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篇（1）

認真落實各項規章制度嚴格執行規章制度是提高護理質量，確保安全醫療的根本保證。

1、護理部重申了各級護理人員職責，明確了各類崗位責任制和護理工作制度，如責任護士、巡回護士各盡其職，杜絕了病人自換吊瓶，自拔針的不良現象。

篇（2）

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2011.04.003

（中國心理衛生雜志，2011，25（4）：247-248.）

1 背景

20年前，國內一些醫學院校的附屬醫院的精神科相繼開展住院醫師規范化培訓［1］，但由于醫院的專業水平存在差異，培訓方案和執行情況也自然反映出明顯差別，而且缺乏全國統一的評估和考試制度，所以，只能說是“門派內”的規范化。

2004年，衛生部啟動了“建立我國專科醫師培訓與準入制度研究”［2］，精神科的專科醫師制度建設由此步入統一軌道。2007年，出版了《精神科醫師培訓細則》［3］，13家培訓基地獲得衛生部的認證（不含上海市單獨認證的3家基地）。首批進入基地接受培訓的住院醫師有126名。2010年，衛生部提出“住院醫師培訓，專科醫師準入”的制度建設指導原則，中國精神科醫師協會（CPA）在總結2007年培訓細則執行經驗的基礎上，經過廣泛征求意見，本著“立足現實，著眼發展；借鑒經驗，接軌國際”的原則和“培養真正會看病的精神科醫師”的指導思想，制定了“精神科住院醫師規范化培訓細則”和“精神科培訓基地專科條件”，將于2011年初由衛生部批準后正式公布。

2 培訓的目標和內容

精神科住院醫師培訓的核心目標是培養合格的臨床醫生，基本目標是通過為期3年的標準統一的規范化培訓，使受訓者具備良好的職業態度，掌握足夠的理論知識和臨床技能，達到獨立從事精神科普通臨床工作的基本要求。

培訓分為2個階段。第1階段是為期1年的臨床基礎科室輪轉，包括神經內科4個月，急診科3個月，心血管內科和消化內科各2個月，選修科1個月。培訓結束時需參加國家執業醫師資格考試，通過考試后方可進入第2階段。第2階段是為期2年的普通精神科輪轉，包括重癥病房12個月，輕癥和開放病房6個月，門診3個月，選修科3個月。結束時參加國家普通精神科醫師執業資格考試（正在籌備）。

3 主要問題和建議

3.1觀念革新

一個臨床精神科醫生究竟需要哪些基本的能力？如何看待學歷、職稱和臨床能力的關系？對這些問題的看法毫無疑問會對我國精神科住院醫師的培養產生明顯的影響。即將出版的精神科住院醫師培訓教材，試圖在更新基本能力的理念和實際操作指導上有所突破；而“培養真正會看病的精神科住院醫師”的培訓宗旨在執行過程中，如何與學歷教育和職稱評審制度協調，還有賴于國家政策的支持。

3.2 教師培訓

“師傅帶徒弟”式的培訓方式也可以“名師出高徒”。與傳統的方式相比，規范化的培訓體系并不要求有更多的名師，但是要求有更多的合格教師，否則就容易成為制約培訓質量的瓶頸。截至2010年，全國注冊精神科醫師不到2萬人，具有大學以上文憑的不到1/3，后者中大多數都沒有經過規范化培訓，對于培訓內容和方式的理解不一，執行能力差別很大。因此建議教師培訓要走在培訓的前面。

3.3評估和考核

要正視國情背景下考核對于培訓的高度引導作用，盡快找到最有利于達到培訓目標的評估與考核方法。

3.4政策和經費保障問題

全國通行的住院醫師培訓制度和相關的人事制度是必須的。目前上海和深圳的地方政府按照住院醫師培訓人數給培訓基地劃撥足夠的經費，對于基地建設、教師隊伍培養、住院醫師培訓三方面都起到了保障作用，相關的經驗有待于總結后以政策形式向全國推廣。

參考文獻

［1］王德炳. 住院醫師規范化培訓［M］.北京：北京大學醫學出版社，2002.

篇（3）

中圖分類號：R192文獻標識碼：A文章編號：1005-0515（2011）11-009-02

【Abstract】Objective psychiatric hospital in China's continuing medical education, there are some problems, such as lack of knowledge of continuing education, specific management imperfect. To solve these problems we propose the following measures, such as new ideas, to enhance the clinician's attention to continuing education; improve the system, clinicians continue to promote the rapid development of education.

【Key words】psychiatric hospital clinicians Continuing Medical Education

繼續醫學教育是繼院校教育畢業之后，以學習新理論、新技術為主的一種終身教育，目的是使衛生技術人員在整個專業生涯中，保持高尚的醫德醫風，不斷提高專業工作能力和業務水平，跟上醫學科學的發展。繼續醫學教育在一些發達國家已經成為社會教育釣一個重要組成部分，但在我國目前仍處于初級階段。隨著醫學科學技術飛速發展，研究臨床醫生繼續教育使其理論化，搞好在職臨床醫生知識更新，以適應工作和社會發展的需要，成為當前我國醫療衛生隊伍建設中的一個十分緊迫而重要的問題。

精神科醫療質量的高低受多方面因素的影響，其中主要的因素是精神科醫師業務技術水平的高低。而精神科醫師的業務技術水平，不僅取決于其在高校受教育的質量，更主要的是取決于在職業務教育的質量，現代精神醫學不斷向精神科醫師提出新的挑戰，各種新技術、新方法、新理論、新觀念的不斷涌現，為精神科醫師提出了更高的要求。既要掌握現代的醫學理論與先進技術，又要不斷發揚精神領域醫學理論，突出專科特色，因此對他們的繼續醫學教育就要區別于綜合醫院。目前我們國家精神專科醫院的繼續教育存在以下問題：

1 存在的問題

1.1 對繼續教育的認識不足。受傳統的教育觀念的影響，許多人仍然認為醫學教育是一次性的學校教育。在這種觀念的長期影響下，使部分醫務人員對繼續醫學教育缺乏應有的認識，這點無論是專科醫院還是綜合醫院都存在這樣的問題。一是重工作，輕培養；二是重深造拿文憑，輕實踐；三是重經濟效益輕技術效益，重近期效益忽視遠期效益。所以，繼續醫學教育得不到應有的重視，容易被醫院的業務工作所干擾。

1.2具體管理不完善。具體來說，輪轉制度是精神專科臨床住院醫生繼續醫學教育的方式之一，但是由于缺乏統一管理，對精神科臨床住院醫師輪轉的管理只是在簡單的接收、安排等低層次上轉圈，而不能在臨床發展需求、科研等高層次上進行探索，管理方式也比較松散，學科管理也無專管人員；另外，臨床科室支持不足。有許多科室接收輪轉醫師不能很好地從培養角度出發，也有一些科室對新分配來的住院醫師以科室人員缺乏等理由不讓他們輪轉。這給臨床住院醫師輪轉管理帶來了一定困難。

1.3 沒有采取精神專科與綜合結合的繼續教育方式。精神專科醫院和綜合醫院在性質上有很大的差別，它的臨床醫生既要適應社會的發展運用現代醫學的手段解決一些醫學問題，同時還要熟悉精通精神醫學，所以精神專科醫院的臨床醫生有必要采取專業針對性強的方式，而我們目前很多的精神專科醫院的臨床醫生達不到這樣的要求，這就需要對他們進行適當的繼續醫學教育以滿足這一點。

1.4 繼續教育的激勵機制不全：目前不管是中醫醫院、西醫醫院、精神專科醫院都沒有把專業技術職稱評定和職務聘任同繼續醫學教育掛鉤；沒有建立健全各層次繼續醫學教育培訓制度；沒有把繼續醫學教育與職稱晉升、工資級別掛鉤。由于受晉升條件的影響，加上近幾年來，在梯隊建設、人才選拔上，也較注重學歷層次與科研業績，而較少從臨床能力上來評估，這些客觀因素，使得越來越多年輕醫生一味追求高學位、重論文、讀外語而輕視臨床實踐能力的培養，從而嚴重影響了繼續醫學教育的發展。

