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[中圖分類號] R722.17 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）08-73-03

[Abstract] Objective To analyze and compare the efficacy of repeated intermittent and continuous cold light source blue light irradiation in the treatment of neonatal jaundice. Methods 150 cases of full-term delivery of newborns with disease of jaundice were selected as research objects.They were divided into observation group （n=73） and control group （n=77） according to the light source.All the patients in the two groups were treated with conventional drug therapy and symptomatic treatment.Patients in control group were treated with continuous cold light source blue light irradiation，and patients in observation group were treated with multiple intermittent cold light source.The levels of serum total bilirubin （TBIL） and direct bilirubin （DBIL） were detected before and after treatment，and the therapeutic effect was evaluated and adverse reactions were recorded during treatment. Results There was no significant difference between the two groups in TBIL and DBIL before treatment （P>0.05）.After treatment，TBIL，DBIL concentrations of the two groups were significantly lower than before treatment，and the TBIL，DBIL concentration of observation group were significantly lower than those of control group after treatment，and the difference was statistically significant （P0.05）.The incidence of adverse reactions in observation group was 13.7%，in control group 32.5%，the difference was significantly of two groups （P

長時間的藍光持續照射，容易導致患兒煩躁不安，依從性較差，導致護理難度增加，患兒康復效果差，形成惡性循環[12]；且研究顯示持續照射藍光還可能損傷新生兒染色體[13]。間歇藍光照射符合黃疸的組織分布，待深部膽紅素轉移至體表并達到一定濃度后進行光照，每次光照治療效率高，可以有效消除新生兒皮膚\表組織間隙中的間接膽紅素，達到降低體內總膽紅素水平的目的[14-15]。本研究結果顯示，治療后兩組TBIL、DBIL濃度均較治療前顯著降低，且觀察組治療后TBIL、DBIL濃度顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P0.05）；觀察組不良反應發生率顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P

綜上所述，兩種藍光照射方式均具有良好的臨床治療效果，臨床療效相近的情況下對患兒進行間歇藍光照射治療，可有效降低患兒體內膽紅素濃度及不良反應發生幾率，提高患兒治療效果以及生存質量，值得臨床推廣應用。

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1 首先，要建立完善的新生兒三級分級醫療體系：

根據醫護水平及設備條件將新生兒病房分為三級。①Ⅰ級新生兒病房，即普通嬰兒室，適用于健康新生兒。②Ⅱ級新生兒病房，即普通新生兒病房。③Ⅲ級新生兒病房，即新生兒重癥監護室（NICU）【3】。新生兒轉運就是要把Ⅰ、Ⅱ級新生兒病房轉來的危重新生兒在醫療設備及醫療水平較高的NICU得到集中救治。

危重新生兒轉運系統（NETS）的三級醫療分級：I 級醫院：鄉鎮醫院、所有分娩點（包括二、三級醫院）。要有新生兒觀察室。主要配備新生兒窒息復蘇設備，具備新生兒窒息復蘇技能、非高危分娩產房處理和普通足月新生兒護理的能力 。II級醫院：區、縣級醫院，三級綜合性醫院。要有單獨的新生兒房間，監護儀，保暖箱，CPAP 。具備新生兒生命體征監護，氧療，CPAP呼吸支持， 一般肺炎的處理，黃疸光療的條件。III級醫院：三級醫院（兒童、婦幼醫院，區域中心醫院）。要有一支較高水準的危重新生兒救治護理醫護隊伍和完善的NICU，有呼吸機，生命體征監護儀，血氣檢查，X線攝片、B超設施等。功能：危重新生兒救治、各種呼吸支持、換血、新生兒外科。

按上海市衛生局區域歸屬劃分，我們閔行區五家產科分娩點的危重新生兒救治中心是復旦大學兒科醫院新生兒科。為保障NETS系統的流暢性，每年閔行區婦幼保健院會同復旦大學兒科醫院新生兒科NICU聯合組織閔行區的產科、兒科、新生兒科和兒保科的醫護人員進行兩輪的輪訓和復訓，以提高基層醫護人員對危重新生兒的識別和救治水平，并就轉運的各個環節進行溝通和交流，及時改正和修訂工作中的不足，使這一工作更加制度化和科學化。

2 要有科學合理的轉運模式。

縱觀我國目前危重新生兒轉運現狀，總結起來有三種模式。①、轉出醫院轉運。基層轉出醫院自己有救護車或120車，與接收醫院聯系后，派人將病人轉到接收醫院。優點是快捷。缺點是當地醫院缺乏一支專業的新生兒轉運隊伍，缺乏較好的危重新生兒轉運設備，在轉運過程中，若新生兒出現病情變化，難以得到有效的救治。②、接收醫院轉運。III級新生兒醫療單位建立新生兒轉運隊伍，具有轉運工具，轉出醫院先與接收醫院聯系，由接收醫院派人、派車去轉出醫院將病人接過來。目前我國許多醫院和地區都是采取這種模式，如廣東，新疆等地。③、由120急救中心完全負責。轉出醫院與120聯系，120派人和車去接收，并轉運到接收醫院。優點搶救設備齊全。缺點是等120排隊要耗時間，再則，我國120急救隊伍缺乏專業的新生兒救治技能。

上海市在結合當地特點、總結自身經驗和對比兄弟省市轉運優劣的基礎上，在上海市衛生局領導的關懷下，在上海市圍產學會新生兒學組的積極醞釀及籌備下，創立了特色的120與接收醫院相結合的新生兒轉運模式。即轉出醫院與接收醫院聯系，請求轉運。接收醫院通知120派車到接收醫院。接收醫院的高年資新生兒專科醫生和護士帶轉運工具一起去轉出醫院，并積極參與危重新生兒初步處理后將患兒轉運回接收醫院。上海市衛生局將上海19個區縣劃區，分配給組織成立的6家新生兒搶救轉運中心，6家轉運中心與所在區的120中心緊密合作，進行對口轉運。優點：劃區分片，固定對口，設備精良，轉運隊伍專業化。NICU提供的訓練有素的主動轉運可以更有效地進行現場和轉運途中處理，全面提高危重新生兒救治質量【4】。我們閔行區自該系統啟動以來，未發生一例轉運途中新生兒死亡的病例。缺點等待120排隊，再等待120去接收醫院接轉運人員，耗費時間較長。

3 要把握好轉運指征和時機。

轉運指征過嚴會錯失最佳就治時機，過松會導致醫療資源的浪費。那么，那些情況下的新生兒需要轉運呢？①、窒息需經氣管插管復蘇的新生兒，復蘇后評估是否有腦損傷？是否有循環功能障礙？是否有嚴重酸中毒？5分鐘、10分鐘APGAR評分是否≤3分？是否有其他嚴重合并癥？如果有上述問題，積極處理后，可以考慮轉運到上級醫院。②、呼吸系統問題，呼吸窘迫綜合征（NRDS）、胎糞吸入綜合征、頻發呼吸暫停經處理未見好轉，而又無機械通氣條件，應盡早轉運。ELBW最好先用PS預防。肺出血和ARDS要先插管，建立呼吸支持以后，再轉運。③、早產兒，出生體重

4 轉運病人準備。

簡而言之就是The S.T.A.B.L.E. ? Program。從Sugar血糖，Temperature 體溫，Artificial Breathing 人工呼吸，Blood Pressure 血壓，Lab Work 實驗室指標，Emotional Support 情感支持這幾方面給予支持。基層產院要及時識別危重新生兒，發現問題給予基本的處理，保證轉運過程患兒病情相對穩定，從而使轉運順利實施，為進一步救治創造條件。病情穩定的標準是運用STABIE技術、監護技術、新生兒危重評分法、臨床癥狀等作為評價患兒病情穩定的指標，分別于轉運前、轉運中及到達監護中心時予以評價【5】。通過這些指標，可以幫助我們客觀地掌握患兒的現狀，及時的了解病情的進展。

5 注意事項。

王三南報導，蘇州市新生兒轉運未開展前7年與開展后7年相比，新生兒病死率由8.08下降至3.74，病死率明顯下降，具有極顯著性意義【6】。國內外一些文獻也報道了危重新生兒轉運系統積極的社會效應。但我們知道，新生兒轉運不是一個簡單的運送過程，而是一個連續的監護治療的過程，相當于一個連續NICU[7]。所以，我們要注意以下幾點，①、保持危重新生兒綠色轉運通道的24小時暢通。接收醫院要初步了解患兒的基本病史及現狀，必要時對基層產院給予技術上的指導。②、要有規范的交接病人手續，包括家長簽字的同意轉運及轉運風險告知單，患兒詳盡的病史及治療情況。③、轉運小組要對患兒進行基本的生命體征檢查和處理，保證生命體征的平穩和應急條件的具備方才轉運，盡可能避免患兒轉運途中死亡的不利現象出現。

綜上所述，不同的國家，不同的地區和不同的醫院，其采取的轉運模式也不盡相同。各地應因地制宜，結合自身的特點，建立起一套適宜于自己地區的行之有效的危重新生兒轉運機制，最大程度的實現危重新生兒轉運的―使危急重新生兒在第一時間內得到有效的救治這一最終目標。。

