緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇經濟危機的階段范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

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美國經濟存在巨大的資產泡沫，世人對此已有共識。去年美國經濟陷入衰退，未來前景如何，目前大體是三種看法，即“V”型曲線、“U”型曲線和“L”型曲線。我的看法是美國很可能走出“L”型曲線，而結論不是出自美國，而是出自日本。

日本經濟在90年代初泡沫經濟破滅后陷入長期蕭條，而且越陷越深，究其原因，并不是由于資本主義經濟典型的生產過剩危機，而是泡沫經濟破滅后導致銀行體系癱瘓。首先，在過去10年中世界經濟并未發生大的萎縮，在美國經濟帶動下，反而是最好的10年；其次，從產業面看，日本始終保持了出口優勢，去年外匯儲備已突破4000億美元，所以，日本的危機顯然不是來自供給過剩；第三，在傳統的資本主義危機中，經濟蕭條也會導致銀行系統紊亂，但經濟蕭條是因，銀行危機是果，而在90年代的日本卻出現了因果倒置的情況，是由于銀行系統紊亂導致經濟蕭條，這些都說明資本主義經濟危機出現了新特點。

認識這個特點需要展開更大的視角。從上世紀50年代中期，美國完成了工業化，進入到“后工業化”時代，到70年代，英、法、德、意、日等主要資本主義國家也相繼完成工業化，進入到這一時代，產業資本開始具有從物質生產領域向外游離的趨勢。70年代初，“布雷頓森林”體系宣告瓦解，世界貨幣體系進入到不受物質生產增長約束的時代，加上各種金融衍生工具的發展，虛擬經濟急劇膨脹，并成為世界資本主義經濟的主體。例如，1997年國際貨幣交易額高達600萬億美元，而其中與生產流通有關的貨幣交易只占1％。這說明，世界資本主義在上世紀70年代后，已經進入了一個新的歷史階段，這個階段或許可以叫做“虛擬資本主義，因為它既不同于馬克思所分析的自由資本主義，也不同于列寧分析的帝國主義，資本主義世界的主要矛盾、基本運行規律以及爆發危機的形式都已經發生了深刻變化，如果不從這個新視角看問題，許多事情就看不清，也看不遠。

例如匯率的決定問題。在傳統經濟中，本幣是否堅挺，取決于產業增長好壞、是否有貿易順差及儲備是否充足，但在日本經濟和亞洲金融風暴中人們卻看到這些東西統統不起作用，相反，美國經濟在過去10年中制造業處在長期蕭條狀態，國民消費40％依賴進口，經常項下的逆差超過印度一年的GDP，美元卻不斷走強，所以在當代世界經濟中，是資本項下的國際資本流入流出決定匯率水平和一國的繁榮與衰退，這說明資本主義經濟的基本運行規律已經發生了變化。

在虛擬經濟為主體的時代，帝國主義戰爭也有了新內容，即不再是為了爭奪物質財富，而是為了爭奪金融與貨幣霸權。歐元統一就有這個意味，而美國發動科索沃戰爭也是意在打壓歐元的勢頭，維護美元的霸權。并且可以看出，世界主要資本主義國家圍繞爭奪國際資本的沖突正在升級。

日本經濟危機的新特點正是在這樣的背景下出現的。1985年，美國壓迫日元升值，日本產業資本由此從物質生產領域流向資本市場，導致泡沫經濟泛濫。在泡沫經濟膨脹時代，企業以證券和地產作抵押從銀行獲得現金，再到資本市場上炒作，這使企業資產價格的上升速度，高于企業負債的速度，因此不論從企業還是銀行看，資產負債狀況都很健康，但當泡沫經濟膨脹到頂開始破滅，一切就都反轉過來。由于資產價格的下降速度，大大高于企業債務的清償速度，就在銀行內部形成巨大壞賬，但是企業破產后銀行卻不能破產，否則就是全體居民和國家的破產，經濟由此長期蕭條，走出“L”型曲線。

美國目前的資產泡沫比日本要大得多，以股市市值衡量是日本峰值時的四倍。2000年4月，美國新經濟的泡沫開始破掉，9月以后，以道指、納指雙雙下跌為標志，美國資本市場也膨脹到頂峰，隨時有可能崩潰，美國目前防止崩盤的主要作法是，在外資和個人離場后拼命向股市注入資金，支持上市公司回購股票以維持股市點位，但這是“飲鴆止渴”，會使今后危機的爆發更嚴重，而不會改變這個結果。可以猜測，美國泡沫經濟的破滅會有三根導火索：一是“安然”風潮繼續擴大，使投資人喪失信心而大規模離場；二是由于歐洲經濟更加健康，國際資本向歐洲轉移；三是日本經濟危機深化，迫使日本拋售海外資產，而日本最主要的海外資產是在美國。

因此，70年代以來形成的全球資產泡沫先破于日本，后破于亞洲金融風暴，今天輪到了美國，美國金融風暴則會引發全球金融風暴，并使全球資產泡沫徹底破滅。如果是這樣，不論美國經濟還是世界經濟，都會走出“l”型曲線。

沒有不合理的貨幣制度，哪來如此龐大的全球資產泡沫？所以追根溯源，全球金融風暴也是貨幣制度危機的產物，但用什么來代替現存的貨幣制度，不僅探討的文章極少，許多人還根本沒有從這個角度考慮過問題。

外需形勢不好，中國經濟增長也會受到損害，但不會出現負增長。在若干年后，情況會發生有利于中國的變化，因為可能會出現世界金融中心向中國轉移的趨勢。90年代以來，已經出現了世界制造業中心向中國轉移的趨勢，在發生全球金融風暴的背景下，世界經濟只剩下中國一個亮點，因此中國遲早會成為國際資本的避風港。但是為了避開全球金融風暴，中國又不應開放資本市場和使人民幣國際化，所以，要把引資大門開在香港，把中國的企業更多的推到香港上市。香港將會因此成為世界第一大的資本市場，港幣也會成為最堅挺的貨幣，這對繁榮香港經濟，夯實“一國兩制”政策基礎的意義是不言而喻的。

美國已經沒有了產業霸權，但是還有貨幣霸權和軍事霸權，貨幣霸權實際是產業霸權的替代品，因為只要有了貨幣霸權，美國人就可以依靠別國的生產錦衣玉食。所以，美國人決不會輕易讓出美元的霸權地位，而是要用軍事霸權來改變國際資本流向，以保衛美元的霸權。小布什之所以提出所謂“邪惡軸心”論，就是在歐洲和中國人的家門口事先布下兩個點，打的是國際資本的可能流向，一旦美國資本市場不穩就有可能動武，因此世界并不太平，我們必須洞察先機，作好必要的準備。

一、看清世界才能看清自己

自1994年以來，中國經濟連續7年走低，2000年終于出現了轉折，增長率開始上揚，許多人因此松了一口氣，更有樂觀者認為，走出增長低谷和通縮陰影的中國經濟，會進入一個新的高速增長期。但是，先是從去年3月到9月，工業品出廠價格指數、生產資料價格指數和居民消費價格指數陸續轉入負增長，然后是從7月份開始，廣義貨幣m2的增速反超出m1的增速，顯示出貨幣大規模退出交易過程和通貨緊縮回歸的趨勢。從工業生產看，去年一季度的增長率還高居11·2％，進入二季度降到10％上下，進入三季度降到9％上下，進入四季度已降到8％上下，其中11月份的增長率只有7·9％，創1998年以來月增長率最低水平。根據最新公布的統計公報，2001年的gdp增長率只有7·3％，不僅低于2000年的8％，也低于1998年的7·8％。

篇（2）

中圖分類號：F127.52文獻標識碼：A文章編號：1003-4161(2006)05-0048-05

1.縣域經濟發展階段：山東的經驗

縣域經濟在由農村經濟向城鎮經濟發展的過程中表現出一定的階段性。以山東省2002年縣域經濟發展現狀為基礎，以GDP總量和人均GDP為標準可以清晰看出縣域經濟發展的階段性。

1.1落后階段：GDP＜50億元，人均GDP＜10000元

表1說明山東2002年縣域GDP的平均規模為50多億元。在調研和分析過程中，發現當縣域GDP處于低于50億元的水平時，該縣域經濟基本上處于落后狀態。當低于20億元時更是處于絕對落后狀態。表2中總結了2002年山東處于50億元左右的縣市的一些基本情況，它們表現出較大的共性。

