫療保障體系中的定位是不明晰的，也沒有明確的政策目標，主要體現在救助對象、救助內容和救助標準尚未穩定，變動不居。對特殊病種的限定大大縮小了醫療救助的范圍，可以得到救助的病種只有幾種到十幾，導致許多亟需救助的貧困家庭被排斥在救助范圍之外；醫療救助的申請手續、報銷手續和行政程序過于紛繁復雜，各部門之間協調難度大，工作效率降低，運行成本高，使得部分貧困群體對之望而卻步；醫療救助制度規定救助對象只能到定點醫院就診或住院才能享受救助，使救助對象毫無選擇余地，而且不利于醫療資源的合理配置。以上的種種限制，既不利于緩解人群的對醫療需求的困難，也不利于醫療機構提供價廉質優的服務。

（二）資助農村救助對象參合沒有達到保障的目的

部分地區采取資助貧困人口參加新農合為醫療救助的主要形式時，因為貧困人口經濟的困難而無法享受到新農合，有病不治、應住院而不住的現象仍然存在。一是因為新農合采取后付制時，患者必須自己先帶錢去看病，出院后才能進入合作醫療補償程序；二是新農合設置了起付線，補償對象只有支付了起付線以下的費用后才能得到新農合的補償。如果醫療救助對象的醫療費用低于起付線，或者他們沒有足夠的錢去支付需要自己承擔的費用，就得不到合作醫療的補償，政府為他們代繳的個人參合費實際上被其他能夠承擔得起自付費用的農村居民所占用。

（三）醫療救助經費嚴重不足

一方面，在中西部經濟發展落后的地區，地方政府的財政能力非常薄弱，無力加大在醫療救助方面的投入，導致醫療救助資金和配套資金不足或不到位，阻礙了醫療救助制度的發展。另一方面，2006年人均醫療救助支出，城市為348元/人，農村僅70元/人，人均救助標準太低，尤其是對本身就貧困的農民的補助更加微薄，只能稍微緩解貧困救助對象的一般就醫困難。對于需要支付巨大的醫療費用的貧困對象，有限的醫療救助對其的幫助微之甚微，救助對象還是得不到有效的醫療保障。

四、農村醫療救助與新型農村合作醫療保險的有機結合

（一）建立獨立的醫療救助制度

農村醫療救助制度與合作醫療制度存在很大的差異，社會作用也不相同，不能相互替代。因此，建立獨立、完善的醫療救助制度是新型農村合作醫療與醫療救助制度進行有機結合的前提。完善醫療救助制度需從以下幾方面進行：

第一，確定綜合性目標。農村醫療救助制度的目標是指農村醫療救助制度所要達到救助成效。單一救助目標的成效是遠遠不夠的，建議確立農村醫療救助制度的綜合型目標，即由主要目標(低保戶、五保戶等)、次要目標（采用制度性的辦法救助的）、彈性目標（爭取非制度性途徑救助的）共同構成的綜合性目標。在確定農村醫療救助的主要目標之后，還要關注那些沒有列在低保戶、五保戶的相對貧困人群和那些處于相對貧困邊緣、因高昂醫療費用而又返貧的困難人群；在救助內容方面，還要對那些無力承擔高昂的非基本醫療的醫療費用的患者給予一定的幫助和支持，進一步擴大醫療救助的范圍。為了保證確定對象的公正性，縣、鄉基層政府要通過公開的選定程序選定醫療救助對象，同時還要實行民主監督制度及定期審核制度，以確保最需要救助的人群得到最及時的醫療救助。

第二，拓寬籌資渠道。農村醫療救助應該調動社會各方力量，進行多渠道籌資。資金來源的主要渠道以財政性資金為主，社會捐助資金為輔。其中財政性資金應當根據各地財政實力的不同來確定中央財政與地方財政的承擔比例。財力比較強大的東部地區，應該以地方財政負擔為主；對于財力較弱的中、西部農村地區，則要加大中央財政的轉移支付力度。此外，還可以加大宣傳力度倡導社會各界對農村醫療救助事業積極地進行捐贈；或者可以發行彩票，其收入的一部分用于醫療救助。

