緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇醫務科醫療質量管理范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

篇（1）

科學技術是第一生產力。年醫務科圍繞以人為本，科學發展做了大量工作：

1、建立醫務人員技術檔案。今年，醫務科通過策劃運作，收集、整理了全院醫、藥、護、技人員檔案，做到每人一份技術檔案，存放于專用檔案框中。同時制作了電子檔案，更加全面地了解了全院醫務人員技術結構，方便了醫院的管理，為他們晉升、晉級、進修、培訓提供了便捷與保障。

2、做好醫務人員的好后勤、好幫手，提高醫務人員工作積極性。年，圍繞在職醫務人員晉升、晉級，醫務科不遺余力做好大量工作。幫助符合晉升條件的醫務人員報名參加外語、計算機、理論水平測試，和晉升檔案組織準備工作等，做到讓每一位符合條件的醫務人員晉升、考試不因人為因素而耽誤，讓醫務人員感受到主管部門、醫院對他們的關心與關懷，提高了醫務人員的工作積極性。

二、提高醫療質量，保障醫療安全。

醫療質量與安全是醫療工作的生命線。年圍繞提高醫療質量、保障醫療安全，醫務科做了如下工作：

1、建立健全各種醫療管理組織。今年，醫務科組織成立了醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量管理小組、危重病人搶救領導小組、輸血管理委員會，為醫療質量與安全提供了組織保障。

2、建立健全各種規則制度。今年，醫務科結合我院實際，參考相關醫療管理制度，制定了《醫院十三項核心管理制度》，并人手一冊。同時制定的制度還有《病歷書寫制度》、《處方管理制度》、《臨床輸血相關制度》、《臨床輸血管理實施細則》、《手術分級管理制度》、《住院患者化驗檢查程序》等，為醫療質量與安全提供了制度保障。

3、落實醫療質量管理與監督責任制。一年來，按照醫院管理規定，醫務科每周一次參與行政大查房，定期不定期進行醫療質量管理的檢查與監督，及時發現醫療過程中存在的問題及隱患，并提出整改意見，對醫療行為實施獎懲。起到了全程監督，管理醫療質量與安全的作用。

三、積極開展醫療活動，圓滿完成醫療工作。

篇（2）

一 建立組織機構

醫院成立醫療質量專家組，將科室質控管理人員納入專家組成員，醫療質量專家組長由業務院長擔任，副組長由醫務科長擔任，醫院撥付了專項基金，確保工作順利開展。

二、 選拔標準

將科室質控管理人員納入醫療質量專家組成員，要求主治醫師以上職稱，一線業務技術骨干，具有較高的政治思想素質和較強的溝通能力。

三、 管理辦法和考核方式

（一）將醫療質量專家設為三個組，一組由業務院長牽頭，一組由醫務科科長牽頭，一組由病案管理人員牽頭，每個小組科室質控管理人員不少于兩人。

(二)醫務科組織專家組討論修訂醫療質量考核標準，重新制定考核辦法，完善醫療質量考核體系。

(三)考核方式：三個小組每周輪流督查環節醫療質量，不定期組織專家對輸血、醫療安全、死亡病歷、手術病歷等進行專項檢查，科室之間交叉檢查，終末病歷質量專項點評等，醫務科對所檢查的情況進行匯總，并及時反饋到各科室，由科主任和科室質控管理人員督促并加以落實。

(四)定期召開醫療質量專家會議，總結和分析近期醫療質量，充分聽取意見和要求，尤其是科室質控管理人員的意見和建議，進一步完善考核管理辦法。

三、 運行效果

醫院通過改進醫療質量管理方法和考核模式，讓科室醫療質控管理人員全程參與醫院醫療質量管理，科室醫療質量明顯改進，全院醫療質量明顯提高，醫療安全得到保障，群眾滿意度明顯提高。

四、 體會

傳統的醫療質量管理模式主要靠職能科室進行管理，去年將科主任納入醫院質量管理，醫療質量有一定的提高，但范圍較窄，深度不夠，科室之間交流較少，醫務人員思想認識程度不深，醫療質量改進有一定的局限性，傳統的醫療質量管理模式已經不適應醫院的發展。今年醫院創新管理模式，將科室質控管理人員納入醫院質量管理，全程參與質量控制，醫療質量持續改進，具體體會如下：

（一）領導重視，成立組織，加強管理。醫院成立以業務院長為組長的醫療質量專家組，醫務科制定詳盡的考核辦法和管理措施，不斷加強對專家組的培訓和管理，并撥付專項基金，從而保障了活動的順利進行和有效的實施。

（二）醫院讓科室質控管理人員代表醫院全程參與醫療質量管理，全面提高了質控管理人員管理水平?？剖屹|控管理人員在一線開展質控工作就不會流于形式，會更加注重從源頭上抓好醫療質量。

（三）讓科室質控管理人員全程參與醫院醫療質量，醫院更能抓住醫療質量的實質性問題，對全院醫療質量有了更全面的掌控；認真聽取他們的意見和建議，及時地修定和完善管理措施，實施人性化的管理，更好地保障各項管理措施地落實。

篇（3）

通過對醫院環節醫療質量管理的具體實踐，探討環節醫療質量管理的組織體系、方式方法和內容，對加強綜合性醫院環節醫療質量管理工作具有一定的借鑒意義。

【關鍵詞】醫療質量環節質量質量管理

【Abstract】The medical link quality management is an important part of medical quality management in modern hospital, throughout the whole process of medical activities. It is the key to improve the quality of medical care. By specifically practicing, the essay discusses the organization, methods and contents of medical link quality management. It has successful experiences of others to go by in strengthening the medical link quality management in comprehensive hospital.?

【Key words】 Medical quality, Link quality, Quality management?

