緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇治療方案范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

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止血 有3種止血方法：性激素止血、刮宮、輔助治療。性激素止血包括3種方法：子宮內膜脫落法（俗稱藥物刮宮）、子宮內膜修復法、子宮內膜萎縮法。下面重點介紹性激素止血方法。

子宮內膜脫落法 孕激素用于子宮內膜脫落法，其止血的機制是使雌激素作用下持續增長的子宮內膜轉化為分泌期，并有對抗雌激素的作用，使內膜不再增厚。停藥后子宮內膜完全脫落，可起到藥物刮宮的作用，從而達到止血效果。

子宮內膜脫落法適用于血紅蛋白>80 g/L、生命體征穩定者。用法如下：①黃體酮：20-40 mg，肌內注射，1次/日，使用5天左右。②地屈孕酮（達芙通）：10 mg，2次/日，使用10天。③口服微粒化孕酮（琪寧）：200-300 mg/日，使用10天。④醋酸甲羥孕酮（MPA）：6-10mg/日，使用10天。

注意：孕激素控制月經周期方面優于其他藥物，對于月經不規律或無排卵的患者服用孕酮療程10～12天。一般停用孕激素2～7天出現撤退性出血，如果未出現撤退性出血或持續不規則陰道出血，需要對診斷重新評估，包括是否存在早期妊娠，必要時行相關的內科檢查。

子宮內膜修復法 雌激素應用于子宮內膜修復法時，大劑量雌激素可迅速促進子宮內膜生長，短期內修復創面而止血，適用于出血時間長、量多，導致血紅蛋白

雌激素用法：戊酸雌二醇（補佳樂）2mg/次，口服，4-6小時1次，血止3天后每3天減1/3藥量。

注意：在應用子宮內膜修復法治療功血的過程中，應注意減量原則，即每次減量不超過原用量的1/3。因為減量過大，會有出血情況發生，即使按照每3天減量1/3逐漸減量的原則，也可能發生出血，此時則需按減量前的劑量服藥。目前常用的藥物為補佳樂。雌激素療法適用于血紅蛋白增加>100 g/L或可以承受1次月經樣出血的患者，且不能直接停用雌激素，必須加用孕激素撤退。

子宮內膜萎縮法 高效合成孕激素可使內膜萎縮，從而達到止血目的，此法不適用于青春期患者。炔諾酮（即婦康片0.625 mg/片）治療出血量較多的功血時，首次劑量5 mg，每8小時1次，血止2～3天后每隔3天遞減1/3量，直至維持量2.5～5.0mg/日。持續用至血止后21天停藥，停藥后3-7天發生撤藥性出血。也可用左訣諾孕酮1.5-2.25 mg/日，血止后按同樣原則減量。

注意：婦康片為19-去甲睪酮的衍生物，具有雄激素的活性，故此法不適用于青春期患者。因為目前避孕藥在功血的治療中應用得比較普遍，所以婦康片在臨床治療中用得越來越少。但在很多基層醫院沒有更多的藥物可選擇時，此法仍在應用。

復方短效口服避孕藥 目前口服避孕藥治療功血已經被很多臨床醫生認可，因為它止血速度快，適用于長期而嚴重的無排卵型功血。目前使用的是第三代短效口服避孕藥，如媽富隆、敏定偶或達英-35，用法為1～2片/次，每8-12小時1次，血止3天后逐漸減量至1片/日，待血紅蛋白達到100 g/L可以停藥。

調節周期 止血后的調節周期十分重要，因為無排卵型功血的原因是無排卵，而我們前期治療所采用的各種方法，無論是孕激素、雌激素，還是口服避孕藥均無法使患者恢復排卵，患者將保持無排卵狀態。因而血止以后如放任患者，將很有可能再次發生無排卵型功血，所以止血后的調整周期十分重要。

孕激素 可于撤退性出血第15天起使用，地屈孕酮10-20 mg/日×10天，或微粒化孕酮200-300 mg/日×10天，或甲羥孕酮4～12mg/日；分2-3次服用，連用10-14天。酌情應用3-6個周期。

口服避孕藥 可很好地控制周期，尤其適用于有避孕需求的患者。一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3個周期，病情反復者酌情延至6個周期。應用口服避孕藥的潛在風險應予以注意，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及>40歲吸煙的女性患者不宜應用。

這里需要解釋何為“酌情”。因為功血患者往往病史較長，治療可能是一個較為漫長的過程，所以這一點在患者就診時需要告知患者，否則很多患者認為治療1-2次就可治愈，月經剛正常就停止治療，導致功血反復發作。

“酌情”是指根據患者病情輕重決定治療的療程，如果第一次出現功血，且貧血不嚴重，可應用3個周期。如果反復發生功血，或貧血尚未糾正，可延長至6個周期，甚至更長。

停藥后建議患者測量基礎體溫，如果基礎體溫呈雙相，則提示有排卵，如為單相則需繼續治療。如果沒有條件測量基礎體溫，停止治療1-2個月后無月經來潮，應該繼續治療。由此可以看出，對患者的健康教育很重要。

左炔諾孕酮宮內緩釋系統 可有效治療功血。原理為在宮腔內局部釋放左炔諾孕酮，抑制內膜生長。功能性子宮出血病情易復發，口服藥物治療有局限性，左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療月經過多有效且物有所值，可治療特發性月經過多、無排卵月經過多、繼發性月經過多等。

糾正貧血 補鐵治療，血色素過低時應輸血。

手術治療 對于藥物治療療效不佳或不宜用藥、無生育要求的患者，尤其是不易隨訪的年齡較大者及病理檢查為癌前期病變或癌變者，應考慮手術治療。如子宮內膜去除術、子宮切除或子宮動脈栓塞術。

有排卵型功血的治療

有排卵型功血的治療分為月經過多的治療和月經周期間出血治療。

月經過多的治療 主要是口服妥塞敏等止血藥、放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統或口服避孕藥，藥物治療無效者可考慮子宮內膜去除術、子宮切除或子宮動脈栓塞術。

月經周期間出血治療 建議先對患者進行1-2個周期的觀察，測定其基礎體溫，明確出血類型，排除器質性病變，再進行干預。

圍排卵期出血：對癥止血。

篇（2）

一年前，一位中年男士在體檢中發現肺里有個腫物，后來明確為肺癌，PET顯示全身沒有轉移。醫生勸他做手術，可他對手術很恐懼，非要吃中藥。吃了一段時間后，病情沒有改善，又在某人的勸說下去做伽馬刀。當時腫瘤縮小了，可剛過兩個月，就發現了腦轉移和雙肺轉移，這時病情已經變成了晚期。后來再化療，已是于事無補，病人很快就去世了。

事實上，在臨床工作中，我們經常見到上述這類病人，由于治療的第一步走錯了，以后步步錯，想彌補都很困難，只能眼睜睜地看著病人走向死亡，教訓慘痛。因此，一旦確診肺癌，就要迅速做出判斷，選擇最優的第一步治療方案。

