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篇（1）

中圖分類號：F840 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）02-061-02

醫療保障制度在我國已經發展了30多年，當前基本形成了“3+1”模式的城鄉一體化全民醫療保障體系，在全國城鄉覆蓋人口已經超過13億。但因我國醫療保障制度長期受到城鄉二元結構的影響，造成當前的醫療保障制度分割嚴重，導致了城鄉居民醫療保障一體化體系實施困難，制約著社會經濟的健康發展。隨著“十二五”規劃將構建城鄉居民醫療保障一體化體系納入國家政策基本目標，構建城鄉居民醫療保障一體化體系成為我國醫療保險改革工作的核心。正是基于此，本文在闡述城鄉居民醫療保障一體化體系實施的具體目標基礎上，重點分析城鄉居民醫療保障一體化體系實施的困境，并提出改革建議，力圖為我國城鄉居民醫療保障一體化體系的實施提供參考。

一、城鄉居民醫療保障一體化體系實施的具體目標

城鄉居民醫療保障體系作為我國城鄉社會保障體系的重要組成部分，其實施的根本目的在于：打破城鄉分割局面，消除城鄉醫療保障體系的二元結構，合理配置城鄉醫療資源，縮小城鄉居民醫保補償水平差距，從而建立一體化的城鄉居民醫療保障體系。其具體目標包括以下三個方面：

（一）實現城鄉公平醫保

消除城鄉醫療保障體系的二元結構，實現城鄉居民醫療保險享受政策一體化，讓農村居民能夠享受城市優良的醫療服務資源，緩解城鄉居民“看病難、看病貴”的問題。完善基本醫療保險制度，促進社會公平正義，真正實現城鄉居民平等享有基本醫療保障制度。

（二）提升醫療服務水平

城鄉居民醫療保障一體化體系的實施，必須加強醫療衛生機構管理，提倡節約社會醫療成本，精簡醫療管理機構，提高醫療服務水平。要盡量避免在醫療衛生機構管理中的“多頭管理”，使醫療衛生機構真正專注于提升醫療服務水平和保證醫療服務質量。

（三）推動經濟社會轉型

當前，我國正處于社會經濟結構轉型的關鍵階段，構建城鄉居民醫療保障一體化體系有利于解決“三農”問題，促進農村剩余勞動力的合理流動。同時構建城鄉居民醫療保障一體化體系必定會打破城鄉“二元”體制，從而促進城市與農村在各項管理制度和管理方式上不斷融合，促進城鄉經濟協同的發展，加快城市工業化和農村城鎮化進程，使經濟社會適應社會經濟轉型的需要。

二、城鄉居民醫療保障一體化體系實施的困境分析

（一）資金管理方面：保險繳費與費用補償之間缺口巨大

我國城鄉居民醫療保險的保費主要由用于“正常”損失賠付的純保險費，用于“異常”損失賠付的風險附加費和保險經營引起的附加保險費組成。而我國實際醫藥補償費是按醫藥費基數乘以一定系數來進行賠付的，這個系數包括增長系數、保險因子和補償比。其中保險因子是一類反映醫療費用隨保險賠付率變化的敏感指標，是醫藥補償費正常測算中最不可估算的因素，估算不當極易在現行醫藥補償費現收現付中形成“隱性債務”。

我國城鄉居民醫療保險的“隱性債務”主要集中在老年人口的醫療保險中，我國是全球人口老齡化程度較高的國家之一，現有65歲以上人口近兩億人，占全部人口的14%左右。城鄉居民醫療保險的基本醫療保險費人均費用支出與人口年齡之間成正比，人口老齡化的到來給城鄉居民醫療保險一體化體系正常運轉帶來壓力。同時由于現行《社會保險費征繳暫行條例》規定，我國城鎮醫療保險體系中退休人員保費由社保資金統籌支付，由于人民生活水平提升，我國老年人醫療補償缺口越來越大，而這個醫療補償缺口單純依靠社保資金統籌支出和新參保人的繳費結余來彌補，顯然是遠遠不夠的。由于未為中老年人口準備相應醫療保險經費，因此我國城鄉居民醫療保障體系中存在著一定的“隱性債務”。例如，據江蘇省統計，如果未來江蘇省實現城鄉居民醫療保障一體化體系后，江蘇省城鄉居民醫療保障體系將出現60萬億～170萬億元的赤字風險，屆時江蘇省醫療基金將面對嚴峻的挑戰。

（二）政府責任方面：政府對國民醫療費用支出明顯不足

經過多年探索，我國目前已經初步建立了以城鎮職工基本醫療保險制度為代表的城鄉居民醫療保障一體化體系，但遠遠不能滿足當前市場經濟快速發展情況下的城鄉居民日益增長的醫療消費需求。與保險制度發達的國家或地區相比，我國城鄉居民醫療保障一體化體系建設過程中，政府承擔的責任仍然存在一定的差距。如表1所示，在醫療衛生費用占比GDP方面，我國僅為僅為4.3%，低于美國、日本、法國的15.7%、8.0%、11.0%，在政府衛生支出占比政府總支出方面，我國僅為9.9%，低于美國、日本、法國、泰國的19.5%、17.9%、16.6%和13.1%；在人均政府衛生支出方面，我國僅為49美元，遠遠低于美國、日本、法國、泰國的3317美元、2237美元、3655美元和2237美元，人均衛生支出費方面，我國僅為108美元，也遠遠低于美國、日本、法國、泰國的7285美元、2751美元、4627美元和2751美元。如果說計劃經濟時期是政府在醫療衛生責任中占有太多責任，那么當前市場經濟下我國政府對國民醫療費用的支出明顯不足。據衛生部數據，在我國1991年至2015年的25年間，政府衛生費用支出比例從36.2%下降到27.2%，而個人衛生支持比例卻從21.2%上升到了38.2%，政府國民醫療費用支出扣除用于衛生基建事業部分后基本就所剩無幾了。

（三）管理模式方面：F行醫療保險制度存在的城鄉差異

當前我國城鄉居民醫療保障制度主要由城市醫療保險制度和農村醫療保險制度構成，其中城市醫療保險制度由城鎮職工醫療保險制度和城鎮居民醫療保險制度構成，但這三項醫療保險制度在覆蓋范圍、繳費主體、賬戶情況、保障范圍、籌資原則、籌資比例、籌資水平、統籌層次、管理部門、大病保險、補充保險等各個方面均存在著顯著差異。尤其在管理主體方面，城市醫療保險制度由人社部門統籌管理，而農村醫療保險制度由衛生部門統籌管理。這種管理模式會依據屬地管理的原則，先對醫療保險管理權進行劃分，然后根據險種歸由不同部門管理，最后將形式多樣的醫療保險交由各個主管部門分別管理。在這種管理模式下，不僅管理成本不斷增加，管理效率低下，而且極易造成地區間、城鄉間醫療保險水平差異。另外，在我國現行醫療保險制度中資金籌集、管理與使用也存在著諸多問題，資金籌集主要表現在資金籌集規模不足和投入不足這兩個方面，資金管理主要表現在管理維護費用高和管理不透明兩個方面，資金使用主要表現在居民使用基金受限，存在醫生誘導過分消費和預防支出不足，慢性、重癥患者比重大等問題。

三、城鄉居民醫療保障一體化體系實施的改革建議

（一）頂層設計――在制度方面推進全國統籌

實施城鄉醫療保障體系一體化應有長遠目標和近期目標，但在實施過程中難免有著諸多推進阻力和爭擾，因此國家應對城鄉醫療保障體系一體化的實施盡快作出統一的決策和部署，在制度上做好頂層設計。應從全局角度，對城鄉醫療保障體系一體化實施的各方面、各層次、各要素統籌規劃，讓有效資源集中，以高效快捷的方式在制度設計上保障城鄉醫療保障體系一體化設施的順利推進。建議國家在參考各地成功實踐經驗和實踐調研基礎上，出臺城鄉醫療保障體系一體化建設的具體實施依據，在國家層面上明確城鄉醫療保障體系一體化實施的基本原則、管理主體、主要內容、實施步驟等內容，只有在頂層制度設計上完善，才能實現全國城鄉醫療保障體系一體化，促進全民醫療保障服務得到質的飛躍；才能促進城鄉醫療保障體系一體化的實施在全國統籌推進。

（二）管理提升――建議人社部門為管理主體

在多年的保險制度改革經驗中，人們更傾向于將城鄉醫療保障體系一體化實施的管理權規劃于人社部門。因此，建議在現行部門分工格局下，由人力資源社會保障部門對城鄉醫療保障體系一體化的實施進行統籌管理。人力資源社會保障部門與醫療衛生機構并無行政管轄關系，互相之間也無發展和運作的直接利益沖突，因此人力資源社會保障部門應在城鄉醫療保障體系一體化實施管理中，作為醫療保險服務管理的獨立第三方，代表參保人利益，發揮價格談判作用，合理控制醫療費用，并通過各種形式，用有對性的基金結算方式來規范醫療衛生機構的醫療服務行為，為城鄉參保人提供更優質的醫療衛生保障服務。

（三）有序統籌――促進城鄉一體化協調發展

制約我國城鄉醫療保障體系一體化實施的主要影響因素是發展不平衡的城鄉二元結構，因此各地各級政府在城鄉醫療保障體系一體化實施過程中，不僅要嚴格按照國家相關頂層保險制度設計規定推進，而且還要充分考慮本地區經濟發展情況有序統籌，促進城鄉一體化協調發展。建議可以分以下四步走：第一步，資源一體化管理，即整合城鄉醫療保障體系資源，建立共享服務平臺，初步建立具有參保信息、數據標準、業務流程等內容的網絡架構平臺。第二步，促進各類保險制度融合。即構建不分城鎮和農村戶籍的，統一籌資標準的、統一參保補助的，待遇水平一致的城鄉居民醫療保障一體化體系。第三步，實現全民公平醫療保險，即進一步完善基本醫療保險制度，進一步整合城鎮醫療保險制度和農村居民醫療保險制度兩大制度，構建一體化的全國基本醫療保險制度，最終實現全民公平醫療保障服務。第四步，推進統籌層次提升，即將縣級統籌逐步提升到市級統籌，然后再將人口較少的省份逐步提升到省級統籌，再逐步推進到全國所有省份，最終建立全國基金互濟、抗風險互濟的一體化城鄉醫療保障體系。