【Author′s address】Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College Huazhong University of science And Technology, Wuhan City, Hubei province, 430030 PRC?

doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.049

同濟醫院作為一所具有110余年悠久歷史，集醫療、教學、科研和培干為一體的大型現代化綜合醫院，一直高度重視醫療質量管理，尤其是環節醫療質量管理。每年均確立明確的質量管理目標，多年來先后提出了“醫療質量年”，“加強醫療質量管理、增強醫院核心競爭力”，“細節管理” 等質量管理主題，在實踐中中也逐漸形成了一套具有自身特色的環節醫療質量管理方法。

1健全環節醫療質量管理體系?

1.1環節醫療質量管理的五層結構?

環節醫療質量管理是對醫療活動各個環節的具體工作實踐所進行的管理，包括病人從就診到入院、診斷、治療、療效評價及出院等全部醫療過程??［1］?,需要所有相關部門和人員的參與，共同進行管理。我院環節醫療質量管理分為五層結構，質量決策層由醫療質量管理委員會及各相關專業委員會組成，主要負責醫院總體質量管理目標、方案、計劃、措施的制定、體系建設及重大問題決策；指揮協調層由醫務處、門診部、護理部等職能部門組成，負責醫療質量管理制度的制定、落實，督促考核及結果使用；質量控制層由醫療質量管理科、醫院感染管理科、文明優質服務辦公室等組成，負責具體組織、實施環節醫療質量監督、考核和評價等工作；科室層由科室醫療副主任、護士長、質控員等組成科室質控組構成，負責本科室醫療質量管理與持續改進工作，確保醫療質量，杜絕安全隱患；操作層包括各醫療組及醫務人員，在醫療活動中，醫生的個人行為具有較大的獨立性，是決定醫療質量的主要因素，通過醫療組及醫務人員的自我控制，是做好環節醫療質量的基本點。?

1.2完善醫療質量管理制度?

主要包括國家相關法律、法規、標準及規范；各專業臨床技術操作規范、臨床診療指南和我院組織編寫的臨床診療叢書；結合醫院的實際現況，系統制定醫療質量管理的制度、流程、標準等，如醫療管理制度及醫務人員崗位職責匯編、病歷書寫質量要求及相關規章制度匯編、醫療應急預案及管理制度匯編、病歷書寫質量要求及相關規章制度匯編。?

2規范環節醫療質量管理手段?

制定系統的醫療質量管理與質量持續改進方案，從質量目標、質量策劃、質量保證、質量控制和質量改進方面規范環節醫療質量管理方式方法，綜合采用關鍵性環節、流程和重點對象的管理，全面檢查、抽樣檢查、現場檢查相結合，電子系統自動控制與人工實時抽查相結合等方式落實環節質量管理。

3環節醫療質量管理主要做法?

3.1流程優化再造?

梳理醫療流程，查找影響醫療質量和醫療安全的因素，進行流程優化再造，提高工作效率。醫院聘請專業公司對門診流程進行全面診斷，并根據建議進行流程優化和再造，全面升級門診醫療管理信息系統，加強公共區域導醫導診服務，增加大廳引導地標，開通門診醫師工作站，實施分診叫號系統，努力做到小細節、小流程、大促進。?

3.2關鍵流程、環節監管?

醫院重點針對影響醫療質量的關鍵流程及薄弱環節，如急危重癥患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、特殊有創診療操作等和醫療安全的高?？剖?，如急診科、手術室、血液凈化中心、消化內鏡中心、導管室、重癥監護病房、產房、新生兒病房等制定管理標準和措施，進行重點監管，有效保障醫療安全。此外，醫院在全國創造性地實施手術總監制，成立專門的手術總監部，重點加強圍手術期管理，嚴格首臺手術劃刀時間和急診手術醫師到位時間，切實保障手術安全。同時，醫院感染管理部門一直將新生兒科、血液凈化中心、消化內鏡中心、手術室等作為醫院感染管理的重點監測對象，每月進行監管。?

3.3臨床路徑管理及單病種質控?

醫院結合電子病歷系統積極推進臨床路徑管理和單病種質量控制，對納入臨床路徑管理的病種實行電子化管理，將每日醫囑自動整合到電子醫囑系統，有效地減少了醫務人員的記錄工作量，充分調動了醫務人員實施臨床路徑管理的積極性和主動性，進而規范了醫務人員診療行為，減少診療活動的隨意性??［2-3］?，確保醫療質量和安全。同時，醫療管理部門通過電子病歷系統對臨床路徑和單病種的相關質量監測指標數據信息進行匯總分析，及時進行監管，保障實效。 ?

3.4強化醫療安全管理?

建立醫療風險預警管理制度，前移醫療安全管理工作重心，重在預防。堅持重點科室、重點人員和重點環節的防范，提前發現、處置可能誘發醫療糾紛的風險要素，努力減少或消除醫療安全隱患。加強醫療不良事件的上報和處理，建立醫療安全不良事件上報管理系統、非正常二次手術報備系統、重大手術審批系統，實現電子報備與書面報備雙保險。?

3.5標準化管理?

引進JCI咨詢，系統梳理醫院管理及醫療管理的各個流程環節。引入德國KTQ質量認證理念，開展認證評審，將其與“醫療質量荊楚行”、“優質醫院評審”及“創建國際一流醫院”等相結合，按照PDCA基本理念，從“以病人為中心”、“以員工為導向”、“安全”、“溝通與信息管理”、“醫院領導”、“質量管理”等六個方面完善醫院質量體系建設，經過德國專家前后兩輪嚴格的評審，我院醫療質量、病人安全與員工個體發展得到德國同行的高度認可，順利通過KTQ評審，成為亞洲第一家。同時在各個?？拼罅ν菩行袠I標準化認證和操作流程，檢驗科是全國第一家全面通過ISO15189認證的醫院，積極參加室內質控和室間質評，臨床檢驗項目歸口管理。?

