緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇臨床實踐論文范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

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1．2臨床中藥學實踐中存在的主要問題醫院開展臨床中藥學對于提高合理用藥水平與臨床療效、降低藥物主要毒副反應、避免藥源性疾病的發生、減少藥品資源浪費，以及服務臨床與科研都有極為重要的意義。但實踐中存在著一些問題。一是醫院臨床中藥學的發展相對緩慢。在具體醫療實踐中，醫師對患者的診療往往建立在非實驗性的臨床經驗上，不注重現代臨床研究方法的應用，因此獲得的臨床研究試驗數據較少。二是在中醫藥臨床實踐中，多以個人臨床經驗總結、臨床描述性研究等較低質量的研究報告為依據，難以獲得真實、準確的療效評價標準，從而影響研究結論的推廣應用。三是中藥及其制劑缺乏科學、系統的質量標準和不良反應評價體系，給臨床藥物的遴選、應用和進一步研發帶來困難。為此筆者設想，醫院臨床中藥學的發展是否可以應用循證醫學的理論和方法，以尋找新的解決問題的思路，為臨床中藥學實踐提供符合自身規律的臨床試驗方法，建立中藥及其制劑科學可行的質量標準和不良反應評價體系，以實現臨床用藥有據可依，醫師用藥合理化、規范化，進一步提升醫院診療水平和服務患者的能力。

2運用循證醫學的可行性

2．1循證醫學理論有利于指導臨床醫師用藥合理、規范合理、科學地運用中醫藥是臨床醫師和患者的共同愿望。由于缺乏系統、科學的理論支持，中藥大多只能起輔助治療作用。中醫藥的臨床使用主要憑經驗和主觀感覺，客觀、全面的依據相對缺乏。在傳統的醫學模式下，臨床診治很大程度上取決于醫師個人的經驗。而在現代的循證醫學下，臨床醫師的工作將有質的改變，呈現以下特點：一是臨床醫師從系統、可靠、無偏的研究中獲取信息來提高臨床診治水平。二是正確評價和利用臨床實踐提供的證據是指導臨床工作的重要基礎。然而，開展循證醫學，依靠最新證據進行臨床決策，在不完全依賴經驗的同時，并不排除利用經驗。循證醫學的核心思想是“制定任何臨床醫療決策，都需要基于科學研究的依據”，同時，循證醫學也是一門臨床實踐的方法學。EBM是近年來臨床醫學界倡導的醫學發展方向，它倡導改變傳統的經驗醫學行為模式，建立以患者為中心、以依據為基礎的醫療行為。循證醫學對醫師的診療技術和綜合素養提出了更高的要求，臨床醫師不僅要具有扎實的醫學理論和精湛的臨床技能，而且能夠運用現代信息技術，了解醫學科學進展，及時獲取最佳研究成果，提高臨床診治技能，所以高素質的醫生既是證據的使用者，又是證據的提供者。利用EBM建立科學、規范、可行性強的中藥療效評價體系，對中藥臨床使用的有效性、安全性、科學性和適用性進行評價，使醫療決策建立在現有最好的臨床研究依據上，這些有助于臨床醫師實施正確的醫療決策，對臨床醫師診療水平的提高和合理、規范使用中藥都將有積極推動作用。

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2高職高專臨床醫學實踐教學體系構建策略

2.1注重全面培養，提高綜合實踐能力近幾年，隨著我國對高職教育的重視和大力發展，高職高專醫學生越來越受到關注。由于專業性、服務性的特點，對其職業素質的要求與其他類別高職教育相比更具特殊性。我們從突出學生的主體地位入手，開展醫德醫風教育、醫療制度學習、心理健康指導、法律安全教育等，重視學生—醫生角色互換培養與新型師生關系創建的結合，加強對學生溝通協調能力、應急能力、創新能力以及責任心、敬業精神等的培養，提高學生對培養目標和自身定位的認識，使學生綜合實踐能力滿足當前社會發展需要。

2.2完善課程體系，提高實踐教學水平據調查，當前高職高專醫學生培養工作面臨著很大的挑戰，突出表現在學生動手能力較差和接受新事物能力欠佳等方面，這與現行的課程體系沒有體現高職高專教育特點以及尚未形成有利于職業技能培養的實踐教學體系密切相關。如存在實驗實訓課課時比例不高，學生人數多，示教時看不到，實驗課以教師為主，學生動手機會少等問題。通過改革傳統課程體系，調整實踐教學環節與教學內容，在理論基礎知識必需、夠用為度的基礎上，強調崗位能力為本位的教育和訓練，課程安排主要以能力培養為主，突出實踐操作。

2.3重視醫教結合，完善實踐教學體系目前，高職高專醫學院校根據培養目標要求，已將醫教結合作為特色專業人才培養模式的切入點，不斷加強學生臨床實踐能力培養。但存在的問題是，作為主要實施者的“雙師型”教師團隊尚未形成，“雙師”素質和“雙師”結構建設思路也不成熟，教師的實踐能力普遍薄弱，影響了實踐教學活動開展和對學生實踐能力的培養。這就迫切要求我們在后續工作中，打造一支專兼職結合的教師隊伍，培育一批既有深厚教學功底又有熟練專業技能的教學名師，通過讓專職教師接受針對性的實踐輪訓和兼職教師有計劃的掛職教學，定期開展專兼職教師集體備課，交流實踐教學心得及方法，進一步完善現有實踐教學體系。

2.4打造教學平臺，突出實踐教學特色高職高專教育主要強調職業能力，在人才培養過程中注重理論基礎的“實用性”和實踐能力的“重要性”。因此，在實踐教學平臺建設上，應當堅持以基層醫療衛生崗位需求為依據，以醫療衛生行業為依托，以技能和崗位能力為目標，通過突出專業理論課的綜合化、專業實踐課的應用性，面向人才市場需求，加強相關行業的調研分析，力爭打造一批具有高職高專醫學特色的校內外相結合、實習與見習相結合的自主靈活、結構合理、資源共享、優勢互補的實習實訓基地，為實踐教學提供保障。

2.5健全評估體系，保證實踐教學效果衡量實踐教學的質量是調整實踐教學方法，探索實踐教學思路的依據。傳統的教學評估體系往往只注重對課堂教學質量的檢查和評價，而忽視了對實踐教學質量的衡量。顯然，這與高職高專醫學教育目標不匹配。因此，建立多形式、多層次、全方位的實踐教學評估體系同樣是高職高專醫學教育教學中不可忽視的內容。在現有的評估體系中，我們除了加強獎勵外，還應將社會評價、行業專家評價、醫院評價、學生評價、教師自評納入整個實踐教學評估體系，并與實踐考核相結合，通過建立反饋機制，及時靈活調整實踐教學內容，使實踐教學緊跟社會發展需要，突顯實踐教學成果。

2.6規范管理制度，保障實踐教學實施醫學生在實踐教學中既是在校學生，也是醫生，需要接受學校和醫院的雙重管理。而如何建立完整規范的管理制度，直接關系到實踐教學的有效實施。因此，要從日常教學管理和畢業實習管理兩方面完善畢業實踐教學管理制度。通過調整教學環節，完成實訓實習計劃內容;校院共同指導，加強校內外實踐教學管理;健全監督制度、責任制度、激勵制度，改革考試制度，在教學中突出實踐性。