參考文獻：

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昆山位于江蘇省東南部，處上海與蘇州市區之間，總面積927.68平方公里，是中國大陸經濟實力最強的縣級市，連續多年被評為全國百強縣之首[1]。近年昆山還憑借雄厚的綜合實力蟬聯福布斯中國最佳縣級城市第一名[2]。昆山交通便捷、教育發達、國際化水平高。財政收入603億元，一般預算收入202億元，工業總產值8200億元。2012年昆山地區生產總值2720億元，城鎮居民人均可支配收入40510元，農村居民人均純收入23630元，居全國所有城市之首[3]。目前昆山是江蘇省3個試點省直管縣（市）之一。2012年九三學社昆山市基層委員會為了解昆山市公共衛生服務體系城鄉一體化建設現狀進行了專題調研，對調研發現的存在問題有的放矢地提出了相應的對策和建議。

1基本情況

昆山市委、市政府高度重視城鄉衛生事業的協調發展，把城鄉醫療衛生服務體系建設放到保障經濟社會持續發展和促進民生和諧的高度加以推進。

1.1公共衛生網絡基本健全在加強市級疾病預防控制、婦幼保健和衛生監督工作的同時，加大農村公共衛生網絡建設。已經成立11個鎮級預防保健所（增掛衛生監督分所牌子），承擔轄區內的衛生監督管理、疾病預防控制、農村社區衛生服務、健康教育、婦幼衛生、初級衛生保健等政府公共衛生職能。衛生監督分所主要開展餐飲業、公共場所、職業衛生、醫政執法等衛生監督工作。健全了社區衛生服務機構，全市共有社區衛生服務中心24家，社區衛生服務站140家，社區衛生服務體系健全率100%。

1.2醫療衛生設施顯著改善公共衛生中心規劃方案通過了市委市政府審定，西部醫療中心企業搬遷工作基本完成。開發區長江和千燈社區衛生服務中心竣工啟用，陸家夏橋中心開始土建，新城域等4個社區衛生服務站全線竣工并運行。加快建設了專科性、功能性公共醫療衛生機構，鼓勵社會辦醫，花橋泰和綠地腫瘤專科醫院列入市重大建設項目，宗仁卿1500床位規劃及復旦耳鼻咽喉專科醫院設置獲批。

1.3基層衛生隊伍逐步壯大2011年編制總數從2900名增至6174名，建立了動態調整機制，有效解決了護士不足和支援城鄉基層醫師編制問題。實施“五個一批”人才培訓機制，加強基層社區和全科醫學人才的培養，全市已有社區衛生服務人員1596名，185名鄉村醫生完成了為期3年的中專學歷補償教育并取得了畢業證書，105名鄉村醫生通過了全國鄉鎮執業助理醫師考試，全市已定向資助昆山籍全科醫學生164名，社區衛技人員占82.02%，社區全科醫生轉崗培訓率達90%。衛生部門已組織500多名市級醫療機構醫務人員在晉升中高級專業技術職務前到基層社區，組織市級醫學專家定期輪流坐診社區衛生服務機構。

1.4衛生惠民政策不斷擴大

1.4.1大力推行國家基本藥物制度化城鄉政府辦基層醫療機構全面實施國家基本藥物制度，實行零差價銷售，社區門診人均醫藥費用下降20%以上。

1.4.2大力促進基本公共衛生均等化市鎮兩級財政按常住人口人均35元的標準和重大公共衛生服務項目任務數量，足額預算安排基本和重大公共衛生服務項目專項經費。

1.4.3大力加強重大疾病預防控制全面完成15歲以下人群第一輪乙肝疫苗補種工作，認真落實“兩癌”篩查、農村婦女補服葉酸等重大婦幼衛生項目上，全市甲乙類傳染病發病率104.66/10萬、嬰兒死亡率和孕產婦死率分別為407.00/10萬和6.47/10萬，呈現持續走低態勢。

1.4.4大力推進智慧衛生項目建設全市18家醫療機構之間實現病歷數據共享，建立居民電子健康檔案系統并開展居民健康信息數據采集。

1.4.5大力加強居民醫療衛生保障把具有本市戶籍、不在城鎮職工基本醫療保險范圍內的全部人員納入參保范圍，基本實現了醫療保險全覆蓋。全面建立了城鄉統一的大病補助和醫療救助制度。5萬元以上至20萬元醫療費用的報銷比例已調整為95%。對參加居民基本醫療保險或城鎮職工基本醫療保險的人員，實行統一的社會醫療救助，擴大了救助范圍，包括五保戶、低保人員、低保邊緣人員、城鎮三無人員、特困職工、重殘人員以及本市所有年度個人自負醫療費用超過一定金額的人員等八種對象，提高了救助標準，并實施保費救助、實時救助和年度救助。2011年，取消了20萬元大病報銷封頂的規定。

2存在問題

昆山市衛生城鄉一體化已經取得了較好的發展成效，但是也面臨著一些制約農村衛生發展的亟待解決的問題，主要表現在以下三個方面：

2.1衛生資源配置不合理仍然存在衛生資源與人才在市級大型綜合性醫療機構過分集中，因而造成不少居民只信任城市大醫院而不信任鄉鎮醫院和社區衛生服務機構，患者不管患大病還是小病，都擠向城市大醫院，這種局面導致了“大醫院門庭若市，小醫院門可羅雀”的不合理就醫格局，造成基層社區衛生服務機構本來就不夠充足的醫療資源被閑置浪費，部分定向培養全科醫生畢業后通過多種渠道流向市級醫療機構的惡性循環。社區衛生服務隊伍尚存在業務素質不高、結構不合理以及公共衛生、婦幼衛生等專業人才緊缺等問題比較突出。

2.2衛生保障覆蓋不全面近幾年，昆山市的醫療保障覆蓋面雖然逐年擴大，但被征地農民及非農產業就業的農村勞動力并未全部納入城市社會保障，城鄉居民收入水平存在差距，農民自我保障能力相對不足。另外還有一大部分外來務工人員，特別是農民工的醫療保障問題如何妥善處理成為現階段及今后一段時間需要解決的重點問題。逐步縮小城鄉之間、區域之間的公共衛生和基本醫療服務差距，使低收入居民的基本醫療衛生服務得到保障，才能真正體現本地區基本醫療衛生服務的均等化。

2.3衛生服務費用分擔不公平自改革開放以來，昆山市的經濟每年都保持平穩增長，當地群眾總體收入得到大幅增長的同時，其收入水平的差距也日益明顯。不同收入水平卻能夠享有同樣的衛生補貼，交納同樣的費用享受同樣衛生保障的體制違背了支付能力高的社會成員應交納較多的衛生服務費用的籌資公平性的原則。從這個角度看，低收入群體要與高收入群體繳納相同的費用才可以享有同等的醫療衛生服務，他們獲得基本醫療衛生服務的權益沒有得到保障，基本醫療衛生服務均等化沒有得到真正體現。

3對策

3.1建立聯動分工協作機制建立公立醫院與城鄉基層衛生機構上下聯動、分工協作機制，對于優化配置資源，提高醫療衛生資源利用效率，發揮醫療服務體系整體利益，方便群眾就醫，減輕群眾醫藥費用負擔，具有重大而深遠的意義。城鄉聯動分工協作機制要堅持“以病人為中心”，發揮城市優質醫療資源的輻射作用，支持城鄉基層醫療衛生機構和慢性病長期照護機構（老年病醫院、護理院、康復機構等）的發展，形成基層首診，分級醫療、急慢分治、雙向轉診的診療模式。從而方便群眾就醫，減輕群眾醫藥費用負擔，提高醫療服務的協調性、連貫性、整體性，提高醫療服務體系的整體效益。

3.2完善相關政策與制度

3.2.1衛生政策隨著農民從自然村落向城鎮的集中及全市交通道路框架的完善，亟需重新制定公共衛生考核指標體系，要以20分鐘醫療衛生服務圈和30分鐘急救醫療服務圈的角度進行布局，適當集中衛生服務站資源。推進醫療資源信息透明化，方便市民在有需要時快速了解各醫院的床位、掛號響應時間等信息，縮短市民獲得醫療服務的等待時間；參考上海[4]等地經驗，適時推出網上掛號市級統一平臺。

3.2.2醫保政策在科學測算基礎上，探索城鄉一體化的醫療保障制度，包括管理的一體化、保險籌資的一體化以及補償機制的一體化。在管理一體化基本實現的情況下淡化城鄉差異，使城鄉居民享受同等醫療補償范圍和補償水平。目前昆山的醫保已經產生了缺口，隨著城鄉醫療衛生服務的均等化，醫療救助的對象進一步增多，醫保“僧多粥少”“入不敷出”的現象將更嚴重。要體現醫保的“基本性”和“均等化”，在不降低報銷比例的前提下，對各病種的治療路徑和藥品要有較為明確的約束，防止出現一少部分人消耗光所有資源。

3.2.3財政政策為城鄉居民提供與當地經濟社會發展水平相一致的公共衛生保障，是各級政府的重要職責，也是公共財政保障的重點[5]。要加大對城鄉基層醫療衛生機構所需人才培養、設備投入，提高基層醫療服務水平。

3.2.4價格政策適當拉開城市醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生機構的價差，促進患者的合理分流，增設基層醫療衛生服務機構延伸服務項目。

3.2.5人事政策適當增加政府辦基層醫療機構人員編制，在收入和發展機會上向農村衛生人才傾斜。提高農村衛生人才的收入，利用經濟杠桿的調節作用，吸引合格的醫療人才到農村基層衛生機構服務。定向培養的基層和農村全科醫師，應嚴格依據入學前協定分配到社區就業。

參考文獻

[1]第十二屆全國縣域經濟與縣域基本競爭力百強縣（市）.中郡縣域經濟（政府認同的百強縣評價機構）.2012-12-10.

[2]2012福布斯中國大陸最佳縣級城市榜單.福布斯中文網.2012-09-26.

