緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇精神醫學的重要性范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

篇（1）

NSE是糖酵解過程中的一種關鍵酶，對維持神經系統的生理功能極為重要，其絕大部分存在于中樞神經系統中，其他臟器與血清中不足中樞神經系統中的1％，神經系統中又以腦內最多。腦梗死時，神經元變性壞死，血腦屏障通透性增高，NSE可以透過血腦屏障進入體循環血液，血清NSE可明顯增高，因而可在外周血中測定NSE。腦卒中后能量耗竭，再灌注后氧的利用仍然很差，NSE的增加加速了神經元胞體膜的破壞，神經髓鞘崩解，NSE釋放出來，神經元細胞內的糖酵解途徑，使三磷酸腺苷增加，以維持細胞的正常功能，同時加劇了自由基產生及乳酸堆積，進一步加重腦組織損害。血液NSE的濃度變化與腦損傷呈正相關，檢測血清NSE水平能反映腦梗死病人早期腦損傷程度，并可作為評定恢復期神經功能康復程度的客觀生化指標之一。NSE作為神經元損害的定量生化標志物已為多數研究者所認定，但是目前關于中醫藥對腦梗死急性期病人血清NSE的研究并不多，中藥對其的影響尚需進一步臨床驗證和實驗室研究，因此，發揮中醫藥優勢，對本病進行深入的研究，尋找理想的治療方法具有重要的現實意義，現將研究進展綜述如下。

1　病因病機

腦卒中屬于中醫學“中風”范疇，早在《靈樞?刺節真邪篇》就有記載：“虛邪偏客于身半，其入深，內居營衛，營衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯”。關于中風病機的認識，歷來論點不一。唐宋以前，主要以“外風”學說為主。多以“內虛邪中”立論。唐宋以后，特別是金元時代，多以“內風”立論。明?張景岳《景岳全書?非風》倡“中風非風論”“非風一證，即時人所謂中風證也。此證多見卒倒，卒倒多由昏聵，本皆內傷積損頹敗而然，厚非外感風寒所致”。清，王清任指出，半身不遂的主因在于元氣虧損，元氣虛損不能激發氣血正常運行，血液運行無力易致血瘀，即“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。認為氣虛血瘀是中風病的主要病機，氣虛為本為因，血瘀為標為本，創補陽還五湯治之。

1．1　痰瘀互阻或痰瘀痹阻 缺血性中風急性期的主要病機為痰瘀互阻或痰瘀痹阻。從中風病全程來看，致病因素不外虛、火、風、痰、氣、血六端，此六端因素可出現多種轉歸：或由深出淺，表現為邪漸消，正日復而病向愈；或由輕漸重，表現為風邪橫竄經絡，每結痰挾瘀。痰瘀一旦產生，每每互相膠結，阻遏氣血。史玉香等認為中風病急性期，肝、脾、腎三臟皆虛，導致水津運行受阻，聚而生痰，痰阻脈道，郁而成瘀，痰瘀內阻，進一步損傷臟腑功能，臟腑功能低下，化生氣血津液功能受損，導致氣血不足，腦髓失充，中風不易恢復，故此期以痰瘀內阻為主，且痰瘀貫穿中風病的全程。

1．2　腎氣虧虛　腎氣虧虛為中風急性期的重要病機。腎藏精，主骨生髓，腦為髓之海，腎氣虧虛，髓海不足，則腦絡不暢，神機失靈，肢體筋絡、五臟六腑之功能失調，必致肢體癱瘓難以恢復。腎陽虛則水濕不運，聚成痰濕，阻滯經絡，旁達四末則手足麻木不用，上犯于腦，則腦脈閉阻，血運不暢，痰瘀互結，阻于清竅，而成中風諸癥。王進等強調“腎虛血瘀”，進一步說明了腎虛對于中風發病的基礎作用。國素梅宗《素問?靈蘭秘典論》“腎者，作強之官，伎巧出焉”之說，認為腎精虧虛，不能作強，筋骨失于充養，伎能失于精巧，故肢體癱瘓。中風病人精細動作恢復最難，從而強調補腎法在中風急性期的重要性。氣虛血瘀的中風病人都不同程度地存在有腎虛的表現，而中風發病，年齡50歲以上為多，“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至”。元氣為腎中精氣所化生，隨著年齡的增長，腎中精氣不足，則元氣日漸虛弱，當“七情內傷，或酒色過度之時”，必發生腎虛血瘀之病。

1．3　氣虛血瘀 《景岳全書?非風》曰：“卒倒多由昏聵，本皆內傷積損頹敗而然”。認為正氣虛衰是中風病發病的基本病理基礎。清?王清任《醫林改錯》中說：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。強調氣虛是致病根源，而血瘀是其結果。正氣虛推動血液循環功能減弱，而致血流緩慢，血行不暢，阻塞于腦，血瘀髓海，腦竅閉塞，發為中風。中風病發病后的基本病理為腦脈瘀滯不暢，瘀象存在自始至終，表現為偏癱、失語等諸癥。

1．4　中風毒邪論　認為中風病在病機演變中，諸多病理因素如風、火、痰、瘀等久留不去，眾邪歸一，釀積成毒，是為中風發病的基本點，這個基本點，貫穿于病程的始終。常見的毒邪有熱毒、痰毒、瘀毒、寒毒，其中熱毒多見于中風先兆期和急性期，痰毒多見于恢復期，瘀毒和寒毒多見于恢復期和后遺癥期。王永炎提出“毒損腦絡”病機假說，認為中風病發病是由于毒邪損傷腦絡，絡脈破損，或絡脈拘攣瘀閉，氣血滲灌失常，致腦神失養，神機失守，發為中風。毒之來源，因于臟腑虛損，陰陽失衡，內風叢起，風火上擾，氣血逆亂，上沖于腦，或風火挾內生瘀血、痰濁上犯于腦，交結阻于腦絡等，終致營衛失和而壅滯，則毒邪內生。強調營衛失和、火毒損絡是較嚴重的微觀病機。

1．5　其他病因病機 張漢梁等認為氣虛證和陰虛陽亢證是中風急性期的主要改變。麻志恒等認為腦與脾胃在生理上相互為用，在病理上相互影響，從而導致中風病急性期脾胃虛弱為本，瘀痰風火為標的病理變化，提出中風恢復期治療當重于脾。李橋等提出中風病急性期以腦絡瘀血、顱腦水瘀、腦竅閉塞為基本病理環節，瘀血、痰濁、邪毒、水瘀是阻礙中風病早期康復的主要標實病理因素。

總之，對中風病機的認識，眾說紛紜，正由重瘀時代、重痰時代、重痰瘀時代向中風毒邪淪方向發展。概言之，中風病急性期以本虛標實為基本病機，正氣虧虛為本，痰、瘀、毒眾邪蒙蔽清竅，阻滯脈絡為標，虛實夾雜，互相影響，共同導致陰陽失調，氣血逆亂，腦神失養，而出現偏癱、失語，甚至神昏癡呆等癥狀。

2　辨證論治

2．1　口服中藥

2．1．1　活血化瘀法 活血化瘀法治療缺血性中風已得到廣泛的應用和認同，成為治療缺血中風的基本方法。傅玉成認為中風恢復期病機特點為氣滯血瘀，非蟲類搜剔難以奏效，自擬參蛭通絡湯加減治療78例，對照組給予尼可占替諾、胞二磷膽堿、維生素E、阿司匹林等常規西藥治療，兩組療程均為4周，均配合針灸按摩治療，觀察治療前后頭顱CT變化，結果提示治療組在改善梗死區域血供方面優于對照組。韋月梅報道所觀察

的腦卒中病人均有瘀血存在，自擬活血通絡湯藥用地龍、全蝎、水蛭、穿山甲、烏蛸蛇、蜈蚣、黃芪、姜黃，前6味藥碾粉，用后2味藥水煎沖服，每日3次，15 d為1個療程，治療58例病人，對照組50例，給予復方丹參注射液及胞二磷膽堿注射液靜脈輸注。結果兩組總有效率分別為93.1％和80.0％，(χ2＝4.09，P

2．1．2　化痰通絡法 化痰法亦為腦梗死急性期的常用治法。葉人等宗丹溪“中風大率主血虛有痰，治痰為先”之言，以豁痰開竅法治療大片腦梗死急性期病人38例，伴有高血壓和糖尿病者分別予以西藥降壓、降糖對癥處理，30 d為1個療程，治療2個療程后，總有效率為89.47％，治療前后神經缺損積分值比較，差異有統計學意義(P

2．1．3　益腎通絡法 腎虛是中風發病之本，痰瘀阻絡為中風發病之標，故益腎通絡法是標本兼治的方法。趙擁軍認為中風急性期的治療當以平補腎陽．腎陰、兼祛痰活血通絡為大法，取地黃飲子(補腎、化痰、通竅之功)加減治療病人62例，與常規西藥治療對照組58例比較觀察，總有效率分別為95.16％和73．31％，兩組遠期療效比較差異有統計學意義(P

2．2　中藥針劑 中藥針劑主要以活血化瘀，改善微循環，利于梗死區周圍側支循環的建立為立法依據。邱全采用黃芪注射液、水蛭注射液配合功能鍛煉治療50例(治療組)與采用西藥曲克蘆丁(維腦路通)注射液配合功能鍛煉治療50例(對照組)進行臨床療效及血液流變學、SOD、丙二醛(MDA)水平變化的對比觀察，結果總有效率分別為92％和74％，治療組血流變學的改善、提高SOD活性、降低MDA水平等指標均較對照組明顯。黃芪注射液、水蛭注射液通過改善異常的血液流變性，增強SOD活性，降低MDA水平，對腦梗死恢復期的康復有良好的作用。華剛用補陽還五湯合復方丹參注射液治療腦血栓形成病人65例(其中病程7 d以內者50例，1個月～6個月以內者12例，半年以上者3例)，結果治愈42例，好轉23例，總有效率為100％。

2．3　中醫綜合療法 目前辨證論治規范化和治療方法多樣化是中風病治療的主要趨勢，臨床研究資料顯示，中醫綜合療法對于腦梗死恢復期病人肢體、綜合功能及日常生活自理能力等的改善有顯著療效。采用溫膽湯加減、針刺(頭針、體針)、推拿、藥枕法、穴位注射、中成藥，并注意飲食、起居、情志、環境的調理及護理和康復訓練。提示中醫綜合療法對腦中風恢復期病人的肢體、綜合功能及日常生活自理能力等有顯著療效。

3　小 結

篇（2）

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2011.02.001

1 精神醫學：應用醫學本質上的特點

精神醫學跟其他各科醫學，如內科、外科等，總體上都是屬于應用醫學；從業者不僅需要基本的醫學知識，還得有臨床上的應用技術與經驗，包括如何建立適當的醫患者間的關系，如何應對和幫助有困難的病人及其家屬。可是精神科，因其醫學上的特點，更需要有特殊的要求。精神科醫師跟其他臨床專業的醫師比較，要具有比較廣泛的知識，包括一般心理學及與精神境界有關的抽象性的知識，多變的人生經驗與精神障礙的關系，動態的心理反應與防御方式，也更要求能熟悉如何處理人與人的關系，應對有心理問題的各種各樣的病人，并知道如何幫助病人善用支持系統，經由家屬來輔助心理有困難的患者。因此，臨床上的技術與經驗特別需要重視，并且要善于運用。

