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篇（1）

34.國(guó)家基本藥物目錄和醫(yī)保目錄如何銜接？

2009年9月，衛(wèi)生部制定下發(fā)《關(guān)于調(diào)整和制訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)藥物目錄的意見(jiàn)》，要求各省（區(qū)、市）將國(guó)家基本藥物全部納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)藥物目錄。到2010年1月底，大部分省（區(qū)、市）已經(jīng)完成了新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)藥物目錄的調(diào)整、制訂工作，并按要求在2010年度開(kāi)始使用。2009年11月，人力資源和社會(huì)保障部頒布的《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2009年版）》已將《國(guó)家基本藥物目錄》的所有治療性藥品全部納入，并列為甲類(lèi)藥品。12月份，大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)已開(kāi)始執(zhí)行使用《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2009年版）》的甲類(lèi)藥品。

35.對(duì)國(guó)家基本藥物的報(bào)銷(xiāo)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)有何政策規(guī)定？

《關(guān)于調(diào)整和制訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)藥物目錄的意見(jiàn)》要求，國(guó)家基本藥物報(bào)銷(xiāo)比例明顯高于國(guó)家基本藥物目錄外藥品，報(bào)銷(xiāo)比例差距保持在5%～10%。《關(guān)于印發(fā)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的通知》規(guī)定，“統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)于甲類(lèi)藥品，要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定全額給付，不得再另行設(shè)定個(gè)人自付比例”。

36.在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)基本藥物也能報(bào)銷(xiāo)嗎？

可以報(bào)銷(xiāo)。參保人員直接到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)的非處方藥或憑醫(yī)師處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)的處方藥，如屬于《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄：2009年版）》，所發(fā)生的費(fèi)用均可按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定給予報(bào)銷(xiāo)。

37.基本藥物和非基本藥物，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)有何區(qū)別？

凡是納入基本醫(yī)保藥品目錄范圍的藥物，因病情需要使用且符合醫(yī)保相關(guān)報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的，均能得到規(guī)定比例的報(bào)銷(xiāo)。但是，基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷(xiāo)目錄的范圍，而且報(bào)銷(xiāo)比例明顯高于非基本藥物。

零差率銷(xiāo)售及補(bǔ)償

38.什么是零差率銷(xiāo)售？

零差率銷(xiāo)售，就是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在銷(xiāo)售藥品時(shí)，按實(shí)際進(jìn)價(jià)銷(xiāo)售，不再加價(jià)。

39.基本藥物都實(shí)行零差率銷(xiāo)售嗎？

基本藥物制度是一項(xiàng)全新的制度，先從政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)始實(shí)施，零差率銷(xiāo)售基本藥物。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店銷(xiāo)售基本藥物，仍可執(zhí)行現(xiàn)行加價(jià)政策。

40.為什么在政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行基本藥物零差率銷(xiāo)售？

政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按零差率銷(xiāo)售基本藥物，是建立和推進(jìn)國(guó)家基本藥物制度的重要舉措，也是落實(shí)基本醫(yī)療衛(wèi)生作為公共產(chǎn)品向全民提供理念的具體體現(xiàn)，目的是轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)合理用藥，降低藥品價(jià)格，保證群眾基本用藥，減輕患者負(fù)擔(dān)，吸引群眾到基層就診，讓群眾得實(shí)惠。

篇（2）

一、城鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失保”:實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的瓶頸

    據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2006年年底，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)近1.57億，而全部城鎮(zhèn)人口為5.77億;同時(shí)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已覆蓋全部農(nóng)村人口8億中的4.1億。可見(jiàn)，當(dāng)前在基本醫(yī)療保障的覆蓋率上，農(nóng)村已超過(guò)城鎮(zhèn)。其中的主要原因在于農(nóng)村合作醫(yī)療完全按照地域標(biāo)準(zhǔn)展開(kāi)，在試點(diǎn)地區(qū)幾乎覆蓋了所有的農(nóng)村居民;而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)則在地域的基礎(chǔ)上加人了職域的因素，即只為就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障，忽視了大量城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障，造成了城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系中的巨大空白。城鎮(zhèn)非就業(yè)人員包括職工老年遺屬、高齡無(wú)保障老人、中小學(xué)生和嬰幼兒、大學(xué)生、城鎮(zhèn)重殘人員及低保人員等;在城鄉(xiāng)人口流動(dòng)的前提下，還應(yīng)當(dāng)包括未就業(yè)的進(jìn)城務(wù)工人員家屬。這部分人沒(méi)有自主收人，但本身卻處于弱勢(shì)地位，健康風(fēng)險(xiǎn)較高，一旦發(fā)生重大疾病，將會(huì)給其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的目的落空。城/鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失保”，已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的一個(gè)突出問(wèn)題，成為實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的瓶頸。

近幾年來(lái)，隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的完善和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的快速發(fā)展，城鎮(zhèn)非就業(yè)人員這個(gè)“醫(yī)保真空”的問(wèn)題顯得更加突出;特別是在一些規(guī)模較大的城市，醫(yī)療費(fèi)用高昂，城鎮(zhèn)居民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象嚴(yán)重，很多城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障已落后于農(nóng)村居民。在這種情況下，由中央財(cái)政給予支持、自上而下地建立城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障制度，已是勢(shì)在必行。2007年的《政府工作報(bào)告》指出，要“著眼于建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”，“啟動(dòng)以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)”。這就為解決這一問(wèn)題提供了政策契機(jī)。

在這一精神的指導(dǎo)下，國(guó)家選擇了若干城市進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，首批試點(diǎn)工作已于2007年3月開(kāi)始啟動(dòng)，同時(shí)成立的“國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部際聯(lián)席會(huì)議”在其第一次會(huì)議上出臺(tái)了《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》)。《指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所針對(duì)的人群是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;該制度堅(jiān)持自愿參加的原則，以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，其基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門(mén)診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。《指導(dǎo)意見(jiàn)》要求充分考慮地方差異性，發(fā)揮地方主動(dòng)性，根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，堅(jiān)持低水平起步，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》所確立的原則，各試點(diǎn)城市均出臺(tái)了居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法，制定了適合地方實(shí)際情況的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)待遇及管理機(jī)制。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)與逐步推廣標(biāo)志著我國(guó)基本醫(yī)療保障制度正在向“全民醫(yī)保”的目標(biāo)邁進(jìn)，它與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度共同構(gòu)成了我國(guó)覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的多元體系。這種多元體系要求各種制度能夠和諧共存、有效銜接、相互配合，共同提高國(guó)民醫(yī)療保障水平。在人口大規(guī)模流動(dòng)的背景下，這些醫(yī)療保障制度可能會(huì)涉及到一些共同的保障對(duì)象，如流動(dòng)人口的主力軍—農(nóng)民工群體。當(dāng)同一個(gè)主體有可能成為多種保障體系的保障對(duì)象時(shí)，如何進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，使各種保障體系不致發(fā)生矛盾，從而實(shí)現(xiàn)平衡過(guò)渡與銜接，這不僅會(huì)影響到該主體社會(huì)保障權(quán)益的充分實(shí)現(xiàn)，更對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)保障的對(duì)接及未來(lái)的一體化整合具有決定性的作用。

    二、突破身份限制:實(shí)現(xiàn):“全民醫(yī)保”的基礎(chǔ)條件

    多元社會(huì)保障制度中的對(duì)接機(jī)制，首先要涉及到社會(huì)保障領(lǐng)域的一個(gè)十分重要的原則，即“合并原則”。“合并原則”是產(chǎn)生于歐盟社會(huì)保障立法的一項(xiàng)社會(huì)保障的受益原則，即受益主體只能從一個(gè)國(guó)家獲得保障。我國(guó)當(dāng)前的多元社會(huì)保障與歐盟內(nèi)部各國(guó)社會(huì)保障共存的情況非常近似，并且大多數(shù)的保障都有來(lái)自國(guó)家或社會(huì)(用人單位或集體經(jīng)濟(jì)組織)的籌資，這決定了“合并原則”應(yīng)該是多元保障制度對(duì)接中必須遵循的原則。在“合并原則”之下，任何一個(gè)主體原則上只能參加某一種醫(yī)療保障并從中受益，而不能同時(shí)參加多種保障。當(dāng)然這一原則的適用也可以有例外，這點(diǎn)在我國(guó)的社會(huì)保障實(shí)踐中已有所表現(xiàn)，如上海市就允許一個(gè)主體同時(shí)參加小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療。“合并原則”要求各種保障必須分工配合，并明確規(guī)定一個(gè)主體可以在各種不同保障之間進(jìn)行自由選擇。在我國(guó)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療將共同為農(nóng)民工就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障;而在非就業(yè)人員醫(yī)療保障的領(lǐng)域，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療有可能存在如下過(guò)渡與銜接:

    第一，兩種制度在小城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的對(duì)接。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)逐步推廣的前提下，過(guò)去幾年中各地自發(fā)的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民就近參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障方式應(yīng)該有所改變。雙軌模式下獨(dú)立的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療，實(shí)際上與當(dāng)前試點(diǎn)推行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在功能及目的上完全一致。不同之處在于，前者缺乏中央財(cái)政投人，只是地方性政策措施，不能形成全國(guó)性的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因此應(yīng)并人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，不再獨(dú)立發(fā)展。而對(duì)于小城鎮(zhèn)非就業(yè)居民直接納人新型農(nóng)村合作醫(yī)療的并軌模式來(lái)講，當(dāng)前的情況則相對(duì)要復(fù)雜一些。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都有國(guó)家的財(cái)政投入，基于社會(huì)保障的“合并原則”，一個(gè)主體不能同時(shí)從這兩種保障模式中受益，因此這兩種制度不能同時(shí)為一個(gè)主體提供保障。但在這里值得探討的是，當(dāng)一個(gè)主體面對(duì)多種醫(yī)療保障而只能參加其中之一時(shí)，他是被動(dòng)地由相關(guān)法律、政策按照一定的標(biāo)準(zhǔn)(在我國(guó)目前主要是戶籍地的標(biāo)準(zhǔn))固定在某一種保障之內(nèi)，還是可以在兩種保障之間進(jìn)行選擇。由于我國(guó)目前各種醫(yī)療保障均未達(dá)到全民統(tǒng)籌，而是地方統(tǒng)籌、分散建立，同一地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療可能各有其優(yōu)勢(shì)與弊端;同時(shí)在城鎮(zhèn)化進(jìn)程中，小城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的界限也將日益模糊，很難進(jìn)行明確的劃分。基于這些原因，我們認(rèn)為，應(yīng)該賦予城鎮(zhèn)非就業(yè)居民在就近參加合作醫(yī)療與參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間進(jìn)行選擇的權(quán)利，以實(shí)現(xiàn)其社會(huì)保障利益的最大化。

    第二，兩種制度在“農(nóng)民工非就業(yè)人員，醫(yī)療保障領(lǐng)域的對(duì)接。近幾年來(lái)，城鄉(xiāng)人口流動(dòng)中出現(xiàn)了以家庭為單位流動(dòng)的新趨勢(shì)，這使得農(nóng)民工這個(gè)群體更加復(fù)雜化。因此，對(duì)農(nóng)民工群體應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)大理解，即不僅包括就業(yè)人員，同時(shí)也包括與就業(yè)農(nóng)民工一同進(jìn)城生活的非就業(yè)人員，如婦女、老人和兒童。在這種形勢(shì)下，針對(duì)城鎮(zhèn)非就業(yè)人員設(shè)置的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否應(yīng)將后一種人員包括在內(nèi)，是個(gè)值得探討的問(wèn)題。在農(nóng)村流動(dòng)人口中，主力軍是青壯年勞動(dòng)力，這部分人員在城市的醫(yī)療保障由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)分工承擔(dān)。

篇（3）

（一）基于城鄉(xiāng)二元戶籍制度的醫(yī)保體制設(shè)計(jì) 

我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度主要從戶籍屬性出發(fā)進(jìn)行設(shè)計(jì)的，把農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民分別納入不同的保障模式，兩種模式的個(gè)人參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、總籌資水平、報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)范圍都存在差別。這種分割管理的體制模式對(duì)于農(nóng)村居民的保障水平范圍明顯低于城鎮(zhèn)居民，這事實(shí)上是對(duì)農(nóng)村居民的一種不公平。這種按照城鄉(xiāng)二元化戶籍制度設(shè)計(jì)的制度，難以適應(yīng)城鄉(xiāng)龐大的流動(dòng)人口醫(yī)療保障需求，也難以適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和城市化快速發(fā)展的趨勢(shì)。 

（二）管理體制分化增加銜接難度 

為我國(guó)廣大農(nóng)民群眾提供醫(yī)療保障的農(nóng)村合作醫(yī)療一直以來(lái)都是由各地的衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)管理的，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)則則一直是由勞動(dòng)保障部門(mén)負(fù)責(zé)管理。這就形成了同為我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障工作，但是農(nóng)村和城鎮(zhèn)的醫(yī)保工作卻分別歸屬于兩個(gè)部門(mén)管理的局面。這種城鄉(xiāng)分割的醫(yī)保制度缺乏緊密的內(nèi)部聯(lián)系和統(tǒng)一的管理辦法，增加了管理人員崗位設(shè)置和各種管理成本。 

（三）地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡阻礙銜接進(jìn)度 

由于自然條件、地方政策等原因，我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平呈現(xiàn)出東高西低的不平衡性。從當(dāng)前新農(nóng)合與居民醫(yī)保的發(fā)展來(lái)看，財(cái)政實(shí)力較強(qiáng)的地區(qū)發(fā)展較好，而籌資問(wèn)題仍舊是影響欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)保工作開(kāi)展的主要原因，其中的關(guān)鍵就是經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低地區(qū)當(dāng)?shù)卣袚?dān)醫(yī)保資金能力有限。兩種制度整合以后，為了提高農(nóng)村居民的醫(yī)保待遇可能需要各地政府支出更多地財(cái)政資金。因此，經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡是建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的客觀障礙。 

二、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合一體化的基本方式 

新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的整合涉及到的人員眾多，各種社會(huì)群體的情況也千差萬(wàn)別，因此這是一項(xiàng)非常復(fù)雜和繁巨的工作。需要區(qū)別不同群眾的具體情況采取適當(dāng)?shù)恼戏绞健?nbsp;

（一）農(nóng)村務(wù)農(nóng)人員的整合 

對(duì)于原地務(wù)農(nóng)人員，當(dāng)?shù)卣梢栽诂F(xiàn)有新農(nóng)合的基礎(chǔ)上，依據(jù)居民實(shí)際承包的耕地（林地）面積以及每個(gè)家庭實(shí)際人均收入對(duì)其進(jìn)行分組，合理劃分出高檔、中檔和低檔。高檔組的農(nóng)民，可直接納入當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與居民醫(yī)保相一致；對(duì)于中檔者，可在原新農(nóng)合繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上適當(dāng)提高其個(gè)人繳費(fèi)額，并視情況適當(dāng)提高或保持新農(nóng)合的國(guó)家補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，也可以考慮使用集體扶持資金，使他們的總?cè)司I資水平與居民醫(yī)保保持一致；對(duì)于低檔組的農(nóng)民，可以保持甚至降低其原有當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，各級(jí)政府要加大財(cái)政救助力度，將其納入居民醫(yī)保的保障，享有同參保居民同等的保障水平。 

（二）被征用土地農(nóng)民的醫(yī)保銜接 

隨著我國(guó)和城市化的逐步推進(jìn)，農(nóng)村土地被當(dāng)?shù)卣笈饔茫S多農(nóng)民成為既無(wú)地又不同于城鎮(zhèn)市民的無(wú)地、無(wú)業(yè)、無(wú)保障人員。對(duì)于這一部分群體，首先是改革和完善農(nóng)村征占土地的程序和方式，給予被征地農(nóng)民合理補(bǔ)償。在此基礎(chǔ)上，多渠道籌集保障經(jīng)費(fèi)，按不同年齡段分類(lèi)辦理：達(dá)到法定退休年齡者，征地補(bǔ)償費(fèi)按照一定的折算方式按月發(fā)放，每年年初從征地補(bǔ)償費(fèi)中扣除本年度居民醫(yī)保該年齡段個(gè)人繳費(fèi)部分，政府的補(bǔ)貼資金參照居民醫(yī)保的規(guī)定；對(duì)于勞動(dòng)年齡段的農(nóng)民，可以按現(xiàn)行居民醫(yī)保該年齡段參保居民的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從征地補(bǔ)償費(fèi)中逐年劃入居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金。 

篇（4）

農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)農(nóng)民工弱勢(shì)群體實(shí)施的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是以強(qiáng)制性和非營(yíng)利性為主要性質(zhì)的一項(xiàng)社會(huì)保障政策。

二是隨著城市化加快，農(nóng)民工大量涌入城市務(wù)工。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1994年中國(guó)農(nóng)民工數(shù)量為6000萬(wàn)人，1999年達(dá)8200萬(wàn)人，2000年達(dá)8840萬(wàn)人，2005年達(dá)1.4億人，而2008年已有2.25億人。截至2008年底全國(guó)有4249萬(wàn)農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨的問(wèn)題

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面窄，農(nóng)民工參保率低

農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率長(zhǎng)期維持在不到20％的水平，下面從幾個(gè)方面來(lái)分析原因：

1、農(nóng)民工參保意愿不強(qiáng)，維權(quán)意識(shí)差

大部分農(nóng)民工由于知識(shí)文化程度低、衛(wèi)生意識(shí)淡薄，再加上收入偏低，使他們參保意愿不強(qiáng)，主要有以下幾方面的認(rèn)識(shí)誤區(qū)：第一，許多農(nóng)民工想法單純、對(duì)眼前的物質(zhì)利益比較看重、對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不夠是農(nóng)民工的參保繳費(fèi)意識(shí)較弱的主要原因之一；第二，特別是絕大多大多數(shù)青壯年認(rèn)為得病幾率小，沒(méi)有必要參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)，除非有的迫切參加醫(yī)療保險(xiǎn)是處于逆向選擇的考慮；第三，以家庭保障為主要形式的農(nóng)民工群體，有的對(duì)城市沒(méi)有歸屬感，不信任城市的醫(yī)療保障政策。

