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中圖分類號(hào):C913文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1003—0751(2013)03—0076—06
近年來(lái),醫(yī)療糾紛及其引發(fā)的醫(yī)療暴力、“醫(yī)鬧”事件是社會(huì)各界關(guān)注的重要問(wèn)題。對(duì)于醫(yī)療糾紛,學(xué)術(shù)界的研究成果相當(dāng)豐富。在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)中,以“醫(yī)療糾紛”為主題的論文,可以搜到4933篇,但是這些成果基本上集中在醫(yī)學(xué)和法學(xué)領(lǐng)域,而且多數(shù)以城市地區(qū)的醫(yī)療糾紛為研究對(duì)象,專門討論農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療糾紛的成果相當(dāng)缺乏。在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)中,以“農(nóng)村醫(yī)療糾紛”為主題的相關(guān)論文僅可以搜到6篇。與城市地區(qū)相比,農(nóng)村地區(qū)無(wú)論是在醫(yī)療糾紛解決途徑的完善性方面,還是在居民的醫(yī)療知識(shí)和法律意識(shí)方面,都存在一定的差異,而這些因素都對(duì)醫(yī)療糾紛的解決產(chǎn)生直接作用。在此意義上,極有必要對(duì)農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療糾紛及其解決狀況進(jìn)行實(shí)證研究。
一、研究現(xiàn)狀及問(wèn)題
糾紛以及糾紛解決是法社會(huì)學(xué)關(guān)注的核心論題。就本研究所關(guān)注的糾紛解決來(lái)說(shuō),學(xué)者們大體上沿著兩個(gè)維度展開(kāi)討論,一個(gè)維度是糾紛解決的過(guò)程、程序,另一個(gè)維度是糾紛解決的方法、模式。其中菲爾斯蒂娜(William Felstiner)和薩拉特(Austin Sarat)提出的“糾紛金字塔”是討論糾紛解決方式的主流范式。在糾紛金字塔中,各層級(jí)的糾紛解決途徑同時(shí)存在,人們的冤屈、不滿大部分通過(guò)較低層級(jí)的非正式的糾紛解決途徑來(lái)消除,只有少數(shù)日常生活中的糾紛演變成法律層面上的糾紛,并通過(guò)金字塔塔頂?shù)乃痉ㄍ緩絹?lái)解決①。
具體到中國(guó)社會(huì)情境,麥宜生指出,在選擇糾紛
收稿日期:2012—11—08
*基金項(xiàng)目:國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金青年項(xiàng)目《轉(zhuǎn)型期社會(huì)不滿情緒的法社會(huì)學(xué)研究》(12CSH013);國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金青年項(xiàng)目《轉(zhuǎn)型期農(nóng)村民間糾紛及其解決機(jī)制研究》(10CSH005);中央高?;究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)項(xiàng)目《糾紛過(guò)程與暴力生產(chǎn):對(duì)中國(guó)農(nóng)村社會(huì)暴力糾紛的研究》(FRF—TP—12—126A)。
作者簡(jiǎn)介:邢朝國(guó),男,北京科技大學(xué)社會(huì)學(xué)系講師,社會(huì)學(xué)博士(北京100083)。
李飛,男,中國(guó)人民大學(xué)社會(huì)與人口學(xué)院博士研究生(北京100872)。的解決途徑時(shí),農(nóng)民與行政系統(tǒng)關(guān)系的密切程度對(duì)其訴諸法律的行為有明顯影響②。陸益龍更進(jìn)一步強(qiáng)調(diào),無(wú)論是行政正義系統(tǒng),還是司法正義系統(tǒng),農(nóng)村居民基本上是根據(jù)自身的社會(huì)資源來(lái)選擇利用的,并且在現(xiàn)實(shí)的糾紛解決中,他們多數(shù)傾向于自己找對(duì)方商量解決或者求助非正式的調(diào)解,而不是訴諸于行政正義系統(tǒng)或者法律途徑③。郭星華等用“理性選擇”來(lái)概括農(nóng)村居民對(duì)待司法正義系統(tǒng)的態(tài)度④。上述有關(guān)糾紛以及糾紛解決的知識(shí)有助于我們對(duì)醫(yī)療糾紛的理解。
就醫(yī)療糾紛這一特定的糾紛類型而言,其發(fā)生的原因以及如何預(yù)防和解決醫(yī)療糾紛是研究者關(guān)注的重要議題。其中高曉飛等將醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的前三位原因歸納為專業(yè)診療護(hù)理技術(shù)水平差(22.95%)、服務(wù)態(tài)度差(21.24%)和醫(yī)患溝通障礙(12.61%),并指出外科是醫(yī)療糾紛發(fā)生比例最高的地方(34.8%)⑤。吳衛(wèi)青等通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)服務(wù)態(tài)度(醫(yī)方原因)、難以預(yù)料和避免的醫(yī)療意外或并發(fā)癥(第三方原因)、患方對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的不了解及對(duì)治療的不配合(患方原因)是引發(fā)醫(yī)療糾紛的重要原因⑥。
至于醫(yī)療糾紛的解決方式,2002年國(guó)務(wù)院公布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定了醫(yī)療爭(zhēng)議的三種解決途徑為協(xié)商、行政調(diào)解和民事訴訟,但在實(shí)際的醫(yī)療糾紛解決中,民間調(diào)解、仲裁等也常被使用,呈現(xiàn)出多種糾紛解決途徑并存的狀態(tài)⑦。梁雨合等對(duì)60起醫(yī)療糾紛解決途徑的分析顯示,絕大多數(shù)的醫(yī)療糾紛是通過(guò)醫(yī)患協(xié)商方式解決的(61.7%)⑧。更為系統(tǒng)的研究結(jié)果表明,大部分患方愿意通過(guò)溝通、調(diào)解這些非正式的糾紛解決途徑來(lái)化解醫(yī)療糾紛;多數(shù)患方不愿意通過(guò)醫(yī)療事故鑒定以及法律途徑來(lái)解決醫(yī)療糾紛。另外,值得注意的是,認(rèn)為醫(yī)療事故鑒定以及法律訴訟不利于糾紛解決的患方比例遠(yuǎn)高于認(rèn)為有利的患方比例⑨。對(duì)此,徐昕等認(rèn)為,患方之所以傾向于選擇直接與醫(yī)方協(xié)商解決醫(yī)療糾紛、不愿訴諸正式的醫(yī)療糾紛解決途徑,根源在于醫(yī)患之間的不信任以及患者對(duì)醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的不信任⑩。在這些研究的基礎(chǔ)上,研究者們提出了諸多防范和應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛的措施,其中完善醫(yī)療糾紛解決機(jī)制是研究者們的普遍共識(shí),尤其是建立中立有效的第三方醫(yī)療糾紛處理機(jī)制、完善醫(yī)療糾紛多元解決機(jī)制被認(rèn)為是化解醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。
至此,筆者提出的研究問(wèn)題是,上述研究結(jié)論在多大程度上適用于中國(guó)農(nóng)村地區(qū)?換言之,中國(guó)農(nóng)村居民究竟是怎樣解決醫(yī)療糾紛的?他們是否也遵循上述研究所提及的糾紛解決方式和邏輯?
二、理論視角與研究假設(shè)
既然城市地區(qū)的醫(yī)療糾紛大部分是通過(guò)協(xié)商、調(diào)解等非正式途徑解決的,那么可以預(yù)估的是:農(nóng)村地區(qū)正式的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制遠(yuǎn)沒(méi)有城市地區(qū)健全,農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療糾紛也極有可能通過(guò)非正式途徑加以解決,只是與城市居民相比,農(nóng)村居民在遇到醫(yī)療糾紛時(shí)忍著或消極回避的可能性更大一些。
至于患方為何傾向于非正式途徑來(lái)解決醫(yī)療糾紛,現(xiàn)有的研究大體上從兩個(gè)層面加以分析:一是醫(yī)療糾紛的解決機(jī)制層面,即正式的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的不完善、效率低下;二是患方層面,具體包括患方的法律知識(shí)、權(quán)利意識(shí)、收入水平(是否能夠支付得起法律服務(wù)的費(fèi)用)、社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)以及對(duì)正式的醫(yī)療糾紛解決途徑的信任狀況等。這些研究都忽視了一個(gè)極為重要的變量,即引起醫(yī)療糾紛的疾病的嚴(yán)重程度。該變量會(huì)影響患方對(duì)訴訟成本和收益的衡量。根據(jù)訴訟成本假設(shè),“人們?cè)谶x擇是否訴諸法律時(shí)會(huì)考慮訴訟成本、風(fēng)險(xiǎn)和收益……在訴訟成本過(guò)高、風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大,而收益過(guò)小的情況下,當(dāng)事人往往會(huì)選擇規(guī)避法律?!币虼?,對(duì)于那些由普通疾病或者輕傷引起的醫(yī)療糾紛,被訪者提訟的可能性理論上要小于那些由嚴(yán)重疾病或者重傷引起的醫(yī)療糾紛,因?yàn)榍罢哳A(yù)期的收益通常要小于后者。
在此意義上,引起糾紛的疾病的情況本身會(huì)影響患者對(duì)醫(yī)療糾紛解決途徑的選擇,而現(xiàn)有研究鮮有關(guān)注這一方面。同樣,在當(dāng)前糾紛解決的研究范式中,研究者們傾向于假定同種類型的糾紛對(duì)糾紛當(dāng)事人而言具有同樣的意義和影響,這一傾向在量化的數(shù)據(jù)研究中最為明顯,其結(jié)果是研究者忽視同類糾紛的內(nèi)部差異對(duì)糾紛解決方式選擇的影響。鑒于此,筆者在分析農(nóng)村居民選擇醫(yī)療糾紛解決方式時(shí),特別關(guān)注醫(yī)療糾紛本身,將引起醫(yī)療糾紛的疾病的嚴(yán)重程度作為一個(gè)變量,考察其對(duì)農(nóng)村居民選擇醫(yī)療糾紛解決方式的影響。這一嘗試有助于澄清糾紛解決研究領(lǐng)域中的預(yù)設(shè)和籠統(tǒng)的認(rèn)知。
至此,本文提出以下研究假設(shè):
假設(shè)一:農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療糾紛多數(shù)是通過(guò)非正式途徑解決的。
假設(shè)二:引起糾紛的疾病的嚴(yán)重程度會(huì)影響農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療糾紛解決途徑的選擇。
假設(shè)三:對(duì)于由普通的疾病或者輕傷引起的醫(yī)療糾紛,農(nóng)村居民更傾向于忍著。
三、數(shù)據(jù)及變量
針對(duì)上述問(wèn)題,本文擬在對(duì)中國(guó)農(nóng)村居民遇到的醫(yī)療糾紛進(jìn)行描述性分析的基礎(chǔ)上,探討農(nóng)村居民是如何解決醫(yī)療糾紛的,并且運(yùn)用社會(huì)統(tǒng)計(jì)方法分析影響農(nóng)村居民選擇醫(yī)療糾紛解決途徑的因素。
本文所使用的數(shù)據(jù)來(lái)自于2010年“法律與農(nóng)村居民生活”調(diào)查。該項(xiàng)調(diào)查由麥宜生主持、中國(guó)人民大學(xué)社會(huì)學(xué)系組織實(shí)施,共包含河南、湖南、江蘇、陜西、重慶5個(gè)省份30個(gè)行政村。調(diào)查采用入戶訪談的方式進(jìn)行,調(diào)查對(duì)象是通過(guò)入戶隨機(jī)抽樣表選取的。此次調(diào)查共回收有效問(wèn)卷2990份。
問(wèn)卷共包含三部分內(nèi)容。一是個(gè)人和家庭的背景信息;二是調(diào)查對(duì)象與村委會(huì)、政府的互動(dòng)情況及其對(duì)村委會(huì)、政府的認(rèn)知和評(píng)價(jià);三是關(guān)于糾紛的問(wèn)題,其中糾紛涉及財(cái)產(chǎn)所有權(quán)、農(nóng)地、醫(yī)療、計(jì)劃生育、債權(quán)、消費(fèi)、婚姻、勞動(dòng)報(bào)酬、人身傷害、子女教育等內(nèi)容。醫(yī)療糾紛類型是筆者關(guān)心的重點(diǎn)。
四、中國(guó)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療糾紛的描述性分析
(一)醫(yī)療糾紛狀況的一般性分析
前文已經(jīng)提到,在2990名被訪的農(nóng)村居民中,134名遇到過(guò)醫(yī)療糾紛(4.5%)。在這134名被訪者中,80.6%的被訪者遇到過(guò)1次醫(yī)療糾紛,19.4%的被訪者遇到過(guò)2次及以上的醫(yī)療糾紛。另外,根據(jù)表1的數(shù)據(jù),70.1%的醫(yī)療糾紛涉及的疾病屬于普通疾病或輕傷,28.4%的醫(yī)療糾紛涉及嚴(yán)重疾病或重傷。在處理醫(yī)療糾紛時(shí),超過(guò)1/3的被訪者選擇忍著(32.3%),大約1/5的被訪者是通過(guò)找人幫忙或者找有關(guān)部門來(lái)解決醫(yī)療糾紛的,接近一半的被訪者選擇自己與對(duì)方商量解決(47.4%)。該結(jié)果在一定程度上驗(yàn)證了本文的假設(shè)一。
對(duì)于那些通過(guò)找他人或者有關(guān)部門來(lái)幫忙解決的醫(yī)療糾紛(27起),有29.6%的糾紛找的是各級(jí)干部(其中4起糾紛找的是村干部,2起糾紛找的是鄉(xiāng)干部,1起糾紛找的是在縣級(jí)機(jī)關(guān)工作的親戚,1起糾紛找的是在市級(jí)機(jī)關(guān)工作的親戚),33.3%的糾紛訴諸公安派出所、法院、律師等法律途徑(9起),22.2%的糾紛尋求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的幫助(6起),14.8%的糾紛找的是身邊的熟人(4起)。另外,在找這些人或部門幫助解決糾紛時(shí),57.1%的被訪者是通過(guò)熟人關(guān)系找到的。就糾紛解決的效果來(lái)看,有85.2%的被訪者認(rèn)為糾紛解決的結(jié)果和其所期望的差不多(22起),7.4%認(rèn)為比期望的要好(2起),11.1%認(rèn)為沒(méi)有達(dá)到期望的結(jié)果(3起)。
在134起糾紛的解決過(guò)程中,只有5起醫(yī)療糾紛出現(xiàn)了毆打、人身傷害以及財(cái)產(chǎn)破壞的行為,占到所有醫(yī)療糾紛的4%,而且在這5起涉及暴力的醫(yī)療糾紛中,3起是被訪者一方先動(dòng)手的,1起是對(duì)方先動(dòng)手的,1起是分不清是哪一方先動(dòng)手的。另外,對(duì)于那些在糾紛解決過(guò)程中沒(méi)有發(fā)生暴力的醫(yī)療糾紛,被訪者一方準(zhǔn)備或聲稱要使用暴力手段的有7起(6%),對(duì)方準(zhǔn)備或者聲稱要使用暴力手段的有2起(1.7%),雙方同時(shí)準(zhǔn)備或聲稱要使用暴力手段的有2起(1.7%),這也就是說(shuō),對(duì)于那些沒(méi)有發(fā)生暴力的醫(yī)療糾紛,有發(fā)生潛在暴力可能的占9.4%。需要注意的是,無(wú)論是糾紛解決過(guò)程中已經(jīng)實(shí)際發(fā)生的暴力,還是潛在的暴力,被訪者一方實(shí)施暴力的概率均大于對(duì)方。
六、結(jié)論
基于實(shí)證調(diào)查數(shù)據(jù)的分析,中國(guó)農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療糾紛及其解決狀況大體如下:第一,農(nóng)村醫(yī)療糾紛發(fā)生的概率大約在4.5%。第二,大約1/3的醫(yī)療糾紛是由嚴(yán)重疾病或重傷引發(fā)的。第三,自己直接與對(duì)方協(xié)商解決是農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療糾紛解決的主要途徑,其次是忍著。第四,農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療糾紛引發(fā)暴力事件的比例并不高,但潛在的醫(yī)療暴力需要被防范。
另外,本文的研究也表明,被訪者的受教育水平、勞動(dòng)狀態(tài)以及引發(fā)醫(yī)療糾紛的疾病的嚴(yán)重程度與其對(duì)醫(yī)療糾紛解決途徑的選擇之間存在顯著的相關(guān)關(guān)系。進(jìn)一步的回歸分析則顯示,受教育程度越高,被訪者選擇自己直接找對(duì)方協(xié)商解決醫(yī)療糾紛的可能性越大,消極忍耐的可能性越低;長(zhǎng)期在外務(wù)工者遇到醫(yī)療糾紛時(shí)忍著的可能性更大;引發(fā)糾紛的疾病的嚴(yán)重程度越低,被訪者選擇忍了算了的可能性越大??傮w上,本文的三項(xiàng)研究假設(shè)在一定程度上得到了驗(yàn)證。因此,研究者在糾紛解決方式的定量研究中忽視同類糾紛的內(nèi)部差異的做法需要被檢討。
至于農(nóng)村居民偏向于非正式的醫(yī)療糾紛解決途徑,這一狀況不難理解。一方面,專門的醫(yī)療事故鑒定、正式的醫(yī)療糾紛解決途徑以及獨(dú)立的第三方醫(yī)療糾紛處理機(jī)制,對(duì)于農(nóng)村居民而言遙遠(yuǎn)而陌生。在這種情況下,回避忍耐或者自己找對(duì)方協(xié)商便是農(nóng)村居民處理醫(yī)療糾紛的常見(jiàn)方式。另一方面,作為個(gè)體的糾紛當(dāng)事人與作為組織的醫(yī)療機(jī)構(gòu)打官司,通常組織化程度高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更具優(yōu)勢(shì)。正如格蘭特(Marc Galanter)所指出的,“組織與個(gè)體打官司的勝訴率遠(yuǎn)高于組織與組織打官司。個(gè)體與組織打官司所遇到的困難遠(yuǎn)多于個(gè)體與個(gè)體打官司”。關(guān)于這一點(diǎn),布萊克在“案件的社會(huì)結(jié)構(gòu)”理論中有詳細(xì)的闡述。因此,農(nóng)村居民組織化程度較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可能性是比較小的。
本文的分析結(jié)果對(duì)于引導(dǎo)農(nóng)村居民選擇合理的醫(yī)療糾紛解決方式有一定的借鑒意義,尤其是有助于改善農(nóng)村居民用忍著的方式消極處理醫(yī)療糾紛。首先,糾紛當(dāng)事人的受教育程度對(duì)于醫(yī)療糾紛的解決有重要影響,提高糾紛當(dāng)事人的受教育水平(如普及相關(guān)的醫(yī)療知識(shí)和法律知識(shí))有助于增強(qiáng)其解決糾紛的能力。其次,鑒于身體健康狀況不佳的糾紛當(dāng)事人更可能用忍著、息事寧人的方式來(lái)處理醫(yī)療糾紛這一狀況,相關(guān)部門對(duì)這一類人應(yīng)給予特殊關(guān)注,如有針對(duì)性地提供一些便捷的服務(wù)等。最后,針對(duì)在外務(wù)工的糾紛當(dāng)事人在遇到醫(yī)療糾紛時(shí)更可能忍著的情況,正式的醫(yī)療糾紛解決方式應(yīng)該考慮這一群體的現(xiàn)實(shí)狀況,盡可能簡(jiǎn)化相關(guān)程序,縮短糾紛處理的周期,降低糾紛當(dāng)事人的時(shí)間成本等。
[中圖分類號(hào)] R-05 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1674-4721(2010)03(a)-139-04
Analyses and discussions on questionnaire survey about the present medical dispute in prison
WANG Xudong1, ZHONG Xinfeng1*, LIU Jianjun2
(1.The Judiciary Constabulary Hospital of Guangdong Province, Guangzhou 510435,China;2.The Yangjiang Prison's Hospital of Guangdong Province, Yangjiang529935,China)
[Abstract] Objective:To initial understanding the characteristic about the present Medical Dispute in Prison and investigating an effective way to it's management in future from questionnaire survey about the hospitals of Prison in China. Methods:We selected hospitals of Prison in Guangdong Province, retrospectively collected all cases of the present Medical Dispute in Prison and their recent management, and separately made statistical analysis of the dates. Results:1. There was 20 hospitals of Prison finishing the questionnaire, and we collected 22 cases and “5-question” was answered entirely. 2. Criminal death (including “sudden death”) was the main Cause of Medical Dispute of Prison, and there were two noteworthy phenomena, because of family members doubting cause of death while requesting judicial expertise, and family members or Criminals demanding compensation but being an action little (separately being 95.8%, 31.8%, 68.1% and 4.5%; with significant difference, P