2 醫學生的精神醫學基本訓練

大凡有水準的醫學院，要對醫學生提供有關醫學心理學及基本的精神科醫學知識，包括各種精神病理、治療模式與途徑，以及護理的要領。當然也要提供積累臨床經驗的各種培訓，能熟悉各種疾病的基本情況，能掌握如何跟病人會談，了解如何進行精神醫學的診斷程序。這樣可以幫助醫學生不管將來從事何種專科，都能夠對精神醫學有基本的知識與初步的經驗，以更有助于從事他們將來選擇的專業。換句話說，不管他們將來做內科、小兒科、婦產科還是外科醫師，都要能了解在面對有精神上困難的患者時，如何去接觸、會談并完成初步的診斷，給予基本而適當的治療，以及在必要時，如何轉診或請精神科醫師來會診。對于有志于以精神醫學為專業的學生，也能夠獲得初步的知識與經驗，以便進一步接受專業的訓練。

3 精神科住院醫師的訓練

3.1 基本的觀念與不同的模式

跟內科系統的醫學比較起來，外科系統的醫學，住院醫師在其專科訓練時，需要比較多的時間去學習臨床上的技術與要領。因為，外科系統的醫療，特別是開刀，除了知識以外，還需要有熟練的臨床技巧。因此，外科系統醫學需要有較長時間的臨床訓練，讓學習的住院醫師有機會觀察、學習、模仿、嘗試臨床上的各種運用技術。在其過程中，還得時時接受資深醫師與教授的督導。精神科的專業訓練也是如此。并且在其訓練的過程中，有不同的模式。

最簡單的模式，就是在病房一直接受資深的主治醫師或教授的指導，練習與負責看病人，年復一年，經由長期的學習，而得到所需的知識與經驗。這可以說是向師傅學習的模式，并沒有一定的事先規定的訓練課程。這樣的模式，實際上就是住院醫師經歷“徒弟”制度而學習，而從現實的角度說來，也是幫助醫院完成對病人的醫療工作，經由教學被訓練倒是次要的。

另外一種模式，是事先有計劃與規定的學習課程與必須經歷的臨床經驗，按年逐步進行。這是比較先進而注重訓練的教學機構常采用的方式。雖然住院醫師無形中也在幫助醫院執行醫療工作，但是被訓練是主要的目標。

換句話說，住院醫師的臨床工作與訓練課程要每年有進展而又有所不同，即隨年資而逐漸提升水準。在整個住院醫師的訓練期間，不管是3年或4年，都要有事先規劃的訓練課程，按課程執行。有的國家還規定住院醫師的訓練要符合國家規定的訓練規章，包括是否有系統的程序、足夠的臨床資源，才能向提供訓練的機構頒發認定資格，以能繼續接受住院醫師到其訓練機構，執行訓練課程［1］。經由這樣課程訓練的住院醫師也才有資格接受國家專業的資歷考試與檢驗。

3.2 供參考的模式

每個國家或地區因不同的歷史與背景、所遵循的醫療系統與教育制度（包括師資問題），以及現實上的種種因素，而實行不同模式的住院醫師訓練。本文介紹一種4年制度的訓練模式，以供參考。

3.2.1基本規約

（1）受訓的住院醫師在各種臨床工作外，也要定時參加各種教學活動，包括：專題講課、個案討論會、個案督導等，充分接受有計劃性的教學課程。原則上，在每星期的時間里，臨床工作時間大致占一半，另一半時間要參加教學活動。（2）住院醫師需要從事各種臨床工作，包括：住院病房、門診、急癥處的醫療，參與精神科會診包括兒童精神醫學、老人精神醫學、公共（社區）精神醫學等。另外也要接受內科與神經科的臨床工作，充實軀體性疾病的診斷與醫療經驗。

3.2.2 各種臨床工作

在4年訓練期間，根據情況而安排各種臨床工作的時間與分量。具體的例子如下：住院病房的臨床工作最少6個月，但總共不超過12個月；門診醫療至少12個月。精神科急癥處3個月，精神科會診2個月，兒童精神醫學3個月，老人精神醫學2個月，社區精神醫學（包括司法精神醫學）3個月。另外要包括內科或者小兒科等的臨床工作6個月，神經科2個月。

這些各種臨床工作，要考慮住院醫師受訓的年代與經驗而依次分配，從基本的醫療逐漸升為比較需要經驗的臨床工作。如：在第1年接受內科病房6個月的臨床工作；2個月的神經科臨床經驗，把握軀體疾患的診斷與治療，并開始參加精神科病房工作；第2年除了繼續病房工作以外，可以開始急癥處的醫療、精神科會診等性質的臨床工作；第3年主要從事門診，并附帶參與兒童精神醫學或老人精神醫學的臨床工作；第4年參與社區精神醫學（包括司法精神醫學），并從事自己負責的臨床研究工作。

3.2.3各種教學活動

3.2.3.1 專題講課討論

――各“專題講課討論”(seminar)指派專門教授負責舉辦，每星期就每個專題舉辦1次，每次1.5小時。每年可有兩種專題講課并行進行，即每星期要參加兩個專題講課討論。每個專題講課，原則上住院醫師要查閱若干篇指定論文作為參考，以備講課時討論。

在4年受訓期間，要有計劃性的安排“專題講課討論”的題目與時間。即：配合住院醫師臨床經驗的需要而編排其題目與大致的時間。如，第1年住院醫師：精神醫學病理與診斷2個月，精神科急癥醫療2個月，精神醫學會談技術2個月，藥物治療2個月；第2年住院醫師：各種精神疾病6個月，精神科會診2個月，物質濫用問題2個月，心理治療的原則與方法6個月；第3年住院醫師：心理治療有關理論與各種模式6個月，婚姻與家庭治療2個月，群體心理治療2個月，兒童精神醫學3個月，老人精神醫學2個月，文化精神醫學2個月，臨床研究2個月；第4年住院醫師：高級心理治療6個月，社區精神醫學4個月，司法精神醫學2個月，臨床就業的知識與經驗1個月。

3.2.3.2 個案討論會

――每星期舉行1次，每次1.5小時。原則上各年級的住院醫師都參加，以便相互學習。除了負責主持的教授以外，通常還有幾位教授參加，至少有1位是被請來擔任討論者。由所有住院醫師輪流報告自己醫療的個案。原則上所報告的個案要包括：門診、病房、會診、急癥、兒童、老人、神經科等各種不同病人，也鼓勵報告心理治療長期治療的個案。在形式方面，負責報告的住院醫師報告病情30分鐘，教授跟病人會談30分鐘（或者播放住院醫師跟病人會談錄像），由參加的教授們與住院醫師一起相互討論30分鐘。

3.2.3.3 個案督導

――每位住院醫師被指定同時有兩三位督導教授，每周接受各督導教授的督導；每次督導1個小時，共接受2~3小時的督導。每半年至一年更換督導教授，因此住院醫師有機會跟不同督導教授接觸并受其督導。

3.2.3.4 訪問學者教學

――由科里邀請外地來的知名“訪問學者”(visiting professor)來做短期講學，為期1周。每年邀請3位左右。被邀請的是國內或國際有名望的專家，就他們各自的專長而講課，1周內就其專題而作連續性的講學5次。

3.2.3.5 精神科學術報告會

――精神科每星期舉辦1次學術報告會，由教授、臨床教授報告他們的專題。資深住院醫師也被請報告他們的臨床研究結果。除了住院醫師、教授們以外，當地的精神科醫師也參加，當作是他們的在業再修課程。

3.2.3.6 臨床研究

――在4年訓練期間，每位住院醫師自己要從事并完成一項臨床研究課題。課題由自己選擇。從第3年開始從事研究，第4年完成，并在精神科學術報告會上報告。其主要目的，不但是學習科研的知識與經驗，還學習如何能客觀地評價他人已發表的論文。

3.2.4心理治療在臨床經驗上的要求

（1）被分配到門診的住院醫師，負責初診病人的會談與診斷，并由上面資深的教授復查，包括藥物的處方等。所有被某住院醫師所看的初診病人，原則上由該住院醫師負責日后的復診，繼續診治該病人，保持其追蹤連續性。在復診時，每次會談后，仍由教授復查。住院醫師負責初診與復診的病歷記錄，由教授復查后簽名，表示負責。

（2）在整個一年到一年半期間的門診臨床經驗里，除了普通的門診醫療，包括藥物治療以外，規定要有若干數目的心理治療個案經驗。即從初診病人當中，選擇若干病人，施與以心理治療為主的醫療工作。

（3）心理治療的個案要廣泛，包括：精神病患者，神經官能癥患者，邊緣性格障礙者，創傷后應激障礙患者，物質濫用者，普通日常心理困難者，婚姻問題者，家庭人際關系問題者以及其他各種病情患者的治療。

（4）除了一兩個月的短期或中期的心理治療以外，至少要有半年至一年的長期治療者3案例左右，獲得長期治療過程上的體驗。

以上所舉，只不過是個例子，僅供參考之用。這樣的訓練模式，主要是強調現代的精神科醫師要有廣泛的臨床知識與經驗。包括“生物-心理-社會文化”的綜合性取向，不僅是要能治療嚴重的精神病患者，還要能注重如何治療各種各樣的精神疾患者，包括輕度的精神病患者及廣眾的一般人的心理困難；知道如何使用藥物治療，也懂如何提供心理輔導，這樣才能從事于廣泛定義的心理衛生的工作，適應現代社會的需要。

4 討論與展望

不可否認，中國在近代的歷史里，在整個醫學的范圍里，精神科在早期并沒有被重視，也沒有好的訓練制度。近年來，雖然已經開始重視精神醫學的重要性，包括心理衛生的需求，但是，在實際的精神科醫師的訓練里，還是多半采取師徒訓練的老方式，而且是以在病房醫療嚴重精神病患者為其主要臨床工作，少有門診的經驗，而教學活動并沒有系統化、按時間進展化，教學的分量也不夠，還需要逐漸改善。當前的困難，除了現實上的因素（包括提供醫院的醫療工作的負擔）以外，最主要的，還是觀念上的問題，即并沒有充分認識到住院醫師的訓練主要是在“訓練”而提供學習，并非提供醫院醫療上的需要。當然，如何培養各種有足夠經驗的精神科里各種專科的資深教員，也是另外一個因素，但只要有其觀念與目標，是可以逐漸改善的。中國近數十年來，經濟方面突飛猛進，相信醫學的教學也可以改善。

雖然心理衛生的工作要依靠各種職業背景的人員一起協作進行其任務，但還需要依靠有廣泛臨床知識與經驗的精神醫師為其主干［2］。所以就要用心培養具有各種臨床知識、經驗，并且有心理衛生觀念與理念的精神科醫師。而如何培養這種全天候的心理衛生工作的主干者，其頭一步就是要改進其訓練制度。我們都知道：“下醫治病，中醫預防病，而上醫治國”，希望能透過比較完善的、有系統與計劃的訓練制度，培養更多的精神科的上醫，才對社會、國家有貢獻。

參考文獻

篇（3）

中醫學模式究竟是什么樣?

記者：您曾在多個場合多次談論過醫學模式問題。那么，什么是醫學模式?中醫學模式又是什么樣呢?

