緒論：寫(xiě)作既是個(gè)人情感的抒發(fā)，也是對(duì)學(xué)術(shù)真理的探索，歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇商業(yè)健康險(xiǎn)范文，希望它們能為您的寫(xiě)作提供參考和啟發(fā)。

篇（1）

    35歲時(shí)因腸炎住院 5天,共獲得的保險(xiǎn)金有:住院給付金100元×5天=500元、出院康復(fù)保險(xiǎn)金500元×50%=250元、健康增值保險(xiǎn)金(500+250)元×25%=187.5元。

    45歲時(shí)因闌尾炎住院10天,共獲得的保險(xiǎn)金有:住院給付金100元×10天=1000元、出院康復(fù)保險(xiǎn)金1000元×50%=500元、健康增值保險(xiǎn)金(1000+500)元×25%=375元。

    54歲時(shí)因交通意外住院15天,共獲得的保險(xiǎn)金有:住院給付金100元×15天=1500元、出院康復(fù)保險(xiǎn)金1500元×50%=750元、健康增值保險(xiǎn)金(1500+750)元×25%=562.5元。

    在張先生70歲的時(shí)候,還可以獲得一筆生存現(xiàn)金,金額為45500元。

    在張先生71歲至91歲時(shí),每年可以獲得1500元生存健康金,21年共計(jì)31500元。

篇（2）

世界各國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)形式通常有幾種類(lèi)型：就業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)種類(lèi)上看，一是人身保險(xiǎn)公司，在辦理人壽保險(xiǎn)與年金保險(xiǎn)以外，也辦理健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；二是財(cái)產(chǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)公司，在辦理財(cái)產(chǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)的同時(shí)，也提供健康保險(xiǎn)服務(wù)；三是專(zhuān)門(mén)的健康及意外傷害保險(xiǎn)公司，專(zhuān)門(mén)辦理健康保險(xiǎn)及意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。從組織形式上看，按所有權(quán)的形式不同分為營(yíng)利性的股份有限保險(xiǎn)公司和非營(yíng)利性的相互保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)合作社、健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)等。以上形式共同存在，不斷發(fā)展，功能上互相補(bǔ)充，從而形成了專(zhuān)業(yè)化和多樣化的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式體系。

（一）由人壽保險(xiǎn)或財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的形式

1.附加壽險(xiǎn)（產(chǎn)險(xiǎn)）形式。即將健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)附加于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)上進(jìn)行經(jīng)營(yíng)的形式。這種經(jīng)營(yíng)形式的優(yōu)勢(shì)在于：經(jīng)營(yíng)初期成本較低，可以有效地利用保險(xiǎn)公司的共享資源，如營(yíng)銷(xiāo)、管理人員、技術(shù)開(kāi)發(fā)數(shù)據(jù)等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險(xiǎn)定位在壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)的輔助和從屬地位上，而壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的內(nèi)在特征和經(jīng)營(yíng)都與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)完全不同（見(jiàn)表1），產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)標(biāo)的性質(zhì)與法規(guī)適用也不同于健康保險(xiǎn)，因此，兩種業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)和管理，且由于業(yè)務(wù)的開(kāi)展要分拆到壽險(xiǎn)（產(chǎn)險(xiǎn)）公司的各職能部門(mén)，有關(guān)業(yè)務(wù)部門(mén)之間的協(xié)調(diào)性較差，因此，業(yè)務(wù)規(guī)模難以擴(kuò)大，質(zhì)量不易控制。

2.保險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。即保險(xiǎn)公司設(shè)立專(zhuān)門(mén)的健康保險(xiǎn)部來(lái)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的形式。健康保險(xiǎn)事業(yè)部一般充分享有產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)權(quán)、業(yè)務(wù)拓展權(quán)、市場(chǎng)推動(dòng)權(quán)和利益分配權(quán)，與公司的其他部門(mén)形成相互、單獨(dú)核算的關(guān)系，構(gòu)成公司相對(duì)獨(dú)立的業(yè)務(wù)體系，是公司健康保險(xiǎn)的實(shí)際經(jīng)營(yíng)者和管理者。其優(yōu)勢(shì)在于：具有相對(duì)獨(dú)立性，可以充分照顧到健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)以進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，有利于產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)、推廣和風(fēng)險(xiǎn)控制，以及專(zhuān)業(yè)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，從而有助于業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)規(guī)模的擴(kuò)大和利潤(rùn)的實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，又可以共享保險(xiǎn)公司的資源如銷(xiāo)售網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)優(yōu)勢(shì)等。其不足為：健康保險(xiǎn)的推廣需要其他職能部門(mén)如營(yíng)銷(xiāo)部門(mén)、客戶(hù)服務(wù)部門(mén)的協(xié)調(diào)與配合，因此，業(yè)務(wù)的開(kāi)展會(huì)受制于其他部門(mén)的發(fā)展水平和投入規(guī)模，不利于業(yè)務(wù)規(guī)模的最大化，且與公司其他業(yè)務(wù)的沖突會(huì)降低健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)效率。

3.保險(xiǎn)公司子公司形式。即保險(xiǎn)公司以設(shè)立子公司的形式來(lái)專(zhuān)門(mén)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)。其優(yōu)勢(shì)為：由于已經(jīng)具備了相當(dāng)獨(dú)立的組織體系，且實(shí)行內(nèi)部的子公司化管理，因此，能夠充分調(diào)動(dòng)經(jīng)營(yíng)者的積極性和主動(dòng)性，有利于健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)。同時(shí)，可以充分共享保險(xiǎn)公司的現(xiàn)有資源；子公司在設(shè)立上前期投入較小，一般無(wú)需另行申報(bào)、獲取執(zhí)照，業(yè)務(wù)的開(kāi)展可迅速達(dá)成。其不足表現(xiàn)在：子公司的組建需要一定的技術(shù)、人才、資金條件，有一定難度，同時(shí)，需要與母公司協(xié)調(diào)關(guān)系，因此在經(jīng)營(yíng)觀念上存在矛盾。

（二）專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司形式

由保險(xiǎn)公司專(zhuān)門(mén)進(jìn)行健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的形式的優(yōu)勢(shì)在于：經(jīng)營(yíng)者的積極性較高，可以使公司專(zhuān)心圍繞健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行經(jīng)營(yíng)決策，徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附、從屬于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況，充分實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，容易擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模，提高業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)質(zhì)量。而劣勢(shì)在于：無(wú)法分享其他保險(xiǎn)公司的資源，籌建成本較高，且經(jīng)營(yíng)初期成本較大。依所有權(quán)形式的不同，健康保險(xiǎn)公司可以采取股份有限公司和相互保險(xiǎn)公司等組織形式。

依股份有限公司形式建立的健康保險(xiǎn)公司，其優(yōu)勢(shì)在于：其一，公司的所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離，能夠建立起有效的激勵(lì)和約束機(jī)制，有利于提高經(jīng)營(yíng)管理效率，并且由于同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)激烈，更能開(kāi)發(fā)新險(xiǎn)種，并采用相適應(yīng)的新和新技術(shù)。其二，容易籌集巨額資金。健康保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)的拓展是以?xún)敻赌芰醋杂匈Y本為基礎(chǔ)的，必須保證有足夠的資本來(lái)源以支撐業(yè)務(wù)規(guī)模的不斷擴(kuò)大。其三，股份有限公司的大規(guī)模經(jīng)營(yíng)，降低了的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，且能夠通過(guò)上市進(jìn)一步實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移和分散，符合健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)需要。其四，資金實(shí)力雄厚，便于網(wǎng)羅和培養(yǎng)人才，滿(mǎn)足健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的技術(shù)需要，如產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)選擇、分保安排、賠款處理等。其五，采取確定保費(fèi)制，使投保人保費(fèi)負(fù)擔(dān)確定，符合保險(xiǎn)的特征和投保人的需要，為業(yè)務(wù)的開(kāi)展提供了便利。其劣勢(shì)在于：其一，業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的利潤(rùn)壓力大，因此，容易導(dǎo)致公司經(jīng)營(yíng)的短視和短期行為，加大經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。其二，以盈利為目的，因此在承保限制上較多，不利于保護(hù)投保人利益。其三，不利于防范和控制道德風(fēng)險(xiǎn)。健康險(xiǎn)是道德風(fēng)險(xiǎn)頻發(fā)的業(yè)務(wù)，據(jù)美國(guó) GAO的報(bào)告，健康保險(xiǎn)賠付金額的10％是保險(xiǎn)欺詐，而在我國(guó)，有關(guān)政府部門(mén)估計(jì)這一比例至少為30％。

依相互保險(xiǎn)公司形式建立的健康保險(xiǎn)公司，其優(yōu)勢(shì)在于：其一，相互保險(xiǎn)公司的投保人同時(shí)為保險(xiǎn)人，社員的利益也即被保險(xiǎn)人的利益，因此可以有效避免保險(xiǎn)中保險(xiǎn)人的不當(dāng)經(jīng)營(yíng)和被保險(xiǎn)人的欺詐行為，比較適用于健康保險(xiǎn)這種道德風(fēng)險(xiǎn)較大的業(yè)務(wù)。其二，保險(xiǎn)費(fèi)內(nèi)不包括預(yù)期利潤(rùn)，所有資產(chǎn)和盈余皆用于被保險(xiǎn)人的福利和保障，保險(xiǎn)成本相對(duì)較低，保險(xiǎn)費(fèi)低廉，為經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差的人們尋求健康保險(xiǎn)保障提供了機(jī)會(huì)。其三，投保人可以參與公司盈余部分的分配，有利于鼓勵(lì)投保人關(guān)心保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)。其四，由于社員具有穩(wěn)定性的特征，因此公司較為注重長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，不易出現(xiàn)短期行為。其劣勢(shì)在于：其一，資金籌集不易，利用資本市場(chǎng)的能力有限。因此，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，與股份有限公司相比常處于不利地位。其二，保費(fèi)采用課賦制，如遇經(jīng)營(yíng)不善，無(wú)法獲得足額的賠償。

（三）合作性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織

依合作社的形式建立的健康保險(xiǎn)組織，一般表現(xiàn)為生產(chǎn)者合作社，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)人員組織起來(lái)，為大眾提供醫(yī)療與健康保險(xiǎn)服務(wù)。如美國(guó)的藍(lán)十字、藍(lán)盾和健康維護(hù)組織。其建立可采取多種形式，如社區(qū)團(tuán)體組織發(fā)起，由參保成員選出代表，組成理事會(huì)進(jìn)行管理，自辦，雇傭醫(yī)生；由醫(yī)療保險(xiǎn)公司組織發(fā)起；由醫(yī)療服務(wù)提供者即醫(yī)生或醫(yī)院發(fā)起和管理。由于保險(xiǎn)人直接介入醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，故使得傳統(tǒng)的商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)中的保險(xiǎn)公司、被保人、醫(yī)療服務(wù)提供者之間的三角關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)公司）與被保人的雙向關(guān)系，使單純的事后賠付改變?yōu)榘A(yù)防保健、健康在內(nèi)的綜合經(jīng)營(yíng)機(jī)制。其優(yōu)勢(shì)在于：其一，合作社屬于社團(tuán)法人，是非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，故保費(fèi)較為低廉，能解決低收入階層的健康保險(xiǎn)保障，另外，在經(jīng)營(yíng)中產(chǎn)生的利潤(rùn)基本上用于為社員提供更好的醫(yī)療服務(wù)，有助于政府全民保健社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；其二，可以有效地防范供方風(fēng)險(xiǎn)，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，提高利潤(rùn)；其三，有助于減少逆選擇行為帶來(lái)的損失，防止道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，確保大多數(shù)被保險(xiǎn)人的正常利益；其四，投保人無(wú)需尋找醫(yī)療服務(wù)的提供者，且能夠獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。其劣勢(shì)在于：對(duì)被保險(xiǎn)人而言，醫(yī)療服務(wù)受限，選擇面變小；籌資能力弱，發(fā)展受到一定程度的限制。

二、我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇

（一）我國(guó)現(xiàn)行健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的分析

目前，我國(guó)人壽保險(xiǎn)公司全部開(kāi)展了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其經(jīng)營(yíng)形式主要有兩種類(lèi)型：一是附加壽險(xiǎn)形式，這是健康保險(xiǎn)發(fā)展初期各家壽險(xiǎn)公司普遍采用的經(jīng)營(yíng)形式。這種經(jīng)營(yíng)形式下，保險(xiǎn)公司并沒(méi)有明確的健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，開(kāi)展健康險(xiǎn)主要是為了配合壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，險(xiǎn)種多為壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的附加險(xiǎn)，條款責(zé)任簡(jiǎn)單，契約操作容易，風(fēng)險(xiǎn)管理上實(shí)行簡(jiǎn)單控制。二是壽險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，我國(guó)第一個(gè)健康保險(xiǎn)部于1996年7月在乎安保險(xiǎn)公司成立，此后，人壽、泰康、太平洋保險(xiǎn)公司等也相繼成立健康保險(xiǎn)部，組建了專(zhuān)業(yè)化的健康保險(xiǎn)人才隊(duì)伍，初步實(shí)現(xiàn)了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的獨(dú)立運(yùn)作和專(zhuān)業(yè)化管理。但由于各公司對(duì)健康險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還沒(méi)有完全統(tǒng)一，健康險(xiǎn)盡管設(shè)立了健康保險(xiǎn)部，但不配備專(zhuān)業(yè)管理人員，不嚴(yán)格按照健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制的現(xiàn)象屢有發(fā)生，因此一些公司的健康險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r不容樂(lè)觀。

由于以上兩種經(jīng)營(yíng)形式都在一定程度上將健康保險(xiǎn)定位于壽險(xiǎn)的從屬和輔助地位，以管理壽險(xiǎn)的方式來(lái)管理健康險(xiǎn)，忽視了健康保險(xiǎn)的內(nèi)在特征，違背了其經(jīng)營(yíng)，因此，都難以實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的健康持久。

