緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇醫療保險制度范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

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關鍵詞 醫療保險制度 效率 公平 市場機制 政府干預

2010年3月21日，美國眾議院以219票贊成、212票反對艱難通過去年參議院通過的醫療改革案版本。與此同時，中國也在經歷醫療保險制度的改革。目前針對該問題的相關文獻非常豐富，作者主要對前人的研究作出梳理，以對我國醫療保險制度的改革作出積極的啟示。

一、對當前醫療保險制度的評價

顧昕（2005）指出，中國的醫療體制改革是不成功的，這集中體現為醫療費用的超長快速增長、醫療費用負擔不公平、低收入人群醫療可及性下降、醫療服務水平改善幅度有限等。

左學金、胡蘇云（2001）首先肯定了新醫保制度取得了一定成效，表現為：屬地范圍的醫療保險基金的社會統籌在很大程度上改變了單個企業抗風險能力弱的問題，新的醫療保險制度還在一定程度上促進了醫療服務機構之間的競爭與市場化進程。

封進、宋錚（2007）通過構建異質性個體的消費――醫療支出決策模型，計算了現行中國農村醫療保障制度對于參與率、費用功夫比例以及福利效應等三方面的影響，結果表明，在現行的制度設計和繳費水平下，參與率可以再75%以上，最高可以達到92%，健康狀態較差的窮人是這個保障體系最大的受益者。

二、我國醫療體制應選擇什么樣的制度

顧昕（2005）在參閱有關文獻對醫療體制進行分類所依據的主要維度――醫療籌資和服務遞送的基礎上，進一步構造了一個二維類型學，把籌資這一維度分為5種亞類型，把服務提供這一維度分為3種亞類型；由此，共構造出15種理想類型（參見表1）。

左學金、胡蘇云（2001）認為，在理論上，醫療保險籌資機構和醫療服務機構按其公立或私立的性質可以有四種不同的組合：1.公立保險機構籌集資金，公立醫療機構提供服務；2.公立保險機構籌集資金，私營的醫療機構提供服務；3.私營保險機構籌集資金，公立醫療機構提供服務；4.私營保險機構籌集資金，私營醫療機構提供服務。他們研究認為，中國目前的城鎮職工醫療保險，采取的是第一種模式，也是市場化程度最低的一種模式。

三、我國醫療體制進一步改革的方向

顧昕（2005）通過梳理世界各國醫療體制改革的方向，得出如下結論：雖然各國的改革存在諸多差異，但兩大共同趨勢依然可辨，（1）醫療保障體系走向普遍覆蓋；（2）醫療服務遞送體系走向“管理型市場化”。他進一步指出，對大多數發達國家來講，走向普遍覆蓋這一公平性已經不成問題；而對于發展中國家和轉型國家來說，它依然是艱巨的任務。

高春亮、毛豐付、余暉（2009）得出如下結論：財政約束、路徑依賴和利益集團是深化醫療制度改革的限制因素，他們主張通過矯正激勵機制、引入競爭降低成本、統籌社會保障體制和完善社會醫療保險來推進下一步的醫療體制改革。

封進、宋錚（2007）則認為，原有的文獻往往在收入可觀測或同質個體的假設基礎上尋找最優的醫療保障制度，而他們提出在收入不可觀測的異質性個體模型中尋找“最優”的保險費、費用分擔規則和政府補貼政策，并認為這是最優醫療保障制度的發展方向。

如前所說，醫患雙方契約失靈在醫療服務的供給方誘導出新的制度安排：非營利性醫療服務提供者是一種選擇，而國家直接接管醫療服務提供則是另一種選擇。在討論如何對中國的醫療機構進行改革，引入競爭機制，提高醫療服務的效率、降低成本的問題時，左學金、胡蘇云（2001）提出四點建議：第一，應鼓勵不同所有制的醫療機構之間的競爭。第二，鼓勵不同組織形式的醫療機構的競爭，尤其是鼓勵能有效地提供醫療服務、節約成本的醫療機構的發展。第三，進一步發揮商業保險的作用。第四，可以通過由三級醫院與二級醫院、一級醫院簽訂合約實現業務合作的方式，或組建醫保一體化的醫療保險集團的方式，來形成我國的管理型醫療服務組織，提高我國醫療服務資源的利用效率。

參考文獻：

[1]封進,李珍珍.中國農村醫療保障制度的補償模式研究.經濟研究.2009(4).

[2]封進,宋錚.中國農村醫療保障制度:一項基于異質性個體決策行為的理論研究.經濟學季刊.2007(3).

[3]封進,余央央.補貼需方還是補貼供方:醫療改革中的政府作用.中國改革.2008(3).

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第二條實施城鎮職工基本醫療保險遵循以下原則：

（一）基本醫療保險的水平應與我市的社會經濟發展水平相適應；

（二）城鎮所有用人單位及其職工必須參加基本醫療保險，實行屬地管理；

（三）基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；

（四）基本醫療保險基金實行社會統籌與個人帳戶相結合。

第三條市勞動保障行政部門主管全市城鎮職工的醫療保險工作。區（市）縣勞動保障行政部門主管本行政區域內的城鎮職工的醫療保險工作。市和區（市）縣勞動保障行政部門按照規定設立的社會保險經辦機構（以下簡稱社保機構）依照本辦法的規定，具體承辦所轄統籌范圍的醫療保險業務。

第二章基本醫療保險范圍和統籌層次

第四條本市行政區域內的下列城鎮用人單位和人員（包括退休人員和按國務院有關規定辦理的退職人員），必須參加基本醫療保險：

（一）企業（包括各種所有制和各種組織形式的企業）及其職工；

（二）國家機關及其工作人員、事業單位及其職工、社會團體及其專職人員；

（三）民辦非企業單位及其職工；

（四）有雇工的城鎮個體工商戶及其雇工；

（五）其他應參加基本醫療保險的單位及其職工。

有條件的鄉鎮企業及其職工可本著積極穩妥和區別對待的原則，逐步納入基本醫療保險。

沒有雇工的城鎮個體工商戶和城鎮自由職業人員，應當參加基本醫療保險。

在本市行政區域內的外國人和港、澳、臺地區人員，不適用本辦法。

第五條離休人員、老不參加基本醫療保險，醫療待遇不變。原由財政支付的機關、事業單位的離休人員、老的醫療費，由勞動保障行政部門負責管理；原由企業及其他單位支付的離休人員、老的醫療費，仍由所在單位負責管理，支付確有困難的，由同級政府幫助解決。在切實保障離休人員、老醫療待遇不變的前提下，要加強醫療費用管理。具體辦法由市勞動保障行政部門會同財政、衛生和老干部主管部門制定。

二等乙級及其以上革命傷殘軍人不參加基本醫療保險，醫療待遇不變。醫療費用按原資金渠道解決，由社保機構單獨列帳管理，醫療費支付不足的部分，由同級政府幫助解決。其醫療管理辦法由市勞動保障行政部門會同財政、民政、衛生行政部門制定。

第六條基本醫療保險在全市范圍內實行統一制度、統一標準、統一管理。基本醫療保險基金以市和區（市）縣為統籌單位，條件具備時再實行全市統一調劑。

（一）市社保機構經辦下列單位的基本醫療保險業務；

1、錦江、青羊、金牛、武侯、成華區（含高新區，以下統稱五城區）范圍內，由市或省工商行政管理部門發給營業執照的生產經營性單位；

2、五城區范圍內，經市或市以上有關部門批準成立的非生產經營性單位；

（二）區（市）縣社保機構經辦下列單位的基本醫療保險業務：

1、由區（市）縣工商行政部門發給營業執照的生產經營性單位；

2、區（市）縣有關部門批準成立的非生產經營性單位；

3、由市或省工商行政管理部門發給營業執照，地處五城區以外的區（市）縣的生產經營性單位。特殊情況經市勞動保障行政部門批準后，可以到市社保機構參加基本醫療保險。

4、由市或市以上有關部門批準成立，地處五城區以外的區（市）縣的非生產經營性單位。特殊情況經市勞動保障行政部門批準后，可以到市社保機構參加基本醫療保險。

城鎮個體工商戶和城鎮自由職業人員，居住在五城區以內的，可到市或所在地的區社保機構參加基本醫療保險；居住在五城區以外的區（市）縣的，到所在地的區（市）縣社保機構參加基本醫療保險。

第七條跨地區、生產流動性大的企業及其職工，經市勞動保障行政部門批準，可以采取相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。

第三章繳費標準

第八條基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按職工工資總額的7.5%繳納。職工個人按上一年本人工資收入的2%繳納，由用人單位在其工資收入中代扣代繳。個體工商戶和自由職業人員基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費全部由個人繳納。按國家和省、市有關規定并經有關部門辦理退休手續的退休人員個人不繳納基本醫療保險費。

用人單位的人均工資總額，低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費基數；職工個人的工資收入低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費基數。

國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，由再就業服務中心以上一年本市職工平均工資的60%為基數繳納。

個體工商戶和自由職業人員以及新建單位均以上一年本市職工平均工資為繳費基數。

第九條企業依法破產，應當依照法定順序清償欠繳的醫療保險費，并按上一年度本市退休人員人均醫療費實際支付額，為退休人員一次性繳納10年的醫療保險費用。

用人單位因解散或撤銷，應當優先清償欠繳的醫療保險費，并按前款規定的標準一次性繳納退休人員的醫療保險費用。

第十條在建立完善基本醫療保險制度的基礎上積極開展補充醫療保險。具有條件的單位應當按照本市職工補充醫療保險辦法為職工建立補充醫療保險，所需費用在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支。特定行業福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

第四章個人帳戶和統籌基金

第十一條基本醫療保險基金由個人帳戶和統籌基金構成。個人帳戶和統籌基金分開核算，互不擠占。個人帳戶用于支付門診醫療費，統籌基金用于支付住院醫療費。

第十二條社保機構按下列標準為參保人員建立個人帳戶，并制發醫療保險卡：

（一）不滿50周歲的在職職工：個人按2%繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶；用人單位繳費計入個人帳戶的金額，按年齡計算，每1周歲增加本人繳費基數的0.02%；

（二）年滿50周歲的在職職工：個人按2%繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶；用人單位繳費計入個人帳戶的金額，按年齡計算，每1周歲增加本人繳費基數的0.035%；

（三）退休人員按上一年本市職工平均工資的2%劃入；按年齡計算，每1周歲增加上一年本市職工平均工資0.035%。退休人員的個人帳戶金全部從單位繳費中劃入。退休人員基本養老金高于上一年本市職工平均工資時，以其基本養老金為基數。

