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中國人口基數大，人口老齡化比重也越來越突出，到2014年底，我國60歲以上人口已經達到2.12億人，占總人口的15.5%。根據聯合國公布標準，據預估，到2050年，我國老年人口將會達到4.37億人，進入重度老齡化階段。而老年人作為社會的弱勢群體，其年齡高、體質差、患病幾率大、康復時間長，再加上外界不同因素帶來的壓力等，使老年人的康復護理需求也極大，作為醫護工作者應密切關注老年康復護理中存在的問題，并制定相應的預防措施，給出相應結論。

2.當前老年康復護理中存在的問題

2.1 康復專業人才的匱乏。由于老年人不同于年輕人的生理、心里以及多病共存的情況，故老年康復治療需要團隊工作制來完成，醫護人員需要完成老年患者的康復、物理、心里、作業、言語等不同方面的治療，另外老年康復治療還需要老年科、神經內科等多科室的信息交流，需要醫護工作者有很強的專業素質，并同時兼備老年護理和康復護理的實踐經驗和技能。但因為目前康復醫學并未被中國社會及大眾所重視，我國康復技術人員在從醫人員中所占比例遠低于發達國家，康復人員大多是從原來的理療和臨床人員中進行培訓，致使康復服務缺乏專業性，康復效果也差強人意.

2.2 康復治療設施不完善。在許多發達國家，在老人常出入的地方都會設置無障礙通道，并配備各種方便老人通行的器備和多功能輪椅，衛生間裝有供老人使用的可升降洗臉盆和扶手坐便器。但目前國內醫院所提供的方便老人使用的康復理療設備還比較有限，影響老人日常生活的基礎設施和功能訓練設施還不夠完善，例如很多醫院床欄空隙太大，老年患者可能有墜床的危險；還有用熱設備標志不明顯，容易出現燙傷現象等等。

2.3 護患溝通存在問題。在老年康復護理中常見的問題為護患溝通不良的問題，引發這種問題的原因有很多方面，比如社會風氣的影響、老年患者的恐慌心理、一些年輕護士和老年人之間存在的代溝問題等等，但這些誘因主要還是因為護理工作者對老年康復護理各細節的重要性認識不足、對老年人的心理疏導不夠有耐心和言語方面的交流技巧不足。據統計，有65%的醫患糾紛是因為溝通不良引發的，可見，醫患溝通技術和護理技術同樣重要，良好的醫患溝通技術在一定程度上也決定了護理工作質量的高低。

3.預防對策

3.1 重視引進和培訓老年康復護理專業人員。通過引進專業技術人才，舉辦老年康復護理醫療培訓，重視對臨床康復專業治療師、康復護理師、物理治療師、作業師等團隊的培訓，打造具有高效管理和較高的康復護理技術的團隊。本著學科交叉交流和合作的理念，定期查房，聯合管理，堅持醫、護、養三位一體，根據不同老年患者不同的身體狀況，為患者制定從臨床到康復的全面治理方案和護理服務。這樣才能滿足老年人的身w、心里、精神等多方面的康復需求。

3.2 為老年人提供安全的設施和優化的環境。疾病和衰老很容易使老年人喪失對康復的信心，對護理人員產生強烈的依賴心理。因此康復護理不僅要關注老年患者的生理需求，還要關注他們的心里需求，充分調動他們的主動性。對于行動不變的老人應配備多功能輪椅，方便他們自主用餐、行動，排便；走廊、衛生間等地面要做好防滑處理，也可設置老年人專用通道；老年患者病房應做到光線充足、溫度適宜、床欄空隙合理，給他們一個像家一樣溫馨的環境。

3.3 加強護患溝通，建立良好的護患關系。老年患者在病痛恢復過程中需要醫護工作人員的關心和細心照料，良好的護患關系對老年人的恢復尤為重要。醫護人員應對老年人提高耐心和細心，注重他們的身心健康需求，提高語言溝通技巧，多給他們一些鼓勵和支持，對于他們康復中需要注意的問題悉心指導和幫助，使他們樹立戰勝疾病的信心，從而達到治療目的。各醫院也要做好護理人員的績效評估工作，對表現好的工作人員給予獎勵。

4.小結

隨著中國老齡化的不斷加劇，國家應該重視老齡人口的生活保障，為老年康復護理事業給予政策支持和資金支持，培養和引進老年康復護理專業人員和團隊，為老年患者提供安全的設施和優化的環境，同時鼓勵各大醫院對護理工作人員實施績效考核政策，加大對老齡患者的關心和照顧，為老年患者提供更優質的康復護理服務。

參考文獻

[1]王晨明.新醫改背景下發展城市老年康復護理事業的思考[J].中國醫學創新，2012，9（8）：156-157.

[2]劉祚燕.我國老年康復護理發展趨勢[J].護理研究，2017，31（7）：772-775.

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中醫護理以中國傳統文化為背景，是在中醫基本理論指導下的辯證施護、預防保健、養生康復的護理方法，是祖國傳統中醫藥體系中的重要組成部分，有著十分悠久的歷史和豐富的內容，中醫護理在社區開展具有得天獨厚的優勢，它可以針對不同的社區服務對象，調動整個中醫護理體系，完成相應的預防保健、康復護理、疾病護理等社區服務功能。尤其是中醫護理技術因簡、便、易、廉等特點深受廣大社區群眾的青睞，符合低收入、高效率、低成本、廣覆蓋的要求，在社區衛生服務體系應用前景廣泛。在衛生部、國家中醫藥管理局等部委的有關文件中明確指出：“社區衛生服務機構要積極采用中醫藥、中西醫結合與民族醫藥的適宜技術，充分發揮中醫藥在社區衛生服務中的特色和優勢.

1.1在慢性病人社區居家護理中的應用

我國作為發展中國家，醫療資源的分配仍存在著不均衡性，經濟發展實際和老齡化社會的逐步形成，社區居家護理將成為適應大眾需求的一種主要的社區護理工作方法。社區的慢性病人包括冠心病、高血壓病、肺心病、糖尿病、潰瘍性結腸炎、先天性畸形、慢性腎功能衰竭、骨和關節病變需要牽引和臥床者等。中醫護理以其優質、顯效、簡便的特點，在社區慢性病人居家護理中發揮著重要的作用。有研究表明，在社區護理工作中大部分護士能夠使用中醫養生相關知識對患者進行辨證下的中醫護理干預。干預項目的應用率依次為：用藥指導、生活起居調養、情志調護、健康膳食、康復指導，中醫養生保健方法，尤其是情志護理、藥膳護理更貼近生活，因其護理方法簡便易學、直觀安全、效果顯著，更適合在社區普及推廣。中醫護理技術如針灸、拔罐、按摩、刮痧、中藥貼敷、中藥熏洗、中藥靜脈注射和穴位注射、耳穴埋籽、臍療、中藥離子透入等在社區慢性病居家護理中應用廣泛，尤其是按摩法，因其簡便易行，備受社區居民的喜愛。但在實際工作中，針灸、拔罐、按摩、刮痧等技術主要由中醫醫生操作，中醫護士很少應用。中藥貼敷、中藥熏洗、中藥靜脈注射和穴位注射等由護士按照醫囑實施。中醫養生方法及護理技術因其低廉性，對經濟不發達的農村地區尤為重要，有助于提高社區衛生服務的覆蓋率，有利于提高農村社區衛生服務的發展力度，盡快縮小城鄉差距。