2、政府與企業(yè)方面

特別是有的地方政府認(rèn)為，國(guó)家財(cái)力不足，無(wú)力承擔(dān)農(nóng)民工的社會(huì)醫(yī)療保障。同時(shí)認(rèn)為，搞農(nóng)民工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)必然增加企業(yè)的人工成本，進(jìn)而增加投資者開(kāi)支，在各地社會(huì)保險(xiǎn)全面征繳不平衡的情況下，擔(dān)心會(huì)影響本地區(qū)的投資環(huán)境，削弱本地招商引資的吸引力。因此，對(duì)農(nóng)民工社會(huì)醫(yī)療保障普遍不重視，甚至阻止其建立。

其次的障礙來(lái)自企業(yè)。據(jù)專(zhuān)家側(cè)算，如果完全建立和城鎮(zhèn)職工一樣的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，企業(yè)由此每年要為每個(gè)工人多支付3000余元，在現(xiàn)有的成本基礎(chǔ)上增加30-40％，企業(yè)擔(dān)心成本增加會(huì)降低競(jìng)爭(zhēng)能力。因此，用人單位不愿意為農(nóng)民工繳納保費(fèi)。

3、制度政策方面

由于二元經(jīng)濟(jì)的存在，我國(guó)的社會(huì)保障體系呈現(xiàn)出明顯的二元特征，再加上城鄉(xiāng)戶籍制度是目前農(nóng)村流動(dòng)人口社會(huì)保障制度的最大障礙。很大一部分農(nóng)民工因流動(dòng)性強(qiáng)，制度政策銜接性不好，在異地生病得不到及時(shí)的回報(bào)，因此導(dǎo)致他們不愿參加醫(yī)療保障。

(二)與現(xiàn)行的城鎮(zhèn)醫(yī)療、農(nóng)村新型合作醫(yī)療的水平銜接困難，且農(nóng)民工醫(yī)療救助制度不完善

農(nóng)民工是處于農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍之間的特殊群體，要顧及到醫(yī)療保障系統(tǒng)的整體平衡，包括與農(nóng)村新型合作醫(yī)療的水平銜接和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的銜接。然而由于制度的不完善以至于很多農(nóng)民工被排除在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍外。

另外，農(nóng)民工遠(yuǎn)離家鄉(xiāng)，在城鎮(zhèn)缺乏生活基礎(chǔ)，處于農(nóng)村和城市的中間地帶，處于醫(yī)療救助體系的邊緣。目前在全國(guó)范圍內(nèi)，醫(yī)療救助尚在探索和起步的階段，主要是各級(jí)政府為城鄉(xiāng)低于生活最低保障線以下的困難人群提供醫(yī)療救助，沒(méi)有形成系統(tǒng)的農(nóng)民工救助制度。

三、完善農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式對(duì)策建議

(一)深化戶籍改革制度，建立農(nóng)民工彈性醫(yī)保制度

2009年新醫(yī)改方案明確指出：簽訂勞動(dòng)合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工，要按照國(guó)家規(guī)定明確用人單位繳費(fèi)責(zé)任，將其納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；其他農(nóng)民工根據(jù)實(shí)際情況，參加戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療或務(wù)工所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。具體根據(jù)不同農(nóng)民工實(shí)際情況選擇參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

季節(jié)性農(nóng)民工。由于他們只有農(nóng)閑時(shí)才外出打工，平時(shí)大部分時(shí)間待在農(nóng)村，這類(lèi)農(nóng)民工勞動(dòng)關(guān)系不明確、不穩(wěn)定。針對(duì)這一情況，可以按照低水平、保大病、保當(dāng)期、雇主繳費(fèi)的辦法參加當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，或者參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或居民醫(yī)保。通過(guò)靈活應(yīng)變的醫(yī)保制度使農(nóng)民工都能享受到基本的醫(yī)療保障。

中長(zhǎng)期務(wù)工農(nóng)民工。他們?cè)谀骋唤y(tǒng)籌地區(qū)連續(xù)工作不少于5年的，有長(zhǎng)期穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系，可以參加職工醫(yī)保。待他們離開(kāi)其工作單位時(shí)除了帶走個(gè)人賬戶部分，統(tǒng)籌資金也可以按適當(dāng)?shù)谋壤o予補(bǔ)償。因?yàn)樵谝粋€(gè)地方工作5年或更長(zhǎng)時(shí)間，其本人也對(duì)統(tǒng)籌資金做出了貢獻(xiàn)。應(yīng)該得到相應(yīng)的回報(bào)。當(dāng)他們回到農(nóng)村生活時(shí)，又可以加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療，個(gè)人賬戶和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相銜接。

已經(jīng)成為城鎮(zhèn)居民一部分的農(nóng)民工。他們有穩(wěn)定的收入來(lái)源，完全有能力參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保障。具體包括：有工作單位、個(gè)體戶、靈活就業(yè)者。他們根據(jù)自己的情況可以參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

(二)政府加大投入力度。建立農(nóng)民工應(yīng)急救助機(jī)制

篇（5）

中圖分類(lèi)號(hào)：C913 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2017）001-000-01

一、概述

北京市是經(jīng)濟(jì)、政治、文化都較為發(fā)達(dá)的地區(qū)，也是我國(guó)的首都，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展在全國(guó)范圍內(nèi)處于領(lǐng)先地位，研究其醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)于了解我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展具有重要作用。本文將對(duì)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)政策的內(nèi)容、效果、效率和影響進(jìn)行評(píng)述。

二、政策運(yùn)行機(jī)制及目標(biāo)

北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)由三個(gè)部分組成，即醫(yī)保個(gè)人賬戶、大額醫(yī)療互助基金和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。醫(yī)保個(gè)人賬戶用于支付門(mén)診、急診、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，及基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不支付的部分。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于支付住院治療費(fèi)用，急診搶救留觀并收入住院治療的、住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，惡性腫瘤放射治療等門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。大額醫(yī)療互助基金用于支付門(mén)診、急診大額醫(yī)療費(fèi)用和超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用。[1]

北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍包括門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用，住院治療的醫(yī)療費(fèi)用，惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析等特殊病種的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民的起付標(biāo)準(zhǔn)均為650元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)支付的最高數(shù)額2000元。對(duì)于住院治療費(fèi)用，城鎮(zhèn)老年人、無(wú)業(yè)居民起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由城鎮(zhèn)居民基本療保險(xiǎn)基金支付60%，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)支付的最高數(shù)額為15萬(wàn)元。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療以農(nóng)民大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主，多種形式并存，重點(diǎn)解決農(nóng)民因患大病出現(xiàn)的因病致貧和因病返貧問(wèn)題。農(nóng)民大病醫(yī)療統(tǒng)籌資金只用于報(bào)銷(xiāo)參合農(nóng)民的住院費(fèi)用、門(mén)診醫(yī)療中的大病治療費(fèi)用，以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦事機(jī)構(gòu)組織的人員體檢費(fèi)用（僅在年度內(nèi)未報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)用的農(nóng)民適用）。[2]

三、效果、效率及影響

（一）效果

北京醫(yī)療保險(xiǎn)政策的發(fā)展完善，使得北京建立起了一個(gè)基本全面覆蓋的醫(yī)療保障體系。從參保人數(shù)上看，2012年年底，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員約1100萬(wàn)人，參保率約96%；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員約150萬(wàn)人，參保率約92%；新農(nóng)合參合人員約280萬(wàn)人，參保率約95%。[3]從參保對(duì)象上看，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民都被囊括在內(nèi)，從參保年齡上看，北京醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了從出生到死亡的保險(xiǎn)覆蓋。從這三方面來(lái)說(shuō)，北京已經(jīng)建立起了使得當(dāng)?shù)亟^大多數(shù)人享有基本醫(yī)療保障的體系，且對(duì)弱勢(shì)群體有較多的關(guān)注。

（二）效率

盡管北京市醫(yī)療保險(xiǎn)政策有著良好的效果，但在資金收支平衡、行政管理、醫(yī)療資源配置方面付出了較高的代價(jià)。

從2008年至2011年，北京市醫(yī)保基金收入年增長(zhǎng)率為14.22%；支出年增長(zhǎng)率為17.19%。支出的增長(zhǎng)率高于收入，逐漸影響了北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金的收支平衡，至2011年，資金的支出已比收入高出3800萬(wàn)元。目前來(lái)看，醫(yī)保基金的收支即將面臨非常大的壓力，這直接影響參保人員報(bào)銷(xiāo)的效率和額度，人力社保部門(mén)和財(cái)政部門(mén)在資金管理、使用上存在困難，導(dǎo)致政府、個(gè)人籌資增加。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合通常由多個(gè)部門(mén)參與其中， 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)主要由勞動(dòng)就業(yè)部門(mén)負(fù)責(zé)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)主要由人力社保部門(mén)負(fù)責(zé)，新農(nóng)合主要由衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)。主管部門(mén)的不同使得這三類(lèi)保險(xiǎn)在管理、運(yùn)行、監(jiān)督等方面存在著一定的差異，影響了制度銜接，增加了行政成本。

