緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇循證醫學實踐范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

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0引言

隨著社會的發展與進步，醫療事業也在不斷的改革和發展，急診是醫院醫療服務的窗口，直接反映了醫院醫療水平。所以，臨床醫護工作者應該在急診過程中運用循證醫學思維，結合臨床實踐，更好、更快的挽救急救患者的生命。目前，從急診醫學的發展角度來看，因其跨多個學科的特點，要求醫護工作人員要具備較強的綜合能力，引用循證醫學思維、學習循證醫學得理念、更加具體的了解目前急診臨床實踐的應用方法的。本文通過對急診臨床實踐診療過程中的理念及其具體措施來探討急診醫學臨床實踐中循證醫學的應用[1]。具體如下：

1資料與方法

1.1一般材料。

選取我院2014年7月至2015年9月的82例急診患者作為研究對象，根據救治方法的不同隨機分為觀察組和對照組。觀察組患者41名，男性23例，女性18例，年齡在8~58歲之間，平均年齡（25.36±4.24）歲。其中心腦血管疾病病23例，突發事故致傷11例，腎絞痛患者7例；對照組患者41名，男性22例，女性19例，年齡在10~59歲之間，平均年齡（26.16±4.32）歲。其中心腦血管疾病病22例，突發事故致傷10例，腎絞痛患者9例。兩組患者在年齡、疾病類型、性別等方面均無顯著差異，具有比較價值。

1.2方法。

對照組采用常規治療，對照組在此基礎上進行以循證醫學的方法進行治療，方法如下。成立循證小組，包括醫療人員和護理人員共同研究急診醫學臨床實踐中應如何應用循證醫學的成果和理論。首先對患者類型進行分析，包括病史、體征、事業檢測結果等，并提出問題，探如何提高急診科患者的救治成功率、護理過程中如何加強患者的舒適度和滿意度，進而提高患者的治療依從性、怎樣加強醫師和護理人員的合作，提高醫院整體的義務水平、心腦血管疾病患者應制定怎樣的治療和護理步驟、腎絞痛患者治療的標準化流程、院前急救對整體急診臨床醫學的提高等問題。在提出相關課題后，小組成員進行專項研究，共同對相關問題進行檢索，總結相關治療經驗。本次共檢索134篇文獻，并分析了我院以往病理，得出如下幾項理論成果：①腎絞痛患者應著重注意體征、癥狀方面的監測，并做好輔助檢查；②院前護理能夠有效的提高救治率，應作為急救的一部分在臨床中推廣；③醫護人員應與主治醫師加強溝通，并共同制定重癥患者的護理計劃；④舒適護理能改善患者的心理情緒，提高患者治療效果和滿意度[2]。此外還制定了相應的不同疾病急診的標準化流程并在全員進行了推廣。對我院的醫療設施、人員設置、科室分布都做了一定的調整。收集觀察組患者的基本信息，著重對急診患者進行了健康教育和心理護理。在治療那過程中對先關流程和措施進行驗證并改正。治療結束后，收集兩組患者在診斷準確率、治療效果、護理及治療滿意度、治療依從性評分方面的差異。滿意度評價分為滿意、一般、不滿意三個級別。治療依從評分包括健康知識掌握情況、患者用藥依從性、檢查配合度等24個項目，共100分。

1.3統計學處理。

采用SPSS18.0統計學軟件統計相關數據，計量資料t檢驗，計數資料χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學價值。

2結果

經過本次治療，觀察組患者的治療滿意度為95.12%，治療依從性評分為（91.57±3.22）分。診斷準確率為92.68%，治療有效率為100.00%。對照組患者的治療滿意度為70.73%，治療依從性評分為（73.64±5.63）。診斷準確率為75.60%，治療有效率為85.36%。觀察組數據優于對照組（P<0.05），兩組對比差異具有統計學價值3討論在傳統醫學中，醫生一般是根據患者的臨床癥狀以及自身所具備的醫學知識、及臨床經驗來對病情進行診斷。而醫生的臨床經驗往往帶有主觀性，憑借醫生經驗的治療方法一般可能會影響臨床療效，耽誤了正確的診斷延長治療周期，增加病患痛苦，浪費醫療資源。而隨著現代醫學技術及科技的發展，一些新型的科學診療技術不斷開展，并得到廣泛應用，現代循證醫便是其中之一。循證醫學是近年來在醫學的不斷實踐中發展起來的[3]。循證醫學可以準確地應用當前最好的研究依據，并且結合臨床醫生的所具備的專業知識和臨床經驗，與此同時，了解患者的愿望，將三者完美的結合而得出的治療方案。循證醫學是一種以問題為基礎的自我教育的學習方式。主要包含了以下步驟方法：首先要根據病人的病史及對患者的檢查結果提出需要解決的問題；其次，根據所提出的問題，對其進行有價值的治療方法匹配，找出最好的臨床研究證據；再次，檢測臨床證據的真實性、合理性及其實用性；最后，可以結合病人的臨床表現，對病人制定最有效的診斷及診療策略。循證醫學的最大優勢是可以診斷由于多種原因導致的疾病，并有良好的預后治療方案[4]。綜上所述，循證醫學取代傳統的經驗醫學，將會是臨床醫學發展的必然趨勢。在急診臨床中引入循證醫學的方法理念及其原則，是急診醫學臨床的的有效手段，值得在急診臨床醫學上廣泛推廣。

參考文獻

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一、前言

隨著醫學理論以及醫療技術的不斷發展，當前臨床急診醫師認為在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學可以有效的提高其工作效率，對病情具有重要的意義。循證醫學最核心的理念是在做臨床決策的過程中，應當依據真實的臨床科學研究證據做決定，這樣就可以確保決策的科學化[1]。一般來說急診醫師不僅要具有豐富的學科專業知識，而且還需要具有正確判斷處理病人的專業能力，這樣才能進一步提升醫院的急救工作質量，因此在急診醫學臨床實踐中，急診醫師應當了解如何運用循證醫學，從而采用最先進的理念指導急救工作[2]。

二、循證醫學的概念

循證醫學主要是根據真實的臨床科學研究證據，從而做出科學的醫療決策。在急診工作中急診醫師不能只是根據個人經驗以及病人的需求，就匆忙作出醫療決策，而是在此基礎上根據客觀科學的證據做出嚴謹科學的決策，在實際工作中每一個急診醫師需要充分利用最先進以及最有效的證據作出診斷結果以及治療方案[3]。

三、在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學的必要性

3.1急救醫學經過不斷發展后的要求

當前我國社會不但的向前發展，同時環境污染程度越來越高，對人們的身體健康造成了很大的影響，同時人們在現實生活中也出現各種各樣的意外，由于種種原因人們的病情越來越復雜，這就意味著急診醫師將會面臨各種各樣的病情，所以急救醫學也需要不斷的發展，而在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學可以制定出科學合理的醫療決策，這樣就可以對病人實施安全以及有效的診療措施[4]。

3.2急救醫學本身的要求

急救醫學臨床實踐中涉及的學科領域比較多，因此在臨床實踐中急診醫生需要具備多方面的學科知識，一般來說急診醫生除了要具有多學科相關的專業知識，同時還需要具備正確判斷處理患者的能力，除此之外急診醫生還需要依據確切、可信以及實用的臨床證據，以此對急救施治方法進行有效的指導。因此在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學是必然趨勢[5]。

3.3急救醫學知識領域研究的要求

當前有一部分人對循證醫學的理解還不夠透徹，這部分人認為隨機對照試驗試驗即循證醫學的一個核心內容，還有小部分人認為系統評價即循證醫學的一個核心內容，這是一種不全面的理解。循證醫學要求急診醫生在對病人的病情進行診斷以及治療的過程中，不僅要根據自身的專業知識和經驗作出決策，同時還需要結合真實的最新證據作出決策。