經濟具有突出的農村經濟特征，農業占據主要地位且基本上以傳統種植業為主；工業缺乏基礎且不成規模；三產構成上，第一產業占的比重較大，在30％上下。第三產業的比重相對較小，約在30％以下。第二產業基本上是一些勞動密集型產業和加工業，形成時間上較晚，多數為原有國有或鄉鎮企業發展而來且總體數量較少；財政完全是“吃飯財政”，且收入低于財政支出，缺口較大；城鎮居民年度可支配收入基本在6000元，農民年度純收入基本在3000元以下，城鎮建設落后；除在某些自然資源（如土地、勞動力、水以及礦產資源等）上具備一些優勢外，沒有其他吸引外來投資的優勢。

1.2初步發展階段：150億元＞GDP＞100億元，15000元＞人均GDP＞10000元

當縣域GDP達到100億元左右時，縣域經濟呈現出初步發展局面。表3總結了2002年山東省縣域GDP在100億元左右縣市的一些基本情況。

縣域經濟的主導力量已經轉化為工業，工業經濟特征已經較為明顯；三產構成中，第一產業的比重在20％以下，第二產業達到50％左右，第三產業的比重在30％以上；產業選擇上，不僅有勞動密集型產業，而且產業的科技含量在提高；財政收入低于財政支出，且有1億元左右的缺口，開始擺脫“吃飯財政”的困境，財政收入與地方政府承擔的必須支出基本上能夠達到平衡狀態，超支主要體現為基本建設投資和城市維護建設等發展地方經濟所需要的基礎設施建設上；農民年度純收入接近4000元；基本形成了較好的吸引外部投資的軟硬環境，產業具備一定基礎，城鎮等基礎設施正在完備中，當地環境和資源的承載力還有一定空間。

1.3相對發達階段：GDP＞150億元，人均GDP＞15000元

當縣域GDP超過150億元時，縣域經濟基本達到了相對較為發達的水平。表4總結了山東省2002年縣域GDP超過150億元的縣市的一些基本情況。

工業在縣域經濟起著絕對主導的地位，存在著多個具備一定規模的主導產業和主導企業，區域經濟特色較為鮮明，部分產業具備了產業集群的雛形；三產構成中，第一產業的比例下降至15％及其以下。第二產業占有絕對主導的地位，基本上達到50％以上的比例，第三產業保持在30％左右的比重，第二產業的科技含量在提高，在競爭模式上開始由基于資源的低成本模式向技術決定的低成本模式轉變。農業中定單農業和有特色的養殖業占有重要地位；財政收入主要源自第二和第三產業，已由吃飯財政轉變為建設財政，但財政收入繼續低于財政支出，且缺口在擴大。財政支出中用于建設和基礎設施投資的比重在提高，缺口也主要源自建設投資。縣市所在地和其他城鎮建設已經達到一定的現代化水平，城鎮人口的比重在不斷上升。對教育、農村基礎設施和農業基本建設的投資較為充足；城鎮居民年度純收入7000元左右，農民年度純收入在4000元以上；投資環境較為成熟，對外來投資已經開始根據區域發展定位和環境、資源的承載力進行篩選。同時也具備了一定的對外投資能力，開始進行部分勞動力密集型產業的對外轉移。

在相對發達階段之后，還有更加高級的階段。如2002年國家統計局農調總隊公布的全國百強縣的前10名為廣東順德、廣東南海、江蘇昆山、江蘇張家港、江蘇江陰、江蘇常熟、浙江蕭山、浙江紹興、江蘇太倉、江蘇吳江，其中多數GDP達到或超過300億元，這些地區已經表現出明顯的工業化、城鎮化特征。不過由于山東2002年時還沒有年度GDP超過300億元的縣市，所以不再進一步闡述更高階段縣域經濟的表現。

2.縣域經濟發展過程中的瓶頸階段

總結上述發展階段，可以看出縣域經濟發展過程中存在著一個瓶頸階段，縣域GDP100億元構成了一個門檻。

這個門檻主要表現為：（1）第一產業中傳統種植業依然占據主導地位，尚沒有形成穩定的具備現代農業特征的第一產業盈利模式；（2）第二產業中工業基礎薄弱，幾乎沒有主導產業和主導企業。原有的國有和集體企業基本上陷入困境，等待輸血、改制。民營企業規模較小且可持續發展能力較差。第二產業與第一產業之間的橋梁――農業產業化程度較低；（3）第三產業集中在較為初級的集貿市場和運輸領域，很不發達；（4）整體上看，沒有一個產業能夠有效支撐地方經濟發展。表現在發展思路上是處于探索階段，要么沒有清晰思路，要么在多個思路之中搖擺；（5）地方財政不僅是典型的“吃飯財政”，而且連“吃飯”都不夠，根本沒有能力進行建設投入，沒有能力培育內部的經濟增長點，社會保障體系構建十分艱難；（6）產業缺乏基礎、基礎設施建設落后、觀念不解放，對外界投資的吸引力極為有限。

其中，地方財政入不敷出的狀況是一個關鍵約束。依賴第一產業的財政收入，不僅總額有限，而且增長空間有限。在取消和減免農業稅后，地方財政收入喪失了最為基礎和常規的來源。不成規模的第二產業不僅提供的財政收入較少，而且波動性較大。與財政收入低、空間有限相反的是，財政支出卻面臨著諸多硬約束。至少行政經費和教師工資等是財政必須保障的支出。這些由國家法律規定和維持地方政府運轉必須支付的費用，構成了地方政府支出的最低線。這是一個硬約束。縣域GDP低于100億元其財政收入基本上都不能滿足支出最低線的要求。更何況縣級政府還要滿足各級上級政府提出的眾多具有“一票否決”性質的達標要求，如計劃生育、地方治安等要求，更加劇了這些縣域政府的財政困難。縣域政府的財政困境，一方面使其沒有能力進行建設投資，改善基礎設施條件和提供社會保障，更重要的一方面是，在財政困境壓力下，政府行為往往會扭曲、變形，導致選擇那些不利于經濟發展的短期行為。如地方保護、對企業“吃拿卡要”、加重農民負擔以及縱容重污染項目等，都與地方財政困境相關。這些行為反過來進一步惡化了投資環境，甚至成為激化一些矛盾（農民負擔）的直接原因。此時的縣域經濟具有陷入惡性循環的內在沖動。

當GDP超過100億元時上述局面和困境會大大改善，地方財政收入基本上能達到滿足支付底線的水平，地方政府行為長期化的可能性大大提高。同時通過負債等方式，政府也逐漸有能力進行建設投資和對企業進行正向激勵，減少對私人產權的干預和侵占行為。投資環境不斷改善，不僅區域內投資旺盛而且外來投資活躍，推動縣域經濟進入良性循環軌道。之后，區域經濟特色將越來越突出，自我發展能力不斷加強。

因此在縣域GDP達到100億元前，縣域經濟整體上在縣域財政壓力下具有陷于惡性循環的潛在趨勢。而在超過100億元后，隨著縣域財政壓力的縮小（甚至消除），縣域經濟將走入良性循環的軌道。也正是在這個意義上，判斷說GDP100億元是縣域經濟的一個重要門檻，是縣域經濟發展過程中的瓶頸所在。

3.縣域經濟發展瓶頸的突破

那么，如何突破瓶頸，順利跨越發展門檻？總結2002年山東縣域GDP已經超過100億元（尤其是150億元以上）的縣域經濟的發展經驗，發現這些縣市基本上利用本縣市固有優勢作為突破瓶頸的著力點。這些優勢，主要是天然優勢，如區位（威海的縣市、青島的幾個縣市）、礦產資源（招遠、鄒城、兗州等）。

3.1利用外向優勢進行突破

山東沿海的煙臺、威海地區的百強縣典型地表現為這種模式。煙臺、威海兩市的縣區2002年進入百強縣的就有龍口、招遠、萊陽、萊州、蓬萊、乳山、榮成、文登，占山東百強縣的1/3還多。它們的共同模式是大力發展外向型經濟，利用沿海優勢，借助于海洋經濟和外商投資突破制約。主要特點有：

3.1.1外商（主要來自日韓）投資多、產品出口多、對外貿易多。蓬萊市2002年共引進項目298個。合同利用外資2.64億美元，實際利用外資1.2億美元，出口創匯達到1.46億美元。2003年，乳山市實際進出口總額為28689萬美元。榮成截止2003年年底，共吸引來自韓國、日本等近20個國家和地區的外商直接投資項目1141個。2003年完成進出口總額6.75億美元。