第三，確定最基本的防治服務。農村醫療救助制度保障的“最基本的醫療需求”是一個很抽象的概念。“最基本的醫療需求”是一個什么程度的需求，各個國家對此的理解都不相同，包含的內容也不相同。僅僅根據“醫療上必要”來確定“最基本的醫療需求”是不準確的。應該“采取一種透明的、能夠被社會接受的、明確的程序來規定一個基本收益組合中的優先順序”：應該先考慮醫學上必要的醫療項目，然后再綜合考慮保障基金的承受能力和社會的偏好等因素；應該將救助的內容確定為門診服務和常見病住院，同時還需要明確醫療救助是一種救危性救助而不是康復性救助，只是提供最基本的醫療服務，以低水平保證大多數的貧困人口被納入救助范圍，實現救助效果的最大　化[4]。

第四，確定科學的測算方法。醫療救助的技術測算是醫療救助制度設計與實施的核心環節，是決定制度運行成敗的重要因素。縣級民政部門作為制度的管理方應該組織相關技術人員，綜合考慮制度籌資總量與救助對象數量、救助服務內容、地方平均醫療費用、當地貧困人口平均發病率、醫療服務價格、門診和住院需求彈性系數等眾多因素，對制度進行嚴格的測算，可以進行小范圍試點，在完善制度技術設計、總結試點經驗的基礎上逐步推廣，以保證制度穩定、有效地運行。

第五，加強監督管理。設立救助基金財政專戶，對基金實行收支兩條線管理；建立救助對象的醫療救助檔案；加強對醫療機構和被救助對象雙方行為的管理與約束。農村醫療救助制度要建立多層次監督體系：衛生管理機構監督、財政審計部門監督、社會公眾監督等。衛生管理機構對提供醫療救助服務的醫療衛生機構進行監督，規范行醫行為；財政部門應隨時監督救助資金是否及時到位及合理使用；還要建立醫療救助公示制度，定期向社會公布醫療救助資金籌集和使用、救助對象、救助數額等情況，接受社會公眾的監督[5]。

新型農村合作醫療制度和農村醫療救助制度同是農村醫療保障制度的重要組成部分，兩者相輔相成，互為補充。新農合的建立有利于減輕醫療救助制度的壓力；而醫療救助制度則可以彌補新農合對貧困人口保障不足的缺陷，兩者進行有機結合，互相聯動形成雙層保護網，使農民的醫療需求更有保障[6]。

（二）制度設計的銜接

首先，目標確定的銜接。對特困人口實行零起付線、提高封頂線、擴大救助的“病種”范圍。應該明確規定讓特困對象無門檻享受合作醫療保險，減少農村特困人口因交付不起所規定的“起付線”以下的自付部分而無法就醫的現象，即對低保對象、五保戶、低保邊緣對象在農村合作醫療結報時不設“起付線”；對大病住院補償的最高封頂線要相應地提高。同時，應該把低保邊緣對象納入醫療救助對象以克服根據低保線來界定醫療救助對象的弊端[7]。

其次，補償方式的銜接。目前普遍采用的補償方式有三種。國內采用較廣泛的是“事后救助”，其不足之處是時限較長，對于那些沒有能力先期墊付醫療費用的救助對象是起不到保障作用的；“事中救助”是救助對象繳納自付費用后再去民政部門進行救助補償的模式，合作醫療辦公室與定點醫療機構每月進行一次結算，但是事中救助仍然存在資金墊付的問題；“事前救助”是最理想的補償模式，有利于救助對象充分享用醫療服務，也有利于衛生部門和民政部門對供方行為進行控制。采用事前救助，救助對象就醫發生醫療費用后只需持農村合作保險醫療卡在定點服務機構刷卡就可以顯示出住院期間發生的全部醫療費用，各項費用下面也分別列出由新農合減免數額，定點醫院減免數額，以及救助對象可以從民政局得到的救助金額等詳細信息，救助對象出院時只需支付醫療救助和新農合雙重報銷后的自付費用，事后定點醫療機構分別于民政局辦公室和合作醫療管理辦進行結算；在新農合設立家庭賬戶的地方，醫療救助制度可以將定額的用于資助貧困人口門診的醫療費用直接打入新農合家庭賬戶，這從根本上改變了原來的只能在困難戶結算醫療救助費用后才能享受醫療救助金的制度性不足，并增加了費用減免的透明度[8]。因此，應在全國推行醫療救助事前救助制度并進一步對其完善。