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新生兒由于其消化系統等的發育尚不完善，其所產生的膽紅素可以在體內蓄積而出現高膽紅素血癥，并隨著膽紅素的不斷蓄積，患兒可以出現黃疸，表現為皮膚及身體器官的黃染。本病是新生兒科臨床上的常見病、多發病，足月兒與早產兒均可發病，而早產兒的發病率更高。新生兒高膽紅素血癥的患兒大多預后良好，但是如果出現新生兒膽紅素腦病，其預后極差[1]。因此及時診斷和治療新生兒高膽紅素血癥對改善患兒的預后有十分重要的作用。藍光照射是治療本病的主要方法之一[2]，但是由于新生兒容易哭鬧等原因，在藍光照射治療過程中，可能會發生皮膚受損意外事件的風險[3]。為了盡可能保護患兒的安全，提高藍光照射治療的臨床療效，本科自2011年1月實施了風險管理。本組研究通過觀察風險管理對新生兒高膽紅素血癥藍光照射治療的影響，以探討保護患兒安全，提高護理質量的措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2009年11月-2012年2月在本院接受藍光治療的高膽紅素血癥的新生兒140例為研究對象。其中男56例，女84例，孕周37～40周，平均（38.19±1.21）周，日齡2～7 d，平均（4.09±1.18）d，體質量2.46～3.97 kg，平均（3.17±0.43）kg，藍光照射治療的時間24～48 h，平均藍光照射治療時間為（29.54±6.93） h。按照收治時間的不同將以上患兒分為觀察組和對照組。對照組62例，為本院自2009年11月-2010年12月收治的；觀察組78例，為本院自2011年1月-2012年2月收治。兩組性別組成、孕周、日齡、體質量及接受藍光照射治療的時間等方面比較差異無統計學意義（p>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法 本院自2011年1月開始對新生兒科的藍光照射治療采取風險管理評價措施，通過對接受藍光照射治療的患兒可能產生的意外事件進行分析，總結出藍光照射治療過程中較為多見的意外事件，并制定有針對性的護理措施，對意外事件進行有效的風險管理并對風險管理效果進行評估。

1.3 觀察指標 對比在采取藍光照射治療風險管理評價措施前后，兩組在治療過程中出現意外事件的概率。

1.4 統計學處理 采用spss 17.0統計學軟件分析，計數資料采用 字2檢驗，p<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒在接受藍光照射治療過程中發生意外事件的種類 通過對本院新生兒科對高膽紅素血癥患兒進行藍光照射治療的經驗總結，其治療過程中發生的意外事件主要有眼罩脫落，臉、胸前區及外踝的皮膚損傷，紅臀及由于光療箱的溫度過高而引起患兒發熱。

2.2 兩組治療過程中意外事件發生率的對比 對兩組治療過程中意外事件的發生率進行對比，觀察組眼罩脫落及皮膚受損的發生率分別為0以及2.56%，明顯低于對照組的22.58%及22.58%，差異有統計學意義（p<0.05）。其他意外事件的發生率相當，見表2。

3 討論

黃疸是一種臨床癥狀，新生兒期約有60%的新生兒會出現黃疸，多數黃疸會隨著時間的推移而消退，但是少數新生兒會出現較為嚴重的黃疸，黃疸的發生主要是血清中膽紅素的升高所致，當新生兒發生嚴重的高膽紅素時通過血腦屏障會引起腦神經損傷，引起聽力障礙、智力發育異常等后遺癥，因此早期治療對于減少核黃疸損害具有重要意義。膽紅素在血清中主要以ucb、結合膽紅素（cb）、游離膽紅素、delta膽紅素4種形式存在，其中游離膽紅素與delta膽紅素濃度較低，血清中主要是以ucb為主[4-7]。高膽紅素血癥在新生兒中的發病率很高，早期發現并進行有效的干預對促進患兒血中

紅素的下降，控制病情，預防新生兒膽紅素腦病的發生，改善患兒的預后有重要的作用。在新生兒高膽紅素血癥的治療方法中，藍光照射治療是一種簡便易行，安全性高，無創性的輔助治療方法，在臨床上廣泛用于治療新生兒高膽紅素血癥[8-10]。然而，由于新生兒難以主動配合治療，容易哭鬧等原因，在進行藍光治療的過程中，也容易產生各種意外事件。如果不能有效控制意外事件的發生，將會對藍光治療的臨床療效甚至患兒的安全造成嚴重的影響。本組研究通過對本院多年進行藍光治療的經驗總結以及對相關文獻研究的檢索，總結出新生兒高膽紅素血癥藍光治療過程中可能出現的意外事件種類，并有針對性地實施了風險管理，以期有效降低治療過程中的意外事件[11-13]。

在藍光照射治療過程中，常見的意外事件種類有光療箱內溫度不恒定、患兒眼罩脫落、患兒皮膚損傷、劇烈哭鬧、丟失水分、出現嘔吐、感染以及損傷等。通過有效的風險護理措施，防止上述事件的發生[14]。

患兒在光療箱中治療，要注意維持其內有良好的通風，避免被過于猛烈的陽光照射，同時注意調節室內的溫度，維持光療箱的溫度在30～32 ℃，濕度維持在60%左右[15-17]，同時注意燈管亮度及其有效期，并注意除塵。

由于患兒在治療過程中會活動身體，容易造成眼罩的脫落，可能會導致其視網膜受到傷害。為了避免眼罩脫落，我科采用棉制的黑色不透光的眼罩，配合網狀具有彈性的帶子固定眼罩，有效避免了眼罩的脫落，避免患者眼睛在治療過程中意外損傷[18]。 療箱中，可能會由于其雙手的搔抓或者雙腳與箱壁的摩擦而出現皮膚的損傷。針對這一情況，在治療之前要用手套套住患兒雙手，防止其抓傷皮膚。同時在箱子周圍，患兒雙腳可能摩擦到的位置用墊子圍住，避免對患兒雙腳造成損傷。此外，紅臀在新生兒中較為常見。在新生兒大便后，要用溫度適宜的水清潔患兒，并用鞣酸軟膏外涂以防止紅臀發生[19]。

新生兒接受藍光治療需要脫去全身衣物，暴露身體皮膚。由于患兒離開了父母的懷抱，其往往會因為安全感的缺乏而出現劇烈哭鬧。因此，患兒父母可以通過語言、身體接觸等方法進行撫慰，以緩解其不安情緒，爭取治療的順利進行。

患兒治療過程中，其隱形失水增多，要注意適當增加水分攝入，可以在兩次哺乳之間補充5%葡萄糖溶液20 ml左右以補充水分，促進尿液排出。

由于新生兒的胃部較成年人更接近與水平位置，如果患者哭鬧，容易出現嘔吐，甚至可能因為嘔吐物的誤吸而造成窒息等嚴重的后果[6]。因此，在護理措施上，要注意給新生兒喂食時，速度宜緩且要適當抬高其上身，有助于減少嘔吐的發生。

由于新生兒的免疫系統的發育還不完善，在藍光治療過程中，如果護理措施不當，容易發生感染。因此，患兒所用的鋪單等用物應該進行高壓蒸汽滅菌處理并注意更換。護理人員在日常護理過程中，要注意戴口罩以及手衛生。對新生兒臍部、口腔等容易發生感染的部位要注意規范護理，同時對光療箱以及治療室內進行正規消毒，減少感染發生的機會[7]。

藍光的直接照射會損傷患兒的，因此，在治療過程中，要注意對其采取保護措施，可以采用新生兒紙尿褲遮蓋患兒，這樣既可以保護免受損傷，又可以盡量暴露皮膚，保證藍光治療效果。在本組研究中，對比了實施風險管理前后兩組患兒治療過程中意外事件的發生率，觀察組明顯優于對照組。

綜上所述，藍光治療是治療新生兒高膽紅素血癥的有效方法，但是治療過程中容易出現意外事故，通過風險管理，能夠有效保證治療的順利進行，提高其臨床療效，降低意外事故的發生率。

