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【中圖分類號】R9145 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0433-01

研究表明[1]，高血壓是導致心腦血管、腎臟疾病發生甚至死亡的最重要危險因素， 由于人們生活條件的提高，居民患病率持續增長，國內高血壓人數約2億人。老年患者由于歷史原因，往往不能很好地長期遵從醫囑，導致提高患者依從性是高血壓控制的關鍵[2]，筆者從事臨床工作多年，選取2012.9-2013.12來我院門診治療的250例高血壓患者作為研究對象，發現門診健康教育對高血壓患者依從性效果不錯，現概述如下：

1一般資料

1.1研究對象

選取2012.9-2013.12來我院門診治療的250例高血壓患者作為研究對象，其中男性141里，女性109例，年齡60-83歲，平均68±3.5歲，所有患者結合病史和三次血壓數據結果按照中國高血壓防治指南的診斷標準[3]確診無誤。將所有患者按統計學方案隨機等分為研究組和對照組，每組125例，兩組患者的年齡、性別及高血壓程度及受教育方面比較差別無統計學意義（P>0.05），具有可比性。排除繼發性高血壓、高血壓危象、冠心病及腦梗死急性并發癥病例。

1.2研究方法

所有患者采用常規健康宣教方案，研究組此基礎上接受個體化健康教育。具體如下：選擇在高血壓門診工作超過一年的護師，進行針對性宣教，告知病因、危險因素及其對人體的危害等相關知識，得到其配合而積極主動地接受治療，對于未按時來院復診的患者，則進行電話隨訪教育。向患者發放高血壓健康教育處方，解釋其原因，運用短信、電話等新科技提供生活提示，每個月隨訪一次，派專人測量患者的血壓控制情況及記錄生活習慣改善程度，減少誤差，持續四個月的研究時間。加強服藥依從性教育，告知如不按規律服藥可能造成的危害等。

1.3研究標準

研究標準分治療依從性和血壓控制成功率兩個方面。

治療依從性標準，完全依從：正確認識高血壓病，主動接受健康行為指導和規范用藥；部分依從：高血壓病認識不足，不愿接受健康行為指導并有漏服、私自減量用藥史；不依從：生活方式我行我素，擅自停藥、換藥。

血壓控制成功： 患者無合并癥的血壓控制

1.4統計學方法

將所得到的數據應用 SPSS 11. 0 軟件進行統計學整理和分析，將依從例數等計量資料進行進行X2檢驗，P

2結果

3討論

高血壓病治療對策以藥物治療和改善不良的生活方式兩個方面[6]，用藥原則為長期甚至終身服藥，此病的診治流程多采用醫院看病、開藥，回家服藥的步驟。治療依從性這一突出型難題就顯現出來，治療依從性是指患者對醫護人員醫囑接受和服從的客觀行為和程度[5]，除了所有藥物的類別、副作用及時間有關外，患者依從性還和年齡、受教育程度、對所患疾病的認識程度、經濟、生活質量及對醫生的信任度等因素有關，此時健康教育作為控制和預防高血壓病的重要意義就凸顯出來，而這其中良好的護患關系提高治療依從性的最基本的要求。責任護士熱情接診、測血壓并準確評估，和患者充分溝通都是必不可少的。

研究顯示[7]，由于降血壓藥物的終生服藥特性，患者普遍存在治療依從性差的特點。首先，勤儉、經濟條件差的老年病患害怕長期服藥的心理，特別是療效肯定、具有保護靶器官的藥物價格更加昂貴，這也是高血壓不能良好控制的主要原因，需要醫生選用副作用低、長效、相對廉價的控釋片，并簡化治療方案，也需要政府相關部門提供基礎醫療保障解決這一問題，其次，老年患者不愿長期服藥，往往在覺得癥狀不明顯認為已經治愈而停藥，這與患者對高血壓、糖尿病等慢性病的知識匱乏有關，這就需要社區醫生定期加強相關知識的宣傳力度，舉行有獎知識講座和問答，讓其對高血壓及其危害有一個全面系統的認識，發放有刻度的油壺和容積為2克的鹽勺以及BMI尺，借助實物來解決吃多少、吃什么怎么吃為目的等，告知高血壓治療的長期性和艱巨性，不可能短期“根治”高血壓及不積極治療的嚴重后果。政府部門也用投入人力和物力達到“早發現、早診斷、早治療”和預防并發癥、惡化、致殘的模式。再次，部分減壓藥物的副作用如水腫、咳嗽等[8]也降低了患者的自覺性和積極性，相反因沒有規范的指導用藥導致血壓控制失敗而喪失治療的信心。最后，必要的生活方式的改變對控制血壓也很有裨益，如合理膳食保持合理體重，戒煙限酒，適當運動，不要過于勞累等。

本試驗統計結果也表明，研究組無論是患者依從性還是高血壓控制成功率均高于對照組，差別有統計學意義（P

總之，高血壓病人，特別是老年患者依從性差，個性化健康教育能明顯改善其治療依從性和血壓控制成功率，性價比高，值得在臨床推廣。

參考文獻

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指南在普內科疾病的應用

咳嗽是內科病人主訴的常見癥狀之一，往往按急慢性支氣管炎處理，使用各種抗生素進行治療。但是有許多病人并非是炎癥導致的咳嗽，如高血壓的老年人服用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)而誘發的咳嗽。停藥后咳嗽即減輕或消失。還有一些病人除有咳嗽的癥狀外，有典型的反流癥狀表現，如反酸、胸骨后燒灼感，往往是胃食管反流性咳嗽，給予質子泵抑制劑及抗反流治療可緩解。

慢性咳嗽的病因很多，咳嗽的診斷和治療指南詳細列出病因，有利于醫師拓寬思路，避免臨床思維的局限性。“指南”提出的病因診斷為我們診療工作提供了依據。

流感和普通感冒是內科的常見病，常常使用抗病毒、解熱鎮痛、緩解鼻黏膜充血藥和止咳化痰藥物。經合理應用藥物對癥治療，大多數病人能有效改善癥狀。但臨床上可見大量使用抗菌藥物，也包括三級醫院就診病人外帶藥換院注射等。流行性感冒臨床診斷和治療指南明確指出，抗生素僅在明確或有充分證據提示繼發細菌感染時有應用指征。衛生部關于抗生素使用原則也有同樣的規范。因而我們在臨床上對老年人或有基礎疾病者應密切觀查，避免濫用抗生素。

治療高血壓藥物的選擇：許多病人并不了解高血壓的治療，合理降壓不但要求血壓達標，而且防治血壓異常波動。中國高血壓防治指南要求一天24小時內降壓穩定，防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高導致猝死、腦卒中和心臟病發作。最好使用一天一次給藥即可持續24小時降壓的藥物。有效防止靶器官損害，選用長效制劑為妥，可增加治療的依從性。同時為了降壓效果增大而不增加不良反應，可采取聯合用藥。

穩定型心絞痛患者的血脂在正常范圍內，是否要用調脂藥物?有冠心病病人在門診隨診時，血脂檢查顯示，低密度脂蛋白膽固醇(LDC－C)和總膽固醇(TC)在正常的高限。病人往往由于藥費等原因，不想服用調脂藥物。2006ESC穩定型心絞痛診治指南建議血脂控制目標TC為4.5mml／L，LDL-C為2.5mmol／L。我國慢性穩定型心絞痛診斷與治療指南也提出所有冠心病患者均應用他汀類藥物，使TC

胃食管反流性疾病(GERD)病人近年來逐漸增加。主要表現胃灼熱、胸骨后疼痛、反胃、吞咽困難、咽喉部癥狀等。由于GERD臨床表現多種多樣，癥狀輕重不一，有的患者可能有典型的反流癥狀，但內鏡和鋇餐檢測無異常。但很多醫院不可能進行食管測壓和24小時動態食管pH監測。反流性食管炎診斷和治療指南中有GERD的診治流程，建議臨床上有反流等癥狀，就可進行質子泵抑制劑試驗治療，并臨床隨訪，無效再進一步檢查。為我們在診治病人過程中提供了依據和方案。

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目前我國的高血壓患病率很高，由其導致的心血管病急性事件的發生率、致殘率和致死率也因此始終居高不下，高血壓及其相關不良事件已成為危害我國人民健康的重大公共衛生問題。2002年的全國營養調查結果顯示，我國18歲以上人群的高血壓患病率為18.8％，患病人數達1.6億，較1991年增長了31％。2005年中國心血管病報告顯示，與高血壓密切相關的心、腦血管疾病的患病情況如下：新發腦卒中病例為每年200萬例，現有腦卒中患者為700萬例；新發心肌梗死病例為每年50萬例，現有心肌梗死患者為200萬例。隨著社會經濟的發展，這些疾病的發生率和死亡率還將持續攀升!世界衛生組織(WHO)預測：“至2020年，非傳染性疾病將占中國死亡原因的79％，其中心血管病將占首位”。也有專家預測，至2025年我國高血壓的患病率將達到27.4％，患病人數將多達3億。然而，當前我國高血壓的防治依然呈現知曉率、治療率和控制率“三低”的態勢，情況令人擔憂。

面對如此龐大的數億患病人群，以及面對成千上萬參與高血壓防治的各級醫務工作者(尤其是基層醫務人員)，我國必須建立標準化的高血壓防治技術、流程及對防治效果的評估。因為只有在標準化的指導下實施各項防治措施，才能最大限度地提高防治效果，也才能最大限度地預防和控制高血壓及相關疾病的發生和死亡。

其次，高血壓防治亟待標準化管理我國在衛生部直接指導下制定的《中國高血壓防治指南》(以下簡稱《指南》是最權威的高血壓防治技術的標準化指導文件，是在總結相關研究成果，參考其他國家指南，結合我國國情，經全國著名專家反復討論論證后達成的共識。《指南》規范了血壓測量、高血壓的分級診斷和危險評估標準，心血管病的危險因素及控制標準，降壓藥物應用強適應證及血壓達標標準，特殊人群高血壓的處置原則和標準，以及雙向轉診、健康教育、患者隨訪指導內容和標準等。《指南》對高血壓的防治技術作了詳盡的描述，并且具有良好的臨床可操作性。因此從這一角度看，我國的高血壓防治技術是相當成熟的。在實施高血壓防治時應盡可能按《指南》中要求的標準和指標進行。

根據具體的實施情況和循證醫學的進展情況，相關機構和專家將對《指南》進行不斷的修訂。任何一名醫生在為患者制定診療措施時，都必須遵照《指南》進行。正如《指南》指出的：“治療目的是通過降壓治療使高血壓患者的血壓達標，以期最大限度地降低心血管發病和死亡的總危險”。如果只注意開出一張降壓處方，而不關注血壓是否達標，或者只注意降低血壓，卻并不關注降低心血管病的總體危險，都屬于非標準化的管理范疇。有些基層醫師甚至不知道一般高血壓患者的血壓控制目標，更不知道伴有糖尿病、腎病時的血壓控制目標，以至于某些社區在高血壓防治工作開展4年后，依然有20％的3級高血壓患病率，說明在防治工作中并沒有很好地掌握和執行《指南》中的標準。再如《指南》指出“大多數高血壓患者需要2種或2種以上的降壓藥方可達到目標血壓”。并提出要“根據基線血壓水平以及有無并發癥，采用小劑量單一藥物治療或兩種藥物的小劑量聯合治療”，“大多數慢性高血壓患者應在幾周內逐漸降低血壓水平”，《指南》還制定了高血壓診治的標準流程。這些都是高血壓治療的標準和原則。然而，2002年全國營養調查顯示，我國高血壓單一降壓藥治療率仍達80％以上，聯合用藥率不足20％。醫師在治療高血壓時仍存在不留意病人的血壓水平、不關注有無其他危險因素和相關疾病、不考慮是否需要聯合用藥、不對患者進行全面評估即開降壓處方等諸多問題，凡此種種顯然是違背了標準化的管理原則。

當然，要實現高血壓防治的標準化，就必須一切按《指南》的要求進行。雖然推廣和實踐《指南》是一件非常艱巨的任務，但為了使全國高血壓防治水平提高到一個新的水平，必須全面貫徹落實《指南》，使《指南》原則變成標準化的實際行動，實現從《指南》到實踐的轉換。

《心腦血管病防治》：那為什么又強調高血壓的防治必須個體化呢?