3.1.2經濟增長的主要動力源自外商投資和對外出口。2003年，在乳山市全年實現的工業增加值59.7億元中，港澳臺和外商投資企業就實現了11.5億元。2002年，萊州市完成進出口總額27699萬美元，外貿依存度為14.1%。文登市截止2000年底，共開業三資企業303家，完成工業產值112．5億元，銷售收入90．6億元，實現利稅1.01億元，實現自營出口創匯1.3億美元。

3.1.3充分利用沿海優勢，具有海洋、外向型經濟特點。榮成市是全國重點漁業市，年水產品產量、漁業總收入等主要指標連續20年位居全國縣（市）級之首，漁業是全市國民經濟的重要支柱。威海市截止到2002年底，漁業“三資”企業近200家，累計實際利用外資超過1億美元，水產品進出口貿易活躍。2002年該市共出口水產品23.5萬噸，創匯3.14美元。

3.2依托大都市進行突破

青島市下轄的膠南、膠州、即墨、平度、萊西和濟南市的章丘都呈現為這個模式。其主要特點都是依托所屬城市，借助于它們的輻射和帶動進行發展。

3.2.1經濟增長動力源自大都市的帶動力、輻射力。青島市是山東省經濟發展最好的城市，良好的經濟基礎對周圍縣市經濟發展提供了強大的帶動力。在第三屆全國縣域經濟基本競爭力百強縣市中，青島市郊五市膠南、膠州、即墨、平度、萊西全部上榜。在山東省確定的縣域經濟30強縣市中，市郊五市再次悉數入圍。

3.2.2充分利用臨近都市的區位優勢，承接都市城區產業、服務擴張需要，主動融入大都市圈。膠南市抓住青島市“挺進西海岸”的構想，確定了“東接、北擴、南展”的城市總體發展思路，重點開發建設青島臨港產業加工區，為青島西海岸的臨港經濟搭建了新的發展平臺。膠州市則把工業發展和城區建設的重心，轉向沿通往膠州灣海岸一帶的十幾公里大道兩側，還進一步規劃一個更大的“東部工業區”，不斷拉近與膠州灣的距離，拉近與核心城區的距離。章丘市抓住濟南“城區東擴，產業帶東移”的機遇，打破了過去城市漸進發展的模式，采取“板塊式規劃，組團式開發”，力促城區大跨度向西推進，加快與濟南對接。

3.2.3輔助都市、借助都市，共同發展。這些縣市都把輔助都市作為其戰略構想，充分發揮臨近都市的優勢，發展縣域經濟。平度市將平度建成青島大工業體系的配套基地和后方車間作為核心選擇。即墨市提出“面向青島、依托青島、融入青島、服務青島，搶抓五年戰略機遇期，建設大青島都市新區”的戰略構想。

3.3借助于資源優勢實施突破

招遠、鄒城、兗州等屬于這個模式，主要是以當地的自然資源作為經濟騰飛的動力，以資源來拉動產業及相關鏈條，帶動區域經濟發展。

3.3.1經濟增長的主要動力源自本地的自然礦產。兗州煤炭資源豐富，為全國煤炭開采區之一。電力供應充足，鄒縣電廠和濟寧電廠是其主要電力來源，工農業及生活用電一年四季充足。兗州建有一處大型石油庫，動力燃料有充分的保障。并且兗州還是山東省三大富水區中地下水唯一尚未大量開采的地區。

3.3.2以礦產資源為基礎的產業是當地的主導產業。招遠依托豐富的黃金資源，牢固樹立“大黃金”的發展觀念，不斷賦予黃金工業發展的新內涵，大力發展黃金相關產業，拉長產業鏈條，已形成集黃金勘探、采選、金銀制品加工、黃金交易及黃金機械、黃金化工、黃金旅游、設計研究等于一體的綜合性產業體系，并逐步帶動其他產業的發展，實現了經濟增長。

3.3.3國有經濟力量比較強大，并保持了傳統優勢。兗州2002年有工業企業1500多家，其中中央、省屬大中型國有企業30多家，形成了農副產品加工、林紙一體化、機電一體化、煤化工、醫藥等五大工業體系，主導產業的銷售收入占全市工業銷售收入的85%以上。鄒城是國家級歷史文化名城，新興能源工業城市。境內藏煤面積375平方公里，地質儲量41億噸以上，煤炭、電力和煤化工等是該市的支柱產業，全國特大型企業――兗礦集團、里能集團和全國最大的坑口電廠――鄒縣發電廠等國有企業是鄒城的核心企業。

3.4平衡發展、實施突破

壽光、諸城、桓臺等縣市屬于這個類型。這些縣市的農業、工業發展比較均衡，共同帶動了縣域經濟的發展。

3.4.1農業、工業等均衡發展。壽光是北方著名的蔬菜基地，其蔬菜供給量和市場覆蓋范圍是北方最大的，也是山東農業產業化的典型代表縣市。同時以晨鳴紙業集團、巨能電力集團等為支柱的工業在全國和山東都有一定的市場地位，尤其是晨鳴紙業集團是中國紙業的龍頭。農業和工業的平衡發展是壽光的突出特征。桓臺是山東省糧食集中產區之一，素有“魯北糧倉”之稱，形成了高產、優質、高效、生態創匯農業。林業是桓臺縣新興產業，到2003年為造紙企業、人造板企業配套的速生豐產林已達10萬畝。全縣擁有較大規模的工業企業760家，形成了以造紙、輕紡、機械、化工、家具、建材、農副產品加工為主的，門類較為齊全的工業體系。

3.4.2工業主導產業主要源自內部培養，而不是外來投資。在農業產業化經營方面，諸城采取的是“農工貿一體化”戰略，以國際國內兩大市場為導向，以農產品加工經營企業為龍頭，以千家萬戶的家庭經營為基礎，通過社會化服務和利益吸引，使農工商貿結成風險共擔、利益均沾、互惠互利的經濟利益共同體。通過一體化戰略，不僅推動了農業的現代化，而且培養了大量本地企業。本地企業成為縣域經濟發展的主體。

3.5發展主導企業突破制約

鄒平、高唐等縣市屬于這個模式。主導企業構成了縣域經濟的主要來源，其形成的產業鏈條有效地帶動了縣域經濟的發展。

魏橋紡織集團是鄒平的支柱企業，2003年總資產達30億元、織機9300臺，是一個集棉紡、織、染、整于一體的大型綜合紡織企業，生產規模和經濟效益居全國同行業首位。在魏橋紡織集團的帶動下，紡織業成為鄒平的第一支柱產業。2002年鄒平縣的紡織業產值已占全縣工業產值的91%。

時風集團是高唐縣的支柱企業，連續三年居中國農機工業100強第1位。泉林紙業集團是高唐的另一個支柱企業，是山東省百強重點企業集團和國家高新技術企業之一。這兩個企業創造的稅收和產值構成了縣域經濟的主體，并帶動了其他產業的發展，推動縣域經濟突破瓶頸。

3.6實施農業產業化突破制約瓶頸

萊陽是該模式的典型代表。

3.6.1增長主要動力源自拉長農業鏈條，農產品加工企業是當地的主導產業，是GDP的主要貢獻者。萊陽的農業產業化的道路，一是培育壯大骨干龍頭企業。通過推行股份合作制、吸引外資等形式，對食品加工企業進行嫁接改造，發展出龍大、魯花、天府、春雪、鴻達等省級大型企業集團；二是抓好原料基地規模化建設。積極推進農業標準化生產，采取“公司＋農場”的生產模式，大力組織專業化生產、規模化種養，發展緊密型基地。

3.6.2農業生產的組織化和標準化程度較高。萊陽有組織地推行農村專業合作社，為農民和市場架起橋梁，提高經營的組織性，也提高了農戶的收入和交易地位。同時其農業生產的標準化程度也很高。果蔬生產中農產品質量監測體系、監督管理體系和示范體系建設，順利通過了國家級無公害農產品生產示范基地縣驗收；漁業生產推廣了立體高效養殖，水產品總量達到1.9萬噸；畜牧業推行了畜牧標準化生產。