[Key words] Medical dispute; Prison; Questionnaire survey; Analysis; Management
近年來(lái),隨著我國(guó)監(jiān)獄事業(yè)的健康、持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展,監(jiān)獄醫(yī)療糾紛也日益表現(xiàn)突出。于2008年全國(guó)第六屆監(jiān)管醫(yī)學(xué)理論研討會(huì)期間,河南省豫東監(jiān)獄趙毅等和云南監(jiān)獄管理局中心醫(yī)院楊星都對(duì)此作了研究報(bào)告[1~2],其成果對(duì)監(jiān)獄醫(yī)療工作具有重要的指引作用。目前,我國(guó)監(jiān)獄系統(tǒng)多單位合作的相關(guān)研究較少。為初步了解近年監(jiān)獄醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)與探討其未來(lái)有效的管理途徑,筆者對(duì)全省監(jiān)獄醫(yī)院?jiǎn)柧碚{(diào)查分析與思考,現(xiàn)報(bào)道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究為2009年度廣東省監(jiān)獄學(xué)會(huì)監(jiān)管醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)課題,其主辦單位為廣東省司法警察醫(yī)院,由廣東省司法警察醫(yī)院院長(zhǎng)王旭東擔(dān)任課題組組長(zhǎng),選擇全省監(jiān)獄醫(yī)院和近年我省監(jiān)獄醫(yī)療糾紛的相關(guān)資料。
1.2 調(diào)查方法
問(wèn)卷為本課題組組長(zhǎng)王旭東、主要成員鐘新鋒和劉建軍共同設(shè)計(jì),由全省監(jiān)獄醫(yī)院的課題研究者(臨床醫(yī)生)按照要求嚴(yán)格填寫(xiě)。其中,主要內(nèi)容為各例監(jiān)獄醫(yī)療糾紛的相關(guān)資料與“5個(gè)問(wèn)題”(5-question;具體為:①當(dāng)前監(jiān)獄醫(yī)療糾紛管理有困難;②未來(lái)監(jiān)獄醫(yī)療糾紛管理應(yīng)改革;③監(jiān)獄系統(tǒng)購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有必要;④購(gòu)買罪犯基本醫(yī)療保險(xiǎn)有必要;⑤成立“監(jiān)獄醫(yī)療糾紛管理委員會(huì)”有必要)。調(diào)查在2009年進(jìn)行。
1.3 數(shù)據(jù)處理
采用SPSS 13.0 for Windows軟件,數(shù)據(jù)以百分?jǐn)?shù)表示,使用Chi-square Test進(jìn)行分析,P
2 結(jié)果
2.1 各監(jiān)獄醫(yī)院的答卷情況
共有20個(gè)監(jiān)獄醫(yī)院于規(guī)定時(shí)間內(nèi)按照要求完成了問(wèn)卷。其中,收回22例近年監(jiān)獄醫(yī)療糾紛的相關(guān)資料;對(duì)“5個(gè)問(wèn)題”的答卷率為100%,同時(shí)對(duì)上述問(wèn)題均附答了主要的理由或觀點(diǎn)。
2.2 近年監(jiān)獄醫(yī)療糾紛的主要情況
見(jiàn)表1。罪犯死亡(包括“猝死”)是引發(fā)監(jiān)獄醫(yī)療糾紛的最主要的原因,其中存在因死者家屬懷疑死因而啟動(dòng)司法鑒定程序與家屬或罪犯常有向監(jiān)獄要求補(bǔ)償而不常訴訟的現(xiàn)象(分別為95.5%、31.8%、68.1%與4.5%,經(jīng)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P
全部監(jiān)獄醫(yī)療糾紛中死者或罪犯主要來(lái)源于農(nóng)村,且文化程度多為初中及初中以下(分別為68.2%與72.7%,經(jīng)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P
2.3 對(duì)“5個(gè)問(wèn)題”的作答情況
見(jiàn)表3。對(duì)“5個(gè)問(wèn)題”,各答卷監(jiān)獄醫(yī)院均持有正面的態(tài)度(分別為100%、100%、90%、65%和90%,經(jīng)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P
對(duì)“5個(gè)問(wèn)題”,各答卷監(jiān)獄醫(yī)院主要的理由或觀點(diǎn)分別匯總,并概述如下:
2.3.1 認(rèn)為“當(dāng)前監(jiān)獄醫(yī)療糾紛管理有困難” 內(nèi)容集中表現(xiàn)在:部分監(jiān)獄醫(yī)院工作人員防范監(jiān)獄醫(yī)療糾紛的意識(shí)不強(qiáng),監(jiān)獄醫(yī)院專業(yè)設(shè)備與技術(shù)能力相對(duì)較低,罪犯心理、健康與疾病復(fù)雜,罪犯保健與治療涉及醫(yī)學(xué)、管理、法律、政策與社會(huì)等問(wèn)題,此外就是缺乏完善的監(jiān)獄醫(yī)療糾紛管理機(jī)構(gòu)與制度。
2.3.2 認(rèn)為“未來(lái)監(jiān)獄醫(yī)療糾紛管理應(yīng)改革” 內(nèi)容集中表現(xiàn)在:在現(xiàn)有國(guó)家法律框架與監(jiān)獄疾病管理模式下不斷拓展監(jiān)管醫(yī)學(xué)的服務(wù)內(nèi)涵,盡快使監(jiān)獄醫(yī)院人才引進(jìn)、設(shè)備更新與技術(shù)提高,還有就是建議省監(jiān)獄管理局整合監(jiān)獄系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)的專業(yè)技術(shù)人才建立完善的監(jiān)獄醫(yī)療糾紛管理機(jī)構(gòu)與制度。
2.3.3 認(rèn)為“監(jiān)獄系統(tǒng)購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有必要” 內(nèi)容表現(xiàn)在:既是監(jiān)獄系統(tǒng)“從優(yōu)待醫(yī)”的表現(xiàn),又可借助第三方進(jìn)一步管理監(jiān)獄醫(yī)療糾紛;但由于該保險(xiǎn)本身的特點(diǎn)在監(jiān)獄中的意義有待探討。
2.3.4 認(rèn)為“購(gòu)買罪犯基本醫(yī)療保險(xiǎn)有必要”內(nèi)容集中表現(xiàn)在:實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家總體經(jīng)濟(jì)實(shí)力增強(qiáng)的表現(xiàn),對(duì)深化國(guó)家或監(jiān)獄醫(yī)療改革都具有重要的意義,如監(jiān)獄條件具備可為罪犯購(gòu)買不同層次的醫(yī)療保險(xiǎn);可是當(dāng)前正值國(guó)家推行醫(yī)療保險(xiǎn)的初級(jí)階段,為罪犯購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)屬于一個(gè)全新的領(lǐng)域。
2.3.5 認(rèn)為“成立‘監(jiān)獄醫(yī)療糾紛管理委員會(huì)’有必要” 內(nèi)容集中表現(xiàn)在:整合各種專業(yè)技術(shù)力量,既能彌補(bǔ)個(gè)別監(jiān)獄資源的不足,更重要的是又可科學(xué)、專業(yè)、有效地管理監(jiān)獄醫(yī)療糾紛與監(jiān)獄醫(yī)療糾紛的相關(guān)資料;但其可能面臨的考驗(yàn)也不言而喻。
3 討論
監(jiān)獄醫(yī)療糾紛,作為一種發(fā)生在監(jiān)管環(huán)境下特殊的醫(yī)療糾紛,目前由于其所涉及的醫(yī)患關(guān)系、對(duì)象地位、法律適用、社會(huì)因素和管理途徑等均存在一定思考的空間,因此如何正確應(yīng)對(duì)與防范監(jiān)獄醫(yī)療糾紛正在考驗(yàn)著監(jiān)獄相關(guān)工作人員的智慧與能力[1-8]。
筆者通過(guò)對(duì)近年監(jiān)獄醫(yī)療糾紛的相關(guān)資料調(diào)查發(fā)現(xiàn),其一,罪犯死亡(包括“猝死”)是引發(fā)監(jiān)獄醫(yī)療糾紛的最主要的原因,其中存在因死者家屬懷疑死因而啟動(dòng)司法鑒定程序與家屬或罪犯常有向監(jiān)獄索賠而不常訴訟的現(xiàn)象。也就是說(shuō),當(dāng)前監(jiān)獄醫(yī)療糾紛與罪犯死亡(包括“猝死”)有密切聯(lián)系,“有罪犯死亡(包括“猝死”),就有必要做好應(yīng)對(duì)監(jiān)獄醫(yī)療糾紛的準(zhǔn)備”。一旦罪犯死亡(包括“猝死”),死者家屬或其人、人民法院與人民檢察院等立即介入,甚至社會(huì)媒體也參與了討論與“調(diào)查”,根據(jù)法律與醫(yī)學(xué)的需要有可能啟動(dòng)司法鑒定或醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序,由此可知當(dāng)前監(jiān)獄在管理監(jiān)獄醫(yī)療糾紛所面臨的壓力和挑戰(zhàn)都是不言而喻的。于監(jiān)獄醫(yī)療糾紛中,死者家屬或罪犯與監(jiān)獄的爭(zhēng)議焦點(diǎn)往往是“事件中的金額問(wèn)題”,如何做到合法與有效地使用“專項(xiàng)資金”,值得監(jiān)獄系統(tǒng)探討與規(guī)范。這些與基層醫(yī)院醫(yī)療糾紛重要原因是患者死亡和省公立醫(yī)院醫(yī)療糾紛超過(guò)90%以上通過(guò)雙方協(xié)商予以解決相類似[3-4]。其二,未發(fā)現(xiàn)“監(jiān)獄醫(yī)鬧”,究其原因是因?yàn)楸O(jiān)獄的特殊性,但不能沒(méi)有因?yàn)楸O(jiān)獄醫(yī)療糾紛處理不當(dāng)而可能引發(fā)“監(jiān)獄醫(yī)患沖突”或“監(jiān)獄突發(fā)事件”的意識(shí)。這點(diǎn)與于社會(huì)醫(yī)院醫(yī)療糾紛中“醫(yī)鬧”日益增加不同[6]。于長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看,完善“監(jiān)獄醫(yī)療糾紛應(yīng)急管理”是有意義的,因?yàn)樗c“監(jiān)獄突發(fā)事件應(yīng)急管理”有聯(lián)系,必要時(shí)可參考其“監(jiān)獄應(yīng)急管理救援基礎(chǔ)、監(jiān)獄突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、監(jiān)獄應(yīng)急預(yù)案編制、監(jiān)獄應(yīng)急響應(yīng)行動(dòng)和監(jiān)獄現(xiàn)場(chǎng)急救措施”[9],擬定具體的管理措施。此外,至問(wèn)卷完成之日兩組不同原因監(jiān)獄醫(yī)療糾紛分別還有3例與1例監(jiān)獄醫(yī)療糾紛尚未結(jié)束,其影響的因素可能是多方面的,早前已通過(guò)雙方協(xié)商未果而正在或建議選擇法律途徑最終予以解決;于監(jiān)獄醫(yī)療糾紛中,死者或罪犯來(lái)源于農(nóng)村與受教育偏少可能產(chǎn)生的影響,也不可忽視。
筆者通過(guò)對(duì)監(jiān)獄醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn),于當(dāng)前監(jiān)獄醫(yī)療糾紛的應(yīng)對(duì)與防范中形成的“在省監(jiān)獄管理局的領(lǐng)導(dǎo)下,省監(jiān)獄管理局中心醫(yī)院協(xié)助,當(dāng)事監(jiān)獄執(zhí)行的模式”(簡(jiǎn)稱,“初級(jí)模式”)存在較大的困難,很有必有探討在未來(lái)監(jiān)獄醫(yī)療糾紛的管理中實(shí)行“由省監(jiān)獄管理局領(lǐng)導(dǎo)、省‘監(jiān)獄醫(yī)療糾紛管理委員會(huì)’(Management Committee of Medical Dispute in Prisons,MCMDP)執(zhí)行、當(dāng)事監(jiān)獄協(xié)助和必要的第三方應(yīng)邀參與的模式”(簡(jiǎn)稱,“高級(jí)模式”)的可能性。其中,新成立的省“監(jiān)獄醫(yī)療糾紛管理委員會(huì)”職能為:其一,簡(jiǎn)稱“應(yīng)對(duì)職能”,即在發(fā)生糾紛時(shí)專人、專職、專業(yè)負(fù)責(zé)落實(shí)具體糾紛的應(yīng)對(duì);其二,簡(jiǎn)稱“防范職能”,即在沒(méi)有糾紛時(shí)專人、專職、專業(yè)負(fù)責(zé)監(jiān)獄醫(yī)療糾紛的信息匯總、防范教育與學(xué)術(shù)交流等。而第三方,可以來(lái)自保險(xiǎn)公司(如果“監(jiān)獄系統(tǒng)為相關(guān)工作人員購(gòu)買了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)”)或其合作單位、患者所在地方人大代表或政協(xié)委員、其他合適社會(huì)機(jī)構(gòu)或人士。在此,值得一提的是,通過(guò)這一模式省監(jiān)獄管理局可以更好地整合監(jiān)獄系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)資源,甚至可以考慮拓展省監(jiān)獄學(xué)會(huì)監(jiān)管醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)和省監(jiān)獄管理局中心醫(yī)院等的服務(wù)范圍。此外,隨著國(guó)家或監(jiān)獄醫(yī)療改革的深入,如監(jiān)獄條件具備,為罪犯購(gòu)買不同層次的醫(yī)療保險(xiǎn),對(duì)未來(lái)監(jiān)獄醫(yī)療糾紛管理的意義,也顯而易見(jiàn)。
總之,當(dāng)前因發(fā)生監(jiān)獄醫(yī)療糾紛的背景、原因、表現(xiàn)、應(yīng)對(duì)與防范十分復(fù)雜而使監(jiān)獄衛(wèi)生管理與臨床工作面臨著壓力與挑戰(zhàn),成立專門的機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行科學(xué)的、專業(yè)的、有效的管理勢(shì)在必行。
(參加本課題研究者的工作單位:廣東省司法警察醫(yī)院(廣州 510435)王旭東、鐘新鋒,廣東省陽(yáng)江監(jiān)獄醫(yī)院(陽(yáng)江 529935)劉建軍、劉晨輝,廣東省英德監(jiān)獄醫(yī)院(清遠(yuǎn) 513000)胡雄飛、周利民,廣東省懷集監(jiān)獄醫(yī)院(肇慶 526434)梁石達(dá)、余潔武,廣東省清遠(yuǎn)監(jiān)獄醫(yī)院(清遠(yuǎn) 511895)劉春林、徐進(jìn)強(qiáng),廣東省北江監(jiān)獄醫(yī)院(512032)楊叢毓、郭劍,廣東省連平監(jiān)獄醫(yī)院(河源 517139)劉其生、賴權(quán),廣東省茂名監(jiān)獄醫(yī)院(茂名 525100)李起森,廣東省四會(huì)監(jiān)獄醫(yī)院(肇慶 526237)薛江,廣東省高明監(jiān)獄醫(yī)院(佛山 528533)廖振榮、劉良生,廣東省揭陽(yáng)監(jiān)獄醫(yī)院(揭陽(yáng) 515557)戴濤、陳植賢,廣東省樂(lè)昌監(jiān)獄醫(yī)院(韶關(guān) 512208)付永祥、陳海勝,廣東省女子監(jiān)獄醫(yī)院(廣州 510545)陳優(yōu)康,廣東省陽(yáng)春監(jiān)獄醫(yī)院(陽(yáng)江 529615)楊建南、嚴(yán)朝富、何月計(jì),廣東省東莞監(jiān)獄醫(yī)院(東莞 523295)王貴、湯金榮,廣東省坪石監(jiān)獄醫(yī)院(韶關(guān) 512233)吳奮強(qiáng)、陽(yáng)曉燕,廣東省番禺監(jiān)獄醫(yī)院(廣州 511430)李國(guó)勇,廣東省韶關(guān)監(jiān)獄醫(yī)院(韶關(guān) 512145)羅梁雄,廣東省深圳監(jiān)獄醫(yī)院(深圳 518118)陳榮源,廣東省未成年犯管教所醫(yī)院(廣州 510435)劉躍彬,廣東省武江監(jiān)獄醫(yī)院(512027)梁群慶、鐘宇凱。其中,本論文主筆作者為王旭東與鐘新鋒。)
(本研究得到了廣東省司法警察醫(yī)院急診科主任、副主任醫(yī)師李智杰在統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理時(shí)的指導(dǎo)和信息技術(shù)科副科長(zhǎng)鐘武纓在問(wèn)卷傳收中的幫助,一并志謝。)
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關(guān)鍵詞:醫(yī)療糾紛;非訴訟;ADR;合理構(gòu)建
Key words: medical disputes;non-litigation;ADR;reasonable construction
中圖分類號(hào):R1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):1006-4311(2015)20-0232-03
0 引言
從20世紀(jì)90年代以來(lái),我國(guó)的醫(yī)療糾紛數(shù)量呈現(xiàn)出增長(zhǎng)趨勢(shì),醫(yī)患矛盾沖突不斷升級(jí)。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院的《中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報(bào)告》顯示,2002年到2012年,全國(guó)醫(yī)療糾紛案件在10年間增長(zhǎng)了10倍,醫(yī)院級(jí)別越高,發(fā)生的醫(yī)療糾紛就越多。根據(jù)中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)的調(diào)查,全國(guó)73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)過(guò)患者及家屬毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)象;59.63%的醫(yī)院發(fā)生過(guò)因病人對(duì)治療結(jié)果不滿意,圍攻、威脅院長(zhǎng)的情況;76.67%的醫(yī)院出現(xiàn)過(guò)患者及其家屬在診療結(jié)束后拒絕出院,拒交醫(yī)藥費(fèi);61.48%的醫(yī)院出現(xiàn)過(guò)因病人去世,病人家屬在醫(yī)院擺設(shè)花圈,設(shè)置靈堂等 “醫(yī)鬧”現(xiàn)象。[1]這些給醫(yī)院施加壓力的行為,嚴(yán)重妨礙了醫(yī)療秩序,造成了負(fù)面影響。類似惡性事件的發(fā)生說(shuō)明,醫(yī)療糾紛需要妥善解決,探索合理的醫(yī)療糾紛解決方法十分必要。依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》我國(guó)解決醫(yī)患糾紛的途徑包括:協(xié)商解決、衛(wèi)生行政部門調(diào)解和民事訴訟。但是這三種解決方式有許多弊端,處理效果不明顯,無(wú)法滿足目前醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀。因此,根據(jù)我國(guó)的實(shí)際情況,有必要探討構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情和實(shí)踐的醫(yī)療糾紛訴訟外解決機(jī)制ADR,培育一種具有正義、信任的程序機(jī)制,力求遏制暴力。
1 ADR醫(yī)療糾紛非訴訟解決機(jī)制的含義與基本特征
ADR的概念起源于美國(guó),是Alternative Dispute Resolution的英文縮寫(xiě),是指一系列非訴訟糾紛解決方式,協(xié)商、調(diào)解、仲裁是比較常見(jiàn)的三種方式。[2]
1.1 具有可選擇性
醫(yī)療糾紛當(dāng)事人可以自由處分其權(quán)利,自愿協(xié)商解決方式,協(xié)議處理糾紛,當(dāng)事人選擇何種ADR程序及是否同意協(xié)商處理完全出于當(dāng)事人自己的意愿,中立第三人并不行使司法職權(quán),當(dāng)事人可以對(duì)醫(yī)療糾紛解決的方式、規(guī)范、程序和結(jié)果進(jìn)行自主選擇。ADR只是為當(dāng)事人提供選擇的可能性,而絕不是剝奪當(dāng)事人的訴訟權(quán)利和處分權(quán)。
1.2 具有高效性和靈活性
ADR沒(méi)有固定的形式和固定的程序,只要在法律規(guī)定的基本原則框架內(nèi),經(jīng)由第三方介入或者醫(yī)患雙方彼此溝通,達(dá)成共識(shí)即可。ADR相對(duì)于復(fù)雜的訴訟程序,更高效簡(jiǎn)捷,其較大的靈活運(yùn)用與交易的空間體現(xiàn)了解決機(jī)制在糾紛解決基準(zhǔn)上的非法律化、非正式性特點(diǎn)。這樣一來(lái),ADR能有效地減輕司法部門壓力,減少司法成本,同時(shí)也減少了醫(yī)患雙方解決醫(yī)療糾紛的成本,極大地提高了效率。
