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2方法

2.1門診導(dǎo)診護理績效構(gòu)成

門診導(dǎo)診護理績效由工作量績效+工作質(zhì)量績效構(gòu)成。

2.1.1設(shè)定各崗位系數(shù)，分配工作量績效

在充分征求護理人員意見的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診導(dǎo)診工作特點，技術(shù)含量、勞動強度、風險程度等并結(jié)合季節(jié)特點將門診導(dǎo)診護理崗位分為六個檔，設(shè)定各崗位系數(shù)，中央導(dǎo)診1.6、放射導(dǎo)診（10～4月）1.4、（5～9月）1.0、超聲影像導(dǎo)診1.1、內(nèi)科導(dǎo)診1.2、內(nèi)科測量1.0、外科導(dǎo)診0.9。工作量績效考核具體公式為：工作量績效=護士績效總數(shù)×30%÷護士崗位總系數(shù)×個人工作量總數(shù)。

2.1.2工作質(zhì)量績效分配

科室根據(jù)護理部質(zhì)量考核情況及門診導(dǎo)診護士護理質(zhì)量考核標準要求，每月對科內(nèi)護士進行打分匯總。個人質(zhì)量得分直接與本人績效，年終考核及評優(yōu)晉升掛勾。質(zhì)量積分包括勞動紀律、患者滿意度、教學培訓(xùn)、紅線行為（指在護理服務(wù)過程中違反制度和標準的工作行為）?？冃Х峙涓母锏脑O(shè)計原則是基于科室各崗位價值量測算、護理崗位勝任能力和護理質(zhì)量的考核。具體公式為：工作質(zhì)量績效＝護士績效總額×70%÷護士總質(zhì)量分×個人總分。

2.2統(tǒng)計學分析

所得數(shù)據(jù)輸入SPSS11.5統(tǒng)計軟件包進行分析，計量數(shù)據(jù)分別采用“x±s”與百分數(shù)（%）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3結(jié)果

3.1患者對相關(guān)門診導(dǎo)診崗位護理工作滿意度評分

自制“患者對護理工作滿意度調(diào)查表”，調(diào)查實施門診導(dǎo)診護理崗位績效分配改革前（2013年3～12月）、后（2014年1～11月）患者對相關(guān)導(dǎo)診崗位護理工作滿意度，內(nèi)容包括護士業(yè)務(wù)技術(shù)（20分）、服務(wù)態(tài)度（20分）、服務(wù)流程（15分）、滿足需求（15分）、溝通交流（15分）、健康教育（15分），總分為100分。

3.2醫(yī)、護滿意度情況

每月進行護理質(zhì)量三級質(zhì)控考評，抽取6～8名門診導(dǎo)診護士、6～8名醫(yī)生，進行工作滿意度調(diào)查。共80名護士、80名醫(yī)生參與調(diào)查。

3.3結(jié)果

實施門診導(dǎo)診護理崗位績效分配改革后，患者對護士的服務(wù)態(tài)度、溝通交流、滿足需求、健康指導(dǎo)能力與實施前相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；醫(yī)生對護理工作的滿意度，護士對自身工作的滿意率也較實施前大幅提高。

4討論

4.1護理崗位績效管理

實施門診導(dǎo)診護理崗位績效管理，使護士的薪酬與其崗位價值、崗位職責和工作績效緊密掛鉤，增強護士薪酬分配的內(nèi)部公平性，調(diào)動了護士工作的積極性。

4.2護士努力勝任崗位工作，主動服務(wù)

薪酬與崗位產(chǎn)出掛鉤，護士工作積極主動，滿足患者就診需求，提升患者滿意度，使患者得到更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。患者、醫(yī)院、護士三方受益。促使護理工作有效有序的進行，使得患者對護士更加的信任，從而盡量避免護患糾紛的發(fā)生，提高了護理工作的質(zhì)量，提高了護士工作的積極性，又激勵護士更好地投入到工作中，為患者提供更好的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，形成良性的工作循壞，使護理質(zhì)量得到顯著的提升，并且提高了患者就診的滿意度。

篇（2）

1.2方法

1.2.1制定考核標準本次績效考核標準制定的過程中主要依照《護理人員崗位責任制》標準,依照手術(shù)室護理要求及護理原則,對護理工作性質(zhì)進行明確。考核標準選取的過程中要求嚴格依照公平、公正、公開原則,保證績效標準與手術(shù)室內(nèi)容完全符合,對內(nèi)容進行細化,層層深入、層層遞進。

1.2.2量化考核辦法①將出勤量化：該內(nèi)容量化的過程中可以依照分數(shù)制進行處理,出勤一次記為1分,每個月底對出勤狀況進行記錄、統(tǒng)計。滿勤分數(shù)為100分,包含法定節(jié)假日；②將業(yè)績量化：該內(nèi)容量化的過程中從四個方面對工作內(nèi)容進行考核,其中道德共20分,包括護理人員職業(yè)道德、護理態(tài)度、工作責任心、工作行為等；能力40分,包括護理人員基本理論知識、護理能力水平等；出勤基準分25分,包括護理加班次數(shù)、夜班次數(shù)、手術(shù)次數(shù)等；業(yè)績基準分15分,包括護理人員自學考試、、學術(shù)交流等；③將工作量量化：該內(nèi)容量化的過程中主要依照護理過程中的各項護理內(nèi)容進行劃分。本次績效考核的考核項目主要包括42項,依照護理狀況對分數(shù)進行扣除。

1.3評級標準本次評價的過程中主要對1年后患者的護理狀況和護理滿意度進行確定。本次護理滿意度調(diào)查采取本院自制調(diào)查表格完成,滿分100分,護理滿意度越高分數(shù)越高。

1.4統(tǒng)計學方法采取SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對上述治療中收集到的數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

