緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇新型農村合作醫療論文范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

篇（1）

的基本依據有相關的法律和政策以及財政部門與主管部門制訂的前期績效評價工作規范和其他相關資料。其次，前期績效評價的對象是鄉鎮在新型農村合作醫療方面所設置的績效目標，申請的預算資金以及為達到績效目標打算采取的措施和實施的制度，可分為鄉鎮自評和區評。鄉鎮自評是鄉鎮政府中的主管部門將所制訂的績效目標和預算資金，每月支付額度等內容進行確定，并通過網絡的方式進行公示，聽取居民的意見。考慮到鄉鎮經濟條件和居民文化水平的落后，還應該召開鄉新農合大會等類似的會議，在各村選取部分村民作代表，在會上進行公示和交流，相關部門做出調整完善后將績效預算的相關材料上報到區級；區評是指區財政局在鄉鎮自評的基礎上，針對鄉鎮上交的材料，根據項目的分類挑選專業人士組建專家評審小組，根據相關的評價標準進行評審，并提出評價意見報告提交到區財政局。預算部門應根據自評結果與區級評價結果，及時調整與優化本部門的績效目標等。

2．中期績效評價中期績效評價

是整個績效評價過程中承上啟下的重要組成部分，是財政部門對于項目的績效跟蹤管理，中期績效評價往往是在鄉鎮的新型農村合作醫療項目進程過半時進行。中期績效評價首先是對于上半年以來，新型農村合作醫療在鄉鎮中的實際執行情況進行調查分析，調整并完善前期作預算時申報的績效目標，完善鄉鎮新農合支出的目標管理。其次，是通過在鄉鎮發展新農合的過程中所執行的相關管理制度、措施以及實施方案完整性、規范性、可操作性進行考查，從而及時發現執行中所產生的偏差，最終分析評估績效目標完成的可能性。最后則是對于新農合階段性的實際執行情況和取得的實際成效進行全面考量，其中最不能忽視的就是鄉民的主觀感受，因此可以進行一次鄉民對于新農合的滿意度調查，分析得出結果，并提出針對性的改進措施和建議，確保績效目標的實現。評價工作應由第三方機構進行。

3．后期績效評價后期績效評價

是在本年度結束時對于該年度鄉鎮新農合的整體發展進行評價。評價內容包括新農合在鄉鎮中的定位和績效目標；實施和管理情況；制定的計劃、資金的使用情況以及財務的管理情況；所制定的績效目標的合理性、績效的達標程度；保障對象的滿意程度以及對鄉鎮產生的經濟效益和社會效益。績效評價依賴于評價指標，最終評價的結果也是依據指標的達成程度進行判定。對于鄉鎮中的新型農村合作醫療來說，其主要的評價評價指標有：

①參合率：參合人數與農業總人口比率。參合率越高，意味著受保障的人數越多。

②籌資標準：人均籌資標準，包括個人出資和財政補助水平。籌資標準越高，說明保障能力越強。

③保障水平：鄉鎮政府的補償資金占住院費用的比例越高即實際補償比例越高，說明保障水平越高。

④受益面。受益人數與參合人數之比。

⑤在鄉鎮醫療機構住院比率的高低。

⑥群眾的滿意程度等。并將績效評價的結果按等級劃分。評價具體步驟包括：鄉鎮府財政部門開始年度評價工作制訂評價表成立評價小組實施評價工作收集評價基礎材料通過分析確定評價結果填寫自評材料和報告上交報告至區財政部門確立專家組和第三方機構對報告進行評審并將結果反饋回基層整理總結針對所存在的問題進行改進完善。

（二）公平保障體系

前期績效評價分為鄉鎮自評和區評。鄉鎮自評中，各村選舉的村民代表應由村民大會選舉產生，村民代表代表著本村的權益，對本村負責，自評時全體代表一起對公布的相關績效考核目標進行監督與問責。而區評是針對鄉鎮上交的材料，根據項目的分類從專家庫中挑選專家及相關的專業人士，共同組建專家評審小組，并由專家組提出評價意見，最后經專家本人簽名確認提交到區財政局，專家應本著公平公正的態度進行認真評估，并對評估結果負責。預算部門要將鄉鎮實施新農合的具體方案和相關資料交予第三方評估機構，由第三方評估機構獨立核對核查。項目參與的有關部門不能隱瞞阻礙其工作，第三方評估機構完成評價工作后，給出具體的績效評價報告，并對該報告負責。后期績效評價由政府財政部門自行依據相關的評價指標進行評價，本著公平認真負責的原則對財政項目進行評價，總結在項目實施過程中存在暴露的問題，并對于相關資料進行整理歸檔。

篇（2）

本次調研活動圍繞“河北省新型農村合作醫療制度”，以問卷調研為主，所有問卷由專門的調研員深入到河北省農村居民家中進行發放并且當場回收，針對農民關心的問題予以解釋。這樣保證了問卷施測的有效性。本次調研共發放問卷400份，回收386份，回收率為96．5%，有效問卷為386份，有效率為100%。

1．2研究方法

本次實踐調研研究方法主要有:問卷調查法、數理統計法和訪談法。

2河北省新型農村合作醫療制度實行狀況分析

2．1樣本基本情況

問卷顯示，關于性別，男性占49．5%，女性占50．5%。關于年齡，30歲以下占21．2%，30～39歲占24．1%，40～49歲占31．1%，50～59歲占16．3%，60歲以上占7．3%。關于職業，農民占66．6%，工人(含公司職員)占9．8%，個體經營占5．7%，醫生占2．6%，教師占2．1%，學生占11．7%，公務員及退休干部占1．6%。關于文化程度，小學以下占9．8%，小學占18．7%，初中占38．9%，高中或中專占21．5%，大專及以上占11．1%。關于家庭年收入，1萬元以下占25．9%，1～2萬元占33．7%，2～3萬元占25．9%，3～5萬元占7．5%，5萬元以上占7．0%。關于自我健康評價，18．7%認為很好，47．7%認為較好，28．2%認為一般，5．4%認為較差。由此可以得出，農村居民的文化程度較低，多數以務農為生，收入較少，健康狀況一般。

2．2新型農村醫療合作制度

新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。參加新型農村合作醫療制度可以有效減輕農民因疾病帶來的經濟負擔，防止因病致貧，因病返貧，提高農民健康水平。

2．2．1對新農合醫療的了解情況。對于在當前全國范圍內全面推行的新型農村合作醫療制度，有31．3%的村民對此了解，有55．2%的村民對此了解的不多，仍有13．5%的村民對此不了解。由此可見，農村居民多新型農村合作醫療制度的了解程度十分有限，主要是由于所在村尚未推行該項制度。因此，政府相關部門應監督新型農村醫療合作制度的實施，同時，村委會及有關部門應加強對新型農村合作醫療制度的宣傳力度，提高村民對與自身利益相關的醫療制度的認識。村民中有75．1%的已經加入的新型農村合作醫療，有13．5%的村民沒有加入新型農村合作醫療。大部分村民都已加入了新型農村合作醫療制度，說明大多數村民通過新型農村合作醫療實現了自身就醫的保障，在一定程度上緩解了醫療費用高的壓力，也方便了村民就近就醫、分層醫療。但仍有少部分村民沒有加入，仍需加強對新型農村合作醫療制度的宣傳。總體上來看，絕大多數河北省農村居民已經加入新型農村合作醫療制度，新型農村合作醫療制度覆蓋面較廣，覆蓋人數較多。但仍有少部分農民表示不愿意加入或不知道自己是否加入了新型農村合作醫療制度。絕大多數農村居民對該項有大致的了解，但不夠深入，僅有少部分農村居民對此明確表示不知道。為此，相關機構應加強宣傳力度，擴大宣傳范圍，盡可能使每一位農村居民都全面地了解這一項惠民政策，并加入到新型農村合作醫療的隊伍中。

2．2．2醫藥費報銷和醫療保險。對于醫藥費用的報銷情況，50．3%的村民中有過報銷經歷，認為報銷制度幫助他們減輕了負擔，但也有18．7%的村民因為麻煩而沒有報銷，有31．1%的村民對報銷程序不了解。由此可見，新型農村合作醫療制度在一定程度上有效減輕了農村居民的醫療負擔。但通過村民的反饋，我們發現現有報銷程序繁瑣，個別工作人員服務態度不好，因此，相關機構應簡化報銷程序，提高工作效率，引導村民對醫療費用進行報銷，充分發揮新型農村合作醫療制度惠民的作用。了解醫療保險報銷范圍的村民占28．5%，了解一些的占53．6%，不知道的占17．9%。說明大部分農村居民對新型農村合作醫療保險的報銷范圍了解的不夠全面，部分村民了解極少，這會給村民報銷帶來不必要的麻煩。因此，相關機構及村委會應加強宣傳力度，以普及村民對新型農村合作醫療制度的認識。村民中每人每年能承受的醫療保險費在20元以下的比例為34．2%，20～100元之間的比例為46．9%，100～300元之間的比例為14．5%，300元以上的比例為4．4%，可見大多數村民可承受的醫療保險費用偏低。訪談中我們得知，多數村民迫切希望政府出臺相關政策，使村民能夠以投保較低的保險費用獲得盡可能高額度的醫療保險。調查中發現，過半數參保的農村居民都有過通過新型農村合作醫療制度報銷醫藥費的經歷，并認為該制度有效減輕了農村居民的醫藥負擔。但報銷制度仍存在手續繁瑣，村民了解不夠詳細等情況，這在很大程度上制約了農民報銷醫藥費的積極性。同時，新型農村合作醫療制度在基層的宣傳覆蓋面較廣，但深度不足。因此相關部門應加強宣傳的深度，使農村居民盡量對新農合有全面透徹的了解，簡化報銷手續，從而進一步提高農村居民的參保率。調查結果顯示，農民每年能承受的醫療保險費用絕大部分集中在100元以內，承受能力偏低。2012年起，各級財政對新農合醫療的補助標準從每人每年200元提高到每人每年240元。其中，中央財政給予補助200元，新增40元，中央財政按一定比例補助。農民個人繳費原則上每人每年60元，大多數家庭能夠承受。石家莊、唐山等河北省內城市新型農村合作醫療制度還規定，五保戶、貧困農民家庭個人應繳納的參合資金全部由民政部門進行資助，這就保證了最需要參加合作醫療的五保戶、特困戶達到100%參合，進一步減輕了農村居民醫保費用負擔。