1.2在社區居家康復護理中的應用

在社區，需要康復護理的病人包括出院后病情已穩定但需繼續治療或康復的病人、殘疾人等。常見的有術后病人、腦血管意外病人、高位截癱病人、先天畸形或后天傷病造成的功能障礙、殘疾者.如我科專病腦卒中是目前危害人類生命健康最大的疾病之一，其發病率、病死率、致殘率，均很高，近年來隨著醫療水平的提高，其病死率明顯下降，但許多患者仍有不同程度的偏癱，對患者身心健康和家庭生活造成極大的影響。早期進行康復訓練對降低腦卒中患者的致殘率具有較大臨床意義，接受早期肢體康復訓練比自然恢復率相比有很大提高，足部畸形減少、關節畸形減少、日常生活獨立者明顯增多，早期康復訓練最大限度地恢復其癱瘓肢體的功能和生活活動能力。另外，中醫藥膳護理、情志護理以及針灸、按摩等護理技術在防止壓瘡、增進病人的心理健康、促進病人的營養、畸形和殘障病人的康復護理、健康教育、家庭環境適應性改變的指導等方面應用廣泛，使向病人提供優質的康復護理成為了可能。

1.3在老年人居家護理中的應用

目前我國已步入老齡化社會，經濟發展實際決定了居家養老成為我國養老服務的主體。汪潮【1】 的調查顯示，家庭病床上門護理可以減輕家庭負擔，提高老年人的生活質量，成為老年人可接受的形式。隨著4―2―1結構（即4個祖輩，2個父輩，1個獨生子女）的家庭數量的增多，老年人隨著年齡增長居家護理需求也日趨增加。張建鳳等【2】調查研究顯示居家護理治療可以減輕患者經濟負擔，減少衛生資源浪費，同時滿足出院后繼續康復和治療的需求。開展居家護理能較好地符合老齡化社會的實際需要，不僅提供持續性醫療照護，較好地解決住醫院難的問題，而且維持了家庭的完整性，提高了病人生活質量，降低醫療成本【3】。同時，由于家庭結構的變化，分居養老將成為今后家庭養老的主要方式。為老年人，尤其是為分居養老的老年人提供中醫護理的養生保健 運用養護統一、寓護于養的護理方式，提高老年人的健康素質和生活質量。中醫藥學歷經數千年，形成了一套“天人合一、形神統一、動靜結合”為主的養生保健和延年益壽的理論。針對老年人群，采用氣功、太極拳、自我按摩等中醫養生保健方法，對于提高老年人生命質量起著舉足輕重的作用。但由于我國社區中醫藥衛生服務體系尚未完善，社區中醫護理人力嚴重不足，中醫護理在老年人居家護理中的應用較少。

中醫護理在社區健康教育中的應用在社區健康教育實踐中，中醫護理與社區護理有機結合，在充分利用現代護理健康教育理論、模式、程序以及實施方法的基礎上，在社區健康教育內容中滲透著中醫護理知識與技術。中醫環境養生、起居養生、膳食指導、心理調適、性養生保健、用藥指導、運動養生等在社區婦女、兒童、中老年人的自我保健、慢性病病人的康復護理等方面不斷拓寬著社區護理健康教育的內涵。中醫護理與社區健康教育內容正在逐漸完美融合。

參考文獻：

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首先，社區護理是社區衛生服務的重要組成部分，社區護理的健康觀是以人的健康為中心，把人看作是一個具有生物、心理、社會等多方面需要的整體，強調家庭、社會以及心理對人的健康的影響，這與中醫護理的“天人合一”和“形神合一”的生命整體觀一脈相承。中醫護理歷來重視人與自然、社會的協調，將人與生存環境的和諧、人體心身的和諧視為健康的基本標準，并貫穿于疾病防治和抗衰老理論與實踐之中。社區護理的主要內涵是向個人、家庭、社區人群提供以健康促進為目標的護理服務，以增進健康和預防疾病為要務，這與中醫護理的“治未病”的預防觀不謀而合，中醫護理的預防觀印刻著中國傳統文化的烙印，強調以增強體質為核心的健身防病思想，制定了外以適應自然變化、內以促進機體抗病能力、機體協調能力的養生原則。可見，中醫護理的整體觀與預防觀在社區現代護理觀中得到了充分體現，這為建立具有中國特色的社區護理體系奠定了理論基礎。其次，社區人群對中醫護理有著深厚的感情，這為構建符合我國國情的社區中醫護理模式奠定了堅實的群眾基礎。最后，國際社區護理蓬勃發展的背景以及中醫藥社區衛生服務體系的不斷發展與成熟，為中醫護理快速進入社區護理提供了可能。

2.應用現狀

2.1我國作為發展中國家，醫療資源的分配仍存在著不均衡性，經濟發展實際和老齡化社會的逐步形成，居家護理將成為適應大眾需求的一種主要的社區護理工作方法。居家護理是在有醫囑的前提下，社區護士直接到病人家中，應用護理程序向社區中有疾病的個人即出院后的病人或長期家庭療養性的慢性病病人、殘障人、精神障礙者，提供連續的、系統的基本醫療護理服務。

2.1.1在居家護理評估中的應用中醫護理評估與社區居家病人評估的主要內容相似，包括病史、臨床表現、體檢及治療情況等。中醫護理評估技術是在整體觀和辨證觀的指導下，在現病史、個人生活史、家庭環境評估、癥狀與體征評估等方面具有鮮明的特色。中醫護理評估內容的引入加強了居家護理評估的深度與廣度。目前，進行居家病人護理需要評價時，常用居家病人護理需要評估量表。為了充分利用中醫護理的優勢，可以對此量表進行修訂，增加中醫護理評估內容。

2.1.2在慢性病人居家護理中的應用社區的慢性病人包括冠心病、高血壓病、肺心病、糖尿病、潰瘍性結腸炎、先天性畸形、慢性腎功能衰竭、骨和關節病變需要牽引和臥床者等。中醫護理以其優質、顯效、簡便的特點，在社區慢性病人居家護理中發揮著重要的作用。有研究表明，在社區護理工作中大部分護士能夠使用中醫養生相關知識對患者進行辨證下的中醫護理干預。干預項目的應用率依次為：用藥指導、生活起居調養、情志調護、健康膳食、康復指導，而用藥指導、生活起居調養和情志調護的中醫護理干預，在家庭病床列前三項。可見，中醫養生保健方法，尤其是情志護理、藥膳護理更貼近生活，因其護理方法簡便易學、直觀安全、效果顯著，更適合在社區普及推廣。

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老年人病患往往身體各個部分的新陳代謝功能衰退，循環系統的能力不強，易在身體損傷后很難康復，還會同時患有其他病癥。所以老年患者在受到局部損傷后，再加上精神緊張、情緒不良和疼痛的刺激，都會導致身體防御機能減弱，免疫能力下降，誘發心腦血管疾病等。所以醫護人員應該經常巡視病房，關心老年患者，注意患者的面色體征變化，并且進行病情治療的切實記錄。