第十三條個人帳戶金及利息屬于參加醫療保險人員（以下簡稱參保人員）個人所有，可以結轉和繼承。本人到醫療保險統籌范圍外的單位工作時，個人帳戶隨之轉移。

第十四條統籌基金起付標準和最高支付限額

（一）統籌基金起付標準：住一級醫院為入院時上一年本市職工平均工資的5%；住二級醫院為入院時上一年本市職工平均工資的8%；住三級醫院為入院時上一年本市職工平均工資的12%。起付標準按次計算，一個自然年度內多次住二級或三級醫院的，逐次降低1%。

（二）統籌基金最高支付限額：一個自然年度內統籌基金為個人支付的醫療費累計為上一年本市職工平均工資的4倍。

第五章基本醫療保險待遇

第十五條參保人員在定點醫療機構門診或在定點藥店購藥的門診醫療費和藥費，從個人帳戶中支付，超支自理。確需長期門診治療的特殊疾病，個人帳戶不足支付的，可由統籌基金支付一部分。具體病種和支付辦法由市勞動保障行政部門會同市衛生行政部門和財政部門另行制定。

第十六條參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的一次性住院醫療費，其數額在統籌基金起付標準以上最高支付限額以下的部分，個人先自付一部分特殊費用以后，由統籌基金支付75%，在此比例上，每1周歲增加支付0.2%。

個人先自付一部分特殊費用按住院期間下列費用的20%計算：

（一）實施基本醫療保險支付部分費用的診療項目的費用；

（二）使用國家和省規定的《基本醫療保險藥品目錄》中“乙類目錄”藥品費；

第十七條個體工商戶和自由職業人員繳納基本醫療保險費滿1年以后發生的住院醫療費，統籌基金按規定予以支付。

第十八條國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上享受醫療補助。補助標準根據國家和省政府的規定，由市勞動保障行政部門會同市財政等有關部門另行制定。

第十九條工傷（職業病）、生育所需醫療費用不列入基本醫療保險支付范圍。已參加工傷保險、生育保險的，按工傷保險、生育保險的有關規定支付。沒有參加工傷保險、生育保險的，由原資金渠道列支。原享受公費醫療的機關事業單位職工的工傷、生育醫療費用，在參加工傷、生育保險前列入基本醫療保險支付范圍，具體報銷辦法另定。

第二十條繳費單位和繳費個人應當按本辦法的規定不間斷并足額繳納基本醫療保險費。中斷繳費時，統籌基金停止支付其醫療費用。繳費單位和繳費個人按規定足額繳納中斷期間的基本醫療保險費、利息和滯納金以后，中斷繳費期間發生的住院醫療費，統籌基金按規定予以支付。

第六章基本醫療費用結算

第二十一條參保人員門診或購藥，憑醫療保險卡由定點醫療機構或定點藥店記帳，屬于基本醫療保險支付范圍的門診醫療費或藥費，由定點醫療機構或定點藥店與社保機構結算。

第二十二條住院期間的醫療費用，應由統籌基金支付的部分由醫院與社保機構結算，應由個人負擔的部分由醫院與個人結算。

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隨著計劃經濟向市場經濟的轉變、《勞動法》的普遍實施、國務院關于醫療保險制度改革的不斷深入，對醫院的經營管理提出了嚴峻的挑戰。病人選擇醫院、醫藥分開、全新的醫保政策，都將醫院推入了市場競爭。目前城鎮醫院的就醫患者仍以公費醫療為主，且私立醫院的不斷擴張，已使醫療市場面臨供大于求的局面。能否適應醫療市場的變化，加強醫院管理，提高醫護質量和服務質量，降低醫療成本，將決定醫院的生死存亡，每位醫院管理者都應有清醒的認識。

1當前醫院管理與醫療保險之間的關系

舊的公費醫療制度已不能適應市場發展的規律，以前是賣方市場，醫療費用由國家承擔，醫院可以通過擴大規模來滿足自身的發展要求。患者與醫院間的關系是“求醫”與“被求”的關系，醫院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務院出臺了一系列新的醫保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫患間的關系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫療保險經辦機構的監督，對醫院的限制也越來越嚴格，這就要求醫院必須轉變立場，重新定論，加強自身管理以適應市場。加強醫院管理，主要在于管理好人才、服務質量、降低管理成本3個方面，培養和吸引高級人才是醫院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫院能否提供優質的醫療服務的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數的醫院提供的是普通醫療服務，同樣是闌尾炎，很難區分出不同醫院的醫療質量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫院做的遠不如企業，這也是由行業特性決定的，而隨著醫改的普遍推行就迫使醫院進行改革，以適應市場，醫院應當在通過提供優質服務吸引病人的基礎上，還應該提供不同層次的醫療保障服務。根據國務院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫保政策和實施細則。在城市享受醫保政策的職工人數在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫療市場上就占有了主導地位。于是醫保定點就診醫院的確定及適宜于醫保政策的管理模式就成了各醫院的競爭與改革的方向。

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雖如此，我們卻又不能忽視現行城市居民基本醫療保險制度在實際運行中所顯現出來的一些問題。這些問題也是當前學術界所關心的熱點問題。目前已有的研究主要集中在探討城鎮居民的參保率不高、居民參保程序復雜、社會統籌基金剩余過大等等方面，這些研究都是從理論上對現行城市居民基本醫療保險制度所存在的問題展開論述，缺乏事實依據。本研究旨在實際調查的基礎上，總結城市居民對現行城鎮居民醫療保險制度的看法和意見，以期發揮地方性知識的優越性，推動民眾和政府之間的良性互動，不斷改善我國現行的城鎮居民基本醫療體制。本研究以H市市區居民為調查對象，總結歸納現行城市居民基本醫療保險制度存在的問題，并提出相應的解決措施。根據調查，H市目前城市居民基本醫療保險制度存在以下問題。

（一）參保費用缺乏區隔化，總體參與意愿不高

《H市城鎮居民基本醫療保險參保登記指南》規定，18周歲及其以下城鎮居民每人每年繳納保費40元；18周歲以上城鎮居民每人每年100元，城鎮低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人（一級）人員參保費用減半，其中18周歲及其以下者每人每年20元；18周歲以上人員每人每年50元；城鎮低保對象中的"三無"人員免繳參保費用。可以說，該規定考慮到了城市特殊人員的實際情況并在繳費政策上做出了一定的區隔化處理。但總體而言區隔力度不夠，沒有對18歲以上的健康人做出更為細致的區分，而恰恰是這部分人的參與意愿與參與程度，直接影響著整個醫療保障體系的融資能力和水平。在調查中對以年齡和參與偏好為主要考察變量的數據進行相互分類處理，也發現不同年齡的人群在參與意愿上存在著較為明顯的差異性。年齡因素再加上個人健康狀況、收入、性別等主客觀因素，使得參與意愿更加的復雜化。從理論上講，影響居民參與意愿的要素無外乎兩個方面：一是居民的個體特征，如年齡、婚姻狀況、工作狀況、健康狀況等；二是制度因素，如政府補貼水平、報銷比例等。為了考察這些變量和參與意愿之間的相關關系，我們對調查所獲數據進行了整理和統計分析。個人收入、年齡、身體健康狀況、學歷、是否已買其他保險、職業類型、報銷比例以及補貼水平等因素與參與意愿之間存在著較強的關系，其他因素與參與意愿之間的相關關系表現不明顯，系數小于0．5。其中，年齡、學歷、職業類型、政府補貼水平與參與意愿之間呈現正向相關，個人收入、身體健康狀況、子女數量和參與意愿之間存在著負向相關的關系。即身體好、收入高的人往往參與意愿不高。而這些人大多購買了商業性醫療保險，這就不可避免地造成了城鎮居民基本醫療保障體系的逆向選擇問題（所謂逆向選擇即身體健康者不參加、參加者多為高患病風險人群的情況），從而進一步引起風險集中和利益規避等問題，容易導致因資金入不敷出而最終破產的境地。這種狀況的存在直接與城鎮居民基本醫療保障制度設計所遵循的小概率原則相沖突，從而影響其持續發展的能力。

（二）最高保費過低，缺乏市場競爭力

而造就高收入者、身體健康者不愿意參與居民基本醫療保障體系的原因，最根本的在于相較于其他商業性質的醫療保障制度，城鎮居民基本醫療保障制度在收益比上不具有競爭性。在經濟學理性假設條件下，決定是否參與醫療保險是消費者在風險規避條件下最大化自身預期效用的結果。換句話說就是是否能夠利益的最大化。城鎮居民基本醫療保障制度的設計原則是基于最小最大原則，即能夠給社會中最弱勢的群體帶來最大化的利益，體現了社會對公平、人道主義等理念的追求。這些原則的實現和貫徹前提是國家和地方政府財政的大力扶持和傾斜照顧，從政策的現實運行來看對這些已經有所體現，但政府財政支持、推動這一制度建構的最終目的是為了實現其自我運行，如果不從各統籌地區生產力發展水平和各方面承受能力的現實情況出發而超前、超額度保障，必將使財政背上沉重的包袱。為了避免這種不利情況的發生從而維護城鎮居民基本醫療保障制度的延續性和可持續性，制度設計者在頂層設計之初就將風險規避通過城鎮居民基本醫療保障制度的低水平來實現，并力爭實現保障的寬覆蓋。而要實現體系自我運轉和以上這些目標，吸引高收入人群的積極參與是體系維持的關鍵。但從實際運行情況來看，效果并不明顯。根據《H市城鎮居民基本醫療保險政策問答》的規定，參保居民18周歲以下的每個參保年度最多可實際報銷10萬元，18周歲以上的可最多實際報銷5萬元，18周歲以上城鎮居民每人每年交納100元，各級財政補助100元。這種收入支出比與商業化的醫療保險制度相比較，并不占有優勢。在政策制定上，我們可以遵循多支多得的原則，將基本醫療保障制度的個人支付金額部分劃定為幾個等級，根據個人繳費的金額多少設定不同的賠付金額，并相應提高賠付的最高保額，以提高相關階層參保的積極性和制度本身的吸引力、競爭力。