本次護理的過程中考核組患者滿意度達到(95.7±4.5)分,護理人員滿意度達到(97.2±3.4)分,護理糾紛率為2.60%,護理狀況明顯好于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3討論

績效考核是以目標為導(dǎo)向,對員工的工作表現(xiàn)和工作進行分析、評價并給予對應(yīng)獎懲的一項策略?？冃Э己丝梢杂行Ц纳茊T工在組織工作中的行為,充分發(fā)揮員工的潛能和積極性,更好地實現(xiàn)企業(yè)的各項目標,對體系發(fā)展具有至關(guān)重要的作用。在傳統(tǒng)手術(shù)室護理的過程中,護理人員工作量不同、工作難度不一樣,但卻獲得相同的報酬,這種狀況嚴重限制了手術(shù)室護理人員的工作效益和護理質(zhì)量。隨著醫(yī)療水平的不斷提升和進步,人們對手術(shù)室護理效果的要求逐漸提升,通過績效考核提升手術(shù)室護理管理質(zhì)量在當前的手術(shù)室工作中已經(jīng)勢在必行。績效考核在手術(shù)室護理工作落實的過程中可以從護理指標出發(fā),依照護理內(nèi)容層層分解、層層落實,可以對人員進行激勵,有效改善了各項護理指標控制效益。手術(shù)室護理管理中的績效考核體系在構(gòu)建的過程中要依照自身結(jié)構(gòu)狀況,在原有護理工作基礎(chǔ)上構(gòu)建。護理人員要通過績效考核分數(shù)及時發(fā)現(xiàn)自身存在的問題并分析原因,采取對應(yīng)策略解決上述問題,從而提升自身工作效益?？冃Ч芾淼倪^程中,護士長要嚴格依照績效考核體系標準,做到公平、公正、公開,確保績效考核能夠順利進行?？己酥贫仍趯嵤┑倪^程中,相關(guān)人員要依照手術(shù)室護理工作開展狀況不斷調(diào)整,依照各科室工作制度不斷完善,確?？冃Э己四軌虻玫介L足發(fā)展。與此同時,在考核體系構(gòu)建的過程中,還要考核過程中的各項流程進行分析,觀察考核工作是否存在重疊、交叉,要及時對不必要的考核工作進行調(diào)整,防止影響工作效益。績效考核管理要從德、能、勤、績四個方面對護理人員工作狀況進行全面分析,依照上述四項指標對護理人員工作效益進行明確,從而將工作內(nèi)容及工作效益量化,對護理人員進行針對性評價。通過這種量化指標可以從根本上提升護理人員工作效益評價的準確性、有效性和可靠性,加速了手術(shù)室護理質(zhì)量。

篇（3）

我院是一所三級甲等醫(yī)院的分院，開放床位680張，年門診量為4．8萬人次。2013年4月～2014年3月門診科室護理人員11人，均為女性。年齡28～54歲，其中50歲以上護士2人，45～50歲2人，40～45歲5人，35～40歲1人，30歲以下1人。學歷:中專2人，大專3人，本科6人。設(shè)護士長1人。職稱:副主任護師3人，主管護師6人，護士2人。

1．2績效考核方法

1．2．1績效分配基礎(chǔ)系數(shù)

績效分配基礎(chǔ)系數(shù)根據(jù)學歷、職稱、崗位、工齡核算。學歷分為中專、大專、本科3個層次，其系數(shù)分別為1．0，1．05，1．1;職稱系數(shù)分為護士、護師、主管護師、副主任護師4個層次，其系數(shù)分別為1．0，1．05，1．1，1．15;崗位系數(shù)分別為白班護士1．0，中夜班護士1．1。工齡系數(shù)為3～10年1．0，11～15年1．05，16～20年1．1，20年以上1．15。

1．2．2服務(wù)質(zhì)量系數(shù)

1．2．2．1科室評分

科室評分有科主任及護士長外，增設(shè)護士互評。明確科室各班次的崗位職責，各班職責既有分工，也需相互協(xié)作，護士互評考核護理人員的協(xié)助精神。評分系數(shù)如下:非常滿意1．1，滿意1．05，基本滿意1．0，不滿意0．5。

1．2．2．2臨床科室及輔助檢查科室評分

門診的職責工作除了導(dǎo)診、分診外，還承擔支助的工作職責，為臨床排憂解難，陪送門診及住院患者做CT、B超等各項檢查，為臨床科室運送各種標本及血液制品。與臨床科室及輔助檢查科室關(guān)系緊密，設(shè)立了臨床科室及輔助檢查科室評分。評分系數(shù)如下:非常滿意1．1，滿意1．05，基本滿意1．0，不滿意0．5。

1．2．3護理質(zhì)量評分

護理質(zhì)量考核內(nèi)容:(1)護理禮儀。包括勞動紀律、儀表規(guī)范，如遲到、早退、無故不按時交接班，上班干私活、長時間打私人電話，未及時填寫交班報告，儀表不符合要求等。(2)消毒隔離。包括更換消毒標簽、輪椅平車清潔消毒、紫外線消毒等。(3)分診質(zhì)量。分診準確率，有無錯分、誤分，影響患者的就診。(4)服務(wù)質(zhì)量。如接到電話未及時進行陪檢或運送標本等。(5)護理安全。如沒有嚴格執(zhí)行查對制度接錯患者或漏送標本等。護理質(zhì)量的評分系數(shù)是發(fā)現(xiàn)一次扣除0．01。

1．2．4績效分配公式

護士績效=(績效總數(shù)÷全部護理人員總系數(shù))×個人評分系數(shù)×(硬件系數(shù)分+質(zhì)控系數(shù)分)

