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[中圖分類號]R274.1[文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210（2008）10（b）-165-02

Thoracic and lumbar vertebra fracture patients treated with GSS internal fixation in small towns hospital(12 cases)

LIU Guo-rong,CHEN Xue-xiu,XU Guan-chao,BU Lin

(The Nancun Hospital of Pan yu District in Guangzhou City,Chuangzhou500422, China)

[Abstract] Objective：To sum up experience of thoracic and lumbar vertebra fracture patients treated with GSS internal fixation in small towns hospital(12 cases).Methods：The 12 cases fracture of thoracic and lumbar vertebra patients treated with GSS internal fixation and the effect was analyzed. Results：The all patients were followed up with 6-18 months and all patients spinal column and physiological curvature retrieved, the effective ratio was 90%. Conclusion：The system of GSS internal fixation was structure simple, convenient operation, certain reduce, and be reliable fixation for the fracture of thoracic and lumbar vertebra fracture.

[Key words] Fracture of thoracic and lumbar vertebra; Internal fixation;Treatment;System of GSS

我院2006年1月～2008年1月采用GSS系統內固定治療胸椎、腰椎骨折12例，療效滿意，現總結報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組，男10例，女2例，年齡22～56歲。高處墜落傷6例，車肇事6例。按Denis分型，爆裂骨折6例，骨折脫位2例，壓縮骨折4例；按Frankel分級，D級。傷椎楔變明顯，均為不穩定骨折，傷椎高度丟失均＞1/3，平均為46%。

1.2 手術方法

采取連續硬膜外麻醉或全身麻醉，取俯臥位，胸部及雙側髂部墊枕，腹部懸空。以傷椎為中心，作后正中切口，切口長度以暴露骨折椎體及上下各1個椎體為宜，電刀切開深筋膜，剝離棘突兩側骶棘肌，顯露椎板、小關節及橫突基底部，自動撐開器撐開肌肉，作傷椎X線定位。以骨折椎體的上、下椎體上關節突外側緣與橫突中線連線交點處作為進釘點，咬除“人字嵴”骨皮質，確定打入導針的方向，用骨錘緩慢順行錘擊導針進入椎體。保持矢狀面SSA角0°(即與椎體上下終板平行)及橫切面TSA角5°～15°(自T10～L5逐漸增大)。在C型臂電透下確定導針位置正確后，測出導針長度，選擇適當長度椎弓根螺釘。去除導針進行攻絲后，用平頭小克氏針探查隧道四壁及前端，確定骨髓道在椎弓根內，依次擰入GSS系統4枚椎弓根螺釘。然后進行椎管減壓，用“L”型打入器繞過脊髓插入椎管前方，緩慢錘擊作骨折塊復位，解除脊髓壓迫。安裝GSS角度螺栓組合，旋緊自鎖螺釘的凸面螺帽，用扳手旋轉正反螺紋套筒，進行撐開，恢復椎體高度，使骨折復位，用C型臂電透核實，再次檢查脊髓壓迫是否解除。最后安裝橫連接桿，作兩側橫突及小關節后外側清理，咬除骨皮質，取髂骨植骨融合，鹽水沖洗創口、安置引流管，逐層縫合傷口，術后常規負壓引流24～48 h，應用抗生素7～10 d，術后2周拆線，臥床休息8～10周后，逐漸下床活動。

2 結果

本組病例術后傷口全部愈合，無傷口感染，術中、術后拍X線片，螺釘均準確經過椎弓根，固定位置良好，椎體復位滿意。無腦脊液漏，經過6～10個月隨訪，X線片顯示植骨愈合及融合，壓縮椎體前緣高度恢復良好，6例經CT檢查見骨折塊已復位，脊髓壓迫解除。神經功能按Frankel分級：本組病例手術后神經功能都有不同程度的恢復，截癱平面下降，有4例患者大小便恢復自控能力。

3 討論

3.1 GSS釘棒內固定的優點

GSS脊柱內固定系統由正反螺紋角度螺栓、正支螺紋套筒、自鎖椎弓根螺釘及橫連桿組成。GSS系統是在RF系統的基礎上進一步研制成功的新型椎弓根螺絲釘內固定系統[1]。本系統舍棄了AO(Dick)系統為三維空間調整面設計的萬向關節復雜結構，成為雖無萬向關節，但三維空間仍可調整，且具有多重矯正力的內固定系統，同時保留了RF系統角度螺絲釘重建脊柱生理彎曲的準確性及堅固性，又無角度螺絲釘U型口與螺桿結合的結構，使三維空間調整所受的限制，更無萬向關節易松動的缺陷，因此，它同時具備了AO與RF兩系統的優點，而無兩者的缺點。GSS系統優點為：結構簡單、調節方便、復位準確、固定可靠，筆者認為GSS系統內固定是當前治療胸椎、腰椎骨折的理想方法。

3.2 GSS系統手術適應證及禁忌證

胸椎、腰椎骨折脫位及脊髓損傷的治療原則是恢復重建脊柱的穩定性，恢復椎體高度，恢復椎管的有效容積，消除脊髓的機械壓迫，為脊髓神經功能最大程度的恢復提供最基本的條件。遵循鄒氏[2]提出的手術適應證：凡是不穩定的脊柱胸腰段骨折、合并或不合并神經系統損傷，均可考慮進行后路椎弓根復位固定術：單節段胸腰段爆裂性骨折；胸腰段Chance骨折；胸腰段小于1/2的骨折脫位(＞1/2或完全骨折脫位，不采用短節段內固定而宜采用多節段內固定)；胸腰段壓縮骨折＞50%。禁忌證：超過2周以上的脊柱骨折；嚴重骨質疏松者；先天性椎弓根缺失者；脊柱骨折合并其他重要臟器損傷或不能耐受手術者[3]。對胸腰柱骨折患者，原則上應早期進行手術，尤其是合并有截癱的患者，應視為急診手術。

3.3 手術要點

正確植入椎弓根螺釘是脊柱骨折復位固定的基礎，經X線確定正確平面后，即可根據椎弓根X線所示的解剖表面植入螺釘。X線確認方法為：側位X線像，螺釘務必與上下終板平行，深度應過椎弓根長軸及椎體2/3，但不能穿破椎體前臂；術中直接觀察螺釘尾端與棘突需有正確的夾角(即椎體的TSA和SSA角)。正確掌握進釘點、進釘方向及AF釘直徑及深度(在C型臂X光機電透下確認)，否則穿出椎弓根外，可損傷椎間盤、脊髓及神經根，或導致復位的力量失衡，難以達到理想的復位效果，固定后使螺釘載荷分擔不均，使個別螺釘載荷過大而導致過早疲勞、斷裂。因此，正確植入椎弓根螺釘是脊柱骨折復位成功的關鍵。對爆裂性胸椎、腰椎骨折并椎管狹窄及骨折塊向后移位壓迫脊髓的病例，術前根據X線及CT掃描結果對神經損傷情況進行評估，術中進行椎管減壓、骨折塊手“L”型棒錘擊復位，解除脊髓壓迫，對單純性胸椎、腰椎壓縮性骨折或神經癥狀輕微，CT片示椎管狹窄＜20%且骨折塊居中者，不進行椎管減壓[4]。本組4例患者未進行椎管減壓，術后恢復良好。

3.4 植骨的必要性

對于胸椎、腰椎爆裂性骨折，手術中行全椎板切除減壓，導致脊柱后柱不穩，即使AF系統固定后，只能起到臨時支撐作用，也易造成螺釘松動，部分拔出，甚至脊柱后凸畸形的發生。因此，常規進行兩側橫突間及小關節后外側植骨融合，使之在內固定條件下為椎體骨性愈合，保持后期椎體的正常高度，防止后期脊柱后凸畸形，有效地防止各種并發癥的發生。張光鉑[5]強調對嚴重不穩定性骨折在固定區或損傷節段植骨融合是減少內固定松動、折斷、后突畸形等多種并發癥的有效措施。

[參考文獻]

[1]饒書城,吳之康.脊柱外科手術學[M].第2版.北京:北京人民衛生出版社,2000.373.

[2]鄒德威.脊柱骨折后路短節段AF內固定技術[J].中國脊柱脊髓雜志,2001,11(2):118.

[3]金大地,陳建庭.一期前路椎體間植骨并內固定治療胸腰椎結核[J].中華外科雜志,2000,38:900-902.