唐新華：從總體要求看，高血壓防治策略必須要標準化，這是指原則上的統一。但對每一例具體患者而言，高血壓防治則必須個體化。《指南》所提出的防治原則是專家們達成的共識，其中包涵了高血壓防治中的共性問題，具有普遍的指導意義。而針對具體患者的個體化治療方案，則取決于每位醫師對每例患者的具體判斷和對指南的理解。

由于高血壓是由多種復雜的尚不清楚的病因引起的，所以在不同病因的作用下產生的病理生理機制也不盡相同，這就決定了每例高血壓患者對不同降壓藥治療有不同的療效反應。而且不同的高血壓患者所伴有的危險因素、靶器官損害及并存疾病也不相同，用同一種藥或同一類藥物治療所有的高血壓患者顯然是不科學的。

《心腦血管病防治》：您認為高血壓個體化診治包含那幾層含義?

唐新華：高血壓個體化診治包含了以下三層含義：

1.對患者進行診斷時

在診斷時應對患者進行全面的評估。除總體血壓水平及危險分層不同外，還要考慮到每例患者伴有不同的危險因素、靶器官損害以及并存的心臟、腎臟及血管疾病，是否有繼發性高血壓或白大衣高血壓的可能。根據評估結果判斷是否需要治療或繼續觀察，若需治療應選擇適當的起始治療時間。

2.制定個體化治療方案時

在決定患者治療時，應考慮到不同患者對各類降壓藥的治療反應(效果、不良反應及耐受性)存在個體差異，可能伴有與某種降壓藥作用相對抗的疾病(例如哮喘、心律失常、代謝異常等)，因此臨床醫師應根據每例患者不同的降壓目標，制定適合患者的治療計劃。例如《指南》指出：“五類降壓藥都可以作為降壓治療的起始用藥和維持用藥”，而且一些循證醫學研究也證實鈣通道阻滯劑(ccB)能有效降低總外周血管阻力，是高血壓患者最常用的降壓藥物，其使用比例占我國降壓藥物的4l％。但CCB有可能加重伴有快速心律失常或充血性心力衰竭患者的病情，尤其是短效CCB還有可能增加冠心病患者心肌梗死的風險，因此對這類患者應慎用。

3.制定個體化降壓目標時

在制定患者降壓目標時，更應注重個體化的效果。《指南》要求降壓治療數周后的高血壓控制目標是：一般人群＜140／90mmHg，伴糖尿病、腎病者應＜130／80mmHg，蛋白尿＞1g/d患者的血壓目標值為＜125／75mmHg，65歲以上老年人的收縮壓目標值為＜150mmHg。上述目標是針對大多數高血壓患者而言的，在某些特殊情況下一定要考慮患者的個體因素。

例如，老年患者如果在降壓治療時舒張壓已＜60mmHg，而收縮壓依然＞160mmHg(并未達到《指南》要求的降壓目標)，此時若再繼續降壓有可能帶來更大的心血管風險。

再如，在對高血壓急癥和急性缺血性腦卒中患者進行降壓時，不能短期內降壓達標，降壓幅度應控制在用藥前基礎血壓的20％，迅速降壓可能驟然降低腦灌注量，導致缺血性腦卒中、心肌梗死或加重梗死區域的缺血，從而引起再灌注損傷。針對這類患者，應先度過急性危險期，待病情穩定后再緩慢降壓，逐漸達標。

為了最大限度地發揮降壓治療預防心腦血管急性事件的作用，需要在區分患者的同時慎重選擇降壓藥、控制降壓速度和幅度。

對那些沒有并發癥、合并癥及靶器官損害，危險因素相對較少的高血壓患者，尤其是中青年患者，出現嚴重并發癥的風險較低。但那些已出現嚴重并發癥，有糖尿病、腎病、卒中等靶器官損害的患者，其心血管危險顯著增加，尤其是老年患者，必須制定個體化的降壓速度和降壓幅度，同時更應注意選擇具有心血管保護效應的降壓藥物，這樣降壓治療才能獲得更大益處。

《心腦血管病防治》：請您談一下根據高血壓患者的具體情況給予個體化治療應掌握的要點?

唐新華：臨床醫師應根據高血壓患者的具體情況給予相應的個體化治療：

1.合并不同階段的冠心病

降壓藥物的選擇應有所不同，須采用個體化的治療原則。例如ACEI被主要用于合并冠心病高風險、穩定型心絞痛、ST段抬高的心肌梗死和缺血性心臟病、心衰患者。因為對EUROPA、HOPE、PEACE等大型研究進行的薈萃分析顯示，ACEI可顯著降低冠心病患者心血管死亡和非致死性心肌梗死的風險，所以ACEI應做為冠心病二級預防的首選腎素血管緊張素系統(RAS)阻滯劑，來進行初始和持續治療，血管緊張素受體阻滯劑(ARB)僅作為ACEI不耐受時的替代藥物。β受體阻滯劑更多用于合并不穩定型心絞痛、非ST段抬高的心肌梗死患者。

2.合并腦卒中

在腦卒中一級預防中，各類降壓藥物治療均可顯著減少腦卒中的發生，但是不同類的降壓藥物對于腦卒中二級預防存在差異，經過大規模臨床試驗(PATS、MOSES、PROGESS)證實了利尿劑類和ARB類降壓藥物及ACEI聯合利尿劑對腦卒中二級預防的有效作用。冠心病往往是卒中患者的隱匿性并存疾病，需引起關注，因為動脈粥樣硬化是一種全身性的疾病。ACEI的使用不僅可以減少卒中復發，還可以降低心血管事件的風險。無論是腦卒中急性期還是穩定期都不宜采用短效CCB來降壓治療，因為這會增加再出血和梗死的風險。

3.合并糖代謝紊亂

2009年美國糖尿病學會建議將ACEI、ARB作為首選的降壓藥，以對抗RAS系統的過度激活，緩解胰島素抵抗，延緩腎臟受損。糖尿病是冠心病的等危癥，對于同時合并心血管疾病的患者應選ACEI、阿司匹林、他汀類藥物來降低心血管事件風險。

4.合并微量蛋白尿或腎功能不全

在沒有禁忌癥時，應首選ACEI或ARB，以減少蛋白尿和延緩腎病進展。由于腎臟受損的患者罹患心血管疾病的風險極高，通常需考慮給予綜合干預，而AECI類藥物因其確切的心血管保護和非血壓依賴的腎保護機制應優先考慮。

65歲以上老年高血壓患者通常首選CCB和噻嗪類利尿劑。既往的研究表明，60％以上的高血壓患者需要2種以上降壓藥的聯合治療才能達到目標血壓，如果合并脂代謝或糖耐量異常，則應同時聯合調脂降糖治療。因此在聯合用藥時更應考慮患者并存的上述各種情況，采取降壓作用相加，副作用相抵的合理聯合方案，從而使患者除降壓外獲得更多的益處。

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    老年高血壓有其特點，如單純收縮期高血壓患病率高，舒張壓水平偏低，脈壓增大，波動性大，晨峰高血壓現象顯著，合并癥多等。因此，老年高血壓治療較青年高血壓更復雜，也更困難。近年來，隨著醫學迅速發展，老年高血壓基礎研究和臨床實踐不斷深入，診斷和治療的新技術、新方法和新藥物不斷涌現，大量循證醫學證據及資深專家臨床經驗的指導，使老年高血壓患者得到了良好的醫治，達標率升高，合并癥的發生率下降，降低了反復住院率和病死率，提高了患者的生活質量，使老年高血壓患者受益匪淺，獲得良好轉歸，充分反映出我國老年高血壓診斷與治療的發展現狀。但在臨床實踐過程中，由于地域、經濟、臨床資歷、臨床經驗等差異，醫學界對老年高血壓治療問題仍存在分歧。為進一步提高老年高血壓的診治水平，目前的形勢發展需要就治療上的有關問題的難點，提出切實可行的共識性治療新策略。

    中國老年學學會老年醫學委員會心血管病專家委員會與中國高血壓聯盟共同倡導撰寫中國老年高血壓治療專家共識。共識專家組參考了1999年以來發表的高血壓指南及有關老年高血壓論述的部分內容，包括acc/aha（1999）、who/ish（1999）、jnc 7（2003）、esc/esh（2003）、日本高血壓防治指南（2004）、中國高血壓防治指南（2005）和esc/esh（2007）等。根據近年來有關的循證醫學證據及老年高血壓防治進展情況，綜合共識專家的豐富臨床經驗撰寫而成。本共識包括前言、中國老年人群高血壓流行特征、老年高血壓的臨床特點、老年高血壓的診斷及危險評估、老年高血壓的治療及隨訪與管理，力圖反映近年來老年高血壓治療的新進展、新技術以及專家們在臨床實踐中的共識性新經驗。旨在為心血管專科醫師、老年科醫師和全科醫師對老年高血壓治療做出臨床決策時提供參考依據。目標是提高醫療質量，使老年高血壓患者獲得最大裨益。

    1  中國老年人群高血壓的流行特征

    2002年全國營養調查數據顯示，我國老年人群中，年齡≥60歲的高血壓患病率為49.1%。據此患病率和2005年我國人口數推算，目前我國老年高血壓患者已達8346萬，約每2個老年人中就有1人患有高血壓。而且，老年高血壓患病人數呈持續增加的趨勢。其增加的主要原因有：（1）我國人口老齡化的不斷發展。根據2000年國家衛生部公布的數據，年齡≥60歲的人群占總人口的10.45%，2003年為11.96%，2005年為13.00%。（2）人群高血壓患病率增加。1991年全國高血壓調查結果顯示，年齡≥60歲人群的高血壓患病率為40.4%，到2002年增加8.7%，增幅為21.5%。另有研究顯示，部分城市老年人群的高血壓患病率≥60%。