1．3評價方法

由醫(yī)院護理部每月對門診護理人員進行滿意度調(diào)查，其中包括科主任、護士長、科室互評、臨床科室評價，評價為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意。全院臨床及輔助科室15個，每個科室每個月對門診護士進行5份滿意度調(diào)查，門診主任1份、門診護士長1份，門診護士互評10份，每月進行87份滿意度調(diào)查。比較2012年4月～2013年3月(實施前)1044份滿意度問卷和2013年4月～2014年3月(實施后)1044份滿意度問卷。

1．4統(tǒng)計學處理

采用PEMS3．2統(tǒng)計軟件，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0．05。

2討論

2．1實施績效考核，充分調(diào)動護理人員的積極性

平均分配績效，不管工齡、職稱、工作量，都是拿平均獎。這樣就造成干多干少一樣，態(tài)度好態(tài)度差一樣，工作25年的老護士和工作3年的小護士一樣。這樣的獎金分配方案嚴重制約了護士的勞動積極性，降低了護理服務(wù)質(zhì)量。分層使用，體現(xiàn)價值，基礎(chǔ)系數(shù)根據(jù)學歷、職稱、崗位、工齡核算?？冃Ц母锬艹浞终{(diào)動護理人員的學習積極性，使護理人員對醫(yī)院目標、科室目標、個人目標有了清楚明確的認識，充分挖掘護理人員的個人潛能。年輕護士，學歷低、職稱低的護士，制定了個人的學習目標，不斷提高自己的學歷，以降低基礎(chǔ)系數(shù)的差距?？冃Э荚u發(fā)揮了激勵作用，調(diào)動了護理人員在工作中的積極性，增強了競爭意識。全體護理人員都有緊迫感和危機感。充分發(fā)揮了護理人員的主觀能動性，創(chuàng)造了優(yōu)勝劣汰的競爭環(huán)境。

2．2績效改革提高了護理質(zhì)量

績效考核細則中對護理質(zhì)量的評分占了很大的比重，使護理人員需要不斷加強工作責任心，保證護理質(zhì)量，把差錯隱患都消滅在萌芽狀態(tài)。體現(xiàn)了“以患者為中心，以質(zhì)量為核心”的醫(yī)院改革總目標?？剖抑贫ㄩT診護理人員質(zhì)量考核內(nèi)容及標準，考核系數(shù)為1．1，1．05，1．0，0．5，根據(jù)標準質(zhì)控小組負責護理質(zhì)量的檢查，發(fā)現(xiàn)一次扣除0．01。護士長對待質(zhì)量考核的結(jié)果上不但要保持公正公平的態(tài)度，同時要從人性化的角度出發(fā)，幫助考評分數(shù)低的護理人員查找原因、分析原因，從而激發(fā)起其自信心，幫助她們和醫(yī)院和科室一起成長。通過績效改革提高門診的護理質(zhì)量。

篇（4）

選取本院2011年1月~2013年1月本院手術(shù)患者538例及手術(shù)護理人員100名,將其作為考核組?？己私M選取患者中包括男304例,女234例,年齡18~84歲,平均年齡(41.3±9.5)歲,患者手術(shù)時間30~260min,平均手術(shù)時間(120.1±19.5)min。選取患者手術(shù)后沒有出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥狀況,患者術(shù)后恢復(fù)狀況良好。手術(shù)護理組包括護士28例、護師56例、職稱主管16例,年齡21~35歲、平均年齡(24.2±2.5)歲。選取同時期本院手術(shù)患者436例及手術(shù)護理人員60名,將其作為對照組。兩組人員在患者及護理人員性別、年齡、狀況等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1制定考核標準

本次績效考核標準制定的過程中主要依照《護理人員崗位責任制》標準,依照手術(shù)室護理要求及護理原則,對護理工作性質(zhì)進行明確。考核標準選取的過程中要求嚴格依照公平、公正、公開原則,保證績效標準與手術(shù)室內(nèi)容完全符合,對內(nèi)容進行細化,層層深入、層層遞進。

1.2.2量化考核辦法

①將出勤量化：該內(nèi)容量化的過程中可以依照分數(shù)制進行處理,出勤一次記為1分,每個月底對出勤狀況進行記錄、統(tǒng)計。滿勤分數(shù)為100分,包含法定節(jié)假日；②將業(yè)績量化：該內(nèi)容量化的過程中從四個方面對工作內(nèi)容進行考核,其中道德共20分,包括護理人員職業(yè)道德、護理態(tài)度、工作責任心、工作行為等；能力40分,包括護理人員基本理論知識、護理能力水平等；出勤基準分25分,包括護理加班次數(shù)、夜班次數(shù)、手術(shù)次數(shù)等；業(yè)績基準分15分,包括護理人員自學考試、、學術(shù)交流等；③將工作量量化：該內(nèi)容量化的過程中主要依照護理過程中的各項護理內(nèi)容進行劃分。本次績效考核的考核項目主要包括42項,依照護理狀況對分數(shù)進行扣除。

1.3評級標準

本次評價的過程中主要對1年后患者的護理狀況和護理滿意度進行確定。本次護理滿意度調(diào)查采取本院自制調(diào)查表格完成,滿分100分,護理滿意度越高分數(shù)越高。1.4統(tǒng)計學方法采取SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對上述治療中收集到的數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

本次護理的過程中考核組患者滿意度達到(95.7±4.5)分,護理人員滿意度達到(97.2±3.4)分,護理糾紛率為2.60%,護理狀況明顯好于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3討論