四、循證醫學在急診醫學臨床實踐中的應用

急診醫師在臨床實踐中應用循證醫學主要分為以下三個步驟，第一個步驟是提出臨床實踐中的問題，急診醫師在對病人進行診治的過程中，需要詢問病人的相關臨床癥狀，同時檢查病人各方面的體征，進而在根據自身的實踐經驗以及病人的發病機制，對病人的病情進行診斷，這就是發現問題的一個過程；第二個步驟是解決問題，在提出臨床實踐中的問題以后，急診醫師還需要對如何解決該問題提出針對性的方案，在解決問題的過程中急診醫師不僅需要根據自身的實際經驗，同時還需要結合真實有效的相關問題文獻，從而提出一個科學合理的解決方案；第三個步驟是對文獻進行評價[6]。

五、循證醫學在急診臨床實踐中人才培養的作用

循證醫學在臨床實踐中可以有效的指導急診人才的培養，首先注重急診人才能力的全面發展，對急診醫師的學科專業知識以及學科專業能力進行全面的培訓，在實際的培訓過程中不僅需要培訓醫療急救知識，而且還需要培訓搶救技術等能力，除此之外還需要培訓急診醫師如何在臨床實踐中靈活的運用循證醫學思維，這樣就可以在很大程度上提高急診工作質量[7]；其次是先培養一支專業專業知識以及綜合能力強的急診隊伍，然后使其在急診臨床實踐中充分發揮其帶頭作用；再次組織急診醫師的討論會，在這過程中各個急診醫師互相分享各自遇到的難題，從而大家對該問題進行討論，彼此之間互相交流有關急診的工作經驗[8]；最后舉辦一個關于急診醫師的專業技能大賽，這樣可以使急診醫師了解到最新的急診專業技能，可以加強各個急診醫師之間的交流，并且還可以激發他們的好勝心，從而促使其不斷的學習新的急診知識，最終可以使急診醫師能夠熟練的掌握各種急診技能。

六、循證醫學理念在指導急診臨床實踐中存在的不足

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哈爾濱醫科大學2009級醫學影像專業的120名學生，全體學生都參加了涵蓋循證醫學知識的超聲實踐課程。

1.2調查方法

調查方法為問卷調查，全部實習課程結束后，向學生發放調查問卷，學生獨立填寫并當場收回，共計發放問卷120份，全部收回，有效率達100%。問卷內容包括:學生對循證醫學的熟知情況，循證醫學在超聲實踐教學中存在的問題，循證醫學聯合超聲實踐教學效果評價等。

1.3數據分析

調查問卷經編碼后錄入計算機，數據分析采用SPSS17.0，主要對數據進行描述性統計分析。

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1循證醫學的概念

循證醫學(Evidence—BasedMedicine，EBM)意為遵循證據的醫學。是20世紀90年代初發展起來的一種臨床醫療決策模式，目前已經成為世界醫學領域關注的新熱點。循證醫學實踐的過程必須基于現有的最佳證據，結合醫生個人的經驗和來自患者的第一手臨床資料，并尊重患者的選擇和意愿，從而保證患者得到最好的治療效果。在循證醫學的模式里，每一項臨床決定都應該基于現有最佳的研究證據之上，證據就是知識，知識管理是循證決策系統的基礎。要想順利地推進循證醫學實踐，必須注重知識管理能力的開發。

2循證醫學實踐中的知識管理

知識管理是組織提高創造力的手段和過程，是對知識資源進行的一種全新的管理理念與方法。在知識管理研究中，根據知識外程度的不同，將知識分為性知識和隱性知識。顯性知識是指存放在各種文件、報告、文章、手冊、專利、罔形、圖像、錄音、錄像、軟件等文獻中，能夠用語言、義字、科學公式、公理、圖像、計箅機程序等清楚地表達來，如期刊雜志上的論文、科研結果、門診病歷、藥品說明等都屬于顯性知識。性知識易于編碼、存儲、交流和共享。隱性知識是指蘊藏在人的大腦中，未經系統化和正式化的知識，難以編碼、表達和共享，屬于主觀個人化的知識，如醫護人員與病人的交流能力、工作中積累的經驗、體會等。

2．1顯性知識管理

臨床醫生在每天的日常醫療工作中，會產生有關疾病預防、病闐、診斷、治療及預后的信息需求，實施循證醫學實踐的第一步是將這些信息需求轉化為醫生要提的臨床問題。其中提臨床問題的依據包括：病史、實驗室檢查、體格檢查結果以及醫生的臨床醫學知識等。醫生只有對這些性知識進行綜合研究，才能找準臨床問題，才能帶著問題去尋找最佳證據。

循證醫學實踐中強調醫療決策要基于當前可得到的最佳證據．也就是說，并非所有的基礎醫學或臨床醫學研究都可以被視為循證醫學的證據。應用于循證醫學實踐的證據必須符合真實性、重要性、實州性的特征。正規的統編教材及專業學術期刊是循證醫學實踐中比較可靠的證據來源。但是，面對浩如炯海的證據資源，尋找并判斷…最佳證據，需要臨床醫生有較高的檢索、評價和利文獻的能力。他們必須做到制定合理的檢索策略，熟悉數據庫的結構特點，了解網絡資源的分布，根據循證醫學對證據的要求，在檢索的文獻中判斷最佳證據。循證醫學實踐的對象是個體的患者，所以將證據應用于患者時要結合患者的實際情況，例如患者的病情、年齡、經濟條件等。

2．2隱性知識管理

循證醫學實踐要求將個人經驗與所獲得的最佳證據與病人的意愿整合在一起，做…決策。這就需要臨床醫生有較好的交流能力和較強的責任心，以患者為中心去考慮問題，能夠與患者建立和諧的醫患關系，在耐心交談的過程中，充分了解患者對治療的顧慮及意見，了解患者的心理及所處的社會狀態，同時也讓患者了解治療方案中的循證醫學證據。正確的醫療決策離不開醫生的臨床經驗。來自實踐經驗的隱性知識對提高醫療衛生服務質量、做正確的醫療決策十分重要。這些知識在書本中難以得到，不易表達和被模仿，包括臨床思路、手術中的手法技巧、罕見的藥物不良反應以及醫療失誤中學到的知識等。

2．3知識整合

知識整合就是運用科學的方法對不同來源、不同層次、不同結構、不同內容的知識進行綜合和集成，實施再建構，使單一知識、零散知識、新舊知識、性知識和隱性知識經過融合提升，形成新的知識體系。循證醫學實踐需要臨床醫生有較強的綜合分析和判斷能力，能在錯綜復雜的信息中去粗取精、去偽存真，在擬采用的診治方案中權衡利弊，將現有的性知識和隱性知識整合起來，做最適合患者的醫療決策。

3提高知識管理能力的措施

3．1加強循證醫學教育

為了更好地推進循證醫學實踐，醫院應該為醫生提供系統循證醫學教育的機會，培養醫生存循證醫學實踐時需要的各方面的能力，如文獻檢索和嚴格評價的能力。醫生應該樹立主動學習、終身教育的觀念，對于醫療行業現的新成果、新技術能主動去了解和掌握。

3．2重視隱性知識的挖掘與利用

對于醫院來講，隱性知識是醫院知識的主體，是保證醫院工作質量的關鍵。隱性知識的挖掘和利．能力將成為個人和組織成功的關鍵。醫院應根據隱性知識的特點，采取措施，提高隱性知識的利州水平。醫院應為員T提供方便、快捷的溝通平臺，建立有效的知識管理激勵制度，鼓勵醫生進行知識交流與創新，激發他們的表達欲望和表達能力。而醫生應該注重知識獲取和積累，將自己的隱性知識總結、提升為理性認識，將性知識片斷整理、歸納，存知識共享、知識交流和知識創造的過程中不斷提高循證醫學實踐能力。

