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急性腰扭傷，是指腰部肌肉、軟組織、韌帶、筋膜等發生的急性損傷，多見于搬運重物時姿勢失當或突發暴力傷害后，常伴有腰椎小關節錯位、骶髂關節紊亂等，臨床常見癥狀主要為腰部肌肉僵硬疼痛、腫脹及腰部功能活動受限，甚者臥床難起，無法輾轉翻身［１］。既往研究顯示，推拿治療急性腰扭傷可以起到很好的鎮痛作用［２３］，而正骨手法則療效出現快。嶺南林氏正骨手法是林應強教授結合精武絕技與現代醫學知識，融會貫通，將傳統正骨手法加以改良后所創造的具有特色的正骨手法，其強調使用爆發力，緩慢扳法（理筋手法）與快速扳法（正骨手法）相結合，從而達到整復關節的目的［４９］。臨床上將該手法用于治療急性腰扭傷具有快速、簡便、經濟的效果。現從“骨錯縫，筋出槽”的理論探討該手法治療急性腰扭傷。

１“骨錯縫，筋出槽”的理論分析

１.１“骨錯縫，筋出槽”的中醫理論溯源

“骨錯縫，筋出槽”為正骨推拿手法、理筋手法奠定了理論基礎，其最早由《仙授理傷續斷秘方》提出：“凡左右損處，只須相度骨縫，仔細捻捺忖度，便見大概。”［１０］“骨錯縫”一詞最早出現于清代《醫宗金鑒?正骨心法要旨》中的“若脊筋隴起，骨縫必錯……”［１１］在古代文獻中尚有“骨節間微有錯落不合縫者”“骨縫參差”“骨縫開錯”“骨縫疊出”與“骨縫裂開”等表述。綜合古代文獻可以看出，“骨錯縫”是指骨關節的間隙或相對位置發生了細微的變化，并引起疼痛及功能障礙［７］。在治療方面，《醫宗金鑒?正骨心法》提出“或有骨節間微有錯落不合縫者，是傷雖平，而氣血之流未暢……惟宜推拿，以通經絡氣血也”“蓋骨離其位，必以手法端之，則不待曠日持久，而骨縫即合”。對于“筋出槽”，《仙授理傷續斷秘方》描述為“差爻”“縫縱”“乖縱”“偏縱”等。《傷科大成》描述為“筋有弛縱、卷攣、翻轉、離合各門……”以及“或因筋急難于轉搖，或筋縱難運動……”綜合古代文獻可以看出，“筋出槽”是指筋的功能狀態、空間位置或形態結構發生了異常的變化，并引起活動受限［７］。在治療方面，《醫宗金鑒?正骨心法》指出“手法者，正骨之要務……當先揉筋，令其和軟……”由此可知，“骨錯縫”者當以正骨復其位，“筋出槽”者當以理筋調其結。

１.２“骨錯縫，筋出槽”的現代理論闡述

近年有國內學者指出“骨錯縫，筋出槽”是脊柱退行性病變疾病發生的關鍵病機［１２］，而早期已有學者肯定了“骨錯縫，筋出槽”的客觀存在。傷科傳人魏指薪通過對“骨錯縫，筋出槽”古籍文獻的深入研究，于１９５８年提出了脫位的４種類型：脫、扭、滑、錯。其中，“扭”指的是關節的輕微移位，“錯”則是指骨錯縫，二者只是程度上輕重的差別，而后葉衍慶于１９６２年通過現代醫學知識解釋并論證了骨錯縫的客觀存在，指出臨床上常常碰到癥狀十分明顯的患者，但其卻無明顯的影像學改變，該部分患者通過正骨推拿手法治療后癥狀往往得到明顯改善，由此可見，中醫所謂錯縫（即錯位），雖然利用影像學檢查手段無法捕獲到證據，但在臨床上卻是事實［１１］。從現代醫學的角度對“筋出槽”作出明確論述的當推骨科專家馮天有，他指出，“筋出槽”即是局部軟組織因受跌、撲、扭、閃、沖撞、碾壓而使解剖位置產生細微變化。李國衡則在此基礎上提出，“筋出槽”是指損傷時軟組織發生形態、空間的改變從而影響了活動功能。由此可見，從現代理論的角度出發，“骨錯縫，筋出槽”更多的是強調關節、軟組織所發生的功能性病變，包括了形態上（影像學證據）和空間上（功能活動受限）的改變。