績效考核是以目標為導(dǎo)向,對員工的工作表現(xiàn)和工作進行分析、評價并給予對應(yīng)獎懲的一項策略。績效考核可以有效改善員工在組織工作中的行為,充分發(fā)揮員工的潛能和積極性,更好地實現(xiàn)企業(yè)的各項目標,對體系發(fā)展具有至關(guān)重要的作用。在傳統(tǒng)手術(shù)室護理的過程中,護理人員工作量不同、工作難度不一樣,但卻獲得相同的報酬,這種狀況嚴重限制了手術(shù)室護理人員的工作效益和護理質(zhì)量。隨著醫(yī)療水平的不斷提升和進步,人們對手術(shù)室護理效果的要求逐漸提升,通過績效考核提升手術(shù)室護理管理質(zhì)量在當前的手術(shù)室工作中已經(jīng)勢在必行。績效考核在手術(shù)室護理工作落實的過程中可以從護理指標出發(fā),依照護理內(nèi)容層層分解、層層落實,可以對人員進行激勵,有效改善了各項護理指標控制效益。手術(shù)室護理管理中的績效考核體系在構(gòu)建的過程中要依照自身結(jié)構(gòu)狀況,在原有護理工作基礎(chǔ)上構(gòu)建。護理人員要通過績效考核分數(shù)及時發(fā)現(xiàn)自身存在的問題并分析原因,采取對應(yīng)策略解決上述問題,從而提升自身工作效益。績效管理的過程中,護士長要嚴格依照績效考核體系標準,做到公平、公正、公開,確?？冃Э己四軌蝽樌M行。考核制度在實施的過程中,相關(guān)人員要依照手術(shù)室護理工作開展狀況不斷調(diào)整,依照各科室工作制度不斷完善,確?？冃Э己四軌虻玫介L足發(fā)展。與此同時,在考核體系構(gòu)建的過程中,還要考核過程中的各項流程進行分析,觀察考核工作是否存在重疊、交叉,要及時對不必要的考核工作進行調(diào)整,防止影響工作效益。績效考核管理要從德、能、勤、績四個方面對護理人員工作狀況進行全面分析,依照上述四項指標對護理人員工作效益進行明確,從而將工作內(nèi)容及工作效益量化,對護理人員進行針對性評價。通過這種量化指標可以從根本上提升護理人員工作效益評價的準確性、有效性和可靠性,加速了手術(shù)室護理質(zhì)量。本次績效考核工作實施的過程中主要依照本院科室內(nèi)容為基礎(chǔ),以科室為單位建立了量化績效考核體系?？冃Э己艘勒帐中g(shù)室工作指標、工作原則、工作任務(wù)量等進行分數(shù)制考核,由專業(yè)護理工作質(zhì)量控制小組對護理人員的各項績效分數(shù)進行確定。本次績效工作開展的過程中由專人定期對各項數(shù)據(jù)進行收集,在此期間護理人員可以隨時對自身的各項數(shù)據(jù)記錄進行查詢。每月定期由績效考核組織對考核內(nèi)容進行公布,依照考核結(jié)果分數(shù)對護理人員的工資、獎金進行調(diào)整,并由上述數(shù)據(jù)的累計確定年終獎金。在本次績效考核的過程中,考核組患者滿意度達到(95.7±4.5)分,護理人員滿意度達到(97.2±3.4)分,護理差錯率為1.86%,護理糾紛率為2.60%；對照組患者滿意度僅為(77.2±5.6)分,護理人員滿意度僅為(88.4±4.5)分,護理差錯率為6.42%,護理糾紛率達到9.63%?？己私M護理狀況明顯好于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究結(jié)果證實：績效考核可以從根本上提升護理人員的工作積極性和工作效益,改善患者護理質(zhì)量。在上述護理操作下,患者和醫(yī)護人員的護理滿意度大幅提升,對護理工作的開展具有非常積極的促進作用。

篇（5）

0引言

拉米夫定(LAM)通過特異性的阻斷嗜肝病毒DNA的合成，顯著抑制HBV的復(fù)制，目前已廣泛的應(yīng)用于乙肝的治療［1］，長期應(yīng)用LAM其耐藥突變的發(fā)生率為16%~43%.突變發(fā)生后一方面降低療效，另一方面使肝病活動，甚至誘發(fā)重癥肝炎，為此我們采用了LAM與干擾素聯(lián)合對抗乙肝病毒變異進行了臨床試驗，取得了明顯的治療效果.

1對象和方法

1.1對象

200202/200407住院的HBeAg和HBVDNA陽性，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）異常，均經(jīng)過LAM正規(guī)的治療12~18mo的患者80(男48，女32)例,年齡20~52歲.按1∶1的比例隨機分為2組，其中LAM與干擾素共用為聯(lián)合治療組，LAM單獨為對照組.聯(lián)合治療組：INFα1b，隔日5MU，im,及LAM100mg/d；LAM組LAM100mg/d，口服，共12mo，慢性乙肝的診斷標準符合2000年西安全國傳染病與寄生蟲病學術(shù)會議修訂的病毒性肝炎防治方案標準［2］.

1.2方法

①肝功能用美國Beckman全自動生化儀及其配套的試劑檢測；判定標準；治療后ALT降至正常參考值為顯效，有所下降為有效，無下降者為無效.②HBVM用酶聯(lián)免疫法試劑由美國Abbott公司提供；e抗原的判定：e抗原轉(zhuǎn)陰，產(chǎn)生e抗體，若e抗原轉(zhuǎn)陰，但沒有產(chǎn)生抗體表示基因突變.③HBVDNA用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)PCR檢測，由廣州達安基因診斷中心提供儀器和試劑盒，截止值為103copies/mL；判定標準：HBVDNA轉(zhuǎn)陰的標準是0.001PG/mL，約等于100copies/mL.④YMDD變異用基因芯片檢測［3，4］，以HBV序列（GenBank4490408）為模板設(shè)計以下引物：上游引物：5′GATGTGTCTGCGGCGT3′，下游引物：5′GTAAACTGAGCCAGGAGAAA3′，在50μL含20mmol/LTrisHCl,50mmol/LKCl,2mmol/LMgCl2,0.2mmol/LdATP,dTTP和Cy5dCTP(英國Amersham公司產(chǎn)品)，100mmol/L引物、2UTaq酶的體系中，經(jīng)95℃5min預(yù)變性，以94℃30s,50℃30s,72℃30s循環(huán)30次，擴增并標記長度為308bp的待測片段.擴增產(chǎn)物經(jīng)乙醇沉淀純化，55℃雜交30min,45℃洗兩次，晾干掃描，計算判讀按每塊芯片檢測4位點計可測得基因突變數(shù)同時可獲得確切的突變類型.⑤肝臟組織病理的變化用肝穿刺活檢的方法對肝臟的炎癥程度進行檢測，每個受試對象都接受2次肝穿.用放免法對肝纖維化程度進行檢測.