北京市醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線、封頂線和自付比例的設(shè)置差異較小，這導(dǎo)致了患者就診流向不合理，三級(jí)醫(yī)院接診負(fù)擔(dān)重。不同級(jí)別的醫(yī)院，在接診的病患上理應(yīng)有所區(qū)別，三級(jí)醫(yī)院作為醫(yī)療資源最充足的一類(lèi)醫(yī)院，原本應(yīng)定位于解決重大疾病，慢性病、感冒發(fā)燒等小病應(yīng)該轉(zhuǎn)移至二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)患者分流。且三級(jí)醫(yī)院還要承接來(lái)自全國(guó)的患者。]北京市患者集中向三級(jí)醫(yī)院，對(duì)三級(jí)醫(yī)院造成了過(guò)大的接診負(fù)擔(dān)；而服務(wù)于小病、慢性病等，耽誤了真正需要三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源的重大疾病患者，不利于醫(yī)療資源的合理分配。

（三）影響

北京市的醫(yī)療保險(xiǎn)體系已基本做到全面覆蓋，且能保障不同群體的基本醫(yī)療需求。對(duì)老年人、學(xué)生兒童和農(nóng)民工的政策關(guān)注，體現(xiàn)了醫(yī)療保障P懷弱勢(shì)群體的理念，有利于保障弱勢(shì)群體的基本權(quán)利。新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，有利于縮小城鄉(xiāng)差距，對(duì)建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)療保險(xiǎn)有較大作用。

但仍要看到，北京市醫(yī)療保險(xiǎn)還有著許多不足。北京對(duì)于學(xué)生兒童以及勞動(dòng)年齡內(nèi)無(wú)業(yè)居民的政府資助低于上海和廣州的水平，個(gè)人繳費(fèi)水平較高。此外，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合設(shè)置了較高的起付標(biāo)準(zhǔn)。這兩個(gè)因素使得城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的參保熱情受到一定程度的阻礙，這不利于醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，也不利于保障居民的醫(yī)療福利。

（四）現(xiàn)存問(wèn)題

北京市的醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然是 “三元結(jié)構(gòu)”，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的制度銜接不夠暢通，且不同參保人群之間差距明顯。相較于城鎮(zhèn)職工，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民承擔(dān)了更大比例的個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用，而這兩個(gè)群體的收入?yún)s低于城鎮(zhèn)職工。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)的制度體系還存在著差異，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保以個(gè)人為單位參保，而新農(nóng)合以家庭為單位參合，存在重復(fù)參保的漏洞。

城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，在門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)額度和范圍有限。城鎮(zhèn)居民起付標(biāo)準(zhǔn)均為650元，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)支付的最高數(shù)額為2000元。農(nóng)村居民，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)主要針對(duì)門(mén)診中的大病診療。

參考文獻(xiàn)：

篇（6）

我國(guó)從上個(gè)世紀(jì)90年代開(kāi)始逐步建立起以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度。全國(guó)各地在這個(gè)制度框架的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實(shí)際探索了很多針對(duì)不同群體的具體政策，在解決城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”問(wèn)題上取得了顯著的成效。但隨著改革的不斷深入，諸多問(wèn)題也凸顯出來(lái)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合分割運(yùn)行的體制就為政界、學(xué)界眾多人士所詬病。在實(shí)踐中，這種運(yùn)行體制主要暴露出以下幾個(gè)問(wèn)題：

(一)城鄉(xiāng)二元的制度體系違背了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的潮流

從現(xiàn)實(shí)意義來(lái)看，全面建立新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障制度覆蓋全體居民，是一種歷史性的跨越。但是，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革的不斷深入，建立全國(guó)范圍內(nèi)城鄉(xiāng)統(tǒng)一的“大市場(chǎng)”成為必然趨勢(shì)。不斷加速的人口和生產(chǎn)要素的流動(dòng)，迫切要求打破包括醫(yī)療保障制度在內(nèi)的城鄉(xiāng)二元制度。同時(shí)，由于不同地區(qū)城鄉(xiāng)居民分布存在差異，如果某一群體人群過(guò)少，單獨(dú)為其設(shè)立一種保障制度的成本過(guò)高，有的地方就可能選擇放棄將這一群體納入到醫(yī)保范圍之中。

(二)管理分割，制度運(yùn)行成本高昂

新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保同為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，基金征集管理規(guī)則一致，業(yè)務(wù)管理方法相同，且城鄉(xiāng)居民都要到相同或相近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受服務(wù)。但由于人為原因，目前分屬不同的部門(mén)管理，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人力資源與社會(huì)保障部門(mén)下設(shè)的醫(yī)保中心管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門(mén)管理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)力量分散和重復(fù)管理的問(wèn)題同時(shí)存在。此外，兩個(gè)部門(mén)分別設(shè)定不同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品目錄，各自設(shè)定網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，業(yè)務(wù)經(jīng)辦資源分散，運(yùn)作成本高昂。

(三)保障水平差距大，制度缺乏公平性

公平性是醫(yī)療保障制度最基本的特征。現(xiàn)行城鄉(xiāng)分割的居民醫(yī)保制度是根據(jù)城鄉(xiāng)戶籍界限，因人設(shè)保。由于財(cái)政對(duì)兩種制度投入力度不同，二者在籌資上也存在一定的差異，造成醫(yī)療保障待遇存在不小的差距。雖然城鄉(xiāng)居民在對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求層次上存在一定差別，但是從人作為生命個(gè)體的角度來(lái)說(shuō)，不應(yīng)該在醫(yī)療保障制度供給上存在差別。同時(shí)，這種不公平性還表現(xiàn)在跨區(qū)流動(dòng)的農(nóng)民工及靈活就業(yè)人員，由于制度分割造成的障礙而降低了投保的積極性，游離在保障體系之外；城鎮(zhèn)低收入居民渴望加入到政策更加優(yōu)惠的新農(nóng)合制度，富裕農(nóng)民也希望以城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的方式獲得更高水平的醫(yī)療服務(wù)。但在目前的運(yùn)行體制下，這種愿望難以實(shí)現(xiàn)。

二、阻礙城鄉(xiāng)醫(yī)保制度并軌的原因

(一)財(cái)力的約束

新農(nóng)合在籌資上是以財(cái)政支持為主、個(gè)人繳費(fèi)為輔，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則是個(gè)人繳費(fèi)為主、財(cái)政補(bǔ)貼為輔，二者在籌資方式上是相反的。如果兩個(gè)制度并軌，產(chǎn)生的直接問(wèn)題就是，并軌后的制度是以個(gè)人繳費(fèi)還是以財(cái)政補(bǔ)貼為主。如果以個(gè)人繳費(fèi)為主，那么大多數(shù)農(nóng)民不具備繳費(fèi)能力，新的制度又會(huì)將眾多農(nóng)民排除在保障范圍之外；如果以財(cái)政補(bǔ)貼為主，在滿足城鎮(zhèn)居民較高的保障水平的情況下，地方政府財(cái)政尤其是貧困地區(qū)財(cái)政將不堪重負(fù)。這也是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)城鄉(xiāng)制度并軌得以順利推進(jìn)的重要原因。此外，受財(cái)力約束，欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)人員少，硬件設(shè)施不完備，也是阻礙制度并軌的因素之一。

(二)部門(mén)利益的爭(zhēng)奪

城鄉(xiāng)分割管理模式在推進(jìn)制度并軌一開(kāi)始就面臨著復(fù)雜的利益糾葛和角色沖突。一方面，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的社保部門(mén)以歸屬權(quán)為理由反對(duì)接受新農(nóng)合。而負(fù)責(zé)新農(nóng)合的衛(wèi)生部門(mén)因居民人口嚴(yán)重老齡化、健康風(fēng)險(xiǎn)大，將會(huì)加重醫(yī)保基金的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，在目前的管理體制下，衛(wèi)生部門(mén)管理著新農(nóng)合基金，與醫(yī)療服務(wù)提供者簽訂合同，扮演著服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者的角色；又要規(guī)制和管理醫(yī)療服務(wù)供給者的行為，為醫(yī)療服務(wù)提供者提供財(cái)政預(yù)算補(bǔ)償，扮演供給者的角色。雙重身份的管理體制使衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“供給誘導(dǎo)需求”的行為傾向得不到合作醫(yī)療管理方面的有效制約，不利于控制醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約新農(nóng)合資金。

(三)城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡

城鄉(xiāng)二元分割的經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制，造成包括醫(yī)療保障制度在內(nèi)的公共產(chǎn)品和公共服務(wù)在城鄉(xiāng)之間存在巨大差別。城鎮(zhèn)居民收入水平相對(duì)較高，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施完善，健康意識(shí)強(qiáng)；而農(nóng)村居民收入水平相對(duì)低，醫(yī)療資源匱乏，人們的健康意識(shí)較弱。這就使得城鄉(xiāng)居民在對(duì)醫(yī)療的需求上存在一定差別，這可以從城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)數(shù)據(jù)得知。建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度需要充分考慮兩個(gè)不同人群的特點(diǎn)和需求，找到一個(gè)契合點(diǎn)。同時(shí)，城鄉(xiāng)差別大的地區(qū)往往是經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后地區(qū)，在面臨醫(yī)保基金支付風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，財(cái)政發(fā)揮作用范圍有限，可能會(huì)造成制度中途瓦解。