１.３“骨錯縫”與“筋出槽”之間的關系

《素問?痿論》曰：“宗筋主束骨而利關節也。”《靈樞?經脈》曰：“骨為干，脈為營，筋為剛。”可見，在生理上，筋骨之間關系密切，因此，在病理上，二者也會相互影響，換句話說，“骨錯縫”的發生可能與“筋出槽”有關，而“筋出槽”也可能與“骨錯縫”有關。因此，不管是骨錯縫還是筋出槽，皆屬于筋骨力學失衡的范疇［１３］。

２急性腰扭傷的發病機制和中醫病因病機

２.１現代醫學發病機制

脊柱是人體的中軸，為承重的支柱結構，臨床上急性腰扭傷常見于下腰段，以腰骶部、骶髂關節處最為常見，常常有卒然暴力史，如扛抬重物、突然扭轉牽拉等，使脊柱的整體杠桿作用產生強大的壓力或拉力，進一步導致腰椎所附著的肌肉、筋膜、韌帶遭受損傷，同時，由于腰部活動超過其所能承受的范圍，致使椎間小關節受到過度牽拉或扭轉，最終引起骨節錯縫或滑膜嵌頓，二者均可使脊柱筋骨力學失衡，最終導致了脊柱運動受限。嶺南林氏正骨流派認為，脊柱的穩定性主要體現在２個方面：脊柱靜態穩定結構即脊柱內源性穩定結構，主要指脊柱的自身結構，如椎體、椎間盤、關節囊、韌帶及筋膜；脊柱動態穩定結構即脊柱外源性穩定結構，主要是指椎旁肌肉系統的收縮能力及神經對于椎旁肌肉系統的調節和控制［１４］。而急性腰扭傷作為脊柱病變之一，其發病機制在于脊柱力學失衡，即脊柱的動靜態結構失衡。

２.２中醫病因病機

急性腰扭傷歸屬于中醫學“腰部傷筋”“損傷腰痛”“瘀血腰痛”“閃腰”“疝氣”等范疇。對于本病的病因病機及癥狀，《金匱翼》曰：“瘀血腰痛者，閃挫及強力舉重得之……若一有損傷，則血脈凝澀，經絡壅滯，令人卒痛不能轉側，其脈澀，日輕夜重是也。”可見，急性腰扭傷的病因主要包括瘀血、氣滯、脈阻３個方面，病機主要為腰部損傷致使局部肌肉拘急，氣血阻滯，脈絡不通，不通則痛［１５］。嶺南林氏正骨流派認為，脊柱靜態平衡中椎體屬于中醫學“骨”的因素，而椎間盤、關節囊、韌帶及筋膜則屬于“筋”的因素；脊柱動態平衡中的肌肉也屬于“筋”的因素［１４］。因此，急性腰扭傷屬于中醫學“骨錯縫，筋出槽”的范疇，具體表現：急性腰扭傷可因腰椎小關節受到牽拉或扭轉致骨節錯縫而發病，這屬于“骨錯縫”；尚因為腰椎附著韌帶、筋膜、肌肉的牽拉或撕裂而發病，這屬于“筋出槽”。

３“骨錯縫，筋出槽”對林氏正骨手法治療急性腰扭傷的啟發

３.１急性腰扭傷的診斷與治療

本病常常有卒然暴力史，如扛抬重物、突然扭轉牽拉等，臨床表現為腰部劇烈疼痛，局部腫脹，肌肉痙攣、緊張，活動受限，甚至臥床不能起，查體有明確的壓痛點，可觸及肌肉痙攣、“筋結點”，脊柱后伸運動受限，脊柱常可向健側側彎等。嶺南林氏正骨流派認為，急性腰扭傷的脊柱動靜態結構失衡與“骨錯縫，筋出槽”相關，所以，治療急性腰扭傷要從恢復脊柱動靜態結構平衡入手，則必須從“骨錯縫，筋出槽”的思路出發，其治療的關鍵在于正骨和理筋———利用正骨手法使病變部位周圍的軟組織產生位移，以緩解對關節的牽拉作用，從而糾正腰椎小關節錯位，加上理筋手法松解粘連，以進一步恢復腰椎的生理功能［８］。