統(tǒng)計學處理：用SPSS10.0軟件，記數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用成組t檢驗.

2結(jié)果

2.1均衡性檢驗兩組在性別、年齡、病程、ALT、乙肝病毒e抗原和乙肝病毒定量方面無明顯差異（P＞0.05）.LAM組：40（男25，女15）例，年齡（36.26±1.25）歲，病程（12.20±1.61）mo,ALT（86.07±1.26）,乙肝病毒e抗原陽性（40例）、乙肝病毒定量陽性（40例）；聯(lián)合治療組：40（男23，女17）例，年齡（36.18±1.75）歲，病程（12.01±1.23）mo,ALT（87.25±1.34）,為乙肝病毒e抗原陽性（40例）、乙肝病毒定量陽性（40例）.

2.2治療后在ALT，HBeAg，HBVDNA的變化聯(lián)合治療組ALT復(fù)常率、HBeAg和HBVDNA轉(zhuǎn)陰率明顯的高于LAM組（P<0.01,Tab1).表1兩組治療后ALT、乙肝病毒e抗原、乙肝病毒定量方面的比較（略）

2.3肝臟組織病理的變化治療后兩組肝臟組織病理的改善，LAM組為45.0%(18/40);聯(lián)合治療組為87.5%

(35/40)，聯(lián)合治療組肝臟組織病理的改善明顯高于LAM組（P＜0.01）.

2.4對治療后基因突變的檢測在常規(guī)PCR檢測中，發(fā)現(xiàn)LAM抗病毒作用在短期達到較好效果，但隨著抗病毒時間的延長，治療效果反而有減弱的現(xiàn)象，為此用基因芯片技術(shù)對有關(guān)標本進行了進一步的檢測，觀察HBVYMDD變異，LAM組基因突變數(shù)為80%(32/40)，聯(lián)合治療組基因突變數(shù)為37.5%(15/40)，LAM組突變率明顯高于聯(lián)合治療組（χ2=14.907，P＜0.01）.

3討論

雖然LAM是目前治療乙肝的主要藥物，它可迅速抑制HBV的復(fù)制，在短時間間內(nèi)使HBVDNA轉(zhuǎn)陰，肝功能和肝臟組織學得到改善［5］，但是在其抗病毒治療過程中可出現(xiàn)HBVYMDD變異，其突變率高達16%~43%［6，7］，給治療帶來許多困難，是繼續(xù)用藥還是終止用藥，一直是臨床工作爭論的焦點，現(xiàn)在還無定論.體外實驗證明，YMDD突變發(fā)生后LAM的用量提高105~106倍［8］，應(yīng)該停藥或更換其他的藥物治療.由于缺乏相應(yīng)的臨床資料也有專家認為；體外實驗并不能說明體內(nèi)LAM的效果，因此即使出現(xiàn)耐藥，還應(yīng)繼續(xù)用藥.針對這一臨床問題，我們采用了LAM聯(lián)合干擾素對乙肝病毒變異進行了正規(guī)的治療，通過治療臨床觀察表明：LAM和干擾素聯(lián)合治療可顯著的減少YMDD變異的產(chǎn)生，能有效的抑制野生株并能控制突變株的發(fā)生已獲得滿意的治療效果.可能因乙肝的發(fā)病機制是持續(xù)的胞內(nèi)病毒復(fù)制和細胞介導(dǎo)的免疫損傷，所以聯(lián)合治療仍然是慢性乙肝抗病毒治療的主要方向，即在抗病毒治療的同時進行免疫調(diào)節(jié)治療.治療后可使血清轉(zhuǎn)換率、肝臟的炎癥及纖維化程度得到了明顯的改善，也使HBVYMDD變異出現(xiàn)了抑制或是延緩的發(fā)生.LAM聯(lián)合干擾素對乙肝病毒變異應(yīng)該是理想的治療.

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［6］ZoulimF.TherapyofchronichepatitisBvirusinfection；inhibitionoftheviralpolymeraseandotherantiviralstrategies［J］.AntiviralRes，1999；44（26）：1-30.

篇（6）

1.1計算機網(wǎng)絡(luò)管理概述。計算機網(wǎng)絡(luò)管理是對網(wǎng)絡(luò)進行硬件和軟件方面的組合管理。硬件方面主要是對網(wǎng)絡(luò)設(shè)備（路由器、交換機、網(wǎng)關(guān)、防火墻）、服務(wù)器、網(wǎng)絡(luò)存儲、用戶終端等進行參數(shù)配置、運行監(jiān)測、故障等方面的管理。軟件管理方面包括應(yīng)用程序、用戶賬號、網(wǎng)絡(luò)地址分配、網(wǎng)絡(luò)文件讀寫訪問權(quán)限等。通過軟、硬件組合管理系統(tǒng)來管理網(wǎng)絡(luò)，保障網(wǎng)絡(luò)正常運行。