重點提示：早期肺癌病人手術是最佳選擇

對于早期肺癌病人，手術是最能使其獲益的治療手段。只要腫瘤沒有遠處轉移，通過手術可以把腫瘤完整地切除、把淋巴結徹底清掃；如果沒有手術禁忌、身體可以耐受，就該首選根治性的手術治療。根據統計，早期肺癌患者接受根治性手術后，5年生存率可達到70%～90%。由于有10%～30%的患者術后仍有可能復發和進一步惡化，因此絕大多數接受手術的患者在術后需要追加輔助化療，以獲得長期生存的機會。

重點提示：肺癌晚期出現轉移應首選化療

有的病人，發現時已經是肺癌晚期，出現了轉移，當時不能進行根治性手術，應該首選化療。近年來，隨著現代分子生物學理論與技術的發展，對肺癌的診斷已經到達分子層面，可以為病人找到更適合的治療方案。一方面，較晚期的患者能通過個體化化療獲得不錯的療效；另一方面，若化療效果明顯，有可能使腫瘤縮小、轉移灶消失，達到降低腫瘤分期的效果，為根治性手術爭取到了機會。這時再做手術，病人就很有可能獲得長期生存。

有的肺癌病人，盡管已經是晚期，不能做根治性手術，但其轉移灶是孤立的，比如出現在腦或腎臟。這種情況下，作為姑息治療手段，可以選擇切除肺內原發灶和孤立的轉移灶，以提高病人的生活質量；同時可獲取病理結果，通過分子生物學診斷指導下一步治療。

就肺癌的外科手術治療來說，國內目前的治療水平已經接近或達到了世界的先進水平。有些過去不能做的肺癌手術現在已經可以做了，并且都收到了較好的療效。下面幾種類型的肺癌晚期病癥都可以進行手術治療：

對肺癌合并胸腔積液病人可進行手術治療。近年來，臨床實踐證明，對于這類病人經過胸膜全肺切除術治療后，由于病人肺部原發的腫瘤和轉移到胸膜的病灶被切除了，就減少或推遲了癌細胞遠處轉移的可能。因此，對于肺癌合并胸腔積液的病人，行外科手術治療后，可以明顯提高病人的生活質量。

肺癌的病灶侵犯了左心房，病人可進行手術治療。肺癌的病灶雖侵犯了左心室但心臟功能良好，能夠耐受手術的病人；肺癌的病灶雖侵犯了左心室，但在手術前，能夠確定其癌灶只局限于一側胸腔，無對側縱隔淋巴結或遠處轉移的病人，并且未出現癌性心包積液的病人；此類病人中，在手術前，估計其左心房的切除范圍小于心房1/3的病人。臨床實踐證明，對于具有上述適應癥的肺癌病人是可以進行手術治療的，同時對這類病人可輔以化療、放療等治療措施。

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1屈光矯正在治療弱視中的作用

經典的眼科專著已經指出，治療弱視主要采用屈光矯正、遮蓋治療、光學或藥物的壓抑治療以及視覺刺激療法等。在各種原因引起的弱視中，恰當的屈光矯正均是治療的必要步驟，是規范化治療弱視的第一步。包括屈光矯正在內的綜合療法已經成為國內廣泛應用而且療效較為滿意的治療方法。這些規范的治療方法即使在基層醫療單位也是完全可以做到。但是目前基層眼科對屈光矯治在治療弱視中的重要性還認識不夠，所用的屈光矯治的方法也不夠規范。事實上，除了由于屈光不正、屈光參差和斜視導致的弱視必須進行屈光矯正之外，對于白內障摘除術后無晶狀體眼或人工晶狀體眼、角膜移植術后眼進行弱視治療時均應當首先進行驗光配鏡。眼瞼異常的患兒，如上瞼下垂、血管瘤時可以引起角膜不規則和散光，因此進行弱視治療時也應當首先進行屈光矯正。美國眼科學會《眼科臨床指南》中指出，一定程度的屈光不正有導致弱視的危險，因而需要矯正，消除屈光不正造成的視網膜成像不清晰，幫助兒童的視覺發育。指南同時給出了兒童眼鏡處方的指南：對于1歲以下的幼兒，如果雙眼屈光等同時，≥4.00D的近視、≥6.00D的遠視、>2.00D的遠視合并內斜視、≥2.50D的散光，均需配鏡矯正；如有屈光參差，≥2.50D的近視、≥2.00D的遠視和散光就需要配鏡矯正。對于2～3歲的兒童，如果雙眼屈光等同時，≥3.00D的近視、≥4.50D的遠視、> 1.50D的遠視合并內斜視、≥2.00D的散光，均需配鏡矯正；如有屈光參差，≥2.00D的近視、≥ 1.50D遠視和≥2.00D散光就需要配鏡矯正。對于如何確定所需鏡度，國內一般對遠視者在睫狀肌麻痹驗光結果的基礎上按每+1.00D減去0.25D來配鏡(最多減去+2.00D)。伴有內斜視者從睫狀肌麻痹驗光結果中減去+O.50D配鏡。散光和近視應當全矯正。雖然不同的學者考慮矯正屈光不正的鏡度有一定差異，但都是在睫狀肌麻痹驗光的基礎上，按照能夠獲得最佳矯正視力的鏡度給予，遠視眼盡量給予最高的鏡度，近視眼盡量給予最低的鏡度，對于遠視眼注意保留一定的調節張力，對近視眼避免過矯。這樣給予的鏡度保證了患兒看遠時視網膜成像清晰。由于遠視弱視患兒調節能力受損，調節反應降低，這樣給予的鏡度對遠視眼患兒可以減輕看近的調節負擔，使其看近時也能清晰地視物。對于遠視合并內斜視的弱視患兒可以通過戴遠視鏡來區別調節性內斜視、部分調節性內斜視和非調節性內斜視等。這些都是在屈光矯正后需要觀察和確定的，需要在治療弱視的同時給予處理。

屈光矯正除了作為弱視治療的首要措施外，對于一些視力發育遲緩兒童也可以作為促進視力發育的手段。一些低齡兒童有輕度或中度的屈光不正，矯正視力未達到正常低限。對這些兒童不必過早地診斷為弱視，應當通過觀察屈光矯正的效果后加以區別。如果經過一段時間的戴鏡后視力逐漸提高，有可能是視覺發育遲緩。對于一些輕中度弱視的兒童僅用屈光矯正就可以提高視力。美國兒童疾病研究小組近些年進行的系列研究報告已經得出結論：對3-7歲的單純屈光參差性弱視者僅用戴鏡就可以獲得滿意的療效，在年齡較大的兒童弱視患者中，約1／4單純使用光學矯正后視力就有提高。這些均說明在各種原因引起的弱視的治療中，屈光矯正的作用十分重要。對于這一點需要我們充分認識和認真對待，提高屈光矯正的質量和水平， 以獲得最佳矯正效果。如果不做恰當的屈光矯正而僅僅給予遮蓋和視覺刺激等治療，那么沒有清晰的視網膜成像刺激，就不能獲得理想的治療效果。