（二）我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇

由于各種健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)形式各具特點(diǎn)，有利有弊，沒(méi)有普遍適用的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式，因此我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇應(yīng)注意：一方面，在不同的發(fā)展階段上，應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險(xiǎn)所面臨的內(nèi)外部條件選擇相應(yīng)的最佳經(jīng)營(yíng)形式；另一方面，各種經(jīng)營(yíng)形式并非一成不變，它們之間可以相互轉(zhuǎn)化以適應(yīng)健康保險(xiǎn)的發(fā)展需要。，我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇應(yīng)采取的具體措施為：

1.進(jìn)一步促進(jìn)現(xiàn)有保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)

根據(jù)《保險(xiǎn)法）修正案，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司也可以進(jìn)入商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，因此，我國(guó)以后會(huì)存在人壽保險(xiǎn)公司以及財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司共同經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的狀況。由于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)獨(dú)特的專(zhuān)業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，因此要求進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化的管理，即在數(shù)據(jù)的搜集和累積、產(chǎn)品定價(jià)、利潤(rùn)核算、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、理賠管理、客戶(hù)服務(wù)及方式以及合作與管理、銷(xiāo)售方式等方面都應(yīng)該建立相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式，而這又必須以獨(dú)立的組織架構(gòu)和專(zhuān)業(yè)化的管理體系作保證。

獨(dú)立、完善的組織架構(gòu)是各項(xiàng)政令及專(zhuān)業(yè)化管理措施順暢實(shí)施的通道，是專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織保證。這種獨(dú)立性體現(xiàn)在不同的層面上，可以是保險(xiǎn)公司的專(zhuān)業(yè)子公司，也可以是保險(xiǎn)公司事業(yè)部，但無(wú)論如何，都要賦予它獨(dú)立的業(yè)務(wù)管理權(quán)和相當(dāng)程度的人事任免權(quán)和利益分配權(quán)，對(duì)健康險(xiǎn)的市場(chǎng)調(diào)研、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、培訓(xùn)、銷(xiāo)售、業(yè)務(wù)管理、風(fēng)險(xiǎn)控制等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行統(tǒng)一而全面的管理，構(gòu)成公司健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品制作中心、風(fēng)險(xiǎn)控制中心、技術(shù)支援中心、市場(chǎng)推動(dòng)中心和利潤(rùn)產(chǎn)生中心。

在管理體系上，健康保險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)部門(mén)，負(fù)責(zé)市場(chǎng)凋研、險(xiǎn)種的開(kāi)發(fā)和設(shè)計(jì)、費(fèi)率的厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保、理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；市場(chǎng)推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場(chǎng)推動(dòng)、激勵(lì)、銷(xiāo)售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷(xiāo)售渠道的開(kāi)拓等。同時(shí)，事業(yè)部或子公司還應(yīng)充分共享公司的資源，如銷(xiāo)售渠道、技術(shù)優(yōu)勢(shì)和信息平臺(tái)等。如在銷(xiāo)售渠道上，除了在適當(dāng)?shù)牡貐^(qū)建立自己的機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍以外，還應(yīng)充分利用公司原有的直接銷(xiāo)售，并輔助以健康保險(xiǎn)銷(xiāo)售資格的管理與銷(xiāo)售人員的培訓(xùn)。

2.盡快設(shè)立專(zhuān)業(yè)化的健康保險(xiǎn)公司

專(zhuān)業(yè)化健康保險(xiǎn)公司可以將全部精力用于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)，在健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)提供者的合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)和定價(jià)、產(chǎn)品的營(yíng)銷(xiāo)等方面進(jìn)行更加專(zhuān)業(yè)化的和嘗試，推動(dòng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，加大健康保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)模，進(jìn)而提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的專(zhuān)業(yè)化水平。另外，專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效地促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，刺激原有公司加快健康保險(xiǎn)體系的改造和專(zhuān)業(yè)化發(fā)展，從而提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營(yíng)水平。

3.從實(shí)際出發(fā)，適度發(fā)展相互形式的健康保險(xiǎn)公司

當(dāng)前我國(guó)國(guó)民保險(xiǎn)意識(shí)普遍不強(qiáng)，人口素質(zhì)尚待提高，誠(chéng)信制度缺位，在健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)上存在嚴(yán)重的被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)和欺詐行為的，在很大程度上造成了市場(chǎng)秩序的混亂，而相互形式的健康保險(xiǎn)公司可以在一定程度上解決此問(wèn)題。相互保險(xiǎn)公司的相互性主要體現(xiàn)在被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)公司的管理方面，因此可以有效地防止道德風(fēng)險(xiǎn)和欺詐行為的發(fā)生，同時(shí)其非營(yíng)利性的經(jīng)營(yíng)目的使其更好地體現(xiàn)健康保險(xiǎn)服務(wù)的公共性，因此在實(shí)踐上應(yīng)盡快嘗試。

4.積極探索合作社性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織建立的可能性

一方面，健康保險(xiǎn)中的供方風(fēng)險(xiǎn)一直構(gòu)成健康保險(xiǎn)管理上的難題，而我國(guó)由于醫(yī)療服務(wù)環(huán)境不規(guī)范，醫(yī)療償付機(jī)制不合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍缺乏費(fèi)用控制意識(shí)，對(duì)傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)構(gòu)成了巨大威脅；另一方面，由于我國(guó)在發(fā)展中的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異，以及伴隨而來(lái)的收入分配不均，使得廣大、欠發(fā)達(dá)地區(qū)以及部分城鎮(zhèn)的居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力仍然有限，不可能購(gòu)買(mǎi)費(fèi)率過(guò)高的營(yíng)利性健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來(lái)獲取保障。而合作社性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織可以解決以上問(wèn)題。在此種健康保險(xiǎn)組織中，可以實(shí)行醫(yī)療服務(wù)供方與保險(xiǎn)方的一體化，從而控制醫(yī)療費(fèi)用和供方風(fēng)險(xiǎn)，而其合作性及非營(yíng)利性使其能夠滿(mǎn)足低收入人群的需要。因此，政府應(yīng)積極鼓勵(lì)其發(fā)展，以解決特殊地區(qū)和群體的健康保險(xiǎn)保障問(wèn)題，而保險(xiǎn)公司也應(yīng)在政策允許的條件下積極探討介入此種經(jīng)營(yíng)方式的可能性。

[1]陳滔。健康保險(xiǎn)[M].成都：西南財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社，2002，

[2]鄒根寶。社會(huì)保障制度[M].上海：上海財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社，2001.

篇（3）

合作共贏是趨勢(shì)，但目前險(xiǎn)企落地社區(qū)醫(yī)院卻依舊困難重重。或許我們從國(guó)際化健康險(xiǎn)企的經(jīng)驗(yàn)中可以得出自己的經(jīng)驗(yàn)。

如何連系社區(qū)醫(yī)院與險(xiǎn)企

以美國(guó)為例，美國(guó)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是以家庭醫(yī)生、醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，以市場(chǎng)調(diào)節(jié)為主，政府輔以對(duì)特殊群體的社會(huì)醫(yī)療救助與照顧，以彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化造成的社會(huì)不公平。

（一）家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生是美國(guó)社區(qū)醫(yī)療的主要力量。居民就醫(yī)時(shí)一般先找家庭醫(yī)生，如果需要專(zhuān)科服務(wù)則由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診。每個(gè)家庭在醫(yī)療保險(xiǎn)公司的建議下可以自由選擇一位他們信任的醫(yī)生作為家庭醫(yī)生。

（二）醫(yī)院。除面向社區(qū)患者提供醫(yī)療服務(wù)外，醫(yī)院還向家庭醫(yī)生出租診室用以接診患者。

（三）護(hù)理院。對(duì)于某些出院后仍需繼續(xù)治療的患者，可以進(jìn)入社區(qū)的護(hù)理院。

（四）零售巨頭和藥房設(shè)立深入社區(qū)的快速診所。如美國(guó)連鎖藥房巨頭CVS旗下的Minute Clinic，以及沃爾瑪超市里的The Clinic。這類(lèi)快速診所提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，主要是看小病，比如過(guò)敏，感冒，輕度外傷處理等，還包括預(yù)防醫(yī)療如疫苗。快速診所成本低，覆蓋廣，作為基礎(chǔ)醫(yī)療守門(mén)人的一種形式，有助于控制醫(yī)療成本，方便就醫(yī)。

以上的眾多選擇因其對(duì)象支付能力和病情不同，商業(yè)保險(xiǎn)在其中占據(jù)的比例也不盡相同。但歸根結(jié)底，如果沒(méi)有商業(yè)健康保險(xiǎn)參與其中，絕大多數(shù)社區(qū)居民都無(wú)法享受到很好的醫(yī)療條件和健康照護(hù)。

期待健全的法律和規(guī)范的市場(chǎng)

自從國(guó)家大力推進(jìn)健康服務(wù)和商業(yè)保險(xiǎn)，并為此做出許多努力和嘗試后，如今的健康醫(yī)療險(xiǎn)已經(jīng)新增了不少新險(xiǎn)種，例如護(hù)理險(xiǎn)。根據(jù)美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，家庭護(hù)理作為醫(yī)院治療的有效補(bǔ)充，有利于提升護(hù)理效率，節(jié)約有限的醫(yī)療和社會(huì)保障資源。然而我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)保體系償付范圍僅僅包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病治療，家庭護(hù)理并不在償付范圍內(nèi)。招商信諾為此開(kāi)發(fā)的護(hù)理險(xiǎn)種首次在國(guó)內(nèi)實(shí)現(xiàn)了商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)家庭護(hù)理服務(wù)的覆蓋，填補(bǔ)了該領(lǐng)域的空白。而我們相信，未來(lái)的健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將為用戶(hù)提供的將不僅僅是產(chǎn)品，更會(huì)涵蓋后續(xù)的健康服務(wù)內(nèi)容，而基礎(chǔ)醫(yī)療必將是很重要的一塊。

目前我國(guó)缺乏醫(yī)療服務(wù)的分流機(jī)制，無(wú)論大病小病都涌向三甲醫(yī)院，導(dǎo)致看病難，服務(wù)效率和質(zhì)量無(wú)法保證。對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，為用戶(hù)提供良好的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)類(lèi)似“守門(mén)人”的角色。一方面方便用戶(hù)快速便捷地就醫(yī)，一方面基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以承擔(dān)預(yù)防、對(duì)慢性病管理和跟蹤、術(shù)后病人隨訪(fǎng)和長(zhǎng)期健康管理等職能。有助于控制健康風(fēng)險(xiǎn)，讓患者盡快恢復(fù)，從而控制醫(yī)療支出，而國(guó)外的保險(xiǎn)公司非常在意這些。未來(lái)中國(guó)保險(xiǎn)公司也可能從這個(gè)方向發(fā)展，“產(chǎn)品+服務(wù)”將成為核心。

但在這條充滿(mǎn)挑戰(zhàn)的道路上，并非險(xiǎn)企一己之力就可以做到――這是一個(gè)社會(huì)話(huà)題，更需要全社會(huì)一起關(guān)注，包括政府建立健全法律法規(guī)，保險(xiǎn)金融市場(chǎng)更加多元成熟，社會(huì)居民更加理性。

（一）加快社區(qū)衛(wèi)生立法。美國(guó)聯(lián)邦政府與衛(wèi)生保健相關(guān)的法律有幾十部，涵蓋內(nèi)容較廣，各州又有相應(yīng)的衛(wèi)生法律，為衛(wèi)生工作提供了強(qiáng)有力的法律支撐。我們應(yīng)當(dāng)大力加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生立法，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的健康發(fā)展提供法律保障。

（二）加大人才培養(yǎng)和政策傾斜力度。據(jù)有關(guān)資料顯示，所有病人中只有5%左右的患者需要專(zhuān)科醫(yī)生診治，而人群中90%以上的健康問(wèn)題可通過(guò)訓(xùn)練有素的全科醫(yī)生來(lái)解決。目前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)六位一體的功能定位方向明確，但是全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師緊缺是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生普遍薪酬偏低沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)力。全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)機(jī)制尚不能滿(mǎn)足社區(qū)醫(yī)療市場(chǎng)的需求。應(yīng)該擴(kuò)大醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教育，加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師培訓(xùn)力度與繼續(xù)教育力度。建立社區(qū)全科醫(yī)師定期培訓(xùn)考核機(jī)制，從而提升社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵質(zhì)量。

（三）整合醫(yī)療設(shè)施和人力資源。美國(guó)社區(qū)醫(yī)師可以租用醫(yī)院的診療設(shè)備，為病人服務(wù)，彌補(bǔ)社區(qū)醫(yī)療資源的不足。在我國(guó)有些社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施簡(jiǎn)單或陳舊，有些社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又因區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源過(guò)于集中，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，借鑒國(guó)外一些做法，諸如在醫(yī)療資源集中的地方建立合作機(jī)制，讓社區(qū)醫(yī)生合理使用上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施設(shè)備，通過(guò)信息化建設(shè)將檢查結(jié)果及時(shí)共享，將有效緩解社區(qū)醫(yī)療設(shè)施簡(jiǎn)單或陳舊、使用率不高的困境的問(wèn)題。既節(jié)約人力資源成本，又加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通合作。