1.2肺部感染的防治辦法

在臨床觀察中，老年骨科患者時有發生的并發癥有肺部感染，所以要對患者的呼吸道疾病進行預防。老年人患者的呼吸道功能衰退、長期臥床及骨病疼痛，以致于不敢咳嗽，呼吸道分泌物不易排出，最終導致肺部感染的呼吸道疾病。所以患者在休養期間要戒煙、做深呼吸、擴胸運動及合理鍛煉，以增加肺活量，防治肺部感染。在患者呼吸困難，有痰液不易咳出時，可以給患者吸入糜蛋白酶、慶大霉素等，便于將痰液排出體外[4,5]。

1.3壓瘡的防治辦法

老年人的細胞代謝活動減慢，皮膚松弛干燥，供血不足，所以在長期時間的臥床后會發生壓瘡。這就要求護理人員在護理時，要定期為患者擦拭身體，換洗床單，晾曬被褥等，保持患者的皮膚清潔，同時還要時常協助病患翻身，避免發生壓瘡。護士應避免在活動中拖拉推患者以致患者皮膚受損，還要為患者按摩擦洗病痛處。

1.4泌尿疾病的防治辦法

老年人長期臥床后，不常活動，飲食減少，胃腸蠕動減弱，會導致排泄系統功能衰退，出現尿儲留現象，從而引發泌尿系統感染和便秘。所以要保持臥床病患的清潔，及時排泄，以加強泌尿系統功能。對于便秘患者，護理人員要控制患者的飲食，多吃一些含有粗纖維及維生素豐富的蔬果，還要鼓勵患者多加飲水，并且讓患者養成及時排便的習慣，以防發生便秘，還可以利用開塞露或者灌腸來協助排便。患者應該遵醫囑，多食用清淡的飯菜，忌辛辣食物。

1.5下肢靜脈血栓的防治辦法

老年人的血流緩慢，血液黏稠度高，還有手術時引起血管壁損傷，這些都會引發靜脈血栓的形成，甚至會導致死亡。所以在手術后要加強患者的腿部肌肉活動，適當鍛煉以增強血液循環，防止肌肉壞死及血栓形成。要定期為患者護理傷處，觀察是否紅腫發炎，還要強調患者戒煙，避免尼古丁刺激血管收縮，防止下肢靜脈血栓的形成。若患者血液黏稠度過高，可以注射小劑量的肝素或低分子右旋糖酐。

2康復護理方法

老年骨科患者在手術后早期要加強肢體鍛煉，活動健康肢體和損傷處的肌肉；3周后要進行關節運動，用以增強血液循環，防止肌肉萎縮壞死。雖然患者會感受到不同程度的疼痛，但是還要參與合適的鍛煉活動，循序漸進的運動，在保證自身安全的前提下離床活動，以加快康復進程。

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在國家加強職業教育的大環境下，各職業院校培養了大批的畢業生，據統計2010年的畢業生人數630萬，再加上沒有就業的往屆學生，需要就業的畢業生數量之大可想而知。護理專業作為“國家緊缺人才”專業，到目前也存在由于畢業生人數不斷增加，出現就業難的問題。我們培養的高職護生在未來幾年就業壓力增大將成為不爭的事實。如何拓寬其就業渠道，增強學生競爭力，是值得研究的問題。經過市場需求調研發現，院前急救護理、康復護理、老年護理崗位人才需求較大，就業前景較好。筆者根據興安盟衛生學校的教育資源情況，提出在培養通科護士的基礎上，發展院前急救護理、康復護理、老年護理“多專業方向培養模式”的構想。可以設想既具有通科護士的臨床護理技能和素質，又具備現今稀缺護理崗位的專業能力的學生，是非常具有就業競爭力的。

一、稀缺護理崗位市場需要現況分析

1.院前急救。目前我國應對突發公共衛生事件的醫療救治任務仍十分艱巨。一些已基本控制的傳染病有重新抬頭趨勢，在廣大農村地區，還存在常見傳染病的威脅；全球新發30余種傳染病已有半數在我國發現；含有有毒有害物質的食品引起的群體性非傳染性急性、亞急性疾病，以及因有毒化學品泄露造成的職業中毒事件屢有發生；核輻射源分布廣，應用數量增多和強度不斷增大，存在著核輻射和核恐怖的威脅；頻發的地震、火災、水災等自然災害增加了疫情發生的風險。雖然國家加大了對救治機構基礎設施條件的投入，裝備水平已有很大提高，但人才短缺，技術力量薄弱，應急反應和救治能力不強的問題仍然很突出。

院前急救作為急診服務體系的重中之重，實施著把病員從突發事件或突發疾病的現場到達醫院之前搶救和診療的全過程，是急、危、重癥患者搶救過程中的首要環節。院前急救護理水平可以直接影響到急救工作的質量，也關系到患者的生存及預后，只有采取積極有效的急救措施和護理，爭取寶貴的搶救時間，才能真正降低急診患者的死亡率和傷殘率，也為患者到醫院的后期治療奠定了堅實的基礎。因此，當務之急是培養一大批從事現場緊急醫療救護的高技能人才，服務于緊急救援中心和醫院急診科。

2.康復護理。隨著醫學科學技術的進步，許多身患重病、生命垂危的病人得到及時的救治，保存了生命，但往往伴有各種功能障礙，嚴重地危害著病人的身心健康，不僅給病人帶來痛苦，也給其家庭帶來精神和經濟上的壓力，給社會增添負擔。如何降低致殘率，提高病人的生活質量成為現代醫學以及現代護理學所要解決的重要問題。

全國第二次殘疾人抽樣調查結果顯示，目前我國有8296萬殘疾人，其中有康復需求的殘疾人接近5000萬，每年因車禍、疾病等原因新增加的殘疾人數量達100多萬。再加上大量因慢性病致殘的患者，社會對康復醫療應該有巨大的需求。能否接受合理有效的康復治療，對病人生存質量改善有很大的促進作用。

目前全國各類康復技術人員不到2萬人，其中，康復治療師只有5000多人，我國每年培養的康復治療師人數僅為700名。康復人才的匱乏是制約中國康復醫學事業發展的“瓶頸”。據估計，到2015年，中國至少需要35萬康復技術人才。那么如此大的缺口，如果能有護理專業學生通過一定康復技能的學習，掌握常見病的康復護理技術，以補充康復治療技術人員的缺口，將可以部分解決康復需求與康復服務能力之間的矛盾。

3.老年護理。全國較大規模調查的數據表明，在我國目前1.44億老年人口中，大約有7000萬有不同程度的養老需求，有5%明確提出要進養老機構，而且這種需求越來越高。但是目前專門為老年人提供服務的設施和人員嚴重不足，老有所醫的問題非常突出，老年群體渴望得到保健護理。按照我國老年人口5%入住養老機構，以700多萬張床位來配備相應數量的護理人員，那么護理專業人員數量缺口是非常巨大的。同時目前各種養老機構中還存在著護理人員總體素質偏低，難以滿足廣大老年人多種養老服務的需求，使得供求矛盾非常突出。