三、構(gòu)建城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)療保障制度的基本對(duì)策

早在2007年，全國(guó)就已經(jīng)有很多地區(qū)開(kāi)始了制度并軌的探索。2008年全國(guó)新農(nóng)合工作會(huì)議，確定實(shí)施新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接(又稱(chēng)“兩制銜接”)，并在全國(guó)10個(gè)城市開(kāi)始了試點(diǎn)。當(dāng)前，很多試點(diǎn)以外的城市都在進(jìn)行制度并軌的探索，也得到了城鄉(xiāng)居民的擁護(hù)。可以說(shuō)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度并軌是大勢(shì)所趨，政府應(yīng)下大力推進(jìn)制度一體化建設(shè)，著力構(gòu)建具備統(tǒng)一性、開(kāi)放性和公平性的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度體系。這個(gè)制度體系應(yīng)具備幾個(gè)特征：首先，覆蓋全民，做到人人有保障，每個(gè)人都能找到適合自己的制度；其次，制度設(shè)計(jì)從公平角度出發(fā)，不存在強(qiáng)勢(shì)或弱勢(shì)制度體系的區(qū)別；再次，具體表現(xiàn)為在醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)制度體系模式、保障水平、制度運(yùn)行機(jī)制的統(tǒng)一。

(一)試點(diǎn)先行。探索建立全國(guó)統(tǒng)一的制度框架

從各地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，在全國(guó)范圍內(nèi)同步推行城鄉(xiāng)醫(yī)保制度并軌不可行。應(yīng)在城鄉(xiāng)一體化程度比較高、人口流動(dòng)大、財(cái)政實(shí)力強(qiáng)、衛(wèi)生服務(wù)體系完備的地方首先推行。中央應(yīng)在總結(jié)各地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在適宜的時(shí)機(jī)出臺(tái)全國(guó)統(tǒng)一的制度框架，作為全面推進(jìn)并軌實(shí)踐的政策指導(dǎo)。要打破城鄉(xiāng)身份界限，設(shè)立多個(gè)層次的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在制度并軌初期，可以將新農(nóng)合作為低檔標(biāo)準(zhǔn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保作為高層次的標(biāo)準(zhǔn)，這樣可以避免“窮幫富”的問(wèn)題發(fā)生，也可以使城鎮(zhèn)低收入居民進(jìn)入到繳費(fèi)較少的層次，使富裕農(nóng)民享受到較高水平的醫(yī)療保障，從而滿足不同人群的醫(yī)療保障需要。在保險(xiǎn)待遇上，根據(jù)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則，針對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定不同層次的報(bào)銷(xiāo)比例。對(duì)城鄉(xiāng)低收入群體繼續(xù)實(shí)行醫(yī)療救助，考慮到運(yùn)行體制同醫(yī)療保險(xiǎn)存在較大差別，

可仍然由民政部門(mén)管理。此外，要隨著醫(yī)療保障制度的完善不斷增加城鄉(xiāng)居民的保障范圍，逐步實(shí)現(xiàn)以保大病為主，保特病門(mén)診和重大疾病門(mén)診相結(jié)合的制度體系。財(cái)政部門(mén)繼續(xù)負(fù)責(zé)補(bǔ)助資金的籌集撥付，對(duì)城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民實(shí)行統(tǒng)一的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，并逐步加大財(cái)政對(duì)農(nóng)村居民的補(bǔ)貼力度，地稅部門(mén)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)的征收，并對(duì)基金進(jìn)行監(jiān)督管理，逐步實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化。

(二)理順體制，建立統(tǒng)一的保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)

制度并軌存在爭(zhēng)議最多的地方就是兩制合一后由哪個(gè)部門(mén)管理的問(wèn)題。衛(wèi)生部門(mén)和社會(huì)保障部門(mén)在管理上有各自的優(yōu)勢(shì)，也有人提出成立專(zhuān)門(mén)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，問(wèn)題的關(guān)鍵在于由哪個(gè)部門(mén)管理更能推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，改革的成本更加低廉。中央應(yīng)在推進(jìn)行政體制改革的同時(shí)，打破部門(mén)利益糾葛，明確部門(mén)職能及各自的協(xié)作關(guān)系。因?yàn)樯绫２块T(mén)具有更加豐富的人力資源信息和成熟的網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)，可以將新農(nóng)合整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，其基金與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金合并，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策，統(tǒng)―使用城鎮(zhèn)職工醫(yī)保“三個(gè)目錄”，統(tǒng)一結(jié)算方法和業(yè)務(wù)管理工作，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。要整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障管理資源，將新農(nóng)合管理部門(mén)的部分人員充實(shí)到社會(huì)保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中，提高專(zhuān)業(yè)化管理水平。此外，在縣域經(jīng)濟(jì)范圍內(nèi)，可建立醫(yī)保經(jīng)辦分支機(jī)構(gòu)，以方便農(nóng)村居民辦理相關(guān)業(yè)務(wù)。

篇（7）

中圖分類(lèi)號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2012）02-0-01

全國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作會(huì)議召開(kāi)后，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作陸續(xù)展開(kāi)，按照國(guó)務(wù)院《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，臨淄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作穩(wěn)步推進(jìn)，截止目前已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。但在實(shí)際工作中，存在相關(guān)政策不完善等諸多問(wèn)題，這些難題成為深化和完善我區(qū)醫(yī)保體系急需突破的瓶頸。

一、臨淄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及成效

1.參保形式人性化。去年以來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)下延，居民可以在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處就近辦理居民醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)。同時(shí)，在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處，都有固定的醫(yī)保便民服務(wù)點(diǎn)，為群眾宣傳醫(yī)保政策，解疑答惑。注重加強(qiáng)與相關(guān)部門(mén)的協(xié)調(diào)配合，與銀行建立了順暢的協(xié)作機(jī)制，群眾可通過(guò)個(gè)人賬戶繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

2.參保人數(shù)穩(wěn)步增加。隨著群眾醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)的提高，部分參保居民得到實(shí)惠的影響下，居民參保續(xù)費(fèi)的熱情高漲，參保人數(shù)呈穩(wěn)步遞增趨勢(shì)。截止2011年7月底，繳費(fèi)成功總?cè)藬?shù)達(dá)到58014人，實(shí)際收繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)563萬(wàn)元。

3.參保居民醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)方便、快捷。居民可以在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)上登記，結(jié)算當(dāng)場(chǎng)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。全區(qū)有47家定點(diǎn)門(mén)診藥店可以供居民門(mén)診劃卡使用。現(xiàn)已為參保居民住院報(bào)銷(xiāo)5630人次，支出醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用1136萬(wàn)元，其中低保殘疾為130人次，老年居民1351人次，學(xué)生兒童3398人次。

4.廣泛宣傳，充分發(fā)動(dòng)，注重工作細(xì)化。針對(duì)2011年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整較大，為避免參保居民耽誤繳費(fèi)，在區(qū)電視臺(tái)滾動(dòng)播放政策指南、繳費(fèi)通知長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月時(shí)間，舉辦專(zhuān)業(yè)政策講座10次，張貼政策指南、繳費(fèi)通知3000余份，同時(shí)，發(fā)放醫(yī)保宣傳材料10萬(wàn)余份。使得廣大人民群眾及時(shí)了解政策，保障自身權(quán)益。

二、當(dāng)前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中存在的問(wèn)題

由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作啟動(dòng)時(shí)間短，實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中仍存在不少亟待解決的問(wèn)題，主要有以下幾方面：

(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還不能滿足居民的需求。一是較多的患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力缺乏信心。普遍認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生醫(yī)術(shù)不高，設(shè)備簡(jiǎn)陋，生怕在社區(qū)就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對(duì)全科醫(yī)生持懷疑態(tài)度。二是社區(qū)醫(yī)院的硬件水平堪憂。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的，社區(qū)醫(yī)院不具備這些設(shè)備、患者只能先在大醫(yī)院就診。這也是大多數(shù)歲數(shù)比較大的患者怕麻煩不來(lái)社區(qū)醫(yī)院看病的重要原因。三是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的定位非常籠統(tǒng)，大多是預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育，沒(méi)有對(duì)公共服務(wù)、社會(huì)管理、疾病治療等加以區(qū)別，沒(méi)有細(xì)致考慮各地醫(yī)療資源現(xiàn)狀，發(fā)揮作用不夠。

(二)社區(qū)醫(yī)保管理平臺(tái)建設(shè)滯后。職工的醫(yī)療保險(xiǎn)平臺(tái)是單位，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實(shí)施網(wǎng)絡(luò)則可以依賴社區(qū)。實(shí)際上，每一個(gè)街道、社區(qū)都已建立了勞動(dòng)和社會(huì)保障站，但是街道社區(qū)無(wú)法律依據(jù)，對(duì)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)、登記繳費(fèi)、審核、監(jiān)察、責(zé)任的追究沒(méi)有章程、缺乏措施、政策法律建設(shè)不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護(hù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障合法權(quán)益。人員編制、經(jīng)費(fèi)保障、監(jiān)察辦案機(jī)構(gòu)等等存在很多問(wèn)題，嚴(yán)重地影響了社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保障的工作效益，街道社區(qū)醫(yī)療保障管理平臺(tái)目前是硬件不硬、軟件太軟。