2．2．3醫療衛生機構監管情況。村民中參保商業保險的比例為20．7%，沒有參保的比例為63．7%，對自己參保不太清楚的比例為14．8%。可見大部分村民由于經濟條件所限未參加其他商業醫療保險，即這部分村民一旦罹患重大疾病，便僅可通過新農合醫療制度獲得有限的報銷，在一定程度上增加了村民患重大疾病后承受巨大經濟負擔的風險。村民認為所在鄉鎮的干部和衛生機構對合作醫療開展很重視的比例是21．0%，重視程度一般的比例是64．2%，不重視的比例為14．8%。說明目前衛生機構對醫療開展的重視程度處于中等水平，鄉鎮干部和衛生機構仍需加強對合作醫療的重視程度。村民所在地區的政府采取新聞媒體的方式來宣傳新型農村合作醫療的比例為44．8%，采取集中學習的方式的比例為26．7%，采取進行動員的方式的比例為23．6%，其他方式占4．9%。應充分發揮媒體的作用，積極宣傳新型農村合作醫療制度，應積極進行動員，組織村民進行集中學習。村民認為目前新型農村合作醫療的監管情況很好的比例為14．8%，認為一般的比例為68．4%，認為監管情況較差的比例為16．6%。目前河北農村居民對相關部門監管作用發揮的認可程度仍然不高，相關部門應當加強監管力度。村民中認為現在就醫還是“看病難，看病貴”的比例為40．9%，不認可的比例為26．7%，認為“看病難，看病貴”的現象現在大有改善的比例為32．4%。說明現階段河北省多數農村居民仍然認為“看病難、看病貴”，醫療費用高的現象較過去相比有所改善。大部分村民由于經濟條件所限尚未參加其他商業醫療保險，在一定程度上增加了村民患重大疾病后承受巨大經濟負擔的風險。關于衛生機構重視程度及監管情況的調查統計中，過半數農村居民表示滿意度一般，農村居民對衛生機構及監管機構的工作認可度不高。這在一定程度上反映出相關機構在工作上仍存在不足，應加大管理、監督和宣傳力度，使新型農村合作醫療制度真正地惠民。新聞媒體為新型農村合作醫療制度的主要宣傳途徑，在充分發揮媒體的主流作用的同時，我們也應采取更多途徑來積極宣傳動員農村居民參保，如集中學習、動員等形式。

2．2．4新型農村合作醫療制度的整體評價。整體而言，雖然仍有四成農村居民認為現階段還存在“看病難、看病貴”的現象，但農村居民也普遍表示這種情況已經大有改善。新型農村合作醫療制度有效減輕了農民的醫療負擔，是一項切實有效的惠民政策，在多年的農村醫療制度改革之路上已大有進步。

篇（3）

在部分農民沒有醫療保險制度條件下，經濟條件決定了不同人群醫療服務利用的層次和質量。民族地區就診率低、住院率低和中斷治療的主要原因是經濟條件的限制。參合農民在鎮衛生院治療，起付線低，報銷比例高，在縣里和市里的醫院治療，則起付線高，報銷比例低。但少數民族地區許多鄉鎮衛生院基礎設施落后、醫療設備十分簡陋，醫療水平不高。

（二）人群居住分散，交通不便，醫療衛生保健服務半徑大

我國少數民族地區的人民在全國主要呈大雜居、小聚居的現狀，由于地域遼闊、地形復雜等原因，交通不便，很大程度地影響了當地經濟、衛生事業的發展。一旦病情嚴重，身處偏僻山區的少數民族農民還得長途跋涉到州縣醫院進行診療。

（三）少數民族地區醫療人員的數量與質量偏低

由于醫護人員的大量逆向流動,致使民族地區縣鄉醫院衛生技術骨干缺乏，醫療工作難以開展。首先，少數民族地區缺乏足夠的就業吸引力。雖然國家已制定了一系列特殊優惠政策，但是在少數民族地區工作的醫療人員福利待遇、子女教育、子女就業等問題還未能得到較好的落實解決。其次，民族地區醫療條件較差，業務發展困難，這給民族地區服務的醫護人員心理上形成了巨大壓力。

（四）因語言不通形成的溝通障礙

少數民族地區醫生和患者之間的溝通障礙是少數民族農民就醫的又一大特殊性問題。使用普通話是新型農村合作醫療保障制度良好運行的基礎。全國55個少數民族當中，有43個少數民族能夠使用漢語部分少數民族農民到縣以上的定點醫療機構就醫時，因無法溝通帶來了很大的麻煩，時常因語言障礙引起錯誤的診斷，也有部分少數民族農民因語言障礙放棄就醫。

2改善民族地區新型農村合作醫療水平的路徑選擇

（一）加大政策傾斜力度，有力支持新農合持續運行

民族地區經濟發展滯后，國家必須著力提高新農合補助及救助資金在民族地區的傾斜力度，改善中央財政對新農合的財政支持結構。財政部、國家衛生計生委、人力資源社會保障部于2014年4月25日的《關于提高2014年新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險籌資標準的通知》，對補助標準和繳費標準按照東、中、西三個區域進行了劃分。但民族地區的新農合基金還是相對缺乏，政府可爭取為少數民族農民提供免費醫療，而在經濟發展較好的省份和地區，可以適當提高農民自費額度，降低政府補貼額度，既可以合理籌劃國家有限的財政支出，又可以兼顧經濟發展不同的民族地區的公平。

（二）爭取社會支持，提高醫療水平

在政府能力有限的情況下，動員社會力量幫助民族地區醫療體制的建設是不二的選擇。可號召中華慈善總會和各級慈善協會、紅十字會、貧困基金會、志愿者協會等社團組織和各類企事業單位支持民族地區醫療、衛生事業。具體途徑主要有：

（1）通過募捐，籌集社會資金中國紅十字會基金會等社會公益組織可以通過經常性的慈善募捐活動，迅速籌集社會閑散資金，鼓勵企業和富裕階層提倡人道精神，為弱勢少數民族群體奉獻愛心。

（2）改善醫療硬環境社會公益組織通過愛心捐助可以有效改善民族地區鄉鎮的醫療設備和場所環境，醫療房屋和醫療設備購置需要花費大量資金，僅靠當地衛生院自我積累與政府有限的補助遠遠不夠。

（3）改善醫療人力質量社會公益組織可以利用自己的社會資源，為民族地區基層衛生院提供高質量的培訓，大力提高基層衛生院醫療人員的整體素質和業務水平。

（三）著力提高民族地區醫療人員素質

（1）鼓勵醫護專業優秀大學畢業生到民族地區服務。國家要積極鼓勵、大力支持各院校醫護專業畢業生到民族地區去服務，并給予較為優厚的待遇，使其成為適合民族地區的、能在民族地區長期服務的有一定專業素質的農村醫療衛生人員。

篇（4）

一、市場經濟落后地區新型農村合作醫療的運行困境

1．新型農村合作醫療制度完全貨幣化的籌資方

式不符合經濟落后地區農村市場化程度低的實際情況。新型農村合作醫療制度是市場經濟條件下以貨幣籌資為基礎的一種新型農村居民醫療保障制度，這種完全貨幣化的籌資方式，客觀上脫離了經濟落后地區農村市場化程度低的實際情況。建國后到改革開放以前的農村合作醫療基金主要由集體來承擔，個人只承擔一小部分，而且一般不用交現金，而是以“工分”的形式從集體經濟的收人中扣取；新型農村合作醫療基金采取國家、集體、個人三方投資，強調三方的責任，但在廣大中西部市場經濟落后地區的農村籌資難度相當大，尤其是農民個人自籌的那部分資金。經濟落后地區的農村由于其市場化程度低，集體經濟不發達，地方政府財政收入較少，有的地方甚至根本無力支持合作醫療的最低基金籌集。對于市場經濟落后地區的農民個人來說，盡管每年不少于10元的參保金的數額不大，但對市場經濟落后地區的農民來說，經濟落后，交通又不方便，七溝八梁一面坡，幾年進不了一回城，一家幾口人，叫他們每年拿出幾十元現金來參加新型農村合作醫療的確非常困難。

2．新型農村合作醫療制度在中西部市場經濟落后地區很難保障農村居民的基本醫療。新型農村合作醫療制度遵循自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，先行試點逐步推廣的總體原則是正確的，但相對于市場經濟落后地區農村而言，仍是一種“富人”保障原則，也就是說只有市場經濟落后地區農村的“富人”才能繳得起合作醫療保障金，而真正需要保障的窮人，通常也是最需要幫助的人，因收^過低，繳不起合作醫療保障金，而無法參加新型農村合作醫療享受國家給予的合作醫療待遇。但當“參合率不能轢時，強迫命令就出臺了。“新合醫”成了政府對農民施惠的代名詞，農民成了被動的受惠者”。這不僅不符合新型農村合作醫療制度突出對經濟弱勢群體保護的—般陛原則，而且在醫療公平性方面易于兩極分化，富裕居民的醫療衛生需求可以得到滿足，多數貧困居民的醫療衛生需求，出于經濟原因很難得到滿足。同樣，新型農村合作醫療制度的自愿參加制度必然形成體制內和體制外兩個群體，針對體制外人員侵蝕體制內資源的問題，新型農村合作醫療制度也難以避免。