中國人口年齡結構已進入老齡化階段，為應對我國老齡化社會的到來，養老工程將伴隨社會需求迅速建立起來，同時產生十萬計的老年護理崗位群，老年護理專業的畢業生將有較大的就業市場。培養大量的從事老年護理的專業人才，開設老年護理專業教育是社會所需，將大有發展前景。

二、“多專業方向培養模式設想”具體內容和實施途徑

“多專業方向培養模式設想”可概括為：以市場需求為導向，依據緊缺護理崗位市場調研結果，以教育部提出的護理專業主干課程體系為基礎，調整課程設置，提出特色明顯的課程體系，實現后期分流培養，重點向院前急救護理、康復護理、老年護理方向培養，拓寬專業方向培養人才。

1.拓寬專業方向，修訂人才培養目標。護理專業把培養“高質量、基礎寬厚、具有關愛品質和創新精神的護理人才”作為教學工作的努力方向。根據我國近年護理教育改革的新形勢和護理人才培養的新要求，不斷調整培養目標，提出培養“寬口徑、厚基礎、適應廣、定方向、能力強”的人才培養目標。在通科護生基礎上拓寬專業方向培養人才，按照護理學特色專業建設目標，圍繞教育部提出的主干課程體系，調整課程設置，實現多專業方向培養，使其具有更強的就業競爭力。

2.優化課程結構，突出專業建設特色。護理教育的課程設置內容要體現醫學知識基礎化，護理知識專業化及人文關懷的學習環境。因此我們根據護理專業的發展，調整課程設置，優化教學內容。課程基本包括三個模塊，具體課程結構設置為：一是注重《護理心理學》、《護理倫理學與法規》、《護患溝通與禮儀》、《護理職業生涯規劃》等人文課程的教育，以提高護生的文化品質、審美情趣、人文素養；二是在逐年增加護理專業課程的同時，精簡與融合醫學基礎課程，以突出強調護生臨床護理技能的熟練與精準；三是在第四學期加大專業方向模塊的學時數，重點強化緊缺護理崗位所需技能。分專業方向把《康復護理學》、《老年護理學》、《急危重癥護理》定為必修課，在目前高職護理專業所用的教材基礎上，自行開發校本教材，增加課程內容，康復護理學專業增加康復醫學基礎、康復護理技術、疾病康復護理方面的課程教育；老年護理專業方向增設老年醫學、老年人日常生活照護、營養學、老年心理學等課程內容。院前急救專業加強重癥護理、重癥監護的教學。并要求教學中加大實訓課程的比例，至少占50%。同時進一步減少必修課，必修課學時壓縮在周學時26學時以內，為強化學生自主學習能力，增加選修課，并通過限定選修課體現專業方向，突出院前急救、康復護理、老年護理方向的實用型、復合型人才的培養特色，為學生創造個性發展空間。

3.優化組合教學資源。把現有的實驗教學設備通過進一步優化組合，并適當購進新設備來補充，完全可以實現各專業方向培養的實訓教學要求。例如基礎護理實驗室可以兼具老年護理實訓室功能。基礎護理實驗室作為護理學基礎課程的實驗基地，是護理學院的主要實驗室，分設基礎護理操作示教室、操作實訓室、模擬病房、模擬治療室、實驗準備室等相關科室，承擔不同層次基礎護理學的實驗教學任務。在此基礎上購進老年護理人模型等，即可為老年護理提供教學所需設備。

通過以上對培養目標、課程體系、實驗資源的修訂和優化組合，使寬口徑的多專業培養成為切實可行的教育模式。

三、效果預測

在“寬口徑、厚基礎、適應廣、定方向、能力強”的人才培養目標指引下，按照護理學特色專業建設目標，通過特色明顯的課程體系教育，構建多專業方向人才培養模式，實現后期分流培養、專業培養。相信該項目的實施將進一步提高學生的培養質量，提高學生的人文素質、多個護理崗位的臨床實踐能力，能為培養實用型、復合型護理人才提供可能。

參考文獻：

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[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2014）01（a）-0128-04

吞咽是一個復雜的生理反射過程，吞咽障礙時，口咽部或胃部的物質經聲帶反流至下呼吸道導致誤吸，當吸入的食物或分泌物定植有致病菌時，則可能導致肺炎的發生，常見于老年人、患有神經系統疾病或腦血管病的患者，是導致老年人死亡的主要危險因素之一[1-2]。同時，吞咽障礙也是導致老年患者營養不良的一個重要因素。本研究旨在探討綜合康復護理干預對老年吞咽功能障礙患者誤吸、吸入性肺炎及營養不良等并發癥的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年5月～2012年3月浙江醫院康復科住院老年吞咽障礙患者64例，男37例，女27例；平均年齡（76.0±5.4）歲；腦卒中后35例，帕金森氏征16例，阿爾茲海默病8例，其他5例。64例老年患者均通過標準吞咽功能評價量表（SSA）評價存在吞咽功能障礙，采用吞咽障礙生活質量量表（SWAL-QOL）評價患者生存質量[3-4]，將以上患者按編碼1-64運用數據庫隨機分為對照組和觀察組。兩組患者的年齡、性別構成比、原發疾病及吞咽障礙程度及伴發疾病等方面，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。排除對象：入院時有急性呼吸系統炎癥、生命體征不平穩、重度認知障礙或失語不能評估者。

1.2 方法

1.2.1 對照組

給予病房常規護理，包括飲食調整、護理、加強口腔護理、定期翻身拍背。

1.2.2 觀察組

在病房常規護理的基礎上，制定綜合康復護理干預流程，責任護士根據流程實施。

1.2.2.1 危險因素評估[5] 科室自制吸入性肺炎危險度評估表，內容包括：年齡大于65歲、原發病（腦卒中、腦外傷、帕金森病、多發性硬化癥、肌萎縮性脊髓側索硬化癥、強直性肌營養不良和其他神經變性性疾病）、有無口腔疾病、有無胃食管反流性疾病、是否鼻飼、用藥情況（、鎮靜劑、抗精神病藥）。以上每項評分均為1分，總分6分，分值越高，引起吸入性肺炎的危險性越大。責任護士每周進行危險因素評估，同時在患者進食時評估患者的進食種類及進食速度，進食過程中有無嗆咳情況。

1.2.2.2 健康教育[6] 健康教育的對象為患者本人以及照顧者，根據患者的具體情況采用不同的教育方式，主要采取以床邊示范與口頭講解相結合并配以相關健康教育小手冊。教育內容包括引起吞咽障礙的病因病理及治療康復知識、進食時如何選擇合適的、食物的形態選擇、喂食工具選擇及喂食技巧。

1.2.2.3 吞咽功能訓練[7] ①咽部冷刺激與空吞咽：用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后讓患者做空吞咽動作，每日2次。②加強口腔肌群的運動訓練：指導患者做開閉頜關節5～10次，然后做空咀嚼和空吞咽。休息2 min后指導患者做鼓腮、磕牙訓練以加強吞咽肌群力量。

