緒論：寫作既是個人情感的抒發(fā)，也是對學(xué)術(shù)真理的探索，歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇臨終護(hù)理綜述范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發(fā)。

篇（1）

在小兒外科，先天性膽總管囊腫是較為常見的膽道畸形疾病，主要臨床表現(xiàn)為黃疸、腹痛以及腹部包塊等。該病一經(jīng)確診，需要盡早手術(shù)，以減輕患兒痛苦，避免進(jìn)一步拖延造成的阻塞性黃疸、膽道感染等問題，引發(fā)更為嚴(yán)重的膽汁性肝硬化。隨著我國在微創(chuàng)外科方面的研究深入與技術(shù)發(fā)展，小兒腹腔鏡下膽總管囊腫手術(shù)日益成熟，且具有切口小、出血量少、恢復(fù)快、預(yù)后好等優(yōu)勢。自2011年以來，接觸多例腹腔鏡下先天性膽總管囊腫手術(shù)，術(shù)后效果良好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1  一般資料：本組共6例，男2例，女4例，年齡3個月～10歲。在患兒入院時，表現(xiàn)出不同程度的腹痛、黃疸以及發(fā)熱癥狀，據(jù)腹部B超可見，腫塊直徑約1.6～10 cm。

1.2  手術(shù)方法：對患兒采取全身麻醉的方式，氣管插管與硬膜外麻醉相結(jié)合，為仰臥位。分別在位于左肋下緣、右肋下緣以及腹直肌外緣、臍部共四個位置插入穿刺套管。①利用腹腔鏡對膽囊位置進(jìn)行術(shù)中膽道造影。采取常規(guī)方法將膽囊切除，在膽管的前壁游離，橫斷囊腫。先將遠(yuǎn)處位置的囊腫游離到胰腺邊緣，在根部實(shí)行結(jié)扎，然后再對近端囊腫實(shí)行游離，直到全部切除；②對近端位置的膽管進(jìn)行剪裁，以備吻合使用。實(shí)現(xiàn)游離屈氏韌帶以及空腸之后，將處于患兒臍部的穿刺套管擴(kuò)大約1.5～2 cm，在孔中將空腸提出，在腹腔外部進(jìn)行空腸—空腸的端側(cè)吻合，然后再將空腸送回到腹腔內(nèi)部。將肝支腸袢從結(jié)腸的后方上提縫合至肝門位置。對于腹腔的沖洗工作，置入引流管，從臍部切口位置取標(biāo)本，停止氣腹，將各個穿刺套管口分別實(shí)行皮內(nèi)縫合[1]。

2 護(hù)理

2.1  術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1  一般準(zhǔn)備：設(shè)置靜脈通路，進(jìn)行抗生素治療方式，確保呼吸暢通，避免出現(xiàn)術(shù)后感染現(xiàn)象。在正是手術(shù)之前，禁止飲水或進(jìn)食，給腸胃減壓；根據(jù)外科手術(shù)的一般常規(guī)，進(jìn)行手術(shù)野備皮，按照全麻準(zhǔn)備。

2.1.2  心理護(hù)理：心理護(hù)理在治療中的作用不容忽視。由于該癥狀手術(shù)較為復(fù)雜，存在一定危險，因此需向患兒家屬介紹基本的手術(shù)方法以及重要性，教會家長基本的預(yù)防并發(fā)癥措施，幫助家長打消疑慮、放平心態(tài)，做好思想準(zhǔn)備，以配合手術(shù)獲得成功。

2.2  術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測：手術(shù)完畢之后，應(yīng)注重查看患兒生命體征，避免產(chǎn)生并發(fā)癥。利用心電監(jiān)護(hù)儀，對血氧、血壓、呼吸等進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測，避免術(shù)后大出血或者高碳酸血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。如果患兒出現(xiàn)血壓及血紅蛋白持續(xù)下降，腹腔引流出現(xiàn)血液性液體，則可能為術(shù)后出血，應(yīng)及時匯報值班醫(yī)生，采取應(yīng)對措施；如果患兒出現(xiàn)急促呼吸現(xiàn)象，則考慮可能為CO2氣腹而造成的高碳酸血癥，及時通過動脈血?dú)膺M(jìn)行分析核證，必要情況需要輸注碳酸氫鈉。

2.2.2 引流管及膽道支架管：①確保各個管道暢通，避免出現(xiàn)引流管折疊或者扭曲等問題；②密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量等，做好相應(yīng)記錄，如果出現(xiàn)異常狀況，則報告值班醫(yī)生。如果引流液呈鮮紅色，則預(yù)示為活動性出血，應(yīng)實(shí)時監(jiān)測患兒的心率及血壓，必要時予以止血藥；如果引流液呈淡紅色，且經(jīng)過24 h之后，引流液有所減少或者不再流出，則經(jīng)過48～72 h之后可以拔除[2]；③膽道支架管的相關(guān)護(hù)理與T管基本類似，但是需要持續(xù)4周以上再拔除。

2.2.3 出院指導(dǎo)：由于患兒經(jīng)過膽總管囊腫的切除手術(shù)，因此患兒家長應(yīng)該注意患兒的定時定量飲食。應(yīng)做到少食多餐、避免食用牛奶或甜食，以免引起腸脹氣或者胃腸道不適。如果患兒的大便次數(shù)增加，屬于正常情況，約數(shù)周之后會有所好轉(zhuǎn)。如果患兒出現(xiàn)持續(xù)腹脹、嘔吐、惡心或者尿液茶色、荒誕、切口紅腫脹痛等癥狀，應(yīng)及時到醫(yī)院就診[3]。1個月之后，在醫(yī)院門診部復(fù)查。

3 結(jié)果

本組6例患兒，術(shù)后日晨體溫控制在37.5℃之內(nèi)，腹痛、嘔吐、黃疸等現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)。由于家長積極配合，患兒順利接受手術(shù)，且術(shù)后2～5 h開始排尿、24 h下地活動、48 h之后呼吸道刺激癥狀基本消失。術(shù)后第3天，大多患兒開始進(jìn)食，第7天痊愈出院。術(shù)后隨訪5～10個月，患兒腹痛癥狀、黃疸完全消失，飲食正常。

4 小結(jié)

與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷面小、恢復(fù)快、痛苦少等優(yōu)勢，在臨床中的應(yīng)用日益廣泛。但是由于腹腔鏡手術(shù)治療膽總管囊腫是一種全新技術(shù)，因此對護(hù)理要求較高。應(yīng)掌握腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥以及不適應(yīng)證等臨床表現(xiàn)，做好相應(yīng)預(yù)防與處理措施。在手術(shù)之前，做好患兒生理準(zhǔn)備與心理準(zhǔn)備工作；術(shù)后密切觀察病情，進(jìn)行管道護(hù)理，并配以必要的出院指導(dǎo)，確保腹腔鏡手術(shù)治療膽總管囊腫病例的成功。

5 參考文獻(xiàn)

[1] 龍  滌,方富義.先天性膽總管囊腫的腹腔鏡治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2009,15(24):3759.

篇（2）

Abstract：　Clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine has been widely used in the clinical nursing of all chronic diseases.Under the guidance of traditional Chinese medical theory and using holistic nursing concept,nursing staff can integrate unique nursing techniques of traditional Chinese medicine with modern nursing techniques of w estern medicine and take dialectical care of patients with patients-oriented concept.The practice has achieved remarkable effects.The article reviewed the status of clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine in chronic diseases among elderly patients and influencing factors,aiming at providing better methods for the management of chronic diseases among the elderly.

Keyword：　Integration of traditional Chinese and western medicine; Chronic disease; The elderly; Review;

慢性非傳染性疾病(慢性病)是指病程超過3個月的非傳染性疾病。有數(shù)據(jù)顯示80%的老年人患有慢性病,特別是心腦血管疾病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病[1],且慢性病已成為我國居民的主要死亡原因[2]。慢性病老年人大多病情平穩(wěn),需要的是用藥依從性和良好生活方式的堅(jiān)持[3]。有研究表明,科學(xué)合理的護(hù)理方式對于促進(jìn)患者康復(fù)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[4]。其中以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑,將優(yōu)化的中醫(yī)單病種護(hù)理方案進(jìn)一步規(guī)范化,使護(hù)理步驟更為清晰、明確,加強(qiáng)對于臨床護(hù)理行為的指導(dǎo)與監(jiān)督,同時突出中醫(yī)特色[5],對老年人較規(guī)范的常見病和多發(fā)病的臨床治療和護(hù)理應(yīng)用效果較好[6]。

1、 老年慢性病患者特點(diǎn)

1.1、 生理特點(diǎn)

世界衛(wèi)生組織將慢性病定義為病情持續(xù)時間長、發(fā)病緩慢的疾病[7]。中醫(yī)認(rèn)為慢性病具有病程時間長、病情反復(fù)、正虛邪戀、氣機(jī)不暢等特點(diǎn)[8]。在老年人漫長的病程中,正邪相爭會耗傷正氣,從而出現(xiàn)不同程度的臟腑虧虛之證。虛則氣血、水液運(yùn)行不暢,繼而可能會出現(xiàn)氣郁、濕郁、痰郁等癥狀,故慢性病基本病理特征表現(xiàn)為虛和郁[9,10]。且老年人生理健康狀況較差,需要護(hù)理人員在日常工作中更注重細(xì)節(jié),稍有不慎則易出現(xiàn)病情加劇,增加治療難度以及減緩康復(fù)進(jìn)程[11]。

1.2、 心理特點(diǎn)

由于老年人心理脆弱,且慢性病病程纏綿、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重,再有在慢性病的治療過程中,患者往往需要忌口、控制飲食,生活質(zhì)量下降,這都會導(dǎo)致老年患者產(chǎn)生郁悶、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,損及脾腎。且在漫長的病程中,當(dāng)病情加重時,患者往往會產(chǎn)生厭世感傷,甚至?xí)芙^接受治療,形成惡性循環(huán),即所謂“七情不快,始而傷氣,繼而及血,郁久成病”[9]。老年人自我照護(hù)能力有限,在疾病過程中通常需要家人子女給予更多額外的照顧,這可能會令老年患者對其自身照護(hù)能力缺乏自信、主觀能動性降低,從而過度依賴他人,形成退行性行為,影響疾病的康復(fù)。

 

老年慢性病管理中中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑的運(yùn)用綜述

 

2、 中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑

臨床護(hù)理路徑是針對特定的患者群體設(shè)定的護(hù)理圖式或日程計劃表,以時間為橫軸,以各種護(hù)理手段為縱軸,對何時該做哪項(xiàng)護(hù)理、病情達(dá)到何種程度、何時可出院等進(jìn)行詳細(xì)說明與記錄,在患者因病情變化影響預(yù)后時,護(hù)理人員需采取必要干預(yù)措施,并在臨床護(hù)理路徑表上做好記錄與標(biāo)注的一種以患者為中心的護(hù)理模式[12]。中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑結(jié)合中醫(yī)“治未病”、整體觀等預(yù)防保健方面的知識,使護(hù)理計劃更具指向性,依照證候的差異性分別給予更具針對性的護(hù)理措施,不僅將傳統(tǒng)護(hù)理模式由被動轉(zhuǎn)為主動,還有利于提高護(hù)理人員工作的自覺性和工作效率,實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作的連續(xù)性、準(zhǔn)確性和高效性,符合我國當(dāng)前醫(yī)療形勢以及“以人為本”的護(hù)理理念,患者為最大獲益者,可在一定程度上緩解當(dāng)前我國慢性病高死亡率的嚴(yán)峻形勢[13,14,15]。臨床應(yīng)用中其內(nèi)容一般包括四步:成立專業(yè)小組;制定路徑、形成最佳護(hù)理方案;實(shí)施;監(jiān)測、評價以及改進(jìn)。

3 、中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑在老年慢性病管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1、 對治療依從性的影響

2016年有研究報告指出,我國居民具備健康素養(yǎng)的總體水平為6.84%,其中慢性病預(yù)防素養(yǎng)最低,僅為4.66%[16]。而且部分病程長的老年慢性病患者會依據(jù)自身“經(jīng)驗(yàn)”任意加減藥量,依從性差。由于老年患者的受教育水平以及認(rèn)知水平較低,一般短時間的健康教育很難讓其徹底認(rèn)識到依從性差對自身健康的危害。而現(xiàn)有研究證明,中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑中系統(tǒng)化的健康宣教、康復(fù)流程講解、服藥注意事項(xiàng)及膳食指導(dǎo)等有序的護(hù)理過程,不同于在常規(guī)護(hù)理中將所有知識和注意事項(xiàng)在短時間內(nèi)一齊授于患者,耐心、細(xì)致、有序的講解有助于減少老年患者對疾病的恐懼、焦慮心理,加強(qiáng)了患者自我管控能力,提高治療依從性[17]。

3.2、 對住院時間和住院費(fèi)用的影響

WHO統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),在中國醫(yī)療費(fèi)用預(yù)計中,慢性病的防治費(fèi)用將占據(jù)80%,其帶來的社會負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳染病和其他傷害[18]。而且我國正處在老齡化高速發(fā)展階段,長期帶病生存的老年慢性病患者給家庭和社會帶來的經(jīng)濟(jì)壓力更是不言而喻。研究發(fā)現(xiàn),在臨床工作中按照中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑,有條不紊地實(shí)施各項(xiàng)操作,保證各項(xiàng)治療和健康教育的連續(xù)性和及時性,能夠有效降低醫(yī)療護(hù)理活動中的隨機(jī)性、盲從性,從而能夠防止不必要的消耗[19]?？捎行У靥岣呦誓坎20]、糖尿病周圍神經(jīng)病變[21]、腦卒中[22]等患者治療的有效率,進(jìn)而降低住院時間及費(fèi)用,還可提高醫(yī)院住院床位的周轉(zhuǎn)率[23],較好地體現(xiàn)了衛(wèi)生資源的合理利用,與我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的總體目標(biāo)相符合[24]。

3.3、 對并發(fā)癥發(fā)生率的影響

老年患者自護(hù)能力較差,病情易發(fā)生變化,而緊湊、有序的中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑使護(hù)理人員能盡早發(fā)現(xiàn)病情變化,盡快采取相應(yīng)的護(hù)理措施,減少并發(fā)癥的發(fā)生[25]。例如,研究發(fā)現(xiàn)帕金森患者常并發(fā)抑郁、便秘、睡眠障礙、損傷等并發(fā)癥,運(yùn)用臨床護(hù)理路徑,把健康教育知識貫穿于整個過程,連續(xù)反復(fù)的健康教育使患者學(xué)會主動預(yù)防并發(fā)癥,從而避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生[26]。還有研究表明,中西醫(yī)護(hù)理對策在心血管病患的壓瘡預(yù)防中起到了很好的護(hù)理預(yù)防效果,在降低壓瘡發(fā)生率和提高病患護(hù)理滿意度上都取得了很好的成績[27]。