1.3 具有相對(duì)公平性
由于雙方在醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)、信息資源擁有量等方面的嚴(yán)重不對(duì)等,患方處于劣勢(shì),對(duì)于醫(yī)療糾紛真實(shí)情況以及醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的判斷都會(huì)存在偏差。ADR引入第三方的調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu),可以由中立的醫(yī)學(xué)以及法學(xué)等的專家對(duì)醫(yī)療糾紛做出較為公平并且科學(xué)的判斷。中立的第三方在醫(yī)療糾紛中沒(méi)有任何利害聯(lián)系,能較為清醒客觀地看待醫(yī)療糾紛,拿出相對(duì)公平合理的解決方案。
1.4 具有平和性和互利性
ADR機(jī)制采取妥協(xié)和讓步促進(jìn)當(dāng)事人達(dá)成共識(shí),可以有效避免當(dāng)事人之間的敵對(duì)與法庭劍拔弩張的氛圍,可以心平氣和地進(jìn)行雙方對(duì)話,整個(gè)解決過(guò)程較為平和。訴訟途徑具有程序繁瑣、高費(fèi)用、耗時(shí)長(zhǎng)等特點(diǎn),而ADR不同于訴訟,可在這些方面節(jié)省雙方解決醫(yī)療糾紛的成本;同時(shí),最后的協(xié)商結(jié)果也是得到雙方認(rèn)可的,雙方的利益均可得到維護(hù)。
1.5 具有社會(huì)效益性
眾所周知,患方與院方存在密不可分的關(guān)系。在醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí),雙方劍拔弩張,均不肯輕易退讓,有的選擇訴訟,對(duì)簿公堂,有的選擇“醫(yī)鬧”,而這些舉動(dòng)無(wú)疑都將雙方推到了不信任的邊緣。在這樣“毀滅式”的處理之后,患方與院方很可能再次形成就診與治療的關(guān)系,不管是雙方當(dāng)事人本身,或是當(dāng)事人周圍的知情者,抑或是通過(guò)媒體得知這樣事件的社會(huì)大眾,心理與行為必會(huì)產(chǎn)生變化,也就出現(xiàn)了現(xiàn)在患者心存芥蒂,醫(yī)生如履薄冰的狀況。而ADR就能很好地改善這一情況,它在患方與院方之間搭建了一個(gè)隔離帶,緩和雙方的沖突,避免產(chǎn)生負(fù)面的社會(huì)影響,能較好地維護(hù)院方的社會(huì)聲譽(yù)以及保護(hù)患方的個(gè)人隱私,有效地促進(jìn)社會(huì)和諧,社會(huì)效益好。
2 我國(guó)建立醫(yī)療糾紛ADR解決機(jī)制的必要性
2.1 我國(guó)目前現(xiàn)有的糾紛解決機(jī)制效果并不理想
為構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì),凡是阻礙醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展,影響社會(huì)的和諧與穩(wěn)定的因素必須要得到解決。ADR機(jī)制能夠妥善解決醫(yī)療糾紛,保障人民的健康權(quán),促進(jìn)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的福利性與公益性。面對(duì)當(dāng)今愈演愈烈的醫(yī)患矛盾沖突,政府有責(zé)任進(jìn)行干預(yù)調(diào)控,以保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能為民眾提供生命健康的保障。
2.2 ADR能夠解決“訴訟爆炸”問(wèn)題
ADR源于美國(guó)的主要原因是美國(guó)當(dāng)時(shí)處于“訴訟爆炸”時(shí)期,訴訟費(fèi)用高昂、訴訟程序遲緩、醫(yī)療糾紛專業(yè)性和多發(fā)性決定了法院難以及時(shí)妥善處理這類糾紛。[3]我國(guó)醫(yī)療糾紛解決的現(xiàn)實(shí)情況也是如此,由于我國(guó)訴訟的自身特點(diǎn)與承載的社會(huì)功能等原因,當(dāng)事人大多通過(guò)法院解決,造成法院難堪重負(fù),使得訴訟效率變得低下,實(shí)踐中醫(yī)療糾紛所顯現(xiàn)出來(lái)的成本高、時(shí)間長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)大、醫(yī)患關(guān)系難以緩和的矛盾日益彰顯。[4]因而在醫(yī)療糾紛解決機(jī)制中“把糾紛解決成本減少到最低并使得效果達(dá)到最佳”的ADR解決機(jī)制成為研究必要,建立非訴解決機(jī)制可分流大部分醫(yī)療糾紛。
2.3 ADR有助于解決我國(guó)傳統(tǒng)倫理道德規(guī)范與法律的沖突
由于法律規(guī)定與我國(guó)民眾根深蒂固的意識(shí)認(rèn)同、道德觀、倫理觀、價(jià)值觀有部分沖突,會(huì)出現(xiàn)法院判決“合法卻不合理”[5]的現(xiàn)象。而ADR可以讓糾紛當(dāng)事人按照雙方都認(rèn)同的規(guī)范解決糾紛而不是一定要按照法律。如此,糾紛解決結(jié)果就更容易被雙方接受、互相認(rèn)同,使雙方訴訟的對(duì)抗性大大緩和,產(chǎn)生良好的處理效果。
2.4 ADR可以解決醫(yī)療糾紛中的專業(yè)性問(wèn)題
醫(yī)療屬于高度專業(yè)的技術(shù)領(lǐng)域,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療糾紛中具有專業(yè)知識(shí)的優(yōu)勢(shì),患者與醫(yī)療人員的關(guān)系不對(duì)等,對(duì)醫(yī)療糾紛的性質(zhì)和事實(shí)因果關(guān)系無(wú)法做出正確判斷。ADR程序則可以根據(jù)醫(yī)療糾紛的專業(yè)性要求,靈活地吸收部分醫(yī)學(xué)專家,讓他們作為中立的第三方調(diào)解員或仲裁員來(lái)參與解決醫(yī)療糾紛,進(jìn)行專業(yè)化的引導(dǎo),充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)專家在糾紛解決中的作用。同時(shí)在糾紛解決機(jī)構(gòu)的人員組成中也規(guī)定固定比例的具有法律背景的人員來(lái)提供法學(xué)方面的指導(dǎo)和服務(wù),醫(yī)學(xué)背景人員和法律背景人員各司其職,既體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的專業(yè)性又保證法律的中立性,這必將有益于公平、有效、快捷地解決醫(yī)療糾紛,為醫(yī)患雙方當(dāng)事人提供良好的溝通平臺(tái)。
3 我國(guó)醫(yī)療糾紛ADR解決機(jī)制構(gòu)建的注意問(wèn)題與完善
3.1 完善相關(guān)的立法工作
由于我國(guó)沒(méi)有一部完善的醫(yī)事立法,實(shí)踐中出現(xiàn)了法律適用的“二元化”現(xiàn)象。對(duì)醫(yī)療事故適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》,對(duì)醫(yī)療差錯(cuò)引起的人身?yè)p害賠償?shù)粯?gòu)成醫(yī)療事故的適用《民法通則》、《侵權(quán)責(zé)任法》與《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》。[6] 也就是說(shuō),對(duì)于處理醫(yī)療糾紛問(wèn)題,我國(guó)的法律建設(shè)本身就存在亟待完善的地方,這在明確醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù),侵權(quán)所要承擔(dān)的法律責(zé)任以及賠償標(biāo)準(zhǔn)等方面都存在許多問(wèn)題,這也就導(dǎo)致了糾紛解決過(guò)程中問(wèn)題的發(fā)生。目前醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越緊張,國(guó)家應(yīng)早日出臺(tái)一部較為完善的法律來(lái)解決這一問(wèn)題。
在我國(guó)現(xiàn)有法律中,對(duì)于解決醫(yī)療糾紛,只提供了雙方協(xié)商,衛(wèi)生行政部門調(diào)解以及民事訴訟這3種方式;其中在非訴訟途徑中,雙方協(xié)商對(duì)于雙方不信任的醫(yī)患雙方往往難以成功;而由于衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院之間的密切關(guān)系,衛(wèi)生行政部門調(diào)節(jié)往往被認(rèn)為是難以維持公平公正性的,所以也極少被選擇[7],這也要求國(guó)家在法律層面上拓寬非訴訟解決醫(yī)療糾紛的途徑,從法律的高度引導(dǎo)民眾選擇多元化的非訴訟途徑,并進(jìn)行良好規(guī)范。
3.2 完善相關(guān)的民間第三方機(jī)構(gòu)
要認(rèn)識(shí)到,第三方機(jī)構(gòu)在解決醫(yī)療糾紛中起著至關(guān)重要的作用。機(jī)構(gòu)人員需要包括專業(yè)的醫(yī)學(xué)人員以及法學(xué)人員,他們需要用專業(yè)的眼光,中立的態(tài)度去對(duì)待醫(yī)療糾紛,從而提出相對(duì)公平、科學(xué)的解決方案。所以,在機(jī)構(gòu)設(shè)置、管理以及監(jiān)督方面都需要相關(guān)政策予以引導(dǎo)以及規(guī)范,在宏觀層面上搞好制度建設(shè),在操作層面上規(guī)定好各類調(diào)解組織的工作規(guī)則和程序。同時(shí)還要推廣多元化的機(jī)構(gòu)建設(shè),為大眾提供更多的選擇。例如在負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的醫(yī)學(xué)會(huì)下設(shè)立調(diào)解機(jī)構(gòu),在法院附設(shè)訴前調(diào)解機(jī)構(gòu)等等。
3.3 完善衛(wèi)生行政部門的行政調(diào)解
衛(wèi)生行政部門的調(diào)節(jié)是法律明文規(guī)定的解決醫(yī)療事故的非訴訟途徑,但由于其公正性受到懷疑,鮮少有人選擇。面對(duì)這一情況,應(yīng)深化改革,衛(wèi)生行政部門除調(diào)解醫(yī)療事故外增加其調(diào)解醫(yī)療糾紛的權(quán)利,并嘗試在衛(wèi)生行政部門下設(shè)專門的獨(dú)立的醫(yī)療糾紛調(diào)解部門,吸收醫(yī)學(xué)和法學(xué)的專業(yè)人士,并且建立監(jiān)督機(jī)制,提高衛(wèi)生行政部門調(diào)解的公信力。
3.4 完善仲裁機(jī)制
我國(guó)仲裁法規(guī)定“平等主體的公民、法人和其他組織之間發(fā)生的合同糾紛和其他財(cái)產(chǎn)權(quán)益糾紛,可以仲裁”,沒(méi)有排除醫(yī)患糾紛這種民事?tīng)?zhēng)議。目前,學(xué)界對(duì)于醫(yī)療糾紛特別是仲裁模式的選擇上有兩種主張:一是選擇型仲裁,即醫(yī)患雙方在糾紛發(fā)生后既可以選擇仲裁,也可以選擇直接訴訟。二是必經(jīng)型仲裁,即醫(yī)患雙方在糾紛發(fā)生后,必須先到仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁,此時(shí)仲裁不終局,當(dāng)事人一方對(duì)仲裁結(jié)果不服的,可以再向人民法院提訟。目前來(lái)看,選擇型仲裁是比較合理的,應(yīng)有更為完善的法律的規(guī)定來(lái)約束并推廣。
3.5 完善“大調(diào)解格局”的建立
近年來(lái),我國(guó)很多省區(qū)市、地市和縣市相繼成立了一些醫(yī)療糾紛專業(yè)調(diào)解機(jī)構(gòu),人民調(diào)解、仲裁機(jī)構(gòu)和社會(huì)組織也積極加入到醫(yī)療糾紛調(diào)解實(shí)踐中來(lái),人民法院十分重視訴前調(diào)解在解決醫(yī)療糾紛訴訟案中的重要作用,一個(gè)多元化的醫(yī)療糾紛“大調(diào)解格局”趨勢(shì)正在形成。[8]
對(duì)于其建立與完善,具體來(lái)說(shuō),應(yīng)該在充分發(fā)揮醫(yī)療糾紛行政調(diào)解作用的基礎(chǔ)上,以醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)和醫(yī)療糾紛專業(yè)調(diào)解機(jī)構(gòu)為中心,兼采用仲裁調(diào)解等其他調(diào)解方式,輔以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為糾紛解決的輔助機(jī)制,做好不同調(diào)解方式間的銜接與配合,做好調(diào)解與訴訟的“訴調(diào)對(duì)接”,為醫(yī)療糾紛的妥善解決提供可行的路徑選擇。[9]
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中圖分類號(hào):D922.16 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號(hào):1673-291X(2015)13-0324-03
一、我國(guó)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度概述
當(dāng)前醫(yī)療糾紛的發(fā)生頻率和產(chǎn)生的嚴(yán)重后果日益引起社會(huì)關(guān)注。目前,人民調(diào)解機(jī)制的引入被認(rèn)為是化解醫(yī)療糾紛的有效方法。在各地積極探索的基礎(chǔ)上,司法部、衛(wèi)生部、中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)于2010年1月8日聯(lián)合頒布了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見(jiàn)》,成為醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作運(yùn)行的綱領(lǐng)性文件。國(guó)家政策層面的確認(rèn)和支持催生了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的迅速發(fā)展。數(shù)據(jù)顯示,截至2011年12月,全國(guó)共有醫(yī)療糾紛調(diào)解組織1 358個(gè),調(diào)解員1.5萬(wàn)人;而到2014年5月,全國(guó)共建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織3 396個(gè),人民調(diào)解員2.5萬(wàn)多人,55%的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)有了政府財(cái)政支持。2013年共調(diào)解醫(yī)療糾紛6.3萬(wàn)件,調(diào)解成功率達(dá)88%[1]。
我國(guó)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解發(fā)展經(jīng)歷的階段主要包括:
1.專業(yè)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)的建立。2006年4月上海市普陀區(qū)成立了我國(guó)第一家專門的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)。2006年10月,山西省也成立了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì),范圍覆蓋全省。此類專業(yè)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)是獨(dú)立建制于一般糾紛的人民調(diào)解之外,聘請(qǐng)無(wú)利益牽連的醫(yī)學(xué)和法律的專業(yè)人員參與調(diào)解,避免醫(yī)院內(nèi)部和衛(wèi)生行政調(diào)解產(chǎn)生的公信力缺失。專業(yè)醫(yī)調(diào)委的建立,標(biāo)志著醫(yī)療糾紛的特殊性和嚴(yán)峻性被認(rèn)同,也標(biāo)志著人民調(diào)解將在醫(yī)療糾紛處理中大展身手。
2.醫(yī)療糾紛人民調(diào)解與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)相結(jié)合。早在2005年,北京市就試行了醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)與醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的結(jié)合,但當(dāng)時(shí)是由保險(xiǎn)公司指定機(jī)構(gòu)予以調(diào)解,其中立性遭受質(zhì)疑。2008年“寧波模式”的推出則被視為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與人民調(diào)解結(jié)合的成功范例,主要做法是將糾紛調(diào)解和理賠處理結(jié)合,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向保險(xiǎn)公司投保醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn),發(fā)生糾紛后,由保險(xiǎn)公司組成的共保體下屬的醫(yī)療糾紛理賠處理中心參加處理、理賠;患方索賠額超過(guò)1萬(wàn)元的醫(yī)療糾紛,由人民調(diào)解和理賠中心共同處理。2009年浙江對(duì)該方式進(jìn)行全省推廣。山西省、北京市等省、市的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解也借鑒該模式進(jìn)行了完善,將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與人民調(diào)解予以結(jié)合,并對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度本身進(jìn)行了完善。如山西省出臺(tái)了《山西省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)賠償處理辦法》,實(shí)行醫(yī)責(zé)險(xiǎn)事故鑒定,并嘗試引入了醫(yī)療意外傷害險(xiǎn)[2]。
3.醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制的社會(huì)化運(yùn)作。除公共財(cái)政支持的人民調(diào)解組織,也有地方對(duì)自治性更強(qiáng)的營(yíng)利中介服務(wù)模式進(jìn)行了探索。2003年出現(xiàn)的南京民康健康管理咨詢是首家專業(yè)從事醫(yī)療糾紛調(diào)解的營(yíng)利性咨詢機(jī)構(gòu),2004年的天津市金必達(dá)醫(yī)療事務(wù)信息咨詢服務(wù)有限公司也屬此類。這類機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)是收費(fèi)服務(wù)解決了早期醫(yī)療糾紛人民調(diào)解財(cái)政支持不足的問(wèn)題,其專業(yè)的服務(wù)態(tài)度和程序使調(diào)解的服務(wù)質(zhì)量有一定的保障。但主要問(wèn)題是權(quán)威性難以得到認(rèn)可,案源匱乏導(dǎo)致資金不足。如民康公司運(yùn)營(yíng)的第一年接案數(shù)近 200 件,但2006年民康公司基本處于兼業(yè)狀態(tài),成為母公司的一個(gè)業(yè)務(wù)單位,只接受偶爾的上門醫(yī)療咨詢服務(wù),其他業(yè)務(wù)基本停頓[3]。
二、我國(guó)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解存在的問(wèn)題
應(yīng)當(dāng)看到,目前我國(guó)的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度取得了很大的成績(jī)。除高效、便捷、低廉等效率上的功能之外,更主要的是,人民調(diào)解固有的情、理、法相結(jié)合的特征有利于醫(yī)患關(guān)系的修復(fù),進(jìn)而從源頭解決醫(yī)患關(guān)系緊張問(wèn)題。同時(shí),人民調(diào)解作為一種利益獨(dú)立的第三方糾紛解決方式,其比衛(wèi)生行政調(diào)解和處理更具中立性;醫(yī)學(xué)專家以調(diào)解人員身份的介入可以彌補(bǔ)醫(yī)療訴訟中裁判者醫(yī)學(xué)知識(shí)不足、單純依賴鑒定的缺陷;人民調(diào)解獨(dú)具的經(jīng)濟(jì)性、親切性、保密性等特征使糾紛處理更可行、更有效。但這并不意味著該制度已臻完美,筆者認(rèn)為,當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制面臨的問(wèn)題主要包括:
1.人民調(diào)解機(jī)制的政府主導(dǎo)型使其中立性仍存疑問(wèn)。目前的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的發(fā)展主要是政府主導(dǎo)型,即調(diào)解組織的運(yùn)行更多依賴政府的推動(dòng)和支持。這一方面有利于集中各項(xiàng)資源推動(dòng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的開(kāi)展,形成靈活多變的組織網(wǎng)絡(luò)體系,另一方面也造成了中立性上的先天質(zhì)疑。無(wú)論是依附于司法行政部門,還是由與政府機(jī)構(gòu)關(guān)系密切的醫(yī)學(xué)會(huì)等行業(yè)協(xié)會(huì)主導(dǎo),醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制很難擺脫政府意志參與的尷尬境地。有學(xué)者敏銳地觀察到,醫(yī)療糾紛人民調(diào)解中的“被調(diào)解”現(xiàn)象嚴(yán)重:“只要患方提出調(diào)解要求,委員就會(huì)可能對(duì)醫(yī)方施加壓力,阻止其通過(guò)醫(yī)療鑒定途徑確定醫(yī)療責(zé)任,要求其直接協(xié)商給予患者賠償,由此使醫(yī)方陷入‘被調(diào)解’的無(wú)奈境地。此外,委員會(huì)對(duì)于醫(yī)療糾紛強(qiáng)烈的調(diào)和意愿以及對(duì)患方所謂弱勢(shì)群體的考量,在調(diào)解中容易表現(xiàn)出對(duì)患方的傾向性,從而使醫(yī)院受到不公平的對(duì)待。”[4]之所以如此,恐怕也是因?yàn)檎{(diào)解中隱含了政府化解糾紛、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的政治意愿。同時(shí),政府主導(dǎo)還可能帶來(lái)的問(wèn)題包括經(jīng)費(fèi)支持的地區(qū)不平衡、政策調(diào)整引發(fā)的調(diào)解組織建設(shè)不穩(wěn)定等。
2.人民調(diào)解的糾紛解決能力仍有提高的空間。盡管來(lái)自天津、山西等地的實(shí)踐探索捷報(bào)頻傳,但立足于整個(gè)人民調(diào)解機(jī)制的背景來(lái)看,這種狀況的維系不容樂(lè)觀。整體背景是,我國(guó)人民調(diào)解的糾紛解決能力正在急劇下降,人民調(diào)解員年均處理民間糾紛不到一件,人民調(diào)解委員會(huì)受理的糾紛與法院受理一審民事案件的數(shù)量比由20世紀(jì)80年代初的17∶1降至目前的1.5∶1。目前,醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作機(jī)制在政府的大力推動(dòng)下,取得了一定的成績(jī)。但必須看到的是,醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的人均調(diào)解率不過(guò)為約2.5件/每人每年,調(diào)解利用率和實(shí)際案件處理數(shù)量并不高。人民調(diào)解在實(shí)踐中仍面臨案源的匱乏和調(diào)解的無(wú)力感,前者來(lái)源于人民調(diào)解相較醫(yī)患自行協(xié)商顯得煩瑣,而較司法解決又顯得權(quán)威性略差;后者則更多源于醫(yī)療糾紛的專業(yè)性更強(qiáng),僅僅以情理服人有時(shí)難以達(dá)成協(xié)議。而調(diào)解的經(jīng)費(fèi)支撐更成為調(diào)解解紛能力得以延續(xù)的重要前提,尤其在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地區(qū),醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的財(cái)政支撐狀況決定了調(diào)解組織的有效運(yùn)行。
3.醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的結(jié)合方式仍有待探討。與醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)相結(jié)合是人民調(diào)解工作的亮點(diǎn),但應(yīng)當(dāng)注意,賠償固然重要,但人民調(diào)解過(guò)程不應(yīng)淪為保險(xiǎn)理賠過(guò)程,而忽略了其恰當(dāng)、妥善、正確地處理醫(yī)療糾紛的糾紛解決機(jī)制屬性。賠付僅僅是在糾紛解決基礎(chǔ)上的最終結(jié)果,而不是左右糾紛如何解決的前提。此外,醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)與糾紛解決的有效結(jié)合本身都是值得探討的問(wèn)題,有學(xué)者指出,“推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)須重點(diǎn)考慮城市規(guī)模的大小、醫(yī)療資源的豐富程度和保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)達(dá)水準(zhǔn)而有所為、有所不為,否則會(huì)出現(xiàn)過(guò)猶不及或半途而廢的結(jié)果,致使賠付資金不足,進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛人民調(diào)解協(xié)議之自動(dòng)履行率的降低和司法確認(rèn)程序之啟動(dòng)率的增加?!盵5]由此可見(jiàn),目前倡導(dǎo)的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的強(qiáng)制推行在地區(qū)發(fā)展不平衡的現(xiàn)實(shí)中也許有可商榷之處。
三、我國(guó)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的發(fā)展思路
綜上所述,筆者認(rèn)為,醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制的未來(lái)發(fā)展應(yīng)以“三結(jié)合”的理念為基礎(chǔ):即官方推動(dòng)與社會(huì)自治相結(jié)合、專業(yè)裁斷與拉情說(shuō)理相結(jié)合、復(fù)興傳統(tǒng)與現(xiàn)念相結(jié)合。在此基礎(chǔ)上,應(yīng)對(duì)如下思路予以重視:
1.醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制的發(fā)展模式轉(zhuǎn)變。有效運(yùn)行的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制應(yīng)定位為官方推動(dòng)、社會(huì)自治型的機(jī)制?!肮俜酵苿?dòng)”是由官方牽頭、整合力量和資源建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織,社會(huì)自治是指在人民調(diào)解組織成立之后,應(yīng)以自治的方式運(yùn)行,包括成為獨(dú)立的事業(yè)團(tuán)體,自行安排、挑選、聘任人員,以“政府購(gòu)買服務(wù)”為主要經(jīng)費(fèi)籌措方式,不受政府行政部門過(guò)多干涉。政府僅對(duì)其進(jìn)行原則上的指導(dǎo)和方針指引,對(duì)其解紛能力進(jìn)行適當(dāng)評(píng)估,以判斷其服務(wù)能力。這一機(jī)制也有助于解釋為什么目前的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織應(yīng)當(dāng)采取專業(yè)化單一組織形式,主要理由是單一化組織有利于減少自治管理方面的管理成本,提供現(xiàn)實(shí)更需要和更集中的服務(wù)以吸引政府購(gòu)買。模式轉(zhuǎn)變既沒(méi)有改變?nèi)嗣裾{(diào)解的權(quán)威性,又加強(qiáng)了其中立性和靈活性,適宜醫(yī)療糾紛調(diào)解的進(jìn)行。
2.應(yīng)以加強(qiáng)解紛能力作為未來(lái)建設(shè)的重點(diǎn)。醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制維持較強(qiáng)的解紛能力的關(guān)鍵在于有效激勵(lì),包括對(duì)調(diào)解人員和調(diào)解組織的激勵(lì),以及糾紛當(dāng)事人利用人民調(diào)解機(jī)制的激勵(lì)。因此,關(guān)于醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織的工作規(guī)范和章程應(yīng)集中于促進(jìn)調(diào)解人員和調(diào)解機(jī)構(gòu)的積極性,而不是對(duì)之進(jìn)行過(guò)多的約束和限制,這是一個(gè)方向性誤區(qū);人民調(diào)解應(yīng)盡可能保持強(qiáng)大的解紛能力、低廉的解紛成本和公正性,才能吸引當(dāng)事人利用的積極性;目前與責(zé)任保險(xiǎn)的結(jié)合是增強(qiáng)解紛能力的有效途徑,但應(yīng)當(dāng)采用符合糾紛解決規(guī)律的結(jié)合方式,責(zé)任保險(xiǎn)僅在糾紛妥善解決之后進(jìn)行理賠時(shí)使用,改善目前存在的保險(xiǎn)人員過(guò)深介入調(diào)解的現(xiàn)狀,如過(guò)多的投票權(quán),改善無(wú)保險(xiǎn)即無(wú)賠償?shù)牟缓侠頎顩r;醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的方式可以更加靈活,除商業(yè)保險(xiǎn)外,醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的互助保險(xiǎn)、醫(yī)師個(gè)人保險(xiǎn)等均可成為投保方式,以便于增強(qiáng)人民調(diào)解的糾紛解決能力。
3.完善醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制的具體制度。應(yīng)從制度上加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的權(quán)威、公正和終結(jié)能力,具體包括:第一,人員配置。基于醫(yī)療糾紛的專業(yè)屬性,專業(yè)人員的介入是調(diào)解機(jī)制存在和發(fā)展的基本條件,其中立性也是調(diào)解公正的重要保障。目前以離退休醫(yī)學(xué)人員為主要專業(yè)人員的形式僅為權(quán)益之計(jì),未來(lái)應(yīng)對(duì)專業(yè)人員的聘任進(jìn)行程序化的嚴(yán)格遴選,逐步令其專職化,以保證其中立性。在專職化無(wú)法實(shí)現(xiàn)的情況下,參照仲裁庭的形成,在無(wú)法達(dá)成合意的情形下,由雙方各自聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)專家1名,調(diào)解組織在當(dāng)事人雙方合意聘請(qǐng)1名醫(yī)學(xué)專家。無(wú)特殊需要時(shí),目前運(yùn)行中其他人士的介入(如媒體人員、行政機(jī)關(guān)人員)等實(shí)無(wú)必要。第二,調(diào)解程序。程序化是溝通調(diào)解與法制建構(gòu)的重要手段,也是人民調(diào)解兼具傳統(tǒng)和現(xiàn)代糾紛解決方式的重要結(jié)構(gòu)物。醫(yī)療糾紛的人民調(diào)解可以借鑒香港調(diào)解中心、臺(tái)灣醫(yī)事審議委員會(huì)等調(diào)解組織的程序化設(shè)置,從申請(qǐng)、受理、人員回避、調(diào)解基本程序進(jìn)程等方面進(jìn)一步規(guī)范化。第三,技術(shù)方法。調(diào)解技術(shù)應(yīng)體現(xiàn)專業(yè)性和情理性的結(jié)合,但與普通人民調(diào)解不同的是,專業(yè)性應(yīng)高于情理性。同時(shí)對(duì)涉及醫(yī)療暴力的案件保持警惕,設(shè)置一定的阻隔機(jī)制,使其不進(jìn)入調(diào)解中,更有利于貫徹打擊醫(yī)療暴力的國(guó)家政策。
參考文獻(xiàn):
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中圖分類號(hào):D92 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號(hào):1673-291X(2013)09-0145-02
隨著人們法律意識(shí)的不斷增強(qiáng),到法院的醫(yī)療糾紛呈日益增多的趨勢(shì)??v觀中國(guó)法律、法規(guī),中國(guó)關(guān)于醫(yī)療賠償?shù)姆伞⒎ㄒ?guī)主要有《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《民法通則》與其司法解釋、最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》、最高人民法院《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題的解釋》與最高人民法院《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》。司法實(shí)踐中,由于對(duì)法律、法規(guī)的理解與適用不同,各地對(duì)醫(yī)療糾紛的處理出現(xiàn)千差萬(wàn)別的結(jié)果。
一、醫(yī)療糾紛的成因
醫(yī)療糾紛成因應(yīng)當(dāng)說(shuō)多數(shù)是綜合因素所致,引起醫(yī)療糾紛的因素大致可分為背景因素、醫(yī)療因素、患方因素。
1.背景因素。背景因素也可稱社會(huì)環(huán)境因素或深層次原因。醫(yī)療糾紛不論以什么形式表現(xiàn)出來(lái),背景因素都在其中起作用,也就是說(shuō)它對(duì)醫(yī)方因素和患方因素都起著作用。首先,在中國(guó)由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型期間,社會(huì)保障體系特別是醫(yī)療保障體系不健全時(shí)存在兩個(gè)問(wèn)題:一是舊的醫(yī)療保障不復(fù)存在,新的醫(yī)療保障確實(shí)存在保障不夠;二是受保障人群對(duì)新的醫(yī)療保障(包括商業(yè)保險(xiǎn))需要自己出錢構(gòu)筑認(rèn)識(shí)不足,心理承受力不足。這兩個(gè)問(wèn)題都會(huì)成為引發(fā)醫(yī)療糾紛的基礎(chǔ)原因。也就是人們常說(shuō)的“?;肌泵埽ɑ踞t(yī)療保險(xiǎn)與參保職工的矛盾)轉(zhuǎn)嫁成醫(yī)患矛盾,或社會(huì)機(jī)制問(wèn)題。其次,醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面是“福利性的公益事業(yè)”受到嚴(yán)重低于成本的價(jià)格管制,另一方面又完全“斷奶”,同時(shí)“被推向市場(chǎng),要引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制”;對(duì)于“救死扶傷”的不同理解;患者是不是消費(fèi)者的爭(zhēng)論;源自商業(yè)經(jīng)營(yíng)中“顧客就是上帝”翻版“病人就是上帝”等等,所引起的醫(yī)務(wù)人員、病患及家屬在思想認(rèn)識(shí)上的不知所從,必然在日常的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中有所反映。有些認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)甚至是醫(yī)療糾紛的直接起因。第三,部分新聞媒體從自身利益出發(fā)不負(fù)責(zé)任的炒作、誤導(dǎo)造成人們?cè)诖藛?wèn)題出現(xiàn)的認(rèn)識(shí)誤區(qū)也是醫(yī)療糾紛增多的重要原因。以致在醫(yī)療糾紛中患方將“不如何如何我就找媒體給你們曝光”成為威脅醫(yī)院的口頭禪。第四,由于社會(huì)變革造成人們心理承受發(fā)生問(wèn)題及部分人對(duì)社會(huì)不滿,轉(zhuǎn)而把醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員當(dāng)做“出氣筒”和“唐僧肉”的不在少數(shù)。“要致富做手術(shù),做了手術(shù)扯事故”并非空穴來(lái)風(fēng)。甚至有些病患明說(shuō):“你們那么大個(gè)醫(yī)院,給一點(diǎn)算什么嗎!”在一些人心目中只要是國(guó)家的就是不吃白不吃的肥肉。
2.醫(yī)方因素。醫(yī)務(wù)人員中付出太多、不被人理解是較普遍的情緒,醫(yī)生反對(duì)自己的子女學(xué)醫(yī)做醫(yī)生的情況非常普遍。醫(yī)療糾紛中按患方不滿醫(yī)方因素可分為服務(wù)態(tài)度問(wèn)題、價(jià)格問(wèn)題和醫(yī)療效果及管理的問(wèn)題幾方面。細(xì)分下來(lái)有服務(wù)水平低、醫(yī)務(wù)人員缺乏耐心細(xì)致的工作作風(fēng)、工作拖拉、對(duì)就診患者漫不經(jīng)心、上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師的某些問(wèn)題指正其在某些方面處置不夠妥當(dāng)、病情解釋或交代不清、違反醫(yī)療常規(guī)和制度、后勤保障措施不到位、病案缺陷、醫(yī)院管理水平不高、記錯(cuò)賬、技術(shù)水平不高及缺乏經(jīng)驗(yàn)等。醫(yī)方因素歸結(jié)到一條就是未完全遵守國(guó)家衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范及常規(guī)。
3.患方因素?;挤揭蛩貙?dǎo)致醫(yī)療糾紛的有患者的個(gè)體差異,而患方對(duì)此沒(méi)有相應(yīng)認(rèn)識(shí)、因缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)疾病的復(fù)雜性認(rèn)識(shí)不足、對(duì)醫(yī)療效果期望值過(guò)高、甚至有病人進(jìn)醫(yī)院等于進(jìn)“保險(xiǎn)箱”認(rèn)識(shí)誤區(qū)對(duì)醫(yī)院規(guī)章制度理解不準(zhǔn)確、有個(gè)別醫(yī)療糾紛因患者為滿足某種需求而提出特別要求引起的、家庭經(jīng)濟(jì)或人際關(guān)系不良的情緒轉(zhuǎn)移、患者及其家屬持有不同心理等因素等?;挤揭蛩刂胁慌懦贁?shù)在其他地方(包括非醫(yī)療服務(wù)行業(yè))“鬧事”嘗到甜頭的故意行為。
二、對(duì)醫(yī)療糾紛案件相關(guān)法律問(wèn)題的思考
(一)醫(yī)患法律關(guān)系分析
在法院受理的與醫(yī)療相關(guān)的民事案件中,絕大多數(shù)案件是患者或其近親屬以醫(yī)療機(jī)構(gòu)侵權(quán)為由,只有少部分案件是醫(yī)院患者要求交納醫(yī)療費(fèi)或騰退病房,這些案件均涉及醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)問(wèn)題。
1.患者的權(quán)利。關(guān)于患者的權(quán)利,憲法、民法及醫(yī)療衛(wèi)生法律以及其他法律、法規(guī)均規(guī)定了患者的權(quán)利,歸納起來(lái),主要有以下幾項(xiàng):(1)生命健康權(quán),《民法通則》第98條規(guī)定,公民享有生命健康權(quán)。(2)平等醫(yī)療保障權(quán),中國(guó)憲法第45條規(guī)定,中華人民共和國(guó)公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下,有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國(guó)家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。(3)自,即指具有行為能力并處于醫(yī)療關(guān)系中的患者,在尋求醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中,經(jīng)過(guò)自主思考,就關(guān)于自己疾病和健康問(wèn)題所作出的合乎理性和價(jià)值觀的決定,并根據(jù)決定采取負(fù)責(zé)的行動(dòng)。(4)知情同意權(quán),即指病人有權(quán)知曉自己的病情,并可以對(duì)醫(yī)務(wù)人員所采取的防治措施決定取舍。(5)人格權(quán),《民法通則》第101條規(guī)定,公民的人格尊嚴(yán)受法律保護(hù)。(6)隱私保護(hù)權(quán)。
2.患者的義務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中,患者的義務(wù)主要有:(1)遵守醫(yī)院規(guī)章制度的義務(wù);(2)尊重醫(yī)務(wù)人員人格和工作的義務(wù);(3)合作醫(yī)療的義務(wù);(4)接受醫(yī)學(xué)檢查的義務(wù);(5)交納治療費(fèi)用的義務(wù)。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)者的義務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中,醫(yī)患的關(guān)系是相互依存的,醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利和義務(wù)與患者的權(quán)利和義務(wù)是密切聯(lián)系的,患者的權(quán)利,往往是醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)。概括地說(shuō),醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)者的義務(wù)主要有:(1)執(zhí)業(yè)醫(yī)療的義務(wù);(2)提供安全醫(yī)療服務(wù)的義務(wù);(3)提供醫(yī)療服務(wù)的告知義務(wù);(4)緊急治療的義務(wù);(5)醫(yī)療危險(xiǎn)注意義務(wù);(6)醫(yī)療轉(zhuǎn)診的義務(wù);(7)醫(yī)師的報(bào)告義務(wù)。
4.醫(yī)療服務(wù)者的權(quán)利。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中,醫(yī)務(wù)人員與就診患者相關(guān)的權(quán)利主要有:(1)治療權(quán);(2)特殊干涉權(quán);(3)醫(yī)學(xué)研究權(quán);(4)人格尊嚴(yán)權(quán)。以上分析了醫(yī)患雙方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的權(quán)利義務(wù)。需要指出的是,法院在審理醫(yī)療糾紛案件時(shí),應(yīng)對(duì)醫(yī)患雙方的地位有正確的認(rèn)識(shí),雖然患者在醫(yī)學(xué)知識(shí)以及舉證能力方面處于弱者的地位,但同時(shí)也要看到,目前有許多糾紛屬于患者或其近親屬的認(rèn)識(shí)或?qū)I(yè)知識(shí)存在局限而引發(fā)的,有的更是屬于患者無(wú)理纏訟所致,對(duì)此法官一定要有清醒的認(rèn)識(shí)。