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篇（4）

近年來隨著醫學的不斷發展，各種醫療技術設備的推陳出新，新生兒重癥監護病房（NICU）的設施更加完善，新生兒急救技術取得了較大的進展，早產兒的搶救成功率和存活率明顯提高。一項早產兒流行病學調查結果顯示，2010年5月1日～2011年12月31日，我國23個省市自治區，52家醫院的早產兒出生率為9.90%[1]。另有報道早產兒存活者中留有不同傷殘者占10%～20%[2]，指出神經系統和肺損傷是早產兒遠期后遺癥的兩個主要方面[3]，可導致早產學齡兒學習困難。隨著醫學模式的轉變，專業的健康照護者面臨的挑戰，已從保證早產兒存活發展到使他們的發育和預后最優化。早產兒實施以家庭為中心的護理（Familycentered Care，FCC），使早產兒得到父母的全程照護，各方面均達到完善狀態，對提高早產兒生存質量和人口素質有著重要的意義。針對早產兒實施FCC，國外已經進行了大量研究，而國內尚處于起步階段。現就早產兒實施FCC的研究現狀作一簡要綜述，為臨床提供參考。早產兒生理發育特點及臨床表現早產兒由于未足37周出生，其組織器官的成熟度和功能較足月兒差，特別是重要器官的功能發育不成熟，使早產兒免疫力低下，容易發生感染、呼吸暫停、喂養不耐受、營養缺乏和生長發育遲緩等[4]。如早產兒體溫調節中樞發育不成熟，體溫易隨環境溫度變化，出現忽高忽低現象，不能維持穩定的正常體溫，常因寒冷而導致寒冷損傷綜合征；呼吸中樞發育不成熟，容易使早產兒出現青紫發作、肺膨脹不良、缺氧、呼吸道梗阻、肺透明膜病等；消化系統發育不成熟容易引起嘔吐、腹脹、腹瀉等；神經系統發育不成熟易導致腦室管膜下及腦室內出血，有時伴有腦實質或蛛網膜下腔出血。早產兒的第1年是生長速度最快、大腦發育的可塑性最強的階段[5]，腦發育早期是“易損性”與“可塑性”并存的時期，“可塑性”是中樞神經系統的重要特性，其結構和功能可隨體內外環境變化而發生改變，但未成熟腦存在高度可塑性的同時其“易損性”也會增加，從而導致發育異常和行為問題。因此，早產兒尤其是極低出生體重兒，出生后常需要在NICU監護，住院時間延長。NICU環境與胎兒子宮內環境、健康新生兒的環境有著巨大的差別，致使早產兒宮外面臨的環境有害因素多，如強光和噪音、作息時間不規律、缺乏規律的有益刺激、多疼痛刺激、高頻率的非預期侵入性操作、不舒適、親子分離等，這些刺激可單獨或同時對早產兒生長發育（包括未成熟的腦發育）產生直接或潛在的不良影響[6]。以家庭為中心護理模式的核心概念家庭護理即為促進家庭系統及其家庭成員，以達到最佳的健康水平為目的而進行的護理實踐活動，其服務的對象是整個家庭。FCC模式是系統化整體護理的一種形式，是以患者為中心護理工作的延伸，是適應當前醫學模式轉變的積極探索。其理念最早由Fond及Luciano提出，20世紀中后期以患者為中心的護理模式顯然不足，患者的需求得不到很好的滿足，為解決這一突出矛盾，多數學者進行了深入的研究，發現患者與家庭關系緊密且相互影響，因此提出開展FCC模式。FCC模式不再把患兒當作單一的臨床病例看待，而是意識到患兒屬于一個家庭、一個社區和一種生命或文化的特殊形式[7]，讓家庭融入新生兒的出生、計劃和健康服務的評估，發揮家庭在養育、護理、選擇等方面的作用，更強調人是綜合體，進一步強調家庭在患兒疾病治愈過程中的作用和地位。它的核心概念是尊重患兒及家庭，傳送健康信息，尊重患兒選擇權，強調患兒、家庭及照顧者間的協作，給予力量及支持，有彈性，授權[8]。FCC護理理念已比較成熟，所總結出的8條基本原則[9]及在實踐過程中拓展出的9項基本內容[10]都強調家庭在治療、護理過程中的作用。實施以家庭為中心護理模式的影響FCC的概念最早由范麗于2001年引入我國[11]，引起了兒科、產科等護理界研究熱潮。上海兒童醫學中心樓建華團隊[12，13]調查的兒科護理工作中，以家庭為中心的護理實施FCC模式，結果得到了家長的認同，家長可以和孩子在一起，患兒能得到很好地照顧。趙敏慧等[14]對比分析了讀懂早產兒行為與個體化照護指導，對父母和早產兒互動行為認知及情緒的影響，發現上述做法能有效促進父母早產兒互動行為的認知和積極情緒的形成。該學者進一步研究了FCC對早產兒母親情緒及早產兒生長發育水平的影響，結果也表明FCC能有效降低早產兒父母的抑郁情緒，且能促進早產兒的生長發育和智能發育，但這對護理人員是一大挑戰[15]，需要醫護人員與家長保持長期的、良性的溝通。楊青麗等[16]評估以家庭為中心的護理對母親和早產兒的唾液皮質醇水平的影響及其兩者之間的相關性，發現以家庭為中心的護理對反應性唾液皮質醇的水平無影響。當前國內大多數早產兒被收治在新生兒病房，父母不能參與照護，因此常會表現出焦慮和抑郁等負性情緒，最終導致他們對早產兒的治療及照護缺乏足夠信心，有的甚至還會出現消極行為。而FCC填補了早產兒父母對早產兒照護知識的空白，可以很好滿足其需求，減輕壓力。

早產兒實施FCC措施及其效果父母與醫療人員共同參與早產兒的住院護理時，父母不僅獲得了更多的護理知識，在促進孩子行動的能力及對早產兒的支持性均得到了加強[17]。措施包括：關注父母的文化背景，根據患兒具體情況，醫護人員與家長共同制定個性化護理計劃，建立早產兒個人檔案；通過課堂培訓、一對一操作示范、小冊子及視頻、網絡電話咨詢答疑等，對家長如何妥善照顧孩子進行科學指導；幫助父母認識早產兒的外表、行為和情況，指導父母讀懂早產兒的行為暗示和促進生長發育；為母乳喂養、袋鼠式護理（kangroo care，KC）提供指導和硬件支持；并與父母共同制訂個性化的出院計劃；出院前提供單獨的房間，練習照護技能，為早產兒出院后父母對其護理奠定基礎，如懷抱與喂養，洗澡與日常護理，撫觸與被動操，急救等，進而保證早產兒從病房向家庭護理轉移的順利完成。

實施FCC后，患兒出院回家，護士的角色有新的變化。在一些發達國家，早產兒出院后由社區護士做好持續的家庭訪視，有利于促進父母的照護技能、社會支持質量及母乳喂養率，患兒生長發育良好，親子互動增加。目前我國社區護士進行家庭護理較少，資雪梅等[18]將FCC作為理論基礎，觀察營養供給、信息刺激、親子交流等干預措施對新生兒生長發育的影響，結果顯示，家庭護理干預后，產婦掌握新生兒護理知識明顯優于干預前，有效降低新生兒的發病率，對新生兒生長發育和智能發育有一定促進作用。王延榮等[19]探討新生兒家庭護理的干預效果，對新生兒出院后 3 d 由專業護士上門通過現場示范、口頭講解、發放宣傳手冊等，給年輕父母普及新生兒護理知識，幫助解決護理操作上的技巧和認識問題，結果顯示產婦在新生兒護理上均有不同程度的提高，有效地降低新生兒的發病率，提高新生兒健康水平。國外有報道建議在進行家訪時，所有照顧者及決定家庭經濟者均應在場，以確保護理人員的建議能得到接受并很好地實施。護理人員在隨訪過程中，應正確評價早產兒發育指標，監測其發育狀況，早期發現其發育異常，有助于早期治療，改善患兒的預后，提高人口素質[20]。張坤堯等探討早期家庭干預對高危兒認知發育的影響，干預組采用家庭式干預模式對患兒進行早期干預，結果顯示，6月齡始各年齡段患兒智力發育和運動發育指數均顯著高于未干預組，1歲時Gesell智能檢查，五大功能區發育均先于未干預組，表明對高危兒進行早期家庭干預，系統管理，可促進其認知發育，減少傷殘發生[21]。

綜上所述，FCC護理模式是“優質護理服務示范工程”的核心體現，開展“以家庭為中心”的綜合護理措施，通過指導家長參與照護，可以使早產兒及其家庭得到全面健康維護的服務，提高父母的育兒知識。早產兒出院后持續的家庭訪視及積極、持續的護理干預，有利于促進早產兒生長發育，提高早產兒的生命質量。但在護理人員不足的情況下，要實施FCC會增加更多的人力和精力。目前我國FCC應用的深度和廣度還不夠，應端正醫護人員對FCC的態度，優化護理人力資源和素質；通過各種途徑使家屬認識到FCC的優勢，改善護理現狀，促進其推廣實施，以利于兒科護理事業的發展。

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篇（5）

新生兒敗血癥是指新生兒期細菌侵入血液循環， 并在其中生長繁殖、產生毒素而造成的全身性感染。其發生率占新生兒活產嬰兒的0.1%～1%， 死亡率高達10%～50%， 故如不及時治療， 則可造成嚴重后果， 甚至威脅患兒的生命。因此為降低死亡率， 探討早期診斷的方法及預防感染具有重要意義。現將本院從2007年1月～2013年12月收治的48例新生兒敗血癥臨床資料進行分析。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院從2007年1月～2013年12月共收治48例新生兒敗血癥。全部病例均符合中華醫學會兒科學分會新生兒學組制定的《新生兒敗血癥診療方案》的診斷標準[1]。男30例， 女18例；足月兒32例， 早產兒16例；發病年齡3 d 10例， 3～7 d 20例， 7 d 18例；體重1.1～5 kg。

1. 2 易感因素 48例中母親孕期有胎膜早破史8例， 與呼吸道感染患者有接觸史3例， 伴有闌尾炎史1例， 伴有絨毛膜炎1例， 羊水Ⅱ度以上4例， 曾有氣管插管史3例。

1. 3 臨床表現 發熱或體溫不升28例（占58.33%）， 納差、反應欠佳29例（占60.42%）， 黃疸12例（占25.00%）， 面色蒼白或發灰3例（占6.25%）， 呼吸暫停6例（占12.50%）， 嘔吐、腹脹2例（占4.17%）， 心率快1例（占2.08%）， 驚厥1例（2.08%）。

1. 4 輔助檢查

1. 4. 1 血常規 WBC20×109/L 25例， WBC在5～20×109/L 14例， 桿狀核細胞/中性粒細胞數≥0.2共8例， 血小板

1. 4. 2 血生化檢查 CRP>10 μg/ml 28例， 降鈣素原>2 μg/L 12例（僅20例做）。

1. 4. 3 血培養 血培養陽性者22例（ 占45.83%）， 其中肺炎克雷伯菌4例， 大腸埃希菌3例， 金黃色葡萄球菌3例， 陰溝腸桿菌2例， 表皮葡萄球菌6例， 無乳鏈球菌2例， 惡臭假單胞菌1例， 白色念珠菌1例。

2 結果

所有患兒均先予二聯抗生素治療， 同時積極治療原發病及并發癥， 其中38例給予丙種球蛋白、血漿支持治療。部分根據血培養結果調整抗生素， 1例血培養示白色念珠菌， 及時停用原抗生素， 改予氟康唑抗真菌治療。最終46例治愈， 1例因病情重、家庭經濟困難而放棄治療， 另1例病程中合并彌散性血管內凝血（DIC）、感染性休克而轉入上級醫院治療， 但最終死亡。