1.5繼續醫學教育的方式方法太單一：現在很多醫院的繼續醫學教育方式太單一，大都是讓臨床醫生參加一些繼續醫學教育的培訓班，獲得一些繼續教育學分而已，這樣的繼續教育方式遠遠不能滿足精神專科醫院的發展需要。

針對以上提出的問題，我們提出以下解決問題的對策：

2繼續教育的實施 精神科醫師在職繼續教育面臨著業務技術水平的不同對象，這些不同層次的對象均有各自不同的特殊性，在實施繼續教育時，要按照不同層次不同崗位工作需要，制訂與之相適應的教育內容。

2.1 低年資精神科醫師教育 這是畢業后教育的基礎，一般需要三年左右時間。主要培養目標是：加強“三基”、“三嚴”訓練，打好基礎，練好基本功，并實行有計劃的輪轉培訓和理論學習，要求他們集中精力鉆研精神科知識，牢固掌握精神科的基本理論、基本知識、基本技能以及與精神科較密切的相關知識，學會科研工作的基本方法和技能，能部分擔任實習醫學生、進修生的臨床指導，養成良好的讀書習慣，系統學習精神科有關論著和書刊，完成上級醫師指定閱讀的文獻，建立系統、分類的讀書筆記和卡片。能初步掌握一門外語，并做部分筆譯。在這三年期間，還要養成嚴肅認真的工作態度和一絲不茍的工作作風，熟悉精神科有關常規制度，能及時、完整、準確、清晰地書寫病歷，能勝任和做好本職工作。

2.2高年資精神科醫師教育 一般指第四、五年的住院醫師，可進入定向培養階段。我院精神科實行了二級分科，包括老年精神病專業、兒童精神病專業、神經癥專業、戒毒治療專業及醫學心理學專業等。該階段主要培養目標是：鞏固基礎培養，確定專業發展方向，進一步熟悉精神科專業知識和技術操作，在醫療、教學、科研等工作的大量實踐中提高和發揮專業特長。同時，我們還有計劃地讓醫師去上一級醫院進修培養，通過專業定向培養，使其扎實地掌握本專業的基本理論和技能，熟悉本專業的科學成就和發展趨勢以及與本專業相關的其他學科的基本理論知識。能獨立完成本專業醫療工作，能指導低年資住院醫師，在上級醫師指導下能獨立開展臨床科研工作，進行資料分析，撰寫論文和文獻綜述，能基本運用一種外語閱讀和筆譯專業書刊。經過這一階段培訓，要注意發現人才，進行重點培養，成為醫院技術骨干的后備力量。

2.3 高層次教育 這是畢業后教育中最重要、時間最長的一千階段，它持續到一個精神科醫師退休為止。在這幾十年的時間里，教育內容應伴隨時間的變遷而不同。總之，在熟練掌握本專業的理論和技能的同時，著重學習和掌握精神醫學的新理論、新技術，更新知識，提高技能，成為本專業的學術帶頭人，并開展科學研究，撰寫論文和專著，在精神醫學發展中有所成就。

3 繼續教育的形式

3.1 個人自學和老師制相結合 自學是繼續教育培訓的基礎。自學者必須刻苦鉆研，持之心恒，要按不同層次醫師要求制訂自學計劃，按計劃完成學習任務。科室領導要幫助建立導師制，指派上級醫師給下級醫師以必要的指導，對于有培養前途的人才苗子，指定導師專門培養，實行傳、幫、帶。

3.2 實踐中學習與帶職脫產學習相結合 有計劃地組織有經驗的上級醫師進行實際技術操作全過程示教，或結合查房、會診進行有針對性的專題教學查房及病例分析，結合病人具體情況講授有關知識，實施技術示范和床邊教學．也可以通過參加臨床教學和科學研究，舉辦專題講座，開展臨床病例討論和死亡病例討論，以及參觀考察、輪轉進修、參加學術活動等不同方式進行培訓，在具體方法上要從實際出發，因人施教，靈活多樣。脫產學習包括臨床進修、精神醫學講習班及在職研究生教育，要根據培訓重點，結合專業定向選派精神科醫師。這類教育一般都聘請本學科的專家任教，特別注重新知識教學及推廣國內外先進技術和經驗，是當前精神科在職業務教育的一種重要形式。

4 考核的形式和方法

根據精神科醫師不同層次要求，制定出相應的考核標準，每年度進行一次綜合考核。考核的原則不僅要評定被考核者的知識水平，而且要評定被考核者如何應用醫學知識解決醫療實際問題的能力，熟練掌握操作和檢查程序的能力，以及學術論文、外語水平、科研能力和教學能力。在具體操作上采用定性與定量相結合的方法進行。定性考核方法是在個人總結的基礎上，經過民主評議、科室鑒定、醫院評審，分優秀、稱職、基本稱職、不合格四個等級。定量考核采用百分制，包括書面考試、專業技術操作考核，論文、譯文數量及刊登刊物質量，科研成果等級及名次進行量化，成績分別記入技術檔案。

5 開展繼續醫學教育后的體會

繼續醫學教育是一項復雜的系統工程，經過幾年的實踐，我們主要有以下幾點體會。

5.1 與晉職、晉升掛鉤，是落實在職教育的有力措施。以往繼續醫學教育與晉升、晉職不掛鉤，對這類不具學歷效用的培訓方式，無任何吸引力，往往流于形式。要使繼續醫學教育順利開展起來并持久下去，必須要有完善的制度，有政策做保障，要把競爭機制引入到繼續醫學教育中，使臨床專業技術人員清楚地體驗到考核成績高低與個人利益息息相關，從而激發與調動起精神科醫師鉆研業務技術的積極性，出現刻苦學習、努力工作，積極參與科學研究的良好氣氛。

5.2 全員提高是開展繼續醫學教育的主要目標．我們在研究精神科及其二級、三級分科臨床特點、精神醫學人才規律的基礎上，制訂出繼續醫學教育內容，使教育內容緊密圍繞醫療實際和知識更新的需要，激勵不同層次精神科醫師腳踏實地在臨床實踐中努力進取，提高臨床實際工作能力，掌握堅實寬廣的基礎理論和系統深入的專業知識。從制度上克服目前精神科醫師不愿多管病人、不愿管重病人，重理論輕實踐，重醫療儀器輕基本功，重臨床輕論文或僅停留在一般臨床工作水平上的不良傾向，使臨床醫師全面均衡發展，培養德、能、勤、績全面發展的應用型人才。

5.3 方案標準化、規范化是實施繼續醫學教育計劃的關鍵環節。過去，這種培訓由于缺乏計劃性，目標不明確，層次不分明，因而效果不好。我們按不同層次、不同年資制訂出規范的專業教育內容，不僅目標明確，計劃性強，教育形式靈活多樣，而且還要嚴格考核制度，有相應的措施保證，從而保證了繼續教育計劃的落實，并達到預期效果。

5.4 轉變觀念是開展繼續教育的基礎。近年來，我們認真宣傳繼續醫學教育的重要性，把繼續醫學教育當成加強精神科醫師隊伍建設的一項戰略性措施去抓，不斷更新“一次教育”觀念，在全體精神科醫師中樹立起終身教育的思想，使全體精神科醫師認識到：面對精神醫學飛速發展，每位醫師無論處于何種地位，都必須不斷學習，提高技術水平，及時更新知識內容。就是對已經受過培訓的人，在達到新的技術高度后，同樣還要在新的標準下進一步提高，這樣才能不斷適應形勢發展的需要，跟上精神醫學發展的步伐。

參考文獻

[1]楊輝，張玫，李桂嬌等．重繼續醫學教育以提高醫務人員診療水平．醫學教育探索，2009，3，8(3)：323―324.