3.4、 對知識掌握率及護(hù)理滿意度的影響

對老年人患病率較高的糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、高血壓等進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示,中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑組的知識掌握率及總滿意率明顯高于傳統(tǒng)護(hù)理組[5,28,29]。再者,就慢性病的健康教育而言,中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑可使中醫(yī)辨證施護(hù)與西醫(yī)護(hù)理程序相結(jié)合,使健康教育的方法更為科學(xué),使患者及家屬知道在治療的過程中需做哪些檢查與治療,了解如何正確調(diào)節(jié)膳食結(jié)構(gòu)以及如何進(jìn)行情志疏導(dǎo),提高了健康教育的實(shí)效性,避免了科室因年輕護(hù)理人員多、業(yè)務(wù)水平低、經(jīng)驗(yàn)不足所造成的低效性宣教[30]。從而達(dá)到在向患者科普疾病知識的同時,還可增強(qiáng)患者對護(hù)士的理解和信任,提高其護(hù)理滿意度的效果,利于老年患者在出院后進(jìn)行有效的自我管理。

3.5、 對護(hù)理人員的影響

中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑其內(nèi)容包含參考標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果判斷指標(biāo),因此可在一定程度上避免由于護(hù)士個人能力的不同造成的護(hù)理缺陷[25]。路徑中注明每天應(yīng)該實(shí)施的內(nèi)容和患者需達(dá)到的目標(biāo)[19],確保了各項(xiàng)護(hù)理工作按計劃分次少量進(jìn)行[31]。而且每完成一項(xiàng)內(nèi)容,都需在路徑表單上打勾確認(rèn)記錄,成功避免了因交班等情況帶來的漏項(xiàng)缺項(xiàng),也避免了非必要項(xiàng)目的實(shí)施[19]。這可增加護(hù)士職業(yè)責(zé)任感、提高工作效率,從而節(jié)約人力資源,符合當(dāng)前我國護(hù)士短缺的現(xiàn)狀。護(hù)士在該路徑中扮演著制定者、實(shí)施者、評價者等多種角色,護(hù)理工作由被動變主動,督促護(hù)士不斷學(xué)習(xí)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)和知識,利于護(hù)士的個人成長。再有,對管理者而言,護(hù)士長需要依據(jù)路徑表的內(nèi)容督促、檢查每天的護(hù)理實(shí)施情況,且需對路徑進(jìn)行評價和改進(jìn),利于提高護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)管理質(zhì)量。

4、 中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑在臨床應(yīng)用的影響因素

4.1、 社會認(rèn)同不足

根據(jù)對我國14個省份進(jìn)行的調(diào)查,在認(rèn)知度上,63.18%的慢性病患者確診后愿意選擇在中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行治療,對中醫(yī)相對較為認(rèn)可;在疾病不同階段,31.62%的患者在疾病加重時選擇應(yīng)用中醫(yī)藥來治療,35.24%的患者在確診后立即應(yīng)用中醫(yī)進(jìn)行治療[20]。總體上,大部分患者對于應(yīng)用中醫(yī)防控慢性病較為認(rèn)可,但整體滿意度較低[14]?；颊卟粌H會對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)本身的療效存在疑慮,還會對護(hù)士執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)是否可靠存在質(zhì)疑,這可能是因?yàn)榕R床上較少選用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作對患者進(jìn)行治療、護(hù)理,中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作應(yīng)用率較低造成的。因此,需要通過對全社會進(jìn)行廣泛的宣傳教育,讓大眾在潛移默化中接受和認(rèn)同中醫(yī)中藥,消除患者對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作的不信任感[32]。

4.2 、臨床護(hù)士中醫(yī)知識水平有限

有研究顯示,護(hù)理人員中醫(yī)底蘊(yùn)欠缺成為制約中醫(yī)護(hù)理服務(wù)水平的瓶頸[33],護(hù)士對常見證候要點(diǎn)、特色技術(shù)的培訓(xùn)需求仍較高[32]。追其原因主要是因?yàn)槟壳芭R床上的護(hù)士大都是西醫(yī)院校畢業(yè),中醫(yī)院校的護(hù)士所占比例仍舊較小。即使是中醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)士,培養(yǎng)過程也存在培養(yǎng)目標(biāo)不明確、課程設(shè)置不合理、培養(yǎng)內(nèi)容西化等現(xiàn)象,導(dǎo)致畢業(yè)生的中醫(yī)理論基礎(chǔ)薄弱,臨證能力缺乏,整體知識構(gòu)架未能顯現(xiàn)中醫(yī)特色,中醫(yī)思維方式難以建立等諸多問題[32]。中醫(yī)和西醫(yī)不同,中醫(yī)的理論知識在中醫(yī)的傳播和使用中扮演著重要的角色。即使在醫(yī)院中會接受短期培訓(xùn),但這對中醫(yī)來說還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,因此,需要高校和醫(yī)院共同努力,培養(yǎng)一批理論扎實(shí)、技術(shù)嫻熟的臨床護(hù)理人才[31],促進(jìn)中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑的發(fā)展。

4.3 、中醫(yī)飲食調(diào)護(hù)未能落實(shí)到位

中醫(yī)講究“藥食同源”,許多食物具有治病、補(bǔ)體的作用,若飲食調(diào)護(hù)得當(dāng),可以提高藥物療效,縮短療程,反之可以加重病情[34]。再者,諸如糖尿病、高血壓、哮喘等老年人,都需要注意飲食禁忌以及提供結(jié)構(gòu)合理的飲食。然而大部分醫(yī)院的營養(yǎng)食堂目前尚不能提供特色的中醫(yī)辨證膳食,具有中醫(yī)特色的飲食調(diào)護(hù)僅局限于健康指導(dǎo)層面,無法真正實(shí)施。護(hù)士雖對患者進(jìn)行了相應(yīng)的飲食調(diào)護(hù)指導(dǎo),但患者能否按健康指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行日常的膳食,其依從性是護(hù)士無法控制的,所以飲食調(diào)護(hù)也只能僅限于健康指導(dǎo)這一層面。

4.4 、醫(yī)護(hù)協(xié)作的一致性有待提高

雖然中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑強(qiáng)調(diào)的是護(hù)理工作,但檢查類、醫(yī)囑類等項(xiàng)目的順利進(jìn)行同樣離不開醫(yī)療小組、醫(yī)技部門等相關(guān)專業(yè)的支持。在制定中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑前,首先需要研究醫(yī)生版的中醫(yī)臨床路徑,同時還要對診療、檢查、用藥等醫(yī)囑類項(xiàng)目進(jìn)行篩選和規(guī)范,并把初步擬定好的臨床護(hù)理路徑(護(hù)理版和患者版)交由醫(yī)生評閱,避免由于醫(yī)護(hù)之間的工作不夠統(tǒng)一、不能很好的配合而使得患者誤會,從而出現(xiàn)很多不必要的困擾[19]。而有研究顯示,93.8%的護(hù)士認(rèn)為醫(yī)生很少開出中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的醫(yī)囑是影響中醫(yī)護(hù)理技術(shù)開展最主要的原因[35],但護(hù)士實(shí)施中醫(yī)護(hù)理技術(shù)必須遵照醫(yī)囑[34]。因此提高臨床醫(yī)生對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的重視,提高醫(yī)護(hù)協(xié)作的一致性才更有利于中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑在臨床上的開展。

5 、小結(jié)

《中國慢性病防治工作規(guī)劃(2017—2025)》強(qiáng)調(diào)應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之間的交流,同時以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、中醫(yī)養(yǎng)生保健為措施降低老年群體慢性病發(fā)病率與死亡率,實(shí)現(xiàn)將中醫(yī)藥理論技術(shù)應(yīng)用到我國的基本疾病控制體系中[16]。中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑正是融入了簡便、易行、價廉、有效[36]的中醫(yī)情志護(hù)理、飲食調(diào)護(hù)、耳穴壓豆等多種傳統(tǒng)特色療法,中西并重,對老年慢性病患者進(jìn)行辨證施護(hù)[37]。不僅規(guī)范了臨床護(hù)理流程,保證整個護(hù)理流程有條不紊地進(jìn)行[14],還可通過同病異護(hù)、異病同護(hù),達(dá)到提高老年慢性病患者的依從性、減少住院費(fèi)用、減少并發(fā)癥等目的,有一定的應(yīng)用價值。但該護(hù)理路徑還在初步發(fā)展階段[38],仍存在著專業(yè)護(hù)理人員缺乏、醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)不一致等諸多問題。這需要學(xué)校、醫(yī)院以及社會的共同努力,從而構(gòu)建適合我國的中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑,以減輕家庭及社會負(fù)擔(dān),提高老年慢性病患者的生存質(zhì)量。

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篇（3）

【關(guān)鍵詞】 手術(shù)室； 綜合素質(zhì)； 整體護(hù)理； 臨床

手術(shù)室護(hù)理工作是醫(yī)院護(hù)理工作的重要組成部分。在手術(shù)室，手術(shù)是治療外科疾病的主要手段，但也常給患者造成嚴(yán)重的軀體和精神創(chuàng)傷。因此，其工作具有特殊性和獨(dú)立性。具體表現(xiàn)為業(yè)務(wù)面廣,技術(shù)性強(qiáng),潔凈度要求高,無菌操作嚴(yán)格,工作量多,風(fēng)險性大，工作節(jié)奏快，意外情況多等，這些特點(diǎn)決定了手術(shù)室護(hù)理是一個具有高強(qiáng)度壓力的專業(yè)。為了使手術(shù)室的工作質(zhì)量和效率得到高效體現(xiàn)，要求所屬護(hù)理人員必須能應(yīng)急，會配合，相互協(xié)作，每一個護(hù)理人員除了具有高尚的職業(yè)道德,扎實(shí)的專員知識,精湛的護(hù)理技術(shù),以及良好的心里素質(zhì)以外，還必須時刻牢記整體護(hù)理觀念,以滿足手術(shù)室復(fù)雜的工作要求。

1 手術(shù)室護(hù)士應(yīng)具備的綜合素質(zhì)及作用

綜合素質(zhì)是指護(hù)士應(yīng)具備的職業(yè)素養(yǎng)，包括外在形象和內(nèi)在素質(zhì)。

1.1 身體素質(zhì)和外部形象 手術(shù)室工作緊張、繁忙，工作時長期站立，精神高度集中，工作時間長而不規(guī)律。要想勝任這種特殊環(huán)境中的特殊工作，就必須具備良好的身體素質(zhì)。

在長期的工作中，不斷改善工作條件，合理安排班次，增強(qiáng)自身防護(hù)意識，堅(jiān)持體育鍛煉，均可改善手術(shù)室護(hù)士的身體狀況。對于剛進(jìn)入手術(shù)室的護(hù)理人員，要首先注重身體素質(zhì)，這是確保繁重的手術(shù)配合工作順利完成的首要條件。

南丁格爾獎獲得者王秀瑛曾說：“護(hù)士的職業(yè)形象是力與美的結(jié)合”。對患者來說,手術(shù)室是神秘可怕的,會給患者帶來心理上的不安,所以手術(shù)室護(hù)士應(yīng)該舉止文雅,儀表端莊,態(tài)度和藹可親,對待患者無論貧富貴賤和社會地位，都要一視同仁,語言可親、語氣柔和。這些能夠在一定程度上使得患者的緊張心理得到緩解，對一些重癥患者尤其重要。

1.2 心理素質(zhì) 手術(shù)室工作環(huán)境特殊，術(shù)中配合要求精神高度集中。長期精神緊張，生活不規(guī)律，均可造成人體生物鐘紊亂。長期如此，不但容易導(dǎo)致軀體疾病，更容易造成心理的不健康，使得心態(tài)和行為都發(fā)生變化，人容易變得暴躁，從而做事不專心、準(zhǔn)確性降低，甚至?xí)绊懶g(shù)者的心理和思維判斷等，進(jìn)而直接影響手術(shù)中的護(hù)理質(zhì)量，從而導(dǎo)致差錯事故的發(fā)生。這就要求手術(shù)室護(hù)士平時要保持穩(wěn)定、平和的心境，任何情況都要克服緊張、保持鎮(zhèn)定，同時，在術(shù)中及術(shù)后都要充分利用各種條件，不斷增強(qiáng)自己的心理平衡能力和自控能力，時刻訓(xùn)練心理素質(zhì)，增強(qiáng)適應(yīng)能力和耐受能力，自覺克服職業(yè)性心理緊張，工作之余充分休息，適當(dāng)參加必要的娛樂活動，及時調(diào)整好身體和心態(tài)，永遠(yuǎn)保持健康的心理狀態(tài)，這樣才能保證在工作中，精力高度集中，任何時候都能夠不受外界環(huán)境和自身不良情緒所影響從而保證配合完成手術(shù)。

1.3 人生觀 手術(shù)室護(hù)士從事的是具有特殊專業(yè)性質(zhì)的?？乒ぷ鳎仨氄J(rèn)識到自己職業(yè)的崇高性和所需要具有的高度責(zé)任感?；颊邔ψo(hù)士的需要與醫(yī)生是高度統(tǒng)一的,要對自己所從事的工作有一種由衷的自豪感，并對自己的工作充滿熱情,深刻理解本專業(yè)的性質(zhì)、任務(wù),高度熱愛手術(shù)室工作，只有具備了這樣的高尚人生觀，才能夠設(shè)身處地的為患者著想，一切工作以患者的利益出發(fā)，以患者的順利恢復(fù)為己任，從而保證順利度過手術(shù)危險期。

1.4 協(xié)調(diào)能力與奉獻(xiàn)精神 手術(shù)室工作涉及范圍廣、科室多，常要協(xié)調(diào)與各科室之間的關(guān)系。這就要求手術(shù)室護(hù)士具有良好的處理人際關(guān)系的社交能力和溝通能力，親切、一視同仁的對待各相關(guān)科室同志，協(xié)調(diào)好各科室和個人之間的關(guān)系，在盡可能的范圍內(nèi)爭取其他科室和個人的滿意度，只有這樣才能減少工作失誤并化解矛盾。另外，工作中還能夠遇到各種各樣的患者，這就要求護(hù)士應(yīng)該愛崗敬業(yè)，無私奉獻(xiàn)，全心全意為患者利益著想。工作嚴(yán)肅認(rèn)真，態(tài)度和藹可親，努力做到使患者放心，始終圍繞患者這個核心。另外，手術(shù)成功了患者最感謝的往往是術(shù)者而不是護(hù)士，卻不知道手術(shù)室護(hù)士是保證手術(shù)成功的必要條件，在無影燈下毫無保留地把自己的光和熱傾注于解決患者的痛苦，只有具備這樣的奉獻(xiàn)精神，甘當(dāng)綠葉、樂于配合，這樣能夠保證術(shù)者流暢的手術(shù)流程，提高了患者的恢復(fù)質(zhì)量。

1.5 職業(yè)修養(yǎng) 較多時候，手術(shù)室護(hù)士會面臨單獨(dú)工作的情況，無菌技術(shù)本身是一種純粹的，稍有一點(diǎn)疏忽大意,不負(fù)責(zé)任,就會給患者造成不可估量的嚴(yán)重后果。如不嚴(yán)格無菌操作會引起切口感染,延長愈合時間,給患者帶來身體上的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這就要求手術(shù)室護(hù)士具有良好的職業(yè)道德，即使無人監(jiān)督，也要堅(jiān)持護(hù)理道德信念，不管任何時候、任何大小手術(shù)，器械護(hù)士或者巡回護(hù)士都要自覺執(zhí)行無菌技術(shù)操作，認(rèn)真對待每臺手術(shù)和每項(xiàng)輔助工作。培養(yǎng)高尚的道德情操和高度的責(zé)任心，時刻牢記自己對社會所負(fù)的義不容辭的責(zé)任，為患者的生命安全保駕護(hù)航。