2遮蓋和壓抑療法的實施

遮蓋和壓抑療法是治療弱視的重要方法。在弱視治療時，如果雙眼視力不等，對視力較低的一眼應該加強刺激，而對視力較高的一眼應該壓抑，以便達到雙眼視力平衡或正常。遮蓋療法可以阻斷主導眼對弱視眼的抑制作用，使弱視眼重新接收視覺刺激而提高視力。壓抑療法的機制與遮蓋法相同，適用于輕中度弱視患兒，以及不能堅持遮蓋或應用遮蓋法失敗者。為了防止健眼發生遮蓋性弱視，一般按照患兒年齡來確定弱視眼和健眼的遮蓋時間，推薦1歲的兒童采用3：1的比例來遮蓋，即健眼遮蓋3d，弱視眼遮蓋ld，2歲的兒童采用4：1的比例來遮蓋；3-4歲的兒童遮蓋時間可以適當延長。一些學者對于治療時年齡較大、重度弱視兒童采用6：1的比例或清醒時間全部遮蓋的方法。根據弱視兒童的年齡和不同的遮蓋比例，制定了不同的隨診復查時間，以跟蹤治療效果調整治療方案。雖然這些方法已經得到大部分醫師的認可，但對一些細節，例如對是否遮蓋弱視眼，每天遮蓋的時間量，以及遮蓋治療持續的時間等，仍有不同的意見，需要進一步規范化。von Noorden認為健跟和弱視眼交替遮蓋3：1的比例在遮蓋弱視眼時可以使主導眼主動增強，由于導致弱視的雙眼異常作用的因素在雙眼開放時是活躍的，遮蓋弱視眼也可以防止已經取得的治療效果的逆轉。部分時間的遮蓋只用于維持療效，直至穩定的年齡。對于雙眼視力相差≥2行者可以使用交替遮蓋方法，但要注意避免主導眼的遮蓋性弱視，對于年幼兒童尤為如此。當雙眼視力相等時就可以停止遮蓋。對于無斜視、雙眼視力相等的弱視患兒不應當采用遮蓋治療，以免影響雙眼視覺發育。在進行遮蓋治療時，一個常見的問題就是患兒的依從性。雙眼視力的差異往往使患兒不能自覺地完成遮蓋，從而影響療效。向家長宣教，使其理解和配合是完成治療的關鍵。此外，目前國內在遮蓋治療時多使用在框架眼鏡上套眼罩的方法，依從性差的患兒常常透過眼罩邊緣“偷”看，使得遮蓋實際上不能發揮作用。在國外一般應用粘貼眼罩，粘在眼周皮膚，患兒不易“偷”看，從而保證遮蓋的效果。粘貼眼罩對幼兒皮膚無刺激性，特別適用于幼兒白內障術后的早期遮蓋。我們應當積極地研發這種粘貼眼罩，使它成為規范化遮蓋療法的一部分，以便充分發揮遮蓋療法的效果。

壓抑療法分為藥物壓抑和光學壓抑兩種。藥物壓抑為健眼滴用1％阿托品滴眼液，壓抑看近。光學壓抑為健眼給子遠視欠矯+5.00D，壓抑看遠，弱視眼戴矯正眼鏡。藥物壓抑和光學壓抑兩者結合為完全壓抑，使健眼視力低于弱視眼2行。壓抑療法適用于輕、中度弱視、遮蓋性眼球震顫、高度遠視對遮蓋療法依從性差或失敗的患兒。因為不需要遮蓋眼，即使摘鏡后健眼視力也差，因此較易為患兒接受，值得臨床更多地應用。

制定任何規范化診療措施都是應當以設計良好的隨機對照臨床試驗所提供的證據為基礎的。近年來美國兒童疾病研究小組開展的多中心隨機對照的臨床試驗對遮蓋和壓抑療法進行了研究，包括遮蓋的具體方法，以及遮蓋與壓抑療法的效果比較等，發現對中度弱視患兒采用每天2或6h的遮蓋，視力進步的情況相似；對重度弱視患者每天6h遮蓋和全天遮蓋的療效相同；采用阿托品壓抑療法或遮蓋療法治療中度弱視都是有效的；在應用壓抑療法時，周末或每周2d使用阿托品和每天使用阿托品能產生相同的療效；對7～l3歲曾經治療過的弱視兒童采用2～6h遮蓋或阿托品壓抑治療依然可以提高視力。這些研究結果為弱視規范化治療提供了新的證據，表明在兒童視覺發育的可塑期內，一些規范化的治療可以治愈大部分輕中度的弱視患者。

3綜合療法和綜合治療儀

綜合療法是國內被廣泛采用的經典治療弱視的方法，內容除了以上提到的屈光矯正和遮蓋及壓抑治療外，還包括針對中心注視的視刺激法(即CAM)，針對旁中心注視的后像療法和紅色濾光片療法及精細目力作業等。在臨床應用時，應該針對每個患兒的視力、屈光度、注視性質和是否合并斜視等個體差異選擇不同的治療方法。

綜上所述，重視兒童弱視治療，就要充分認識屈光矯正的重要作用，遮蓋和壓抑療法的實施，這兩種重要的防治措施在基層是能夠做到的。

參考文獻：

[1] 美國眼科學會，中華醫學會眼科學會，譯.眼科臨床指南[M].北京：人民衛生出版社，2008，123（25）.

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具體方案如下：

1級治療方案選用一種能改善胰島素抵抗的藥物，包括雙胍類(二甲雙胍等)及胰島素增敏劑。本方案適用于胰島素水平正常或偏高者，多為初發的糖尿病伴肥胖患者，如無效可進入2級治療方案。

2級治療方案聯合應用胰島素增敏劑和餐后血糖調節劑，無效后可選擇3級治療方案。

3級治療方案用胰島素增敏劑及餐后血糖調節劑，再配以磺脲類促胰島素分泌劑，適用于胰島功能降低至正常人1/2的病人。無效后可進入4級治療方案。

4級治療方案胰島素補充療法，即口服降糖藥與胰島素聯合治療，適用于胰島功能降低至正常人1/3的病人。根據胰島素的缺乏程度，每日睡前注射1次中效胰島素。

5級治療方案胰島素替代治療(一日注射2～4次)，停用促胰島素分泌劑。

具體到每一個病人，除病期以外，其體形胖瘦、肝腎功能、并發癥的情況以及血糖水平均不相同，因此，在應用上述方案時，還要通盤考慮這些因素，故病人在選擇藥物及調整劑量時，應在醫生的指導下進行。