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【關鍵詞】  傳染病；網絡直報；質量評價

為提高傳染病疫情報告的及時性、敏感性和準確性，自2004年1月1日起全國實施法定傳染病網絡直報，截止目前，網絡直報工作已運行了3年，隨著網絡直報醫院的不斷建設和完善，徹底改變了長期的以來疫情數據收集、處理手段落后、不及時分析、利用能力有限的狀況。為了更好地提高吉林省傳染病的網絡直報質量，現將2006年吉林省傳染病網絡直報情況匯總評價，找出網絡直報系統運行中存在的問題，并提出合理建議。

1  資料與方法

1.1  資料來源 

資料來源于《中國疾病預防控制信息系統》的子系統《疾病監測信息報告管理系統》中2006年吉林省法定管理傳染病網絡直報的個案資料。

1.2  將傳染病網絡直報系統中的個案數據，導出excel表格，進行數據的統計分析。

2  結果

2.1  網絡直報情況 

全省縣及縣以上醫療機構為453家，2006年底實現網絡直報的醫療機構數為453家，直報率為100.00%，全省共有鄉鎮衛生院880家，實現網絡直報的鄉鎮衛生院數為94家，網絡直報率為10.68%。

2.2 報告單位類型分析 

2006年吉林省傳染病報告卡有73.65%來自縣及縣以上綜合性醫院，2.55%來自疾病預防控制中心（防疫站），19.69%來自專科醫院，1.84%來自鄉鎮衛生院，這幾種類型的報告單位構成吉林省傳染病網絡直報的總體，報告病例總數占全部報告卡總數的97.73%。

         

2006年全省共收到突發公共衛生事件報告42起，全部結案。其中綜合性醫院報告4起，占9.52%；疾控中心（防疫站）報告25起，占59.52%；衛生監督所報告12起，占28.57%；鄉鎮衛生院報告1起，占2.38%。

2.3  傳染病疫情信息與突發公共衛生事件報告質量評價

2.3.1  報告卡未及時審核情況 

2006年1～12月份全省共報告傳染病報告卡72 931張，有499張未及時審核，占0.68%；全年10、11、12月份為未審核報告卡數最低的月份。由于未審核報告卡不參與當月傳染病資料的統計，報告卡審核時間過長，勢必影響對傳染病的控制和決策。

2.3.2 重復報告情況 

根據傳染病報告卡的6個基本變量，對2006年全省9個市州的傳染病報告卡進行，共有33張重報卡，占報告卡總數的0.05%，9個市州中的重卡數分別為松原11張、吉林7張、白城7張、四平3張、通化2張、白山、遼源各1張。傳染病報告卡的重復報告可直接影響疫情報告的真實性，也影響政府行政部門的決策。出現重卡的病種主要集中在肺結核（占90.91%）、病毒性肝炎（占9.09%）。出現重卡的主要原因為病程較長，患者反復就診、反復報告所致。

2.3.3  報告及時性分析 

從“診斷到審核”是描述傳染病患者就醫、醫院報告到疾控系統對報告卡審核的全過程，是評價傳染病報告及時性的重要指標。按從診斷到審核的時間統計，2006年全省的平均時間為0.66d，其中乙類傳染病為0.66d，丙類傳染病0.67d，9個市（州）中審核報告卡最短時間為0.65d（吉林、白山），最長時間為0.75d（遼源）。

         

突發事件的發生到報告平均間隔時間為0.17d，從發生到錄入的時間為0.63d，從錄入到結案的時間為6.71d，從錄入到審核為0.08d。按《國家突發公共衛生事件應急預案》和《國家突發公共衛生事件信息報告管理工作規范》的相關要求，接到報告后2h內進行網絡直報的突發事件有12起，占全部事件的28.57%。

2.3.4  報告的完整性 

通過對報告卡的一些關鍵變量的缺漏項進行分析來評價報告的完整性。如將“出生日期”、“姓名”、“性別”、“發生日期”、“診斷日期”等關鍵變量設置為必須輸入項，醫生填卡日期、報告卡生成時間、各級審核時間等變量按系統的生成項進行統計，結果顯示所有報告卡無缺、漏項。

         

突發事件報告的完整性主要從上傳附件數、進程報告次數、經濟損失報表填寫情況和公共數據填報情況四個方面進行評價。2006年全省報告的42起事件中，有40起突發事件附件上傳，占95.24%；上傳附件有利于各級疾控機構更全面地掌握整個事件的發展過程，利于突發事件的處理；進程報告數為1次的有21起，占50.00%，2次的有3起，占7.14%，3次的有4起，占9.52%，4次以上的有14起，占33.33%；自9月1日起，衛生部要求報告突發事件時要填寫系統經濟損失報告，全省從9月1日起共報告突發事件28起，其中經濟損失報表各項數據項均為0（即經濟損失報表缺項）的共20起，占71.43%；公共數據項填寫完整的共有38起，占90.48%；公共數據項填寫完整和準確，有利于影響因素的分析，利于突發事件的處理和總結。

2.3.5 成效 

實行網絡直報后，吉林省通過《疾病監測信息報告管理系統》上報告的傳染病報告卡，準確性和及時性有了很大提高，診斷到審核的平均時間為0.66d，與2003年的平均4.9d相比，縮短了86.53%，很大地提高了疫情報告的時效性。

3 討論

3.1 雖然整體上吉林省傳染病報告質量逐年提高，但各地區存在著對傳染病報告卡審核質量參差不齊的現象，存在著一些報告卡未得到及時審核，重報卡未及時排查等問題。各網絡報告機構應加強傳染病疫情報告管理力度，明確報告責任和時限，尤其注重對縣區級疾控中心以及直報單位的管理，這是評價數據質量的源頭，是系統正常運行的保障。

3.2 診斷到報告的時間長短是影響傳染病報告及時性的重要因素，但在實際工作中存在著接診醫生未及時填報傳染病報告卡，或疫情管理人員沒有及時將報告卡錄入到網絡直報系統中的現象，在診斷到審核的時間中，診斷到報告所用的時間占87%［1］，故應相應縮短報告卡診斷到報告的時間，可大大提高傳染病報告的及時性。

3.3 從吉林省2006年疫情報告情況看，肺結核、乙肝等慢性傳染病仍是影響疫情報告總體趨勢的主要病種，這類疾病由于病程長，反復就診、反復報告，診斷標準混亂的問題十分突出，對分析和評價傳染病實際發病率和預防控制政策造成較大的困難。應加快制定出切實可行的報告標準和實施細則。加強對專病報告系統的監測資料的質量評價，提高診斷水平，減少重復報告的現象。

3.4  各級疾病預防控制機構應加強對傳染病疫情網絡直報工作的督導檢查，開展傳染病報告及漏報調查工作。

3.5  加強對網絡直報單位及縣、區級疾控機構疫情報告管理人員技術培訓，尤其應加強對應急預案和規范方面的培訓。加強審核權限的管理，對報告的每一起突發事件都要認直核實、確認、并保留書面報告。

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1 營銷的定位

營銷的定位是戰略規劃，市場拓展，品牌宣傳，科室指導，外交公關等。其主要職責有：（1）了解醫療服務需求情況；（2）了解兄弟醫院相關科室的經營狀況；（3）分析醫療市場競爭走勢；（4）組織制定醫療服務營銷計劃和規章制度；（5）撰寫醫療市場分析報告，提出改進醫療服務的意見；（6）利用各種傳播媒介、健康講座、義診、舉辦各種活動，做好醫療服務項目的推廣與宣傳工作；（7）為患者提供診前、診中、診后的一體化服務；（8）加強與政府各部門、各社會團體等組織建立關系，爭取支持與協助；（9）利用醫院的優勢廣泛開展項目合作；（10）做好相關科室相關人員的營銷培訓，提高全員全程營銷水平。

2 如何開展營銷

我院采取以下具體措施：（1）與電視臺或報刊制作節目，開辦專欄《名醫檔案》、《尋醫問藥》等欄目；（2）

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（一）加強領導，高度重視，保證試點工作順利進行

縣委、縣政府及時成立了新型農村合作醫療管理委員會，主任由縣長擔任，副主任由縣政府分管衛生工作的副縣長擔任，成員由衛生、財政、農業、民政、審計、廣電等部門負責人組成。管理委員會下設辦公室，配備了8名專職工作人員。各鄉鎮也都成立了對口的工作機構，具體工作由各鄉鎮勞動和社會保障所承擔。縣領導小組成立后，多次組織召開會議，研究和解決工作中出現的問題，制定和逐步完善相關政策措施，形成了以縣政府牽頭，新型農村合作醫療辦公室具體負責，衛生、財政、民政等多部門協調配合的組織管理體系，確保新型農村合作醫療各個環節有人抓，層層有人管，為進一步開展工作提供了堅實的組織保障。