何裕民：醫學領域內，由基本觀念所組成的，可供參照的模式，就叫“醫學模式”。探討醫學模式，事實上就是分析整個學科的核心內容。

《內經》中，中醫學模式的基本精神已被奠定，這一基本精神是建立在東方傳統文化的自然觀和方法論基礎之上的，體現出中醫學的一系列特點。

中醫學歷來認為，它所探究的對象，不是光具身軀形質的“人體”，而是“形神合一”、“形神相即”的“人”。也就是說，是形(生物形質)，神(精神心理)活動有機結合的人。由于人生活在天地之間，時空之內，形神機能活動不可避免地受到周圍環境(自然環境和社會環境)的影響。因此，置人于自然、社會環境的變化中，以分析考慮其機能狀態；并結合環境變化諸因素，進行診斷、治療、預防等一系列醫學實踐活動，是中醫學的最基本原則。如將這原則的基本精神解釋成現代術語，即可以說，中醫學具有環境――形神醫學模式。

中國古代學術界中，形神問題是一個爭論的焦點，它有著多層含義。中醫學模式中，形神含義是比較確定的，形指形體機能，包括氣血津液、臟腑經絡、軀體肌肉等生物機體或生命物質及其聽進行的機能活動，可粗略地視為生物因素；神在這里泛指精神魂魄、感覺思維、性志等各種心理活動過程，意即心理因素。中醫學對種種精神心理活動有著豐富的論述，并對形神關系也有著辯證的認識。這一認識的基點是“形具則神生”，“形神合一”而為人。它使得歷代醫家在實踐中能夠確切地把握形與神的關系。

《內經》認為：“人與天地相參也，與日月相應也”，強調人的機能活動與自然環境影響，形神狀態與自然界的眾多變化相對應。 中醫學還發現社會環境對人之心身有著不可低估的影響，所以《內經》諄囑，凡為醫，當“上知天文，下知地理，中知人事”。天文、地理等概指自然環境中種種影響因素及其變化，“人事”則泛指社會人際之事。其涉及甚為廣泛，大至整個社會政治、經濟文化及地域性習俗風尚等；次則涉及病者的政治經濟地位、個人經歷和處境遭遇等；小則與人情事宜、文化修養、勇怯動靜等個體因素有關。因此，醫家必須從環境變化對人的機能影響和人的機能活動與環境的適應，以及心身活動之間的辯證關系中，去分析認識個體機能狀態和不同病癥的病因病機，這樣才能有效地進行研究探討和預防診治等社會實踐活動。這些就是中醫學的基本看法，它主導著歷代醫家的醫學實踐活動，因此，逐漸演變成中醫學模式的基本精神。

環境――形神醫學模式在中醫學中的體現

記者：我們知道了，中醫學模式其實就是環境―一形神醫學模式。那么，這種模式是如何在中醫學中具體體現的呢?環境一形神醫學模式又是如何使整個中醫學緊密、有機地融合成一體的呢?

何裕民：環境――形神醫學模式的基本精神貫穿于整個中醫理論體系之中，就病因理論分析，外因、內因、不內外因的三因學說中體現了上述模式的基本精神。其中外因主要是討論自然因素對生理機能的影響，內因、不內外因則涉及到社會、心理、行為等多方面。特別值得重視的是，中醫病因理論中，把情志內傷、飲食失節和勞逸過度(包括勞力、勞神和房勞)等主要與社會心理和行為相關的因素視為導致疾病發生的主要因素。

中醫診斷中的望、聞、問、切四診和辨證過程，事實上就是在這種原則指導下，對患者所進行的較為全面的收集資料，分析資料并在系統層次上作出判斷的過程。《內經》反復要求醫家診病時：“必知天地陰陽，四時經紀，五臟六腑，雌雄表里，……從容人事，以明經道；貴賤貧富，各異品理，問年少長，勇怯之理………‘必問飲食居處，暴樂暴苦，始樂后苦，皆傷精氣”，“凡診者，必知終始，又知余緒，切脈問名，當合男女，離絕菀結，憂恐喜怒……”并指出：“診病不問其始，憂患飲食之失節，起居之過度，或傷于毒，……何病能中。”這些論述中都含有環境――形神醫學模式的基本精神。

中醫治療學也為這種基本精神所主導，中醫理論強調治療須順應天時地勢等自然因素，并考慮這些因素的變化。如《素問?八正神明論》主張：“天寒無刺，天溫無疑。”許多醫家指出春夏用藥慎投收斂之劑，秋冬用藥少給發散之品；須注意“用寒遠寒”，“用熱遠熱”，嚴寒隆冬，少用石膏，大熱酷暑，附桂減量；……所有這些，都兼顧了時間季節等因素。

中醫學模式的基本精神還體現在確定具體治則時，應兼顧患者的社會經濟狀況、政治地位、文化素養、地區習俗風尚及個人經歷遭遇、喜樂好惡、起居飲食等因素。金元四大家中，生于戰亂動蕩之時的李東垣，見時人疲于奔命，多致脾胃虛損，故治療著眼于培補脾胃元氣。生于中原的張子和，目睹當時百姓喜補惡攻，縱然服補藥致死，終不覺悔，遂倡導以汗、吐、下三法祛邪安正；生于江南魚米之鄉的朱丹溪，見南方之民多陰虛濕熱之體，卻又好用辛燥之藥，便力陳辛燥之弊，諄囑東南之人以滋陰降火為主……中醫辨證論治中強調審因論治，即包含審辨社會、人事和心理等各種因素在內。

上述基本精神促使歷代醫家重視對患者精神異常、情感波動等心理病態的調治，并創造了豐富有效的一整套身心調治手段和方法，如語言疏導法、祝說病由法、轉移情感法、以習平驚法、厭惡反勝法、藥物調理法等等。其中，大多數方法至今仍有重要的應用價值。如關于語言疏導，《靈樞?師傳》曰：“人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎!”即強調治療中配合運用語言疏導等方法的重要性。

篇（4）

慢性精神分裂癥是精神障礙的一種，其臨床癥狀為：認知功能損傷，常常出現幻覺，臆想，行為異常，從而影響到正常的工作和生活。慢性精神分裂癥需要經過系統的治療，但即使是進入了康復期，還需要進一步的用藥，同時必須輔以其它方面的治療，以鞏固前期的治療效果。所以有必要對患者進行健康教育，增加患者和家屬對疾病的認識[1]。以減少患者的復發機率，促進其社會功能的恢復。

為了探討社區康復對慢性精神分裂癥患者的社會功能影響，我院隨機選取2010年1月－2011年6月期間到我院就診的慢性精神分裂癥患者80例進行了研究，取得一定的成果，現將研究報道如下：

1一般資料與方法

1.1一般資料隨機選取2010年1月－2011年6月期間到我院就診的慢性精神分裂癥患者80例，其中男43例，女37例，年齡18－69歲，平均（39.24±12.34）歲，病程2－15年，平均（7.92±2.95）年；當地群眾65人，外來務工15人；受教育年情況：6年及以下12人，7－9年19人，10－12年31人，13年及以上18人；婚姻狀況:未婚37人,有配偶23人,喪偶3人,離婚17人；家屬對患者的態度：十分關心20人，適當關心38人，缺乏關心17人，歧視5人；家庭和諧情況:基本和諧37人，經常口角成為煩惱28人,暴力行為2人,父母分居或離婚13人。參與康復的情況：主動參加康復并且每月投入超過一半時間的19人，需督促并且每月不足一半時間32人，需再三督促、不經常參加17人,拒絕參加的12人。患者在病情、年齡、性別、婚姻狀況、家屬態度、家庭和諧情況，參與康復情況、病程及職業方面的差異不具有顯著性。

1.2 方法根據患者的情況，進行社區康復護理：1、加強與患者的溝通，關心體貼患者，與之建立良好的護患關系，減少患者的抵觸心理，便后后期的護理干預，使患者在輕松的氛圍下參與到社區康復中去[2] 。2、對所有患者進行慢性精神分裂癥的知識引導教育，教育內容包括慢性精神分裂癥的癥狀表現、治療的原理、治療的效果、前期的成功案例、社區康復的重要性、患者及家屬配合治療的重要性、日常生活中的自我護理措施[3]。使患者對自己的疾病有正確、客觀的認識，對疾病治療樹立信心，以更加積極主動的心態投入到治療中去。3、在社區內活動，比如歌唱比賽、舞蹈比賽、體育運動比賽等，為患者參加公共活動創造機會，克服其社會退縮的心理，鼓勵其積極參與人際交往，加快其社會功能的康復。4、為患者制定個性化的康復計劃，尤其是在生活起居方面，在患者及家屬的大力配合下，對患者的社會功能恢復情況進行分類，并根據情況要求一定量的社會活動[4]。5、加強對患者的心理干預，加強心理輔導，及時了解患者的心理狀態及情緒狀態，給患者創造傾訴和表達內心的機會，以減輕心理負擔。

分別在社區康復護理干預前、后運用PANSS (陽性與陰性癥狀量表)、SDSS(社會功能篩選評定量表)對精神癥狀和社會功能進行評定[5]。

1.3統計學方法采用SPSS13.0對統計數據進行處理。數據資料以x±s表示，并且采用T檢驗，P

2結果

康復治療前SANS總分1－78分，平均(25.16±19.02)，治療后SANS總分0－72分(21.25±20.09)，康復治療前后評分經T檢驗，差異無顯著性(t=0.71,P>0.05)。康復治療前后SDSS評定結果見表1，康復前后精神殘疾經秩和檢驗結果差異有顯著性(X2=2.08, df=1,P

表1：康復前后SDSS評定結果

3結論

社區康復作為一種全新的醫療康復模式，日漸受到人們的青睞，它具有簡便、經濟、易行且見效快的特點，主要是在社區層面，有效發揮社區的人力資源，以促進傷病患者在生活范圍內接受到全面系統的康復服務。社區護士在這其中扮演著重要的角色，負責通過一系列科學細致的護理措施，使患者克服身心障礙，給患者以心理支持和援助，指導和訓練患者從被動接受康復護理變為自我護理[6]。社區護理同時還需要患者、家屬、小區人員的能力配合，調整患者的狀態，克服其不安全心理和幻覺，改善其社會功能，以促進慢性精神分裂癥患者的康復。

慢性精神分裂癥如果治療不及時，會導致精神殘疾，研究中的患者病情較生，且大部分有很長的病史，且久治不愈，復發率高，給社會帶來了潛在的危險。精神康復醫學已經達成這樣一個共識：對于慢性精神分裂癥，要將精神病學的治療和康復治療結合到一起，相輔相成，才能成為一個統一的治療體系，使得治療事半功倍。尤其在我國，目前的醫療資源還比較有限，醫學的醫療條件有限[7]，同時，患者及家庭也承受不了巨大的經濟負擔，這就對患者在醫院外的繼續康復治療提出了更高的要求，患者本身由于主動性的缺少及自身社會功能的缺陷，會有意逃避社會活動。如果出院后，患者接受不了系統科學的康復治療，在就業、生活和家庭負擔情況下，病情會復發或者加重。因此應該注重社區康復的作用，患者的康復治療基本場所應該是社區而不是醫院，因此患者在出院后需要對其進行社區康復，綜合性的護理干預[8]。

研究結果表明：接受了社區康復治療的慢性精神分裂癥患者各項相關參考指標的評分情況明顯改善，社區康復對于慢性精神分裂癥患者的社會功能恢復具有極好的效果，該法經濟、安全、簡便易行，可以有效地幫助治療和恢復，值得推廣和應用。

參考文獻

[1] 朱錫熙,宋志艷,邵清水,等.精神病住院病例45年抽樣分析[J].上海精神醫學, 2004, 16(1): 31-35.