篇（4）

2我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展存在的問(wèn)題

雖然我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)近幾年獲得了快速發(fā)展，但總體而言，目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)還處于初級(jí)階段，還存在不少亟待解決的問(wèn)題。集中表現(xiàn)在:一是整體規(guī)模小。與國(guó)外商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展情況相比,我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)普及率很低。美國(guó)參加各種商業(yè)健康保險(xiǎn)的人口占85%。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)的覆蓋率高達(dá)96%。2006年我國(guó)人均商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)支出還不到30元,是美國(guó)2001年的1/90；2006年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)深度僅為0.293%,低于發(fā)展中國(guó)家的平均水平(3%)。二是產(chǎn)品單一、同質(zhì)性嚴(yán)重、市場(chǎng)供求矛盾突出。雖然目前市場(chǎng)上健康險(xiǎn)產(chǎn)品近千種,但基本上表現(xiàn)為與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平具有較強(qiáng)替代性的保險(xiǎn)產(chǎn)品,或者是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。并且集中在定額給付型的疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品,短期(如一年期)的產(chǎn)品居多。補(bǔ)償性的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)產(chǎn)品如個(gè)人住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)、門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品少；長(zhǎng)期保障的產(chǎn)品少。而這些恰恰是老百姓所需要的。這樣,市場(chǎng)上一方面表現(xiàn)出社會(huì)公眾對(duì)健康保險(xiǎn)需求迫切,另一方面保險(xiǎn)公司有效供給嚴(yán)重不足。三是保險(xiǎn)費(fèi)率偏高,保障程度偏低。老百姓生活確實(shí)需要商業(yè)健康保險(xiǎn),但事實(shí)上它與老百姓的距離卻很遠(yuǎn)。對(duì)老百姓而言,目前商業(yè)健康保險(xiǎn)最突出的問(wèn)題是價(jià)格偏高,造成這一問(wèn)題的原因是缺乏精算所需的疾病發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用率等基礎(chǔ)數(shù)據(jù),由于我國(guó)不同時(shí)期、不同地區(qū)的疾病發(fā)病率和醫(yī)療費(fèi)用率有很大不同,而且數(shù)據(jù)變化很快,監(jiān)管部門(mén)要想制定出一張統(tǒng)一的、全國(guó)性的發(fā)病率表和醫(yī)療費(fèi)用表難度很大，因此國(guó)內(nèi)至今沒(méi)有一張統(tǒng)一、科學(xué)的發(fā)病率表和醫(yī)療費(fèi)用表。保險(xiǎn)公司為了避免收不抵支在產(chǎn)品定價(jià)上偏于保守,而高高在上的價(jià)格難以吸引更多的投保人以攤薄風(fēng)險(xiǎn)降低單位保費(fèi),從而造成惡性循環(huán)。從保障效果來(lái)看,保障程度偏低。對(duì)于重疾險(xiǎn),保險(xiǎn)公司往往把風(fēng)險(xiǎn)控制放在首位,制定出非常苛刻的理賠條件。與普通人對(duì)于疾病保險(xiǎn)的直觀理解不同,市面上的重大疾病保險(xiǎn)并非只要得了保險(xiǎn)合同上規(guī)定的疾病就可以得到賠償,事實(shí)上要獲得賠付,不僅要得規(guī)定的病,還要按規(guī)定的方法診斷與治療,甚至還要按規(guī)定的癥狀去生病。在很多情況下,當(dāng)滿(mǎn)足了保險(xiǎn)合同的賠付條件,患者已經(jīng)瀕臨垂死的境地,從而讓疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)目的失去了價(jià)值和意義。而健康保險(xiǎn)的另一大類(lèi)型-費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)型保險(xiǎn),往往是一年期的短期險(xiǎn)種,續(xù)保審察嚴(yán)格,并且有投保年齡上限,因而難以滿(mǎn)足消費(fèi)者的醫(yī)療保障需要。四是保險(xiǎn)條款不嚴(yán)謹(jǐn)、不完善,管理的隨意性大,實(shí)務(wù)操作不規(guī)范、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。造成這一問(wèn)題的重要原因在于缺乏專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)。目前,我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)基本上采取附加于人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由壽險(xiǎn)公司統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)的模式,缺乏專(zhuān)業(yè)性。完全用壽險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)理念和組織來(lái)經(jīng)營(yíng)醫(yī)療險(xiǎn),造成產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、流程設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控、專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)的系統(tǒng)偏差。

3發(fā)展我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的幾點(diǎn)建議

3.1營(yíng)造寬松良好的外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境

給予商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)有的社會(huì)地位。國(guó)家應(yīng)將其作為社會(huì)醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要組成部分而納入其中，并以相關(guān)法律、行政法規(guī)等形式確定下來(lái)。財(cái)稅政策支持。國(guó)家財(cái)稅部門(mén)應(yīng)該給予一定的稅收優(yōu)惠政策，以鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的快速發(fā)展。一是應(yīng)允許經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)享受以下稅收優(yōu)惠：保費(fèi)收入免征營(yíng)業(yè)稅，利潤(rùn)免征所得稅。二是應(yīng)允許參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的投保人，其繳納的保費(fèi)和獲取的保險(xiǎn)金享受以下稅收優(yōu)惠：若企業(yè)團(tuán)體投保的保費(fèi)支出部分，可以在一定額度內(nèi)列入成本，在稅前列支；個(gè)人繳納的保費(fèi)部分，不征收個(gè)人所得稅，且個(gè)人獲取的醫(yī)療保險(xiǎn)金也不征收個(gè)人所得稅。提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感。保險(xiǎn)公司應(yīng)定期運(yùn)用典型賠付案例，積極宣傳商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障社會(huì)安定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面的作用，大力普及健康保險(xiǎn)知識(shí)，增強(qiáng)社會(huì)各界的保險(xiǎn)意識(shí)，以提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感與親和力，使政府重視，政策支持，企業(yè)歡迎，百姓擁護(hù)。政府在健康醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中應(yīng)發(fā)揮積極的作用。政府應(yīng)在以下方面有所作為：①積極推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，擴(kuò)大覆蓋面，使廣大職工真正享有醫(yī)療保障。②加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的管理。這是規(guī)范醫(yī)療行為、防范道德風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。③對(duì)藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，從源頭上治理“回扣促銷(xiāo)”等不正之風(fēng)，使患者既享受到較廉價(jià)的藥品，同時(shí)又保證用藥安全。

3.2注重市場(chǎng)調(diào)研，把握市場(chǎng)需求，重視產(chǎn)品開(kāi)發(fā)戰(zhàn)略

為使推出的健康險(xiǎn)產(chǎn)品能夠被市場(chǎng)所接受，保險(xiǎn)公司必須注重市場(chǎng)調(diào)研，掌握不同地區(qū)、不同收入層次、不同年齡群體對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的需求狀況，并在市場(chǎng)細(xì)分的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身實(shí)力確定目標(biāo)市場(chǎng)。在險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)方面，對(duì)于低收入、無(wú)保障的人群提供低價(jià)格、寬范圍、低保障的險(xiǎn)種；對(duì)于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價(jià)格、窄范圍、高保障的險(xiǎn)種；對(duì)于較富裕的年輕群體，提供價(jià)格與保障程度比例適中、保障期限長(zhǎng)、保障范圍有針對(duì)性的險(xiǎn)種；對(duì)于高收入的中年群體提供高價(jià)位、保障全面的保險(xiǎn)產(chǎn)品。3.3實(shí)施人才培養(yǎng)戰(zhàn)略，強(qiáng)化商業(yè)健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)

商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊(duì)伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才等。保險(xiǎn)人在開(kāi)展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí)，應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)對(duì)健康險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)。有計(jì)劃、有步驟地引進(jìn)和儲(chǔ)備一批醫(yī)療管理人才，建立起一支復(fù)合型的健康險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍。

3.4保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保合作，積極探索與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的有效合作途徑

在健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制中,醫(yī)療服務(wù)提供者起著決定性的作用。探索建立醫(yī)保雙方的利益共享機(jī)制,有利于保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者建立有效合作關(guān)系,增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)提供者的風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí),使保險(xiǎn)公司在保證被保險(xiǎn)人獲得良好醫(yī)療保障服務(wù)的同時(shí),能夠有效控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)務(wù)中,醫(yī)保雙方主要有如下合作途徑:(1)選擇定點(diǎn)醫(yī)院。保險(xiǎn)公司可就健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容,在各醫(yī)院之間進(jìn)行公開(kāi)招標(biāo),引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,從中遴選出若干服務(wù)規(guī)范、信譽(yù)良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu),并與之簽訂合作協(xié)議。保戶(hù)來(lái)此就醫(yī),只要屬于保險(xiǎn)范圍內(nèi)的病種,可不先繳費(fèi),而是事后由醫(yī)院憑相關(guān)證據(jù)與保險(xiǎn)公司結(jié)算,以切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的“現(xiàn)金流”。如果非特殊原因,定點(diǎn)醫(yī)院超過(guò)預(yù)先約定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),保險(xiǎn)公司就要從付給醫(yī)院的費(fèi)用中扣減超過(guò)部分。如果節(jié)省了費(fèi)用,醫(yī)院則可以從保險(xiǎn)公司拿到額外獎(jiǎng)金。(2)選擇合同醫(yī)生。目前,醫(yī)療費(fèi)用無(wú)從控制,其中較大原因乃是病人就醫(yī)是一種隨機(jī)性極強(qiáng)的無(wú)權(quán)選擇,缺乏引導(dǎo)性。所以,保險(xiǎn)公司有必要在定點(diǎn)醫(yī)院中再選擇合同醫(yī)生,為費(fèi)用控制裝上“雙保險(xiǎn)”。(3)相機(jī)審查醫(yī)療服務(wù)。即保險(xiǎn)公司可委派資深醫(yī)師對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和合同醫(yī)生進(jìn)行隨機(jī)抽查,此舉意在加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的協(xié)調(diào)管理,審核醫(yī)院或醫(yī)生所提供的施治方案和用藥在醫(yī)療上是否必需和適當(dāng),以把好核賠關(guān)。(4)大力推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。在針對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的管理內(nèi)容上,保險(xiǎn)公司應(yīng)積極推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)院的電子化建設(shè),由從初級(jí)的病歷調(diào)閱、治療調(diào)查等手工管理模式,逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)網(wǎng)絡(luò)化來(lái)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制和醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)管理,從而形成管理式醫(yī)療。(5)保險(xiǎn)公司通過(guò)參股或控股等方式,參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,與醫(yī)療服務(wù)提供者之間真正實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的統(tǒng)一體。總之,有效的醫(yī)保合作模式可創(chuàng)造出政府、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、保戶(hù)“四贏”的局面:政府解決了醫(yī)改所帶來(lái)的重大疾病無(wú)保障的難題,保險(xiǎn)公司卸去了醫(yī)療費(fèi)用無(wú)從控制的隱患,醫(yī)院在醫(yī)改沖擊后找到了新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn),保戶(hù)則獲得了一份實(shí)實(shí)在在的健康保障。

3.5積極探索新型管理控制體系

一是建立專(zhuān)業(yè)的精算體系,注重積累精算數(shù)據(jù),加強(qiáng)精算評(píng)估,科學(xué)厘訂產(chǎn)品費(fèi)率,防范產(chǎn)品開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn);二是建立專(zhuān)門(mén)的核保核賠體系,制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保核賠管理制度,加快研發(fā)和推廣健康保險(xiǎn)專(zhuān)用的核保核賠管理手冊(cè)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)工具。

參考文獻(xiàn)

篇（5）

醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的不充分。目前，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上存在著壟斷競(jìng)爭(zhēng)的局面，許多公立醫(yī)院并不需要保險(xiǎn)公司為它們?cè)黾涌驮矗瑯O大地影響了健康管理效用的發(fā)揮。這主要表現(xiàn)在:事后付費(fèi)的方式無(wú)法使保險(xiǎn)公司在相對(duì)固定的保費(fèi)基礎(chǔ)上承擔(dān)傳送醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法使醫(yī)生和醫(yī)院承擔(dān)起費(fèi)用控制的職責(zé)。保險(xiǎn)公司在和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作中沒(méi)有話(huà)語(yǔ)權(quán)和主導(dǎo)權(quán)。公司對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)診療行為的監(jiān)督和制約能力微乎其微，診療干預(yù)更是無(wú)從淡起。健康管理的開(kāi)展只是保險(xiǎn)公司單方面的行為，得不到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的配合支持。

健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不完善。健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)是保險(xiǎn)公司健康管理的技術(shù)基礎(chǔ)，完善的信息系統(tǒng)有利于減少信息不對(duì)稱(chēng)的現(xiàn)象，它使得保險(xiǎn)公司、醫(yī)療服務(wù)的需求方和醫(yī)療服務(wù)的供給者之間實(shí)現(xiàn)資源共享，從而可以使保險(xiǎn)公司在承保前了解被保險(xiǎn)人的具體風(fēng)險(xiǎn)情況，決定是否承保或以什么條件承保，有效地對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行監(jiān)控評(píng)價(jià)，并據(jù)此提出健康改善措施，實(shí)時(shí)地介入客戶(hù)的醫(yī)療管理過(guò)程，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的控制。但目前醫(yī)療信息資源尚未整合，保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息聯(lián)網(wǎng)未實(shí)現(xiàn)，使同時(shí)參加了基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的參保者，出現(xiàn)“一次看病、兩次報(bào)銷(xiāo)”或是“醫(yī)院說(shuō)能報(bào)，保險(xiǎn)公司不給報(bào)”等諸多問(wèn)題。這不僅不便于患者進(jìn)行實(shí)時(shí)醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算，影響了參保者的積極性，也不利于保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)診療行為的風(fēng)險(xiǎn)管控。

保險(xiǎn)公司健康管理水平不高。我國(guó)健康保險(xiǎn)的健康管理處于起步階段，和國(guó)外還存在較大的差距:其業(yè)務(wù)及管理費(fèi)用支出較大，管理成本高。保險(xiǎn)公司在數(shù)據(jù)收集、理賠調(diào)查和費(fèi)用控制等各環(huán)節(jié)經(jīng)驗(yàn)都不足，導(dǎo)致理賠率高，保費(fèi)厘定不準(zhǔn)確。另外，我國(guó)經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司眾多，市場(chǎng)陷于非理性?xún)r(jià)格競(jìng)爭(zhēng)中。大部分公司關(guān)注短期利益，出于搶占市場(chǎng)的目的，普遍重視開(kāi)發(fā)客戶(hù)與收取保費(fèi)，忽略健康管理，這使得大多數(shù)保險(xiǎn)公司的健康管理得不到廣大客戶(hù)的認(rèn)可和接受。

二、完善商業(yè)健康保險(xiǎn)中健康管理的對(duì)策建議

開(kāi)發(fā)專(zhuān)業(yè)化產(chǎn)品體系。保險(xiǎn)公司應(yīng)在對(duì)市場(chǎng)細(xì)分、目標(biāo)市場(chǎng)選擇后，認(rèn)真分析各類(lèi)客戶(hù)群體的需求，同時(shí)結(jié)合健康風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，把健康管理元素融入到保險(xiǎn)產(chǎn)品中，開(kāi)發(fā)出適合客戶(hù)需求的、專(zhuān)業(yè)化的、并能結(jié)合健康保險(xiǎn)與健康管理服務(wù)項(xiàng)的綜合保障計(jì)劃。