3 討論

根據對本組資料分析， 顯示新生兒敗血癥發病隱匿， 早期臨床表現多種多樣， 表現有發熱或體溫不升、納差、黃疸、面色發灰或發白、嗜睡、驚厥、反應差、末梢涼、心率快等， 而且部分患兒入院時病情輕微， 故單從臨床表現分析， 易與其他疾病混淆。另外雖血培養是新生兒敗血癥診斷的金標準， 但檢出結果需要一定時間， 且陽性率低， 所以本組中血培養陽性率僅為45.83%（有部分與已用抗菌藥有關）， 因此單靠血培養結果不利于該疾病早期診斷， 故必需借助其他相關實驗室檢查結果進行分析、診斷。本組病例通過查外周血白細胞計數、血小板計數、CRP、中性粒細胞及降鈣素原[2， 3]， 最終得到了及時的診斷， 取得了很好的治療效果。該組治愈率達95.8% ， 這與早期診斷， 及時得到治療有密切關系。金漢珍等[4]認為新生兒敗血癥長期住院者可高達300‰， 臨床觀察早產兒住院時間越長， 發生感染的幾率越大， 而且多以敗血癥為表現， 是導致早產兒死亡的主要原因之一。該組資料顯示， 本組中有6例發生在住院期間， 而且均為早產兒， 發生時間多在住院第7～12天， 臨床多以呼吸暫停、面色發灰、吃奶差為首發癥狀， 故在住院期間， 一旦有病情變化， 出現以上癥狀時， 應想到敗血癥可能。需立即進行血常規、CRP、降鈣素原檢測， 并做血培養， 及時調整抗生素。與此同時， 由于早產兒住院時間相對較長， 長期使用抗生素， 使得真菌性敗血癥發生率逐年上升， 因此如臨床上調整抗生素后治療效果仍欠佳， 則應考慮真菌感染的可能， 有報道早期予以氟康唑診斷性治療， 可以提高患兒存活率[5]。本組中就有1例早產兒， 原發病為新生兒呼吸窘迫綜合征， 住院第10天， 突然出現反復呼吸暫停、反應差， 當時考慮為細菌性敗血癥， 遂即調整抗生素， 同時配以支持治療， 但效果欠佳， 最后血培養報告示白色念珠菌， 診斷為真菌性敗血癥， 遂改予氟康唑治療， 最后治愈出院。因新生兒敗血癥由感染引起， 因此加強護理、預防感染非常重要。臨床應加強新生兒護理的力度， 醫護人員應規范醫療操作， 對各種診療用具應及時消毒， 工作人員接觸新生兒前后均應洗手。同時密切觀察患兒病情變化， 定期檢測生命體征， 而對于胎齡小、體重低、住院時間長的早產兒常規在住院期間定期監測血常規、CRP及降鈣素原。這些措施可以提高早期發現醫院內發生感染的可能性。本院一般來說是每3～4天監測1次， 如發現異常給予查血培養， 并及時調整治療方案。另外為減少或避免真菌性敗血癥的發生， 常規在早產兒住院時間2周時大便中找霉菌， 連找3 d， 并給予預防性使用氟康唑， 劑量為6 mg/（kg?d）， 每3天用1次， 連用3次。同時口服益生菌。據相關文獻報道[6]， 對極低出生體重兒早期口服益生菌可減少醫院感染敗血癥的發生。

綜上分析， 新生兒敗血癥早期臨床表現多種多樣， 缺乏特異性， 故需要嚴密觀察， 重視相關實驗室檢查結果， 包括血常規、CRP、降鈣素原及血培養， 同時由于新生兒生理特點， 免疫功能尚未發育成熟， 因此容易感染， 所以應采取預防措施， 從而可降低敗血癥的發生率與死亡率。

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篇（6）

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是當前兒科界最難治的小兒危重急癥之一[1-3]，并可使患兒產生系列神經損失后遺癥[4]。HIE的診斷與治療是國內外同行多關注的重點和熱點[5]。本文針對近年來新生兒HIE的治療與診斷現狀做一簡要綜述。

1HIE的相關診斷進展

當前HIE仍以患兒的臨床表現作為主要的診斷依據[6]。因為HIE是患兒圍生期缺氧窒息的并發癥之一，故以缺氧窒息為前提的中樞性神經系統相關癥狀才可對HIE進行診斷[7]。中華醫學會兒科分會自1989年以來先后三次對HIE診斷標準作了修定，第三次對HIE患兒的缺氧窒息作了更加嚴格的界定規范，同時還引入了臍動脈血氣等指標（注：該指標僅適用于足月患兒）。早產兒的缺氧缺血損傷與足月兒有著明顯不同，早產兒腦功能相關損傷及障礙表現得極不明顯，早產兒胎齡越短其腦功能的異常越難界定，這就為早產兒HIE的診斷提出了極大挑戰[8]。盡管早產兒腦損傷現在依靠影像學技術來診斷，當仍未有臨床診斷標準。

不同檢查方法具有不同的最適時間及適用癥，應根據患兒具體情況進行檢查。例如磁共振彌散成像在患兒出生后1d即可發現病灶、顱腦B超對HIE患兒腦室出血及周圍腦白質軟化及異常具有較高的檢出敏感性，腦CT在患兒出生后5-7即可進行檢查并具有較高的特異性[9-10]。

新生兒HIE的及早診斷及早期治療具有重要意義，這對診斷方法的敏感性與特異性提出了新的要求，近年來相關文獻報道患兒神經細胞中的特異性蛋白質（NSE及S-100B等）在神經細胞遭受損傷后會立即釋放入血，推測NSE及S-100B等特異性蛋白質可作為HIE病情的早期評估依據[11]。此外，振幅整合腦電圖等腦電圖新技術也為新生兒HIE的早期腦損傷的評估與判斷提供了檢查手段。

因此，國內外尚無一個實用的統一的新生兒HIE診斷標準，在無高度特異性與敏感性診斷方法的前提下，需充分結合腦電圖、血生化及影像學等多檢查手段相結合的方式對疾病做出診斷，對病情做出準確評估，盡量早診斷，以利于治療。

2HIE治療研究進展

當前用于HIE治療的藥物，除用于急救的藥物外均為經驗性的治療藥物，療效并不確切。在這種情況下，臨床只有采取早期治療、綜合治療、持續治療及定時隨訪的治療原則。臨床上對患兒窒息的復蘇、神經細胞的保護、早期治療時間窗的選擇及神經細胞修復等方面有著一定的共識。

2.1對患兒窒息進行成功的復蘇是保證治療效果的前提患兒出生后的缺氧窒息多為在母體宮內缺氧的延續，及時發現并對窒息進行復蘇可以降低缺氧對腦組織及神經的損傷。目前對患兒窒息進行復蘇是采用空氣還是純氧尚存爭議，多數學者建議采用純氧進行復蘇，但近年來有文獻報道，純氧復蘇雖然起效快，但會引起患兒體內氧自由基的增多，空氣復蘇卻無此副作用。Doycheva等[12]報道純氧與空氣復蘇比較，無論是生化血氣指標還是腦組織的病理性改變均無明顯差異。Abend等[13]經過大規模的前瞻性研究發現純氧復蘇組雖較空氣復蘇組HIE患兒需要正壓通氣及自主呼吸的時間更短、Apgar評分恢復更快，但兩組患兒的心率恢復情況相似且成功率也無顯著性差異，腦癱及其他神經系統后遺癥的發生率也無明顯差異。因此臨床上使用純氧對患兒的窒息進行復蘇并不較空氣復蘇優越，且純氧復蘇可能會引起氧自由基增多及高碳酸血癥對患兒機體有著潛在的危害。故筆者認為空氣復蘇會更加安全有效。

2.2早期治療時間窗的選擇HIE的早期治療時間窗主要有三個階段，即：①原發性能量衰竭階段，此期間患兒腦血流及氧供減少，致使細胞內ATP耗竭、氨基酸興奮性釋放、引起細胞內的鈉離子鈣離子自由基及游離脂肪酸堆積等有害的級聯反應，會使細胞水腫、死亡。②能量恢復階段：此階段位于窒息復蘇之后，患兒腦氧合及灌注得到恢復，細胞內ATP以及磷酸肌酸含量得到部分性的恢復，細胞水腫得到緩解。③繼發性能量衰竭階段，該階段線粒體的功能發生障礙使得細胞能量發生再次衰竭，促發調亡[14]。這三個階段中最為關鍵的是兩次細胞能量衰竭之間的能量恢復階段，被公認為治療HIE，保護并減輕腦損傷的最佳治療窗。

2.3HIE后腦損傷的治療策略治療策略主要包括及早確診HIE并給予及時的腦的營養及灌注，對腦損傷的過程進行積極的干預。其中對腦損傷的干預方法主要有藥物治療、亞低溫療法以及高壓氧治療。亞低溫療法可減少ATP的損失、降低氧及葡萄糖的代謝速率，可預防性地改善患者腦細胞能量的再次衰竭。目前用于新生兒HIE的最佳腦低溫程度尚未統一，一般以34℃為常用溫度。Zhou等[15]報道高壓氧療能減輕患兒腦組織病理性改變、改善神經系統預后、降低HIE死亡率，但多數研究資料的治療質量欠佳，高壓氧療療效尚需進行多中心研究以進一步證實。藥物性探索主要有興奮性氨基酸拮抗劑、氧自由基抑制劑和清除劑、鈣通道阻斷劑和一氧化氮合成酶（NOS）抑制劑，這些藥物已在動物實驗中取得一定的保護神經及腦組織病變的效果，尚需大規模隨機對照實驗以明確其療效及作用機制。

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篇（7）

新生兒疾病篩查是指對每個出生的寶寶，通過先進的實驗室檢測發現某些危害嚴重的先天性遺傳代謝性疾病，從而早期診斷、早期治療，避免寶寶因腦、肝、腎等損害導致智力、體力發育障礙甚至死亡。這些疾病有些是由于單純的遺傳因素所引起，有些是由基因異常及染色體異常引起，另一些是由其他因素引起的。隨著現代醫學的發展，診療技術的提高，新生兒死亡率逐漸降低，而死亡原因中占最大比例的就是先天缺陷[1]。2009年《新生兒疾病篩查管理辦法》開始實施，對新生兒疾病篩查現狀進行綜述并對其護理研究新進展進行探討以期更好的進行篩查和進行相關護理。