篇（4）

關鍵詞 綜合醫院;精神科;聯絡會診

在綜合醫院住院患者中有各種心理問題占20%～70%,只有44%的患者得到精神科治療［1］。其中大部分未被發現及診斷，請求聯絡會診的人數與實際人數相差很遠。本文將2005年7月至2006年7月間院內精神科聯絡會診患者87例作初步總結分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年7月至2006年7月間本院精神科院內聯絡會診患者87例，男性50例，女性37例，比例1.3：1，年齡18～82歲，平均年齡45歲。

1.2 方法 采用回顧性分析將臨床科室會診申請單，根據中國精神障礙分類與診斷標準CCMD-3進行再診斷，并按照年齡、科室會診分布、住院疾病診斷及精神障礙診斷進行分析。

2 結果

2.1 會診患者的年齡和性別 男性平均年齡（63.66±13.4），女性平均年齡（56.63±11.45），男性占56％，女性占44％。

2.2 會診科室分布 由內科會診的45例占52％,其中心臟內科12例，神經內科11例，呼吸科10例，消化內科6例，腎內科4例，腫瘤科2例；外科會診21例占24％，其中神經外科10例，骨科7例，普外3例，其他1例；急診科16例占18％；其他6例占6％。

2.3 原發病診斷 會診患者原發病診斷以軀體疾病為主占54％，與精神相關疾病占46％。

2.4 精神科診斷 會診診斷中焦慮癥23例，器質性精神障礙20例，軀體形式障礙15例，抑郁障礙11例，神經衰弱9例，精神分裂癥及妄想障礙5例，嚴重應激反應3例，精神活性藥物1例。

3 討論

在綜合醫院住院患者中近1/4的患者有不同程度的精神障礙，同時亦有相當部分的精神疾病是由軀體疾病引起或伴有精神疾病，由于非精神科醫師有的對其缺乏足夠的認識，認為這些精神障礙是軀體疾病的正常反應，無需特別處理；有的認為精神科會診解決不了什么問題，加上病人有的也不愿接受精神科會診，他們擔心自己會被看作“精神病”。隨著醫學模式向生物心理社會的轉變及會診聯絡精神病學的發展，目前綜合醫院患者的心理問題逐漸得到了臨床醫師的重視, 因此對會診聯絡服務的需求會越來越多。

篇（5）

在上世紀70年代初，危急值的概念由Lundberg，首次提出來。現在已經被世界各地的臨床實驗室廣泛采用，危急值報告制度在美國國內的臨床實驗室也很早就被提出[1，2]。各醫療機構中針對出現危急值的整個流程包括確認危急值數據的準確，臨床醫師應該怎樣處理，檢驗人員和臨床醫師應該如何記錄，醫療機構相關部門怎樣對制定的危急值做出合理有效的評價和修訂。這些內容在國際上各大知名機構都做出了很明確的要求。這些機構包括了美國病理學家協會（CAP），國際標準化組織15189（ISO15189），國際聯合委員會。近幾年隨著醫院質量管理年的深入，患者安全的管理成為各大醫療機構的管理重點，同時也是管理的難點。

1危急值制度

1.1概念

1.1.1危急值 首先需要明確的是危急值是一個特別異常的檢驗結果。危急值（critical value）是一種極度異常的檢驗結果，它的出現表明患者可能處于生命危險的邊緣狀態，此時如果能給予及時有效的治療，患者生命可以得到挽救或有效的改善，否則有可能出現極端不良后果。

1.1.2醫學決定水平 醫學決定水平首先也是個閾值。是指當檢驗結果呈現該數值時，臨床上必須對患者采取相對應的治療手段，臨床醫師基本可以判斷患者的病癥進展到了那個階段。

1.1.3正常參考值 正常參考值的獲取首先是來自健康人群、還必須滿足樣本量要很大的檢驗檢測結果。統計學上把健康人群的性別、年齡進行分類，再把測得的數據進行匯總然后進行計算就可以得到這一人群的參考值區間，此參考區間屬于生物參考區間，最后確認就得到正常參考值區間。

1.1.4定義之間聯系 檢驗危急值是一個閾值，屬于是醫學決定水平中的一個部分。如果檢測數據不在正常參考值范圍內，超出或是低于正常參考范圍，不能肯定這一結果就是檢驗危急值。

理論上全部檢驗項目分別有不同的醫學決定水平、正常參考值，但不是全部檢驗項目都有檢驗危急值。

1.2國外的危急值限值來源

1.2.1國家調查 通過對本國內各醫療機構的危急值進行匯總，統計分析，然后制定符合本國各醫療機構的危急值限值。

這種方法多為西方發達國家采用，因為危急值制度的建立對于他們來說已經有40余年，這近半個世紀的實際臨床經驗的總結尤為重要。

1.2.2參照發達國家制定的危急值標準 一些發展中國家對于危急值制度的建立不是很精通也不很規范，這樣本著學習的態度，我們可以參考發達國家發表在權威刊物上文獻的標準，用這一標準指導我們。我們可以通過長時間的數據總結，臨床資料分析完善我們自己國家的危急值報告制度[3，4]。

其中包括可以參考其他相關文獻、參考其他相關臨床實驗室制定的危急值項目以及危急值范圍，也可以參考儀器生產商給出在此儀器上測定標本時危急值的范圍，還有就是醫務科人員或是臨床專家對某項危急值范圍的建議意見等[5，6]。

1.3國內的危急值制度 危急值報告制度其在中國醫院協會《2007年度患者安全目標》中首次提出，《2009年度患者安全目標》又一次重新提出，臨床實驗室危急值制度的建立顯得尤為重要[7-9]。

檢驗科可以通過HIS系統把實驗測定結果傳送到臨床醫師工作站，將危急值數據發送至電子病歷中，并標明顏色，例如醒目的紅色，如果臨床醫師在接到報告后也可以把處理情況反饋給檢驗工作者這樣既起到了監督管理的作用，又可以讓檢驗人員多了解臨床知識，可以提高自己專業知識的同時，更好的為出現危急值的患者服務，給出我們檢驗工作者的專業意見。

2危急值項目現況

2.1項目及報告 檢驗危急值項目的設置一定要經醫學檢驗科與臨床科室一起協商決定，絕對不允許由檢驗科自己獨立制定。各醫療機構可以根據自己的具體情況來確定檢驗危急值的項目，以確保臨床醫療安全，至少應包含白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、血鈣濃度、血鉀濃度、血糖值、血液酸堿度項目、二氧化碳分壓、氧分壓。

制定檢驗危急值項目應該綜合醫療機構的實際情況、例如是否是專科醫院、每日的檢測標本量為多少、儀器設備的級別以及儀器設備使用的完好率，制定出科學并適合的檢驗危急值項目。

2.2意義

2.2.1重復危急值 出現危急值的患者，如果臨床醫師可以給予及時有效的處理，患者病情得到控制，同一項目可能不會再次出現危急值情況。但也有些特殊的這種情況，某些患者因病情不穩定，病情嚴重，短時間內的治療不能使出現危急值的項目，再次檢測時恢復正常，或是患者病情反復發生，往往會出現重復危急值的現象，某位患者相同檢測危急值項目，在一段時間內此危急值項目不止一次發生，這種現象，稱為重復危急值。

2.2.2多重危急值 當多個檢驗項目同時出現危急值時，比單個項目危急值的出現代表患者的情況更加不容樂觀，更加嚴重。這一情況的出現表明該患者的某一特定系統病情嚴重，或者是多個系統同時發生功能紊亂，這種情況更為兇險極有可能危及到患者的生命安全。