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當前臨床教師師德建設困境

近年來，在國家高等教育方針政策的引領下，醫學專業教師的師德狀況呈積極健康的態勢，然而也應清醒地意識到，受市場經濟和開放環境的負面影響，部分臨床教師的師德建設還存在著很多亟須改善的問題。教師法明確規定:“教師是履行教育教學職責的專業人員，承擔教書育人，培養社會主義事業建設者和接班人，提高民族素質的使命。”醫學教育的根本目的是塑造高素質的醫療專業人才，但當前醫學教育實踐中卻普遍存在“重授課、輕育人”或“只授課，不育人”的現象。［2］有些臨床教師對自身的職責認識模糊，理解存在偏差，只滿足于教授學生專業技術知識，完成自己的臨床教學任務，無視對學生的道德素質和人格的培養，不用職業道德規范去教育學生，甚至對學生課外的違紀違德現象視而不見、無動于衷。在新的社會形勢下，有些臨床教師過分追求名利，本身并不熱愛教師這一職業，把物質利益作為價值追求的目標，把自己所從事的臨床帶教工作當做副業，僅僅是提高專業職稱、謀求社會地位的手段，通常表現為不努力鉆研專業知識，不認真進行備課，教學敷衍了事，考試則根據人情關系隨意給分，置學校的教育宗旨和學生的自身素質于不顧，缺少責任感、使命感和職業榮譽感。古人云:言高為師，身正為范。臨床教師的雙重身份決定了他們不僅要向學生傳授醫學知識，而且要承擔起示范引領的教育職責，在救死扶傷的過程中用自己高尚的人格魅力去感染和教育學生。［3］但是，有的教師紀律意識淡薄，無視醫院的規章制度和學校的教學制度，舉止隨意;有的教師缺乏團結協作精神，只注重個人發展;有的教師對待病人舉止傲慢、態度惡劣;有的教師甚至把對社會現象的不滿情緒帶到工作中，怨聲載道。這些消極言行對學生產生的負面影響，從某種程度上抵消了正面思想政治教育的成果。

由困境引起的原因反思

良好的社會環境是高尚師德的孵化器，反之則是滋生不良師德的溫床。隨著經濟全球化和政治多極化趨勢的發展，我國社會主義市場經濟和社會文化也發生了巨大的改變。社會經濟的變化使高等醫學教育領域更新了辦學觀念，拓寬了辦學渠道。但同時這也是一把雙刃劍，外來思想文化的侵蝕和滲透，擾亂了人們的傳統思想和道德標準，很多人把追逐金錢和物質享受作為人生理想目標，社會的價值取向呈現多元化和復雜化，拜金主義和享樂主義思想隨之滋生，各個領域都不同程度存在著道德失范的現象。［4］高校處在思想文化碰撞的最前沿，這些負面現象對教師的思想價值觀念及道德評價標準產生了強大沖擊，教師的教育責任感不斷被弱化，尤其是臨床教師，他們的工作環境更具有社會接觸性，在道德選擇和道德行為上更容易出現偏差。隨著高等教育規模的迅速擴大，高校在狠抓基礎建設的同時，紛紛擴大了招生數量和規模，而由此也引發了一系列教學矛盾。高等醫學院校素以培養醫學生的操作能力和臨床技能為主要目標，在醫學教育尤其是臨床醫學教育過程中，生師比例的一再提高，加大了臨床教師的工作壓力和工作負擔，在帶教病例和個人精力有限的情況下，相對于每個學生的臨床實踐指導機會就會減少，很多時候教師只能疲于應付帶教授課任務，與學生在思想層面進行溝通和交流日益減少。

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1.2資料（1）調查2007—2013年結題的Ⅱ~Ⅲ期發生不良事件的試驗項目歸檔資料，對照評分標準，統計各試驗項目的不良事件監控的質量得分情況，計算年均得分及各要素的年均得分率。（2）根據2007—2013年結題的Ⅱ~Ⅲ期試驗發生的15例嚴重不良事件（SAE）的資料，分析SAE處理、隨訪、報告及記錄情況，發現存在的問題。

2結果

2.1不良事件監控質量得分情況由表2可見，2007—2010年不良事件監控質量得分基本維持在70上下，2010年得分最低。從2011年開始，得分大幅度增加，至2013年已增加至93.5分，為2010年均得分的1.35倍。對各要素的年均得分率進行統計（見表3），發現我院不良事件監控各要素得分率總體上均呈現逐年增加的趨勢。各要素的變化總體分為三類：（1）不良事件的預防措施、不良事件的記錄及不良事件的統計分析，為2007年得分率最低的三個要素，總體上得分率逐年增加，至2013年已經增加至90%左右；（2）不良事件的收集和不良事件的處理及隨訪，2007—2010年基本穩定在80%以上，從2011年后穩定在90%以上；（3）不良事件的報告得分略有波動，2007和2009年的項目中未發生SAE，根據未發生默認其得分的評價原則，導致其得分率較高，而2010年得分率最低，問題集中體現在本院SAE報告表原件的遺失等，2011年后得分率逐年增加，至2013年已達95%。

2.2嚴重不良事件監控情況2007—2013年結題的Ⅱ~Ⅲ期試驗，共發生SAE15例，分別分析其處理、隨訪、報告及記錄情況，如下：（1）處理：10例采取了積極的措施，1例獲知時已死亡，4例獲知時已好轉。（2）隨訪：6例SAE報告首次即為首次和總結報告，其中2例報告死亡，4例獲知時已好轉，無需進行隨訪；余9例均進行了隨訪，其中8例隨訪至恢復，1例隨訪1次顯示癥狀持續，未進行后續隨訪。（3）報告：研究者在獲知SAE24h內均進行了上報，但上報回執缺失的問題在2010年前較為嚴重，2011年后申辦方、倫理委員會、藥監部門的回執情況好轉。2010年較嚴重的問題還體現在：試驗項目歸檔資料中無本院SAE報告的原件，只有復印件。（4）記錄：SAE基本均進行了源文件的記錄，但部分記錄內容存在缺失，如2010年前發生的SAE基本未對上報情況和后續隨訪情況進行記錄。

3.討論

2011年時值我院藥物臨床試驗機構復核準備階段，針對不良事件的監控實施，我院展開了全面的自查自糾以及全面整改工作，主要強化不良事件監控力度，完善監控措施。我院首次自建了不良事件監控質量標準。創建監控質量標準的原則如下：（1）遴選不良事件監控的關鍵要素：不良事件的處理、報告和記錄作為藥物臨床試驗不良事件管理的核心內容，被賦予較高的分值；不良事件的預防，一定程度上反映了臨床試驗安全監控的意識以及監控計劃的質量；不良事件的收集以及分析匯總，作為安全監控的細節部分，也被列入了本次監控質量標準中。（2）結合GCP、各種法律法規以及整改中的實戰經驗，充實并優化各要素的得分點，值得注意的是，實踐中發現的影響各要素質量的關鍵細節應納入得分點。（3）質量標準實行百分制；各關鍵要素及其得分點，根據其重要性賦予相應的分值。根據以上標準，對本院整改前后的不良事件監控質量進行了調研，結果顯示，整改成效顯著。現將整改前存在的問題以及整改措施總結如下：