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1資料與方法

1.1臨床資料研究對象選取本院普外科2013年1月-2014年12月收治需行膽囊闌尾聯合切除患者共80例，采用隨機數字表法分為A組和B組，每組各40例；A組患者中，男17例，女23例，年齡42～65歲，平均（48.15±5.66）歲，平均體重指數（bodymassindex，BMI）（24.14±3.67）kg/m2。依據膽囊疾病劃分，膽囊結石35例，膽囊息肉5例，依據闌尾疾病劃分，急性闌尾炎13例，慢性闌尾炎27例；B組患者中，男19例，女21例，年齡43～65歲，平均（48.22±5.69）歲，平均BMI指數（24.20±3.69）kg/m2，依據膽囊疾病劃分，膽囊結石33例，膽囊息肉7例，依據闌尾疾病劃分，急性闌尾炎14例，慢性闌尾炎26例；兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（>0.05）。

1.2納入標準①術后病理活檢確診膽囊疾病（膽囊結石、膽囊息肉樣病變或急慢性膽囊炎）和闌尾疾病（急性闌尾炎或慢性闌尾炎反復發作）；②年齡18～65歲；③研究方案經醫院倫理委員會批準；④患者或家屬簽署知情同意書，自愿加入研究。

1.3排除標準①腹部手術史；②泌尿系統疾病；③回盲部病變；④合并膽總管結石、肝內膽管結石及其他需同時行手術治療疾病；⑤出血性疾病；⑥麻醉禁忌證；⑦中心型肥胖；⑧臨床資料不全。

1.4治療方法A組患者采用經臍周三孔腹腔鏡術式治療，即行氣管插管全身麻醉，常規建立氣腹（壓力12～14mmHg），手術方式采用臍周三孔法，以臍部為中心并沿臍周皮膚畫圓，自皺褶5點方向弧形切入皮膚1.0～1.5cm，繼而將10mmTrocar置入，探查腹腔膽囊和闌尾病變情況；保證頭高30～45°，于左側臍12至1點方向側向置入10mmTrocar作為主操作孔，自臍8至9點側向置入5mmTrocar作為副操作孔；首先鉗抓膽囊頸牽拉至外上方，明確周圍毗鄰臟器位置后游離膽囊動脈及膽囊管，夾閉膽囊動脈并切斷膽囊管；再對膽囊床進行超聲分離，排除活動性出血和膽汁滲漏后再行膽囊切除；尋找并確定闌尾位置后鉗提頭端并暴露闌尾系膜，游離闌尾至根部并予以結扎，同時于結扎處遠端1.0～1.5cm夾閉；兩者間離斷闌尾并電凝殘端；B組患者采用經臍單孔腹腔鏡術式治療，即于臍正中位置作縱行皮膚切口，長度約1.5～2.0cm，常規建立氣腹（壓力12～14mmHg），并置入單孔腹腔鏡裝置及專用光學鏡，膽囊及闌尾切除方式同A組；切除完成后撤出腔鏡裝置，以可吸收縫線對腹膜及皮下組織進行嚴密縫合。

1.5觀察指標①記錄患者圍手術期臨床指標，包括手術時間、術中出血量、手術切口長度、術后排氣時間、術后6h視覺模擬評分及住院時間；②手術整體滿意度評價采用Brown等擬定評分標準，包括術后機體恢復和腹部外觀兩部分，每項各5分，分值越高提示滿意度越高；③術后精神狀態評價包括抑郁和焦慮，均采用視覺模擬評分；評分方法為由患者根據自覺抑郁程度在長10cm直線上做標記，記錄長度（cm）即為所得分值[5]；④記錄患者術后并發癥發生例數，計算發生率；術后并發癥類型包括切口感染、膽漏及臍疝。

1.6統計學方法本次研究數據、錄入及邏輯糾錯選擇Epidata3.05軟件，數據分析選擇SPSS13.0軟件；其中計量資料采用檢驗，以均數±標準差（x±s）表示；計數資料采用χ2檢驗，以百分比（%）表示；檢驗水準為α=0.05。

2結果

2.1兩組患者圍手術臨床指標比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后6h視覺模擬評分及住院時間比較差異無統計學意義（>0.05）；B組患者手術切口長度明顯短于A組，差異有統計學意義（<0.05）。見表1。

2.2兩組患者手術整體滿意度評分比較A組和B組在患者手術整體滿意度評分分別為（7.35±1.33）和（8.86±1.49）分；B組患者手術整體滿意度評分明顯優于A組，差異有統計學意義（<0.05）。

2.3兩組患者手術前后抑郁焦慮視覺模擬評分比較B組患者術后抑郁焦慮視覺模擬評分均明顯優于A組及治療前，差異有統計學意義（<0.05）。見表2。

2.4兩組患者術后并發癥發生率比較兩組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（>0.05）。

3討論

膽囊闌尾聯合切除屬于腹腔鏡聯合手術常見類型之一，即在同一次腹腔鏡手術中對膽囊和闌尾進行切除；相較于傳統開腹術式，腹腔鏡手術器械長度和操作靈活度更具有優勢，改變以往無法同時于同一切口處理兩種距離較遠病灶的缺點。傳統三孔法腹腔鏡膽囊闌尾微創聯合切除術以其手術創傷小，無需二次手術及安全性高等優點已被廣泛應用；而單孔腹腔鏡術式膽囊闌尾聯合切除則是一種經臍部單一切口置入腔鏡器械微創聯合切除術式，相較于臍周三孔術式其將原有多個體表穿刺操作孔道合而為一，單一切口臍內隱蔽性較好，腹部美觀效果更佳；而單一切口還有助于降低術中鎮痛物用量，緩解術后疼痛及加快術后康復進程，同時相關感染發生幾率亦相應減少。

篇（6）

過了一段時間后，他的黃疸反而更加深，皮膚搔癢，還出現了惡心、上腹脹痛、胃口大減，人體逐漸消瘦，只得再求教于醫生，接受手術治療。醫生打開他的腹腔，發現原來發生在胰頭部的癌組織已經廣泛轉移，無法作手術根治。不久，這個患者就被癌癥奪去了生命。

一種疾病常有多種治療方案。例如肺結核除了必須采用正規的抗癆藥物治療，必要時還可作肺葉切除術；肢體燙傷時既可敷藥物后作消毒包扎，也可采用暴露療法。任何方案都要考慮到最佳的治療效果，尤其是首先選擇哪種方案，至關重要。癌癥的治療方案有化學治療、放射治療、手術治療、免疫治療及服中草藥等。癌癥的首選治療方案更是重要，往往是治療成敗的關鍵。如果首選方案不當，難免會延誤病情，造成難以挽回的不良后果。