篇（3）

城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助制度、城鎮居民基本醫療保險構成的我國基本醫療保障體系框架已初步形成。截至2011年7月，全國城鄉居民基本醫保參保人數達12.7億人，覆蓋率達95%。醫療保險基本實現全覆蓋的成績下也凸顯了資源重復投入、醫療保障不均等、城鄉分割愈加嚴重等一系列問題，近年來，國內外學者對城鄉醫療保險一體化進行了深入探討并取得了豐碩成果，而少數民族地區城鄉醫保一體化的研究卻亟待加強。筆者對比普通地區和民族地區醫保一體化的研究現狀并作文獻綜述，以期豐富該理論研究。

一、城鄉醫療保險一體化研究

目前城鄉醫療保險一體化研究主要集中在國內，國外關于中國城鄉醫療保險一體化的研究較少，國內研究主要集中在城鄉醫保非一體化的原因和統籌措施上。

在城鄉醫保非一體化原因上，國內學者從體制和制度的視角進行了詳細研究，認為城鄉二元結構、政府政策、財政體制等是主要原因。如李賴志，汪紅奎（2008）認為統籌城鄉保險首先的制約因素是城鄉二元經濟的對立及城鄉戶籍弊端，未能帶來醫療保險社會化與城市化的協調發展。張曉杰（2010）指出各區域城市化水平差距縮小,但各區域基本公共服務資源配置的差距漸趨擴大,其中社會保障和醫療水平差距巨大這一局面的形成除了歷史因素和資源稟賦影響外,政策機制是造成區域差距的關鍵。葛延風（2007）認為對醫療衛生事業的特殊性缺乏清醒的認識,將醫療服務機構視同于一般企業,選擇了一條過度市場化的改革道路,是導致醫療衛生體制變革中出現偏差導致公平性和效率低的原因之一。

在推進城鄉醫保一體化的對策建議中，學者提出了相應措施，如荏苒（2011）指出城鄉經濟社會發展一體化和城鄉醫療保險一體化的關鍵是打破城鄉二元分割的體制障礙和政策限制。鄭功成（2010）提出在推進醫療保障制度建設與發展進程中，政府應改革和調整財政公共衛生支出的方向和結構, 重點資助弱勢群體參加醫療保險。就具體的步驟安排上，多數學者注重實現此目標的階段性和漸進性。申曙光，彭浩然（2009）指出全民醫保的發展方向是“一元制”，但各地區應該根據具體情況，在兼顧公平性原則的前提下，通過整合制度、完善制度設計和配套措施來實現全民醫保。

二.少數民族地區城鄉醫療保障制度一體化研究

近年來學者的研究主要從宏觀角度對少數民族地區基本公共服務進行分析，較少對少數民族地區城鄉醫療保險制度一體化展開廣泛深入的研究。

1. 少數民族地區基本公共服務研究

李鴻（2008）分析了民族地區與發達地區、民族地區城鄉以及不同民族群體之間在公共服務領域存在的差異和突出矛盾，提出要在推進城鄉經濟社會發展一體化新格局的進程中，加快建立民族地區城鄉統一的公共服務體制。譚彥紅（2010）則運用圖表、數據形象對比了民族地區與全國的基本公共服務均等化程度，包括義務教育、醫療衛生、公共基礎設施、社會保障等方面。通過廣西與其它地區的對比，探討了短期要加大對民族地區的轉移支付力度，長期應采取措施促進區域經濟社會均衡發展的路徑選擇。

2.少數民族地區農村醫療保險制度研究

張紅梅（2007）以重慶市酉陽土家族苗族自治縣為例，分析了西部少數民族地區醫療保障制度的現狀，如醫療資金運用不當、醫療條件落后等，強調只有深化合作醫療制度，才能真正促進西部少數民族地區醫療衛生事業的發展。云秀清（2007）指出民族地區農村醫療保障和農民生存權利值得引起高度關注，這種現象被描述為“雙重失衡中的失衡”，據此提出了對策，即在思想上態度上重視農民和農業，醫療衛生服務體系重點放在鄉村級，區別對待不同經濟收入群體等等。

3.少數民族地區城鄉醫保一體化研究

史艷芳（2011）分析了少數民族地區的特點，就少數民族地區的新農合與城鎮居民醫保統籌情況與試點地區進行了對比，得出了少數民族地區二者統籌存在的問題：管理體制不順，制度銜接不到位；籌資范圍標準有差異；報銷手續煩瑣等，并提出了少數民族地區二者統籌需要考慮的問題：一是完善落實國家政策，提高中央宏觀指導力度，改變少數民族地區社會落后狀況，二是改革中國現行行政體制，妥善解決新農合、城鎮新農合和城鎮居民醫保的統一管理歸屬問題，三是完善長效籌資機制，四是完善民族地區城鄉醫療保險政策體系。

三、結論

綜上，目前關于城鄉醫保制度一體化的研究較為成熟，但對少數民族地區相關方面的研究既不充分也不專門，對少數民族地區城鄉基本醫療保障均等化的研究勢在必行。筆者認為首先應對少數民族地區醫保一體化的運行情況進行實證研究，分析其特殊性；其次運用文獻資料、個案研究和比較研究歸納醫保一體化的普遍規律；三是對比二者差距，研究適合少數民族地區醫保一體化的路徑。

參考文獻：

[1]李賴志,汪紅奎.基于城鄉一體化的醫療保險社會化問題研究[J].黑河學刊,2008（6）.

[2] 張曉杰.城市化、區域差距與基本公共服務均等化[J].經濟體制改革,2010（2）.

[3] 葛延風,貢森.中國醫改:問題根源出路[M].北京：中國發展出版社,2007.

篇（4）

試點之一：山西省高平市人民醫院集團

高平市人民醫院集團河西分院原來使用的X光機、B超、半自動生化分析儀等因設備老化，頻繁發生故障，導致當地患者不得不舍近求遠到市人民醫院檢查。自從啟動了縣鄉醫療衛生機構一體化改革，成立縣醫療集團后，集團為河西分院統一配備了彩超、全自動生化分析儀等，有效解決了問題，群眾做常規檢查就不用再往市里跑了。這是該市推動縣鄉醫療衛生一體化過程中，資產統一管理、統管統配的具體舉措。

山西省第一批啟動了14個試點縣（市、區），以縣級醫院為龍頭，整合縣域醫療衛生資源，組建唯一法人的醫療集團，實行人、財、物一體化管理，推動醫療資源合理配置和有序流動，促進重心下移、資源下沉。

讓我們看看這套實施方案都有啥：

各試點縣（市、區）要將轄區內縣級醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心組建成1～2個唯一法人的醫療集團。醫療集團為獨立法人，人、財、物由醫療集團統一管理，各單位性質、人員編制、政府投入、職責任務、優惠政策、原有名稱不變。

建立現代醫院管理制度，醫療集團實行院長負責制，擁有人事管理、內部機構設置、收入分配、運營管理的自，現有縣級公立醫院和基層醫療衛生機構編制由醫療集團統一管理、使用、調配。縣級醫療集團還將建立醫學檢驗、放射影像、消毒供應等業務中心，為所屬醫療衛生單位統一提供服務，降低運營成本，提高服務效率。

與此同時，為促進改革，要求試點醫療集團可自主調整基礎性和獎勵性績效工資比例，向關鍵和緊缺崗位、高風險和高強度崗位、高層次人才、業務骨干和作出突出成績的醫務人員傾斜，向急需且專業人才短缺的專業傾斜，重點向基層醫療衛生機構和簽約服務的醫療衛生人員傾斜，提高薪酬待遇，調動積極性。

“之前的縣鄉醫聯體建設和鄉村一體化管理主要基于行政命令，各級機構的人、財、物相互獨立，責權不明確，上下級機構都沒有動力。”山西省衛生計生委副主任馮立忠表示，此次縣鄉醫療一體化改革力圖從體制機制上尋求突破。

深度融合 盤活縣鄉醫療資源

高平市共有各級各類醫療衛生機構569個，其中市直醫療衛生機構5個，社區衛生服務中心3個，鄉鎮衛生院13個，村衛生室446個，民營醫院12個，個體診所及其他醫療機構90個。

作為全省首批醫改和縣級公立醫院綜合改革試點縣，近幾年，全市醫改取得階段性成效，市、鄉、村三級醫療衛生服務體系持續完善，累計投入近3億元，實現了村覆蓋、鄉達標、縣提高目標。全市醫療衛生服務能力進一步提升，公立醫院全部通過二甲醫院評審，半數以上衛生院建成了省級群眾滿意的鄉鎮衛生院，75%以上的村衛生室能提供基層中醫藥適宜技術。

“但城鄉醫療水平發展不均衡，基層發展水平良莠不齊，醫務人員特別是高水平醫務人員短缺，優質醫療服務資源下沉難，縣域內群眾就診率持續提升難，看病難、看病貴問題仍然存在。”高平市衛生計生局負責人介紹。

“具體來說，實施城鄉一體，資源共享，就是以公立醫院綜合改革為抓手，組建市、鄉、村一體化緊密型醫院集團，促進城鄉醫療衛生一體、均衡發展，針對性破解城鄉醫療機構發展不均衡、重復投入導致資源浪費、分級診療難以真正建立甚至相互競爭等問題。建立科學分級診療模式，用低廉費用提供優質醫療服務。患者以衛生院收費標準，享受到市級醫院的醫療服務，實現了‘少花錢，少跑路，治好病’。”

高平市人民t院集團負責人如是介紹。

試點之二：太原市陽曲縣醫療集團

“縣鄉一體化改革，就是希望實現縣強、鄉活、村穩，重點是要讓作為三級網絡中樞的鄉鎮衛生院活起來。”太原市衛生計生委負責人表示，縣鄉一體化就是希望通過激活體制機制，解決現有問題，推動綜合醫改進一步深化。

陽曲縣也是山西省確定的首批14個試點縣之一。進入4月，隨著前期籌備工作的順利推進，山西省太原市陽曲縣人民醫院的門外掛上了“陽曲縣醫療集團”的銘牌，院長劉冬也成為醫療集團理事長。

劉冬表示，陽曲縣醫療集團計劃用5年時間，完成省里提出的“構建縣鄉一體、以鄉帶村、上下聯動、信息互通的新型基層醫療衛生服務體系”改革目標，實現90%的患者在縣域內醫療機構就診，其中65%的患者留在基層醫療衛生機構。

“留住患者，必須有合格基層醫生。”劉冬介紹，陽曲縣醫療集團成立后，決定將單位人變為集團人，人員在集團內調配使用，建立“按需設崗、能上能下、能進能出、合理流動”的用人機制。

篇（5）

1、積極推行 “縣鎮村一體化，醫生進農家”模式，將縣鎮村衛生組織融為一體。實行統一人員培訓、統一藥品配送、統一公共衛生考核、統一新農合政策實施、統一業務管理為主要內容的管理體制。(充實一些具體措施內容，可添加，*月組織培訓;藥品配送的方法措施)

2、積極探索多種形式的縣鄉村醫療服務一體化管理模式。鼓勵不同規模、不同級別的醫院之間積極探索以資本、技術、管理為紐帶，通過整體托管、重組、聯合辦醫、團隊幫扶、城鄉對口支援、區域協同醫療、組建醫院管理集團、醫療聯合體等多種形式的縣鄉村醫療服務一體化管理的有效形式。(充實一些具體措施內容，可添加**醫院與**醫院結對子，與**外地醫院建立幫扶關系、合作關系等等)