分步驟地推行管理型醫(yī)療模式。國(guó)外健康管理運(yùn)行的模式多為管理型醫(yī)瘍是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費(fèi)管理為一體的醫(yī)療模式，特點(diǎn)是保險(xiǎn)公司直接參與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理。我國(guó)保險(xiǎn)公司在不具備直接推行管理型醫(yī)療的情形下，只能根據(jù)具體情況分步驟實(shí)施:首先，保險(xiǎn)公司提供針對(duì)高端客戶(hù)的全程健康管理服務(wù)，針對(duì)小眾客戶(hù)的健康檔案管理服務(wù)，提供面向大眾的健康咨詢(xún)服務(wù)，通過(guò)這些服務(wù)留住和吸引客戶(hù)，增加健康保險(xiǎn)的覆蓋面，從而迫使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)被動(dòng)甚至主動(dòng)地參與到保險(xiǎn)公司推行的健康管理計(jì)劃中。其次，與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間通過(guò)契約的方式建立利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，以更好地服務(wù)客戶(hù)、控制風(fēng)險(xiǎn)。最后，伴隨著健康管理工作經(jīng)驗(yàn)的積累和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，可以選擇以自建醫(yī)院或以股權(quán)方式控股醫(yī)院，使保險(xiǎn)公司既承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，又能為客戶(hù)提供健康管理服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)管理型醫(yī)痣培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)化人才。健康保險(xiǎn)以人的身體作為保險(xiǎn)標(biāo)的，其風(fēng)險(xiǎn)本質(zhì)在于傷病發(fā)生率及醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用水平，其在精算、理賠、核算方面相對(duì)于壽險(xiǎn)而言有獨(dú)特之處。這就對(duì)健康保險(xiǎn)從業(yè)人員提出了更高的要求，不僅需要通曉金融保險(xiǎn)知識(shí)，還需要通曉醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)。保險(xiǎn)公司應(yīng)積極和國(guó)內(nèi)高校、科研機(jī)構(gòu)合作，吸引優(yōu)秀人才加入公司，并對(duì)本公司員工進(jìn)行定期培訓(xùn)和指導(dǎo)，或者有計(jì)劃地把國(guó)內(nèi)有經(jīng)驗(yàn)的人員送到國(guó)外培訓(xùn)。同時(shí)，要注意為內(nèi)部人才創(chuàng)造更加優(yōu)越的發(fā)展空間，建立有效的人才激勵(lì)機(jī)制。另外，公司應(yīng)注意外部人才的引進(jìn)，將先進(jìn)發(fā)達(dá)健康保險(xiǎn)業(yè)國(guó)家的管理人才和技術(shù)人才引入公司。

篇（6）

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2015.16.110

[中圖分類(lèi)號(hào)]F842 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-0194（2015）16-0-01

從20世紀(jì)80年代我國(guó)恢復(fù)人身保險(xiǎn)至今，商業(yè)健康保險(xiǎn)已經(jīng)走過(guò)了30多年的時(shí)間。但由于種種原因，目前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展存在水平較低、險(xiǎn)種產(chǎn)品不全、產(chǎn)品質(zhì)量不高以及經(jīng)營(yíng)效果不佳等問(wèn)題，這需要對(duì)發(fā)展中所存在的問(wèn)題進(jìn)行深入的研究分析。

1 目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀

從保監(jiān)會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出，2014年我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入達(dá)到15 871 785.71萬(wàn)元，比2013年增加了41.27%，比2004年增加24倍之多。單純地從這些數(shù)據(jù)來(lái)看，商業(yè)健康保險(xiǎn)在這十幾年間取得了高速發(fā)展的成效。如此快的發(fā)展速度主要是由于壽險(xiǎn)市場(chǎng)需求的快速增長(zhǎng)。在市場(chǎng)上，健康險(xiǎn)作為壽險(xiǎn)的附加險(xiǎn)，取得了較快的增長(zhǎng)速度。但從健康險(xiǎn)在人身險(xiǎn)中所占的比例來(lái)看，2014年健康保險(xiǎn)僅占人身險(xiǎn)中的12%，遠(yuǎn)低于成熟健康保險(xiǎn)市場(chǎng)30%左右的市場(chǎng)份額。且從經(jīng)營(yíng)主體的經(jīng)營(yíng)情況來(lái)看，4家專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司的收入也只占到健康險(xiǎn)市場(chǎng)的10.37%。從這些數(shù)據(jù)不難看出，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展比原來(lái)設(shè)想的速度要慢。

2 造成商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展緩慢的原因分析

2.1 健康險(xiǎn)的市場(chǎng)有效供給不足

從目前健康險(xiǎn)市場(chǎng)的產(chǎn)品供給來(lái)看，主要集中在疾病保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)方面，而關(guān)于護(hù)理保險(xiǎn)和失能收入保險(xiǎn)方面的卻不多。這使得健康險(xiǎn)市場(chǎng)上的產(chǎn)品種類(lèi)出現(xiàn)畸形化供給態(tài)勢(shì)，不利于各險(xiǎn)種的均衡發(fā)展。且現(xiàn)在健康險(xiǎn)市場(chǎng)上存在著大量的同質(zhì)化產(chǎn)品，消費(fèi)者在選擇產(chǎn)品時(shí)無(wú)法得到滿(mǎn)足自身需求的產(chǎn)品。再加上由于現(xiàn)有保險(xiǎn)公司很多將健康險(xiǎn)與壽險(xiǎn)進(jìn)行“捆綁銷(xiāo)售”，將其作為壽險(xiǎn)的附贈(zèng)品交予消費(fèi)者，雖能在短期內(nèi)增加健康險(xiǎn)的銷(xiāo)售收入，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，這種不重視健康險(xiǎn)的銷(xiāo)售模式必將阻礙健康險(xiǎn)的發(fā)展。

2.2 社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)健康險(xiǎn)的定位不清晰

我國(guó)的醫(yī)療保障制度是“以基本醫(yī)療保障為主體，其他醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系”。但隨著我國(guó)基本社會(huì)醫(yī)療保障制度的建立和健全，政府不斷加大對(duì)基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。但對(duì)基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的內(nèi)容并沒(méi)有很好地劃定界限，而商業(yè)健康保險(xiǎn)由于自身的“商業(yè)性”無(wú)法與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的“公益性”相比較。這使得消費(fèi)者在選擇醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，會(huì)受醫(yī)療花費(fèi)等因素的影響選擇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，使得商業(yè)健康保險(xiǎn)在社會(huì)保險(xiǎn)的“擠出效應(yīng)”影響下經(jīng)營(yíng)受到影響。

2.3 相關(guān)法律法規(guī)不完善

商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展需要政府為其提供良好的監(jiān)管和法律制度，在明確社保服務(wù)保障范圍的同時(shí)，要嚴(yán)格區(qū)分商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)的服務(wù)范圍，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供重要的法律依據(jù)。而目前我國(guó)相關(guān)的法律法規(guī)并不能滿(mǎn)足商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的需要。

3 解決商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展問(wèn)題的對(duì)策建議

3.1 大力促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)

從國(guó)外的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)意味著商業(yè)健康保險(xiǎn)從產(chǎn)品本身就脫離了與壽險(xiǎn)相同的經(jīng)營(yíng)模式，依托于獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理數(shù)據(jù)庫(kù)，集中專(zhuān)業(yè)的健康險(xiǎn)人才利用風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)和精算技術(shù)對(duì)健康險(xiǎn)進(jìn)行更好的開(kāi)發(fā)。從我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)的現(xiàn)狀來(lái)看，幾乎所有的保險(xiǎn)公司無(wú)論是人身險(xiǎn)還是財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)都可以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)，這是有悖于健康險(xiǎn)發(fā)展要求的。短期內(nèi)可通過(guò)在公司內(nèi)成立專(zhuān)門(mén)的健康險(xiǎn)事業(yè)部對(duì)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)進(jìn)行單獨(dú)的管理，有條件的公司可以成立健康險(xiǎn)子公司，對(duì)健康險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)進(jìn)行探索，最終使得專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)成為健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的唯一經(jīng)營(yíng)方式。

3.2 加快產(chǎn)品研發(fā)和推廣

目前，我國(guó)居民的健康險(xiǎn)需求明顯大于市場(chǎng)供給，加上市場(chǎng)提供的產(chǎn)品的“同質(zhì)性”，使得有效供給更加不足。保險(xiǎn)公司要借助市場(chǎng)調(diào)查的具體情況，研發(fā)適合市場(chǎng)需求的產(chǎn)品，并積極參與各地醫(yī)療體系建設(shè)，通過(guò)大力宣傳，承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來(lái)加深潛在消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)公司和健康險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，變潛在消費(fèi)者為實(shí)際消費(fèi)者。

3.3 政府加大監(jiān)管和法律法規(guī)制定的力度

目前我國(guó)雖出臺(tái)了商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的相關(guān)準(zhǔn)則，但對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保障之間的界限并沒(méi)有一個(gè)明確的界定，這使得消費(fèi)者選擇基本醫(yī)療保障而非商業(yè)健康險(xiǎn)的情況經(jīng)常存在。同時(shí)由于健康保險(xiǎn)的特殊性，需要保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)針對(duì)健康險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)管，同時(shí)政府相關(guān)部門(mén)需要盡快制定出詳盡的準(zhǔn)則，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行分業(yè)監(jiān)管，以規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的運(yùn)行。

3.4 加大稅收方面的優(yōu)惠

現(xiàn)階段，政府可從稅率、稅基等方面對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)實(shí)行寬松的稅收優(yōu)惠政策。可以借鑒國(guó)外的有效經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)團(tuán)體險(xiǎn)部分，政府可以對(duì)企業(yè)繳費(fèi)部分進(jìn)行稅收優(yōu)惠或進(jìn)行稅收補(bǔ)貼，對(duì)企業(yè)的團(tuán)體險(xiǎn)保費(fèi)支出實(shí)行稅前列支在一定額度內(nèi)列入企業(yè)成本，來(lái)增加團(tuán)體險(xiǎn)的需求；針對(duì)個(gè)人險(xiǎn)部分，可通過(guò)對(duì)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)的個(gè)人實(shí)行個(gè)人所得稅優(yōu)惠，在一定額度內(nèi)實(shí)行稅前抵扣或免征個(gè)人所得稅來(lái)刺激消費(fèi)。

主要參考文獻(xiàn)

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篇（7）

商業(yè)健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括疾病保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，失能收入保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。商業(yè)健康保險(xiǎn)在過(guò)去的幾年中得到了快速發(fā)展，但一直以來(lái)，它并沒(méi)有發(fā)揮其應(yīng)有的地位和作用。目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展仍處于起步階段，還有諸多問(wèn)題亟需解決，明確其面臨的環(huán)境，采取合理的緩解措施對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展至關(guān)重要。

一、商業(yè)健康保險(xiǎn)的SWOT分析

（一）優(yōu)勢(shì)

（1）廣大的需求預(yù)期。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心在全國(guó)50城市的保險(xiǎn)需求調(diào)查顯示，居民對(duì)健康保險(xiǎn)的需求預(yù)期高達(dá)77%，在人身險(xiǎn)各類(lèi)業(yè)務(wù)中居第一位。（2）完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)。商業(yè)健康保險(xiǎn)可以充分發(fā)揮對(duì)基本社會(huì)保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，包括在保障程度上的補(bǔ)充功能和保障范圍上的替代功能，滿(mǎn)足消費(fèi)者多樣化和高程度的保障需求。

（二）劣勢(shì)

1.市場(chǎng)環(huán)境不成熟。到目前為止，健康險(xiǎn)方面的法律法規(guī)僅有2006年出臺(tái)的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，這不利于健康保險(xiǎn)的明細(xì)化、專(zhuān)業(yè)化管理；對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)還沒(méi)有明確的監(jiān)督管理機(jī)關(guān)，重復(fù)監(jiān)管和監(jiān)管真空同時(shí)存在，極易形成誰(shuí)都管誰(shuí)都不管的尷尬局面。（2）承保公司缺乏經(jīng)驗(yàn)技術(shù)和創(chuàng)新力。核保過(guò)程要求嚴(yán)格、事故發(fā)生頻率高、涉及許多醫(yī)學(xué)上的技術(shù)問(wèn)題等等，使得健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)需要綜合性的專(zhuān)業(yè)性的精算人才；目前保險(xiǎn)公司缺乏專(zhuān)業(yè)化的數(shù)據(jù)搜集整理系統(tǒng)和合理高效的核保理賠制度，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一，有效供給不足。（3）基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的缺乏。截至目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有一張統(tǒng)一的、科學(xué)的發(fā)病率表或醫(yī)療費(fèi)用表，保險(xiǎn)公司為了避免收不抵支，定價(jià)相對(duì)保守，面臨高的費(fèi)率許多潛在的投保客戶(hù)會(huì)望而卻步。（4）角色定位不清。國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)表明，如何組織和如何將商業(yè)健康保險(xiǎn)計(jì)劃和社會(huì)保險(xiǎn)系統(tǒng)有機(jī)結(jié)合是商業(yè)健康保險(xiǎn)的關(guān)鍵問(wèn)題。而在國(guó)內(nèi)，其在國(guó)民健康保障體系中的角色和作用如何發(fā)揮仍有待進(jìn)一步的明晰。

（三）機(jī)遇

（1）潛力巨大。目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入僅占人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入的8%左右，而在一個(gè)成熟的保險(xiǎn)市場(chǎng)，商業(yè)健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入的30%左右，這說(shuō)明我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)還具有很大的挖掘潛力。（2）政府的支持為其發(fā)展提供了政策保障。保險(xiǎn)業(yè)的首個(gè)國(guó)家級(jí)綱領(lǐng)性文件――《國(guó)務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見(jiàn)》中規(guī)定“統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)、完善多層系社會(huì)保障體系”，表明政府對(duì)健康險(xiǎn)的發(fā)展越來(lái)越重視。（3）有利于完善醫(yī)保體系。商業(yè)健康保險(xiǎn)能夠發(fā)揮基本社會(huì)保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，有利于構(gòu)建多層次的商業(yè)健康保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相互補(bǔ)充、相互配合、共同發(fā)展的醫(yī)保模式。新醫(yī)改方案的出臺(tái)，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，提供了更大的發(fā)展空間。