3-3創造知識管理的環境

對于要引入循證醫學實踐的醫院來講，應該有完善的網絡環境、良好的數據庫資源以及大量的針對臨床醫生的繼續教育項目。通過日常例會、疑難病會診、學術研討會、家講座等形式，為臨床醫生的知識交流創造機會。構建學術梯隊，在日常醫療工作中使經驗豐富的醫生與年輕醫生之問實現知識轉移。同時，計算機網絡為知識管理帶來了新的契機。醫院可以通過構建知識地岡、知識倉庫來進行知識管理。利州BBS或Blog建立醫院內部學術交流的空間，為臨床醫生總結經驗和分享知識提供平臺，臨床醫生可以交流工作中；到的問題；同時，他們也可以使用個人知識管理軟件來管理自己的性知識和隱性知識。

3．4構建學習型醫院文化

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2結果

2.1兩組學生教學成果的比較

實驗組學生的理論知識考核成績和病理分析考核成績均優于參照組，差異顯著，具備統計學意義P＜0.05，詳見表1。

2.2兩組學生綜合素質的比較

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    循證醫學即為以證據為主進行治療的醫學，屬于一種新興交叉臨床醫學的基礎專業學科。主要原理是對于患者進行診治的過程中以現有的疾病研究證據為依據，為患者選擇最佳的臨床治療方案[1]。這種方式主要強調醫師對于患者的診斷和治療必須是立足于當前獲得的最佳研究證據上的，通過證據以醫師的多年診斷經歷和患者的體態、體征進行結合并尊重患者的治療意愿進行的綜合診斷，在滿足以上諸多條件下采用選擇最優治療方案進行治療。

 　    1. 價—效醫學的發展

    價—效醫學是美國著名學者Conti CR在1998年率先提出的，價—效醫學主要是以低廉的醫療費用為主，讓患者得到安全、有效、實用、經濟以及可持續性的醫療服務[2]，以此為根據建立的一整套集預防、診斷、治療為一體的治療方案。該方式在我國的應用目的主要是為了切實與我國現行的基本醫療保障制度以及我國的基本國情相結合，可以讓患者的診斷、治療以及預防效果取得在最佳性價比的前提下節約治療費用，通過制定符合患者個人的個體化治療方案具有有效和經濟性的可操作診療方案[3]。

 　    2. 循證醫學與價—效醫學的聯系

雖然循證醫學與價—效醫學結合所制定的醫療診斷治療方案并不一定是價位最低廉的，但是綜合性價比來說確實最實惠的，與其他治療方案相比可以在保證醫療效果的基礎上節約醫療支出。有一些原始的治療方案雖然可以取得治療效果，但是患者可能為此需要付出更多的金錢，特別是對于一些經濟困難的患者來說這個矛盾顯得尤為突出。如果采用原始的治療方式進行治療而不考慮患者的實際，可能會造成患者的家庭背負一筆沉重的經濟負擔。結合我國目前正在推行的醫療保障制度，可能會引起較大的社會反映，引發一系列的社會問題。如果讓患者可以通過較為低廉的治療費用取得更為有效、實用、可持續的治療方案而且又能與我國現在施行的醫保政策結合顯得尤為重要。因此迫切需要循證醫學與價—效醫學進行良好的有機結合，探求更加節約的治療應用于消化內科的治療方案中[4]。

 　    3. 循證醫學與價—效醫學結合在消化內科的臨床實踐應用

 　    3.1常見消化疾病的時間應用

對于消化內科的臨床循證應用醫學創始于1974年，由Cochrane提出的開創性系統評價。該評價主要是系統性的收集消化內科專業的臨床實驗對比，通過多種實驗資料的總結建立消化內科專業數據庫，通過該數據庫為臨床醫師提供最佳臨床證據。例如對消化性潰瘍再出血的預防性研究中提出進行根除H.pylori感染治療的治療效果遠高于單純使用抗酸分泌治療，并建議所有患有消化性潰瘍再出血的患者都應進行H.pylori檢查，對檢查結果為陽性的患者需進行根除性治療，避免患者病情復發出現再出血。在對于肝硬化急性食管曲張破裂上消化道出血的患者進行內鏡檢查同步急癥硬化劑已經成為了治療該種病情的標準治療方式，但是隨著研究的進展發現使用血管活性藥物以及生長抑素類藥物也可以很好的治療肝硬化急性食管曲張破裂上消化道出血，而且該種方式不僅簡單易于操作而且與內鏡對患者產生的痛苦相比，患者更易于接受。

 　    3.2循證醫學與價—效醫學的有機結合

從上述的循證醫學的案例中使用的藥物可以看出很多藥物多為進口或者是合資企業生產，受關稅和生產成本影響，價位較高。特別是近幾年科技的發展一些新型的治療儀器應用導致內窺鏡使用頻率日漸升高，但是由于現代化的電子設備價格昂貴，同時在使用中還要建立計算機網絡和軟硬件的維護，投入不菲。這些昂貴的投入本身就增加了治療成本，所以在遵循循證治療的同時也要考慮患者的經濟能力，兼顧到價—效醫學的問題后再制定治療方案。比如在對消化道大量出血病例時也需要考慮患者的經濟能力，不一定要選用生長抑素，使用人工合成的生長類抑素也可以取得良好成效而且在價格方面也比較低廉[5]。

 　    4. 總結

在醫學科技高速發展的今天，循證醫學因為其嚴謹的科學性以及可靠性引起了廣泛學者和醫師的高度關注。隨著我國人口的不斷增加以及人口老齡化危機的不斷加大，與年齡具有相關性的消化系統疾病在不斷增多，從而造成社會醫療支出的不斷加大。價—效醫學在我國受到的關注程度也與日俱增。隨著我國新農村合作醫療以及基本醫療保障制度的推廣，對于循證醫學和價—效醫學的有機結合的需要與日俱增，也有更多的醫學專家和學者開始了這方面的研究。對于消化內科來說，在臨床治療中更加需要將循證醫學和價—效醫學有機結合。避免治療后患者出現“因病致貧”和“因病返貧”的現象。在治療過程中不僅要考慮治療效率最大化，也要考慮費用最低化的政策。

綜上所述，消化內科的醫師在臨床治療中既要貫徹施行循證醫學的治療方式，又要兼顧價—效醫學，采用一種既能保證高質量醫療又能適度的降低治療經費的治療方式，只有這樣才能將有限的醫療資源創造出更大的社會效益。

【參考文獻】

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中圖分類號：R2-0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）08-0081-02

隨著醫學科學的不斷發展和社會的進步，傳統醫學教育的缺陷日漸明顯，以往教學過程中只強調傳授知識的灌注式教學方式、經驗式的教學方式、以技能培訓為目的教學方式遠遠不能適應醫學發展的需求。以往的兒科臨床教學，學生從校園走進醫院，無論是在教室還是在病房，教學形式都是以教師為主體。對臨床實習學生們來說，除了跟著帶教的老師查房、寫病歷、記病程記錄、看操作，就是聽老師小講課，整天忙忙碌碌，收獲卻不佳。同學們所掌握的兒科理論知識與臨床工作常常脫節，實際操作能力及臨床思維能力欠缺。當問及臨床個體病例的診斷、鑒別診斷、治療及預后的相關問題時，就不會歸納總結，常常答不出來；當面臨臨床實際問題時，往往缺乏臨床思維和解決臨床問題的能力，不能夠將所學到的醫學知識橫向聯系。遇到兒科病人病史采集困難、患兒不配合體格檢查、與家長溝通時又缺乏技巧，導致寫不好病歷、不知道怎樣進行診斷和治療、醫囑也不會開。如何培養實習生主動學習的能力、臨床思維的能力、以及解決臨床問題的能力，是值得我們兒科臨床教學工作者重視，并亟待解決的問題。針對培養學生臨床實踐能力，國內已經開展了“標準化病人臨床教學法”、“以問題為基礎的教學法”、“病案式教學法”等不同的方式進行臨床教學，對學生的臨床思維能力有了一定的提高。