3.7突破模式的總結

總結上述突破方式和路徑，可以清晰地看出外向優勢、依托都市優勢、資源優勢的形成具有強烈的外生性，當地政府主要作用在于把潛在的優勢加以利用和發揮，這些潛在優勢外地政府難以復制和模仿。工農業平衡發展、發展主導企業和農業產業化雖然在一定程度上具有內生性，與當地政府的發展戰略能力和努力水平有較為直接的聯系，但是這些突破路徑的形成也是建立在一定基礎上的，除去高唐，壽光、諸城、桓臺、鄒平、萊陽等縣市在歷史上就是經濟發展較好的地區，其農業和工業都具有相當的基礎。因此，上述這些優勢的形成，雖然不能說與地方政府沒有關系，但其中有地方政府所不能左右的因素，如資源基礎、區位、經濟基礎等，發揮了更大的作用。地方政府的作用主要體現為：在機會出現后，能否認識到機遇來臨以及能否抓住，而不是創造機會。進一步的推論是：如果缺乏這些潛在優勢僅靠縣域政府自身的努力基本上難以突破瓶頸，需要借助于外力的支持和推動才能實現突破。

也就是說，對于缺乏上述優勢的縣域來說，要靠自身力量實現瓶頸突破十分困難。而這恰恰是后進縣市面臨的普遍問題。所以對后進縣市來說，發展縣域經濟，不僅要靠自身深入挖掘具有的潛在優勢，更關鍵的是建立外部支持系統，推動其由惡性循環進入良性循環的發展軌道。外部支持系統的建立可以通過多個渠道進行，核心是培育落后縣域形成自我發展能力。其中最為關鍵的是――著力改變縣域財政入不敷出的局面，減緩財政壓力，使地方政府有能力擔當公共產品供給責任，為發展地方經濟進行基礎建設投資。改變縣域財政狀況的渠道主要有兩個方面：一是減少縣域政府責任，二是給予縣域政府更多的財政支持，總之是要改變目前中國財政體制“財權上收、事權下放”的現狀，使縣域政府的職責和財力相匹配。社會主義新農村建設的一個重要作用就在于，通過對縣域政府提供公共財政支持幫助其突破發展瓶頸。

除借助于新農村建設的支持外，上級政府還可以利用政策導向鼓勵先進縣域向落后縣域進行產業和投資轉移。如前所述，GDP超過150億元后縣域經濟在客觀上具有對外投資的內在趨向，部分產業在調整過程中有著向外傳遞的需要，所以上級政府可以鼓勵先進縣域向后進縣域在自愿和科學決策的基礎上進行投資。并在國家政策和法律許可范圍內營造縣域經濟發展的“政策特區”，為后進縣域經濟的發展提供強有力的外部支持，推動其早日進入經濟發展的良性循環。

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中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）22-0102-02

一、引言

自上個世紀30年代誕生以來，計量經濟學無論是在自身的理論體系還是延伸的應用領域，都取得了舉世矚目的成就。著名計量經濟學家、諾貝爾經濟學獎獲得者克萊因教授指出：“在大多數大學和學院中，計量經濟學的講授已經成為經濟學課程中最權威的一部分。”上個世紀80年代初，國內學者開始了計量經濟學的科研和教學工作，經過四十余年的歷程，時至今日，計量經濟學已經成為經濟學研究和教學中必不可少的學科，已經成為財經類院校本科生學習階段的基礎課程。盡管計量經濟學的教學在國內已經取得長足的發展，但不可否認的是，在計量經濟學的教學過程中，仍然面臨著諸多挑戰，其中較為突出的是：重理論，輕實踐；重方法，輕能力。實際問題是計量經濟學方法發展的直接驅動因素，盡管計量經濟學的理論方法已相對成熟，但應用計量方法解決實際問題仍是計量經濟學的首要任務。打破本科計量經濟學教學中重方法、輕實踐的局面，培養學生應用計量方法解決實際問題的能力是計量經濟學教學改革中的迫切任務。

為使計量經濟學的教學能夠更符合教育規律，計量經濟學教學的實踐者開展了一系列的嘗試。比如，裴育（2005）從管理體制、教學計劃、課程設置、硬件建設、師資隊伍建設和實踐性教學考核方式等方面，對實踐性教學模式進行了研究。胡新艷等（2006）分析了在計量經濟學教學中運用EDP教學模式的可行性，并介紹了EDP模式教學的具體做法。洪永淼和汪壽陽（2007）根據計量經濟學的學科特點和中國計量經濟學教學與研究的具體實際，借鑒國際主流計量經濟學的教學與研究經驗，初步探索中國計量經濟學的教學和研究規律，以盡快縮短中國計量經濟學與國際主流計量經濟學的差距。余國合（2008）從提高學生學習興趣、學習效果和應用能力等方面對計量經濟學的教學改革提出了建議。馬文成等（2011）在闡述計量經濟學教學中實施案例必要性的基礎上，從案例編寫、案例展示、案例分析討論等環節詳細探討了案例教學法在《計量經濟學》課程教學中的具體應用，并指出了案例教學中需要注意的問題。王少平（2012）分析了計量經濟學中能力培養的重要性，指出了能力培養的關鍵環節，并進一步給出了能力培養的策略。樓永（2015）在了同濟大學計量經濟學課程實驗教學改革經驗的基礎上，提出進一步完善研究型人才培養方式的思考與建議。本文在借鑒已有的計量經濟學教學改革實踐成果的基礎上，結合作者多年的教學實踐，指出了本科階段的計量經濟學教學應以問題解決為導向，并進一步給出了“以調動學習主動性的專業問題為引導、以增強學生問題解決能力的案例教學和實驗教學為主體、以適當深度的理論教學為支撐”的三位一體的教學體系，從而對已有的計量經濟學教學改革方案提供了補充，為計量經濟學教學實踐者提供借鑒。

二、以問題解決為導向計量經濟學教學的必要性

1.明確計量經濟學的學習目的。實際教學中，學生學習計量經濟學的目的并不明確，不知道計量經濟學的功能和作用在哪里，盡管在課程的緒論部分通常會對計量經濟學的誕生、發展、內容體系等加以介紹，但多數學生都是知其然不知其所以然。在這種情況下，如果直接拋出一個和現實緊密結合的可量化問題，針對這一問題提出若干疑問，組織學生討論解決問題的途徑，并給出以計量方法解決此問題的可行性思路，不但可以將計量經濟學的作用和學習的目標具象化，而且能夠調動學生學習計量經濟學的興趣。興趣是最好的老師，只有當學生具備了學習計量經濟學的興趣后，面對后續相對較難理解的計量經濟學知識點才能夠迎難而上。

2.培養學生解決實際問題的創新思維。實際教學中通常存在這樣的現象：當一學期的計量經濟學學習完成后，學生可以很容易地說出計量經濟學的方法體系，知道回歸模型可能會產生的問題，以及產生這些問題的補救措施，但是當真正拿出一個具體的現實問題，讓學生建立計量模型加以分析時，往往無從下手。計量理論學習得再好，如果不能夠將理論付諸實際，也只能是空中樓閣。以問題解決為導向，能夠使學生在學習計量經濟學理論的過程中，知道計量理論適用于哪些實際問題，以及其本身所具有的局限性，最終達到融會貫通，培養起用計量方法解決實際問題的創新性思維。

3.適應創新性人才培養時代的需要。創新已經成為國家發展的基本戰略之一，而創新的關鍵是創新性人才的培養，大學作為人才培養的搖籃有義務承擔起創新性人才培養的重任。教學是創新性才培養的重要環節。計量經濟學作為一門應用性較強的學科，在教學過程中更應注重學生創新思維的培養，使學生能夠建立起完整的采用計量方法分析問題和解決問題的思維。計量經濟學教學應強調實踐與理論的結合，強化實踐教學環節，建立起一套以問題解決為導向，以實踐教學為手段，以理論教學為支撐的科學教學體系，適應創新性人才培養時代的需要。

三、以問題解決為導向的計量經濟學教學策略

1.以與學生專業緊密結合的實際問題為引導。計量分析方法在許多學科中都已具有廣泛的應用。由于不同學科學生的專業背景并不相同，如果仍然以經濟學實例為基礎講授計量經濟學，對于經濟學科外的其他學生來說，理解起來具有一定的困難。這就要求計量經濟學教學中起引導作用的問題要與學生的專業緊密結合，是學生能夠理解的專業問題，這不僅能夠使學生更容易理解計量經濟學的方法體系，而且能夠調動學生學習計量分析方法的主動性，真真切切感受到計量分析方法的魅力。實際教學中，起引導作用的問題應該在計量經濟學的首次課程中提出，并且問題要具有綜合性，問題的解決方法要盡可能囊括計量經濟學中較多的知識點，比如應該包含多元回歸、函數形式的設定、虛擬變量、異方差或自相關性等，通過這一問題的解決能夠使學生達到掌握計量分析基本方法的目的。