3.6強化科內質控?

健全科室醫療質量管理組織，規范醫療組配置，實行醫療組長授權管理；編制科室醫療質量管理工作手冊，明確科內質控的具體工作要求和內容；加強對醫療副主任和科室質控員的考核，考核結果與科室、科主任、護士長、醫療主任每月績效考核掛鉤；統計指標細化到?？?、醫療組及個人，每月公布科內質控管理工作完成情況。?

3.7定期現場實時督查?

醫務處定期到臨床醫技科室檢查醫療核心制度落實情況，查看科室醫療質量管理工作手冊、醫生交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、臨床危急值登記本等，每周組織人員檢查醫生值班情況，院感人員定期下病區抽查Ⅰ類切口手術的用藥和感染情況等，各部門對于現場督查發現的問題，及時進行通報、溝通、表彰或懲處，重點強調整改落實。?

3.8充分利用信息化監管手段?

建立電子病歷自動評分系統，每月對所有運行病歷進行批量自動評分；建立以電子病歷為核心的醫療質量監管信息化平臺建設，完善結構化病歷模板的建設，規范文書格式，自動提醒醫生病歷書寫錯誤、流程邏輯控制、手術申請前必須有術前小結或討論、知情同意等，杜絕矛盾錯誤；重點做好手術分級管理系統、手術風險評估系統、臨床危急值自動預警系統、住院超過30天管理系統、院內會診管理系統、醫療不良事件報告系統。傅雅麗等??［4］? 通過信息化質控，實現了116個質控點的實時環節全程監控，達到了事前預警、檢查缺陷、統計分析等目的，對醫院管理和發展起到積極的作用，值得我們借鑒。?

4成效與體會?

我院通過上述措施加強了對醫療環節、醫療行為過程的控制，醫務人員醫療質量安全意識增強，醫療秩序逐步改善，醫療質量明顯提高。2013年上半年各項醫療質量安全監測指標明顯改善，病床周轉次同期增長0?72次，平均住院日同期縮短1?06天，住院CT檢查時間同期縮短1?09天，住院MRI檢查時間同期縮短1?19天，出院患者診斷符合率同期提高0?4%，甲級病歷率同期提高1?03%，患者滿意度同期增長0?53%，而且每百床醫療糾紛發生例數持續下降，醫院核心競爭力逐步提升。?

同時，雖然上述舉措是做好環節醫療質量管理，提高醫療質量和保障醫療安全的有效方法，但是在實際工作中，應注重與具體實踐相結合，根據實際情況變化作持續改進。如如何充分發揮信息化建設優勢，不斷進行流程優化再造，建立適合醫院實際情況的、完善的醫療風險監測體系；如何做到日常現場檢查和信息化實時監控相結合，努力做到從被動管理向主動管理轉變，從事后管理向事前管理轉變，彌補現有環節質量控制手段的局限，提高整體醫療質量水平??［5］?。隨著醫療資源的不斷擴張和醫療需求市場的急速改變，做好環節醫療質量離不開醫療質量持續改進，離不開醫院領導的決心與指導，離不開醫院各職能部門的支持與配合，同時需要持續強化職工培訓、規范醫療行為，需要各級員工共同參與，也即必須抓住關鍵制度、關鍵環節、關鍵時間、關鍵患者、關鍵科室和關鍵人員，才能提升醫療質量??［6］?,在工作中不斷完善醫療質量管理方案，完善考評細則和制度建設，才能真正實現患者安全的目標。只有不斷強化醫療質量控制的內涵建設，豐富和改進相關制度及內容，規范醫務人員的醫療行為，才能從根本上切實有效地提高醫療質量，杜絕醫療差錯，和諧醫患關系??［7］?。?

參考文獻?

葛建忠,王凱紅.淺談醫療質量管理［J］.現代醫院管理,2009,7(4):25-27.?

［2］魏威,何革,邵征洋,等.運用信息化手段加強醫療質量環節中控制的體會［J］.中國醫院，2013,17(6):42-44.?

［3］李彬,樊光輝.數字化醫院醫療質量管控流程及特征分析［J］.華南國防醫學雜志,2012,26(2):183-185.?

［4］傅雅麗,陸敏,羅毅,等.基于信息化醫療質量控制的初步實踐［J］.中國現代醫生,2013,51(9):114-115.?

篇（4）

        醫院工作流程必須從病人的需求出發，“一切為了病人，一切方便病人，一切服從病人”。醫院要積極制定質量控制標準，逐步建立有效的質量管理組織，健全醫療規章制度，使醫院質量管理制度化、規范化、標準化。

        一、實施規范化、標準化質量管理

        在執行醫院質量管理工作中，醫院以國家衛生部和上級有關部門制定的各項規章制度、工作人員守則、常規、指標等為依據，結合醫院實際情況制定本院的質量控制考核標準，包括醫療質量標準，教學科研質量標準，醫德醫風精神文明建設、行風考核標準，后勤工作質量考核標準，財務工作考核標準，質量、安全、效益年活動考核標準。通過標準化質量管理，在基礎質量方面注重培養醫務人員的業務素質，規范醫療服務診療行為；在環節質量管理方面加強關鍵環節、重點對象的自我控制和監督管理；加強質量評估和信息反饋，及時查找醫療缺陷。通過明確目標、完善制度，以考核制度管人，各科室醫療過程的各個環節都有相應的制度來規范與約束，醫院目標、質量管理有規章、有考核標準、有獎懲依據，確保醫療質量管理工作的順利進行。

