緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇老年醫學知識培訓范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

篇（1）

作者：范利（解放軍總醫院，北京100853）

我國社會正面臨人口老齡化日益加重的趨勢。根據中國老齡事業發展“十二五”規劃的報告，從2011年到2015年，全國60歲以上老年人將由1.78億增加到2.21億，平均每年增加老年人860萬；老年人口的比重將由13.3%增加到16.0%。與此同時是家庭小型化、空巢化趨勢的逐年增長，這將勢必使社會醫療、養老保障的需求迅猛增加。因此，發展現代老年醫學在中國勢在必行。然而，目前我國大多地區的老年保健醫學體系仍停留在以單純疾病診治為主的傳統專科模式，缺乏現代老年醫學知識理念。老年科醫務人員缺乏系統規范的老年多學科系統訓練。因此，推廣現代老年醫學理念、更新老年保健醫學知識是應對人口老齡化嚴峻挑戰的當務之急。

1轉變老年保健醫學服務理念和模式

老年保健醫學的服務理念由老年健康的定義和老年疾病的特點所決定。1996年，中華醫學會老年醫學分會了我國健康老年人的標準，包括骨關節活動基本正常，無神經系統疾病，無高血壓、冠心病及其他器質性心臟病，無慢性肺部功能不全，無肝腎疾病、內分泌代謝疾病、惡性腫瘤，還要有一定的視聽能力、學習能力、記憶能力，情緒穩定，能恰當對待家庭和社會人際關系及具有社交能力。近年來，國內、外學者更多使用成功老化的概念[1，2]。因老化是排除了疾病因素以外，隨年齡增長不可避免而發生的生理、社會和認知功能下降的狀態。成功老化是指生理功能、認知功能正常，無抑郁，具有良好社會支持的狀態。能夠獲得成功老化的老年人，就可以積極享受生活，維持身體功能和身心健康、避免疾病。成功老化不一定沒有疾病；對于患有老年疾病也可通過多方面的干預幫助其達到成功老化。近年來，老年醫學領域的研究更加強調評估老年健康的標準應側重于功能而不是疾病。

老年疾病的管理亦有不同于成年人疾病管理的特點。老年人常同時患有多器官疾病，合并多種并發癥，疾病表現不典型[3]。在治療方案的選擇方面，目前針對許多疾病指南的研究證據大多來源于成年人的研究結果，缺少針對老年人生理特點的疾病診斷標準和治療方案。老年人患有的常見慢性疾病大多難以徹底治愈，致殘率較高，導致老年人生活自理能力下降，影響老年人的生活質量。

因此，當代老年醫學的理念是全面關注老年人的健康，維持老年人的功能，降低不可治愈的疾病引起的機體不適，提高生活質量。老年保健醫學的服務模式也應隨之轉變。服務目標除了傳統的防治疾病外，更應強調維持老年生理、認知功能和心理康復治療，給予老年人更多的社會支持和康復照料，促進老年獨立自主地生活。在處理老年疾病問題時需要多學科團隊綜合評估病情，明確患者每次就診需要解決的主要問題，根據預期存活壽命和保證老年生活質量確定綜合、個體化的治療方案。老年保健醫學的服務對象應由傳統的“患者”擴展到所有老年人。老年保健醫學服務的內容不應局限于“治病”，還應該給老年人提供健康教育、體檢和健康咨詢。老年醫學服務、管理機構應與社區衛生機構聯合，建立基于計算機技術的社區老年健康服務管理體系；開展多學科合作服務模式和全科醫生培訓；應根據老年的不同年齡段制定具有不同側重點（幫助老人成功老化、防治慢病、給予老年人臨終關懷）的管理策略，建立動態的、終生的醫學管理模式。

2重視老年綜合評估

老年健康的現代概念和老年疾病的特點決定了老年綜合評估是老年醫學的核心技術和核心內容[4]。它通過由老年科醫生為主導，組織藥劑師、營養師、心理科醫生、康復科醫生、護理人員等多學科團隊對老年人在醫學、功能、心理和社會等方面存在的問題和需求進行評估，達到制定有針對性的干預策略、判斷療效和預后、合理安排醫療和長期護理服務的目的。老年綜合評估的內容涵蓋醫學問題、軀體功能（包括日常生活能力評估、跌倒評估）、認知情緒問題（包括癡呆、譫妄、抑郁和焦慮）、社會支持、環境因素、信仰醫療意愿等多維度。醫學問題里又包括老年合并多種疾病的診斷和管理、多重用藥問題、老年綜合征（跌倒、癡呆、抑郁、睡眠障礙、疼痛、營養不良、尿失禁）的評估。通過開展老年綜合評估，對于醫療機構可以減少對醫院資源的占用，提高成本效益比；明確患有多種疾病的老年人需要解決的主要問題，及時轉診、出院。對于醫護人員能夠避免漏診、誤診，改善治療效果，提高護理質量；對于老年人，尤其是老年患者可以提高生活質量，延長老年人家中居住時間，降低慢性病導致的死亡率，減少殘疾、促進康復，減少醫療費用[5，6]。目前，國外對于社區的老年人和住院的腫瘤患者、心血管疾病患者、消化系統疾病患者等已開展了大量有關老年綜合評估的研究報道。有研究表明開展老年綜合評估可以降低近期老年人死亡率，延長家中居住時間[7]。

改善軀體和認知功能。澳大利亞的研究開展了邊遠地區在線老年綜合評估系統的使用[8]。我國已有關于社區開展老年綜合評估的研究報道，以醫院為基礎的老年綜合評估研究剛剛起步。目前我國尚未見到有關在線、遠程老年綜合評估的報道。未來還需要開展針對我國醫療背景和文化背景下老年綜合評估量表的研究，評價特異性量表是否較普適性量表作用更佳。應擴大老年綜合評估的應用范圍，對住院患者、門診患者和社區老年人開展不同側重點的老年綜合評估。采用隨機對照試驗比較不同量表的有效性及其作用，建立基于計算機技術的遠程評估系統和隨訪、干預、管理體系也將是老年綜合評估研究的發展方向。

3重視老年共病問題

老年共病是指老年患者中同時患有≥2種慢性疾病的現象，不同研究表明老年共病在老年人中的發生率達55%～98%[9]。最常見的合并疾病是高血壓合并糖尿病和高血壓合并腦卒中。一項亞洲研究報道[10]，老年人中的四種最常見的合并疾病類型是（1）心血管病+代謝綜合征；（2）關節+肺+眼部疾病；（3）精神+神經系統疾病；（4）消化系統+腫瘤。高齡、女性、社會地位低者共生疾病發病率增高。目前，老年共病的危險因素不明，遺傳背景、生物學因素（血壓、血脂、心理因素）、生活方式、環境因素（空氣污染、社會環境）可能都參與了老年共病的發生。老年共病的不良后果是導致機體機能和生活質量下降，醫療費用增加。因此，老年共病現象是老年保健醫學研究面臨的主要挑戰之一。

目前關于老年共病如何發生、發展，在同一個體發生的顯著不相關的共生疾病的機制是什么，在這一事件鏈發生之前早期識別手段，以及減少或阻止多種共生疾病的有效措施有哪些，還都沒有定論。因此，老年共病問題研究的未來方向是探討多種共生疾病的危險因素和病理機制，探討生命階段、人格、焦慮與共病發生和進展的關系，研究老年共病的早期診斷技術、疾病預防策略、新型護理模式。在老年保健醫學管理層面，探討針對共生疾病的健康護理模式和保健醫療機構，建立以老年科醫師為主、多學科專業科室、專家協作的老年整體醫學模式、和將醫療部門+社會服務機構整合的持續醫學模式將有助于減少老年共病對社會、老年個體帶來的不良影響。

4重視老年多重用藥問題

隨著年齡的增長，老年多重用藥問題變得更為突出和復雜。因為老年人的藥物使用適應證和藥物劑量均可能與成年人的標準不同；且老年人常罹患多種慢性疾病，因此，老年人的用藥管理策略應結合老年保健機構、內科醫師、藥師、護理人員多方意見，滿足老年人的個性化需求[11]。一項研究顯示[12]，根據Beers標準，老年不合理用藥的比例在23.3%，女性、過多給藥、反復就診與不合理用藥顯著相關。

還有研究發現，面對臨床醫師、藥師和其他人員或宣傳途徑推薦的藥物，多數老年人更加信任從內科醫師與藥師處獲得的藥品有效性及其藥物價格的信息；因此，臨床醫師和藥師的合理呼吁有助于改善價格因素所致的藥物依從性差的現象[13]。

5掌握常見老年疾病防治面臨的新挑戰

基于目前我國的社會經濟條件和醫療條件，防治老年常見疾病仍是老年醫學工作者的主要任務，因此，掌握常見老年疾病的研究進展和熱點對于提高老年保健醫學水平、延長老年患者的平均壽命具有重要意義。

高血壓是老年人中最常見的慢性疾病。根據美國2011年最新統計數據[14]，60歲以上的高血壓人群的治療率78.4%，控制率僅48.0%。中國高血壓患者合并腦卒中的發生率遠遠高于西方人，心血管死亡率及總死亡率高于同齡正常人，常伴發動脈粥樣硬化、癡呆、糖尿病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭和腎功能衰竭[15]。目前對于高血壓病防治的理念是越早進行綜合評估危險因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾病，越早干預，獲益越大。高血壓防治面臨的挑戰和機遇是（1）如何早期識別高血壓，早期預防；（2）如何開展有效社區防治；（3）開發血壓檢測器材和動態血壓實時傳送技術，進行有效的血壓管理，保證血壓達標；（4）如何幫助老年人實現健康的生活方式；（5）開發基于計算機技術的實踐——血壓管理“云服務”。不但可收集海量的臨床數據（心血管風險、資源消耗、生活質量改善），為臨床治療與管理大樣本患者群體提供技術平臺，還可為臨床研究、進行長期隨訪奠定基礎。

缺血性心臟病或腦卒中也是危害老年人健康的常見疾病。心血管病是美國的首位死亡原因（死亡80萬/年），美國心血管病的醫療費用是4440億/年[14]。在我國，每年有250萬新發卒中病例和750萬卒中生存患者，腦卒中超過心臟疾病，是中國老年的首位致死、致殘原因。

無論在男性、女性，心血管疾病的發生均隨年齡增長而增加。肥胖、高血壓、高低密度脂蛋白膽固醇、高甘油三酯血癥在男性發生率分別為36.67%、30.09%、67.43%和26.69%；在女性的發生率分別為29.77%、24.79%、63.98%和23.62%[15]。老年保健醫學研究在缺血性心臟病和腦卒中領域面臨的挑戰和機遇[16]是幫助老年評估、干預高血壓、糖尿病、心房顫動、缺乏體育活動及吸煙等心、腦血管病的危險因素，建立卒中單元，組織卒中后隨訪、康復訓練，開展健康宣教，積極檢測和管理血壓，建立適合我國國情的卒中醫療質量管理與控制體系。

篇（2）

通過開展老年友善醫療衛生機構創建活動，推進醫療機構全面落實老年人優先政策，優化老年人就醫流程和環境，提供老年友善服務，解決老年人在運用智能技術方面遇到的困難，維護和保障信息化時代下的老年人合法權益，提升老年人看病就醫滿意度。

到2021年，50%以上的綜合性醫院、中醫醫院、康復醫院、護理院和基層醫療機構成為老年友善醫療機構。到2022年，80%以上的綜合性醫院、中醫醫院、康復醫院、護理院和基層醫療機構成為老年友善醫療機構。

二、創建范圍

2021年，縣人民醫院、縣中醫院、圣和老年病醫院及各鄉鎮衛生院必須建成老年友善醫療機構，鼓勵其他各級各類醫療機構參與。到2022年，縣內各級各類醫療機構均成為老年友善醫療機構。