2.以案例教學和實驗教學兩種實踐教學方法為主體。實踐教學是本科生學習計量經濟學中的重要環節。在實際的教學中，實踐教學可以采用案例教學和實驗教學兩種方法。案例能夠幫助學生更好地理解計量經濟學中的具體知識點，比如在回歸分析中估計、假設檢驗、多重共線性、異方差、自相關等每個章節的教學中，案例都是必不可少的內容。恰當的案例能夠使計量經濟學的教學起到事半功倍的作用。教學中，應鼓勵學生對案例進行分析討論，教師對學生的不同意見暫不做評論，將學生在討論中產生的疑問帶到知識點的學習中，通過學習修正案例討論中產生的偏差。實驗教學是計量經濟學教學中必不可少的環節，應充分利用學校的實驗室資源，通過上機實踐、自主學習、教師講授與小組討論相結合的方式來熟悉計量軟件的操作，使學生能夠針對計量經濟學的知識點完成相應的操作，最終達到采用計量軟件完成數據分析的目的。此外，通過案例教學和實驗教學能夠有效激發學生學習的主動性，計量經濟學的教材中有大量的數學推導，如果只是枯燥地講授這些內容，學生學習的積極性和主動性無法得到發揮。在教學中通過恰當的案例分析與討論，結合具體的數據對案例進行實際的軟件操作，使學生在學習中進行充分的思考，釋放學生學習的主動性，通過這樣的學習過程，學生對計量經濟學知識點的理解將會更加深刻。

3.以適當深度的理論教學為支撐。計量經濟學經過數十年的發展已經建立起了完整的理論體系，無論是經典線性回歸模型假定下的最小二乘估計方法，還是微觀計量、時間序列等非經典建模方法，其理論體系都已日漸完善。計量理論的推導需要數學、統計學等前導知識，對于非數學專業本科生來說能夠準確理解計量理論的推導并不容易，任何一本計量經濟學教材都充滿了各式各樣的數學符號，也正因如此，提到計量經濟學，學生普遍認為是較難學習的一門課程。盡管實踐教學是本科階段計量經濟學教學的主體，但這并不意味著理論就可以忽視，恰恰相反，為能夠理解好計量經濟學的知識點，適當的理論推導是必不可少的，理論的講解是學習計量經濟學的支撐，只有將理論理解得透徹，才能恰當地解決實際問題分析中遇到的各類問題，才能更好地理解建模過程中所出現的異方差、自相關以及內生性等現象。然而，計量經濟學與單純的數學推導又不相同，計量經濟學中所涉及到的公式都具有較強的現實含義，如何讓學生更好地理解計量經濟學的結論是計量經濟學教學中的重點問題。在實際的本科教學中，要把握計量理論講解的深度，重點在于介紹理論的前提假設和所得到的結論，不要陷入理論的煩瑣推導之中。

參考文獻：

[1]裴育.財經類高校實踐性教學模式探討[J].南京審計學院學報，2005，（1）：107-110.

[2]胡新艷，陳文藝.EDP教學模式在“計量經濟學”教學中的應用[J].高等農業教育，2006，（4）：58-60.

篇（4）

國際化經營是企業生產社會化、經營現代化的必然趨勢,也是全球分工與合作、國際技術和資本流動的客觀需要。受美國次貸危機引發的全球金融風暴的影響,歐美發達國家經濟增長放緩,部分產業出現空當,企業資產迅速貶值,一方面他們由于忙于自保而無暇顧及他國企業的競爭,這為我國企業的海外擴展減輕了障礙;另一方面,他們急需外部資本的注入以擺脫金融海嘯的陰影,必然會降低談判的門檻,從而我國企業從事國際化經營的談判成本大大減少。

一、國際化經營的內涵和意義

1.國際化經營的定義

關于國際化經營概念的界定,在國際經濟史上早已有各種不同的論述。較早對其定義的是Vemon(1966),他認為國際化是連續性階段的概念,即廠商會隨著產品生命周期的演變而逐漸增加國際化的程度;Annavarjula & Beldona(2000)將國際化的范疇或者說標準確定為“3O”:是否從事海外運作(Operations),是否擁有(Ownership)海外資產,管理風格、戰略、組織結構等是否具有國際化導向(Orientation)。本文認為所謂國際化經營即企業的生產經營活動跨越國界在國際范圍內進行,以便充分利用國際、國內兩種資源和兩個市場,實現資源的優化配置和產業效益的提高,把企業做大做強。

2.國際化經營的必要性

首先,國際化可以實現產業結構升級和品牌戰略。沒有技術含量、缺乏自主品牌的勞動密集型企業在國際環境惡化的大背景下所面臨的不單純是生產危機,而是生存危機。為此需要進行產業升級、企業創新,將“中國制造”變成“中國創造”,而國際化經營是獲得先進技術的重要途徑。其次,可以彌補國內資源不足,解除瓶頸制約。通過積極開展國際化經營, 到自然資源比較豐富的國家投資,可以直接利用國外的各種資源, 彌補國內資源短缺,實現經濟的可持續發展。再次,可以有效地繞過貿易保護主義壁壘,擴大市場占有率。

二、構建企業核心競爭力體系

金融危機對企業國際化企業提出了新的挑戰,國際化企業如果不在核心競爭力上進行強化和革新,就可能再次被國際風波席卷,因此要重新構建企業核心競爭力,特別是外部金融支持體系。

1.核心技術創新體系

技術創新是企業發展的根本動力,是企業提高核心競爭力的關鍵因素。特別是金融風暴以后,核心技術的獨占性和前衛性成為國際化企業抗風暴的最主要核心因素,即核心競爭力。而建立企業核心技術研發體系,主要從以下三個入手。

第一,設立自己的技術研發基地,與高等院校和科研機構等進行技術研發合作,提高R&D費用在企業成本中所占的比重,用全球技術服務全球經濟,形成面向世界的科研中心;充分引入競爭激勵機制,加大對于企業核心技術開發起關鍵作用的人才的獎勵,激發潛力,調動積極性,穩住人才、吸引人才,培育自主知識產權的核心技術,提高企業的核心競爭能力。

第二,要清楚地了解自己的核心技術,即對現有技術進行分類和重新整合,將一般技術、通用技術和專有技術、關鍵技術區分開來。然后集中人力、物力、財力對專有技術和關鍵技術進行進一步的研究、開發、改造,以便形成具有自有知識產權的核心技術。

第三,政府政策的支持。發達國際政府大多重視對核心技術的R&D,并制定相關優惠政策加以貫徹落實。如美國和加拿大都以法律的形式都明確規定不論政府的還是民間的科研機構均屬于非營利性的,不承擔納稅義務。而企業的R&D費用也被視為一種特殊的投資,享受稅費減免的雙重優惠。

2.組織管理創新體系

金融風暴沖刷了原有的企業國際化組織管理體系,必須構建抗風險能力強、國際適應性強的企業國際化管理創新體系。

第一,重視企業管理創新成果。企業管理創新是一個紛繁復雜的長期系統工程,這就會使得管理創新成果沒有技術創新那樣清晰和明確,而且其成果所體現的價值也是間接的。企業管理創新過程和創新結果的這種模糊性,往往造成對企業管理創新的重視不夠,進而勢必影響企業的管理創新的進程。因此,要搞好管理創新必須重視創新成果。

第二,營造企業管理創新文化氛圍。企業應該成為學習型組織,不滿足于現狀,不斷汲取新知識、新工藝、新方法, 并對其進行創新應用,為企業服務。這一方面摩托羅拉公司的做法值得借鑒。其為每一個新進員工提供為期兩天的入職教育培訓;為了適應業務發展的需要,經常對員工進行重新培訓以保證他們的生產能力和工作業績。隨著公司在培訓方面的持續投入,員工的技術和能力不斷提高,使摩托羅拉在同行中一直得以保持競爭優勢。

3.市場知識創新體系

以Johanson &Vahlne(1977年)為代表的北歐學派在國際化階段模型(UPPSALA模型)中提出海外經營的經驗決定海外經營活動,而經驗性知識即是市場知識(Market Knowledge)中的一個組成部分,指的是通過四年以上親身工作實踐而獲得的關于具體市場經營的知識和經驗。其通過對國外市場機會和風險的認識,進而影響到海外市場的經營決策;企業的跨國經營是一個這是一個不斷獲取知識、降低風險、增加投入的循環往復過程;國外市場知識獲取越多,企業的國際化程度將會越高。