20世紀70年代英國流行病學家、內科醫師Archie Cochrane提出循證醫學的理念。1992年加拿大David Sackett教授正式提出循證醫學（Evidence Based Medicine，EBM）的概念：EBM是以證據為基礎的臨床醫學，其核心是任何醫療措施的實施都應建立在最好的醫學科學信息的基礎上。臨床醫生必須慎重、準確地應用當前所獲得的最佳研究證據，同時結合醫生個人的專業技能，考慮病人的價值和愿望，將三者完善地結合起來，制定出系統而全面的病人治療措施。循證醫學作為目前國際醫學領域興起的新型臨床醫學模式，為我國傳統臨床醫學及教學模式帶來新的啟示。處在信息技術高速發展的時代，循證醫學模式已被越來越多的兒科臨床工作者接受，并應用于臨床工作，指導兒科臨床實踐，也使兒科臨床醫學工作模式由經驗型向科學型轉變，使兒科醫師能及時獲得準確、可靠、前沿的醫學信息，提高了兒科疾病的診療水平，使兒科醫師能更好、更全面地為病人服務。

基于循證醫學的理念，針對提高兒科臨床實踐教學質量，培養兒科實習學生主動學習及解決臨床問題的能力。我們在兒科臨床實習教學過程中，開展以實習學生為主體，以兒科臨床常見的疑難病例及其癥狀鑒別診斷作為切入點提出問題，分為不同的專題，如：小兒驚厥、腹痛待查、新生兒呼吸障礙、血尿待查、發熱原因待查等。通過不同典型的疑難病例，用疑難病例討論的形式，結合病案導入式教學及問題導入式教學方法，在病例討論前一周，把要討論的病案資料打印后發給實習同學。學生為主導，分小組進行討論前的準備工作，運用EBM醫學模式，充分發揮學生的積極主動性，教師引導學生通過現有網絡平臺查閱國內外有價值的文獻，收集與病案診斷、鑒別診斷及治療等方面有關的資料，并學習對資料的準確性進行評價，引導學生把所獲得的兒科理論知識橫向聯系，分析總結出與病例相關的診斷、鑒別診斷、治療要點及其相關依據。

在疑難病例討論前，學生以小組為單位將分析總結的報告做成多媒體文件。病例討論時，由各小組學生為主導，進行知識的分享，教師引導進行重點、難點的討論。從而提高實習生學習的主動性，提高同學們的自學能力，使學生將所學知識融會貫通，拓展臨床思維能力，提高同學們解決臨床問題的能力。這一教學方法，使學生能夠在掌握兒科基礎知識的前提下，帶著問題去學習。通過網絡平臺等相關的信息技術，能充分發揮學生的積極主動性，激發學生們學習的熱情。通過對所查閱國內外文獻的收集、整理、分析，總結出與問題有關的診斷、鑒別診斷、治療等方面的資料，提高了學生的自學能力，交給學生一把打開知識寶庫的鑰匙，真正做到授之于漁。同時能不斷拓展實習學生的臨床思維，培養了學生解決臨床問題的能力。

基于循證醫學理念的要求，改革兒科臨床教學的方法，采取典型疑難病例討論的形式，提倡啟發式和誘導式教學的方法，充分調動了學生學習的主動性和積極性，使學生不僅僅單純掌握現有的醫學理論知識和技術，更進一步加強了實習學生創新精神和創造能力的培養。對實習學生提出更高的要求，不僅使學生將兒科理論知識與臨床工作緊密結合，而且讓同學們將所學到的醫學基礎理論與臨床實踐相結合，將基礎學院學到的計算機課程、文獻檢索課程的相關知識與兒科臨床實踐相結合。通過這一教學方法的改進，隨著網絡技術的產業化和普及化，醫學生將能夠運用更多的現代科學技術獲取大量的文獻信息和醫學資料，使醫學生能在以后的醫學工作中掌握更多主動學習的機會，以獲取更有價值的新知識、新技術，進一步培養了學生解決臨床實際問題的能力。這有助于培養學生科學的醫學觀，使醫學生們學到保持自我更新醫學知識及臨床技能的方法和技巧，使他們能在大學畢業后的工作中始終保持學習并不斷獲取最新信息的能力，實現醫學教育與臨床實踐相結合、終身學習的良好臨床醫學教育模式，培養出更多能適應醫學科學發展的新型臨床醫生。

在基于循證醫學理念的這一教學過程中，教師也必須查閱相關文獻、學習相關醫學資料，不斷提高，達到了教學相長的目的，從而促進兒科臨床教學從經驗型向科學型的進一步轉變，使兒科臨床教學水平不斷提高。通過這種基于循證醫學理念的兒科臨床實習教學方法的探索，我們能逐步提出更完善的運用EBM理念指導兒科臨床實習教學改革的方案，并推廣應用于兒科臨床實踐教學，進一步提高我們兒科臨床教學的質量。

醫學教育是醫學人才培養的重要載體，醫學模式的轉變對醫學教育提出了新的要求。傳統的臨床醫學教育觀念已不能適應現代醫學的醫學教育需要，引入循證醫學模式為導向的臨床醫學教育新觀念是必然的趨勢。循證醫學教育模式的采用，對促進醫學教學質量的進一步提高，培養高素質的醫學人才，提高臨床醫療質量將產生重大的影響。

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[2]張莉，于瑩，吳紅梅，等.七年制兒科臨床見習教學中的問題與對策[J].醫學教育探索，2006，5（9）：856-857.

篇（8）

循證醫學即在尋找證據的基礎上，根據證據的要求，采取措施解決臨床問題的一種醫學模式，屬于現代臨床醫學關注的重點。中醫內科常規臨床教學實踐，以教師操作、學生學習為主，教學的科學性及操作方法的謹慎性有待提高。學生對理論知識的學習，以及對實踐經驗的總結，需在不同教學階段內完成，因此很難將理論與實踐相結合，學習效果較差。將循證醫學教學模式應用到教學過程中，能夠使學生充分參與到教學中來，使學生能夠在思考問題的基礎上，積極主動的尋找解決問題的證據，對中醫內科臨床實踐教學質量的提高，具有積極意義。該研究圍繞該學校2015年7月—2017年6月期間的中醫內科臨床教學進行討論分析，闡述了循證醫學教學模式的實施方法，觀察了具體實施效果。

1資料與方法

1.1一般資料

于該學校2016年7月—2017年6月實施循證醫學教學模式時的學生中，隨機選取37名作為觀察組，學生資料如下：性別：男性20名、女性17名。年齡：24~31歲，平均年齡（28.74±1.20）歲。同時選取該學校2015年7月—2016年6月未實施循證醫學教學模式時的學生37名作為對照組，學生資料如下：性別：男性21名、女性16名。年齡：25~30歲，平均年齡（28.75±1.18）歲。兩組學生在性別、年齡方面對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組采用常規方法教學：①教師帶領學生學習臨床理論知識，提高學生對中醫內科疾病的診斷、治療知識的了解水平。②帶領學生參與中醫內科臨床實踐，帶領學生查房、提高學生臨床實踐技能。觀察組實施循證醫學教學模式：①提出問題：教師根據中醫內科臨床實踐教學內容，帶領學生總結問題。②尋找證據：自知網、萬方等數據庫尋找解決問題的方法，評價方法的可行性及科學性。③證據實踐：將解決問題的方法，應用到臨床實踐過程中，觀察實踐效果，評價證據的實施效果。④經驗總結：總結實踐經驗，為下一次教學做準備。

1.3觀察指標

觀察兩組學生臨床知識的掌握情況，包括理論知識、實踐知識以及科研知識3項指標。觀察兩組學生教學方法滿意度，包括滿意、一般、不滿意3項指標。

1.4評分方法

理論、實踐、科研各100分，得分越高，知識掌握情況越好。

1.5滿意度評價

采用學校自制量表評價學生滿意度。量表共10分。滿意：≥8分。一般：5~7分。不滿意：≤4分。1.6統計方法采用SPSS21.0統計學軟件處理數據，計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組學生臨床知識的掌握情況

觀察組學生理論知識得分（98.95±1.03）分、實踐知識得分（96.77±1.20）分、科研知識得分（96.17±0.06）分，較對照組相比，中醫內科知識得分更高，兩組數據間的差異有統計學意義。