再次，醫療服務機構的銜接。應統一新農合和醫療救助的定點醫院，同時擴大定點醫院的范圍，增加定點醫院的數量，將參保農民所在的縣級市醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務站設為定點醫院，重點完善“小病在社區”的工作機制。同時，擴大救助對象對就醫醫院的選擇，確立合理的逐級轉診制度，使社區衛生服務機構能與上級醫院實現掛鉤，合理有效地配置有限的醫療資源，大大提升醫療機構的整體水平[9]。

（三）制度運行與管理的銜接

首先，制度運行的銜接。新農合與農村醫療救助制度的相結合的運行成本遠遠低于兩者單獨運行成本之和。因為醫療救助制度服務覆蓋人群只有占農村5%左右的特困人群，如果單獨運行，還需要配置相當的人力、物力和財力，人均成本太高昂，所以最有效的辦法就是將兩個制度結合起來共同運作。雖然農村合作醫療和醫療救助分別是兩個獨立的制度，但其運行機制是可以有機結合的。通過互聯網可使醫療對象信息在不同的管理系統之間共享。從制度設計上排除不同行政系統共同操辦同一事務所造成的摩擦成本和重復成本。例如農村合作醫療定點機構為參合對象和醫療救助對象提供相應的醫療服務和衛生保健服務；民政部門負責醫療救助對象的確定和動態管理、資助農村五保戶和特困對象參加當地農村合作醫療保險，對救助對象患大病給予一定的醫藥費用自付部分的補助；農村合作醫療管理機構統一管理合作醫療保險和醫療救助工作[10]。

其次，資金管理的銜接。由于新農合是由衛生部門管理，醫療救助由民政部門負責，如果兩個制度單獨運行，救助對象報銷則要分別跑兩個部門，程序繁瑣，又不方便。因此可以采取醫院墊付制，衛生部門、民政部門預付部分資金、定期與醫院結算，采取醫院先期墊付、直接補償與救助的事前救助方式，既方便了救助對象，又提高了貧困群眾就醫的及時性[11]。

最后，機構管理的銜接。保持新農合與農村醫療救助定點醫療機構的一致，醫療衛生服務的日常性監管就可以由新農合管理機構、衛生部門負責了，醫療救助管理機構就可以將有限的精力用于醫療救助制度的設計及運行。同時在信息化的時代還要加強網絡信息管理的銜接。目前，新農合已經形成了一套較為成熟全面的信息管理系統，大部分地區都實現了互聯網聯結的計算機化信息管理機制，醫療救助制度完全可以充分利用新農合的信息平臺，實現網絡信息共享。此外，實現新農合、農村醫療救助和醫療機構管理信息系統三者共用的信息平臺整合，可以大大提高工作效率、降低運行成本、減少失誤，方便群眾，有利于增強對供方的及時監管，還可以提高新型農村合作醫療制度和醫療救助制度運行的公開性和透明性[12]。

［參考文獻］

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篇（11）

中圖分類號：C913.7文獻類型：A文章編號：1001-6260（2008）03-0032-06

新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）是我國政府為了保證農村居民能夠獲得基本醫療衛生服務，減少社會不公平現象而建立的基本醫療保障制度。新農合的制度特征是：政府明確其政治承諾和政治意愿，為農村居民提供醫療保障；政府成立完全由財政負擔經費的專門機構對新農合實行全面的管理，使其形成衛生服務提供者、參合農村居民、合作醫療基金以及政府行政機構之間相互作用和制約的關系；農村居民以家庭為單位自愿參合（毛正中 等，2005）。試點開展幾年來，取得很大成效。從宏觀數據看，與未開展合作醫療的地區相比，開展合作醫療試點地區的參合農民住院率提高了52.7%；農民就醫經濟負擔減輕，2004年平均住院費用占農民純收入的比例從補償前的89%下降到補償后的65%（衛生部，2006），一定程度上推進了城鄉公平。為深入了解農村醫療保障體系的基層建設現狀，從微觀層面對新農合的實施效果作出評價，作者選擇了江西省弋陽縣進行實地調研，以此為個案，討論如何完善新農合的制度結構，更好地借助新農合推進社會公平。