    高血壓是中國人群心腦血管病最重要的危險因素之一，對老年人群的健康影響尤為突出。我國隊列研究顯示，在相同血壓水平時，伴隨糖尿病、肥胖、血脂異常等其他危險因素數目的增加，總心血管病發病危險也增加；在老年高血壓病例中60%～85%的患者均伴有任意1項其他心血管病危險因素。在調整高血壓和其他危險因素后，與35～39歲年齡組相比，≥60歲人群的總心血管病發病危險增加5.5倍。2002年全國營養調查資料顯示，老年人群中高血壓的治療率和控制率分別為32.2%和7.6%，雖然高于全國人群的平均水平，但與發達國家比較仍處于低水平，存在很大差距。因此，有效地防治老年高血壓是減少老年心血管病危害的最主要措施之一。建立和逐步完善對老年高血壓的診治方案，采取有效的高血壓防治措施，減少總心血管病危害，努力提高廣大老年人群的生活質量和健康水平，是當今心血管病研究領域的重要目標。

    2  老年高血壓的臨床特點

    2.1  單純收縮期高血壓患病率高和脈壓大：流行病學研究揭示了收縮壓、舒張壓及脈壓隨年齡變化的趨勢，顯現出收縮壓隨年齡增長逐漸升高，而舒張壓多于50～60歲之后開始下降，脈壓逐漸增大。

    2.2  血壓波動大：老年高血壓患者在24h之內常見血壓不穩定、波動大。要求醫生不能以1次血壓測量結果來判定血壓是否正常，每天至少常規測量2次血壓。如果發現患者有不適感，應隨時監測血壓。

    2.3  易發生性低血壓：測量患者平臥10min血壓和站立3min后血壓，站立后血壓值低于平臥位,收縮壓相差＞20mmhg（1mmhg=0.133kpa）和（或）舒張壓相差＞10mmhg，診斷為性低血壓。性低血壓主要表現為頭暈目眩，站立不穩，視力模糊，軟弱無力等，嚴重時會發生大小便失禁、出汗甚至暈厥。老年人性低血壓發生率較高，并隨年齡、神經功能障礙、代謝紊亂的增加而增多。1/3老年高血壓患者可能發生性低血壓。多見于突然發生變化以后，血壓突然下降。此外，老年人對血容量不足的耐受性較差，任何導致失水過多的急性病、口服液體不足以及長期臥床的患者，都容易引起性低血壓。

    藥物引起性低血壓較常見，應高度重視。容易引起性低血壓的藥物包括4類：(1)抗高血壓藥物：可使血管緊張度降低，血管擴張和血壓下降。尤其在聯合用藥時，如鈣通道阻滯劑（ccb）+利尿劑等。(2)鎮靜藥物：以氯丙嗪多見。氯丙嗪除具有鎮靜作用外，還有抗腎上腺素作用，使血管擴張，血壓下降；另外還能使小靜脈擴張，回心血量減少。(3)抗腎上腺素藥物：如妥拉蘇林、酚妥拉明等，作用在血管的α_腎上腺素受體上，阻斷去甲腎上腺素收縮血管作用。(4)血管擴張藥物：如硝酸甘油等，能直接松弛血管平滑肌。

    2.4  晨峰高血壓現象：老年晨峰高血壓是指血壓從深夜的低谷水平逐漸上升，在凌晨清醒后的一段時間內迅速達到較高水平，這一現象稱為晨峰高血壓或血壓晨浪(blood pressure morning surge)。老年高血壓患者，特別是老年單純收縮期高血壓患者晨峰高血壓現象比較常見。晨峰高血壓幅度計算方法各異，常用的方法為06:00～10:00血壓最高值和夜間血壓均值之差，若收縮壓晨峰值≥55mmhg，即為異常升高，有的患者可達70～80mmhg。

    2.5  并發癥多：老年高血壓并發癥多且嚴重，包括動脈硬化、腦卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。長期持久血壓升高可致腎小球入球動脈硬化，腎小球纖維化、萎縮，最終導致腎功能衰竭。此外，對老年白大衣高血壓和假性高血壓現象目前尚無一致意見，但應當給予關注。

    3  老年高血壓的診斷及危險評估

    3.1  老年高血壓的診斷

    3.1.1  診斷標準：老年高血壓是指在年齡＞60歲的老年人群中，血壓持續或三次非同日血壓測量收縮壓≥140mmhg和（或）舒張壓≥90mmhg；若收縮壓≥140mmhg及舒張壓<90mmhg，則診斷為老年單純收縮期高血壓。

    3.1.2  注意事項

    （1）應結合家庭自測血壓和24h動態血壓監測(abpm)進行診斷：家庭自測血壓對于常規的老年高血壓患者的評估是有益的，24h abpm對老年人群中的假性高血壓、晨峰高血壓及血壓波動性等的評估是必需的、有效的。與診室血壓相比，家庭血壓或24h abpm對預測老年高血壓的預后方面意義較大。

    《中國高血壓防治指南（2005）》中推薦,家庭自測血壓正常上限參考值為135/85mmhg，動態血壓的正常值為24h平均值＜130/80mmhg,晝間平均值＜135/85mmhg，夜間平均值＜125/75mmhg。

    （2）繼發性高血壓的鑒別：老年患者中內分泌性高血壓，如原發性醛固酮增多癥、cushing綜合征或甲亢性高血壓等，應進行鑒別。對于突發、波動性血壓增高的老年患者，應考慮是否可能患有嗜鉻細胞瘤，可通過血、尿兒茶酚胺檢測及腹部超聲或ct檢查明確診斷。老年患者中腎實質性高血壓和動脈硬化導致的腎血管性高血壓較多,應進行以下檢查除外這些疾病：懷疑為腎實質性高血壓時，應在初診時對所有高血壓患者進行尿常規檢查；疑有多囊腎時，同時做腹部超聲檢查；測尿蛋白、紅細胞和白細胞及血肌酐濃度等，了解腎小球及腎小管功能；疑為腎血管性高血壓時，進行腹部血管雜音聽診；檢測血漿腎素活性及腎功能；測定腎臟體積；腎動脈超聲檢查、增強螺旋ct、磁共振血管造影、數字減影血管造影等檢查也有助于診斷。

    3.2  老年高血壓患者的危險因素和靶器官損害及臨床疾病：高齡本身就是心血管病危險因素之一,因此，老年高血壓患者多屬高危及極高危患者。同時，在危險因素、靶器官損害及合并的臨床疾病方面，老年高血壓患者具有與中青年患者不同的特點。

    3.2.1  危險因素：老年人收縮壓隨年齡的增長而上升，而舒張壓在＞60歲后則緩慢下降，脈壓增大；framingham研究已表明，老年高血壓患者脈壓與嚴重的靶器官損害顯著相關。同時，老年患者中代謝綜合征的患病率高（最高可達30～40%），而高血壓與高膽固醇血癥同時存在時動脈粥樣硬化更易發生和發展。

    3.2.2  亞臨床靶器官損害及并存的臨床疾病

    （1）心臟

    老年高血壓患者中，常見到舒張性心力衰竭，大多數舒張性心力衰竭患者（88%）患有高血壓，血壓控制不良是誘發舒張性心力衰竭的最常見因素，心房顫動、心房撲動等心律失常的出現也加重舒張性心力衰竭的發生。同時，心房顫動在老年患者中較常見，我國學者研究顯示，年齡＞80歲的人群心房顫動患病率達7.5%。高血壓導致的左心室肥厚和左心房增大都是心房顫動發生的獨立危險因素。

    （2）血管

    血管的損害以大動脈僵硬度增加為主要表現，與增高的脈壓相關。老年患者的動脈硬化常表現為多支血管動脈硬化并存(頸動脈、股動脈、腎動脈i內膜中層厚度增加或有斑塊)，在中國，年齡＞50歲的心血管病高危人群中，下肢動脈疾病發病率為25.4%。目前，頸動脈超聲技術常用于檢測血管損傷及更準確地危險分層,頸-股動脈脈搏波傳導速度＞12m/s已被用于評估中年高血壓患者的主動脈功能異常，踝臂指數＜0.9也提示周圍血管損害。

    （3）腎臟

    老年高血壓患者的腎血流、腎小球濾過率（egfr）和腎小管功能隨著年齡增加而降低，早期血肌酐可能相對正常，但egfr或肌酐清除率有下降趨勢。微量白蛋白尿異常較為常見。中晚期腎功能不全的發生率明顯增加且大于年輕人。

    （4）腦

    腦卒中常見于血壓控制不佳的老年高血壓患者，通過ct及mri檢查發現腔隙性腦梗死以及腦血管異常的患者＞65%，此人群中左心房增大及心房顫動多見。頭顱ct、mri檢查是診斷腦卒中的標準方法，通過mri進行的無創腦血管顯像可用于老年高血壓患者的危險分層。mri檢測出的小的無癥狀腦梗死、微小出血及腦白質損傷的患病率隨著增齡及高血壓值增加而增加，并與腦卒中、認知功能障礙、癡呆風險的增加相關。老年認知功能障礙至少部分與高血壓有關，故對老年高血壓患者可進行認知評估。

    3.3  老年高血壓患者的危險評估

    3.1.1  危險評估流程（圖1）老年高血壓患者

   

    除外繼發性高血壓

   

    確定危險因素

   

    確定靶器官損害及相關臨床疾病

   

    危險分層

    圖1  老年高血壓患者危險評估流程3.1.2  危險分層，見表1。表1  高血壓患者的危險分層《中國高血壓指南（2005）》注：sbp=收縮壓，dbp=舒張壓；危險因素：sbp和dbp水平（1～3級）；年齡：男＞55歲，女＞65歲；吸煙；血脂異常；早發心血管病家族史；肥胖；缺乏體力活動；c反應蛋白升高

    4  老年高血壓的治療

    4.1  老年高血壓治療原則和目標

    老年高血壓的治療應考慮心血管病的危險因素、靶器官損害、合并心血管或非心血管疾病等綜合因素，積極而平穩地進行降壓治療，通過降壓控制危險因素及逆轉靶器官損害,最大程度地降低心血管疾病發病和死亡的總危險。老年高血壓的目標值，jnc7和esc/esh 2007指南指出，所有年齡患者的血壓目標值都＜140/90mmhg；esc/esh 2007指南還指出，如果患者能耐受，還可以降得更低。糖尿病、高危/極高危以及腦卒中、冠心病、腎損害等血壓應＜130/80mmhg。