1.6 忘我學(xué)習(xí)，完善自我 手術(shù)室護(hù)士應(yīng)該是一個全面的護(hù)理人員，手術(shù)室護(hù)理不僅要求科學(xué)性和技術(shù)性，比如護(hù)理專業(yè)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論和基本技能，以及其他相關(guān)知識，如麻醉知識、解剖知識、生理知識、病理知識等，還應(yīng)具有社會科學(xué)和人文科學(xué)的知識。任何時間地點(diǎn)都要認(rèn)識到自己在社會上的責(zé)任和應(yīng)有的地位、將醫(yī)德規(guī)范應(yīng)用于處理復(fù)雜的人際關(guān)系問題中，鍛煉和培養(yǎng)自身的綜合素質(zhì)，使自己的言行能受到各科室、術(shù)者和患者的信賴，得到社會的愛戴，從而極大的提高護(hù)理質(zhì)量。

1.7 提高團(tuán)結(jié)合作能力 手術(shù)室護(hù)理工作是一個完整的護(hù)理體系，手術(shù)室護(hù)士分為器械護(hù)士，巡回護(hù)士，這兩種護(hù)士直接參與手術(shù)全過程的配合。其不同于其他科室護(hù)理工作，每臺手術(shù)的完成，需要多人、系統(tǒng)、連貫性的工作配合，從手術(shù)前的器械、敷料及其他被品的準(zhǔn)備，消毒滅菌，到手術(shù)過程中器械護(hù)士、巡回護(hù)士的配合，手術(shù)后的處理等，均需要多人合作完成。器械室、消毒室、敷料室均有護(hù)士負(fù)責(zé)一定范圍內(nèi)的工作。在施行手術(shù)中，護(hù)士要高度集中注意力，通過應(yīng)用專業(yè)知識及技巧，巡回護(hù)士及時細(xì)致的觀察患者的身心變化，判斷準(zhǔn)確，反應(yīng)敏捷，異常情況出現(xiàn)一定及時通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生對患者做出正確的診斷及治療。器械護(hù)士配合靈活，傳遞器械準(zhǔn)確到位，不拖泥帶水。每個崗位環(huán)環(huán)相扣，相互配合，共同協(xié)助完成每臺手術(shù)全過程的配合工作，保證手術(shù)質(zhì)量。

2 整體護(hù)理及其作用

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)、護(hù)理科學(xué)的發(fā)展和護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，人們對疾病的起因、治療及康復(fù)的全過程有了新的認(rèn)識，針對病因的治療是治愈疾病的關(guān)鍵。同時，通過對越來越多的手術(shù)患者的觀察發(fā)現(xiàn)，心理因素在治療與康復(fù)中的作用是不容忽視的。手術(shù)給患者帶來了巨大的精神壓力，這種壓力造成患者恐慌甚至?xí)?dǎo)致血壓升高，心率加快，這些情況會給麻醉和手術(shù)帶來很大的影響，嚴(yán)重者有時還會造成心肌梗死、腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此從術(shù)前開始做好手術(shù)患者從生理到心理的護(hù)理工作，應(yīng)該作為引起手術(shù)室護(hù)理工作者的重點(diǎn)。

2.1 手術(shù)前巡視患者并做好解釋工作 手術(shù)前一天，手術(shù)室護(hù)士要到病房巡視手術(shù)患者，護(hù)士談話時態(tài)度和藹可親，舉止大方穩(wěn)重，以自己的儀表言行給患者一種信任感和安全感，告訴患者和家屬自己作為手術(shù)室護(hù)士的職責(zé)，耐心細(xì)致地解答患者各種疑問，向其介紹手術(shù)室及手術(shù)間環(huán)境、布局等。通過交談觀察了解患者的心理活動，以穩(wěn)定患者情緒，爭取將其心態(tài)調(diào)整至最佳。

2.2 進(jìn)入手術(shù)室至手術(shù)開始期間的心理護(hù)理 此時患者緊張程度可能會達(dá)到高峰并伴隨恐懼心理，缺乏安全感，這時護(hù)理人員應(yīng)誠懇地對患者進(jìn)行解釋、安慰、告知其目前即將實(shí)施的治療如靜脈穿刺、導(dǎo)尿、麻醉等，讓患者感到手術(shù)準(zhǔn)備充分，對醫(yī)務(wù)人員的工作充分信任。

2.3 術(shù)中心理護(hù)理 麻醉后即使是全麻有時患者意識也會存在，所以醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，避免大聲談笑，不談與手術(shù)無關(guān)的事情，更不應(yīng)以患者的隱私或病情開玩笑，醫(yī)護(hù)人員不負(fù)責(zé)任的議論，不僅給患者心理上造成不良刺激，也會影響醫(yī)護(hù)人員在患者心目中的形象，甚至引起醫(yī)療糾紛。

篇（4）

由于冠脈綜合征患者自身的特殊性，PCI術(shù)又是一種創(chuàng)傷性的治療措施，不可避免地會發(fā)生各種類型的并發(fā)癥，甚至造成患者死亡；行PCI術(shù)患者的護(hù)理中，了解每例患者潛在的并發(fā)癥的因素，并采用適合每位患者的預(yù)見性護(hù)理預(yù)防措施，從而達(dá)到減少并發(fā)癥、提高護(hù)理質(zhì)量的目的。預(yù)見性護(hù)理將護(hù)理工作由被動變?yōu)橹鲃?，從而激發(fā)了醫(yī)護(hù)人員的積極性，且提高了其工作效率，是保證手術(shù)成功、減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，值得臨床進(jìn)一步推廣。對30例患者應(yīng)用系統(tǒng)的預(yù)見性護(hù)理預(yù)防，比較治療后PCI術(shù)中并發(fā)癥的結(jié)果，與單純治療組比校，評價治療效果及其應(yīng)用價值?，F(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年11月至2013年1月入院的60例病人，其中男44例，女16例；年齡39～79歲；發(fā)病6h以內(nèi)32例，6～12h以內(nèi)28例；多支病變24例，單支病變36例；病變完全閉塞21例，80%～95%狹窄39例，將60例病人分為對照組和觀察組，每組30例，兩組病人在心率、血壓、血糖、尿量、 血肌酐等特征的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①持續(xù)胸痛30min，用硝酸甘油后癥狀未能緩解；②心電圖檢查提示：2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，肢導(dǎo)聯(lián)0.1mV，胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV；③胸痛發(fā)作至入院時間為12h以內(nèi)，病人及家屬同意介入治療并簽字。

1.3 技術(shù)方法

1.3.1 對照組 對照組病人行常規(guī)護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，定時清創(chuàng)換藥，注意觀察橈動脈壓迫止血器是否脫落或滲血，是否有感染征象等。

1.3.2 觀察組 觀察組病人在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上行護(hù)理干預(yù)。

1.3.2.1 冠脈綜合征行急診PCI 最常見的心臟不良事件是心律失常，也是患者死亡的主要原因之一，而持續(xù)監(jiān)護(hù)是預(yù)見性護(hù)理成功的保障。急診PCI病人入住ICU病房后，重點(diǎn)觀察床邊心電圖的變化，并備好除顫儀、利多卡因、胺碘酮、阿托品、異丙腎上腺素及多巴胺等急救物品。

1.3.2.2 預(yù)防穿刺處出血和血腫 出血和血腫是術(shù)后最常見的并發(fā)癥。術(shù)前合理控制血壓，術(shù)中密切觀察病人手部皮膚溫度、顏色和活動情況[1]及穿刺部位有無滲血、血腫等。松解壓迫繃帶的時間，一般為冠狀動脈造影后2～3h，支架植入后3～4h，并于6～12h后去除。腕部12h后可自由活動。1周內(nèi)無揉抓穿刺點(diǎn)，并保持干燥、清潔。橈動脈穿刺包扎后肢體的血運(yùn)狀況成為觀察的重點(diǎn)，術(shù)后72h避免腕部用力、旋轉(zhuǎn)屈腕等活動，勿在穿刺側(cè)行穿刺、測量血壓等增加肢體壓力的操作。期間生活上給予周密照顧[2]。24h內(nèi)密切觀察術(shù)肢有無腫脹、觸痛、淤斑。手指活動靈活度，有無運(yùn)動或感覺異常，手指端血液循環(huán)、顏色溫度。如手指活拇指麻木、疼痛，可能有橈動栓塞。觀察穿刺處是否有滲血、血腫，遵醫(yī)囑使用抗凝藥。對有糖尿病、高血壓病、消化性潰瘍病史的高齡病人，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)凝血指標(biāo)，警惕術(shù)后出血，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)生及時處理[3]。

1.3.2.3 低血壓預(yù)防護(hù)理 將患者移至病床后，連接心電監(jiān)護(hù)儀，并立即行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，固定各導(dǎo)聯(lián)位置，以增加可比性。密切觀察并記錄病人神志及生命體征變化情況，術(shù)后1h每10～15min觀察1次；1～3h，每30min觀察1次，并依據(jù)病人實(shí)際情況調(diào)整。連續(xù)監(jiān)測4h，如出現(xiàn)血壓下降，脈率加速，不明原因的煩躁，要警惕是否發(fā)生心源性休克。遵醫(yī)囑立刻予地米5～10mg靜脈注射，并積極予多巴胺升壓，同時調(diào)快點(diǎn)滴速度。

1.3.2.4 預(yù)防感染 用無菌紗布包扎穿刺處，換藥時嚴(yán)格無菌操作。

1.3.2.5 心理護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)不同患者的生理、心理及社會特點(diǎn)，采取有效的個性化心理指導(dǎo)，使患者及家屬保持平和心態(tài)。而患者若發(fā)生大出血、大血腫等癥，其會極度緊張、恐慌、焦慮；護(hù)理人員在整個搶救過程中要用簡單易懂的語言和溫和的態(tài)度給患者以安慰，必要時應(yīng)采用適當(dāng)?shù)闹w語言，如握患者的手、輕拍患者肩膀等穩(wěn)定其緊張、恐懼心理，減輕其心理壓力[4]。

1.3.2.6 預(yù)防術(shù)后急性和亞急性血栓形成 植入支架24h及2周內(nèi)宜形成血栓，尤其是急性冠脈綜合征、支架植入過多、心功能不全等患者，也與抗凝藥物使用不當(dāng)，情緒緊張致冠脈痙攣等因素有關(guān)。因此，術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行心理護(hù)理及宣教，并遵醫(yī)囑予口服氯吡格雷300mg，阿司匹林300mg；術(shù)后行心電監(jiān)護(hù)，并經(jīng)常詢問患者有無胸悶、胸痛、心慌等不適。若患者出現(xiàn)上述癥狀及體征，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生搶救，備好一次性中心靜脈穿刺包、吸痰器、搶救藥物、除顫儀等物品。待病情穩(wěn)定，囑患者堅(jiān)持服用氯吡格雷1年，每日1次，每次75mg；終生服用阿司匹林，并定期復(fù)診。

1.3.2.7 預(yù)防造影劑引起不良反應(yīng) 造影劑最終由腎臟排出，對腎臟有一定的危害，在PCI術(shù)后，尤其是老年人、原有腎功能損害及心力衰竭患者，囑其飲溫開水1500mL以上，促進(jìn)造影劑排出，同時密切觀察并記錄其24h出入量。

1.3.2.8 飲食及護(hù)理 術(shù)后6～12h內(nèi)提倡流質(zhì)、清淡飲食。橈動脈穿刺患者不嚴(yán)格要求其臥床休息，而腕關(guān)節(jié)應(yīng)制動12h，肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)可隨意活動，12h內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動，保證充足睡眠。

2 結(jié) 果

分析比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，觀察組發(fā)生率顯著低于對照組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，p

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比[n，（%）]

注：p

3 討 論

預(yù)見性護(hù)理是指護(hù)理人員用護(hù)理程序全面綜合地分析與判斷患者的病情，并能對其提前存在的風(fēng)險和護(hù)理的風(fēng)險預(yù)知，因此能采取合理有效的預(yù)防及護(hù)理措施，避免并發(fā)癥發(fā)生，從而提高護(hù)理質(zhì)量及患者的滿意度[5]。而本研究要求護(hù)理人員熟練掌握介入術(shù)后血管并發(fā)癥的護(hù)理措施，細(xì)致觀察并記錄患者情況，有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，促使患者早日康復(fù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力，同時也可以有效提高患者及其家屬的滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 周春燕，謝建軍，鄭玉琴.冠狀動脈介入術(shù)影響出血性并發(fā)癥的預(yù)警因素分析[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（4B）：18-19.

[2] 傅燕飛，劉睿.經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后患者出血原因Logistic回歸分析[J].臨床誤診誤治，2011，24（11）：41-42.