3.1整改前集中存在的問題與本次調研結果一致，2011年以前集中存在的問題有：（1）項目中無啟動會培訓記錄，或啟動會培訓記錄中，未對藥物的性質、作用及安全性，尤其是試驗藥物預期的不良反應及處理原則進行培訓。（2）不良事件的收集中，常常遺漏異常有臨床意義的實驗檢查，部分原因在于方案未給出明確的實驗檢測值臨床意義判斷標準，或者研究者判斷時主觀專業性太強，而未遵循試驗方案。不良事件收集中常見的另一問題是，受試者在日記卡中記錄的訪視期間的不良事件經歷。研究者在下次訪視時，未與受試者一起回顧日志信息，并當場澄清任何不良事件的疑問。（3）SAE報告中，多例首次報告和總結報告一并上報，且結局為好轉者，獲知時間距離發生時間較長，存在SAE獲知的滯后性問題，主要原因在于研究者咨詢不夠到位或不夠細致，或者受試者理解或回答存在偏倚。另外，本院SAE報告表原件未留存在歸檔資料中，只有復印件，是SAE報告中另一個嚴重的問題。（4）不良事件的記錄是試驗實施中的薄弱環節，尤其是源文件的記錄。根據GCP規定，受試者在試驗過程中發生的所有不良事件，均應詳細記錄在原始資料中并轉抄至病例報告表中。而本院不良事件的源文件記錄內容不完整甚至完全缺失，反映了研究者對源文件記錄的不重視。需強調的是在臨床試驗中，沒有記錄等于沒有發生。源文件作為受試者情況的第一手資料，應原始、及時、完整和準確。不良事件的記錄內容，應包括試驗項目信息（試驗藥物信息、試驗方案、研究機構編號）、受試者鑒別信息（受試者隨機號、姓名縮寫、性別、與不良反應事件有關的病史、同期服用藥物情況）、事件診斷、事件描述、嚴重程度、關聯性、處理措施、事件結果，另外，SAE還要求記錄破盲情況、事件上報情況（上報時間、方式及對象）。研究者有責任清晰而完整地完成不良反應事件的描述。

3.2我院針對不良事件監控的整改措施針對不良事件監控方面存在的問題，我院特別加強了不良事件監控機制的建設并在實踐中不斷改進和完善?，F將有關措施介紹如下：（1）完善規章制度：首先組織各專業科室完善及修訂本院不良事件處理的標準操作規程（SOP）。不良事件根據其嚴重性，可分為一般不良事件、重要不良事件和SAE。以上三種不同性質的不良事件，其處理、隨訪、報告及記錄的要求完全不同，因此，我院分別建立其相對應的SOP。另外，針對門診受試者和住院受試者的不同，又分別制定不同受試者的不同性質不良事件的處理SOP。這樣將不良事件的處理盡量細致化，加強SOP對研究者的臨床指導意義，確保在試驗過程中科學、準確、標準化地處理每一個不良事件。（2）建立應急預案，保障受試者安全：機構專門建立“防范和處理醫療中受試者損害及突發事件的預案”，成立專門的突發事件應急急救小組，協調組織搶救工作。SAE發生時，研究者根據病情實施處理，如受試者的損害超出本科室的救治能力時，應立即通知應急小組，啟動應急預案。同時，要求各專業科室根據科室特點，制定相應病種的搶救預案。（3）強化倫理審查力度，建立及完善相應的不良事件的跟蹤審查機制。（4）強化試驗前不良事件的預防措施：①要求申辦者在研究者手冊中提供該藥物的臨床前安全性研究資料；②要求試驗方案中對不良事件做出明確定義，并對其處理、隨訪、報告及記錄作出明確的規定，并說明不良事件嚴重程度的判斷標準，與試驗藥物關系的分類標準等，以指導研究者進行不良事件的監控。如果可能，應盡量給出相關的SOP，如緊急破盲SOP。③處理不良事件或SAE所產生的額外費用原則上由申辦者承擔，在合同中事先約定。④在啟動會中，對研究者進行臨床試驗方案和GCP法規的培訓和考核，保證研究者熟悉機構和專業組有關不良事件的報告和處理程序，了解藥物的性質、作用、療效及安全性，尤其是該藥物臨床前研究的有關資料、試驗藥物預期的不良反應類型及處理原則，為臨床試驗中可能出現的不良事件做好醫療準備。⑤項目啟動前，研究小組成員必須熟悉防范和處理醫療中受試者及突發事件預案的內容。⑥研究者、研究護士或倫理委員會的聯系方式應以知情同意書形式告知患者，以便需要時及時取得聯系。（5）機構辦公室作為負責保障安全性監控實施的重要部門，應加強監控力度：①機構強化項目準入制度，嚴控準入條件，做好試驗前立項材料的形式審查工作，尤其注意試驗藥物的藥檢報告、臨床前試驗數據以及申辦方的資質審核。②建立臨床試驗機構專用藥房，指定專人負責試驗藥物的管理，保障試驗藥物的接收、儲存、發放、回收等環節的試驗藥物安全性，同時，定期對試驗藥物進行效期管理以及盤庫管理，保障臨床試驗用藥的規范和安全。③機構辦公室質控員定期到科室核查不良事件及試驗藥物的情況，指導并協調解決存在的問題，對所涉及的研究者進行現場培訓，并根據發現問題調整質控頻率。④機構辦公室定期組織人員培訓，提高各有關部門的安全性意識，嚴格受試者的篩選，加強安全性信息的及時反饋和處理，盡量減少或避免嚴重不良事件的發生，使受試者的損害減少到最小范圍。（6）專業科室作為臨床試驗的一線，應強化監控力度：①指定專人負責應急醫療儀器設備和搶救藥品的儲備和管理，一般為護士長。②建立科室不良事件登記制度，以便追蹤對相關受試者的處理及隨訪情況。除SAE外，一般不良事件及重要不良事件均按季度匯總報告機構辦公室和倫理委員會。③指定專業科室質控員，協助完成本專業內不良事件的報告和協調處理工作，定期對不良事件的處理、隨訪、報告及記錄等進行質量控制，并將收集到的不良事件的信息及時向專業負責人報告。④對于SAE的發生，專業負責人應組織相關討論，明確SAE與試驗用藥的因果關系，以及其他在SAE處理中發現的問題。⑤圍繞質控中發現的問題，科室應定期開展不良事件和不良反應相關知識及SOP的學習，不斷強化安全監控意識。

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基礎護理學作為護理專業中一門獨立而重要的學科，要求從學校教學到臨床實踐中都強化對學生的"三基"教育，即基礎理論、基本知識和基本技能的教育。尤其是基本技能（即護理技術操作）的強化教育。但是目前在基礎護理實驗教學與臨床實踐應用的過程中，二者的差異性與矛盾日益突出。筆者以無菌技術、靜脈輸液、肌肉注射三種常用護理技術操作為例，與臨床實踐相比較，提出自己的看法與建議以供同行們共同探討，旨在不斷提高基礎護理實驗水平，促進護理專業教育的發展。

一、基礎護理實驗教學與臨床實踐的差異

1．1用物不同。

1．1．1無菌技術無菌技術操作在學校實驗教學過程中的所有用物均為非一次性物品（如包布、手套、治療碗等），而在現代醫院臨床實踐中為了控制醫院感染率已經基本摒棄非一次性物品，幾乎所有臨床科室都是使用一次性物品進行患者的治療。