三、具體措施和創建內容

（一）老年友善文化

1.各醫療機構要倡導以人為本的理念，大力營造尊老、愛老、敬老的老年友善文化氛圍。

2.機構愿景或文化中有關心、關愛老年人，保障老年人權益，維護老年人尊嚴等內容。

3.職工手冊、行為守則等規范中有對老年人態度、行為和用語等要求。

（二）老年友善管理

1.建立老年友善醫療機構的運行機制。

2.建立具有老年醫學服務特點的技術規范和持續改進機制。

3.建立老年學和老年醫學知識、技能等教育、培訓的長效機制。

4.建立老年患者的雙向轉診機制，形成醫聯體的協作管理模式。

（三）老年友善服務

1.完善電話、網絡、現場預約等多種掛號方式。提供多渠道掛號服務，暢通老年人預約掛號渠道，為老年患者就醫提供方便。根據老年人患病特點和就醫實際情況，為老年人提供一定比例的現場號源；醫聯體的核心醫院向醫聯體內基層醫療機構預留一定比例的預約號源，方便老年人通過村（社區）預約轉診就醫。

2.建立老年人就醫綠色通道，確保智能設備配有人工值守。有專/兼職社會工作者承擔老年人服務相關職責，掛號、收費等設有人工服務窗口及現金收費窗口。常態化疫情防控期間，機構入口可通過增設老年患者“無健康碼”通道、配備人員幫助老年人進行健康碼查詢等方式，協助沒有手機或無法提供健康碼的老年人通過手工填寫流調表等方式完成流行病學史調查。

3.縣內各二級綜合性醫院要在老年醫學科或內科門診開展老年綜合評估服務。有條件的二級綜合性醫院要開設老年醫學科，到2022年，縣內二級綜合性醫院設立老年醫學科的比例達到50%。要積極開展老年專科門診、用藥咨詢、營養評估、護理門診等特色服務。開展老年人綜合評估和老年綜合征診治，推動老年醫療服務從以疾病為中心的單病種模式向以患者為中心的多病共治模式轉變，對老年患者高風險因素給予早期識別與干預，保障醫療安全。

4.拓展中醫藥健康養老服務領域。縣中醫院要以中醫藥特色老年健康中心或老年病科為依托，綜合性醫院要以中醫科為依托，加強中醫特色老年人康復、護理服務，積極開展中醫藥特色診療服務，促進優質中醫藥資源向村（社區）、向家庭、向養老服務機構延伸。

5.大力發展老年照護服務。基層衛生醫療機構要結合實際，可通過簽約、巡診、健康扶貧、老年健康管理等多種方式為確有需要的老年人開展上門診療、康復、照護、失能評估、醫養結合等個。鼓勵縣內各二級綜合性醫院設立康復醫學科，支持基層醫療衛生機構利用現有富余編制床位開設康復、護理床位。

6.注重對老年綜合征、衰弱、失能、失智的評估與干預，開展多學科合作診療，鼓勵患者及其照護者參與照護計劃的制定與實施。

7.對住院老年患者進行高風險篩查，重點開展跌倒、肺栓塞、誤吸和墜床等項目，建立風險防范措施與應急預案、高風險篩查后知情告知制度。

（四）老年友善環境

1.各醫療衛生機構要加強無障礙設施建設，確保設施設備的安全性、便利性、適老性，為老年人提供安全便捷舒適的就醫環境。

2.機構內標識醒目、簡明、易懂，具有良好的導向性。

3.機構內地面防滑、無反光。設置有無障礙衛生間，門寬應當適宜輪椅進出。

4.適老性病房溫馨整潔。病房中應當配有時鐘和提示板，溫、濕度適中，家具穩固。

5.門急診、住院病區配備有輔助移乘設備（如輪椅、平車等），并方便取用；主出入口處有方便老年人上下車的臨時停車區和安全標識；所有出入口、門、臺階、坡道、轉彎處、輪椅坡道及信息標識系統等的設置均應當符合國家標準《無障礙設計規范》（GB50763）。

四、創建標準

老年友善醫療機構評價標準由上級衛生健康部門印發后另行印發。

五、創建程序

（一）醫療機構自評。各醫療機構對照本方案進行自評，自評合格的醫療機構，填寫《省老年友善醫療機構申報表》，2021年3月底前向縣衛生健康局申報。

（二）縣級初審。縣衛生健康局組織專家進行初審，對初審合格的醫療機構，在《省老年友善醫療機構申報表》上簽署意見并加蓋公章并上報。

（三）市級復審。市衛生健康委（市中醫藥局）組織專家或委托第三方對初審合格的醫療機構進行復審。2021年7月10日前，對復審合格者上報省衛生健康委。復審合格者作為“敬老文明號”等評先評優重要參考的基本條件。對達不到老年友善醫療機構標準的單位，將適情況取消“敬老文明號”等相關榮譽稱號。

（四）省級審核。省衛生健康委、省中醫藥局組織專家，或委托第三方對復審合格的醫療機構進行審核，審核確定為“省老年友善醫療機構”，向社會公布。

篇（3）

北京老年醫院在老年的醫療照護方面進行了多年卓有成效的實踐，醫院院長陳崢一直大力倡導“分級管理，無縫銜接”的老年健康服務體系，醫院“多學科診療”、“老年綜合評估”和“個案管理”的老年病診治護理理念正逐漸成為業內共識。6月21日，《e醫療》對陳崢院長進行了專訪。

“一個醫生治不了老年病”

隨著身體機能的衰退，老年人患病往往會伴隨著一些功能障礙，在這種情況下，傳統的生物醫學模式就無法應對了。“老年醫學一定是一個結合了生物的、心理的、社會的和環境的綜合醫療模式，不僅僅是看一個疾病，而是要對這個人做綜合的評估，”陳崢說，“老年病是不可治愈的，老年醫學的目的是保護功能和維持生活質量。所以說，一個醫生治不了老年病，反過來說，一個醫生能治好的病一定不是老年病。”

目前，北京老年醫院應對老年病的做法是：綜合評估，多學科診療。評估是從多方面進行的，包括醫療、護理、康復、營養、藥學、心理，甚至還包括居住環境，全方位關注老年患者。

以北京老年醫院卒中單元為例，它以傳統的神經內科為基礎，與康復、護理、心理、營養、藥學組成的多學科團隊整合而成。但它不是一個堆砌了多個學科的大拼盤，而是圍繞中樞神經系統損傷的保護與治療的核心功能建立的多學科有機整合的接口與開放平臺。在治療疾病的同時，會實施防墜床、防誤吸、防跌倒等早期干預措施。對照護者進行健康教育，讓醫護人員、照護者、家屬整體關注老人。這種“早期干預，早期康復”的模式使得致殘率、死亡率都大大降低。

個案護士 超越護理

為了加強醫患溝通，提高醫療服務質量，增強醫學的人文關懷，幫助病人適應醫療環境，早在2006年，北京老年醫院就推出了“個案護士”。陳崢介紹，個案護士不像傳統的護士，只負責基礎的護理工作，她所做的工作遠遠超過傳統護理。

“在面對患者時，個案護士代表醫院，要與患者及家屬溝通診療計劃方面的問題；在面對醫生時，她又代表患者家屬，把患者的情況，如患者是自費還是有醫療保險，是否有家庭糾紛，有沒有心理問題……把這些可能影響治療的信息傳遞給醫生。”陳崢說，個案護士甚至還要負責患者的出院計劃，對患者出院后是回家還是去康復院給予指導和建議，以保證患者醫療服務的連續性。

陳崢總結說：“個案護士就是從生活上更加關注患者，更全面更專注地管理老年疾病。”目前老年醫院全部15個病區均設有1名個案護士。

分級管理 無縫對接

2001年，原北京胸科醫院轉建為北京老年醫院，市衛生行政部門要求中心四城區（當時宣武區、崇文區尚未被合并）每區指定一家二級醫院轉為老年醫院，以北京老年醫院為龍頭，建立了“北京市老年醫療服務體系”；“十一五”期間，老年醫院建設擴展到全市18個區縣；《北京市“十二五”時期衛生事業發展改革規劃》提出“鼓勵綜合醫院建設老年病房”，并要求有床位的社區醫院建護理院，沒有床位的開展家庭長期照護。從三級老年醫院及綜合醫院的老年科，到二級老年專科醫院，再到社區護理院和家庭長期照護，至此，北京正式形成了一個垂直型的老年醫療服務體系。

陳崢說，這個體系的理想模式應該是這樣的：如果一個80歲的老人患單一的疾病，他應該去綜合醫院；如果他是多病共存需要照護人員，說明病情復雜，他就應該去綜合醫院老年病房或有急診能力的老年病醫院，因為那里可以綜合診治；如果急性病經治療穩定了，但是還不能獨立生活，也就是急性病后期，需要中期照護，他應該去老年醫院，進行疾病恢復（有一定內科治療）和功能康復；如果他出現功能殘障或失能了，需要長期照護，就應該去護理院。“這就是我所說的‘分級管理，無縫銜接’，或者叫‘老年醫療的連續’。”

目前，北京很多三級醫院都成立了老年科，但是社區醫療機構絕大多數都沒有床位，所以社區護理院的建設情況并不理想。陳崢認為，長期照護是老年醫療服務體系中最薄弱的一環，也是今后應該努力的方向。

信息化需政府支持

北京老年醫院目前使用的是電子文檔病歷，沒有使用電子病歷管理的原因是醫院一直在電子病歷建設上積極籌備，卻因顧慮自行購置的系統不能符合標準而未實施。陳崢認為電子病歷系統應該進行區域整合管理，最好能由上級衛生行政部門制定標準統一配備。如果醫院盲目跟風會白白浪費了資金還達不到應有的效果。

對社區醫療機構建設的電子健康檔案，陳崢覺得至少目前還沒有解決信息孤島的問題。“一個老人進到我們醫院，我們根本拿不到他的健康檔案信息；而包括我們在內的各級醫院的治療結果，也同樣到不了社區——目前來看，電子健康檔案還沒有發揮出它應該起到的作用。”陳崢說。

在信息化實踐方面，北京老年醫院下設的老年病臨床與康復研究所參與了“國家數字化資源共建共享計劃科研課題”，承擔了子課題“數字化北京老年疾病防控體系建立”，“老年康保網”即是其成果之一。“通過老年醫學培訓、護工培訓，把老年醫學知識達到最大程度的廣泛傳播。”陳崢表示，要在一個較大區域全面提升老年醫學水平，沒有政府的支持幾乎是不可能實現的。

醫養結合

“養兒防老”的觀念在國人的意識中早已根深蒂固，這也是我國家庭養老比例如此之高的一個因素。陳崢介紹，早期的養老院主要收養五保戶，所以在人們的思想里，住進養老院的基本都是五保戶、孤寡老人。隨著老齡化的到來，民政部門逐漸認識到，對待老人不僅僅只是“養”，還有“醫”、“死”等一系列的問題，所以民政部門開始在養老院里增加醫生、護士，進行醫療護理的實踐。北京第一福利院后來掛上了一個北京市老年病醫院的牌子，而且還被衛生局核定為二級甲等醫院，就是明證。

而在另一方面，衛生部門也逐漸認識到，老人不光有“醫”的問題，還有“養”的問題。“這個‘醫’不是傳統的醫療，它更側重于康復和護理。”陳崢舉例，對癡呆老人的照護過程中，通過一些藥物治療對其并發癥或其他疾病進行控制，康復治療對延續其生命、提高其生活質量會起到非常積極的作用。

在醫養結合這件事上，民政部門做了很多工作，比如在養老院設立醫生護士，對老人的醫療費用予以適當報銷；醫療部門也開始逐漸介入，上文提到的在社區設立護理院和老年醫療服務體系建設，都是其中的內容。這當中難免有些工作內容醫療和民政部門都在做，而有些則可能都沒做。

篇（4）

大醫精誠追夢人

嚴院長的童年是在醫院大院里度過的，母親在醫院里工作，家和醫院只有一墻之隔。小時候看醫生身著一襲白色長衫，站在光影下和同事談患者病情，就覺得他們特別帥，每次他都靜靜地站一旁聽大人們的對話：某床患者好轉出院了；某某患者病情變化了，需要進一步治療……嚴靜小小年紀就認為，醫生能救人，能解決人們的痛苦，是一種光榮神圣的職業。學醫夢想就在一次次的聆聽中萌芽，并深深根植于嚴靜童年稚嫩的心靈。