3．新型農村合作醫療制度缺乏

農村集體經濟組織的籌資主體。農村集體經濟組織曾在農村合作醫療中扮演過重要角色，建國后到改革開放以前的農村合作醫療制度主要依托農村集體經濟組織為基礎。但改革開放以來，農村實行了，集體經濟組織基本解體，缺少集體經濟支撐的新型農村合作醫療制度的資金籌集失去了這一穩定可靠的保障基礎。因此，新型農村合作醫療制度設計忽略了農村集體經濟這個穩定可靠的保障基礎，從而直接導致了其運行的持續性難以為繼。

二、市場經濟落后地區農村的特點與新型農村合作醫療的非貨幣型發展路徑

(一)市場經濟落后地區農村的特點

1．市場經濟發展落后，農民人均貨幣收入低下。市場經濟落后地區農民的生產收入主要來自各種農產品等實物收入，其中一部分由農民直接消費掉，剩余部分由于在很大程度上受到當地交通不便的影響，很難通過流通轉化為貨幣來形成農民的貨幣收入。據2004年國家統計局統計我國絕對貧困人口2610萬人，其中西部l2個省區為1305萬人，其人均年收入為668元。而他們的大量農產品卻因為交通不便運不出去而賣得非常便宜，有的甚至爛在地里無人收購。比如，在云南西盟佤族自治縣的岳宋鄉有一個叫木古壩山寨，那里的茶葉是絕對的綠色產品，可是1斤茶葉只賣到2元錢，如果拿到城市賣，絕對可以賣到50元以上。木古壩的1斤茶葉在城里可以換到l0斤雜交稻種子，城里的1斤雜交稻種子在木古壩卻能換到8斤茶葉。

2．市場經濟落后地區貨幣經濟缺乏，實物經濟普遍存在。貨幣作為一般等價物和價值尺度，其作用應該是與實物經濟的運行相互補充，相互協調，相互依存的，是為整個社會生產和經濟的正常運行服務的，其總量和構成都應該與實物經濟相適應，而不應該脫離實物經濟獨自運行。因為貨幣脫離實物經濟而獨自運行雖然可能使個別經營者達到資本增值的目的，但對整個社會生產來說，不僅沒有增加任何東西，而且還可能使社會資源的配置指向錯誤的方向。然而隨著現代經濟的發展，貨幣經濟的運行在相當大的程度上已經與實物經濟的運行脫節，具有了自己的領域，自己的運行軌跡。市場經濟落后地區多數農民人均年純收入中近50％為實物收入，農產品商品率低下，以自給自足為主。

3．市場經濟落后地區農村勞動力過剩更為嚴重。我國是一個農業人口大國，農村勞動力約有5億左右，占全部勞動力的70％，而且每年還要新增幾百萬人，增長遠遠超過了農業生產的需求，農村勞動力過剩問題十分突出。據測算，根據現有的土地承載力，我國農業僅有1—2億從業人員就足夠了，剩下的一半以上的剩余勞動力亟需轉移。尤其是市場經濟落后地區農村勞動力過剩數量更為可觀，估計勞動力中有60％一75％為剩余勞動力。加快對這些剩余勞動力的轉崗技能培訓步伐，以區域化帶動專業化，在剩余勞動力中創造勞務品牌，鑄造勞務名牌，并使創牌的觸角不斷向高技術行業延伸，從而促使剩余勞動力在勞務品牌形成中逐漸升值，增加農民收入，乃當前市場經濟落后地區農村勞動力勞務化的當務之急。

4．環境劣勢和自然資源優勢同時并存。我國市場經濟落后地區大多位于西部，雖然那里的自然條件惡劣，山高坡陡，水土流失嚴重，草地狀況日益嚴峻，生態環境脆弱，生態率和土地產效率普遍低下，但是這些經濟落后地區擁有豐富的礦產等自然資源。在全國已發現的160多種礦產資源中西部地區均有發現，特別是能源、金屬礦產以及生物等資源在全國占有顯著地位，其中45種重要礦產資源潛在總量約占全國的40％，開發潛力巨大。以陜西陜北貧，其實施的外援項目，無論數量、質量、效果等方面，都走在了全國的前列，使寧夏的生態得到了很快恢復，農民生活環境和醫療衛生狀況得到了一定程度的改善。由此可見，如果一個經濟落后地區既無一定的自然資源，也無可利用的社會資源，在這樣的自身力量相當薄弱的地區，實施現行的農村合作醫療制度難以為繼，那么發展外援型合作醫療制度乃其最佳選擇。發展外援型合作醫療制度，爭取外援、借助外力、加快發展，需要制定一套專門針對本地區具體情況的醫療衛生服務引進計劃，同時，依據循證醫學可知，大部分的疾病是與環境污染、營養不良和生活習慣不良直接相關的。因此，在利用外援時應將農村衛生的重點放在普及基本衛生服務的基礎上，將預防保健、基本醫療和健康促進等社區衛生建設結合起來，這樣，農民的受益面最大，受益程度也最深。利用外援方式改善市場經濟落后地區人口的健康狀況，其關鍵在于強化政府牢固樹立群眾利益第一的觀點，切實落實項目責任制，信守各項協議，確保項目的順利實施。

4．根據具體情況，也可建立以上三種路徑的混合模式。混合模式的建立必須根據當地的具體情況，遵循優勢互補的原則，在結合當地豐富的土地等自然資源，豐富的勞動力等社會資源的基礎上，有效利用外援，充分發揮三種路徑的各自優勢，形成合力，共同推動本地區經濟社會的發展。在混合模式中，可以合理發展土地、勞動力密集型農業技術，積極扶持農產品加工企業的技術引進和改造，切實提高農產品精、深加工和綜合利用水平，鼓勵企業以農民醫療衛生事業為利益聯結方式，帶動基地和農戶共同發展，實行農業從“土地——產品——加工——流通與銷售——農民醫療衛生事業——農業的進一步投入”的規模化經營。

三、新型農村合作醫療的非貨幣型發展路徑選擇對策

1．非貨幣型發展路徑選擇應當遵循多樣化、因地制宜、因時制宜的原則。市場經濟落后地區農村情況復雜多樣，因此在選擇非貨幣型發展路徑時應遵循多樣化和因地制宜的原則，不能搞一刀切。一是要充分認識建立非貨幣型發展路徑的艱巨性和復雜性。我國農村地域廣大，人口眾多，走非貨幣型發展路徑的工程量很大。同時，我國各地區農村經濟社會發展很不均衡，選擇非貨幣型發展路徑應因地制宜，采取多種多樣的模式，以滿足不同發展程度地區農民對醫療保障的需求。

2．選擇非貨幣型發展路徑應積極探索建立合作醫療型的農村合作經濟組織。農村合作經濟組織是為農民提供社會化服務的組織形式之一，是新時期推動農村經濟發展和提高農民收入的重要因素，它既能發展農村經濟，增加農民收入，增強農民的支付能力，又能節約市場的交易成本，還能維護農民的自身利益。在市場經濟落后地區的農村以非貨幣型農村合作醫療為號召發展合作經濟，容易產生吸引力和號召力，也許這是發展農村合作經濟的一個新的突破口。

3．政府應把發展合作醫療型的農村合作經濟組織列為非營利性組織，利用各級政府的扶貧資金給予支持。基于目前我國國情，衛生資源的投入能力有限，非營利性醫療組織應該在我國醫療服務體系中占有重要地位。對于非營利性醫療組織的發展，政府應通過引導、調控和支持等方式，為其發展積極創造公平競爭的環境，對這種合作經濟組織在管理上也可采取招標承包經營的方式進行。

2．市場經濟落后地區貨幣經濟缺乏，實物經濟普遍存在。貨幣作為一般等價物和價值尺度，其作用應該是與實物經濟的運行相互補充，相互協調，相互依存的，是為整個社會生產和經濟的正常運行服務的，其總量和構成都應該與實物經濟相適應，而不應該脫離實物經濟獨自運行。因為貨幣脫離實物經濟而獨自運行雖然可能使個別經營者達到資本增值的目的，但對整個社會生產來說，不僅沒有增加任何東西，而且還可能使社會資源的配置指向錯誤的方向。然而隨著現代經濟的發展，貨幣經濟的運行在相當大的程度上已經與實物經濟的運行脫節，具有了自己的領域，自己的運行軌跡。市場經濟落后地區多數農民人均年純收入中近50％為實物收入，農產品商品率低下，以自給自足為主。

3．市場經濟落后地區農村勞動力過剩更為嚴重。我國是一個農業人口大國，農村勞動力約有5億左右，占全部勞動力的70％，而且每年還要新增幾百萬人，增長遠遠超過了農業生產的需求，農村勞動力過剩問題十分突出。據測算，根據現有的土地承載力，我國農業僅有1—2億從業人員就足夠了，剩下的一半以上的剩余勞動力亟需轉移。尤其是市場經濟落后地區農村勞動力過剩數量更為可觀，估計勞動力中有60％一75％為剩余勞動力。加快對這些剩余勞動力的轉崗技能培訓步伐，以區域化帶動專業化，在剩余勞動力中創造勞務品牌，鑄造勞務名牌，并使創牌的觸角不斷向高技術行業延伸，從而促使剩余勞動力在勞務品牌形成中逐漸升值，增加農民收入，乃當前市場經濟落后地區農村勞動力勞務化的當務之急。