5.醫(yī)療損害賠償法律關(guān)系的主體。要正確確定醫(yī)療糾紛的訴訟主體,首先需要明確醫(yī)療損害賠償法律關(guān)系的主體。在一般情況下,醫(yī)療損害賠償法律關(guān)系的請(qǐng)求權(quán)主體為患者及其近親屬。即當(dāng)醫(yī)療損害導(dǎo)致患者傷殘時(shí),損害賠償請(qǐng)求權(quán)的主體是患者本人;當(dāng)醫(yī)療損害導(dǎo)致患者死亡時(shí),損害賠償請(qǐng)求權(quán)就歸屬于其近親屬。但是,在患者的身體遭受嚴(yán)重?fù)p害時(shí),其近親屬也可請(qǐng)求精神損害賠償。而醫(yī)療損害賠償法律關(guān)系的賠償義務(wù)主體,則有所不同。國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私立醫(yī)院所致的醫(yī)療損害,賠償義務(wù)主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)即醫(yī)院,而非具體的經(jīng)治醫(yī)生,受害人不能以醫(yī)院的經(jīng)治醫(yī)生為被告,而應(yīng)以醫(yī)院為被告。
(二)醫(yī)療糾紛案件的法律適用
目前,處理醫(yī)療糾紛適用的法律規(guī)范尚不完善,主要有:(1)中國(guó)參加的國(guó)際公約,如《世界衛(wèi)生組織》等;(2)憲法;(3)《民法通則》和有關(guān)司法解釋;(4)藥品管理法;(5)醫(yī)療法律,主要有醫(yī)師法、護(hù)士管理辦法等;(6)醫(yī)療行政法規(guī)如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》;(7)其他法律法規(guī),如產(chǎn)品質(zhì)量法等。當(dāng)前,醫(yī)療糾紛法律適用的關(guān)鍵問(wèn)題是要明確醫(yī)療事故的性質(zhì)及所涉及的利益關(guān)系,并由此準(zhǔn)確界定《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與《民法通則》及民法理論的關(guān)系。
一方面,醫(yī)療行為是一種民事行為,醫(yī)療事故的基本性質(zhì)是侵權(quán)損害,對(duì)醫(yī)療事故的處理應(yīng)當(dāng)受到民法及其理論的約束,同時(shí)也要遵守《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定。但是,根據(jù)中國(guó)《立法法》第79條規(guī)定,法律的效力高于行政法規(guī)、地方性規(guī)章。由于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》不是對(duì)民法通則中有關(guān)侵權(quán)損害賠償?shù)囊话阋?guī)定,在特殊領(lǐng)域(醫(yī)療行為)適用的具體規(guī)定,不能構(gòu)成特別法和一般法的關(guān)系,在下位法與上位法抵觸時(shí),應(yīng)當(dāng)適用上位法。另一方面,與一般的民事侵權(quán)主要涉及當(dāng)事人雙方的利益不同,醫(yī)療事故所處的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域和人的生命健康密切相關(guān),因此,在醫(yī)療事故的處理中,在平衡患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益時(shí),需夾入對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展這一社會(huì)利益的考慮。當(dāng)然,這種利益的考慮要適當(dāng),否則不但損害了患者的合法權(quán)益,而且減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任,在實(shí)際上放縱了醫(yī)療機(jī)構(gòu),甚至成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)不盡其職責(zé)的庇護(hù)傘,最終反而不利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。
3 李曦.關(guān)于醫(yī)患糾紛訴訟模式研究[M].北京:北京大學(xué)出版社,2007
4 李曦.關(guān)于醫(yī)患糾紛訴訟模式研究[M].北京:北京大學(xué)出版社,2007
5 姜柏生.醫(yī)療事故法律責(zé)任研究[M].南京:南京大學(xué)出版社,2006
為了有效解決醫(yī)療糾紛, 自 2000 年起北京、南京、合肥、山西、寧波等地陸續(xù)出現(xiàn)了形式不同的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解。據(jù) 2010 年的統(tǒng)計(jì), 全國(guó)有 16 個(gè)省區(qū)市的 56 個(gè)地市建立了醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制[ 1]
。山西、海南、廣東等地成立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)(簡(jiǎn)稱醫(yī)調(diào)委), 經(jīng)司法廳批準(zhǔn)成立, 運(yùn)行經(jīng)費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)基金解決。醫(yī)療糾紛發(fā)生后, 由醫(yī)調(diào)委組織醫(yī)學(xué)、法律、人民調(diào)解員、保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的專家組成醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)事故鑒定委員會(huì)和合議委員會(huì), 按照/ 七名五票制0集體裁定責(zé)任并作出賠償決定。保險(xiǎn)公司根據(jù)醫(yī)調(diào)委的調(diào)解進(jìn)行賠償。山西省醫(yī)調(diào)委2006 年成立, 對(duì)其后全國(guó)許多地方醫(yī)療糾紛調(diào)解制度有較大影響[ 2]
。
山西省的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解實(shí)踐多年, 但一直難以推廣。廣東省從 2007 年左右開(kāi)始籌備成立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì), 2010 年 10 月正式成立, 2011 年 6 月廣東省衛(wèi)生廳開(kāi)始推動(dòng)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)全省統(tǒng)保。但是截至 2012 年 7 月仍然只有少數(shù)的地市成立了獨(dú)立的分支機(jī)構(gòu), 絕大部分人民調(diào)解委員會(huì)依然掛靠在司法行政部門。
醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度難以推廣的原因在于機(jī)構(gòu)本身存在不足, 與之配套依法處理的法治環(huán)境、醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)制度沒(méi)有建立。
1 醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度權(quán)威性不足。
2012 年 6 月 12 日羊城晚報(bào)載, 廣東省醫(yī)調(diào)委通過(guò)媒體呼吁廣州醫(yī)學(xué)院第一、第三附屬醫(yī)院配合調(diào)解。報(bào)道中指出, 一位患者到南海第二人民醫(yī)院就診時(shí)突發(fā)休克死亡, 家屬打傷院方 6 人, 廣東省醫(yī)調(diào)委醫(yī)療評(píng)鑒認(rèn)為患者死于主動(dòng)脈夾層破裂, 院方無(wú)過(guò)錯(cuò), 但是院方仍然給予 6. 7 萬(wàn)元的人道主義賠償。這樣的做法只是在和稀泥, 所以有三甲醫(yī)院不買賬[ 3]。廣東省醫(yī)調(diào)委的工作程序在以下幾個(gè)方面存在不足, 降低了公信力。
1.1 事實(shí)認(rèn)定不清, 調(diào)解缺乏基礎(chǔ) 人民調(diào)解法草案第一稿中曾明確/ 在當(dāng)事人認(rèn)可事實(shí)、分清責(zé)任、互諒互讓、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上, 提出糾紛解決方案0, 也就是說(shuō)事實(shí)清楚、焦點(diǎn)明確, 才能找準(zhǔn)問(wèn)題癥結(jié), 便于有的放矢地開(kāi)展調(diào)解[ 4]。醫(yī)療糾紛的調(diào)解應(yīng)該建立在事實(shí)清楚的基礎(chǔ)上, 然后就應(yīng)該如何賠償?shù)让袷聠?wèn)題進(jìn)行調(diào)解。基于相同的事實(shí)認(rèn)定, 通過(guò)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解處理或者訴訟解決其預(yù)期結(jié)果應(yīng)該一致,或者說(shuō)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任, 應(yīng)該承擔(dān)多大的責(zé)任,應(yīng)該給予患者及家屬多少賠償?shù)葐?wèn)題應(yīng)該具備一致性。醫(yī)療糾紛發(fā)生后, 患方漫天要價(jià)動(dòng)則要求賠償上百萬(wàn), 沒(méi)有對(duì)事實(shí)的基本認(rèn)定, 調(diào)解無(wú)法開(kāi)展。廣東省醫(yī)調(diào)委對(duì)爭(zhēng)議較大、涉及經(jīng)濟(jì)賠償、醫(yī)方購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的案件啟動(dòng)評(píng)鑒程序, 這種做法大大限制了評(píng)鑒程序的適用范圍, 容易造成其他案件事實(shí)認(rèn)定不清。
1.2 評(píng)鑒程序需要進(jìn)一步規(guī)范 雖然在部分案件中啟動(dòng)了評(píng)鑒程序, 但評(píng)鑒程序缺乏有效的監(jiān)督。評(píng)鑒會(huì)實(shí)行/ 七名五票制0, 這樣的設(shè)計(jì)不夠合理。原因之一是保險(xiǎn)公司作為賠償責(zé)任的負(fù)擔(dān)方, 在評(píng)鑒的表決環(huán)節(jié)不應(yīng)該享有表決權(quán)。
原因之二是缺乏對(duì)評(píng)鑒過(guò)程的有效監(jiān)督和制約機(jī)制, 難以保證評(píng)鑒公平、公正進(jìn)行。原因之三是人員的專業(yè)性難以保證。廣東省醫(yī)調(diào)委設(shè)立了專家?guī)欤?但是有的調(diào)解員從社會(huì)招募, 素質(zhì)參差不齊, 無(wú)法保證調(diào)解的專業(yè)性。
2 德國(guó)和日本的醫(yī)療糾紛調(diào)解。
2.1 德國(guó)的仲裁所和專家鑒定委員會(huì) 在德國(guó), 對(duì)醫(yī)療事故引起的糾紛當(dāng)事人最多采用庭外解決的方式[ 5]。20 世紀(jì) 70年代, 德國(guó)各州醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)設(shè)了 4 個(gè)仲裁所( 調(diào)停所) 和 5 個(gè)專家鑒定委員會(huì)用來(lái)處理醫(yī)療糾紛。仲裁所只對(duì)那些醫(yī)師參加了責(zé)任保險(xiǎn)的醫(yī)療糾紛進(jìn)行仲裁, 裁定賠償責(zé)任及損害賠償額。而專家鑒定委員會(huì)僅對(duì)醫(yī)師的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定, 專家鑒定委員會(huì)實(shí)行異地鑒定[ 6]。
仲裁所的設(shè)立大同小異, 仲裁中應(yīng)成立仲裁委員會(huì), 由 1名有醫(yī)師資格者擔(dān)任委員長(zhǎng)、2 至 3 名醫(yī)師和 1 名法律專家組成, 專業(yè)醫(yī)師必須與糾紛醫(yī)師從事相同的專科。仲裁委員會(huì)有權(quán)組織醫(yī)師會(huì)專家或者外聘專家進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定, 根據(jù)鑒定意見(jiàn)判斷當(dāng)事醫(yī)師是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。醫(yī)患雙方可以要求詢問(wèn)鑒定人, 對(duì)鑒定結(jié)論發(fā)表意見(jiàn)。特點(diǎn): 第一是糾紛處理效率較高。通過(guò)訴訟處理糾紛平均需要 4 年左右, 而仲裁所處理糾紛一般 10 至 12 個(gè)月可以結(jié)案。第二是仲裁所不向醫(yī)患雙方收取費(fèi)用, 運(yùn)營(yíng)費(fèi)用由保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。第三是糾紛處理公開(kāi)。醫(yī)患雙方有權(quán)在任何階段陳述意見(jiàn)和查閱審理記錄; 仲裁所通過(guò)發(fā)行年度工作報(bào)告或者記者招待會(huì)公布年度仲裁案件的情況。第四是裁定書(shū)沒(méi)有法律約束力, 一方當(dāng)事人不服時(shí)可以提起訴訟。不過(guò), 90% 的案件當(dāng)事人均能遵守仲裁結(jié)果[ 7]。
專家鑒定委員會(huì)的程序也有差異。如北萊茵鑒定委員會(huì), 人員組成包括作為法律人士的退休法官 1 名, 內(nèi)科、外科、普通醫(yī)生、婦產(chǎn)科、眼科、病理科、麻醉科等專業(yè)的醫(yī)生,共計(jì)委員 26 人。鑒定需要形成書(shū)面的鑒定意見(jiàn), 內(nèi)容包括經(jīng)查明的案件事實(shí)、是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、是否應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任等; 法律專家負(fù)責(zé)分析所涉及的注意義務(wù)等法律問(wèn)題。鑒定分為初次鑒定和最終判斷, 醫(yī)患雙方當(dāng)事人在收到初次鑒定意見(jiàn)后 1個(gè)月內(nèi)可以提出異議, 由鑒定委員會(huì)全體人員統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后作出最終判斷[ 8]。
德國(guó)沒(méi)有專門處理醫(yī)療糾紛方面的法律, 仲裁所( 調(diào)停所)和專家鑒定委員會(huì)的意見(jiàn)沒(méi)有法律拘束力, 其效力僅相當(dāng)于勸告。但由于具備任意性、免費(fèi)性, 相關(guān)醫(yī)師與醫(yī)師協(xié)會(huì)保持人事上的獨(dú)立關(guān)系, 并且實(shí)行回避制度, 其獨(dú)立性、中立性得到了肯定[ 8- 9]。
2.2 日本的 JMA 和醫(yī)師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)制度 日本醫(yī)療糾紛的解決方式有三種, 即協(xié)商, 法院調(diào)解和訴訟, 日本醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)調(diào)解。日本醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(簡(jiǎn)稱 JMA)是一種行業(yè)自治組織, 全國(guó)范圍成立社團(tuán)法人即日本醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì), 都道府縣設(shè)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)47個(gè)。注冊(cè)醫(yī)生自由選擇成為都道府縣醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的會(huì)員。醫(yī)師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)制度為解決醫(yī)療糾紛建立了一種類似仲裁的調(diào)解處理機(jī)制, 這一制度 1973 年在日本得到建立。日本醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)與保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同, 對(duì)會(huì)員醫(yī)師的醫(yī)療過(guò)失承擔(dān)賠償風(fēng)險(xiǎn), 47 個(gè)都道府縣的醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)還提供一種補(bǔ)充責(zé)任保險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì), 不到一半的醫(yī)生擁有 JMA 保險(xiǎn)[ 10- 11]。
醫(yī)療損害發(fā)生后, 患方向參加保險(xiǎn)的醫(yī)生提出損害賠償請(qǐng)求, 由參加保險(xiǎn)的醫(yī)生向都道府縣醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)提交處理申請(qǐng), 經(jīng)判斷符合條件者提交糾紛委員會(huì)處理。糾紛委員會(huì)與保險(xiǎn)公司聯(lián)合對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查處理, 處理意見(jiàn)由賠償責(zé)任審查會(huì)議審查, 每月審查一次。處理糾紛提交材料采用匿名方式( 包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、臨床醫(yī)生姓名等信息) , 實(shí)行回避制度, 保證審查公正性。審查會(huì)議由醫(yī)學(xué)專家 6 人和律師4 人參加, 對(duì)審查經(jīng)過(guò)進(jìn)行表決, 表決過(guò)半數(shù)通過(guò)。審查結(jié)果的內(nèi)容主要包括經(jīng)查明的事實(shí)、醫(yī)療行為與損害之間是否有因果關(guān)系、是否存在過(guò)錯(cuò), 以及責(zé)任比例, 其他醫(yī)學(xué)和法律建議。對(duì)醫(yī)療糾紛的最終處理則以審查結(jié)果為基礎(chǔ)進(jìn)行。
日本的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度實(shí)際是 JMA 和保險(xiǎn)公司聯(lián)合處理模式。有人認(rèn)為這樣的程序不夠公正, 并且只有不到一半的醫(yī)生擁有 JMA 保險(xiǎn), 賠償程序可能由于不限制重復(fù)使用而被濫用。但是相對(duì)于訴訟高昂的訴訟成本、成倍的審理周期, JMA 賠償程序在醫(yī)療糾紛處理程序中的使用率還是較高的[ 11- 13]。
3 增強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制權(quán)威性的建議。
3.1 作好事實(shí)認(rèn)定, 規(guī)范評(píng)鑒程序 醫(yī)療糾紛的調(diào)解必須建立在事實(shí)清楚的基礎(chǔ)上, 因此評(píng)鑒程序應(yīng)該對(duì)所有案件適用, 除非醫(yī)患雙方已經(jīng)就事實(shí)部分達(dá)成一致, 而爭(zhēng)議的僅僅是如何賠償?shù)膯?wèn)題。對(duì)于重大案件, 雙方同意的情況下可以啟動(dòng)獨(dú)立的醫(yī)療技術(shù)鑒定程序, 相關(guān)費(fèi)用由保險(xiǎn)公司預(yù)先墊付。2013 年 6 月 1 日起實(shí)施的5廣東省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法6第38 條規(guī)定, 索賠 10 萬(wàn)元以上未達(dá)成一致意見(jiàn)的醫(yī)療糾紛案件應(yīng)當(dāng)先行鑒定。這樣的規(guī)定是合理的, 獨(dú)立的醫(yī)療損害鑒定無(wú)疑更具備專業(yè)性。同時(shí), 應(yīng)該保證雙方當(dāng)事人對(duì)技術(shù)鑒定種類的選擇權(quán), 雖然司法鑒定存在設(shè)立門檻低、司法鑒定人員素質(zhì)良莠不齊等情況[ 13], 但是這是司法行政部門的管理問(wèn)題, 不應(yīng)該以此為由剝奪當(dāng)事人選擇權(quán)。
3.2 重構(gòu)醫(yī)療糾紛處理委員會(huì) 從德國(guó)、日本的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,委員會(huì)主要由醫(yī)學(xué)、法律方面的專家組成, 德國(guó)設(shè)立了首席專家。廣東等地調(diào)解機(jī)構(gòu)的委員會(huì)由醫(yī)學(xué)、法律、人民調(diào)解員、保險(xiǎn)公司代表、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司代表組成。這樣的作法應(yīng)該改變, 應(yīng)該主要由醫(yī)學(xué)、法律專家組成委員會(huì), 并且聘請(qǐng)深法官等人員擔(dān)任首席專家, 增強(qiáng)醫(yī)療糾紛處理委員會(huì)的專業(yè)性。程序設(shè)計(jì)上, 可以包括兩部分: 一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)該對(duì)醫(yī)療損害承擔(dān)責(zé)任, 二是根據(jù)5侵權(quán)責(zé)任法6等法律規(guī)定擬定賠償方案。醫(yī)療損害鑒定工作主要由醫(yī)學(xué)專家完成, 法律適用主要由法律專家完成, 當(dāng)然專家類別應(yīng)該適當(dāng)搭配,甚至增加部分社會(huì)人士, 增強(qiáng)監(jiān)督效果。