1．1．2靜脈輸液由于種種原因，多數護理學校在進行靜脈輸液的實驗教學時都是采用傳統靜脈輸液法（即頭皮針一次性輸液法），而在現代臨床實踐中，為了減輕患者痛苦，絕大多數醫院所采取的都是靜脈留置針輸液法，兩種針頭的構造和形狀、型號等完全不同。

1．1．3肌肉注射傳統的肌肉注射法教學中所采用的吸藥安瓿需要用鋸片切割以后才能折斷，這種傳統安瓿由于使用時費時費力在臨床已基本摒棄不用，現在所采用的均為不需鋸斷的易折型安瓿。

1．2方法不同

1.2.1無菌技術傳統無菌技術操作法中的鋪治療盤法、無菌容器使用法、無菌溶液取用法以及戴無菌手套法由于用物的不同，在臨床實踐中的操作已經大大簡化，甚至有些技術在臨床實踐中已經沒有采用，而在學生的實驗教學過程中卻依然花費大量的時間在反復練習。

1.2.2靜脈輸液在臨床實踐中，經過實踐研究靜脈穿刺時進針角度約45°角，可以有效減輕靜脈輸液穿刺時給患者帶來的痛苦，患者感覺無痛或微痛。而在傳統的靜脈輸液教學中由于所有版本的護理教材都寫明要求學生以15～30角進針，導致學生在靜脈輸液這項重要的護理操作技能上會存在一定缺陷。

1.2.3肌肉注射按照傳統教學方法，肌肉注射時要求學生將注射器內所有空氣排盡才能給患者注射，而在臨床實踐中已經明確發現在排氣時留取少量空氣在注射器內可以在注射時減輕患者疼痛并使藥液能更加充分的進入患者肌肉組織。實驗教學中所采用的方法與臨床實踐有一定脫節之處。

二、問題分析

2.1護理專業教材編寫滯后與于臨床多年。

2.1.1《基礎護理學》的教材編寫

現行人民衛生出版社所出版的《基礎護理學》教材均為2005年～2006年之間所修訂，而修訂之前的參考版本多為我國80年代所出版的中專教材，明顯已經不能適應現代臨床護理實踐的快速發展。

2.1.2常用護理技術操作規程的編寫

我省現行的常用護理技術操作規程是由省衛生廳在2005年所編寫的操作規程。據楊新月對基礎護理教學現狀調查結果報道：教學中涉及的8O項操作中有7項臨床上基本不做，占8．75％；有25項由他人完成，占34．25％；由護士獨立完成的操作48項，占65．25％。在實驗教學與臨床實踐中存在重大矛盾。

2.2護理教學與臨床實踐相脫離

從事護理教學的人員長期脫離臨床實踐，而在臨床工作的護士僅負責臨床實習帶教。護理教材部分內容過于繁瑣，而臨床實際則需簡便有效，護理實驗教學現有的不科學、不切實際削弱了護理教學的效果和操作常規的權威性。

2.3現有課程設置不利于學生開展臨床教學

我國護理學專業學生的傳統培養模式為集中在校學習3～4a，在臨床實習8～10個月。在校學習階段以教材為藍本，幾乎沒有到臨床實際操作的機會與時間，以至于臨床實踐中最新的技術與方法學生完全不知道。

2.4傳統理論跟不上醫療新技術的發展

隨著醫學科學的發展，新技術、新器材不斷開發并應用于臨床，使傳統的理論與技術操作在某些方面出現了不相適應的現象。如目前氧氣吸入、電動吸痰等已逐漸被中心控制、管道化所取代。

三、意見與建議

3．1營造護理教學與臨床實踐相結合的氛圍。

護理教學必須以護理臨床實踐為基礎，護理教學人員應參與護生實習帶教，參與在職護士的技術培訓和操作考核。

3.2教材與操作常規要適時進行研討、修訂，注入新觀念、新內容，以符合現代護理教育。

3．3掌握操作的目的和操作原則。要求護生在學習操作技能時靈活掌握操作目的與原則即可，不死記硬背，教者與學者都用操作目的、操作原則來衡量，而不是刻板地按操作步驟執行，這樣才不會使護生進入臨床以后感到困惑和束手無策。

3．4針對護理專業的教學特點，進一步完善《基礎護理學》實驗教學條件。在實驗教學中應該增加與臨床使用的新技術新方法密切相關的內容，培養學生接受新技術新方法的能力。

參考文獻：

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二、實踐教學的改革目標和措施

《臨床中藥學》課程涉及知識面廣，內容龐大，根據專業理論以“必需、夠用”為原則，淡化《臨床中藥學》課程中一些非重點藥物的講授，集中課時用于《臨床中藥學》實踐環節的教學。目前國際先進高等教育著重于對學生分析問題、解決問題能力的培養，側重于實踐技能訓練。因此，我們實踐教學的目標就是要著重關注科研和職業兩大技能的實踐培訓，并根據醫藥類專業的不同，靈活選用各種合適的實踐教學模式，各有側重，從而強化學生各種科研創新和職業實訓實踐能力。

1.科研技能。

《臨床中藥學》作為中醫專業基礎課，其教學內容主要體現以中藥基礎理論、基本知識技能為主體的特征，要求學生牢固掌握臨床中藥學藥性和藥效，以發揚中醫藥的特色和優勢?？紤]到中醫藥專業類的學生后期會學到藥理學、中藥藥理學等藥效相關課程，為避免重復性實驗，因此在科研技能實踐環節中我們主要強調中藥藥性理論。中藥藥性即中藥性能，是中醫藥理論對中藥作用（主要是功效）性質和特征的高度概括，也是在中醫藥理論指導下認識和使用中藥，并用以闡明其藥效機理的理論依據。中藥藥性實驗研究，是對臨床中藥學總論部分的補充，是整個實踐教學的基礎，對中醫學類專業學生在臨床實踐中有較高的指導性，有助于學生在未來從事臨床工作時更好、更準確地處方用藥，提高行醫的能力，同時對中藥學類專業學生后期開展藥效實驗或進一步科研深造也打下良好的基礎。具體實踐實施中，我們采用啟發式、引導式等實踐教學方法，因材施教，增設緊貼學生相關專業要求的操作簡便、效果顯著的經典中藥藥性實驗，制定中藥性能理論實驗講義，同時也增加部分探索性實驗，在教師指導下，由學生自行選擇規模較小，周期較短、難度適中的題目或結合教師科研課題，由學生獨立完成，增強學生發現問題和解決問題的能力，培養學生初步形成良好的科研意識和科研習慣。最后通過研究報告、實驗設計標書或者畢業論文的撰寫來評估學生綜合運用藥性理論的實踐教學效果。以大學生實踐科研創新訓練計劃項目等系列大學生科技創新活動為載體，作為主要指導老師，我們已經指導數名本科生獲得省級和國家級大學生創新科研項目，主要圍繞藥性理論的五方面展開：①四性，如選用寒熱兩性不同的中藥附子、干姜和知母、石膏分別觀察對發熱動物解熱或導致動物體溫升高等作用。②五味，如觀察辛味中藥紫蘇與紫蘇芳香揮發油在辛味“能散能行”（刺激汗腺分泌、擴張皮膚毛細血管、抗菌、擴張血管、改善血循環等）的區別。③歸經，如選用示蹤劑，經尾靜脈注入動物體內，不同時間取動物器官組織，測定各器官組織的放射性強度，將其換算成示蹤劑含量，即可反映藥物在體內的定位分布及特點，間接提示其作用于機體內敏感的靶器官，驗證其歸經部位。④升降浮沉，如觀察黃芩生用、酒制、炭用等不同炮制方法對升降浮沉的影響。⑤毒性，如選用附子、細辛等有毒中藥灌胃實驗動物，觀察其毒副作用。