1.2.2.4 針灸治療 每位患者均經針灸科會診，根據辯證選穴及施用手法，1次/d，30 min/次，10 d為1個療程。每月進行1個療程，共3個月。

1.2.2.5 口腔護理 配合較好的患者鼓勵自主刷牙，并予三餐后漱口，每次含漱時間盡可能超過30 s。對于配合不佳的患者給予口腔護理，每日3次，同時及時清除口鼻腔分泌物，必要時進行咽拭子培養，根據細菌培養結果合理選擇合適的漱口液及口腔護理液。

1.2.2.6 無法配合常規坐位就餐的患者，床頭抬高≥ 30°，必要時按需留置鼻胃管，進食后30 min或更長時間方可搖低床頭，以減少胃殘留量，從而降低返流、嗆咳等導致誤吸的風險系數。

1.2.2.7 翻身、拍背、有效咳嗽咳痰 根據患者的具體情況協助其翻身、扣背，至少每2小時1次。指導并督促患者有效咳嗽咳痰，每日3次。

1.2.2.8 心理護理[8] 責任護士加強與患者的溝通交流，讓患者了解吞咽功能的恢復是一個相對緩慢的過程，使其保持良好的心理狀態、樹立正確的康復信念，積極、主動參與康復。責任護士及時了解患者的心理感受，給予鼓勵和安慰。心理醫師每2周對患者的心理狀態進行評估并干預，必要時給予藥物治療。

1.3 評定方法

1.3.1 吸入性肺炎的診斷標準

①有基礎疾病：如腦血管病；各種原因所致的意識障礙等；②臨床表現：食物在口腔滯留咀嚼時間過長，吞咽前、中、后發生咳嗽、窒息，餐后口腔殘留食物等吞咽功能障礙表現；以及肺部炎癥癥狀或體征陽性；③影像學提示肺部炎癥；④痰培養陽性。

1.3.2 日常觀察

通過日常觀察監測記錄誤吸的發生情況。

1.3.3 營養不良的評價標準

出現體重指數（BMI）男性

1.4 綜合康復效果評價

1.4.1 采用SSA量表對康復治療進行評價

SSA評價系統由3個方面構成。①臨床檢查。檢查內容包括意識狀態、頭與頸部控制能力、呼吸功能、雙唇的閉合程度、軟腭的運動調節、咽反射及主動咳嗽功能；②囑患者分3次進行吞咽，每次吞咽清水5 mL，此過程中觀察咽喉運動、吞咽時有無喘鳴及喉功能等情況；③上述檢查如未見異常，再次吞咽清水約60 mL，觀察吞咽完成時間，吞咽過程中有無咳嗽等反應。SSA評分為17～46分，分值越高則吞咽功能越差[4]。

1.4.2 治療前后生存質量的評定采用WAL-QOL量表

包括吞咽障礙患者的進食時間、癥狀出現的頻率、進食種類、食欲好壞、心理壓力、語言溝通情況、有無恐懼心理、心理健康程度、社交情況、疲勞、睡眠等11個維度共44個項目，全方位囊括了吞咽障礙患者生活的各個方面。每個小項采用5個級制評分，1～5分分別代表由差到好。本量表的一大特點是由患者自己評分，總分越高，生活質量就越好[5-6]。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3個月后兩組患者并發癥發生情況比較

3個月兩組患者的誤吸及吸入性肺炎、營養不良的發生情況比較見表1。

2.2 兩組患者治療前后不同時間點吞咽功能評分比較

治療前及治療后1周兩組患者SSA評分差異無統計學意義（P > 0.05）；治療后2、3、4周觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）；兩組治療后2、3、4周與同組治療前比較，差異均有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組患者治療前及治療后4周SWAL-QOL比較

兩組治療后4周SWAL-QOL評分高于治療前，差異均有高度統計學意義（P < 0.01）；兩組治療后4周SWAL-QOL評分比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

我國是世界上人口最多的國家，2009年10月民政部社會福利和慈善事業司的的最新統計顯示，全國老年人口有1.62億，占總人口的12.79%，從2010年起老年人平均增加800～900萬人，預計到2050年進入重度老齡化階段[1]。隨著醫療技術的發展和生活水平的提高，人口老齡化已成為世界性的問題。黃選兆[2]指出老年人的口腔、咽、喉與食管等部位的組織結構發生退行性改變，黏膜萎縮變薄，神經末梢感受器的反射功能漸趨遲鈍，肌肉變性，咽及食管的蠕動能力減弱。這些衰老性退行性變化，容易導致老年人的吞咽功能障礙。這不僅影響了營養的攝入，而且易造成誤吸，引起吸入性肺炎，并有可能引起突然窒息、死亡，嚴重地危害老年人身體健康，這給患者、家庭及社會帶來巨大經濟負擔，同時也對醫學科研及臨床工作帶來重大挑戰。因此如何改善老年患者的吞咽功能，減少并發癥的發生至關重要。目前吞咽障礙的治療方法多種多樣，有研究顯示針灸能通過改變腦皮層神經細胞的興奮性，促進神經功能恢復[3]。本研究中，64例老年患者均存在不同程度的吞咽功能障礙。通過對觀察組患者采取吞咽功能訓練與針灸治療相結合的方法，改善了患者的吞咽障礙。本研究顯示，通過對觀察組患者進行綜合康復護理干預不僅能有效改善老年吞咽障礙患者的吞咽功能，同時也降低了由于吞咽障礙所導致的吸入性肺炎、誤吸、營養不良等并發癥的發生率。

本研究采用SSA及SWAL-QOL量表對患者的吞咽功能及生活質量進行評估，避免了采用放射影像手段評估帶來的注入輻射、耗時等一系列不便，且從評價效果看，能夠較好地反映患者療效及恢復情況。本研究結果顯示，治療前及治療后1周兩組患者SSA評分無統計學差異，治療后2、3、4周觀察組SSA評分顯著高于對照組，兩組治療后2、3、4周與同組治療前比較，差異均有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。兩組治療前及治療后4周SWAL-QOL評分與治療前比較，差異均有高度統計學意義（P < 0.01）；兩組治療后4周SWAL-QOL評分比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。

危險因素的識別是康復護理干預的基礎，本研究通過自制的危險因素評估表，由責任護士每周進行評估，對高危患者進行警示標識，提高了護理人員及照顧者的安全意識。有研究顯示[4]，健康教育可使吞咽障礙患者的肺部感染發生率下降35.7%、誤吸發生率下降9.1%。照顧者喂食護理得當，結合正確的護理、口腔護理及保持呼吸道通暢的措施，可減少并發癥，否則會加重患者的病情，引起誤吸和營養不良致疾病惡化。本研究通過個性化健康教育及床邊指導等方法，增強了患者和陪護者對疾病的認識，提高了喂食技巧及正確的運用能力，一定程度上減少了誤吸、吸入性肺炎及營養不良的發生率。護理發展進程中心理護理所占的地位較為重要，了解患者的心理狀態，必要時通過心理醫師診治使患者積極、主動參與康復，使得綜合康復護理更能人性化體現[9]。雖然本研究在老年吞咽障礙患者并發癥預防方面取得了一定的成果，但在綜合康復護理流程的系統化方面尚存在一定的不足，如何將各項綜合康復護理措施、流程標準化并進行推廣將是今后努力的方向。

[參考文獻]

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[3] 李愛東，張志，周國強，等.早期吞咽障礙管理對預防腦卒中患者肺炎的臨床研究[J].中華醫院感染學雜志，2010， 20（11）：1542-1544.