    大量隨機臨床試驗表明，對年齡＞60歲高血壓患者（無論是收縮/舒張期高血壓或單純收縮期高血壓），降壓治療均能顯著降低心、腦血管發病率和病死率，使老年患者獲益。據shep、syst_eur、syst_china等單純收縮期高血壓臨床試驗的綜合分析，降壓治療可使腦卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。一項薈萃分析表明，治療年齡＞80歲高血壓患者，可以降低致死和非致死腦卒中以及心血管事件，但全因死亡率無下降。而近年來的hyvet研究年齡≥80歲、160mmhg≤收縮壓＜200mmhg、舒張壓≤110mmhg的老年患者通過有效的治療，使血壓控制在150/80mmhg以內，結果顯示，治療組和安慰劑組比較，主要終點-致死、非致死性腦卒中及各種原因死亡均降低具有顯著意義。在shep試驗中，血壓降至＜150mmhg時對腦卒中的預防效果是最強的。framingham研究中，對＞65歲有心血管并發癥的老年人進行了18年的隨訪研究，發現收縮壓在140～150mmhg的患者組心血管風險最小，提示可能是老年人的合適血壓水平。

    老年患者舒張壓應降到什么水平尚不清楚。shep研究認為舒張壓＜60mmhg時，預后不良風險增加；framingham研究觀察到j形曲線；invest研究同樣顯示了高血壓冠心病患者降壓治療有j形曲線，舒張壓≤60mmhg，則心血管事件增加，這是因為舒張壓降得過低，會影響冠狀動脈血流灌注。但syst_eur研究未能證實舒張壓降至55mmhg有害，故究竟舒張壓降至什么程度為好還需進一步研究。2007年esc/esh指南指出，舒張壓不應低于60mmhg。

    日本2004年版的高血壓治療指南中指出，考慮到生理功能的變化和并發癥發生率，老年人可分為低齡老年（年齡≥65歲）、中齡老年（年齡≥75歲）和高齡老年（年齡≥85歲）。對高齡老年患者，需要充分考慮降壓治療對心血管并發癥和心腦腎血流灌注的影響，設定的初始降壓治療目標可略高，但最終目標血壓應＜140/90mmhg。

    中國高血壓防治指南（2005）中老年人高血壓治療目標為收縮壓＜150mmhg，如能耐受還可以進一步降低。主要由于老年人血壓降低的難度大，特別是考慮到了老年患者的主要器官灌注需要，因此要采用逐漸達標治療的步驟。

    老年人降壓治療應當遵循個體化原則，平穩、緩慢，藥物的起始劑量要小，逐漸增加劑量，需考慮到老年人易出現的不良反應，特別是性低血壓，故需監測不同血壓，尤其是立位血壓，同時需觀察有無其他的不良反應。

    4.2  老年高血壓治療的選擇及流程

    在藥物治療前或藥物治療同時均需進行非藥物治療，包括戒煙、限制飲酒（酒精＜20～30g/d），肥胖者需減輕體重，限制鹽的攝入（＜6g/d），減少飽和脂肪酸及總脂肪的攝入，多食水果、蔬菜，有規律的有氧體力活動（步行、慢跑），每次30～40min，每周3次以上。改變生活方式的治療有利于降壓及控制心血管危險因素。

    降壓治療獲益主要來自血壓的控制，因此選擇合適的降壓藥物是非常重要的。老年高血壓的治療原則應當遵循高血壓防治指南，但對于老年高血壓患者，降壓藥物的選擇應該考慮到老年患者的特點、高血壓分級和有無并發癥，以及可能出現的不良反應，并需了解既往用藥有利和不利的反應、心血管危險因素、靶器官損害、心血管疾病、腎臟疾病、糖尿病或其他共存的疾病對降壓藥物療效和耐受性的影響。藥物應當選擇作用持續24h的長效制劑，每日一次服藥，依從性較好。

    已有大量臨床試驗顯示利尿劑、ccb、血管緊張素轉換酶抑制劑（acei）、血管緊張素ⅱ受體拮抗劑（arb）、β受體阻滯劑降壓治療的效果和益處。利尿劑可與ccb、acei、arb聯合應用以增強效果，但利尿劑要從小劑量開始，并且需考慮到對血鉀、鈉等電解質的影響，以及對糖代謝、高尿酸血癥、高脂血癥的不利影響。噻嗪類利尿劑可用于老年人單純收縮期高血壓、心力衰竭的老年患者。

篇（5）

明確組織機構及管理任務

目前，由區衛生局牽頭，由衛生局副局長、醫政科長及我院副院長、醫務科具體負責，成立病友服務中心，醫院有專人負責雙向轉診。明確了當前主要的慢性疾病雙向轉診病種，主要包括高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病及腦卒中等。

建立雙向轉診制度文件

從雙向轉診制度出發，結合我院實際工作情況制定了《鄞州人民醫院雙向轉診制度》，明確了雙向轉診工作的整體工作原則：①即患者自愿原則：從維護患者利益出發，充分尊重患者選擇權，真正使患者享受到“雙向轉診”的便利、實惠、快捷；②分級管理原則：常見病、多發病、慢性疾病和康復期病患在基層醫院診治，危急重癥在鄞州人民醫院診治；③資源共享原則：加強技術和人才的有效流動，促進醫療衛生資源的合理利用；④連續治療原則：建立起有效、嚴密、實用、暢通的上轉、下轉渠道，為患者提供整體性、連續性的醫療照護；⑤建立臨床科室、對外醫療工作指導科、基層醫院“三點一線”聯系制度；⑥定期召開鄞醫醫聯體理事月例會，以便加強信息溝通和及時解決雙向轉診中出現的問題；⑦建立雙向轉診月報工作，通過持續性工作改進計劃促進雙向轉診工作開展。確定慢性疾病患者轉院的情況

對如下情況的患者考慮轉診上級醫院：①初次就診考慮高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病及腦卒中患者；②高血壓、糖尿病出現急慢性并發癥，慢性阻塞性肺病的急性加重及腦卒中后出現相關可治療并發癥；③高血壓、糖尿病患者合并妊娠者；④高血壓、糖尿病患者出現新的靶器官損害者；⑤高血壓、糖尿病患者經上級醫院及基層醫院醫生藥物調整后仍不能有效控制者。

對如下情況患者考慮轉下級醫院進一步治療：①急性期治療后病情穩定，需要繼續康復治療的病例；②診斷明確，不需特殊治療的病例；③實施非手術治療和臨終關懷的各種惡性腫瘤晚期患者；④需長期治療的慢性疾病患者；⑤老年護理病例；⑥心理障礙等精神疾病的恢復期患者。

應該說，以上需要轉診情況的確立為上下級醫院患者的轉診提供了實施的框架，也是確保上下轉診、有效聯動的關鍵所在。

充分利用計算機網絡

啟用“基于區域衛生信息平臺的全科簽約和分級診療信息服務系統”。該系統和基層衛生院信息聯網，信息共享，基層醫院將擬轉院患者的信息發給鄞州人民醫院專管員，由專管員聯系轉診科室，及時給予答復，預定床位。同時鄞州人民醫院與軟件公司合作使基層醫院就診患者在當地醫院即可線上完成檢查預約及確認工作，無須為檢查預約多次前往上級醫院；通過線上轉診，基層醫院醫師可便捷實現鄞州人民醫院的住院床位預約工作。當患者在上級醫院就診到一定程度轉到下級醫院時，醫師只要在出院證中點擊“出院轉診”按鈕，填寫康復下轉轉診單，即可完成下轉流程，同時簽約轉診患者可享受協議內免費的出院隨訪服務。

基層培訓，專家下沉，確保基層醫療機構管理質量

篇（6）

老年高血壓有其特點,如單純收縮期高血壓患病率高,舒張壓水平偏低,脈壓增大,波動性大,晨峰高血壓現象顯著,合并癥多等。因此,老年高血壓治療較青年高血壓更復雜,也更困難。近年來,隨著醫學迅速發展,老年高血壓基礎研究和臨床實踐不斷深入,診斷和治療的新技術、新方法和新藥物不斷涌現,大量循證醫學證據及資深專家臨床經驗的指導,使老年高血壓患者得到了良好的醫治,達標率升高,合并癥的發生率下降,降低了反復住院率和病死率,提高了患者的生活質量,使老年高血壓患者受益匪淺,獲得良好轉歸,充分反映出我國老年高血壓診斷與治療的發展現狀。但在臨床實踐過程中,由于地域、經濟、臨床資歷、臨床經驗等差異,醫學界對老年高血壓治療問題仍存在分歧。為進一步提高老年高血壓的診治水平,目前的形勢發展需要就治療上的有關問題的難點,提出切實可行的共識性治療新策略。

2 老年高血壓的治療

2.1 老年高血壓治療原則和目標 老年高血壓的治療應考慮心血管病的危險因素、靶器官損害、合并心血管或非心血管疾病等綜合因素,積極而平穩地進行降壓治療,通過降壓控制危險因素及逆轉靶器官損害,最大程度地降低心血管疾病發病和死亡的總危險。老年高血壓的目標值,JNC7和ESC/ESH 2007指南指出,所有年齡患者的血壓目標值都

老年人降壓治療應當遵循個體化原則,平穩、緩慢,藥物的起始劑量要小,逐漸增加劑量,需考慮到老年人易出現的不良反應,特別是性低血壓,故需監測不同血壓,尤其是立位血壓,同時需觀察有無其他的不良反應。

2.2 老年高血壓治療的選擇及流程 在藥物治療前或藥物治療同時均需進行非藥物治療,包括戒煙、限制飲酒(酒精

降壓治療獲益主要來自血壓的控制,因此選擇合適的降壓藥物是非常重要的。老年高血壓的治療原則應當遵循高血壓防治指南,但對于老年高血壓患者,降壓藥物的選擇應該考慮到老年患者的特點、高血壓分級和有無并發癥,以及可能出現的不良反應,并需了解既往用藥有利和不利的反應、心血管危險因素、靶器官損害、心血管疾病、腎臟疾病、糖尿病或其他共存的疾病對降壓藥物療效和耐受性的影響。藥物應當選擇作用持續24 h的長效制劑,每日一次服藥,依從性較好。

已有大量臨床試驗顯示利尿劑、CCB、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑降壓治療的效果和益處。利尿劑可與CCB、ACEI、ARB聯合應用以增強效果,但利尿劑要從小劑量開始,并且需考慮到對血鉀、鈉等電解質的影響,以及對糖代謝、高尿酸血癥、高脂血癥的不利影響。噻嗪類利尿劑可用于老年人單純收縮期高血壓、心力衰竭的老年患者。

α受體阻滯劑易引起性低血壓,特別是老年患者發生率更高。故不宜作為老年高血壓治療的一線用藥。但老年高血壓合并前列腺肥大者仍可考慮應用,如特拉唑嗪等。

為使血壓達標,尤其控制老年收縮期高血壓,單藥治療的效果有限,常需≥2種藥物聯合應用。聯合治療可以從不同的機制來進行藥物干預,降低每種藥物的劑量,減少副反應,增加療效,改善依從性。對2、3級高血壓或高危/極高危的患者,應選擇聯合治療,不能達標者可以增加劑量或聯合應用≥3種的藥物。

目前推薦的藥物聯合治療是利尿劑與CCB、ACEI、ARB的聯合;CCB與ACEI、ARB及β受體阻滯劑的聯合。也可以選擇含有利尿劑的固定復方制劑,但需監測血鉀。老年高血壓患者的治療應遵循個體化原則,需考慮危險因素、靶器官損害、藥物的耐受性、不良反應等諸多因素,進行合理有效地治療。

3 討論

高血壓病是原因不明的疾病,但人們的血壓又是經常波動的,可因某些暫時性因素的影響而升高,當影響血壓的因素去除之后,血壓可恢復正常。在高血壓病的人群防治中,對輕中型高血壓病要首先采用非藥物治療和一些危險因素的干預治療十分重要。以免有些患者長期用藥之苦。對臨界高血壓者,可告知他們提高信心,指導他們采用非藥物治療,控制到正常水平是可能的。

參 考 文 獻

[1] 中國高血壓防止指南起草委員會.中國高血壓防止指南.高血壓雜志,2000,8(2):109.