一、弋陽縣新農合籌資及補償機制

江西省的新農合試點工作自2003年開展，截至2006年年底，全省有40個新農合試點縣，1221萬參合農民。弋陽縣位于江西省東北部，隸屬上饒市，農業人口占總人口的78.4%，是典型的農業縣。

（一）資金籌集和管理

2006年，弋陽縣開始成為新農合試點縣，參加合作醫療的人數為243587人，參合率達88.73%，略高于2006年全省的平均參合率84.95%。弋陽縣農民參合以家庭為單位，農民人均繳費15元/年，各級財政共補助40元（年/人），全年籌資總額1339.73萬元。新農合基金分三個部分，即風險基金風險基金是從新農合總基金中提取和新農合基金結余中劃轉的用于彌補新農合基金非正常超支的專項儲備資金。、住院(門診大病)統籌基金和門診家庭賬戶基金家庭賬戶指以家庭為籌資單位，按一定標準將每個家庭成員的應繳費用集合在一起建立的賬戶，用作支付該農戶家庭成員的門診小病消費。。農民個人繳納的15元中有10元以家庭為單位建立家庭醫療賬戶，用于參合者門診小病費用的補償，超支自負，余額可結轉到下年度，但不可抵交下年的自繳資金；個人繳納的另外5元和各級財政補助的40元則納入大病統籌基金，補償住院及門診大病發生的醫療費（參見圖1）。2006年弋陽縣確定的門診大病指腦中風后遺癥、精神病、惡性腫瘤、再生障礙性貧血等4種疾病。

（二）補償（報銷）情況

2006年，弋陽縣新農合給予參合農民的補償方式包括住院（門診大病）補償、門診補償兩種，從基金支出情況看，2006年全年基金支出總額為714.65萬元，其中住院（門診大病）補償金額為635.14萬元，門診補償金額為79.51萬元，分別占基金支出總額的88.87%和11.13%，可以看到，絕大部分的基金支出都用在住院（門診大病）方面，與新農合制度中的補償理念“大病為主，小病為輔”相符合。弋陽縣新農合起付線與補償比例、封頂線的規定參見表1。

在不超過封頂線的情況下，參合農民因住院（門診大病）實際獲得的補償費用=［總醫藥費用-非《基本用藥目錄》的藥品費用-非檢查項目的檢查費用-起付線］×補償比例。該縣2006年的資金使用情況詳見表2。

二、分析與討論

作者調查發現，弋陽縣新農合的制度結構中，存在如下幾個可能會影響新農合持續健康發展的問題，這些問題在欠發達地區具有一定的代表性，現一一提出，以作討論。

其一，新型農合是一項自愿性的基本醫療保障制度，在自愿參合和低水平籌資的前提下，如何完善補償機制，以提高農民對參合的預期收益，保證順利地從農民處籌資，避免由于低參合率所引致的資金風險？

在新農合試點工作中，農民的自愿繳費一直是難度最大的環節之一。日前一項全國性調查表明，即使在政府補貼的情況下,不愿意參合者的比例仍然達29.1%（方黎明 等， 2006）。應該承認，不愿意參合的農民并不一定是因為其支付能力不足。可持續的個人繳費，歸根結底靠新農合讓農民認為可以以低于市場直接交易的代價獲得高于市場直接交易的健康價值，在這當中，新農合的補償機制對農民的參合意愿有很大影響。因此，可以對現行資金的補償機制作部分調整，力爭在參合農民的受益廣度和受益深度方面取得平衡。