高考那年，嚴靜將所有的高考志愿都填報了醫學院，以優異的成績被浙江醫科大學錄取。5年的大學生活，徜徉在浩瀚的知識海洋，嚴靜在這里飛揚青春，放飛夢想。人們都說，學醫苦，學醫累。而在嚴靜看來，唯有將更多的醫學知識裝進腦子，并且融會貫通，靈活運用，才能當好醫生，治病救人。正是這種在醫學領域的鉆研精神，使得嚴靜養成了不斷學習的好習慣。即便是現在，歲月一晃三十年，當年的醫學生已然成為浙江醫院院長，國家重癥醫學專家，嚴靜仍然堅持不懈學習。同住一幢樓房的同事跟我們說起這樣一個有趣的情景，嚴院長燒菜是“一絕”，不是說他的廚藝有多高，而是每每燒菜的時候，嚴靜都不愿意放棄這一點點時間，爭分奪秒地看書學習。左手捧一本書，右手執鍋鏟，眼睛專注地看書，右手還能掌勺翻炒，偶爾眼神挪移兼顧一下鍋里即將燒糊的萊，這種“高難度”動作常常出現在嚴院長家的廚房里。嚴靜崇尚孫思邈的“醫道必至精至微”之說，他認為習醫之人必須“博極醫源，精勤不倦”。“燒菜絕活”在嚴靜的生活中只是一個小小的剪影，卻在平常煙火中滲透出“大醫精誠”，更讓人肅然起敬。

1984年，嚴靜大學畢業帶著他的“醫學夢”來到浙江醫院。輪班、輪科、查房、看病人、寫病歷……嚴靜將學校所學到的知識點滴運用到基礎的醫療工作中。嚴靜說，作為一名醫生，前十年一定是認真學習扎實基礎的十年。而在這十年中，嚴靜找準了自己的方向，并且扎實地將自己定格在了重癥醫學領域。

浙江重癥醫學第一人

ICU是英文Intensive CareUnit的縮寫，意思是重癥加強護理病房。80年代初期，國內幾乎無醫院設置ICU。1987年因工作需要，剛畢業3年多還是一位住院醫師的嚴靜，被派往北京協和醫院學習重癥醫學知識。嚴靜非常珍惜這次學習的機會，在北京協和醫院學習的一年多時間里，他努力鉆研重癥醫學方面的知識，從危重病的搶救到各種設備的操控、研究。他說ICU病房里收住了全院病情最嚴重的患者，甚至有些患者是在死亡線上掙扎。因此ICU對醫生的要求比較高，既要掌握心肺腦復蘇的能力、呼吸支持的能力（氣管插管、機械通氣等）、又必須有識別處理心率失常及有創血流動力學監測的能力、作緊急心臟臨時起搏的能力、對各種化驗結果作出快速反應并立即給予反饋的能力、多個臟器功能支持的能力、進行全腸道外營養的能力、掌握各種監測技術、多種操作技術的能力以及對各個醫學專業疾病進行緊急處理的能力等。1988年初，嚴靜和當時同去北京協和醫院進修的兩個護士學成歸來。在醫院領導的支持下，嚴靜率先在浙江醫院創建了省內第一家、國內首批重癥醫學監護室。

嚴靜依然記得浙江醫院ICU創建初期搶救的那個患者，一位60歲的男性患者因腎功能衰竭伴全身多臟器功能衰竭被緊急送到ICU，患者當時全身中毒癥狀嚴重，送到醫院時患者的生命體征不平穩。當時對于這類患者來說，“血濾”是最先進的治療方法，也是唯一的治療方法。而在那個年代，醫院沒有先進的“血濾”儀，怎么辦？病人的病情在加重，中毒癥狀在加重，搶救病人最要緊！嚴靜當機立斷，帶領護士為患者建立一個手動“血濾”儀。嚴靜用一套穿刺管，在大腿股動、靜脈部位進行穿刺，一端是大動脈，一邊是大靜脈，中間是醫院當時現有的血濾設備，沒有外在動力，只能依靠動、靜脈的壓力差使血液循環到體外進行“濾過”，再經過動脈的壓力將去除毒質的血循環到體內。在當年，嚴靜自創的“DIY”血濾設備不知搶救了多少急性腎衰患者。而手動的“血濾”設備需要醫護人員一刻不離地站在病床旁邊，不斷地根據患者的病情進行調整。嚴靜常常這樣一站就是幾個小時。當患者終于轉危為安，嚴靜說，所有的辛苦都值得。

從某種意義上說，ICU是危重病人能否生存下來的最后一道防線，也是一家醫院整體醫療水平的體現。這些年來，我國的重癥醫學得到了飛速發展。重癥醫學監護室在救死扶傷、治病救人特別是危重病的搶救過程中發揮的作用也日益巨大。浙江醫院的ICU也得到發展和壯大，從當初的1名兼職醫生到現在20多位專業醫生；從以前的兩名兼職護士壯大到現在的100多名專業ICU護理人員，各種設備和技術都處于省內甚至國內領先水平，成為省內規模最大的重癥醫學監護室。嚴靜親歷了重癥醫學監護室的創建、規范、發展和壯大，就好像辛苦培育了一個孩子的成長、成才。浙江醫院的ICU已經成為國家臨床重點專科、浙江省醫學重點學科，全國青年文明號，機械通氣和血流動力學監測臨床培訓中心，浙江省中西醫結合重癥感染專科。

與死神爭奪生命的人

ICU，就是一個與死神搶奪生命、沒有硝煙的戰場。常常，在面對生命垂危的患者，迅速反應、正確決策、果斷處理，往往能從死亡線上挽救患者的生命，這就要求醫生必須有豐富的臨床經驗，扎實的醫學功底，更重要的是還要有生命大于一切的忘我的無畏精神。稍有一絲猶豫、權衡，錯過了搶救時機，生命都可能瞬間消逝。

一次下鄉義診，嚴靜遇到了一個讓他兩難的患者。患者被送來的時候生命垂危，心肺衰竭，并且已經進行氣管插管術，患者的病情需要緊急安裝心臟起搏器，但是由于患者同時進行了氣管插管，在心臟起搏器安裝的過程中可能隨時會引起心臟停跳！嚴靜為難了，但是猶豫只是在他的眼睛里瞬間劃過，大腦高速運轉后，嚴靜迅速地為患者制定了診療方案，他親自為患者安裝了心臟起搏器，患者終于轉危為安。

幾乎所有的涉及醫生搶救患者的影視劇鏡頭都會出現電擊“除顫”鏡頭。而在ICU，發生室顫的患者隨時可能有生命危險，電擊除顫是唯一的搶救方法。兩塊電擊板握在醫生手中就是救命板，是在死神手中搶生命。曾經一位心衰的女性患者深夜被送到醫院，嚴靜親自指揮搶救，在那個生死較量的夜晚，嚴靜與ICU醫護人員一起為這位患者除顫52次，最終從死神手中搶回生命。52次！那是怎樣一個概念？面對垂危的生命，絕不輕言放棄，是嚴靜作為重癥醫學專家對患者和家屬恪守的諾言，他感染了患者、患者家屬，同樣感染和帶動了醫院所有的醫護人員。

現實版生死時速每天都在ICU上演。嚴靜作為中華醫學會重癥醫學分會副主任委員，6年前負責啟動了對全國重癥醫學醫生的培訓項目。嚴靜主編了重癥醫學培訓教材，目前舉辦了30期培訓，培訓了全國6000名重癥醫學的醫生，學員們只有通過嚴格的考核才能取得從事重癥醫學監護的資格。為國家培訓更多的重癥醫學人才，指導各級醫院建立更多更好能與國際接軌的ICU病房是嚴靜在當下以及未來的重要事業。

“敬由靜出” 為醫為官為人

在嚴靜過去三十年的從醫經歷中，如果說前十年是積累的過程，那么其后十年就是厚積薄發的過程，而再往后，就需要沉淀自己，需要以更高的視點透徹人生。嚴院長的辦公室里掛著一個牌匾，上面寫著“敬由靜出”。嚴院長解釋道，為醫，應該是受人尊敬的職業，如何獲得尊敬，就要盡力做正確的事。

針對看病難問題，嚴靜在浙江醫院率先提出“以人為本”的服務精神，將人文關懷、個性化服務真正落實到病員服務的每個環節中，為病員提供舒心、溫馨、放心、安心、快捷的服務，使護患關系更加和諧、融洽。數據顯示，浙江醫院連續幾年門診病人的滿意度達100%，住院病人的滿意度達98%。他提出的并已在2011年開始實施的“多學科門診”是一個國際上非常提倡的模式，目前國內很少有醫院開展。比如一個老年人，他身上患有多種疾病，這次來看病主要是心臟問題，也有其他疾病的影響。比如，老人肝腎功能不好，治療心臟病的藥物是否會加重肝腎的損傷。患者多種病多個門診看完，醫生開的藥加起來可能有二三十種，一起吃這么多藥對身體肯定有副作用。哪些藥一定要吃，哪些藥可以不吃，哪些藥不能一起吃？患者根本摸不著頭腦。老人長期生病，營養、心理等都受之影響，幾個科的醫生聯合起來給老人的家庭護理提供綜合康復方案……在以前細分科室的體系下，沒有哪個科的醫生能一攬子解決這些問題，病人就要跑N個科，做N個檢查。現在，在浙江醫院就可以靠多學科門診來解決這些問題。病人跑一趟，能得到多方面專長的醫護人員綜合診治。極大地方便了患者，也在一定程度上緩解了看病難問題。

篇（5）

(二)資料處理與分析方法:對定量資料用FOX-PRO6•0建立數據庫,使用SPSS10•0統計軟件包進行處理與分析;定性資料先從錄音磁帶過錄為文本進行整理,通過閱讀過錄文本、編碼、屬性歸類、進行解釋等一系列定性分析步驟,對資料進行解讀。

結果

(一)各類醫務人員接受全科培訓現狀:本次調查的495名CHS職工中,171人為醫生,162人為護理人員,67人為預防保健人員,其他為醫技和管理人員。171名醫生中,接受過全科培訓的占39•8%,中心和服務站醫生的培訓率分別為36•9%、48•8%;成都醫生的培訓率為46•2%,沈陽為26•4%,上海為45•7%。162名護理人員中,接受過全科培訓的占12•3%,中心和服務站培訓率分別為10•5%、20•7%;成都護理人員的培訓率為36•4%,沈陽為29•3%,上海為0•0%。67名預防保健人員,接受過全科培訓的占35•8%,中心和服務站培訓率分別為24•5%、66•7%;成都預防保健人員的培訓率為5•0%、沈陽72•7%、上海28•0%。不同工作類型的醫務人員接受全科培訓的程度不同(經χ2檢驗,P<0•01),醫生和預防保健人員培訓率較高。總體而言,三市對CHS人員的全科培訓力度不夠。專題小組分析結果發現,醫務人員認為造成培訓力度不夠的主要原因是由于各方面條件限制而沒有機會培訓(42人次),主要表現在人員不足導致沒時間培訓和缺乏培訓經費兩個方面。接受過全科培訓的醫務人員,平均接受培訓次數為1•2次,人均培訓天數為134天,中位數為80天,不足3個月的占52•4%。其中醫生人均培訓天數為135天,中位數為90天,不足3個月的占49•2%;護理人員培訓天數不足3個月的占60%;預防保健人員平均培訓天數為105天,中位數為46天,不足3個月的占66•7%。

(二)接受過全科培訓的醫務人員對目前培訓效果的評價

總的看來,接受過全科醫學培訓的醫務人員對培訓效果的評價并不高。醫務人員認為目前全科培訓中,主要存在以下問題:培訓時間太短(53人次)、缺乏實踐(38人次)、重點不突出(29人次)、課程內容太多(27人次)、形式化氣氛太濃(20人次)、上級部門重視程度不夠(16人次)、學非所用(16人次)、沒有書本與講義(13人次)、培訓速度過快(10人次)及培訓內容缺乏新進展(8人次)。定性訪談資料分析發現,針對于全科醫學培訓中存在的問題,中心及服務站領導與醫務人員所反映的情況基本一致,主要體現在以下方面:①時間安排不合理,培訓方式沒有和中心或服務站的實際工作結合起來,造成缺課人數多,培訓達不到應有的效果(15人次);②實習安排不合理,缺乏社區實踐(13人次);③培訓對象不對口,多數培訓對培訓對象沒有要求,往往是臨床醫生、預防保健醫生還有護士都去參加,因所學專業的差異和基礎不同,造成聽課效果差別大,培訓效果差(13人次);④全科醫生的培訓時間太短,達不到培訓效果,形式化氣氛太濃(10人次);⑤培訓缺乏針對性(9人次);⑥培訓費用高,中心或服務站負擔重,影響培訓積極性(6人次)等。