篇（7）

現病史 近3年常在明顯運動時出現心前區悶痛,伴大汗、心悸、氣短。疼痛無肩背放射,持續15～30分鐘。應用速效救心丸10粒,2～3分鐘可緩解。近1年上述疼痛在無誘因下每月發作2次。5天前無誘因再次出現胸痛發作,疼痛性質較前相似,但發作頻率明顯增加,2～4次/日,每次持續10～20分鐘,心悸明顯,自測脈率間歇8～10次/分。

既往史 高血壓病史20余年,最高可達150/100 mm Hg,一直應用復方降壓片2片,3次/日,心痛定1片,3次/日,血壓可控制在110～140/64～88 mm Hg。發現高血脂近12年,但未進一步診治。

個人史 不嗜煙酒。婚育史無特殊。

家族史 父親因冠心病早逝,無高血壓、糖尿病家族史。

體格檢查 血壓136/70 mm Hg,腹圍98 cm,體重指數28 ,心界無擴大,心率70次/分,律齊,心前區可及2/6級收縮期雜音,未聞及心包摩擦音。雙下肢無浮腫。

輔助檢查 1個月前無癥狀時查體空腹血糖5.6 mmol/L。當有癥狀時急診查空腹血糖7.0 mmol/L,總膽固醇(TC)5.8 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)3.4 mmol/L,甘油三酯(TG)2.4 mmol/L。心肌酶譜:肌酸激酶52 U/L,肌酸激酶同工酶0 ng/ml,肌鈣蛋白0.05 ng/ml。

入院診斷 胸痛待查;冠狀動脈硬化性心臟病?不穩定性心絞痛,心功能Ⅱ級;高血壓,極高危,藥物控制后正常血壓;高脂血癥。

治療經過

入院后檢查 血、尿、便常規無異常;肝腎功能正常。血脂:LDL-C 2.8 mmol/L,HDL-C 1.0 mmol/L,TC 5.4 mmol/L,TG 2.2 mmol/L。空腹血糖6.5 mmol/L。

入院次日行冠狀動脈造影,術中見前降支近段40%彌漫性狹窄,遠段70%×5 mm狹窄,回旋支近段90%×5 mm狹窄,右冠近段90%×10 mm狹窄。診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

患者拒絕介入治療,而采用藥物治療:阿司匹林100 mg/日;舒降之20 mg/日;倍他樂克50 mg/次,2次/日;欣康40 mg/次,1次/日;培哚普利4 mg/日。住院1周后行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT),空腹血糖為5.8 mmol/L,餐后2小時血糖10.3 mmol/L。增加診斷:糖耐量減低。

通過以上方案治療:①心絞痛癥狀逐漸緩解;②血壓控制在128/68 mm Hg;③血脂:TC 3.5 mmol/L,LDL-C 2.0 mmol/L,TG2.0 mmol/L;④空腹血糖5.8 mmol/L。

經過12天住院治療出院。出院后1個月門診復查OGTT,空腹血糖5.4 mmol/L,餐后2小時血糖(指血)8.2 mmol/L。 此患者在常規冠心病治療的基礎上首先進行生活方式干預,每日限鹽6 g,主食建議

2個月后復查OGTT,餐后2小時血糖仍為8.4 mmol/L。如何開展下一步治療?

是否需要干預?如何看待空腹血糖及餐后高血糖?

應強調生活方式的調整,特別是體力勞動和體育鍛煉、戒煙和控制體重等措施。

生活方式干預有效的標準是體重在1個月內下降2 kg,或半年內降低5%,或穩定的血糖降低。并非所有高危人群都能接受生活方式干預并達到以上目標,因此其他方式(包括藥物干預)是非常必要的。

臨床研究證實,心血管死亡風險增加主要歸因于餐后高血糖,降低餐后高血糖使患者心血管顯著受益。因此,在生活方式干預可能性較少的情況下,可以考慮藥物干預治療,此患者有明確的不穩定性心絞痛,屬于極高危,不可能經過過量的運動來降低體重改善餐后血糖,因此對餐后高血糖的藥物干預可能是個方向。

假如需要干預,應當注意哪些問題?首先是目標血糖的達標,其次選用恰當的降低餐后血糖藥物。

假如需要干預,如何治療?

指南建議:餐后2小時血糖≤7.8 mmol/L,同時避免低血糖。應進行血糖自我監測,這是目前最具可操作性的監測餐后血糖方法。按需要監測治療用藥以使餐后血糖治療達標。

傳統降低餐后血糖治療藥物包括α-糖苷酶抑制劑、格列奈類、胰島素。從各類降糖藥的安全性來講,阿卡波糖對于心內科患者來說,無心血管病禁忌證。而其他的藥物,如羅格列酮需要注意心力衰竭(心功能紐約分級達Ⅲ、Ⅳ級)和水腫的患者慎用;二甲雙胍,則應當注意心力衰竭、急性心肌梗死、嚴重心肺疾患的患者是禁忌證,并且老年人需要慎用,二甲雙胍更適合年輕的、肥胖的糖尿病患者。

如何對此患者進行臨床風險的評估?

篇（8）

駱駝街道社區衛生服務中心目前管轄駱駝和貴駟2個街道，區域面積46 km2，實際服務人口逾10萬。最新統計數據顯示，轄區發現高血壓患者10927人，納入日常管理的10761人，患者以≥60歲的老年人為主。

應用家庭自測血壓進行血壓管理監測

2014年5月，駱駝街道社區衛生服務中心從慢性病自我管理矩陣成員中挑選出125例高血壓患者，向其分發電子血壓計用于家庭血壓自測。中心要求患者定時測量，并將血壓值及時記錄在健康管理手冊相關頁面上。家庭醫生定期收集這些手工記錄的血壓值，結合隨訪時測量的血壓數值，根據病情調整用藥和治療方案，進行健康干預。

家庭自測血壓管理中發現的問題

由于這些血壓值是患者自行測量之后手工記錄，記錄時并沒有醫生在場，測量值的準確性完全依賴于患者的配合程度和自覺性。如果患者依從性不高，缺乏每天實事求是記錄數值的耐心、恒心或者由于患者年紀大、記憶力不好等主觀因素導致血壓數據漏記、錯記現象時有發生。甚至有個別依從性差的患者忘記測量血壓后，隨意編造一個血壓值充數。一旦記錄下來的血壓值的真實性和可靠性得不到保障，就失去了血壓監測的意義，科學管理血壓更無從談起。

探索解決對策

如何讓患者的家庭自測血壓值得到真實體現和及時反饋，是駱駝街道社區衛生服務中心一直思考和探索的問題。2015年7月，中心在家庭自測血壓的基礎上，引入“互聯網+”的先進理念，利用無線網絡，實現了血壓值的實時傳輸、遠程監控、雙向預警和多方反饋。這種新型的“互聯網+慢性病管理”方式，一舉突破了血壓自我監測的瓶頸，在全省率先開啟了社區高血壓患者日常管理的“云模式”。

中心在轄區內選取了32例血壓控制不理想的3級高血壓患者進行首批試點，向他們免費出租遠程血壓計（該智能無線傳輸血壓計已通過美國FDA認證，臨床性能達到歐洲ESH標準，能有效確保測量的精準度），每人1臺，租期1～3個月不等，簽訂使用合同，告知使用方法。該設備無須電腦和數據線，每次測量后血壓值將自動實時傳送至中心的醫生工作平臺和預先設定人員的手機或者微信。

遠程血壓監控管理的流程和具體方法

家庭醫生將每臺遠程血壓計和該患者的個人健康檔案、身份信息、聯系人手機號碼或者微信號碼一對一綁定，根據患者病情和生活規律，在監控系統中設置個體化的血壓測量方案、血壓預期管理目標和血壓異常預警值，并為患者量身定制包括飲食、運動、藥物、心理調適等六大方面的健康管理方案。目前我們主要監測晨峰、藥后、睡前和隨機4個時間段的血壓值。

患者按照監控方案，在家定時測量血壓。血壓值通過無線網絡實時上傳至中心的醫生工作平臺。監控系統自動生成血壓曲線圖、等級評定和各類血壓分析報告、臨測小結供醫生調閱參考。家庭醫生無須和患者見面，只需坐在診室的電腦前，通過醫生工作平臺進入遠程管理系統，就可以在第一時間掌握患者的血壓波動情況，分析病情，調整治療方案、數據的實時傳輸，確保了數據的真實可靠和及時性，有效避免了患者于工記錄血壓值帶來的麻煩和不可控性。血壓值自動納入到居民健康檔案的慢性病隨訪記錄中，減輕了醫生的工作量，提高了醫生隨訪效率，確保了數據的真實性、

監控系統的多方通知和雙向預警功能十分完備。目前中心開通了短信和微信2條信息化途徑，患者每測量1次血壓。相關聯系人（一般為家庭醫生及患者家屬）的手機短信和微信APP端即可收到相關提示。一旦血壓值超過設定的監控數值，系統自動報警，家庭醫生和患者家屬能及時收到預警短信與微信提示，便于醫生和家屬及時采取有效的干預措施。系統異常預警的提示設置非常人性化，可以根據醫生工作需要和患者實際情況，設置1次異常提醒或者幾次異常提醒，并且可以開啟夜間防打擾模式。

監控平臺自帶決策支持系統，能夠幫助醫生按照高血壓臨床防治指南的要求，完成規范的診療計劃，向患者推薦科學的防治行動和任務。

效果評價

中心開展家庭血壓自測近2年，試點遠程血壓監控半年多來，收效顯著，主要表現在以下幾方面。

方便患者，節約看病成本

中心轄區一部分為城郊接合部，一部分為農村地區，地域廣闊。患者一天幾次到社區站點測量血壓并不方便，遠程血壓監控的開展，著實方便了高血壓患者，尤其是老年人。他們足不出戶就能把自己的血壓控制情況反饋給家庭醫生和自己的親屬，第一時間得到有效救治，解決了患者看病的“最后一公里”問題。