弋陽縣新農合的補償機制中存在如下問題：

（1）大病統籌基金結余量較大，資金使用效率低，新農合解決參合農民大病致貧的效率較低

在基金的使用方面，按照規定，應該遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。但是，2006年弋陽縣全年基金支出總額為714.65萬元，占當年籌資總額的53.34%， 相對于2006年全國新農合基金支出總額占當年籌資總額的比例72.95%來講，結余量較大。

新農合最重要的目標定位是幫助農民抵御“大病致貧、返貧”風險，據此，我們著重分析弋陽縣新農合對農民因大病發生的醫療費用的補償效果如何。要衡量一項基本醫療保障制度解決“大病致貧”問題的成效如何，指標之一是看通過這項制度的實施所減輕的大病負擔占制度本身所需要籌資費用的比例，李春芳（2005）將這一概念表述為該制度對大病致貧問題的關注程度。這一概念可以用某地區新農合實踐中當地籌資總額中用來減輕大病經濟負擔的部分有多少比例E來表示，E實際上體現了一項醫保方案對解決“大病” 致貧問題的針對性程度如何，該數值越接近1.0，說明該地區新農合解決參合農民大病致貧的效率越高，或者說該方案的針對性越強。因此，有：

E=D/F，

其中：E為對參合農民的大病補償費用占籌資總額的比例；D為年度某統籌地區新農合對生大病的參合農民所做的經濟補償；F為籌資總額，有F=年度當地人均籌資額×參合農民人數。

依據這一公式，我們對新農合解決“大病致貧”問題的成效進行測算（參見表3）。測算結果表明，弋陽縣新農合解決參合農民大病致貧的效率較低，低于全省和全國的平均水平，發達地區新農合對大病致貧問題的關注程度較高。

2006年，弋陽縣新農合的大病統籌基金中，已補償費用占可使用費用的比例為64.38%（參見表2），對照全省40個新農合縣(市、區) 大病統籌基金的平均使用率（72.94 %），資金結余較多。為了吸引農民下年度自愿參合，需要新農合基金管理部門認真估算資金流量和農民患病風險，防止出現資金沉淀問題，以增強新農合對農民的吸引力。

（2）家庭賬戶資金沉淀較多，在幫助農民應對門診小病方面作用有限

在門診補償資金方面，弋陽縣2006年參合農戶的家庭賬戶資金總額為243.59萬元，2006年上半年核減門診醫藥費4828人次，核減家庭賬戶資金13.33萬元，全年共核減門診醫藥費27114人次，核減家庭賬戶資金79.51萬元，已核減資金僅占家庭賬戶資金總額的32.64%（參見表2），家庭賬戶資金沉淀較多，說明該縣家庭賬戶資金的使用效率低下。這種情況在我國其他新農合試點縣也有發生。由于沉淀的家庭賬戶資金只能結轉到下年度，既不能提取現金，也不可轉入大病統籌基金，所以，這部分資金既不能發揮分擔疾病經濟風險的功能，也沒產生經濟價值。已有研究（新型農村合作醫療試點工作評估組，2006）表明，不少地區家庭賬戶沉淀資金過多，導致的后果是，增加了向農民籌資的困難，增大了政府推動新農合的成本。