二、加強縣級醫院管理

1、充分發揮縣級醫院的城鄉紐帶作用和縣域龍頭作用，推動城鄉醫院人才、技術、管理縱向流動的制度化、穩定化，加強縣鄉村區域醫療服務網絡建設和協調，促進縱向管理的機制創新，使縣級醫院與城市大醫院對接，向基層醫療衛生機構輻射，建立完善縣鄉村一體、上下聯動機制，提高醫療服務體系的整體效率。

2、建立縣鄉村醫療服務一體化的信息支持機制。充分利用信息網絡平臺，建立統一管理、縣鄉村互通互聯的醫療衛生管理信息網絡平臺，為實現縣鄉村一體化管理提供技術支撐。推動建立以電子病歷和居民健康檔案為基礎的醫院信息系統和區域衛生信息系統。從分級分工、科學合理的醫療服務體系和居民在醫療服務體系中的合理就診流程出發，統籌規劃建設區域衛生信息網絡平臺。加強公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構信息化溝通，建立互聯、互通的信息網絡，及時溝通患者診療信息，運用信息化、網絡化手段，方便雙向轉診。充分運用已經建成的遠程會診系統，開展遠程病理診斷和遠程疑難重癥會診等服務，實現城市優質資源與縣級醫院的互補和相互支持，充分發揮優質醫療資源的輻射作用。鼓勵有條件的縣區試行患者診療信息“一卡通”和縣、鄉遠程會診，實現縣域居民健康檔案信息資料的有效利用。

三、強化監督檢查

1、確保藥品采購安全。把好藥品準入關。

2、嚴格依法依規采購，規范采購行為。

3、加強對轄區內醫療藥品的監督檢查，嚴格執行相關規定，實行責任追究制。

4、加強對基層機構的巡查，加強對薄弱環節的重點督導。

四、加強科室管理工作

1、制訂年度計劃，每半年和年底做好總結，保證工作落到實處。

篇（6）

1、積極推行 “縣鎮村一體化，醫生進農家”模式，將縣鎮村衛生組織融為一體。實行統一人員培訓、統一藥品配送、統一公共衛生考核、統一新農合政策實施、統一業務管理為主要內容的管理體制。(充實一些具體措施內容，可添加，*月組織培訓;藥品配送的方法措施)

2、積極探索多種形式的縣鄉村醫療服務一體化管理模式。鼓勵不同規模、不同級別的醫院之間積極探索以資本、技術、管理為紐帶，通過整體托管、重組、聯合辦醫、團隊幫扶、城鄉對口支援、區域協同醫療、組建醫院管理集團、醫療聯合體等多種形式的縣鄉村醫療服務一體化管理的有效形式。(充實一些具體措施內容，可添加**醫院與**醫院結對子，與**外地醫院建立幫扶關系、合作關系等等)

二、加強縣級醫院管理

1、充分發揮縣級醫院的城鄉紐帶作用和縣域龍頭作用，推動城鄉醫院人才、技術、管理縱向流動的制度化、穩定化，加強縣鄉村區域醫療服務網絡建設和協調，促進縱向管理的機制創新，使縣級醫院與城市大醫院對接，向基層醫療衛生機構輻射，建立完善縣鄉村一體、上下聯動機制，提高醫療服務體系的整體效率。

2、建立縣鄉村醫療服務一體化的信息支持機制。充分利用信息網絡平臺，建立統一管理、縣鄉村互通互聯的醫療衛生管理信息網絡平臺，為實現縣鄉村一體化管理提供技術支撐。推動建立以電子病歷和居民健康檔案為基礎的醫院信息系統和區域衛生信息系統。從分級分工、科學合理的醫療服務體系和居民在醫療服務體系中的合理就診流程出發，統籌規劃建設區域衛生信息網絡平臺。加強公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構信息化溝通，建立互聯、互通的信息網絡，及時溝通患者診療信息，運用信息化、網絡化手段，方便雙向轉診。充分運用已經建成的遠程會診系統，開展遠程病理診斷和遠程疑難重癥會診等服務，實現城市優質資源與縣級醫院的互補和相互支持，充分發揮優質醫療資源的輻射作用。鼓勵有條件的縣區試行患者診療信息“一卡通”和縣、鄉遠程會診，實現縣域居民健康檔案信息資料的有效利用。

三、強化監督檢查

1、確保藥品采購安全。把好藥品準入關。

2、嚴格依法依規采購，規范采購行為。

3、加強對轄區內醫療藥品的監督檢查，嚴格執行相關規定，實行責任追究制。

4、加強對基層機構的巡查，加強對薄弱環節的重點督導。

四、加強科室管理工作

1、制訂年度計劃，每半年和年底做好總結，保證工作落到實處。

篇（7）

傳統數字化醫院管理模式,是運用數字化醫療設備、計算機網絡平臺和各類應用軟件,及時、準確、系統、便捷地對醫療服務和管理信息進行收集、整理、統計、分析和反饋,實現疾病的預防、保健、診療、護理等業務管理,行政管理數字化運作和智能化管理,并與醫院外部的信息系統進行數據交換和信息共享,具有無紙、無膠片、無線網絡的三無特征的醫院管理模式。如聯機業務處理系統(OLTP)、醫院信息系統(HIS)、臨床信息系統(CIS)、聯機分析處理系統(OLAP)、互聯網系統(Intranet/Internet)、遠程醫學系統(Telemedicine)等。醫院所有的臨床作業全部實現了無紙化運行,病人的門診和住院病歷、檢查結果等各類信息都完整地保存在醫院數據庫中;醫生們扔掉了紙和筆,不管是開具處方,還是各類檢查檢驗、圖像采集、傳輸,一切都在電腦前進行,在網絡中傳遞;護士們每天測量完病人的體溫、脈搏、血壓等,都錄入電腦,在電腦上自動形成曲線,并按時段圖形顯示,病人的生命體征一目了然。住院患者對治療方案、用藥情況及藥費、手術費、護理費等隨時可查。從而為醫生、護士、患者提供更為快捷有效的信息紐帶和相互交流的廣闊空間。

二、新醫改體制下,數字化醫院管理如何適應新型管理模式需要

(一)新型城鄉衛生一體化管理運行模式

在新城鄉衛生一體化管理模式下,在政府的積極參與協調下,將鄉鎮衛生院合理分配托管給縣級醫院管理,鄉鎮衛生院的生存與發展與縣級醫院興衰捆綁在一起,從而讓鄉鎮衛生院在人才、技術、物資、管理等方面得到縣級醫院支持。縣級醫院要選派部分業務骨干到鄉鎮衛生院坐診,從而將縣級醫院業務技術帶到鄉鎮衛生院。在政府的參與下,縣級醫院每年要對鄉鎮衛生院進行資金和物資支持,可將部分閑置設備投入到鄉鎮衛生院,也可對鄉鎮衛生院投資購置必須的醫院設備,或進行收入分成多種方式共存。這樣,就在城鄉之間為廣大患者就醫搭建了一座橋梁,方便了病人就醫,使廣大患者不進城也可以享受到縣級醫院的診療水平,從而分流了大醫院部分病號,解決了長期以來廣大患者擠到縣級大醫院排隊就醫、鄉鎮衛生院門前冷落的現象,也為鄉鎮衛生院的生存發展增添了新生力量。

(二)新醫療體制下提出新的數字化醫院管理目標

新體制下的管理目標就是要在縣級醫院實現數字化管理模式基礎上,實現與各托管醫院、社區醫療門診組成的大的數字化管理信息網絡,實現在特定“醫療區域”內醫療信息、人員、技術設備等全面共享,從而更好地為廣大患者特別是農村患者提供及時、正確的醫療、保健、公共衛生等服務。

新型城鄉衛生一體化管理運行模式下,數字化醫院管理要實現醫院管理數字信息化、醫療服務數字信息化、城鄉區域醫療衛生服務信息化。其中,醫院管理數字信息化模式包括:門診區域醫療信息管理系統、病區區域醫療信息管理系統、病區藥房信息管理系統、病人物流信息管理系統、醫院內部服務、物流信息管理系統、統計或院長查詢系統、異質系統接口、健康體檢接口系統、遠程在線健康服務、個性化健康咨詢與規劃等。醫療服務數字信息化模式包括:醫學影像系統、檢驗信息系統、放射科信息系統、臨床管理信息系統。城鄉區域醫療衛生服務信息化包括醫院與托管鄉鎮衛生院及各托管鄉鎮衛生院之間實現人員調配、物資調撥、醫療信息資源共享、病人遠程掛號、遠程影像、檢驗、放射科信傳輸、遠程診治等。

三、在新型城鄉衛生一體化管理模式下,建設數字化醫院管理的意義

新醫改體制下數字化醫院的重要標志是城鄉區域醫療衛生服務信息數字化和數字信息網絡化,要求形成縣級醫院與托管鄉鎮衛生院信息共享的同時,實現共享信息的通用化,最終提升醫院整體的醫療服務和管理水平。數字信息化實施為病人保存了區域醫療就診的所有電子處方、電子病歷、診斷結果、影像資料等記錄,實現了遠程掛號、遠程傳輸、遠程診治,從而減少了病人重復檢查,降低就醫費用,減少病人等待時間,縮短就醫流程,有效緩解病人“看病難、看病貴”問題。具體包括以下方面:

(一)信息支撐優化工作效率,提高診療水平

通過全面建設數字化醫院,規范醫院管理,實現了醫院與社區、醫院科室之間、醫院科室與托管醫院之間在電子病歷、電子處方、醫療檢查單等信息共享,從而達到對托管醫院及社區服務機構業務的直接指導,建立長期穩定的信息通道和業務技術支持,進而實現醫院、社區、托管醫院組成的區域醫療管理、醫療人員、醫療技術、醫療設備、醫療物資等資源共享和統一調配,充分發揮醫療系統現有資源的作用,最終達到醫療衛生資源利用的最大化,為區域衛生系統人、才、物資源合理配置創造有利條件。電子病歷系統直接提高病歷的效率和質量。醫學影像系統即刻傳輸病人的影像檢查資料,使病房醫生能夠盡快做出準確診斷。檢驗信息系統使化驗申請、標本識別處理、報告反饋等環節完全實現網絡傳輸,讓臨床醫生可以在辦公室或護士站直接閱讀并打印化驗報告,方便又快捷。全面、完整地保存了病人的各種診療信息,便于門診醫生在第一時間掌握資料;通過診斷系統開具的電子處方、電子申請,很快就被網絡傳送到相關部門,推動了醫院整體工作效率和質量的全線升級。