[2] 周衛東,李淑芬,劉先凌,等.系統健康教育對首發精神分裂癥患者家庭康復的作用[J].護理雜志,2007,24 (5):1-3.

[3] 王延祜,唐濟生,柴新生,等.社區綜合干預對精神分裂癥患者社會康復效果的對照研究[J].精神醫學雜志, 2009, 22(4):244-246.

[5]Liberman RP, Mueser KT, Wallace CJ. Social skills training for schizophrenic individuals at risk for relapse[J].Am JPsychiatry, 1986, 143: 523-526

篇（5）

讀者 鐘佳妮

鐘佳妮讀者：

孩子不是吃得精細、長得胖就不貧血，關鍵是營養搭配要科學合理。

人體的造血工程和肌肉骨骼生長不一樣，除了需要一般的營養之外，更需要豐富的鐵元素做原料。

寶寶出生時從娘胎里帶來的鐵最多只夠使用半年，以后全靠從食物中攝取。母乳不僅含鐵量最低，吸收率也低，所以純母乳喂養寶寶，必須從第4個月開始添加輔食，或者盡量選用含鐵的嬰兒配方奶粉，而不是普通奶粉。你單純依靠母乳和牛奶或奶粉喂養，遲遲不給孩子添加輔食，不能滿足孩子對鐵的需求。

另外，精制食品中鐵含量不一定多，而含鐵豐富的食品又被你排除在寶寶的菜單之外，比如動物血、肝臟、瘦豬肉、蛋黃、蔬果、粗糧等。現在，建議你在醫生的指導下，盡早去除上述缺鐵及營養不良的因素，最好先采取飲食療法，食補優于藥補。

醫生 張增輝

吃黑胡椒真的能減肥嗎？

某網站上說，韓國的一項研究證實，黑胡椒中能引起人打噴嚏的辛辣物質——胡椒堿，具有阻止人體內脂肪囤積的作用，有望為脂肪代謝障礙相關性疾病（如肥胖癥）提供一種自然、綠色的治療方案。我看了很興奮，因為黑胡椒是做菜的常用調料，以后做菜時多放一些黑胡椒就是了。請問，這條消息靠譜嗎？如果靠譜，黑胡椒怎么入菜最科學？

讀者 豐曉云

豐曉云讀者：

黑胡椒作為香料和藥物，有著悠久的使用歷史，是全世界使用最廣泛的香料之一，在世界各地的餐桌上都可見到，其獨特的香味主要來自于胡椒堿。自古以來，黑胡椒就因其在調味與醫學上的雙重價值而備受珍視。

公元5世紀的《敘利亞醫書》曾指出，黑胡椒可治療便秘、腹瀉、耳痛、壞疽、心臟病、疝氣、聲嘶、消化不良、昆蟲叮咬、失眠、關節痛、肝病、肺病、口腔膿腫、曬傷、齲齒與牙痛。在中國傳統醫學中，黑胡椒可用于治療寒痰、食積、脘腹冷痛、反胃、嘔吐清水、泄瀉、冷痢，亦可用于食物中毒解毒。

不過，并不是所有人都適合食用黑胡椒。由于胡椒類對腸道有一定的刺激作用，剛做完腹部手術或有消化道潰瘍的人，食譜中一定不能出現黑胡椒。另外，減肥是一個與飲食、運動、生活方式等各方面都有關的系統工程，黑胡椒雖然對減肥有幫助，但是僅憑吃黑胡椒就能瘦身的想法是不現實的。

向想要多吃一點黑胡椒的人推薦一道經典菜式，那就是黑椒牛柳。這道菜做法簡單，營養豐富，吃起來也特別美味。

原料：牛里脊肉200克，洋蔥1個，青椒1個，黑胡椒粉、蠔油、料酒、水淀粉、鹽、白糖、雞精各適量。

做法：牛肉切厚片，用刀背拍松，切成牛柳，加入料酒、油及水淀粉，拌勻后腌15分鐘。洋蔥和青椒洗凈，切成大小相仿的片。3勺油燒熱，放入牛柳炒至七成熟，放入黑胡椒粉、蠔油及白糖、鹽、雞精炒勻，放入洋蔥和青椒翻炒至牛肉熟即可。

注意，切牛肉千萬不要順絲切，否則肉炒出來不容易嚼爛。做黑椒牛柳最好用整顆的黑胡椒碾碎，味道才濃，袋裝的黑胡椒粉口味就差了一些。

醫生 尹明群

為何中年女性易得膽囊結石病？

我今年43歲，身體健康，就是有點胖。前不久，我總感覺隱隱的胃疼，悶脹不適，泛酸噯氣，以為是吃瓜果和喝冷飲過多引發的胃病。到醫院一檢查，才知道是得了膽囊結石病。醫生還說，中年女性，尤其是身體肥胖的女性易得這種病。請問，為什么膽囊結石病會盯上中年女性呢？

讀者 孫秋艷

孫秋艷讀者：

膽囊炎患者中70%～80%會并發膽結石，單純性膽囊炎較少發生，因此，由于膽囊炎引發的膽結石又稱為膽囊結石，多見于40歲以上、生育子女多的肥胖女性。

首先，生育后女性的激素改變會影響膽汁的分泌。女性多在40歲以前生育，每一次生育的過程都會改變激素的分泌，而且女性在40歲以后逐漸進入人生另一個生理階段，激素分泌較以前也會有所改變。雌激素變化會影響膽囊的正常活動，使女性膽囊的排空收縮能力比男性差。而且女性激素分泌的多少還可影響膽汁的成分，并伴有輕度瘀膽，以致肝臟分泌膽汁酸減少，增加了結石形成的可能。

其次，肥胖本身容易“生石”，減肥速度過快也容易“長石”。胖人多數有血脂高癥狀，而血脂中主要成分為膽固醇和甘油三酯。研究發現，在正常人膽汁中，膽固醇保持溶解狀態，這是膽汁中含有足夠量的膽酸鹽和存在卵磷脂的緣故，它們以一定的比例關系存在著，保持平衡，膽固醇不沉積，也就不容易形成結石。反之，如果這種關系被打破，膽固醇增多或膽酸鹽、卵磷脂減少，膽固醇就會在膽汁中漸漸結成團塊，形成膽固醇結石。另有研究發現，控制飲食減肥的人中，10.7%～26%的人發生膽石癥，如果是通過手術減肥，膽石癥發生率還要高得多。研究還發現，減肥前體重越重，減肥速度越快，越容易引發膽石癥。分析認為，原因可能是人體減肥后熱量供應顯著減少，沉積在組織中的脂肪大量消耗，膽固醇隨之析出。當膽汁中的膽固醇明顯增加并析出，便會沉淀形成結石。另外，控制飲食后膽汁分泌減少，膽囊收縮減弱，收縮不完全，不易排空膽汁，膽汁淤積，也會形成結石。

中年女性應養成健康的飲食習慣，建立合理的飲食結構，食物要葷素搭配，攝入蛋白和脂肪要適中，增加食物中的纖維成分，粗細糧搭配，不吃或少吃膽固醇含量高的食物。

特別要指出的是，早飯一定要吃飽，因為早晨空腹的人膽汁中膽固醇的飽和度高。提倡適當吃點植物油，以利膽囊收縮和排空。同時，要積極治療容易引起結石的疾病，如肥胖者要到正規的醫療機構進行科學合理的減肥，糖尿病患者要積極治療和控制血糖，等等。

醫生 井春田

為什么經期總是腹瀉？

我今年26歲，有兩年的痛經史。每次剛來月經的時候，小腹脹痛，全身冷汗不止，繼而出現腹瀉，頭兩天特別嚴重，腹瀉后腹痛會減輕，月經結束后，腹瀉自然好轉。請問，為什么經期總是腹瀉，需要吃藥治療嗎？

讀者 池秀琳

池秀琳讀者：

對于經期腹瀉，中醫認為多與脾虛腎弱有關。脾氣虛弱，脾的運化水濕功能失常，所以出現腹瀉。西醫則認為與女性月經期間體內激素比例失調有關。在月經期開始的時候，子宮內膜會分泌出大量的前列腺素PGE2a，這種激素會刺激子宮收縮，有助宮血和剝落的子宮內膜排出體外。PGE2a同時也會刺激腸道平滑肌收縮，引起腹瀉，特別是月經頭幾天。當PGE2a增高時，痛經加劇，因此，經期腹瀉往往與痛經一起發生。

建議你在月經期服用前列腺素合成酶抑制劑，這類藥物能減少前列腺素分泌，不但可以緩解腹瀉癥狀，也可以緩解痛經。另外，經期注意飲食調理，溫和的食物也會幫助減輕腹瀉癥狀。

醫生 劉勝利

宮頸糜爛會影響自然分娩嗎？

我現在懷孕29周了，被查出有中度宮頸糜爛，其他產科檢查結果都正常。請問，宮頸糜爛會不會影響自然分娩？我現在需要接受治療嗎？

讀者 苗麗珺

苗麗珺讀者：

宮頸糜爛并不是真正的糜爛，大都是因為子宮頸深部組織存在炎癥，宮頸表面的鱗狀上皮因發生營養障礙而脫落，逐漸被宮頸管增生而來的柱狀上皮所覆蓋，而柱狀上皮菲薄，可以透見下面的血管及紅色間質，宮頸表面看起來便像糜爛一樣。

女性懷孕期間，體內孕激素和雌激素水平都很高，宮頸柱狀上皮細胞受激素的刺激會向外移動，在陰道鏡下看就像是中度宮頸糜爛。如果懷孕前就有宮頸糜爛，懷孕后由于激素的變化，糜爛常常會加重。

宮頸糜爛可分為生理性糜爛（柱狀上皮外移）、病理性糜爛（合并細胞、支原體等感染）。沒有證據表明以上兩種糜爛本身會對分娩過程中的宮頸擴張有影響，但病理性糜爛根據感染的不同，有的在分娩過程中有可能會引起新生兒感染。

目前國外的觀點是，生理性宮頸糜爛不需要治療，國內則提倡有癥狀的才需要治療，特別是有接觸性出血的患者。如果沒有癥狀，輕到中度的只要定期檢查即可。建議你做進一步檢查，排除了病理性糜爛和癌前病變，就可以放心分娩了。

醫生 李均科

輸卵管通水術有何弊端？

我結婚3年了都沒有懷上孩子，懷疑是輸卵管堵塞。有朋友告訴我，輸卵管通水術能解決問題，但是醫生拒絕了我的手術請求，說輸卵管通水術存在很多弊端，應該做輸卵管造影。請問，輸卵管通水術有何弊端？是不是價格便宜，醫院賺不到錢就不給做啊？

讀者 程芳

程芳讀者：

輸卵管通水術的診斷及治療效果均不理想，目前多數正規醫院已經廢除，但是部分基層醫療機構及私人專科醫院還在使用。

過去，由于設備簡單、操作簡便、價格低廉等優勢，輸卵管通水術在臨床上得到普遍應用，常用于各種原發或繼發不孕癥的檢查和診斷，然而在長期使用過程中暴露出了不少弊端。

通水術既不能確定輸卵管梗阻部位，又不能明確梗阻的嚴重程度和性質，作為一種檢查手段，是不可靠的。作為一種治療手段，只有那些輕度阻塞的，如輸卵管黏液栓，才能被水流沖開，恢復輸卵管通暢。可是，大多數的輸卵管堵塞，都已經纖維化，并有瘢痕形成，通水不能達到通暢管道的目的。