4．環境劣勢和自然資源優勢同時并存。我國市場經濟落后地區大多位于西部，雖然那里的自然條件惡劣，山高坡陡，水土流失嚴重，草地狀況日益嚴峻，生態環境脆弱，生態率和土地產效率普遍低下，但是這些經濟落后地區擁有豐富的礦產等自然資源。在全國已發現的160多種礦產資源中西部地區均有發現，特別是能源、金屬礦產以及生物等資源在全國占有顯著地位，其中45種重要礦產資源潛在總量約占全國的40％，開發潛力巨大。以陜西陜北貧困縣為例，一方面，這些地區七溝八梁一面坡，生存環境惡劣；另一方面，這些地區擁有豐富的石油、天然氣和煤等資源。一般來說，市場經濟落后地區農村大多為這種情況。

(二)市場經濟落后地區新型農村合作醫療的非貨幣型發展路徑

在任何一個經濟體中，非貨幣收入都是相當重要的。據美國經濟學家估算，在美國這樣發達的市場經濟中，非貨幣收入平均占收入總量的25％左右。根據我國市場經濟落后地區農村的社會經濟和自然資源特點，要在這些地區推行貨幣化程度很高的新型合作醫療制度是十分困難的。因此，筆者認為在市場經濟落后地區農村可以探索建立非貨幣化的以實物合作為主的醫療制度，充分利用當地優勢特點，從而使之“人盡其才、地盡其利、物盡其用、貨暢其流”。其可能的發展路徑有：

1．如果一個市場經濟落后地區土地資源豐富，就可以建立以土地合作為主其他資源為輔的合作醫療制度。在我國現階段，土地不僅是重要的生產資料，也是廣大農民的生活保障，土地作為保障手段對窮人尤其重要。我國土地資源分布很不均勻，西部市場經濟落后地區土地等自然資源非常豐富，但海拔高，自然環境復雜，分散的家庭承包經營方式又在一定程度上削弱了個體農戶對土地資源的開發力度與利用效度，從而導致土地等自然資源對缺乏勞動力的個體農戶的保障作用失靈。在一個市場經濟落后地區，如果土地資源豐富，那么建立以土地合作為主其他資源為輔的合作醫療制度，不僅有利于資源的優化配置和合理使用，提高經濟效益，調整產業結構，推進農業規模經營，而且有利于農村勞動力的充分利用，促進農民增收。諸如建立體弱年老農民“以部分承包地換醫療保障”的機制，在公正公平、農民自愿原則的基礎上進行書面簽約，以不低于現行合作醫療的保障標準，按時支付補償金。政府采取有效的激勵機制，促進社會融資，攜手合作，聯動發展，利用土地使用權抵押、土地合作信托、土地儲備等方式，對置換出來的土地資源進行重新整合，共同投入，形成合力，高效盤活土地，實現土地產出的最大化。同時建立起完善合理的退出和約束機制，有效地保障利益相關者的合法權益，形成共贏共利局面。實踐表明，在一些保留了部分集體經濟或鄉村工業發展得較好的農村地區，農民參加新型合作醫療的積極性非常高，有的農村地區的集體經濟甚至還代替農民個人繳納新型農村合作醫療的籌集資金，因此，這些地區新型農村合作醫療的參與率都是100％，合作醫療制度運行得非常好。如陜西洛川縣永鄉鄉郭家村利用部分村集體土地發展蘋果產業，自實行新型農村合作醫療制度以來，村集體經濟組織每年都為全村所有村民繳納合作醫療的籌集資金，村民的參合率每年都是100％，村民們都比較滿意。這些農村地區的集體經濟代替農民個人成了最大的籌資主體，既解除了農民參加新型農村合作醫療的籌資壓力，又緩解了基層地方推行合作醫療的籌資壓力，同時也提高了合作醫療的出資額度，從而增強了新型農村合作醫療的保障能力。

2．如果一個市場經濟落后地區勞動力資源十分豐富，就可以建立以勞務合作為主其他資源為輔的合作醫療制度。勞務合作是第二次世界大戰后興起的一種新型貿易方式，現已成為許多發展中國家外匯收入的一個重要來源。在我國，隨著社會主義市場經濟的發展和完善，勞動力作為一種特殊商品的概念已逐步被人們所理解和接受。我國部分市場經濟落后地區勞動力資源非常豐富，但勞動力素質很低。這不僅表現在市場經濟落后地區自然條件差、飲水不衛生、醫療衛生條件落后從而導致市場經濟落后地區部分農民的身體素質差方面；還表現在市場經濟落后地區的勞動力受教育水平低方面。在這樣的“貧困——人口多+素質低一貧困”的惡性循環地區，現行的合作醫療制度僅起著外因作用，難以通過內因發揮新型農村合作醫療的真正效用。拉文斯坦首創的“推拉理論”告訴人們，人口流動是“推力”和“拉力”共同作用的結果。推力包括人口增長、低生活水準、缺乏經濟機會等；拉力包括勞動力的需求、在新居住地改善生活的可能性、獲得更多的經濟機會、優惠的勞動力政策等。新古典經濟學家認為勞動者在勞務市場上不停地交流和比較各種信息，做出流動與否的決策，對當事雙方都有好處，勞動力富裕國家輸出勞動力，可以減少潛在的社會經濟壓力；勞動力接受國似乎也從中找到了解決勞動力短缺的辦法。因此，在勞動力資源十分豐富的市場經濟落后地區，可以建立以勞務合作為主其他資源為輔的合作醫療制度。譬如，政府高效擔當起自己的服務角色，加強對國際勞務市場的調研，建立境外勞務信息網絡，搶占先機，對外承包勞務市場，對內給予一定支持，建立勞務綜合培訓基地，每年甚至每個季度都挑選出一批勞動力進行對口的職業技能強化培訓。達到培訓要求的學員，如果能勞務輸出，就可以為國家賺得外匯，政府按其賺回外匯的多少，給予其家人一定比例的醫療支付補償金，其標準不低于現行合作醫療的保障標準；達到培訓要求的學員，如果能在國內流動，流^地政府也可依據合理的標準，對其家人進行—定的醫療支付補償金，以保持流人地一定的勞動力數量，從而解決“民工荒”的困境。這樣，政府的外部力量不僅有利于通過內因長效激勵流出地勞動力積極主動改善自身素質和技術層次，而且有利于農民增收和農村脫貧，推動地區經濟和社會持續協調發展。

3．如果一個市場經濟落后地區既無一定的自然資源，也無可利用的社會資源，那么在這樣的地區，只能發展外援型合作醫療制度。外援方式在當今國內外經濟社會發展中占有相當重要的地位。從國外來看，非洲就是一個非常典型的例子。非洲國家中有相當部分地區，自然資源匱乏，社會資源也不豐富，外部援助在不同程度上推動了其經濟發展，同時也增進了這些地區與外部世界的聯系，從而進一步促進了其經濟社會的發展。在醫療衛生方面，外部援助發揮了相當重要的作用。20世紀末，肯尼亞，津巴布韋等國利用外部援助，有效控制了人口增長，肯尼亞婦女的總生育率由1977年的811個降至1993年的514個。贊比亞利用外部援助，解決了其西部省的大部分農村人口的飲水問題，僅1985—1993年，由援助而興建的水井高達108眼，使2115萬人從中受益。從國內來看，寧夏在總體上是一個自然資源和社會資源都相對貧乏的省區，但寧夏是在全國較早利用外援的省區之一，其實施的外援項目，無論數量、質量、效果等方面，都走在了全國的前列，使寧夏的生態得到了很快恢復，農民生活環境和醫療衛生狀況得到了一定程度的改善。由此可見，如果一個經濟落后地區既無一定的自然資源，也無可利用的社會資源，在這樣的自身力量相當薄弱的地區，實施現行的農村合作醫療制度難以為繼，那么發展外援型合作醫療制度乃其最佳選擇。發展外援型合作醫療制度，爭取外援、借助外力、加快發展，需要制定一套專門針對本地區具體情況的醫療衛生服務引進計劃，同時，依據循證醫學可知，大部分的疾病是與環境污染、營養不良和生活習慣不良直接相關的。因此，在利用外援時應將農村衛生的重點放在普及基本衛生服務的基礎上，將預防保健、基本醫療和健康促進等社區衛生建設結合起來，這樣，農民的受益面最大，受益程度也最深。利用外援方式改善市場經濟落后地區人口的健康狀況，其關鍵在于強化政府牢固樹立群眾利益第一的觀點，切實落實項目責任制，信守各項協議，確保項目的順利實施。

4．根據具體情況，也可建立以上三種路徑的混合模式。混合模式的建立必須根據當地的具體情況，遵循優勢互補的原則，在結合當地豐富的土地等自然資源，豐富的勞動力等社會資源的基礎上，有效利用外援，充分發揮三種路徑的各自優勢，形成合力，共同推動本地區經濟社會的發展。在混合模式中，可以合理發展土地、勞動力密集型農業技術，積極扶持農產品加工企業的技術引進和改造，切實提高農產品精、深加工和綜合利用水平，鼓勵企業以農民醫療衛生事業為利益聯結方式，帶動基地和農戶共同發展，實行農業從“土地——產品——加工——流通與銷售——農民醫療衛生事業——農業的進一步投入”的規模化經營。

三、新型農村合作醫療的非貨幣型發展路徑選擇對策

篇（5）

1 社會滿意度低

社會保險中最基本最重要的一點就在于，它強調的不是個人成本收益的平等，而是保險金的社會滿意度。新型農村合作醫療作為一種社會保險，受益的農民和政府補助資金來源的納稅人的滿意度對其成功與否具有舉足輕重的作用。而調查中發現一些農民不參加新型農村合作醫療主要是基于新型農村合作醫療的保障水平低，農民了解不深，怕政策有變，認為是把自己的保險金拿去補償別人了等的考慮。而參加新型農村合作醫療的農民不滿主要是因為保障水平低，參加和理賠程序繁瑣等。此外政策不公等導致新型農村合作醫療制度的社會滿意度低。