1 新生兒疾病篩查的發展

1.1 篩查技術：1961年美國Guthrie醫生建立了新生兒苯丙酮尿癥（PKU）篩查方法，他通過細菌抑制法，對濾紙干血樣中的苯丙氨酸進行半定量測定。此后歐美一些國家相繼利用相同方法對同型胱氨酸尿癥、糖尿癥等疾病進行了篩查。1973年加拿大Dussault等采用干濾紙血片法測量T4篩查先天性甲狀腺功能減低癥（CH），1975年日本Irie等采用同樣方法測定TSH篩查CH[2-3]。在1998年以前，我國CH篩查以放射免疫分析法（RIA法）為主，1998年以后，CH篩查主要采用靈敏度較高的時間分辨免疫熒光分析法（DELFIA），少數地區采用ELISA法和EFIA法，RIA法已基本不再采用[4]。1985年我國開始使用細菌抑制法篩查PKU，截止目前熒光定量法已經被大部分地區采用，但還有少數地區采用定量酶法來測定血苯丙氨酸（Phe）水平[5-6]。篩查技術方法向著簡單易行、結果精確、費用低廉方向發展。

1.2 篩查疾病種類：我國主要對新生兒血標本篩查CH和PKU這兩種疾病。由于地理位置不同，高發疾病種類也有差異，也由于技術水平和經濟水平的差異導致新生兒疾病篩查的病種也不同。例如：廣西廣東地區增加了G6PD 缺乏癥篩查，江蘇和上海部分地區增加了先天性腎上腺皮質增生癥（CAH）篩查[7-8]。

1.3 新生兒篩查比率：全國各地（除西藏）均建立了新生兒疾病篩查中心，每年篩查290萬人次新生兒，依據國家統計局數字按照每年出生1 500萬人計算，我國平均篩查率只有19.3%左右。按照衛生部《全國新生兒疾病篩查工作規劃》2012年中部地區新生兒遺傳代謝病篩查率達到50%，以省為單位的新生兒疾病篩查工作基本實現信息化管理。2015年中部地區新生兒遺傳代謝病篩查率達到80%，以省為單位的新生兒疾病篩查工作全面實現信息化管理。

1.4 我國發展情況：我國的新生兒疾病篩查自20世紀80年代初期開始。1981年，上海第二醫科大學附屬新華醫院和上海市兒科醫學研究所開始對新生兒篩查3種疾病（CH、PKU和半乳糖血癥），1982年3月成立了全國11省市PKU篩查協作組，首次進行了較大規模的新生兒PKU篩查。隨著隨著新生兒疾病篩查的普及，新的篩查實驗室不斷增加，至2009年，全國已建立了179家新生兒疾病篩查中心。衛生部臨床檢驗中心負責對全國新生兒疾病篩查中心進行質量控制[8]。1994年《母嬰保健法》頒布，新生兒疾病篩查有了法律保障。

1.5 篩查情況：徐艷華等1985年～2006年間新生兒先天性甲狀腺功能低下癥和苯丙酮尿癥篩查情況進行了回顧，期間共對13 666 750例新生兒進行了苯丙酮尿癥（PKU）篩查，檢出患兒1 170例，患病率為8.6/10萬（1 11 681），同時對13 666 750例新生兒進行了先天性甲狀腺功能低下（CH）篩查，6 505例，患病率為49.2/10萬（1:1 063）[9]。全國按地區分析，西部地區CH發病率高于東、中部地區， 可能是由于西部多山區、高原，較易導致碘缺乏，或西部地區篩查覆蓋率較小和篩查切值不同所致。PKU發病率南方低于北方，以廣州最低。1998年之后發病率明顯提高，這可能與檢測方法的改進與可疑患兒召回率增加等有關[10-12]。

1.6 護理進展：護理方法的改進有利于提高篩查率，由于新生兒年齡小，許多家長因為心疼小孩而放棄篩查，所以首先應該安排專門人員對需篩查人員家屬進行宣教，做好采血前解釋工作，簽訂知情同意書，確保每位新生兒得到篩查。其次改善采血方法也有利于家屬更容易接受篩查。采血必須在嬰兒出生滿72 h后，充分哺乳后進行，暫時不宜進行篩查者在1個月內采血篩查。控制采血室溫度，溫度宜在22～25℃之間，采血時間可以安排在每天上午新生兒沐浴后進行；選取采血部位：宜采用常用的腳根內外兩側，采血前保證新生兒足部足夠溫暖，下肢發冷者或寒冷季節可用溫暖的濕毛巾（≤42℃），熱敷足根，充分按摩局部皮膚，讓足根周圍皮膚充血變紅，以保證血液順利流出。采血方法：按摩新生兒足根，常規使用75%的乙醇消毒皮膚待干后，一手用大拇指和食指包繞新生兒足根部并繃緊皮膚，另一手用無菌采血針穿刺。刺入深度2～3 mm，使血液自行流出。輕輕用無菌干棉簽棄去第一滴血，通過輕微擠壓交替放松，以形成較大的血滴（約1 cm），不得局部用力擠壓，如擠壓超過3次，穿刺點仍未有血液滴出時應重新穿刺部位，以免造成皮下淤血，影響采血效果和質量，每個新生兒取3個血斑，每個血斑≥8 mm，多血斑取血滴入濾紙，血樣必須透過采血卡濾紙背面，取血后用消毒棉球壓迫止血3～5 min，必要時用膠布加壓止血。血標本充分涼干，不能互相重疊或豎立放置，避免標本堆積引起交叉污染。取血后妥善保存血樣，避免紫外線照射和液體污染，血樣保存于4℃冰箱，可長期保存以備復查[13-15]。

2 新生兒疾病篩查存在的問題

由于新生兒疾病篩查對先天性疾病預防治療有著非常重要的意義，有利于提高國民整體素質，因此新生兒疾病篩查在世界各地得到了重視并且獲得了廣泛開展。在新生兒疾病篩查過程中篩查技術不斷革新，篩查疾病病種不斷增加，但是目前還存在很多問題[16]。

2.1 新生兒篩查率低：雖然新生兒疾病篩查得到了較快的推廣，但是篩查中心數量相對于我國每年1 500人的出生率來說較少，到目前為止部門經濟欠發達地區還沒有設置新生兒疾病篩查中心。新生兒疾病篩查相關知識普及不足，大部分地區的新生兒疾病篩查屬于收費項目，患者依從性差，另外國家投入資金相對較少等導致新生兒篩查覆蓋率相對較低。

2.2 篩查病種需要增加：目前常規篩查疾病為PKU和CH，而實際存在的新生兒疾病包括異染性腦蛋白質營養不良、戈謝氏病等。隨著社會的發展和檢測技術水平的提高，這些遺傳代謝病（Inherited metabolic diseases，IMD）逐漸引起社會重視，這種疾病由人體內某些酶、膜及受體等的生物合成遺傳缺陷導致，大多數在嬰兒期起病，涉及機體各系統組織器官。IMD影響兒童身心健康發育，如早期發現可調整飲食和補充相應缺乏物質控制治療疾病，降低病死率和致殘率。目前己發現的遺傳代謝病達600多種，常見的即有30余種。總發病率約占出生人口的1%。可導致小兒智力發育異常和身體發育障礙。

2.3 篩查技術有待創新：由于傳統的檢測方法需要每檢查一種疾病就需要采血一次，另外檢測時間長，結果不穩定等導致篩查者和家屬都較難接受。1966年Tanaka等首先將氣相色譜-質譜聯用技術（GC-MS）應用于診斷遺傳代謝性疾病，之后通過不斷改進[17]。它可同時檢測有機酸、氨基酸、糖類和核酸的堿基，可有效篩查遺傳代謝病。該技術一次能篩查多種IMD，靈敏度及準確度均高。我國于20世紀末引進了GC-MS技術，應用于高危兒童的篩查，并陸續在全國推廣應用，該技術穩定，各地陽性檢出率相似，為8.26%～10.4%。雖然該技術應用范圍廣，但存在著分析成本高、耗時長等缺點。目前最新的串聯質譜分析技術（Tandem massspectrometry，MS/MS）正逐漸成為新生兒遺傳代謝病篩查的有力手段。該技術有篩查病種多（一次能篩查出氨基酸代謝異常、脂肪酸代謝異常及有機酸血癥等30余種遺傳代謝病）、分析時間短（每次分析只需2 min）等特點。該技術靈敏性高、特異性強。從2005年后，全國各地相繼開始應用串聯質譜技術用于新生兒遺傳代謝病的群體篩查。

2.4 篩查質量有待提高：新生兒疾病篩查缺少監督，大部分省市區沒有制定督導方案，也沒有專門針對新生兒疾病篩查的專項監督指導工作，缺乏統一管理和統一的技術規范，篩查質量不能保證。隨訪制度和評估制度有待于進一步完善，對于陽性或疑似陽性患兒由于經費或其他原因導致不能及時隨訪，特別是對流動人口的新生兒實行早期篩查及對病例的隨訪與評估均有待加強。

2.5 護理水平有待不斷提高：護理水平是新生兒疾病篩查中提高篩查率的重要環節，它關系到新生兒疾病篩查陽性患者的發現與及時治療與否，由于篩查技術不斷更新，篩查病種不斷增加，護理人員需要及時更新知識適應新技術新病種，盡可能的提高篩查率。

3 新生兒疾病篩查展望

隨著社會的發展和人民生活水平的提高，新生兒疾病篩查一定會被社會家庭所重視。國家會進一步加大投入建立和完善篩查質量控制系統，實行網絡化管理，建立有效的評估督導機制，推廣新技術，提高護理水平，提高新生兒篩查覆蓋率、召回率和治療率，使新生兒篩查健康持續地向前發展。

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[中圖分類號] R722 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）02（b）-0197-02

新生兒黃疸，分為生理性黃疸和病理性黃疸。大部分新生兒出生2～3 d會出現黃疸，4～5 d時達到高峰，一般情況足月兒在7～10 d后，黃疸會逐漸消退，早產兒在2～4周后會消退，期間無伴其他不適臨床癥狀，這種屬于生理性黃疸。如有①生后24 h內出現黃疸；②血清膽紅素足月兒>221 μmol/L、早產兒>257 μmol/L，或每日上升超過85 μmol/L；③黃疸持續時間，足月兒>2周，早產兒>4周；④黃疸退而復現；⑤血清結合膽紅素>34 μmol/L。具備其中1項者即可診斷為病理性黃疸。