2.職業技能。

今年6月國務院印發《關于加快發展現代職業教育的決定》，提出以促進就業為導向，引導普通本科學校轉型發展為應用技術型高等學校，加快培養技術技能人才。現代職業教育改革的核心在于注重培養實踐能力的同時，兼顧知識、能力和素質的協調發展，培養全面發展的復合型人才，提高學生的就業競爭力和發展潛力。響應國家號召，我們按社會對中醫藥類技術崗位的要求，采用虛擬和現實相結合的方法，成功建立以培養職業技能為目的的實踐教學模式。首先，考慮到真實工作環境的局限性，我們采用現代創新教育技術的方法和手段，結合《臨床中藥學》課程的特點，建立生動形象的多元化模擬實踐教學環境———互動式模擬中藥房，并配合計算機軟件應用，讓學生身臨其境，就像在真實的工作環境下參與相關工作，真正體會到所學專業知識在實際工作中的作用，可以大大激發學生的專業興趣，并為學生走上社會和工作崗位做好充分的準備。互動式模擬中藥房就是仿真中藥房架構空間布置，將中醫師用藥處方和中藥師調配等一系列過程融為一體，既節省教學時間，又降低教學成本。利用互動式模擬中藥房交互特性，首先在CNK“I中國典型病例大全數據庫”搜集典型病例，把一些真實的典型問題展現在學生面前，“患者”提出所患疾病的不適，“中醫師”推薦正確的中藥，“中藥師”鑒別、炮制等調配和制備中藥。對中醫學類專業學生來說，互動式模擬中藥房是培養臨床應用能力和自主學習能力的好辦法，能夠讓學生對所示病案進行分析、確立治法、選擇用藥，使學生提前進入中醫師角色，加深理解選擇用藥的技能，體會到中藥運用的規律性和靈活性。對中藥學類專業學生來說，利用互動式模擬中藥房交互特性，熟悉如何審方，如何規范拉斗、如何抓藥、稱量和倒藥等，對中藥的動植物形態、中藥飲片的形狀、中藥炮制的具體操作方法、注意事項及中藥湯劑的制備方法、特殊中藥的煎服方法等有基本的認識了解，讓學生能更好記住中藥的性能、功效及主治。為使臨床中藥學的實踐教學模式不僅僅拘泥于模擬實踐環境，真實環境下的社會實踐和畢業實習兩個階段對鍛煉學生的職業技能必不可少。社會實踐階段，主要利用課余時間去藥用植物園辨認中藥，熟悉中藥的形狀和功效，或利用寒暑假時間，組織學生到野外開展中藥資源分布調查，辨認采集動植藥物并制作成標本或建立宣傳中醫中藥的社會服務實踐平臺，向社會大眾介紹中藥相關的知識，弘揚中藥文化，將知識運用于實踐，并在實踐中收獲課堂上所沒有的知識。畢業實習階段主要指加強與醫藥企業的聯系，開展產學研合作教育，建立校外大學生教育實踐基地，有目的有計劃地安排學生深入到實習基地，使學生在真實的環境下，獲得第一手感性知識，真正體會到所學專業知識在實際工作中的作用，以進一步提高學生實際工作的能力。最終，通過資源調查研究論文、研究調查報告或者畢業論文的撰寫來評估學生職業技能培訓的實踐教學效果。

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中醫臨床醫學循證及其證據解讀

中醫臨床行為實踐，從理想情況下均應基于證據而力趨決策科學化；否則，這過程將會淪為決策層面的任意、臆想或權威武斷等。然而，循證醫學最初僅在20世紀后期才作為臨床研究方法引進應用于臨床醫學，并在隨后迅速占據中醫臨床各專科領域，被不少研究者視為當前臨床醫學與實踐標準化最偉大的革命之一。當前冠以“循證”標識的文獻報道幾乎無處不在，盡管他們聲稱采用了循證方法進行研究，然而其結果提示存有相當大的潛在異質性。循證醫學實踐一般可簡化為以下5個步驟，見圖1，其核心內涵在于：臨床實踐過程的醫療決策，必須最大化的基于客觀的臨床科學研究依據[16-18]；而中醫臨床診治決策過程，應充分考慮當前最佳的研究證據、具體的醫療環境和患者的價值偏好取向，見圖2。在中醫臨床實踐層面，上述循證思維模式特別側重于當前最佳證據、臨床專業知識與經驗、患者需求這三者之間的平衡。中醫臨床實踐循證化的過程，亟需中醫臨床醫師從多層維對疾患進行有針對性的把控，兼統籌協調當前的醫患關系；旨在致力于構建臨床醫師和患者之間和諧的聯盟診治關系，盡可能的讓患者獲取最優化的生命質量及診療結局。圖1循證醫學實踐五步驟分析1.提出擬弄清楚的臨床問題2.全面檢索證據相關的醫學文獻3.對文獻進行有針對性的嚴格評價4.把最佳成果應用于臨床決策5.對決策效應及評價能力進行總結•關鍵詞•期刊檢索系統•電子檢索•手工檢索•其他補充來源•肯定最佳證據：個體化的臨床應用•無效或有害：停止/廢棄•不確定的證據：提供進一步研究計劃•疑難•重要ⅤⅣⅢⅡⅠ•有效性•適用性•重要性•臨床正/負效果•提高臨床水平•繼續教育前后比較、評價自身的臨床能力和水平圖2臨床實踐與醫學循證決策模式ABCDD具體的醫療環境最佳證據循證醫療決策患者價值取向假想上述這過程依次對證據層次進行分級，且與中醫臨床實踐證據推薦強度相銜接，那么，此類治療決策優化多數偏向于系統評價、Meta分析及隨機對照（RCT）試驗?？墒裁词侵嗅t實踐醫學循證所涉及的“證據”？對此類證據的確切定義，當前卻很少有研究者提及。加拿大McMaster大學臨床流行病學與生物統計學教授R.BrianHaynes早前曾較詳細地闡述循證醫學證據結構“5S模型”[19]，其中，涉及對“某些研究類型的系統觀察”的概述，即針對某一具體臨床問題，全面檢索搜集相關文獻（一次研究證據），并從中篩選出與納排標準相匹配的合格文獻，借助統計學原理及方法，對此類納入文獻作進一步綜合研究而產生的新文獻（二次研究證據）。然而，此類證據怎么對診療決策提供依據，這流程仍有待理清。當前多數中醫臨床研究傾向于對研究效應值進行估算，并把此類估算值相關的“不確定性”范圍以統計術語（如置信區間等）表示。此類中醫臨床實踐聲稱結果“真實”，然而不一定是確切的“事實”，也無法適用推廣至每一個獨立的個體。彼時的證據表明推論，或許隨后便被新發現的證據，替換或取代。上述這些效應量以概率的形式出現，并未能轉化或確保在任何特定情況下均恒定的效應值。從本質而言，上述的中醫臨床實踐涉及的“證據”通常為狹義的定義，對某一特定中醫藥干預行為是否可應用于某臨床語境下等問題進行臨時階段性的判斷。然而，這過程仍存有其他證據成分需要納入作全面綜合評估。對當前系列證據的獲取，并不意味著其適用于醫療衛生保健涉及的所有專業人員的臨床實踐。從倫理合理性層面分析，某些證據類型并不具備科學適用性，如某些研究者提出構想：針對抽煙給人體帶來危害進行RCT試驗以作后效評價，可此類研究被禁止開展，因不符合相關倫理學原則。為此，在當前的臨床實踐仍存有亟需進一步探討的不確定性或研究層面的“灰色區域”。