（三）沒有設立個人積累賬戶，缺乏吸引力

考慮到全額基金制模式在實際上的不可行性，我國創造了基本醫療保險制度實行社會統籌（或社會共濟）與個人帳戶相結合的模式，個人積累帳戶金用于門診治療，社會統籌基金主要用于住院治療（個人有一定比例的自費率），門診慢性病較多的費用另有規定，建立起費用控制機制和自我約束機制，在一定程度上減少了浪費，同時簡化了醫療保險的管理。這一政策在現實生活中，很好地調動了個體參與相關醫療保障體系的積極性，并在城鎮職工基本醫療保險、公務員醫療補助、企業補充醫療保險、重大疾病醫療補助以及農村合作醫療制度等體系中得到有力的貫徹和執行，但非常遺憾的是，這一政策并沒有在城鎮居民基本醫療保障制度中得以體現，即在部分城市試行的城鎮居民基本醫療保障制度中沒有設立個人累進賬戶，個人所交部分以年為周期實行年度清空，這極大地損害了居民的積極性。以H市為例，《H市城鎮居民基本醫療保險政策問答》明確規定：城鎮居民基本醫療保險不設立個人賬戶，每一年度仍需辦新年度續保手續并繳納參保費用（參保費用一年一繳）。普通居民在社區辦理續保手續，學生統一在學校續保。雖然政策中規定參保居民連續繳費每滿三年其住院（包括市內、異地）發生的符合規定范圍的醫療費用，報銷比例提高兩個百分點，累加最高可達10個百分點，但并不能從根本上改變這一問題。城鎮居民基本醫療保障制度實行繳費一年，保障一年的原則，主要用于住院費用的報銷，并設置了最低起付標準，這就使得很多人產生一種剝奪感和不安全感，在統籌賬戶存在大量余額和政府不斷加大轉移支付力度的背景下，城鎮居民基本醫療保障制度也因參照城鎮職工醫療保障制度那樣設立個人累進賬戶，并適當降低起付標準。

應對的措施

為了推動城鎮居民醫療保障體系的良性運行，維護居民的合法權益，我們可以嘗試從以下方面開展工作。

（一）加大保險宣傳，深化城鎮居民對城鎮居民

基本醫療保險的認識，提高居民的參與意愿尤其要加大對重點群體的宣傳推介力度，尤以大學生群體、年輕父母等人群為要，構建傳統媒介、現代媒介的立體交互強化平臺，實現輿論宣傳的制度化、體系化和常態化。并通過設立個人賬戶，淡化人們對保險業形成的刻板印象，提升居民的安全感和信任感。將自愿和強制有機結合，實現統籌賬戶的持續發展和資金鏈的安全。比如說，以家庭為單位，實現配合參保即家庭中有享受特殊照顧對象的，其他人在條件符合的情況下也必須參保，實現義務與權利的平衡。

（二）適當降低城鎮居民基本醫療保險的起付標

準并提高最高賠付額度，提升體系的競爭力在學理上，設立起付線的理由如下：一是減少辦理保險索賠申請的費用；二是激發消費者尋找更為便宜的醫療服務。但是，起付線的設置不能太高，否則會在一定程度上阻止人們去享受必要的醫療服務。更為關鍵的是，如果起付線的設立不考慮家庭收水平的差異，則起付線對于低收入家庭要比高收入家庭的醫療費用負擔更為深重，從而違背制度設計的最小最大原則；同時，通過設立個人繳費的不同等級，相應提高賠付金額上限，以提高制度本身的吸引力。以H市為例，該市城鎮居民醫療保險制度規定："符合醫保政策的醫療費用報銷比例為：三級醫院報銷60％，如市一院、新華醫院；二級醫院報銷65％，如市二院、婦幼保健院、朝陽醫院、新康醫院、東方集團腫瘤醫院、東方集團總院、新華北方醫院、中醫院、華健醫院等等。一級醫院報銷70％，如眼科醫院、紡織廠醫院、毛集實驗區人民醫院等等。"與此同時還設定了最低起付基線：“門診醫療費用，先由參保人員墊付。起付標準，不分醫院級別，統一定為400元。”從理性主義的假設出發來看，相比較于中國人壽、平安等商業保險公司推出的部分險種而言，缺乏較為明顯的優勢，突顯出競爭力度不夠的特點。可以在公共積累變大、盈余充足的情況下，減低起付基準和賠付比列。

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第二條城鎮居民基本醫療保險遵循以下原則：堅持低水平起步，籌資和保障標準與我市經濟發展水平及各方面承受能力相適應；堅持重點保障，重點解決城鎮居民大病醫療需求；堅持參保自愿，充分尊重群眾意愿；堅持屬地管理，以市、縣為統籌地區；堅持統籌協調，促進各類醫療保障制度相互銜接、共同發展；醫保基金以收定支、收支總體平衡。

第三條全市執行統一的城鎮居民基本醫療保險政策。市勞動和社會保障行政部門是我市城鎮居民基本醫療保險工作的主管部門，市社會醫療保險中心負責我市城鎮居民基本醫療保險的經辦工作，并做好縣級醫療保險經辦機構的業務指導工作。

第四條財政部門負責財政補助資金的安排、撥付和醫保基金的監督工作；審計部門負責對城鎮居民醫保基金收支和管理情況進行審計；衛生部門負責合理布局城鎮社區衛生服務機構，加強對定點醫療機構的監督管理；藥品監督部門負責城鎮社區衛生服務機構及定點醫療機構的藥品、醫療器械的質量監管；公安部門負責城鎮居民的戶籍認定；民政部門負責城鎮居民最低生活保障對象的登記參保；殘聯負責殘疾人員的登記參保；教育部門負責做好在校學生的登記參保工作；縣、區人民政府協助做好本轄區城鎮居民醫保的政策宣傳和參保登記工作；街道、鄉（鎮）及社區勞動保障服務機構按照本暫行辦法規定，具體承辦居民醫保的入戶調查、申報登記、材料審核、信息錄入和就醫證件發放等服務管理工作。各有關部門要按照各自的工作職責協助做好城鎮居民基本醫療保險工作。

第二章參保范圍和籌資辦法

第五條本市行政區域內，不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的學生（包括全日制大、中專院校在校學生、職業高中、技校學生、中小學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民（以下簡稱城鎮居民）均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。異地戶籍在本地就讀的學生可按學籍自愿參加城鎮居民基本醫療保險。勞動年齡內以各種方式就業的城鎮居民應參加城鎮職工基本醫療保險。

第六條參加城鎮居民基本醫療保險的人員，不得同時參加城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療。

第七條籌資標準

（一）18周歲以下城鎮居民每人每年籌資額為100元，個人繳納20元，財政補助80元。18周歲以上城鎮居民每人每年籌資額為160元，個人繳納80元，財政補助80元。財政補助部分：中央財政補助40元；省級財政補助20元；縣財政補助20元；市區城鎮居民由市、區財政按屬地管理原則分別補助8元和12元。

（二）全日制大中專院校在校學生、職業高中學生、技校學生、中小學生、少年兒童，每人每年籌資額為100元，個人繳納20元，財政補助80元。其中：中央財政補助40元；省級財政補助20元；市財政補助20元。各縣參保的各類學生補助資金由縣財政安排。

（三）18周歲以上持有《開封市城鎮最低生活保障金領取證》并享受城鎮最低生活保障的人員或持有《中華人民共和國殘疾人證》的重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上（含60周歲）的老年人等困難居民，每人每年籌資額為160元，個人不繳費，財政補助160元。其中：中央財政補助70元；省級財政補助20元；縣財政補助70元；市區城鎮居民由市、區財政按屬地管理原則分別補助28元和42元。

（四）18周歲以下低保對象或重度殘疾的學生和兒童每人每年籌資額為100元，個人不繳費，財政補助100元。其中：中央財政補助45元；省級財政補助20元；縣財政補助35元；市區城鎮居民由市、區財政按屬地管理原則分別補助14元和21元。

（五）參加城鎮居民基本醫療保險的人員，可參加大額補充醫療保險，籌資標準為18周歲以上每人每年30元，18周歲以下及全日制大、中專院校在校學生每人每年10元，由參保者個人繳納。

第八條根據經濟社會發展和群眾收入情況，市勞動和社會保障部門應會同市財政等相關部門，對城鎮居民基本醫療保險籌資標準、保障水平和財政補助標準提出調整意見，經市人民政府批準后實施。

第三章參保登記、基金籌集與管理

第九條低保人員、殘疾人員和各類學生分別由民政、殘聯和教育部門負責組織登記參保；其他城鎮居民應以家庭為單位通過社區勞動保障服務機構整體登記參保。

第十條城鎮居民應于每年9月1日至11月30日一次性預繳次年的基本醫療保險費，實行自然年度管理。

第十一條城鎮居民參保繳費后由市、縣兩級社會保險經辦機構為其核發醫療保險證件。

第十二條參保居民個人繳費（不含大額補充醫療保險費）及財政補助資金共同構成城鎮居民醫保基金。城鎮居民醫保基金設立門診帳戶，每人每年20元，用于支付居民門診醫療費用；其余部分構成城鎮居民基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金），用于支付符合規定的住院及經批準的重癥慢性病門診費用。

第十三條城鎮居民個人繳納的基本醫療保險費和市、縣兩級財政補助資金應于每年12月20日前劃入城鎮居民醫保基金財政專戶。

第十四條城鎮居民醫保基金納入社會保障財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。

第十五條勞動和社會保障部門、財政部門應切實加強城鎮居民醫保基金的管理和監督。建立醫保基金預警制度，當醫保基金達到預警線時，應及時向同級人民政府報告。

第四章醫療保險待遇

第十六條按時足額繳費的參保居民，從次年1月1日起按自然年度享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第十七條城鎮居民基本醫療保險就醫實行定點管理，定點醫療機構資格認定由勞動和社會保障行政部門參照我市城鎮職工基本醫療保險的相關規定確定，醫療保險經辦機構與其簽訂服務協議，參保居民憑醫療保險證件到定點醫療機構就醫。

第十八條城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和標準，參照城鎮職工基本醫療保險的相關規定執行。兒童用藥按國家、省有關文件規定執行。

第十九條城鎮居民醫保統籌基金設立起付標準和最高支付限額。參保居民就醫發生的符合規定的住院費用，起付標準以下由參保居民個人負擔；起付標準以上至最高支付限額以下由統籌金按比例支付。

（一）統籌基金起付標準為三級醫院600元；二級醫院400元；一級醫院（含社區衛生服務機構）200元。

（二）統籌基金報銷比例為三級醫院50％；二級醫院60％；一級醫院（含社區衛生服務機構）70％。

（三）經批準在門診治療的重癥慢性病發生的醫療費用，不設起付線，統籌基金報銷50％。

（四）統籌基金年內最高支付限額為2萬元（含門診重癥慢性病費用）。

第二十條統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由大額補充醫療保險解決，報銷比例為70％，年內最高支付限額為4萬元，具體辦法另行制定。