患者出現多個項目危急值的情況通常反映身體同一系統問題。多以以下組合常見：反應血液系統問題的白細胞計數和血小板計數危急值同時出現；反應凝血系統問題的凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間危急值同時出現；反應心臟系統的血鉀和肌酸激酶危急值同時出現。

3精神科危急值制度

3.1精神科危急值項目 根據國內相關文獻報道，精神科臨床實驗室的危急值項目設置主要為白細胞計數、血小板計數、血紅蛋白、血鈣濃度、血鉀濃度、血糖、血淀粉酶、血肌酐、肌酸激酶及碳酸鋰濃度，而對抗精神病藥物血藥濃度、微生物感染等情況的測定還未廣泛地設定危急值項目[10，11]。

3.2精神科危急值意義 精神疾病患者大多主訴能力差，身體出現癥狀時大多不能自行告訴主治醫師，而且長期住院的精神病患者的癥狀主要以陰性癥狀為主，治療多以用藥為主，聯合用藥占大多數。藥物的副反應也可以掩蓋一些項目出現危急值時的臨床癥狀，例如低血鉀危急值，低白細胞計數危急值。

4血鉀危急值的影響因素

4.1血鉀的生理意義 血漿鉀離子是細胞內的主要陽離子之一。血漿鉀離子作為一種電解質離子，在對細胞的新陳代謝和酸堿平衡進行有效的維持、對體液滲透壓進行有效的調節、使細胞應激功能得到有效的保持等方面具有極為重要的作用。

4.2精神科低血鉀情況

4.2.1精神科低血鉀危急值 在精神科臨床工作中，低血鉀情況的出現在精神病患者中很常見，尤其是長期住院的患者。由于是出現低鉀血癥早期常常是慢性失鉀，這就造成患者臨床的癥狀表現不是很明顯。

低血鉀的臨床表現為頭暈、胸悶、無力、口苦、惡心、嘔吐、腹脹、心悸、煩躁不安等。患者的精神癥狀或者是精神藥物副反應常常掩蓋低鉀血癥的這些早期癥狀。

4.2.2精神科低血鉀原因

4.2.2.1飲食不良 精神科住院患者易發生低血鉀的情況，飲食不好，包括飲食不佳和飲食極差是首要原因，究其根本就是精神科患者對鉀離子的攝入量很少。其次為精神科患者由于某些原因導致其嘔吐、腹瀉和藥源性低鉀。

4.2.2.2精神科藥物 有些抗精神病藥物的副反應作用可以干擾血糖、血鉀代謝。另一方面某些精神疾病患者住院用藥后會出現惡心、乏力、飲食不良等初期情況，其電解質檢測結果異常，會出現低血鉀情況，嚴重情況會出現低血鉀危急值。

常見抗精神病藥物導致低血鉀癥可以總結如下：

氯氮平導致低血鉀的原因與酶抑制有關，當三磷酸腺苷酶受到抑制，鈉鉀泵就會受到影響，使細胞內外鉀離子流動的方向發生改變，從而失去平衡造成低血鉀。

奧氮平造成低血鉀的機制就是通過干擾糖代謝，導致糖原堆積在細胞內，通過血漿滲透作用共同影響使鉀離子向高滲一方流動，進入細胞內，造成血鉀降低。

喹硫平造成低血鉀的方式有兩種，一種是影響鈉鉀泵的功能使血鉀降低；另一種方式是可抑制抗利尿激素分泌從激素調節方面影響腎臟腎小管重吸收作用而導致低血鉀。

舒必利造成低血鉀的原因可能是在使用此藥物時，會對肌肉造成影響，如果患者服藥期間出四肢的豐端肌肉表現為肌肉無力等癥狀時，提示臨床醫師就要及時測定血鉀和作心電圖檢查，避免不良后果的發生。

齊拉西酮：有的患者服用齊拉西酮后表現為肌無力，體格檢查中肌力異常雙側腱反射減弱，當時該患者的血鉀濃度低至2.39mmol/L，同時心電圖出現異常，表現為1度房室傳導阻滯，出現U波，醫師立即采取減藥停藥措施并及時補鉀后患者的癥狀緩解[12-14]。

綜上，目前無論國際還是國內各大醫療機構都制定了危急值報告制度，對臨床實驗室危急值制度的很好實行不僅可以挽救病患還可以提高醫療水平，減少醫患矛盾的發生。精神科疾病患者是一個特殊的群體，他們大多靠藥物治療，自理能力差，是社會的弱勢群體。這就需要精神科醫師的更多關心，更加細心詢問治療，危急值的出現可以幫助醫師及早的發現患者問題，預防比治療更可貴。

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篇（6）

中圖分類號：R192.3/R749 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）20-0008-03

住院醫師規范化培訓已成為醫學畢業生成長為合格臨床醫師的必由之路，對此國際醫學界已達成共識。2010年2月，上海市衛生計劃生育委員會（衛計委）等部門聯合印發了《上海市住院醫師規范化培訓實施辦法（試行）》，標志著住院醫師規范化培訓制度的正式啟動[1]。上海先行先試，建立了“行業內社會人”的管理模式[2]，實行“統一標準、統一平臺、統一考核”的培訓模式，核心任務是把住院醫師塑造成具有高尚職業道德、良好臨床思維和創新能力的合格的醫務人員，從而保證臨床醫師專業水準和臨床醫療質量，促進衛生事業可持續發展，更好地滿足群眾健康需求。

上海住院醫師規范化培訓實施已逾4年，相關的研究工作不斷深入。然而，對規范化培訓醫師（簡稱規培醫師）離開基地后就業去向的文獻報道較少，僅嚴麗娟等[3]的研究對此展開論述，且偏向于論述和政策性建議。因此，現階段亟需開展培訓醫師就業去向的系統分析，既是對既往工作的總結，也為今后的工作提出建議。本研究聚焦我中心離開培訓基地的精神科規培醫師的就業去向，通過數據直觀反映當前精神科規培醫師的就業現狀，為相關的管理和政策的制訂提供依據。

對象與方法

研究對象

將2010年8月-2014年7月上海市精神衛生中心（簡稱中心）離站的98名住院醫師納入研究，離站人員分為順利出站和中途退出兩類，順利出站即培訓按期完成并取得《上海市結業綜合考核合格證》后自主擇業。98名離站人員中，男性23名（23.47%），女性75名（76.53%）；平均年齡（29.2+3.2）歲，其中25～30歲58名，30～35歲31名；本科學歷44名（44.90%），碩士38名（38.78%），博士16名（16.32%）；本地生源18名（18.37%），外地生源80名（81.63%）；上海本地院校畢業51名（52.04%），外地院校畢業47名（47.96%）。

方法

建立數據庫，分析98名離站規培醫師的基本信息和就業去向，通過數據歸納對比，發現問題，尋找策略。

結果

中途退出與順利出站人員基本信息對比

98名離站人員中，順利出站66名（67.35%），中途退出32名（32.65%）。順利出站者中男性占16.67%（11/66），中途退出者中男性占37.50%（13/32），可見退出者中男性所占的比例明顯多于順利出站者。順利出站者中上海本地生源為19.70%（13/66），中途退出者為18.75%（6/32），兩組差異不明顯。順利出站者中上海院校畢業生占59.09%（39/66），明顯高于中途退出者的40.63%（13/32），可見上海院校畢業生的培訓穩定性更好。順利出站者中本科生和博士研究生分別占40.91%（27/66）、15.15%（10/66），中途退出者分別占53.13%（17/32）、18.75%（6/32），中途退出者所占比例較高；而在碩士研究生中則表現出相反的趨勢，順利出站者占43.94%（29/66），中途退出者占28.13%（9/32），說明碩士研究生對于培訓的堅守性較佳。