有的患者在得了癌癥后，首先想到服單方，這是錯誤的。癌癥的首選治療方案要根據患者的年齡、全身健康狀況、癌癥的發生部位、是否已轉移等多種因素來慎重抉擇。目前，對癌癥的治療方法雖然還不盡人意，卻并不是無法可施。一般說來，如果患者的健康情況允許，沒有轉移或只有局部范圍的轉移，對發生在某個臟器(如肺、食道、胃、肝、胰、結腸、腎、膀胱、前列腺、、生殖器等)的癌癥，應盡可能采取“手術根治”的首選方案。實踐也證明，手術根治由于能徹底消除“禍根”，往往可以取得最佳的治療效果。手術治療跟化療、放療及服中草藥等方法相結合，更能提高療效。近年來，肺癌的發病已高居各種惡性腫瘤的首位，由于肺癌的早期診斷不易，得到確診時，往往已是中期，可是在選擇治療方案時，仍應首選手術，切除肺葉及附近的淋巴腺。對不適宜作手術治療的惡性腫瘤如白血病、淋巴瘤等，則可選擇化療、放療作為首選療法。

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妊娠期陰道出血有多種原因，妊娠早期出血主要由輸卵管妊娠及宮頸息肉引起的，偶爾也會因卵巢妊娠等其他異位妊娠導致的[1]。妊娠晚期出血一般由胎盤早剝、胎盤前置及帆狀胎盤、前置血管破裂這些晚期妊娠并發癥引發的。無論何種妊娠期出血如果不及時治療，會嚴重威脅母嬰健康，尤其是孕婦的生命安全。為此，臨床上要給予高度重視，及時正確的做出診斷，制定合理的治療方案，盡量保全母嬰安全。下面，將14例妊娠期出血的病因及治療方案簡單分析如下：

1.資料與方法

1.1一般資料2014年11月-2015年2月收治的的14例妊娠期出血患者病例資料，年齡22---41歲。早期妊娠出血12例，晚期出血2例（皆為經產婦）。接診后，通過婦科檢查、腹部檢查及相應的輔助檢查，同時結合鑒別診斷，最終確診輸卵管妊娠8例（早期輸卵管妊娠7例，破裂1例），宮頸息肉4例，胎盤前置2例。

1.2方法

1.2.1輸卵管妊娠及宮頸息肉治療方案

7例早期妊娠患者根據病因，制定相應的治療方案。4例輸卵管妊娠患者根據年齡及生育要求，行輸卵管保守治療及切除治療。2例早期輸卵管未破妊娠患者經過檢查無藥物禁忌癥，且妊娠包塊小于4厘米，給予甲氨蝶呤肌肉注射。治療7天后，4例出血明顯減少或消失。復查血hCG下降大于15%。1例hCG下降

4例宮頸息肉患者，經過明確檢查后，無息肉壞死，給予消炎止血治療。3例于妊娠16周后進行息肉摘除，1例于分娩前1個月行息肉摘除。息肉小的，用血管鉗鉗夾緊跟部扭下。息肉較大的，用血管鉗鉗夾息肉，由蒂部摘除。摘除術后行止血、消炎、安胎治療，觀察1周后停藥。息肉摘除后，行常規病理檢查。同時，叮囑患者每隔3個月進行復查一次。

1.2.2胎盤前置治療方案

2例胎盤前置孕婦皆為經產婦。經過超聲診斷，確診2例皆是部分性前置胎盤。根據患者的具體情況，制定治療方案。首先抑制宮縮，止血，盡量采用期待療法，根據療效、適時終止妊娠，防止產后出血。其中，1例孕婦經過臥床休息、使用宮縮劑、糾正貧血及監護胎兒等期待治療，使胎兒成功存活，母嬰結局良好。1例期待治療失敗，適時終止妊娠，孕婦狀態良好，胎兒死亡。產后，應用多種手段積極防治出血。

1.3統計學分析 對本文出現的數據均采用SPSS 14.0統計學軟件進行檢驗，采用t對計量資料進行檢驗，采用X2計數資料進行檢驗，P0.05有統計學意義。

2結果

14例妊娠期陰道出血患者，經過詳細的檢查，明確了出血原因，根據患者的個體情況，制定了相應的治療方案。2例胎盤前置患者在充分保障孕婦生命安全的前提下，盡量延長胎兒，提高圍生兒存活率。同時，對于有生育要求的輸卵管妊娠女性，盡量給予保守治療，保留輸卵管。經過積極合理的治療，4例女性輸卵管得以保留，4例因腹腔出血量大或保守治療失敗，切除輸卵管。4例宮頸息肉孕婦及1例胎盤前置孕婦母嬰結局良好。另外1例胎盤前置孕婦適時終止妊娠，產后無嚴重出血發生，孕婦生命安全，圍生兒死亡。

3討論

妊娠早期的陰道出血，臨床診斷時首先考慮異位妊娠和宮頸息肉。如果一時無法確定是否宮外孕，要進行連續的血hCG測定。盡早做出明確診斷，保障患者的生命安全。手術時由于孕囊比較小或者已經發生輸卵管妊娠流產，發現雙側輸卵管均無明顯腫塊，無法確定哪一側時，可以在每側輸卵管上注射10～20mg的 MTX，既保留雙側輸卵管，又可以將胚胎破壞吸收。對于診斷不明確的患者，且有生育要求，不主張過早地進行腹腔鏡檢查和藥物治療。如果是宮內妊娠，腹腔鏡檢查并使用子宮操縱桿易導致宮內妊娠發生流產。因為IUD本身就是異位妊娠的高危因素，一般不主張繼續保留IUD或放置IUD，應避孕l年后再考慮懷孕。

胎盤前置患者經過B超的早期診斷可以明確診斷。孕婦在20周左右應檢查胎盤和胎盤與臍帶的連接部位，以及早發現帆狀胎盤，并跟蹤血管走向，明確有無血管前置。當雙胎、羊水過多，B超提示分葉或多葉胎盤，要注意有前置血管存在的可能性。

當陰道少量出血同時伴胎兒宮內窘迫胎心率改變時，應警惕有前置血管破裂的可能[2]。

對于胎兒生長受限合并胎心率過速、晚期減速或正弦曲線型胎心音者，應考慮到是否為前置血管受胎先露壓迫形成血栓導致胎兒缺氧等因素所致。對于胎盤前置孕婦要盡量延長圍生兒的存活時間，因此，要密切監護孕婦及圍生兒的變化，適時終止妊娠。

總之，導致妊娠期陰道出血的原因很多，臨床要給予詳細的診斷，制定合理的治療方案，及時治療，充分保障患者的生命安全。

篇（8）

Discussion influence clinical medicine treatment plan making factor

Li JianhuiWang Shaofang

Abstract： The plan is the clinical medical worker generalized analysis concrete patients disease type and occurs,in the decision-making process which the development characteristic,patient own characteristic formulates inevitably comes under the various influence.The following is introduces the influence treatment plan making several factors.