第二十一條參保居民因意外傷害所發生的符合規定的住院費用，無其他責任人的，由城鎮居民醫保統籌基金按規定支付。

第二十二條參保居民因生育發生的符合規定的住院費用，由城鎮居民醫保基金按規定支付。

第二十三條參保居民因轉診轉院、急診急救符合規定的醫療費用，由城鎮居民醫保基金按規定支付。

第二十四條參保居民連續繳費每滿5年，醫保基金報銷比例提高5個百分點，累計不超過10個百分點。中斷繳費的，中斷前的繳費年限不予計算。

第二十五條參保居民繳費中斷期間發生的醫療費用，醫保基金不予支付。重新參保繳費的，設置等待期，自下年度7月1日起，方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第二十六條參保居民因下列情形就醫發生的醫療費用醫保基金不予支付：

（一）自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒及其他因違法犯罪所致傷病的；

（二）責任明確的交通事故、醫療事故等治療費用；

（三）因美容矯形等進行治療的；

（四）未按規定使用醫保IC卡住院發生的費用；

（五）依照有關法規政策認定不能支付的其他情形。

第五章附則

第二十七條各級政府要加強社會保險經辦機構和社區勞動保障平臺建設，確保城鎮居民基本醫療保險工作必要的人員和經費。

篇（6）

第二條建立城鎮居民住院醫療保險的主要任務是：解決城鎮居民，特別是低收入人群、困難職工和退休人員的醫療保障問題。

第三條建立城鎮居民住院醫療保險的目標是：在城鎮職工基本醫療保險制度基礎上，進一步建立健全多層次醫療保障體系，實現城鎮居民醫療保障。

第四條本辦法所稱城鎮居民住院醫療保險，是指政府組織引導、居民個人繳費，低進低出，繳費和待遇水平相一致，為城鎮居民提供住院醫療保障的醫療保險辦法。

第五條本辦法適用范圍：具有*市城鎮非農業戶口并居住在本市的城鎮居民、個體勞動者、自由職業者、靈活就業人員、失業人員、各類學校的在校學生、沒有能力參加城鎮職工基本醫療保險的困難職工和退休人員、關閉破產企業的退休人員以及在*市區內工作的外來務工人員（指在國家規定的法定工作年齡范圍內并與用人單位簽定一年以上勞動合同的），都可以以企業、學校、團體、街道、社區、家庭為單位參加城鎮居民住院醫療保險。

第六條參加城鎮居民住院醫療保險的居民，必須同時參加大額補充醫療保險。

第七條城鎮居民住院醫療保險實行收支兩條線管理，單獨建帳、單獨核算、單獨運行、單獨管理，以收定支，收支平衡。

第八條市勞動保障行政部門是城鎮居民住院醫療保險的主管部門，負責城鎮居民住院醫療保險的組織實施和管理工作。財政、衛生等相關部門和單位給予協助和支持。醫療保險經辦中心是城鎮居民住院醫療保險業務的經辦機構，負責城鎮居民住院醫療保險基金的籌集、使用和管理等項業務工作。

第九條城鎮居民住院醫療保險納入全市社會事業發展規劃和工作計劃，實行目標管理、公平運作、民主監督。第二章基金的籌集、繳費標準和辦法

第十條城鎮居民住院醫療保險基金的來源

（一）居民個人繳納的住院醫療保險費；

（二）基金的利息收入；

（三）按規定收取的滯納金；

（四）法律、法規規定的其它收入。

第十一條城鎮居民住院醫療保險費繳費標準

（一）居民住院醫療保險費繳費標準為每人每年180元，大額補充保險每人每年60元。

（二）中小學學生（包括勞動技術學校、職業技能學校學生和學前班兒童）繳費標準為每人每年50元；

第十二條參保居民（不含在校學生）參保繳費工作由市勞動和社會保障局組織街道（鄉鎮）社區勞動保障工作機構進行，街道（鄉鎮）社區勞動保障工作機構負責居民參保的宣傳動員、登記收費和變更手續等項工作，并按規定時間到市醫療保險經辦中心報送有關材料，辦理相關手續。

第十三條外來務工人員、有工作單位的困難職工和退休人員參保繳費由單位統一辦理。

第十四條學生、兒童參保工作由所在學校負責，直接到醫療保險經辦中心辦理參保手續。

第十五條以個人身份直接辦理參保繳費的，必須出具同一戶口本上其他家庭成員參加醫療保險情況的有效證明。

第十六條參加城鎮居民住院醫療保險，必須按年度連續繳費，不按時繳納居民住院醫療保險費的，所欠費從欠繳之日起，按日計算加收千分之二的滯納金，并從欠費之日起停止享受居民住院醫療保險待遇。一個月內補足欠費7日內恢復居民住院醫療保險待遇；超過一個月補足欠費的，從補足欠費之日起三個月后恢復享受居民住院醫療保險待遇，欠費期間發生的醫療費不予支付；欠費人員不得以新參保人員身份參加居民住院醫療保險。

第十七條市醫療保險經辦中心在收到參保人繳納的住院醫療保險費后，應統一向單位或個人開具“社會保險費收款收據”。

第十八條居民住院醫療保險費不得減免。個人繳納的住院醫療保險費不記入所得稅計算基數。

第十九條居民住院醫療保險費繳費標準將隨著經濟發展和住院醫療保險基金運作狀況適當調整。調整標準和操作方案由市勞動和社會保障局會同有關部門提出，報市人民政府批準。

第二十條居民住院醫療保險費納入社會保障基金財政專戶，專款專用，實行收支兩條線管理，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用。

第二十一條本辦法實施后符合參保條件的居民6個月內參保的，繳費3個月后即可享受統籌基金補償待遇；6個月后參保的，繳費6個月后才可享受補償待遇。

第二十二條自本辦法實施之日起，符合參加居民住院醫療保險條件未及時參保的，一年以上二年以下的，在辦理參保手續時，應按參保時繳費標準的20%增繳參保前的年限費用；二年以上三年以下的，應按參保時繳費標準的30%增繳參保前的年限費用；三年以上的應按參保時繳費標準的50%增繳參保前的年限費用。

第二十三條參加居民住院醫療保險的企業、單位在已具備參加城鎮職工基本醫療保險的經濟能力情況下，須轉入城鎮職工基本醫療保險，并補繳參加城市居民基本醫療保險繳費年限期間的與基本醫療保險費的差額，其參加居民基本醫療保險繳費年限，可合并記入城鎮職工基本醫療保險繳費年限。未補繳差額費的，其參加城鎮居民住院醫療保險的年限不記入城鎮職工基本醫療保險繳費年限。

第三章醫療保險待遇

第二十四條城鎮居民以單位、團體或家庭參保，在市醫療保險經辦中心登記繳費3個月之內，市醫療保險經辦中心為其制發城鎮居民住院醫療保險卡和門診病歷本，由參保企業、學校或參保者本人領取。

第二十五條城鎮居民住院醫療保險卡是居民享受住院醫療保險待遇的身份證明，門診病歷本用以記載診斷、用藥和檢查治療項目的明細。

第二十六條城鎮居民住院醫療保險實行定點醫療機構管理辦法，參保居民在城鎮居民住院醫療保險定點醫療機構范圍內，選定1—2家定點醫療機構，作為本人住院的定點醫療機構。

第二十七條參保居民門診醫療費自費，住院所發生的醫療費，參照我市城鎮職工基本醫療保險執行的《吉林省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》、《吉林省基本醫療保險診療目錄》和《吉林省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和標準》等有關規定執行。

第二十八條參保居民在定點醫療機構住院，先自付住院起付線費用，起付線標準按省及省以上醫療機構、市（區）級醫療機構（含市級專科醫院）、*市本級醫療、鄉鎮級醫療機構（含廠礦、院校醫院）依次為500元、400元、300元、200元，年度內第二次、第三次住院起付線標準依據醫院級別依次降低50元。從第四次住院起，起付線標準不再降低。

第二十九條居民住院醫療保險基金年度支付住院醫療費實行最高支付限額，其中：居民在年度內累計最高支付12000元，超過12000元以上部分由大額補充保險支付，年度內支付最高額為80000元。學生在年度內累計最高支付為24000元。

第三十條在起付線以上最高支付限額以下的住院醫療費用，甲類藥品費個人負擔30%，乙類藥品費個人負擔35%，“高精尖”檢查治療費個人負擔40%，住院床位費自付。

第三十一條因急診到非定點醫療機構住院發生的醫療費用，在住院2日內，持城鎮居民住院醫療保險卡到市醫療保險經辦中心登記備案。經市醫療保險經辦中心審核同意，可繼續在非定點醫療機構治療或轉入定點醫療機構治療。

第三十二條在非定點醫療機構住院辦理出院結算后，在一個月內，持醫療保險卡、醫療費收據、住院病志復印件、復寫處方（住院結算單）和出院診斷，到市醫療保險經辦中心補償應由住院醫療保險基金償付的醫療費用。

第三十三條需轉診去外地住院治療的參保居民，必須經所確定的定點醫療機構同意，經有轉診資格的省級定點醫療機構（含市級專科醫院）主任醫師提出轉診意見，報市醫療保險經辦中心批準后方可轉診。醫療費由個人墊付，醫療終結后一個月內，到市醫療保險經辦中心補償應由住院醫療保險基金償付的醫療費用。

第三十四條轉診去外地，符合城鎮居民住院保險支付范圍的醫療費，在起付線以上最高支付限額以下，個人一律自負50%，保險基金補償50%，住院床位費自付。

第三十五條學生自參保之日起，享受住院醫療保險待遇，待遇標準按城鎮居民住院標準審核。在校學習期間因意外傷害事故而發生的符合規定的門診或急診醫療費（限無責任人的意外傷害事故），本人或親屬向市醫療保險經辦中心申請，經審核確認，住院醫療保險基金補償50%。

第四章醫療服務及結算管理

第三十六條市勞動和社會保障局負責城鎮居民住院醫療保險定點醫療機構的資格認定。在資格認定基礎上由市醫療保險經辦中心確定定點醫療機構，并與之簽定服務協議。

第三十七條，城鎮居民住院醫療保險定點醫療機構的醫療服務行為，要嚴格遵守吉林省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療目錄和醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準，超目錄范圍、標準的不予結算。