篇（5）

【中圖分類號】R76 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0015-02

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是耳鼻咽喉科常見病，打鼾嚴(yán)重影響人們的生活，多種原因引起上氣道狹窄導(dǎo)致本病，目前常規(guī)的手術(shù)方式如鼻腔重建、懸雍垂腭咽成形術(shù)、等離子舌根減容、頦舌肌遷移術(shù)加或不加舌骨懸吊術(shù)，術(shù)后患者治愈率僅約73.68%[1] ，究其原因，梗阻平面不僅在鼻腔、腭咽平面，還在舌體平面[2]，那么行等離子舌體減容后是否能達(dá)到滿意療效，本研究采集舌體在手術(shù)前后CT測量數(shù)據(jù)、PSG監(jiān)測數(shù)據(jù)及臨床癥狀緩解程度于手術(shù)前后數(shù)據(jù)對比來評估療效。

資料與方法

1.方案

1.1對象篩選：選取單純舌體肥厚在Friedman分級II-IV和常規(guī)一期手術(shù)后AHI>21次/h，SaO2

1.2解剖基礎(chǔ)：我們行CTA舌動脈造影了解36例患者舌血管分布，發(fā)現(xiàn)若將半側(cè)舌體縱向等分成3份，中份1/3有舌動脈和舌下神經(jīng)穿過，外1/3份安全，且距離舌體表面約2cm以下才有舌動脈和舌下神經(jīng)。

1.3評判標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：癥狀：患者通常白天嗜睡，睡眠時嚴(yán)重打鼾和反復(fù)的呼吸暫?，F(xiàn)象，伴或不伴憋醒。體征：檢查有上氣道狹窄因素。PSG檢查每7小時睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上或睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)≥5次/h，呼吸暫停以阻塞性為主。影像學(xué)檢查：CT提示舌體肥大，舌體寬度>45.93mm，舌體長度>66.35mm，舌背高度>28.63mm，中縱切面面積>2049.03mm2 ，測量指標(biāo)在矢狀位上測量舌體長度為舌尖到會厭谷最下點(diǎn)的直線距離；舌體高（厚）度為舌背最高點(diǎn)到舌尖和舌最后點(diǎn)連線的距離；舌體寬度為水平位尚舌體最寬處的橫徑[6]。腭舌平面分度：根據(jù)Friedman分級，患者坐位自然張口 ，不用壓舌板，發(fā)“啊”音，觀察軟腭位置，Ⅰ度：扁桃體、軟腭，腭弓清晰可見；Ⅱ度：懸雍垂、腭弓及扁桃體上級清晰可見；Ⅲ度：舌體肥厚，只能見到一部分軟腭，懸雍垂根部、腭弓及扁桃體見不到；Ⅳ度：舌體明顯肥厚，只能見到硬腭。反復(fù)3次，確保數(shù)據(jù)記錄的準(zhǔn)確性。

1.3.2診斷判斷依據(jù)[5]：OSAHS病情程度：輕度 AHI 5-20次/h，中度 21-40次/h，重度>40次/h。低氧血癥判斷程度依據(jù)（最低）：輕度≥85%，中度 65%-84%，重度

1.3.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)[5]：隨訪時間為6-12月甚至1年以上，必須有PSG測定、口咽部CT結(jié)果、ESS評分。

2.手術(shù)方式：我們根據(jù)口咽部CT及舌CTA結(jié)果，劃定大致安全區(qū)域，使用Coblation等離子系統(tǒng)6級10-20秒，深度不超過20mm，I度舌體肥大不處理，II度行中間3點(diǎn)，III度行7點(diǎn)，IV度行9點(diǎn)。

結(jié)果

1.1舌體大小手術(shù)前后對比

我們參考王玉峰等人測量的舌體相關(guān)正常范圍數(shù)據(jù)為健康組[6]，計算手術(shù)前后舌體相關(guān)數(shù)據(jù)（ X±s）。

1.2 PSG監(jiān)測數(shù)據(jù)、ESS評分?jǐn)?shù)據(jù)手術(shù)前后對比

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的兩個主要癥狀是打鼾和嗜睡，目前在人群中很常見，可引起明顯的健康問題如難控制的高血壓、增加心律失常、反復(fù)房顫、腦卒中及心肌梗死等心血管疾病的風(fēng)險[7-9]。同時能引起惡劣的社會事件如引發(fā)嚴(yán)重交通事故的發(fā)生率增加7倍[10]。目前治療本病常規(guī)一期手術(shù)糾正了鼻腔結(jié)構(gòu)，減小舌根的體積，增大舌后間隙，保持舌體在仰臥位時基本不后墜等，但術(shù)后仍有一部分患者打鼾和嗜睡得不到滿意的緩解，王宇等醫(yī)師通過大樣本統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)BMI、咽腔、舌體及頜面結(jié)構(gòu)是OSAHS主要危險因素，那么除外BMI的變化、鼻腔及咽腔術(shù)后情況穩(wěn)定的患者，就需要考慮舌體肥大引起喉咽平面梗阻未得到滿意解除而造成本類的OSAHS患者癥狀不緩解或緩解差的情況，故我們篩選由單純舌體肥大及一期手術(shù)癥狀緩解不滿意的患者進(jìn)入研究范圍，采取等離子舌體減容，根據(jù)術(shù)后隨訪的口咽CT舌體大小測量數(shù)據(jù)、PSG、ESS數(shù)據(jù)分析， 對比手術(shù)前后患者ESS評分，患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)。同時術(shù)后氧飽和度較術(shù)前也得到大幅度的提高，達(dá)到治愈。與王宇等國內(nèi)專家得出的結(jié)論一樣，我們發(fā)現(xiàn)舌體肥大在整個OSAHS重要病因中占有相當(dāng)重要的位置。同時因等離子射頻消融技術(shù)目前時損傷小、出血少、療效可靠、患者所受痛苦小、費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)。故實(shí)施等離子射頻舌體減容能更好的解除口咽平面梗阻，提高OSAHS的手術(shù)治療療效。同時大連市中心醫(yī)院張慶豐教授也認(rèn)為等離子舌體減容是取得滿意治療OSAHS療效的關(guān)鍵，并率先實(shí)施舌體減容手術(shù)聯(lián)合其他術(shù)式治療OSAHS，其也得到國際許多耳鼻喉同仁學(xué)習(xí)并采用。

參考文獻(xiàn)

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[3]王宇，張穎，王海玲，等. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床危險因素分析. 中華臨床醫(yī)師雜志，電子版，2009；3：18-21

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[5]黃選兆，汪吉寶，孔維佳，等. 實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科第二版，人民衛(wèi)生出版社，2010， 387.

[6]王玉峰，兵，吳興旺，等.舌體大小與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的相關(guān)性，安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007；42：198-201.

[7]McArdle N，Riha R Venelle M，et al.Sleep-disordered breathing as a risk factor for cerebrovascular disease： A case-control study in patients with transient ischemic attacks. Stroke 2003；34：2916-21.

篇（6）

在臨終關(guān)懷中心理護(hù)理扮演著重要角色，雖然不能解除來自死亡的威脅和痛苦，但是我們可以運(yùn)用有效的心理護(hù)理緩解臨終患者的痛苦，提高生存質(zhì)量。對臨終患者心理活動及其心理護(hù)理進(jìn)行研究是有必要的，本文結(jié)合大量國內(nèi)外文獻(xiàn)討論臨床實(shí)踐中常用的心理護(hù)理方法，總結(jié)出一套方便、可行、有效的臨終患者心理護(hù)理模式，為臨床指導(dǎo)提供參考。

關(guān)鍵詞:

臨終患者;心理護(hù)理;文獻(xiàn)綜述

由于臨終關(guān)懷能提高臨終患者的生命質(zhì)量，使患者在人生的末期安寧舒適，并使家屬的身心健康得到維護(hù)和增強(qiáng)，近幾年來一直受到大家的追捧，也是我們醫(yī)護(hù)人員研究的熱點(diǎn)［1］。心理護(hù)理伴隨著臨終護(hù)理的全過程，是對臨終患者心理上的照護(hù)。臨終心理護(hù)理以臨終患者的心理需求為基礎(chǔ)，以尊重患者尊嚴(yán)、減輕患者心理負(fù)擔(dān)為宗旨，這既是人道主義精神又是我們捍衛(wèi)生命，履行職責(zé)的義務(wù)［2］。大量臨床案例表明通過對臨終患者實(shí)施有效的心理護(hù)理可以減輕患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，緩解或消除患者及家屬的不良心理問題等［3－6］。但是目前在臨終關(guān)懷中開展心理護(hù)理尚未有統(tǒng)一規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)流程。本文通過國內(nèi)外學(xué)者在臨終關(guān)懷中常用的心理護(hù)理方法進(jìn)行綜述，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，探索出一套臨床方便、可行、有效的臨終患者心理護(hù)理方法，解除臨終患者的痛苦。

1臨終患者的心理特點(diǎn)

臨終意味著將要面臨死亡，給患者身體和精神上帶來了巨大的壓力，患者在臨終前會出現(xiàn)不同的心理特征，如性情大變、脾氣暴躁、害怕孤獨(dú)、依賴性增強(qiáng)等［7］。不同年齡、性別、宗教、職業(yè)的人其應(yīng)對死亡壓力的心理特點(diǎn)也有所不同。美國精神科醫(yī)師ElizabethKubler－ross的經(jīng)典生死教育理論把臨終病人面對悲傷的心理反應(yīng)過程分為五個階段。

1.1否認(rèn)期

患者在得知自己患不治之癥時最初的反應(yīng)是極度的驚訝和不敢相信?；颊卟幌嘈抛约荷眢w狀況已病入膏肓，常常會懷疑診斷是否正確，不斷地進(jìn)行復(fù)查、轉(zhuǎn)院等。多數(shù)病人的這種心理反應(yīng)時間較短暫，也有個別患者會持續(xù)否認(rèn)直至死亡。黃紅艷等［8］對3例艾滋病患者跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)艾滋病患者在否認(rèn)期會出現(xiàn)對病史、病情、死亡的極力否認(rèn)，對住隔離病房和醫(yī)護(hù)人員實(shí)施嚴(yán)密隔離表現(xiàn)出極大的不滿。在此期醫(yī)護(hù)人員應(yīng)尊重患者的想法，并理解這是大多數(shù)人在面對突如其來的巨大壓力時的應(yīng)激反應(yīng)，給予患者和家屬充分的時間去接受這個事實(shí)。對否認(rèn)期患者應(yīng)提供安靜、舒適的環(huán)境，給予患者支持、理解和同情。不要主動與患者討論病情，對患者來講抱有一絲希望對治療疾病是有益的。

1.2憤怒期

在短暫的否認(rèn)后，病人很難接受病情惡化的現(xiàn)實(shí)，往往表現(xiàn)為憤怒、怨恨、生氣、痛苦、易激惹等，有時會產(chǎn)生“為什么是我，你們都活的好好的”情緒。會把怨氣遷怒于醫(yī)護(hù)人員和家屬，以把怒氣發(fā)泄于他人來表示對疾病的不滿。在此期醫(yī)護(hù)人員應(yīng)理解患者發(fā)怒的原因是源于害怕和無助，并不是針對某一個人。讓患者充分發(fā)泄不良情緒，宣泄情感，對患者采取寬容、諒解、同情的態(tài)度。此外，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)做好家屬工作，理解患者并盡力滿足患者一切合理要求。

1.3協(xié)議期

經(jīng)過否認(rèn)期和憤怒期患者的情緒轉(zhuǎn)為平穩(wěn)，不得已接受已存在的事實(shí)?；颊咝拇嫦Ｍ?，積極配合治療和護(hù)理，期待醫(yī)學(xué)上有重大發(fā)現(xiàn)，希望自己能創(chuàng)造奇跡，期望通過自己好的表現(xiàn)來換取生命的延長甚至治愈疾病。這個時期對患者是有益的。在此期醫(yī)護(hù)人員可鼓勵患者說出內(nèi)心感受，減輕心理壓力，鼓勵其戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

1.4抑郁期

隨著患者病情的不斷惡化，患者逐漸意識到自己即將失去生命，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和先進(jìn)技術(shù)已無能為力，往往這時陷入深深的悲傷和絕望。此時患者會表現(xiàn)為痛哭，有時沉默，對生活失去信心，情緒低落，渴望家人的陪伴。在此期醫(yī)護(hù)人員要密切關(guān)注患者的情緒變化，多主動與患者交流，了解其內(nèi)心痛苦的原因，針對問題進(jìn)行疏導(dǎo)。

1.5接受期

這是患者最后的心理反應(yīng)，對自己的病情不再抱有僥幸心理?；颊哒J(rèn)為自己已經(jīng)盡力，死亡也即將來臨，心理上已有準(zhǔn)備，既不害怕也不恐慌，表現(xiàn)出平靜與接納。在此期醫(yī)護(hù)人員要提供給患者安靜、獨(dú)立的環(huán)境，繼續(xù)陪伴患者，不斷地給予支持。盡量滿足患者未完成的心愿，尊重患者的信仰或需求，如祈禱、念經(jīng)等。適時給予患者非語言安慰，如輕撫患者的手，溫和的目光接觸等［9－12］。ElizabethKubler-ross認(rèn)為臨終時患者各期心理反應(yīng)不盡相同，出現(xiàn)的時間和順序也大有不同。我國許多學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)我國臨終病人的心理反應(yīng)分期和ElizabethKubler-ross的劃分不完全相同，有73.2%的患者在否認(rèn)期之前存在一個明顯的回避期，這可能與中國人的傳統(tǒng)習(xí)俗、歷史文化等有關(guān)［13］。在對各期患者進(jìn)行心理護(hù)理時應(yīng)結(jié)合各期特點(diǎn)，采用不同的方式方法。

2臨終患者的心理護(hù)理

在認(rèn)識了臨終患者不同時期的心理特征后，中外學(xué)者對采取何種心理護(hù)理的方法進(jìn)行了質(zhì)性研究，下面綜述幾種常見有效的方法。

2.1尊嚴(yán)療法

尊嚴(yán)療法是針對臨終患者進(jìn)行個體化心理干預(yù)的一種新型療法。通過降低臨終患者的心理悲傷情緒，提高尊嚴(yán)水平，增強(qiáng)生存意愿，提高人生價值感從而提高生活質(zhì)量［14－17］。自2005年加拿大學(xué)者Chochinov提出尊嚴(yán)療法，中外學(xué)者進(jìn)行了研究和運(yùn)用并取到了良好效果，驗(yàn)證了尊嚴(yán)療法對臨終患者的意義［18－21］。戴宏平［22］對接受姑息性治療的28例肝癌患者進(jìn)行個性化尊嚴(yán)療法，1個月后發(fā)現(xiàn)尊嚴(yán)療法較好地改善了患者由自尊引起的壓力水平，生活質(zhì)量大大提高等。具體實(shí)施方法為由進(jìn)行過尊嚴(yán)療法培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員、心理治療師或精神學(xué)家對患者進(jìn)行訪談，訪談提綱包括［15，23］:(1)回憶一下您一生中最美好或最難忘的經(jīng)歷?(2)您有哪些事情想告訴家人或者想讓家人記住什么嗎?分別是什么?(3)在生活中您認(rèn)為您承擔(dān)過的哪些角色(如家庭、工作或社會角色)最重要?為什么?在這些角色中，您取得了哪些成就?(4)您這一生中最大的成就是什么?最令您自豪的事是什么?(5)您有哪些特殊的事想要告訴您愛的人?(6)您對您愛的人有什么期望嗎?(7)您想傳授給家人朋友哪些人生經(jīng)驗(yàn)或忠告?(8)您對家人還有什么需要囑咐的嗎?訪談過程中訪談?wù)呖梢蛉硕悓μ峋V內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整。訪談時間不需要嚴(yán)格控制，要給患者充分思考和表達(dá)的時間。雖然尊嚴(yán)療法在臨床上取得了較好效果，但是在實(shí)施過程中仍會遇到一些阻力，可能與中國人忌諱“死”及調(diào)查者的資質(zhì)、能力有關(guān)［24］。同時，國外學(xué)者對尊嚴(yán)療法的研究較多，國內(nèi)研究較少，深入探討在我國文化背景下構(gòu)建尊嚴(yán)療法模式，進(jìn)而建立尊嚴(yán)療法從業(yè)人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)是我們的當(dāng)務(wù)之急［25］。