        二、建立院、職能科室、臨床科室質量管理體系

        在醫院質量管理中，必須要有一套管理人員參與管理，且要具體分工，責任到人到位，否則是空談。建立院、職能科室、臨床科室三級醫療質量管理體系，各科室設立質量管理監控小組，全方位實行科主任負責制及科主任領導下的總住院醫師負責制，強化環節控制質量，提高臨床科室醫療質量自我控制能力。院部職能科室對所屬的科室或分管的工作進行考核，按時間規定，定期進行檢查或抽查、匯總、評價，提出存在的問題和改進措施，作出獎懲處理意見，呈報院務委員會。院領導班子對分管的工作進行考核。三級質量管理系統要充分調動各類人員的積極性和創造性，層層負責、逐級把關、落實到個人，形成一個全院、全員、全程質量管理體系。

        醫院建立了質量管理體系，但其成功運作與否，與最高管理者密切相關，需要最高領導者的重視，由最高管理者推動，醫院最高管理者應對醫療質量體系的形成和有效運行負責，包括:制訂符合本醫院發展、適應醫療形勢的質量方針和目標，規定各級人員的職責和權力，各部門的質量目標形成和控制措施。在制訂政策過程中，管理者應充分考慮質量形成的社會和環境因素。

        質量改進沒有止境，雖然建立了質量管理體系，但對質量管理系文件也要適時進行修改、補充和完善，持續改進。在內審中發現，有些不合格項正是由于體系文件與實際操作相脫節，或程序性文件指導的不合適，因此，加強對質量管理體系文件編寫的內涵，如何編制出適應性廣、可操作性強的指導作業文件，管理人員及醫務人員還應深入研究，不斷積累經驗。

        加強醫院的質量管理，還要加強醫院的質量文化建設。質量文化是以質量為中心，以人為根本，建立在物質文化基礎上的與質量意識和質量活動密切相關的精神文化活動總和。

        醫院質量文化是醫院文化的真實內涵和核心，質量文化是重在以質量和人為中心的文化，質量文化為醫務人員的全面發展和價值實現創造了條件，從而使醫院的凝聚力大大增強，員工隊伍素質大大提高，積極性和創造性得到充分調動，為醫院不斷發展提供寶貴的精神動力和力量源泉。

        三、落實醫療質量監控管理

        在整個醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、診療水平對醫療質量的影響較大。必須在整個醫療質量管理實施過程中建立監控機制，進行有效監控，才能保證總目標的實現。在科室自我約束方面，要實行總管醫師、上級醫師、科主任三級質量管理。所有病人的診療都要實行三級負責制，并通過病歷記錄體現落實情況。醫技科室實行重要輔助檢查結果逐級審查制度，逐級把關，及時控制醫療缺陷。各科室醫務人員采取自我控制，嚴格執行各項醫療規章制度和質量標準，做到質量自我檢查、自主管理，及時發現醫療缺陷，在科內及時糾正。

        另外，在院級宏觀監控方面應做以下幾點。

        1．加強臨床科室質量控制。臨床科室重點抓好住院病歷質控，每月由各科質控人員或科主任輪流對全院住院病歷進行病歷審查，量化評分，評定等級；醫技科室主要考評診斷符合率和報告發送時間；門診、急診科、手術室等科室考核醫護制度落實情況；藥劑科對臨床合理用藥、門診處方規范書寫進行檢查；財務科對合理收費進行檢查。

        2．加強人才培訓，提高人員素質。對在職臨床科醫師輪流送上級醫療單位進修學習，對短期培訓班學習盡量多派醫務人員參加。對分配、調入人員執行招聘人事制度，進行上崗前培訓，考試合格方可上崗。對各級醫護人員每年進行臨床技能考績，主要包括病歷書寫、體格檢查、臨床基礎理論和基本操作、新技術的掌握等情況。

        3．堅持院領導行政查房制度，發現問題，及時提出整改措施加以解決。

        4．醫務辦、護理部定期進行醫院質量狀況分析，每月對各科室主要質量指標進行統計分析，作為評價全院醫療質量的主要依據。 

篇（5）

1、建立健全質量管理相關制度，重點監控核心制度：醫務科將不定期檢查門診、住院部各種登記記錄，對出現的問題匯總，下發不合格報告單。并于院周會上予以通報。

2、實施全程質量管理，重視基礎質量管理，加強環節質量，保證終末質量。落實“三基”訓練，將“三嚴”作風貫徹到質量管理的全過程。每月進行一次“三基”考試，考試內容以專業眼科知識為主，穿插基礎理論。匯總考試成績，裝訂如“三基”考核檔案，對考試不合格者，及時通知補考。對再次考試不合格者，按規定給予相應的處罰。

3、核查新制度的落實情況。

4、對于客服反饋的醫療問題深入相關科室進行調查，及時給與解決、處理。并將處理意見反饋客服。每周對反饋問題匯總，在院周會上通報。

5、按時完成各項考核表格的上報工作。

6、本季度決定安排一次醫療安全教育培訓，提高質量和安全意識，促進質量管理工作的深入開展。

7、本季度將安排一次全院的醫德醫風考試，以規范醫療行為，加強我院的醫德醫風教育。

（二）病案管理

1、建立門診醫療文書書寫規范與質量檢查制度：包括門診病歷、門診處方、檢查申請單、檢查報告單等，至少每月進行一次質量抽查，每季度進行一次全面檢查，并在《簡報》中及時通報檢查情況。

2、充分發揮醫院病案管理委員會的職能，嚴格按照會議討論結果，重新修訂《病歷月度考核方案》，并下發通報到各相關科室。

3、每周二、六對住院部的運行病歷進行檢查，并及時對問題進行匯總，下發不合格報告單，按我院的考核方案進行處理。并在《簡報》中通報檢查情況。

4、對上交的終末病歷嚴格按照《山西省病歷書寫規范》的要求，進行檢查，并填寫《病歷質量評分表》，符合甲級病歷要求的，裝訂后于病案室進行歸檔。對于不符合甲級病歷要求者，及時通知相關人員進行修改。每季度末將對本季度的所有病歷檢查情況匯總，在《簡報》中予以通報。