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[7] 李愛東，張志，周國強，等.早期吞咽障礙管理對預防腦卒中患者肺炎的臨床研究[J].中華醫院感染學雜志，2010， 20（11）：1542-1544.

篇（7）

1.身體健康狀況較差

老年人隨著增齡引起一系列復雜的退行性變化，導致全身各系統的功能逐漸下降。據統計，60歲以上老年人大多患有一種或多種慢性病.

2.家庭養老功能弱化

由于計劃生育使單位家庭子女數減少，特別是廣大農村地區青壯年人員的流動和外出就業，進一步惡化老年人的照料來源，隨之而來的將是更多老人的生活照料和疾病護理依賴于社會福利和社區服務。

3.社會因素導致老人心理障礙

老年人認知能力減退，使他們無法適應高速發展的信息時代，產生無用感；生活事件如喪偶、退休、經濟收入的減少、子女下崗等社會支持程度下降的老人易產生心理障礙。

二、老年社區護理現狀

目前對于老人的社區護理，國內外都比較重視。國內外護理工作者對老人社區護理的研討和實踐主要集中在以下幾方面：

1.建立健康檔案

建立健康登記卡，以引起社區住戶的重視，同時便于醫生了解管轄區人員健康情況，對曾患過疾病者，建立病歷，并根據具體情況，采取定期電話或登門隨訪。

2.開展社區護理知識理論教育

如我省就連續幾年在全科護士培訓時就專門開設有老年社區護理課程，以確保老年護理專業人才到位，保證社區老年護理的發展。

3.開展多種形式的社區護理

第一，是一般護理向社區延伸（門診及家庭病床的護理服務等）；第二，是社區護士參與預防保健（周期性體檢、消毒防疫、預防接種等）；第三，是社區健康教育及家庭健康訪視；第四，是以社區護士的身份擔負某些力所能及的社區衛生管理工作（簽訂衛生服務合同、建立家庭健康檔案等）。為老人提供了一個集醫療、護理、營養、康復為一體的整體社區護理服務。社區醫院各種健康資源共享，以幫助老人了解某些慢性病防治方法及健康常識，保證老人不脫離家庭和社會，提高生活自理能力，全面提高生活質量。

4.深人社區加強老年人的健康教育，增強其自我保護意識健康教育主要有以下三種形式：

（1）舉辦專場講座，內容簡單易懂，講解要形象生動；（2）隨機性教育，護士在執行各項操作時，邊實施邊講解，使病人易于接受和記憶；（3）示范性教育，針對老人對醫學知識的認識不同，對某些技術的操作過程給予示范。

5.提供心理精神服務老年人

因為離開工作崗位，與社會各方面聯系減少，心理變化較大，同時由于社會因素也會導致老人心理障礙。在長期的社區護理中，護士可能對服務的家庭知根知底，針對老年人的心理狀態及心理問題產生的原因，結合老年人的知識層次、性格特點，進行有針對性的疏導，鼓勵其積極參加一些力所能及的社會工作，幫助他們維護自身的人格尊嚴和健康利益，改善和提高其生命質量與價值。

三、老年社區護理展望

1.健康老齡化觀點隨著老年科學的發展，人們對人類個體老化和群體老化的認識發生了改變。我國1993年提出了健康老齡化觀點，在實現健康老齡化的目標后，老年人能無疾而終，至少也會把需要照料的時間縮得很短。現在發達國家老齡化的老年人所占比例很高，有人提出人生里的少年、青年、中年、老年幾個階段，很可能最長的一個階段將是老年。

2.家庭臨終關懷服務機構將以社區為基礎、以家庭為單位開展.臨終關懷事業在我國的興起與發展為老年臨終病人和家屬提供了全方位的社會衛生服務，對于為現代醫學治愈無望的臨終病人解除痛苦，提高生活質量，維護人的至死尊嚴起到了積極重要的作用。

3.康復護理日益受重視隨著醫學領域的拓寬，康復護理越來越引起人們的高度重視。未來將會出現老年病醫院和養老機構，內設多種服務項目。老年人選擇的范圍很廣，使用功能上突出多元化、標準化，老人一旦住進來即可根據專業人員評估和本人意愿選擇適合自己的服務類型，享受全方位的護理。如老人特別養護：安排飲食起居，日間照顧，靜養關懷，提供身體清潔；老年康復保健：除常規醫療、護理、養護服務外，提供預防性、治療性和恢復性康復。

篇（8）

二、課程設置與課時分配

1.老年護理基礎知識及相關法律法規

2.生活照料

3.技術護理

4.康復護理

5.心理護理

三、培訓要求與培訓內容

1、護理的知識及相關法律法規

a.老年人生理心理特點

b.老年人的護理特點

c.老年人的常見疾病

d.老年人的營養需求

e.養老護理員職業工作須知

f.老年人權益保障的相關知識

2、生活照料

(1)通過本章節培訓，學員能夠了解清潔衛生、睡眠照料、飲食照料、排泄照料安全保護等方面的工作內容及生活照料的知識、方法和技巧。掌握并熟悉生活照料的操作步驟。

(2)培訓內容

a.清潔衛生

b.飲食照料

c.排泄照料

d.安全保護

3、技術護理

(1)通過本章節培訓，使培訓對象熟悉了解技術護理的理論知識，掌握熟悉給藥、觀察、消毒、冷熱應用、護理記錄、臨終護理等技術護理操作步驟。

(2)培訓內容

a.給藥

b.觀察

c.消毒

d.冷熱應用

e.臨終護理

4、康復護理

(1)通過本章節培訓，培訓對象能夠了解肢體康復的主要內容，作業療法的原理，掌握被動運動和作業療法訓練的操作步驟、訓練方法，指導老人合理使用健身器材及主要功能，組織適合老人的閑暇娛樂活動。

(2)培訓內容

a.肢體康復

b.閑暇娛樂活動

5、心理護理

(1)通過本章節的培訓，使培訓對象初步了解造成心理異常的原因及老年人的心理特征，觀察老人日常生活中的心理變化及疏導技巧，掌握與老人溝通，協調及情緒疏導的具體方法步驟;指導老人的人際交往及情緒自救的方法;初步掌

握臨終關懷技巧。

(2)培訓內容

1.理論知識

2.心理異常

3.心理的定義

4.心理異常的含義

為了加快養老服務人才隊伍建設，推進養老服務人員專業化，推行從業人員職業資格認證和持證上崗制度，根據《市政府關于加快發展養老服務業完善養老服務體系的實施意見》(宿政發〔**〕131號)要求和省民政廳、財政廳《**省

養老護理員培訓實施方案(**-**年)》(蘇民福〔**〕24號、蘇財社〔**〕165號)、《**省省級社會養老服務體系建設專項資金管理辦法》(蘇財社〔**〕224號)精神，制定本方案。