3.3 加強(qiáng)對(duì)委員會(huì)組成專家的監(jiān)督 其一, 引入聽(tīng)證程序。可以參考德國(guó)的做法, 賦予雙方當(dāng)事人在程序任何階段充分發(fā)表意見(jiàn)、查閱資料的權(quán)利。雙方當(dāng)事人可以充分咨詢專家意見(jiàn), 專家必須一一解答。其二, 建立醫(yī)學(xué)、法律專家?guī)欤?醫(yī)學(xué)專家具備從事醫(yī)療損害技術(shù)鑒定的資格, 法律專家具備法律職業(yè)從業(yè)資格。其三, 司法行政部門建立評(píng)價(jià)體系。司法行政部門應(yīng)該對(duì)調(diào)解人員進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo), 建立醫(yī)學(xué)專家、法律專家的評(píng)價(jià)體系, 嚴(yán)防徇私舞弊情形的發(fā)生。司法行政部門接受社會(huì)對(duì)專家的投訴, 若發(fā)生違法鑒定的情形應(yīng)當(dāng)依據(jù)規(guī)定予以處罰。其四, 實(shí)行回避制度、異地評(píng)鑒制度, 盡力保證評(píng)鑒程序的公正性。對(duì)當(dāng)事人一般信息, 如醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、醫(yī)生姓名等予以隱蔽, 最大限度降低同行庇護(hù)的風(fēng)險(xiǎn)。其五, 司法行政部門完善法律援助服務(wù), 法律援助律師為患方提供無(wú)償服務(wù), 參與調(diào)解過(guò)程, 為患方爭(zhēng)取利益。
3.4 建立與之配套的法治環(huán)境 其一, 出臺(tái)醫(yī)療糾紛預(yù)防處置辦法, 將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者及家屬的/ 私了0納入規(guī)范渠道。如寧波規(guī)定這一權(quán)限為 1萬(wàn)元。5廣東省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法6第29 條第 3 款規(guī)定 , 索賠金額在 1 萬(wàn)元以上的, 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得與患方自行協(xié)商。這樣規(guī)定可以避免因鬧而賠情形的發(fā)生, 將醫(yī)療糾紛處理引導(dǎo)向理性處置的軌道, 也才能夠?qū)⑨t(yī)療糾紛處理引導(dǎo)到醫(yī)院外部。其二, 盡快建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度已經(jīng)成為美國(guó)、德國(guó)、日本等國(guó)家的重要制度。由于我國(guó)存在醫(yī)療糾紛處理法律不完善, 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)缺乏, 保險(xiǎn)公司提供服務(wù)不到位等問(wèn)題, 學(xué)界對(duì)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)應(yīng)該采用自愿投保抑或強(qiáng)制投保等理論問(wèn)題也爭(zhēng)執(zhí)不下[ 14]。但是, 醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)有利于化解醫(yī)患矛盾, 應(yīng)該與醫(yī)療糾紛人民調(diào)解同步推進(jìn)已經(jīng)成為一個(gè)共識(shí)。
4 總結(jié)。
醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度本身存在認(rèn)定事實(shí)不清、程序設(shè)置不夠合理也缺乏有效監(jiān)督, 與之配套的立法、醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)也沒(méi)有配套, 限制了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度發(fā)揮作用。目前對(duì)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解制度缺陷以及完善的討論尚不多, 能否推論其他類型的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解組織也存在類似的問(wèn)題? 希望引起學(xué)界足夠的重視與研究, 促進(jìn)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解制度發(fā)揮更大的作用。
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一、醫(yī)療糾紛的概述
醫(yī)療糾紛的界定是本文研究問(wèn)題的起點(diǎn),只有在明確醫(yī)療糾紛概念的基礎(chǔ)上,才能合理的構(gòu)筑醫(yī)療糾紛的解決機(jī)制。關(guān)于醫(yī)療糾紛的定義理論界說(shuō)法不一,對(duì)其內(nèi)涵和外延的界定亦有所不同。本文對(duì)醫(yī)療糾紛所定義:是指以患者及其利益相關(guān)人與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在特定的診療護(hù)理活動(dòng)等醫(yī)療過(guò)程中發(fā)生的,造成患者人身、財(cái)產(chǎn)損害引起的各種爭(zhēng)議,從而產(chǎn)生法律意義上的權(quán)利與義務(wù)的一種法律關(guān)系。對(duì)于醫(yī)患糾紛的界定,本文認(rèn)為應(yīng)該從廣義的角度來(lái)理解,其應(yīng)包括由醫(yī)源性引發(fā)的醫(yī)療糾紛和由非醫(yī)源性引發(fā)的醫(yī)患糾紛。醫(yī)療事故的定義在我國(guó)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中有明確的規(guī)定,醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中,違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故??梢?jiàn),醫(yī)療事故只是醫(yī)療糾紛中的一特殊的表現(xiàn)形式,并非所有的醫(yī)療糾紛都屬于醫(yī)療事故。醫(yī)療過(guò)失的定義主要被英美法系國(guó)家所采用,其涵義與上文介紹的由醫(yī)源性引發(fā)的醫(yī)療糾紛基本一致。
二、我國(guó)醫(yī)療糾紛解決現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題
(一)我國(guó)醫(yī)療糾紛解決現(xiàn)狀
1.法律法規(guī)的適用。2002年國(guó)務(wù)院頒布了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》,是我國(guó)目前審理醫(yī)療糾紛主要的依據(jù)。此外醫(yī)療侵權(quán)行為還適用《民法通則》、剛剛出臺(tái)的《侵權(quán)責(zé)任法》及相關(guān)的司法解釋?!稐l例》規(guī)定對(duì)構(gòu)成醫(yī)療事故的進(jìn)行賠償,對(duì)不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為不賠償。但在司法實(shí)踐中,構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療行為只占很小的比例。因此,立法者解釋對(duì)那些不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為適用《民法通則》、《侵權(quán)責(zé)任法》及相關(guān)司法解釋中的規(guī)定。對(duì)造成醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為,按照《條例》的相關(guān)規(guī)定來(lái)確定賠償?shù)姆秶唾r償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)。對(duì)不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行按照最高人民法院的司法解釋中規(guī)定的賠償范圍和賠償標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行索賠。
2.醫(yī)療鑒定制度。我國(guó)醫(yī)療鑒定制度包括醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故鑒定和司法行政部門的司法鑒定。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故時(shí),醫(yī)患雙方都可以提請(qǐng)醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定,也可以向司法行政部門申請(qǐng)司法鑒定?!稐l例》頒布后,改變了原來(lái)的醫(yī)療事故鑒定主體,由醫(yī)學(xué)會(huì)來(lái)主持醫(yī)療事故的鑒定工作。醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定體制是集體臨鑒定制,鑒定專家不在鑒定結(jié)論上簽字。醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療人員是否構(gòu)成醫(yī)療事故的重要證據(jù)。但鑒定結(jié)論對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員是否具有過(guò)錯(cuò),及過(guò)錯(cuò)程度大小沒(méi)有明確的說(shuō)明。因此,法官要弄清楚這些問(wèn)題還要向司法行政部門申請(qǐng)司法鑒定。
3.醫(yī)療糾紛解決的程序?!稐l例》規(guī)定,發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭(zhēng)議時(shí),醫(yī)患雙方既可以協(xié)商解決或向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請(qǐng),還可以直接向人民法院提起民事訴訟。當(dāng)事人既向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理申請(qǐng),又向人民法院提訟的,衛(wèi)生行政部門不予受理;已經(jīng)受理的應(yīng)當(dāng)終止處理。
(二)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療糾紛解決中存在的問(wèn)題
1.法律法規(guī)適用沖突。國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定只對(duì)構(gòu)成醫(yī)療事故所造成的損害給予賠償,其它的類型的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)不給予賠償。但在司法實(shí)踐中,有及少數(shù)的醫(yī)療糾紛被鑒定為是醫(yī)療事故,如果對(duì)不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為不給予患者賠償必定會(huì)造成不公平的現(xiàn)象出現(xiàn)。為此,立法者表示,對(duì)不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為按照最高人民法院頒布的《審理人身?yè)p害賠償?shù)娜舾梢庖?jiàn)》中規(guī)定的賠償范圍和賠償標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行賠償。這一解釋看似很合理,但確出現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題,構(gòu)成醫(yī)療事故的賠償額卻比不構(gòu)成醫(yī)療事故的賠償額少,但我們都知道,醫(yī)療事故是最嚴(yán)重的醫(yī)療過(guò)失行為,怎么會(huì)賠得更少了。法官在審理這類案件時(shí),常出現(xiàn)適用法律難的情況,因此,不能作出公平合理的判決。如何確定賠償范圍及賠償標(biāo)準(zhǔn),成為審理這類案件的難點(diǎn),緊緊依靠法官的自由裁量權(quán)勢(shì)必會(huì)造成不公平的現(xiàn)象出現(xiàn),也不利于對(duì)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的保護(hù)。
2.醫(yī)療鑒定體制存在缺陷。由于醫(yī)療知識(shí)的復(fù)雜性、高難度性和專業(yè)性,法官在審理醫(yī)療糾紛時(shí)不能獨(dú)自對(duì)爭(zhēng)議的問(wèn)題作出準(zhǔn)確的裁斷,因此醫(yī)學(xué)鑒定對(duì)法官審理案件至關(guān)重要。但是我們國(guó)家的醫(yī)療鑒定制度卻存在問(wèn)題:第一,醫(yī)療事故鑒定主體的公正性受到置疑。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)學(xué)會(huì)的工作人員都是從各家醫(yī)院抽調(diào)的,由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的相關(guān)負(fù)責(zé)人為鑒定委員會(huì)專家頒發(fā)資格證書(shū)。因此,這就決定了醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定人員與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門存在的千絲萬(wàn)縷的關(guān)系,導(dǎo)致其鑒定結(jié)論的客觀性和公正性受到置疑。第二,醫(yī)療事故鑒定結(jié)論缺乏質(zhì)證程序。只有在法庭上經(jīng)過(guò)質(zhì)證的證據(jù)才可以作為定案的依據(jù)。醫(yī)療事故鑒定結(jié)論作為認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過(guò)錯(cuò)的唯一證據(jù),應(yīng)該經(jīng)當(dāng)事人質(zhì)證,并由法官判定其能否作為定案的依據(jù)。但是《條例》并沒(méi)有規(guī)定醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的質(zhì)證程序,并且鑒定人并不在鑒定結(jié)論上簽名,且不對(duì)錯(cuò)誤的鑒定結(jié)論負(fù)責(zé),以致于醫(yī)療事故鑒定制度形同虛設(shè)。
三、完善我國(guó)醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的幾點(diǎn)建議
(一)建全醫(yī)療糾紛處理的法律體系
我國(guó)的立法機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)盡快地制定一部完整的《醫(yī)療糾紛處理法》,這部法律既是一部實(shí)體法,也應(yīng)是一部程序法。法律條文應(yīng)該明確規(guī)定醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù),統(tǒng)一損害賠償?shù)姆秶蜆?biāo)準(zhǔn),并且對(duì)醫(yī)療鑒定制度作出合理的規(guī)定。應(yīng)該修改《條例》中醫(yī)療事故的概念。擴(kuò)大其外延,涵蓋所有的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為,并且法律應(yīng)規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn),并對(duì)保險(xiǎn)的范圍,保險(xiǎn)率的計(jì)算作出詳細(xì)的規(guī)定。
(二)建立非訴訟解決程序優(yōu)先和訴訟程序相結(jié)合的模式
目前我國(guó)的醫(yī)療糾紛訴訟解決機(jī)制并不成熟,沒(méi)有建立像國(guó)外那樣成熟的非訴訟解決機(jī)制。鑒于醫(yī)療糾紛案件的復(fù)雜性,通過(guò)訴訟程序解決花費(fèi)的時(shí)間長(zhǎng),訴訟費(fèi)用高,不利于保護(hù)患者的利益。因此,通過(guò)成本低,效率高的非訴訟解決方式來(lái)處理醫(yī)療糾紛是一條正確的道路。我們可以借鑒國(guó)外的成熟經(jīng)驗(yàn)。但由于我們國(guó)家與國(guó)外相關(guān)的法律體制、法律文化和背景存大著差異,我們并不能完全照搬他們的經(jīng)驗(yàn)。目前,我們國(guó)家的司法資源還不太豐富,單獨(dú)的成立醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)和醫(yī)療仲裁委員會(huì)存在著許多障礙,因此我們應(yīng)該另覓新路,通過(guò)簡(jiǎn)單便捷的方式來(lái)解決問(wèn)題。我們可以在法院內(nèi)設(shè)立糾紛的調(diào)解處,并聘用醫(yī)學(xué)專家來(lái)參與調(diào)解,形成由法官和醫(yī)學(xué)專家組成的調(diào)解委員會(huì),為醫(yī)患雙方的溝通提供一個(gè)雙互溝通的“平臺(tái)”,避免雙方對(duì)簿公堂,加劇緊張的關(guān)系。調(diào)解委員會(huì)通過(guò)介入醫(yī)療糾紛案件,確定醫(yī)方是否有過(guò)錯(cuò)以及過(guò)錯(cuò)的程度,并對(duì)賠償數(shù)額進(jìn)行初步的估定。調(diào)解委員會(huì)的處理意見(jiàn)只是建議性的,不具有法律效力,如果調(diào)解雙方不同意調(diào)解意見(jiàn),還可以向法院。
(三)完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度
自《條例》頒布后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)意識(shí)到自身的風(fēng)險(xiǎn)加大,因此,紛紛將目光轉(zhuǎn)向了醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制上來(lái),欲通過(guò)第三方的介入來(lái)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度對(duì)醫(yī)患雙方來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一個(gè)很好的選擇。然而,目前我們國(guó)家的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度還處于初級(jí)階段,與其相關(guān)的法律法規(guī)還處于空白的狀態(tài)。筆者認(rèn)為可以從以下幾個(gè)方面來(lái)完善我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的法律制度:
1.在立法上應(yīng)當(dāng)確立強(qiáng)制保險(xiǎn)原則。即將制定的《醫(yī)療糾紛處理法》中應(yīng)明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)制參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。只有確立大范圍的參保主體,才能確保共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn),維持醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度順利有效的運(yùn)行下去。
2.明確醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的賠償范圍。我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)范圍只限于醫(yī)療事故,對(duì)其它類型的醫(yī)療過(guò)失行為不予賠償。這大大縮減了保險(xiǎn)的范圍。因此,醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的范圍應(yīng)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的一切醫(yī)療過(guò)失行為,只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員在診療護(hù)理過(guò)程中有過(guò)錯(cuò),就應(yīng)該賠償。
3.取消賠償額度的限制。現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度規(guī)定保險(xiǎn)公司最多只賠十萬(wàn)元。這一限度,完全打消了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投保積極性。因此應(yīng)取締這一限制額度。既然醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員也參加了責(zé)任保險(xiǎn),那么就應(yīng)該由保險(xiǎn)公司全額賠償患者的損失。