篇（7）

1.1國內研究經驗

我國學者對醫療消費的影響因素、醫療保險制度對醫療消費公平性的影響、醫療費用增長的影響因素進行了研究。我國學者認為有很多因素都會對城鄉居民的醫療消費和健康需求造成影響，例如收入水平、其他商品價格、醫療保健的工資率和價格等，以及患者的受教育程度、年齡和健康狀況。醫藥費用控制與醫療保障制度改革有著密切的關系，醫藥費用水平會受到醫療保障制度的直接影響。在新型醫療保險模式建立之前，醫藥費用的攀升速度較快，通過推行醫療保險制度改革能夠對醫藥費用的過快增長進行有效的控制。我國城鄉居民的醫療費用負擔增長較快，甚至已經超過了居民的消費與收入的增長速度。如果缺乏健全的醫療保險制度，居民難以獲得相應的醫療保健服務，由病返貧的現象時有發生。而通過醫療保障的介入能夠使城鄉居民對醫療服務需求的水平增大，從而也使醫療衛生資源的消費速度加快。醫療保障制度的改革對于提高醫療衛生資源消費的公平性、控制醫療費用都有著積極的作用[1]。

1.2國外研究經驗

針對以上的問題國外組織和學者也進行了比較深入的研究。職業、年齡、經濟、人口都會對醫療費用的增長造成影響，其中醫療保險制度發揮著非常重要的作用。世界衛生組織、國際勞動組織、經濟合作與發展組織、國際社會保障協會組織對醫療保險費用增長的原因進行了分析，認為排除各國衛生資源狀況、衛生服務和經濟發展方面的差異，非理性的醫療消費方式和觀念造成的醫療資源浪費、醫療服務組織的機制與結構、醫療技術的應用和發展、人口老齡化和人口增加都會對醫療保險費用增長造成影響，醫療保險制度的缺陷也是一個重要的原因[2]。

2促進城鄉居民醫療消費，完善醫療保險制度的具體對策

甘肅省蘭州市紅古區所轄人口共15萬，下轄區域包括1個鄉、3個鎮和3個街道。為了進一步提高紅古區城鄉居民的生活水平，促進紅古區醫療消費的健康有序發展，使紅古區內的城鄉居民有能力接受更高水平的醫療服務，必須積極促進醫療保險制度的改革。

2.1提高醫療消費公平性

對基本醫療保險制度的完善能夠使醫療消費的公平性得到提高。通過醫療保險制度的改革能夠縮小城鄉差異，使城鄉居民的醫療消費公平性得以提高。在改革之前，我國有80%左右的衛生資源集中于城市，截至2000年城市居民與農村居民用于醫療保健費用之間的比為3.63∶1。這也導致一部分農村居民，特別是貧困農村居民的健康狀況惡化。城鄉之間經濟發展的不平衡是導致這一現象的主要原因，由于農村居民的收入水平偏低，導致城鄉居民醫療消費的公平性偏低。與此同時，城鄉衛生資源分配的不公平也是導致這一現象的主要原因。只有井然有序地推進醫療保險制度的改革，使衛生資源更加公平合理的分配，特別是致力于提高農村居民的給付標準和參保率，才能逐漸縮小這一差距[3]。由于醫療消費的不確定性，居民會適當的降低當期消費來增加儲蓄。通過積極推進醫療保險制度的改革能夠降低居民的儲蓄動機，從而使居民的當前消費水平提高。因此完善醫療保險制度有利于提高醫療消費的可及性和公平性。

2.2增加政府投入，提高給付標準

醫療保險是一項重要的民生工程，關系到社會的穩定和人民的身體健康，根據新醫改的方案內容，政府應該積極加強資金監管、轉變投入機制、鼓勵社會投資、加大投資力度。在衛生總費用中，政府衛生投入的比例應該不斷增加，從而使居民個人的負擔不斷減輕。為了積極推進醫療保險制度的改革，紅古區政府應該不斷提高衛生投入，衛生投入增長的幅度必須不低于經常性財政支出的增長幅度。紅古區政府不僅要加大對醫療衛生事業的財政支出，還應該提高社會保險基金的征繳力度，建立完善的社會保險體系，實現社會保險的功能，并對社保基金進行有效的監管，保障社保基金使用的有效性、規范性和安全性，才能進一步提高給付標準，使更多的城鄉居民受惠。

2.3充分發揮社區醫院和多層次保險體系的作用

根據新醫改的要求，紅古區應該不斷完善多層次的保險體系并發揮其積極的作用。所謂多層次的保險體系就是以基本的醫療保障為主體，結合多種商業健康保險和補充醫療保險，覆蓋全區內的城鄉居民，包括城鄉醫療救助、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險等，覆蓋區內的不同層次人群。同時還要積極引導公益組織開展社會慈善醫療救助。紅古區政府還要提高對社區醫療服務的重視，建立“大病上醫院，小病進社區”的健康就醫模式，充分發揮社區醫院的積極作用。將社區醫院中的基本醫療服務納入到醫療保險的范圍之中，為了鼓勵參保居民能夠積極到基層定點醫療機構就醫，促進基層定點醫療機構的發展，還可以適當的調整不同等級定點醫療機構的個人擔負比例。

篇（8）

一、關于城鎮居民參保范圍問題

㈠《暫行辦法》所稱“中等以下學校”、“托幼機構”是指經教育、勞動、衛生、民政等部門批準設立的所有小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校、職校、托兒所、幼兒園。

㈡《暫行辦法》所稱“駐青高校以及高等職業技術學校”是指經教育、勞動等部門批準設立的駐青各類專科以上高等教育及高等職業技術學校。

㈢各類學校、托幼機構的全日制在校學生（含借讀生）、在冊兒童不受戶籍限制，均可參加本市城鎮居民基本醫療保險。其他非在校（托幼機構）未滿18周歲的少年兒童參加本市城鎮居民基本醫療保險，必須具有本市城鎮戶籍。

㈣各類學校、托幼機構的外國籍全日制在校學生、在冊兒童，可自愿參加本市居民基本醫療保險，享受本市居民同等待遇。

㈤《暫行辦法》所稱“重度殘疾人員”，是指具有本市城鎮戶籍、持有《中華人民共和國殘疾人證》并且傷殘等級達到1級和2級的殘疾人員。

㈥《暫行辦法》所稱“城鎮非從業人員”，是指具有本市城鎮戶籍、在法定勞動年齡以內未曾參加過社會保險或參加過社會保險但不享受失業保險待遇以及享受失業保險待遇期滿的失業人員。

㈦嶗山、黃島、城陽三區已經參加新型農村合作醫療的中小學校、托幼機構的非城鎮戶籍的學生兒童，暫不納入城鎮居民基本醫療保險參保范圍；其他符合參加城鎮居民基本醫療保險條件已參加新型農村合作醫療的人員，應在本周期新型農村合作醫療結束后參加城鎮居民基本醫療保險。

㈧《暫行辦法》所稱“本市城鎮戶籍”，在城鎮居民基本醫療保險沒有實現全市統籌前，在市本級統籌范圍內暫指七區城鎮戶籍。

二、關于城鎮居民參保登記問題

根據《暫行辦法》規定，各區政府負責本轄區內城鎮居民的參保組織工作。各街道辦事處、居委會負責本轄區內城鎮居民的參保登記工作。各類學校、托幼機構負責本校（園）學生兒童的參保登記工作。

㈠各類街道居民的參保登記

1、為方便居民首次參保登記，各街道辦事處應根據居民居住分布情況設立參保登記點，原則上每個社區不少于一個登記點，每個登記點不少于3個工作人員。

2、凡在本社區居住的居民，不受戶口所在轄區限制，均可就近到登記地點辦理登記手續，各登記點不得以任何理由拒絕辦理登記手續。

3、參保人登記時應攜帶身份證、戶口簿等相關材料，認真填寫《**市城鎮居民基本醫療保險個人信息登記表》（以下簡稱登記表）。對以下人員，還應附加提供以下有效證件：

（1）屬重度殘疾人員的，需提供殘聯核發的《殘疾人證》；

（2）屬獨生子女的，需提供計生部門核發的獨生子女證件；

（3）屬低保家庭的，需提供民政部門核發的《城市居民最低生活保障證》；

（4）屬特困職工家庭的，需提供工會組織核發的《困難職工生活幫扶證》；

（5）屬優撫對象的，需提供民政部門核發的優撫對象證件。

上述證件如丟失，應由發證部門補發或出具證明。此前參保人可按一般居民辦理參保登記。在年度繳費截止日前提供補發證件或有效證明的，可按相應人員類別變更登記并繳費；未及時提供補發證件或有效證明的，當年度只能按一般居民繳費并享受待遇。

4、參保登記表一般應由參保人或其供養、監護人填寫，填寫有困難的可有工作人員代填。填寫完成后，參保人或其監護人應在登記表上簽字確認；登記工作人員應認真復核，查看是否存在遺漏或錯誤，有問題的應及時補充更正，確認沒有問題后由復核人員簽字確認。

5、對低保家庭、優撫對象、特困職工，應留存相關資料的復印件，同時以上人員的信息登記材料應單獨存放。

6、各登記點的參保登記表及相關材料應及時報街道辦事處，街道辦事處應當認真審核，對不符合要求的登記表及相關材料應退回原登記點重新填寫，符合要求的登記表及相關材料，移交街道勞動保障服務中心審核簽收。

7、街道勞動保障服務中心負責居民參保登記信息的錄入工作，錄入時應復核檢查，對發現的問題，要及時與信息登記工作人員聯系落實解決。信息的錄入應與信息登記工作同步進行，錄入和復核工作應分崗設置，確保信息錄入工作的準確性。

㈡各類學校、托幼機構學生兒童的參保登記

1、各類學校、托幼機構學生兒童的參保登記工作，由所在學校、托幼機構負責集中登記。小學生、幼兒的登記信息應由監護人或學校工作人員協助填寫。

2、參保人、監護人或協助填寫人員應在登記表上簽字確認。獨生子女、低保家庭、優撫對象、特困職工的相關證件，應有專人審核。登記工作人員應認真審核，有問題的應及時補充更正，確保參保登記信息準確完整。

3、各類學校、托幼機構負責將參保登記表及相關材料匯總錄入，錄入時應復核檢查，發現問題及時更正，確保信息錄入工作的準確性。

4、各類學校、托幼機構將參保登記表匯總錄入完成后，打印參保人員花名冊并蓋章，連同信息報盤、參保登記表及相關材料就近向社會保險經辦機構申報。

三、關于城鎮居民繳費業務管理問題

㈠市社會勞動保險辦公室負責全市老年居民、重殘人員、非從業人員、未入學或未入托幼機構少年兒童的繳費業務的管理工作，街道勞動保障中心作為城鎮居民醫療保險基層收繳單位，街道辦事處、居委會協助做好基金收繳相關工作。