由于江西省各試點縣均不設門診（小病）統籌基金，表2中的門診補償部分實際上是參合農民家庭賬戶中自繳資金的儲蓄，如果發生門診小病，參合農戶并沒有得到外來的經濟補償。從性質看，新農合中的家庭賬戶與我國城鎮職工醫保中的個人賬戶相似，是一種醫療儲蓄賬戶。家庭賬戶模式實際上是發揮了家庭內的橫向共濟功能對門診進行補償，但是，農民本身就是以家庭為單位進行生產和消費的，因此家庭賬戶分擔疾病風險的功能并不明顯。家庭賬戶的最大缺陷在于只體現家庭成員之間的互助，忽視全體參合者之間的橫向共濟，它在低籌資水平上弱化了新農合制度的共濟功能。我國實行“大病統籌+門診統籌”補償模式的試點縣主要集中在東部地區，中西部多數試點縣實行的是“大病統籌+門診家庭賬戶”的補償模式。應對家庭賬戶資金沉淀過多的方法可以是，隨著農民對新農合互助理念接納程度的提升，中西部地區可以考慮改革門診小病補償方式，引入門診統籌基金，這將會提高參合農民的門診補償受益面，更能體現合作醫療公平互濟的特征。已有相關個案研究（左延莉 等，2006）表明，門診的消費受補償模式影響，門診統籌相對于家庭賬戶而言，其參合農民更多地利用了門診的衛生服務，門診統籌的資金利用更顯效率。門診統籌基金的優點在于可鼓勵身患小病的參合農民及時就醫，缺點在于可能使基金超支。在實踐中，可以用改革新農合基金對醫療服務供方的支付方式目前，新農合基金對醫療服務供方的支付方式普遍采用按服務項目付費（fee for service）的后付制，由基金管理機構根據病人接受服務的項目及其收費標準向醫療服務供方支付報酬，它的缺點是在道德風險和醫患關系中供方主導性地位存在的前提下，容易出現供方誘導需求的現象――醫療機構有機會提供從醫學角度看不必要的服務。他們是否會這樣做，取決于他們面對的激勵和約束機制。因此，在新農合第三方支付的醫保模式下，對后付制的改革將有助于醫療費用的控制。的辦法應對這一缺點。

其二，衡量新農合成效的標準是什么？顯然不僅僅是參合農民從新農合中獲得一定數額的醫療補貼，更重要的是農民健康水平的提高以及農村醫療衛生保障水平的進步。而這一目標的實現，既和補償機制密切相關，更取決于定點醫療衛生機構能否為農民提供質優價廉的服務，真正提高農民的受惠程度。要實現這一目標，需要切實建立政府對縣鄉村三級公營衛生醫療機構的約束和激勵機制，進行農村醫療服務機構的體制改革，以控制醫療費用。

2003年第三次國家衛生服務調查顯示，被調查地區應住院而未住院的參合農民中，有76.6%是由于經濟困難（衛生部統計信息中心，2004）。新農合作為我國在新世紀提出的一項國家衛生政策，終極目標之一就是減輕農民利用醫療服務的經濟負擔。

就新農合而言，為農民提供醫療衛生服務的醫療機構主要是縣、鄉、村“三級醫療服務衛生網絡”，縣屬醫院應該是新農合的制度設計中為農民提供廉價而有效的衛生服務的主力軍。2006年，弋陽縣有兩所縣級醫院――縣人民醫院和縣第二人民醫院成為新農合的定點醫療機構，它們是當地農民住院的主要收治醫院。但是，從2006年的情況看，該縣的縣級醫院對參合農民大病醫療費用的控制能力尚待加強，參合農民住院次均費用達到2946.47元，在江西省40個試點縣（市、區）中排名第三，遠遠高出全省40個試點縣的平均值。

從門診情況看， 2006年全省40個試點縣（市、區）門診對參合農民的次均補助為21.78元，門診補償的受益面為18.55%，而弋陽縣對參合農民的次均補助為29.32元，門診補償的受益面僅為11.13%，由于農民看門診小病多在農村基層醫療機構，說明該縣鄉鎮衛生院和村級定點診所對參合農民的服務能力尚待加強。

一項醫療保障制度的根本目的，就是要通過提供醫療衛生服務來滿足人們的健康需求，盡最大可能來提高人們的健康水平。20世紀70年代美國進行的一個社會實驗證明了消費者對醫療服務的需求與服務價格之間的關系――醫療服務價格上升10%會導致對醫療服務的需求下降2%（科爾奈 等，2003）。快速增長的醫療費用導致農民自付的醫療費用較高，阻礙了部分收入較低的參合農民對衛生服務的利用。2005年衛生部與世界銀行的現場調查研究結果顯示,對最低收入組來說,無論是否參加了新農合,一旦有家庭成員利用住院服務,則其中有40%以上家庭的人均收入將低于國家貧困線（顧濤 等，2006）。