就業去向分析

32名中途退出者中，去外地就業11名（34.37%），繼續深造5名（15.63%），其他9名（28.12%）中，情況不明7名（21.88%）。退出的首位原因是前往外地就業，這與當前住院醫師規范化培訓尚未在全國全面實施有關，盡管培訓沒有完成，中途退出者仍可被外地醫療機構錄用，直接成為“單位人”。

進一步統計發現，占就業比例最高的區級精神衛生機構主要集中于長寧區精神衛生中心（12名）和浦東精神衛生中心（9名），占所有區級精神衛生中心就業數的63.6%（21/66）。最近4年順利出站者就業的區級精神衛生機構僅7家，而對全市近20家區級精神衛生中心而言，扎堆就業現象突出。

討論

2010年8月，上海市精神衛生中心成為上海市首批39家住院醫師規范化培訓基地之一，主要承擔精神科住院醫師規范化培訓的任務。住院醫師進入基地，經過1～3年的規范化培訓，通過嚴格的考核取得《上海市結業綜合考核合格證》后，自主擇業成為“單位人”。相對于離開醫學院校進入基地時的就業，我們將離開基地進入社會的就業稱為“二次就業”。住院醫師規范化培訓的最終目標是向社會輸送合格的醫師，就業出口能否流暢直接影響住院醫師規范化培訓的全局。

合理的人力資源配置對精神科的發展意義重大

我中心作為上海唯一的三級精神科專科醫院，每年招生人數占全市精神科規培醫師的90%以上。規范化培訓的初衷是讓住院醫師全面掌握醫學知識，扎實臨床技能，最終提高醫療服務質量。合格的技能是二次就業的基礎，就業是讓第三方檢驗培訓的效果過程，歷年就業成功率高的培訓基地可吸引更多優秀的醫學院校畢業生加入，同時激勵規培醫師更加積極地投身于培訓。

精神病學不同于其他學科，是一門實踐性十分強的醫學專業，必須經過系統的規范化培訓方能勝任[4]。從這個意義上來說，目前規范化培訓的精神科醫師代表著精神衛生事業發展的后備軍，是明天的支柱力量。培訓結束后，除了少部分規培醫師留在三級醫院，大部分將就業于不具備培訓資質的基層衛生機構，他們帶著三級醫院所掌握的臨床技能，落地生根，茁壯成長，成為醫院發展的中堅力量。因此，能否合理配置精神科規培醫師對整個精神衛生事業的發展有著深遠的意義。

搭建平臺，促進精神科規培醫師的二次就業

在離開基地的規培醫師中，絕大多數通過二次就業進入用人單位，投身于精神衛生事業，實現治病救人的職業價值。培訓基地管理者在培訓過程中，要積極創造就業機會，在規培醫師和用人單位間搭建平臺。2011年4月，我中心向全市20家區級精神衛生中心發出邀請，召開專題的用人單位見面會，出席率達100%，以宣講形式讓規培醫師對用人單位有了充分的了解，會上各家醫院為吸引人才的加盟紛紛亮出優厚條件，取得了較好的效果。中心還定期組織規培醫師參觀青浦、松江、金山等偏遠的區級精神衛生中心，實地勘察用人單位的情況；每逢就業季，將各家醫院的招錄信息及時給規培醫師。在各方面的措施到位后，我中心除選擇繼續深造的規培醫師外，其余的規培醫師都能在出站前順利拿到用人單位的錄用函。

積極引導，合理配置精神科人力資源

2010年上海醫院實行了“人事基本凍結”，所有醫療機構都向應屆臨床醫學畢業生關上了大門，這意味著，應屆畢業生必須先規范化培訓，后就業。規范化培訓也減少了年輕醫師在工作之初因進入低等級醫院導致訓練不規范和訓練水平過低所造成的影響[5]，有了培訓質量的保證，整個精神科規培醫師的就業形勢樂觀。本文數據分析顯示，精神科規培醫師的就業呈扎堆現象。當前，以市場為導向的自主擇業是主流，但是扎堆就業后果無論是對醫師個人未來晉升，還是醫院的發展均不利。盡管很難改變住院醫師擇業的價值判斷，如何調整這一就業格局，一方面，政府應積極在政策上予以保障，在戶籍、晉升、津貼等方面提供優惠政策，鼓勵規培醫師去郊區就業；另一方面，培訓基地在培訓過程中，積極介紹一些郊區、冷門的精神衛生中心，做到詳細介紹，耐心指導，必要時邀請已去這些機構工作的住院醫師現身說法，促進人力資源的合理配置。

反思問題，積極尋求突破之道

2010年至今，已經有5名規培醫師因執業醫師考試未能通過，不得不退出培訓，這意味著前期的種種付出、努力全部付諸東流，這一結果令人痛惜。為了在今后的工作中減少此類現象的發生，首先，我中心向規培醫師重申執業醫師考試的重要性，希望規培醫師思想上能夠重視。其次，我中心作為精神專科醫院，在一些執業醫師考核項目上整體較為薄弱，我們積極聯絡兄弟單位，委托對方培訓相關項目，取得了理想的效果。另外，我們合理調配輪轉安排，讓需要參加執業醫師考核的規培醫師，盡早完成外院內科的輪轉，鼓勵他們發揮主觀能動性，在臨床輪轉中夯實技能。

強化信念，減少規培醫師的流失

培訓開始至今已有32名規培醫師中途退出基地，從前期的學校教育，到如今規范化培訓，都凝聚著社會和個人的付出，一旦中途退出，都是衛生資源極大的浪費。信念作為一種動力，可以支撐人們朝著目標努力，克服艱難險阻。培訓基地要積極開展信念教育，學習老一輩醫務工作者的先進事跡和他們無私奉獻的精神，走訪基層，體會那些默默耕耘在一線的醫師為精神衛生事業所做出的犧牲，堅定規培醫師從醫的信念，樹立職業自豪感和滿足感。隨著醫療體制改革的不斷深入，期待能夠從大環境上緩解醫患間的矛盾，在全社會營造尊醫重醫的氛圍，讓醫生敬業樂業。

目前上海規范化培訓模式和全國規范化培訓模式尚未完全接軌，2014年2月13日，國家衛計委在上海市召開了建立國家住院醫師規范化培訓制度工作會議，國家衛計委主任李斌在會上宣布2015年在全國全面推行住院醫師規范化培訓制度。這意味著全國一盤棋，所有住院醫師都要參加就業地的規范化培訓，否則將無法從事臨床工作。可以預見，一旦政策全面實施，在上海退出基地的住院醫師，特別是去外地就業的規培醫師的比例將明顯下降，這無疑是利好消息。

參考文獻

陳英耀， 唐檬， 王婧妍， 等. 上海市住院醫師規范化培訓制度階段性評估[J]. 中國衛生資源， 2011， 14（6）： 358-360.

邵潔， 鄭民華. 單位人-行業內社會人-行業內衛生人―上海瑞金醫院住院醫師規范化培訓模式初探[J]. 中國衛生， 2011（1）： 78-79.

嚴麗娟， 姚智泉， 張明. 上海市住院醫師規范化培訓學員二次就業探討[J]. 現代醫院管理， 2013， 11（2）： 53-55.

篇（7）

Abstract Objective To compare the clinical curative effect and the safety of duloxetine and fuloxetine in treating post-schizophrenia depression.Methods 46 cases with post-schizophrenia depression were randomly pided into 2 groups and treated with duloxetine and fuloxetine respectively for 6 weeks; HAMD，BPRS，SANS and TESS were used before treatment and 2，4 and weeks after treatment to evaluate the curative effect and side-effect symptoms.Result There existed no significant difference in the scores of HAMD between the 2 groups as well as the side-effect symptoms.Conclusions Duloxetine and fuloxetine share the same curative effect in the treatment of post-schizophrenia depression with high safety and slight side-effect.