中醫臨床循證研究與醫學倫理合理性分析

循證醫學方法應用于中醫臨床實踐，從某種程度而言，其本身蘊含著一個道德層面的考慮，即推廣或廢止其應用的倫理合理性。當前既存的觀點多數想當然的認為，應該大力推進中醫臨床實踐循證研究的進程，因醫學循證其證據最優化的基本價值理論是正確的。然而，中醫臨床醫學循證化的過程，在當前陸續出現了不少的質疑；倘若中醫臨床實踐涉及的決策證據其本身既存著固有的問題，是否會在倫理層面對循證決策科學化造成影響？中醫臨床循證研究的過程存有質疑，多數在于其理論片面的認為，中醫臨床實踐只有通過醫學證據循證化的過程，才能讓結論趨向“事實”的潛在可能最大化。然而，在循證醫學證據校正與偏倚/社會因素的影響下，證據循證化過程并非必然導向醫療結局科學決策本身（如有利/不利結局等），見圖3；而此類不確定性的存在，在很大程度上對既往醫療決策最優化的理念帶來系列爭議。鑒于中醫臨床循證化過程其初衷在于追求決策科學化，保障患者接受當前最佳治療及健康獲益；可上述此類治療效能（不）確定性的存在，讓中醫臨床實踐循證決策過程是否與相關倫理原則相符備受質疑。在對醫學研究相關證據進行提煉合成過程中，存有不少潛在影響的偏倚因素，通常包括實施測量等技術層面的偏倚、文獻發表偏倚、經費資助來源等所致偏倚，特別涉及開發性試驗、商業利潤導向為主的治療研究。如，針對輕中度抑郁病研究評價，對接受抗抑郁方藥提取物治療與心理治療干預研究文獻進行比較分析；其一，從技術偏倚層面分析，這過程更偏向于藥物干預，因試驗藥品本身容易模擬操作、更易接受雙盲等循證醫學的研究方法；而心理治療等相對復雜的過程，則幾乎無法符合雙盲等研究條件。其二，從發表偏倚層面分析，這在兩種干預方法研究中均有存在，可其效應更偏向于藥物治療。因藥物的介入與心理干預法相比較，前者治療療程相對較短；而較短的治療療程可讓患者更容易的完成這一項研究，從而增加試驗的統計效能。其三，從經費資助來源所致偏倚層面分析，與心理療法相比，將有更多的試驗研究偏向于新藥的研發；特別涉及到商業利潤獲取、專利權保護等，這將進一步促進著新藥試驗的開展；而對從事心理治療的相關研究者，并未有此類效益導向的心理與激勵機制。在此背景下，藥物研究進度繼續擴大，而心理治療法研究的進度則相對偏緩。隨著時間推進，很可能產生更多的藥物治療相關的研究文獻，且此類研究數據多存有顯性的統計意義；而心理治療法相關的文獻則越趨偏少。上述兩類證據量化的綜合推斷，很可能會導致錯誤的結論，即與抗抑郁方藥提取物治療相比，心理干預法相對無效或效果不顯著。其次，即使對心理治療法的效應量偏低，可通過證據解讀（如當前既存證據不足或其他因素影響）使之合理化。然而，基于循證醫學方法進行科學決策，藥物治療則更偏好地被研究人員推薦應用于各種臨床語境下，因為這抉擇過程更貼近趨向于當前最好的證據（即循證決策）?？伤幬镏委煛罢鎸崱弊饔?，或許并未如循證推導出的這般顯性有效，而心理療法干預則可能比當前已獲取的證據效能更優?；诖?，上述這類推薦建議或許是患者接受治療的最佳選項，也可能并未能改善患者疾患癥狀、或對患者幸福安康產生獲益效應。因此，循證醫學決策所依據的證據推薦，在臨床實踐過程亟需作進一步嚴格的權衡評價。上述語境下的倫理分析，僅從個體層面闡述中醫循證醫學實踐對患者醫療行為產生的潛在效應。然而，在社會層面，循證醫學同樣對中醫臨床實踐不乏影響。如，當前為眾多臨床研究者所關注的是中醫藥系統衛生決策者或政策制定者，參照或冠以所謂的最佳循證證據推薦建議，間接的剝奪社會公眾某些基本健康保健服務。此外，其他社會效應還包括：中醫實踐循證研究可能會導致某些臨床醫師出于鞏固或維護權威而犧牲特定組群的健康利益；或循證化過程加劇著經費資助所致的偏倚、及其對中醫醫學研究證據的影響等；上述問題尚有待進行廣泛的社會探討。

中醫臨床實踐、循證醫學與醫學倫理的整合思維

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1.2　方法

根據對患者造成損害的性質將臨床護理風險事件分為直接風險事件和間接風險事件。直接風險事件主要是由護理人員造成的，比如在護理的過程中操作失誤等。間接風險事件主要是由后勤系統和藥房等其他部門造成的，比如護理用品的質量存在問題，沒有及時維修護理設施，寫錯藥品的使用方法等。結合我院制定的臨床護理風險事件的定義和范圍，把護理風險事件分成以下四大類；1）由護理人員離崗或脫崗等造成的事件。2）由護理差錯造成的事件。如錯誤地給藥，護理操作失誤等。3）由患者投訴引發的事件。因病情觀察不到位或護理技術欠佳而引起患者投訴。4）意外發生的事件。如患者在護理的過程中出現輸液反應、摔傷等。分析我院出現的59例臨床護理風險事件發生的原因、操作人員的基本資料等。

1.3　統計學方法

本次研究的數據均采用統計學軟件SPSS14.0進行處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1　臨床護理風險事件的分布

我院臨床護理風險事件中給藥問題（包括藥物種類、給藥途徑和劑量錯誤，打錯針、看錯床號或姓名，患者誤服藥物外殼，錯誤地設置輸液泵的輸液劑量）的發生率最高，占所有臨床護理風險事件的37.28%；其次為錯誤地執行醫囑（包括延誤或未執行醫囑影響治療效果，未及時停止執行用藥醫囑），占所有臨床護理風險事件的22.03%；再次為意外事件（包括患者跌倒或墜床），占所有臨床護理風險事件的15.25%；第四和第五是未及時發現患者的病情變化、服務投訴，各占所有臨床護理風險事件的6.78%；第六是未發現液體內有異物，占所有臨床護理風險事件的5.08%；發生率最低的是患者出現褥瘡、抽錯血液樣本，各占所有臨床護理風險事件的3.39%。直接風險事件的發生率為79.9%，間接風險事件的發生率為19.1%。臨床護理風險事件發生率最高的科室是產科、外科和內科，共占所有臨床護理風險事件的64.3%。