新生兒病理性黃疸如果未能及時有效治療，未結合膽紅素可通過血腦屏障進入腦組織，引發膽紅素腦病，非死即殘。因此，對新生兒病理性黃疸要及早發現、早診斷、早治療，減少傷殘率。目前，在新生兒病理性黃疸的治療方法上有了一些新的嘗試和改進，現綜述如下。

1 光照療法

光照療法是治療新生兒病理性黃疸最常用的方法之一[1]。其作用機制為在光的異構化作用和氧化作用下，脂溶性的IXaZ型膽紅素異構化為水溶性的IXaE型膽紅素，IXaE型膽紅素可通過膽汁排泄到腸腔，或經尿液排出，從而降低了血清膽紅素的濃度，起到治療效果。由于藍光的波長為420～480 nm，與膽紅素的吸收光譜非常相似，因此，傳統觀點認為藍光照射的治療效果最佳，但是血清結合膽紅素高于68.4 μmol/L，且血清谷氨酸氨基轉移酶和堿性磷酸酶增高時，光療可能出現青銅癥。目前主張在結合膽紅素與非結合膽紅素均增高時，使用換血療法治療比光療更安全[2]。光照療法的常用設備是藍光箱。雖然，光照治療是治療新生兒黃疸的首選，但是光照療法也存在一些不良反應，如皮疹、嘔吐、腹瀉、發熱、溶血、視網膜損傷及不顯性失水增加等。為了改善傳統光照治療中存在的一些不良反應，目前對光照治療的設備、光源類型、光照時間及光療方式有了一系列的改進。

目前，藍光毯和藍光床代替藍光箱在臨床中得到了很好的應用。藍光毯治療有以下優點：①光毯包裹于患兒的軀干部，不直接照射面部，對眼睛無刺激，避免了對眼睛的損害；②不需要對環境的溫度和濕度進行監控，而且也不需要定時測量體溫；③允許母嬰同室保證母乳喂養，利于母嬰健康；④體積小，開敞治療，不用沖斷其他治療和護理操作，尤其適用于早產極低體重兒及置于輻射式紅外線搶救臺的危重新生兒。臨床實踐表明[3]使用藍光毯和藍光床治療可以避免藍光箱治療中出現的一些不良反應，建議輕中度黃疸時使用藍光毯為宜，黃疸較重時可選用藍光箱。

用含銦或鎵的氮化物或硝酸化物作為半導體元件的發光二極管[4]（LED）目前在臨床上得到推廣應用，其產生的光譜對膽紅素的吸收作用強，且有研究表明不會導致新生兒體內丟失大量水分。此外，LED產熱少、重量輕且體積小，更方便臨床應用。

傳統治療中認為，膽紅素對藍光的吸收最強，但是有研究報道[5]光療最有效的光源是藍-綠光（490～510 nm），此波長對皮膚的穿透性好，最大程度被膽紅素所吸收，藍綠光能更有效的促使膽紅素異構化并排出體外。

光照時間，通常有間歇光療8～12 h及連續光療24 h，視病情而定。有學者認為[6]，光療開始時，光療反應隨光強度的增加而增加，但達到“飽和”狀態后，即使光強度繼續增加，光反應也不會增加，當膽紅素下降至100 μmol/L時，即使繼續光療，膽紅素也不會再下降，連續或間歇光療無差別，后者可減少不良反應，可用于治療及預防新生兒高膽紅素血癥。臨床實踐研究[7]表明間歇光療不僅療效好，而且可增加母嬰接觸的時間，增加安慰，避免新生兒“皮膚饑餓”現象，利于新生兒的身心健康。

在治療方式上，藍光光照治療與白蛋白靜脈滴注結合使用能起到更佳的臨床治療效果[8]。白蛋白能與血清膽紅素結合，是膽紅素的重要載體，與白蛋白結合后的膽紅素無法通過血腦屏障。此外，藍光照射產生的水溶性IXaE型膽紅素極不穩定，可逆轉為脂溶性的IXaZ型膽紅素，影響療效，而靜脈滴注白蛋白后，IXaE型膽紅素與白蛋白結合，抑制了從IXaE型膽紅素向IXaZ型膽紅素的逆轉。但是結合使用血制品的風險性及其目前管理較嚴格，故建議白蛋白用于重癥黃疸患兒及黃疸換血前使用。

2 藥物治療

2.1 中藥

中醫學認為，胎毒濕熱阻于膽道從而引起黃疸，在治療中應該清熱解毒，疏肝利膽。參照中醫方劑研制而成的茵梔黃是一種純中藥制劑，其中含有茵陳、梔子、黃岑和金銀花等。茵陳促進膽汁的分泌與排出，具有清熱、利尿和褪黃的作用。黃岑能夠抗過敏、改善毛細血管的通透性及利尿，因此具有清熱燥濕和瀉火解毒的作用。梔子清熱利濕。金銀花清熱解毒。茵梔黃注射液在臨床治療新生兒黃疸方面取得了良好的效果[9]。茵梔黃顆粒和茵梔黃口服液因用藥方便、沒有創傷、沒有明顯副作用、更易被家長所接受等優點目前在臨床得到廣泛應用。研究表明，茵梔黃口服液對足月新生兒黃疸的治療效果確切，可明顯縮短光療時間和黃疸消退時間，且不良反應輕微，主要為排稀便、褐色便、及大便次數增加等，停藥后不良反應很快消失[10]。除了口服外，目前的臨床實踐表明[11]，中藥液外洗治療新生兒黃疸有效，減少藍光治療機會，簡單易行，值得推廣。新生兒皮膚嫩薄，體表面積大，毛細血管豐富，中藥液易透過皮膚吸收，從而增加肝臟對膽紅素的攝取、結合及排泄能力，促進腸蠕動，泄熱通便，減少腸-肝循環，促進退黃。洗浴過程中注意用毛巾輕擦皮膚，利于代謝廢物排出，洗浴后注意保暖，防受涼感冒。

2.2 苯巴比妥

苯巴比妥是結構性雄烷受體激動劑，其作用機制為，促進游離膽紅素轉化為結合膽紅素，從而被排出體外。酶誘導劑需用藥2～3 d才開始生效，故應及早用藥。研究表明[12]苯巴比妥能有效預防早產兒發生病理性黃疸，是治療新生兒黃疸的常用藥物。苯巴比妥能有效降低血清中的膽紅素濃度，縮短光療時間，但是，因紅細胞葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺乏引起的病理性黃疸，苯巴比妥無效。抑制呼吸和鎮靜是苯巴比妥治療的不良反應，同時苯巴比妥對神經系統發育方面的不良反應也需進行進一步的臨床研究。

2.3 蒙脫石散聯合微生態制劑

蒙脫石散是一種高效、無毒的腸粘膜保護劑及病原體清除劑，且不影響腸道對營養的吸收，口服蒙脫石散后能減少腸粘膜對未結合膽紅素的吸收。新生兒腸道內菌群數量少，將結合膽紅素還原成尿膽原經腎臟排出或者經糞便排出的能力不足，從而膽紅素重吸收增加；另一方面，新生兒腸道內的β-葡萄糖醛苷酶含量高且活性好，可迅速將結合膽紅素分解，分解成的脂溶性未結合膽紅素易被腸道再吸收，導致黃疸加重。因此，盡早在新生兒腸道內建立有益菌群，能夠促進膽紅素的代謝，減少腸道對膽紅素的重吸收。目前常用的微生態制劑包括雙歧桿菌、糞腸球菌、嗜乳酸桿菌及布拉氏酵母菌。較多的研究表明[13-14]在黃疸常規治療的基礎上，增加蒙脫石散及微生態制劑的使用，能促進黃疸消退， 尤其適用于母乳性黃疸。

2.4 靜脈用免疫球蛋白

目前，靜脈用免疫球蛋白在治療新生兒溶血病方面取得了顯著的療效，靜脈用免疫球蛋白是從正常人血漿中用低溫乙醇法提取分離的免疫球蛋白組合，其治療機制為，封閉網狀內皮細胞和巨噬細胞上的Fc受體，從而阻止溶血。循證醫學資料表明大劑量靜脈免疫球蛋白的使用可以明顯降低血漿膽紅素濃度，減少換血的次數，縮短光療及住院天數[15]。使用此治療方法時應注意輸注速度，防止高血糖和循環充血的發生。

3 換血療法

換血療法是目前治療危重高膽紅素血癥最有效的方法，減少核黃疸發生。換血療法主要用于治療重癥母嬰血型不合引起的溶血病。目前應用于臨床的外周血管雙管同步換血法使換血效率得到提高，減少了血液污染，并且能夠避免空氣和血塊栓塞的危險。外周動靜脈連續交換輸血比臍靜脈換血降低血清膽紅素濃度的效率高。研究表明[16]應用輸液泵控制全自動換血療法治療重癥新生兒黃疸安全、有效。但是換血后血紅蛋白、白細胞或血小板會有不同程度的下降，血鉀也下降，與傳統認為輸血后可引起高血鉀不相符。故換血后仍需檢查血常規、肝功能，生化及血氣分析等相關指標，以便對癥處理。在血源方面，楊玲竹等研究表明，在血源不足時可以采用改良血源，及輸注患兒母親紅細胞（Rh陰性）及患兒ABO同型血漿（Rh陽性）代替Rh陰性血源，以免錯過換血的最佳時機。鑒于換血的風險性，及其操作麻煩，費用昂貴，應嚴格掌握其指征。花少棟等[17]研究指出：發生重癥宮內溶血的患兒，應早期換血，應及時糾正貧血和去除激活的紅細胞。不管血清膽紅素在任何水平，核黃疸體征就是換血治療的適應癥。不管任何年齡的溶血，間接膽紅素≥20 mg/dL就要換血。