(三)培訓需求意愿及其影響因素分析

把醫務人員培訓需求意愿(有較高培訓需求意愿定義為1,無較高意愿定義為0)作為因變量,把所在城市及地區、機構、性別、年齡、學歷、職稱、工作類型、技能勝任程度、是否接受過全科培訓等變量作為自變量,進行非條件逐步logistic回歸分析,其中分類變量均設為虛擬變量引入回歸方程。模型表明,不同城市醫務人員對全科培訓需求意愿存在差別(各城市有較高培訓需求意愿的醫務人員所占比例依次為:成都91•4%,沈陽87•9%,上海66•3%);年齡這一變量的偏回歸系數為負數,表明隨著年齡的增長,培訓需求意愿有降低的趨勢(各年齡段有較高培訓需求意愿的醫務人員所占比例依次為:<30歲為84•8%,30~39歲為81•4%,40~49歲為72•5%,50~59歲為63•3%);是否接受過全科培訓(1是,2否)這一變量的偏回歸系數為負數,說明接受過全科培訓對職工的培訓需求意愿有正效應。單獨對影響醫生全科培訓需求意愿的因素進行非條件逐步logistic回歸分析,結果表明,所在城市、年齡、是否接受過全科培訓等是主要影響因素。

(四)醫務人員對全科培訓知識的需求評估:通過各類醫務人員對全科醫學中部分科目(本次共調查了21項科目)熟悉程度(1~5分評分)的自我評價發現,目前醫生對內科和臨床基礎知識的熟悉程度較高;對外科、慢性病處理、診斷、急診處理和健康教育也較為熟悉;但對精神保健、衛生統計及社會醫學等知識熟悉程度較低。內科、臨床基礎、外科、健康教育是護理人員較熟悉的領域;預防保健人員對各科的熟悉程度均較低。各類醫務人員對全科醫學中部分科目培訓的必要性(1~3分評分)評價結果發現,醫生對內科、外科、心理學、急診處理、診斷、臨床基礎、康復技能、老年保健等知識培訓需求較高;護理人員對心理學、內科、臨床基礎、急診處理、健康教育、外科、兒科、交流技能、康復技能與老年保健有較高的培訓需求;預防保健人員對預防醫學、婦幼保健、心理學、傳染病處理等培訓需求相對較高。

(五)醫務人員對全科培訓的認知和建議:

1.對全科培訓的認知:訪談中的大多數醫務人員認為很有必要進行培訓,認為:①培訓能彌補技能的不足(36人次);②培訓有利于提高自身素質和醫療質量(31人次);③培訓有利于所掌握知識的更新(27人次);④開展CHS需要培訓全科醫學知識(9人次)。從醫務人員對培訓的認知來看,主要是從知識、技能和提高自身素質方面考慮,很少有醫務人員能提升到針對中心及服務站服務功能的轉變、服務模式的變化而引發的對知識、技能要求的變化這一高度上來認識。

2.對培訓方式的建議:針對目前的全科培訓現狀,多數中心及服務站領導認為,醫務人員的全科培訓應結合實際情況,以分批進行、半脫產培訓、適當延長培訓時間、進行系統化培訓為好,在培訓方法中應增加一些案例討論。

討論

(一)總體而言,三城市對CHS醫務人員的培訓力度不夠。三市五區所調查的醫生,接受過全科培訓的比例均不足50%。也就是說,目前從事CHS工作的醫生尚有一半以上未接受全科培訓。在2000年12月29日衛生部下發的城市CHS機構設置原則等3個文件的通知中,針對于人員配備指出,在全科醫師資格認可制度尚未普遍實施的情況下,暫由經過全科醫師崗位培訓合格、具有中級以上專業技術職稱的臨床執業醫師承擔,醫護人員在上崗前須接受全科醫學及社區護理等知識的培訓。按照這個標準,目前所調查的中心及服務站基本達不到這個要求,特別是由區級或地段醫院轉型的中心,對各類醫務人員的培訓比例均不高。全科知識熟悉程度與需求評價調查發現,醫生的知識面窄,提供綜合有一定的難度,對培訓知識的需求以臨床培訓需求為主。預防保健人員對各科的熟悉程度較低,反映出預防保健人員知識面窄、知識掌握程度低、專業不明顯的特點。由此可見,以目前CHS醫務人員的素質水平,提供高水平、高質量、綜合性的CHS是不現實的。醫務人員全科醫學專業素質不高,已成為制約CHS發展的關鍵問題。因此,要加快我國CHS的健康、持續發展,就必須突破發展過程中人員素質較低的瓶頸問題。

(二)建立全科醫生培養基地,強化對CHS人員的培訓,提高人員素質。要突破發展中的人才瓶頸問題及相關人員的觀念問題[3,4],充分利用CHS職工有較高的培訓意愿,加大培訓力度。對CHS全科醫學的培訓應從系統的觀點出發,進行綜合考慮。

篇（6）

二、模擬診療培訓的流程

1．建立病例庫

由教研室選用全科醫生臨床多發和常見病例，召集全科師資對病例進行設計、討論、修改和完善，并進入計算機庫保存、備用。

2．模擬病人(StandardizedPatients，SP)的選擇

模擬診療首先要有模擬病人，誰來擔任?讓真病人擔當的現實可能性幾乎為零，而聘用職業性的模擬病人一時又跟不上需要(因為先要對SP進行培訓，加上聘用手續等)。根據我院現階段的實際情況，我們選擇由全科師資來模擬病人，他們有比較豐富的臨床和教學經驗，既能準確描述和表現常見病多發病的癥狀、體征，又能模擬不同病人的心理狀態。在模擬培訓中，我們先從病例庫中選擇各種病例，然后給每位學員配備兩名相關病例的模擬病人(即臨床課教師)，其中一名扮演模擬病人，另外一位扮演病人家屬。模擬者既扮演“病人”又充當“考官”，在扮演病人角色模擬各種“狀況”的同時，針對全科醫師的臨床診療表現(尤其在服務態度好差、醫患溝通技巧、人文精神體現等方面)以及門診病歷書寫質量進行打分和點評。

3．培訓過程

(1)在模擬診療中分設內科、外科、婦科三個站點，配上病例、病歷本、體格檢查診療床、相關醫療工具、(模擬機)、化驗單、標準化病人。(2)全科醫師在模擬診療過程中，采用抽簽的方式選擇病例，根據標準化病人的主訴、癥狀以及情緒對其進行體格檢查、病史記錄、輔助檢查，并予以人文關懷。(3)在模擬診療過程中，著重培養全科醫師的人文關懷理念，我們設計了標準化病人不同的人物性格及其特征表現(見測試表表1):(4)考官點評:標準化病人(考官)根據全科醫生的表現，結合親身感受作出相應的點評。

三、模擬診療培訓的作用

通過這種模擬，目的是讓全科醫生在這種“情景劇”般貼近真實的醫患溝通中得到鍛煉和考驗;使全科醫師對于醫患溝通的理解不僅局限于思維，而是落實到語言和行動中。雖然是模擬，但我們要求醫學生必須在接觸“病人”的過程中針對每一個問題和狀況都要做出回應，上升到實戰狀態。通過借助模擬不同性格表現的“病人”，全科醫療必備設施、器械、工具，以及模擬醫療行為真實情景的“高仿真”的狀態，使醫學生得到有效訓練與考驗，目的旨在彌補臨床實際鍛煉機會的不足，進而加強全科醫生臨床實踐中“看病”更“看人”的技能，提高培訓質量。“模擬病人”克服了以往臨床教學與測驗中難以找到具體針對性病例的問題，可以根據需要使用，提高了測驗的有效性。

四、幾種教育培訓模式的比較

1．傳統教學模式

平時是教師單方面灌裝式講授，考前是學生填鴨式復習，考試結束不久，學過的知識易于遺忘［3］。模擬診療的培訓方式也是如此，由于是實戰型的培訓，學員在培訓準備過程中，更多的是注重溫習醫學知識，希望以更好的醫療水平準確診斷疾病，配套熟練的體格檢查步驟等，并未注重醫患溝通的細節體現。在培訓結束后，也以“過去式”的學習態度，不再回顧和思考，往往使培訓效果打了折扣。我們對80名培訓學員(20名在院全科醫師和60名實習醫師)的調查顯示，其中45%(36名)的學員不會在培訓后回顧總結自己的不足并且糾正強化，44%(35人)的學員會在挑部分內容回顧并試圖糾正，只有11%(9人)的學員會將自己在培訓過程中的表現進行總結完善;27．5%(22人)的學員認為在多次培訓后有明顯效果，56．3%(45人)的學員認為效果一般，16．2%(13人)的學員認為無明顯效果。結果表明，多數學員學習主動性較差，導致培訓較難達到滿意的程度。

2．以往的培訓方式

在模擬診療后由考官對醫學生做出點評，使其了解自己的效果和問題。但這個“了解”是需要后期的認同和再鍛煉，才能得到真正的吸收與進步。這就有賴于他們通過模擬診療的初步體驗后，再進行反復的培訓運用與考核，強化模擬診療效果，使他們基本掌握醫患溝通的技巧并初步達到運用自如的程度。

3．本教育研究的模擬診療培訓

要求在培訓的過程中，不管遇到什么類型的病人，最終都要以互相接受的方式結束本次接診，即“彼此認可”，也就是說雙向互動，彼此滿意方視為合格。這種方式一定程度上能克服學員在以往培訓中存在的“被動學習”問題，更加注重全科醫師處理各種醫患溝通問題的獨立性和及時性，也消除了學員在培訓及考核中存在的僥幸心理，換而用百分之百的態度去學習到底如何化解醫患之間可能存在的各種問題。

五、尚需完善提高的幾個方面

1．可以在既往對全科醫師已開展一次模擬診療培訓的基礎上，再增加2次，其中最后一次兼作畢業考核。通過3次模擬診療培訓強化醫患雙方“彼此認可”的效果。2．鑒于全科醫師結業后均在社區衛生服務機構工作，比在大醫院更貼近百姓生活，除了必要的疾病診斷和治療過程中所應有的醫療對話外，還需要去了解和傾聽病人對生活瑣事或家庭煩惱的訴說。此時需對病人進行必要的開導，做到生理和心理的全面治療，做到“看病”和“看人”的有機結合。針對上述特殊性，我們認為有必要設計若干適應社區家庭狀況的對話內容進行模擬診療培訓。3．通過3次模擬診療培訓，目的是督促和鼓勵全科醫師在臨床上大膽地表達意見，更多地關心病人，進而深刻理解醫患溝通和人文關懷的內涵。模擬病人在每次模擬診療結束后，可根據全科醫師在診療過程中是否自信，與病人交談是否有眼神交流，是否能耐心傾聽病人敘述，是否能主動了解病人的生活狀況等給予評價和建議。如此反復多次，以圖讓全科醫師在走上工作崗位后能運用培訓期間學到的醫患溝通技巧接診每位病人。4．目前由全科師資兼做SP為我院權宜之計，從長遠看，還是需要招聘培訓職業化SP，以滿足全科醫師培訓的人數增長、質量提高的需求。