2.2兩組學生教學方法滿意度

觀察組學生對教師的教學方法更加滿意。可以認為，采用循證醫學臨床實踐教學模式教學，學生的學習興趣更高。

3討論

臨床實踐教學，屬于中醫內科教學的重點。將臨床實踐與理論教學相結合，對學生專業素質的培養具有重要價值[1]。常規中醫內科臨床實踐教學方法，與理論教學一般呈分離的狀態。臨床實踐前，教師需在半年甚至1年的時間內，以理論教學為主，培養學生的專業素質。當學生理論知識考核達標后，教師需帶領學生深入到臨床實踐中，觀察實踐方法，培養學生的實踐技能[2]。采用上述方法教學，缺陷主要體現在以下方面：①學生學習的主動性差，僅能夠被動接受教師對課程的安排而學習知識。長此以往，學生的學習積極性容易降低，對教學方法的滿意度很難提升，對學生中醫內科專業素質的培養不利。②理論與實踐教學相分離，學生很難將兩項知識聯系在一起，學習水平低，專業素質差，教學效果有待提高[3]。該研究發現，常規教學方法下，學生理論知識得分（80.24±1.58）分、實踐知識得分（79.35±2.39）分、科研知識得分（78.62±0.98）分、教學滿意度86.49%。可以看出，學生的中醫內科理論水平、實踐水平以及科研水平均得到了培養，但知識得分仍存在較大的進步及提升空間。通過對學生教學滿意度的觀察可以看出，學生對教學基本比較滿意，但滿意度同樣有待提升。循證醫學模式，屬于臨床實踐模式的一種。與常規教學方法相比，對教學科學性的要求更高。教學過程中，教師應將自身臨床教學經驗，與證據相結合，將兩者結合在一起，考察證據的可行性，提高自身臨床水平，為教學水平的提高奠定基礎。目前，將循證醫學模式應用到中醫內科臨床實踐教學過程中，已經成為了教學發展的主要趨勢。中醫內科臨床實踐循證醫學模式教學方法如下：①提出問題：學生學習理論知識，在課后，總結自身存在的問題。分析相應疾病的特點，提出與疾病治療及診斷有關的問題。將問題整理在一起，為尋找證據的過程做好準備。②尋找證據：通過查詢知網、萬方等文獻，或閱讀相應刊物的方法，尋找解決問題的證據。結合自身所學校的理論知識，判斷證據中所提出的方案，是否具有科學性。將科學性較強的方案整理在一起，使之成為臨床實踐證據。③證據實踐：將所尋找到的證據，應用到臨床實踐過程中，并觀察實踐效果。當發現異常時，必須及時停止實踐，分析導致異常出現的原因，以免對患者的安全造成影響。④經驗總結：教師帶領學生總結臨床實踐經驗，針對某一類疾病，提出最終的診斷以及治療方案，使學生能夠將理論知識與實踐經驗結合在一起，提高學生的總結能力以及科研能力，提高中醫內科臨床教學質量。將其應用到中醫內科教學過程中，能夠有效彌補常規教學方法的不足，對學生學習效果的改善以及中醫內科臨床診斷及治療專業性的提高，能夠起到一定的促進作用。

具體來看，循證醫學模式的實施優勢主要體現在以下方面：①學生能夠在教師的帶領下，分析中醫內科不同疾病患者的不同特點，分析患者對治療的需求，對學生自我思考能力的提升具有重要意義。②學生需要在總結問題的基礎上，主動的查找文獻資料，尋找解決問題的證據。需將證據總結整理在一起，使之形成系統的證據體系，以供臨床實踐所應用。采用上述方法教學，能夠有效提高學生的動手能力，使學生能夠主動發現問題、解決問題，可為學生臨床實踐水平的提升奠定基礎。③循證醫學教學模式下，學生能夠在獲取理論證據后，及時將其應用到實踐操作中，通過對實踐效果的觀察，能夠準確地評估出證據的可行性，能夠使學生的理論與實踐素質，得到共同的培養。該文研究發現，實施循證醫學教學模式后，學生理論知識得分（98.95±1.03）分、實踐知識得分（96.77±1.20）分、科研知識得分（96.17±0.06）分、教學滿意度100.00%，與常規教學方法相比，教學優勢顯著（P＜0.05）。需注意的是，在臨床教學過程中，教師必須將學生視為課堂的主體。問題的提出、證據的尋找以及證據的評價等過程，均需由學生來完成。教師應扮演課堂主導者的角色，負責糾正學生的錯誤認知、點明教學重點、總結教學難點，以使學生的中醫內科知識學習水平，能夠得到最大程度的提升。

4結論

綜上所述，應將循證醫學教學模式應用到中醫內科臨床實踐教學中，提高學生學習的積極性，使學生能夠充分參與到教學中來，使之理論與實踐素質，能夠得到共同的培養，最大程度地提高教學質量。

[參考文獻]

[1]李其富,鄒琴,朱燕.神經內科循證臨床實習教學模式的構建初探[J].海南醫學,2015,26(19):2939-2941.

篇（9）

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（c）-0168-03

[Abstract] This paper is purpose to discuss about the practice and the significance by utilizing the evidence-based medicine to instruct the hospital pharmacy work. It summarizes the practical application of the evidence-based medicine in the pharmacy work of Henan Provincial Luoyang Orthopedic-Traumatological Hospital， including new drug introduction system， rational use of antibiotics， drug clinical evaluation and pharmacy management information database construction， and analyzes the achievements and problems. The evidence-based medicine provides a scientific and feasible idea and method for clinical pharmacy service， and it plays an important role in hospital pharmacy work. To improve quality of pharmaceutical care， the evidence-based medicine should be further explored and researched， and the system and method should be improved.

[Key words] Evidence-based medicine； Hospital； Pharmacy work

循C醫學是遵循科學證據的臨床醫學。它提倡將臨床醫師個人經驗與客觀科學研究證據相結合，力爭在臨床應用最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后[1]。循證醫學興起于20世紀70年代，隨著在臨床病學上的應用，其在理論與實踐上都獲得了長足發展，并延伸到醫學范圍內的多個領域。循證醫學是在個人經驗與已知客觀科學依據基礎上做出的醫療決策，結合相關科學證據與患者需求，對患者采取科學方式治療。由此可見，循證醫學的誕生，無疑給醫藥領域帶來了思想革命和實踐革命，它給臨床醫師提出了全新的命題，敦促他們重新審視以個人經驗為主的傳統醫學模式，轉而思考既重視個人臨床經驗又強調采用現有的、最好的研究證據的循證醫學[2]。

近年來，隨著循證醫學的發展，其理念已深入到醫藥衛生各個領域，并在解決各領域實際問題的過程中產生了循證護理學、循證藥學、循證口腔醫學等分支學科。20世紀90年代，循證醫學理念被引入藥學領域，催生了循證藥學。藥學領域，特別是醫院藥學領域越來越多的研究者正在關注和提倡循證藥學。但是循證藥學應該如何定義？如何將循證醫學與醫院與藥學工作緊密結合從而促進其發展？前景如何？以上問題尚缺乏共識證據。

河南省洛陽正骨醫院（以下簡稱“我院”）作為全國三級甲等中醫骨傷專科醫院，于2005年開始將循證醫學理論及方法應用到全院的藥學工作中，包括藥品采購、藥品庫房管理、臨床合理用藥、臨床藥學及藥事管理等多個方面，經過十余年的運行實踐，初步獲得一些經驗，取得一定成績。現報道如下：