一、目標任務

**年，計劃培訓初級養老護理員220名，中高級130名。全市養老護理員崗前培訓率達到100%，持證上崗率90%以上。

二、培訓方案

(一)培訓對象：各類養老服務機構的護理人員，包括公辦養老機構、民辦養老機構、農村敬老院、城鄉社區居家養老服務中心等從事養老護理服務的人員。

(二)培訓等級：培訓共設三個等級，分別為：初級(國家職業資格五級)、中級(國家職業資格四級)、高級(國家職業資格三級)。

(三)培訓機構：初級養老護理員培訓由具有符合條件的學校承擔，中、高級養老護理員由省民政廳委托相關機構組織培訓。

(四)學時要求：初級不少于180個標準學時。

(五)培訓內容

1.職業道德、職業道德基本知識、職業守則

(1)尊老敬老，以人為本;

(2)服務第一，愛崗敬業;

(3)遵章守法，自律奉獻。

2.老年護理基礎知識

(1)老年人生理、心理特點;

(2)老年人的護理特點;

(3)老年人的常見疾病;

(4)老年人的營養需求;

(5)養老護理員職業工作須知。

3.相關法律、法規知識

(1)老年人權益保障法的相關知識;

(2)勞動法的相關知識;

(3)其他相關法律、法規。

4.安全常識(講座)

(六)培訓教師

應具有本職業或相關專業較豐富的知識、實際操作經驗和教學經驗。培訓初級養老護理員的教師應具有中級職稱或高級職業資格證書。

三、考核與鑒定

培訓的考核和鑒定按照國家《養老護理員職業培訓大綱》和《養老護理員國家職業標準》的要求執行。具體由培訓機構向考核和鑒定機構申請，統一組織考核和鑒定。

四、組織實施

(一)組織參訓

各縣(區)民政部門負責做好培訓報名、組織參訓等管理工作。各養老服務機構新增養老護理人員必須全部參加崗前培訓。各縣(區)民政部門對轄區內各類養老服務機構新增養老護理員應及時統計上報，市民政局按月匯總，并安排市

培訓機構適時組織培訓。需參加省廳中、高級培訓的，根據省廳通知要求，由各縣(區)民政部門一次性申報，市民政局匯總上報省民政廳后，由省培訓機構分期安排培訓。

(二)經費保障

1、補助標準。初級養老護理員培訓經費參照省補助標準執行，每人1200元，包括培訓、食宿、鑒定等費用。由市、縣民政部門從省補助養老服務體系建設資金中支付。

2、與培訓合格率掛鉤。培訓機構要確保培訓合格率(職業資格認定通過率)不低于90%，如低于90%的，則按照比例扣減培訓經費。

3、中、高級培訓經費，按照省民政廳有關培訓通知要求執行。

(三)實施時間

全市護理員培訓從**年5月起實施，并實現常態化。根據各縣(區)新增護理員情況，由市民政局統一組織開展培訓。有條件的縣也可以自行組織培訓。

(四)相關要求

1、各養老服務機構新增養老護理人員必須符合養老護理員任職資格的基本條件(年齡50周歲以下、初中以上文化、身體健康)，并要全部參加崗前培訓，未經過培訓的，不得安排上崗。

2、各縣(區)民政部門對轄區內各類養老服務機構新增養老護理員應嚴格審核把關，符合任職資格基本條件的應及時統計上報，參加崗前培訓;不符合任職資格基本條件的不得從事養老護理工作。

篇（9）

中圖分類號 R473.5 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2013）33-0112-01

腦梗死是指腦部的動脈系統中的動脈粥樣硬化和血栓形成使動脈管腔狹窄、閉塞，導致該動脈供血區局部腦組織的壞死。隨著我國老年人腦梗死患者急劇增加，如何做好這些患者的護理，值得關注[2]。為提高老年腦梗死患者的治療、護理效果，減輕老年人的痛苦，回顧性分析2011年11月-2012年10月筆者所在醫院收治的60例急性腦梗死患者的臨床資料，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年11月-2012年10月筆者所在醫院收治的60例老年腦梗死患者，本組患者根據臨床表現、頭顱CT、實驗室病理學確診為腦梗死，符合中華醫學會制定的關于急腦梗死的病診斷標準[3]，排除心腦血管疾病、肝腎功能不全等患者。其中男34例，女26例，年齡65～79歲，平均69.5歲；其中65～70歲17例（28.3%），71～75歲20例（33.3%），76～79歲23例（38.4%）。

1.2 護理

1.2.1 心理護理 老年人的身體體質和心理素質比較差，各方面的機能下降，腦梗死是慢性病，發病時間、治療周期比較長，容易讓老年患者對治療失去信心，產生煩躁、抑郁的心理，影響臨床治療效果，醫護人員要向患者解釋好腦梗死的發病原因、機制，介紹介入治療的優勢和成功的例子，提高患者的治療信心，讓患者做好心理準備，配合好醫護人員[4]。

1.2.2 患側肢體護理 讓患者患側肢體平臥伸直一天，仔細觀察、認真記錄下足背動脈搏動情況，防止肢體發生攣縮畸形，平時多加訓練，剛開始活動量不宜過大，避免拉傷患者的肌肉[5]。指導或輔助患者適時翻身，避免形成壓瘡。

1.2.3 預防呼吸道感染 保持患者的呼吸道通暢。呼吸道感染為常見的并發癥之一，具有較高的發生率，告知患者進行有效咳嗽的方法，在患者翻身時及時幫助叩背，對于嚴重可能發生窒息的患者，及時對癥處理，采取氣管切開等措施[6]。

1.2.4 康復護理 對腦梗死的老年患者，康復治療開始得越早越好。堅持鍛煉，持之以恒是戰勝疾病的關鍵。康復醫生應使患者建立信心，早日投入康復訓練。對于失語患者要堅持每天進行語言訓練，可以從簡單的訓練到復雜的對話，循序漸進，有利于患者的語言恢復[7]。

1.3 觀察指標

觀察60例患者抑郁、壓瘡及肺部感染發生率。

2 結果

本組60例老年腦梗死患者經過護理措施之后，患者的臨床癥狀得到了改善，僅出現抑郁3例（5.0%），壓瘡7例（11.7%），肺部感染5例（8.3%）。

3 討論

腦梗死是老年人常見的疾病之一，由于治療周期較長、難度較大，一直困擾著老年人的身體健康。隨著人們對腦梗死的發病原因的深入研究，引起腦梗死的因素大致分為：心源性、非心源性和來源不明等，多數不伴頭痛、嘔吐等顱內高壓癥狀，較大動脈閉塞后數日內發生的繼發性腦水腫可使癥狀惡化并導致意識障礙，嚴重腦水腫還可引起致命性的腦疝危險。

對于老年腦梗死患者，需要給予心理護理、患側肢體護理、預防呼吸道感染以及康復護理等措施，選擇適當的溶栓藥物和劑量，取得了滿意的護理效果，減少腦組織死亡的概率，提高生活質量。

參考文獻

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篇（10）

中圖分類號：C913；K27 文獻標識碼：A 文章編號：1006-3315（2015）06-180-002

隨著經濟的發展、人民生活的提高以及醫療水平的進步，人的平均壽命在不斷增加，而長期實施的計劃生育政策，使家庭結構普遍小型化，人口老齡化問題在我國發展甚為迅猛。在此背景下，積極探討如何滿足老年人多樣化、多層次的養老服務需求，提高老年人晚年生活質量，選擇并實施切實可行的養老服務方式，進一步加快完善養老服務體系的全面發展成為當務之急。