（四）威脅

（1）健康保險(xiǎn)的高賠付、高成本。從市場(chǎng)運(yùn)行看，無(wú)論在國(guó)內(nèi)還是在具有百余年健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)歷史的發(fā)達(dá)國(guó)家，健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)效果均不理想，無(wú)利潤(rùn)或微利潤(rùn)，這使得很多公司不敢輕易接觸這塊“大蛋糕”。（2）國(guó)外保險(xiǎn)公司的競(jìng)爭(zhēng)。越來(lái)越多的外資保險(xiǎn)公司看上了中國(guó)這塊大蛋糕，然而，我國(guó)健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)還深陷困境，面對(duì)外資保險(xiǎn)公司的挑戰(zhàn)，如果不積極進(jìn)取，將很難在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中勝出。（3）我國(guó)城鄉(xiāng)居民健康保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)。很多人認(rèn)為，自己已經(jīng)參加了社會(huì)保險(xiǎn)，保障程度已經(jīng)足夠，沒(méi)有必要再去投保商業(yè)健康保險(xiǎn)。（4）我國(guó)特有的“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，使健康保險(xiǎn)的賠付成本大大上升，極大的限制了我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的健康發(fā)展。

二、商業(yè)健康保險(xiǎn)的SWOT矩陣的構(gòu)建及戰(zhàn)略選擇

1.廣大的需求預(yù)期；2.完善基本醫(yī)療保險(xiǎn) 劣勢(shì)(W) 1.市場(chǎng)環(huán)境不成熟；2.承保公司缺乏經(jīng)驗(yàn)技術(shù)和創(chuàng)新力3.基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺乏;4.角色定位不清

機(jī)遇(O) 1.潛力巨大；2.政策支持；3.有利于完善醫(yī)保體系 SO戰(zhàn)略

政府的積極參與 WO戰(zhàn)略

1.借鑒國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)；2.進(jìn)一步完善相關(guān)法律法規(guī)；3.專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)

威脅(T) 1.高賠付、高成本；2.國(guó)外保險(xiǎn)公司的競(jìng)爭(zhēng) 3.居民健康保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)；4.以藥養(yǎng)醫(yī) ST戰(zhàn)略

1.利用再保體系分散風(fēng)險(xiǎn) 2.提高人們的保險(xiǎn)意識(shí)3.加強(qiáng)政府管制

（一）SO戰(zhàn)略

國(guó)外健康險(xiǎn)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)表明政府在健康險(xiǎn)的發(fā)展中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，政府應(yīng)大力支持健康保險(xiǎn)的發(fā)展，進(jìn)一步完善保險(xiǎn)市場(chǎng)，同時(shí)有利于構(gòu)建多層次的社會(huì)保障體系。同時(shí)，大力發(fā)展公共醫(yī)療保險(xiǎn)的第三方管理，努力實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的“雙贏”局面。

（二）WO戰(zhàn)略

（1）借鑒國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)拓創(chuàng)新，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際國(guó)情，走出一條適合中國(guó)的健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)之路。（2）完善相關(guān)的法律法規(guī)。健康險(xiǎn)的法律的完善使得健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)有法可依，同時(shí)能夠?yàn)榻】惦U(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)創(chuàng)造一個(gè)公平的環(huán)境。（3）專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)。健康險(xiǎn)產(chǎn)品所獨(dú)具的某些特點(diǎn)要求健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)需要一些綜合性的專(zhuān)業(yè)人才。

（三）ST戰(zhàn)略

（1）利用再保機(jī)制分散健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)具有高賠付、高成本的特征，保險(xiǎn)人可以利用再保險(xiǎn)將一部分風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任轉(zhuǎn)移給其他保險(xiǎn)人，來(lái)降低一部分風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)的目的。（2）提高人們的保險(xiǎn)意識(shí)。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)健康理念的宣傳力度，以此來(lái)加強(qiáng)人們對(duì)于健康保險(xiǎn)的重視程度，這對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展有很大的促進(jìn)作用。（3）加強(qiáng)政府管制。政府應(yīng)加大監(jiān)管力度，完善相關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)厲打擊“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。

參考文獻(xiàn)

篇（8）

一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間

一個(gè)國(guó)家商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)和發(fā)展與該國(guó)醫(yī)療保障制度密切相關(guān)，從理論上說(shuō)，一個(gè)國(guó)家的公共醫(yī)療保障制度，即國(guó)家醫(yī)療保障制度和社會(huì)醫(yī)療保障制度，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”。但實(shí)踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國(guó)家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間。

1.國(guó)家醫(yī)療保障制度。在國(guó)家醫(yī)療保障制度安排下，國(guó)家通過(guò)財(cái)政預(yù)算撥款作為醫(yī)療保險(xiǎn)資金的主要來(lái)源，為國(guó)民提供幾乎是免費(fèi)的醫(yī)療保障，如英國(guó)、加拿大。從理論上說(shuō)，實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度的國(guó)家，由于公共醫(yī)療保障制度對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的“擠出效應(yīng)”，該國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)將受到很大程度的抑制。但由于國(guó)家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高、等待期長(zhǎng)等缺陷，許多國(guó)民在國(guó)家免費(fèi)提供的醫(yī)療保障之外還另外購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度，國(guó)民享受免費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)，但商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入仍然占?jí)垭U(xiǎn)保費(fèi)總收入的22%左右。

2.社會(huì)醫(yī)療保障制度。在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下，通過(guò)立法強(qiáng)制實(shí)施，保險(xiǎn)基金主要來(lái)自雇主和雇員，國(guó)家財(cái)政給予補(bǔ)貼，如德國(guó)、日本、臺(tái)灣地區(qū)。在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險(xiǎn)仍然存在很大的發(fā)展空間。

3.商業(yè)健康保險(xiǎn)制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫(yī)療保障，其他人群通過(guò)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)提供醫(yī)療保障。如美國(guó)，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種政府健康保險(xiǎn)計(jì)劃、私營(yíng)健康保險(xiǎn)計(jì)劃和管理型醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)合體。除了老人和—些特殊群體，大多數(shù)美國(guó)人主要依靠雇主和(或)雇員本人購(gòu)買(mǎi)的商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)提供醫(yī)療保障。美國(guó)是典型的以推行商業(yè)健康保險(xiǎn)為主的國(guó)家，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群超過(guò)總?cè)丝诘?0%，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入約占人壽保險(xiǎn)總保費(fèi)的20%。

由此可見(jiàn)，無(wú)論是在實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度或是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家，還是以實(shí)行商業(yè)健康保險(xiǎn)制度為主導(dǎo)的國(guó)家，商業(yè)健康保險(xiǎn)都存在較大的發(fā)展空間，其在壽險(xiǎn)總保費(fèi)收入中的占比通常高于20%。

我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)同樣具有巨大的發(fā)展空間，據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，2005年全國(guó)人身險(xiǎn)保費(fèi)收入3697億元，健康保險(xiǎn)費(fèi)收入只有307億元。如果我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)能達(dá)到壽險(xiǎn)的20%，按2005年的壽險(xiǎn)保費(fèi)計(jì)算，商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)收入將達(dá)到739億元，可見(jiàn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?jié)摿薮蟆?/p>

二、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)狀況及其國(guó)際差距

(一)我國(guó)專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)狀況

2003年，保監(jiān)會(huì)出臺(tái)《關(guān)于加快健康險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》，提出健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的理念，要求保險(xiǎn)公司建立專(zhuān)業(yè)化的經(jīng)營(yíng)組織，引導(dǎo)行業(yè)健康快速發(fā)展。2004年人保健康、平安健康等五家專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司獲準(zhǔn)籌建，健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)邁出實(shí)質(zhì)性步伐。2005年以來(lái)，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專(zhuān)業(yè)化健康保險(xiǎn)公司先后開(kāi)業(yè)。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營(yíng)理念，即不僅提供事后補(bǔ)償，還將為客戶(hù)提供個(gè)性化的健康服務(wù)，包括健康咨詢(xún)、健康維護(hù)、就診管理和診療服務(wù)等，目的在于改善客戶(hù)健康狀況，有助于保險(xiǎn)公司降低賠付率和產(chǎn)品價(jià)格，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力。人保健康雖然可以依賴(lài)中國(guó)人保的強(qiáng)大品牌優(yōu)勢(shì)，但由于人保基本沒(méi)有經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)積累，經(jīng)營(yíng)難度較大。

平安健康保險(xiǎn)公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù)，引入“管理型醫(yī)療”模式。在產(chǎn)品上將會(huì)突破傳統(tǒng)健康險(xiǎn)的模式，為客戶(hù)提供如眼科與牙科保健、老年看護(hù)等非傳統(tǒng)健康險(xiǎn)產(chǎn)品。平安健康保險(xiǎn)公司將充分利用集團(tuán)現(xiàn)有的保險(xiǎn)成本優(yōu)勢(shì)、渠道優(yōu)勢(shì)、綜合服務(wù)優(yōu)勢(shì)等，提高健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的盈利能力。以目前的形勢(shì)來(lái)看，平安還處于“潛龍未動(dòng)”狀態(tài)，實(shí)力尚未顯示。

其他專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過(guò)驗(yàn)收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專(zhuān)業(yè)人才和經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，也沒(méi)有提出讓人刮目相看的“藍(lán)海戰(zhàn)略”，經(jīng)營(yíng)難度很大。

據(jù)保險(xiǎn)公司的資料顯示，我國(guó)各家保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過(guò)盈利平衡點(diǎn)，部分已涉足商業(yè)健康保險(xiǎn)的公司也漸生退意，有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并欲逐步全面退出。

(二)國(guó)外健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)狀況

與之相對(duì)應(yīng)，國(guó)外眾多的以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績(jī)。2002年，國(guó)外共有8家以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司人選《財(cái)富》500強(qiáng)，這些公司的經(jīng)營(yíng)狀況為我國(guó)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供了有益的啟示。

上述8家主要經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)狀況表明，經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)不僅不一定虧本，甚至可以進(jìn)入世界500強(qiáng)。盡管目前我國(guó)有些公司的商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)狀況不太好，但這并不意味著商業(yè)健康保險(xiǎn)本身就必然經(jīng)營(yíng)不好，而是我們的風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國(guó)家健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的成功經(jīng)驗(yàn)，做好數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險(xiǎn)控制、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、客戶(hù)服務(wù)、信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)必將大有可為。

三、推進(jìn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，提高我國(guó)保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)水平

導(dǎo)致我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的缺乏。專(zhuān)業(yè)化是健康保險(xiǎn)的必由之路，這一點(diǎn)已在保險(xiǎn)界形成共識(shí)，但如何進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化卻是目前最應(yīng)該探討的問(wèn)題，各保險(xiǎn)公司應(yīng)采取綜合措施，不斷推進(jìn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，來(lái)提高我國(guó)保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)水平。

1.要建立專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織架構(gòu)。專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司，也可以是集團(tuán)下的專(zhuān)業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個(gè)業(yè)務(wù)管理系列。事實(shí)上，各種經(jīng)營(yíng)模式都各有其優(yōu)勢(shì)和不足(見(jiàn)表2)，沒(méi)有適合所有保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)模式。保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、發(fā)展目標(biāo)、市場(chǎng)定位和戰(zhàn)略，選擇適合自己的經(jīng)營(yíng)模式，而且我國(guó)各地區(qū)之間發(fā)展不平衡，也應(yīng)該鼓勵(lì)市場(chǎng)的多樣性，關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開(kāi)發(fā)、業(yè)務(wù)管理、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)等的權(quán)限和職能，徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附于壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況。

2.要建立專(zhuān)門(mén)的核保和核賠體系。鑒于健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制特點(diǎn)，各保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專(zhuān)門(mén)的健康保險(xiǎn)核保和核賠體系；制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保人與核賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險(xiǎn)專(zhuān)用的核保、核賠手冊(cè)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)工具。要進(jìn)一步發(fā)揮行業(yè)的力量，著手制定疾病表。

篇（9）

目前，我國(guó)各保險(xiǎn)公司對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類(lèi)不統(tǒng)一，是在健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)過(guò)程中所遇到的普遍問(wèn)題。對(duì)于哪些險(xiǎn)種應(yīng)該納入健康保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)化管理，有的認(rèn)為重大疾病保險(xiǎn)的精算和形態(tài)與壽險(xiǎn)相似，不是健康保險(xiǎn)，不需按健康保險(xiǎn)來(lái)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化管理；有的認(rèn)為健康保險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)類(lèi)似，只包括一年期及一年期以下的險(xiǎn)種，長(zhǎng)期險(xiǎn)不是健康保險(xiǎn)；還有的認(rèn)為健康保險(xiǎn)只包括可單獨(dú)銷(xiāo)售的主險(xiǎn)，附加醫(yī)療險(xiǎn)種不是健康保險(xiǎn)……以上各保險(xiǎn)公司的分歧，直接造成了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的嚴(yán)重混亂。（見(jiàn)表1）

從表1可以看出，不同途徑的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相差甚遠(yuǎn)，而且同一途徑的數(shù)據(jù)亦不合常理，如《中國(guó)保險(xiǎn)年鑒》中1999年收人為39億元，2000年反而下降至30億元，同樣，中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)網(wǎng)站提供的2001年的保險(xiǎn)費(fèi)收入比2000年下降了4個(gè)億，而各保險(xiǎn)公司的事實(shí)卻是健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)各年均在大幅增長(zhǎng)，如中國(guó)人壽2000年較上年增長(zhǎng)55％；太平洋人壽2000年較上年增長(zhǎng)90％，2001年較上年增長(zhǎng)158％；泰康人壽2000年較上年增長(zhǎng)97％，2001年較上年增長(zhǎng)98％；友邦2000年較上年增長(zhǎng)115％，2001年較上年增長(zhǎng)63％。

為什么不同渠道獲得的數(shù)據(jù)與事實(shí)有如此大的出入？究其原因，在于各保險(xiǎn)公司對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類(lèi)沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，保監(jiān)會(huì)亦沒(méi)有嚴(yán)格定義的商業(yè)健康保險(xiǎn)的統(tǒng)計(jì)報(bào)送制度。