篇（7）

作者：宋爽，寧曉紅，中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院老年醫學科，北京100730

舒緩醫學，以往被稱作姑息治療，根據世界衛生組織的定義，它是一門通過疼痛與癥狀控制、社會心理與靈性照顧、溝通與家屬支持等方式，為患有致命性疾病的患者及其家屬全面維護其生活質量的一門學科[1]。1987年，西方的臨終關懷理念傳入中國。自舒緩醫學理念引入中國以來，隨著人口老齡化進程加劇、慢性疾病與終末期疾病患者人數增加，近年來我國舒緩醫學有了長足的發展，越來越多的緩和醫療/安寧療護病房建立起來。然而與之相應的舒緩醫學教育卻相對滯后，僅有極少量從業人員經歷過一些舒緩醫學專業培訓，同時缺乏相應的認證機制。面向醫學生的舒緩醫學教育也亟需普及，張杰等[2]的研究顯示，中國大陸地區醫學院校中僅12所開展了舒緩醫學教育，而設置為必修課的僅有7所，遠達不到舒緩醫學發展的需求。英國、美國、日本均是較早引入舒緩醫學的國家，其對專業從業人員、醫學生甚至是民眾的培訓與教育都有著長時間的探索與豐富的經驗。本文總結了其醫學生舒緩醫學教育發展的歷史與現狀，以期對未來我國醫學生舒緩醫學教育的發展起到一定借鑒意義。

國外舒緩醫學教育發展進程與現狀

英國英國舒緩醫學教育開展較早。1980年，英國常設醫院咨詢委員會首次在其報告中推薦將臨終關懷/安寧療護相關內容納入醫學生的教育與訓練中[3]。自此，醫學教育開始涉及舒緩醫學部分內容。20世紀90年代，舒緩醫學的重要性開始凸顯，諸如癌癥法案、老年人及心臟疾病國家服務框架等國家級的健康服務政策中均包含了緩和醫療/安寧療護的內容。因此，醫學生的舒緩醫學教育也隨之發展，大部分醫學院均開設了相關課程。但由于此時舒緩醫學尚未形成完整的專業學科體系，課程內容更近似于醫患溝通及倫理學課程，且授課教師專業背景各異，課程規范性及專業性欠佳[4]。隨著舒緩醫學本身學科體系的完善，授課內容更加廣泛，2000年一項針對英國24所醫學院的調查顯示，舒緩醫學課程中涉及疼痛及癥狀控制、終末期患者護理的比例較前提高[5]。

近幾年，英國醫學生舒緩醫學教育的普及度進一步提高。2015年一項針對歐洲43個國家與地區的研究顯示，目前歐洲已有13個國家在其所有醫學院校開設了舒緩醫學課程，其中有6個國家將舒緩醫學設置為醫學生的必修課，而英國就是其中之一[6]。此外，舒緩醫學專科人員，包括專職教授、助理教授、講師等為課程提供了充實的師資力量。

不僅僅是廣泛程度，其課程形式、內容也趨向成熟。2013年，歐洲舒緩醫學協會結合醫學生特點制定的課程中建議納入以下6個專題：舒緩醫學的基本概念、疼痛與癥狀控制、心理與靈性方面內容、倫理學與法律問題、溝通、團隊協作與自我反思[7]。目前其醫學生舒緩醫療教學主要采取整合課程的方式，即不再開設單獨的舒緩醫學課程，而是在各個專業學科課程中開辟舒緩醫學相關的模塊，其目的在于在盡量不增加學生專業課程負擔的基礎上介紹更多舒緩醫學知識，同時也能夠幫助學生將所學更好應用于臨床實踐中[8]；課程主要針對畢業前2年的醫學生，時長平均36h；課程形式也不局限于講座和小組討論，還包括案例學習、觀看主題電影、角色扮演等，很多學校還提供自選課程項目，如參觀安寧療護中心、與舒緩醫療團隊成員和患者交流，甚至參與到醫療照護中[9]。

美國20世紀60年代末，臨終關懷/安寧療護相關教育進入美國醫學院校[10]。但1991年一項調查顯示，僅有11%的醫學院提供了有關死亡教育的專門課程，而更多學校則僅將相關內容作為其他課程的某個模塊提供，甚至僅設置1～2節講座；37%的學生評價教學質量為“無效的”[11]。盡管此時醫學生對于舒緩醫學知識的興趣很高，但大部分醫學院提供的課程仍不能滿足其需求。

此后，隨著人口老齡化、慢性病患病率升高、臨終照護技術的發展，各種因素都提示了醫學生學習舒緩醫學的必要性。無論是醫學教育者還是醫學生，都在傳授與學習舒緩醫學的重要性方面達成了共識。醫學生舒緩醫學教育的質量也在逐漸提升。Dickinson等[12]針對美國醫學院的調查顯示，2000年有87%的美國醫學院校都提供了舒緩醫學相關訓練，內容涉及與臨終患者及家屬的溝通、靈性支持、疼痛管理、生前預囑等18個專題；而到了2010年，這個數字已接近100%，且專題覆蓋更完善。

然而直至目前，美國醫學教育聯絡委員會(LiaisonCommitteeonMedicalEducation，LCME)并未在其標準中要求醫學院校傳授舒緩醫學相關能力[13]。而美國醫學院協會(AssociationofAmericanMedicalColleges，AAMC)也僅在其《醫學生臨床技能課程建議》中推薦醫學院教授告知壞消息、溝通生前預囑與拒絕心肺復蘇(DoNotRescue，DNR)、應對靈性需求、溝通預后與臨床決策等與舒緩醫學相關的溝通技能[14]。

由于官方沒有給出明確的要求與能力目標，缺乏對于學習內容與達成目標的規范，美國各醫學院校開展的舒緩醫學教育異質性非常大。就學習時長來講，4年醫學專業學習的時間內，學生接受舒緩醫學相關技能培訓的時間從2h到80h不等[15]。而就學習深度、學習內容來講，各個院校的情況也不盡相同。2008年一項針對美國47家醫學院校的調查顯示，30%院校提供必修課程，19%院校設置醫學生實習期間必修的舒緩醫學病房/門診輪轉項目，29%的院校將其整合至其他科室的輪轉中，15%院校提供選修課程，而其他7%的院校不提供舒緩醫學的課程或輪轉。學習形式則包含講座、案例學習、問題式學習(problem-basedlearning，PBL)、安寧療護病房見習等[16]。但由于目前美國經受過相關專業培訓的醫生數量較為不足，很多醫學生并不能接受充分且專業的舒緩醫學教育，而是依賴于臨床實習過程中來自上級醫生的傳授，即所謂“隱形課程”[15]。

日本日本是亞洲最早開展緩和醫療的國家，目前相關法案與規范已日趨成熟，且與中國同為亞洲國家，在文化與宗教上的相似性也讓日本的舒緩醫學教育在細節和操作性上具有一定的借鑒意義。

2001年，日本正式“醫學教育核心課程模式”以指導醫學生課程設置，其中舒緩醫學相關內容直接促進了日本醫學院校舒緩醫學課程的設置。2006年，日本頒布《癌癥對策基本法》，從法律層面要求醫學院校設置面向醫學生且基于臨床的舒緩醫學訓練，同時在醫學院中設立舒緩醫學系以培養師資力量[17]。

在法律法規的指導下，日本的醫學生舒緩醫學教育發展迅速。2015年針對日本66家醫學院校的研究顯示，醫學生舒緩醫學教育開展形式主要包含兩方面：課程講授與臨床實習。98.5%的受訪學校開設了舒緩醫學講座，主要針對4年級醫學生(6年學制)，平均授課時長在8.5h，涉及內容主要包括舒緩醫學基礎知識，疼痛控制與癥狀控制，知情同意，病情告知，家庭照護與臨終關懷。授課老師主要由舒緩醫學專業、麻醉學專業與精神醫學專業的醫生組成。43.9%的院校設置必修的舒緩醫學臨床實習，25.8%的院校將之設置為選修項目，而30.3%的學校不設置該項目。除以上兩種主要教育形式外，分別有19.7%和18.2%的學校設置了案例學習與小組討論的學習形式[17]。

總體看來，日本的舒緩醫學教育由于有統一的指南與法規的指導，普及度較廣，各地區課程設置與發展水平較為一致，但相較歐美國家來講，課程形式相對傳統、單一。

對我國舒緩醫學教育的思考

中國臺灣地區醫學生舒緩醫學教育現狀相較于大陸，臺灣地區舒緩醫學發展較早，1990年即成立安寧照顧基金會與安寧病房[18]，目前已經形成了較為完善的緩和醫療/安寧療護體系：包括病房與居家多種安寧療護模式的選擇，擁有醫護人員與社工、志工的專業團隊和針對民眾與專業人士的相關教育。

在醫學生舒緩醫學課程方面盡管尚無指南或法規出臺，但臺灣地區很早就將緩和醫療/安寧療護這一主題納入醫學教育體系中：早在1972年，高雄醫學院就開設了必修的“醫學倫理”課程講授舒緩醫學相關內容；截至目前，臺灣地區9所大學院校的醫學系都開設了舒緩醫學相關課程[19]。

在課程設置方面，針對二年級本科生設有“生死學”選修課，共計38學時，目的在于引入舒緩醫學與末期照護的基本理念，對緩和醫療的基本模式有初步認識[20]。而在專業學習期間，醫學系設置舒緩醫學專業課程與相關主題課程，形式以課堂講授最多，輔以小組討論、安寧病房參訪、臨床案例討論、實際接觸末期患者等，進一步幫助醫學生建立相關知識結構[19]。大學六年級至大學七年級實習期間，還設置有1～4周的安寧病房實習項目，此時教學的首要目標在于體驗臨床工作中真正面臨的末期照護情境并學習正確的處理方式[20]。

臺灣地區舒緩醫學教育課程設置依照醫學生成長階段與臨床經驗不同，設立不同的教學目標、選擇與之相適應的授課方式，以達到目標達成式的學習。這也是大陸地區可以借鑒的課程模式。

大陸地區舒緩醫學教育發展的現狀及思考自舒緩醫療引入中國大陸地區以來，其發展已逐漸步入快速階段并初步整合至主流服務中。2017年2月，國家衛生計劃生育委員會《安寧療護中心基本標準和管理規范(試行)》，更是從政策層面對緩和醫療/安寧療護給予了支持[21]。與舒緩醫學的快速發展相適應，大陸地區迫切需要將舒緩醫學納入醫療健康專業教育體系，培養更多經過專業培訓的從業人員與有舒緩醫學觀念意識的未來醫護人員。然而，目前大陸地區醫學生舒緩醫學教育并不普及，僅部分醫學院校開設了相關課程，且授課方式與評定方式單一，以課堂講授與結課閉卷筆試為主。前述歐美國家、日本與中國臺灣地區開展醫學生舒緩醫學教育的探索與經驗，可以為我國大陸地區未來開展舒緩醫學教育提供重要的借鑒。

首先，這些國家與地區舒緩醫學開展較早，緩和醫療服務體系已經建立起來，相關機構的管理、服務團隊的培訓、資金支持等方面日趨完善，這也為舒緩醫學教育的發展提供了機會：有較多成熟的經驗可以傳授，經過專業培訓的從業人員數量增多也可以充實師資力量，完善的機構管理與建設可以給醫學生提供充分的參觀、見習甚至是參與臨床實踐的機會。此外，這些國家或地區多數都建立了全國性或地區性的緩和醫療培訓組織，制定指南、標準甚至是法律法規來指導醫學生舒緩醫學課程的設置。我國大陸地區也可借鑒相關經驗，從政策角度予以緩和醫療服務發展空間與支持，并在結合我國大陸地區醫學生舒緩醫學教育實際的基礎上，專家共識或指南性文件普及舒緩醫學教育。

篇（8）

基金項目：四川省教育廳資助科研項目（項目編號：10SB089）；四川文理學院資助項目（項目編號：2011R002Z）

中圖分類號：F401 文獻標識碼：A

原標題：老齡產業的發展障礙及對策分析

收錄日期：2012年12月18日

第六次全國人口普查數據顯示，以2010年11月1日零時為準，我國60歲及以上人口占比已經達到13.26%，中國已經進入了老齡化社會。人口老齡化把我們帶入了一個前所未有的發展老齡產業的戰略機遇期。我國擁有世界上最大的老年消費群體，這是一個正在迅速膨脹、極具開發潛力的市場，對于當前中國不斷擴大內需、創造就業機會從而刺激經濟平穩、快速、可持續增長是一個有利因素。因而發展老齡產業不僅對改善和提高老年人的生活水平、保證老年人健康長壽、安享幸福晚年有重要價值，而且對調整經濟結構、實現中國經濟的可持續發展也具有深遠影響。