1 新藥引進技術評價

所謂新藥，按照國家藥品監督管理總局的《新藥審批辦法》規定，是指我國未生產過的藥品。而改變劑型、給藥途徑、增加新的適應證或制成新的復方制劑亦可按新藥管理。對于我院，新藥是指從未在我院使用過的藥品，或因各種原因停用超過一定時間又重新申請在我院使用的藥品。多年來，隨著醫療衛生事業的飛速發展，新藥品種不斷研發上市，而臨床醫療、科研用藥需求也不斷增加，新藥引進作為醫院藥事管理與藥物治療學委員會的主要工作之一，涉及臨床科室、藥品庫房管理中心、藥學部等多個部門，可見新藥引進評價工作已成為醫院醫療質量的重要環節，如何做到科學、合理、規范地引進，對滿足臨床及患者需求、提高醫療機構醫療質量和醫院藥學管理水平具有重要意義[3-4]。

臨床藥師對新藥的技術評估過程就是循證藥物評價的過程，遵循“公正透明、科學合理、適度控制”原則進行循證藥物評價是藥物遴選的關鍵。我院制訂的“新藥引進程序”明確規定：臨床科室根據臨床治療需要，結合我院實際情況，提出新藥申請。藥學部每季度安排專職臨床藥師負責新藥申請報告的整理，在生產企業提供的相關資料的基礎上，進一步查找文獻，對產品的藥理、藥效、不良反應和藥物經濟學等作技術評估，尤其是與我院已有同類品種（或同成分品種）的對比資料（包括：不良反應、療效、起效時間、依從性、每療程的費用比較、相互作用風險、特色之處、文獻評價等），以幻燈片形式提交至醫院藥事管理與藥物治療學委員會，并在藥事會上向專家匯報、講解。

通過運用循證醫學原則，科學地認識和評價藥物，根據臨床證據對引進新藥進行初審，可以有效減少暗箱操作，使醫生在選擇藥物的問題上本著科學的態度，堅持對癥給藥，有證可循[5-8]。而藥學部在新藥引進評價及管理中始終堅持“合理合法、科學規范”原則，將醫生的臨床經驗與循證證據相結合，使得新藥的引進和評價工作有完整的程序和流程，同時采取了一定的措施避免不正當促銷手段的干擾，在新藥評審的過程中盡可能提供客觀的新藥信息；工作中產生的變化多與國家藥事管理法規的修定及國家的“醫改”政策相關，均有理有據，對于初步建立科學合理的新藥引進管理工作有一定的借鑒意義。

我院運用循證醫學理論指導新藥引進、評價的制度，經實踐證明，取得良好效果，為臨床遴選新藥提供了科學、可靠、可行的決策和實施路徑，為臨床合理用藥提供技術支持和有力保障。

2 抗菌藥物合理使用評價

抗菌藥物的不合理應用必然導致細菌耐藥性不斷增加，致使抗菌藥物有效性逐漸減弱或喪失[9]。運用循證醫學理論的原則與方法，我院對本機構抗菌藥物臨床使用情況，包括品種、劑型、規格、使用量、使用療程等進行定期、系統調查與應用評價，從而獲取客觀、科學的數據資料，了解和掌握抗菌藥物臨床應用的實際情況和趨勢，進行正確干預與評估，從而及時掌握醫院抗菌藥物的使用動態，找出薄弱之處，并及時將結果在醫院工作網上。

我院藥學部于每月底定期院藥事檢查結果報告、潔凈手術抗菌藥物應用監測結果分析、門診處方監測結果通報、藥品不良反應信息通報、中藥注射劑專項檢查結果通報、小兒骨傷患者不合理用藥分析等報告，將藥事信息服務常態化、時效化、科學化。將考核結果量化，并與醫師經濟掛鉤，不斷完善量化的指標體系，從而指導臨床改進，最終將合理用藥的經驗歸納到藥事管理的范疇。既有利于控制用藥安全體系的構建，又能提升醫療安全，改進醫療服務質量，改善醫院診療服務流程。

實踐證明，運用循證醫學理論指導臨床合理使用抗菌藥物，為抗菌藥物合理使用提供制度保障，為臨床醫師用藥決策提供科學依據，從而最大程度地杜絕“濫用抗菌藥物、無指征用藥”等不合理用藥現象，保證臨床用抗菌藥物的合理性、安全性和經濟性。

3 藥品臨床應用評價

利用證據評價一些可能出現問題的藥物療法，得到較為明確的結論以促進合理用藥，是循證醫學研究的一項重要內容。另一方面，臨床藥師的工作近年來也從單純地考慮臨床藥品應用到開始關注患者用藥問題的綜合方面。隨著循證醫學理念的深入，在臨床藥學工作中利用目前最佳的證據評價藥物才能為臨床提供高質量的藥學服務[10-14]。

目前，我院的臨床藥師自覺運用循證醫學的理論和方法，在藥品臨床應用評價方面的工作內容更加注重藥品臨床應用的綜合證據，主要包括：藥物療效證據的收集、整理；提供用藥咨詢；深入臨床，協助醫生制訂最佳用藥方案；針對安全、有效、經濟對藥品再評價；中醫藥臨床療效再評價體系的建立；中藥注射劑的安全性、合理性應用，門診處方監測，小兒用藥監測等。并及時將評價結果在醫院工作網上，提醒臨床醫師，避免重復再犯。

我院臨床藥學室每月定期對不符合用藥規定的現象進行匯總和。重點對術后預防應用抗菌藥物時間違規、小兒骨傷患者不合理用藥、藥物應用時間過長、中藥注射劑不合理應用等相關內容進行調研、分析，將匯總結果按時，起到臨床合理用藥預警作用。

臨床合理用藥研究是以患者利益為中心的實踐研究，其特點在于臨床實踐性。如何把患者的利益放在第一位，如何保C患者用藥安全、有效、經濟的同時提高合理用藥水平，是運用循證醫學指導臨床合理用藥的重要任務。循證醫學為臨床藥物的合理使用提供理論依據與方法學依據，運用循證醫學理論和方法所建立的藥物合理使用考評機制，能夠為臨床提供準確的藥物信息，規范醫院藥品管理和臨床用藥行為，提高臨床醫師合理用藥水平，從而保證臨床用藥合理性、安全性和有效性。與此同時，可以科學、合理地減輕廣大人民群眾藥品使用的經濟負擔，提高患者就醫滿意度，進而降低醫療糾紛發生率。

4 藥學管理信息數據庫的建立

醫院藥學管理信息數據庫的建立，可以提高醫院藥學的管理效益，保障醫院藥學服務質量，提高藥學人員社會競爭力，加速醫藥行業之間及其與政府之間的溝通，從而推動全程化藥學服務的深入實施[15]。顯而易見，在以患者為中心，提高患者生命質量為總體目標的藥學服務指導下，醫院藥學信息系統的構建勢在必行。

為方便醫院藥學技術人員的科研、學習，提高工作效率，藥學部結合循證醫學理論的指導原則和方法學，根據本院實際情況，建立具有動態管理功能的藥學管理信息數據庫，包括：藥品不良反應信息數據庫、藥物治療信息數據庫、藥品供應信息數據庫等。其中藥品不良反應信息數據庫能快速收集并及時報道藥品不良反應，使藥師、醫師全面、及時了解不良反應情況，避免同樣藥品、同樣不良反應的重復發生，保護更多人的用藥安全和身體健康。藥品供應信息數據庫的特點是以物為中心的管理信息系統，圍繞藥品的流動而開展業務。通過此數據庫，可使工作人員及時了解藥品的動態變化，包括入庫、出庫、存貨等，既可以為臨床提供所需藥品，不使藥品供應中斷，又有效減少盲目進貨造成藥品積壓現象，這樣不僅可加快藥品周轉，而且可大大的提高工作人員的工作效率和督理質量，也更加有利于安全、快速為臨床用藥提供優質服務。

在循證醫學理論指導下構建的藥學管理信息數據庫，極大地增加了臨床藥師對臨床用藥證據的收集、評價和使用，使臨床用藥更趨于“有據可依、有據可查”。

綜上，運用循證醫學理論指導醫院藥學工作，已成為我院藥物治療史上的一個里程碑，循證醫學理論為臨床藥學服務提供科學的方法學，以及最佳的思想決策，對臨床藥學服務質量的提升與完善，具有十分重要的意義。我院藥學工作遵循循證醫學的理論和方法學原理，在新藥引進制度、抗菌藥物合理應用、藥物臨床應用評價和藥學管理信息數據庫建設等方面不斷完善制度，探索實踐，不斷提升臨床藥學服務質量，取得了一定成績，也為我院創建“臨床研究型醫院”起到保駕護航的作用[16-20]。運用循證醫學的理念和方法學指導醫院臨床藥學工作，具有重要的實際意義和推廣價值。