為了準(zhǔn)確客觀地反映我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀，為學(xué)術(shù)研究和領(lǐng)導(dǎo)決策提供準(zhǔn)確信息，本文在對(duì)部分國(guó)家商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類(lèi)進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，提出了我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類(lèi)建議。

二、部分國(guó)家健康保險(xiǎn)定義及分類(lèi)分析

1.德國(guó)健康保險(xiǎn)股份公司（DKV）對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類(lèi)

德國(guó)健康保險(xiǎn)股份公司是一家專(zhuān)業(yè)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的公司，目前是歐洲最大的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，該公司的險(xiǎn)種被明確定義為：“補(bǔ)償因疾病和意外事故而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失的險(xiǎn)種”，分為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、住院日額津貼保險(xiǎn)和收入損失補(bǔ)償保險(xiǎn)（即失能保險(xiǎn)）三種類(lèi)型。從補(bǔ)償?shù)男再|(zhì)上來(lái)看，前兩類(lèi)保險(xiǎn)主要是補(bǔ)償被保險(xiǎn)人在接受治療的過(guò)程中所需的直接醫(yī)療費(fèi)用支出，而收入損失補(bǔ)償保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)膭t是被保險(xiǎn)人因健康受損帶來(lái)的間接經(jīng)濟(jì)損失。

醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是根據(jù)被保險(xiǎn)人在門(mén)診、住院時(shí)發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用給付約定比例保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，根據(jù)未參加社會(huì)保險(xiǎn)人群和已參加社會(huì)保險(xiǎn)的需求不同又分為醫(yī)療費(fèi)用綜合保險(xiǎn)和補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)。

住院日額津貼保險(xiǎn)則是當(dāng)被保險(xiǎn)人必須住院時(shí)，保險(xiǎn)人按照合同約定每天給付定額保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。

收入損失補(bǔ)償保險(xiǎn)要求投保人投保時(shí)必須在職，保險(xiǎn)期間有短期的，只保障當(dāng)年，更多的是從投保時(shí)開(kāi)始保障到被保險(xiǎn)人退休時(shí)止，對(duì)該期間內(nèi)喪失工作能力的被保險(xiǎn)人每天支付約定額度保險(xiǎn)金，支付期限有的較短，僅兩年，也有的很長(zhǎng)，如一直支付至保險(xiǎn)合同中約定的退休年齡。

2.美國(guó)健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)（HIAA）對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類(lèi)

在美國(guó)健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)的會(huì)員資格考試的教材中，健康保險(xiǎn)的定義是：“為被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)需求提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，也包括為因疾病或意外事故導(dǎo)致工作能力喪失所引起的收入損失提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)氖鼙ｋU(xiǎn)”，分為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期看護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)、傷殘失能保險(xiǎn)和管理式醫(yī)療保險(xiǎn)五類(lèi)。

醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)主要保障被保險(xiǎn)人包括門(mén)診、住院方面的基本醫(yī)療支出。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)所設(shè)置的免賠額、按比例自負(fù)部分、最高限額以上的費(fèi)用及除外責(zé)任（如牙科治療）提供保障的險(xiǎn)種。另外，對(duì)約定疾病按保額支付保險(xiǎn)金的險(xiǎn)種（如重大疾病保險(xiǎn)）也被歸人了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中。

長(zhǎng)期看護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種為失去自理能力者提供的保障。當(dāng)被保險(xiǎn)人因意外或疾病喪失自理能力時(shí)，保險(xiǎn)公司將為其補(bǔ)償因雇人照看、護(hù)理導(dǎo)致的費(fèi)用支出。

傷殘失能保險(xiǎn)保障的內(nèi)容與DKV所稱(chēng)收入損失補(bǔ)償保險(xiǎn)完全相同。

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)屬于一類(lèi)比較特殊的保險(xiǎn)，其保障的內(nèi)容比較全面，甚至包括了免疫注射、體檢等方面的內(nèi)容。該類(lèi)計(jì)劃的提供者主要通過(guò)聯(lián)合眾多醫(yī)院形成醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，與保險(xiǎn)公司合作或自身經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)來(lái)為其參加者進(jìn)行醫(yī)療管理。

3.日本對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類(lèi)

日本的情況較為特殊，沒(méi)有單獨(dú)的健康保險(xiǎn)的定義，而是用“第三領(lǐng)域”的概念將健康保險(xiǎn)包含其中。日本的《保險(xiǎn)業(yè)法》中“第三領(lǐng)域”指“約定對(duì)意外傷害和疾病給付一定金額的保險(xiǎn)金，并對(duì)由此產(chǎn)生的該當(dāng)事人受到的損害予以補(bǔ)償，收取保險(xiǎn)費(fèi)的保險(xiǎn)”。根據(jù)該定義，常規(guī)意義上的意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)都被包含其中了，去除意外傷害保險(xiǎn)部分的險(xiǎn)種，健康保險(xiǎn)共可分為門(mén)診保險(xiǎn)、住院保險(xiǎn)、疾病醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保障保險(xiǎn)和收入補(bǔ)償保險(xiǎn)五類(lèi)。

顧名思義，門(mén)診保險(xiǎn)和住院保險(xiǎn)是根據(jù)就診方式的不同進(jìn)行區(qū)分的；對(duì)約定疾病按保額支付保險(xiǎn)金的險(xiǎn)種（如重大疾病保險(xiǎn)）單獨(dú)作為一類(lèi)被稱(chēng)為疾病醫(yī)療保險(xiǎn)；而護(hù)理保障保險(xiǎn)和收入補(bǔ)償保險(xiǎn)與美國(guó)健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)所稱(chēng)的長(zhǎng)期看護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)、傷殘失能保險(xiǎn)是同一概念。

4.我國(guó)對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類(lèi)

《保險(xiǎn)知識(shí)讀本》中定義健康保險(xiǎn)為：“以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N人身保險(xiǎn)”。

中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)2000年所發(fā)的42號(hào)文則作了如下分類(lèi)：“按保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病為給付條件的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)。收入保障保險(xiǎn)是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。”

不難看出，以上四種定義有三點(diǎn)共性：一是以人的身體作為保險(xiǎn)標(biāo)的；二是保障的是被保險(xiǎn)人因意外或疾病受到的健康方面的損害；三是補(bǔ)償相應(yīng)的直接和間接的經(jīng)濟(jì)損失。而產(chǎn)品類(lèi)型基本就是保障門(mén)診費(fèi)用支出的保險(xiǎn)、根據(jù)住院費(fèi)用按比例補(bǔ)償住院支出的費(fèi)用型保險(xiǎn)、根據(jù)住院天數(shù)補(bǔ)償住院支出的定額型保險(xiǎn)、以發(fā)生約定疾病作為給付條件的保險(xiǎn)、保障失能者收入損失的保險(xiǎn)和保障需護(hù)理者的護(hù)理費(fèi)用支出的保險(xiǎn)，不同地區(qū)根據(jù)其自身的政策和制度進(jìn)行了不同的合并與歸類(lèi)。

從各種定義和分類(lèi)上來(lái)看，幾種提法都明確地包括了保障特定疾病的保險(xiǎn)，也就是說(shuō)，如重疾險(xiǎn)無(wú)可爭(zhēng)議地應(yīng)屬于健康保險(xiǎn)；而重疾險(xiǎn)、防癌險(xiǎn)及保障收入損失的失能保險(xiǎn)有長(zhǎng)期的，也有短期的，則說(shuō)明保險(xiǎn)期間的長(zhǎng)短亦不是判斷是否屬于健康保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)；至于主附險(xiǎn)之說(shuō)，則更無(wú)根據(jù)。如我國(guó)某保險(xiǎn)公司的住院安心保險(xiǎn)，既作為主險(xiǎn)銷(xiāo)售過(guò)，也作為附加險(xiǎn)銷(xiāo)售過(guò)，難道同樣一個(gè)險(xiǎn)種，作主險(xiǎn)銷(xiāo)售時(shí)它就是健康保險(xiǎn)，作為附加險(xiǎn)銷(xiāo)售時(shí)它就不是健康保險(xiǎn)了嗎？顯然無(wú)法讓人信服。事實(shí)上，有很多著名保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)都既包括了重疾險(xiǎn)、防癌險(xiǎn)，也包括了一般的醫(yī)療險(xiǎn)；既包括了長(zhǎng)期險(xiǎn)，也包括了短期險(xiǎn)；既包括了主險(xiǎn)，也包括了附加險(xiǎn)。

三、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)定義及分類(lèi)的建議

1.對(duì)健康保險(xiǎn)定義及分類(lèi)需考慮的一些基本因素

首先，從健康保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)本身所代表的意思來(lái)看，健康保險(xiǎn)保障的當(dāng)然應(yīng)與人身健康可能受到的損害相關(guān)。遭遇意外或染上疾病，得去醫(yī)院就診，醫(yī)療費(fèi)用需要保障；喪失自理能力，護(hù)理費(fèi)用需要保障；身體狀況變差，無(wú)法繼續(xù)工作，收入損失也得保障。為這些與健康相關(guān)的需求提供保障的險(xiǎn)種稱(chēng)為健康保險(xiǎn)，比較易于理解。

其次，從管理所需具備的基本知識(shí)來(lái)看，健康保險(xiǎn)需要較多的醫(yī)學(xué)知識(shí)。不僅需要關(guān)注與死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，還需要了解更多的與各種疾病相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)。例如重大疾病保險(xiǎn)，投保審核時(shí)需考慮被保險(xiǎn)人的死亡風(fēng)險(xiǎn)，更主要的是考慮其身體患重大疾病的風(fēng)險(xiǎn)是否高于一般人，而理賠處理時(shí)亦不是象一般壽險(xiǎn)只需查實(shí)一張生死證明如此簡(jiǎn)單，還需分清醫(yī)學(xué)概念上的重大疾病與保險(xiǎn)合同約定的重大疾病的區(qū)別等。這些需更專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療知識(shí)的保險(xiǎn)歸為一類(lèi)，由更專(zhuān)業(yè)的管理人員管理，將更有利于保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)控制。

第三，從產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的來(lái)源來(lái)看，健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)不僅來(lái)源于被保險(xiǎn)人，還來(lái)源于第三方，即醫(yī)療服務(wù)的提供者。健康保險(xiǎn)不象一般壽險(xiǎn)，保險(xiǎn)金的給付只是簡(jiǎn)單地以生存或死亡、是否到約定年齡作為判斷依據(jù)，一般不需與額外的第三方發(fā)生聯(lián)系，而健康保險(xiǎn)還需根據(jù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的一些單證和票據(jù)處理賠案，在這其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)、配合程度等都將直接影響保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)控制方法及結(jié)果。將需與第三方發(fā)生聯(lián)系的險(xiǎn)種統(tǒng)一管理，由專(zhuān)門(mén)的人員來(lái)協(xié)調(diào)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的合作關(guān)系，能有效地控制來(lái)自于第三方的風(fēng)險(xiǎn)。

第四，從風(fēng)險(xiǎn)的管理方式來(lái)看，健康保險(xiǎn)不能等被保險(xiǎn)人申請(qǐng)賠付時(shí)才開(kāi)始進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制，而應(yīng)該采用過(guò)程管理的風(fēng)險(xiǎn)控制方法。應(yīng)在被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病，剛住院進(jìn)行治療時(shí)就開(kāi)始進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制，一方面查證客戶(hù)的該次住院是否屬于保險(xiǎn)事故，另一方面還應(yīng)該對(duì)客戶(hù)的住院過(guò)程全程監(jiān)控，既幫助客戶(hù)配合醫(yī)院盡早治愈疾病，展示公司的良好服務(wù)，也在此過(guò)程中監(jiān)控了醫(yī)院的醫(yī)療處理的合理性，降低了公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

2.對(duì)健康保險(xiǎn)定義及分類(lèi)需考慮到我國(guó)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀與發(fā)展

我國(guó)健康保險(xiǎn)是在改革開(kāi)放后開(kāi)始逐漸發(fā)展的，經(jīng)營(yíng)的歷史還不算太長(zhǎng)，各公司都是在試點(diǎn)經(jīng)營(yíng)中摸索經(jīng)驗(yàn)。因?yàn)榻】当ｋU(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中的巨大風(fēng)險(xiǎn)，各保險(xiǎn)公司在新險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)上更是抱著謹(jǐn)慎又謹(jǐn)慎的態(tài)度，最初基本只提供附加形式的住院醫(yī)療保險(xiǎn)，后來(lái)嘗試著推出了定額給付型的重大疾病保險(xiǎn)，近幾年，各保險(xiǎn)公司在此基礎(chǔ)上又逐步開(kāi)發(fā)出一系列作為主險(xiǎn)銷(xiāo)售的住院醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，包括住院定額保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等。

隨著人們對(duì)保險(xiǎn)的逐步了解和接受，對(duì)各種與健康相關(guān)的保險(xiǎn)需求將越來(lái)越多，也越來(lái)越全面。中國(guó)自上世紀(jì)實(shí)行計(jì)劃生育政策以來(lái)，中國(guó)家庭逐漸成為“四二一”模式，一對(duì)夫妻要照顧四位老人，必然力不從心，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)自然會(huì)應(yīng)運(yùn)而生。失去工作能力后家庭往往會(huì)面臨較大財(cái)務(wù)危機(jī)，這種保險(xiǎn)需求也會(huì)逐漸增加。該兩種類(lèi)型的保險(xiǎn)，國(guó)外已有一定的經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，目前已有同業(yè)在與國(guó)外公司積極交流，估計(jì)不久的將來(lái)，我國(guó)就會(huì)出現(xiàn)這樣的產(chǎn)品。

3.健康保險(xiǎn)的定義及分類(lèi)建議

關(guān)于健康保險(xiǎn)的定義，《保險(xiǎn)知識(shí)讀本》所作的定義已比較準(zhǔn)確地反映了健康保險(xiǎn)各方面的特點(diǎn)，需要大家統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

在分類(lèi)方式的考慮上，建議以給付保險(xiǎn)金的條件來(lái)作為分類(lèi)的標(biāo)準(zhǔn)。

建議將以疾病的發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)歸為疾病保險(xiǎn)。該類(lèi)型的保險(xiǎn)一般只需疾病確診就可給付保險(xiǎn)金，而不需與疾病的治療過(guò)程發(fā)生聯(lián)系。