5、接待復印病歷人員，完成日常病歷復印工作。

6、整理病案室，對病案室病歷重新打標簽，決定采購書立，以達到病案的整齊擺放。

7、認真完成病案的借閱工作。對借出時間較長病歷及時催促，盡快規檔。

（三）其他

1.認真完成院領導下達的各項指示工作。

2.人員安排：醫務科計劃招聘干事一名，協助處理日常工作。

篇（6）

各位同事:

現在，我代表醫務科，向我院報告過去一年醫務科工作，對今年工作提出建議，請予審議，并請所有同事提出意見。

一、過去一年工作回顧

各位同事

2018年即將過去，在這一年里，醫務科在院長的領導和大力支持下，在各科室的積極配合和幫助下，堅持以發展為中心、以全面提高醫療質量為主題、以建立和諧醫患關系為目標，嚴抓醫療規范化管理和醫療核心制度的落實，圓滿完成全年工作，使得全年各項工作得以有序進行。一年來我們按照院工作部署和工作要求，主要做了以下工作：

(一)進一步加強醫療質量與安全管理

2018年圍繞提高醫療質量、保障醫療安全，醫務科做了如下工作：

1、建立健全各種規章制度。今年，醫務科結合我院實際，參考相關醫療管理制度，制定了《運行病歷、歸檔病歷管理制度》。同時制定的制度還有《病歷考核制度》、《處方考核制度》等，為醫療質量與安全提供了制度保障。

2、落實醫療質量管理與監督責任制。一年來，按照醫院管理規定，醫務科每周一次參與行政大查房，定期不定期進行醫療質量管理的檢查與監督，及時發現醫療過程中存在的問題及隱患，并提出整改意見，起到了全程監督。

3、在加強醫療質量管理方面，幫助并督促各科室建立了醫療質量控制“六大本”，每月對醫療核心制度的執行情況及醫療質量控制“六大本”進行督導檢查，根據教育、引導、批評相結合的原則，采取平時督促抽查和集中檢查相結合的方法，對基礎醫療質量和環節醫療質量進行嚴格把關，多措并舉，經過每月不定期抽查，目前各病區交接班記錄本、病歷書寫均能按規范書寫。

4、在加強醫療文書書寫，提高病歷內涵質量方面，醫務科嚴格按照《病歷書寫規范》要求，對住院病歷、病程記錄及相關資料的格式、內容提出進一步規

范要求，下發各科室后要求認真組織學習，醫務科每周進行各病區所有病歷重點檢查，每月進行一次書寫質量督導檢查，全年共檢查病歷（730）多份，及時完成率和質量均有明顯提升。醫務科每月對門診病歷進行抽查，共抽查門診病歷（198）份，合格率從（83）%上升到（95）%。每月抽查（5000）多張處方，到目前為止共抽查處方（66626）張，合格率從（85）%上升到（94）%。（數據截止到11月份）

（二）提高醫療風險防范意識，保障醫療安全

1.加強知情告知，重視醫患溝通。醫務科要求各臨床一線人員牢固樹立“糾紛少緣于溝通好”的風險防范意識和溝通意識，完善溝通內容，改進溝通方式，注重溝通效果。保證患者及其家屬對疾病演變進展及治療情況的有效了解，并要求每位醫師在向患者如實告知的同時還要將告知內容詳細記錄在同意書上。

2.繼續做好院內會診工作。醫務科積極配合臨床工作，積極協調專家團隊參與病區臨床工作，提高了我院醫療水平及治愈率。

（三）積極開展醫療活動，圓滿完成醫療工作。

醫務科在全院醫療活動中起主持、管理、組織、協調之責。今年醫務科圍繞全院醫療工作做了大量工作，使全院醫療業務活動規范、有序，醫療業務工作完成很好。截至11月底，全院總接診門診病人（66626）人次，住院患者（730）人次，全院手術（728）人次（含門診）。

（四）開展醫療培訓，提高醫務人員素質。

醫療技術是醫院生存與發展的根本。今年醫務科組織大型醫療業務講座2起，其他小型講座多次。要求臨床科室每周舉辦業務技術講座1次，增強了學習的氛圍。提高了醫務人員的醫療業務整體素質。

二、2019年醫務科工作總要求

堅持以發展為中心，以質量安全為底線，以保障權益為重點，以改革發展為動力，樹立以病人為中心的服務理念，努力解決奉城鎮及周邊人民群眾對健康的新需求與醫療事業發展不平衡、不充分的矛盾，加強醫療衛生服務體系和能力建設，提升醫療服務整體效率和質量，保障患者安全。健全完善調動醫務人員積極性的制度機制，推動醫療機構內人力資源配比更加科學，執業環境不斷改善，工作負荷科學合理，人文關懷日益加強，醫患關系更加和諧，醫務人員滿意度不斷提升，人民群眾獲得感進一步增強，醫療服務高質量發展。

具體：床位使用率98%以上，平均住院日至少一個月，藥占比控制在30%以下（各大醫院公認，也是政府要求），抗菌素應用不能超標，患者滿意度控制在95%。

三、對2019年醫務科工作的建議

各位同事

2018年，醫務科在取得了一些成績的同時，也還存在者一些不足和問題。如：醫務管理組織不夠完善，制度不夠健全，管理措施落實不到位等。這是在今后的工作中必須努力改進和完善的地方。