KEYWORDS duloxetine fuloxetine post-schizophrenia depression

精神分裂癥是一種嚴重影響人類生命質量和身心健康的疾病，發病率呈上升趨勢，精神分裂癥后抑郁被認為是精神分裂癥的常見并發癥，其發生率一般為60%，治療上多用抗精神病藥和抗抑郁藥聯合使用。隨著抗抑郁藥種類的不斷增加，新型抗抑郁藥逐漸用于臨床。本文在總結臨床實踐的基礎上，對新型抗抑郁藥平衡高效5羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑度洛西汀和選擇性5羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)氟西汀治療精神分裂癥后抑郁做對照研究[1]。

1 資料和方法

1.1 研究對象 所有病例均為我院2008年2月1日至2009年2月1日住院患者，入組條件：(1)符合中國精神疾病診斷標準(CCMD-3)有關精神分裂癥后抑郁的診斷標準[2];(2)抑郁癥狀持續2周以上;(3)HMAMD[3]評分(17項)≥17分;(4)年齡18～60歲;(5)排除抑郁癥和分裂情感性障礙;(6)無嚴重軀體疾病。符合條件的共46例，隨機分為2組，度洛西汀23例，男性12例，女性11例，年齡18～56歲，平均(28.2±9.0)年，病程2～24年，平均(4.4±3.1)年，氟西汀23例，男性13例，女性11例，年齡18～55歲，平均(29.8±9.1)歲，病程1～25年，平均(4.9±2.8)年。兩組在性別年齡及癥狀嚴重程度上差異無顯著性(P >0.05)。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 患者原用抗精神病藥不變，其中單用藥的34例，(氯氮平11例，舒必利7例，奮乃靜8例，奎硫平5例，齊拉西酮3例)聯合用藥12例(舒必利和氯氮平4例，利培酮和氯氮平3例，奎硫平和舒必利3例，奎硫平和奮乃靜2例)在使用原抗精神病藥物的治療基礎上(劑量不變)，同時使用度洛西汀或氟西汀，根據療效及不良反應調整抗抑郁藥物的劑量，最大劑量度洛西汀60mg/d，氟西汀40mg/d。共治療6周。

1.2.2 療效評定 入組前由經過培訓的精神科醫師用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評定(大于18分)，簡明精神病評定量表(BPRS)，陰性癥狀量表(SANS)及副反應量表(TESS)作治療前評定[2]。入組前及治療后2、4、6周末分別評定。療效評定分4級。用HAMD減分率評定療效。減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分*100%，減分率≥80%為痊愈，50%～79%為顯著進步，30%～49%為進步，

1.2.3 統計學方法 采用t檢驗，方差分析及χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組HAMD，BPRS，SANS量表分治療前后比較，見表1。表1 兩組治療前后各量表評分比較注：各量表分值間比較無顯著性差異，P>0.05;*與治療后3次評分比較有顯著性差異P

2.2 臨床療效 度洛西汀組痊愈7例(30.4%)，顯著進步6例(26%)，進步6例(26%)，無效4例(17.6%)。氟西汀組痊愈8例(34.7%)，顯著進步7例(30.6%)，進步5例(21.7%)，無效3例 (13%)。

2.3 治療中的副反應分析 度洛西汀組治療副反應癥狀惡心(胃部不適)4例，(17.4%)，睡眠障礙(失眠)3例(13.0%)口干2例(8.7%)為主。氟西汀組分別為4例(17.4%)，2例(8.7%)，3例(13.0%)。

兩組比較無顯著性差異，(P>0.05)。度洛西汀組眩暈3例(13.0%)，便秘2例(8.7%)，嗜睡1例(4.35%)，氟西汀組分別為0例，1例(4.35%)，4例(17.4%)。兩組比較有顯著性差異(P

3 討 論

精神分裂癥后抑郁癥是精神分裂癥緩解期的突出問題，因此中華醫學會精神科分會在制定CCMD-3時，把精神分裂癥后抑郁納入診斷標準范圍。精神分裂癥后抑郁通常有3種解釋：(1)抗精神病藥物所致;(2)精神分裂癥病程的一部分;(3)隨著自知力的恢復對前途的失望反應。對精神分裂癥后抑郁癥的治療也成為近年研究的課題。度洛西汀近年來用于抗抑郁的治療，療效肯定，耐受性好。本研究對符合CCMD-3精神分裂癥后抑郁癥診斷的患者用度洛西汀和氟西汀作治療對照，度洛西汀組有效率80.4%，氟西汀組有效率87%。兩組間無統計學差異。說明兩種藥物的療效都相當好，兩組治療前治療后HAMD，BPRS和SANS評分有顯著性差異[4，5](P

總之，度洛西汀治療精神分裂癥后抑郁療效肯定，依從性好，不良反應輕，安全性大，可以用于治療精神分裂癥后抑郁。

參考文獻

[1] 蘭志銀.抗抑郁藥[J]國外醫學合成藥，生物藥制劑分冊，1996，17:237.

[2] 中華醫學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準[S].濟南：山東科技出版社，2001.62～75.

[3] 張明園.精神科評定量表手冊[S].第2版.長沙：湖南科學技術出版社，2003.8.

篇（8）

1資料與方法

1.1資料病例選自2000年1月～2004年4月遼寧省凌源監管分局中心醫院婦產科住院的12例精神分裂癥患者初產婦，均符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版［1］精神分裂癥診斷標準，年齡26～34a，平均29.25±2.73a；精神分裂癥病程36～74mo，平均55.0±13.64mo；診斷：偏執型9例，青春型3例；全部患者均有1次以上精神病專科醫院住院史；小學文化程度8例，初中文化程度2例，高中文化程度2例；均無職業。

1.2方法根據患者病史、臨床表現及精神檢查所取得的資料進行分析，制定相應的護理干預措施。

2結果

2.1妊娠狀況12例患者均在精神分裂癥緩解期停用抗精神病藥物6mo以上妊娠。病情復發在妊娠20～28w，平均24.10±2.20w。均在預產期前2w內住院待產，分娩后1w出院，平均住院19.42±1.31d。

2.2精神癥狀自知力缺乏12例（100%），破裂性思維10例（83%），命令性幻聽9例（75%），關系妄想8例（67%），被害妄想7例（60%），情感倒錯5例（42%），被洞悉妄想4例（33%），內感性不適2例（17%），物理影響妄想1例（8%）。

3護理

3.1針對精神分裂癥的護理［2］

3.1.1常規護理在精神科醫師指導下，嚴格執行精神科護理常規，認真完成護理評估及護理診斷。12例患者均處在精神分裂癥發作期，均存在明顯的自殺、自傷、沖動、出走、無自知力等精神癥狀，治療護理均不和作。營養狀況相對正常。均給予Ⅰ級護理。

3.1.2護理目標促使患者能有效地處理和控制自己的情緒和行為，對疾病及其癥狀有較正確的認識，人際關系和行為方式改善，順利度過圍產期。

3.1.3護理措施為了精神分裂癥患者初產婦母嬰的安全，對其均不采取抗精神病治療，這就使護理工作更具艱巨性。讓患者均住在家庭病房，為其提供良好的住院環境，由家屬及責任護士24h陪護，建立良好的護患關系，適當滿足其合理要求，減少外界刺激，注意門窗的管理，安排適當的活動，爭取家屬的支持，配合醫生作好支持性心理治療和領悟治療。適當限制患者活動，不與患者爭執，每次進行婦科檢查時，盡可能的給予心理安慰和解釋。

3.1.4特殊護理及時發現沖動、外走行為的先兆。避免在患者看不到卻聽得到的地方說話、發笑。對患者的怪異言行不訓斥，但不輕易遷就。在適當情況下，對分娩過程向患者作適當的介紹，以爭取在分娩中得到配合。認真作好交接班工作。

3.2針對圍產期護理

3.2.1產前護理臨產前常規進行血、尿常規化驗。在1人間待產室待產。每次進行檢查、陰道檢查及清潔灌腸前，都做適當的解釋工作。同時密切監視胎兒情況，耐心指導患者會陰及衛生工作。