市機關事業單位保險辦公室負責各類學校、托幼機構學生兒童的繳費管理工作。所在學校、托幼機構負責本校（所、園）學生兒童基本醫療保險費的收繳工作。其中，民辦或私立學校、托幼機構的繳費管理由市社會勞動保險事業辦公室負責。

㈡老年居民、重度殘疾人員、非從業人員、未入學或未入托幼機構的少年兒童，不局限于本人戶口所在轄區，可到就近的街道勞動保障服務中心辦理繳費手續。各類學校、托幼機構按照社會保險登記所屬社會保險經辦機構辦理繳費手續。

㈢城鎮居民醫療保險費按年度收繳，每年8月1日至9月30日為繳費期。啟動當年，對符合參保條件而未及時辦理參保繳費的個別城鎮居民，繳費截止日放寬到**年12月31日。

年度繳費截止日后新出現的符合參保條件的各類城鎮居民，可即時到居住地街道勞動保障服務中心辦理參保繳費，繳費次月起享受基本醫療保險待遇，也可到下一保險年度繳費，本年度的基本醫療保險費不用補繳。

㈣街道勞動保障服務中心應按規定為參保人辦理參保繳費手續，并為繳費人員打印繳費憑據。每保險年度，街道勞動保障服務中心要對轄區內的參保繳費人員信息進行復核，確保參保繳費信息準確完整。

各類學校、托幼機構的學生兒童，于每年度繳費截止后，由社會保險經辦機構打印繳費憑據，發給繳費人。

㈤在街道勞動保障服務中心參保繳費的人員，因滯后或中斷參保需要辦理補繳的，街道勞動保障服務中心應嚴格審驗其相關資料，確認其符合參保條件首次應參保的時間，計算其滯后或中斷參保的年限，報各區社會保險經辦機構核準后，再行辦理補繳手續。市社會保險經辦機構要對各區社會保險經辦機構、街道勞動保障中心辦理補繳的情況進行監督檢查。

各類學校、托幼機構的學生兒童，因滯后或中斷參保需要辦理補繳的，由所在學校、托幼機構向社會保險經辦機構申報，社會保險經辦機構應嚴格審核把關。

㈥街道勞動保障服務中心負責本轄區城鎮居民醫療保險收繳資金的對帳和匯總工作。每月20日前，街道勞動保障中心應攜帶本月參保人員變更花名冊等相關材料，連同收繳的社會保險費到區社會勞動保險經辦機構辦理上解手續。

各類學校、托幼機構負責本校（所、園）學生兒童醫療保險收繳資金的對帳和匯總工作。每年9月30日前，攜帶《基本醫療保險繳費花名冊》、《參保信息登記表》及相關材料，連同微機信息報盤，向社會保險經辦機構繳納學生兒童基本醫療保險費。

㈦社會保險經辦機構為全部參保城鎮居民統一制作《**市城鎮居民基本醫療保險卡》（以下簡稱“居民醫保卡”），由各收費單位發給參保人。

㈧市勞動和社會保險辦公室、機關事業單位保險辦公室應將各類城鎮居民的財政應補助資金情況，于每年繳費期截止后1個月內匯總報市醫療保險管理中心，由市醫療保險管理中心報市財政局。

四、關于城鎮居民醫療保險待遇管理問題

㈠住院管理

城鎮居民的住院結算管理，原則上參照現行城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。特殊情況規定如下：

1、少年兒童的住院病種、藥品及診療項目目錄，在現行城鎮職工基本醫療保險相關目錄的基礎上適當補充，具體另行制定。

2、根據衛生部門相關規定及臨床管理實際，確定14周歲以下少年兒童的住院定點醫療機構（見附件）。

3、參保人憑本人居民醫保卡和身份證即時辦理住院手續。其中，沒有身份證的少年兒童，可憑學生證或所在學校（所、園）證明、參保登記時的供養（監護）人身份證、居委會證明等辦理。證件材料不全的，應在住院5日內補辦確認手續。

4、醫保經辦機構對定點醫院城鎮居民住院醫療費的結算，納入現行城鎮職工住院結算管理體系。

㈡老年居民、重度殘疾人員和非從業人員門診大病管理

老年居民、重度殘疾人員和非從業人員的門診大病病種審定、就診管理及結算方式等參照現行城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。特殊情況規定如下：

參保人患尿毒癥透析治療、器官移植術后抗排異治療、惡性腫瘤及白血病放化療等4種實行計賬管理的門診大病，可在定點醫院范圍內自主選擇一家作為本人門診大病定點醫療機構；其他實行報銷管理的門診大病病種患者，凡享受普通門診醫療費報銷待遇的人員，其門診大病定點原則上應與本人普通門診定點一致，特殊情況不適宜在社區衛生服務機構定點治療的，經本人申請，社區衛生服務機構出具證明，醫療保險經辦機構審核同意后可選擇上一級定點醫院。門診大病定點醫療機構確定后，一個醫療年度內原則上不得變更。

實行報銷管理的門診大病病種，在一個醫療年度內的最高支付限額為2000元。

㈢學生兒童門診大病醫療費管理

門診大病病種范圍：限定白血病、尿毒癥透析治療、惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病、兒童糖尿病、精神病等8個病種。

結算管理：前四個病種實行記帳管理，不實行病種限額，在一個醫療年度內門診大病不需單獨支付一次起付標準；后四個病種實行限額報銷管理，一個醫療年度內門診大病需單獨支付一次起付標準，在一個醫療年度內的最高支付限額為2000元。

㈣意外傷害事故醫療費管理

《暫行辦法》中所稱“意外傷害事故”，是指排除打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、自殺自殘等行為，參保人發生的意外傷害事故。意外傷害事故醫療費納入基本醫療保險支付范圍的具體條件、審批程序和醫療費結算管理辦法另行制定。

㈤在一個醫療年度內，老年居民、重度殘疾人、非從業人員的最高支付限額10萬元，包括基本醫療保險基金支付的住院、門診大病等各項醫療費；學生兒童的最高支付限額12萬元，包括基本醫療保險基金支付的住院、門診大病、意外傷害門急診等各項醫療費。

五、關于城鎮居民門診統籌金與社區醫療服務管理問題

㈠對老年居民、重度殘疾人，按照每人每年120元的標準建立門診統籌金，由參保人自主選擇一家社區醫保定點衛生服務機構（以下簡稱“社區醫保定點”）作為本人的普通門診醫療定點單位。

㈡按照“小病在社區、大病上醫院”的原則，針對一般常見病、多發病，制定基本醫療保險社區普通門診藥品目錄。

㈢老年居民、重度殘疾人在本人社區醫保定點發生的符合統籌金支付范圍的普通門診醫療費，在一個保險年度內累計超過100元以上的部分，由門診統籌金支付30%。老年居民、重度殘疾人在非本人社區醫保定點發生的普通門診醫療費，門診統籌金不予支付。

市醫療保險經辦機構對在各社區醫保定點發生的普通門診醫療費，實行按定點人數定額包干預算管理。社區醫保定點在每季度結束后10日內，應將本季門診費用匯總報醫保經辦機構結算，在預算定額包干標準之內的據實撥付，結余定額可結轉下季度使用；超過預算定額部分，不予撥付。市醫療保險經辦機構可根據定點人數多少對各社區醫保定點預撥適當的周轉金。

㈣老年居民、重度殘疾人應當與本人選擇的社區醫保定點簽訂《基本醫療保險社區醫療服務協議》。服務協議一年一簽，期滿可續簽或轉簽。在協議期內，因特殊原因要求變更定點單位的，原則上應滿一個季度后再辦理變更手續。

㈤實行家庭醫生聯系人制度。社區醫保定點應當將具備家庭醫生聯系人資質的在崗醫師予以公示，由老年居民、重度殘疾人自主選擇一名作為自己的家庭醫生聯系人，并在服務協議中注明。老年居民、重度殘疾人要求變更家庭醫生聯系人的，社區衛生服務機構應當予以辦理。

社區醫保定點應當為家庭醫生聯系人配備相應的助理醫護人員，家庭醫生聯系人代表社區醫保定點為老年居民、重度殘疾人及其家庭提供預防保健、慢性病干預、出診巡診、雙向轉診以及辦理門診大病、家庭病床、老年醫療護理等服務。

㈥醫保社區醫療服務實行首診制度。老年居民、重度殘疾人患病首先在本人社區醫保定點就診，因病情需要轉診的，社區醫保定點應當及時為患者辦理轉診登記手續。未經社區醫保定點辦理轉診登記手續而發生的住院醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。因急診、搶救直接住院治療的，應當在住院7日內到本人社區醫保定點補辦轉診手續。

㈦雙向轉診管理。

1、社區醫保定點向住院醫療機構轉診時，應根據病人病情，并征得病人或其家屬同意，幫助選擇適宜的轉診醫院、科室和接診的轉診醫師，并向病人解釋轉診原因，介紹轉診醫院和接診醫生的情況，取得病人的合作。家庭醫生聯系人要填寫雙向轉診記錄單和轉診卡，幫助聯系轉診醫院，必要時護送轉診。

社區醫保定點應將轉診病人的基本信息、疾病和轉診意見等內容錄入醫保網絡系統備案。

2、醫保住院醫療機構在接收社區醫保定點轉診病人時，應簡化就診程序，建立接收轉診病人的“綠色通道”，為轉診病人在掛號、檢查、住院等方面提供適當的優先服務，做好接診病人的院內分診。接診經治醫生在進行診斷治療期間，有義務接受社區經治醫生的咨詢，將病人的治療情況反饋給社區，并根據社區經治醫生的要求和病人需要提供相應的檢查。

當病人病情穩定進入康復期，住院醫療機構應將符合條件的病人及時轉入社區醫保定點繼續治療，按規定辦理門診大病、家庭病床或老年醫療護理。轉診時，經治醫生應當填寫雙向轉診記錄單回執，說明處理過程、繼續治療的建議和注意事項，并根據需要對轉入社區的病人繼續進行治療和康復指導。

㈧社區管理考核。

社區醫保定點應當不斷提高醫務人員素質，切實保證醫療服務質量。對一些疑難雜癥要舉行定期不定期的集體會診，必要時外聘專家會診，對需要轉診的患者要及時轉診，不得延誤，防止醫療事故發生。

篇（9）

新的城鎮職工基本醫療保險制度將改變過去由國家財政(公費 ) 和企業(勞保)全部包攬職工醫療費用的做法,保險費由用人單位和職工個人共同繳納:單位繳納額為職工工資總額的6%,個人繳納額為本人工資的2%(今后隨著經濟的發展和工資增加,還會逐步提高 ) 。