更糟糕的是，輸卵管通水還會使不孕病情更嚴重。因為陰道本身有大量的細菌存在，通水容易把這些細菌沖到原本無菌的宮頸、輸卵管、盆腔內，引發各種炎癥，進一步加重輸卵管阻塞，增加盆腔粘連的可能性。

檢查輸卵管是否通暢及復通阻塞的輸卵管，現在一般是做輸卵管造影及腹腔鏡手術。

醫生 趙穎

舌下含藥能救治哪些急癥患者？

舌下含服硝酸甘油藥片可搶救冠心病急性發作的患者，很神奇。請問，用舌下含藥的辦法還能救治哪些急癥患者？

讀者 馬達

馬達讀者：

舌下含藥比口服藥物起效快。研究證實，口服藥物，從藥物經胃腸毛細血管吸收到發揮作用，約需10～20分鐘；而舌下含藥，從藥物經口腔毛細血管吸收到發揮藥效，僅需30秒～1分鐘。因此，舌下含藥最適宜用來搶救急癥患者。除冠心病患者外，可采用舌下含藥方法搶救的急癥患者還有以下幾種：

1.高血壓危象患者。當高血壓患者血壓急驟升高超過200/110毫米汞柱時，患者可出現頭疼、視覺模糊、意識障礙、抽搐等危險征兆，醫學上稱之為高血壓危象。此時，取甲巰丙脯酸藥片1～2片（25～50毫克）置于舌下，約2分鐘后，血壓便開始下降，1～2小時血壓可降至比較理想的水平，藥效可維持4個小時。

2.膽絞痛患者。膽絞痛是常見急癥，多由急性膽囊炎、膽結石并發膽囊炎、膽道蛔蟲癥等引發。發作時腹部出現劇烈的痙攣性疼痛，可并發嘔吐。此時，取硝苯吡啶1～2粒（5～10毫克）置于舌下，過幾分鐘腹痛就會明顯減輕，70%的患者用藥10～30分鐘腹痛消失。

3.視網膜動脈阻塞患者。視網膜動脈阻塞是由于血液中有栓子阻塞了眼底動脈，眼底視網膜失去了血液供應，從而導致視力突然下降引起的。發作時，一只眼的視力突然減退，甚至1～2分鐘視力完全喪失，如果超過10分鐘，視力就會受到不可逆轉的損害。若及時舌下含服硝酸甘油，視力會很快恢復。

4.腎絞痛患者。腎結石、輸尿管結石都可引起劇烈的腰腹部絞痛，發作時，患者疼痛難忍，甚至有瀕死感。此時，取1～2粒硝苯吡啶，嚼碎后置于舌下，約5分鐘后腎絞痛就能得到明顯緩解。

上述幾種急癥只是可采取舌下含藥救治疾病的一部分。目前，舌下含藥治療的疾病范圍不斷擴大，如急性胃腸炎、痛經等。如果患者想準備一些舌下含服的藥品，可以咨詢醫生，并在醫生指導下學會用藥。

為什么結婚了還遺精？

我已婚，每周1～2次性生活，可我偶爾還會遺精。網上說，遺精一是因為經常穿緊身褲、玩弄生殖器、，我沒有這樣的習慣；二是可能患有前列腺炎，我沒有任何不適；還有就是性生活過于頻繁所致，難道我的性生活太頻繁了？

讀者 馮帆

馮帆讀者：

簡單地說，性成熟之后，受激素調控，不斷生成，儲存在附睪里，達到一定量后就有排出體外的需求。對于青壯年、未婚或分居男性而言，儲滿后，對性刺激的敏感性會增強，因此常在睡夢中經由床、被褥等刺激，出現遺精現象，即所謂“精滿則溢”。對于已婚男性來說，因為性生活有規律，這種現象自然比較少見，但性頻率因人而異，沒有明確標準，有的人對性的需求比較大，婚內性生活不能滿足，也會出現遺精。

網上的解釋值得商榷。經常穿緊身褲、玩弄生殖器官的習慣固然不好，但其刺激不至于延續到晚上才顯現出來，導致遺精；、是排出的活動，排空后需要一段時間補充，這期間性敏感度下降，需要更強、更長時間的刺激才可以再次，難以出現遺精；在炎癥刺激下，雖有可能導致生殖器比較敏感，但在沒有其他不適癥狀的情況下，不能草率診斷。

偶爾遺精并非大不了的事，絕大多數不是疾病，只是由于中國傳統觀念過分強調寶貴，才給人們帶來巨大的精神壓力。正確面對生理現象，對網上的夸大宣傳也應鑒別。

醫生 和永軍

嬰兒排灰綠色大便正常嗎？

我兒子只有3個月大，滿月前排大便都是黃色的，滿月后斷奶，大便變成了灰綠色。現在他吃配方奶粉，一頓能吃150ml左右，三四個小時一頓，添加過一些口服液，大便顏色還是灰綠色。請問，嬰兒排灰綠色大便正常嗎？需要就診嗎？

讀者 紀佩云

篇（6）

[中圖分類號] R749．3

[文獻標識碼] A

[文章編號] 1673―7555[2007]02―3―02

精神分裂癥患者在精神癥狀逐漸消除，自知力逐步恢復的過程中往往會出現許多的心理問題r”，存在不同程度的焦慮、抑郁等心理障礙，嚴重者可導致自殺行為的發生，然而從我國目前情況來看，多數精神分裂癥患者經短暫的住院后回歸社區中維持治療，其心理問題直接影響到患者的康復和生活質量，因此，探討心理干預對康復期精神分裂癥患者心理狀況及生活質量的影響十分必要。本研究旨在觀察心理干預對康復期精神分裂癥患者心理狀況及生活質量的影響，現報道如下：

1資料與方法

1．1臨床資料對我院2005年8月-2006年8月的住院患者進行篩選，入組標準：①同時符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第三版(CCMD-3)[2]和《ICD-10精神與行為障礙分類》關于精神分裂癥的診斷標準；②病情處于恢復期，精神病性癥狀消失(BPRS總分0．05)。兩組病人所服藥物均為奎硫平，研究組為(550．25±125．56)mg/d，對照組為(556．10±118．67)mg/d，經t檢驗(t=1．53)，差異無顯著性(P>0．05)。

1．2方法分別于入組時、入組后4周對患者進行焦慮自評量表(self-ratinganxietyscale，SAS)和抑郁自評量表(self-ratingdepressionscale，SDS)、康復療效評定量表(IPROS)心理測評。入組后4周用生活質量綜合評定問卷(GOOLI-74)對所有患者進行評定。由專業心理工作者指導及質量控制。所有評定均由兩名精神科主治醫師以上職稱人員同時進行，治療前評定人員之間一致性檢驗Kppa=0．87。對干預組患者在第一次心理測試后進行心理干預：①心理疏導：精神衛生知識的宣教，詳細的介紹常見癥狀及輔導應對技巧作。提高患者對疾病的認識，消除顧慮和不必要的悲觀失望增強自信心，克服自卑感。②用藥指導：識別常見藥物副作用，明確維持治療的重要性，如出現癥狀波動該如何找醫生調整藥物劑量或更換藥物等。③家庭氣氛干預：解釋患者病情和預后，改變家屬對患者的“偏見”，消除家庭對患者的過分指責、批評和干預。④指導患者認識自己享有的權利及保障，如辦理殘疾證，提供招工便利，進而提高社會功能。對照組僅作單純的藥物維持治療，不實施心理干預。

1．3統計方法用SPSS 13．0統計軟件包對數據進行統計學處理。組間用獨立樣本t檢驗，組內用配對t檢驗，P

2結果

2．1兩組患者IPROS、SAS、SDS評分比較入組后4周，研究組IPROS、SAS、SDS評分顯著下降(P0．05)；研究組IPROS、SAS、SDS評分顯著低于對照組(P

2．2兩組患者生活質量綜合評定比較入組后4周，研究組患者每一維度的客觀狀態和主觀滿意程度的因子累積評分(除物質功能維度外)，均顯著高于對照組(P

3討論

生物醫學模式正向生物―心理―社會醫學模式過渡，醫學的目的與健康的概念不再是生命的保存和延長，而同時要提高生活質量。應用心理學、社會學指標來全面評價與研究具有心理社會特征的“整個病人”，用生理、心理、社會功能的綜合指標評估臨床療效和生活質量是精神醫學康復的重要指標，以期獲得更佳的臨床醫療效果。精神分裂癥患者經過一段時間的藥物治療進入恢復期，此期病人的精神癥狀基本消失，但由于面臨出院后的社會環境適應和社會功能的恢復問題，會產生諸多心理問題。近年來心理干預已越來越得到重視，多數文獻報告心理干預可幫助病人認識問題、消除疑慮，增強信心，提高患者的自制力，使患者能夠自覺地和疾病做斗爭，降低復發率，提高患者的社會適應能力和社會功能，減低精神病殘疾程度，培養良好的健康行為，確立正確的健康信念，最終提高患者的生活質量。

篇（7）

在醫學生專業教育中，輔導員也要牢牢把好思想政治教育的尺度。嚴格按照醫學教育培養的要求和醫學生專業實習教育來

教育學生，保證他們的心理健康、專業知識扎實以及良好的醫風

醫德。

一、開展與醫學生專業培養相結合的綜合素質教育工作

醫學教育不僅要注重職業道德的培育，更要關注專業素養、人文素質的提高以及醫學生的心理健康。

1.加強愛心、責任心教育，培育醫學生職業道德

醫學生是未來的醫務工作者，加強對他們責任心的培養，不僅是每個醫學生自身品德修養的提高，更直接關系到每個社會成員的健康，具有重要的社會意義。

醫學院校肩負培養人類健康守護神的神圣使命，因此在學生工作中就要求教職人員，特別是輔導員們更應加強愛心、責任心教育，培育醫學生的職業道德意識。為病人著想、為病人服務，就是醫學院校培育高素質人才的終極理念，所以高等醫學教育才將培養具有職業道德的高素質的醫學人才放在教育目標的第一位。

2.注重課程體系中的人文素質培養

醫術本是“仁術”，醫學的本質就是培育具有高級人文素養的綜合性人才。一個好的醫生，絕不僅僅是醫術的嫻熟，更應體現一種醫德的美好。正如人們對扁鵲、華佗的推崇一般，不僅僅是因為他們都是神醫級別的高技能醫生，更因為他們有著一顆愛人的仁心，是一種醫德的綻放。為此，我們更應注重醫學院校人文教育的開展，要體現出一種醫學的人文之光，要有規劃、有系統地對在校醫學生進行人文知識方面的培訓，提升他們的人文素養，真正做到人文理念與醫學機能的完美結合。

3.熟悉醫學專業知識，適應醫學課程設置的高強度壓力

醫學課程體系的設置與其他類別的專業不同，具有本身獨特的專業性。醫學知識博大精深、浩如煙海，它要求學醫人員不僅要具備豐厚的人文底蘊，而求要具備相當功底的科學技能。此外，隨著現代醫療科技的進步，醫學知識呈爆炸性發展，因而，這就加重了醫學生的課程學習的內容，不僅要學人文、學自然科學、更要學專業知識，以此來拓寬自身的知識結構與醫學視野，以便適應人們對未來醫生的要求。