（二）深入調查研究，有的放矢地制定實施方案

為了制定一套科學高效的合作醫療管理體系和運行機制，我們開展了基礎調查，深入研究《基線調查分析報告》和全縣調查統計數據，對基金籌集、分配和使用、補償比例、報銷范圍和對象進行定量分析和反復測算，在此基礎上，制定了《扶余縣新型農村合作醫療管理辦法》。根據我縣農村實際，確定農民人均合作醫療基金30元分為四個部分，其中：門診醫療基金5元，住院醫療基金20元，健康體檢基金2元，風險儲備基金3元。在制定政策的同時，還抓緊完善相關的管理制度，進一步明確了合作醫療組織管理機構、籌資機制、補償模式、支付方式、基金運轉程序、基金核算體系、醫療服務等規定。今年11月30日，縣政府常務會又對《管理辦法》進行了修改和完善，出臺了《扶余縣新型農村合作醫療管理的若干意見》。

（三）廣泛宣傳動員，充分調動農民參加合作醫療的積極性

我們針對農民的各種心態，本著群眾自愿的原則，把工作的重點放在宣傳發動、教育引導上，采取多種形式，充分利用電視、廣播的節目網進行專題報道和滾動播放，利用農民通俗易懂的宣傳單、宣傳畫、標語、板報等多種形式進行廣泛深入地社會宣傳。實行了縣級領導包鄉鎮，鄉鎮干部包村，村干部和黨員包農戶的宣傳工作機制，把政策講解到戶，宣傳資料發放到戶，千方百計調動廣大農民的積極性。一年來，共播出新聞專題6期，宣傳知識問答200余條，下發宣傳單近30萬張。

（四）確定報銷辦法，科學制定基金運行機制

我們采取設立個人帳戶與大病統籌相結合，低門檻起付的辦法，在定點醫療機構設立統一的農民住院醫藥費報銷兌付點，補償報銷程序簡捷、便民，做到了在哪看病，在哪報銷，當天門診（出院），當天報銷。截止目前，共報銷醫藥費380多萬元，受益農民91843人,具體補助情況如下：一是門診補助。鄉鎮級醫院報銷86406人，報銷金額130萬元。縣級醫院報銷2212人，報銷金額近3萬元。二是住院補助。鄉鎮級醫院報銷960人，報銷金額20萬元；縣級醫院報銷1860人，報銷金額130萬元；縣級以上醫院報銷405人，報銷金額94萬元。三是大額補助。報銷3000元以上的142人，報銷金額78萬元，。四是貧困家庭醫療補助。五保戶和特困戶報銷人數32人，報銷金額14萬元。另外，我們還對16萬農民進行了一次免費健康體檢工作。

（五）完善監督制約機制，加強基金運行監管

我們從社會上聘請了有威望的群眾、各級干部代表、醫護人員代表以及參保農民代表等56人擔任義務監督員，定期召開座談會，聽取意見和建議。縣新型農村合作醫療辦公室每月在縣電視臺公布合作醫療資金收支和受益補助情況，及時接受社會監督。每月25日由定點醫療機構提出報銷申請，由縣合作醫療經辦機構審核匯總，報縣財政局社保科復核，由財政局開具申請支付憑證，提交銀行辦理資金結算業務，直接將資金劃入定點醫療機構的銀行帳戶。切實做到管帳的不管錢，管錢的不管帳，資金封閉運行。

一年多來，我們的試點工作取得了一定的成績，積累了一定的經驗。但是，我們應該清醒地認識到建立新型農村合作醫療制度，是一項十分艱巨、復雜的系統工程，工作中面臨的困難和需要解決的問題還很多。主要有以下幾個方面：

一是一些干部和群眾的認識有待提高。部分基層干部對建立新型農村合作醫療制度的復雜性、艱巨性和長期性認識不足，對政策學習的不夠、理解的不透、把握的不準。部分基層干部對試點工作存在畏難情緒，信心不足，熱情不高，工作方法簡單粗放，缺乏創新。部分農民群眾對新型農村合作醫療仍持觀望的態度，心存疑慮，擔心政府不兌現承諾，擔心自己不受益，怕吃虧的思想普遍存在，互助共濟的意識淡漠，直接影響了試點工作的正常開展。

二是合作醫療政策宣傳不到位，廣大農民群眾對參加合作醫療的好處認識不夠，嫌麻煩、怕吃虧，擔心春辦秋黃。根據我們調查了解和平時報銷醫藥費的情況看，不少農民對合作醫療互助共濟性質、報銷比例、用藥范圍、轉診手續、報銷地點等尚不太清楚，還有一部分農民仍持觀望懷疑態度。

三是各鄉鎮衛生院服務能力還不能適應新型農村合作醫療工作的需要。近年來，通過農村衛生“三項建設”，雖有部分農村衛生機構服務條件得到了一定改善，但房屋破舊、設備簡陋、人才短缺等問題仍然十分突出，尤其是鄉村兩級衛生機構的現有條件還不能完全滿足農民就醫、轉診的需求。我縣的農村衛生服務體系不健全，人員素質還不高，與參合農民所需要的醫療服務還有差距。

二、二**年工作安排

按照國務院和省政府的總體要求，20**年新型農村合作醫療試點工作總體思路是：進一步打好基礎，不斷積累經驗，切實穩步推進。主要工作任務是：認真貫徹落實全省新型農村合作醫療試點工作會議精神，進一步組織和動員全縣廣大干部群眾，統一思想，提高認識，深入開展宣傳教育，扎實做好農民繳費工作，不斷改善醫療服務，強化基金監管，提高農民受益水平，確保明年試點工作順利進行。

（一）深入開展宣傳教育，引導和動員農民積極參加新型農村合作醫療

搞好宣傳教育，積極引導和動員廣大農民參合是做好試點工作的前提和基礎。只有通過實事求是的宣傳，才能讓廣大農民充分認識建立新型農村合作醫療制度的重大意義；只有通過深入細致的宣傳，才能真正做通廣大農民的思想工作，農民才會逐漸接受新型農村合作醫療。在農民繳費的關鍵時期，我們把12月確定為新型農村合作醫療宣傳月，各地要抓住這一有利契機，認真組織，進一步加大宣傳引導力度，把握輿論宣傳的導向性，突出宣傳內容的針對性、實效性。充分利用各種媒體，采取多種形式，講清新型農村合作醫療的意義、參合農民的權利和義務以及有關政策制度，并以典型事例或通過參加合作醫療受益農民的現身說法，廣泛宣傳新型農村合作醫療給農民帶來的好處，解疑釋惑，解開農民思想上的疙瘩。我們強調堅持農民自愿參加的原則，但絕對不等于放任自流。要通過扎扎實實的宣傳、引導和動員廣大農民參合，鞏固參合水平，并力爭有所提高，不斷擴大試點的覆蓋面。要加強對鄉、村基層干部以及相關工作人員的培訓和教育，使其準確把握政策，加深對政策的認識和理解，避免因對有關政策理解不透甚至出現偏差，而導致工作偏離要求，給試點工作帶來負面影響。

（二）扎實做好農民繳費工作，努力提高試點覆蓋面

農民個人參合資金收繳是試點中一項非常重要的工作，也是一項難度較大、需要投入力量較多的工作。在今年的繳費工作中，各鄉鎮都采取了一些切實可行的措施和辦法，積累了一定的經驗。雖然個別地方出現過一些問題，但都做了及時糾正和整改。對于基層干部工作，我們應給予充分的肯定，不能挫傷他們的積極性。有今年工作的基礎，加上今年全縣農業喜獲豐收，農民人均純收入增長較快，繳費工作有利條件很多，關鍵看我們的工作能否到位。縣政府要求明年的繳費工作要在1月10日前全部完成，各地要立即著手部署，高度重視，精心組織，結合開展宣傳月活動，扎實做好組織發動工作。要發揮鄉鎮政府和村委會的作用，加強對繳費工作的調度和督導，鼓勵互助參合。在繳費過程中，要本著農民自愿的原則，規范農民個人繳費的收繳方式，做到資金安全、手續健全、責任清楚。對于符合條件的五保戶、重點優撫對象和貧困家庭，要切實做好由醫療救助資金資助參合。對于今年受災較重的災民，也可考慮納入救助范圍，確保經濟困難的農民能夠參加上新型合作醫療。在農民自愿參加并簽約的前提下，由鄉（鎮）政府組織，集中安排時間、地點，實行上門服務，以家庭為單位，一次性收繳。集體經濟較好的村、屯，可用村集體經濟收益為農民集體支付參合資金，但必須經當地村民代表委員會討論同意，并報鄉鎮政府同意備案。鼓勵鄉村黨員干部、以及相對富裕的農民、鄉村教師等幫扶貧困農民家庭繳費，在雙方自愿的前提下，不視違規墊付行為。提倡參加商業醫療保險的學生實行“雙保”，如果不愿意參合，也不能影響其家庭其他成員以戶為單位參合。長期外出打工一年以上的農民家庭，除其本人以外仍然要以戶為單位自愿參合。