提高醫生工作效率，降低醫療成本以往，為了真實完整地記錄血壓波動情況，家庭醫生需要多次打電話詢問患者或者上門隨訪，工作量大，遇到住得偏遠的患者，醫生辛苦不說，工作效率也不高。現在，醫生在診室里用鼠標，或者休息在家時通過微信，就能對所管轄患者的血壓情況一清二楚。手機短信和微信APP的運用，大大加強了醫患之間的有效溝通，動動手指，全程監控，治療方案輕松調整。可以說是“互聯網+”的運用把中心的家庭醫生從繁瑣的慢性病隨訪管理中解放了出來，一定程度上節省了醫療資源，降低了管理成本。

篇（9）

要點一：推出新的非急性心力衰竭的診斷流程。推薦應用新的流程來診斷非急性狀態下的心力衰竭，這一新流程主要基于疾病的臨床評估（根據病史、體格檢查和靜息心電圖的信息采集）、循環利鈉肽和經胸超聲心動圖評估。非急性心力衰竭的診斷流程如下：對于疑似心力衰竭患者（非急性），進行心力衰竭的臨床可能性評估，包括第一項：臨床病史――冠心病病史（心肌梗死、血運重建）、高血壓病史、心臟毒性藥物/射線暴露史、利尿劑的使用、端坐呼吸/夜間陣發性呼吸困難；第二項：體格檢查――音、雙側踝關節水腫、心臟雜音、頸靜脈擴張、心尖搏動彌散；第三項：心電圖（任意異常），以上評估出現至少一項陽性，繼續檢測利鈉肽水平（NT-proBNP≥125pg/mL，B型利鈉肽≥35pg/mL），如達到高度懷疑心力衰竭，進行超聲心動圖檢查，如確診心力衰竭（基于相關證據）要明確病因并開始適當治療。

ESC指南和2014年我國心力衰竭診治指南同樣推薦鈉肽類物質（NPs）應用于排除心力衰竭。如進行臨床病史、體格檢查和心電圖均無異常，或檢查超聲心動圖評估正常，排除心力衰竭考慮其他疾病。指南在新的診斷流程中添加了檢測利鈉肽水平。心力衰竭的切點水平：前體N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）≥125pg/mL，B型利鈉肽（BNP）≥35pg/mL。排除心力衰竭的BNP切點水平，用于急性或非急性心力衰竭的陰性預測值相似且偏高（0.94～0.98），而陽性預測值偏低[非急性心力衰竭（0.66～0.67）]，急性心力衰竭（0.44～0.57）]。因此，BNP的切點水平推薦用于排除心力衰竭，而非確診心力衰竭。

要點二：特別強調超聲心動圖在心力衰竭的診斷方面的價值――推薦在疑診或已確診的心力衰竭患者中，進行經胸超聲心動圖，評估心肌的結構和功能，同時檢測左室射血分數（LVEF）。ESC指南將心力衰竭新分為三種類型：射血分數下降的心力衰竭（HFrEF LVEF

射血分數下降的心力衰竭確診必須有 LVEF

要點三：針對心力衰竭危險因素（高血壓、飲酒、糖尿病等）的預防推薦。推薦治療高血壓，在冠心病或冠心病高危人群中應用他汀類藥物，在無癥狀的左室功能不全患者中應用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI），阻斷腎素-血管緊張素系統（RAS），預防或逆轉心肌重構的進一步發展；在無癥狀的左室功能不全和既往有心梗史的患者中推薦使用β受體阻滯劑，預防或延緩心力衰竭發生，延長壽命。

要點四：細化了不同類型心力衰竭的治療流程。有癥狀（左心室射血分數下降）的心力衰竭患者，推薦聯合ACEI（如不能耐受ACEI則選用ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（MRA），接受上述治療后仍持續有癥狀，推薦將ACEI替換為新型藥物血管緊張素腦啡肽酶抑制劑（ARNI）Sacubitril/纈沙坦復方制劑，可降低死亡率，改善心力衰竭癥狀；在有充血癥狀和體征的心力衰竭患者中，推薦使用利尿劑以改善癥狀和運動耐量。Sacubitril（AHU377）作為一種前體藥，可進一步代謝為腦啡肽酶抑制劑；纈沙坦是一個ARB類藥物（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）。鹽復合物的新型藥物LCZ696是有效的ARNI類藥物，含有2個活性陰離子，可同時抑制腦啡肽酶，阻斷AT1受體1～3。ESC指南中對心力衰竭（HFrEF）的治療流程非常全面，涵蓋了藥物治療和非藥物治療。提出建議使用利尿劑減輕患者充血癥狀和體征；若經過優化藥物治療（OMT）后，仍LVEF≤35%或有癥狀性室性心動過速（VT）/心室纖顫（VF）病史的患者，推薦使用植入式心律轉復除顫器（ICD）。具體治療流程如下：對于癥狀性心力衰竭患者，首先推薦ACEI和β受體阻滯劑治療2～3個月，并強調滴定至最大可耐受循證劑量（Ⅰ類推薦，A級證據）；若無癥狀說明液體潴留不嚴重，可適當考慮減少利尿劑的劑量；如仍有癥狀且LVEF≤35%，加用醛固酮受體拮抗劑（MRA），并強調滴定至最大可耐受循證劑量（I級推薦，A類證據）；如仍有癥狀且LVEF≤35%，分為以下三種情況：①如能耐受ACEI或ARB，應使用ARNI代替ACEI。②竇性節律、QRS間期≥130msc，可考慮心臟再同步化治療（CRT）；③竇性節律、心率（HR）≥70bmp，可加用伊伐布雷定（只針對竇性心律減慢竇性頻率，房顫無效）。如有指征，可聯用上述治療。對于難治性心力衰竭患者，可考慮地高辛或肼屈嗪-硝酸異山梨醇酯（H-ISDN）或左心輔助裝置（LVAD），或心臟移植；經上述治療癥狀改善的患者可減少利尿劑劑量。與2012年ESC指南相比，新指南主要增加了ARNI的推薦并調整了心臟再同步化治療（CRT）推薦。

對于癥狀性（NYHAⅡ～Ⅳ級）心力衰竭患者，主張終生應用（除非有禁忌證）ACEI、β受w阻滯劑、MRA（Ⅰ類推薦，A級證據）。除β受體阻滯劑外，ACEI也被推薦應用于癥狀性心力衰竭患者的治療，以減少心力衰竭住院和死亡風險；除ACEI外，β受體阻滯劑也被推薦應用于穩定、癥狀性心力衰竭患者的治療，以減少心力衰竭住院和死亡風險；對于經ACEI和β受體阻滯劑治療后仍有臨床癥狀的心力衰竭患者，推薦使用MRA，以減少心力衰竭住院和死亡風險。

ACEI、MRA、β受體阻滯劑可提高患者的生存率，推薦用于所有心力衰竭患者的治療。根據患者的臨床狀況酌情使用利尿劑。ACEI和β受體阻滯劑可互補，患者一經確診為心力衰竭，即可盡早聯用ACEI與β受體阻滯劑。但仍無證據支持在ACEI之前起始β受體阻滯劑治療，兩者應不分先后同時啟動，這與我國2014年心力衰竭診治指南有所不同。2016年5月20日，美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協會（AHA）和美國心力衰竭學會（HFSA）聯合了指南，對心力衰竭兩種新型治療藥物作了重要更新，推薦LCZ696及伊伐布雷定用于心力衰竭患者的治療。ESC指南指出，符合PARADIGM-HF研究標準的患者應選擇LCZ696來替代ACEI類藥物，但有待進一步數據支持在更廣泛患者群中的應用。與ESC指南不同，美國指南把ARNI與ACEI類、ARB類藥物作為RAS系統阻滯劑的一線推薦，如果患者有適應證，可以優先使用LCZ696。

對慢性心力衰竭患者，推薦給予腎素-血管擴張素系統抑制劑（ACEI、ARB、ARNI）聯合基于證據的β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑治療，以降低發病率和死亡率（Ⅰ級推薦）。對NYHAⅡ或Ⅲ級，能耐受在耐受前加能耐受ACEI或ARB的慢性有癥狀的心力衰竭患者，推薦以ARNI替代ACEI或ARB，以進一步降低發病率和死亡率（Ⅰ級推薦）；ARNI不應與ACEI同時使用，在從ACEI轉換為ARNI時，距離ACEI最后一次用藥時間至少間隔36 小時；ARNI不應用于有血管性水腫病史的患者。

在伊伐布雷定的使用上，兩大指南一致作為Ⅱa級推薦：對于已遵循指南進行治療的有癥狀的、慢性穩定性心力衰竭患者（NYHAⅡ或Ⅲ級，LVEF≤35%），在已接受最大耐受劑量的β受體阻滯劑的情況下，竇性節律且心率≥70bpm時，應用伊伐布雷定治療可減少心力衰竭住院風險。

要點五：埋藏式除顫器的適應證和禁忌證。與我國2014心力衰竭指南大致相同。二級預防是針對發生過血流動力學不穩定的室性心律失常幸存者；一級預防則針對優化藥物治療3個月以上仍有癥狀且LVEF≤35%的心力衰竭患者，推薦植入心律轉復除顫器（ICD）；不推薦在心肌梗死后40天內植入ICD（有可能是可逆的，猝死高發期），因為此時機不改善預后，可使用穿戴式除顫器。

要點六：心臟再同步化治療（CRT）的適應證和禁忌證。最優化藥物治療3個月以上仍有癥狀且LWEF≤35%、竇性心律、QRS波群寬度≥130ms且呈左束支傳導阻滯形態的心力衰竭患者，推薦心臟再同步化治療（CRT），以改善癥狀并降低死亡率。QRS波群寬度

指南對心力衰竭患者植入CRT的推薦如下：（1）竇性心律，QRS波時限≥150ms且QRS呈左束支傳導阻滯（LBBB）形態，盡管接受優化藥物治療（OMT）仍LVEF≤35%的癥狀性心力衰竭患者，推薦使用CRT以改善心力衰竭癥狀、降低發病率和死亡率（Ⅰ類推薦，A級證據）；（2）竇性心律，QRS波時限≥150ms且QRS波呈非LBBB形態，盡管接受優化藥物治療但LVEF≤35%的癥狀性心力衰竭患者，應考慮使用CRT（Ⅱa類，B級）。（3）竇性心律，QRS波時限130～149ms且QRS波呈LBBB形態，盡管接受OMT但LVEF≤35%的癥狀性心力衰竭患者，推薦使用CRT（Ⅰ類推薦，B級證據）。由此可見LBBB和QRS波寬度是重要的指標。（4）竇性心律，130≤QRS波時限

存在心室起搏指征和高位房室傳導阻滯的心力衰竭患者，不論NYHA分級如何，推薦使用CRT而非右室起搏以降低發病率，包括房顫患者（Ⅰ類，A級）。對于盡管接受優化藥物治療仍LVEF≤35%的NYHAⅢ～Ⅳ級患者，應考慮使用CRT以改善癥狀、降低發病率和死亡率。對于QRS波時限≥130ms的房顫患者，確保雙心室捕獲到位，患者或有望轉復竇性心律（Ⅱb類推薦，B級證據）。既往接受傳統起搏或ICD治療的心力衰竭患者，盡管接受優化藥物治療但心力衰竭加重，且右室起搏比例高者可考慮升級為CRT治療，但穩定性心力衰竭患者不適用（Ⅱb類，B級）。QRS波時限