(二)全程控制提高管理水平

通過基于基層數字的決策分析、基于數量庫存的藥劑管理、基于科室成本的經濟核算、基于個人考核的工作指標等的綜合管理查詢信息系統,為管理人員掌握醫院總體運行狀況、發展趨勢、存在問題提供全面、準確的重要信息,讓管理者可隨時了解從醫院到各科室及托管醫院的各類數據,為醫院改變管理方式、增強管理決策能力提供科學依據。通過成本與績效管理系統能有效提高醫院成本與績效管理水平。數字式智能監控系統便于醫院領導和職能部門隨時了解醫院各部門的狀況,杜絕安全隱患,保障病人安全。

(三)流程再造亮化服務形式,便于醫患溝通

病人通過電話、網絡等通訊工具可享受網上掛號及預約服務、電子處方、電子病歷等實時查詢服務、住院病人網上費用實時查詢、日常保健短信提醒服務、家庭跟蹤治療與醫療護理咨詢、關懷慰問、回訪服務、投訴受理建議等特色服務,并享有終身電子健康檔案。

(四)搭建遠程教育平臺全面提高醫院從業人員業務水平

篇（8）

（一）著力打造“精細化管理年”

1．積極推行新農合工作精細化管理。按照制度化、規范化、信息化要求，以“完善政策、提高保障、合理控費、加強監管”為重點，全面加強新農合工作。一是積極探索支付方式改革，要求所有縣（市、區）均開展支付方式改革，推廣三門、仙居試點經驗，因地制宜地推行總額預付、按病種付費、按人頭付費等多種支付方式，探索建立住院費用彈性總額預算管理和門診統籌總額預算管理機制，設立門診統籌調制基金，提高預算超支抗風險能力。二是加大新農合基金監管力度。嚴格執行收支兩條線管理制度，做到專戶存儲、專款專用，不得以任何理由擠用、截留、挪用，加強財務檢查和內審內控，嚴格遵守財政紀律，確保新農合基金安全。加強新農合醫療服務的監管，強化定點醫療機構動態管理，控制醫藥費用合理增長，進一步規范定點醫療機構的服務行為，依法加大對欺詐騙保行為處罰力度。三是完善市級新農合結算平臺系統。加強縣與市之間的溝通交流，簡化異地結報程序，并力爭與省級平臺對接，提高即時刷卡結報率，方便參合農民報銷。

2．積極推廣“三病”精細化管理。根據市人民政府《關于切實加強慢性病管理工作的通知》要求，促進全市慢性病社區管理再上新臺階。推廣三門“三病”精細化管理試點的經驗和做法，規范健康教育和社區隨訪管理，建立、完善與慢性病防治形勢相適應的工作機制，為患者提供個性化診療服務和精細化防治管理，有效降低慢性病發病率、致殘率和死亡率。

（二）著力打造“基層醫療衛生服務規范年”

1．進一步深化基層醫療衛生機構綜合改革。各地要在規范基層醫療衛生機構人事制度上下功夫，建立完善科學合理的編制機制、考核體系和用人制度。一是建立基層醫療衛生機構人員編制動態管理機制。各縣（市、區）衛生局要積極與編制部門溝通協商，按照規定標準核定人員編制，實行總量控制，動態調整。二是進一步完善績效考核體系。認真推廣玉環縣基層衛生改革試點縣的工作經驗，積極創新考核機制，將基本醫療服務和基本公共衛生服務項目納入基層醫療衛生機構綜合目標考核內容，加大督查考核力度，考核結果與財政資金撥付掛鉤。進一步完善鄉鎮衛生院績效工資制度，建立和完善激勵性的收入分配機制，各地可將基礎性績效工資與獎勵性績效工資按5∶5、4∶6、3∶7的比例進行償試，適當提高獎勵性績效工資比例；堅持績效工資發放與個人考核相掛鉤，將服務數量、服務質量和群眾滿意度作為個人考核的主要內容，實施“按崗定酬、按績取酬、多勞多得、優質優酬”的分配原則，真正發揮獎勵性績效工資的激勵作用，充分調動基層醫務人員的工作積極性。三是進一步完善競爭性用人制度。在基層醫療衛生機構逐步推行全員聘用制，按照崗位設置及條件，打破人員身份，實施人員競聘上崗，同工同酬。進一步完善院長（主任）負責制和任期目標責任制，充分發揮院長（主任）的主觀能動性，推行院長（主任）公開選拔、競爭上崗，賦予院長（主任）一定的責、權、利和義務。

2．進一步規范基層醫療衛生機構服務行為。各地要以基層醫改為契機，強化鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）內部管理，堅持基本醫療與基本公共衛生并舉，進一步建立健全基層醫療衛生機構管理制度，規范醫療衛生服務行為。一是加強基層醫療機構診療管理。各地要加強鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）的門、急診工作，堅持嚴格的值班制度，24小時為群眾提供基本醫療服務，2012年爭取基層醫療衛生服務機構門、急診人次占全市診療人次的45%以上；規范醫療服務行為，積極提倡合理使用基本藥物，提高醫療服務質量，主動引導城鄉居民“小病進社區”。二是強化基本公共衛生管理。嚴格按照《省基本公共衛生項目規范（2011年版）》的要求，規范實施基本公共衛生服務項目。各地要建立基本公共衛生服務項目組織管理辦公室，實行多部門協作，明確職責分工；積極推廣“網格化管理、組團式服務”模式，加強優秀責任醫生團隊建設。強化基本公共衛生服務項目的績效考核評估，充分發揮考評結果的激勵作用，堅持考評結果與公共衛生專項補助資金發放掛鉤，加強公共衛生專項補助資金使用監管，提高資金使用效率。

二、積極推進“三擴面”工作

（一）進一步擴大基本藥物制度實施覆蓋面

鞏固全市國家基本藥物制度的實施成果，指導、督促縣（市、區）按照國務院文件精神，落實國家基本藥物制度補償政策，建立健全基層公立醫療衛生機構補償機制，穩定補償渠道和補償方式，確保基層公立醫療機構正常運轉。與此同時，根據省政府要求，進一步擴大國家基本藥物制度實施覆蓋面，積極促進基本藥物制度向村衛生室延伸，2012年底前全市所有的村衛生室都要實施基本藥物制度。各縣（市、區）衛生局要當好政府的參謀，積極主動開展調研、策劃和征求意見，盡早出臺具體的實施方案和相關配套政策，尤其是財政補償政策，并認真組織實施；要充分利用信息化手段加強監督管理，確保國家基本藥物制度在村級醫療機構做實、做細、做規范，認真做好減輕廣大群眾醫療負擔、方便百姓就醫的這項民生工程。

（二）進一步擴大三大慢病基本藥物免費配送覆蓋面

按照市政府的三年規劃，在做好“三病”精細化管理的基礎上進一步擴大高血壓、糖尿病和重性精神病等三大慢病基本藥物免費配送覆蓋面。爭取提前到2012年底前，全市所有縣（市、區）全面實現三大慢病基本藥物免費配送全覆蓋。各縣（市、區）要盡早制定實施方案，通過三大慢病精細化管理及基本藥物免費配送，優化政策支持環境，落實必要的經費；同時充分發揮社區責任醫生的作用，按照規范認真做好個性化評估和定期隨訪，要真正把基本藥物送到每一個“三病”患者手里，使此項民生工程惠及全市所有城鄉居民。

（三）進一步擴大規范化創建覆蓋面

各地要積極開展國家（省級）示范社區衛生服務中心和省級規范化鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）創建工作，加強基層醫療機構軟、硬件建設，努力創造條件做好申報及初評，市局將組織專家組進行考核驗收。2012年，爭取有1家社區衛生服務中心達到國家示范社區衛生服務中心標準，有2-3家社區衛生服務中心達到省級示范社區衛生服務中心標準，60%以上的社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）達到省級規范化標準。同時按照省廳統一部署開展鄉鎮衛生院等級評審工作。

各地要加快推進鄉村衛生服務一體化管理步伐。按照省廳《關于推進鄉村衛生服務一體化管理的實施意見》精神，結合村衛生室現狀，加快村衛生室標準化建設，積極探索緊密型鄉村一體化管理模式，在全面實施基本型鄉村一體化管理的基礎上加快推進緊密型鄉村一體化管理，爭取在2012年底前全市緊密型鄉村衛生服務一體化率達到50%以上。

三、努力促進基層衛生工作“三提高”

（一）進一步提高新農合保障水平

1．進一步提高新農合人均籌資水平和報銷比例。完善新農合籌資等相關政策，相對穩定籌資水平和報銷比例。2012年，全市新農合參合率繼續鞏固在95%以上，人均籌資水平提高到360元以上，其中財政補助不低于是250元。政策范圍內住院補償比例力爭達到75%，按要求縣級醫院和鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）政策范圍內住院補償比例分別提高到70%和80%，適當穩定省市級（含省外）醫療機構的住院補償比例。住院補償最高支付限額（封頂線）達到農民人均純收入的8倍。適當提高基層醫療機構的門診補償比例，普通門診補償比例達到35%左右。同時將達到緊密型一體化管理的村衛生室納入新農合定點醫療機構范圍，實施國家基本藥物制度的村衛生室門診補償比例與鄉鎮衛生院同等。

2．全面提高農村居民重大疾病醫療保障水平。擴大重大疾病醫療保障范圍，所有縣（市、區）都要提高兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、重性精神病、耐多藥肺結核、乳腺癌、宮頸癌、艾滋病機會感染等8個病種的醫療保障水平。并在三分之一以上的統籌地區，增加肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12種疾病，2012年計劃安排椒江、三門、天臺第一批實施。將重性精神病、終末期腎病、器官移植后續治療、惡性腫瘤、兒童孤獨癥等5個病種納入特殊門診統籌補償范圍，補償比例參照住院補償標準。

（二）進一步提高基本公共衛生服務均等化水平

深化落實城鄉基本公共衛生服務項目，進一步開展培訓工作，做實做細服務內涵，提高服務質量和項目成效。深入開展第四輪（2012-2013年）參合農民健康體檢工作，按省廳要求以重點人群為主要體檢對象，60歲以上老人、中小學生、兒童每年開展一次體檢，體檢率達80%以上，其他人群每兩年體檢一次，各地要特別關注并動員從未參加過體檢的農民要求參加健康體檢。進一步擴大城鄉居民規范化健康檔案覆蓋面，2012年城鄉居民規范化電子健康檔案建檔率達到70%以上。同時積極開展對流動人口基本公共衛生服務的管理，提高城鄉基本公共衛生服務均等化水平。