1.2計算機網(wǎng)絡(luò)管理的功能。國際標準化組織（ISO）定義了5個網(wǎng)絡(luò)管理功能域：配置管理、故障管理、性能管理、安全管理和計費管理。計算機網(wǎng)絡(luò)管理功能的劃分針對OSI環(huán)境，目前已經(jīng)廣泛地被標準和非標準的網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)所接受。

1.3網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)中存在的問題。隨著校園網(wǎng)絡(luò)的不斷發(fā)展，校園計算機規(guī)模越來越大，計算機網(wǎng)絡(luò)的復(fù)雜程度越來越高。比如在機房管理時，有的上機學生需要上網(wǎng)，有的課程不能上網(wǎng)。為了保證計算機網(wǎng)絡(luò)具備良好的使用性，滿足教學需求，確保向教室和學生提供滿意的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，必須使用計算機網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)對計算機網(wǎng)絡(luò)進行有效的管理。但是校園網(wǎng)絡(luò)管理中還存在諸多問題。

1.3.1網(wǎng)絡(luò)管理體系結(jié)構(gòu)不完善。計算機網(wǎng)絡(luò)管理體系結(jié)構(gòu)不夠完善是影響網(wǎng)絡(luò)管理的最主要的原因。網(wǎng)絡(luò)管理模式單一，網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)計數(shù)據(jù)出現(xiàn)漏洞，都不利于計算機網(wǎng)絡(luò)信息管理的操作。網(wǎng)絡(luò)管理缺乏集中性會對計算機操作系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響。因此，不斷加強網(wǎng)絡(luò)管理體系結(jié)構(gòu)建設(shè)，才能增強網(wǎng)絡(luò)管理的執(zhí)行力。

1.3.2網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)配置落后?，F(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)管理不斷變化、不斷發(fā)展，落后的網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用設(shè)備必然會遭到淘汰。計算機網(wǎng)絡(luò)管理的核心應(yīng)用環(huán)節(jié)就是網(wǎng)絡(luò)配置管理，在擁有先進設(shè)備的前提下，才能建立更完備的信息資源數(shù)據(jù)庫。

1.3.3網(wǎng)絡(luò)管理的檢修技術(shù)落后。計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在帶來便利的同時，也產(chǎn)生了許多網(wǎng)絡(luò)故障，而相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)故障檢修軟件功能也不完善，不能有效解決出現(xiàn)的問題，影響了網(wǎng)絡(luò)的正常運行，制約了網(wǎng)絡(luò)的效能。

1.4網(wǎng)絡(luò)管理發(fā)展的前景

1.4.1實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)管理平臺化。通過網(wǎng)絡(luò)管理平臺能夠為學校建立完善的數(shù)據(jù)庫資源，形成有價值的數(shù)據(jù)管理模型，提高網(wǎng)絡(luò)的綜合管理能力。

1.4.2實現(xiàn)多種網(wǎng)絡(luò)技術(shù)綜合化。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，將會出現(xiàn)新的發(fā)展趨勢，計算機技術(shù)、通訊技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)將會融合在一起，從而全方位地傳遞信息，提高網(wǎng)絡(luò)的效率性。

1.4.3實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)管理自動化。網(wǎng)絡(luò)管理自動化可實現(xiàn)拓撲發(fā)現(xiàn)、告警管理等常規(guī)網(wǎng)管功能，還能進行配置管理、VLAN管理、VPN管理、無線管理等眾多擴展功能，用戶可以通過圖形化界面，很方便地對網(wǎng)絡(luò)進行全面、準確而深層次的管理和維護。比如路由器自動報警功能，當路由器的CPU資源使用率達到指定的標準后，系統(tǒng)會以消息或者郵件等形式向網(wǎng)絡(luò)管理者報警。

2計算機網(wǎng)絡(luò)安全存在的隱患

國際標準化組織（ISO）將“計算機網(wǎng)絡(luò)安全”定義為：“為數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)建立和采取的技術(shù)和管理的安全保護，保護網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的硬件、軟件及其系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)不因偶然的或者惡意的原因而遭受到破壞、更改、泄露，系統(tǒng)連續(xù)可靠、正常地運行，網(wǎng)絡(luò)服務(wù)不中斷?！蹦壳埃谛@網(wǎng)絡(luò)中存在諸多安全隱患。

2.1存儲設(shè)備產(chǎn)生的隱患計算機存儲設(shè)備存儲著大量的數(shù)據(jù)。用戶在操作數(shù)據(jù)，進行讀、寫、存儲的過程中，數(shù)據(jù)信息容易受到不法行為的威脅。信息泄露的主要方式有以下幾種：一是U盤、光盤等外存儲介質(zhì)很容易被復(fù)制。二是數(shù)據(jù)存儲設(shè)備在接入互聯(lián)網(wǎng)時，信息被木馬、病毒等竊取或毀滅。三是計算機出故障時，存儲設(shè)備不經(jīng)保護而進行維修，造成泄密。四是存儲設(shè)備失竊，會造成大量的信息泄露。

2.2網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生的隱患在網(wǎng)絡(luò)中，計算機中的數(shù)據(jù)有些是共享的（包括windows系統(tǒng)默認的網(wǎng)絡(luò)共享），這些存在網(wǎng)絡(luò)中的數(shù)據(jù)，就有信息泄露的風險。一是當計算機聯(lián)網(wǎng)后，使得數(shù)據(jù)很容易暴露在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中，這就使計算機泄密的范圍大大增加。例如接入互聯(lián)網(wǎng)，數(shù)據(jù)就有可能被遠程訪問而導(dǎo)致泄密。二是黑客利用操作系統(tǒng)存在的漏洞或應(yīng)用軟件存在的漏洞進行網(wǎng)絡(luò)攻擊，破壞數(shù)據(jù)或者泄露數(shù)據(jù)信息。三是黑客在Internet上利用特洛伊木馬技術(shù)找尋“肉雞”，植入木馬病毒后，對其進行控制或竊取信息。