2 保障水平低

新型農村合作醫療制度是以大病統籌兼顧小病理賠為主的農民醫療互助共濟制度。這個定義顯示出新型農村合作醫療制度是救助農民的疾病醫療費用的而門診、跌打損傷等不在該保險范圍內，這項規定使得農民實際受益沒有預想的那么大。

3 新型農村合作醫療的宣傳不到位

現有的宣傳多集中在介紹新型農村合作醫療給農民帶來的表面好處上，沒有樹立起農民的風險意識，也沒有體現出重點，沒有對那些不參加的農民進行調查，使得宣傳大多停留在形式上。許多農民并不真正了解新型農村合作醫療制度的意義，他們僅從自己短期得失的角度考慮，由于自己身體好，生病住院的概率低，沒有必要花那個冤枉錢。還有一些農民認為它跟以前的義務教育保證金一樣，最后被政府騙走了，認為是把自己的保險金拿去補償別人了。宣傳也沒有把具體的理賠標準發給農民，使得他們在理賠時，看到那么多藥費不能理賠一些農民有被欺騙上當的感覺。

4 新型農村合作醫療制度的程序過于繁瑣

首先，參加新型農村合作醫療登記程序繁瑣。 其次農村合作醫療的理賠程序也很繁瑣。城鎮居民的醫保都是可以拿來抵押一部分醫藥費的，可以直接在卡上交醫療費的，事后再來結算。國外的醫療保險更是讓醫院、醫生與保險公司而不是患者發生直接的利益關系。新型農村合作醫療是要農民先墊付，這樣如果一些農民借不到錢還是看不起病，然后持著有關手續到合作醫療報帳中心申報，最后又要去信用社領錢。有的村莊離報帳中心和信用社很遠，來回的車費都比較貴。繁瑣的登記、理賠程序增加了農民許多不必要的麻煩，降低了農民的滿意度。

5 建設的意義

篇（6）

 

新型農村合作醫療有利于引導農民進行合理的健康投資，提高農民的健康水平，合理利用農村衛生資源，促進農村衛生事業發展。為了有效的開展實施這一政策，我們對片口鄉的農民進行了新型農村合作醫療制度的宣傳，對片口鄉6個村600余戶2000多人進行了新型農村合作醫療制度的宣傳和農民參與意愿的問卷調查。共獲得有效問卷500份，發放宣傳資料1000份。

一．新型農村合作醫療制度實施的宣傳工作

工作中，我們采用挨家挨戶走訪問答的方法進行宣傳，廣泛宣傳國家和省、市有關建立新型農村合作醫療制度的文件精神，鼓勵全鄉農民積極參加。據統計片口鄉6個村共發放宣傳資料1000份，在發放的同時我還對農民進行講解和解答。

二．農民對新型農村合作醫療參與意愿的調查

（一）．目前片口鄉農民患病就醫狀況統計結果(有效問卷500份)見表1所示

________________________

篇（7）

1現狀及困境

針對理論界提出的新型農村合作醫療中的“逆向選擇”問題，地方政府已經采取了針對性措施。隨著醫藥衛生體制改革的進一步深化，新農合醫療基金政府補貼和個人繳費標準逐年提高，資金量逐年增加，為財政工作者提出了更高要求，尋找資金管理中存在的問題，逐步完善各項規章，提高縣級財政資金的使用效益，對于切實提高農民的健康水平，保障農村經濟社會發展持續具有十分重要的作用。

1.1新型農村合作醫療制度運行的工作

我國新型農村合作醫療制度的實施是一個自上而下的政府參與。是政府對新型農村合作醫療的制度模式作出了管理限定,實踐中新型農村合作醫療制度是以縣鄉為單位進行統籌管理的,縣鄉級政府在新型農村合作醫療的“制管理”、“財務機制”，管理中承擔了主要的責任和義務，縣級政府是影響新型農村合作醫療制度保障能力的關鍵。只要縣級政府有足夠的意愿,相關的制度創新仍可提高制度的保障能力及農民從中的受益程度。而且,新型農村合作醫療制度具有非營利性特征，其與縣級政府的目標并非完全一致，縣鄉政府對其資源投入和重要性往往排在重要位置。

1.2對于醫療費用控制

提高認識，強化管理。費用控制的不足之處有：降低新型農村合作醫療的宣傳成本、籌資成本轉嫁給醫院，醫院又將其轉嫁給住院患者；財務管理不到位，個別經辦機構連最基本的會計和出納職位分離都未能做到，有的單位會計既做相關的賬務處理又辦理現金。未能充分認識新型農村建設中的重要作用，不能理解用比較低廉的費用為參合農民提供價廉的服務，單位崗位設置上還有一個典型的缺陷，大部分經辦機構都未設置稽核崗位，或者是即使設置了也幾乎是形同虛設，稽核崗位的職責是對經辦機構各個環節進行再復核，它所發揮的作用就是事中、事前監督，具有預防性和指導性。

1.3部分醫院存在過度檢查、過度醫療、小病大治、過度用藥、超標準收費等問題

新農合基金使用方面存在過度檢查、過度醫療、小病大治、過度用藥、超標準收費等行為。例如參合農民王坤歷反映，入院、出院診斷為不全腸梗阻，但費用清單及病歷中反映作頭顱磁共振掃描1次，費用240元；參合農民葉少紅病歷DR檢查收費15個部位，報告單反映14個部位，3通道心電圖檢查按12通道收費；參合農民李成病歷反映，在無醫囑的情況下，共發生頸椎推拿治療費12次，費用360元。存在過度檢查、過度醫療一方面源于病人對醫學知識不了解，另一方面醫院為了自身利益，無形中加重了新農合資金壓力，應讓參合農民享有的社會福利予以轉移。

1.4藥品價格監管不到位，公立醫院部分藥品招標價偏高，私立醫院藥品加價幅度較大，中藥材加價率偏高

公立醫院部分藥品招標價高于社會藥店零售價格，且公立醫院部分同類藥品招標價格不同，私立醫院部分藥品加價幅度較大，超過公立醫院招標價加價標準，部分醫院中藥材超標準加價，村衛生室部分藥品零售價高于或低于進價。如復方丹參滴丸招標價25.5元，社會藥店零售價18.5元，超37.84%；私立醫院復方氯化鈉進價1.5元，零售價8元，加價率高達433.33%；個別醫院中藥材加價率達到217.52%。

2加強新農合基金管理的建議

2.1加大醫療保險政策宣傳力度，完善籌資制度是做好新農合工作的前提

加大新農合政策宣傳，做到家喻戶曉，人人都是新農合政策宣傳員。隨著戶籍制度改革，新農合和城鎮居民醫保實現三個統一，即統一為一個部門管理，統一為一個繳費標準和報銷比例，統一為一個部門管理參保人員信息，實現全民參保，全民享受國家醫療保險，提高居民的健康指數。進一步完善籌資制度和相關手續，縣新農合管理辦公室、財政局、人壽保險公司應加強溝通，密切配合，各負其責，認真核對參合人員名單與交費金額，避免出現多交或者漏登參保人員信息的發生，解除參保人員后顧之憂。

2.2提高新農合參合農民受益率，是新農合工作的目標

《洛陽市新型農村合作醫療統籌補償方案》規定統籌基金累計結余一般應不超過當年籌集的統籌基金總額的25%。根據當地綜上所述等離子切割在目前社會生產的各個方面都很適用，以后會更加普遍使用這種切割工藝。

3等離子切割設備分類及應用

3.1等離子體切割設備類型

根據當前等離子體切割使用標準，其數控等離子體切割在當今使用最為廣泛。該切割設備包括三部分，分別是：機床、數控和編程部分，其中機床部分包括：減速機、道軌、伺服電機等；而數控結構包括：計算機、氣路系統以及輔助機電設備；而編程則為等離子體終端設備的軟件部分。在等離子切割引弧方式上通常采用非高頻引弧技術，該技術是利用電源電極與噴嘴之間的段接觸面積，從而產生高壓氣體，該氣體又能引燃周圍的小弧，根據這種模式進行引弧。并且在設備內部不需要高頻振蕩器，該儀器設備在運行過程中，會產生較強的磁場（130-210KHz），會對周圍高壓設備產生電磁影響。所以該引弧方式在該運行系統中設立了專門的控制運行方式，保證等離子切割設備引弧方式的正確性。

3.2等離子切割在鋼結構生產中的應用

數控等離子切割機運行過程中，首先對鋼結構切割進行繪圖編程，然后將DXF格式傳輸至終端服務器，完成整個數據信息的交換。其次便是根據鋼結構的切割線，切割機頭便沿著運行軌跡進行切割，切割溫度保持在4500-5000攝氏度，此時由于鋼結構內部的原子激烈的碰撞，使得電子在原子中游離出來，離解成電子和正離子，離子個體之間會產生巨大的能力，可便于切割鋼結構。其次數控等離子切割設備保證切割鋼結構直角之間的平滑過渡，傳統等離子切割不能保證圓弧的平滑過渡，造成在切割過程中，存有較大的死角。該數據編程應用程序在切割過程中，保證留有足夠的角度。

4結語

通過對等離子切割在生產過程中的應用分析，使得筆者對此有了更為深刻的認知。這種切割模式不僅改進了傳統切割方式，而且在優化方式結構上既能簡化操作流程，又能提高生產效率。這種新型等離子切割模式將會為更多企業帶來經濟效益，提高當前的國民生產總值。

參考文獻：

[1]朱瑞.數控等離子切割技術在鋼結構生產中的應用和發展[J].信息技術與信息化，2013,34（46）:61-62.