（三）不斷完善試點方案，調動農民參合的積極性

我們在認真總結過去一年試點工作的基礎上，按著以大額醫療費用補助為主，兼顧擴大受益的原則綜合考慮，在保證基金適度結余的基礎上，對補助的起付線，補償比例和補助范圍等進行了適度調整，還完善了補償方案，調整了補償辦法，目的就是積極調動廣大農民參加新型農村合作醫療。在這里我在具體說一下明年的方案。

1、設立家庭醫療帳戶，每人每年5元。家庭醫療帳戶的本金歸家庭成員共有，費用包干、超支不補，結存轉家庭醫療帳戶下年使用。門診就醫在鄉鎮級衛生院，門診醫療費（含藥品費）按國家規定收費標準報銷20％，在縣級醫療單位門診就醫費用報銷10％，門診患者每人每年醫療費補償限額不超過5元。

2、住院報銷補助辦法。今年，我們取消了鄉鎮衛生院、縣級醫療機構就診報銷補助的起付線，封頂線為10000元，鄉級衛生院住院報銷補助比例為30－65％，縣級醫院住院報銷補助比例為30－60％；市級以上醫院住院報銷補助比例為20－60％，500元為報銷起付線，醫藥費封頂線為15000元。參加新型農村合作醫療的農民，可在縣內獲得定點資格的任意一家定點醫療機構就診或住院治療。新型農村合作醫療補助的對象必須是在定點醫療機構內住院治療的患病農民，費用一律先自己支付，出院結算后即可在定點醫院報銷處按比例報銷。轉診、轉院實行分級逐級轉診制度，先市內后市外，先省內后省外。市內不得轉住非綜合性定點醫院和非公辦醫院，市外不得轉中外合資醫院、非公辦醫院以及各類社會辦的專家門診和診所。欲轉診去外地就診住院治療的患病農民，必須到縣人民醫院根據病情需要辦理轉診、轉院手續，由縣新型農村合作醫療管理辦公室批準后，方可轉診，醫藥費由本人支付。出院后憑轉診單、醫療費收據、病志本及一日清單、復式處方、身份證明到縣新型農村合作醫療管理辦公室審核后，按比例報銷。參加年內多次住院治療的患者，醫藥費累計計算。農民因急病搶救或在外地（含出差、探親、節假日、打工）不能到縣內定點醫院住院的，由病人家屬憑急診、住院證明到縣新型農村合作醫療管理辦公室辦理登記手續，視為轉院治療。

（四）加強農村醫療服務網絡建設，切實提高醫療服務水平

全縣首批確定新型農村合作醫療定點醫院35個。為了保障新型農村合作醫療制度規范運作，讓農民享受到優質的醫療服務，我們所有的定點醫院必須遵守各項規章制度，縣合管辦與定點醫院簽訂服務協議書。各定點醫院要對參加合作醫療農民按照《藥品目錄》、《檢查項目》用藥和檢查。將本單位的服務價格完全向農民公開，設立醫藥費補助情況公示牌，接受群眾監督，實行首診醫院和首診醫師負責制，建立逐級轉診制。全縣醫務工作人員要嚴格執行醫療技術規范和操作常規，嚴禁濫用大型物理檢查、治療及重復檢查。各醫療機構都要加大投入，完善醫療設施，拓寬服務范圍，改善就醫環境，吸引患者看病就醫，鄉鎮衛生院要改變過去坐堂看病的方式，組織醫療小分隊，深入農村，深入農民中間開展健康體檢，建立健康檔案。20**年，準備在試點基礎上，將各村級衛生所也納入合作醫療定點醫療機構。

（五）積極探索，不斷建立并完善相關配套政策

新型農村合作醫療試點工作剛剛起步，還有許多配套的政策需要深入研究和探索。要不斷完善與新型農村合作醫療制度有機結合的農村貧困家庭醫療救助制度，提高參合農民大病醫療費用的補助水平。同時，根據基金結余的情況，探索建立準備金制度和大病補充救助辦法，進一步減輕患大病參合農民的醫藥費負擔。要積極探索單病種醫療限價、定額付費的補償模式和管理機制，控制醫藥費用不合理支出。要探索大病商業醫療保險與新型農村合作醫療制度相結合的路子，解決參合農民因患大病造成醫藥費負擔過重而致貧的問題。要充分利用市場機制，整合資源，加強農村醫藥購銷網絡化建設，逐步推行農村衛生機構藥品集中招標采購和配送制度，降低藥品價格，保證農民用藥安全。

（六）完善機制，強化對醫療服務機構的監管

篇（5）

中圖分類號：R714.251 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）10-180-01

在我國廣大農村農民對于傳染病防治的意識相對不足，易引起傳染病發生流行。鄉鎮衛生院是農村醫療衛生服務的重要組成單元，是廣大農村地區傳染病疫情檢測的第一道防線，在農村防治傳染病的發生蔓延中起到重要作用。鄉鎮衛生院早發現、早報告疫情，為各級政府及其衛生行政部門及時控制傳染病疫情在農村蔓延提供疫情信息。

隨著社會經濟的發展，農村地區人口流動增多，促進了傳染性疾病的傳播和蔓延，新老傳染病雙重威脅著人類健康，一些基本控制的傳染病又卷土重來例如性病、耐藥性結核等；新的傳染病也接踵而至例如SARS、H7N9禽流感、手足口病。傳染病防治工作是我國衛生事業的重要組成部分，關系到廣大人民群眾切身利益，特別是鄉鎮衛生院在農村防治傳染病中起到重要作用。下面就鄉鎮衛生院防控體系建設和傳染病防治這一問題進行探討分析。

一、鄉鎮衛生院的防控體系在傳染病防控中的作用

根據新修訂的《中華人民共和國傳染病防治法》規定：醫療機構必須嚴格執行有關的管理制度、操作規范，防止傳染病的醫源性感染和醫院感染。鄉鎮衛生院更要建立起基本的傳染病檢測組織，院長為組長，并明確組內其他成員職責。同時要建立健全一些防治傳染病的相關制度例如傳染病分診制度等。并且要嚴格按著傳染病防治的各項規章制度要求考核業績，進而才能保證各負責人員認真履行職責。對于分診標志的設置及向導要明確，特別是對于農村一些人遇到傳染病往往容易驚慌失措，所以在疫情爆發流行必要時，可以派專人進行疏導分診。將疫情的蔓延降到最低限度。

二、鄉鎮衛生院新時期防控體系在傳染病防控中的職能

（一）建立傳染病預防的快速反應能力

農村地區是傳染病防范的重要區域，由于農村的一些特殊情況給傳染病的防控帶來了一定的困難，鄉鎮衛生院新時期防控體系的建設可以快速的對一些突發事件做作出反應并能及時有效地進行處理，防止疫情的蔓延擴散。鄉鎮衛生院的防控體系，可以每天迅速的將疫情進展狀況以及控制治療狀況進行上級報告，進而提高了醫院對于傳染病的及時有效地預警能力。進一步增加了對傳染病的相應防范措施，為醫院迅速對傳染性重大疾病的暴發流行做好了充分準備，同時為預防控制贏得了先機，更有利于傳染病的控制。

（二）疫情報告職能

通過鄉鎮衛生院防控體系的建設，進一步不斷完善疫情報告制度。一旦發現傳染病人，首診醫生及時向防控體系小組匯報，然后直接以電話形式和信息化處理向上級報告。防控體系相關部門進行《中華人民共和國傳染病報告卡》的數據采集，依照傳染病疫情報告的內容和時限（甲類傳染病2小時內；乙類傳染病6小時內；丙類傳染病12小時內），有條不紊的及時上報各級單位和部門。

（三）傳染病預防控制與技術指導職能

大量的流行病學特別是近幾年來頻發的大規模傳染病等資料顯示，傳染病的早期癥狀往往不明顯，不被人們重視，這就導致了傳染病有機可乘可迅速傳播開來。鄉鎮衛生院防控體系的建立完善就是要通過基層的廣泛性及時發現疫情進行早期預防控制，特別是早期散在傳染病病例的控制中人員防護、消毒隔離、疫點處理、督導檢查、效果監測。堅持實行預防為主的防控原則，防控體系小組進行疾病各個處理環節的專業指導，特別是對于一些現場處理、消毒、隔離、防護等技術要點。

（四）監督檢查職能

在傳染性疾病暴發時，鄉鎮衛生院防控體系要強化監督職能，對醫院關于傳染性疾病處理的各環節和規章制度的執行情況進行監督，并及時記錄總結。同時對于醫院的防控硬件設施建設例如隔離診室和病房的建設及相關儀器設備的配備督導，進而規范醫療行為，加強傳染性疾病的防控各項措施。