一、老齡產業概述

老齡產業當前并沒有形成一個一致認可并廣泛使用的統一定義，我國很多學者針對老齡產業都有過定義。有的學者把凡是為老年人提品的行業和企業都稱為老齡產業，有的學者把凡是為老年人提供服務的企業、單位都稱為老齡產業，筆者認為這都是存在偏差的，因為這些企業或行業既可以給老年人提品或服務，也可以給非老年人提供。

在筆者看來，所謂的老齡產業就是要專門或主要為老年人生產、經營商品或提供勞務服務的行業、部門或企業、單位。這包括兩層意思：一是老齡產業必須是指一定的行業，有一定的部門、單位、企業等組織機構；二是這個行業必須是專門或主要為老年人提供商品或服務，只有這兩條都具備才能是老齡產業。全國第一屆老齡產業座談會上也對老齡產業下了定義：“老齡產業是滿足老年人特殊需要的產品、設施和服務，包括老年人衣食住行以及精神文化方面需求的具有同類屬性的行業、企業的經濟活動”。由于老齡產業的服務對象是處于社會地位相對弱勢的老年群體，因而老齡產業是一個具有公益性質特征的產業。但是，不能僅僅強調老年產業的公益性，產業的本質就是要通過市場獲取經濟利益，因而老年產業是帶有公益特征的經濟活動。

二、老齡產業的發展障礙

我國的老齡產業剛剛起步，其發展程度遠遠滯后于老年人口和老年消費群體的發展速度。從政府到公眾，從觀念到行為，我們都沒有做好迎接老齡化社會挑戰的準備，老齡產業的發展困難重重。筆者認為當前老齡產業發展的主要障礙體現在以下幾個方面：

（一）我國老齡產業發展缺少有力的政策支持，老齡產業投資動力不足。任何一個人在當今社會條件下愿意投資興辦老齡產業都期望獲得回報，老齡產業服務對象為弱勢群體的產業特征決定了其公益性的一面，難以從中謀取高額利潤。因而在當前中國公益思想不普及、慈善事業不健全的社會現實下，政府必然要成為老齡產業發展的主要責任承擔者。但是，“養老是一種福利性很強的產業，與政府的招商引資、投工生產等經濟行為或斥資修建公路、完善市政設施等顯性工程相比，養老投入時間周期長、見效慢”，對于同樣是“經濟體”的地方政府來說，支持老齡產業的發展成為了一種負擔。雖然在《中國老齡事業發展“十二五”規劃》中也提出“完善老齡產業政策，引導老齡產業健康發展”，但是由于政府文件中扶持老齡產業的政策很籠統，缺少操作層面的具體辦法，針對老齡產業的優惠政策不落實、不兌現現象較為普遍，土地劃撥、“民辦公助”、水電優惠等在很多地方形同虛設，政府的政策支持難以在現實中起到實質性作用，最終導致老齡產業的投資動力不足，影響到老齡產業的發展。

（二）老年人強大的購買力變成了儲蓄，老年消費難以起到拉動作用。當前中國有近兩億的老年人口，老年人是一個很大的消費群體，這個消費群體可以帶來很多的消費機會。在日本、北歐等一些發達國家的老齡化社會，它的消費主要是靠老人來支撐的，只是在當前中國老年人這一龐大的消費群體沒有轉化為強大的購買力。首先，由于老年人大多已經退休或者喪失了勞動能力，老年人的勞動收入會大幅度減少，老年人不能拿錢去消費；其次，由于老人的社會保障體系不健全，養老保險金低、醫療保險范圍窄、商業保險少，老人時時處于風險中，社會安全感差，不得不捂緊自己的錢袋子，不敢把自己的錢用來消費；最后，由于現實的壓力，老年人的消費觀念一直難以適應當前的社會變遷。傳統的“重積累、輕消費，重子孫，輕自身，重物質生存、輕精神享受”老年人消費觀念造成老齡人口消費結構單一和消費需求不足，老年人不愿意消費，最終老年人應有的購買力變成了儲蓄，難以成為老齡產業發展的動力。

（三）老年用品、服務及休閑文化領域發展滯后，難以拉動老年消費。隨著生活水平的日益提高，老年人閑暇時間充裕，可自由支配收入高，老年人的精神追求和個人文化發展的需求也越來越高，專門針對老年人休閑娛樂市場的潛力巨大。但是，當前專門針對老年人的老年用品店少、服務類別少，休閑、娛樂場所少，社會把更多的關注點放在了小孩、年輕人身上，我國老年用品市場的實際發展狀況并不能滿足老年人的需求。首先，由于廠家缺乏對老年人需求和市場需求的調查，認為老年用品批量少、利潤薄，導致老年產品的開發、研制、生產領域長期受到忽視，老年產品單一，數量少；其次，針對老年人的特殊需求需要投入經費較高，市場風險大，因此缺乏適應老年人需求的高科技產品和高質量產品；再次，當前主要研發的是針對醫療、養生、保健品方面的產品，而針對老年人文化娛樂和精神享受內容的特別少，因而價格昂貴，一般老年人難以接受；最后，涉老行業的企業規模小，缺乏有影響力的企業，缺少品牌，專業水平低，最終導致老年產品的社會接受度低。

（四）傳統觀念制約著老齡產業的發展。作為新興產業，人們廣泛接受老齡產業還需要一個過程，傳統的思想觀念在一定程度上制約著老齡產業的發展。首先，長期形成的福利化養老。社會和老年人對政府期待過高，特別是一些國有企業、國家機關、事業單位等體制內退休老人，長期依靠國家、依靠政府的養老傳統難以改變，容易形成福利依賴過度的問題，不能接受老年產業這一新興事物；其次，對非公有制經濟的錯誤認識影響了養老服務社會化、產業化的進程。長期以來，人們相信政府、相信黨、相信國有企業、相信公有制的觀念還具有很大的影響，人們害怕非公有制經濟進入老齡產業領域會損害老年人的利益，在很大程度上造成了“公辦養老機構人滿為患、民辦機構門可羅雀”的不正常現象；最后，老年人“重積累、輕消費，重子女、輕自己”的傳統觀念限制了老年人的消費，老年人更愿意把錢花在孩子身上。總之，傳統觀念不是一下就可以改變的，它是有一定慣性的，它的改變需要一個過程。

（五）老齡產業人才缺乏。人力資源是推動一項事業發展的基本因素。目前活躍在養老助老服務中的大部分是一些僅憑人道主義和經驗而工作的人，沒有接受過相關的專業教育或有關老年服務知識的培訓。這不僅影響了養老助老服務的質量，而且也制約了養老事業的發展。老齡產業的發展需要眾多的老齡產業管理人才，這些人才不僅需要懂得護理、醫學、保健、養生、康復等老年學、老年醫學知識，還要具備社會工作、心理學、經濟學、管理學等方面的知識，不但要有管理、協調、溝通等能力，更要有服務意識、慈善意識、公益思想。當前從事老齡產業的人才缺乏，受過專業教育的人才也因待遇低、發展前景不好、社會認可度低等原因改行，當前老年行業的人員大多沒有經過系統專業教育或培訓，視野狹窄，觀念落后，難以適應老齡產業大發展的需要。

三、推動老齡產業發展對策分析

老齡產業是朝陽產業，隨著社會經濟的進一步發展、老齡化趨勢的加劇、消費觀念的轉變，老齡產業在整個國民經濟中的作用將越來越大，大力發展老齡產業對經濟發展、社會和諧都將起到重要影響。

（一）強調政府責任，重在政策的落實。老齡產業涉及民政、社保、教育、衛生、工商、稅務、房產等各部門，在具體的實施中難免會出現“有利可圖大家都上，無利可圖大家都讓”的局面，政府要統籌規劃，責權分明，需要形成合力，共同推動老齡產業的發展；政策制定要有前瞻性，不能“頭疼醫頭，腳疼醫腳”，老齡產業是新興事物，隨著老齡化的加劇，必然會出現新問題、新矛盾，政策的制定要群策群議，建立并不斷完善扶持老齡產業發展的法律法規和優惠政策，適應社會發展的需要；強調政策能夠落實，筆者認為通過改變地方政府的政績考核機制能促進老齡政策落到實處，實現老齡產業的快速、健康發展。

（二）完善養老保障制度，提高老年人的購買力。消費決定生產，拓展老年消費結構是發展老齡產業的關鍵，但是老年人的收入水平在很大程度上影響著老年人的消費，因而保證并提高老年人收入保障水平將成為了關鍵。首先，要加快老年社會保障體系建設進程，增強老年人的安全感，讓老年人有錢花、敢花錢；其次，進行老年教育，宣傳老年養生、保健、健康、長壽等知識，逐漸轉變老年人的消費觀念，讓老年人愿意花錢消費；最后，在全社會宣揚“孝”觀念，形成尊老、愛老、重老的社會氛圍，讓全社會都關注老年人。

（三）加大對老齡產業投入力度，推動老齡產業健康發展。堅持“政府引導、社會興辦、市場推動、逐步發展”的方針，實行投資主體多元化、運行機制市場化、服務對象公眾化、服務方式多樣化的發展模式，逐步形成符合我國老年人特點，滿足老年人需求的老齡產業。首先，培育一批生產老年用品、用具和提供老年服務的龍頭企業，打造一批知名品牌，提高老年產品的社會認可度；其次，大力倡導民營資本的投入，增加老齡產品的有效供給，培育壯大老年用品消費市場；再次，培育公眾的慈善意識、志愿精神，運用公益思想引導老齡產業的合理發展；最后，發揮老齡產業行業協會和中介組織的積極作用，疏通老齡產業發展融資渠道，動用全社會的力量推動老齡產業健康發展。

（四）加大老年學、老年服務與管理人才的培養，為老齡產業發展奠定基礎。當前開設老年服務與管理專業的學校比較少，招生也不理想，老齡人才缺乏。筆者認為，提高老年行業人員素質，逐步提高老年行業工資標準，讓老年行業成為讓人羨慕的職業是老齡產業發展的必經之路。首先，要與大專院校、培訓基地合作，一方面對在職人員進行培訓；另一方面培養老年行業的專門性后備人才。其次，制定和完善養老服務業的行業規范和質量標準，提高入職門檻，提升服務質量，提高老年行業的社會認可度、知名度；最后，提高老年行業的工資標準，待遇留人、待遇引人，讓老年行業成為讓社會羨慕的職業。

主要參考文獻：

篇（9）

中圖分類號：G649.1　文獻標識碼：A　文章編號：1672-0059(2012)03-0090-07

發表于1910年的《弗萊克斯納報告》強調科學知識對于醫學的重要性，促成了醫學教育領域的一場革命。一個世紀之后，在社會、經濟狀況飛速變化的大環境下，隨著基因組學的發展，生物醫學研究經歷了脫胎換骨的變革。許多人認為，目前已經到了展開另一場醫學教育革命的時候了。有鑒于此，約翰·霍普金斯大學(JHU)醫學院在生物學的原理和環境的個體性的基礎上，提出了一個新的醫學教育課程的理念框架。該課程框架的主要目的在于：更為寬泛地重構健康與疾病的相互關系，鼓勵學生在一個包含了社會、文化、心理和環境等多維變量的綜合系統的基礎上，探索與患者的健康狀況相關的生物學特性，從而使學生有能力來應對這個與醫患雙方都相關的“個體化”醫療的全新時代。

這一名為“從基因到社會”(Genes to Society、GTS)的課程體系，構建于“遺傳、環境和社會的影響都處于變化之中”的準則之上，這些變化導致了健康表型的巨大異質性。其思考在很大程度上受到了BartonChilds和他所提倡的遺傳學思想的影響。這位醫生的經典觀點是：“什么是錯誤的?我能夠做些什么?”當代的醫生們或許應當學會問自己，“為什么這個特定的人會在此時有此特定的疾病?”，或是“為什么我的病人有遭遇到某些狀況的風險，我能夠做些什么去預防或者阻止它們的發生呢?”這些醫學教育方面的所謂“新”的觀點，實際上派生于Archibald Garrod爵士早在1902年就提出的有關個體性化學的開創性理論。然而，直到最近，這個概念才有可能被廣泛地應用于醫學教育。人類基因組序列的測序完成，以及經由最近的“個人基因組”測序完成而對個體差異性的更進一步認識，都充分顯示了遺傳變異的深度和復雜程度，這些變異能夠影響到隨后每一個生物層次、每一個生物個體與各自環境的相互作用。理解這些變異的程度，理解這些變異如何影響生物系統的特性，是GTS課程的核心要素(圖1)。