(三)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策尚需完善。現(xiàn)行政策吸引力還不夠大，收益面不夠?qū)挘嬖凇坝胁》e極參保、無(wú)病不愿參保”的問(wèn)題。部分村改居居民身份界定比較困難，絕大多數(shù)的人員已參加新農(nóng)村合作醫(yī)療，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策還沒(méi)有完全認(rèn)同。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療會(huì)重復(fù)享受財(cái)政補(bǔ)貼，造成財(cái)政負(fù)擔(dān)。

(四)大病重病患者補(bǔ)償費(fèi)用偏低。居民醫(yī)保為普通群眾解決了“看病難、看不起病”的問(wèn)題，但居民醫(yī)保僅能提供基本的醫(yī)療保障，對(duì)于大病重病患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用仍是偏低。例如，某位接受腎移植手術(shù)患者，住院花費(fèi)20多萬(wàn)元，服用的抗排斥藥費(fèi)達(dá)7萬(wàn)元。然而居民醫(yī)保每年的最高報(bào)銷(xiāo)額度僅為7.2萬(wàn)元。

(五)各種醫(yī)療保障制度不對(duì)接。目前，我國(guó)已建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)制度，然而制度的分割運(yùn)行造成了各險(xiǎn)種政策不一，缺乏相互銜接。另一方面，上述三項(xiàng)醫(yī)保職能分別由人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生部門(mén)管理，致使參保對(duì)象因身份改變而無(wú)法用同一個(gè)賬戶參加其它醫(yī)保，從而造成參保人員的利益受損。

三、強(qiáng)化城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的舉措思考

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的推開(kāi)，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革邁向全民醫(yī)保、完善目標(biāo)關(guān)鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加緊實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，按照“低費(fèi)率、保大病、保當(dāng)期”的構(gòu)思、根據(jù)城鎮(zhèn)居民的特點(diǎn)和醫(yī)療需求、以及街道社區(qū)的承受能力，推進(jìn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面行動(dòng)，避免城鎮(zhèn)居民因大病造成的養(yǎng)老和健康風(fēng)險(xiǎn)，為城鎮(zhèn)居民穩(wěn)定構(gòu)筑雙保險(xiǎn)機(jī)制。針對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，建議著重從以下幾個(gè)方面入手：

(一)推動(dòng)逐步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。堅(jiān)持基本保障的特點(diǎn)，著重解決大病風(fēng)險(xiǎn)，按繳費(fèi)比例設(shè)立一定比例的個(gè)人門(mén)診賬戶；進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院管理，完善費(fèi)用結(jié)算辦法，加快醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上審核、監(jiān)管和結(jié)算；對(duì)應(yīng)不同的保障待遇，按照“繳費(fèi)多保障高”的原則，按年管理，享受和繳費(fèi)水平相適應(yīng)的待遇。

(二)健全保障機(jī)制，推行城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。居民醫(yī)保的原則是廣覆蓋，對(duì)大病重病患者來(lái)說(shuō)解決根本問(wèn)題力度不大。建議借鑒城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充保險(xiǎn)運(yùn)行管理辦法，盡快建立城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保障機(jī)制，用于補(bǔ)償超封頂線以上醫(yī)療費(fèi)用。

篇（8）

二是農(nóng)民工工資待遇偏低。出來(lái)打工的農(nóng)民由于文化素質(zhì)不高，又缺乏應(yīng)有的專(zhuān)業(yè)技能，多數(shù)只能從事城里人不愛(ài)干，又臟又累的簡(jiǎn)單勞動(dòng)，收入較低。在工資不高的情況下，他們首先考慮的是一家老小的生存問(wèn)題。

三是農(nóng)民工缺乏參保知識(shí)。農(nóng)民工基本生活在社會(huì)最底層，他們多數(shù)只顧掙錢(qián)，不關(guān)心政治，也沒(méi)有學(xué)習(xí)的習(xí)慣和條件，思想保守閉塞，至于什么叫醫(yī)療保險(xiǎn)？醫(yī)保會(huì)給他們帶來(lái)什么好處？怎樣才能參加醫(yī)療保險(xiǎn)？他們多數(shù)都不了解。

四是農(nóng)民工參保起步較晚。即使有些農(nóng)民工有了參保欲望，但隨著全國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的逐步展開(kāi)，我市20__年才啟動(dòng)農(nóng)民工醫(yī)保工程。至于參保程序和途徑好多農(nóng)民工不熟悉，他們對(duì)繳費(fèi)數(shù)額也覺(jué)得缺乏承受能力，感到心有余而力不足。

二、農(nóng)民工醫(yī)保的制約因素

一是農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)政策不到位。當(dāng)前，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種保障制度中間的斷層。在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度快速穩(wěn)步發(fā)展的同時(shí)，農(nóng)民工的醫(yī)療保障出現(xiàn)了政策空缺，農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)游離于三個(gè)險(xiǎn)種，沒(méi)有明確的政策規(guī)定。

二是農(nóng)民工醫(yī)保參保資格不確定。長(zhǎng)期以來(lái)，由于片面強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)參保資格與戶籍和就業(yè)狀態(tài)一致，導(dǎo)致大量農(nóng)民工被排斥在醫(yī)保之外。

三是對(duì)農(nóng)民工醫(yī)保不夠重視。就目前情況看，農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)從上到下并沒(méi)有明確的說(shuō)法，也沒(méi)有形成規(guī)模。

四是現(xiàn)行醫(yī)保體系不完善。近年來(lái),不少地方開(kāi)始嘗試將農(nóng)民工醫(yī)療保障就地納入城市社保范圍，但各地政策均不相同，無(wú)法滿足農(nóng)民工流動(dòng)性的需求，社會(huì)保險(xiǎn)基金區(qū)域統(tǒng)籌與農(nóng)民工跨省流動(dòng)存在尖銳矛盾。

三、農(nóng)民工的醫(yī)療保障對(duì)策

篇（9）

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；整合

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)"新農(nóng)合"）與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，填補(bǔ)了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的空缺，建立了覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系。但由于新農(nóng)合制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分別管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門(mén)管理，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)由社會(huì)保障部門(mén)下設(shè)的醫(yī)保中心管理。兩個(gè)部門(mén)管理方式和信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，信息不能共享，使管理成本增加，這種分割管理的體制在具體運(yùn)行過(guò)程中導(dǎo)致很多的問(wèn)題，使新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在保障待遇等多方面有著較大的區(qū)別。因此，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的需要，建立與之相應(yīng)的城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度是必然的趨勢(shì)，逐步推進(jìn)醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)一體化的建設(shè)是推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展必由之路。

1新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合的可行性和必要性

1.1可行性 2013年3月國(guó)務(wù)院下發(fā)的《機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》以及2008年12月28日出臺(tái)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》（草案）分別為新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并軌提供了政策依據(jù)和法律依據(jù)。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)兩制并軌的實(shí)質(zhì)是為了隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展的變化而改革現(xiàn)有的不合理的醫(yī)保制度，對(duì)于協(xié)調(diào)發(fā)展社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)建設(shè)有著重要意義。

1.2必要性 新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌是從我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)際出發(fā)采取的有效手段，其必要性首先體現(xiàn)在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的差異，引發(fā)出一些社會(huì)問(wèn)題，不利于城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)步推進(jìn)。其次，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門(mén)管理，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)管理，分散的管理模式導(dǎo)致信息資源、支付方式以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理很難實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，增加了制度建設(shè)成本。另外，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員繳費(fèi)不同，補(bǔ)償上存在差異會(huì)引發(fā)新的社會(huì)問(wèn)題，總之，只有在體制上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化，才能保證我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)定。

2新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合存在的問(wèn)題

2.1試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定并軌運(yùn)行的可行性 通過(guò)3年試點(diǎn)地區(qū)的試點(diǎn)結(jié)果來(lái)看，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并軌的成功運(yùn)行有賴于地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、衛(wèi)生服務(wù)體系是否完備、籌資水平等條件。經(jīng)濟(jì)實(shí)力較差的地區(qū)、衛(wèi)生服務(wù)體系不完備、基金支出壓力大的地區(qū)無(wú)法實(shí)現(xiàn)兩制的并軌。

2.2新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后如何管理以及誰(shuí)來(lái)管理存在很大差異 目前新農(nóng)合的運(yùn)行和服務(wù)主要由衛(wèi)生部門(mén)進(jìn)行監(jiān)管，它的雙重身份不利于醫(yī)療資金的有效控制以及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效制約。而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是由人力資源和社會(huì)保障部門(mén)來(lái)完成基金的籌集和報(bào)銷(xiāo)手續(xù)的。將兩種制度整合后，新農(nóng)合機(jī)構(gòu)的人、事、物都會(huì)變革，原來(lái)的服務(wù)優(yōu)勢(shì)會(huì)有不同程度的減低。

2.3新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后加大了城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的壓力 新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)師水平和設(shè)備上存在較大差距，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員可以到任意一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，必將導(dǎo)致大量的農(nóng)村患者涌入城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，給原本緊張的城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步施加了壓力。