2.3管理不嚴謹產(chǎn)生的隱患一是違反信息操作規(guī)程，疏于管理，造成數(shù)據(jù)丟失。二是信息丟失。未經(jīng)授權(quán)的人員進行操作，竊取信息。三是數(shù)據(jù)損毀。信息數(shù)據(jù)大多集中存儲，保存在服務(wù)器磁盤或磁盤陣列等設(shè)備中，一旦發(fā)生意外事故，就可能使全部數(shù)據(jù)丟失或者損毀。

3計算機網(wǎng)絡(luò)安全管理的幾點建議

所謂計算機網(wǎng)絡(luò)安全主要包括物理安全和邏輯安全。我建議從以下幾個方面入手，制定相應(yīng)的防范措施來確保網(wǎng)絡(luò)的安全和穩(wěn)定。3.1利用防火墻進行安全隔離與保護最基本的安全方法是使用防火墻。目的是要在內(nèi)部LAN與外部WAN兩個網(wǎng)絡(luò)之間建立一個安全隔離，從而保護內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)（Intranet）免受外部網(wǎng)絡(luò)（Internet）非法用戶的侵入。

3.2增強用戶信息安全意識

3.2.1用戶系統(tǒng)訪問應(yīng)設(shè)置安全密碼：要求計算機用戶設(shè)置賬戶名和密碼；建議使用大小寫字母、字符加數(shù)字的組合密碼，增加安全強度；還要經(jīng)常更換密碼，減短密碼使用的時間周期。

3.2.2日常病毒防護：定期更新殺毒軟件，定期檢查并掃描系統(tǒng)。

3.2.3養(yǎng)成良好的上網(wǎng)習慣：定期對電腦進行清理。個人用戶要養(yǎng)成定期對電腦體檢，定期進行病毒掃描的習慣，從而保護個人電腦安全，保護個人信息安全。

3.2.4可移動介質(zhì)管理：減少或者禁止使用可移動介質(zhì)，以避免惡意程序進入網(wǎng)絡(luò)。

3.2.5數(shù)據(jù)備份：重要數(shù)據(jù)定期備份，數(shù)據(jù)庫文件自動定時備份，數(shù)據(jù)容災(zāi)備份，雙機熱備，服務(wù)器系統(tǒng)具備便利的存儲快照管理系統(tǒng)等。

3.3加強對計算機系統(tǒng)的常規(guī)化管理

對計算機系統(tǒng)的常規(guī)化管理，主要包括以下幾個方面：

3.3.1業(yè)務(wù)系統(tǒng)的維護。在校園網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中，往往運行著許多業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)，如教學管理、學工管理、招生就業(yè)管理、資產(chǎn)管理、OA系統(tǒng)等。業(yè)務(wù)系統(tǒng)是通過程序的運行而工作的，如果發(fā)生軟件故障或者業(yè)務(wù)流程發(fā)生變化，就需要對應(yīng)用程序進行維護。

3.3.2及時安裝系統(tǒng)漏洞補丁。為了解決計算機系統(tǒng)的漏洞問題，系統(tǒng)開發(fā)商會及時更新系統(tǒng)補丁，保護系統(tǒng)的安全。系統(tǒng)漏洞是計算機網(wǎng)絡(luò)安全的一個重要因素，計算機系統(tǒng)漏洞包括軟件漏洞、硬件漏洞以及應(yīng)用程序漏洞三個方面。計算機用戶應(yīng)及時安裝補丁對系統(tǒng)漏洞進行修補。

3.3.3加強硬件設(shè)備的維護。主要包括對網(wǎng)絡(luò)設(shè)備（路由器、交換機）、服務(wù)器、存儲、計算機的日常管理和維護。為方便設(shè)備維護工作，應(yīng)定期對硬件設(shè)備進行維護、保養(yǎng)工作，并建立設(shè)備故障記錄表和設(shè)備檢修記錄表。

3.3.4建立維護文檔。在對設(shè)備、系統(tǒng)等進行維護后，及時建立維護文檔，記錄故障原因、時間、維護方法和維護結(jié)果等情況，以便為以后的維護工作提供參考和查詢依據(jù)。

篇（7）

為此，江蘇省興化市人民醫(yī)院作為一家縣級市的二級甲等醫(yī)院，將發(fā)展重點放在了創(chuàng)建有特色的重點?？粕?。早在2007年，醫(yī)院就提出“興化病人興化治，疑難雜癥不出市”的奮斗目標，強化學科建設(shè)，早于其他很多縣級醫(yī)院，率先發(fā)力推動臨床?？苹嵘t(yī)院綜合診治能力，履行好縣級龍頭醫(yī)院在本地區(qū)的教學、科研、疑難危重癥患者的綜合診治的職能。其前瞻性的發(fā)展戰(zhàn)略與2009年新醫(yī)改的目標不謀而合。

專科細分與整合

2007年是興化市人民醫(yī)院發(fā)展的重要時間節(jié)點。在新的管理層成立后，通過與職工的交流討論，醫(yī)院設(shè)立了全院一致的發(fā)展目標，在管理流程和制度落實上進行改進，進入了快速發(fā)展期。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院若想更好地滿足患者需求，必然要主抓?？平ㄔO(shè)，將?？凭毣?，以做強做精。2007年，醫(yī)院門診量達433343人次，收治住院患者15673人次，在客觀上已達到進一步細化?？频囊?guī)模。

為此，醫(yī)院將普外科細化為肝膽胰外科、胃腸外科、甲乳外科、肛腸科、小兒外科、燒傷整形科；將內(nèi)科細化為心內(nèi)科、腎內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、血液科、風濕免疫科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、感染科以及重癥醫(yī)學科。并引入人才，創(chuàng)建了放射介入科和手外科，從而使醫(yī)院臨床專科達到31個。