3.2.2分娩過程護理第一產程是患者處于緊張的時期，最為關鍵。考慮到急性應激下，精神病病情會加重，適當增加護理人員，作好心理護理并適當給予精神科保護措施，防止沖動行為發生。指導患者在宮縮時作深呼吸動作，或用雙手輕揉下腹部。腰骶部漲痛者可用手或手掌壓迫腰骶部。20min聽胎心率1次，用胎兒監護儀描記胎心及宮縮曲線，確保宮內胎兒安全。給予少量、多次、高熱量、易消化流食或半流食進食，多飲水。不能進食者，酌情在保護下輸液。嚴格按照常規處理，指導患者正確施加腹壓，完成第二產程及第三產程的護理及接產工作。

3.2.3產后護理產后在產房觀察2h。回病房后，24h內仍密切觀察各項生命體征、陰道流血、有無尿潴留等情況。如發現異常，及時對癥處理。作好產后會陰消毒、衛生的工作，主動進行母嬰接觸及初乳喂養工作。關注患者的營養狀況，避免產褥期感染及褥瘡，作好產褥期的心理工作。嚴防沖動、自殺等意外性事件安生，直至患者安全出院。根據心理調適的不同時期［3］，細致耐心地對患者家屬進行產褥期護理教育，調動家庭支持系統來共同完成產后早期的母嬰護理，以便使患者在家中順利度過產褥期。

參考文獻

篇（9）

1 資料與方法

1.1 資料 病例選自2000年1月～2004年4月遼寧省凌源監管分局中心醫院婦產科住院的12例精神分裂癥患者初產婦，均符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版［1］精神分裂癥診斷標準，年齡26～34a，平均29.25±2.73a；精神分裂癥病程36～74mo，平均55.0±13.64mo；診斷：偏執型9例，青春型3例；全部患者均有1次以上精神病專科醫院住院史；小學文化程度8例，初中文化程度2例，高中文化程度2例；均無職業。

1.2 方法 根據患者病史、臨床表現及精神檢查所取得的資料進行分析，制定相應的護理干預措施。

2 結果

2.1 妊娠狀況 12例患者均在精神分裂癥緩解期停用抗精神病藥物6mo以上妊娠。病情復發在妊娠20～28w， 平均24.10±2.20w。均在預產期前2w內住院待產，分娩后1w出院，平均住院19.42±1.31d。

2.2 精神癥狀 自知力缺乏12例（100%），破裂性思維10例（83%），命令性幻聽9例（75%），關系妄想8例（67%），被害妄想7例（60%），情感倒錯5例（42%），被洞悉妄想4例（33%），內感性不適2例（17%），物理影響妄想1例（8%）。

3 護理

3.1 針對精神分裂癥的護理［2］

3.1.1 常規護理 在精神科醫師指導下，嚴格執行精神科護理常規，認真完成護理評估及護理診斷。12例患者均處在精神分裂癥發作期，均存在明顯的自殺、自傷、沖動、出走、無自知力等精神癥狀，治療護理均不和作。營養狀況相對正常。均給予Ⅰ級護理。

3.1.2 護理目標 促使患者能有效地處理和控制自己的情緒和行為，對疾病及其癥狀有較正確的認識，人際關系和行為方式改善，順利度過圍產期。

3.1.3 護理措施 為了精神分裂癥患者初產婦母嬰的安全，對其均不采取抗精神病治療，這就使護理工作更具艱巨性。讓患者均住在家庭病房，為其提供良好的住院環境，由家屬及責任護士24h陪護，建立良好的護患關系，適當滿足其合理要求，減少外界刺激，注意門窗的管理，安排適當的活動，爭取家屬的支持，配合醫生作好支持性心理治療和領悟治療。適當限制患者活動，不與患者爭執，每次進行婦科檢查時，盡可能的給予心理安慰和解釋。

3.1.4 特殊護理 及時發現沖動、外走行為的先兆。避免在患者看不到卻聽得到的地方說話、發笑。對患者的怪異言行不訓斥，但不輕易遷就。在適當情況下，對分娩過程向患者作適當的介紹，以爭取在分娩中得到配合。認真作好交接班工作。

3.2 針對圍產期護理

3.2.1 產前護理 臨產前常規進行血、尿常規化驗。在1人間待產室待產。每次進行檢查、陰道檢查及清潔灌腸前，都做適當的解釋工作。同時密切監視胎兒情況，耐心指導患者會陰及衛生工作。

3.2.2 分娩過程護理 第一產程是患者處于緊張的時期，最為關鍵。考慮到急性應激下，精神病病情會加重，適當增加護理人員，作好心理護理并適當給予精神科保護措施，防止沖動行為發生。指導患者在宮縮時作深呼吸動作，或用雙手輕揉下腹部。腰骶部漲痛者可用手或手掌壓迫腰骶部。20min聽胎心率1次，用胎兒監護儀描記胎心及宮縮曲線，確保宮內胎兒安全。給予少量、多次、高熱量、易消化流食或半流食進食，多飲水。不能進食者，酌情在保護下輸液。嚴格按照常規處理，指導患者正確施加腹壓，完成第二產程及第三產程的護理及接產工作。

3.2.3 產后護理 產后在產房觀察2h。回病房后，24h內仍密切觀察各項生命體征、陰道流血、有無尿潴留等情況。如發現異常，及時對癥處理。作好產后會陰消毒、衛生的工作，主動進行母嬰接觸及初乳喂養工作。關注患者的營養狀況，避免產褥期感染及褥瘡，作好產褥期的心理工作。嚴防沖動、自殺等意外性事件安生，直至患者安全出院。根據心理調適的不同時期［3］，細致耐心地對患者家屬進行產褥期護理教育，調動家庭支持系統來共同完成產后早期的母嬰護理，以便使患者在家中順利度過產褥期。

參考文獻

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一般資料：2011年1～12月收治慢性腎衰保守治療患者60例，其中男32例，女28例，年齡27～65歲。腎功能Scr 450～650μmol/L。基礎病，慢性腎炎27（45%），糖尿病腎病5例（83%），高血壓腎損害4例（67%），慢性間質性腎炎8例（133%），多囊腎2例（33%），其他及不明原因14例（233%）。

方法：用問卷形式對60例患者進行調查，分析他們存在的常見心理問題，并給予干預，1年后再次填寫問卷，觀察其變化。

結果

60例患者均存在不同程度心理問題，其中悲觀、恐懼心理41例（683%），逃避、否認、不配合心理10例（167%），抑郁心理5例（83%），焦慮心理10例（167%），通過積極干預，80%患者心理問題可得到糾正。