3推進(jìn)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合的建議

3.1兩制的管理機(jī)制并軌，建立統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu) 管理是各項(xiàng)制度得以順利實(shí)施的重要保障，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理改變?cè)械姆稚⒐芾砟Ｊ剑行У販p少經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的重復(fù)設(shè)置和盲區(qū)。使運(yùn)行成本大大降低，提高了管理效率，同時(shí)為居民參保提供較大便利。

3.2建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng) 統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)是管理工作實(shí)施的重要保障和基礎(chǔ)，新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合應(yīng)實(shí)現(xiàn)兩者信息系統(tǒng)的統(tǒng)一，將參保、繳費(fèi)、就醫(yī)、結(jié)算、基金管理、醫(yī)療監(jiān)管等融為一體，實(shí)現(xiàn)參保資源共享、就醫(yī)結(jié)算及時(shí)、監(jiān)管服務(wù)高效。

3.3建立統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)以減少矛盾，促進(jìn)社會(huì)和諧 新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇支付時(shí)應(yīng)注重多項(xiàng)內(nèi)容的統(tǒng)一，新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)政策統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利待遇統(tǒng)一和平等，有利于促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定的發(fā)展。

3.4加大宣傳力度 新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的整合是服務(wù)于民眾的一項(xiàng)工作，宣傳力度的大小直接影響政策實(shí)施的效果。因此通過(guò)多種形式向城鄉(xiāng)居民宣傳兩種制度并軌的深刻內(nèi)涵，提高對(duì)兩種制度整合的認(rèn)識(shí)。同時(shí)采用多種形式建立相應(yīng)的信息反饋機(jī)制，及時(shí)了解城鄉(xiāng)居民對(duì)整合后的醫(yī)保制度的意見(jiàn)。

3.5加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保基金使用的監(jiān)管 加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，有效規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)厲查處各種違規(guī)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要正確樹(shù)立為患者服務(wù)的意識(shí)，遏制過(guò)度醫(yī)療，建立定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)生的信譽(yù)評(píng)價(jià)體系、建立醫(yī)療費(fèi)用合理的分擔(dān)機(jī)制，已確保醫(yī)保基金的合理使用。

4結(jié)論

綜上所述，統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度以及建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障管理體制是必然的發(fā)展趨勢(shì)，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的整合，建立城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、改進(jìn)了兩種制度在各自管理中所呈現(xiàn)的缺點(diǎn)，使之向著更科學(xué)、更長(zhǎng)久的趨勢(shì)發(fā)展。同時(shí)也提高了新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施效率與質(zhì)量，為構(gòu)建安定、和諧的社會(huì)環(huán)境做貢獻(xiàn)。

實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的整合，需要社會(huì)各界的努力，需要政府的重視，需要經(jīng)濟(jì)的強(qiáng)大后盾，也必將會(huì)促進(jìn)社會(huì)更加公平、更加和諧發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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一、調(diào)整合作醫(yī)療籌資政策

（一）目標(biāo)

繼續(xù)鞏固和完善現(xiàn)行合作醫(yī)療制度，提高個(gè)人繳費(fèi)水平，加大政府扶持力度。到20*年，郊區(qū)各區(qū)縣（下稱(chēng)“各區(qū)縣”）合作醫(yī)療人均籌資水平都不低于20*年全市人均籌資水平，并建立逐年遞增的長(zhǎng)效籌資機(jī)制，不斷提高*市農(nóng)民醫(yī)療保障水平，逐步緩解農(nóng)民“看病難”、“看病貴”。

（二）原則

1、政府引導(dǎo)、民辦公助。郊區(qū)合作醫(yī)療以緩解農(nóng)民大病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)為重點(diǎn)，兼顧門(mén)急診基本醫(yī)療需求，由政府組織，通過(guò)支持和引導(dǎo)，鼓勵(lì)農(nóng)民以家庭為單位自愿參加。要進(jìn)一步鞏固和提高合作醫(yī)療覆蓋率，通過(guò)提高農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)水平，加大政府扶持力度，集體經(jīng)濟(jì)和社會(huì)團(tuán)體積極支持，逐步提高郊區(qū)合作醫(yī)療保障水平。

2、分類(lèi)指導(dǎo)、穩(wěn)步推進(jìn)。根據(jù)區(qū)縣不同經(jīng)濟(jì)狀況和20*年合作醫(yī)療籌資情況，區(qū)別對(duì)待、分類(lèi)指導(dǎo)。對(duì)籌資水平已達(dá)標(biāo)和未達(dá)標(biāo)的區(qū)縣，分別采取不同的措施，縮小區(qū)縣之間的差異，逐年提高合作醫(yī)療籌資水平。

3、加強(qiáng)管理、規(guī)范運(yùn)行。市、區(qū)縣要加強(qiáng)對(duì)合作醫(yī)療的管理，在保證參加者能享有基本醫(yī)療服務(wù)、合作醫(yī)療制度有效運(yùn)行的前提下，提高資金使用效率，確保資金安全。各區(qū)縣要根據(jù)合作醫(yī)療資金的承擔(dān)能力，“以收定支”，合理確定資金使用比例及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

4、循序推進(jìn)，逐年提高。各區(qū)縣要根據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，結(jié)合解決“三農(nóng)”問(wèn)題的有關(guān)要求和合作醫(yī)療運(yùn)行的情況，每年解決1－2個(gè)難題，通過(guò)“循序推進(jìn)走小步”的方式，進(jìn)一步鞏固和完善郊區(qū)合作醫(yī)療制度。

（三）籌資要求

1、逐年提高合作醫(yī)療籌資總水平

目前未達(dá)到20*年全市人均籌資水平的4個(gè)區(qū)縣，金山和南匯在20*年、奉賢在20*年、崇明在20*年底前要達(dá)到20*年全市人均籌資水平。已達(dá)到20*年全市人均籌資水平線的區(qū)縣，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r，進(jìn)一步提高合作醫(yī)療籌資水平。

2、穩(wěn)步提高個(gè)人繳費(fèi)水平

到20*年，各區(qū)縣合作醫(yī)療資金個(gè)人繳納部分占人均合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的比例不低于40%，并按照市統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的數(shù)據(jù)，達(dá)到不低于20*年當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的2.0%。在20*年農(nóng)民人均個(gè)人繳納占人均純收入1.3%的基礎(chǔ)上，各區(qū)縣可根據(jù)農(nóng)民的實(shí)際經(jīng)濟(jì)承受能力，逐年提高該比例，有條件的區(qū)縣可提前達(dá)到或超過(guò)該比例。

3、加大政府對(duì)合作醫(yī)療的扶持力度

根據(jù)市政府印發(fā)的《關(guān)于深化*市農(nóng)村稅費(fèi)改革試點(diǎn)工作若干意見(jiàn)》（滬府〔20*〕46號(hào)）精神，各級(jí)政府要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，在充分發(fā)揮合作醫(yī)療良好的籌資和運(yùn)行機(jī)制的基礎(chǔ)上，不斷完善合作醫(yī)療制度，加大對(duì)合作醫(yī)療資金的投入。從20*年起，各區(qū)縣及鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府扶持合作醫(yī)療的資金與個(gè)人繳納資金全市平均之比不低于1∶1。對(duì)未達(dá)到20*年全市人均籌資水平的區(qū)縣，20*年區(qū)縣及鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府扶持合作醫(yī)療的資金，應(yīng)按20*年全市人均籌資水平匹配的部分先行到位。20*年后及目前已達(dá)到比例要求的區(qū)縣，個(gè)人繳費(fèi)繳納的增量部分，政府匹配應(yīng)達(dá)到1∶1。政府扶持資金主要由區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級(jí)政府分擔(dān)。從20*年起，市政府將根據(jù)20*年參加合作醫(yī)療的實(shí)際人數(shù)，按人均20元標(biāo)準(zhǔn)籌資，重點(diǎn)對(duì)困難區(qū)縣的合作醫(yī)療資金予以補(bǔ)助（具體辦法另行制定）。

鎮(zhèn)村企業(yè)職工參加鎮(zhèn)保后，因鎮(zhèn)村集體經(jīng)濟(jì)扶持資金減少所產(chǎn)生的合作醫(yī)療籌資缺口，原則上由各區(qū)縣自求平衡，以確保農(nóng)民享有合作醫(yī)療的實(shí)際保障水平得到穩(wěn)步提高。同時(shí)，按照差別政策的要求，市級(jí)財(cái)政對(duì)經(jīng)濟(jì)較為困難的區(qū)縣進(jìn)行補(bǔ)貼。

按照滬府〔20*〕46號(hào)文件精神，對(duì)轉(zhuǎn)讓承包土地經(jīng)營(yíng)權(quán)的65周歲以上老年農(nóng)民，按人均100元的標(biāo)準(zhǔn)，由各區(qū)縣納入合作醫(yī)療大病風(fēng)險(xiǎn)基金專(zhuān)項(xiàng)賬戶。