一、社會養老服務的概念

社會養老服務是指政府和社會通過制度、政策、資源投入等方面的建設，為老年人提供生活照顧、醫療護理和精神慰藉等社會化的養老服務支持，它是人口老齡化程度不斷加深的產物。

我國的社會養老服務體系建設起步較晚，通過對國際經驗的充分學習借鑒以及對我國現實國情的綜合考量，歷經多年的積極探索，我國已初步形成一種有中國特色的社會養老服務新模式。社會養老服務需要在多方面加以系統完善，在推動力量上，要進一步明確政府的主導地位；在機構建設上，要充分整合利用社會各方資源；在購買服務上，鼓勵老年人直接支配政府補貼：在監督管理上，要建立社會養老服務評估制度；在服務范圍上，要力爭廣覆蓋，實現城鄉統籌。

二、社會養老服務的模式

具體而言，根據我國老年人居住形態的不同，可以將社會養老服務模式分為機構養老、社區養老和居家養老三大類。

機構養老就是指以老年福利院、敬老院、老年公寓、托老所、老年護理院等養老機構為載體，每月按額繳納規定費用，就可以獲得專門為老年人提供的食宿、護理、照料、娛樂等服務的養老模式。

社區養老服務是一種以社區為核心，以社區養老服務中心和社區日間托老所等形式為社區老年人提供專業化、多樣化的養老服務模式。隨著全國范圍內城鄉社區發展建設的不斷完善，社區養老服務功能逐漸增強，這一方面的研究被學術界所關注。

居家養老，就是指老年人在家中居住，但由社會提供養老服務的一種社會化養老模式。它是由先期進入人口老齡化的國家，在經歷了家庭養老、機構養老之后，于近年提出的又一種養老模式。

三、張家港市養老服務基本情況

張家港位列全國縣域經濟百強縣市前10名，也已率先步入人口老齡化的城市隊伍，至2014年底，全市共有60周歲以上老年人21.35萬人，占全市總人口的23.34%。較為沉重的人口老齡化負擔加劇了張家港完善養老服務工作的重要性和緊迫性。

1.機構養老

近年來，張家港市積極應對社會老齡化，以全面健全養老服務保障機制為重點，加快設施建設，落實優惠優待政策，普惠全體老年人的社會養老服務體系已基本建立，并逐步由政府包辦逐步向社會化養老轉型。全市共有各類養老機構39家，床位總數8450張，其中：公辦養老機構19家（床位數5262張），民辦養老機構20家（床位數3188張）；千名老人床位數39.6張。

2.社區養老和居家養老

張家港目前的養老方式仍然以家庭養老為主，老人們還是喜歡與子女生活在一起。隨著80年代的獨生子女成家立業以及城鎮化的發展，現在事實上的留守老人也越來越多，學者對貧困落后地區的留守老人研究較多，而對經濟發達地區的留守老人研究較少。伴隨著這些老年人的身體素質的退化，他們對養老的需求也會越來越多，而現有的機構養老已經滿足不了這些需求，因此張家港這兩年也開始探索社區養老和居家養老，目前來說發展緩慢，而且受到資金的限制，還沒有能夠形成比較有影響的品牌。在一些拆遷社區，已經在考慮預留社區養老設施。

作為張家港市養老服務體系的有益補充，農村家庭養老院，在創新社會化養老服務模式的同時，又有效幫助了農村剩余勞動力就業。這類養老機構一般設在本鎮或本村，方便子女探視和老人入住；護工多為本地人，便于感情交流；同時因其收費低廉（收費約為800-1200元/月含伙食），受到農村老年人的普遍歡迎。現全市有“家庭養老院”6家，床位185張，入住率超過85%。

張家港市還積極推動“醫養融合”的養老模式，2013年印發了《申辦護理院和新增老年康復護理床位的有關規定（試行）》，鼓勵民營資本申辦規模性護理院，支持醫療機構調整現有資源增設康復醫學科，增加老年康復護理床位。

四、社會養老服務存在的問題

我們通過走訪了解到，雖然政府在養老機構的投入非常巨大，同時也支持和鼓勵社會力量參與養老事業，給予了很多政策優惠。但是，養老機構的發展速度跟不上養老需求的增加速度。公立養老院的入住率經常達到100%。對于一些失能老人，想進入公立養老機構需要排隊等上很久，民辦養老機構評估后不愿意接收入院，私立護理院可以接收，但是收費高昂，工薪階層家庭一般無法負擔。

社區養老服務方面還比較薄弱，社區老年人日間照料中心最受上班族的歡迎，然而老小區在規劃時沒有考慮到養老問題，現在很難找到合適的用房來安排社區日間照料中心等服務設施，這個問題在目前的高房價下顯得更為突出和難以解決。

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前者的需求以打理日常生活為主，也稱以養帶醫，選擇居家照料為宜，有條件的可以購買養老服務公司的人戶服務(如洗澡);后者以醫療護理為主，也稱以醫帶養，需要醫護專業服務，有條件的可以購買相關專業服務人戶(如按摩)，或者人住具有康復和失能護理服務的專業機構;后者的成本遠遠高于前者。近年來，一些房地產公司和保險公司投資建設養老社區，前端提供樂老服務，后期提供護理服務，晚期提供臨終纖解服務，其服務的內容、方式和價格均不同。

(二)老年病殘長期護理與短期急癥診療、康復和慢病管理的區別

盡管老年病殘長期護理可以納人廣義醫療范疇，但其與急癥診療及后期康復、慢病管理還是有質的區別。急癥診療(cure)相對長期護理而言，即指為解除病痛而進行的干預或改變特定健康狀態的活動，通常發生在醫療機構，并依據臨床路徑考量時間和成本，在醫學上通常用“平均住院日”，日均費用約為3000元。縮短平均住院日是大趨勢，讓有限的醫療資源滿足更多人群的醫療需求。診療后期康復護理(post一acute care)是治療過程的重要環節，護士即是醫療服務提供者，又是協調者，確保患者平穩度過治療后的康復期。美國全國亞急性和急性后期照護協會(National Association of Subacute and Post一a-cute Care, NASPAC)將其定義為:急性病床出院后的照護，讓患者可以順利回到社區，是一種介于急性醫療和長期照護之間的服務，其照護對象就是由醫院回到社區后，需要過渡期服務的患者，服務范圍包括居家照護、個人照顧、兒童照護與居家健康照護。在英國又被稱作中期照護(intermediate care，且照護持續時間通常為1一2周，一般不會超過六周。LzaJ據流行病學調查結果統計，我國每年新發腦卒中約1ST萬人，致殘率約6.S%，主要原因是缺乏治療后期康復護理，很多人處于住院付不起費，回家難以康復的尷尬局面。與上述情況不同的是，老年病殘長期護理是針對康復黃金期之后，在后遇癥期所需的一攬子服務。(如表2)老年慢病管理指需要在家庭醫生指導下進行臨床用藥和非臨床健康管理的治療。

(三)老年長期護理可否進入社會保險或社會保障體系