討論

筆者在臨床工作中總結慢性腎衰保守治療患者常見心理問題主要有以下四點：①悲觀、恐懼心理：患者多知道慢性腎衰不能根治，總的發展趨勢腎功能會逐漸進展，最終至尿毒癥，部分患者認為到尿毒癥階段意味著無藥可救，對未來的腎臟替代治療，血液透析、腹膜透析、腎移植治療效果不信任、治療方式（如置管、造瘺、手術）等恐懼，擔憂進入腎臟替代治療階段經濟花費大。在正規醫院知道慢性腎“衰不能根治，又懼怕進入尿毒癥階段，渴望能治愈，遂病急亂投醫，被社會上一些游醫、私人診所的可以治愈慢性腎衰”的宣傳吸引，停止正規治療，造成病情快速發展及嚴重并發癥甚至危及生命。心理疏導措施，告知患者雖然慢性腎衰不能根治，但患者經積極配合的保守治療，可以延長進入尿毒癥的時間及控制各種并發癥，提高生活質量延長生命及減少花費；通過實例讓患者認識到即使到了尿毒癥階段，也是有治療手段的，如一部分維持性血液透析、腹膜透析、腎移植患者均已存活10年以上，可以進行正常的工作、生活；關于進入腎臟替代治療后經濟花費問題，國家有醫保、新農村合作醫療等保障政策，可以很大程度上減輕患者及家屬的經濟負擔。從而使患者消除悲觀、恐懼心理，樹立信心，接受正規治療，減少不必要的經濟花費。②逃避、否認、不配合心理：部分慢性腎衰患者因確診時癥狀尚不明顯，基本生活、工作還可進行，或者在社會、家庭中有一定的地位，逃避、否認已得病的現實，不接受治療，不配合治療，不按時服藥及按時到醫院復查復診，以至病情較快發展或各種并發癥再入院從而影響治療效果、預后及增加經濟花費。心理疏導措施，引導患者要有科學的觀念，相信科學，相信化驗結果，接受診斷；對慢性腎衰的發展規律要有認識，該病不能根治，總的發展趨勢腎功能會逐漸進展，最終可至尿毒癥，目前積極治療的目的為盡量延緩其發展速度及治療各種并發癥提高生活質量，不及時接受正規治療，會造成腎功能較快進展及各種并發癥，影響生活質量增加經濟花費甚至危及生命；經過積極的治療，大部分患者是可以正常工作、生活的，對其社會角色影響不大。③抑郁心理：抑郁患者通常具有心境低落、興趣和愉喪失、精力不濟或疲勞感等典型癥狀，其他癥狀有集中注意能力降低，自我評價降低，自罪觀念和無價值感，認為前途暗淡悲觀，自傷或自殺的觀念或行為，睡眠障礙，食欲下降等[2]。部分患者認為該病不能根治，需要一直用藥，未來還可能要透析等，經濟花費及家屬負擔大，自己正常工作、生活不能進行，生活質量低，思想負擔重，表面上亦配合治療，但拒絕與家人朋友交流，郁郁寡歡，失眠，對一切不感興趣，甚至有自殺傾向。應對措施，給予心理治療，通過傾聽、解釋、指導、鼓勵和安慰等幫助患者正確認識和對待自身疾病。該病雖然不能根治，但經積極配合的治療，可以延長進入尿毒癥的時間及控制各種并發癥，提高生活質量延長生命及減少花費。必要的藥物干預，對癥狀明顯者，請精神科醫師協助治療，適當給予抗抑郁藥物應用。④焦慮心理：指缺乏相應的客觀因素下，出現內心極度不安的期待狀態，伴有極大的恐懼感[2]，常伴有自主神經紊亂、肌肉緊張與運動性不安[2]。部分患者失眠、做惡夢、易驚醒，無明顯原因覺頭暈、胸悶、心悸、易出汗、緊張、恐懼等。應對措施，在精神藥物治療出現之前，心理治療是焦慮癥的主要治療方法；從專業醫生的角度向其講解慢性腎衰的特點，樹立其積極治療的信心，請精神科醫師應用行為治療，如放松訓練等處理焦慮引起的軀體癥狀，在生活方式上，鼓勵其適當活動，做自己感興趣的事情，如看電視、下棋、閱讀等，可以把自己的緊張講給親人或朋友以宣泄；必要時應用抗焦慮藥物。

慢性腎功能衰竭保守治療患者作為一群體，在承受著疾病所帶來的種種身體不適的同時，常常還承受著不為臨床醫生所注意的各種心理問題的困擾，這些心理問題同腎功能本身一樣影響著患者的生活質量及預后，它們的影響常常是無形的，積極認識到這些問題并及時干預可以達到改善這部分人群生活質量、遠期預后及減少經濟負擔的目的。

篇（11）

全麻后病人常可較快喚醒，但也可出現意識模糊、嗜睡、定向障礙及躁動不安等腦功能障礙表現[1]。一些病人躁動嚴重時會有暴力傾向。精神分裂癥患者自身的躁動傾向，本身就是發生全麻蘇醒期躁動的高危因素。

1 臨床資料

收集我院手術室2006年5月至2008年5月精神分裂癥患者22例，其中男性12例，女性10例，年齡18～62歲，平均(37.13±8.69)歲;腰、腹部手術10例，腦部外傷手術2例，頸部手術6例，下肢手術4例。

2 原因分析

(1)患者自身疾病影響，急性發病、未經治療者或因未按時正確服藥而致精神癥狀發作;腦部急性損傷;腦部其他病變。(2)手術部位及方式：腦部外傷手術發生躁動的機會很大，可能與腦外傷后導致腦組織的挫傷、微結構的破壞有關;上腹部手術、普胸手術發生躁動的較多，可能是呼吸運動牽扯傷口引起疼痛反應，蘇醒過程中的患者難以忍受[2]。(3)不良刺激的存在：蘇醒過程中患者意識尚未完全恢復時，任何疼痛、導尿管、胃管、氣管內插管及吸痰刺激均可引起患者的對抗反應，表現出煩躁、多動、譫妄伴多語等，加重或誘發躁動，而導尿管、氣管導管、疼痛引發的躁動較常見[3]。(4)約束方式不當在恢復清醒狀態的過程中因擔心患者躁動而采取約束，但不正當約束常易誘發躁動。(5)藥物的因素：術前用東莨菪堿可致術后定向障礙及躁動不安;術中使用高濃度吸入麻醉藥、依托咪酯、丙泊酚等;肌松劑的殘留作用;阿片類藥物度冷丁;催醒劑使用不當。(6)其他：如呼吸道梗阻、低氧血癥、高碳酸血癥、低血壓、心律失常、低鈉血癥、高體溫、低血糖等。

3 對策

3.1 重視術前訪視 術前訪視指導患者更好地配合麻醉與手術。訪視時利用溝通與觀察的技巧，從生理、心理、精神等方面收集相關信息，作出評估。如急性發病期、精神癥狀不穩定時應在外科疾病病情允許下先控制精神癥狀再行手術;向患者及家屬交待抗精神病藥物應服用至手術日晨，不能因術前要求禁食而放棄服藥，否則易引起病情不穩定。

3.2 重視心理護理和健康教育 通過細致的觀察、適當的語言技巧，耐心詳細介紹麻醉和手術的有關情況及蘇醒過程中的注意事項，進行安慰、勸解等干預，取得患者的信任和積極配合，針對不同的臨床類型采取相應的措施。

3.3 提高對躁動危害性的認識 采用小講課、個例分析討論等形式加強對蘇醒期躁動的認識，注意各環節的護理，盡量減少各種不良刺激和進行充分的術后鎮痛。

3.4 做好防范工作 手術結束后，盡量置患者于平臥位;固定好各種管道，防止脫落和移位;靜脈穿刺盡可能在非關節活動處，采用套管針，理想的方法為行頸部深靜脈穿刺置管，因其有可留置時間長、可縫合固定、不影響關節活動等優點;四肢制動，防止發生各種導管被扯脫、軟組織損傷、墜床等意外;保持神經大血管不受壓，靜脈回流順暢;骨性突起處應予以襯墊保護;同時必須有專人看護，嚴密監測各項生命體征，備齊各種搶救設備等。

3.5 慎重使用催醒藥 一些催醒藥(如納洛酮、多沙普侖)其副作用可引起躁動的發生。一般情況下，盡量待其自然蘇醒，蘇醒過程會比較平穩。如確需使用者，注意藥物副反應，盡量少量、多次試探給藥。

3.6 及時對癥處理 躁動發生嚴重時，盡快明確原因對癥處理。保持呼吸道通暢，循環穩定的情況下可適當應用鎮靜劑如咪唑安定、依托咪酯、小劑量丙泊酚等處理。經過鎮靜處理，解除不良刺激后，考慮精神疾病引起躁動者及時聯系精神科醫師會診，協同處理。對于顱腦外傷者，一般情況下采取充分鎮靜，帶氣管導管回病房監護或重癥監護室。

參考文獻