2.2支持療法

又稱支持性心理療法、一般性心理療法，最早出現(xiàn)于20世紀(jì)初。其特點(diǎn)是醫(yī)護(hù)人員利用建議、忠告、鼓勵等方式來維護(hù)患者的自尊，并盡可能地提高患者的適應(yīng)能力，從而防止其罹患更嚴(yán)重的心理疾病，幫助其逐漸擺脫困境，減少或預(yù)防心身疾病的發(fā)生，恢復(fù)心身健康。支持療法取得療效的關(guān)鍵在于治療者和患者之間建立良好的信任關(guān)系。支持療法的干預(yù)方法主要有傾聽和疏泄情緒、說明與解釋、贊揚(yáng)、給予保證、鼓勵、合理化和重構(gòu)、建議和教育、預(yù)期性指導(dǎo)、擴(kuò)展患者意識以及應(yīng)對壓力和挫折等［9］。韓業(yè)坤等［26］在癌癥患者臨終階段運(yùn)用支持療法使患者大大緩解了恐懼情緒，生活質(zhì)量得到提高;段曉霞［27］等對圍手術(shù)期全麻患者運(yùn)用支持療法后發(fā)現(xiàn)其可以明顯改善患者的焦慮情緒;王秀云［28］對糖尿病(心身疾病)患者進(jìn)行支持療法后發(fā)現(xiàn)其有利于疾病的康復(fù)，增加患者信心。國外學(xué)者對支持療法進(jìn)行了拓展，有學(xué)者認(rèn)為Meaning－CenteredGroupPsycho-therapyforCancerSurvivors(MCGP－CS)是一項(xiàng)以意義為中心的集體心理支持療法，對癌癥幸存者進(jìn)行個性化的集體參與的心理支持療法，引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)人生意義的心理干預(yù)有利于癌癥幸存者適應(yīng)和調(diào)整癌癥后的生活，預(yù)防和減少心理困擾［29］。由此可看出，支持療法能夠改善患者抑郁、恐懼心理，實(shí)施方法簡單，可以推廣至臨終患者。

2.3人生回顧療法

人生回顧法起源于19世紀(jì)，是一種懷舊心理干預(yù)方法，通過回顧、評價及自我重整一生的經(jīng)歷，使人生歷程中一些未解決的矛盾得以剖析、重整，從而挖掘出新的生命意義［30］。國內(nèi)外許多學(xué)者［31－36］已經(jīng)證實(shí)人生回顧法可以提高患者的自尊水平和存在意義，有利于生活質(zhì)量的提高。他們認(rèn)為對以往生活的回憶可以給自己一個機(jī)會提醒自己去感受他們曾經(jīng)控制自己生活的故事?？刂频母杏X會導(dǎo)致自尊的增加和抑郁的減少。國外學(xué)者多將人生回顧法應(yīng)用于老年人和臨終患者，我國對人生回顧療法的探索還處于初級階段，多用于癌癥患者。如肖惠敏等［33］將其運(yùn)用于晚期癌癥患者，金麗花等［35］將其運(yùn)用于康復(fù)期癌癥患者，王迎春等［36］將其運(yùn)用于宮頸癌患者等。在進(jìn)行人生回顧時要注意觀察談及患者挫折、痛苦事件時患者的反應(yīng)，若引起患者出現(xiàn)負(fù)面情緒，應(yīng)轉(zhuǎn)移話題另換時間再談;引導(dǎo)患者進(jìn)行整個人生的回憶、評價，耐心傾聽等。

3臨終患者的希望之光

3.1臨終患者對心理護(hù)理的渴求

受傳統(tǒng)文化的長期影響，我國一直以來都是重生輕死。近年來隨著人們物質(zhì)生活的提高和醫(yī)療技術(shù)的突飛猛進(jìn)，人們的思想發(fā)生了很大改變，尤其是自1967年桑德斯博士建立了世界上第一所現(xiàn)代臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)以來，人們從只重視“優(yōu)生”逐漸開始關(guān)注“優(yōu)死”問題。在人生的最后旅程，運(yùn)用恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理方法使患者獲得幸福感、安全感是患者和家屬所盼望的，也是人道主義的體現(xiàn)。龔震曄［37］對532名醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn):82.5%的人認(rèn)為心理干預(yù)對臨終病人作用重大。劉小紅等［38］對16名惡性腫瘤臨終患者死亡認(rèn)知的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)93.75%的患者希望在生命的最后階段減少不必要的搶救和治療，避免過多有創(chuàng)性的操作與治療，希望安寧舒適的離開人世。

3.2我國對臨終患者心理護(hù)理的初步探索

國外臨終關(guān)懷的發(fā)展已相對成熟，對臨終患者有多種心理護(hù)理方法，如支持療法、人際關(guān)系療法、認(rèn)知行為療法、意義療法、悲傷療法等［39］。回顧我國的姑息療法，起步晚，發(fā)展慢，對這些心理療法尚處于摸索階段，缺乏在臨床上的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。目前國內(nèi)心理護(hù)理主要通過減輕患者疼痛、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、積極主動與患者溝通、鼓勵患者增強(qiáng)其信心，建立良好護(hù)患關(guān)系以及患者家屬的心理支持等［40］。也有學(xué)者嘗試將中醫(yī)心理療法［41］運(yùn)用于臨終患者，如五音音樂療法、放松療法等。中醫(yī)心理療法注重整體觀念，因人而治，不失為一種好的方法。對臨終患者進(jìn)行心理護(hù)理的方法在國外開展的較好，我們應(yīng)借鑒國外的先進(jìn)理念，服務(wù)臨終患者，解除臨終患者的痛苦是我們的責(zé)任。

3.3加強(qiáng)專業(yè)護(hù)理人員的培訓(xùn)

臨終護(hù)理的重點(diǎn)由治療轉(zhuǎn)為心理、精神的護(hù)理，這要求護(hù)理人員有豐富的心理學(xué)知識，良好的溝通交流能力。欒玉紅［42］分析臨終護(hù)理高投訴的原因主要是護(hù)理人員臨終護(hù)理觀念淡薄、護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平低等。因此對護(hù)理人員加強(qiáng)專業(yè)知識培訓(xùn)是極有必要的，培養(yǎng)高水平、高素質(zhì)的專業(yè)人員從而能為臨終患者提供更好的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

4小結(jié)

本文綜述了臨終患者的心理特點(diǎn)和三種心理療法，只有了解患者的心理特點(diǎn)才能“對癥下藥”。三種心理療法方法簡單、受益面大、適用范圍廣泛，但這三種療法畢竟是舶來品，西方國家與我國文化背景不同，所以我們應(yīng)根據(jù)我國臨終患者的心理特點(diǎn)和文化特點(diǎn)對其內(nèi)容進(jìn)行修訂。尊嚴(yán)療法、支持療法和人生回顧法在我國已開展，只是缺乏大量的臨床實(shí)踐和研究，是我們亟待研究的重點(diǎn)。

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篇（7）

臨終關(guān)懷是為臨終病人及家屬提供生理、心理、社會、精神等方面的全面支持與照護(hù)的一種特殊的醫(yī)療保健服務(wù)，是一項(xiàng)新興的社會公益事業(yè)［1］。它側(cè)重于緩解病人的癥狀及維護(hù)病人的自主權(quán)。通常，臨終關(guān)懷與良好的癥狀控制相關(guān)，而并非診斷。在中國，隨著人口結(jié)構(gòu)老齡化、家庭規(guī)模小型化等趨勢的增強(qiáng)，以及疾病譜、死因譜的變化，臨終關(guān)懷的需求日益凸現(xiàn)。對臨終關(guān)懷的研究發(fā)現(xiàn)，臨終關(guān)懷轉(zhuǎn)診時間對其作用的發(fā)揮有著重要的作用，適宜、及時的轉(zhuǎn)診能使臨終關(guān)懷的作用最大化，避免過度的晚期干預(yù)，改善并緩解癥狀，減輕患者痛苦，提高其生命質(zhì)量［2］。然而，很明顯的是臨終關(guān)懷發(fā)揮其作用前，建立一種適合我國國情的臨終關(guān)懷模式至關(guān)重要，適當(dāng)?shù)呐R終關(guān)懷不僅有助于提高臨終患者的護(hù)理質(zhì)量［3-5］，還可避免不適當(dāng)?shù)馁Y源使用，從而有益于社會。本文總結(jié)了國內(nèi)外研究成果，就我國臨終關(guān)懷服務(wù)需求、臨終關(guān)懷轉(zhuǎn)診時間及臨終關(guān)懷發(fā)展模式進(jìn)行綜述如下。

1臨終關(guān)懷服務(wù)需求

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人口老齡化和疾病譜的改變等，人們對醫(yī)療的期望和要求逐步增加，臨終關(guān)懷應(yīng)運(yùn)而生，成為我國社會所關(guān)注的重要民生問題。

1.1人口老齡化高齡人群（≥85歲）就應(yīng)該接受臨終關(guān)懷，我國臨終關(guān)懷事業(yè)起步較晚，人口特點(diǎn)、家庭結(jié)構(gòu)特殊。據(jù)我國老齡辦《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報告》指出，至2020 年，中國老年人口將達(dá)到2.48 億，老齡化水平將達(dá)到17.17%，其中80歲及以上老年人口將達(dá)到3067萬人，占老年人口的12.37%［6］。老齡化社會的到來，老年人口不斷增加，致使臨終患者的數(shù)量也在不斷增加，加上我國醫(yī)療資源短缺嚴(yán)重，臨終關(guān)懷在此過程中就顯得極其重要。

1.2家庭結(jié)構(gòu)隨著我國工業(yè)化、城市化進(jìn)程的快速發(fā)展，以及對人口數(shù)量、質(zhì)量的控制，現(xiàn)在獨(dú)生子女家庭的比例越來越大，結(jié)果導(dǎo)致家庭結(jié)構(gòu)的變化，從中國現(xiàn)狀來看，“421”或“422” 型家庭數(shù)量激增。此外，家庭結(jié)構(gòu)的變化使得家庭規(guī)模日益小型化，空巢老人的數(shù)量越來越多，并且其長年患病的比率高達(dá)70％～80％，因而臨終關(guān)懷將成為中國社會必須面對的問題［7］。

1.3疾病譜變化據(jù)統(tǒng)計顯示，惡性腫瘤、心血管疾病和腦血管疾病已成為我國城市居民的前3位死因［6］。我國每年死于癌癥的患者已超過160 萬人，占全球癌癥死亡患者總數(shù)的26.67%［7］。據(jù)預(yù)測，到2020 年，我國將有550 萬新發(fā)的癌癥患者，其中死亡人數(shù)將達(dá)到400 萬，正面臨著嚴(yán)峻的癌癥患者增加趨勢［8］。當(dāng)前我國癌癥及慢性非傳染性疾病的發(fā)病趨勢及死亡率使臨終關(guān)懷服務(wù)需求急劇增長。

1.4臨終病人疾病使臨終病人在生理、心理上都承受著巨大的痛苦。研究發(fā)現(xiàn)，至少50%的臨終病人會出現(xiàn)疲勞、大小便失禁、乏力、疼痛、便秘、焦慮等癥狀［9］。然而，上述癥狀正是進(jìn)行臨終關(guān)懷的指標(biāo)。許多研究證明，對于臨終病人，臨終關(guān)懷是最好的護(hù)理模式之一［10］。臨終關(guān)懷從生活環(huán)境、日常護(hù)理、姑息治療3個方面出發(fā)，旨在采取一套專業(yè)有序的照護(hù)，最大限度地提高臨終病人的生命品質(zhì)。研究表明，臨終關(guān)懷至少可緩解臨終病人10項(xiàng)癥狀［11］。此外，臨終關(guān)懷可延長臨終病人的生存期限，減輕家屬的痛苦及提高家庭對護(hù)理的滿意度，同時可節(jié)省醫(yī)療開支，有益社會［12-14］。

2臨終關(guān)懷轉(zhuǎn)診時間

研究證實(shí)，臨終關(guān)懷和姑息治療服務(wù)確實(shí)能提高臨終病人的護(hù)理質(zhì)量［15-17］。當(dāng)前我國對臨終關(guān)懷服務(wù)需求較為強(qiáng)烈，如何提高臨終關(guān)懷護(hù)理質(zhì)量將成為臨終關(guān)懷的研究重點(diǎn)，研究表明，臨終關(guān)懷介入時間是影響臨終關(guān)懷護(hù)理質(zhì)量的重要因素，因?yàn)橥砥诮槿霑o患者、家庭、療養(yǎng)院及社會等帶來臨床、情感、組織以及財務(wù)性問題［18］。

2.1影響因素在臨終階段，決定是否使用臨終關(guān)懷以及何時使用臨終關(guān)懷是一項(xiàng)復(fù)雜、動態(tài)的過程，涉及的領(lǐng)域頗為廣泛，包括個人（人口特征）、社會（家庭及社會支持系統(tǒng)）、心理（態(tài)度及臨終護(hù)理傾向）、醫(yī)療（診斷、存活時間、合并癥、功能狀態(tài)和臨床需要）、醫(yī)師（預(yù)后的準(zhǔn)確性，態(tài)度和臨終關(guān)懷實(shí)踐）以及臨終關(guān)懷市場因素和在基層醫(yī)院和地區(qū)醫(yī)療健康護(hù)理資源的可用性和使用水平等［19-21］。

2.2臨終關(guān)懷轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀專家認(rèn)為臨終關(guān)懷至少需要3個月時間，才能使臨終關(guān)懷的作用最大化，以提供適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，減輕患者痛苦，提高生命質(zhì)量。然而，目前臨終關(guān)懷的平均時間卻少于60 d。美國一項(xiàng)研究表明，有30%的病人在臨終前1周或不足1周的時間才開始進(jìn)行臨終關(guān)懷［20］。臺灣一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，只有1/10癌癥患者在其生命的最后1年使用了臨終關(guān)懷，1/4到1/3的患者在其死亡前1周才涉及到臨終關(guān)懷［22］。基于以上研究，可見短期臨終關(guān)懷的趨勢在過去幾年一直保持。短期的臨終關(guān)懷，專業(yè)人員可能沒有足夠的時間來規(guī)劃和調(diào)動所需資源，以滿足患者最佳癥狀管理的目標(biāo)和足夠的心理支持［23］，并可導(dǎo)致照顧者在喪親后，情緒抑郁長達(dá)13個月之久［24-25］。因此，短期的臨終關(guān)懷會對臨終病人及照顧者的生活質(zhì)量以及終末護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，并不可取。最近的研究表明，臨終關(guān)懷服務(wù)的滿意度與家屬對善終服務(wù)轉(zhuǎn)診的時間有關(guān)，轉(zhuǎn)診時間越晚，臨終關(guān)懷的滿意度就越低［26］。

在某些情況下，早期轉(zhuǎn)診臨終關(guān)懷是不可能實(shí)現(xiàn)的，Waldrop等［27］在其研究中發(fā)現(xiàn)，44%研究對象疾病的確診時間太晚，17%的患者在早期拒絕臨終關(guān)懷。Schockett［26］團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)：“太晚”接受臨終關(guān)懷的患者中，約25%在早期不可能輕易改變觀念及時進(jìn)行臨終關(guān)懷，13%拒絕早期轉(zhuǎn)診臨終關(guān)懷，以及有10%的患者在疾病晚期才得以確診。因此短期臨終關(guān)懷患者中未能早期進(jìn)入臨終關(guān)懷的比例在23%~61%，對于部分臨終病人接受早期臨終關(guān)懷似乎是不可能的。