[2]楊青建.螺旋焊管機組等離子切割煙塵凈化系統的設計與應用[J].焊管，2011,19（23）：38-39.

篇（8）

新型農村合作醫療是指由政府組織，農民以家庭為單位自愿參加，個人、集體和政府多方籌集資金，以縣為單位舉辦，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。遼寧省從2004年開始啟動新型農村合作醫療制度，2006年全面推行，到2012年遼寧省的參合率達到90%以上。新農合在幫助農民抵御重大疾病風險，減輕農民負擔等方面發揮了重要作用。但現行的新型農村合作醫療還存在一些問題。

一、遼寧新型農村合作醫療制度存在問題

（一）新型農村合作醫療報銷制度不合理，沒有解決農民看病難問題

由于農村醫療機構條件差，設備落后，同時醫療技術人員專業技能相對較差的原因導致參加新農合的很多患者到市級以上醫院就診，而遼寧省的新農合規定，參合農民到參合區域以外地區就診，應由縣經辦機構出據轉診手續后到被確定為城鎮職工基本醫療保險定點醫院就診，期間發生的費用先由農民個人支付，出院后再進行報銷。根據遼寧省的統計資料，2010年，遼寧省農民家庭人均純收入僅為6908元。對于參合患者來講，難以籌措大病住院資金，必然形成農民患病卻不敢住院檢查治療，這顯然與新農合建立的目的相悖。雖然遼寧一些地區如錦州市試點展開了參合農民出院即獲得新農合補償，但仍然是事后補償，農民仍需要先行墊付全部醫療費用，沒有從根本上解決參合農民難以籌措住院資金的問題。

（二）財政撥款滯后，影響資金補償能力

遼寧省現行的籌措方法是合作醫療籌措中的農民個人繳費，由鄉鎮府和村委會組織收繳，市、縣兩級財政補助資金由財政部門根據參加新型農村合作醫療的實際人數，按標準劃撥到縣政府社保專戶；省財政補助資金，由省財政廳和省衛生廳對各地參合農民個人籌資和市、縣財政補助資金到位情況進行審核，符合撥付條件后，由省財政廳下達預算指標文件，通過省財政社保補助資金專戶逐級劃撥到縣財政社保補助專戶。

新農合的財政補助資金，由財政和主管部門到達基層醫療經辦機構的時間往往很長，大多數撥付在下半年或年后才能到賬。在上級財政補助資金沒有實際撥付到縣級財政前，用于支付參合農民住院大病的資金只能有各縣級財政自行墊付，再加上這幾年新型農村合作資金逐年提高。如鐵嶺市2011新型農村合作醫療各級財政補助人均200元，到2012年，各級補助提高到240元。上級財政撥款滯后，再加上逐年提高的補助費用致使一些財政比較困難的縣，資金的籌集更加困難，直接影響到資金的補償能力。

（三）新農合醫療人員業務水平不高

遼寧省是衛生資源分布不平衡的省份，高級醫學人員和高級醫療設備大多集中在大城市中的大醫院，而基層醫院有的衛生資源卻很少。基層醫院衛生隊伍中有相當多人員沒有接受過高等醫學教育。其中很多醫療人員是上世紀八九十年代畢業的中專生，甚至在一些基層醫院非藥學技術人員從事藥劑技術工作。2009年遼寧省基層衛生人員大專以上學歷為24.88%，中專學歷的到66.39%，初中以下學歷的到8.73%，從中可以看出基層醫療人員學歷層次普遍較低。

（四）農村醫療救助作用水平不明顯

農村醫療救助對象是在新型農村合作醫療報銷后仍然不能負擔醫療費用的農村特殊困難群體。遼寧省的新型農村合作醫療補償比例為70%左右，而城鎮職工醫療保險救助比例一般為85%，新農合的補償比例低，導致需要救助的人員增多，給農村醫療救助工作帶來很大壓力。同時救助資金由省、市、區或縣三方籌集，對貧困縣市來講很難拿出更多的資金投入到醫療救濟中，造成救助資金缺口大。受農村救助資金總量的限制，農村醫療救助對象只能選擇特殊困難群體之中最特殊困難群體進行救助。而其它需要救助的特殊困難群體得不到及時的救助。得到救助的因水平較低，救助作用也不明顯，如遼寧省葫蘆島市2012年農村醫療救助按個人承擔的醫療費用的50%予以救助，年救助封頂線僅為4000元。

二、遼寧新型農村合作醫療對策建議

（一）合理確定支付比例，改革報銷制度

新型農村合作醫療在堅持以收定支、量入為出的原則下，首先根據籌資總額和參加新農合后農民就醫可能增加的程度，合理的確立大額住院醫藥費用的起付線、封頂線和報銷比例，確定減輕參合農民的自身費用的負擔能力。其次要建立新型農村合作醫療信息平臺，實現市級新農合定點醫療機構和統籌地區新農合管理經辦機構信息系統連接，實現新農合信息和醫療保險機構的對接，市級新農合信息平臺結算系統和市級定點醫院對接，在此基礎上新農村合作醫療參照城鎮居民醫療保險報銷制度，參合農民在治療期間只需要負擔自身部分，不再需要墊付醫療費用，這樣就能減輕參合農民負擔，增加新型農村合作醫療的作用。

（二）改變財政撥款順序，提高基金補償能力

遼寧省應該建立農村衛生事業投入的長效保障機制。要調整參合農民繳費順序，市、縣根據參保實際人數補助，省財政最后補助的籌資順序為省在年初根據上一年度參加新型農村合作醫療人數向地方撥款，省級財政撥款可以在年終時確定最終參保人數時實行多退少補方式最終確定數額，市、縣財政的補助金在省資金下撥時同時到位，最后才是農民自愿繳納費用。這樣可以保證基金的補償能力，使農民感覺到發生大病時新型農村合作醫療的真實可靠，會吸引更多農民參加新型農村合作醫療。

（三）加大財政支持的力度，強化農村衛生人員培訓制度

針對遼寧省的基層醫療人員學歷層次低的問題，遼寧省要從兩個方面入手。首先要從財政上加大對農民衛生人才培養的投入。政府要把農村衛生人才培養經費列入年度財政預算，根據農村衛生人才培養計劃，安排專項資金。省財政將根據農村實際情況安排專項資金。其次，加強農村衛生技術人員的系統化、規范化培訓，要把在職培訓和繼續醫學教育結合起來，不斷鞏固和更新知識，提高實際工作能力。縣級衛生機構要進一步強化培訓職能，有針針對性地結合農村衛生工作的實際，突出常見病、多發病、防治知識與技能的學習。

（四）簡化醫療救助程序，加強制度銜接

現有的救助審批程序、環節過于復雜，不方便困難群眾得到及時救助，各地救助工作部門應該根據實際情況研究如何簡化審批程序，對于突發事件造成特別困難的對象，要特事特辦，先進行救助。建立資金增長的長效機制。加快財政對醫療救助的投入，明確地方政府在農村醫療救助投入上的責任，加強與“新農村”制度的有效銜接，開辟困難農民看病的“綠色通道”，盡可能多的解決貧困農民的看病問題。研究利用商業保險在解決大額醫療費用問題上的優勢，建立“新農合”與商業保險的有效銜接。

參考文獻：

[1]馬紅.遼寧省新型農村合作醫療制度推進研究：（碩士學位論文）.大連：大連理工大學.2009.

[2]姚敏，陳立明.農民對新型農村合作醫療認知與評價的調查與研究.中國農村衛生事業管理.2008（6）.

[3]徐璇，胡國威，周磊.實施城區新型農村合作醫療市級統籌制度后農民認知情況調查分析.中國初級衛生保健.2011（8）.

[4]崔鳳，胥振芳.關于完善農村醫療保障體系的探討.遼東學院學報（社會科學版）.2008（10）.

篇（9）

新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導和支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病醫療統籌為主要內容的農民醫療互助共濟制度。從行政法視角對這一制度進行梳理，了解這一制度的實施現狀、成功經驗及存在的問題，為不斷完善新型農村合作醫療制度提供決策依據，對這項惠及8億多農民的制度的健康發展具有重要意義。

1制度設計:對浙江某村的解讀從2003下半年開始，我國在全國30個省市選擇了300多個縣進行新型農村合作醫療制度試點。浙江某村在這一背景下于2004年5、6月份開始建立并于2004年7月1日開始實施新型農村合作醫療制度。

1.1參加新型農村合作醫療制度的對象。除已參加城鎮職工基本醫療保險制度的人員外，其他本村在冊農業人口均可以參加新型農村醫療。對符合上述條件的人員，已參加了商業保險，也可以參加新型農村合作醫療。

1.2基金的籌集標準。每人每年40元的新型合作醫療基金由縣級市財政、鄉鎮財政和村集體經濟和農民個人四方籌集。縣級市財政、鄉鎮財政按實際參加人數給予每人每年20元支助;村集體經濟按實際參加人數給予每人每年5元支助;參加合作醫療的人員均以整戶為單位每人每年繳納巧元。敬老院在院老人、五保戶及享受最低生活保障的農民其個人繳費部分由縣級市財政和鄉鎮財政各分擔10元;殘疾人其個人繳費部分由縣級市殘疾人聯合會負責解決。