Keywords:Treats the planFactorCondition changeableIndividual differenceKnowledge to renewAffects

【中圖分類號】R45【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2010)11-0053-01

目前的醫學仍然屬于經驗科學，大部分疾病的診斷和治療決策仍是基于對既往診斷和治療的經驗總結。藥物治療方案是臨床醫務工作者綜合分析具體患者的疾病種類及發生發展特點、患者自身的特點后而制定的，決策過程中必然受到多方面的影響。

1 病情復雜多變

疾病是一個不斷發展的病理過程，是機體內矛盾的各個方面不斷轉化的結果。臨床診斷通過對臨床資料加以整理、分析和推論，作出初步診斷。但疾病是復雜的，即使同一種疾病也可能有不同表現，同樣表現可能源自不同疾病。患者對疾病主觀體會的表述、疾病的表現和變化均可影響臨床診斷和觀察結果，進而影響治療方案的制訂和實施。由于客觀條件限制，或者由于疾病本身矛盾還沒有充分暴露出來，初步診斷可能正確，也可能部分正確，甚至可能是錯誤的。而且，病情會不斷地發展、變化，會發生并發癥，如果并發癥發展迅速、表現明顯，可能會成為當前的主要矛盾，則治療方案也隨之調整。

2 患者個體差異

對于同一種疾病，不同的患者會有不同癥狀表現和程度差異。診斷的差異必然會導致治療方案的差異。對于正常治療量的同一藥物，在給藥劑量、給藥方法和給藥頻率相同的條件下，多數人會達到預期相似的治療效果，但個體間在藥理效應、藥動學和不良反應方面經常存在明顯的差異。例如，相同劑量的普萘洛爾、異煙肼等藥物在體內的血藥濃度彼此可相差幾倍到幾十倍。患者由于遺傳因素而產生的個體差異不僅影響藥物的吸收、代謝等藥動學過程，也影響體內受體種類、數量等藥效學相關因素，臨床療效自然差異較大。

3 醫生知識更新

篇（9）

這是治療疾病的根本，只要能除掉病因，疾病就會好轉以至治愈，是最理想的效果。那么，首先得找出病因，如最常見的肝炎，有病毒性、酒精性、免疫性、中毒性等不同性質的肝炎，而病毒性肝炎又分別由甲、乙、丙、丁、戊等不同類型的病毒所致，有些還是合并性的，因此病因治療是不盡相同的。如果找不出或者不清病因，那勢必給治療帶來不利，肯定無法收到最好的療效。又如慢性支氣管炎，可能由單一的原因引起，也可能由多種原因引起，比如感染、過敏、抽煙或吸入有害氣體、粉塵等等，都需要醫生認真仔細地查找分析，盡可能把病因去掉，達到治本的目的。但致病的原因是很復雜的，以至于有些病，目前醫學還沒有真正意義上的明確病因，如高血壓病、癲癇、某些腫瘤，不明原因的疼痛、發熱等，對于這些病癥，就很難準確把握病因方面的治療了。

2對癥治療

顧名思義，對癥通常是針對病人比較突出而難以忍受的不適癥狀或表現，如疼痛、發熱、恐慌、狂躁、腹泄、失眠等進行處理的辦法。臨床上最常見，必須慎重地進行相應的施治，以減輕病人的痛苦及對身體的危害，但絕不是所謂的頭痛醫頭腳痛醫腳，更不是每一個病人一出現癥狀就馬上用藥，應作具體的分析，對非用藥不可的一定要用；對可用可不用者，盡量不用；對尚待觀察病情變化中的病人，如果沒有生命危險或對身體有較大損害時，可適當等待選擇時機用藥，以免影響對病情演變的觀察。對癥處理的用藥劑量、途徑、間隔時間等也都要十分講究，不能因為對癥而造成對身體的其它損害或對功能的影響。

3針對發病機理的治療

隨著醫學科學的發展和診療技術的不斷提高，現在很多病已經明確了其發病機理，為有效治療提供了更為有利的條件。比如休克的主要發病機理是微循環的有效血循環灌注不足，因此必須使用一些疏通和改善微循環，增加有效循環血量、提升血壓的藥物，以改善血液和氧的供給，糾正休克。心功能不全是心臟自主搏動能力衰減，使心臟每搏輸出量不能滿足身體需要，要根據心衰的程度、急性還是慢性，及時應用針性強的抗心衰藥緩解心衰，改善癥狀體征，使其它方面的治療得以繼續。

消化性潰瘍是因各種原因使胃酸增多和/或反滲作用導致胃粘膜損害，要用抑制胃酸和保護胃粘膜的藥物，減少或避免胃酸對胃粘膜的反作用，使潰瘍好轉。還有高血壓病、糖尿病、急性胰腺炎等，都需要從發病機理方面去進行治療，才能使病情穩定好轉或治愈。

4支持治療

患病時間較長或不能進食的病人，一些重癥嘔吐、腹瀉的病人等，都可能造成不同程度的營養不良或身體虛弱等，應給予支持治療，可進行胃腸外營養補給或口服補充營養，主要是水和三大營養物質的支持治療，也有一部分病人需要輸血或血漿等。這點也比較重要，因為病人的一般身體狀況差，其它的治療是不能很好地發揮其作用的，對病情的好轉穩定有著不利的影響，所以還應當重視支持治療，以保證其它方面的治療發揮效用，提高和增強病人的體能，從而提高治愈率。

5補充治療

主要是針對病人身體缺乏某些所需物質而出現的病癥。如腳氣病是缺乏維生素B1所致，只要補充足夠的維生素B1，病情就會好轉；對缺鐵性貧血要補充富含亞鐵的補血藥；低鉀者要補鉀；生長發育慢的缺鋅患者，要給予含鋅豐富的食物或用些含鋅的藥物等等。總之，這是最為直接的補充治療方法，只要把人體內缺乏的物質補充足夠了，病就會好轉而愈。但要注意觀察，正確掌握補給量，否則可能會適得其反。