4、充分發(fā)揮集體經(jīng)濟(jì)在合作醫(yī)療籌資中的作用

企業(yè)、村集體應(yīng)繼續(xù)執(zhí)行市政府批轉(zhuǎn)的《關(guān)于改革和完善*市農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》（滬府〔1997〕13號(hào)）的規(guī)定，按時(shí)、足額繳納合作醫(yī)療資金。區(qū)縣政府要根據(jù)“民辦公助”的原則，加大對(duì)合作醫(yī)療資金的統(tǒng)籌力度，保證合作醫(yī)療資金籌集到位。

5、有關(guān)部門(mén)繼續(xù)給予合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支持

按照市政府批轉(zhuǎn)的市體改辦等四部門(mén)《關(guān)于鞏固和完善*市農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)充意見(jiàn)》（滬府〔2002〕94號(hào)）要求，民政部門(mén)及慈善基金會(huì)、殘聯(lián)等社會(huì)團(tuán)體繼續(xù)對(duì)五保戶、低保戶、殘疾人等參加合作醫(yī)療給予補(bǔ)助，并按實(shí)際參加人數(shù)將補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)劃轉(zhuǎn)合作醫(yī)療管理部門(mén)。

二、提高合作醫(yī)療保障水平

（一）規(guī)范資金使用比例

區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)籌集的合作醫(yī)療資金的70%～80%，用于門(mén)急診及5000元以下住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)。其中，用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及村衛(wèi)生室醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的總額，應(yīng)不低于70%。合作醫(yī)療資金的20%～30%，納入5000元及以上住院醫(yī)療費(fèi)用區(qū)縣級(jí)大病統(tǒng)籌資金。

（二）保證合作醫(yī)療的補(bǔ)償水平

在保證合作醫(yī)療資金收支平衡的前提下，各區(qū)縣合作醫(yī)療對(duì)門(mén)急診與5000元以下住院醫(yī)療費(fèi)用可報(bào)銷(xiāo)部分補(bǔ)償比例，應(yīng)不低于40%。合作醫(yī)療大病統(tǒng)籌補(bǔ)償水平的最高限額不低于3萬(wàn)元；人均籌資水平高于20*年全市平均水平的區(qū)縣，補(bǔ)償水平的最高限額可以提高到5萬(wàn)元。

（三）加大對(duì)離土老年農(nóng)民大病風(fēng)險(xiǎn)的救助力度

對(duì)轉(zhuǎn)讓承包土地經(jīng)營(yíng)權(quán)的65周歲以上老年農(nóng)民，在享受大病統(tǒng)籌最高限額后，個(gè)人自負(fù)超過(guò)農(nóng)村年人均收入50%以上的部分，再按一定比例給予補(bǔ)充性救助補(bǔ)償（具體辦法另行制定）。

現(xiàn)階段已參加鎮(zhèn)保的人員如要求參加合作醫(yī)療門(mén)診，按市醫(yī)保局等四部門(mén)制定的《關(guān)于*市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員參加農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)問(wèn)題的實(shí)施意見(jiàn)》文件執(zhí)行，區(qū)縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，積極支持。

三、進(jìn)一步加強(qiáng)合作醫(yī)療的監(jiān)督與管理

（一）加強(qiáng)合作醫(yī)療管理體系建設(shè)

建立市合作醫(yī)療管理辦公室，加強(qiáng)合作醫(yī)療的政策研究、信息匯總、人員培訓(xùn)、調(diào)研和協(xié)調(diào)等工作。各區(qū)縣要完善合作醫(yī)療管理委員會(huì)工作制度，定期召開(kāi)會(huì)議，及時(shí)通報(bào)、傳達(dá)合作醫(yī)療有關(guān)情況和信息，研究和協(xié)調(diào)解決有關(guān)問(wèn)題。

各區(qū)縣要按照《關(guān)于鞏固和完善*市農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)充意見(jiàn)》的規(guī)定，落實(shí)合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制，并由同級(jí)財(cái)政按規(guī)定核定、撥付人員經(jīng)費(fèi)及辦公經(jīng)費(fèi)。同時(shí)，在市衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)一布置下，開(kāi)展全市合作醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)，提高管理和服務(wù)的能力。

（二）加強(qiáng)合作醫(yī)療資金管理

嚴(yán)格執(zhí)行“以收定支、自求平衡”和“公開(kāi)、公平、公正”的原則。合作醫(yī)療資金要在區(qū)縣合作醫(yī)療管理委員會(huì)認(rèn)定的國(guó)有商業(yè)銀行設(shè)立專(zhuān)用賬戶，資金封閉運(yùn)行，確保資金安全。建立和健全合作醫(yī)療財(cái)務(wù)管理、會(huì)計(jì)核算等管理制度。合作醫(yī)療資金要專(zhuān)款專(zhuān)用、合理使用，全部用于農(nóng)民的醫(yī)療保障，不得擠占、挪用。

（三）合理使用合作醫(yī)療資金

各區(qū)縣要根據(jù)籌資水平，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，科學(xué)合理地確定合作醫(yī)療資金支付的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和額度。合作醫(yī)療資金既要提高抗大病風(fēng)險(xiǎn)能力，又要兼顧農(nóng)民受益面。對(duì)參加合作醫(yī)療、年內(nèi)沒(méi)有動(dòng)用合作醫(yī)療資金的農(nóng)民，可根據(jù)合作醫(yī)療資金使用情況，安排一次常規(guī)體檢。要公示常規(guī)體檢的方式和具體檢查項(xiàng)目，防止資金超支或過(guò)多結(jié)余。

（四）強(qiáng)化監(jiān)督機(jī)制

篇（11）

一 提高語(yǔ)言溝通能力是做好醫(yī)保和農(nóng)合政策宣傳的需要。

目前我國(guó)雖然實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)保”，但在醫(yī)療保障的提供上仍是以滿足基本醫(yī)療需求作為基本原則，而且各類(lèi)醫(yī)保對(duì)象享受的政策待遇差別很大。由于不同的醫(yī)保政策基本上實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋，參保人和參合人多數(shù)并不全面了解相關(guān)規(guī)定，而定點(diǎn)醫(yī)院受醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托直接辦理住院報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，因此有關(guān)醫(yī)療待遇享受的爭(zhēng)議多發(fā)生在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保科或農(nóng)合辦在宣傳和貫徹落實(shí)國(guó)家的醫(yī)保政策上有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，能夠利用與參保和參合患者面對(duì)面的特點(diǎn)，針對(duì)不同的患者采用不同的語(yǔ)言方式進(jìn)行溝通，并從中了解他們對(duì)醫(yī)保政策的理解和建議，及時(shí)反饋院部或醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，便于在工作中不斷改進(jìn)和完善，做到醫(yī)、保、患共贏。

二 提高語(yǔ)言溝通能力是做好醫(yī)院醫(yī)保和農(nóng)合工作的保證。

醫(yī)院醫(yī)保和農(nóng)合經(jīng)辦工作人員日常溝通的主要對(duì)象就是廣大患者。面對(duì)形形的患者時(shí)，要具有耐心、細(xì)心、同情心。對(duì)不同的患者應(yīng)采用有區(qū)別的語(yǔ)言方式給予解釋。對(duì)來(lái)投訴的參保者，參合者，應(yīng)耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，必要時(shí)適時(shí)記錄，能及時(shí)解決的當(dāng)場(chǎng)給予解決。不能解決的應(yīng)囑參保人留下聯(lián)系方式，經(jīng)調(diào)查后給予反饋。在與其溝通的過(guò)程中態(tài)度應(yīng)溫和，對(duì)其合理的投訴表示理解，說(shuō)話的語(yǔ)言應(yīng)表現(xiàn)出醫(yī)保科工作人員富有責(zé)任心和同情心，急病人之所急，使病人可以依靠。對(duì)前來(lái)咨詢政策的參保人或參合人，我們應(yīng)熱情接待，認(rèn)真解答，不厭其煩。說(shuō)話的語(yǔ)言應(yīng)體現(xiàn)出對(duì)醫(yī)保政策掌握的熟練性，增強(qiáng)病人的信任感。對(duì)老年人或文化程度有限的參保人、參合人必要時(shí)應(yīng)配合書(shū)面講解，并舉例說(shuō)明。如常見(jiàn)的咨詢住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)額度的問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)對(duì)照清單費(fèi)用，對(duì)醫(yī)保起付線、分段處理費(fèi)用、全自費(fèi)、部分自費(fèi)等內(nèi)容進(jìn)行逐項(xiàng)解說(shuō)，讓病人明白又放心。同時(shí)，要做好與醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通交流工作。醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理必需得到多個(gè)部門(mén)配合與支持，如醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部配合醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的管理，財(cái)務(wù)科配合參保人、參合人的收費(fèi)及對(duì)賬，微機(jī)室配合計(jì)算機(jī)的維護(hù)及與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的銜接，確保醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利運(yùn)行等等。因此，在與院內(nèi)各科室人員的溝通協(xié)調(diào)時(shí)，應(yīng)采用與家人或朋友間平等友好、溫和、尊重的語(yǔ)氣進(jìn)行溝通，禁忌用命令式的口氣。而在與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通時(shí)應(yīng)本著維護(hù)參保人的利益，有助于醫(yī)保管理工作改進(jìn)的原則，采用相互尊重的語(yǔ)言共同協(xié)商解決問(wèn)題。