今年我們的工作仍十分繁重。要緊緊抓住大有可為的歷史機遇，統籌兼顧、突出重點、扎實做好各項工作。

（一） 繼續做好醫療質量與安全管理工作

目標：

①病歷歸檔率100%

②運行病歷:甲級病歷95%以上，乙級病歷不能高于5%，無丙級病歷；歸檔病歷:甲級病歷100%以上，無乙級、丙級病歷

③醫療差錯事件O起，患者投訴不能高于3起，不良事件不能高于3起

④順利通過上級檢查

1、充分發揮各專業管理委員會的職能，切實將醫療質量安全管理、病案管理、藥事管理、醫院感染管理等工作納入各委員會工作流程，群策群力，解決臨床、醫技科室在運行中存在的問題，促進醫療質量和醫療安全。

2、加強醫療質控。不定期到臨床科室進行全程查房，全院所有臨床科室輪流循環進行?？剖矣懻撝贫鹊穆鋵?，包括危重病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論，詳細了解其記錄及執行情況；聽取科室主任對科室醫療運轉、質量管理、繼續教育等情況，針對不足提出合理改進意見。堅決執行市醫保、社保局相關政策規定，堅持原則，嚴控住院次均費用標準。

3、病案質量管理。加強對門診病歷的抽查工作，進一步加強抽查臨床科室運行病歷，嚴格按照《病歷書寫規范》中要求，對運行病歷病歷中三級查房、討論、會診、醫囑病情的查對等方面進行監控；另外嚴格規范醫師交接班，幫助科室查出問題，提出改進方案，并督導三基三嚴學習記錄和終末病歷，每月到病案室抽查各床位醫生2份出院病歷、2份歸檔病歷，每月對抽查的終末病例進行展評，并嚴格按《上海市病歷書寫評分標準和細則》獎優罰劣。

4、處方質量嚴格執行醫院處方點評管理規范，按照處方點評制度開展處方點評工作，并認真總結和提出改進措施。檢查醫生每天開出的處方，對發現的不合理用藥進行及時點評。對無指征用藥、指征改善后應停藥而未停藥的、違反聯合用藥原則的、針對性不強的“大包圍”用藥、無指征超劑量用藥、不合理使用藥、違反藥物配伍禁忌等進行點評。

5、強化醫療質量通報與點評。每月召開一次醫療質量安全通報點評會議。會議的主要內容：詳細通報醫療質量檢查情況；對病歷檢查過程中的重點病歷進行點評；同各科室溝通制定整改措施。

6、對于危急重癥患者召集各病區醫生、門診醫生、專家開展全院病歷大討論，保障醫療安全，預防醫療事故的發生。定期召集各科室負責人、護士長舉行醫療安全會議，通報醫療安全事件及醫療糾紛的處理情況，總結經驗。加強對重點環節、重點科室的質量管理，把醫療質量管理工作的重點從醫療終末質量評價擴展到醫療全過程中每個環節質量的檢查督促上去。重點包括：強調入院告知書、授權書、各種診療知情同意書的規范完整書寫。真實、準確做好“死亡病例討論”“危重病例討論”“搶救危重病人討論”的各種記錄及醫師交接班；組織科室加強對診療規范及相關法律法規的學習與考核。加強對診療計劃、用藥安全性的檢查力度。

7、嚴格執行不良事件的管理制度。通過不良事件的規范處理，從事件中吸取教訓，并制定標準/流程，減少不良事件發生。對已發生的事件要進行深入的調查，查明、了解和強調不良事件的潛在原因，了解事件如何分析，從中吸/為何發生（或發展趨勢） 分析事件的表面（近端）原因，找出根本，從事件中吸取教訓，并制定標準/流程（防止同樣或類似事件再次發生），減少糾紛投訴發生。

（二）繼續做好醫學教育工作

目標：

①圍繞：醫患溝通、醫療安全、醫療法律法規、合理用藥、醫保政策解讀、冠心病、腦梗塞、高血壓、重癥肺炎、急診急救每月至少一次大培訓,舉行兩次全院“技能比武”（工12次）

②科室每周至少一次業務學習，有學習記錄

③本院醫生至少參加2次院外學術會議

④醫療技術逐步提升，月死亡人數控制在3人以內

1、針對一部分醫師存在病歷書寫不規范、法律知識薄弱、工作思想欠端正等缺點，醫務科計劃在2019年對專項培訓，培訓主要分為病歷書寫、執業醫師法、如何做好一名臨床醫生三大版塊，通過分期講座的形式進行，醫務科全程監控，并抽查培訓人員學習記錄。

2、為進一步提高我院技術力量，根據各科不同特點和臨床需要，醫務科積極與專家溝通協調，加大培訓學習的力度。

3、每半年組織一次技能比武，對“三基三嚴”的培訓工作分2次進行，具體為：第一次，對全員醫師進行心肺復蘇、心電圖機的應用培訓；第二次，進行導尿、各種穿刺、插管等臨床常用技術培訓。

（三）加強藥事管理，促進合理用藥

目標：

①抗菌素三級管理落實到位，使用無差錯，上級檢查合理

②藥品不能出現嚴重庫存，月庫存總量不能超過 價值2萬元

③每月不能超過3次斷藥投訴

④藥房管理規范、合理、有序，順利通過上級檢查

1、在加強合理用藥管理，促進抗生素合理應用方面，實行抗菌藥物分級管理。每月定期由醫務科長帶隊對各臨床科室進行檢查、督導，防止抗菌藥物濫用和不合理用藥。

2、重點對抗菌藥物臨床應用進行規范管理，對抗菌藥物聯合應用進行專項點評，堅持貫徹執行抗菌藥物臨床應用的有關規定，把抗菌藥物各項指標力爭控制在規定范圍內。

（四）強化醫院及病區的應急能力。

目標：舉辦兩次醫療應急演練，分別是：斷電及停氧、特大醫療糾紛模擬演練

各科室建立突發事件應急預案，要求符合本病區情況、具有可操作性，健全病區應急指揮系統，醫療救治人員職責明確、報告流程清晰、有合理的替代方案。

醫務科將聯合相關職能病區對全院各病區的突發事件應急模擬演練，目的：檢查醫院醫療搶救小組及各病區之間的配合情況；藥品準備情況。全力保障應對突發事件的能力，通過演練及時發現不足，同時制定整改措施。