篇（9）

以提供基本醫療和公共衛生均等化服務為核心，以提升農村衛生機構綜合服務能力為目標，以調整優化農村衛生資源配置和利用為切入點，按照“保基本、強基層、建機制”的要求，縮小城鄉醫藥衛生差距，加快農村衛生事業發展，解決基層群眾“看病難”問題。

二、工作目標

通過衛生管理縣鎮一體化改革，建立分工協作機制，加大對口支援力度，提高農村衛生資源利用率和綜合服務能力，力爭經過3—5年的努力，達到50%的病人在鄉鎮衛生院就診，40%的病人在縣級醫院就診，形成較為完善的分級醫療制度和雙向轉診制度，真正實現“小病不出鄉，大病不出縣”的目標。

三、主要任務

按照“三個統一，三個不變”的要求，把縣鎮兩級醫療衛生服務連為一體，建立互為依存、優勢互補的協同關系，實現資源共享、統一管理、優化結構、合理分工、相互促進、共同發展，讓群眾享受到“安全、有效、方便、價廉”的基本醫療服務。

（一）三個統一管理

1．人員統一管理。將鎮辦衛生院的人員管理權限并入縣級醫院。鎮辦衛生院人員與縣級醫院人員在福利待遇、職稱評審、選拔使用等方面享有同等權利。按照“崗位相對固定，人員按需流動”的原則，由縣級醫院統籌使用調配人員，實行崗位績效等級工資制，按需設崗，競聘上崗，按崗聘用、合同管理，分配制度適當向鄉鎮崗位傾斜。

2．財務財產統一管理。縣鎮兩級財務統一管理，獨立核算；資產統一登記，分別建立臺賬。鎮衛生院開展業務所需設備可由縣級醫院靈活調劑使用。加強對鎮衛生院賬務制度執行情況的監督和指導，規范財務管理。

3．醫療業務統一管理。鎮衛生院醫療業務由縣級醫院統一管理，做到統一規章制度、統一技術規范、統一人員培訓、統一業務指導、統一工作考核，按照功能定位和技術要求開展醫療服務。

（二）三個不變

1．機構設置和行政建制不變。縣級醫院和鎮衛生院保留各自原有機構設置和行政建制，院級干部的管理權限不變，鎮辦衛生院可增掛縣級醫院分院的牌子。

2．鎮辦衛生院承擔的公共衛生服務的職能和任務不變。鎮辦衛生院仍然承擔轄區內預防、康復、婦幼保健、愛國衛生、健康教育、計劃生育技術指導等公共衛生職能，縣級醫院給予技術指導和人員培訓。

3．財政投入供給機制不變。縣鎮醫療機構財政投入政策和渠道不變。鎮辦衛生院人員工資按現行政策全額撥付，可采取“財政撥付總額預算，工作崗位按需確定”等方式進行人員經費動態管理。

四、實施步驟

第一步：健全機構、制定方案。成立衛生管理縣鎮一體化領導機構，制定實施方案。

第二步：廣泛動員、組織實施。落實各項改革措施，全面開展一體化管理工作。

第三步：自查總結、評估驗收。10月上旬，由各縣級醫院組織自查評估，并向市醫改辦寫出評估報告；10月下旬，由市醫改辦組織對全市衛生管理縣鎮一體化改革工作進行考核評估，向市醫改辦寫出評估報告。

五、主要措施

（一）建立穩定的投入機制。要在逐年加大衛生投入，不斷提高衛生投入占財政收入的比例，并將新增財政投入重點用于農村衛生工作，同時，向實施縣鎮一體化改革的單位傾斜。財政部門要加強對農村衛生專項資金的管理與監督，切實落實應承擔的資金，嚴禁侵占、挪用和浪費，要依據一體化改革的實際需要，安排必要的工作經費。

（二）做好縣鎮一體化統一規劃。各部門應打破原有部門和行業界限，根據區域衛生規劃和完善農村醫療衛生服務網的要求，按照“統一規劃、分級負責、整合資源、合理布局、整體推進”的原則，優化配置農村衛生資源，加快建立健全以縣級醫療衛生機構為龍頭、鎮辦衛生院為骨干的農村醫療衛生服務網絡。特別是在床位人員編制、專業技術人員配置、醫療設備配置等方面向鎮衛生院傾斜，不斷提高農村醫療衛生資源的占有量，縮小縣鎮醫療衛生服務差距，引導優質衛生資源不斷向基層延伸。在明確各級醫療衛生機構職責分工和發展定位的基礎上，依據縣鎮醫療衛生機構的功能定位，規范農村醫療衛生服務項目，合理制定農村醫療衛生服務價格，努力降低運行成本，控制費用增長，建立完善雙向轉診制度，提高醫療衛生資源的利用效率。

（三）健全內部領導體制。在公立醫院內部建立以理事會等為核心的法人治理結構，形成決策、執行、監督相互制衡的權力運行機制。鎮辦衛生院院長由縣級醫院院長提名,理事會研究通過，按干部管理權限任命，工作人員由縣級醫院根據實際需要選派，報衛生局備案。

（四）深化人事分配制度改革，完善分配激勵機制。健全以人員聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度。堅持按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理，打破行政職務、專業技術職務終身制,實行由身份管理向崗位管理的轉變。自愿在鎮衛生院工作的優秀人才和技術骨干,可采用靈活的聘用方法,實行不同的聘期；合理確定醫務人員待遇水平,向優秀人才和基層崗位傾斜,完善目標、質量和效率相統一的績效考核制度。

篇（10）

以科學發展觀為統領，深入貫徹“創業富民、創新強縣”總戰略，著眼于實現人人享有基本醫療衛生服務，扎實推進農村醫療衛生服務體系標準化建設，開展縣鄉鎮（街道）村醫療衛生資源統籌配置改革，深入開展基層衛生人才素質提升工程。通過改革，農村基層衛生基礎條件明顯改善，城鄉醫療衛生資源配置效率有效提升，整體服務能力顯著提高，建成比較完善的以縣級醫院為龍頭，社區衛生服務中心（鄉鎮、街道衛生院）為樞紐，社區衛生服務站（村衛生室）為基礎,駐村醫生巡回醫療為補充的覆蓋城鄉居民的醫療衛生服務體系。

具體目標：

——基本建立“20分鐘醫療衛生服務圈”。所有建制鄉鎮（街道）都有一所達到國家標準的衛生院（社區衛生服務中心），行政村醫療衛生服務實現全覆蓋。

——基本建立“縣院帶鄉鎮、鄉鎮帶村級”的城鄉醫療衛生統籌發展新機制。通過改革整合城鄉醫療衛生資源，提高配置效率，促進均衡發展，從制度上提高城鄉醫療資源的整體運行效率和服務水平。

——基本建立“穩得住、下得去、干得好”的城鄉基層醫療衛生隊伍。每萬名農村居民根據省定標準配備醫生,其中全科醫師不少于3名,公共衛生醫生不少于2名，基層醫療衛生隊伍生機活力明顯增強，基本滿足“小病在基層、大病不出縣”的衛生人才支撐要求。

——基本建立“數字化衛生”。構建以居民電子健康檔案為重點的集合作醫療、社區衛生服務、疾病控制、婦幼保健、雙向轉診等醫療衛生信息平臺。

二、基本原則

堅持“政府主導、社會參與”原則。以為城鄉居民健康服務為宗旨，以保障城鄉居民健康權益為中心，遵循醫療衛生的公益性質，集中社會各方力量，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全縣居民提供。

堅持“統籌發展、突出‘三基’”原則。以區域衛生發展總體規劃為指導，統籌城鄉、區域發展，科學配置衛生資源，把握基層基礎基本重點，向農村衛生和社區衛生傾斜，向公共衛生和基本醫療服務傾斜。

堅持“以人為本、服務創優”原則。把維護人民健康權益放在第一位，加強醫療衛生人才培養，調動和激發城鄉醫務人員積極性，提高醫療衛生隊伍素質和服務水平，努力實現全縣人民病有所醫。

堅持“機制創新、資源共享”原則。推進醫療衛生體制機制改革和創新，促進城鄉醫療衛生資源功能整合和柔性流動，提高醫療衛生資源整體運行效率。

堅持“立足縣情、協調發展”原則。基本醫療衛生服務水平與縣域經濟發展相協調、與人民群眾的承受能力相適應，探索建立具有特色的基本醫療制度。

三、主要任務

（一）扎實推進農村醫療衛生服務體系建設

修訂完善區域衛生發展規劃，明確各類醫療衛生服務機構數量、規模、布局和功能，加快社區衛生服務機構標準化建設。通過“做強龍頭醫院、做全公共衛生服務網絡、做實社區衛生服務中心（站）、做細駐村醫生制度”，進一步健全以縣級醫院為龍頭，社區衛生服務中心（鄉鎮、街道衛生院）為樞紐，社區衛生服務站（村衛生室）為基礎的覆蓋城鄉居民的醫療衛生服務體系。

1．做強龍頭醫院。縣人民醫院加強腫瘤省級龍頭學科建設，并力創三級乙等綜合性醫院，縣中醫院力創三級乙等中醫院。兩家縣級醫院進一步提高醫療質量，優化服務流程，規范診療行為，積極推行“臨床路徑”管理，優先使用國家基本醫療藥物和適宜技術，實行醫學檢測結果互認制度，減輕患者負擔。開展與上級醫院多種形式的對口合作，全面提高整體醫療技術水平。承擔對基層醫療機構的業務指導和人員培訓工作，充分發揮其在農村三級醫療服務網絡中的龍頭作用。

2．做全公共衛生服務網絡。完善婦幼保健、健康教育、120急救中心和儲血點等公共衛生服務機構建設，健全以基層醫療衛生服務網絡為基礎的醫療服務體系和公共衛生服務功能。

3．做實社區衛生服務中心（站）。加快我縣“標準化社區衛生服務機構建設三年計劃”的推進和落實，三年內新建（改擴建）南巖、鏡嶺鎮、新林鄉、巧英鄉等9家社區衛生服務中心，完成20個社區衛生服務站的建設計劃，加強社區衛生服務機構醫療設施的配置和更新，使社區衛生服務機構的標準化建設率達90%以上。加快轉變社區衛生服務機構職能，明確其公共衛生和基本醫療服務定位，積極推廣使用適宜技術、適宜設備和中醫藥治療，進一步完善國家基本藥物制度，為廣大群眾提供優質價廉的服務。社區衛生服務站（村衛生室）承擔預防、醫療、保健、康復、健康教育和計劃生育技術“六位一體”服務。