基本醫療保險費將劃分為兩部分:個人繳納的2%加上單位繳納的6%的30%(2%+6%×30%)左右,劃為個人賬戶資金,用以解決小額醫療費用或門診醫療費用;余下部分為社會統籌基金,用以解決大額醫療費用或住院費用。對于"小額"和"大額"的標準,國家目前尚沒有統一規定,由各統籌地區根據各自的實際情況自行確定。統籌基金有起付標準和最高支付限額。起付標準,就是可以進入統籌基金支付的"門檻",原則上定為當地職工年平均工資的10%左右;最高支付限額就是"封頂線",原則上定為當地職工年平均工資的4倍左右。基本醫療保險基金的統籌范圍,除京、津、滬3個直轄市準備在全市范圍內實行統籌外,其它各地原則上以地級以上行政區(包括地、市、州、盟)為統籌單位,在統籌范圍內,不管哪個單位、哪個行業(包括合資和私人企業),大家享受的醫療障礙程度都是一樣的。這一點對那些效益不好的單位的職工來說,可謂一件好事。因為今后這部分人就不用再擔心拿著該報銷的票據也報不了的問題了。基本醫療保險哪些藥品可以報銷?記者從醫療保險司了解到,目前國家正在組織專家評審、確定《基本醫療保險藥品目錄》(簡稱《藥品目錄》),《藥品目錄》原則上在《國家基本藥物》(即以往的"報銷藥品")的基礎上選出。以下五類多用于非治療用途或容易濫用的藥品,國家規定不能進入報銷目錄,它們是:(1)營養滋補性的藥品,如維生素E、十全大補膏、人參等;(2)可以入藥的動物及動物臟器,如鹿茸、蝎子、海馬、胎盤等;(3)用中藥飲片泡制的酒制劑,如杜仲酒、虎骨酒等;(4)各種藥品的果味制劑和口服泡騰制劑,如果味維生素C、阿斯匹林泡騰片等;(5)各種血液制品、蛋白制品,如凍干血漿、人血白蛋白等(特殊適應癥與急救、搶救除外)。《基本醫療保險藥品目錄》將分甲、乙兩類:"甲類目錄"中的藥品都是臨床治療必須、使用廣泛、療效好,且在同類藥品中價格較低的藥品;"乙類目錄"中的藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好,在同類藥品中比甲類目錄藥品價格略高的藥品。使用"甲類目錄"中的藥品,按基本醫療保險規定可以報銷;使用"乙類目錄"中的藥品,個人要支付一定比例的費用。國家《基本醫療保險藥品目錄》確定以后,各省市可根據本地區的經濟水平、醫療需求以及用藥習慣,對"乙類目錄"進行適當調整,但增加或減少的品種之和不能超過國家"乙類目錄"藥品總數的15%,對于"甲類目錄"中的藥品,各地不能改變。急救、搶救期間所需藥品,范圍可適當放寬。哪些診療項目可以報銷?基本醫療保險可以報銷的診療項目基本與以往公費、勞保醫療允許報銷的范圍相同,包括:(1)臨床診療必須、安全有效、費用適宜的診療項目;(2)由物價部門制定了收費標準的診療項目;(3)由定點醫療機構為參保人提供的定點醫療服務范圍內的診療項目。哪些診療項目不能報銷?基本醫療保險不予報銷的診療項目,主要是那些非臨床診療必需、效果不確定以及屬于特需醫療服務的診療項目,包括:(1)服務項目類:掛號費、院外會診費、病歷工本費等;出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特護等特需醫療- 4 -?專家訪談?服務費用。

(2)非疾病治療項目類:各種美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術;各種減肥、增胖、增高項目,各種健康體檢;各種預防、保健性的診療項目;各種醫療咨詢、醫療鑒定。

(3)診療設備及醫用材料類:應用正電子發射斷層掃描裝置( PET)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查診療項目;眼鏡、義齒、義眼、假肢、助聽器等康復性器具;各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;各省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

(4)治療項目類:各類器官或組織移植的器官源或組織源;除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植以外的其它器官或組織移植;近視眼矯形術;氣功療法、音樂療法、保健性營養療法、磁療等輔治療項目。

(5)其它:各種不育(孕)癥、障礙的診療項目;各種科研性、臨床驗證性的診療項目。 哪些診療項目可以部分報銷?

基本醫療保險可以報銷部分費用的診療項目,主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目,包括:

(1)診療設備及醫用材料類:應用X-射線計算機體層攝影裝置( CT )、立體定向放射裝置(γ刀、X- 刀)、心臟及血管造影X線機( 含數字減影設備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發射電子計算機掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、醫療直線加速器等大型醫療設備進行的檢查、治療項目;體外震波碎石與高壓氧治療;心臟起搏器、人工關節、人工晶體、血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料,各省物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料。

(2)治療項目類:血液透析、腹膜透析;腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植;心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。

(3)各省勞動和社會保障部門規定的價格昂貴的醫療儀器與設備的檢查、治療項目和醫用材料。哪些醫療服務設施費用可以報銷?基本醫療保險可以報銷的醫療服務設施費用,是指由定點醫療機構提供的,參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的生活服務設施,主要包括:住院床位費和門(急)診留觀床位費,對已包含在住院床位費或門(急)診留觀床位費中的日常生活用品、院內運輸用品和水、電等費用,基本醫療保險基金不再另行報銷,定點醫療機構也不得再向參保人員單獨收費。哪些醫療服務設施費用不能報銷?按照規定,基本醫療保險基金不予報銷的醫療服務設施費用主要包括:

(1)就(轉)診交通費、急救車費;

(2)空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;

(3)陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費:

(4)膳食費:

(5)文娛活動費以及其它特需生活服務費。報銷的程序和辦法是怎樣規定的?有關報銷的具體程序和辦法,由各統籌地區自行規定,但國家要求各地要充分考慮方便群眾,建議原則上由社會保險經辦機構(設在各級勞動保障部門,負責基本醫療保險的全部事宜)與定點醫療機構、定點零售藥店直接結算。

篇（10）

我縣于某年開始醫療保險改革。通過對全縣多個行政事業單位、多家全民企業、多名職工近年的醫療費用支出情況的摸底調查、分析研究的基礎上，經廣泛征求意見，多次討論修改，最后形成《××縣城鎮職工基本醫療保險暫行規定》和《××縣城鎮職工醫療保險實施細則》，并于某年月日開始實施。該辦法實施一年多以來，運轉基本正常，成效較為明顯。截止某年月，醫療保險基金帳面結存萬元。某年月至月，征繳全縣醫療保險基金萬元，共支付萬元，帳面結存萬元。實現了“以收定支，略有節余”的目標。全縣參加醫療保險個單位，其中，事業單位家，全民企業家，參保職工人數共人。某年收費標準為每人每月元，其中集體支付元，個人支付元。

二、我縣醫療保險存在的問題

盡管前期做了大量的工作，但在實施過程中仍存在一些問題，主要有：

一醫療保險的覆蓋面窄、擴面難

一是一些單位對醫療保險的理解不到位，參與積極性不高，不愿意參保，認為這只是加重負擔。經濟效益好的單位抱著觀望的態度，經濟效益不好的單位還有抵觸情緒。二是由于我縣總體經濟水平較低。醫療保險現行的繳費標準對很多單位來講，是一項不輕的負擔，尤其是退休人員較多的單位，要其一次性將退休人員的醫療保險金繳納到位，只能使這些單位望而怯步。國有企業職工是醫療保險的重要參保對象。大多數已經改制的國有企業由經濟狀況差的原因，在職人員大多未參保。截止某年月已參保的改制企業人員僅多人，而未改制的國有企業因人事復雜，加上資金同樣缺乏來源，大多暫時不能參保。三是企業養老保險參保率過低，影響了醫療保險覆蓋面的進一步擴大。由于我縣醫療保險是要求在全員參加養老保險的基礎上全員參加醫療保險。目前私營、股份制企業大多數養老保險參保率都沒有超過，而有的勞動密集型企業甚至達不到，而醫療保險下一步擴保的對象，主要是私營、股份制企業，養老保險參保率低，影響了醫保擴面工作的推進。

二政策不夠完善

雖然經過一年多時間認真的準備，我縣的醫療保險基本辦法和相關配套政策已基本齊全，但是，由于醫療保險涉及面很廣，很多具體的情況難于用理論來套，現行政策難免會出現一些“真空地帶”。如：原享受公費醫療的行政機關人員萬人，如何向基本醫療保險過渡，企業里的傷殘軍人、老現共有多人，這些特殊人群該如何享受醫療保險，如何繳納醫療保險金，到目前還沒有實際可行的處理辦法。又如，個人帳戶由單位建立，該如何管理，如何做到專款專用，補充醫療保險又該如何建立，是與商業保險掛鉤，還是借鑒其他地區的各種較好的辦法建立多層次醫療保險體系等等都有待于完善。

三患者自付比例高增加了醫、保、患三方之間的矛盾

醫療保險制度中參保對象在患病后有一定的自付比例，特別是低住院醫療費用中個人自負的比例最高可達到百分之八十，增加了參保對象對醫療保險的不理解和不滿意。而現行制度中，因政府財力不足，對醫院投入不足，造成醫院主要依靠藥品收入來保證醫院正常運轉。重復用藥、用好藥、收費不合理的現象大量存在。在醫療費用結算中，藥品費用占總醫療費用的百分之七十以上，而藥品費用的乙類藥品又占百分之七十五。致使人均住院費用高，患者負擔加重。

四信息系統建立不完善

由于醫療保險的基礎檔案依賴于養老保險數據庫，具有滯后性，如果養老保險的數據不能及時、順利的更改，那么醫療保險的順利開展和完善也無從談起。至某年月份，共有多家單位因為臺帳有誤而欠繳、中斷、未能及時更改，導致醫療保險的報銷、支付受到阻礙。同時，信息系統因財力、人力不足無法配備完整。目前我縣醫療保險結算方式采取的是，以按服務項目付費的結算方法手工結算的工作量大，效率也低，每天接待報銷人員僅多人，更主要的是這種結算方式對醫療費用的支出比較難以控制，與定點醫療機構又不能實行實時結算，從而使醫療保險工作開展更為緩慢和困難。隨著工作量不斷增加，基金的征收、管理、支付都需要更多的人員參與管理，而我縣社會保障部門目前負責信息建立與管理協調的僅有一人。管理人員過少，制約了醫療保險工作進一步深化。