（五）宣傳教育培訓職能

鄉鎮衛生院防控體系要積極的進行傳染性疾病相關預防和法規等方面的知識進行宣傳教育。對于院內的職工，重點是職業防護相關的注意事項，使醫療工作人員進一步熟悉院內感染一些疾病的傳播特點和傳播途徑等，做好有效的預防。同時還要走進基層社區，讓更多的尋常百姓對于傳染性疾病有一定的了解，從而當出現疫情能夠進行正規有效地就診，不恐慌并能及時向醫院報告反映。

三、鄉鎮衛生院防控體系的有效運作

（一）組織建設和設備投入

健全鄉鎮衛生院防控體系組織建設，防控小組領導成員由院級領導擔任，進行專人負責日常疫情報告檢測任務并及時上報，保障疫情檢測體系的完整順暢，應對重大疫情能及時準確的上報。硬件設施同樣需要跟上，完整的信息化網絡建設的配備，計算機的應用，疫情門診病房及防護服等配備，一些疫情藥品的儲備要進行及時補充，檢驗檢疫儀器的配備要到位才能更準確的進行疾病的檢測定位。

（二）專業化隊伍建設

良好的防控體系的建設，需要專業化的人才隊伍。應當依據相關的傳染病衛生法規和制度進行學習貫徹。將醫院的防控體系的成員進行專業化傳染病知識的相關培訓，進而加強相關專業知識技能的儲備，并進行考核，對專業化人才持證上崗制。防控體系專職人員除了院內一些感染知識的學習外，還要對傳染性疾病的具體防治辦法和處理措施、重大突發公共衛生事件應急處理辦法條例、以及重大災害醫學等相關知識進行學習。

篇（6）

今年上半年，我局加快推進農村衛生服務體系建設。一是積極做好申請中央財政資助項目工作。今年3月初，召開了全市衛生局長工作會議，專門研究部署加快鄉鎮衛生院建設工作。在3月底，舉辦一期“全市鄉鎮衛生院省級財政補助申請材料撰寫學習班”，邀請省藥學院專家授課，并對調查和申報材料撰寫作具體指導。完成了對全市鄉鎮衛生院現狀摸底調查和鄉鎮衛生院房屋現狀情況調查表填報和鄉鎮衛生院總平面圖、業務用房平面圖及相關圖片資料采集，并制定了鄉鎮衛生院建設計劃。

二是多渠道籌措建設資金，加快鄉鎮衛生院改擴建工作。今年我市89個鄉鎮衛生院獲得了省財政補助，人員補助經費中80%用于在職員工工資補助，20%用于業務用房建設和設備裝備添置等。省財政對我市翁源龍仙、壩子等9所鄉鎮衛生院下撥了共900萬元用于業務用房建設、設備添置等的補助經費。中央拉動內需增加對基層衛生建設的資金，經過努力爭取，我市有4個鄉鎮衛生院獲得了第一期新增基層醫療衛生服務體系中央投資計劃各50萬元建設資金。有6所鄉鎮衛生院已上報中央爭取第二期新增基層醫療衛生服務體系中央投資計劃各50-90萬元建設資金。

二、大力推進社區衛生服務機構建設

三、積極推進醫療衛生區域中心打造

一是加快重點工程建設。粵北醫院門診醫技樓建設，積極做好用地拆遷、規劃設計等前期工程，到目前已全部完成拆遷戶簽定搬遷或補償協議，進入工程招投標程序，力爭在8月份動工。職業病防治中心大樓、中醫院醫技大樓等重點建設項目進入完善功能配套階段。市婦幼保健院新大樓和新中心血站建設正在進行選址和立項申報。

二是抓好醫療衛生專業人才隊伍建設，市直醫院根據本單位的實際情況分別出臺了加強人才隊伍建設的各項政策和措施，采取從外地引進、本院專家帶培和鼓勵自學成才等辦法，建設一支高素質的醫療衛生技術隊伍，全市具有副高及以上技術職稱的有567人，同比增加22人。同時，各醫院不斷完善績效激勵機制和分配機制，充分調動廣大醫務人員的積極性。如市一人民醫院今年初實行工資獎金與工作量和工作業績掛鉤，大大調動了廣大醫務人員的積極性。

三是加強專科建設，建立優勢學科群體和特色專科。腫瘤防治、心血管疾病介入、肝膽外科等重點專科和特色專科建設得到加強。

四是強化醫

院管理，不斷提高醫療服務質量和管理水平。在鞏固醫院管理年活動成果基礎上，繼續開展醫院管理年、創建“平安醫院”和醫療安全百日專項檢查活動。各醫療單位認真落實各項醫療核心制度，把三級查房制度，首診負責制度、疑難病例討論制度、分級護理制度、會診制度、交接班制度等作為醫療護理質量的重點，嚴格落實醫療護理缺陷、醫療糾紛、醫療事故和輸液反應等報告制度，防范于未然，杜絕醫療事故的發生。今年2月對部分二級以上醫院進行了督查。

進中醫強市工作。加強縣級中醫醫院、鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心中醫科、中藥房的規范化建設，抓好翁源縣中醫院改擴建工作。積極開展申報全國農村中醫工作先進縣和創建省中醫藥先進縣工作，曲江區在積極開展申報全國農村中醫工作先進縣工作，翁源縣積極開展創建省中醫藥工作先進縣工作。積極推動中醫藥繼承創新、發揮中醫藥特色優勢，繼續開展“韶關名中醫”學術經驗師承和“治未病”工作。

四、認真做好婦幼保健工作

今年，我們把做好婦幼保健工作作為衛生工作的一項重要任務，作為民生工程的重要內容抓緊抓好。一是全力推進免費婚檢工作。在市婦兒工委的協調下，衛生、民政、計生等部門積極配合，4月份在仁化召開了全市免費婚檢工作現場經驗交流會，6月份召開了全市衛生系統免費婚檢工作推進會，市政府出臺了《關于在全市推行免費婚檢的實施方案》。目前仁化、新豐等縣的婚檢率達70%以上，南雄市達40%，其余各地婚檢率均穩步提高。

二是實施婦女兒童發展綱要。召開了全市婦幼衛生工作會議，對我市實施“兩綱”的工作進行了總結，并對2012年全市婦女兒童工作進行了研究和部署。6月份召開了全市婦幼信息工作會議，對全市上半年實施“兩綱”目標情況進行了分析研究，確定提高婚前醫學檢查率和降低新生兒出生缺陷發生率作為下半年的工作重點，并對重點、難點問題進行了分析并制定了工作措施。

三是認真實施婦幼安康工程。省衛生廳已把市婦幼保健院為婦幼安康工程乳腺癌防治項目定點單位，并協助省保健院在我市組織了相關培訓，做好項目實施方案的擬定工作。

四是加強母嬰保健技術服務管理。對轄區內醫療保健機構母嬰保健執業許可證和從業人員的技術考核合格證進行考核驗證（發證），對全婚前醫學檢查的單位和個人資格進行了審核，并舉辦培訓班，保證依法提供技術服務。上半年組織發放出生醫學證明18100份，核查外省和本省簽發的出生醫學證明166份，發現無效證36份，其中假證9份。為綜合治理出生人口性別比偏高的問題，我局起草并下發了《韶關市衛生系統b超配備管理規定》。

五是加強基層婦幼保健的指導，組織專業力量重點對新豐、仁化婦幼保健院業務進行指導，提高基層婦幼綜合服務能力。六是針對我市孕產婦死亡率和5歲以下兒童死亡率較高的情況，積極開展調研，查找原因，積極采取措施降低死亡率，確保全年指標達到或優于全省平均水平。

五、進一步提高農村合作醫療水平

三是提高保障水平。住院報銷比例比去年相應提高，鄉鎮衛生院住院報銷的比例提高到70-80%，縣級醫院住院報銷比例提高到60%，縣外醫院住院報銷40%，縣（市、區）級定點醫院需轉診到縣外住院治療，經當地合作醫療辦公室同意，縣外補償比例可調整到60%，每年最高住院報銷封頂線5萬元。將慢性腎功能衰竭、肝硬化失代償期、癌癥、腦中風后遺癥、心肌梗塞恢復期、精神病、糖尿病、高血壓、肺結核、白內障手術等10種慢性病門診治療費用納入統籌基金補償范圍，年封頂金額與住院補償一并為5萬元。個人交費部分可直接用于門診費用，使農民真正享受到農村合作醫療的好處。

四是加強新農合信息化管理。將2012年全市農民補償情況在網上公布，湞江區合醫辦與農村信用社合作，投入100多萬建設局域網絡，實現全區新農合信息化管理，目前正試運行。全市縣、鎮合醫辦于8月15日開通了網絡直報b/s系統。五是市級財政配套資金及時到位。至5月31日止，全市新型農村合作醫療市級配套資金全部到位，全部資金已存入財政社保專戶，確保了合作醫療資金的正常運作。