三、完善外部金融支持體系

企業進行國際化經營通常要克服兩大難題,資金融通和風險保障,而在國際金融支持體系下可以得到有效化解。健全金融服務體系,建立促進企業國際化經營的金融機構,積極為企業國際化經營提供優惠貸款、擔保、保險等金融業務,切實為企業國際化經營提供政策優惠和扶持。特別是金融風暴后,企業國際化缺乏必要的內外部金融支持。

第一,設立專業機構滿足對外投資資金需求。日本至少有8家機構從事境外投資的促進活動,其中日本進出口銀行最為典型,它為日本企業從事海外投資、聯合貸款進行融資以及為私人金融機構的聯合貸款提供擔保,向日本海外投資項目、國外資企業或外國政府提供貸款。相應地,我國也有中國進出口銀行,致力于擴大機電產品和高新技術產品出口以及支持對外承包工程和境外投資項目,根據央行行長周小川的建議,這種政策性銀行不僅要在進出口方面,同時要在國際資本流動、收購兼并、資源的互相補充等方面來支持企業國際化進程,努力發展成為綜合性開發金融機構,充分發揮其海外投資融資服務職能,為企業提供各種融資便利。

第二,提供特殊金融支持。產業資本與金融資本融合是生產社會化和經濟全球化的內在要求。國內外凡是有實力的大型跨國公司,大多都有著強大堅實的金融后盾,銀行關于企業對外投資方面的支持除了一般意義上的信貸和擔保業務外,還往往提供其他一些特殊的金融支持,以滿足企業在跨國投資和經營過程中對資金的大量需求。如德國為在發展中國家建立子公司、從事收購兼并業務以及其他在發展中國家開展業務的企業活動提供貸款,同時還向這些企業提供風險資本和長期貸款,其聯邦經濟部甚至還向中小企業提供特別貸款,以降低在發展中國家的合資企業使用新技術的風險。我國應增加對從事國際化經營企業的中長期優惠貸款、允許更多的企業集團設立非銀行性金融機構(如財務公司)、繼續選擇一批經濟效益好、償債能力強的企業集團到海外直接發行國際債券等等以增強企業到海外投資的競爭力。

參考文獻:

[1]劉石全:中國企業國際化經營戰略研究[D],鄭州大學碩士學位論文,2002(5)

[2]鄒 純 張文靜:中國企業跨國經營與“走出去”戰略[J],北方經濟,2009(5)

[3]彭蔚英:論知識經濟時代的企業管理創新對策[J],科技信息,2008(6)

[4]蒲銀等:企業國際化經營的政策性金融支持體系研究[J],時代經貿,2008(12)

篇（5）

【關鍵詞】 纖維支氣管鏡 肺結核 診斷

目前不典型肺結核診斷仍有困難，僅根據臨床癥狀、胸部X線征像、肺CT和純蛋白衍生物（PPD）試驗等方法診斷肺結核有其局限性，存在不同程度的漏診和誤診。筆者對78例肺結核患者的纖維支氣管鏡檢查進行回顧性分析，旨在探討經纖維支氣管鏡進行不同檢查技術對肺結核的診斷價值。

資料與方法

1.臨床資料

78例肺結核患者均為臨床診斷為肺結核的住院病人，男52例，女26例，年齡21～74歲，平均（48.30±16.20）歲。所有患者均有咳嗽，其中刺激性咳嗽5例，咳膿痰25例；咯血12例，均為小量咯血；發熱8例。體征：有濕性啰音16例，其余均未見異常。42例在纖支鏡檢查前均做3次以上的痰涂片抗酸桿菌檢查。PPD試驗強陽性6例，陽性5例，弱陽性3例。接受刷檢、BALF、病理活檢分別為67例、73例、48例，其中三項同時檢查43例，兩項同時檢查28例，7例僅接受一項檢查。

2.方法

采用Olympus P20型纖支鏡，按常規方法局麻和鏡檢，仔細觀察各肺段支氣管黏膜情況，根據患者的影像學改變以及鏡下表現進行相關檢查。在病變明顯的部位行組織活檢2～4次，或者在病變肺段進行經支氣管肺活檢2～4次，組織標本用福爾馬林固定后進行組織病理學檢查，留取少量組織標本玻片涂片3張。如果鏡下病變不明顯，則在肺CT所示病變的肺段用毛刷進行刷檢。然后將纖支鏡嵌入病變肺段進行支氣管肺泡灌洗（BAL），用長塑料導管順纖支鏡活檢孔插入支氣管遠端，經導管注入生理鹽水30 ml，迅速拔出導管，經纖支鏡吸引收集支氣管肺泡沖洗液（BALF）8～12 ml，少部分病例只進行刷檢或支氣管灌洗。收集的沖洗液以及上述標本立即送檢。采集標本病理學檢查發現結核病病理改變或（和）抗酸染色發現抗酸桿菌為檢查陽性，確診肺結核。

3.統計學處理

數據處理采用SPSS13.0統計軟件，組間陽性率比較的假設檢驗采用卡方檢驗，檢驗水準為P＝0.05。

結 果

纖支鏡檢查前42例痰涂片抗酸桿菌陽性1例，陽性率2.4%。78例肺結核患者不同檢查方法中，纖維支氣管鏡檢查抗酸桿菌或（和）活檢組織結核病理學改變陽性37例（47.4%）。78例纖維支氣管鏡檢查的患者中，接受刷檢、BAL和組織活檢任何一項檢查、其中兩項檢查或三項檢查者分別為7例、28例和43例，其中任何一項檢查陽性者分別為4例（57.1%）、9例（32.1%）和24例（55.8%），三種檢查技術比較，χ2＝4.101，P＞0.05。纖維支氣管鏡三種檢查技術陽性率比較見表1。表1 78例肺結核不同纖維支氣管鏡檢查方法結果比較（略）注：三種支氣管鏡檢查技術比較，χ2＝6.402，P＜0.05

討論

肺結核是一種常見病，對臨床癥狀不典型的患者診斷比較困難，主要原因是肺部X線片或CT片表現不典型，PPD試驗、血沉、結核抗體等易受多種因素影響，加上化療、免疫功能障礙，結核桿菌的某些生物學特性發生變異，常規痰涂片檢查往往不易發現結核桿菌；同時，痰菌含量少或呈L型結核菌，肺部病灶局限未與引流支氣管相通，主要是支氣管黏膜充血、水腫，肉芽組織阻塞近端支氣管開口，使帶有結核菌的壞死及分泌物不易排出體外［1］。痰涂片檢查抗酸桿菌陰性而缺乏肺結核診斷依據成為目前肺結核診斷中的難題，常造成誤診或漏診，本組僅有1例痰檢出陽性，痰檢陽性率極低。而支氣管鏡檢查是支氣管結核確診的重要手段，早期診斷治療意義重大［2］，可使支氣管狹窄的發生率降低。

支氣管鏡作為一種診斷技術已應用于肺結核的診斷，采用支氣管鏡檢查，不僅可在鏡下觀察到支氣管內膜的異常表現及部位，而且可在病變部位直接取分泌物涂片及病變部位組織活檢，使肺結核患者有可能獲得病原學或病理學的診斷。本組78例臨床診斷肺結核的患者中，經纖維支氣管鏡檢查抗酸桿菌或（和）組織病理學結核病改變陽性率47.4%，顯著高于痰涂片陽性率(2.4%)。而通過刷檢、BALF涂片、鏡下取活檢找抗酸桿菌的陽性率分別為25.4%、32.9%、47.9%，均低于陳東寧等［3］的報道。纖維支氣管鏡各項檢查技術的陽性率以組織活檢最高（47.9%），刷檢陽性率（25.4%）最低。造成這種不同檢查技術陽性率的差異可能與患者的鏡下表現有關。組織活檢者往往可以在纖維支氣管鏡下直接觀察到病變而進行組織活檢，或者患者的肺部病變范圍較廣而進行經支氣管肺活檢，這些情況下相對較容易獲得病變組織標本。支氣管刷檢除了應用于在纖維支氣管鏡下直接觀察到病變的患者之外，也用于鏡下表現正常的患者，后一種情況下所獲得的標本陽性率可能較低。雖然纖支鏡下組織活檢陽性率較高，但可取材患者僅48例，這與肺結核患者氣管、支氣管結核的發生率以及部分患者病變不適于進行組織活檢有關。

本組78例肺結核患者中，接受刷檢、BAL和組織活檢等三項聯合檢查的陽性率（55.8%）與兩項（刷檢+BAL、刷檢+活檢、BAL+活檢）聯合檢查的陽性率（32.1%）和一項檢查的陽性率（57.1%）差異沒有統計學意義，與其它文獻報道不同［3］，這種差異可能與本組研究樣本量較小有關。在纖維支氣管鏡檢查中采用何種技術取決于鏡下表現和影像學表現，因此纖維支氣管鏡的各種檢查技術應根據患者的不同纖維支氣管鏡表現靈活應用，多項聯合取材可能提高肺結核診斷率。

總之，纖維支氣管鏡檢查診斷肺結核具有重要的臨床意義。不同的纖維支氣管鏡下取材，得到的陽性率不同，組織活檢陽性率最高，刷檢的陽性率最低，而聯合取材陽性有望提高診斷率。如有可疑者應盡快行纖支鏡檢查，盡可能進行活檢、病理學、細胞學、細菌學檢查，避免誤診，達到早診早治。

參考文獻

篇（6）

2. 端午祝福心意全送到：愿你“粽”是微笑，“粽”是快樂，“粽”是喜悅，“粽”是好運，“粽”是成功，“粽”是幸福， “粽”是美好。

3. 好茶清清淡淡，越品越香;好朋友簡簡單單，越久越真;好緣份久久長長，地老天荒，真誠的友誼叫人終身難忘，祝端午節快樂!