2.3臨終關(guān)懷轉(zhuǎn)診時間是姑息治療和臨終關(guān)懷服務(wù)得以充分利用的重要保障晚期癌癥患者轉(zhuǎn)診臨終關(guān)懷護(hù)理的時間較晚，大概遵循死亡前1~2個月的規(guī)律［27］。Bruera等［28］建議在門診提供臨終關(guān)懷服務(wù)，以此作為獲取疾病早期患者的方法。Hui等［29］研究發(fā)現(xiàn)，住院臨終關(guān)懷護(hù)理組從轉(zhuǎn)診到死亡的平均時間是7 d，而門診臨終關(guān)懷護(hù)理組則為90 d，可見早期轉(zhuǎn)診臨終關(guān)懷在一定程度上能延長臨終患者的生存期。為了避免過度的晚期干預(yù)以及促進(jìn)癥狀的緩解，及時的姑息治療和臨終關(guān)懷轉(zhuǎn)診非常必要［30］。

3臨終關(guān)懷服務(wù)模式

臨終關(guān)懷模式是推動臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展的有效載體。我國臨終關(guān)懷護(hù)理質(zhì)量不高，其中一個重要的原因是國內(nèi)的臨終護(hù)理沒有科學(xué)的理念作為指導(dǎo)，尚未形成相適應(yīng)的護(hù)理模式。

3.1國內(nèi)外臨終關(guān)懷發(fā)展模式國外臨終關(guān)懷模式主要有兩種值得借鑒，一是英國、加拿大和其他歐洲國家比較注重的臨終關(guān)懷醫(yī)院模式；二是美國采取的以家庭為核心的模式，兩種模式在實(shí)踐中各有利弊［31］。我國得到公認(rèn)的臨終關(guān)懷模式有李義庭的PDS模式和施榕的“施氏模式”［32］。PDS模式以解除患者的病痛為中心，在服務(wù)層面上, 堅(jiān)持臨終關(guān)懷醫(yī)院、社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)與家庭臨終關(guān)懷相結(jié)合；在服務(wù)主體上, 堅(jiān)持國家、集體、民營相結(jié)合；在費(fèi)用上, 堅(jiān)持國家、集體、社會相結(jié)合，全面構(gòu)建了“1個中心,3個方位,9個結(jié)合”的框架體系［32］。然而，由于PDS 模式是個理想化的模式，涉及面廣、操作較為困難，因而缺乏實(shí)用性?！笆┦夏Ｊ健币约彝ヅR終照護(hù)為核心，但隨著獨(dú)生子女家庭和“空巢”家庭數(shù)目的上升,“施氏模式”的家庭臨終關(guān)懷也面臨著嚴(yán)峻考驗(yàn)［33］。

3.2我國臨終關(guān)懷模式探討比較科學(xué)、合理的臨終關(guān)懷模式在我國還處于探索發(fā)展階段，如何給予臨終關(guān)懷對象必要的照護(hù), 最大限度地滿足他們的需求,建立一種適合我國國情的臨終關(guān)懷模式至關(guān)重要。為此，眾多學(xué)者和研究者進(jìn)行了不懈的努力和探索。研究表明［34］，以社區(qū)、跨學(xué)科小組、家庭三結(jié)合的臨終關(guān)懷模式可能與我國工業(yè)化、城市化進(jìn)程以及人口觀的改變相適應(yīng)。該模式以社區(qū)為中心，最大程度上發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢，節(jié)約醫(yī)療資源，在農(nóng)村地區(qū)更為可行，與我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的布局以及家庭臨終護(hù)理向公共臨終護(hù)理轉(zhuǎn)變的趨勢較為接近。此外，研究者對臨終關(guān)懷中的護(hù)理模式也進(jìn)行了研究，如臨終關(guān)懷人文護(hù)理模式［35-36］、臨終關(guān)懷舒適護(hù)理模式［37-38］等，其宗旨都是為了減少病人的痛苦, 增強(qiáng)病人的舒適度, 提高病人的生活質(zhì)量, 維持臨終病人尊嚴(yán), 幫助病人安詳、舒適地走到生命的終點(diǎn)。研究表明，人文護(hù)理模式、舒適護(hù)理模式對臨終病人生活質(zhì)量的改善有很大的意義，較一般常規(guī)護(hù)理模式，能夠較大程度地提高臨終病人的生活質(zhì)量。

4小結(jié)

臨終關(guān)懷是為臨終病人提供的綜合，重點(diǎn)關(guān)注的是對臨終病人和家屬提供姑息性和支持性的醫(yī)護(hù)措施，強(qiáng)調(diào)的是對臨終的姑息性照護(hù)，而非治療性照護(hù)。隨著人口老齡化、疾病譜變化、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展等，臨終關(guān)懷成為研究課題。臨終關(guān)懷介入時間及模式對病人及家屬臨終護(hù)理質(zhì)量有著至關(guān)重要的作用。在臨終階段，決定是否使用臨終關(guān)懷以及何時使用臨終關(guān)懷是一項(xiàng)復(fù)雜、動態(tài)的過程，涉及的領(lǐng)域頗為廣泛。然而，目前還未確定影響臨終關(guān)懷介入時間的決定因素。在臨終關(guān)懷中向家屬做到以下幾點(diǎn)可提高臨終關(guān)懷整體滿意度：（1）規(guī)律性告知患者的身體狀況。（2）提供適當(dāng)?shù)那楦兄С?。?）提供患者醫(yī)療的準(zhǔn)確信息。（4）臨終關(guān)懷工作人員具有優(yōu)秀的專業(yè)知識及操作水平，提供高質(zhì)量護(hù)理。

我國臨終關(guān)懷起步較晚，尚未形成與國情相適應(yīng)的關(guān)懷模式，因此，應(yīng)加強(qiáng)死亡教育，改善倫理環(huán)境，建立符合國情的臨終服務(wù)機(jī)構(gòu)，構(gòu)建符合中國民情的臨終關(guān)懷模式，從而使臨終關(guān)懷向理論深入化、教育普及化、實(shí)施適宜化、管理規(guī)范化的目標(biāo)發(fā)展，如母親孕育新生命一般使臨終者走完人生旅程。

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篇（8）

中圖分類號：R48 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533（2013）08-0010-05

在我國人口日益老年化、癌癥患者成為人口死亡重要因素的國情之下，舒緩照護(hù)（palliative care）已經(jīng)成為我國衛(wèi)生保健體系自我完善的必然要求。舒緩照護(hù)通過提供緩解性照料、疼痛控制和癥狀處理來改善個人余壽的質(zhì)量，將患者的尊嚴(yán)作為最重要的問題。近年來舒緩照護(hù)在中國已有了較大的發(fā)展，但是由于中國獨(dú)特的文化背景和經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀，其發(fā)展面臨著諸多阻力和障礙。本文通過對舒緩照護(hù)國內(nèi)外的進(jìn)展進(jìn)行綜述，尋求國內(nèi)外舒緩照護(hù)的差異，為我國今后開展舒緩照護(hù)服務(wù)，尋求有利于我國發(fā)展的“本土化”舒緩照護(hù)服務(wù)模式提供參考。

1 舒緩照護(hù)的理論研究

1.1 舒緩照護(hù)的定義

又稱姑息護(hù)理，1990年世界衛(wèi)生組織（WHO）[1]首次正式給出其定義，是對那些患無法治愈疾病的患者提供積極的、功能整體性的護(hù)理服務(wù)，主要是通過有效控制疼痛及其他軀體癥狀，處理心理、社會和精神方面的一系列問題，達(dá)到姑息護(hù)理的目標(biāo)即最大可能的提高患者及其家屬的生活質(zhì)量。2002年WHO[2]重新給出定義：一種支持性照護(hù)方法，即通過早期識別、積極評估、控制疼痛和緩解其他痛苦癥狀，如軀體、社會心理和宗教（心靈）的困擾，來預(yù)防和緩解身心痛苦，從而達(dá)到改善身患進(jìn)展性疾病患者及其親屬的生活質(zhì)量。修正后的定義強(qiáng)調(diào)了以下幾方面：①主要目標(biāo)是提高生活質(zhì)量，同時也干預(yù)疾病進(jìn)程；②強(qiáng)調(diào)照護(hù)的對象是患者及其家人；③主要服務(wù)內(nèi)容為疼痛和其他癥狀（包括軀體、社會心理和宗教等全方位）的控制和緩解，而且更重視預(yù)防；④服務(wù)方式是積極的，并且可以用于疾病過程早期，也可以和其他延長生命的治療，如放療、化療等聯(lián)合運(yùn)用，而不是接受姑息照護(hù)就必須放棄根治性治療；⑤全面提供支持，以幫助患者盡可能以積極的態(tài)度活著，直到死亡。親人能正確看待患者的疾病過程和離世；⑥承認(rèn)瀕死是一個正常過程。既不刻意加速死亡，也不拖延死亡[3]。

1.2 舒緩照護(hù)的基本原則

舒緩照護(hù)遵循“四全”的照顧理念，即全人、全家、全程和全隊(duì)。具體體現(xiàn)在四個方面：①提高患者的生活質(zhì)量 有效控制癥狀解除不適使其保持舒適和自尊減少或消除煩惱、焦慮和恐懼）；②對患者進(jìn)行全方位的照顧 臨終前患者及其家屬會產(chǎn)生一系列心理生理精神和情感等方面的問題；③自和選擇權(quán) 患者及其家屬在姑息護(hù)理過程中不是消極被動的接受者而是參與決策的合作者，他們在患者臨終期將會面臨許多選擇，因此護(hù)理人員應(yīng)加以正確的引導(dǎo)、適當(dāng)?shù)慕忉屪鹬仄渥?；④開放性聯(lián)系和協(xié)作 高效率的姑息護(hù)理需要一支經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科多職業(yè)工作組協(xié)作，任何個人和單一職業(yè)都有其局限性，不可能提供充分的令患者滿意的多樣性專業(yè)化的服務(wù)[4]。

2 舒緩照護(hù)的實(shí)踐發(fā)展

2.1 舒緩照護(hù)的服務(wù)對象

舒緩照護(hù)是隨臨終關(guān)懷運(yùn)動逐漸產(chǎn)生和發(fā)展起來的一種全新的護(hù)理方式，但是與臨終關(guān)懷的區(qū)別在于后者涉及的對象為垂死患者及其家屬。而舒緩照護(hù)服務(wù)對象中的“患者”包括：①患有相對可預(yù)料的兇險疾病如轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的患者；②患有預(yù)后不詳?shù)穆约膊∪缍喟l(fā)性硬化癥或癡呆癥的患者；③界于上述兩種患者之間的那些在病理上進(jìn)展迅速，傷害難以預(yù)料或?qū)Ω鞣N治療反應(yīng)性較差的患者[5]。

2.2 舒緩照護(hù)的照護(hù)模式[6]

2.2.1 住院服務(wù)

為舒緩病房住院患者及其家屬提供涉及身體、心理、社交及靈性各方面的全人照顧。住院服務(wù)內(nèi)容包括住院期間提供患者和家屬適當(dāng)?shù)闹委熂白o(hù)理；按個別患者的情況，制訂康復(fù)計劃、輔導(dǎo)和轉(zhuǎn)介；患者出院時，教會患者家屬如何照顧患者及轉(zhuǎn)介家居舒緩服務(wù)進(jìn)行持續(xù)的護(hù)理；患者情況不穩(wěn)定或去世時，輔導(dǎo)家屬面對至親離世、舒緩喪親的情緒。

2.2.2 居家探訪

不愿住院的患者可在家中得到服務(wù)。醫(yī)護(hù)人員評估患者生理、心理和社會需求，定期做居家探訪，服務(wù)內(nèi)容包括患者生理、心理、社交及靈性各方面的全人照顧，緩解患者及其家屬的心理壓力和心靈困擾；支持及指導(dǎo)家人照顧患者，聯(lián)絡(luò)社區(qū)資源以協(xié)助患者及家人；為喪親的家屬提供情緒支持和輔導(dǎo)服務(wù)，協(xié)助家屬度過哀傷的日子及適應(yīng)新生活。

2.2.3 日間舒緩服務(wù)

日間舒緩服務(wù)的宗旨是為非住院患者提供連續(xù)的日間舒緩治療服務(wù)。日間舒緩服務(wù)的內(nèi)容有：提供患者及其家屬的全人照顧，提供康樂及社交活動，促進(jìn)患者彼此間的支持；協(xié)助患者提升自助能力，提高生活質(zhì)量；協(xié)助患者及其家屬尋求專業(yè)意見及輔導(dǎo)服務(wù)。

2.2.4 顧問醫(yī)療隊(duì)伍

成立一個舒緩醫(yī)護(hù)專職醫(yī)療隊(duì)伍，他們到各科病房探問終末期患者病情，提供顧問性質(zhì)的舒緩治療及護(hù)理服務(wù)，如癥狀舒緩、心理輔導(dǎo)、哀傷期服務(wù)、義工慰問等。

2.2.5 哀傷輔導(dǎo)服務(wù)

對居喪期家屬進(jìn)行哀傷輔導(dǎo)服務(wù)，幫助家屬接受事實(shí)，順利度過悲傷期。其形式有個別及家庭善別輔導(dǎo)服務(wù)、善別成長小組、咨詢熱線、信箱等，通過專業(yè)輔導(dǎo)員的協(xié)調(diào)與喪親者一起面對因親人離世所引起的哀傷情緒及生活上引起的實(shí)際困難；通過小組輔導(dǎo)讓有相同喪親經(jīng)歷的組員，一起學(xué)習(xí)有關(guān)表達(dá)情緒、處理情緒及壓力的方法，同時通過組員的互相支持，使自己變得更有能力和更加堅(jiān)強(qiáng)，安排未來的生活。

2.3 提供舒緩照護(hù)的機(jī)構(gòu)

美國提供舒緩照護(hù)的機(jī)構(gòu)包括附屬于醫(yī)院及基層保健網(wǎng)的舒緩照護(hù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)及家庭護(hù)理的舒緩照護(hù)機(jī)構(gòu)、獨(dú)立的舒緩照護(hù)機(jī)構(gòu)，由政府或私人資助的非盈利性醫(yī)療組織[7]；而在中國內(nèi)地提供舒緩照護(hù)服務(wù)主要有4種機(jī)構(gòu)，包括李嘉誠先生在中國內(nèi)地投資建造的寧養(yǎng)院、社區(qū)舒緩照護(hù)機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院的舒緩照護(hù)病房和專業(yè)從事舒緩照護(hù)的獨(dú)立醫(yī)院[8]。

2.4 提供舒緩照護(hù)的團(tuán)隊(duì)構(gòu)成及其功能

研究表明，現(xiàn)許多國家和地區(qū)通過跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)協(xié)作方式提供對患者最優(yōu)的整體照顧，如美國典型的舒緩照護(hù)照料就是由一支注冊護(hù)士、內(nèi)科醫(yī)生、心理學(xué)工作者、營養(yǎng)師、社會工作者和牧師或其他法律顧問組成的跨學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)提供。必要時，照料服務(wù)也提供助手、藥劑師、理療師、語言治療師和培訓(xùn)過的志愿者。德國的舒緩療護(hù)團(tuán)隊(duì)成員則主要包括全科醫(yī)生、護(hù)士、心理咨詢師、理療師、牧師、社會工作者。香港的舒緩照護(hù)團(tuán)隊(duì)包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)務(wù)社工、心理專家、職業(yè)治療師、物理治療師、牧靈人員及義工[9]。內(nèi)地舒緩照護(hù)團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成成份明顯少于發(fā)達(dá)國家和我國的香港地區(qū)，僅包括護(hù)理工作人員、相關(guān)醫(yī)療人員及專業(yè)心理咨詢師。團(tuán)隊(duì)成員的功能上大致為分以下幾種[7， 9-10]。