六、狠抓創衛整改，迎接國家技術評估

今年上半年，重點圍繞國家級專家組提出的整改意見和市創衛創園辦檢查發現的問題，制定了整改方案，進一步落實整改責任人、整改要求、整改期限。同時成立了由局領導、各科室負責人、相關單位工作人員組成的創衛督導組，不定期地開展創衛督導工作。

一是加強農貿市場熟食檔及周邊食品經營單位的衛生監督。全面清理熟食檔內衛生死角、修復破損“三防”設施。尤其是針對推薦線路周邊100米范圍內的集貿市場，做到百分百過關。

二是抓好餐飲單位存在問題的整改。要求各單位做到食品衛生信譽等級牌匾上墻公示，落實餐飲具消毒措施，完善食品原料采購索證登記制度，杜絕使用非食品添加劑。

三是加強公共場所特別是小美容美發和小旅業的衛生監督。重點完善清洗消毒、登記制度和化妝品、床上用品清洗消毒索證制度，從業人員持健康證明，穿戴工作衣上崗，保持店內環境整齊清潔。

七、加強機關和行業作風建設，促進作風明顯好轉。

深入開展學習實踐科學發展觀活動，圍繞解決黨員干部黨性黨風黨紀方面等方面問題深入調研，分析原因，制定整改措施。深入開展紀律教育活動，筑牢拒腐防變的思想防線。局直各單位圍繞“加強作風建設，保障科學發展”的主題，廣泛開展黨性黨風黨紀教育和廉潔從政、廉潔從業教育，筑牢拒腐防變的道德思想防線。落實反腐糾風任務，制定了

《韶關市衛生局黨風廉政建設和糾風工作牽頭任務分解表》，明確責任，同時把反腐糾風工作列入直屬單位領導班子考核和年度目標責任考核工作中。深入開展“抓作風，塑形象”整改活動，規范權力運行、規范干部選拔任用行為、規范行政審批和行政執法行為、嚴肅機關紀律和工作作風、規范采購招投標行為、規范醫療服務行為。認真對照省直機關暗訪專題片和韶關市機關效能察訪核驗《通報》中反映的問題，查找局機關作風建設的薄弱環節，制定了《關于嚴肅機關工作紀律的通知》并抓好落實，切實轉變機關工作作風，提高工作效率。加強行政審批服務窗口建設，完善便民措施，簡化辦事程序，規范衛生行政許可、衛生行政監督、衛生行政處罰等行為，落實行政許可事項網上審批、服務承諾和限時辦結制度。落實醫德考評制度，抓好診療、收費、采購三個關鍵環節的監督。積極開展醫療衛生機構信息公開工作，推進政務院務公開和民主管理。全市醫療投訴明顯減少，衛生局服務窗口上半年發放食品衛生許可證685個，公共場所衛生許可證195個，醫療機構執業許可證105個（含變更校驗），衛生行政許可提前辦結率達100%。

2012年下半年全市衛生工作要點

2012年下半年，以深化醫藥衛生改革為契機，著力加強基層衛生服務體系和能力建設，積極推進醫療服務區域中心打造，進一步完善公共衛生體系和醫療救治體系，提高公共衛生防控水平和突發公共衛生事件處置能力，不斷加強政風行風建設，為群眾提供優質、高效的服務，確保全年工作任務的圓滿完成。

一、積極探索公立醫療機構改革

成立市衛生局深化醫藥改革領導小組，按照國家和省的總體改革方案，逐步探索施行改革措施，積極配合發改委、勞動保障、物價等部門同步實施醫療保障體制改革，探索醫療保險總額預付、單病種收費、門診統籌等方式方法，建設基本藥物制度，改革醫療服務和藥品價格形成機制，體現醫務人員技術勞務價值。配合市物價局積極做好乳源縣藥品“零差率”改革試點工作。

二、加強農村三級衛生服務網建設

三、加快城市社區衛生服務中心建設

在總結、借鑒已完成的6家社區衛生服務中心改制改造工作經驗基礎上，下半年加快推進5家社區衛生服務中心規范化改造。出臺社區衛生服務機構管理辦法實施細則。

四、積極推進醫療服務區域中心打造

加快粵北醫院門急診醫技綜合樓建設，完成工程招投標工作，力爭在8月動工。推進市中心血站遷建、市中醫院醫技樓建設，盡快完成市職業病防治院職防中心大樓裝修工程，積極做好市婦幼保健院綜合樓和粵北三院擴建等工程項目報批。精心打造好已確定的5個重點學科和23個特色專科，提高市直醫院醫療技術區域化水平和知名度。

五、強化醫療質量和醫療安全

繼續開展醫院管理年、創建“平安醫院”和醫療安全百日專項檢查活動。在第四季度開展全市督導檢查。進一步規范醫療行為，加強醫療機構藥事管理，落實三級醫師查房、死亡病例和醫療事故討論分析制度等各項核心醫療制度。

六、大力推進中醫強市工作

今年完成15個中心衛生院中醫科標準化建設，抓好翁源縣中醫院改擴建工作。抓好曲江區申報全國農村中醫工作先進縣和翁源縣創建省中醫藥工作先進縣工作。8月份完成國家級特色專科申報工作。

七、加強重大疾病的防控，提高應急處置能力

八、加強衛生監督工作

強化衛生綜合執法，推動全行業依法依規辦事。做好重大節假日食品安全，完善農村和社區基層衛生監督網絡。加強職業病防治工作。

九、扎實推進婦幼衛生工作

篇（7）

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.410

5歲以下兒童死亡監測是一項群體性工作，是我國婦幼衛生工作三級保健網監測的重要內容。我區農村人群居住較分散，且外來人口逐年增多，為更好的完成監測上報工作，對基層專業人員定期進行兒童死亡專業方面的培訓。現將2006～2010年5歲以下兒童死亡監測結果分析如下。

資料與方法

2005年10月～2010年9月旅順口區5歲以下兒童死亡監測點中從出生1天～5歲的兒童。

監測方法：建立村鄉鎮區，以婦幼保健院為中心的三級兒童死亡報告網及相應的監測系統，各級均有專人負責監測資料的收集、整理和保存。村婦幼人員每月通過例會上報活產數。鄉鎮婦幼人員匯總各村的活產數和死亡數，填報本鄉鎮的0～4歲兒童死亡監測報表，并上報區婦幼保健院，與綜合醫院報告的屬我區的兒童死亡報告卡進行核對，檢查、核實鄉鎮嬰兒出生和5歲以下兒童死亡數和表卡填寫情況，認真檢查每張卡片的完整性、正確性。核實后于每季度10日前將上季度活產數及0～4歲兒童死亡報告卡報大連市婦幼保健院兒保科。每年進行1次出生及死亡漏報調查，要求死亡漏報率≤20%，活產漏報≤10%。兒童死因按國際疾病分類(ICD-9)進行。

結 果

15歲以下兒童死亡率，見表1。

5歲以下兒童死因順位及構成比，見表2。

醫療保健服務情況，見表3。

討 論

篇（8）

新農合基金專戶，其中農民個人籌資×萬元，縣級財政補助×萬元，省級財政補助×萬元，中央財政補助資金將到位×萬元。

（二）醫藥費用報銷情況。截止今年×月×日，已有×.×萬人次享受了新農合報銷，報銷費用×萬元，受益率為×.×％，統籌資金使用率為×%。其中住院×.×萬人，醫療總費用×萬元，報銷×萬元，報銷比例為×.×%，人均報銷費用×元，最高報銷金額×萬元，有×人獲得了×-×萬元的二次救助。門診家庭賬戶報銷×.×萬人次，報銷費用×萬元。大病統籌門診×.×萬人次，報銷費用×萬元。門診統籌報銷×.×萬人次，報銷費用×萬元。

（三）新農合實施細則調整情況。一是從2011年起個人籌資標準由×元提高到×元。二是門診統籌基金每人每年按×元計提，門診統籌報銷封頂線由×元提高到×元，家庭成員間可共用，取消單日次報銷×元的限制。三是各鄉鎮門診統籌基金總額按每參合農民×元的×%預算，另×%由縣合管辦根據各鄉鎮醫療機構服務能力、參合農民健康需求、農村流動人口數量、當年就診人次、年就診率、次均門診費用等指標在鄉鎮間調劑使用。四是縣財政局按各鄉鎮門診統籌基金總量的十二分之一對鄉鎮衛生院預撥周轉金。五是將住院報銷封頂線由×萬元提高到×萬元；鄉鎮（中心）衛生院報銷比例由×%提高到×%；縣級（民營）醫療機構報銷比例由×%提高到×%；統籌地外省內市級定點醫療機構起付線為×元，報銷比例為×%；省級及省外定點醫療機構起付線為×元，報銷比例為×%；統籌地外非定點醫療機構起付線為×元，報銷比例為×%。六是《國家基本藥物目錄》內藥品，報銷比例比國家基本藥物目錄外藥品，提高×%報銷。