4. “端”著溫馨祝福，“舞”起輕柔思念，“節”省所有時間，“祝”福親愛朋友，“擬”出別致短信，“快”出動車速度，“樂”在你心上。

5. 愛-字有甜有苦，情-字有思有戀，想-字有牽有掛，緣-字有你有我，你-永遠是我好朋友!祝福我的朋友，端午節開心快樂!

6. 淡淡煙雨，淡淡愁，淡淡明月，上西樓，淡淡魚兒水中游，淡淡蝴蝶落繡球，淡淡胭脂淡淡酒，淡淡酒解淡淡愁，淡淡思念給朋友，祝端午節快樂!

7. 當你睜開眼晴時，希望你能看到我祝福，祝你有個陽光般的心情;閉上眼睛前，要你收到我的問候，晚上做個好夢，祝端午節快樂!

8. 端午到，愿你“端”起“五”好：端起吉祥，好運不倒;端起快樂，煩惱全消;端起財運，廣納錢寶;端起前途，事業走高;端起幸福，如意逍遙!

9. 端午節，送你只香甜粽子：以芬芳的祝福為葉，以寬厚的包容為米，以溫柔的叮嚀做餡，再用友情的絲線纏繞，愿你品嘗出人生的美好和這五月五的情懷!

10. 端午節到了，悄悄的一條信息，帶去我的一份最真的祝福，一份深情，一份情誼，一份如意，一份溫馨，一份守望，一份牽掛，一份安康都給你。

11. 端午節到了，送你一個粽子，含量成分：100%純關心：配料：甜蜜+快樂+開心+寬容+忠誠=幸福;保質期：一輩子，保存方法：珍惜。端午節快樂。

12. 端午節到了，送您一個特殊的粽子：里面包上了春夏秋冬四季的精華，還有我一生真情的祝福。收到粽子別偷著樂了，快點吃吧。端午節幽默短信

13. 端午節到了，我的祝福也到了，我用最簡單的話語，送去我最樸實的祝福，愿此時正在看短信的你永遠快樂，端午節快樂!

14. 端午節的粽子里有：一份健康的綠豆，一份開心的花生，一份美麗的紅豆，一份快樂的調料，包成一個開心的粽子送給你，提前祝你端午節快樂!

15. 端午節快到了，我用幸運米+開心果+美麗豆+愛心棗+美滿仁+如意蜜+健康糖+無憂水+做一個粽子送給你，愿你的生活就像它的味道一樣豐富甜美!

16. 朋友，不因換季而不想你，不因路遠而不念你，不因忙碌而疏遠你，更不因時間的沖刷而淡忘你。你永遠是我心靈深處的朋友。端午節快樂!

17. 朋友，短信會變成美味，文字會開出玫瑰，相互發送是一種約會，細讀是為了體會寂寞滋味，人世間，只有朋友最珍貴!祝端午節快樂。

18. 朋友，無論茶是濃是淡，讓清香永駐心間;無論距離是近是遠，讓記憶彼此相逢;無論聯系是多是少，讓祝福永遠不變!端午節快樂!

19. 朋友，這次發短信主要有兩個目的：一是鍛煉指法;二是聯絡感情。現在很鄭重地告訴你，今天就是端午節了，送句沒技術含量但是我真心的話：端午節快樂!

20. 人生路漫漫，無需驚天動地，快樂就好;友誼最珍貴，無需牽牽絆絆，想著就好;朋友如手足，無需遍及天下，有你真好，祝端午節快樂!

21、端午還未到，粽子還沒裹好，艾草還沒采夠，香囊還在制造，雄黃還沒味道，龍舟還沒熱鬧，別人的祝福還在打著草稿，我就提前把端午祝福送到，沒有絢麗的詞藻，只有真誠的希望：愿你暢享日光的美妙，綻放燦爛的微笑，踩著平安的步調踏上幸福的大道!

22、端午佳節不送禮，小小短信表心意。佳肴滿桌莫要貪，控制適量利身體。粽子香氣傳千里，不易消化莫貪食。龍舟競渡多熱鬧，注意安全水邊離。愿你端午人快樂，身體健康莫大意!

23、端午節到，送你八份粽子，它們是：一份粽子一份情，愿你人生笑盈盈;一份粽子一份愛，愿你幸福滿滿載;一份粽子一份心，愿你青春好溫馨;一粽子一份彩，愿你福祿滾滾來;一份粽子一份香，愿你人生好芬芳;一份粽子一份甜，愿你長壽益年年;一份粽子一份滿，愿你全家樂團圓;一份粽子一份粘，愿你好運喜連連!

24、捧一縷初夏陽光，迎著撲鼻棕香;踏上離岸龍舟，送上溫馨祝福：祝你紅紅事業正當午，身體健康壯如虎，闔家歡樂過端午，吉祥甜蜜更幸福!

25、端午的粽子香，端午的粽子甜，端午的祝福送心間;端午的粽子黏，端午的粽子滿，端午的問候不會晚。端午節假期到，祝你假期快樂，好運連連，幸福綿綿!

26、端午節到了，公司行政部給外籍員工每人發了一籃粽子，第二天一個外籍員工打電話給行政部表示感謝：“你們送來的那個東西非常好吃，盡管外面的生菜有點硬。”

27、粘粘的糯米粘粘的情，粘粘的思念訴紛呈;紅紅的棗兒紅紅的運，紅紅的祝福飄美味;長長的葦葉長長的彩，長長的人生樂滿懷;濃濃的節日濃濃的香，濃濃的短信送悠長。端午節假期第一天，提前送你一只美味的粽子，愿你事事順意，人生精彩!

28、端午還沒到，粽子還沒裹好，艾草還沒采到，香囊還在制造，雄黃還沒味道，龍舟還沒歡鬧，別人的問候還在打著草稿，我就提前把端午祝福送到，沒有華麗的詞藻，只有真誠的祈禱：愿你暢享陽光的美妙，綻放燦爛的微笑，踩著平安的步調，走上幸福的大道!

29、端午節小長假休閑指導：以自己快樂為中心，以大家快樂為基本點，堅持吃好睡好玩好的基本路線，充分運用手機這個平臺，務必與好友保持聯系，最后，要多吃粽子，少吃粽葉，節約環保。順祝端午節愉快!

30、端午節，吃粽子，生活“粽”是那么甜蜜，身體“粽”是那么健康，心里“粽”是那么晴朗，幸福“粽”是那么滿溢，成功“粽”是那么耀眼，好運“粽”是那么準時，短信“粽”是那么達意，祝福“粽”是那么深厚，祝愿你度過一個歡樂匯“粽”的端午節日!

31、五月初五是端午，千山萬水送祝福：香囊幫你平安護，擁有如意不勝數;龍舟助你強身體，疾病永遠不靠近;粽子甜蜜你心情，笑容總是輕盈盈;彩線纏繞運道來，一條絲線一種情;短信給你來傳遞，我的關心最實際。這個端午請你一定要和幸福在一起!

32、在每個特殊的日子，被牽掛的人總是開心的，被思念的人總是快樂的，被感動的人總是幸福的，被祝福的人總是幸運的。短信只是形式，祝福只字片語，重要的是把你惦記。端午節快樂

33、米飯和包子打群架，米飯仗著人多勢眾，見了包子的就打，豆沙包，糖包，蒸餃無一幸免。粽子被逼到墻角，情急之下把衣服一撕，大叫：看清楚，是臥底!——提前祝朋友端午節快樂!