篇（10）

自2008年，法國Bordeaux兒童醫院醫生Leaute-Labrieze等[1]發現口服普萘洛爾（心得安）對于嬰幼兒血管瘤治療有一定療效后，臨床及基礎研究廣泛展開，并進一步證明普萘洛爾對于嬰幼兒血管瘤的可靠療效，并使之逐漸成為嬰幼兒血管瘤治療的一線用藥[2]，多位學者研究證明，口服普萘洛爾不僅可以使增生期嬰幼兒血管瘤停止增生，且可以使血管瘤提前進入消退期[3]。同時，皮質醇激素，干擾素及長春新堿作為傳統一線、二線藥物治療嬰幼兒血管瘤仍在廣泛使用。普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的具體機制尚不明確，有學者推測可能是通過血管收縮，抑制血管生成，細胞凋亡這幾個機制獨立或者聯合作用的結果，主要適用于增生期嬰幼兒血管瘤[4]。國外學者多采用1.5～3.0mg/kg/天進行治療，而華裔人群對β受體阻滯劑敏感性較高[5]，所以國內學者多采用1.0～1.5mg/kg/天進行治療，治療持續3～5個月，直至病變停止生長、退縮或服藥滿5個月[6]。也有學者認為最長服藥時間可達9個月[7]。服藥后每2周復查患者血壓，心電圖，血糖，血常規等指標以明確藥物有無產生嚴重毒副反應，一旦出現異常應停止治療并及時處理[8-10]。Holmes等學者提出若出現以下情況，應該終止治療，并得到廣泛認可：①心動過緩或者心率降至同齡幼兒清醒狀態下心率值70%以下；②低血壓癥狀或者血壓下降值超過同齡幼兒清醒狀態下血壓值25%以上；③低血糖癥狀；④喘息或者呼吸困難[3]。潰瘍作為血管瘤最常見的并發癥之一，常常嚴重影響患者外形遠期恢復，而該類患者是否應該早期服用普萘洛爾目前尚存在爭論，Denise等學者認為早期服用可以縮短潰瘍愈合時間，而Bernabeu-Wittel等[11-13]認為口服普萘洛爾在改善癥狀及減少治療后瘢痕形成方面效果不佳。治療嬰幼兒會厭下血管瘤普萘洛爾也有一定效果，若出現反彈現象導致瘤體快速增大或瘤體出血時，需緊急切開氣管保證氣管通暢，同時盡快手術完整切除血管瘤[14-15]。綜合國內外文獻，口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤發生嚴重不良反應的報道較少，治療效果較好，大多未做特殊處理而自行消失，因此口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤是相對安全的。

2 局部治療

局部治療嬰幼兒血管瘤全身毒副反應小，是理論上最理想的方法，主要包括藥物治療，小針高頻電凝，手術切除，激光治療等。

2.1局部藥物治療：包括類固醇激素、抗腫瘤抗生素等藥物局部注射以及普萘洛爾乳膏局部使用等。

2.1.1平陽霉素：平陽霉素能影響細胞分裂過程，同時對血管內皮細胞有特殊的硬化作用，瘤體注射平陽霉素之后，相應范圍內的血管內皮細胞腫脹、脫落，使得血管內膜斷裂，經過局部組織修復后，血管壁逐漸增厚，管腔逐漸變小最終閉合。常用方案為平陽霉素8mg，與4ml生理鹽水及4ml的2%鹽酸利多卡因混合，混合液中平陽霉素濃度達1mg/ml，體積大小不同對應注射量不同，每點注射最大量為2mg，每次注射總量不超過40mg，兩次治療間隔2周，3次為1個療程，2個療程間隔1個月。與其他硬化劑相比，平陽霉素治療過程中患者不適感較小，同時治療后局部腫脹不明顯。平陽霉素藥物毒性相對較低，大劑量平陽霉素可導致肺纖維化，目前臨床及基礎研究表明，平陽霉素不超過40mg治療嬰幼兒血管瘤時，患者不會出現肺纖維化，同時也不會出現全身嚴重毒副反應[16]。

2.1.2曲安奈德：曲安奈德具有很強的抗炎作用和一定的抗血管新生作用。能有效抑制纖維細胞增生和新生血管組織生長，也可以使毛細血管前括約肌收縮，同時能增加血管內皮細胞對血液中活性胺的敏感性，從而抑制血管增生，促使瘤體消失。治療增生期嬰幼兒血管瘤效果明顯，每次注射量不宜超過lOmg。血管瘤瘤體內注射類固醇激素治療后存在復發可能，同時在治療過程中大量激素可能影響患兒內分泌及生長發育[17-19]，因此在使用該治療方案時應注意控制藥量，同時定期檢測患兒內分泌指標。

2.1.3微型解剖針結合高頻單極電凝：高頻單極電凝治療血管瘤的原理是利用高頻電流對人體局部組織產生的集中熱效應，即在大電流密度下，瞬時產生巨大能量，使電凝頭下的組織快速脫水，同時將局部的小血管凝固，達到治療目的。因此，對于增生期嬰幼兒血管瘤有較好效果。微型解剖針在整形美容外科手術中廣泛應用，Kerner等認為在面部整形美容手術中，使用微型解剖針相比傳統手術刀而言，出血少，手術時間短，術后瘢痕形成不明顯，傷口感染較少，患者易于承受，美容效果更理想[20-21]。這也為微型解剖針在血管瘤治療中的應用達到微創目的提供了證據。馬珂、陳石海等[22-23]觀察不同功率下，小針高頻電凝治療后雞冠的病理學變化，得出使用6W的小針高頻電凝能有效減少雞冠毛細血管數量，并且不損壞雞冠外形，而在治療嬰幼兒血管瘤患兒時，他們則認為高頻電凝功率選用8～10W為宜。根據其體積及深度選擇不同治療方案，手術在局麻下進行，從血管瘤瘤體外緣向中央區逐步治療，微型解剖針應刺入瘤體內，連接高頻單極電凝，功率多選用8～10W，每點電凝時間約為1～2s，針距約為1～3mm，術中以見針眼周圍變色，紅斑消退為宜，兩次治療時間間隔約為1個月，術前評估避免術中損傷重要神經、血管和骨質，術后創面保持干燥清潔，避免日曬，局部色素沉著一般在3～6個月逐漸消退。

2.1.4手術治療：手術切除血管瘤組織是一種最徹底的治療方案，但手術并發癥以及術后瘢痕形成影響外觀，使得其不能作為首選方案。增生期嬰幼兒血管瘤如需手術治療必須保證完整切除以避免復發，而穩定期及消退期嬰幼兒血管瘤手術切除時主要考慮局部美觀及功能完整。血管瘤如果出現并發癥則需要及時手術切除，包括血管瘤破潰出血或者形成潰瘍，局部功能損壞，氣道梗阻，先天性心臟衰竭等。血管瘤若在患兒1歲內切除有復發可能，而患兒3歲后會有自我形象定位，因此，手術治療時機一般在1～3歲。手術切口設計應盡量沿皮紋走行，由于早期血管瘤生長會替代周圍組織，并且不斷擠壓周圍組織從而在瘤體周圍形成囊性包膜，除了部分瘤體包膜間有血管穿行外，手術時沿包膜完整切除血管瘤，可避免出血，缺損組織可用局部皮瓣修復，若創面較大且未在暴露部位，可考慮游離皮片修復[24]。盡管非手術治療不斷進展，但手術治療血管瘤能盡快及時完整去除病灶的特點尚未被替代，尤其是在非手術方案治療無效或者血管瘤位置可能威脅生命時[25]。