2.4.1 全科醫(yī)生

負(fù)責(zé)患者的治療與癥狀管理，在患者生命的最后階段給予最大程度的幫助，以減輕疼痛、控制一些相關(guān)癥狀如惡心嘔吐、食欲降低、便秘或腹瀉、呼吸困難等。

2.4.2 護(hù)士

運(yùn)用舒適護(hù)理概念護(hù)理患者和家屬；對患者進(jìn)行持續(xù)評估，及時修改照護(hù)計劃；掌握緩解患者和家屬在臨終階段出現(xiàn)的生理、情感問題的解決方法，并給予支持；重癥監(jiān)護(hù)、姑息照護(hù)中與患者和其他工作人員的合作；為患者提供教育和支持；喪親護(hù)理。

2.4.3 臨床護(hù)理專家

協(xié)調(diào)整個舒緩照護(hù)團(tuán)隊(duì)的工作與職能；對舒緩照護(hù)計劃提供指導(dǎo)；對舒緩照護(hù)的實(shí)施進(jìn)行督導(dǎo)與管理，改善患者臨終階段的生活質(zhì)量；對團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行教育與支持。

2.4.4 心理咨詢師

能幫助患者疏導(dǎo)負(fù)性情緒和解決心理問題，以積極的心態(tài)面對現(xiàn)狀，心懷感激的走完人生的最后歷程。

2.4.5 理療師

為患者提供理療服務(wù)，按摩身體，協(xié)助臥床患者進(jìn)行床上肢體運(yùn)動。

2.4.6 牧師

提供宗教服務(wù)，提供精神和信仰方面的支持，探討宗教問題，探討生命的意義。

2.4.7 社會工作者

協(xié)助處理患者及家屬面臨的困難問題，組織社會上的各項(xiàng)活動讓患者互相分享患癌的經(jīng)驗(yàn)。

2.4.8 法律顧問

為患者及家屬在舒緩療護(hù)過程中可能遇到的法律問題提供相應(yīng)的法律支持。

2.4.9 志愿者

關(guān)懷、傾聽及陪伴患者及家屬；為患者讀報或書信；協(xié)助患者心愿的完成；陪伴患者做各項(xiàng)檢查或治療；協(xié)助家屬代叫救護(hù)車或聯(lián)絡(luò)接送事宜；協(xié)助家屬處理后事。

2.4.10 藥劑師

提供在治療和癥狀控制方面用藥的各種信息，根據(jù)藥物作用機(jī)制為疼痛患者提供臨床藥學(xué)服務(wù)。

2.4.11 營養(yǎng)師

營養(yǎng)師根據(jù)患者的病情、年齡、身體狀況等方面情況推薦飲食搭配和營養(yǎng)供給，并對患者及家屬進(jìn)行飲食營養(yǎng)相關(guān)知識的教育。

3 舒緩照護(hù)住院服務(wù)質(zhì)量的評價指標(biāo)

臨床上對患者及家屬采取舒緩照護(hù)干預(yù)時，會涉及到一些指標(biāo)可對舒緩照護(hù)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行量化，用于舒緩照護(hù)研究中實(shí)施效果的評價。包括①生活質(zhì)量 舒緩照護(hù)作為一項(xiàng)提高患者生活質(zhì)量的干預(yù)措施，患者生活質(zhì)量的評分可以直接用于舒緩照護(hù)服務(wù)質(zhì)量的評價[11]；②患者臨床結(jié)局 包括患者的疾病嚴(yán)重程度評分和生存期。國外的研究發(fā)現(xiàn)早期的舒緩照護(hù)干預(yù)能延長非小細(xì)胞肺癌患者的生存期[12]。Barites等[13]認(rèn)為舒緩護(hù)理并不能降低患者的疾病嚴(yán)重程度評分；③患者/家屬滿意度 Gade等[14]在與患者及其照顧者溝通時發(fā)現(xiàn)全團(tuán)隊(duì)的舒緩照護(hù)服務(wù)能提高其滿意度；④醫(yī)療資源的利用情況（住院時間、住院費(fèi)用、急救次數(shù)）。

Barites等[13]認(rèn)為舒緩照護(hù)不能減低住院時間和急救次數(shù)。Gade等[14]的研究則表明舒緩照護(hù)能降低住院費(fèi)用。

4 對國內(nèi)舒緩照護(hù)現(xiàn)狀的思考

4.1 國內(nèi)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)尚未完善

許多國家和地區(qū)通過跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)協(xié)作方式為患者及家屬提供最優(yōu)的整體照顧。由于國內(nèi)外體制的不同，國內(nèi)的舒緩照護(hù)團(tuán)隊(duì)在組成成分上與國外發(fā)達(dá)國家存在明顯差距，從事舒緩照護(hù)的工作人員僅以醫(yī)護(hù)人員為主。舒緩照護(hù)應(yīng)具備的許多服務(wù)內(nèi)容，包括心理學(xué)、社會醫(yī)學(xué)和死亡教育方面以及其他與護(hù)理密切相關(guān)的領(lǐng)域，由于缺乏這些領(lǐng)域?qū)I(yè)人員的參與，導(dǎo)致國內(nèi)的舒緩照護(hù)服務(wù)內(nèi)容遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足舒緩照護(hù)的需求。因此要加大政策的支持力度和宣傳力度，促成社會各方面資源的合作，通過多渠道籌措資金，包括國家、集體和個人，鼓勵多種形式的投資；還可以鼓勵捐贈，為國內(nèi)專業(yè)的舒緩服務(wù)隊(duì)伍構(gòu)建和舒緩照護(hù)事業(yè)的發(fā)展給予政策和經(jīng)濟(jì)上的保障。

4.2 國內(nèi)舒緩照護(hù)的推廣仍存在障礙

目前舒緩照護(hù)在中國的推廣仍需克服一些障礙，由于倫理思想和其他方面的原因，晚期腫瘤患者沒有得到合理的舒緩照護(hù)，很多疾病晚期或終末期的患者和家屬仍期望或接受過度的抗癌治療。由于缺乏舒緩照護(hù)的建議和信息，誤認(rèn)為舒緩照護(hù)就是放棄治療。社會對臨終關(guān)懷舒緩照護(hù)缺少關(guān)心、宣傳和普及，醫(yī)療保障和社會也缺乏必要支持。

我國傳統(tǒng)中死亡被視為私密的經(jīng)歷，人們更愿意在家中度過最后的生命旅程而不是在陌生的醫(yī)院環(huán)境中由醫(yī)生護(hù)士等陪伴。醫(yī)護(hù)人員缺乏與患者及家屬的有效溝通和交流，回避死亡和不良預(yù)后的討論。應(yīng)在人群中普及死亡教育，死亡教育是提高姑息護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要手段，正確的死亡觀有助于患者克服對瀕死、死亡的恐懼，提高臨終生存質(zhì)量；有助于家屬緩和悲痛情緒，安然渡過這一特殊階段；有助于醫(yī)護(hù)人員坦然面對患者，提高服務(wù)質(zhì)量[15]。將家庭成員的工作轉(zhuǎn)移到社區(qū)，將病房中的工作轉(zhuǎn)移到家中，分擔(dān)患者家屬的照顧壓力、降低了用于治療的經(jīng)濟(jì)投入的同時，最大限度地滿足了患者的情感需要。

4.3 護(hù)士舒緩照護(hù)的認(rèn)知存在不足

由于我國的舒緩照護(hù)處在剛起步的階段，國內(nèi)護(hù)理人員對它的概念、原則及內(nèi)容認(rèn)識不足，缺少必要的知識和技能儲備[16]。因此有必要借鑒國外較權(quán)威的評估工具，對我國護(hù)理人員舒緩照護(hù)方面的認(rèn)知現(xiàn)狀進(jìn)行了解和評估，針對存在的偏差提出教育培訓(xùn)的干預(yù)對策。加強(qiáng)姑息護(hù)理的教育和培訓(xùn)，介紹舒緩照護(hù)的相關(guān)理論、分享發(fā)達(dá)國家舒緩照護(hù)的經(jīng)驗(yàn)和研究成果、使用個別案例開展姑息護(hù)理的討論體會。逐步開設(shè)循證護(hù)理課程，培養(yǎng)基層護(hù)理人員的循證意識，參考國外舒緩照護(hù)指南，對我國的舒緩照護(hù)的實(shí)踐提供規(guī)范性指導(dǎo)。

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篇（9）

中圖分類號：R473．51文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10．3969／j．issn．1009－6493．2016．04．040文章編號：1009－6493（2016）02A－0497－03

近年來，艾滋病疫情快速上升的勢頭得到了基本遏制，但累計艾滋病病毒感染者和病人數(shù)仍然較多，呈上升趨勢。根據(jù)中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會數(shù)據(jù)顯示：截至2013年9月30日，全國共報告存活艾滋病病毒感染者和艾滋病病人約43．4萬人［1］。艾滋病以現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)和手段是無法治愈的，艾滋病病毒感染者與病人一經(jīng)確診，除面臨著身體上的疼痛外，往往還要承受病情隨時惡化危及生命的心理壓力。其家人與朋友同樣承受著巨大的心理或經(jīng)濟(jì)上的壓力。艾滋病危害嚴(yán)重，是危害全人類的生存與發(fā)展的社會問題，同時也是重大的公共衛(wèi)生問題。隨著高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療技術(shù)在艾滋病治療上的廣泛應(yīng)用，成千上萬的艾滋病病人得到有效治療，病人生命得以延長，艾滋病引發(fā)的相關(guān)死亡大幅度下降［2－3］。針對這一特殊患病人群的臨終關(guān)懷服務(wù)需求也越來越受到人們的關(guān)注，如何制定一套系統(tǒng)的臨終關(guān)懷措施，幫助他們在死亡來臨之前享受人生，實(shí)現(xiàn)各種心愿，安詳、舒適、有尊嚴(yán)地走到人生的終點(diǎn)是目前需要解決的問題［4－5］。為了解本地區(qū)艾滋病病毒感染者與病人的臨終關(guān)懷服務(wù)需求現(xiàn)況，筆者采用匿名式問卷調(diào)查的方法，對艾滋病病毒感染者與病人臨終關(guān)懷需求進(jìn)行了調(diào)查研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1對象與方法

1．1對象

515例普通人群與2013年1月—6月在南寧市第四人民醫(yī)院就診、已經(jīng)確診為艾滋病病毒感染者與病人210例。

1．2方法

采用方便抽樣的方法，對抽取的725例調(diào)查對象進(jìn)行匿名式問卷調(diào)查。調(diào)查問卷主要內(nèi)容包括病人一般情況及臨終關(guān)懷相關(guān)問題兩部分。問卷由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對病人進(jìn)行面對面詢問式調(diào)查。采用Epidata3．1軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行雙錄入核查，運(yùn)用SPSS13．0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。

2結(jié)果

2．1一般情況

本次調(diào)查共發(fā)放問卷725份，回收問卷725份，回收率為100％。其中有效問卷721份，問卷有效率為99．45％。本次問卷調(diào)查的信度和效度良好。經(jīng)計算整個問卷的克朗巴赫系數(shù)為0．764，問卷信度較好。本次問卷設(shè)計過程中，問卷的條目編擬是基于理論文獻(xiàn)綜述、個別訪談以及參考國內(nèi)外調(diào)查研究，并通過設(shè)計人員小組討論以及咨詢基層艾滋病防治經(jīng)驗(yàn)人士和相關(guān)專家等步驟設(shè)計出來的，保證了本次問卷調(diào)查的題項(xiàng)能高度反映測量者的目的，問卷代表性強(qiáng)，內(nèi)容效度較好。被調(diào)查對象的一般情況見表1．

2．2對臨終關(guān)懷服務(wù)認(rèn)識與態(tài)度

本次調(diào)查中，有221例（30．7％）聽說過臨終關(guān)懷，500例（69．3％）沒有聽說過臨終關(guān)懷。面對艾滋病無法治愈的現(xiàn)實(shí)，721例被調(diào)查對象中有413例（57．3％）認(rèn)為艾滋病病人應(yīng)該堅(jiān)持治療，308例（42．7％）認(rèn)為艾滋病病人應(yīng)該放棄治療。兩類被調(diào)查對象對艾滋病態(tài)度的比較見表2。

2．3對臨終關(guān)懷服務(wù)需求

2．3．1臨終關(guān)懷服務(wù)方式本次調(diào)查中，35．9％的被調(diào)查者認(rèn)為給艾滋病病人臨終關(guān)懷最有效的方式是醫(yī)療、護(hù)理，36．8％的被調(diào)查者認(rèn)為對艾滋病病人給予親人關(guān)懷是臨終關(guān)懷最有效的方式，27．3％的人認(rèn)為臨終艾滋病病人臨終關(guān)懷最有效的方式是專業(yè)心理撫慰。兩類被調(diào)查對象認(rèn)為應(yīng)該給艾滋病病人提供臨終關(guān)懷服務(wù)方式情況的比較見表3。2．3．2臨終關(guān)懷服務(wù)內(nèi)容721例被調(diào)查中40．5％的被調(diào)查者認(rèn)為應(yīng)該給臨終艾滋病病人提供治療費(fèi)用方面的服務(wù)，35．8％的被調(diào)查者認(rèn)為應(yīng)該給臨終艾滋病病人專業(yè)心理撫慰，12．2％的人認(rèn)為臨終艾滋病病人需要臨床護(hù)理，11．5％的被調(diào)查者認(rèn)為臨終艾滋病病人需要居家護(hù)理。兩類被調(diào)查對象認(rèn)為應(yīng)該給臨終艾滋病病人提供服務(wù)的情況的比較見表4。2．3．3臨終關(guān)懷服務(wù)提供者本次調(diào)查中，被調(diào)查者在“哪些人提供臨床關(guān)懷服務(wù)更合適（多選）”的提問中選擇醫(yī)護(hù)人員者有438例（60．8％），選擇親朋好友502例（69．6％），選擇志愿者378例（52．4％），選擇心理咨詢師254例（35．2％），選擇宗教人士者46例（6．4％）。兩類被調(diào)查對象對艾滋病病人臨床關(guān)懷服務(wù)提供者的選擇見表5．