4．做細駐村醫生制度。實行駐村包片制，合理設置社區衛生服務點，實行“定時、定人、定點”的駐村醫生巡回醫療制度，提高基本醫療和公共衛生服務可及性，方便農村居民看病就醫，實行基本醫療衛生服務全覆蓋。

（二）加快建立城鄉一體化管理新機制

1．明確機構性質和人員編制。按照省編辦《浙江省農村社區衛生服務中心機構設置和編制標準實施意見》文件精神，明確政府舉辦的社區衛生服務中心（鄉鎮、街道衛生院）的性質為社會公益類事業單位，經費按上級規定列入財政預算。農村社區衛生服務中心的人員編制，原則上按每萬服務人口13-15名為標準核定，按規劃設床位的社區衛生服務中心按照每床0.7人的標準相應增加編制，對人口少、交通不便的邊遠山區可適當增加編制。

2．開展縣鄉托管試點。沙溪鎮衛生院和東茗鄉衛生院分別由縣人民醫院和縣中醫院托管，公共衛生服務模式、服務區域、服務對象不變，財政補助政策不變。實行人、財、物和各項醫療衛生工作的統一管理，并從技術支持、人才培養、設備利用等方面進行優化整合，充分發揮縣級醫院在管理、技術、設備等方面的優勢，逐步提高被托管單位的服務質量和服務水平。

3．合理整合醫療資源。根據功能定位，將社區衛生服務中心（鄉鎮、街道衛生院）的外科、產科等醫療資源逐步縱向整合到縣級醫院。縣級醫院特色專科實行差異化發展，避免重復建設，全而不強。充分發揮縣級綜合性醫院檢驗、影像資源優勢，探索建立臨床檢驗中心，實現優質資源的柔性流動。

4．推進鄉鎮村一體化管理。對政府舉辦的社區衛生服務站（村衛生室）逐步實行一體化管理。健全門診有登記、用藥有處方、收費有憑據、轉診有記錄、隨訪有檔案的“五有”制度；實行社區衛生服務中心（鄉鎮、街道衛生院）對社區衛生服務站（村衛生室）的機構、人員、業務、藥品、財務和考核“六統一”管理，推進鄉鎮村一體化管理進程。

5．實行雙向轉診制度。社區衛生服務中心（鄉鎮、街道衛生院）及時將急、危、重病人送到縣級醫院，治療后進行康復時再轉診到社區衛生服務中心。建成縣、鄉鎮雙向轉診制度，形成“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的就醫格局。

6．完善基本藥物制度。政府舉辦的基層醫療衛生機構要全部配備和使用基本藥物，并按統一采購價零差率銷售。基本藥物全部納入基本醫療保障藥物目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。加強對基本藥物制度的管理，進一步完善有關規章制度，使基本藥物制度在我縣得到可持續發展。

（三）深入開展基層衛生人員素質提升工程

1．加強基層衛生人員培訓。完成社區衛生服務機構全員培訓，委托定向培養臨床大專社區醫生10名以上。開展基層社區衛生人員崗位培訓，對鄉鎮（街道）衛生院在崗衛生人員每3年進行全員崗位培訓1次，對社區衛生服務站（村衛生室）在崗人員每年培訓1次。建立農村衛技人員定期進修學習制度，縣級醫院每年選派一定數量的技術骨干到上級醫院進修，鄉鎮衛生院每年要有10%的技術骨干到縣級以上醫院進修半年以上。

2．探索建立衛生人才管理新機制。積極探索縣鄉衛生人才一體化管理改革試點，對鄉鎮新招聘的醫學專業畢業生，原則上分專業安排在縣級醫院規范化輪訓一年，再輸送到社區衛生服務中心（站）工作。建立人員退出機制，對城鄉基層社區醫務人員在規定時間內未取得相應執業資格的要轉崗分流，解除聘用關系。建立縣級醫療衛生機構醫護技人員晉升中高級職稱前到鄉鎮衛生院至少服務半年以上和鄉鎮衛生院管理及技術骨干到縣級醫院培訓制度。同時，對長期在鄉鎮工作的衛生技術人員在職稱晉升、業務培訓、待遇政策等方面給予傾斜，穩定農村衛生隊伍。

3．進一步健全對口支援制度。繼續實施“萬名醫師支援農村衛生工程”、“公立醫院牽手社區行動”。縣級醫院要在與上級醫院建立協作基礎上，充分利用上級醫院各方面優勢，加強自身建設。同時每家縣級醫院與2至3家社區衛生服務中心（鄉鎮、街道衛生院）建立長期對口協作關系，通過技術支持、人員培訓等方式，促進鄉鎮衛生院發展。

四、實施步驟

試點工作分準備部署、組織實施和總結評估三個階段進行：

1．準備部署階段（今年3-5月）：根據省醫改精神和省衛生廳要求，結合我縣實際，制定完善試點工作方案，發改、財政、衛生等相關部門要相互溝通與銜接，確定具體操作方案。

2．組織實施階段（今年5-11月）：按照實施方案，全面開展試點各項工作。

3．總結評估階段（今年12月）：全面總結試點工作成效，并對試點工作進行評估，形成書面總結向省政府匯報。

五、保障措施

（一）建立工作協調機制

縣政府加強組織領導，建立工作協調機制，層層明確責任，落實工作任務，發改、財政、人事（編辦）、勞動、衛生等部門各司其職，密切協作，發展改革部門要切實做好綜合協調工作，衛生部門要切實發揮行業主管部門的職能，積極會同相關部門制定相關配套政策文件，其他相關部門也要成立相應的領導機構，配備專門力量，制定符合本部門實際的具體實施方案，采取有效措施，精心組織，有序推進，確保改革成果惠及全縣人民群眾。

（二）建立財政投入機制

1．公共衛生服務機構補助。衛生監督、疾病防控、健康教育、婦幼保健、精神衛生、應急救治、采供血和計劃生育等專業公共衛生服務機構的收支納入政府財政預算安排，按規定配置標準所需的基本建設、設備購置等發展建設支出由政府足額安排，人員經費、公用經費和業務經費根據人員編制、經費標準、業務工作完成及考核情況由政府預算全額安排。專業公共衛生服務機構按照規定取得的收入全額納入財政專戶管理。

2．基層醫療衛生機構補助。基本藥物制度實施后，政府主要負責政府舉辦的基層醫療衛生機構開展基本醫療服務和公共衛生服務所必需的建設發展經費、人員經費、公共衛生服務項目經費以及突發公共衛生事件處置任務經費等。基層醫療衛生機構經核定的經常性收入不足以彌補核定的經常性支出的，差額部分由政府列入預算足額安排。基層醫療衛生機構運行成本通過醫療服務收費和政府補助補償。其中：開展基本醫療服務和公共衛生服務所需經常性支出，由業務收入和財政安排的人員經費、公共衛生服務項目經費等經常性收入補償；建設發展支出和突發公共衛生事件處置任務支出由政府專項補助。

3．村衛生室補助。政府對規劃設置的村衛生室根據省定標準在建設初期給予一次性補助。對村衛生室承擔公共衛生服務任務所需支出由基本公共衛生服務項目經費中按規定標準安排。

4．縣級醫院補助。在推進公立醫院改革的同時，政府合理安排對縣級醫院的投入，主要用于基本建設和設備購置、扶持重點學科發展、事業單位養老保險單位繳費補助、政策性虧損補貼和承擔的公共衛生服務任務補助等方面。對中醫、婦幼保健事業予以傾斜。

5．公共衛生服務項目經費。逐步增加城鄉公共衛生服務經費，今年城鄉人均基本公共衛生服務項目經費標準不低于20元。對非政府舉辦的醫療機構承擔基本公共衛生服務，采取購買服務的方式給予補助。對開展艾滋病、結核病、地方病等重大疾病防治、國家免疫規劃等十三項重大公共衛生服務項目所需經費，由政府全額安排。

（三）健全考核激勵機制

篇（11）

中圖分類號：D　632.1　文獻標志碼：A　文章編號：1008-3758（2012）06-0521-05

“看病難、看病貴”其根源是醫療衛生資源配置不合理、不公平，醫療衛生資源配置不公平已成為當今社會各界最為關注、亟待解決的民生問題之一。公平配置醫療衛生資源是公平利用醫療衛生資源，維護健康公平，實現“人人公平享有醫療衛生服務”的前提。然而，真正實現醫療衛生資源配置公平卻是一個世界性的難題。有資料顯示，目前世界上公認衛生資源分配公平性最好的是兩類地區：一類是實行全民免費的國家，如英國和北歐國家；另一類是全民都不免費的國家，如非洲一些酋長國，從酋長到平民一律自費。除此以外多數國家和地區在破解這一難題上還沒有找到有效的辦法，而我國是這其中公平性排序靠后的國家之一。本文從轉型期人民群眾最關心、反映最強烈的醫療衛生訴求入手，對遼寧省醫療衛生資源配置的公平性進行分析，并提出有針對性和可行性的改進建議。

一、文獻綜述

國外文獻關于醫療衛生資源配置公平性的研究主要從政府責任、需求幸福、基本權利、能力發展等方面論述衛生資源應如何公平分配，研究多偏重于法理和倫理道德。比較有代表性的如：W，凱姆利卡認為，如果人們的不平等是由他們所處的環境影響而非他們自己選擇的結果，那么政府有責任糾正這種不平等。馬克斯?韋伯認為，衛生資源配置公平是政府謀求和維持政治合法性的責任目標，合法性是人們對享有權威者地位的確認和對其命令的服從。哈貝馬斯認為，只有政府貫徹公平、正義、平等的原則才具有充分的合法性。《世界人權宣言》中指出，人的尊嚴是所有人權的核心，人的任何基本權利從根本意義上講都是為了體現和維護人的尊嚴。社會契約論者認為，政府權力的產生是公民與政府之間契約的結果，其目的是維護全體公民的公共利益。