4 泳療及撫觸護理

新生兒泳療其身體自由擺動能夠促進腸蠕動，利于胎糞早排，減少膽紅素的腸-肝循環；撫觸護理通過體表的觸覺和壓力感受器引起副交感神經興奮，增加胃泌素和胰島素的分泌，從而加快新生兒的胃腸蠕動，促進食物吸收和排泄，減少膽紅素重吸收。同時使新生兒的消化系統功能得到改善，食欲增加，有益于正常菌群在腸道中的建立，使膽紅素還原為尿膽原隨糞便排出。泳療及撫觸護理在一定程度可減輕新生兒黃疸的病情[18]，與藍光光照治療結合進行，能減少不良反應，加速褪黃，提高療效。

5 小劑量生理鹽水灌腸

小劑量生理鹽水行不保留灌腸后，可刺激腸管蠕動，增加糞便排出，從而減少膽紅素的腸-肝循環，促進退黃，臨床多用于早產兒及腸道動力不足的患兒，即簡單有效，又無不良反應。

6 基因治療

日本學者采用定點誘變的方法突變血紅素加氧酶同工酶活性部位的關鍵氨基酸，使血紅素加氧酶同工酶失去催化活性，只能結合底物，從而減少膽紅素的產生[19]。

7 展望

新生兒病理性黃疸的病因復雜多樣，主要有感染性疾病、新生兒溶血病、圍產期因素、母乳性黃疸等。及早治療，可降低新生兒病理性黃疸的病死率與致殘率。在臨床治療過程中，建議：①針對引起新生兒病理性黃疸的病因不同， 采取不同的方法進行治療；②由于新生兒身體各方面的機能還不夠完善，要盡量選擇副作用最小的治療方式；③幾種治療方法的結合使用能夠起到更好的治療效果。

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新生兒肺炎是一種常見的新生兒多發性感染疾病，常造成新生兒夭折。在我國每年約有600萬初生嬰兒感染這種疾病，死亡率高達16%[1]。而伴隨胃出血的肺炎患兒死亡概率更高，因此對于這類患兒需要科學的臨床診斷和精心的治療與護理才能保證患兒生命安全[2]。本文對我院于2012年06月至2013年06月間收治并治愈的16例新生兒肺炎合并胃出血患兒進行了科學的統計分析，現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料我院2012年06月至2013年06月共收治肺炎合并胃出血新生患兒16例，患者早期肺部體征不明顯，但有咳嗽、發熱、呼吸困難等癥狀，少數患兒具有咳喘嚴重但無發熱癥狀。經胸部x線檢查結果確診為肺炎。

1.2診斷方法

1.2.1實驗檢查實驗檢查患兒血常規、尿常規、大便常規等三項內容。結果如下。血常規顯示：白細胞顯示偏高（大于10.0×1O9/L）患兒8例，WBC異常9例，血小板減少1例。尿常規顯示：共有2例結果顯示異常，1例為潛血陽性，1例為尿蛋白。大便常規顯示：只有1例患兒出現大便潛血。

1.2.2胸部x線檢查經x線檢查結果顯示大多數患兒肺部肺門異常，肺門呈扇形向周圍組織擴展，肺門陰影增多、增大。同時患兒肺紋理顯示增粗、透亮度下降、模糊。統計顯示有7例患兒呈小葉性兼浸潤型變化，2例患兒肺部呈節段性實變型，1例呈葉型實變型。患兒多為雙側肺部共感染。

1.2.3胃出血檢查患兒在入院3天左右開始出現腹部腫脹以及腹瀉等癥狀，大便呈水樣并伴隨膿液，顏色為黑綠色。經化驗結果顯示每視野內可觀察到10-14個膿細胞。用胃管抽取患兒胃液檢查顯示：患兒胃液顏色為咖啡色，每視野內含4-8個膿細胞以及2-5個紅細胞。取患兒大便及其胃液樣品進行細菌培養實驗，結果顯示感染病菌均為銅綠假單胞菌。取兩份血細菌進行重復培養，結果均為陰性，說明胃出血屬于應激性胃出血而非病菌直接引起的感染性出血。因此，經臨床綜合診斷我院收治的1O例患兒均為感染性肺炎合并應激性胃出血。

1.3臨床治療

1.3.1臨床監護臨床經驗顯示新生兒肺炎患兒往往伴有低氧血癥，為避免患兒因低氧產生功能損傷，需監測患兒經皮血氧飽和度。根據

檢測結果實時調節患兒給氧量，使其飽和度維持在85%-95%。同時還要求醫護人員隨時使用心電監護儀觀察患兒生命體征變化。

1.3.2霧化吸入治療多數患兒患肺炎后常伴隨有痰液多。由于痰液黏稠而導致不易排出體外。使用超聲霧化吸入法可以幫助患兒稀釋黏稠痰液，同時服用慶大霉素和地塞米松及時治療患兒肺部，促進肺部功能恢復。

1.3.3胃部止血新生兒肺炎引發的胃出血主要是由于功能性紊亂導致患兒胃黏液分泌紊亂而發生胃部應激性潰瘍所致。當患兒出現出血時應對患兒禁止入食。為及時收縮血管止血，可用冰鹽水緩慢抽洗患兒胃部，同時可注射小劑量的巴曲酶以加快血小板凝集以快速止血。洗胃過程中注意監護患兒生命體征，防止因沖洗帶來的冷刺激影響患兒呼吸。抽洗后象患兒胃內注入5ml血小板膠溶液。出血停止后6h可給予患兒少量預冷的母乳。

1.3.4合理使用抗生素由于抗生素使用紊亂會帶來病菌的耐藥性，同時嬰幼兒各項組織器官功能不全，藥物在體內代的謝動力學特征不同于成人，因此需嚴格遵從醫囑使用抗生素。同時需要注意隨時觀察患兒的大小便情況，詳細記錄，一旦發現異常應及時向醫生反應以保證患兒早日康復。

2結果

16例新生兒肺炎合并胃出血患者經過及時的診斷和系統治療后，均痊愈出院。

3討論

新生兒肺炎是引起新生兒死亡的常見高發傳染性疾病，并常伴有多種并發癥，最常見的是胃出血。目前對于新生兒肺炎的診斷主要包括臨床病癥觀察、實驗室常規檢查和x線胸片檢查。臨床病癥主要表現為咳嗽、發熱、呼吸困難等癥狀[3-4]。實驗室常規檢查血常規通常表現正常，WBC和白細胞顯示異常。尿常規顯示和大便常規顯示異常者較少。x線檢查結果顯示大多數患兒肺部肺門組織異常，同時患兒肺紋理顯示增粗、透亮度下降、模糊。取患兒大便進行檢查，結果顯示患兒均屬于應激性胃出血而非感染性出血。感染病菌均為銅綠假單胞菌[5]。

經過臨床氧氣供給監護、霧化吸入祛痰、胃部抽吸用藥止血以及合理使用抗生素，我院收治的16例新生兒肺炎合并胃出血患兒均已痊愈并出院。綜上所述，科學合理的診斷新生兒肺炎合并胃出血病例并結合系統的臨床治療與護理可以有效治療生兒肺炎合并胃出血，該種診斷方法與治療手段值得臨床推廣使用。

參考文獻

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[2]王艷，丁傳剛，何敏華.新生兒感染性肺炎的診治進展[J].醫學綜述，2010，16（22）：3460-3462.

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中圖分類號：R272.1 文獻標識碼：B 文章編號：1004-7484（2011）03-0100-02

新生兒乳糜胸（neonatal chylothorax）是由于各種原因引起胸導管或胸腔淋巴管破裂，使淋巴液（呈乳糜）漏入胸腔引起，又稱淋巴胸（lymphothorax）[1]。本病的發病率約0.1%-0.5%，男嬰發病為女嬰的1-2倍，多見于右側[1]，臨床上少見，我科于2010年11月收治1例新生兒乳糜胸，由于診斷及時，經有效的治療和精心的護理，痊愈出院，現報告如下。

1 臨床資料

患兒，男，15d，因、氣促、青紫1d入院，系G1P1，胎齡39+3W順產娩出，出生體重3200g，Apgar評分不祥，胎盤、羊水、臍帶正常，生后母乳喂養。入院前1天出現、氣促、口周青紫，未予重視，入院當日加重，在外院予吸氧、利尿、降顱壓、鎮靜等治療，效果不佳，為求進一步診治轉入我科。入院體檢：T38.5℃，HR180次/分，R92次/分，體重 3220g，足月新生兒貌，神志清楚，反應稍差，顏面及全身皮膚青紫，呼吸急促，鼻翼扇動，三凹癥（+），左側呼吸音減低，右側呼吸音粗糙，可聞及干音，SPO250%左右，入住NICU置遠紅外輻射式搶救臺，吸氧、抗炎、糾酸、急診胸片等治療。急診胸片提示：左肺病變，考慮大量胸腔積液。請胸外科急會診，診斷性穿刺5ml深黃色乳糜樣液體，送檢提示乳糜定性（+），常規示顏色為黃色乳糜樣，透明度為渾濁，李凡他試驗（+），白細胞計數1800×106/L，穿刺液細菌培養（―），確診為“新生兒乳糜胸”，于當晚行胸腔穿刺引流術，引流出80ml黃色乳糜樣液體。治療：胸腔閉式引流、禁食、吸氧、預防感染、靜脈營養、輸血漿等支持治療。

2 病情觀察（如下表）

從上表可以看出，該患兒經過胸腔穿刺引流及禁食等治療后，乳糜液明顯減少，性狀也由乳糜樣變為澄清，呼吸明顯改善，生命體征平穩，于入院后第2d，予（1:2）稀釋配方奶10ml/q3h試喂養，喂養后發現引流液增多，性狀由澄清液轉為乳糜液，繼續予禁食加強靜脈營養，后引流液逐步減少，性狀轉為澄清，一周后轉出NICU，繼續保守治療，至痊愈出院。