二、進行醫學生專業實習中的思想政治教育實踐工作

輔導員從事醫學生的思想政治教育實踐的管理工作，必然會涉及醫學生專業實習的教育。醫學專業是應用學科，從理論學習到運用理論，必須經過多次的專業實習，才可能在如此的往返學習中完成學習的內容。因此，思想政治教育實踐是伴隨醫學教學實習中如影隨形的專業化工作內容之一，這是在實踐中的思想政治教育工作，可以從多方面來著手進行。

1.培育醫學生尊重生命的意識

杜治政教授曾明確指出：“醫學不僅表現為一種知識，而且還表現為致力于人類健康事業的實踐。”人的生命只有一次，每當出現誤診時，就意味著也許會出現生命的終結。所以，每個醫生都應尊重生命、敬畏生命，唯有如此，才會盡心盡力地呵護生命、守護健康。作為醫學生，更應明確這種敬畏的內涵，更應以病人為中心，以維護生命的尊嚴為天職。在醫學院校的教育中，我們特別重視對學生進行生命意識教育的重要性，不僅在專業理論知識教學中有充分的理論闡述，而且在做各種具體的臨床試驗中也身體力行地踐行著這一宗旨。我校的校訓“誠于己、忠于群，敬往思來”更是樸實地表達了這一敬畏思想、深化了敬畏的內涵。此外，對醫學生及時進行生命意識教育不僅會幫助學生樹立正確的人生價值觀，而且還會有效增進醫學教育的人文關懷性。

2.培養醫學生病患溝通意識和溝通能力

（1）培養醫學生明確的醫患溝通意識

現代醫學模式呼喚人文精神的回歸，提倡對疾病和患者生理、心理、社會等致病因素的全面關注，給患者細致入微的心理支持和疏導。一個醫生如果人文素質較低，就不能以人文關懷的精神去感受患者的心理需求，就不會根據患者的不同情緒、語言表述、心理反應運用不同的語言去進行疏導，使患者由此產生極大的心理和精神的慰藉。因此，加強醫學生的服務意識和溝通意識，通過加強醫學生的人文教育，把醫學的科學精神和人文精神融會貫通，提高“人性化服務”理念，引導醫學生學會做人，學會如何與人相處，包括正確理解人與人的平等人格關系、人與社會的和諧關系、人與自然的依存關系，形成人自身的理智、情感、意志等方面的較高修養，最終使他們形成具有高尚的道德情操和高品位的人格修養，

才可能是他們在行醫的過程中對患者產生真正的理解、同情、關

愛和尊重。今天的許多醫患糾紛大多起源于醫生對患者的地位不平等意識，我是施救者，你是被我施救者，你必須服從于我的施救。因此，患者面對的是冷冰冰的醫療器械和勒令式的囑咐甚至斥責。

國外的醫療機構一般極為重視醫患溝通，一方面是徹底了解病情的需要，另一方面也是取得患者理解支持的重要工作內容，畢竟一種相同的病會有多樣性的表現形式和不同的身體機理反應，這是我們在醫學生培養中要認真學習的內容。

（2）幫助醫學生樹立信心，爭取提高患者對自己的信任

醫學生剛開始實習時普遍存在自信心不足，怕說錯話、做錯事。這時帶教老師應給醫學生足夠的尊重，盡早將醫學生以“醫生”的身份介紹給患者，使學生能夠以醫生的角色面對患者；鼓勵學生多與患者接觸、積極參與問診，訓練他們如何幫助患者解決問題，在解決問題的過程中使他們與患者溝通的能力得到提高；平時在

患者面前多鼓勵、肯定醫學生所取得的成績。這樣一方面可以幫助學生消除心理障礙、樹立自信，另一方面也會增加患者對醫學生的信任感。

（3）開設醫患溝通系列課程

目前我國大多數醫學院校只是在講授“問診技巧”時或在一些導論性課程中才涉及到醫患溝通的內容，講授的內容非常有限。有些醫學院雖然也開設了一些醫患溝通課程，但一般只作為選修課，且授課內容簡單，重點不突出，可操作性不強，對醫學生實踐工作的指導性不大。因此，必須把醫患溝通教育融入醫學院校的教學體系中，增設醫患溝通教育課程，如，《醫患溝通學》《醫患溝通的藝術》等，也可以通過種種醫學實踐活動開展溝通的講座與知識競賽，選取典型案例與學生進行分析、討論等活動在教學實踐中進行。

3.增強服務意識

醫生是病人康復的健康天使，是堅守生命線的白衣戰士，是為病人進行無微不至服務的守護神，這就要求醫生始終都要有一種服務意識。醫學院校的學生更應如此，因為今日的醫學生就是明天的醫生，如果在學理論學知識的階段仍沒有打下一種堅實的服務理念，那么如何才能讓人們心懷希望地求醫問病呢？因而，我們的學生工作應該多多注重培育學生的服務理念，增強他們的服務意識。

總之，輔導員加強醫學生專業實習中的思想教育實踐工作，培養醫學生醫患溝通與交流技能，引導他們樹立“人性化服務理念”、建立和諧的醫患關系，使之成長為符合現代醫學模式要求的臨床醫師，是我國未來醫療服務工作順利開展的重要保障。

參考文獻：

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作者：宋爽，寧曉紅，中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院老年醫學科，北京100730

舒緩醫學，以往被稱作姑息治療，根據世界衛生組織的定義，它是一門通過疼痛與癥狀控制、社會心理與靈性照顧、溝通與家屬支持等方式，為患有致命性疾病的患者及其家屬全面維護其生活質量的一門學科[1]。1987年，西方的臨終關懷理念傳入中國。自舒緩醫學理念引入中國以來，隨著人口老齡化進程加劇、慢性疾病與終末期疾病患者人數增加，近年來我國舒緩醫學有了長足的發展，越來越多的緩和醫療/安寧療護病房建立起來。然而與之相應的舒緩醫學教育卻相對滯后，僅有極少量從業人員經歷過一些舒緩醫學專業培訓，同時缺乏相應的認證機制。面向醫學生的舒緩醫學教育也亟需普及，張杰等[2]的研究顯示，中國大陸地區醫學院校中僅12所開展了舒緩醫學教育，而設置為必修課的僅有7所，遠達不到舒緩醫學發展的需求。英國、美國、日本均是較早引入舒緩醫學的國家，其對專業從業人員、醫學生甚至是民眾的培訓與教育都有著長時間的探索與豐富的經驗。本文總結了其醫學生舒緩醫學教育發展的歷史與現狀，以期對未來我國醫學生舒緩醫學教育的發展起到一定借鑒意義。

國外舒緩醫學教育發展進程與現狀

英國英國舒緩醫學教育開展較早。1980年，英國常設醫院咨詢委員會首次在其報告中推薦將臨終關懷/安寧療護相關內容納入醫學生的教育與訓練中[3]。自此，醫學教育開始涉及舒緩醫學部分內容。20世紀90年代，舒緩醫學的重要性開始凸顯，諸如癌癥法案、老年人及心臟疾病國家服務框架等國家級的健康服務政策中均包含了緩和醫療/安寧療護的內容。因此，醫學生的舒緩醫學教育也隨之發展，大部分醫學院均開設了相關課程。但由于此時舒緩醫學尚未形成完整的專業學科體系，課程內容更近似于醫患溝通及倫理學課程，且授課教師專業背景各異，課程規范性及專業性欠佳[4]。隨著舒緩醫學本身學科體系的完善，授課內容更加廣泛，2000年一項針對英國24所醫學院的調查顯示，舒緩醫學課程中涉及疼痛及癥狀控制、終末期患者護理的比例較前提高[5]。

近幾年，英國醫學生舒緩醫學教育的普及度進一步提高。2015年一項針對歐洲43個國家與地區的研究顯示，目前歐洲已有13個國家在其所有醫學院校開設了舒緩醫學課程，其中有6個國家將舒緩醫學設置為醫學生的必修課，而英國就是其中之一[6]。此外，舒緩醫學專科人員，包括專職教授、助理教授、講師等為課程提供了充實的師資力量。

不僅僅是廣泛程度，其課程形式、內容也趨向成熟。2013年，歐洲舒緩醫學協會結合醫學生特點制定的課程中建議納入以下6個專題：舒緩醫學的基本概念、疼痛與癥狀控制、心理與靈性方面內容、倫理學與法律問題、溝通、團隊協作與自我反思[7]。目前其醫學生舒緩醫療教學主要采取整合課程的方式，即不再開設單獨的舒緩醫學課程，而是在各個專業學科課程中開辟舒緩醫學相關的模塊，其目的在于在盡量不增加學生專業課程負擔的基礎上介紹更多舒緩醫學知識，同時也能夠幫助學生將所學更好應用于臨床實踐中[8]；課程主要針對畢業前2年的醫學生，時長平均36h；課程形式也不局限于講座和小組討論，還包括案例學習、觀看主題電影、角色扮演等，很多學校還提供自選課程項目，如參觀安寧療護中心、與舒緩醫療團隊成員和患者交流，甚至參與到醫療照護中[9]。

美國20世紀60年代末，臨終關懷/安寧療護相關教育進入美國醫學院校[10]。但1991年一項調查顯示，僅有11%的醫學院提供了有關死亡教育的專門課程，而更多學校則僅將相關內容作為其他課程的某個模塊提供，甚至僅設置1～2節講座；37%的學生評價教學質量為“無效的”[11]。盡管此時醫學生對于舒緩醫學知識的興趣很高，但大部分醫學院提供的課程仍不能滿足其需求。

此后，隨著人口老齡化、慢性病患病率升高、臨終照護技術的發展，各種因素都提示了醫學生學習舒緩醫學的必要性。無論是醫學教育者還是醫學生，都在傳授與學習舒緩醫學的重要性方面達成了共識。醫學生舒緩醫學教育的質量也在逐漸提升。Dickinson等[12]針對美國醫學院的調查顯示，2000年有87%的美國醫學院校都提供了舒緩醫學相關訓練，內容涉及與臨終患者及家屬的溝通、靈性支持、疼痛管理、生前預囑等18個專題；而到了2010年，這個數字已接近100%，且專題覆蓋更完善。

然而直至目前，美國醫學教育聯絡委員會(LiaisonCommitteeonMedicalEducation，LCME)并未在其標準中要求醫學院校傳授舒緩醫學相關能力[13]。而美國醫學院協會(AssociationofAmericanMedicalColleges，AAMC)也僅在其《醫學生臨床技能課程建議》中推薦醫學院教授告知壞消息、溝通生前預囑與拒絕心肺復蘇(DoNotRescue，DNR)、應對靈性需求、溝通預后與臨床決策等與舒緩醫學相關的溝通技能[14]。

由于官方沒有給出明確的要求與能力目標，缺乏對于學習內容與達成目標的規范，美國各醫學院校開展的舒緩醫學教育異質性非常大。就學習時長來講，4年醫學專業學習的時間內，學生接受舒緩醫學相關技能培訓的時間從2h到80h不等[15]。而就學習深度、學習內容來講，各個院校的情況也不盡相同。2008年一項針對美國47家醫學院校的調查顯示，30%院校提供必修課程，19%院校設置醫學生實習期間必修的舒緩醫學病房/門診輪轉項目，29%的院校將其整合至其他科室的輪轉中，15%院校提供選修課程，而其他7%的院校不提供舒緩醫學的課程或輪轉。學習形式則包含講座、案例學習、問題式學習(problem-basedlearning，PBL)、安寧療護病房見習等[16]。但由于目前美國經受過相關專業培訓的醫生數量較為不足，很多醫學生并不能接受充分且專業的舒緩醫學教育，而是依賴于臨床實習過程中來自上級醫生的傳授，即所謂“隱形課程”[15]。