３.２急性腰扭傷手法治療的時機

結合臨床，我們發現“骨錯縫”與“筋出槽”常常同時發生，有學者提出，“骨錯縫”的發生會伴有不同程度的“筋出槽”，而“筋出槽”的發生卻不一定伴有“骨錯縫”［１１］。因此，急性腰扭傷手法治療的時機十分重要。對于僅僅有“筋出槽”的患者，一般不提倡使用正骨手法，而是通過理筋手法使緊張的肌肉、筋結點等松解，加上中藥外敷或內服，可以起到理想的鎮痛作用［１６］。對于“骨錯縫”的患者，則首選正骨手法，配合理筋手法松解局部軟組織，可以迅速緩解疼痛，糾正小關節錯位。現代醫學認為，疼痛是由無菌性炎癥所致，炎癥增生會引起組織間的粘連、攣縮，炎癥細胞的壞死會釋放一些致痛物質，從而引起劇烈疼痛；急性腰扭傷患者的早期劇烈疼痛，往往與這種無菌性炎癥相關［１７］。我們通過長期臨床發現，急性腰扭傷早期的無菌性炎癥一方面與直接暴力牽拉扭傷相關，一方面與錯位關節刺激周圍軟組織相關，后者往往呈持續性加重，在保證患者可以配合的情況下，此時通過正骨手法可以糾正關節錯位，緩解軟組織粘連，配合理筋手法可以緩解肌肉痙攣，使局部肌肉松弛，進而促進肌肉血液循環暢通，減輕椎間盤和神經根的壓力，從而促進炎癥吸收和水腫消退，減輕疼痛的程度并縮短疼痛的時間。另外，對于單純“骨錯縫”引起的疼痛，正骨手法可以起到立竿見影的效果。臨床上需要通過判斷是否存在“骨錯縫”來選擇正骨的時機，我們常常借助影像學的幫助，然而從現代理論出發，“骨錯縫”往往體現的是功能性病變，因此在影像學上很難尋找到證據，為此我們一般采用局部觸診法進行判斷，包括局部肌肉觸診、局部壓痛點觸診、局部腰椎棘突觸診等，為我們提供客觀查體依據。

３.３手法及作用

３.３.１理筋手法———林氏經筋彈撥手法林氏經筋彈撥手法是林應強教授多年臨床經驗所得，該手法相比于傳統理筋手法，更能有效地松解粘連并恢復肌肉、軟組織的正常解剖位置，從而調整脊柱的動靜態失衡。經筋彈撥手法強調找到痛點或病灶陽性點等處的“筋結點”，通過對該處的經筋線進行按、揉、點、推、彈撥等，配合力量由輕到重，做到剛柔相濟，以達到“筋舒”的目的。３.３.２林氏正骨手法墊枕背伸定點按壓法：墊枕背伸定位按壓法使腰椎處于后伸位，讓目標節段處于主動運動極限，強調直接施力于病變部位，使目標節段處于被動運動極限，可減少手法應力隨脊柱呈鏈接傳遞，避免非病變脊柱節段受額外應力負荷，以快速恢復椎體正常位置［１８］，在臨床上主要應用于腰椎小關節的前后錯位以及關節滑脫的治療，尤其適用于Ｌ１５關節錯位。見圖１。立體定位斜扳法：立體定位斜扳法最大的特點在于懸空上身，保持腰椎治療部位向一側彎曲，與床面成夾角（此時腰椎軸線與骨盆垂線在側位上偏離），從而最大限度地減少周圍非治療部位對腰椎旋轉作用力的緩沖作用，在運用爆發力的作用下，能更精準地作用于治療部位，通過松動椎體上下關節突，松解軟組織粘連，進而糾正關節錯位［１９］。根據立體定位斜扳法的三維結構作用，臨床上常用于糾正腰椎小關節側方錯位，尤其適用于Ｌ４５以及Ｓ１關節錯位。見圖２。林氏提拉旋轉斜扳法：提拉旋轉斜扳法的重點在于當腰椎發生旋轉后，通過懸空上半身，使患者的軀干旋轉力最大限度地作用在腰椎下部，再運用“爆發力”一次性糾正椎體錯位。該手法既有斜扳作用，又有定位和牽引作用，能極大地緩解臨床癥狀，對其他無關部位的損傷降到最小，能減少并發癥［７］，且能有效作用于目標節段并刺激深部肌群［２０］，尤其適用于Ｌ４５以及Ｓ１混合型腰椎小關節錯位。見圖３。

４小結

嶺南林氏正骨流派認為急性腰扭傷的治療機制在于“骨錯縫，筋出槽”，其治療方法重在理筋手法與正骨手法并用，以期恢復筋骨力學平衡，正所謂“骨正筋柔”：林氏經筋彈撥法對于肌肉的緊張、僵硬有著很好的松解作用，尤其對于“筋結點”效果更明顯；林氏正骨手法則以爆發力為特點，快速糾正腰椎小關節錯位，理筋手法與正骨手法并用，恢復了脊柱動靜態平衡，達到了筋骨力學平衡。臨床上重點在于掌握手法治療的時機以及選擇正骨的類型，才能從根本上解決“骨錯縫，筋出槽”。

作者:洪曉燕 趙家友 范志勇 吳山 單位:廣州中醫藥大學第二臨床醫學院 廣東省中醫院 廣州中醫藥大學第二附屬醫院