二、完善監督管理機制

（一）健全組織管理體系。自2007年我縣啟動新農合制度以來，形成了較為完善的縣、鄉新農合工作組織管理體系，做到了機構、經費、職責和人員四落實。一是縣上成立了縣合管委、合監委、合管辦，專家評審組等議事機構，組建了縣合管中心，落實了合管中心的編制和負責全縣新農合的審核報銷業務。二是各鄉鎮也成立了合管委、合管辦，各鄉鎮政府核定了×－×名新農合管理人員編制，落實了專門的辦事窗口和專職人員負責新農合管理工作。三是各鄉鎮衛生院和具備住院條件的定點醫療機構設置合管科（站），落實專門人員負責新農合費用的審核報銷工作。四是縣政府與鄉鎮簽定目標責任書，落實了縣級領導包鄉（鎮）、鄉（鎮）領導包片、駐村干部包村、村干部包社，社干部和鄉村醫生包戶的“一包一”責任制。五是對新農合籌資進度快、資金上劃及時、新農合管理規范的鄉鎮在全縣進行通報表彰，并給予物質和精神獎勵，3年來共兌現獎勵經費×萬元。

（二）廣泛開展宣傳發動。一是培訓“廣”。三年以來全縣共培訓各級各類人員×萬人次，新農合管理人員、經辦人員、村社干部、定點醫療機構醫務人員、鄉村醫生、培訓率達×%。二是形式“多”。全縣各級各部門采取張貼宣傳單、標語，利用專欄、廣播、電視、報刊、壩壩會等宣傳形式，大造聲勢，營造了良好的輿論氛圍，累計發放宣傳單×余萬份，懸掛宣傳標語×余條，制作宣傳標牌×余塊，宣傳板報×余期，農民群眾新農合知曉率達×%以上。三是效果“好”。通過針對性地開展具體、形象、生動的典型事例宣傳，現身說法，弘揚講奉獻、獻愛心，互助共濟的傳統美德，使群眾切實感受到新農合政策的好處，進一步提高自覺參合意識。

（三）完善監督管理機制。一是建立信息管理系統。鄉鎮以上定點醫療機構全部安裝了醫院管理系統，并與新農合信息系統對接；新農合門診統籌定點醫療機構全部安全裝新農合系統，縣鄉經辦機構可對參合住院病人進行實時監管，變事后監督為事前、事中監督。二是加強監督檢查。每季度組織新農合專家組對全縣定點醫療機構進行督查，進一步規范定點醫療機構的醫療服務、藥品使用和收費行為。3年以來，我縣對在新農合管理工作中存在嚴重問題的×名鄉鎮衛生院院長予以撤職，×名院長進行了誡勉談話，×名分管副院長行政記大過，×名醫務人員暫停新農合報賬資格，×名醫務人員行政記大過。同時鄉鎮合管辦每周對轄區內新農合定點醫療機構執行政策情況進行督查，通過電話或者上門回訪部分出院病人，加強了定點醫療機構的監管。三是嚴格執行一日清單制。各定點醫療機構每天向住院病人提供一日清單，在一日清單上公布物價部門的舉報投訴電話，讓患者在住院期間能動態了解自己的醫療費用，增加了收費透明度，維護了患者的利益，改善了醫患關系。四是嚴格執行三級公示制度。縣、鄉、村各新農合經辦機構、定點醫療機構和村委會每月公示轄區內參合農民住院報銷情況，參合農民也可以隨時在縣新農合信息網上查詢報賬信息，使新農合政策執行更加公開透明。

（四）規范醫療服務行為。一是嚴格控制不合理收費。縣衛生局與縣物價局聯合下發了《進一步加強全縣醫療機構收費管理工作的通知》，聯合開展新農合收費專項治理行動，扣除違規費用×萬余元。同時，縣合管中心采取信息化手段，嚴格控制定點醫療機構診療項目收費，凡診療費用超標準的，無法上傳到縣新農合信息系統中。二是嚴格控制不合理檢查。除常規檢查項目外，定點醫療機構開展與疾病無關的檢查費用全額扣除，并實行近期醫學檢查(檢驗)報告互認制度。三是嚴格控制不合理用藥。制定了《合理使用抗菌激素類藥物實施辦法》，規范了定點醫療機構抗生素、激素的使用，凡與疾病無關的用藥及抗生素、激素濫用的，其費用一律予以扣除，今年共扣除費用達×萬元。同時嚴格控制目錄外藥品比例，住院病人自付費用藥品超過規定比例的，其超出部分由定點醫療機構自行承擔，扣除費用近×萬元。四是嚴把審核關。縣合管中心對定點醫療機構報銷資料進行嚴格審查，對不合理檢查、治療、用藥、收費及不符合新農合政策報銷的費用，一律不予報銷，共扣除不合理費用近×萬元。五是落實少報返還制度。縣合管中心對審核中發現少付患者的合理費用或審核錯誤的費用，責成定點醫療機構逐一上門返還患者，最少的返還×元，最多的達×多元，返還費用達×萬元。

（五）全面落實便民措施。一是建立醫患溝通制度。設立咨詢窗口、投訴電話，暢通醫患溝通渠道，及時化解醫患矛盾。二是簡化報賬程序。將參合農民大病統籌門診病種和參合農民縣外住院報銷，下放到鄉鎮合管站辦理，極大方便了參合農民，降低了報銷成本。三是逐步實行縣外定點醫療機構網絡現場結算。目前，我縣與赤天華集團醫院已經實現了新農合網絡結算，到赤天化集團醫院就診的縣內參合農民可以現場報銷，與縣外定點醫療機構和赤水市人醫的新農合現場結算工作正在積極協商落實中。

（六）穩步推進門診統籌工作。一是實行目標管理。將門診統籌定點和報銷情況納入鄉鎮政府和衛生院年度目標考核內容，要求各鄉鎮甲級村衛生站新農合門診統籌定點達×%以上。截止目前全縣已有村級門診統籌定點醫療機構×家，鄉鎮衛生院×家，村衛生站×家，個體診所×家，個體門診部×家。二是規定報銷比例。從今年×月起，要求鄉鎮（中心）衛生院門診統籌報銷人次應達參合農民就診人次的×%以上；村衛生站門診統籌報銷人次達參合農民就診人次的×%。截止今年×月×日，我縣門診統籌報銷費用已達×萬元，預計全年門診統籌報銷費用將達到×萬元。三是開展門診統籌專項治理工作。從×月份起，在全縣開展為期一個月的新農合門診統籌專項治理工作，主要對村衛生站偽造病人就診資料、冒名報賬、將病人自付費用虛增到新農合基金報銷的、串換診療項目和用藥處方等的違規行為進行了治理，及時糾正了違規行為，確保門診統籌基金安全。

（七）積極探索支付方式改革模式。一是在實施次均住院費用控制，制訂和下發了《規范新農合定點醫療機構管理有關問題的通知》（合管辦發[×]×號），對住院病人管理、信息化建設、藥品使用、住院天數、人均住院費用、人均床日費用等十個方面再次進行嚴格限制，采取六項嚴厲的責任追究措施，有效遏制了大處方、濫檢查、亂收費、小病大醫等現象，此項措施實施后，全縣平均每月醫療費用下降近×萬元，次均住院費用下降了×%。二是二是實行單病種限價定額付費管理，在縣內定點醫療機構開展闌尾炎等×個單病種限價付費，實施×個月以來，這×個病種次均住院費用下降了近×%，有效控制了醫療費用的增長。

三、存在的主要問題

（一）門診統籌監管難度較大。今年以來，我縣有門診統籌定點醫療機構×家，分布在全縣×個鄉鎮的村社，新農合門診統籌點多面廣，加之管理也不夠規范，監管難度較大。

篇（9）

鄂爾多斯中心醫院住院處于2012年底新上了新型農村合作醫療制度的醫保系統，現在我就新農合的一些簡單問題做一下簡述。

2002年10月，中國明確提出各級政府要積極引導農民建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度。2009年，中國作出深化醫藥衛生體制改革的重要戰略部署，確立新農合作為農村基本醫療保障制度的地位。新農合對解決農村人口看病難的問題發揮了重要作用。今年上半年，全國已有34萬余名患者被納入新農合的重大疾病救治保障范圍，其中白血病患兒有4000多人，先心病患兒14000多人，費用的補償比分別達到74.1%和77%，負擔明顯減輕。