1.3基金遵循公開、透明的管理原則。市農醫辦定期結清合作醫療基金收支帳目，列出詳細清單并發到鄉鎮人民政府，由鄉鎮人民政府農醫辦負責在該村村務公開欄上公布。

1.4醫療補助的比例。參加新型合作醫療的人員，在市內醫保定點醫療機構住院所花費的醫療費用(符合補助規定范圍內的)按下列標準，以分段計算的辦法予以補助:500元(含500元)以下的部分不予補助;501一3000元的部分，可補助20%;3001一6000元的部分，可補助30%;6001一10000元的部分，可補助40%;10001元以上的部分，可補助50%。在臨安以外醫保定點醫院診治的，則按上述標準的%%進行補助。多次住院可以累計。最高補助金額為20000元。

1.5門診藥費的報銷。參加合作醫療的人員，在醫保定點的鄉鎮衛生院就診時，其藥費(自費藥品除外)可當場結報10%。此部分費用不再列人上述分段補助范圍進行補助。

1.6辦理醫療費補助的手續。在結算周期內(結算周期為一年)發生符合規定可補助的醫療費用，將診治醫院原始發票(包括費用明細帳單、藥品匯總清單)、病歷、合作醫療證、本人身份證送至鄉鎮人民政府農醫辦，由鄉鎮人民政府農醫辦代其辦理。

2實施情況:以對浙江某村的分析

2.1成績分析。

2.1.1農民參加新型農村合作醫療的熱情很高。該村1504人，總參保人數為1397人，參保率為93%。

2.1.2該村已享受到新型農村合作醫療補償的農民占了較大比重。從2004年7月l日至12月31日，該村已有14戶農民報銷過醫藥費，累計報銷總額25892.11元。

2.1.3農民群眾表現出了很高的熱情。在詢問農戶“你對這項工作的滿意程度如何?”時，回答“滿意”的占77%，回答“基本滿意”的占19%，回答“不滿意”的僅占4%。95%的被調查農戶表示“明年還要參加”，只有0.2%的農戶表示“明年肯定不參加”。

2.2問題分析。

2.2.1宣傳深度不夠制約農民參保率。農民對于新型合作醫療制度的認識還比較模糊，對涉及切身利益的規定和制度把握不準。調查結果顯示，只有46%的農戶知道“醫藥費報銷所需要的手續”，20.8%的農戶則根本不知道。70%的農戶回答“有點清楚”或“不清楚”“報銷的醫藥費金額是怎樣計算的”。門診和住院報銷的比例的區別造成農民對合作醫療報銷的期望值與實際報銷額之間產生了出乎想象的差距;還有的農民擔心參保后生病住院不能按章兌現補償，擔心資金被挪用，這都降低了參保率。

2.2.2制度設計不夠完善，影響了農民的受益面和受益水平。農民反映較多的有四個方面問題:一是報銷比例偏低。補償少，農民自己承擔的費用還是偏重;二是醫藥費報銷的起付線、封頂線制定不科學。起付線定得太高，農民擔心小病不受益，影響農民的參保積極性，封頂線定得太低，農民擔憂大病無保障，不能從根本上解決問題;三是報銷手續太繁雜。特別是轉院的需要經過層層環節，農民意見較多;四是關于定點醫院的規定限制了農民選擇醫院的權利，不利于各醫療單位醫療水平和服務質量的提高。

2.2.3定點合作醫療機構的藥品價格高于市場藥店，農民反映較為強烈。當前農村醫療費用中，藥品費用一般占到75%一85%。定點醫院相當一部分藥品價格大大高于市場藥店。參保農戶發生的藥品費用在獲得合作醫療報銷后，仍高于藥店零售價格，在一定程度上影響了農民參加新型農村合作醫療的積極性。

3思考和建議:加強行政監督，建立制度的良性循環機制

3.1加強組織領導，強化宣傳教育工作。要統一思想，加強對農村合作醫療的組織領導和宣傳教育工作。新型農村合作醫療制度是一項涉及千家萬戶、維系億萬農民的民心工程，能否真正受到人民群眾歡迎，能否具有較強的生命力，關鍵是我們的工作能否得到群眾的認可和信任。要面向社會宣傳，擴大社會各界對農村新型合作醫療的認知度，鼓勵社會捐獻、多方籌集資金。

篇（10）

一、城鎮非就業人員“失保”:實現“全民醫保”的瓶頸

    據統計，截至2006年年底，我國城鎮職工基本醫療保險參保人數近1.57億，而全部城鎮人口為5.77億;同時，新型農村合作醫療制度已覆蓋全部農村人口8億中的4.1億。可見，當前在基本醫療保障的覆蓋率上，農村已超過城鎮。其中的主要原因在于農村合作醫療完全按照地域標準展開，在試點地區幾乎覆蓋了所有的農村居民;而城鎮職工基本醫療保險則在地域的基礎上加人了職域的因素，即只為就業人員提供基本醫療保障，忽視了大量城鎮非就業人員的醫療保障，造成了城鎮醫療保障體系中的巨大空白。城鎮非就業人員包括職工老年遺屬、高齡無保障老人、中小學生和嬰幼兒、大學生、城鎮重殘人員及低保人員等;在城鄉人口流動的前提下，還應當包括未就業的進城務工人員家屬。這部分人沒有自主收人，但本身卻處于弱勢地位，健康風險較高，一旦發生重大疾病，將會給其家庭帶來沉重的經濟負擔，從而使城鎮職工基本醫療保障的目的落空。城/鎮非就業人員“失保”，已經成為我國醫療保障事業發展中的一個突出問題，成為實現“全民醫保”的瓶頸。

近幾年來，隨著城鎮職工基本醫療保險的完善和新型農村合作醫療的快速發展，城鎮非就業人員這個“醫保真空”的問題顯得更加突出;特別是在一些規模較大的城市，醫療費用高昂，城鎮居民“因病致貧、因病返貧”現象嚴重，很多城鎮居民的醫療保障已落后于農村居民。在這種情況下，由中央財政給予支持、自上而下地建立城鎮非就業人員的醫療保障制度，已是勢在必行。2007年的《政府工作報告》指出，要“著眼于建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度”，“啟動以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險試點”。這就為解決這一問題提供了政策契機。

在這一精神的指導下，國家選擇了若干城市進行城鎮居民基本醫療保險試點，首批試點工作已于2007年3月開始啟動，同時成立的“國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議”在其第一次會議上出臺了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)。《指導意見》規定，城鎮居民基本醫療保險所針對的人群是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業城鎮居民;該制度堅持自愿參加的原則，以家庭繳費為主，政府給予適當補助，其基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出，有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌。《指導意見》要求充分考慮地方差異性，發揮地方主動性，根據當地的經濟發展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫療消費需求，并考慮當地居民家庭和財政的負擔能力，堅持低水平起步，合理確定籌資水平和保障標準。根據《指導意見》所確立的原則，各試點城市均出臺了居民基本醫療保險實施辦法，制定了適合地方實際情況的繳費標準、保險待遇及管理機制。

城鎮居民基本醫療保險的試點與逐步推廣標志著我國基本醫療保障制度正在向“全民醫保”的目標邁進，它與城鎮職工基本醫療保險、農民工獨立醫療保險和新型農村合作醫療制度共同構成了我國覆蓋城鄉全體居民的基本醫療保險制度的多元體系。這種多元體系要求各種制度能夠和諧共存、有效銜接、相互配合，共同提高國民醫療保障水平。在人口大規模流動的背景下，這些醫療保障制度可能會涉及到一些共同的保障對象，如流動人口的主力軍—農民工群體。當同一個主體有可能成為多種保障體系的保障對象時，如何進行制度設計，使各種保障體系不致發生矛盾，從而實現平衡過渡與銜接，這不僅會影響到該主體社會保障權益的充分實現，更對我國城鄉社會保障的對接及未來的一體化整合具有決定性的作用。

    二、突破身份限制:實現:“全民醫保”的基礎條件

    多元社會保障制度中的對接機制，首先要涉及到社會保障領域的一個十分重要的原則，即“合并原則”。“合并原則”是產生于歐盟社會保障立法的一項社會保障的受益原則，即受益主體只能從一個國家獲得保障。我國當前的多元社會保障與歐盟內部各國社會保障共存的情況非常近似，并且大多數的保障都有來自國家或社會(用人單位或集體經濟組織)的籌資，這決定了“合并原則”應該是多元保障制度對接中必須遵循的原則。在“合并原則”之下，任何一個主體原則上只能參加某一種醫療保障并從中受益，而不能同時參加多種保障。當然這一原則的適用也可以有例外，這點在我國的社會保障實踐中已有所表現，如上海市就允許一個主體同時參加小城鎮醫療保險與新型農村合作醫療。“合并原則”要求各種保障必須分工配合，并明確規定一個主體可以在各種不同保障之間進行自由選擇。在我國，城鎮職工基本醫療保險、農民工獨立醫療保險和新型農村合作醫療將共同為農民工就業人員提供基本醫療保障;而在非就業人員醫療保障的領域，城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療有可能存在如下過渡與銜接:

    第一，兩種制度在小城鎮居民醫療保險領域的對接。在城鎮居民基本醫療保險試點逐步推廣的前提下，過去幾年中各地自發的城鎮居民合作醫療以及城鎮居民就近參加新型農村合作醫療的保障方式應該有所改變。雙軌模式下獨立的城鎮居民合作醫療，實際上與當前試點推行的城鎮居民基本醫療保險在功能及目的上完全一致。不同之處在于，前者缺乏中央財政投人，只是地方性政策措施，不能形成全國性的醫療保險制度，因此應并人城鎮居民基本醫療保險中，不再獨立發展。而對于小城鎮非就業居民直接納人新型農村合作醫療的并軌模式來講，當前的情況則相對要復雜一些。城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療都有國家的財政投入，基于社會保障的“合并原則”，一個主體不能同時從這兩種保障模式中受益，因此這兩種制度不能同時為一個主體提供保障。但在這里值得探討的是，當一個主體面對多種醫療保障而只能參加其中之一時，他是被動地由相關法律、政策按照一定的標準(在我國目前主要是戶籍地的標準)固定在某一種保障之內，還是可以在兩種保障之間進行選擇。由于我國目前各種醫療保障均未達到全民統籌，而是地方統籌、分散建立，同一地區的城鎮居民基本醫療保險和農村合作醫療可能各有其優勢與弊端;同時在城鎮化進程中，小城鎮居民與農村居民的界限也將日益模糊，很難進行明確的劃分。基于這些原因，我們認為，應該賦予城鎮非就業居民在就近參加合作醫療與參加當地城鎮居民基本醫療保險之間進行選擇的權利，以實現其社會保障利益的最大化。

    第二，兩種制度在“農民工非就業人員，醫療保障領域的對接。近幾年來，城鄉人口流動中出現了以家庭為單位流動的新趨勢，這使得農民工這個群體更加復雜化。因此，對農民工群體應進行擴大理解，即不僅包括就業人員，同時也包括與就業農民工一同進城生活的非就業人員，如婦女、老人和兒童。在這種形勢下，針對城鎮非就業人員設置的城鎮居民基本醫療保險是否應將后一種人員包括在內，是個值得探討的問題。在農村流動人口中，主力軍是青壯年勞動力，這部分人員在城市的醫療保障由城鎮職工基本醫療保險和農民工獨立醫療保險分工承擔。

篇（11）

目前由城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療等制度構成的中國城鄉基本醫療保險體系已初步形成，從制度上實現了對城鄉居民的全覆蓋。荊州市在2010年對建立統籌城鄉的醫療保險制度做了一些列探索，然而也存在不少問題，需要繼續完善以實現目標。

一、荊州市醫療保險制度的運行現狀

基本醫療社會保險主要包括城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療制度組成，下面將從這三個方面來考察荊州市醫療保險制度的運行現狀。

（一）荊州市城鎮職工醫療保險制度的運行情況

2010年荊州市城鎮職工醫療保險參保人數達到55.8萬人，凈增長1.63萬人，其中市直職工參保21.7萬人，參加基本醫療保險5.74萬人。荊州市醫保基金收入56159萬元，基金支出49194萬元，期末統籌累計結余43018萬元。

在繳費情況方面：一是調整了城鎮職工住院醫療保險的繳費標準；二是逐步建立城鎮職工醫療保險最低繳費年限制度。在補償情況方面：一是提高了城鎮職工醫療保險住院基本醫療費用保險待遇；二是提高了城鎮職工醫療統籌基金最高支付限額標準；三是提高了城鎮職工住院特殊檢查、特殊治療、特殊材料及乙類藥品報銷比例；四是擴大了城鎮職工醫療保險慢性病門診范圍和保險標準。

（二）荊州市城鎮居民醫療保險制度的運行情況

2010年荊州市城鎮居民醫療保險參保人數達到150.1萬人，其中中心城區參保42萬人。參保人數凈增15.7萬人。

在繳費方面：參保城鎮居民可按自身經濟承受能力和實際醫療保障需求自由選擇籌資標準及相對應的待遇水平。在補償情況方面：一是提高了城鎮居民醫保統籌基金最高支付限額標準；二是建立了繳費年限與待遇水平掛鉤的激勵機制；三是將生育醫療費用納入居民醫保報銷范圍。

（三）荊州市新型農村合作醫療制度的運行情況

荊州市新農合的參合率逐年提高，從2007年的84.73%提高到2009年的91.66%。農民個人的繳費額從2007年的15元/人提高到2009年的20元/人。財政補助則從2007年的40元/人提高到2009年的80元/人。新農合受益面也不斷擴大，從2007年的58.79%擴大到2009年的75.92%。

二、荊州市醫療保險制度運行過程中存在的問題

（一）公平視角下荊州市醫療保險制度運行過程中存在的問題

1．漏保和重復參保現象同時存在

漏保現象主要是由于醫保制度本身的設計上存在著一定的問題，讓靈活就業人員、生活困難人員沒有納入到制度中，卻又沒有相應的輔助措施。同時，重復參保現在也比較嚴重，重復參保的人中一部分是由于擴大覆蓋面的需要而“被”重復參保的，另一部分是由于利益的驅使而重復參保的。這說明重復參保現象出現的原因主要是監管不嚴造成的。

2．由于政策的不一致帶來執行中的矛盾

2010年荊州市新型農村合作醫療人均籌資額為150元，其中個人繳費30元，政府補助120元。城鎮居民可在兩個檔次的籌資標準中自由選擇，人均籌資額分別為150元和250元，而城鎮職工住院醫療保險最低繳費600元。由于政策的籌資標準不一致造成公民在加入不同制度時會有一種不公平感，這加大了制度執行的阻力。

3．不同制度間待遇差異明顯

由于籌資額的不同，三項制度的支付比例和保障水平存在著較大差異。從政策設定的比例也可以看出，在級別相當的醫院中，城鎮職工醫保的報銷比例最高，再依次是城鎮居民醫保、新農合。從保障水平來看，高低順序依然是相同的，保障水平存在很大差距。

（二）效率視角下荊州市醫療保險制度運行過程中存在的問題

1．社會互濟程度降低

由于城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療每個保險項目有不同的資金來源，實行不同的制度模式，只對各自的參保對象負責，體現互助互濟的社會統籌基金只限用于統籌區域內。由于三大基本醫療保險的覆蓋人數、參保對象的健康結構不同，這種板塊內部的社會化無疑降低了社會互濟程度。

2．管理機構分散，行政成本高

荊州市基本醫療保障工作分屬兩條線管理，管理模式各不相同，機構重疊，人員編制大幅增加，而且不同的管理機構同時對應同一醫療機構，使醫療機構的管理成本不斷上升，尤其對醫療保障事業的發展難予統籌規劃和平衡。按現行政策，基本醫療保障是用三張“網”覆蓋，由于三塊醫保擴面任務都很重，在擴面工作上互相擠占，無序競爭，使部分參保對象交叉參保，重復參保，給國家和參保人造成損失。

3．限制規定多，便民措施少

由于統籌層次低、條塊之間相互割裂、惡性競爭，因此有許多限制性的規定，如轉診轉院的審批在不同地方和不同等級的醫院報銷比例的不合理限制；藥品使用的不合理規定；參保和待遇支付手續繁雜等。相反，利民、便民的人性化措施則太少。這使得統一制度中、不同制度間為參保者提供的服務不能實現效率最大化。

4．城鄉醫療資源配置不合理，資源閑置與緊缺并存

荊州市兩家三甲級醫院都集中在中心城區，全市衛生技術人員中，大多數優秀的醫學專家以及大中型跟高新醫療設備集中在中心城區，醫療資源過分集中也導致資源利用效率不高。而農村業務用房、基本醫療設備和醫務人員數量均嚴重不足，農村衛生服務可及性差，服務能力低。

三、荊州市統籌城鄉醫療保險制度的發展方向

中國醫療保險研究會會長王東進將覆蓋城鄉的基本醫療保障體系的步驟分為“三步走”戰略：第一步把城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助(即“四大板塊”)的四項保障制度的框架建立起來。第二步是在繼續鞏固和完善各項保障制度的同時，著手研究板塊之間保障制度之間的銜接問題，提高統籌層次，探索實現全體參保人員在保障體系中的自由選擇和流動的有效途徑。第三步是進一步完善政策體系，基本建立起覆蓋城鄉的基本醫療保障體系。結合荊州市的情況，推進城鄉基本醫療保障制度統籌發展的基本做法有：

（一）打破身份界限，讓每個公民公平地參與醫療保險

我國的基本醫療保障制度之間存在著身份界限，三項基本醫療保障制度的參保居民之間存在城鄉戶籍界限，一方面我們應該打破身份界限，采取適當的措施幫助困難群體加入基本醫療保險，著力擴大基本醫療保險的覆蓋面。另一方面，重復參保問題時有發生，最有可能重復的是戶口在農村、工作在城市的人同時參加新農保和城鎮職工醫保。因此，要妥善處理好此類重復參保人員的問題，理清參保類別。

（二）整合業務經辦資源，實現管理一體化

目前荊州市城鄉醫療保障管理機構分散在多個部門，如下表：

從上表看出,目前荊州市城鄉居民醫療保障管理體制相當分散化,這不利于未來統籌城鄉醫療保障體系的整合。針對這個問題，要實現城鄉醫療保障制度的統籌發展，要從以下幾個方面著手：第一，設定一個法定的、統一的政府組織對城鄉基本醫療保障制度進行管理。從省級到鄉級都設定醫療保險管理機構，實行垂直領導。這樣不僅能在形式上實現統一，而且在功能上也能實現整合；第二， 實現信息共享，整合資源增進效率。

（三）實現制度一體化、讓每個公民公平地享受基本的醫療保險

就目前的情況來看，城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療這三項制度的統籌分割，統籌層次是縣（市）級統籌。這不利于在更大的范圍內分散風險。隨著人員流動的頻繁，異地就醫和醫療保險關系的轉移接續問題迫切需要得到解決。

1．實現城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療制度并軌

主要是基于以下考慮：一是兩者的籌資水平接近，新農合略低于城鎮居民醫療保險，兩者的整合有利于提高新農合的籌資水平。二是從基金管理上看，新農合的統籌層次略低于城鎮居民醫療保險，兩者的整合有利于提高新農合的統籌層次。三是兩者的整合有利于打破城鄉醫療保險制度分割的局面，有利于推進戶籍制度改革。