五法制不健全，醫療保險強制性不強

《勞動法》的頒布是醫療保險制度進程邁進了一大步，有力的促進了醫療保險體系的建設，但是醫療保險的專業性法規較少，對那些只注重生產，不重視職工福利待遇的企業的約束力不強。

三、存在上述問題的主要原因

一宣傳力度不夠。醫療保險改革劇烈撞擊著人們對醫療制度的舊觀念。由于舊觀念的轉變需要一個較長的過程，加上醫療保險政策的復雜性，讓人們難以認識和理解醫療保險到底是個什么新事物。雖然在醫療保險開始實施前也做過大量的宣傳工作，但是效果不夠明顯。如現在很多參保人員在發生醫療費用時，還不知道自己已經參加醫療保險；很多單位受經濟利益驅動，不向職工傳達醫保政策規定，造成很多職工根本不知道自己該享有這樣的福利待遇。

二有關部門之間思想認識不夠統一。如醫療保險主管部門主張將溫州市區或者是省級醫院作為定點醫院，一是可以減少患者的自負金額，因為根據現行政策規定，外地就醫個人需負擔總費用的百分之十；二是為了增強競爭，提高我縣醫院管理服務水平。而其他有關部門卻對此做法不以為然，理由是要保護地方經濟，不讓患者外流。而我縣能夠定點的醫院很少，加上不能向縣外擴展定點醫療機構，醫院和醫院之間缺乏有效的競爭，因此難以提高服務質量。思想認識不統一，容易產生工作不夠協調，很大程度上阻礙了醫療保險健康有序的開展。

三對醫院缺乏有效監督。一方面，目前我縣參加醫療保險的人數太少，到某年月份，只有人參加醫療保險，在經濟效益上不能引起定點醫院對做好醫療保險服務這項工作引起的足夠認識。另一方面，有關部門對個別定點醫院開大方、不合理收費、重復檢查等違規行為缺乏有效的約整機制，不能及時做出處理。

四公費醫療保障體制的存在，制約了醫保體制的正常運行。現行的醫療保險政策，決定了患者負有一定自付比例的報銷方式，無法與原來實報實銷的公費醫療和勞保醫療相比。而原有的公費醫療和勞保醫療至今仍在運行，使醫療保險的參保對象在思想上傾向于公費醫療和勞保醫療，排斥醫療保險，這是醫療保險擴面難的重要原因之一。

四、解決上述問題的對策版權所有，全國公務員共同的天地!

一積極采取措施，擴大醫療保險覆蓋面。擴面工作是整個醫療保險工作的首要環節。醫療保險的實質意義及社會保險的“大數法則”，決定醫療保險只有“廣覆蓋”才能真正體現公益性、福利性。根據我縣各單位經濟狀況不平衡的現狀，擴面工作不能急于求成，不能搞“一刀切”，否則，將會適得其反。要對已經參加養老保險的單位，進行詳細的調查，分部門、分系統，抓住重點、分轄區的列選一批有條件的單位參加醫療保險。對有條件但參保積極性不高的單位，做好動員工作，利用法律的、行政的、經濟的手段強制參保。目前要暫時放棄一些確實沒有參保能力的單位，今后逐步分批參保。其次，應該充分利用各個勞動和社會保險管理所熟悉各轄區內單位底細的優勢，明職責、下任務，組織業務人員主動上門去擴保，對一些重點、典型的單位做到及時送通知，及時辦理，催促其參保。

二強化領導與宣傳工作，提高對醫療保險的認識。醫療保險的改革不僅是一個經濟問題，而且是一個重要的社會問題和政治問題。加強領導是這項工作得以順利開展的重要保證。首先，各級領導要親自抓，把這項工作放到重要議事日程上來，周密部署，精心組織各方面力量，盡可能在財力、物力、人力上給予保證，為醫療保險的健康推行創造有利的條件。宣傳是擴大覆蓋面的重要手段。醫療保險政策非常復雜，就是專職的醫療保險工作人員要把相關政策掌握透徹也非易事，更別說參保對象了。因此，應該通過報刊、電視、網絡等有效載體，積極采取各種方式進行宣傳，把宣傳工作做到細致深入，增強參保對象對醫療保險的認識和理解。要成立一支高素質、精業務的宣傳隊伍，到單位去，到企業廠礦去，到職工中去，通過面對面的宣傳，向基層單位、職工講解醫療保險政策。要讓參保單位和個人都清楚征繳的政策，讓他們認識到參加醫療保險不僅是法定義務，也是法定的權利，讓他們知道為什么要定這樣的繳費標準；要讓參保對象知道就醫報銷方面的政策，特別是“封頂線”、“自負比例”等涉及到個人需要掏一部分錢的政策上要講清楚，還要讓參保對象對就醫需辦理的手續了解清楚，如住院、轉院的手續，特殊檢查、特殊藥品使用的手續等等。

三徹底打破舊的醫療保障體系，推進公費醫療制度向基本保險制度的平穩過渡。我縣現享受公費醫療的對象有萬人，都是行政機關公務人員，可以考慮取消公費醫療。在實行基本醫療保險制度的基礎上，享受醫療補助政策。

篇（11）

引言

醫療保險是指通過國家立法，按照強制性社會保障原則,基本醫療保險費應由用人單位和職工個人按時并足額進行繳納。醫療保險是通過這樣的方式來對疾病所產生的一大批醫療費用進行補償的一種保險。現在社會正在不斷的向前發展，政府對于公民的各項權益的保障能力也在不斷的提高，醫療保險也成為現在公民追求健康的一項訴求。所以對于醫療保險制度的管理理念也應符合現在社會的狀況，要保證公平、秩序、服務導向以及精細管理的管理理念，更好的完善基本醫療保險制度。

一、基本醫療保險所應具有的管理理念

1.公平的管理理念公平是現在社會所追求的東西，在健康面前每一個人都渴望能夠平等對待。對于基本醫療保險來說，公平的管理理念更是一項十分重要的理念。公平理念主要是依靠健康公平觀以及社會保障底線公平觀共同引導的。所謂的健康公平觀主要就是指籌資縱向公平以及待遇橫向公平這兩項。所謂的籌資縱向公平指的就是，在社會中總是會存在貧富差距，對于富人來說，他們所取得的成功不僅僅是依靠的自身的努力與汗水，社會的支持在一定程度上是他們取得成功的關鍵，所以富人有義務來回報社會，也就幫助所需要幫助的人。那所謂的待遇待遇橫向公平指的是，即便有貧富差距的存在，但是在對醫療上有一定需求的時候，他們會得到相同的待遇，也就是說，待遇橫向縱橫可以使一些較為貧困的家庭減少對支付費用的困擾，得到應該得到的治療。那么對于社會保障底線公平觀來說就是對于每一個社會公民來說，支付能力的高低不會成為他們獲取自己權益的阻礙，每個人都會獲得自己最基保障。2.秩序的管理理念在現在社會中出現了這樣的情況，很多擁有醫療保險的人都開始選擇到大醫院中就醫，無論是農村地區的病人還是城鎮地區的病人，這樣就造成了一種無序傾向的情況出現。所以，在進行醫療保險制度時，應該將秩序的管理理念向擁有醫療保險的人傳述，讓他們能夠根據自身病情的情況以及對醫療的要求選擇合適的醫院進行治療，而不是僅僅追求到大醫院進行治療。3.服務導向的管理理念以目前的情況來看，社會政府的職能在由全能型向服務型轉換，社會中的其他方面也在發生著改變。那么醫療機構也就在慢慢的轉換著角色，逐漸的變為公共服務。而在這過程中，醫保管理部門也就在此為全民的利益起到一定的監管作用，并且還要對政府部門的一些工作進行配合，這樣才能在最大程度上做好對醫療保障基金的監管。4.精細管理的管理理念如今，醫療保險制度已經在社會中全面的實行開來，人民在其中也得到了一定益處，但是之前的醫療保險管理制度較為粗糙，不能更好的適應現在的情況，所以要對之前粗放式的管理模式進行改變，使其變為精細化管理。要對醫療保險制度實現精細化管理，首先就要對一些制度以及方案進行改變，各個制度之間的關系要進行合理安排，這樣才能使醫療保險得到更長遠的發展，同時也能使參保人得到更多的益處。

二、對基本醫療保險制度的管理策略

1.對原本的醫療保險籌資機制進行完善在對醫療保險籌資機制進行完善的過程中，首先要對縱向公平的籌資機制進行完善。在實施這項機制時，要對居民的家中情況進行調查，同時還要了解參保人是否就業。如果參保人就業，醫療保險就應該由自身以及單位共同來對參保費用進行承擔，而參保費用則是由自身工資的多少來決定。如果參保人未就業，則根據各個地方的收入情況來確定醫療保險所應該繳納的費用。其次是對籌資方式的完善，這就需要稅務部門和安全保障部門的共同合作。社會保障部門要對參保人的情況如實的進行調查，而稅務部門則是應該對社會中的一些部門進行鼓勵或者強制繳納稅款。2.對基本醫療保險待遇進行重構對于醫療保險而言，待遇公平是每一個投保者都希望的事情，那么在進行醫療保險的過程中，就要保證待遇橫向公平。待遇橫向公平首先要保證的是，在相同的地域中，對待不同的參保人要保證相同的待遇，待遇的好壞不能根據所付保險資金的多少，或是其他的因素就區別對待。其次就是參保人可以根據醫療的需要來確定共付額度，而不是根據醫療需要。3.對基本醫療保險基金進行合理分配基本醫療保險基金對于醫療保險來說具有重要的意義，所以一定要對基本醫療保險合理的進行分配。在進行基金合理分配的過程中，首先就是要對門診和住院基金進行改變。對于門診來說，應該適當的擴大統籌基金，并且對待就業人口時，應取消個人賬戶，對待非就業人口時，應有效提高門診統籌基金的比例，這樣才能使門診的補償水平得到提高。然后是不同時間段的基金分配，要時刻進行關注。最后是對待不同空間的基金分配，要進行不同的考慮，這樣才能使醫保待遇具有一定的便攜性。

三、結語

現在社會不斷向前發展，人們的生活水平也在不斷的提高，對于身體健康方面人們也變得更加重視。所以現在參與醫療保險的人也越來越多，醫療保險制度中所存在的一些缺陷也就逐漸暴露出來。綜上所述，就是對基本醫療保險制度的管理理念以及現實策略進行詳細的介紹，只有對醫療保險制度進行更好的完善，才能讓人們獲得更多的利益，對于國家的發展也具有一定得到益處。

參考文獻：