在專科細化的過程中，醫(yī)院也面臨著來自各學科帶頭人的很大阻力。但在嚴格推行的兩年后，無論在患者還是同行眼中，醫(yī)院的?？萍夹g(shù)都樹立起知名度，在醫(yī)療技術(shù)上發(fā)生了質(zhì)變，醫(yī)生在自己的職業(yè)生涯中找到了發(fā)展目標，患者也得到了更好的技術(shù)服務(wù)。

目前醫(yī)院心血管內(nèi)科、神經(jīng)外科、普外科、腫瘤科、骨科、泌尿外科、婦科為泰州市重點專科；兒科、胸外科、口腔科、腎內(nèi)科、呼吸內(nèi)科為興化市優(yōu)勢專科；微創(chuàng)外科、介入放射科等具有地域優(yōu)勢的新重點?？埔呀?jīng)基本形成。

未來的一兩年內(nèi)，醫(yī)院還計劃推出建設(shè)一個省級重點?？?，并對重點?？铺峁└鼜娪辛Φ闹С?，包括增加科研經(jīng)費、減少會議人數(shù)限制、增加數(shù)量、優(yōu)先購買設(shè)備、提供更多外出進修學習的機會等。

另一方面，臨床的專科化不僅指?？频募毣?，還包括專科間的整合。?？萍毞峙c整合的依據(jù)，是患者需求和醫(yī)學發(fā)展。

以骨科為例，脊柱病、關(guān)節(jié)病、創(chuàng)傷等都擁有較大的患者群，而人員配備和病區(qū)分配為骨科的細化提供了可能性。因此，骨科還可再細化為脊柱、關(guān)節(jié)、手外科、創(chuàng)傷等4個組。

而在整合方面，普外科與消化科要實現(xiàn)在內(nèi)鏡診療技術(shù)領(lǐng)域的全面優(yōu)化整合，在微創(chuàng)技術(shù)領(lǐng)域?qū)⑼七M普外科、胸心外科、泌尿外科、婦科等全面合作，搭建高水平的微創(chuàng)技術(shù)平臺。由于介入治療的發(fā)展，對心臟病患者進行介入治療的必要性和可能性的判斷，需要心臟內(nèi)科與心胸外科合作。

醫(yī)院的學科戰(zhàn)略貫徹，是一項全面立體的工程。醫(yī)院在建設(shè)新大樓時，將原來分散設(shè)立的心內(nèi)科與心胸外科、兒外科與兒內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科與神經(jīng)外科、消化內(nèi)科與胃腸外科等相關(guān)專科比鄰而設(shè)。這種病區(qū)分配也是專科整合的體現(xiàn)，合理利用了空間和人力資源，為下一步各診療中心的建立打好了基礎(chǔ)。

學科建設(shè)與人才建設(shè)并行

臨床專科化，離不開人才建設(shè)?？h級醫(yī)院引進人才仍面臨著一定難度。為此，醫(yī)院采取了“引進來，走出去”的思路。

在引進上，醫(yī)院通過參加高校人才洽談會，利用網(wǎng)絡(luò)招聘信息等各種渠道，積極引進學科帶頭人和成熟技術(shù)。2007年，醫(yī)院只有3名碩士，現(xiàn)已發(fā)展到碩士生導(dǎo)師11人、碩士研究生78人，江蘇省“333”工程培養(yǎng)對象3人，泰州“311”工程培養(yǎng)對象13人，興化市“313工程”培養(yǎng)對象17人，形成了相對合理的人才梯隊，為部分強勢專科進一步細分打下基礎(chǔ)。

在走出去上，醫(yī)院與北京協(xié)和醫(yī)院、北京阜外心血管病醫(yī)院、上海復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院、中山醫(yī)院、紅房子醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、長海醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院等多家醫(yī)院建立了長期協(xié)作關(guān)系，同時邀請各位國內(nèi)頂尖專家到醫(yī)院義診講學、定期坐診。通過講解和長時間的接觸滲透，醫(yī)院醫(yī)護人員得以學到更加規(guī)范的技術(shù)動作，以及學科的各種外延知識，使學科建設(shè)更加規(guī)范。

在人才建設(shè)中，更為根本的則是規(guī)劃好、培養(yǎng)好、使用好現(xiàn)有的人才隊伍，嚴格規(guī)范化培訓(xùn)、鼓勵在職繼續(xù)教育、加強“三基三嚴”培訓(xùn)、定期組織管理培訓(xùn)。醫(yī)院打破了過去只能在省內(nèi)或上海進修的規(guī)定，放眼全國，到各個頂級?？七M修學習。

在護理方面，醫(yī)院也下大力度，將大批護士送去進修、參加專科護士培訓(xùn)，不斷提高技術(shù)水平，開闊眼界。

除此之外，醫(yī)院還組織應(yīng)急預(yù)案、急救技能演練，利用開展理論及操作競賽等各種形式，促進全員素質(zhì)的整體提升。

人才建設(shè)不僅體現(xiàn)在技術(shù)上，管理也應(yīng)與之同步。醫(yī)院注重完善科主任和醫(yī)師的考評體系，突出教學與科研得分的權(quán)重，將考核結(jié)果直接與職稱晉升掛鉤，與職務(wù)升遷掛鉤，與年度評先評優(yōu)掛鉤。加強臨床教學管理，形成“科主任-主診醫(yī)師-二級診療醫(yī)師-實習醫(yī)生及護士”一對一互動教學為主的帶教網(wǎng)絡(luò)，并以“師帶徒”的模式促進低年資專業(yè)技術(shù)人員的成長。