醫(yī)療保險(xiǎn)，是與醫(yī)療過(guò)程有密切聯(lián)系的相關(guān)險(xiǎn)種。目前保監(jiān)會(huì)的提法是“以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)”。該提法容易讓人理解為僅是按醫(yī)療費(fèi)用的比例給付保險(xiǎn)金的費(fèi)用型險(xiǎn)種，應(yīng)考慮把按定額補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)以及保障手術(shù)等涉及醫(yī)療保險(xiǎn)的其它險(xiǎn)種包括進(jìn)去，建議把“約定的醫(yī)療費(fèi)用”換成“約定醫(yī)療的發(fā)生”應(yīng)可較全面地表達(dá)該意思。

篇（10）

中圖分類(lèi)號(hào)：F840.6　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A　文章編號(hào)：1007-4392(2011)02-0042-03

我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)始于20世紀(jì)80年代初國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)復(fù)業(yè)時(shí)期，經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展取得一定進(jìn)展，但規(guī)模仍然比較小。2009年全國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)574億元，占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入的6.7％，遠(yuǎn)低于西方成熟市場(chǎng)30％的比例。

商業(yè)健康保險(xiǎn)是否具有發(fā)展空間?目前發(fā)展不足的原因是什么?應(yīng)當(dāng)怎樣發(fā)展我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)?對(duì)此，我們以天津市場(chǎng)為例進(jìn)行了調(diào)研。

一、商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展空間廣闊

2009年，全國(guó)共有89家保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，提供的產(chǎn)品涉及疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)等領(lǐng)域。當(dāng)年，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付金額208.75億元，占全國(guó)衛(wèi)生支出的比重為1.2％，遠(yuǎn)低于國(guó)際水平；同年我同健康保險(xiǎn)深度為0.17％，只相當(dāng)于美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的十分之一，保險(xiǎn)密度為人均43元，與發(fā)達(dá)國(guó)家人均上千美元的水平更是相差甚遠(yuǎn)。

我同商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展緩慢，但同時(shí)經(jīng)過(guò)調(diào)研認(rèn)為，商業(yè)健康保險(xiǎn)未來(lái)發(fā)展空間廣闊。

(一)基本醫(yī)療保障體系保障水平還比較低

我國(guó)以廣覆蓋、低保障為原則，建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2008年實(shí)際住院的保障水平大致分別為70％、50％和38％。

目前，天津市建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在此基礎(chǔ)上還開(kāi)展了企業(yè)自愿參保的門(mén)(急)診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助制度和大額醫(yī)療費(fèi)救助制度，雖然醫(yī)療保障體系已經(jīng)比較完備，但仍然存在以下幾方面問(wèn)題。一是覆蓋診療項(xiàng)目不全面。核磁共振、各類(lèi)移植手術(shù)等項(xiàng)目等不在基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍之內(nèi)；二是門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)覆蓋人群還比較少。城鎮(zhèn)職工只有在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，參與了門(mén)(急)診大額補(bǔ)助的，統(tǒng)籌基金才可以在一定范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)門(mén)(急)診費(fèi)用。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保居民只有在一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用方可報(bào)銷(xiāo)；三是報(bào)銷(xiāo)范圍和比例還比較小。一年內(nèi)，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)起付點(diǎn)是800元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)上限為3000元，報(bào)銷(xiāo)比例不超過(guò)40％。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)上限5000元，報(bào)銷(xiāo)比例不超過(guò)70％。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)上限11萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例不超過(guò)65％。

假設(shè)天津市一位居民因心腦血管病需治療，一年內(nèi)花費(fèi)住院費(fèi)30000元，門(mén)診費(fèi)2400元。假設(shè)該居民就醫(yī)醫(yī)院為二級(jí)醫(yī)院，所花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)都在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)目錄范圍內(nèi)。如果該居民為城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，只能參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，則住院費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的金額為13365元，門(mén)診費(fèi)用則全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)，兩項(xiàng)合計(jì)占1576.5元，占2009年我市人均可支配收入的73.66％，居民個(gè)人的負(fù)擔(dān)較重；假如該居民為在職職工，參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，則住院費(fèi)自負(fù)5435元，加上誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等，住院的費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然不輕：如果該職工所在單位還為其投保了門(mén)(急)診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，則統(tǒng)籌基金可以報(bào)銷(xiāo)門(mén)診費(fèi)用800元，占門(mén)診費(fèi)用支出比例僅為33.33％，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例還比較高。

(二)社會(huì)發(fā)展為商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展提供了巨大機(jī)遇

我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度較快。2009年我國(guó)城鄉(xiāng)居民人均衛(wèi)生費(fèi)用1289元，是2004年(584元)的2.2倍。出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)5951.8元，比2004年增長(zhǎng)35％。與此同時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付金額占全部衛(wèi)生支出的比重五年間基本保持不變，2009年和2004年的比重均為1.2％。

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，人均衛(wèi)生費(fèi)用支出和商業(yè)健康保險(xiǎn)在衛(wèi)生支出中所占的比重都與一國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平正相關(guān)。我國(guó)宏觀經(jīng)濟(jì)正處在快速發(fā)展階段，衛(wèi)生費(fèi)用支出未來(lái)還將迅速增長(zhǎng)，商業(yè)健康保險(xiǎn)所占比重也有待提高。2009年國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保障的補(bǔ)充，被列為醫(yī)療保障體系重要的組成部分，將在我國(guó)醫(yī)療保障體系中發(fā)揮越來(lái)越大的作用，面臨巨大的發(fā)展機(jī)遇。

(三)居民對(duì)于健康保險(xiǎn)需求意愿較高

隨著居民健康意識(shí)的逐步提高和醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用的不斷攀升，我國(guó)居民對(duì)健康保險(xiǎn)的需求也逐步增強(qiáng)，恒安標(biāo)準(zhǔn)2010年壽險(xiǎn)指數(shù)研究報(bào)告顯示，在考慮購(gòu)買(mǎi)人身保險(xiǎn)的人群中，65.4％的人考慮購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，是人身保險(xiǎn)各類(lèi)產(chǎn)品中最高的，此外考慮購(gòu)買(mǎi)重大疾病保險(xiǎn)的人占比60.4％，可以看出我國(guó)居民對(duì)于健康保險(xiǎn)的潛在需求旺盛。

二、商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展滯后的原因

雖然未來(lái)發(fā)展空間巨大，但目前保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的積極性還不高，主要是由于經(jīng)營(yíng)效益比較差。2009年，全國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)短期健康險(xiǎn)的賠付率79.70％，綜合成本率110.87％。當(dāng)年，全國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的承保虧損20.55億元。同期，天津保險(xiǎn)公司短期健康險(xiǎn)綜合賠付率81.92％，綜合成本率已達(dá)到109.77％，健康保險(xiǎn)盈利十分困難。在這樣的背景下，大部分壽險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)未列入考核指標(biāo)，有些公司雖然開(kāi)展了團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，但主要是把補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為拓展其它業(yè)務(wù)的敲門(mén)磚。

健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)效益不佳，原因比較復(fù)雜，既有外部環(huán)境的原因，也有保險(xiǎn)行業(yè)自身的問(wèn)題。

(一)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)難以控制

醫(yī)療服務(wù)提供者和投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)還比較普遍，保險(xiǎn)公司很難控制，造成商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)成本居高不下。在目前我國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生體系下，醫(yī)院在與保險(xiǎn)公司的關(guān)系中處于壟斷地位。且與保險(xiǎn)公司的利益不一致。醫(yī)保雙方信息不對(duì)稱(chēng)情況比較嚴(yán)重，保險(xiǎn)公司難以查詢(xún)到被保險(xiǎn)人的病情和用藥情況，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司對(duì)于投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)院的過(guò)度供給情況實(shí)施控制缺少必要的信息支持，難度很大。

目前被保險(xiǎn)人全家藥費(fèi)一人報(bào)銷(xiāo)等道德風(fēng)險(xiǎn)一定范圍內(nèi)存在，推高了保險(xiǎn)公司的賠付成本：醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)一定程度上存在的多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥等過(guò)度供給行為，導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用不斷上漲，更加劇了健康保險(xiǎn)賠付成本的攀升。

針對(duì)這種情況，天津采取了由保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)統(tǒng)一與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署定點(diǎn)合作協(xié)議的方法，雖然在降低保險(xiǎn)公司不合理賠付方面起到了較好作用，但風(fēng)險(xiǎn)控制能力仍然有限。特別是團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人不能保證都在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療，保險(xiǎn)公司對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難管控。

(二)價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)激烈

目前健康保險(xiǎn)市場(chǎng)價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)比較激烈。尤其是團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，常常通過(guò)招投標(biāo)方式承保。有些公司為了爭(zhēng)取業(yè)務(wù)，擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模，競(jìng)相壓低保費(fèi)。甚至出現(xiàn)一個(gè)公司前一年的虧損業(yè)務(wù)。下一年別的公司以更低價(jià)格承保的現(xiàn)象。也有些公司以低價(jià)取得業(yè)務(wù)，獲取客戶(hù)資源，借機(jī)開(kāi)展其他業(yè)務(wù)。

(三)產(chǎn)品體系還不完善

健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系不夠豐富，且產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重。全國(guó)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種雖然數(shù)以千計(jì)，但主要為重大疾病定額給付保險(xiǎn)、團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類(lèi)保險(xiǎn)。社會(huì)保險(xiǎn)未能覆蓋、也是人民群眾迫切需求的高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)等基本還是空白。而主要險(xiǎn)種之間產(chǎn)品條款、保險(xiǎn)責(zé)任大都很相似。以占健康保險(xiǎn)保費(fèi)比重最高的個(gè)人長(zhǎng)期疾病保險(xiǎn)為例，2009年天津銷(xiāo)售前8名產(chǎn)品累計(jì)保費(fèi)占比43.4％，均為重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任均主要是發(fā)生重大疾病后一次性給付保險(xiǎn)金。

(四)經(jīng)營(yíng)專(zhuān)業(yè)化水準(zhǔn)不夠

目前，健康保險(xiǎn)的營(yíng)銷(xiāo)和管理與壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)類(lèi)似，壽險(xiǎn)公司營(yíng)銷(xiāo)隊(duì)伍中，具有醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)背景的寥寥無(wú)幾，對(duì)投保人購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)難以給予專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)和建議，健康保險(xiǎn)常常作為壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的附加險(xiǎn)進(jìn)行捆綁營(yíng)銷(xiāo)，而營(yíng)銷(xiāo)人員也常常因健康保險(xiǎn)單筆保單保費(fèi)低，傭金收入少，主動(dòng)推銷(xiāo)健康保險(xiǎn)的積極性不足。同時(shí)，壽險(xiǎn)公司對(duì)于健康保險(xiǎn)的增值服務(wù)還非常有限。

(五)數(shù)據(jù)積累不足

健康險(xiǎn)對(duì)數(shù)據(jù)采集的要求很高。我國(guó)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)時(shí)間還比較短，業(yè)務(wù)規(guī)模還比較小，各家公司自行積累的數(shù)據(jù)不足。而保險(xiǎn)公司與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信息不能實(shí)現(xiàn)共享，在同業(yè)之間經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)也不公開(kāi)，公司可以利用的歷史數(shù)據(jù)很少，產(chǎn)品設(shè)計(jì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不足，定價(jià)困難，公司了解到市場(chǎng)有需求，也很難創(chuàng)新產(chǎn)品。

三、對(duì)策建議

從發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)看來(lái)，我國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)遇到的逆向選擇、道德風(fēng)險(xiǎn)等也曾普遍存在。保險(xiǎn)公司都是經(jīng)過(guò)反復(fù)實(shí)踐探索才能實(shí)現(xiàn)盈利。和壽險(xiǎn)相比，健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的難度更大、要求更高，需要長(zhǎng)期的精耕細(xì)作。針對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)目前的發(fā)展?fàn)顩r，本文提出以下建議：

(一)對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展給予政策支持

以天津市保險(xiǎn)改革實(shí)驗(yàn)區(qū)的先行先試的優(yōu)勢(shì)為依托，借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，給予購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)的團(tuán)體和個(gè)人一定的稅收優(yōu)惠，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的潛在需求轉(zhuǎn)化為實(shí)際需求；對(duì)于保險(xiǎn)公司在津投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和健康管理公司給予一定的政策優(yōu)惠，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司建立完善的健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈：通過(guò)給予創(chuàng)新產(chǎn)品一定的稅收優(yōu)惠等措施，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)不同類(lèi)型的健康保險(xiǎn)，進(jìn)而通過(guò)政策支持推動(dòng)全市健康保險(xiǎn)探索新的經(jīng)營(yíng)模式，為我國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展積累經(jīng)驗(yàn)。

(二)探索保險(xiǎn)行業(yè)共享數(shù)據(jù)機(jī)制

以行業(yè)協(xié)會(huì)為依托，嘗試各保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)共享機(jī)制，可以首先將各家公司團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)投保人賠付數(shù)據(jù)在行業(yè)內(nèi)共享，以便各公司在承保和產(chǎn)品開(kāi)發(fā)時(shí)參考。同時(shí)，嘗試與社保部門(mén)協(xié)調(diào)溝通，爭(zhēng)取得到社保報(bào)銷(xiāo)相關(guān)數(shù)據(jù)，作為保險(xiǎn)公司承保理賠的依據(jù)。

(三)建立行業(yè)自律制度杜絕惡性?xún)r(jià)格競(jìng)爭(zhēng)

保險(xiǎn)公司之間為爭(zhēng)取業(yè)務(wù)競(jìng)相壓低價(jià)格，既損害了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的盈利能力，又破壞了保險(xiǎn)行業(yè)的形象。建議由行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭，制定健康保險(xiǎn)價(jià)格有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和自律制度，對(duì)保險(xiǎn)公司之間的惡性?xún)r(jià)格競(jìng)爭(zhēng)予以處罰，以維護(hù)良好的競(jìng)爭(zhēng)氛圍。