國內關于醫療衛生資源配置公平性的研究主要集中在配置主體、籌資公平性和城鄉差距等方面。在配置主體方面：彭志麗、何潔儀針對醫療衛生資源配置等方面存在的問題，提出加強政府對醫療衛生資源配置的宏觀調控力度，合理配置醫療衛生資源，以發揮醫療衛生資源的整體效益，實現衛生事業的可持續發展；劉媛媛認為，對于醫療衛生領域市場化改革，政府要保證一定比例的財政衛生支出，否則市場機制一旦出現嚴重失靈，會帶來極大的經濟和社會福利損失，因此政府在醫療衛生資源配置主體上承擔著無可替代的主體責任。在籌資公平性方面：毛瑛、張仁吉等人對衛生籌資公平性調查后得出經濟收入水平越低的人群，醫療衛生費用占收入的比例越大，表明衛生籌資的不公平性的結論；姚有華、馮學山認為，衛生經費投入要向農村、欠發達地區以及弱勢群體傾斜，提高衛生服務的公平性和可及性；劉民權、李曉飛、俞建拖認為，政府衛生支出的水平、結構以及負擔比例影響了國民享受醫療衛生服務的公平性。在城鄉差異方面：劉明慧認為，應盡快建立適合我國國情的農村醫療衛生保障體系，完善農村醫療衛生專項轉移支付制度，縮小城鄉差別；陳文賢、李蕾等認為，要建立以工促農、以城帶鄉的長效機制，醫院經費投入要向農村和基層社區醫療機構傾斜；苗艷青對江蘇、山東、河南、四川4省8縣46個村莊進行入戶調查分析后認為統籌城鄉醫療衛生資源、合理配置醫療衛生資源是我國醫療衛生事業良性互動和協調發展的關鍵。

二、資料來源與研究方法

1　資料來源

本文資料來源于《中國衛生統計年鑒》、《遼寧衛生統計年鑒》、《遼寧統計年鑒》和政府相關文件。根據數據的可得性和代表性，選取衛生機構、床位、衛生總人員、衛生技術人員、醫師、護士師的總數和這些指標每千人口的相應數據及財政補助收入，對遼寧省衛生資源配置公平性狀況進行實證分析。

2　研究方法

研究方法上，運用洛倫茲曲線法分別從人口和土地面積兩方面對遼寧各城市醫療衛生資源配置公平性和可及性進行分析，同時采用對比分析法對遼寧城鄉之間醫療衛生資源配置公平性進行分析。洛倫茲曲線是反映公平的重要工具，洛倫茲曲線彎曲程度越大，基尼系數就越大，說明公平性越差，反之公平性越好。基尼系數不會大于1，1是絕對不公平狀態，也不會小于0，0是絕對公平，小于0.3是最佳平均狀態，0.3～0.4之間為正常狀態，0.4為警戒狀態，0.4～0.5是不公平，0.6以上是高度不公平狀態。本文根據繪制的洛倫茲曲線，運用幾何圖形分塊近似逼近計算的方法直接計算出基尼系數，使得計算結果更加精準，避免了由于擬合函數的誤差導致結果的失真。

三、研究結果分析

1　醫療衛生資源配置的人口公平性分析

千人口人均衛生資源占有量不僅是評價醫療衛生服務可得性的重要指標，也是衡量衛生資源配置公平性的重要依據。根據2009年《遼寧衛生統計年鑒》數據，在對遼寧省各城市衛生機構、床位、衛生技術人員、醫師、護士師等要素進行統計分析基礎上，按各城市人口累積百分比繪制了遼寧省各城市醫療衛生資源配置的洛倫茲曲線，如圖1所示。

各城市醫院（衛生院）床位、衛生總人員、衛生技術人員、醫師、護士師的五條曲線彎曲程度很小，且非常接近。根據曲線計算出來的醫院（衛生院）床位基尼系數為0.129，衛生總人員基尼系數為0.143，衛生技術人員基尼系數為0.119，醫師基尼系數為0.124，護士師基尼系數為0.183。其中護士師基尼系數最大，衛生技術人員基尼系數最小，但都沒有超過0.2，說明遼寧省醫療衛生資源配置從人口分布角度看是較為公平的，五種衛生資源的配置是基本相同的。

2　醫療衛生資源配置的土地面積公平性分析

按土地面積百分比繪制的遼寧省醫療衛生資源配置的洛倫茲曲線如圖2所示，與按人口累積百分比繪制的洛倫茲曲線不同，按照地理分布繪制的醫院（衛生院）床位、衛生總人員、衛生技術人員、醫師、護士師五條曲線彎曲程度較大且比較接近。根據曲線計算出來的醫院（衛生院）床位的基尼系數為0.325，衛生總人員基尼系數為0.344，衛生技術人員基尼系數為0.345，醫師基尼系數為0.339，護士師基尼系數為0.381，上述五類醫療衛生資源的基尼系數均在0.3以上，最大的護士師基尼系數0.381接近于0.4的警戒狀態，這說明從土地面積看，遼寧省醫療衛生資源配置各項指標均已偏高，并接近警戒狀態，公平性和可及性不夠理想。進一步研究發現沈陽、大連兩個中心城市土地面積僅占全省總面積的14.4％，而醫療衛生資源卻約占全省的38％，其中醫院床位占36.9％；衛生總人員占38.7％；衛生技術人員占39.3％；醫師占38.5％；護士師占41.9％。由此可見，在高額利潤的市場機制作用下，優質的醫療衛生資源必然向經濟發達、居民收入相對較高，需求與支付能力較強的地方流動，如果調控不力，勢必造成馬太效應，這也是經濟欠發達地區醫療衛生資源貧乏的主要原因之一。

3　城鄉醫療衛生資源配置公平性比較分析

而從2000－2009年遼寧城鄉醫療衛生資源配置現狀看（見表1），城市醫療衛生資源的擁有量明顯高于農村。千人口床位數10年變化均值，城市7.22，農村1.362，城市是農村的5.3倍；千人口專業衛生人員數均值，城市11.066，農村1.863，城市是農村的5.9倍；千人口衛生技術人員數均值，城市8.531，農村1.477，城市是農村的5.7倍；千人口醫師數均值，城市3.501，農村0.644，城市是農村的5.4倍；千人口護士師數均值，城市3.171，農村0.379，城市是農村的8.3倍。城鄉醫療衛生資源配置十年間延續了差距且非常不公平的事實：城市占有了80％的醫療衛生資源，甚至更多，而這種差距和不公非但沒有明顯改變，反而有加劇的趨勢。這種不公平不可避免地體現在了城鄉居民健康水平上，導致城鄉居民健康和疾病模式的差異。城鄉之間健康水平差距大，城市居民已經基本完成了疾病模式的轉變，其面臨的衛生健康問題，更多是“后醫學時代”所要解決的問題；而農村居民仍處于疾病模式的轉變過程中，他們仍然處于“醫學時代”，需要通過改變基本衛生就醫條件等加速疾病模式的轉變。事實上，20世紀80年代后期城鄉出現健康不公平主要原因是政府在城鄉醫療保障和衛生供給領域職能缺位，將應承擔的職責交給原本就失靈的市場。要改善這一現狀，必須強化政府的主導責任，建立覆蓋城鄉居民的醫療保障制度。

4　城鄉財政補助收入分析

“十一五”期間是遼寧經濟實現歷史性跨越發展的五年，地區生產總值達到15065.6億元（2009年），地方財政一般預算收入1591.2億元（2009年），經濟總量年均增長13％以上，年均增速超過全國（11％）2個百分點，高于同期東部沿海發達地區平均增長水平。但高增長沒有帶來醫療衛生資源的高投入，與經濟發展速度相比，醫療衛生財政投入明顯不足，尤其是城鄉醫療衛生資源差距沒有得到明顯改變。從財政補助收入的相對量上看，城市醫院是縣級醫院的6倍左右（2009年下降到3.9倍），是鄉鎮衛生院的5倍左右（2009年上升為6.7倍）；從絕對總量上看，城市醫院的投入是縣級醫院和鄉鎮衛生院投入總和的3倍之多，延續和加劇了城鄉醫療衛生資源兩極分化的趨勢。

5　遼寧與全國衛生資源平均量比分析根據對2010年《遼寧衛生統計年鑒》數據統計，遼寧省總人口4　260萬，醫院床位數：174　368，衛生總人員數：278　986，衛生技術人員數：221　875，醫師數：92　033，護士師數：83　726，千人床位數：4.09，千人衛生總人員數：6.55，千人衛生技術人員數：5.32，千人醫師數：2.16，千人護士師數：1.96。上述數據與全國數據對比分析可以看出，遼寧醫療衛生資源總量高于全國平均總量約10個百分點，說明遼寧醫療衛生資源總量相對充足，見表3。另從表3統計數據可以看出，從2003―2009年的近7年間，遼寧省的醫療衛生資源，除了醫院、衛生院床位數環比每年以1％的速度增加外，其余的醫療衛生資源總量均變化不大。進一步研究分析發現，雖然遼寧醫療衛生資源總量得到有效控制，但由于新增資源投入不多，比重不大，其增量對存量的“杠桿”和調節作用無法明顯體現，因而結構不合理、配置不公平的現狀沒有得到根本解決。

四、結論與建議

1　結論

運用洛倫茲曲線和基尼系數分別從人口、土地面積兩個方面對遼寧省醫療衛生資源配置公平性進行了分析，結果顯示從土地面積角度配置的遼寧省醫療衛生資源公平性低于從人口角度配置的醫療衛生資源公平性，說明遼寧省醫療衛生資源配置公平的可及性略顯不足。從城鄉醫療衛生資源配置公平性比較分析中，可以看出80％以上的醫療衛生資源都集中在城市大醫院，而農村醫療衛生資源極度匱乏；從財政補助收入的相對量和絕對量上看，城鄉差距巨大，醫療衛生資源配置不公平性和不合理性嚴重。遼寧省醫療衛生資源配置不合理、不公平不僅與遼寧城市人口多、交通發達、國內生產總值高、居民收入低的特點有關，而且與政府在醫療衛生資源配置中主導責任的缺失有關。

2　建議

（1）控制總量、限制增量、盤活存量，優化醫療衛生資源配置結構

在實施均衡發展戰略中，優化資源結構，提高運行質量和效率，實現醫療衛生服務的可及性和合理性，有效策略之一就是處理好總量、增量與存量的關系，從表3可以看出遼寧近7年來衛生資源總量增幅均在1％左右，控制總量基本實現。但如何限制、用好增量，盤活存量則有待進一步解決。推進遼寧醫療衛生資源結構調整，關鍵要在資源存量與增量的調整上下功夫，要堅持供給結構在投資結構的帶動下，按照需求結構的要求，用投入適當比例的優良增量帶動和改變較多的落后存量，并通過資源重組與整合，促進存量資源的合理流動，在流動中實現長線補短線，由供給過剩轉為供求平衡，由利用效率低轉為利用效率高。

（2）突出重點，加大投入，逐步改變醫療衛生資源配置不合理、不公平的格局