3 護理

3.1 環境

患兒剛入院時置遠紅外輻射式搶救臺，病情平穩后，置暖箱保暖，根據患兒體溫及時調節暖箱的溫度，以保持中心溫度，同時便于病情的觀察。

3.2

患兒予頭胸部抬高30。，肩下墊小軟枕，以利于改善呼吸，保持有效引流。并予適當約束，防止管路抓脫。

3.3 合理用氧

患兒入院時以頭罩吸氧，氧流量4-6L/min，呼吸改善后予暖箱內吸氧，氧流量2-3L/min，當呼吸平穩、紫紺消失，SPO2達95%時停止吸氧，避免長時間高濃度氧氣吸入造成氧中毒或視網膜病變。

3.4 嚴格禁食禁飲

乳糜胸患兒減少乳糜液產生的處理中，禁食禁飲是關鍵，禁食是減少乳糜液的產生的關鍵，即使飲水也可以引起淋巴循環的增加[2]，所以必須嚴格禁食禁飲。當患兒哭鬧煩躁時，可予撫觸或NNS對患兒進行安慰，必要時予鎮靜。

3.5 營養支持

禁食期間，采用全胃腸外營養（TPN），靜脈靜脈高營養（多種氨基酸、中鏈脂肪酸）、多種維生素、各種電解質及足量的水分，以維持水、電解質、熱卡的平衡。由于繼發于中心置管的上腔靜脈血栓形成可加重乳糜胸，所以施行TPN時以周緣靜脈為好[3]。在輸入靜脈高營養期間，采用微量泵控制輸液速度，使每日營養液16-20h勻速輸入，防止發生血糖波動。同時，在輸液期間加強巡視，防止藥液外滲引起組織壞死。

3.6 保持引流通暢，改善呼吸

胸腔穿刺或閉式引流是治療小兒乳糜胸的有效方法，可使受壓的肺組織擴張，擴張的肺組織反過來壓迫胸導管，使漏出液減少[4]，從而達到改善呼吸的目的。由于乳糜液凝固性較高，為確保引流通暢，必須做好管路護理。將留有足夠長的引流管妥善固定，定時檢查管路有無受壓及扭曲，同時適當約束患兒，防止牽拉管路引起患兒疼痛或管路的脫出。定時擠壓引流管，防止乳糜液堵塞管路，擠壓時動作輕柔。注意觀察水柱波動情況，詳細記錄引流液的量、性狀及顏色，有異常情況及時報告。

3.7 預防感染

乳糜液中大量T淋巴細胞丟失，使機體細胞免疫功能下降，易并發營養不良及免疫功能低下，加上新生兒免疫系統發育不完善，易發生感染[5]。在患兒住院期間實行保護性隔離，做好基礎護理，加強穿刺部位的消毒，在接觸患兒前后加強洗手或使用速干手消毒劑消毒，嚴格無菌操作技術，合理使用抗生素。

3.8 嚴密觀察病情

患兒持續心電、血氧飽和度監護，加強巡視，注意監測體溫、心率、呼吸、血壓等；觀察神志、面色、有無抽搐及躁動等，同時注意觀察引流液情況，準確記錄。

3.9 嚴格交接班制度

由于新生兒乳糜胸為罕見病例，在加強業務學習的同時，加強值班人員的責任心，進行班班交接，嚴格做好患兒的治療與護理。

4 小結

新生兒乳糜胸臨床少見，按病因可分為先天性乳糜胸，創傷性乳糜胸，手術后乳糜胸，栓塞性乳糜胸和自發性乳糜胸，自發性占50%[1]。我科收住此患為自發性左側乳糜胸，因無外傷史，考慮與先天性淋巴管發育異常有關，因診斷及時，給予引流乳糜、吸氧、禁食、預防感染和TPN等治療，同時給予精心細致的護理，患兒治愈出院。該患兒病情危重，需要醫護人員密切配合，積極與家屬溝通，制定周密的診療護理計劃，并嚴格落實，才使患兒轉危為安，我科隨訪預后良好。

參考文獻

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[3] 黃玫 綜述，施維明 審校.新生兒乳糜胸[J].中國當代兒科雜志， 2004，6（1）：77-80.

篇（11）

二次剪臍法；臍部出血；臍炎；臍部愈合

新生兒臍部是病原微生物入侵的特殊門戶，極容易發生局部感染，若處理不當，則會引起新生兒臍部出血和臍炎，因此臍部護理是新生兒護理的一項重要內容，也是產婦及家屬感到擔擾的問題。傳統的氣門芯摘臍和臍部殘端護理方法需要等待殘端自然脫落，臍部發生感染機會較高，易引起產婦焦慮情緒，影響臍帶護理質量［1］。二次剪臍又稱臍帶殘端切除術，即在新生兒出生后48~72 h左右，在無菌技術操作下將已基本干枯的臍帶平根部剪斷，從而縮短臍帶脫落時間，降低臍帶感染及脫落時的出血機率及臍炎的發生率［2］。本文通過對我院800例新生兒采用不同的臍部護理情況進行分析，對二次剪臍法的臨床效果進行研究，以更好地處理新生兒臍帶殘端，指導產婦及家屬出院后正確進行臍部護理，縮短新生兒臍部愈合時間，降低新生兒臍部并發癥的發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2010年6月在我院出生的足月產兒800例，其中男437例，女363例。產婦無胎膜早破、肝炎等并發癥，新生兒無宮內感染，Apgar評分8~10分，體重≥2500 g。本研究獲得鄭州市婦幼保健院倫理委員會同意及孕產婦知情同意。

1.2 分組

按新生兒出生的先后順序進行編號，單號為實驗組，采用二次剪臍法，雙號為對照組，采用傳統剪臍法，每組各400例。兩組新生兒的體重、胎齡、性別、Apgar評分、臍帶性質相近，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 對照組采用常規氣門芯摘臍法，在新生兒斷臍后1~2 min，用75％酒精消毒臍根部周圍，在距臍根部0.5 cm處用氣門芯結扎，然后在結扎部位上0.5 cm處剪斷臍帶，用安爾碘Ⅲ型消毒臍帶斷面，再用無菌紗布包裹殘端，加壓包扎12~24 h，去掉包扎后，每天用安爾碘Ⅲ型消毒臍帶殘端，待其自行脫落［3］。

1.3.2 實驗組在氣門芯摘臍的基礎上，于新生兒出生后48 h，評估臍帶殘端干燥程度，如殘端膠質皺縮、癟陷、變細或干燥，色澤為深灰色或淺棕色，即可在無菌技術操作下用無菌手術組織剪刀，在結扎下方沿臍輪與皮膚的交界處為起點，從不同方向剪去臍帶殘端，消毒后用止血海綿壓迫臍窩，加壓包扎24 h［4］。剪臍后30 min、1 h各觀察1次，以后每4 h觀察1次，連續觀察5次并記錄臍部潮濕、有無出血、愈合及臍炎發生情況。如果臍帶殘端未完全干枯、臍血管未完全閉合，應適當延長二次剪臍時間。

1.4 判斷標準［5,6］ ①臍部出血：剪臍后臍帶殘端仍有不同程度的滲血，如未滲至紗布外為正常，若臍出血浸潤紗布或更多則判斷為臍部出血。②臍炎診斷標準：臍輪與周圍皮膚輕度紅腫，可伴有少量漿液膿性分泌物為輕度；臍部及臍周皮膚明顯紅腫發硬，膿性分泌物較多，常有臭味或伴有全身癥狀為重度。③臍帶愈合標準：局部干燥無紅腫、無異味，殘端為上皮覆蓋。

1.5 統計學方法

采用SPSS 11.0統計軟件包對數據進行統計學分析，采用χ2檢驗比較兩組新生兒臍部并發癥發生率。

2 結果

兩組新生兒臍部并發癥發生率比較見表1。由表1可見，兩組新生兒臍部并發癥發生率比較，差異具有統計學意義（P

3 結論

新生兒臍帶處理原則為止血可靠，防止感染，促進臍殘端及早脫落［7］。傳統氣門芯摘臍留有臍帶殘端0.5 cm，殘端自然脫落時間為5~15 d，甚至更長，殘端在機化過程中有膠質滲出，容易造成細菌感染而發生新生兒臍炎，甚至敗血癥［8］。采用二次剪臍法，則不需等待自然脫落，通過人為干擾臍帶壞死脫落過程，從而縮短臍帶愈合時間，減少臍帶在液化脫落時分泌物的刺激和細菌繁殖的機會，有效預防新生兒臍部出血及臍炎的發生率。

本研究通過對800例新生兒應用二次剪臍法的臨床觀察，與傳統剪臍法相比在降低臍部出血和臍炎發生率及縮短臍部平均愈合時間方面均有統計學意義（P

臨床實踐中還發現：二次剪臍后新生兒極少出現臍部出血(出血率僅為0.5%)。即使有出血，也是少量的滲血，不用結扎，只需用新生兒臍貼稍微加壓包扎即可，使得臍部感染率明顯降低。同時，二次剪臍可顯著縮短新生兒臍部愈合時間，減少滲液，保持臍部干燥，具有消毒徹底，促進臍孔閉合的優點，避免了傳統方法造成的院外感染率高等不足之處，從而解除了家屬的后顧之憂。除此之外，二次剪臍能夠明顯減少護理時間和工作量，提高工作效率，節約敷料，減輕產婦的經濟負擔，并且早期脫臍，還可防止院內感染，對實行母嬰同室，創建愛嬰醫院，能提供有利條件。

綜上所述，我們認為用二次剪臍法能明顯降低新生兒臍炎和臍部出血，縮短新生兒臍部愈合時間，減少產婦的住院天數，對提高產科的醫護質量和新生兒保護有著重要意義。同時，對保證醫療安全，減少醫療糾紛也有積極的防范作用，是產科中較理想的臍帶處理方法。

參 考 文 獻

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［3］ 張翠瓊,王冬梅,孫偉.等.新生兒臍帶殘端二次剪臍最佳時機的探討.護理學雜志,2009,16(6A)：54-55.

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