4建立責(zé)任保險(xiǎn)金的多渠道來(lái)源。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)金的來(lái)源是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度確立的關(guān)鍵所在,是保險(xiǎn)公司承擔(dān)責(zé)任的最主要的物質(zhì)來(lái)源。因此,要妥善解決這一問(wèn)題。由于,目前大部分醫(yī)院的性質(zhì)都是公立的,受當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生行政部門管理,資金的來(lái)源大部分都是由國(guó)家財(cái)政拔款。因此,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以從這一部分的拔款中拿出一小部分作為責(zé)任保險(xiǎn)金。醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該適當(dāng)繳納一部分保險(xiǎn)金從其工薪中劃扣小額的比例作為保險(xiǎn)金。
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人體器官移植的法律風(fēng)險(xiǎn)及原因分析
職業(yè)病診斷立法中的若干理論問(wèn)題初探
第一屆北京市控?zé)焾?zhí)法論壇學(xué)者發(fā)言摘要(上)
《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可規(guī)定》有關(guān)問(wèn)題的探討
查處特許連鎖經(jīng)營(yíng)模式醫(yī)療機(jī)構(gòu)案件的分析和探討
對(duì)北京市控?zé)煿ぷ魇逡?guī)劃的建議
2009年上海市盧灣區(qū)衛(wèi)生行政處罰情況分析
2010年6月—2010年8月衛(wèi)生法制要事回顧
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中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師準(zhǔn)入制度的相關(guān)法律問(wèn)題探討
《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)中醫(yī)藥條例》立法背景與內(nèi)容綜述
侵權(quán)責(zé)任法背景下再議醫(yī)療侵權(quán)適用舉證責(zé)任倒置
淺談我國(guó)醫(yī)療糾紛的行政調(diào)解制度
北京市控?zé)焾?zhí)法論壇簡(jiǎn)訊
某門診部對(duì)外租賃科室引發(fā)的法律思考
某醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)行政處罰復(fù)議案分析
關(guān)于舉辦“中國(guó)控?zé)煴O(jiān)督執(zhí)法論壇”暨征文的通知
日本食品藥品公害的國(guó)家責(zé)任論析
專利制度對(duì)患者基本權(quán)益的影響與削弱
試論加快我國(guó)中醫(yī)藥立法進(jìn)程中不容忽視的幾個(gè)問(wèn)題
淺論建立科學(xué)的行政復(fù)議工作模式
修訂藥品管理法,強(qiáng)化藥品執(zhí)法行刑聯(lián)動(dòng)機(jī)制——中美藥品行刑聯(lián)動(dòng)機(jī)制比較研究
防控甲型H1N1流感的入境健康申報(bào)義務(wù)與法律責(zé)任
《食品安全法》突破餐飲業(yè)監(jiān)管三大“瓶頸”
上海市集中空調(diào)衛(wèi)生管理地方立法的可行性及監(jiān)管策略研究
浙江省江山市2005-2008年非法行醫(yī)行政處罰案例分析
2009年3月-2009年6月衛(wèi)生法制要事回顧
對(duì)未危害社會(huì)安全的嚴(yán)重精神障礙患者采取強(qiáng)制醫(yī)療措施的可行性探討
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“風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)理論”對(duì)知情同意制度完善的若干啟示
部分大陸法系國(guó)家民法典醫(yī)療侵權(quán)比較法研究
芻議醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題
解決醫(yī)療糾紛 需第三方機(jī)制
醫(yī)療糾紛協(xié)商解決的法律效力與完善對(duì)策
《中國(guó)衛(wèi)生法制》雜志稿約啟示
人體組織提供者法律保護(hù)模式之建構(gòu)
關(guān)于醫(yī)生處方權(quán)法律屬性的探討
論衛(wèi)生法的基本原則
衛(wèi)生違法行為信息公開(kāi)探研
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藥店無(wú)證行醫(yī)現(xiàn)狀調(diào)查及對(duì)策
美容行業(yè)化妝品衛(wèi)生監(jiān)管現(xiàn)狀及對(duì)策
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關(guān)于推行說(shuō)理式行政處罰決定書(shū)的思考與建議
2008年3月—2008年5月衛(wèi)生法制要事回顧
論緊急救治權(quán)與醫(yī)療欠費(fèi)的矛盾及其對(duì)策
癌癥病人知情權(quán)問(wèn)題的探討
醫(yī)療糾紛賠償233例分析
以注射失誤致患者死亡為由引發(fā)護(hù)患糾紛10例分析
一起因?qū)︶t(yī)療糾紛答復(fù)不服引起的行政復(fù)議案
偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)案的學(xué)理與案例簡(jiǎn)評(píng)
法言法語(yǔ)
關(guān)注飲水安全 構(gòu)建和諧社會(huì)
一、積極開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng),圓滿完成醫(yī)療工作。
醫(yī)務(wù)科在全院醫(yī)療活動(dòng)中起主持、管理、組織、協(xié)調(diào)之責(zé)。上半年全院醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)規(guī)范、有序,醫(yī)療業(yè)務(wù)工作較好完成。
二、提高醫(yī)療質(zhì)量
1.完善院級(jí)質(zhì)控
完善每月質(zhì)控報(bào)告,要求把每個(gè)職能科室的問(wèn)題匯總,并針對(duì)科室存在的問(wèn)題進(jìn)行質(zhì)量管理考核反饋,提出改進(jìn)措施。
2.核心制度的執(zhí)行落實(shí)
科室三級(jí)醫(yī)師查房,重點(diǎn)督促三級(jí)醫(yī)師查房的規(guī)范落實(shí);住院病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和內(nèi)涵質(zhì)量;科室討論制度的落實(shí),包括危重病例討論、疑難病例討論;危急值報(bào)告制度,詳細(xì)了解其記錄及執(zhí)行情況。將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋到各科室并提出反饋意見(jiàn)監(jiān)督執(zhí)行,針對(duì)不足提出合理改進(jìn)意見(jiàn)。
3.加強(qiáng)重點(diǎn)科室的監(jiān)管
(1)對(duì)婦科、產(chǎn)科、新生兒科醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控,各科室診療常規(guī)、流程有待完善,實(shí)際察看醫(yī)務(wù)人員對(duì)各項(xiàng)診療措施的規(guī)范情況;嚴(yán)格規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)(包括門診病歷及門診登記制度的督查);醫(yī)護(hù)人員交接班記錄;科室實(shí)際查房情況;抓緊各項(xiàng)核心制度的落實(shí);加強(qiáng)會(huì)診制度實(shí)施,實(shí)施院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診制度,加強(qiáng)院內(nèi)會(huì)診及科室之間的會(huì)診和疑難病例討論;術(shù)前討論制度落實(shí)情況;輸血管理,輸血指征的把握;抗生素的合理使用。抓住主要問(wèn)題逐步實(shí)施PDCA持續(xù)改進(jìn)。
(2)對(duì)麻醉科的監(jiān)控,每月定期到麻醉科進(jìn)行檢查,主要內(nèi)容包括:術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視的實(shí)際進(jìn)行情況;手術(shù)安全核查情況;嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品管理制度。
三、保障醫(yī)療安全
1.醫(yī)療安全教育及相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí),依法規(guī)范行醫(yī),嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入及技術(shù)準(zhǔn)入,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育,在院內(nèi)舉辦醫(yī)療糾紛防范及處理講座、培訓(xùn)。
2.加強(qiáng)醫(yī)療安全防范,從控制醫(yī)療缺陷入手,嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》,對(duì)于給醫(yī)院帶來(lái)重大影響的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療不良事件,要進(jìn)行責(zé)任追究,著重吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。
3.從不良事件上報(bào)管理制度、控制醫(yī)療缺陷入手,強(qiáng)化疑難、醫(yī)源性損傷、特殊、危重、嚴(yán)重并發(fā)癥、糾紛病人等的隨時(shí)報(bào)告制度。
4.定期召開(kāi)醫(yī)療安全會(huì)議,通報(bào)不良事件事件及醫(yī)療糾紛的分析及處理情況,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。
四、積極調(diào)解醫(yī)療糾紛,保障醫(yī)療工作秩序
在當(dāng)前的醫(yī)療背景下,醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生,我院也不例外。醫(yī)療糾紛發(fā)生后,直接導(dǎo)致正常醫(yī)療秩序的破壞,更有患者會(huì)導(dǎo)致群體性暴力事件的發(fā)生。它是一個(gè)十分復(fù)雜而難以解決的問(wèn)題。面對(duì)醫(yī)療糾紛,醫(yī)務(wù)科總是全力以赴,每起糾紛的協(xié)調(diào)、資料的整理、均能及時(shí)組織到位。醫(yī)療糾紛處理后的醫(yī)療保險(xiǎn)賠付工作亦由醫(yī)務(wù)科主導(dǎo)負(fù)責(zé)完成。
五、開(kāi)展醫(yī)療培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)
1.對(duì)新進(jìn)人員的培訓(xùn)。
2.人才梯隊(duì)建設(shè),引進(jìn)優(yōu)秀人才。
3.根據(jù)各科室的進(jìn)修計(jì)劃合理安排科室人員到市級(jí)或省級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí);選送醫(yī)療骨干參加各種短期培訓(xùn)班學(xué)習(xí)。
4.加強(qiáng)技能培訓(xùn):組織新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn),成人心肺復(fù)蘇培訓(xùn),開(kāi)展急診急救應(yīng)急演練,提高急診急救的綠色通道應(yīng)急反應(yīng)速度,三基技能操作培訓(xùn)和考核,組織合理用血和合理用藥的培訓(xùn)和考核等。提高醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)各種突發(fā)事件的應(yīng)急救治的能力,加強(qiáng)我院醫(yī)務(wù)人員急診急救意識(shí)。
5.開(kāi)展系列教育活動(dòng):科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)管理,嚴(yán)格每月各科室定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),醫(yī)務(wù)科不定期抽查各科室實(shí)際學(xué)習(xí)情況。利用外請(qǐng)專家講學(xué),邀請(qǐng)上級(jí)專家對(duì)我院進(jìn)行專業(yè)技術(shù)指導(dǎo),提升學(xué)術(shù)氛圍,不斷促進(jìn)我院業(yè)務(wù)水平的提高。
五、積極開(kāi)展臨床科研
科學(xué)研究是學(xué)術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)。積極鼓勵(lì)醫(yī)院各科醫(yī)務(wù)人員,結(jié)合臨床實(shí)際,積極開(kāi)展臨床科研和撰寫(xiě)科研論文。
六、積極配合上級(jí)部門督導(dǎo)檢查
七、樹(shù)立大局意識(shí),積極配合政府工作
2002年國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(《條例》)對(duì)醫(yī)療糾紛處理設(shè)計(jì)了3種模式:“醫(yī)患雙方協(xié)商解決”、“行政調(diào)解”和“訴訟”?!稐l例》實(shí)施已有7年,這3種解決方式均存在一定的局限性。
1.1 醫(yī)患雙方協(xié)商解決
2006―2008年,浦東新區(qū)涉及賠償?shù)尼t(yī)患糾紛共1 525起,其中1 283起(84.13%)由醫(yī)患雙方協(xié)商解決,但存在問(wèn)題較多。① 患者及其家屬往往醫(yī)學(xué)、法律專業(yè)知識(shí)欠缺,或無(wú)法第一時(shí)間掌握病歷資料,因此無(wú)法獲得對(duì)等的協(xié)商地位。與醫(yī)院進(jìn)行協(xié)商時(shí),院方往往不積極承認(rèn)錯(cuò)誤,甚至以居高臨下的姿態(tài)與家屬達(dá)成和解,常以撫慰金、補(bǔ)償金的方式代替賠償金。② 自行協(xié)商簽署的協(xié)議法律效力不強(qiáng),不具有強(qiáng)制執(zhí)行力,由于醫(yī)患雙方協(xié)商的基礎(chǔ)和動(dòng)機(jī)不一致、不對(duì)稱、不協(xié)調(diào),造成毀約或重新向法院現(xiàn)象屢有發(fā)生。③ 協(xié)商的辦法難以避免部分患方漫天要價(jià)。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者方的信息不對(duì)稱,加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)在糾紛處理的某些環(huán)節(jié)上處置不當(dāng),導(dǎo)致矛盾激化,甚至發(fā)生“暴力維權(quán)”現(xiàn)象。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為避免醫(yī)療秩序被嚴(yán)重打亂,往往采取息事寧人的做法,這就易產(chǎn)生“大鬧多給錢、小鬧少給錢、不鬧不給錢”實(shí)際效果,也造成類似糾紛不同醫(yī)院賠償額度相差數(shù)倍的弊病。④ 沒(méi)有法定鑒定結(jié)論及有關(guān)部門的參與,即使與患者達(dá)成賠償或補(bǔ)償協(xié)議,醫(yī)療機(jī)構(gòu)也擔(dān)心國(guó)有資產(chǎn)流失。
1.2 行政調(diào)解
以專業(yè)化、高效率為特征的行政調(diào)解卻日漸式微,未能達(dá)到制度設(shè)計(jì)者預(yù)期的目的。浦東新區(qū)1 525起涉及賠償?shù)尼t(yī)療糾紛中,行政調(diào)解僅為11起,占0.72%。究其原因:① 醫(yī)療糾紛行政調(diào)解法律定位不明確,行政調(diào)解的范圍過(guò)窄。依據(jù)《條例》規(guī)定只能調(diào)解已經(jīng)定性為醫(yī)療事故的賠償爭(zhēng)議;同時(shí)《條例》對(duì)調(diào)解機(jī)構(gòu)的組成、性質(zhì)、調(diào)解人員的選任、調(diào)解的具體規(guī)則和時(shí)限等重要程序均沒(méi)有明確規(guī)定,也沒(méi)有關(guān)于行政調(diào)解中行政機(jī)關(guān)職責(zé)的規(guī)定,更沒(méi)有當(dāng)調(diào)解機(jī)構(gòu)不履行調(diào)解職能時(shí)當(dāng)事人救濟(jì)如何解決的規(guī)定[1];加之行政調(diào)解協(xié)議不具有法律約束力,醫(yī)療糾紛的行政調(diào)解積極性不高。② 醫(yī)療糾紛行政調(diào)解主體缺乏中立性,社會(huì)認(rèn)同度較低[2]。根據(jù)國(guó)務(wù)院1994年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》規(guī)定,政府衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取全方位的監(jiān)督管理。這樣衛(wèi)生行政部門既是整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu),又是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主辦機(jī)構(gòu)。這種“管辦不分”的體制使得很多患者在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生糾紛時(shí)不愿意申請(qǐng)行政調(diào)解,其原因就在于認(rèn)為衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí),難以公正調(diào)解。在部門保護(hù)主義及行業(yè)本位主義的影響下,衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療糾紛裁決的公正性也確實(shí)令人質(zhì)疑。根據(jù)依法行政的要求,政府的主要精力應(yīng)當(dāng)放在加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管,加強(qiáng)事前預(yù)防,而不是著重事后解決醫(yī)患糾紛。③ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)衛(wèi)生行政部門參與處理醫(yī)療糾紛心存疑慮。一是發(fā)生醫(yī)療事故要接受處罰;二是根據(jù)2007年實(shí)施的《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理暫行辦法》,即使不構(gòu)成醫(yī)療事故但在執(zhí)業(yè)行為中存在違規(guī)行為也有可能予以扣分處理,這樣不僅影響擴(kuò)大而且扣滿一定分值將面臨暫緩校驗(yàn)甚至注銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的風(fēng)險(xiǎn)。所以一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)寧可通過(guò)訴訟和私了也不愿通過(guò)衛(wèi)生行政部門解決。
1.3 訴訟途徑
浦東新區(qū)1 525起涉及賠償?shù)尼t(yī)療糾紛中,經(jīng)訴訟途徑解決的有109起,占7.14%。訴訟途徑解決醫(yī)療糾紛也面臨諸多問(wèn)題:① 訴訟成本高、周期長(zhǎng)和剛性化,訴訟中醫(yī)患關(guān)系往往進(jìn)一步破壞,影響社會(huì)和諧。② 醫(yī)患雙方的隱私權(quán)得不到保障。③ 當(dāng)訴訟不是被作為糾紛解決的最終途徑,而是被普遍作為第一甚至唯一的選擇時(shí),糾紛解決的成本和效益凸現(xiàn)出來(lái)。國(guó)際上公認(rèn),裁判是一種很奢侈的糾紛解決方式。當(dāng)基層糾紛得不到及時(shí)處理,當(dāng)事人又不能接受司法處理結(jié)果時(shí),就不可避免地出現(xiàn)申訴、上訪。近幾年涉法涉訴的醫(yī)患糾紛中部分無(wú)理纏訴者獲得了額外利益;另一方面,在司法終局裁決之后,再增設(shè)行政性救濟(jì)手段,不符國(guó)際公認(rèn)的司法是糾紛解決的最后一道屏障的法治原則,有損法律的權(quán)威性。
2 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)化解醫(yī)患糾紛的局限性
2002年,上海率先實(shí)行醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)制度,引入保險(xiǎn)機(jī)制介入醫(yī)患糾紛與醫(yī)療事故的處理工作。2007年8月,衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、中國(guó)保監(jiān)會(huì)發(fā)出通知,為充分發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系和促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展等方面的作用,要求各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門和保險(xiǎn)監(jiān)管部門本著“積極探索、穩(wěn)步推進(jìn)”的原則,在全國(guó)推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作。充分依靠第三方化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),減少醫(yī)患糾紛,改善醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。雖然醫(yī)責(zé)險(xiǎn)工作取得了一些成績(jī),但從幾年實(shí)踐來(lái)看,存在諸多問(wèn)題。