日本日本是亞洲最早開展緩和醫療的國家，目前相關法案與規范已日趨成熟，且與中國同為亞洲國家，在文化與宗教上的相似性也讓日本的舒緩醫學教育在細節和操作性上具有一定的借鑒意義。

2001年，日本正式“醫學教育核心課程模式”以指導醫學生課程設置，其中舒緩醫學相關內容直接促進了日本醫學院校舒緩醫學課程的設置。2006年，日本頒布《癌癥對策基本法》，從法律層面要求醫學院校設置面向醫學生且基于臨床的舒緩醫學訓練，同時在醫學院中設立舒緩醫學系以培養師資力量[17]。

在法律法規的指導下，日本的醫學生舒緩醫學教育發展迅速。2015年針對日本66家醫學院校的研究顯示，醫學生舒緩醫學教育開展形式主要包含兩方面：課程講授與臨床實習。98.5%的受訪學校開設了舒緩醫學講座，主要針對4年級醫學生(6年學制)，平均授課時長在8.5h，涉及內容主要包括舒緩醫學基礎知識，疼痛控制與癥狀控制，知情同意，病情告知，家庭照護與臨終關懷。授課老師主要由舒緩醫學專業、麻醉學專業與精神醫學專業的醫生組成。43.9%的院校設置必修的舒緩醫學臨床實習，25.8%的院校將之設置為選修項目，而30.3%的學校不設置該項目。除以上兩種主要教育形式外，分別有19.7%和18.2%的學校設置了案例學習與小組討論的學習形式[17]。

總體看來，日本的舒緩醫學教育由于有統一的指南與法規的指導，普及度較廣，各地區課程設置與發展水平較為一致，但相較歐美國家來講，課程形式相對傳統、單一。

對我國舒緩醫學教育的思考

中國臺灣地區醫學生舒緩醫學教育現狀相較于大陸，臺灣地區舒緩醫學發展較早，1990年即成立安寧照顧基金會與安寧病房[18]，目前已經形成了較為完善的緩和醫療/安寧療護體系：包括病房與居家多種安寧療護模式的選擇，擁有醫護人員與社工、志工的專業團隊和針對民眾與專業人士的相關教育。

在醫學生舒緩醫學課程方面盡管尚無指南或法規出臺，但臺灣地區很早就將緩和醫療/安寧療護這一主題納入醫學教育體系中：早在1972年，高雄醫學院就開設了必修的“醫學倫理”課程講授舒緩醫學相關內容；截至目前，臺灣地區9所大學院校的醫學系都開設了舒緩醫學相關課程[19]。

在課程設置方面，針對二年級本科生設有“生死學”選修課，共計38學時，目的在于引入舒緩醫學與末期照護的基本理念，對緩和醫療的基本模式有初步認識[20]。而在專業學習期間，醫學系設置舒緩醫學專業課程與相關主題課程，形式以課堂講授最多，輔以小組討論、安寧病房參訪、臨床案例討論、實際接觸末期患者等，進一步幫助醫學生建立相關知識結構[19]。大學六年級至大學七年級實習期間，還設置有1～4周的安寧病房實習項目，此時教學的首要目標在于體驗臨床工作中真正面臨的末期照護情境并學習正確的處理方式[20]。

臺灣地區舒緩醫學教育課程設置依照醫學生成長階段與臨床經驗不同，設立不同的教學目標、選擇與之相適應的授課方式，以達到目標達成式的學習。這也是大陸地區可以借鑒的課程模式。

大陸地區舒緩醫學教育發展的現狀及思考自舒緩醫療引入中國大陸地區以來，其發展已逐漸步入快速階段并初步整合至主流服務中。2017年2月，國家衛生計劃生育委員會《安寧療護中心基本標準和管理規范(試行)》，更是從政策層面對緩和醫療/安寧療護給予了支持[21]。與舒緩醫學的快速發展相適應，大陸地區迫切需要將舒緩醫學納入醫療健康專業教育體系，培養更多經過專業培訓的從業人員與有舒緩醫學觀念意識的未來醫護人員。然而，目前大陸地區醫學生舒緩醫學教育并不普及，僅部分醫學院校開設了相關課程，且授課方式與評定方式單一，以課堂講授與結課閉卷筆試為主。前述歐美國家、日本與中國臺灣地區開展醫學生舒緩醫學教育的探索與經驗，可以為我國大陸地區未來開展舒緩醫學教育提供重要的借鑒。

首先，這些國家與地區舒緩醫學開展較早，緩和醫療服務體系已經建立起來，相關機構的管理、服務團隊的培訓、資金支持等方面日趨完善，這也為舒緩醫學教育的發展提供了機會：有較多成熟的經驗可以傳授，經過專業培訓的從業人員數量增多也可以充實師資力量，完善的機構管理與建設可以給醫學生提供充分的參觀、見習甚至是參與臨床實踐的機會。此外，這些國家或地區多數都建立了全國性或地區性的緩和醫療培訓組織，制定指南、標準甚至是法律法規來指導醫學生舒緩醫學課程的設置。我國大陸地區也可借鑒相關經驗，從政策角度予以緩和醫療服務發展空間與支持，并在結合我國大陸地區醫學生舒緩醫學教育實際的基礎上，專家共識或指南性文件普及舒緩醫學教育。

篇（9）

一、臨床醫學本科專業教學中存在的問題

1．教師教學的問題。

目前，我國的臨床醫學教學普遍的采用灌輸式的教學方法。這種教學方法是以教師為教學主體，向學生灌輸知識，學生只能被動的接受。學生的學習觀念需要遵循教師的思想，這就限制了學生的主動性和探索性。這種教學模式主要強調學生死記硬背教材上的知識點，但是大多數學生無法將這些知識點串聯起來，融會貫通的使用，學生無法將知識點靈活的運用到實際臨床問題當中。對于教師而言，教師的角色就是講解員，只是將自己知道的知識和教材上涉及的知識講解給學生，因而只要求教師對教材熟練，能夠清楚地將教材上的知識講解給學生，這就算盡到了教師的責任。即使在新課改之后，教師在教學的過程中也只是想方設法使自己的語言更加的幽默，能夠將問題講解的深入淺出，使學生愛聽。

2．學生學習的問題。

臨床醫學對理論和實踐的要求較強，特別是對理論知識的要求更為嚴格。醫學理論具有廣、博、散、亂等特點，因此在記憶的過程中需要學生強記，并且需要持續相當長的一段時間，在這個過程中學生會感覺枯燥乏味，學習的積極性也會慢慢的減弱。隨著科學技術的發展，信息量呈指數增長，對于一名醫學生而言，需要記憶的醫學知識本身就已經達到了學生自身的極限，此外還需要學習其他的知識，更是加重了學生的負擔。

3．教學評價的弊端。

事實上，醫學教育界對這些問題早已有了深入的認識，但是，我國教育改革以來這些問題一直存在，究其原因主要是現階段的考查制度和評價制度尚未進行改革。現階段的考試制度仍然是考察學生對理論知識的掌握程度，偶爾出現病例分析題也只占很少的分值，迫使學生將大量的時間花費在記憶理論知識上。而現階段的教學評價方法也只是重視學生的考試分數，并未強調學生臨床素養的培養。

二、解決臨床醫學本科專業教學中存在問題的措施

1．構建以學生為主體以病例為中心的教學模式。

在我國，大多數醫學院校的本科生都需要四年的理論學習和見習時間，然后再安排到醫院實習一年，這種傳統的教學模式造成學生理論的學習和實踐間隔的時間過長，在前期的理論學習中缺乏臨床實踐，學生很難真正將學習到的知識融會貫通，在學習理論的過程中對所學的知識不理解，只能死記硬背。在后期的醫院實習階段，許多學生已經忘記了自己所學過的知識，知識儲備明顯不足。這種教學模式造成基礎理論課程與實踐課脫節，學生學習過的理論知識無法熟練地運用到臨床實踐當中去。如果學生在學習1至2年的理論知識后，進入臨床教學醫院進行學習，由具有較高資格的主治醫師負責帶、教，在臨床上對各種理論知識進行講解。在病例分析中復習發病機制、臨床表現、診治原則等等，在講解臨床知識的同時也讓學生早期接觸病人，積極開展病例分析，讓學生在臨床實踐中密切的聯系學到的理論知識。這種教學模式不僅可以激發學生的學習積極性，還可以加深學生對理論知識的理解，有助于學生靈活的運用學到的知識。在指導老師的帶領下對患者的病史進行詳細的詢問，然后進行病史匯報，并進行病例討論，分析診治原則和疾病的治療原則。帶教老師還可以利用多種教學手段進行教學，對于那些不利于觀摩的或者是臨床上比較少見的疾病可以通過視頻教材或者是模型教學進行講解，引導學生學習的主動性，指導學生查閱參考文獻和資料。除此之外指導老師還可以適量的安排一些講座和學術報告，使學生真正的學習到各種醫學知識，積累實踐經驗，加深學生對臨床疾病的認識。

2．加強學生職業道德和醫患溝通能力的培養。

隨著社會經濟的發展，人們對醫療服務需求的質量和層次都有了一個階段性的提高。在媒體曝光的眾多醫療事故中，有很多都是因為醫患之間的溝通不到位，相關工作人員的責任心不強導致的。很多以學生都將會成為未來醫學界的棟梁，培養以學生的責任心、同情心以及奉獻精神是勢在必行的。目前，在我國計劃生育的影響下，大多數學生都是獨生子女，思想道德素質水平參差不齊，加上目前我國以學生就業難、投入高、風險高、醫患關系差等導致了學生對自己的就業前景感到迷茫，使學生失去的思想方向，缺乏學習的熱情。臨床實踐是臨床醫學學習過程中至關重要的一環，是學生將所學到的知識運用到實踐中的過程。醫生在臨床工作的每一天都會和患者進行大量的溝通，醫學生在臨床實踐的過程中不僅要學習臨床醫學知識，還要學會如何跟患者以及家屬溝通，主動學習帶教老師日常溝通的技巧，尊重患者的隱私理解患者的感受。要培養學生的溝通能力，首先要提高醫學生的溝通意識，使學生意識到學習溝通的重要性，引導學生主動地與患者溝通。

三、結束語

我國的臨床醫學教學一直存在一些問題，實行以學生為主體，以臨床實踐為中心的教學模式能夠有效地解決這些問題。同時還需要注意的是加強對學生醫患溝通能力的培養，提高學生自主學習的能力。

參考文獻:

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篇（10）

[中圖分類號] R473.74 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）18-63-03

精神分裂癥是一種最為常見的嚴重精神疾病，病程多遷延，有反復發作或不斷惡化的傾向，除了精神癥狀外，往往社會功能不同程度的受損，不僅嚴重影響患者的工作和生活，給其家庭和社會也帶來沉重的經濟負擔。Romney等[1]研究發現精神分裂癥患者生活質量的影響因素首先是精神癥狀的控制，其次為服藥依從性。有研究[2]顯示，精神分裂癥患者出院后維持治療1年內的復發率為40%～50%，單純依靠抗精神病藥不可能完全解決患者的康復和復發問題。為探討開展社區綜合干預的可行性康復措施，并評價其干預效果，本研究對112名經系統治療后出院的精神分裂癥患者進行社區綜合干預，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2011年12月在新會區第三人民醫