要點七：縮短急性心力衰竭的搶救時間。對疑診為急性心力衰竭的患者，應盡可能縮短所有診斷和治療決策的時間。在起病初始階段，如果患者出現心源性休克和/或通氣障礙，需盡早提供循環支持和/或通氣支持。

要點八：盡早識別并處理合并癥。迅速識別合并威脅生命的臨床情況和/或易感因素（簡寫為CHAMP），并給予指南推薦的流程處理。如急性冠脈綜合征、高血壓急癥、心律失常、急性機械并發癥、急性肺栓塞。

要點九：急性心力衰竭的評估強調充血和外周低灌注。在急性心力衰竭早期階段，選擇何種最優化治療策略需要基于臨床特征的評估。如是否存在充血和外周低灌注，謹記低灌注不是低血壓的同義詞，但低灌注往往伴隨著低血壓。

要點十：推薦在多學科護理和管理體系中協作收治心力衰竭患者，以降低心力衰竭的住院率和死亡率。ESC指南對急性心力衰竭（AHF）部分的更新，推薦盡早啟動適當治療，遵循急性冠脈綜合征（ACS）確立的“最佳治療時間”的方法。基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征，將AHF分為4類，并據此確定AHF診療的新流程。血管擴張劑的推薦使用指征進行了更新：收縮壓（SBP）>90mm Hg（2012版SBP>110mm Hg）。

急性心力衰竭的更新要點

ESC指南針對急性心力衰竭（AHF）灌注情況進行了新的分類。根據床旁體格檢查，通過明確患者是否存在充血（濕vs.干）和/或外周低灌注（冷vs.暖），分為以下4類：暖濕（灌注好，充血）最常見，冷濕（低灌注，充血），冷干（低灌注，無充血），暖干（灌注好，無充血）代償，其預后是完全不同的。這種新的分類方法有助于指導臨床治療。

ESC指南還基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征，提出了基于充血/低灌注的急性心力衰竭診斷和治療流程。低灌注表現為四肢出冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈和脈壓差小；而充血表現為肺充血、端坐呼吸/陣發性夜間呼吸困難、外周性（雙側）水腫、頸靜脈擴張、充血性肝腫大、腸道淤血、腹水，肝頸靜脈回流等。

疑診急性心力衰竭（AHF）的診斷方法如下：推薦所有急性呼吸困難和疑似急性心力衰竭（AHF）的患者，首先要檢測血漿利鈉肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以區分AHF和非心源性急性呼吸困難（Ⅰ類，A級）。入院時，對所有疑似AHF患者推薦診斷檢測（Ⅰ類，C級）：（1）12導聯ECG；（2）胸部X線檢查，評估肺充血體征，并檢查其他可能引起或加重患者癥狀的心源性或非心源性疾病；（3）實驗室血液檢測：心肌肌鈣蛋白、血尿素氮（BUN）、心肌酐、電解質（鈉、鉀）、葡萄糖、全血細胞計數、肝功能檢查、甲狀腺功能檢測（TSH）。對于血流動力學不穩的急性心力衰竭（AHF）患者，推薦立即進行超聲心動圖檢查；對于心臟結構和功能未知或可能已發生改變的患者，推薦在入院48小時內進行超聲心動圖檢查（Ⅰ類，C級）。

診斷急性心力衰竭的BNP閾值

以下值可以排除急性心力衰竭（AHF）：BNP

急性心力衰竭（AHF）基于臨床特征的早期管理流程如下：評估血流動力學特征是否有充血性表現，如有肺淤血、肝大腹水，為“濕”患者，進行適當的外周灌注，觀察血壓情況，如果“濕暖”患者血壓升高，SBP>90mm Hg，血管內體液再分布，高血壓表現主導，可以使用血管擴張劑和利尿劑；如心源性體液潴留，充血表現主導，可使用利尿劑、血管擴張劑、血液超濾治療（如果出現利尿抵抗）；如果SBP≤90mm Hg，短期內（30min）擴充血容量后血壓仍低，考慮正性肌力藥；利尿劑抵抗時考慮血管加壓素；藥物治療無反應時，考慮機械循環輔助；灌注矯正后應用利尿劑。

急性心力衰竭主要藥物治療推薦

篇（10）

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）04（b）-0166-02

高血壓和糖尿病均為老年患者常見的慢性基礎性疾病，與高血脂統稱為“三高”。兩種疾病合并后相互影響，對患者的心腦血管及腎臟系統造成嚴重損傷，形成惡性循環，治療護理難度高，患者預后差[1]。高血壓合并糖尿病病程長，在治療護理過程中要加強對患者血糖、血壓的監測和控制，提高患者的自我管理水平，減少不良事件的發生[2]。總體化護理是在常規護理的基礎上加以心理干預、健康教育、安全管理、預后指導等多項內容，是護理工作更為細化，加強各護理環節的銜接管理，為患者提供科學化、系統化、整體性的護理指導[3]。該文將以該院收治的118例患者作為案例，分析不同護理方法下患者的護理效果與預后情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院2014年1月―2016年12月收治的118例高血壓合并糖尿病老年患者，年齡62～90歲，平均年齡（78.50±6.25）歲，其中男性患者63例，女性患者55例。查閱118例患者住院病歷和護理檔案，根據不同的護理方法進行分組，常規護理患者標記為對照組，總體化護理患者標記為觀察組，每組患者59例，兩組患者在病情和基本情況差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組患者采用常規護理，遵醫囑指導患者進行用藥及常規檢查，每日進行血糖、血壓測量，建立血糖血壓登記簿，告知患者治療護理中的要求及注意事項，進行并發癥預防管理。

觀察組患者采用總體化護理，在綜合評價患者病情和生理狀態后制定個體化史制定護理計劃，圍繞患者開展心理干預、健康教育、安全管理和預后指導，防止患者病情進一步惡化[4]。①心理干預，高血壓合并糖尿病患者在就診治療中會伴隨有不同程度的頭暈、胸悶、無力等不適感，許多患者在長期病情反復的影響下，其精神狀態和情緒發生轉變，出現消極、悲觀、抑郁的情緒，護理配合能力差。護理人員在患者入院時與患者進行充分的溝通交流，了解患者的情緒狀態及內心想法，了解患者的護理需求，通過傾聽、聊天等方式幫助患者宣泄不良情緒，并對指導家屬對患者進行心理指導，提供家庭支持[5]。②健康教育，高血壓合并糖尿病患者由于年齡大，對疾病相關知識的了解程度不高，且受社會環境影響下對疾病存在誤解。護理人員要根據患者的年齡、文化程度提供健康宣教，詳細告知高血壓合并糖尿病治療護理流程及目的，使患者正式疾病，消除顧慮和戒備，增強對醫護人員的信賴感[6]。③安全管理，高血壓合并糖尿病老年患者病情反復，患者在入院后連接多功能監護儀，對患者的心率、呼吸、脈搏情況進行動態監測，每日早晚進行體溫、血壓測量，在空腹及餐后2 h測定血糖水平，每3 d進行血壓血糖控制情況分析，及時調整治療護理方案；為加強患者臥床期間的安全管理，護理人員在床邊放置護欄，防止墜床意外，加強患者皮膚、眼部及口腔的衛生護理，降低并發癥的發生[7]。④預后指導，高血壓合并糖尿病老年患者的飲食及行為習慣直接影響患者的病情變化，護理人員指導患者制定飲食方案，合理安排飲食結構，減少患者高鈉鹽、高糖、高脂肪類食物的攝取，每日保持充足的睡眠休息時間，要求患者長期堅持遵醫囑用藥，適當參與活動鍛煉，養成健康的生活習慣[8]。

1.3 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計分析，各組間指標差異的比較采用檢驗水準α=0.05進行分析，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P

2 結果

2.1 兩組患者血糖血壓控制情況的比較

在院連續護理14 d后，118例患者血壓和血糖均得到不同程度改善，觀察組患者護理后舒張壓（86.28±9.16）mmHg，收縮壓（127.95±12.29）mmHg，空腹血糖（6.85±0.44）mmol/L，飯后2 h血糖（9.25±0.79）mmol/L，各項指標均顯著優于對照組患者，差異有統計學意義（P

2.2 兩組患者護理效果評價的比較

分析118例患者在不同模式下的護理效果評價，結果顯示，對照組護理總有效率81.36%，有9例患者出現并發癥，發生率15.25%，其中出現血栓4例，視力模糊3例，糖尿病足2例；觀察組總有效率91.53%，有2例患者出現并發癥，發生率3.39%，分別為血栓和視力模糊。觀察組患者治療效果顯著優于對照組，差異有統計學意義（P

篇（11）

[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2013）12（a）-0054-04

慢性喘息性支氣管炎和支氣管哮喘急性發作時，常導致血壓顯著升高現象，稱為肺性高血壓。肺性高血壓是臨床上少見的一種癥狀性高血壓，國內外均有報道，但對其臨床特點和防治對策研究資料較少。有研究表明肺部疾病導致機體缺氧，缺氧引起外周血管阻力增加，是形成肺性高血壓的主要原因[1]。其血壓常在慢性阻塞性肺病急性加重期、支氣管哮喘急性發作期等肺部疾病發作時血壓升高，癥狀好轉時血壓絕大多數可恢復正常。本研究對收治的肺性高血壓患者按《慢性阻塞性肺疾病診治指南》和《支氣管哮喘防治指南》等規范化急診救治，絕大部分患者肺部原發疾病好轉后血壓逐漸恢復正常，現分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來自中國中醫科學院廣安門醫院南區急診科2010年1月1日～2011年12月31日收治的患者60例，其中男32例，平均年齡（61.8±16.7）歲；女性28例，年齡（70.36±14.53）歲。所有患者既往均無高血壓及心臟病史。既往慢性喘息性支氣管炎占55.5%，支氣管哮喘占45.5%。臨床情況：神志方面，僅1例患者嗜睡，其他患者均神志清楚。所有急性發作來急診的患者均為中重度哮喘，其臨床表現為所有患者均出現面色蒼白，呼吸急促，口唇紫紺，端坐呼吸，雙肺滿布哮鳴音，雙肺呼吸音減弱，呼氣時間延長；呼吸頻率>30次∕min伴焦慮、煩躁、大汗者占60%。慢性支氣管炎、支氣管哮喘診斷標準符合第7版《內科學》標準，高血壓診斷標準以《中國高血壓防治指南》定義的標準，即血壓≥140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。伴隨血壓：來院時血壓達200/100 mm Hg以上者19例，最高血壓達214/154 mm Hg者1例，其余40患者血壓在140～200/75～100 mm Hg。