1新農合的報銷范圍

新農合參加合作醫療的農民，無論門診或住院，實際發生的醫療費用，只要符合合作醫療相關規定，均可獲得一定比例的補償。

1.1門診補償參合農民在定點醫療機構門診就醫，其醫藥費用，可按縣市制定的門診補償辦法及補償程序，獲得補償，但在非定點醫療機構就醫的不予補償。

1.2住院補償參合農民因病需住院治療，必須在合作醫療定點醫療機構住院，其補償方式及補償比例，需按縣市制定的實施細則（方案）要求進行補償。

1.2.1參合農民在定點醫療機構住院治療所發生的醫療費用，首先扣除起付標準規定的數額，再扣除超出基本用藥目錄范圍的藥品費和有關特殊檢查費后，按比例補償。起付標準，按不同級別的醫療機構確定。越是基層醫療機構，起付標準越低.越是上級醫療機構，起付標準越高。確定起付標準，是按一級醫院（鄉鎮衛生院）、二級醫院（縣市級醫院及部分州級醫院）、三級醫院和省級及以上醫院四個等級劃分的。

1.2.2參合農民在定點醫療機構住院發生醫療費用，減去起付標準的金額。再減去應當自付的部分金額，就是計算補償的范圍。以此為基數。按補償比例計算出應當補償參合人的具體數額。具體補償比例，也是按照一級醫院、二級醫院、三級醫院和省級及以上醫院級別確定的。具體比例分別為60%、50%、30%、20%。個別縣市在制定方案時，適當提高了基層定點醫療機構的補償比例，屬正常情況。

2新農合的報銷標準

2.1原則上規定，參合農民每人每年補償標準最高不超過6000元。參合農民因患大病，當年醫療費數額特大的實行二次補償。二次補償最高限額不超過6000元。即參合農民當年因患大病住院治療，當年可享受最高12000元的補償。少數縣市制定的方案略高于此標準。

2.22011年，新農合政策范圍內的住院費用和報銷比例也由60%提高到了70%，最高的支付限額已經從3萬元提高到不低于5萬元。同時各地還將普遍開展新農合的門診統籌，農民門診就醫也可以按照比例來報銷。這個報銷比例是根據醫院等級來的，而不是按照市級或者縣級來的，另外各個省根據當地經濟水平不同，報銷比例也會有5%的差異。

門診報銷比例上調至30%，住院報銷比例一級醫院不低于75%、二級醫院不低于55%、三級醫院不低于45%，政策范圍內住院實際補償比達到70%，最高封頂線10萬元，達到農民年人均純收入10倍以上。基本藥物、中藥飲片（包括院內中藥制劑）及中醫針灸、推拿、拔罐、刮痧等中醫適宜技術報銷比例提高10%。

2.32010年6月，衛生部會同民政部啟動農村居民重大疾病醫療保障工作，由農村兒童先心病和急性白血病開始，逐步擴大到20種疾病。新農合在限定費用基礎上，將重大疾病的報銷比例提高到70%，對于符合條件的救助對象醫療救助再補償20%。

報賬補償程序：既要方便參合農民報賬，及時得到補償，又要保證合作醫療資金安全。合作醫療試點縣市制定的合作醫療管理辦法和實施方案，對報賬程序、報賬要求、補償方式等均有明確規定。合管機構工作人員和參加合作醫療的對象都必須嚴格遵守。住院補償需按照醫療機構級別和醫療費用數額大小，分層補償。

我院是三級甲等醫院，起付線是1000元，扣除1000元后，能報銷的費用在1001―40000，按55%予以報銷；在40001以上的按65%予以報銷；封頂是12萬元。其中起付線是指參合人員報銷的起點，在起付線以下的費用有農牧民自己支付。最高報銷限額是指參合人員一年內累積能獲得的最高補償金額，超過最高報銷限額的部分由農牧民自己支付。

3特殊住院報銷比例

3.1五保戶，低保戶住院報銷比例提高5%。

3.2宮頸癌，乳腺癌住院報銷比例提高5%。

3.3使用《國家基本藥物目錄》和《自治區增補目錄》內的藥物，報銷比例比非基本藥物提高10%。

3.4在蒙中醫醫療機構就醫的醫藥費報銷比例，在其他定點醫療機構住院使用中蒙藥和中蒙醫診療項目的該項目報銷比例提高15%。

3.5享受優惠政策后累計報銷比例每個段次最高不得超出95%，二次補償旗區最高不得超出100%，同一病種同一年內不設第二次起付線。

3.6實行住院保底補償，實際補償比例過低的，可按住院醫療總費用扣除起付線后的35%給予保底補償。

3.7在市內新農合定點醫療機構住院治療，由于農牧民個人原因導致無法即時結報而到參合地旗區新農合經辦機構申請報銷的，補償比例降低5%。

4報銷流程

鄂爾多斯市參合農牧民市內住院治療患者自由選擇新農合定點醫療機構核實身份（身份證，合作醫療證或健康卡），住院報告醫療機構治療即時結報出院憑有效醫療證或健康卡，診斷證明書，住院收據，費用清單，及相關證件直接在定點醫療機構辦理報銷手續支付參合農民補償金公式醫療機構與新農合管理機構申請結算資金新農合管理機構審核，撥付醫療機構資金。

參考文獻

[1]新華網：“新農合”制度，2009年09月10日.

篇（10）

一、工作進展

（一）個人參保繳費全額救助

全縣有建檔立卡貧困人口22285人，按政策個人繳費部分由政府全額資助。2020年建檔立卡貧困人口參保人數是22285人，參保率為100%。

（二）依規提高待遇水平

1、住院報銷

基本醫療保險：縣域內二級醫院住院報銷比例提高5%，年度內封頂線為7萬元；參保人員年內二次以后住院費用報銷起付標準比現行起付標準降低50%。截止9月30日，建檔立卡貧困人員住院3456人次，基本醫保報銷1707.54萬元。

大病保險：執行起付線5000元，報銷比例為80%。截止9月30日，建檔立卡貧困患者報銷659人次，金額為413.3萬元。

補充醫療保險：住院醫保目錄外費用按85%比例補償。截止9月30日，建檔立卡貧困患者報銷2828人次，金額為81.53萬元。

136兜底補償：住院醫保目錄內費用實行兜底保障，在縣域內、市級、省級住院，個人年度住院醫保目錄內費用自付封頂額分別為0.1萬元、0.3萬元、0.6萬元，同一年度內，個人自付額累加計算，最高不超過0.6萬元。個人年度自付封頂額之上的合規費用由醫保基金報銷。

截止9月30日，136兜底2021人次，金額為299.91萬元。

2、門診特殊慢性病受理、報銷

截止9月30日，2020年門診特殊慢性病經組織專家組鑒定了13次,與衛健部門配合鄉鎮集中現場鑒定了13次，總共鑒定通過了1808人，其中建檔立卡貧困患者鑒定通過861人。

建檔立卡農村貧困人員患門診特殊慢性病報銷了8204人次，金額為288.08萬元。

（三）全力實施特殊救助

1、殘聯免費適配輔助器具發放

2020年1月至9月30日適配867人。

2、醫療救助工作

2020年1月至9月30日救助2766人次，救助金額220.49萬元。

（四）積極提供一站式便捷服務

基本醫保+大病保險+補充保險+136兜底一站式補償了3456人次，金額為2502.28萬元。其中，縣內補償2462人次，金額為992.07萬元。

（五）參保患者轉診就醫情況

截止目前，建檔立卡貧困戶患者轉診率為22.74%，普通居民患者轉診率為43.7%。

篇（11）

第三條傷殘人員門診就醫，每次藥量不超過3—7日量。病情需要用抗菌素，一次只能開一種，量同上。門診處方要寫明藥品名稱、單價、數量、日期及醫生簽字。門診禁止輸液，特殊情況可請示，每次就醫經過，讓醫生詳細書寫門診病志。

第四條傷殘人員需住院治療時，須向縣醫保中心報告，說明病情及住院時間。

第五條傷殘人員發生醫療費只有在醫保范圍內方可報銷。藥品報銷范圍按《省醫療保險藥品目錄》執行。診療項目、醫療服務設施的報銷范圍，按《省醫療服務價格手冊》執行。

第六條傷殘人員到外地治療及門診治療，由本人墊付現金的，報銷時需攜帶下列憑證：

1、門診醫療費報銷憑證，門診病志復印件、醫療費用明細單、檢查結果報告單、有效收據、醫療卡。

2、住院報銷憑證、住院病歷復印件、醫療費用明細單、疾病診斷書有效收據、醫療卡。

3、所需憑證，字跡要清楚，門診病志和醫療費用明細單、住院病歷和費用明細相符。附慢性病常用藥的說明書。

第七條傷殘人員治療墊付現金的，每季度末5日把報銷的相關憑證送到縣醫保中心，10—20日報銷，超過規定時間，次月10—20日報銷。每年最后季度，即12月20日前到縣醫保中心報銷，跨年度不予支付。