縱向結構的建立等，對于希望進行相關醫學教育改革的院校具有重要的借鑒意義和參照價值。

一、個體化醫療需求與人類基因組計劃的影響

作為生物醫學領域的一道分水嶺，完整的人類基因組序列測定和繼之探明的數以百萬計的不同個體的基因差異，都證實了臨床醫生由來已久的猜測——每一個患者都是獨特的。盡管人群中99％的DNA序列是相同的，個體間的基因差異仍然是數以百萬計的，并以單核苷酸多態性(SNPs)和拷貝數變異(CNVs)的形式表現出來，從而導致基因層面的個體差異；加之不同個體所處的自然環境和社會環境的差異，就能解釋個體問的表型差異，以及為什么有些人會生病，而同時另一些人卻能夠保持健康。人類正逐步意識到，疾病的發生或者患病的風險是獨特的生物因素和環境因素相互作用的動態結果。

此外，基因蛋白質產物的多樣性也對由蛋白質所組成的復雜生物系統的行為有所影響。了解這些變異是如何影響到生物系統特性的相關知識(稱為“系統生物學”)，對于理解個體健康的動態變化非常重要。系統生物學的研究目的是理解生物系統的特性和表現，并運用從基因組學到流行病學的相關技術，來證實和加深我們對于影響健康與疾病之問平衡關系的決定性因素的理解。未來的醫生應當能夠把個體層面的多種證據整合入一個包含“內因”(基因、基因組、蛋白、細胞、組織、器官)和“外因”(環境與社會)的生物系統，應當能夠識別、理解和掌控由這些因素綜合作用所形成的個體化的表型。同樣，肩負臨床醫師和科學家雙重責任的醫生們也應該在同樣的背景下解釋基礎醫學、轉化醫學和臨床醫學研究中的發現，以期獲得更為有效的維護健康的手段。JHU醫學院的目標就是，以GTS的理念教育、培養未來的臨床醫生和研究人員，使其認識到，這一基本理念對于將基礎醫學研究轉化為臨床實踐來說是重要的。

二、GTS課程改革——進程與挑戰

廣泛調查、全員參與以及一些意外發現和收獲是JHU醫學院課程改革進程的主要特征。JHU有著成功地進行教育創新與改革的歷史，這為本次課程改革的開展奠定了重要基礎。表1為本次課程改革進程表，顯示了重要事件的發生時間。

2002年，JHU醫學院兒科學系系主任送給教學副院長一本該系Barrton Childs老師的新書《遺傳醫學——疾病的邏輯》。Childs老師認為醫學課程的基本結構與當今科學和社會的變化本質與節奏不相適應，于是提出了一種可替代現有醫學課程的理論基礎。這本書給這位副院長留下了深刻的印象，為此他發起了一個長達6個月、涉及授課教師、研究人員、臨床醫生、患者、決策層和業界代表等諸多群體的戰略規劃行動，請大家回答這樣一個問題：10年后將如何行醫?JHU醫學院戰略規劃辦公室負責該項目的具體實施，采用定量與定性的方法加以研究，結果發現了如下現狀與趨勢：人類基因組的測序完成、人口老齡化、衛生保健的經濟學變化、對公共衛生和全球醫學的持續關注、診療技術的飛速發展。這些現狀與趨勢都極有可能影響到未來的醫療實踐，因而也將影響到未來的醫學課程。教學副院長將此項目的完整報告遞交JHU醫學院院長、JHU分管醫療衛生的校長以及各科系的主任。這項著眼于未來的醫學生所面臨的臨床實踐和科學研究的戰略課題以及由此而引發的體制討論，使得JHU醫學院的領導達成了初步共識。而此后的一項主要任務在于，究竟采取何種方法來教育、訓練學生，使他們能夠應對這些已被預測到的醫學發展趨勢。

JHU醫學院曾在1986年進行過課程改革，這次改革主要是針對醫學學習前兩年的基礎課程，并未影響臨床階段的學習。2003年，基于教學副院長的戰略發展規劃，醫學院院長設立了課程改革委員會(Curriculum Reform Committee，CRC)，專門對現有課程進行評估，并對是否有必要改革、如何改革等問題提出建議。醫學院還組建了一個領導委員會，由院長親自掛帥，從飛速變化的科學和社會環境的角度出發，探究如何進行改革操作才是培養未來醫生的最佳方法。

CRC初期的規模很小，由大約15名來自臨床和基礎科研領域的背景各不相同的成員組成。在一年中，他們每兩個月召開一次會議，評估某門新課程是否必要；如果某門課程的評估結果是必要的，則探討該課程需要哪些其他資源；學院早期課程改革中提出建議而未實行的內容也被納入到討論范疇。2003年末，這個委員會呈報給院長的，并非是對現有課程的修訂方案，而是一個對于醫學院課程進行重新設計的完整方案。在此后的四年中，CRC逐步擴大，在師生中具有廣泛的代表性，因而能夠達成其最初成立時的設想。JHU彭博公共衛生學院是課程構建過程中一個極好的合作伙伴。CRC的主席、醫學院教學副院長與醫學院院長共同努力，通過制度透明化和定期溝通來推動課程改革的進程。一旦院長批準了CRC的初步方案，表明改革勢在必行，更多的教師和學生就愿意參與到新課程的設計構建中來。一位CRC的首批成員編輯整理了有關此次課程設計的主要文件，并針對全面改革所必需的事項撰寫了一份早期的白皮書(超越了對課程內容的簡單修訂)。這本白皮書中的建議包括：增設主管課程的副院長；為學生設置新型的四年制學院咨詢系統；開發學院層面的課程管理軟件、在線考試系統和學生學習檔案；提供新的教學資源和條件；重新評估并最終改進教師的晉升標準等。在CRC所有成員一致同意了白皮書的內容之后，院長成立了一個新的委員會，在CRC的最終報告完成前考察并落實這些建議。

2005年，學院的臨床技能教學系統、學生咨詢系統都設計完畢并得以實施。經過全面修訂的教師晉升制度強調：無論是哪個專業方向的教師，如果想要晉升到副教授，必須獲得一項國家級學術榮譽；如果想要晉升到教授，就必須在自己的學術領域處于全美領先地位。

這項關于醫學院新型課程體系的討論也伴隨著一場廣大教師和學生之間的大討論，所涉議題包括：課程設計的概念框架；新型課程教學的優化方法；學術要求的深度與廣度；結構化的、核心的基礎見習安排的必要性；高級見習的必要性(之前并不存在)。這些在學院、系室、行政部門、學生會層面的討論使得新課程得以逐步完善。CRC主席、教學副院長利用舉行定期教學會議(一般有院長參加)、一年一度的全校務虛會等機會，對新課程進行宣傳，并聽取教師們對于新課程各環節的正反兩方面意見。CRC所獲得的專門行政支持使其得以建立專門網站，出版定期簡報，將修訂教改計劃的進程及時通知公眾。

從2004年至2007年，擴大后的CRC再次分解成小型團隊，負責制定新課程的每個具體內容目標。那時已粗略劃定了新的四年的課程順序，并邀請教師和學生共同參與到具體目標的制定中來。然而，CRC的成員們還僅僅是“縱向”關注了每門課程中GTS的理念，尚未思考橫向的、廣泛的理念整合。為此，CRC新設立了一個“橫向貫穿分委員會”，負責建立影響到所有課程的整體性的課程主題。這些主題分為以下兩類：(1)社會與行為類：疼痛、患者安全、職業精神、流行病學、營養學、傳播與溝通、文化競爭力(culturalcompetence)、公共衛生、臨床推理、人類發展等；(2)生物醫學類：基因組學/蛋白質組學、醫學影像(微觀與宏觀)、信息學、分子胚胎學、病理學、藥理學等。

與以往相比，新課程將更多地采用課堂講授以外的教學方法，而醫學院現有的硬件設施難以滿足新課程的需求。學院通過定期與理事會和校友會進行溝通，向他們介紹新課程及其所需的教學設施，以爭取支持。數周后，院長接到董事會主席的電話，表示愿意提供資金建造一座新教學樓。學院得以將新教學大樓的設計與課程設計同步，使新型的教育技術能夠順利納入其中，包括基于團隊的學習、多媒體學習展示廳、團隊計算機作業、電子白板、微觀模擬技術等。新教學大樓中的一層專門用于社團活動、團隊或個人學習。這幢專用于醫學教學的大樓與GTS課程同時登場，于2009年8月正式開放使用。

伴隨著全新的教育理念和方法、臨床前教學、學術要求、短假期、見習內容與高級見習內容的改變，教師的培訓和理念更新成為了主要的需求。在之前的四年中，醫學院通過舉辦講習班、務虛會、試點班等形式向教師們介紹新課程及其教學要求。由于新課程減少了課堂講授時間，增加了教師指導下的臨床見習，這些都需要教師們付出更多的時間。直至如今，這還是一個持續性的挑戰。除了尋求私人資金來資助建造新的教學大樓，院長和董事會也一直在尋求私人資金用于資助教師的進修和職業發展教育等。學院對于教學的財政支持力度不斷加大，并在教師晉升環節更加關注評教和獎教。學院雖然采用的是單軌晉升體系，但為多樣化的教學科研活動劃定了不同的晉升途徑，因此這項工作變得十分復雜。

在CRC存在的最后一年，即2006-2007學年，教師和學生按課程、模塊或橫向條塊分為不同小組，共同完成課程各環節的最終設計。此時，新課程替代舊課程的過渡計劃已經制定，后續完善過程所需的資金也已落實。在GTS課程獲得醫學院咨詢委員會批準之后，CRC于2007年6月宣布解散，并由GTS整合委員會(GTs Integration Committee)取代其職責。GTS整合委員會的成員包括新課程的所有課程負責人以及“橫向貫穿分委員會”的領導等，由主管課程的副院長擔任主席。該委員會每兩個月召開一次會議，主要負責新型課程的具體實施，包括課程管理、預算分配、過渡規劃、教師發展、教學樓的利用等。

三、課程設計和實施過程中的挑戰

一些科系、教師反對改革的情況時常出現。在課程改革的最初幾年，一些基礎學科教師反對將GTS作為課程改革的基本理念。其間恰逢《美國國立衛生研究院路線圖》(the NIH Roadmap)出版，對于GTS理念的反對理由與那些針對《路線圖》的反對理由相似，即此項替代傳統的以學科為基礎的課程、著眼于基礎醫學與臨床醫學的轉化并加以整合的教學模式會破壞學生們對于這些學科的理解。同時，教學時間如何分配對某些學科而言也是一大困擾。新課程前兩年中進行的跨模塊、整合性、多學科教學長達8周，意味著生物醫學基礎學科教學的時間變少了。而在第三、四年的跨模塊轉化教學中，基礎學科教師承擔著重要任務。因此，GTS作為一個整體的教學框架，不僅重視基礎醫學，而且使基礎學科的教師在學生已經具備了更為豐富的知識框架、有能力吸收相關信息的基礎上，得以將基礎研究的最新進展介紹給學生，這是多數基礎學科教師頗為欣賞的一點。

到了課程改革的后期，臨床科室開始反對新課程中關于見習時間安排的各項決定。一些科系認為，將整合的教學內容與某一特定科系掛鉤，會弱化學生們對于這個科系的整體認識。解決以上問題的唯一方法是持續不斷的對話和交流，其焦點在于使每個人都真正意識到，怎樣做才是對學生最有利的。

在醫學生教育中有研究生的參與又是另一個棘手的問題。在原有的基于學科的教學體系中這個問題比較容易解決，但是在一個基于系統的、整合式的新課程中就出現了問題。目前，該問題已經有了解決方法：在教學大樓中設計能夠將研究生和醫學生共同納入進來的教室，對研究生和醫學生的課表進行協調，以便研究生能夠使用更加專業化的教學設施(如解剖實驗室)。同時，如果研究生覺得符合他們自己的要求，GTS課程體系也歡迎研究生的加入。目前，研究生院正開展自身的課程改革工作，以重新評估其未來的需要。