1.2 急診急救措施

1.2.1 初步處理 ①60例患者均立即給予2～4 L/min流量的面罩吸氧，同時開放靜脈通路，并立即連接持續心電監護，測量血壓（5 min/次），監測各項生命體征（神志、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度）。②對所有臨床癥狀“喘憋不能平臥”的患者進行快速查體，所有患者均存在面色蒼白、呼吸急促、口唇發紺、端坐呼吸、雙肺滿布哮鳴音、雙肺呼吸音減弱、呼氣時間延長、心界不大、雙下肢無水腫等體征，并初步排除心源性哮喘者進行下一步治療。

1.2.2 治療哮喘 先后給予甲基氫化潑尼松龍（甲強龍，比利時輝瑞制藥，批號：Z07305）40～80 mg入0.9%生理鹽水100～250 mL中（北京雙鶴藥業，批號：C200912011），快速靜脈滴注，多索茶堿（黑龍江福和華星制藥集團，批號：110110）0.3 g入0.9%生理鹽水100 mL中靜脈滴注，鹽酸氨溴索（上海勃利格制藥，批號：227415）60～90 mg入0.9%生理鹽水100～250 mL中快速靜脈滴注；在靜脈用藥的同時，使用口器連接霧化吸入裝置予布地奈德（澳大利亞阿斯利康制藥，批號：314433）及特布他林（瑞典費森制藥，批號：BAEG）進行霧化吸入。

1.2.3 監測各項生命體征 包括血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（R）、心率（ HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、體溫等。

1.2.4 查血氣分析 60例患者均檢查治療前、癥狀緩解后的動脈血氣分析，觀察氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）的變化。

1.3 統計學方法

采用統計軟件SPSS 16.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，重復測量的計量資料比較采用方差分析。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

60例肺性高血壓患者治療1 h及喘憋癥狀緩解后，其臨床表現為：喘憋癥狀明顯緩解，口唇發紺減輕，能平臥或半臥位，雙肺散在哮鳴音。60例患者SBP、DBP、HR、R、SpO2、PO2、PCO2等與治療前比較均有顯著下降（P < 0.01或P < 0.05）。癥狀緩解時間及體溫治療前后沒有變化。見表1。

本組資料顯示，所有患者在用藥（甲基氫化潑尼松龍）1 h內血壓均有效下降，有效率為100%。6例患者經單純吸氧5～15 min后血壓即明顯下降至正常水平。60例患者中來院即刻血壓達到200/100 mm Hg以上者19例，其中最高1例達到214/154 mm Hg，治療上舌下含服卡托普利25 mg后，主要針對哮喘治療，1 h后血壓175/137 mm Hg，2 h后血壓179/103 mm Hg，臨床癥狀明顯緩解收入院。60例患者中臨床癥狀明顯緩解時間為20～200 min，大部分在60～100 min。3例Ⅱ型呼吸衰竭患者經過以上治療后，病情緩解。1例氣管插管收入ICU，2例病情緩解后收入病房繼續治療。60例患者靜脈滴注甲基氫化潑尼松龍過程中，1例患者血壓出現一過性升高至226/103 mm Hg，立即予硝酸甘油5.2 μg/min靜脈滴注20 min后，再測血壓95/63 mm Hg，患者出現惡心、嘔吐等低血壓反應，立即減量并停用硝酸甘油后，血壓116/82 mm Hg，癥狀好轉收入病房。

3 討論

支氣管哮喘與高血壓是兩個完全獨立的疾病，近年來醫學家們卻發現，支氣管哮喘合并高血壓患者有增多趨勢，而且兩者之間有一定的因果關系。“何為因，何為果”是臨床工作中值得探討的問題。本研究通過回顧性分析60例喘息型支氣管炎伴高血壓及哮喘伴高血壓患者的成功救治體會，證明通過氧療及針對哮喘病因治療，并未使用降壓藥物，血壓能夠降至安全范圍。本研究中的60例患者在來院用藥后1 h內平均血壓能夠降至原平均動脈壓的20%～25%，緩解了危急狀態。說明哮喘是引發高血壓的原因，哮喘緩解后，血壓亦隨之下降，甚至降至正常，這種血壓稱為肺性高血壓。其實際上是一種癥狀性高血壓，規律為血壓升高與哮喘或支氣管炎發作同時發生，并常與病情相平行，不用降壓藥而用平喘藥或祛痰藥等進行治療，待原發病緩解后血壓隨之明顯下降，甚至可降至正常水平[1-2]。

肺性高血壓的發生率各家報道不盡一致。國內有學者報道88例支氣管哮喘患者，其中合并高血壓者27例，其發生率為30.7%[2]；也有學者分析了438例因“肺病”（指慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、塵肺和支擴）住院的患者，其中137例合并高血壓，發生率占全部“肺病”患者的31.28%，不僅哮喘患者有高血壓，單純型及喘息型慢支也有高血壓，而支擴、塵肺等無1例出現高血壓，單純型、喘息型及哮喘3種高血壓的發生率依次為38.16%、35.38%及24.0%，并發肺功能正常與否和高血壓的發生與否統計學上無意義（P > 0.05）[3]。由此可見肺性高血壓的發生率明顯高于目前我國普遍人群中高血壓的發生率（3%～9%），故有重要的臨床意義[4]。

肺性高血壓的發病機制還不是很清楚，但與肺動脈高血壓的發生機制有許多相似之處。機體缺氧造成小動脈痙攣致外周血管阻力增加，是形成肺性高血壓的主要原因[5]。可能機制如下分析幾點：①是當哮喘發作時，因機體對缺氧的一種反應，使β2受體興奮性降低，α受體興奮性增高，引起心動過速，外周血管阻力增加所致，這是形成肺性高血壓的主要原因[6]。②缺氧時，腎血管收縮，腎血流量減少，腎素-血管緊張素-醛固酮系統被激活，引起水、鈉潴留。③缺氧可使交感神經興奮，兒茶酚胺增多，從而使心排血量增加，肺血管收縮加強；慢性缺氧致肺血管重建，血管壁增厚，管腔狹窄，循環阻力增加，導致繼發性肺性高血壓。④缺氧繼發紅細胞增多，血液黏度增高，使血液呈高凝狀態而導致肺動脈壓、外周血管阻力進一步增高。

如上所述，血壓升高是機體對缺氧的一種反應，缺氧是造成哮喘伴肺性高血壓的根本原因。因此，應該立即用高濃度和高流量的面罩吸氧治療，使血氧飽和度保持在92%以上[6]。本研究中6例患者經單純吸氧5～15 min后血壓即顯著下降至正常水平，可見氧療的重要性。

迅速控制哮喘發作，是控制肺性高血壓的關鍵治療。針對哮喘治療，《支氣管哮喘防治指南》中指出：中重度哮喘急性發作應盡早使用全身激素[6]，強調激素治療的重要性，所有的急性哮喘患者給予糖皮質激素可以減少病死率、復發，減少繼發入院和對β2受體激動劑治療的需求。在急性哮喘時，它們越早給予，結果越好[6]。激素使用原則為早期、靜脈、足量、高效、選用速效品種。激素選用抗炎作用強、水鈉潴留少、靜脈用的藥物，如甲基氫化潑尼松[6-9]。本研究中60例喘憋伴發肺性高血壓患者均在其來院最短時間內，采用靜脈甲基氫化潑尼松龍（甲強龍）搶救，治療1 h如表1所示：60例患者的R、HR、血壓、SpO2與治療前比較，均有顯著性下降（P < 0.01），證實了激素治療的有效性。通過對這60例患者的搶救治療，體會最深的是強調早期治療的重要性。主張“三早”——患者要盡早來急診，醫生要盡早診斷，盡早采用激素治療。“三早”能使哮喘迅速緩解，避免惡化為哮喘持續狀態，避免呼吸機的使用。本研究中60例患者在開通靜脈通路的第一時間內，即刻予甲基氫化潑尼松快速靜脈點滴，使患者喘憋癥狀在最短時間內得到緩解，這60例患者做到了來診及時、診斷及時、激素治療及時。

在應用糖皮質激素的同時，也要強調綜合治療，茶堿及抗膽堿藥物聯合應用具有協同作用，本研究60例患者正是采取綜合治療措施，使所有患者哮喘癥狀得到有效的緩解。

因此對于肺性高血壓，主要針對哮喘進行綜合治療，不要一見血壓升高就立即降壓，從本研究看出只要是肺性高血壓，即使血壓非常高，也要從治療原發病入手，應慎用降壓藥，避免降壓過低，因為血壓下降過快或過度，同樣會導致心、腦、腎的灌注不足。

血壓達標程度要以臨床癥狀緩解為標準，即使血壓偏高，只要臨床癥狀已緩解，也不要輕易使用降壓藥，本研究60例喘憋伴發肺性高血壓患者中有兩例在血壓過高的情況下，使用小劑量硝酸甘油靜脈滴注，結果造成了低血壓反應。因此，針對肺性高血壓要慎用降壓藥。這方面的教訓也有相應的報道[9]，1例慢阻肺、左肺氣胸肺壓縮90%的患者，來院時血壓190/110 mm Hg，主管醫生先予心痛定片10 mg，巰甲丙脯酸片25 mg降壓，再予胸腔閉式引流術，術后半小時患者出現肺水腫、休克、低血壓，經補液、白蛋白、升壓藥等治療，很難糾正，一直搶救5 h，才使患者轉危為安，教訓是深刻的，值得臨床借鑒。強三海等[10]認為，肺性高血壓應當是繼發于各種肺部疾病的一種癥狀性高血壓，其規律為血壓升高和肺部疾病同時或之后發生，與病情相平行，一般不需降壓治療，待原發病緩解，高血壓隨之緩解。

至于使用激素過程中出現血壓升高的情況，大劑量或長期使用糖皮質激素會引起糖尿病、青光眼、骨質疏松、高血壓等。本研究60例喘憋伴發肺性高血壓患者為短程、小到中等劑量（40～80 mg）的甲強龍治療，對絕大多數患者的血壓無明顯影響，60例患者中僅出現1例血壓顯著升高至226/103 mmHg，呈現一過性的升高，此時僅用了很小劑量的硝酸甘油（5.2 μg/min靜脈滴注20 min后），即出現了低血壓反應（血壓95/63 mm Hg），故在肺性高血壓的治療中，應嚴密監測血壓變化，慎用靜脈降壓藥，避免低血壓反應。

對于一般治療不能糾正缺氧，血壓居高不降的患者，需要呼吸機的治療來改善患者的通氣功能。許承瓊等[1]的研究表明，經過無創或有創呼吸機的治療，能改善機體缺氧，血壓很快降至正常。

綜上所述，肺性高血壓應及早發現，按照急診救治流程及早控制原發性疾病。原發病得到控制后，血壓亦隨之下降。針對肺部原發病的治療，是治療肺性高血壓的原則。而預防肺性高血壓，關鍵是控制原發性疾病，即改善通氣功能，解除支氣管痙攣。盡管肺性高血壓早期屬于可逆性，但若不及時治療，則演變為持續性，而且高血壓的生成可進一步影響心、腦供血，重要器官缺血缺氧，很不利于改善原發病，并將進一步引起一些嚴重并發癥。

[參考文獻]

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