3討論

3．1被調(diào)查對象對艾滋病臨終關(guān)懷認(rèn)知度普遍較低

面對當(dāng)前艾滋病防治能力有限的現(xiàn)實(shí)，艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家庭在生理上和心理上需要承受極大的痛苦，對艾滋病病毒感染者與病人進(jìn)行臨終關(guān)懷服務(wù)顯得極其必要，這就要求大家對臨終關(guān)懷有一定的認(rèn)識。但是本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，不論是普通人群，還是艾滋病病毒感染者與病人對艾滋病臨終關(guān)懷的認(rèn)知度都普遍較低，被調(diào)查的206例艾滋病病毒感染者與病人和515例普通人群中只有221例（30．7％）聽說過臨終關(guān)懷，另外500例（69．3％）沒有聽說過臨終關(guān)懷。這可能是因?yàn)榕R終關(guān)懷事業(yè)在我國才剛剛起步，大家對臨終關(guān)懷理念和心理方面知識較欠缺［4］。認(rèn)識的缺乏導(dǎo)致大家對臨終關(guān)懷服務(wù)的態(tài)度存在差異（χ2＝9．0，P＜0．01），這些結(jié)果提示要做好臨終關(guān)懷服務(wù)工作，首先需要加強(qiáng)臨終關(guān)懷宣傳教育，提高人員認(rèn)知，使其獲取相關(guān)知識。

3．2不同人群對艾滋病臨終關(guān)懷服務(wù)要求不同

對艾滋病感染者和病人提供關(guān)懷服務(wù)，以幫助他們減輕疾病帶來的痛苦，提高病人患病后的生活質(zhì)量，讓他們能安然地度過余生是如今艾滋病防治工作的一項(xiàng)重要任務(wù)。通過研究比較發(fā)現(xiàn)：艾滋病病毒感染者與病人和普通人群在應(yīng)該給臨終艾滋病病人提供哪方面的服務(wù)、臨終關(guān)懷方式和臨終關(guān)懷服務(wù)提供者方面存在差異，這種差異可能是由普通人群與艾滋病病人對艾滋病的認(rèn)識不同，對疾病的感受不一致造成的。

3．3根據(jù)病人實(shí)際需求，開展臨終關(guān)懷服務(wù)

照顧好臨終的艾滋病病人是一項(xiàng)非常艱巨的任務(wù)。典型的臨終關(guān)懷服務(wù)是由醫(yī)生、護(hù)士、社會工作者、宗教人士、志愿者、政府和慈善團(tuán)體人士共同組成的跨學(xué)科的專業(yè)隊(duì)伍所提供的［7］。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，治療費(fèi)用、專業(yè)心理撫慰是臨終關(guān)懷服務(wù)的主要需求（占76．3％），臨床護(hù)理和居家護(hù)理方面的需求相對較少；醫(yī)療護(hù)理和親人關(guān)懷是大多數(shù)人認(rèn)為較為有效的臨終關(guān)懷方式；并且醫(yī)護(hù)人員、家屬及親朋被認(rèn)為是比較合適的臨終關(guān)懷服務(wù)人員。在對艾滋病病人進(jìn)行臨終關(guān)懷服務(wù)時必須解決艾滋病病人所關(guān)心的問題，這要求服務(wù)中盡可能滿足病人的需求，即由合適的臨終關(guān)懷服務(wù)人員采取有效的方式，對其提供滿意的服務(wù)內(nèi)容。

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篇（10）

隨著護(hù)理模式和護(hù)理理念的不斷發(fā)展， 及患者對護(hù)理服務(wù)提出更高的要求， 為患者提供個性化、系統(tǒng)化、人性化的護(hù)理模式， 將傳統(tǒng)以“疾病為中心”的護(hù)理模式向“以人為本”的護(hù)理模式轉(zhuǎn)變， 可加強(qiáng)護(hù)理人員對患者生命質(zhì)量關(guān)懷， 滿足患者心理和精神需求， 提高護(hù)理服務(wù)滿意度[1]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道， 將人性化護(hù)理服務(wù)應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)科室（ICU）， 可使患者在ICU期間舒適、順利渡過疾病危險期。為此本文將對人性化護(hù)理服務(wù)在重癥醫(yī)學(xué)科的應(yīng)用綜述如下。

1 建立人性化護(hù)理服務(wù)的必要性

ICU病房內(nèi)均為病情嚴(yán)重且變化快， 并發(fā)癥多的患者， 患者在心理上難以接受自己病重的現(xiàn)實(shí)， 害怕不能痊愈， 易產(chǎn)生恐懼的心理， 同時， 進(jìn)入ICU后患者會有陌生感， 且沒有家人的陪伴易產(chǎn)生孤獨(dú)感， 另外， 身體暴露、疼痛等情況易使患者產(chǎn)生焦慮心理， 再加上診療儀器報警聲音、鄰近患者搶救聲音刺激等環(huán)境噪音增加患者心理壓力， 多重的心理負(fù)擔(dān)往往增加患者的精神壓力， 易導(dǎo)致病情加重， 降低治療依從性， 為此對ICU患者開展人性化護(hù)理服務(wù)非常必要。

2 人性化護(hù)理服務(wù)措施

2. 1 建立良好的溝通渠道

2. 1. 1 對患者的溝通 護(hù)理人員主動與患者建立良好的溝通橋梁， 向患者介紹自己及ICU病房周圍環(huán)境， 掌握患者動態(tài)心理變化， 根據(jù)患者的身心需求， 給予針對性的精神撫慰， 及時了解患者的手勢、口型、表情和主訴， 及時回答患者提出的問題。與此同時， 在與患者溝通時， 應(yīng)觀察患者情緒變化， 對情緒不穩(wěn)定、易激惹的患者， 護(hù)理人員應(yīng)冷靜處理， 平復(fù)患者暴躁情緒， 用自己的真情和溫和的態(tài)度， 化解患者不良情緒， 并取得患者的信任；對絕望心理的患者， 應(yīng)向患者開展健康宣教， 講解疾病原理、治療方法及預(yù)后質(zhì)量， 以此使患者正確認(rèn)識疾病， 鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；對恐懼感、孤獨(dú)感較強(qiáng)的患者， 在滿足患者正當(dāng)?shù)纳硇男枨髸r， 以溫和的態(tài)度和嫻熟的護(hù)理操作， 消除患者的恐懼感和孤獨(dú)感， 使患者感受到安全感和家人般的關(guān)懷[2]。

2. 1. 2 對患者家屬的溝通 患者進(jìn)入ICU病房后， 患者家屬往往承受巨大的精神壓力， 另外， 昂貴的醫(yī)療費(fèi)用對經(jīng)濟(jì)拮據(jù)家庭也會形成無形的壓力。若家屬對治療期望值較高， 而患者病情反復(fù)或惡化， 易造成情緒失控。為此， 護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者家屬的溝通， 在充分理解和同期患者家屬的心情的基礎(chǔ)上， 針對不同患者家屬采取不同的溝通措施， 尤其是對急躁的患者家屬， 應(yīng)充分聽取家屬意愿表達(dá)， 并穩(wěn)定其急躁情緒， 介紹患者病情、治療現(xiàn)狀及可能達(dá)到的治療預(yù)期， 以此消除家屬心中疑慮， 同時征求家屬意見制定個性化護(hù)理方案， 與家屬共同給予患者精神慰藉， 樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2. 2 人性化護(hù)理理念融入整個護(hù)理流程

2. 2. 1 建立溫馨舒適的ICU病房環(huán)境 為患者營造安靜、整潔、舒適、美觀的病房環(huán)境。①濕度控制在50%～60%， 溫度控制在22～24℃， 同時將搶救藥品和非急救醫(yī)療器械放置患者視線以外的地方。②減少病房內(nèi)聲音刺激源頭， 如調(diào)低病床旁醫(yī)療儀器的報警音量， 若發(fā)生報警及時應(yīng)答， 消除報警音對患者的聲音刺激。③若搶救同室患者險情時， 應(yīng)忙而有序， 避免大聲喧嘩， 同時用床簾間隔， 以免使其他患者感到緊張焦慮。④保障患者充足睡眠， 為患者營造安靜的睡眠環(huán)境， 室內(nèi)采用柔和光線的壁燈， 給予干爽舒適的床單備品， 協(xié)助患者保持舒適的臥姿， 睡前給予患者心理安慰疏導(dǎo)， 促進(jìn)睡眠， 必要時輔以安眠藥物保障睡眠[3]。

2. 2. 2 維護(hù)患者尊嚴(yán) ①在常規(guī)護(hù)理中， 減少暴露患者次數(shù)和時間， 在為患者特殊檢查、換藥、導(dǎo)尿、擦浴、大小便等護(hù)理環(huán)節(jié)中， 應(yīng)遵循患者意愿， 并采用圍簾遮擋， 注意及時遮擋， 避免患者因身體暴露產(chǎn)生焦慮不安的心理。②對治療護(hù)理依從性較差的患者應(yīng)給予耐心安撫講解， 不可采用訓(xùn)斥或不理睬的方式對待患者， 以免傷害患者自尊心。③交流過程中， 對患者給予尊稱， 如老師、主任等， 避免單一呼號， 并耐心傾聽患者主訴， 同時保密患者的隱私， 尊重宗教習(xí)俗[4]。

2. 2. 3 緩解疼痛護(hù)理 疼痛常增加患者心理壓力， 為此護(hù)理人員在對患者進(jìn)行注射、采血、氣道吸引等操作中， 應(yīng)提高侵入性操作水平， 操作動作需輕穩(wěn)緩慢， 并減少不必要的檢查、化驗(yàn)， 同時評估患者疼痛分級， 對患者疼痛給予恰當(dāng)?shù)陌参浚?并采用有效措施緩解疼痛， 如對疼痛部位進(jìn)行按摩， 給予鎮(zhèn)痛藥物等[5]。

2. 2. 4 臨終關(guān)懷 患者臨終前， 應(yīng)充分尊重患者及家屬意愿， 并給予人文關(guān)懷和姑息護(hù)理， 并做好相關(guān)家畜護(hù)理， 拆掉各個管道和膠布， 及時為患者更換尿不濕， 擦洗污漬， 維護(hù)患者尊嚴(yán)， 并協(xié)助患者家屬完成各項(xiàng)知情同意書[6]。

3 小結(jié)

將傳統(tǒng)以“疾病為中心”的護(hù)理模式向“以人為本”的護(hù)理模式轉(zhuǎn)變， 不但可轉(zhuǎn)變護(hù)理人員的護(hù)理理念， 而且還可提高職業(yè)綜合素質(zhì)， 提升患者的滿意度[7]。本文研究中， 對重癥醫(yī)學(xué)科開展人性化護(hù)理服務(wù)， 對ICU重癥患者給予生命質(zhì)量的關(guān)懷， 并充分尊重患者的人格尊嚴(yán)， 合理滿足患者的精神需求， 使患者在ICU病房中感受到舒適、溫馨的護(hù)理服務(wù)， 可保持患者良好的情緒， 促進(jìn)早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 蘆麗娟.人性化護(hù)理在ICU病房中的應(yīng)用與體現(xiàn)（附835例護(hù)理體會）.中外醫(yī)療， 2011，30（32）：147-149.

[2] 戈一帆.人性化護(hù)理對ICU病房的護(hù)理質(zhì)量的影響.健康必讀（下旬刊）， 2011，10（8）：528-530.

[3] 李斌. ICU開展人性化護(hù)理存在的問題及對策.中國基層醫(yī)藥， 2010，17（13）：185-187.

[4] 梁秀兼.人性化護(hù)理在ICU護(hù)理中的應(yīng)用體會.中國實(shí)用醫(yī)藥， 2011，06（35）：362-364.

篇（11）

急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE）是于1981年創(chuàng)立的目前于世界廣泛使用的評分系統(tǒng)[1]。該系統(tǒng)是目前重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）最具權(quán)威性和最廣泛使用的評價患者病情嚴(yán)重性的評分系統(tǒng)，能通過APACHE評分了解患者病情的嚴(yán)重程度，計算患者病死概率預(yù)測患者預(yù)后[2]。本文應(yīng)用APACHEII評定我院2012年1月到至今的906例重癥監(jiān)護(hù)室患者，探討重癥監(jiān)護(hù)室患者預(yù)后與APACHE評分的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月到至今于我院進(jìn)行救治的重癥監(jiān)護(hù)室患者906例，其中男616例，女290例，年齡26～96歲，平均年齡65.2歲。所有患者均符合危重病患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)。見表1。

1.2方法 應(yīng)用APACHEII評分表，收集906例患者入住ICU前24h內(nèi)各種指標(biāo)的最差值，使用危重疾病評分系統(tǒng)軟件算出患者的APACHEII分值。計算不同分?jǐn)?shù)段和總體的敏感性和陽性率。敏感性=預(yù)測死亡患者數(shù)中的死亡實(shí)際數(shù)/實(shí)際患者死亡數(shù)；陽性率=預(yù)測死亡患者數(shù)中的死亡實(shí)際數(shù)/預(yù)測患者死亡數(shù)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)對計數(shù)資料的比較進(jìn)行分析，使用t檢驗(yàn)對計量資料的比較進(jìn)行分析，統(tǒng)計結(jié)果P

2 結(jié)果

906例患者中死亡22例，臨終放棄治療113例，自請出院147例，均為評分15分以上，因病情好轉(zhuǎn)移出ICU624例。

2.1 APACHEII評分 906例患者平均APACHEII評分為0～31分，平均（10.97±7.64）分。生存771例評分（9.43±5.98）分，死亡及臨終放棄治療135例評分（22.03±7.78）分，具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（P

2.2 APACHEII評分與預(yù)測和實(shí)際病死率的關(guān)系 隨著APACHEII分值加大，患者預(yù)測和實(shí)際病死率也逐漸加大，預(yù)計病死率與APACHEII評分有顯著的正相關(guān)（r=0.80，P

2.3使用APACHEII評分預(yù)測906例患者預(yù)后的有效性 分析隨著APACHEII評分加大，陽性率逐漸加大，高分值敏感性降低，低分段陽性率偏低。906例患者中敏感性為100%，陽性率為57.28%。

3 討論

ICU患者病情重、病種多、變化快，如果全依賴于醫(yī)生的直覺和經(jīng)驗(yàn)判斷病情，難以避免模糊、主觀，并且缺少可比性[3]。APACHEII評分是由年齡評分、急性生理評分、慢性健康狀況評分組成最后APACHEII得分為三者總和[4]。理論APACHEII得分為71分，分值越大病情越重，急性生理評分包括12項(xiàng)有關(guān)生理學(xué)參數(shù)。APACHEII評分法客觀、簡單、可靠，指標(biāo)易于采集，為分析病情預(yù)后，準(zhǔn)確判斷疾病的發(fā)展提供了科學(xué)依據(jù)[5]。

本研究表明，906例重癥監(jiān)護(hù)室患者的APACHEII評分范圍0～31分，自請出院147例，生存771例評分（9.43±5.98）分，臨終放棄治療113例，死亡22例評分（22.03±7.78）分，具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（P

重癥監(jiān)護(hù)室患者預(yù)后與APACHE評分的相關(guān)性良好，APACHEII評分可用于預(yù)測和評價重癥監(jiān)護(hù)室患者預(yù)后，準(zhǔn)確預(yù)測患者死亡的危險性。

參考文獻(xiàn)：

[1]章凌華，樂革芬.4種危重評分系統(tǒng)在老年急性腹膜炎患者預(yù)后評估中應(yīng)用的比較[J].中華護(hù)理雜志，2007，42（11）：1004-1006.

[2]王何斌.MEWS評分與APACHE評分在重癥胰腺炎患者預(yù)后預(yù)測中的對比研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38（24）：5137-5138.