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篇（10）

中圖分類號：G642.0 文獻標識碼：B

文章編號：1671-489X（2014）02-0142-03

循證醫學（Eidence-based medicine，EBM）作為一門新興交叉學科，其核心思想是所有決策的制定必須建立在最佳證據基礎之上。20世紀90年代中期，循證醫學向醫學教育領域發展，形成了循證醫學教育（EBME），美國、英國、澳大利亞等國家已將循證醫學納入醫學生的必修課程[1-2]。在我國，四川大學率先于2000年將循證醫學列入本科生、研究生、住院醫生培訓和繼續教育培訓教學計劃，隨后陸續有一些院校將EBM納入臨床醫學本科生和研究生課程，但尚未在非醫學類專業本科生中廣泛開設。

為了順應醫學教育的發展，教會學生EBM的思維方式，有必要在非醫學類專業本科生教育中引入循證醫學課程，從而培養學生的自主決策能力、創新實踐能力和主動學習能力等綜合能力。濰坊醫學院于2009年開始，先后在2006級～2010級公共事業管理專業和市場營銷專業等非醫學類專業開設了循證醫學課程，進行教學模式探索。

1 課程設計

開課時間 加拿大McMaster大學在1998年系統評價了1966—1995年所有關于批判性評估技巧（critical appraisal skills）學習方面的文章，指出：本科生階段的學生進行EBM教育效果較好，在實習期間學習效果較差[3]。可見對于學生進行實習前的EBM教育，有助于提前培養發現問題、提出問題、分析問題、解決問題的能力，因此將開課時間提前到本科三年級第二學期，即學生實習前的一個學期。

課程內容 課程內容包括循證醫學概論；證據的種類、來源和檢索方法；循證醫學常用的統計方法；Meta分析； 系統評價；衛生技術評估與衛生決策；等等。

教學方法

1）PBL教學法與“三明治”討論教學法相結合。注重“教師為主導、學生為主體”的方法，充分運用CAI課件，倡導結合真實或模擬案例進行實踐和討論的以問題為基礎PBL教學法（Problem-based Learning）和“三明治”討論教學法相結合，活躍課堂氣氛，增強教學效果。

2）充分利用互聯網資源，強調模擬和實踐教學。在教學中充分利用學校圖書館的互聯網資源，開展循證證據查詢的實習和訓練，使學生能自覺、主動、正確地查找與利用循證醫學資源。學會查找EBM證據重要的資源，如Cochrane-Library、OVID數據庫、MEDLINE、EMBASE等及國內EBM證據資源，如中國生物醫學文獻數據庫（CBMdisc）、中國循證醫學/Cochrane中心數據庫、維普數據庫、萬方數據庫、中國學術期刊光盤數據庫（CNKI）等。同時通過上機練習的方式，學會運用Revman軟件進行Meta分析。

2 問卷調查及統計分析

問卷調查 每學期開課前一周和授課結束一周內，分別采用自行設計的調查問卷對授課對象進行調查，調查內容包括醫學文獻的評價、醫學數據庫的使用情況及在學習中所遇到的障礙等問題。

統計分析 每份問卷結果錄入Excel 2003建立數據庫，采用SPSS13.0軟件進行統計分析。各項結果的統計采用百分比進行分析，選修前后結果差異的比較采用卡方檢驗。

3 結果分析

授課對象基本情況 調查對象為管理學院2008級公共事業管理和營銷專業共213名學生。選修前后各發放調查問卷213份，問卷回收率100%。其中，選修前合格問卷208份，問卷合格率為97.65%；選修后合格問卷210份，問卷合格率為98.59%。

批判性思維能力的培養 從表1可以看出，對于權威醫學雜志上的文章，選修后78.9%的學生認為需要進行評價后再使用，且70.9%的學生認為自己完全掌握了評價文獻質量的方法。選修前后的構成比經統計學分析，差異有統計意義（P

數據庫的使用 從表2可以看出，對于專業數據庫的檢索能力及數據庫的信息篩選能力，選修前后的構成比經統計學分析，差異有統計意義（P

在學習循證醫學時存在的主要困難 調查結果顯示，學生在學習中存在的主要困難依次是：評價文獻的能力有限，不能正確對獲取的信息進行分析批判，占調查總人數的67.23%；信息資源缺乏，占調查總人數的58.56%；統計學知識有限，占調查總人數的51.42%；英語水平有限，占調查總人數的48.56%；缺乏興趣，占調查總人數的38.24%。

4 討論

《中國本科醫學教育標準》（草案）指出：“醫學院校必須在整個教學期間實施科學方法及循證醫學原理的教育，使學生養成批判性思維，掌握科學研究方法。”高等醫學院校非醫學類專業學生，特別是公共事業管理專業的學生畢業后大多承擔衛生決策和醫學科研工作，因而培養其自主決策能力、創新與實踐能力和自主學習的能力等綜合能力就顯得至關重要。

通過本次調查發現，82.5%的非醫學類專業學生認為在實習前一個學期開設循證醫學較好，因為相關的一些基礎課如衛生統計學和流行病學等已經學完，而且相應的專業課也基本學完。這樣不僅有助于學生更好更深地理解問題，促進討論學習，而且對于下學期的實習和未來的“循證”思維的培養有很重要的作用。

調查發現，選修前后學生在批判性思維能力、數據庫的檢索能力等方面的差異具有統計學意義（P

參考文獻

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[2]Cundari A D， Ker N. Inclusion of evidence-based medicine

篇（11）

【Abstract】 Objective To explore with infection control process in hemodialysis room by using evidence-based medicine.Methods Under the guidance of evidence-based medicine and process management theory, investigating and collecting relevant materials on hospital infection, searching the related literatures from the evidence-based medicine(EBM) websites(MEDLINE database, etc) and undertaking comprehensive evaluation, establishing the infection control process in hemodialysis room, in connection with practice, then using it in internal medicine and surgery wards.Results After using infection control process, infection rate is reduced by 2.93%.hygienic monitoring index P

【Key words】 Hemodialysis room; Infection control process management; Evidence-based medicine

血透室是醫院感染性疾病發生的高發區。是感染重點監控科室。隨著醫療手段的不斷提高,各醫院透析的患者日益增多,同時透析人群日趨高齡化,感染已成為透析患者死亡的第二位原因[1]。同時在整個醫院感染疾病中,乙型肝炎、丙型肝炎感染率占第1位。醫院感染問題越來越受到各醫院的重視。目前國內外在醫院血透室感染控制中系統的工作流程尚未建立,本課題將最新的醫院研究成果和臨床工作實踐有機的結合。以科學的系統的方法建立血透室感染控制的操作流程:在各環節應用,并對效果進行評價。取得了較滿意的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將山東省棗莊市立醫院2009年1~5月、醫院住院血透患者的感染發病率;血液透析器復用清洗消毒、血透機出、入口液、手、空氣、物表的衛生學監測、醫務人員手衛生依從性;各項監測指標作為對照組;采用循證方法流程管理2009年6~10月流程管理后作為觀察組進行對比。

1.2 方法 遵循循證的模式,采取下述實踐步驟:找出問題、尋找證據、評價證據、整合證據、評估實施情況、繼續改進。

1.2.1 確定醫院血透室感染控制工作實踐中的問題,找出醫院感染控制工作中急需解決的問題, 如:血液透析器復用清洗消毒、血透用水及透析液的監測、出、入口液的監測、手、空氣、物體表面的衛生學監測、醫務人員手衛生等。