2.2　護理風險事件中的操作人員

從護理人員的護齡上來說，護齡＜3年的護理人員發生臨床護理風險事件的次數最多，占所有臨床護理風險事件的81.4%；其次是護齡＞10年的護理人員，占所有臨床護理風險事件的11.8%；最少的是護齡為4～9年的護理人員，占所有臨床護理風險事件的6.8%。從護理人員的學歷上來說，大專學歷的護理人員發生護理風險事件的次數為50次，占所有臨床護理風險事件的84.7%；中專學歷的護理人員發生護理風險事件的次數為9次，占所有臨床護理風險事件的15.3%。

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    3.實踐教學師資以醫院的臨床教師為主,缺乏專業的全科醫學教師,師資隊伍整體水平參差不齊我院的全科醫學生實踐教學的師資主要有兩部分組成,一是本院相關科室的臨床醫生,二是全科社區基地的教師。相比較而言,本院的臨床帶教教師的學歷以及水平較高,在理論和科研等方面占有優勢,但是他們大都是傳統的臨床專業,多數人對全科醫學缺乏必要的了解,不能用全科醫學的思維指導學生,因而不利于全科醫學生的綜合實踐能力的提高。而全科社區基地的帶教教師雖然基層工作經驗豐富,但是普遍存在著學歷較低,對全科醫學缺乏系統性的認識和學習,同時也缺乏相關帶教經驗。

    4.社區實踐基地建設不夠完善,臨床實習面臨的問題多

    (1)社區實踐基地建設不完善,學生多數時間仍然在綜合性醫院進行實習臨床實習是醫學生從學校走向工作崗位的一個重要過程,而對于全科醫學生來說,到社區實踐基地去實習也就成為了必不可少的過程,然而我們在調查中發現,全科醫學生在最后一年實習期間,大多數時間和其他臨床醫學生一樣在綜合性醫院進行科室輪轉,而只是有少數時間是到社區進行實踐,這就使很多全科醫學生掌握的實踐技能與工作需要不相符。

    (2)學生本身觀念未轉變,也影響了臨床實習階段的實踐技能訓練效果調查中我們還注意到,很多全科醫學生當初報告本專業的時候,是看到國家對于全科醫生的相關政策優越,但是經過學習,在最后一年面臨工作選擇時,卻發現與理想有一定差距,很多全科醫學生仍然希望到大城市、大醫院去工作,其中很多人為了換專業選擇考研;也有學生到處找關系希望到綜合性醫院的?？乒ぷ?甚至部分學生放棄醫學,選擇報考公務員或到藥企工作,等等,這些都必然影響到全科醫學生的實習效果,不利于實踐技能的掌握。

    二、提升全科醫學生實踐教學效果的策略

    1.加大前期思想教育,提高全科醫學生思想認識全科醫學的發展是我國目前醫療模式的改革的需要,培養一支高素質高能力的全科醫學人才也成為目前高等醫學院校的一項重要任務。但是目前,很多經過多年5年培養的全科醫學生最后卻轉專業甚至轉行業,真正成為全科醫生的人卻非常少。因此,學生在校期間,學校以及教師應該培養學生熱愛本專業、并且讓其看到本專業的重要性以及未來的良好發展就至關重要。除此之外,使學生了解甚至接觸國外先進的全科醫學教育理念以及工作模式,使學生從思想上轉變認識也是早期思想教育的重要內容。

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全面推進素質教育是我國高等教育的戰略方針之一，是以提高民族素質為宗旨的教育。主要使學生學會做人、學會求知、學會勞動、學會生活、學會健康和學會審美，其重點在于培養受教育者的創新精神和實踐能力。因此，學術能力的培養是素質教育的核心，現代教育應著眼于培養學術的能力和創造性，促進學生的個性發展，尤其強調培養學生的分析、表達、理解和動手能力［2］。

1．2護生在臨床實踐中面臨的問題

護理學是綜合了自然、人文和社會的綜合性應用科學，而護理專業是人直接交往并為人群提供健康服務的專業［3］。在我國占很大比例的人存在重醫輕護的思想。從護生對專業的認知來看，多數人認為護士工作臟、累，社會地位低。護生選擇護理專業并非出于自己的意愿，而是無奈之舉，因而學習的積極性不高。其次，院校擴招后降低錄取分數，使生源素質有所下降，加上家長對獨生子女的溺愛和社會環境的消極影響，形成了護生專業思想不穩定，學習態度不端正，臨床實習不安心的因素［4］。另一方面，我國高等護理專業教育起步較晚［5］。因此，我國護生基本素質現狀與新一代護理人次的標準存在較大的差距。

1．3護生在臨床實踐中的不足

1．3．1當前高等教育普遍存在一種現象是科學繁榮茂盛

人文教育的生存處于危機狀態，片面關注科學知識、科學技能教育而忽視了人文素質的培養。目前我國醫學院校人文課程偏少，約占總學時的8%，且缺乏必要的規范性和系統性［6］。護生在實踐學習中，應變能力、溝通能力及協調能力較差，心理健康問題多，心理素質的發展很大程度上不能適應工作需求［7］。

1．3．2臨床帶教教師教育觀念滯后

帶教老師的一言一行直接影響著學生的興趣和對人性的理解，而由于帶教老師擔任著教師和護士兩個角色，護士職業滿意度低，人員數量嚴重不足，工作超負荷，沒有足夠的時間耐心剖析護生的心理，不能針對具體問題具體處理，只是注重對治療性工作的完成，沒有對學生起到正確性的角色榜樣作用［8］。

2護生在臨床實踐中素質教育的教學內容

2．1加強責任意識的培養

在帶教老師的傳、幫、帶下使護生必須認識到:自己的語音行為與病人的安危息息相關，必須為病人負責，絕對不許疏忽大意。工作中逐步養成嚴謹的、認真的、有責任感的工作態度。工作中，帶教老師安排護生直接分管病人，在老師的指導下，完成每項工作，讓她們主動接觸患者，了解患者，并能與患者及家屬作有效的溝通，獲取患者的信任，爭取患者的合作。逐步消除護生在實習中的緊張情緒，培養學生嚴肅認真的工作態度，發揮學生的主體作用，讓護生體會到成就感的同時，更能體會到責任感［9］。

2．2服務意識的培養

在實踐中，刻意讓護生體會護理工作的真正內涵是為患者服務。工作中將高尚的思想道德情操形象化、具體化，將道德素質點點滴滴地滲透到護理工作實踐中，使護生逐漸認識到服務好每一位病人是護理工作的本質。逐漸培養護生對護理專業的熱愛，對患者悉心關懷的服務意識，從而感受到自身的價值［10］。

2．3以病人為中心的意識

帶教老師在臨床教學中，嚴格按照操作規范執行自己職業行為，體現以病人為中心的意識。引導護生的職業職業行為，培養護生良好的思維和行為準則習慣，使之在具體的工作中得以體現。在臨床帶教實踐中，把這一意識的培養貫穿與每一次護理行為中。姜玲芝［1］指出，在執行每一項操作、安排每一天護理工作時，必須把病人的利益放在首位，在護生中形成病人的利益高于一切的氛圍，并成為護生的行為準則，逐步培養護生以病人為中心的意識。