篇（7）

加強我院醫療質量的控制與管理，逐步推行全面質量管理，持續改進醫療質量與安全管理工作。根據《三級中醫醫院評審標準（版》等文件要求，制定全院醫療質量主要指標，強化醫療質量和醫療安全管理，確保高質量完成中醫疾病診斷準確率、辨證論治優良率、中成藥辨證使用率、中醫治療率等各項醫療質量控制目標。

二、主要工作任務和措施

（一）健全醫院醫療質量控制管理組織體系，定期召開醫療質量質控員會議，研究改進醫療質量措施，切實開展醫療質量控制工作。

（二）制定醫院質量與安全管理方案，以中醫十二項指標作為科室綜合考核目標中發揮中醫藥特色優勢重要指標，建立發揮中醫藥特色優勢的措施，確保達標。

（三）依據我院《醫療質量綜合考核評分標準》，加強醫療服務質量檢查力度，每月開展對全院各科室醫療質量督查考核工作，加強環節質控，推進全程醫療質量監督，根據質控檢查考核情況，匯總各質控系統的檢查結果，編輯醫療質量簡報，定期將醫療質量信息向院領導匯報，及時反饋，督促整改，持續改進，保障醫療安全。

（四）修訂完善各科室質控記錄本，規范科室質控自查內容，加強臨床科室科內質控工作，各科質控員切實參與本科質量管理，每月對醫療護理工作進行檢查記錄，使各項質量管理工作落到實處。

（五）加強病歷書寫規范培訓，強化病案質量管理，充分利用電子病歷管理質控系統，重點加強運行病歷的實時監控與管理，對病歷全程質量進行監控、評價、反饋，及時整改病歷書寫中存在問題，進一步規范我院病歷書寫，不斷提高病歷書寫質量。

（六）配合醫務科加強對醫療質量核心制度執行情況的督查，促進臨床科室認真落實首診負責制度、三級醫師查房制度、會診制度、手術安全核查制度、查對制度、交接班制度等核心制度。針對性開展患者安全管理、輸血管理、合理用藥管理等專項檢查，加強對中醫辨證論治、理法方藥應用水平的檢查、分析、評價，不斷提高中醫醫療質量，促進中醫藥特色優勢的發揮。

（七）參與處方點評管理工作，著重對抗菌藥物的合理應用進行點評，規范醫師醫囑和處方，促進合理用藥，提高臨床藥物治療學水平。

（八）加強督查臨床科室優勢病種中醫診療方案的優化，并在臨床中落實；配合醫務科開展中醫臨床路徑管理，促進臨床路徑工作。

（九）協助科教科、醫務科做好醫務人員三基培訓、考核，加強基礎質量管理，加強急診能力建設，提高醫務人員急診急救能力。加強質控科人員自身管理能力和專業知識學習，參加培訓班學習，提高質控管理能力。

（十）加強門急診、醫技部門的質控工作。

質控科

二〇一二年十一月二日

附：市中醫醫院醫療質量管理控制目標

一、發揮中醫藥特色優勢相關指標。

1、中醫入出院診斷符合率≥95%；

2、中醫疾病診斷準確率≥95%；

3、辨證論治優良率≥90%；

4、中成藥辨證使用率≥90%；

5、病房中醫治療率≥70%；

6、急診應用中醫診療技術≥3項；

7、開展中醫診療技術項目數≥22種；

8、門診中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%；

9、門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例≥60%；

10、采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例≥10%。

二、其他質量管理指標

1、出院者平均住院日≤21天；

2、病床使用率≥90%；

3、住院病人治愈好轉率≥90%；

4、清潔手術切口感染率≤1.5%；

5、清潔手術切口甲級愈合率≥97%；

6、醫院感染現患率≤10%；

7、醫院感染現患調查實查率≥96%；

8、住院病人抗菌藥物使用率≤60%；

9、門診患者抗菌藥物處方比例≤20%；

10、清潔手術（手術時間≤2小時）抗菌藥物使用率≤30%；

11、藥品收入占業務收入比例≤45%；

12、法定傳染病報告率100%；

13、成份輸血率≥85%；

14、輸血適應證合格率≥90%；

15、甲級病歷率≥90%；

16、處方合格率≥95%；

17、麻醉死亡率≤0.02%；

18、急救物品完好率100%；

19、院內急會診到位時間≤10分鐘；

20、急診留觀時間≤48小時；

21、大型光機檢查陽性率≥70%；

篇（8）

二、目標：

逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等中醫院水平。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質量監督考核體系

成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規章制度：

1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：

⑴病歷書寫制度及規范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制

⑶三級醫師負責制及查房制度

⑷術前討論及手術審批制度

⑸醫囑制度

⑹會診制度

⑺值班及交班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⑼醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度

⑽傳染病登記及報告制度

⑾業務學習制度

⑿查對制度等

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。

六、建立完整的醫療質量管理監測體系。

1、分級管理及考核：

（1）、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

（2）、醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

篇（9）

二、目標：

逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等中醫院水平。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質量監督考核體系

成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規章制度：

1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：

⑴病歷書寫制度及規范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制

⑶三級醫師負責制及查房制度

⑷術前討論及手術審批制度

⑸醫囑制度

⑹會診制度

⑺值班及交班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⑼醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度

⑽傳染病登記及報告制度

⑾業務學習制度

⑿查對制度等

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。

六、建立完整的醫療質量管理監測體系。

1、分級管理及考核：

（1）各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

（2）醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

篇（10）

二、目標：

逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等中醫院水平。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質量監督考核體系