院出院的精神分裂癥患者112例，男61例，女51例，隨機分為研究組和對照組，各56例，本研究經過醫學倫理委員批準，及患者家屬簽訂知情同意書。入組標準：（1）符合CCMD-3精神分裂癥診斷標準[3]；（2）目前在社區與家屬生活在一起，受教育程度均在小學以上，有接受精神衛生健康教育的能力；（3）取得患者與家屬知情同意。排除標準：嚴重的軀體疾病、人格障礙、酒精或者藥物依賴者。

1.2 方法

社區綜合干預措施成立監護小組，包括患者家屬、鎮衛生院精防醫生、鄉村醫生、村殘聯干部、村民政干部、村治保組長等組成，對研究組的每例精神分裂癥患者根據其各自的特點制定相應的康復方案。由經過專業培訓的精神科醫師對監護小組成員進行集體式授課培訓，每位鄉村醫生負責本村精神分裂癥患者，每月上門家庭干預1次，持續時間1年。干預內容包括藥物依從性干預、家庭健康教育、心理干預，向家屬提供應對技巧，對患者提供社會技能訓練指導和應急處置。主要包括：（1）藥物依從性干預：講解疾病的發病誘因、預防、治療等知識，使患者對自身疾病有一定的了解和認識，增強其戰勝疾病的信心；向患者及家屬反復說明連續、系統的藥物治療是預防精神病復發的關鍵，交代服藥中注意事項以及可能出現的藥物不良反應的一般表現和處理方法；提供藥物維持治療，由本院精神科醫生進行定期隨訪并發放藥物。（2）家庭健康教育：鼓勵患者家屬多給予患者關心和照顧，使患者獲得良好的家庭支持和關懷，感受到親情和溫暖，并獲得精神上的安慰；講解有關精神分裂癥患者的婚戀和生育問題，鼓勵患者正確認識自己的疾病，不管別人怎樣看待，努力做到自尊、自愛、自強。（3）心理干預：醫生定期對患者進行解釋性支持性心理治療，幫助患者分析發病的誘因，指導如何正確發泄憤怒、控制情緒及正確對待生活、家庭及工作等方面遇到的困難，提供及時有效的心理支持和幫助，促進心理康復。（4）社會技能訓練：鼓勵患者參加勞動和社會活動，針對患者進行藥物管理、個人衛生管理、購物及使用交通工具。（5）應急處置：對有肇事肇禍的精神分裂癥患者由新會區第三人民醫院派出精神科專業技術人員到現場進行干預，包括藥物不良反應的緊急處理、言語干預、緊急藥物治療和保護性約束措施等，必要時聯合公安或者派出所工作人員采取緊急住院治療。

1.3 調查項目及測量工具

采用服藥依從性調查表、再次住院調查表及生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）[4]由經過專門培訓的精神科醫生在干預前后調查患者服藥情況、再次住院情況及生活質量各評定一次。

1.4 統計學方法

將所有資料輸入SPSS15.0軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗。

2 結果

2.1 一般資料

研究組平均年齡（34.9±15.2）歲，平均病程（6.4±1.5）年，平均受教育年限（7.6±0.6）年。對照組平均年齡（36.2±15.4）歲，平均病程（6.0±1.6）年，平均受教育年限（7.4±0.6）年。兩組在性別、年齡、病程、受教育年限方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者服藥依從性比較（表1）

3 討論

社區綜合干預是以社區為基礎，在堅持藥物治療的過程中，動員家庭和社會力量，開展對精神病患者的生理、心理和社會康復，幫助患者建立鞏固的社會支持網絡系統的一種實用的服務模式。只停留在單純藥物鞏固治療的水平上，對患者的全面康復是有限的，應該積極改善患者的社會功能。患者預后及復發，不僅與藥物維持治療有關，而且與家庭及社會對患者的態度有關，社會支持能提高精神分裂癥患者應付壓力的能力和社會功能。精神分裂癥患者精神癥狀的控制和預防病情的復發不僅需要抗精神病藥物的維持治療，更需要患者保持較好的服藥依從性。通過社區綜合干預，使患者和家屬對精神疾病有了正確的認識，引導患者將病情好轉與服用藥物聯系起來，使患者意識到服藥的重要性，由被動消極治療變為主動積極治療，提高服藥依從性[5]。本研究結果顯示，研究組患者再次住院率（16.01%）顯著低于對照組患者再次住院率（42.86%），說明通過社區綜合干預可以有效降低精神分裂癥患者再次住院率，這與相關研究[6]結果一致。

醫學的目的不應該只是延長生命，更應注重提高患者的生活質量，改善其社會功能。有研究[7-8]表明，精神分裂癥患者的生活質量與精神癥狀呈負相關，與整體功能恢復呈正相關。精神分裂癥患者在社區中如不及時給予綜合干預措施，精神癥狀易復發，加重服藥依從性的缺損，影響患者的生活質量，導致其社會功能的進一步下降。通過社區綜合干預，可以改變家屬及患者對疾病的認識，增強其治療疾病的信心，減輕了病恥感，可以提高患者應對生活事件的能力及家庭對患者的應對技能，改善患者家庭中的親情關系，提高患者的生活和社交等多方面的能力，減少患者在社會環境中的不良因素等心理社會應激，增加社會支持的力度。研究組患者經社會技能訓練后，社交溝通能力提高，適應性增強，與對照組相比差異明顯，亦與相關研究一致[9]。本研究GQOLI-74評分顯示，干預后研究組患者生活質量顯著高于對照組，且在心理健康和社會功能方面顯著高于自身干預前水平，與以往研究[10]結果一致，表明對社區精神分裂癥患者采取相應的綜合性社區干預及康復措施，能有效提高患者生活質量，改善患者的社會功能。

總之，在社區中對精神分裂癥患者實施綜合干預，能夠降低其再次住院率，有效提高患者服藥依從性及其生活質量，改善患者的社會功能，值得推廣應用。

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篇（11）

[中圖分類號] R733.7[文獻標識碼] B[文章編號] 1005-0515（2011）-11-219-01

白血病是造血系統的惡性疾病，如未經治療平均生存期為三個月。隨著醫學的發展，我們經過現代規范治療，不少患者可以完全緩解以至長期存活。但要達到理想的治療效果需要患者的積極配合治療、護理。對患者進行綜合性認知行為干預可改變其不合理的認知觀念，提高患者治療依從性，從而提高了患者治療效果及生存質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取承德醫學院附屬醫院2010年1月-2011年6月在血液科住院的白血病病人120例，隨機分成兩組，60例為觀察組，60例為對照組。其中男性74例，女性46例，平均年齡為44.5±25.2歲。兩組在年齡、性別、學歷等方面比較，P＞0.05，無統計學意義，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 調查方法 采用自行設計問卷對白血病患者進行問卷調查。問卷分為九個項目，每個項目有四個選項：根本做不到、偶爾做到、基本做到、完全做到。評分標準為：根本做不到0分，偶爾做到1分、基本做到2分、完全做到3分,得分越高病人治療依從性越好。調查時間：在病人住院兩周后由責任護士(經統一培訓2名主管護師)發放問卷，當場填寫后立即收回。發放問卷120份，收回120份，回收率100%。

1.2.2 對照組的一般護理干預方法 采取常規護理，包括：常規健康教育、心理護理、飲食指導、化療期間及化療不良反應的護理、生活護理等。

1.2.3 觀察組的認知行為干預方法 觀察組除接受常規護理外，由責任護士對病人進行整體評估，并進行個性化綜合性認知行為干預。主要內容包括:1)教育性干預。教育方法因人而異，主要采取隨機教育、發宣傳資料、專題講座向患者提供白血病的診療常識，指導患者如何采取合理正確飲食，如何預防感染，化療后骨髓抑制期如何保持口腔、肛周清潔，幫助患者認識病室每日紫外線消毒重要性及紫外線消毒時如何保護皮膚等。2)綜合心理干預。對患者的負性情緒及時做出護理評估，根據患者的具體情況采取改變認知、轉移病人注意力、積極心理暗示以及爭取家庭和社會的支持等提高患者的心理承受能力。幫助患者正確認識疾病，客觀評價自我，增強社會適應能力，提高患者治療的依從性。3)認知和行為干預。利用認知治療、示范法、治療成功的病人親自講述治療過程和規范治療過程中的配合等對患者進行認知行為干預。糾正患者對白血病的不良認知、不良行為。正確對待疾病，積極配合治療護理。

1.2.4 統計方法 應用SPSS 12.0進行統計學處理，應用t檢驗。

2 結果 兩組各項均分比較，經t檢驗差異有顯著性意義(均p

表1兩組治療依從性比較（n1=60，n2=60，t檢驗）X±s

3 討論

3.1 依從性 是指患者能遵守醫師確定的治療方案和服從醫護人員對其治療、護理及健康方面的指導時，就認為這一患者有依從性，反之，則認為不具有依從性[1]。依從性不佳不但嚴重干擾醫護工作的正常進行，還影響治療效果。

認知行為干預的主要原理是：凡是情緒或行為反應均與其認知有關，一個人對事物的看法、觀念，都會直接或間接影響其心情或行為，患病是產生行為和情緒反應的誘發事件。如果患者對所面臨的事件能做出恰如其分的解釋和評價，則能良好的適應。反之則會產生不良情緒反應。如果患者長期處于不良情緒中，最終會導致心理障礙的產生。認知行為干預可使患者接受患病現實，緩解不良情緒，并采取積極的應對措施[2]。

3.2 認知行為干預對白血病患者治療依從性效果分析 本研究從患者需要治療護理的具體情況出發，調查患者治療的依從性。研究顯示：觀察組九個項目適當活動、按時漱口、每天坐浴、限制探視、固定陪護、每天病室紫外線消毒、合理飲食、不自我非正規用藥、遵醫囑用藥的均分分別為2.89±0.32，2.90±0.42，2.96±0.12，2.96±0.37，2.81±0.21，2.92±0.3，2.96±0.32，2.88±0.42，2.91±0.21；對照組九個項目適當活動、按時漱口、每天坐浴、限制探視、固定陪護、每天病室紫外線消毒、合理飲食、不自我非正規用藥、遵醫囑用藥的均分分別為2.11±0.81，1.82±0.32，1.79±0.42，1.89±0.42，1.92±0.35，2.12 ±0.45，1.96±0.61，1.21±0.47，1.91±0.54。兩組均分比較經t檢驗P

3.3 醫護人員應高度重視白血病患者的認知行為干預,提高患者治療的依從性 認知功能是引起人的行為的決定因素[3]。有的患者對白血病缺乏認識，對治療現狀缺乏了解，認為白血病是不治之癥，就放棄治療。有的患者體驗了化療的痛苦，卻不知這是一條通往長期生存必經之路而半途而廢。更有的患者初治誘導已達到完全緩解，不知體內殘存的白血病細胞可致復發，不遵醫囑繼續化療而錯過了最佳治療時機。還有的患者不注意個人防護，以至于嚴重感染丟掉了生命。本研究表明認知行為干預促進了認知―情感―行為三者的和諧，可改變病人不合理的認知觀念，提高患者治療依從性。所以在白血病患者臨床治療的過程中，醫務人員應及時對其給與認知行為干預，以達到我們預期的治療效果。

參考文獻