是否有充足的資金去實施全新的課程，這是一個永遠存在著的挑戰。教學副院長與學院財務官緊密合作，批準了新課程的年度、五年、十年預算，并納入學校的整體財政計劃中。新設立的助理財務官主要關注教育開支，并向教學副院長和財務辦公室主任聯合報告。所有這些措施中，最重要的可能是：使院長的關注點聚焦于如何使醫學教育的質量精益求精。而基于成本考慮必將做出的妥協和權衡，僅會出現在課程改革過程的末端，而非出現在改革伊始及改革進程中。

四、GTS課程體系的結構與內容

GTS課程自2009年8月開始實施，其整體架構如圖2所示。課程建構于堅實的基礎醫學知識基礎之上，從“醫學科學基礎(Scientifie Foundations ofMedicine，SFM)”課程開始，主要講授最新水平的基礎科學，同時也強調個體改變及健康與疾病之間的連續統一。在SFM課程中介紹的基本概念將會在整個GTS課程中不斷復習和強化。除自然科學知識以外，SFM課程還將納入社會醫學和醫學人文的內容，使學生們了解社會、文化、環境因素對于生物過程的深遠影響。在學習SFM課程的同時，學生們將在“臨床基礎(Clinical Foundations，CF)”課程中開始學習交流技巧，接受體格檢查培訓。另外，在“公共衛生基礎(Foundations in Public Health，FPH)”課程中，學生們將開始接觸一系列縱向的行為科學和社會科學課程，初期側重于醫學倫理、公共衛生及全球衛生的基本原則。涵蓋SFM、CF、FPH三門課程的最初4個月的學習，目的在于提高學生們對于醫學與自然科學、人文科學、社會科學之間內在聯系的認識。

在完成了上述三門基礎課程后，學生們將開始專門學習為期15個月的GTS課程。GTS課程以器官系統為基礎，每一部分都將是從基因水平直至生物系統水平的連續統一體，都涉及影響人類健康的社會和文化因素。課程將強化在SFM課程中介紹過的差異性和個性化的概念，并將摒棄通常將生物學功能人為地分為“正常”和“不正常”的做法，代之以強調從疾病到健康的一系列功能表現。這樣的教學內容必然需要不同學科的教師共同完成，有利于基礎醫學和臨床醫學的師資整合，組成特定的教學團隊。更重要的是，通過GTS課程體系，每一器官系統模塊都將包含從分子水平直至生物系統、公共衛生等多方面的核心概念。舉例來說，感染與免疫模塊會介紹“預防接種”這一主題。該主題就將涵蓋基礎免疫反應、接種費用與成效以及如何進行接種等相關內容。在上GTS課程的同時，學生們將從第一學年中期開始接觸臨床。“縱向門診見習(Longitudinal Ambulatory Clerkship，LAC)”課程每周開設半天，延續至整個第二學年。LAC與GTS課程通過早期直接接觸臨床更加強化了基礎科學和臨床醫學之間的關聯性。

強化臨床醫學與基礎科學之關聯的另一個策略，是開設一系列為期一周的跨模塊討論課程，開課時間貫穿于整個四年之中。前兩年主要通過一些臨床主題(如患者安全、疼痛處理、衛生保健的不均衡性等)來探討醫學科學及其社會影響(包括安全、費用、倫理和政策)，第三、四學年則將討論重點轉移到基礎醫學與特定臨床問題的關聯上來(如糖尿病、癌癥、炎癥等)。

GTS課程體系中，所有學生在第一學年至第二學年暑期都必須參加“學術聚焦(Scholady Concentration.sc)”課程，其主要內容是系列研討及在導師指導下的科研活動。sc課程讓學生們有機會進行某一專業領域的科研探索，其研討主題也非常廣泛，包括基礎科學研究、臨床調查、公共衛生與政策、醫學史、倫理學、醫學人文、治愈的藝術等。學生可在完成SFM課程后，從一系列Sc研討主題中選擇一個進行深人研究。主題研討活動一般跨模塊進行，導師指導下的科研活動在學期中或暑假中都可進行，為學生的自主選擇提供了更多機會。sc課程合格的要求是學生必須在導師指導下完成一項課題研究，旨在通過這些經歷使學生在自己感興趣的領域學到更加豐富的知識，培養他們獨立學習及批判性閱讀文獻的能力，為他們的學術生涯打下基礎。

完成GTS課程之后，還有一門為期四周左右的“基礎醫學向床旁教學的過渡”課程transition to the Wards)，該課程將PBL學習模式與臨床實踐信息相結合(如心電圖解讀、團隊合作技巧、影像學資料判讀等)。隨后開始臨床見習，這是在前期的CF、LAC課程基礎上更為全面深入的臨床體驗。“核心臨床見習”(Core Clinical Clerkships)將從持續約一周的臨床前教學開始，著重強調基于器官系統的實踐及基于實踐的學習，主要涉及本地患者群體的特有問題或適用于更廣泛群體的相關內容。在“核心臨床見習”結束后，將會進行為期一周的轉化醫學跨模塊學習。來自基礎學科和臨床學科的教師將共同引導學生進行討論，其著眼點是學生見習期間親身經歷的臨床實踐中所蘊含的基礎科學知識。除了強調醫學的科學基礎，這些跨模塊課程的學習將在縝密思考、終生學習、患者個體化的概念基礎等方面予以強化。這是再次激發學生們關注轉化醫學的理想時機，因為他們將很快有機會看到基礎科學對臨床實踐的直接影響。同時，跨模塊教學也為基礎學科與臨床學科教師提供了相互交流與合作的機會，這也許會超越課程本身而到達創新性科學研究的層面。

在“核心臨床見習”之外，學生們將會有很大的自來決定自己的選課輪轉，從而為今后的住院醫師培訓做準備。但是，每個學生必須選擇一項“慢性病高級見習”(如老年醫學、理療與康復醫學、或是姑息治療)和一項“重癥監護高級見習”。這些高級見習項目不僅關注單個病人的臨床問題，而且更廣泛地聚焦于社會和經濟層面。GTS課程對于社會因素的關注重點在于，向學生們展示患者個體的病情將可能對其家庭、社區甚至社會產生影響，反之亦然。學生畢業前應在內科、兒科、婦產科或外科中完成一項亞專科實習。最后，還有一門名為“向實習醫生過渡，為生命而準備”(Transition t0 Residency and Preparation for Life.TRIPLE)的課程，內容包括準備“高級心肺復蘇證書”考試、病例書寫練習、壓力管理訓練等。TRIPLE課程使學生們進一步磨煉相關知識和技能，以應對他們在住院醫師培訓階段或者更廣義的職業生涯中將要面臨的實踐溝通和道德倫理等方面的問題。

GTS課程體系的關鍵在于漸進式的發展以及教育上的連續性。學生在四年里會獲得更為深入和復雜的醫學體驗；GTS的理念將會在一個可預知的范式中、在學生體驗的背景中得到有意識的加強。這種整合對于目前這個垂直導向的、基于生物學系統的課程體系是非常有必要的，它使學生們能夠理解系統之間的相互關聯和相互依存。課程同樣體現了生物醫學和社會醫學等多學科背景下的橫向聯系，通過腫瘤形成、影像診斷、治療方法、醫學倫理、醫療安全、老年醫學、公共衛生以及疼痛等主題橫向展開。橫向內容貫穿于整個四年課程之中，讓學生在其臨床經歷不斷深化的過程中反復多次接觸這些主題，從而保證多學科的廣泛覆蓋。JHU醫學院建立了一個強大的學院層面而非系室層面的課程管理機制，來替代傳統的由系室組織課程的管理模式，并監控縱向和橫向課程內容的落實情況。

GTS課程使學生從入學之初就建立起相關理念，從而能夠快速地把最新的科學發現納入到一個屬于自己的清晰連貫的理解框架中。課程還突出強調了對于健康的理解以及對于醫學進一步發展的需求等都是動態的過程，同時也強調了思維嚴謹、社會意識、終生學習等的重要性。

五、為何GTS課程與眾不同?

經驗豐富的醫生們已經意識到，每個病人都是獨一無二的個體，而所謂的“經典病例”只不過是一種教學手段。面對快速增長又變化多端的科學證據，醫學教育領域需要回答的問題是：我們應當如何向個體化的教學過渡?GTS課程體系通過強調個體性為學生們提供了一個思考醫學的概念框架。學生們通過歷時四年的真實案例的學習，進一步加深對個體化概念的理解。

舉例來說，在學習心肌梗塞的內容時(屬于GTS課程的心血管模塊)，學生們以小組學習形式同時對兩種類型的心肌梗塞進行學習和分享，即年輕人易患的由于脂代謝中單基因遺傳病而引起的急性心梗，以及老年人易患的由于多種危險因素(如遺傳傾向性、糖尿病、肥胖、炎癥、動脈鈣化、吸煙)而引起的急性心梗。整個心血管模塊的綜合學習使學生們理解了心絞痛、斑塊破裂、局部缺血、重構與修復等方面個體內部特征和外部環境因素之間的相互作用。GTS理念對于外部環境因素的定義是寬泛的，包括社會文化變量、疾病篩查、公共衛生措施、衛生保健資源的享有和利用等諸多方面。此后，在緊接著“核心臨床見習”的轉化醫學跨模塊學習中，學生們有機會再一次接觸心肌梗塞患者，從離子通道的功能、線粒體能量、血小板受體耦聯等多種角度重新分析和學習相關內容。這些學習和討論由臨床和基礎學科的教師共同引導，更加關注基礎科學知識與臨床應用之間的連接。通過這些有意義的重復，學生們對于醫學知識高度動態性的認識得到了強化，他們能夠將所掌握的基礎醫學知識與第一手的臨床經驗和最新的醫學文獻整合起來，同時終身學習及繼續醫學教育的重要性也得到了展現。

六、GTS課程體系的未來挑戰

對GTS課程體系的整體評估是一項重大挑戰。目前，我們通過收集學生的感受、畢業生的成果、醫師執照考試的分數、職業滿意度等方面的數據資料，來對GTS課程培養出來的學生與之前的學生進行比較。然而，我們還沒有足夠的證據來回答人們經常會提出的一個問題——“我們怎么知道GTS課程優于傳統課程?”我們正在尋找一種方法來評估學生們受到的教育是否賦予了他們一種能力，使他們將從分子領域到社會領域的知識信息整合起來，在此基礎上提高健康水準并推動生物醫學發展。一個潛在的途徑是使用“概念圖”作為認知分析的手段。“概念圖”是展現所掌握知識的一種有效工具。學生們以小組為單位，運用GTS理念制作一張用于解釋一個病人各種表征的相關醫學概念的關系圖，來自不同學科的專家受邀點評這些“概念圖”思考的深度和廣度及其與知識整合、醫患溝通的關聯程度。我們期待能夠出現一種漸進式的發展進程，即隨著學習的不斷深入，學生們能夠將GTS理念運用得愈發融會貫通。

當前的經濟衰退到底會對GTS課程體系產生怎樣的影響，現在仍舊不得而知。截至目前，JHU醫學院院長仍在資助GTS課程計劃，并且沒有縮減預算或削弱對教學的支持力度的打算。從課程改革總體進程中分化出來的一個專門委員會對醫學教育的估值進行了審視。該委員會注意到，教育的估值并非僅僅由投入的經費來衡量，還包括對教師個人的認可及晉升、對系室的認可等因素，因而提出了一套切實體現“個人、系室和財政”三方面立體價值的評估方法。

穩定的資金來源是保證課程改革順利進行的必要條件。我們并不認同相比大規模的徹底改革而言，對現有課程體系的小修小補就沒有價值的觀點。但是，對于教育事業負有責任的領導者應該在學費之外盡力爭取多樣化的經費來源(通過項目基金、咨詢服務費、繼續教育項目收費等)，并對利益沖突、教育機構自身使命的弱化等可能的風險保持審慎關注。

結語