3教育形式

3．1內容導向式教育法

在護生臨床實踐教學過程中，要打破思想禁錮，敢于創新，將傳統的灌輸式授課方式改為“啟發研討式”教學，積極轉變僅重視知識的傳授的觀念，實行以實踐綜合能力培養為主的教學模式。在教育途徑上，除技能培訓外，可專門開展素質教育小講座。小講座以傳道、授業、解惑為主渠道，全面提升學生的職業素養。小講座帶教老師介紹自己職業生涯中護理患者的經歷和心得體會，對學生起示范性的角色榜樣作用。

3．2社會實踐引入教學法

在帶教老師的引導性，讓每位護生分擔管理3～5位病人，對每一位患者進行評估、計劃實施，充分發揮學生在社會實踐中的主體作用，讓學生自己積極思考，解決實踐學習過程中的障礙和困難，尤其培養是與患者及其家屬的溝通和協調能力。，逐漸增強責任心和和判斷力。針對護生年齡小，思想不穩定因素，帶教老師對學生的良好護理行為要積極給與認可和鼓勵，讓學生形成一種積極向上的精神風貌，培養學生的主動性。正確認識實踐工作中的問題，看清問題的本質，力爭增強學生的自我存在意識，提高綜合能力。

3．3設疑答疑討論式教學法

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[中圖分類號] I207.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1008―1763（2015）03―0095―06

Abstract：The reason why people divide over the evaluation of Lin Yutang， and the absence of his position in the literary history appears to be the problem of conception， and the evaluation criteria as well as the academic vision. In fact， Lin Yutang was such an iconic figure who had been committed to the blending of Chinese and Western culture， and the modernization of Chinese biographical literature after Liang Qichao， which connected the past and future development of Chinese literature. He was not only such a pioneer who spread Chinese culture in the form of prose， but also an originator of modern long documentary prose. Therefore， in terms of documentary literature， Lin Yutang is such an outstanding contributor who possesses irreplaceable place in literary history. Moreover， taking fiction literature into consideration， we seriously need to reevaluate Lin's historical status and his literary achievements. "Lin Yutang Phenomenon" shows that when rewriting modern and contemporary literature history， we should not only update traditional concept centered on fiction and expand the disciplinary fields of overseas Chinese literature， but also further emancipate our mind， while establishing scientific historical consciousness， concepts and evaluation criteria.

Key words： Lin Yutang；biographical literature；documentary prose；the status in literary history

20世紀90年代以來，林語堂研究取得了較豐碩的成果和較快的發展。如就作家傳記（包括評傳）而言，就先后有林太乙的《林語堂傳》、施建偉的《幽默大師――林語堂傳》、王兆勝的《林語堂大傳》、萬平近的《林語堂評傳》和劉炎生的《林語堂評傳》等多種。這些傳記特色各異，風格不一，從各個方面對傳主進行了還原與評述。其中尤其是《林語堂大傳》突破較多，特色最鮮明。正如作者所說：“我這本《林語堂大傳》在吸收林太乙、施建偉和萬平近等人研究成果的基礎上，力求在如下方面進行突破”：“第一，從大量繁瑣的資料中跳身而出，緊緊抓住最能代表林語堂精神與靈魂的部分進行展示，尤其將林語堂放在與中國現代其他作家的區別中，把握其獨特個性與風采”；“第二，實現從一個研究者的角色向一個靈魂對話者的角色轉換”；“第三，結構的渾然一體，自然天成”；“第四，在堅持史料完全正確可信的基礎上，增強審美性和可讀性”。王兆勝：《林語堂大傳?后記》，北京：作家出版社，2006年，第405―406頁。然而，在如何從整體上評價林語堂的問題上，他們的分歧較大。如王兆勝認為：“長期以來，中國大陸對林語堂的評價一直不高，對他的文章人品也頗多微辭，這不能不說與地域、歷史和文化的隔膜造成的誤解與誤讀直接有關”；實際上，“林語堂是個了不起的思想家、文學家和學者，更是一位難得的人生智者”王兆勝：《林語堂大傳?后記》，北京：作家出版社，2006年，第404頁。 ，“有很多偉大之處”王兆勝：《林語堂大傳》，北京：作家出版社，2006年，第228―229頁。 ，說《京華煙云》“是現代中國極有個性的偉大小說并不為過”王兆勝：《林語堂大傳?序言》，北京：作家出版社，2006年，第1―5頁。 。而萬平近的看法則與此相反。他認為：給林語堂掛上“世界文學大師”、“中國的大文豪” 的桂冠“缺乏足夠的事實作依據”；“有些給林語堂戴上‘偉大’桂冠的評論者，并未從學術上、文藝上作出令人信服的論證”；“至于是否將林語堂稱譽為‘一代哲人’，學術界是難以取得共識的”：“林語堂始終在道德家的庭園中漫步，未能進入思想家、哲學家的大雅之堂。”萬平近：《林語堂評傳》，上海：上海遠東出版社，2008年，第318頁。

為何會有如此截然不同的看法？其原因，一是林語堂本身的復雜性：“主要難度在于林氏思想、性格、氣度、興趣、愛好的多重性、復雜性和矛盾性。他集古今中外各種文化因素

于一身，看似中西結合，卻又不中不西，又中又西……”施建偉：《幽默大師――林語堂傳?前言》，長春：吉林文史出版社，1997年。。二是評價標準問題：“過去不少著作評價林語堂以‘是否與左翼文人步調一致’為標準，一致的就肯定，不一致的就否定。這一標準顯然過于狹隘”諸孝正：《林語堂評傳?序》，南昌：百花洲文藝出版社，2010年。。如對林語堂在二十世紀二三十年代提倡的幽默與小品文等，因魯迅和左翼作家曾對其進行批評，故文學史均對此持否定態度。而實際上，“即使他提倡幽默時有這樣那樣的不足之處，但他的提倡之功及其積極貢獻卻是主要的，應給予充分的肯定。否則，便是對歷史真實的不尊重，亦無法說清我國現代幽默是怎樣興起和發展的”劉炎生：《林語堂評傳?序》，南昌：百花洲文藝出版社，2010年，第93頁。。三是文學史視野與文學觀念問題。其中對海外華文文學與紀實文學的輕視甚至忽略，即是其突出表現。這一點，即使是在有較多突破和創新的最新教材――如丁帆主編的《中國新文學史》（高等教育出版社，2013）中也不可免。該著在整體上分為“大陸文學”和“臺港文學與離散寫作”兩個板塊，其中“離散寫作”指除臺港外的海外華文文學，而林語堂應是其中最有代表性的作家。然而，遺憾的是他榜上無名。此外，該著也同樣存在著對紀實文學的輕視甚至忽略，即對這方面的作家作品極少論述。而這方面的問題更為重要：它不只涉及到學術領域的拓展與入史標準等，而首先是文學觀念的更新問題。

總之，我們之所以在對林語堂的評價上產生嚴重分歧，林語堂之所以在文學史上無地位，首先是觀念問題，其次是評價標準與學術視野問題。具體來說，林語堂的文學成就與影響主要是在紀實文學方面，如《坡傳》、《武則天傳》等傳記文學與《吾國與吾民》、《生活的藝術》等紀實散文，其成就與影響遠在《京華煙云》等小說之上。而他的這些創作與影響又主要是在海外。因此，要全面、準確地把握和評價林語堂――尤其是他在中國現當代文學史上的地位，就不能不對他的紀實文學創作進行較具體、深入的考察。然后，我們才有可能對他進行整體把握與重新評價，也才談得上更新觀念、拓展領域和“重寫”文學史。