(四)保險(xiǎn)公司提高專(zhuān)業(yè)化水平

篇（11）

一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自開(kāi)辦以來(lái)發(fā)展迅速，目前各壽險(xiǎn)公司、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司普遍都在經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，同時(shí)首家專(zhuān)業(yè)的健康保險(xiǎn)公司已經(jīng)開(kāi)業(yè)，還有部分正在籌建。目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種已經(jīng)超過(guò)300個(gè)，商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)的領(lǐng)域也日益拓寬，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品覆蓋面廣，社會(huì)影響明顯增大。當(dāng)前我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的主要特征有：

(一)健康險(xiǎn)的發(fā)展和醫(yī)療改革及經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)同步

在醫(yī)療改革進(jìn)行之后，作為社會(huì)醫(yī)療體系的一個(gè)重要組成部分，健康保險(xiǎn)的覆蓋面更寬，產(chǎn)品更加個(gè)性化，滿(mǎn)足了醫(yī)療市場(chǎng)的需求，得到長(zhǎng)足的發(fā)展。

(二)盡管我國(guó)健康險(xiǎn)起步晚，但發(fā)展迅速，利潤(rùn)空間較大

2005年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為3123019.4萬(wàn)元(見(jiàn)圖1)，自1999年以來(lái)在短短的6年內(nèi)增長(zhǎng)了8.5倍，年均增長(zhǎng)率為23.5%，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。而賠付和保費(fèi)收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，說(shuō)明商業(yè)健康保險(xiǎn)還是有很大的利潤(rùn)空間，各大保險(xiǎn)公司近年來(lái)爭(zhēng)先恐后地發(fā)展健康險(xiǎn)也充分證明了這一點(diǎn)。

(三)由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的地區(qū)差距明顯，健康保險(xiǎn)在地區(qū)間呈現(xiàn)出不同的發(fā)展態(tài)勢(shì)

以2006年1-5月的健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入來(lái)看，最高的三個(gè)地區(qū)分別為北京180087.96萬(wàn)元，江蘇131890.48萬(wàn)元，上海126619.46萬(wàn)元，而最低的三個(gè)地區(qū)分別為0萬(wàn)元，青海1906.12萬(wàn)元，海南3323.12萬(wàn)元，差距巨大，當(dāng)然這和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)。就平均保費(fèi)而言，東部發(fā)達(dá)地區(qū)最高，中部其次，西部最低(見(jiàn)圖2)。北京的平均保費(fèi)是貴州的47倍之多，地區(qū)差異明顯。

(四)我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的覆蓋范圍較窄，在整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)沒(méi)有相應(yīng)的地位，各項(xiàng)指標(biāo)同發(fā)達(dá)國(guó)家甚至世界平均水平相比差距很大

盡管目前商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展速度很快，但和其他險(xiǎn)種相比所占比例仍然很低，其保費(fèi)收入在人身險(xiǎn)保費(fèi)中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，而英、美等發(fā)達(dá)國(guó)家這一比例一般都在20%以上。從保險(xiǎn)深度來(lái)看，2005年我國(guó)國(guó)民生產(chǎn)總值為182321億元，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入僅占GDP的0.17%，其他國(guó)家和地區(qū)的該項(xiàng)指標(biāo)要比我國(guó)高出許多。從保險(xiǎn)密度上來(lái)看，2005年我國(guó)健康險(xiǎn)的人均保費(fèi)僅約23元，無(wú)論是從深度還是密度來(lái)講，我國(guó)均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均水平。從覆蓋面來(lái)看，我國(guó)由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障的人群僅占總?cè)丝诘?甲。左右，而在發(fā)達(dá)國(guó)家，這一比例一般為60%。我國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)也只占個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的10%，而這一比例在美國(guó)是50%。

二、我國(guó)健康保險(xiǎn)中存在道德風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用控制問(wèn)題

健康保險(xiǎn)中最主要也是最關(guān)鍵的問(wèn)題是道德風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題，健康保險(xiǎn)關(guān)系中的三方：投保人、保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是同一個(gè)利益主體，掌握的信息也不對(duì)稱(chēng)，三者復(fù)雜的關(guān)系使得商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中存在著大量的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇。

對(duì)于投保人來(lái)講，由于是第三方付費(fèi)，對(duì)投保人沒(méi)有任何節(jié)約的激勵(lì)機(jī)制，缺乏動(dòng)機(jī)去關(guān)心或監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)和成本，并有可能出現(xiàn)被保險(xiǎn)方因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的邊際成本下降而對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度需求和過(guò)度使用，從而產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療市場(chǎng)信息的非對(duì)稱(chēng)性也使得被保險(xiǎn)人很難控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出，相反醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)地位，出于自身利益最大化的考慮，利用自己的專(zhuān)業(yè)化優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行供方誘導(dǎo)，給患者提供額外的不必要的服務(wù)，致使醫(yī)療費(fèi)用上升，而這些費(fèi)用將全部轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)人。在這種情況下保險(xiǎn)公司幾乎不可能對(duì)費(fèi)用進(jìn)行控制，從而造成沉重的負(fù)擔(dān)。

長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)、以患養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)方針，醫(yī)政體制改革明顯滯后，這些因素都使得不合理的醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升，健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)增大。

三、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的必由之路——管理式醫(yī)療

管理式醫(yī)療是以市場(chǎng)為導(dǎo)向的，其核心內(nèi)容是保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療服務(wù)提供者的管理，它是把醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來(lái)的一種系統(tǒng)。管理式醫(yī)療的根本原則是要負(fù)責(zé)管理病人所需要的各種服務(wù)，并將這些服務(wù)結(jié)合起來(lái)，基本的目標(biāo)是通過(guò)促進(jìn)恰當(dāng)有效地使用醫(yī)療服務(wù)來(lái)降低醫(yī)療費(fèi)用。

管理式醫(yī)療在服務(wù)中融合了保險(xiǎn)和醫(yī)療提供這兩個(gè)功能，極大地改變了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)。在傳統(tǒng)的情況下，作為保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)公司處于付費(fèi)的位置，對(duì)病人及醫(yī)生的行為無(wú)能為力，這勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲。而在管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意以一筆事先約定的固定費(fèi)用負(fù)責(zé)滿(mǎn)足一個(gè)病人全部的醫(yī)療保健，這就必然要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，同時(shí)更加有效地利用醫(yī)療資源。管理式醫(yī)療的這種很強(qiáng)的激勵(lì)機(jī)制，在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費(fèi)用二者之間就會(huì)更富有成效。因此，國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)模式的核心就是保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式能夠降低費(fèi)用的根本原因。

(一)美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)

美國(guó)從上世紀(jì)70年代開(kāi)始興起管理式醫(yī)療，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括健康維護(hù)者組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織(PreferredProviderorganization，PPO)，專(zhuān)有提供者組織(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，記點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃(Point-of-Service，POS)等。

自1973年美國(guó)頒布了健康維護(hù)組織法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制費(fèi)用方面優(yōu)勢(shì)明顯，得到聯(lián)邦政府的推崇，并通過(guò)相關(guān)立法給予推廣。美國(guó)HMO將醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來(lái)，為本地區(qū)的自愿參保者提供成套的綜合醫(yī)療服務(wù)，并按人頭或根據(jù)保障計(jì)劃從HMO報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。根據(jù)保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者和投保人的三者關(guān)系，HMO有以下三種組織模式：

1.團(tuán)體模式。投保人根據(jù)保險(xiǎn)合同向HMO繳納保費(fèi)，HMO與醫(yī)師團(tuán)體商議，確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并按比例將保費(fèi)支付給醫(yī)師團(tuán)體。投保人就醫(yī)時(shí)，從與HMO有協(xié)議的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)。

2.雇員模式。在這種模式下，醫(yī)師是HMO自己的雇員，從HMO領(lǐng)取工資。投保人向HMO交保費(fèi)，生病時(shí)從HMO的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)，省卻了理賠環(huán)節(jié)。

3.網(wǎng)絡(luò)模式。與團(tuán)體模式不同的是HMO與多個(gè)醫(yī)師團(tuán)體簽訂協(xié)議，向不同的投保人群提供醫(yī)療保障。

HMO對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式主要有：

1.醫(yī)生工資制：保險(xiǎn)公司主要根據(jù)醫(yī)生的實(shí)際工作日，以“工資”的形式來(lái)支付醫(yī)生的勞務(wù)費(fèi)用，這種方式主要用于HMO自己雇用的醫(yī)師。

2.按人頭付費(fèi)制(Capitation)：醫(yī)生按照與保險(xiǎn)公司簽訂的協(xié)議，負(fù)責(zé)特定投保人群的醫(yī)療服務(wù)，其收入以醫(yī)生所管轄的投保人數(shù)來(lái)計(jì)算，保險(xiǎn)公司將以投保人的數(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)按比例將部分保費(fèi)預(yù)付給醫(yī)生，之后保險(xiǎn)人和投保人不再向醫(yī)療服務(wù)者支付任何費(fèi)用。

3.按病種付費(fèi)(DRG)：DRG是根據(jù)疾病的分類(lèi)，將住院病人按一定標(biāo)準(zhǔn)分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度分為若干級(jí)，對(duì)每一組中不同級(jí)別都制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，這種結(jié)算方法主要針對(duì)某些專(zhuān)科醫(yī)生。

優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織是一種建立在占領(lǐng)醫(yī)療市場(chǎng)和價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)提供者與醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者之間合同關(guān)系的一個(gè)中介組織。傳統(tǒng)優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織建有自己的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，通常包括基層保健醫(yī)生和專(zhuān)業(yè)醫(yī)生，為患者提供有成本效益的服務(wù)。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織一般以實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，采用比例付費(fèi)法對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行補(bǔ)償。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的參加者，可以在該組織提供的服務(wù)網(wǎng)內(nèi)就醫(yī)，不需支付額外費(fèi)用；也可以到規(guī)定的服務(wù)網(wǎng)之外就醫(yī)，不過(guò)要自己負(fù)擔(dān)額外的醫(yī)療費(fèi)用。

而把關(guān)醫(yī)生是優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織規(guī)定每個(gè)參加者從優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織中選擇一個(gè)基層保健醫(yī)生作為其把關(guān)醫(yī)生，通過(guò)控制參保病人使用什么樣的醫(yī)生，使用什么樣的服務(wù)，控制住院天數(shù)來(lái)降低費(fèi)用，這也是它與傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的一大區(qū)別。把關(guān)醫(yī)生優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織同傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的另一大區(qū)別是，它采用人頭支付法補(bǔ)償基層保健醫(yī)生的費(fèi)用，結(jié)果將更多的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)療服務(wù)提供者。

專(zhuān)有提供者組織(EPO)類(lèi)似于HMO，不同的是投保人只能找指定的醫(yī)生看病，否則費(fèi)用全部自擔(dān)。指定的醫(yī)生按服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格收費(fèi)，但收費(fèi)可打折。它對(duì)加入其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇更有限制性，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的資信要求更加嚴(yán)格。所以病人可以得到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃(POS)是一種相對(duì)比較新的管理式醫(yī)療安排，服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃結(jié)合了HMO與PPO的特點(diǎn)，向計(jì)劃參加者提供綜合的醫(yī)療服務(wù)。計(jì)劃服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者收取固定的保費(fèi)，一般不按實(shí)際收費(fèi)，參加者也可以使用計(jì)劃外的醫(yī)療服務(wù)，但在后者情況下其享受的福利相應(yīng)減少，如分?jǐn)偛糠轴t(yī)療費(fèi)用，或支付更高的保費(fèi)。對(duì)于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等則不能使用計(jì)劃外的醫(yī)療服務(wù)。

(二)關(guān)于我國(guó)實(shí)行管理式醫(yī)療的建議

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)是在美國(guó)這種商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式下發(fā)展并迅速壯大起來(lái)的，盡管如此，對(duì)于我國(guó)來(lái)講還是有很強(qiáng)的借鑒意義。

1.宏觀方面

(1)在條件合適的情況下逐步修改相關(guān)法律條文，清除管理式醫(yī)療的制度，如《保險(xiǎn)公司管理規(guī)定》限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與商業(yè)健康保險(xiǎn)的運(yùn)作，《保險(xiǎn)法》規(guī)定了保險(xiǎn)公司不可以投資于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，《保險(xiǎn)兼業(yè)管理暫行辦法》決定了兼業(yè)機(jī)構(gòu)也不具備這方面的職能，《保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)制度》限制了保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)管理制度向醫(yī)院支付雙方合作所得的合法渠道。

(2)政府對(duì)于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財(cái)政、稅收政策的優(yōu)惠，促進(jìn)其快速的發(fā)展，以應(yīng)對(duì)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫(yī)療服務(wù)，也能降低保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

(3)加強(qiáng)政府的監(jiān)管力度，避免出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)人侵害投保人利益的事件，因?yàn)樵诮】当ｋU(xiǎn)的三者關(guān)系中，投保人處于弱勢(shì)的地位，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)人在管理式醫(yī)療制度下，具有共同的目標(biāo)，即醫(yī)療費(fèi)用的最小化，在這個(gè)前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫(yī)療服務(wù)。

(4)建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng)，在這種系統(tǒng)中，保險(xiǎn)人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對(duì)稱(chēng)的程度。

2.微觀方面

(1)通過(guò)開(kāi)展預(yù)防保健服務(wù)和健康教育來(lái)控制費(fèi)用，健康管理從被保險(xiǎn)人的角度出發(fā)，通過(guò)降低被保險(xiǎn)人的疾病發(fā)生率來(lái)控制賠款，從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用，既有經(jīng)濟(jì)效益，又有社會(huì)效益。

(2)通過(guò)選擇醫(yī)療服務(wù)提供者和對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用的審核控制費(fèi)用。首先對(duì)醫(yī)生職業(yè)資格證明進(jìn)行審查，通過(guò)對(duì)醫(yī)生行醫(yī)記錄的調(diào)查，制訂明確標(biāo)準(zhǔn)，挑選醫(yī)療服務(wù)提供者等。同時(shí)在醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)之前對(duì)其進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估，以避免浪費(fèi)和降低對(duì)病人的潛在風(fēng)險(xiǎn)，為投保人提供高質(zhì)量的、必要的，恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。

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