2.1 醫(yī)院沒(méi)有真正從醫(yī)療糾紛中解脫
投保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)后,許多醫(yī)院希望一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,患方只找保險(xiǎn)公司理賠,不要找醫(yī)院。事實(shí)上,大部分患者認(rèn)為醫(yī)院是發(fā)生醫(yī)療損害的責(zé)任人,即使醫(yī)院參加了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn),患者還是要到醫(yī)院來(lái)討說(shuō)法,醫(yī)院仍然無(wú)法擺脫面對(duì)患者質(zhì)疑的局面。同時(shí),繁瑣的保險(xiǎn)和理賠手續(xù),使醫(yī)院感到投保后的工作甚至多于醫(yī)院自己?jiǎn)为?dú)處理醫(yī)療糾紛的工作。保險(xiǎn)公司基于商業(yè)利益考慮,設(shè)置的網(wǎng)點(diǎn)和配備的專業(yè)人員數(shù)遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需要;雖然保險(xiǎn)條款規(guī)定,必要時(shí)保險(xiǎn)人可以以被保險(xiǎn)人的名義對(duì)訴訟進(jìn)行抗辯或者處理索賠事宜,但保險(xiǎn)公司缺乏專業(yè)技術(shù)人員參與調(diào)查處理,醫(yī)院仍需花大量精力來(lái)協(xié)調(diào),致使醫(yī)院仍然未從醫(yī)療糾紛中解脫出來(lái)。
2.2 缺乏中立的醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)[3]
通過(guò)中立的醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)確定三方認(rèn)可的賠償金額,是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)揮作用的前提。發(fā)生醫(yī)療糾紛后,及時(shí)認(rèn)定損害賠償并使受害人從保險(xiǎn)人處得到償付,直接關(guān)系到醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的實(shí)際運(yùn)行效果。但從目前看,尚缺乏適合醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)運(yùn)行需要的醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)。
2.3 保險(xiǎn)公司并不是真正意義的第三方
在糾紛調(diào)解處理過(guò)程中,保險(xiǎn)公司趨利性決定了它得不到患方的認(rèn)可。醫(yī)療損害事件發(fā)生后,患者家屬不愿與保險(xiǎn)公司打交道,認(rèn)為醫(yī)院是最終解決問(wèn)題的單位。
3 第三方調(diào)解的困境
由于醫(yī)療糾紛的復(fù)雜性以及現(xiàn)有醫(yī)療糾紛處理途徑的種種缺陷,人們紛紛探索第三方處理醫(yī)療糾紛的新途徑。根據(jù)《人民調(diào)解委員會(huì)組織條例》、《人民調(diào)解工作若干規(guī)定》及最高人民法院、司法部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新時(shí)期人民調(diào)解工作的意見(jiàn)》等相關(guān)規(guī)定,全國(guó)各地相繼成立了“醫(yī)療或醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)”, 調(diào)解處理醫(yī)患糾紛,取得了顯著的成效。
浦東新區(qū)于2006年8月起成立了“浦東新區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)”(醫(yī)調(diào)委)。3年來(lái),醫(yī)調(diào)委共接待來(lái)電、來(lái)訪860人次,成功化解新區(qū)范圍內(nèi)棘手、復(fù)雜的醫(yī)患糾紛240余起,簽署了人民調(diào)解協(xié)議書(shū)173份,賠償金額達(dá)800余萬(wàn)元,至今無(wú)一例反悔。人民調(diào)解作為解決醫(yī)療糾紛的重要補(bǔ)充途徑,減輕了政府、衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)院的壓力;同時(shí),醫(yī)調(diào)委在處理醫(yī)患糾紛中堅(jiān)持公平、公正的原則,有效地維護(hù)了醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。3年來(lái)的工作實(shí)踐證實(shí),醫(yī)調(diào)委為浦東新區(qū)的醫(yī)患糾紛雙方當(dāng)事人,構(gòu)筑了一個(gè)便捷的醫(yī)患和諧綠色通道。當(dāng)然,作為新生事物,在運(yùn)作過(guò)程中遇到的一些問(wèn)題有待于進(jìn)一步完善。
3.1 建立一支高素質(zhì)的專業(yè)調(diào)解隊(duì)伍
在醫(yī)患糾紛的人民調(diào)解工作中,人民調(diào)解員應(yīng)是懂法律、醫(yī)學(xué)知識(shí)的復(fù)合型人才,需要具備一定的調(diào)解經(jīng)驗(yàn)和調(diào)解技巧。從體制和機(jī)制上確保建立一支長(zhǎng)期穩(wěn)定的高素質(zhì)的調(diào)解員隊(duì)伍,是推進(jìn)人民調(diào)解方式、化解醫(yī)患糾紛的關(guān)鍵。
3.2 辦公經(jīng)費(fèi)的保障是基礎(chǔ)
浦東新區(qū)醫(yī)調(diào)委辦公經(jīng)費(fèi)在政府財(cái)政中單獨(dú)立項(xiàng),辦公經(jīng)費(fèi)充裕。但從全國(guó)各地的醫(yī)調(diào)委運(yùn)作情況來(lái)看,普遍辦公經(jīng)費(fèi)不足。如全國(guó)影響較大的“山西省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)”嚴(yán)重受制于辦公經(jīng)費(fèi)不足。有些醫(yī)調(diào)委的辦公經(jīng)費(fèi)由保險(xiǎn)公司或保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司提供,這就不是真正意義上的第三方了,其調(diào)解的公正性難免受影響。
3.3 缺乏統(tǒng)一的調(diào)解標(biāo)準(zhǔn)
由于人民調(diào)解采取“模糊”的處理方式,雙方只是對(duì)于賠償數(shù)額達(dá)成和解,沒(méi)有對(duì)醫(yī)療事件進(jìn)行鑒定和定性。在實(shí)際處理糾紛過(guò)程中主要依據(jù)糾紛具體訴求、醫(yī)患雙方情緒、社會(huì)背景以及維穩(wěn)工作要求等進(jìn)行調(diào)解,這客觀上造成了調(diào)解工作彈性過(guò)大,只要醫(yī)院認(rèn)可,類似糾紛不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償額可相差數(shù)倍。調(diào)解結(jié)果與保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定難以協(xié)調(diào),增大了理賠的難度。
3.4 整合醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)處理工作
醫(yī)調(diào)委的建立是對(duì)行業(yè)性人民調(diào)解工作一種積極有效的探索,它的存在是對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有益的補(bǔ)充。醫(yī)調(diào)委化解糾紛所需資金主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供,缺乏理賠資金的保障,有些糾紛錯(cuò)過(guò)了糾紛化解的最佳時(shí)機(jī),在一定程度制約了化解效果和后期發(fā)展。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)處理中心掌控理賠資金,但由于體制上的原因,理賠滯后,周期較長(zhǎng),其中立地位不被患方認(rèn)可,這直接制約了醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的發(fā)展。醫(yī)調(diào)委與醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)處理中心兩者需加強(qiáng)協(xié)調(diào),進(jìn)一步整合資源優(yōu)勢(shì),以常態(tài)的工作體制予以合作的保障,形成工作合力。
4 成立浦東新區(qū)醫(yī)患糾紛調(diào)處中心
浦東新區(qū)的醫(yī)患調(diào)處中心,是民辦非企業(yè)性質(zhì)的金融保險(xiǎn)介入第三方調(diào)處醫(yī)患矛盾的社團(tuán)組織。2007年10月10日,衛(wèi)生部召開(kāi)例行新聞會(huì)指出:“各地通過(guò)建立第三方機(jī)構(gòu)來(lái)調(diào)處醫(yī)療糾紛的辦法是值得肯定的,衛(wèi)生部也希望各地積極探索,化解目前在醫(yī)療過(guò)程中出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛,以及一些造成醫(yī)患雙方都為難的問(wèn)題?!?/p>
今年初,上海市人大代表提出了“關(guān)于將全部醫(yī)患糾紛納入醫(yī)患糾紛調(diào)解中心”的議案。2009年5月,由上海市處理突出矛盾與會(huì)議辦公室會(huì)同市衛(wèi)生局、市政法委和市金融辦,聯(lián)合開(kāi)展“上海市醫(yī)患矛盾第三方調(diào)解機(jī)制研究”,組成聯(lián)合調(diào)研組,積極穩(wěn)步推進(jìn)第三方調(diào)解工作。
2009年6月4日,由上海市聯(lián)席辦公室領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)到浦東新區(qū)進(jìn)行“金融和保險(xiǎn)介入的醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機(jī)制”的調(diào)研,對(duì)于第三方調(diào)解機(jī)制提出了建設(shè)性意見(jiàn)。
浦東新區(qū)按照上級(jí)要求,經(jīng)過(guò)前期調(diào)研論證,在浦東新區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)的基礎(chǔ)上,利用上海已實(shí)施多年的醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)制度,建立化解醫(yī)患糾紛工作綜合配套長(zhǎng)效機(jī)制, 向新區(qū)發(fā)改委提出成立“浦東新區(qū)醫(yī)患糾紛調(diào)處中心”的設(shè)想。
4.1 指導(dǎo)思想和工作原則
醫(yī)患糾紛調(diào)處中心在上級(jí)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下積極預(yù)防、有效化解、妥善處置我區(qū)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛,維護(hù)我區(qū)正常的醫(yī)療秩序和社會(huì)穩(wěn)定,保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益,構(gòu)建和諧社會(huì),推進(jìn)浦東平安建設(shè)。
堅(jiān)持思想教育與法治教育相結(jié)合,解決思想問(wèn)題與解決實(shí)際問(wèn)題相結(jié)合,對(duì)法律負(fù)責(zé)與對(duì)人民群眾負(fù)責(zé)相結(jié)合,調(diào)解疏導(dǎo)與依法處理相結(jié)合的原則。同時(shí),按照“法要維護(hù),事要解決”的總體指導(dǎo)思想,依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī),妥善處理醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛。
4.2 組織形式和服務(wù)范圍
浦東新區(qū)醫(yī)患糾紛調(diào)處中心為民辦非企業(yè)性質(zhì)、依法獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的非盈利性社會(huì)團(tuán)體組織。由司法局和衛(wèi)生局批準(zhǔn),經(jīng)民政部門登記成立?!爸行摹彼惺聞?wù)的管理與監(jiān)督由衛(wèi)生局和司法局批準(zhǔn)成立的理事會(huì)負(fù)責(zé)。業(yè)務(wù)范圍:① 浦東新區(qū)醫(yī)患糾紛調(diào)處中心負(fù)責(zé)受理浦東新區(qū)范圍內(nèi),各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛的調(diào)解處理和保險(xiǎn)理賠。② 在浦東新區(qū)成立醫(yī)療行業(yè)聯(lián)盟(一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院均參加),負(fù)責(zé)向各醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取年度保費(fèi),并向保險(xiǎn)公司集中投保。③ 承擔(dān)醫(yī)患糾紛的調(diào)查分析、調(diào)解及醫(yī)患糾紛的預(yù)防宣教培訓(xùn)工作。④ 對(duì)于調(diào)解成功的案例,由醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)簽署人民調(diào)解協(xié)議書(shū),符合理賠條件的進(jìn)行理賠。⑤ 所提供的服務(wù)一律不收費(fèi)。
4.3 工作目標(biāo)和特色優(yōu)勢(shì)
① 該組織是獨(dú)立于政府、醫(yī)院、自然人及司法組織外的第三方組織,浦東新區(qū)內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)患糾紛與事故的理賠均由該組織統(tǒng)一運(yùn)作。這樣既能將醫(yī)患糾紛引出醫(yī)療機(jī)構(gòu),又將理賠標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)統(tǒng)一,避免類似糾紛不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償額度差額過(guò)大的弊病。② 該組織的建立有利于政府及衛(wèi)生行政部門客觀、全面、真實(shí)地了解新區(qū)范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)患糾紛及醫(yī)療事故,做到早期干預(yù)、及時(shí)處理,避免矛盾升級(jí)。③ 醫(yī)患糾紛調(diào)處中心由具有醫(yī)學(xué)專業(yè)、法律知識(shí)的人民調(diào)解員和保險(xiǎn)業(yè)人員組成,保證了調(diào)處糾紛的專業(yè)性。由于該組織權(quán)事一致,調(diào)查、理賠周期短,同時(shí)也有效解決理賠資金不能及時(shí)到位等問(wèn)題,是對(duì)現(xiàn)有醫(yī)責(zé)險(xiǎn)運(yùn)行模式的完善和補(bǔ)充。調(diào)解成功后簽署的人民調(diào)解協(xié)議書(shū),具有較強(qiáng)的法律效力。
5 建議
以人民調(diào)解協(xié)會(huì)為設(shè)置單位,建立由保險(xiǎn)公司托管的醫(yī)療糾紛專項(xiàng)基金。由浦東新區(qū)政府發(fā)文,制訂《浦東新區(qū)醫(yī)患糾紛預(yù)防與處置暫行規(guī)定》,規(guī)范新區(qū)醫(yī)患糾紛處理程序。2002年《條例》頒布以來(lái),各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均成立了病人服務(wù)中心或醫(yī)療糾紛接待處理辦公室,對(duì)于賠償金額較小的糾紛由醫(yī)院處理,使中心能重點(diǎn)處理復(fù)雜疑難糾紛。但中心對(duì)醫(yī)院處理的賠償糾紛應(yīng)加強(qiáng)指導(dǎo)和監(jiān)管。
遵循社會(huì)互助共濟(jì)、醫(yī)患共同參與、醫(yī)療損害全覆蓋、風(fēng)險(xiǎn)全解決的方針,建立醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)制度,設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)準(zhǔn)備金。資金組成:① 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)業(yè)務(wù)總收入按一定比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)。② 醫(yī)務(wù)人員自己繳納的保險(xiǎn)費(fèi)(根據(jù)各單位醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)確定)。③ 新區(qū)政府為醫(yī)務(wù)人員提供一定數(shù)量的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),新區(qū)政府從保穩(wěn)基金撥出部分專款補(bǔ)充醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納保費(fèi)在保險(xiǎn)制度運(yùn)行1年后,根據(jù)賠付情況調(diào)整繳納保費(fèi)的費(fèi)率。
對(duì)于醫(yī)療意外等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可采取病人、政府、社會(huì)團(tuán)體多渠道籌資,鼓勵(lì)并推行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)化分擔(dān)的機(jī)制。醫(yī)療意外的發(fā)生率遠(yuǎn)高于航空、交通等其他行業(yè),可仿效這些行業(yè)的做法分散和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。
對(duì)于醫(yī)療事故,可以通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的方式轉(zhuǎn)移,而純粹的醫(yī)療意外可以通過(guò)患者購(gòu)買意外保險(xiǎn)的方式轉(zhuǎn)移。根據(jù)我國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況,醫(yī)療意外保險(xiǎn)現(xiàn)階段適合采用低保費(fèi)、低補(bǔ)償、廣覆蓋的辦法,讓更多的投保者得到補(bǔ)償[4]。建議用立法的形式制訂《醫(yī)療意外基本保險(xiǎn)條例》,根據(jù)門診、住院、手術(shù)或按病種制訂相應(yīng)的保險(xiǎn)金額、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和繳費(fèi)方式,并實(shí)行強(qiáng)制保險(xiǎn)。 患方因投保醫(yī)療意外傷害保險(xiǎn)而獲得了一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,但他們?nèi)钥梢酝ㄟ^(guò)調(diào)處中心或向法院提訟請(qǐng)求判定醫(yī)方依照公平責(zé)任原則分擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。
在醫(yī)療事故及糾紛中往往存在著民事責(zé)任、行政責(zé)任和刑事責(zé)任的競(jìng)合。當(dāng)事人利用協(xié)商有可能規(guī)避衛(wèi)生行政部門和檢察機(jī)關(guān)對(duì)相關(guān)主體的責(zé)任追究,逃避法律制裁。有必要完善監(jiān)管的環(huán)節(jié),堵塞監(jiān)管的漏洞。
政府的指導(dǎo)和扶持是調(diào)處中心成功運(yùn)作的重要保障。① 通過(guò)立法保障第三方醫(yī)療援助機(jī)構(gòu)的法律地位。② 完善我國(guó)醫(yī)療立法,解決醫(yī)療糾紛處理中的司法二元化的問(wèn)題。③ 政府有關(guān)部門應(yīng)規(guī)范第三方調(diào)處機(jī)構(gòu)的工作程序。④ 政府為醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)提供經(jīng)費(fèi)保障。⑤ 政府為醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)和醫(yī)療糾紛調(diào)處營(yíng)造良好的輿論環(huán)境。
6 參考文獻(xiàn)
[1]王偉杰.論醫(yī)療糾紛調(diào)解解決機(jī)制的構(gòu)建[J].中華醫(yī)院管理雜志,2009,25(5):337-339.
[2]舒廣偉.現(xiàn)行醫(yī)療糾紛行政調(diào)解制度的實(shí)證分析[J].安徽大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版),2008,32(6):41-44.