因此，醫療費用高企必然會對新農合制度的持續健康發展造成負面影響。要提高農民在新農合中的受惠程度，促進農民健康水平的提高，需要政府給予政策和財力方面的支持，切實建立政府對縣鄉村三級公營醫療機構的約束和激勵機制醫療費用高昂和當前“以藥養醫”的醫療服務體制有直接關系。在這種體制下，財政對醫療機構的撥款減少,醫療機構的主要收入來自業務收入。“以藥養醫”模式產生的根源是醫療體制改革過程中市場化改革推進與政府責任缺失的并存。公共衛生資金的短缺，成為政府對公營醫療機構缺乏約束和激勵的重要原因。，控制參合農民的醫療服務費用，促進農村醫療衛生保障水平的提升。

其三，在大病補償部分，如何降低參合農民的起付線和自付率，減輕農民利用基本醫療服務的經濟負擔，以利于實現新農合最重要的目標定位――幫助農民抵御“大病致貧、返貧”？

在中部地區，農村集體經濟力量薄弱，新農合資金主要來源于農民的繳費和財政補助兩大塊，要提高新農合對農民的保障水平，一方面，在大病補償標準方面，不可定得過于保守，另一方面，應通過增加財政補助提高人均籌資總額，切實減輕農民利用衛生服務的經濟負擔。

根據表2提供的數據，弋陽縣新農合對大病的補償金額較少，2006年參合農民次均住院需要自付的費用為2050.77元，約占當地農民人均年收入的2/3，收入較低的農民可能因為無力支付這2000多元而放棄治療。因此，在經濟欠發達地區的農村，降低起付線和農民的自付比例是非常必要的。

想要提高人均籌資總額，大幅度增加農民繳費額度并不是一種值得推薦的做法。2006年，弋陽縣籌資總額為1339.73萬元，其中中央財政撥付的補助（人均20元）為487.17萬元、省財政補助（人均14元）為341.02萬元，市財政補助（人均3元）為73.08萬元，縣級財政補助（人均3元）為73.08萬元，中央財政補助在該縣籌資總額中所占的比例僅為36.36%。按照“一國內部不同地區的居民都有權獲得大體相同的公共服務”這一現代公共財政理念，中央財政應加大對中西部地區新型農村合作醫療的轉移支付，均衡地區間財力差距，實現地區間公共服務能力的均等化，促進地區之間協調發展，擴大覆蓋面,確保參合農民的醫療保障水平隨著經濟發展穩步提高。以程漱蘭教授為首的中國人民大學農業與農村發展學院課題組（2005）提出中央財政更多的資助是中西部地區新型農村合作醫療可持續發展的前提，并驗證了中央財政為中西部新農合承擔更多的籌資責任，主要不是經濟實力問題，而是財政分配的政治意愿問題。

三、結語

新農合屬于醫療保障的范疇，而醫療保障是社會保障的一部分，它是國家為保證所有居民獲得最基本的公共衛生服務和醫療服務而提供的制度保障。醫療服務和保障市場的特點導致的市場失靈以及社會追求公平的意愿，使醫療服務和保障領域不能完全由市場機制調節，需要政府的干預。用公共經濟學的術語說，由于市場失靈的存在，市場可能無法使福利在社會范圍內得以公平分配，政府的干預因此是必要的，以把收入分配引向人們普遍認為公正和公平的軌道上來（布朗 等，2000），而借助社會保障這一國民收入再分配的途徑來實現社會公正是成熟市場經濟體制所要求的做法。現代社會保障制度的發展實踐表明，一國的社會保障制度越健全，社會保障水平越高，則國家干預分配的力度越大（鄭功成，2000）。鑒于中國城鄉之間醫療資源的分配沒有發生根本改變，而市場化改革以來，在醫療衛生服務領域，政府的缺位飽受詬病。如果政府有意愿改變公共衛生投資的不公平性，應更多地借助醫療保障這種國民收入再分配手段將政府補貼投向農村，特別是中西部地區的農村。

因此，我國應加快建設農村基本醫療保障制度，使城鄉之間享有水平大致相當的基本醫療和衛生服務。新農合的持續發展最終將幫助實現這一目標，使更多的農民享受醫療保障，分享國民財富增長的成果，這意味著農民福利的不斷增進，社會公平程度的進一步提升，和諧社會的構建得到推進。

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XIAO Sha