1.2.2 檢索相關文獻 應用期刊檢索系統和網上檢索系統, 資源有醫學文獻檢索醫學文獻檢索數據庫 (MED LiNE)、中國醫學科學院信息研究所制定的中文生物醫學文獻數據庫、專門的循證醫學網站等,根據提出問題的關鍵詞檢索相關文獻。

1.2.3 嚴格評價文獻 應用臨床流行病學及 EBM質量評價的標準對收集的文獻從證據的真實性、可靠性、適用性及價值上做出具體評價。

1.2.4 整合證據應用最佳證據 從經過嚴格評價的文獻中提取真實、可靠、有應用價值的最佳證據, 用于指導醫院血透室感染控制決策的制定。

1.2.5 評估實施情況、繼續改進 將實施后醫院感染質量控制效果進行評估,以避免資源的浪費。

1.3 流程的建立 根據國家衛生部醫院感染管理辦法、消毒技術規范要求;結合循證臨床決策方法建立各項流程 11 項。

1.4納入標準

1.4.1 醫院感染發病率 根據衛生部2001年醫院感染診斷標準,入選兩組的患者就診前均排除感染性疾病。調查人員為從事感染管理專職人員。

1.4.2 衛生學監測 采樣方法按中華人民共和國衛生部《消毒技術規范》(第3版)第1分冊實驗技術規范要求執行。

1.5 培訓方式 以科室為單位進行培訓

1.6 統計學方法 本課題采用自身對照的方法,兩樣本構成比的比較用χ2檢驗,使用SPSS 10.0軟件進行統計學。P

2 結果

2.1 感染控制流程實施前后血透患者感染發生率比較,見表1。

表1

血透患者感染發生率(%)

組別人數感染感染率%

對照組187189.63

觀察組179126.70

注:感染不包括血源性感染

2.2 環境衛生學監測情況見表2。

2.3醫院感染控制流程實施前后,室兩組醫護人員洗手依從性比較見表3。

表2

衛生學監測情況

項目例數

對照組觀察組

合格不合格合格率%合格不合格合格率%

P值

手3224875.0031196.87

空氣3027390.00300100.00

物體表面3228487.50320100.00

出口液3024680.00300100.00

入口液3026486.67300100.00

表3

醫護人員手衛生依從性比較(%)

手衛生

實施前實施后

是否執行率是否執行率

P值

接觸患者前283246.67372361.67

接觸患者后332750.55481280.00

戴手套前263443.33471378.33

脫手套后322753.33421870.00

3 討論

3.1 循證醫學在血透室感染管理中應用的現實意義 目前國內外在醫院血透室感染控制中系統的工作流程尚未建立,本課題將最新的醫院研究成果和臨床工作實踐有機的結合。應用循證醫學的方法制定醫院感染控制的標準,以科學的系統的方法建立醫院感染管理各部門的操作流程,在各區域應用并對效果進行評價。近年來,隨著循證醫學(evidence-based medicine, EBM)研究的日益深入,一種以可靠的、科學的證據為基礎的醫院感染控制實踐正在展開,正以狹義的經驗主義模式,轉變為依據科學研究的新觀念,醫院感染控制流程的建立,使感染控制工作更加科學化、規范化,為院內感染學科的提高,促進了本學科發展提供了科學的、系統地的工作方法。循證醫學的概念是由加拿大麥克馬斯特大學David L.Sacktt教授[2]于1992年正式提出,其公認的定義為慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據。為院內感染控制工作提供一種新的模式,它可以把院內感染控制工作進行系統的陳述和表達,選擇并嚴格評估科學論證,為臨床院內感染管理工作的決策和科研提供真實有效的證據。并對效果進行科學地、系統地論證。

3.2 把握循證思想的要義,科學應用循證的方法 循證醫學的要義在于,醫務人員應將其個人知識和經驗與最新的可靠研究證據相結合,并以之指導決策,這一過程要求醫務人員必須找到相關的研究證據并能確定其可靠性與真實性。一個典型的例子是關于在臨床介入診療中一次性醫療用品能否復用的爭論,加拿大學者針對部分一次性醫療器械的再利用, 從安全性和倫理等方面進行了評估, 發現心導管和氣囊可以安全地再次使用。衛生部采納該報告的建向各地區醫學委員會和醫院推廣, 每年節約 700 萬美元[3]。而另有研究則認為重復使用一次性用品的感染危險性增大,清潔處理后的心導管、球囊等產品的結構發生了改變[4]。可靠的結論源于可靠的證據,Dunn D[5]認為可靠的結論需要雙盲的、隨即控制的試驗、較大的樣本量、可靠的資料、明確定義的參數和一定的研究時間才能得出,試驗必須是準確地、與現實相似的和容易干預的。衛生部采納上述研究結果。二OO五年八月十一日衛生部印發《血液透析器復用操作規范》這些進一步指出在醫院感染控制中應用循證醫學的過程中,醫務人員提高應用證據能力的重要性。從而為患者提供安全可靠的滅菌方法并節約醫療資源,減少患者的醫療費用。

3.3 降低了醫院血透患者感染的發生 國內據中山醫大附一院、湖南醫大附屬湘雅醫院及福建省人民醫院的病例對照研究結果表明,平均每例醫院感染患者增加醫療費用2400～3200元,延長住院時間15～18 d,2400×0.01×22 644=543 456元 15×0.01×22 644=3397 d,因此經濟損失巨大。另外而血透為重癥患者免疫低下是易于感染的原因。院內感染的發生率越高。長期廣譜抗生素的應用易造成正常菌群的紊亂,廣譜抗生素的應用。細菌發生波動越大,招致更具致病性或抗菌菌株的定植。空氣污染是造成院內感染的重要原因。空氣不流通、溫度過高、濕度過大都有利于微生物的生長繁殖。改變了呼吸道的環境,增強了感染的人為因素。本院通過安裝空氣消毒機,在動態環境下進行空氣消毒,空氣質量達到衛生部標準要求。使各項流程實施前后對比,表1顯示,流程實施前后,兩組患者醫院感染率比較,醫院感染率下降了2.93%,減少了因感染帶來巨大的經濟損失。表2顯示手、空氣等衛生學監測質量均達到衛生部標準要求。通過各個環節的控制,降低了醫院感染發生率。有效地節約發生醫院感染治療的費用。

3.4 流程的實施提高了醫護人員手衛生依從性 有研究表明:標準洗手的方法,能使醫務人員手的菌落符合衛生部的標準要求。強調醫護人員手衛生依從性是降低醫院感染發生率的一個重要環節,手污染與醫院感染有著極其密切的關系,如何提高醫護人員洗手的依從性,從而降低醫院感染的發生率,是目前國內外有關洗手行為共同關心和研究的焦點 [6] 。在國際上美國1981～1993年發現30萬艾滋病患者中,有60%是衛生工作者,因此,美國疾病控制中心對醫務人員職業暴露接觸感染提出“普遍預防”和“標準預防”的策略[7]。只有有效提高洗手依從性,才能減少醫院感染發生機會。本課題通過手衛生流程的實施,表3結果顯示,對照組與觀察組對比,P

4 小結

在血透室醫院感染管理中,循證醫學向醫院感染者提供了科學地過渡的方法學,應用循證的方法制定醫院血透室感染控制工作流程, 科學地進行醫院血透室感染管理,降低醫院血透患者的感染率,提高了醫護人員手衛生依從性,保障醫療安全。為各級醫院血透室的感染管理工作提供了一種科學化、規范化的工作方法。

參 考 文 獻

[1] SarnakMJ,Jaber BL.Pulmonary in fections mortalitg amony Patientswith end-stage renal diseaes.Chest,2001,120(6):1883-1887.

[2] Evidence-Based Medicine Working Group.Evidence-Based Medicine.A new approach to teaching the practice of medicine.JAMA,1992,268:2420-2425.

[3] 王家良.21 世紀的臨床醫療 -循證醫學.人民衛生出版社,2001:116-131.

[4] Dunn D.Reprocessing sing-use devices the ethical dilemma.AORN Journal, 2002,75(5):989-999.