3 小結

治療嬰幼兒血管瘤的常用方法很多，但各有不盡人意之處，因此，有必要尋求一種更為理想的治療方法。倘若有一種局部治療方法，能選擇性對血管瘤治療有效而不損傷周圍組織及全身情況，并且易于操作，價格低廉，無疑是一種新型、理想的嬰幼兒血管瘤治療方案，微型解剖針結合高頻單極電凝等局部治療方案的進一步研究為完善嬰幼兒血管瘤治療奠定了基礎。

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篇（11）

一、臨床資料

1.1一般資料1996～2007年我院共收治肝臟損傷患者36例，其中男31例，女5例，年齡10～64歲，平均37.8歲。入院時生命體征平穩者19例，有腹膜炎30例，休克19例。經腹穿、B超、CT等檢查診斷為肝臟損傷，部分患者經手術探查證實。

1.2肝臟損傷的臨床病理類型肝臟損傷程度分型采用按創傷輕重的五級法標準，36例中Ⅰ級6例，Ⅱ級12例，Ⅲ級9例，Ⅳ級6例，Ⅴ級3例。非手術治療者以B超、CT檢查明確肝臟損傷程度分級。

1.3治療方法①非手術治療：共10例(27.8%)，囑患者絕對臥床休息1～2周，禁食，胃腸減壓，補液及營養支持，使用抗生素、止血藥物，盡量避免不必要的檢查，嚴密監測生命體征和腹部體征，如發現進行性血壓及血紅蛋白下降等，做好中轉手術的準備。②手術治療：共26例(72.2%)，從受傷到手術的時間為1～12h。其中單純縫合術13例，清創加帶蒂大網膜或明膠海綿填塞及縫合術6例，清創性肝切除術5例，肝周紗布填塞止血法2例。

二、結果

全組治愈33例(91.67%)，非手術治療組無死亡病例。手術治療組死亡3例(8.33%)，2例死于術中失血性休克，1例死于術后多器官功能衰竭，3例均與失血直接相關。

三、討論

3.1關于肝臟損傷的非手術治療傳統的治療原則是一旦診斷明確最好早期手術，但近年來多數學者主張對循環穩定的肝臟損傷采用非手術治療，以避免不必要或不適當的手術干預所致的并發癥。本組非手術治療10例均治愈。筆者認為肝臟損傷在掌握適應證、嚴密監測生命體征和積極治療的前提下采用非手術治療安全、有效、可行，其中嚴密監測血流動力學指標是極為重要的。但非手術治療必須滿足以下條件：①一般情況好，生命體征平穩，或雖有輕度休克但經過快速輸平衡液1000～2000ml或輸血800ml后能恢復并能維持者；②血紅蛋白、紅細胞壓積正常或經輸血后可回升；③無其他腹內臟器損傷，尤其是無空腔臟器損傷；④影像學檢查肝臟損傷程度分級在Ⅲ級以下，尤其是損傷位于肝Ⅵ、Ⅶ段者。至于血性腹膜炎范圍多少、腹穿是否抽到血性腹水等，只能作為選擇治療方案的參考。非手術治療一定要嚴密監護，特別是對血紅蛋白、紅細胞壓積及血壓、脈搏以及腹部體征的監測，必要時應及時中轉手術。患者及家屬能理解非手術治療的合理性，對于一些開放性損傷在上述條件內能判斷感染不嚴重，非手術治療也是可行的。

3.2手術治療肝臟損傷一經確診，除適合上述非手術治療適應證者外均應手術治療。對入院時已經處于休克狀態者，應迅速在上肢或頸部建立通暢輸液通道，短時間內快速輸入平衡液和全血，使血壓回升，為手術贏得時間。下肢輸液在合并肝周大靜脈損傷者往往達不到擴容升壓的目的，應盡量避免。在進行交叉配血以及其他簡要的術前準備等處理后，應邊搶救邊進手術室。對于病情穩定或補液后病情穩定者，在積極輸液止血的情況下，盡可能行B超、CT、X線等有關檢查，明確診斷后再決定是否手術治療，并有利于發現合并傷。手術處理原則是：止血、清創，正確處理肝臟損傷及腹內其他臟器損傷，充分有效地腹腔引流。肝臟損傷因損傷的程度、范圍和部位等不同，沒有任何一種手術方式能適用于每一傷員，應根據傷情恰當地選用一種或數種術式聯合使用。另外，只要能達到有效的治療目的，方法越簡單、時間越快捷、干擾越小越好。手術方式選擇：①單純縫合是處理肝損傷最常用方法，適應于Ⅰ、Ⅱ級肝臟損傷。②清創及帶蒂大網膜填塞和明膠海綿填塞縫合近年運用較多，一般應用于Ⅲ級及以上的肝損傷，其優點是能夠消滅死腔、控制止血、促進肝組織修復等。③創口敞開做交鎖褥式縫合，如肝中央型破裂伴出血需探索出血來源，應敞開創口止血，處理膽管損傷，然后交鎖褥式縫合帶蒂網膜填塞。④肝切除術，急診行規則肝切除術病死率高達50%以上，故多數學者不主張施行，如需行肝切除亦應行不規則肝切除術，現一般傾向于盡可能行清創性肝切除術，徹底清除失去血供、無法修復的肝組織，并直接于創面止血，適用于多數肝破裂和復雜嚴重的肝損傷。本組5例Ⅳ、Ⅴ級肝破裂者采用此術式，其中1例膽瘺經非手術治療愈合、1例死于術中大出血無法止血、1例死于術后多器官功能衰竭(與患者肝功能欠佳有關，傷者肝臟有明顯硬化表現)。⑤肝周填塞，主要用于傷后難以控制的大出血，此術式易引起壓迫性組織壞死、感染、膽瘺，妨礙創面引流，取出填塞物時容易繼發性出血等，被認為是一種不安全的處理方式。近年來該術式應用于嚴重的肝外傷及分期手術處理又重新得到重視。本組2例用此方法，死亡1例為肝后靜脈損傷。:

3.3術后處理肝臟外傷特別是嚴重肝臟外傷，其肝細胞功能急驟減退，術后常出現凝血障礙及應激性潰瘍。故應加強護肝治療及常規應用H2受體阻滯劑。術后常規使用廣譜抗生素以防止全身感染及腹腔膿腫形成。術后的營養支持是必不可少的重要環節，良好的支持治療能夠使患者平穩度過急性期，筆者體會到術后除補足葡萄糖外還應補充足量蛋白質、脂肪乳、多種微量元素。嚴密觀察術后引流情況及腹部體征是發現早期并發癥的關鍵，如少量膽汁漏多能自愈，只有早期正確的術后處理才能夠防止后期感染及多器官功能衰竭的發生。

【參考文獻】

1張曉華，呂新生，主編．肝臟·門靜脈高壓癥外科.長沙：湖南科學技術出版社，1995.12.