成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規章制度：

1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：

⑴病歷書寫制度及規范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制

⑶三級醫師負責制及查房制度

⑷術前討論及手術審批制度

⑸醫囑制度

⑹會診制度

⑺值班及～制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⑼醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度

⑽傳染病登記及報告制度

⑾業務學習制度

⑿查對制度等

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。

六、建立完整的醫療質量管理監測體系。

1、分級管理及考核：

（1）、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改

進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

（2）、醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

篇（11）

一、醫療質量管理

1、參加醫院質控管理委員會進行查房 每周四上午定期到某一科室進行全程查房，全院所有臨床科室輪流循環進行。查房內容包括：醫師交接班，包括科室實際交接班進行狀況和書面記錄的進行；科室三級查房，重點督促科室教學查房和主任查房的規范落實；住院病歷的書寫質量；科室五討論制度的落實，包括危重病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論，詳細了解其記錄及執行情況；聽取科室主任對科室醫療運轉、質量管理、科研教學等情況，針對不足提出合理改進意見。

2、病案質量管理

（1）環節質量 每周一、周二到臨床科室抽查4-6分環節病歷，嚴格按照《山東省醫療文書書寫規范》對病歷中三級查房、五討論、會診（科內會診、院內會診和院外會診）、醫囑病情的查對等方面進行監控；另外嚴格規范醫師交接班，抽查科室月質量教育分析，幫助科室查出問題，提出改進方案，并督導三基三嚴學習記錄和政治學習記錄。

（2）終末病歷 每月到病案室抽查各科10份出院病歷，每半年對抽查的終末病例進行展評，并嚴格按“陵縣人民醫院醫療文書質量考核獎懲辦法”獎優罰劣。

3、重點科室監管

（1）針對ICU質量的監控，每周不定期對ICU進行抽查，重點抽查內容：嚴格規范危重患者的病歷書寫及醫護人員交接班記錄；科室實際查房情況；危重患者上報制度的落實；實際觀看醫務人員對危重患者各項技術操作的熟練度、規范度；

（2）對麻醉科的監控，每月定期到麻醉科進行檢查，主要內容包括：術前麻醉訪視的實際進行情況；完善各種麻醉協議的簽署；嚴格查對制度及麻醉藥品管理的執行。

對重點科室的監控，醫務科將嚴格做到查有所記、查有所對，并將每次對差內容進行了工作總結、比較、評價，共同探討相應的改進措施，在提高科室質量的同時杜絕安全隱患。

4、加強科室自身建設

根據零八年全市工作檢查針對我科所提出的不足，我們將在2009年繼續加強自身的質量及制度建設，主要包括：完善和更新各項委員會活動、會議記錄；加強科室檔案管理；轉變工作作風，強化服務意識，由經驗化管理逐步向科學化管理轉變，由人情管理轉向制度管理，增強自主創新能力，與時俱進。

二、繼續醫學教育

1、強化專業技術人員業務培訓 根據我院院情，在按需培訓的原則和醫院經濟條件許可的情況下，選派醫務人員到上級醫院學習，吸收先進技術，提高技術水平。中級職稱專業技術人員要緊密結合自己專業，鼓勵通過自學、脫產學習自覺嚴格補充，增長本專業技術的新理論、新技術、新方法，掌握交叉學科和相關學科的知識。初級職稱的專業技術人員要結合本職崗位，進行專業技術知識和技能的職務培養，熟練掌握專業技術，參與科研、能解決較復雜的疑難病癥，爭取以請進來、派出去、自己學的原則想方設法提高專業隊伍的業務素質，在院委會的批準和支持下邀請上級專家對我院進行專業技術指導，以查房、手術、講課等形式不斷提高我院業務水平，并支持各科邀請專家指導開展新技術、新業務。

2、繼續加強業務學習管理 嚴格周一、周各科室業務學習，醫務科不定期抽查各科室實際學習情況并結合學習記錄進行現場提問。另外，每周四安排專門針對年輕醫師的專業講座，由各科主任輪流授課，醫務科全程參與并做好記錄，不定期進行現場考核。

3、強調院內外學術講座活動的重要性，對上級醫院教授來源授課等是以醫務科一律即使安排相關工作，保證相關專業人員均能參加。

4、每半年組織一次“三基三嚴”理論考核，并與九月份正式進行本院實踐技能考核工作，對“三基三嚴”的培訓工作分季度進行，具體為：第一季度，對全員中低年資醫師進行心肺復蘇、呼吸機、電除顫的應用培訓；第二季度，進行導尿、各種穿刺、插管等臨床常用技術培訓和第一次理論考核；第三季度，進行麻醉藥品、抗菌藥品的全員知識培訓；第四季度，進行第二次理論考核和實踐技能的考核，并針對弱項進行專項培訓。

5、加強對新進人員的培訓 針對上年新近人員在病歷書寫不規范、法律知識薄弱、工作思想欠端正等缺點，醫務科在零九年會進一步加大對新近人員的培訓，培訓主要分為病歷書寫、執業醫師法、如何做好一名臨床醫生三大版塊，通過分期講座的形式進行，醫務科全程監控，并抽查培訓人員學習記錄，并在階段學習后進行現場提問和書面形式考核，不合格者不允許上崗。

6、加強科室科研工作 每科在完成日常工作之余，要有工作計劃、有針對性的組織1-2項科研課題，主治醫師以上人員撰寫發表科研論文不得少于兩篇，醫務科在督促可是科研工作的同時，盡最大努力為科室創造有利條件。

7、嚴格院外進修、實習人員管理 在接受德州衛校、現代醫學院、杏林醫學院、泰安醫學院等高校實習生以及各鄉鎮衛生院進修人員的同時進一步加強組織紀律性的管理，并強調其基礎知識、基本理論和基本技能的訓練。

三、防止醫療事故 確保醫療安全