34、米飯去包子那玩,包子請米飯看表演。饅頭,糖包,肉包,菜包,豆沙包依次上場。米飯感慨,你們這的姑娘真夠彪悍的!一會粽子上場了,米飯眼前一亮,粽子不錯!粽子將外套一脫,往臺下一扔,全場一片尖叫。米飯一看樂了,就一個正典的,還是我老鄉!端午節快到了，吃個粽子，讀個笑話，愿你快樂!

35、【端】起祝福語，【午】動小鍵盤，【快】速找到你，【樂】事共分享。【粽】是不常見，【粽】是都太忙，【粽】是很牽掛，【粽】是記心上。【粽】是很傳統，【粽】是特別香，【粽】是為你備，【粽】是盡情嘗。預祝端午快樂，祝假期愉快!

36、感謝屈原老師用生命為我們換來了假期，放假是一種很好的紀念方式。但像屈原這樣的偉人，至少應該放0天假來紀念他。除此之外，我們還想紀念：孔子孟子莊子韓非子曹操劉備孫權李白杜甫白居易劉邦項羽雍正康熙乾隆等等歷史名人……童鞋們端午節快樂……

37、粽子，有棱有角，有個性;龍舟，有拼有搏，有激情;美酒，有香有辣，有人生;朋友，有你有我，有風景。端午時節，祝你快樂入懷，幸福隨行!

38、一樣的水，沏出不一樣的茶;一樣的糯米，制出不一樣的粽香;一樣的美酒，品出不一樣的味道;一樣的端午節，祝福卻不一樣：愿快樂天天敲擊你的小心臟!

篇（7）

doi：10.14033/ki.cfmr.2017.17.069 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）17-0132-03

輸尿管上段結石是泌尿外科比較常見的疾病，其發病率比較高，在臨床上一般采用體外沖擊波碎石（ESWL）的治療方法，但是在治療輸尿管上段結石方面，不能達到相應的效果。筆者所在醫院為研究和探討微創經皮腎鈥激光碎石術治療嵌頓性輸尿管上段結石的效果，特選取2014年11月-2016年6月治療的46例嵌頓性輸尿管上段結石患者為研究對象，進行相關的試驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2014年11月-2016年6月收治的46例嵌頓性輸尿管上段結石患者為研究對象，其中男32例，女14例；年齡20～76歲，平均（28.2±3.2）歲；單發右側的有12例，單發左側的有30例，雙側的有4例；根據表現癥狀發現，惡心嘔吐的患者有2例，腰部疼痛或酸脹有29例，血尿的患者有10例，沒有癥狀的患者有5例；手術前IVU顯示，腎重度積水的患者有19例，中度積水的有27例。納入標準：患者結石的長徑均大于1.0 cm；不能運用輸尿鏡進行碎石治療；結石位于輸尿管之上；造影劑無法在輸尿管內顯示。將46患者分為試驗組和常規組兩組，每組23例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

常規組患者采用常規的開放性取石手術，這種手術主要以體外沖擊波碎石為主，是利用沖擊波的作用，對體內尿路結石進行擊碎。試驗組的患者使用微創經皮腎鈥激光碎石術進行治療。具體操作如下：手術前，根據患者的病情并征求患者的意見，選擇氣管插管全麻或連續硬膜外麻醉兩種麻醉方式，患者最先取截石位，將F6輸尿管導管在輸尿管硬鏡下逆行置入患側輸尿管中，然后患者取俯臥位，墊高腎區腹部，在X線的引導下選取第11肋間或12肋下與肩胛下線至腋后線交界處為穿刺點[1]。運用18號腎穿刺針進行穿刺，若是有積液溢出，確認進入集合系統中時應及時置入斑馬導絲，取出針鞘后用尖刀切開皮膚筋膜層，沿導絲利用筋膜擴張器依次擴張穿刺通道至F16，留置剝皮鞘，置入輸尿管硬鏡觀察是否進入腎盂并尋找到結石。確定結石位置后，拔除導絲，調整沖洗水壓力，沿輸尿管硬鏡操作鞘置入200 ?m鈥激光光纖，調整鈥激光輸出功率進行碎石[2]。結石粉碎后放置雙J管，通過經皮腎通道留置腎造瘺管，妥善固定，手術結束。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組的手術時間、手術成功率、術后住院天數、術中出血量、一期手術成功率及結石清除率等各項指標。術前、術中抽取血液樣本進行血紅蛋白濃度檢測，失血量（ml）=術中血紅蛋白濃度（g/L）×沖洗液總量（ml）/術前血紅蛋白濃度（g/L）。術后按照舒適度評分標準（BCS）和疼痛視覺模擬量表（VAS）記錄患者術后1、2、3、4 d的舒適度和疼痛度。BCS評分標準：0分為患者在手術后持續疼痛；1分為患者在安靜時，手術創傷無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛加劇；2分為患者手術后平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時手術創傷輕微疼痛；3分為患者手術后深呼吸時不會出現疼痛；4分為患者手術后即使咳嗽嚴重，手術創傷的疼痛感也沒有。VAS評分標準：0分為患者完全無痛；1～3分為患者輕微疼痛；4～6分為患者中度疼痛；7～9分為患者重度疼痛；10分為患者劇烈疼痛。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、出血量及術后住院時間比較

試驗組的手術時間略長于常規組，差異無統計學意義（P>0.05）；試驗組的出血量明顯少于常規組，術后住院時間明顯短于常規組，差異均有統計學意義（P

2.2 兩組患者一期手術成功率和結石清除率比較

兩組患者的一期手術成功率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。根據表中數據計算，兩組術后1周、1個月、3個月的結石清除率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后BCS舒適度比較

在舒適度方面，驗組的術后1、2、3、4 d的舒適度均高于常規組，差異均有統計學意義（P

2.4 兩組患者VAS疼痛評分比較

在疼痛評價方面，試驗組術后1、2、3、4 d的疼痛評分均低于常規組，差異有統計學意義（P

3 討論

輸尿管結石是中壯年時期易發的一種疾病，無論男女都可能發生，其男、女發病概率為3～9∶1[3]。輸尿管結石的主要癥狀是絞痛和血尿，常見并發癥是梗阻和感染[4]。輸尿管結石一般經過體檢、X線、化驗等方式檢查等確診[5]。隨著醫學技術的不斷發展，治療輸尿管結石的方式不斷增多，例如輸尿管鏡碎石、體外碎石、腹腔鏡下輸尿管切開取石等。但是，由于結石與輸尿管黏膜之間的粘連性關系，運用輸尿管鏡碎石、體外碎石等方法往往難以徹底清除患者體內的結石，需要反復進行碎石手術，這將對患者的身心健康造成很大的影響[6]。微創經皮腎鈥激光碎石術與常用的體外沖擊波碎石、氣壓彈道碎石相比，具有很好的安全性、舒適性及無痛性。因為，體外沖擊波碎石，是利用液電或電磁沖擊波發生器，發射高能量的沖擊波，沖擊波能夠穿透人體，匯集在體內尿路結石上，再釋放能量將結石擊碎，結石碎片自然排出[4]。沖擊波在穿透機體時也會造成腎小球、腎小管等組織損傷，反復進行的話可能導致腎功能下降，導致腎臟萎縮[7]。而鈥激光則不然，碎石過程中結石不容易跑掉，回沖率的概率比較低，進而提高治療的作用和效果。微創經皮腎鈥激光碎石術是通過膀胱鏡、輸尿管鏡及經皮腎鏡直接碎石，不會造成組織損傷。而且鈥激光光纖是可彎曲的，不僅可以通過硬性輸尿管鏡導入，還可以通過軟性輸尿管鏡導入進行碎石。因此它對任何部位的輸尿管結石、腎結石均可進行有效地碎石。

本研究表明，運用微創經皮腎鈥激光碎石術的試驗組患者，雖然手術時g略長于常規組，但在出血量和術后住院時間、術后BCS舒適度和VAS疼痛評價等方面均優于常規組。可見，微創經皮腎鈥激光碎石術能夠減少手術過程中患者的出血量，避免對其他組織造成損傷，減輕患者的術后痛苦，便于患者及早康復。同時，兩組一期手術成功率和術后1周、1個月、3個月的結石清除率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），說明其治療效果良好，具有臨床實用價值。

綜上所述，微創經皮腎鈥激光碎石術治療嵌頓性輸尿管上段結石，不但能夠解除患者的病痛，還能提高患者的心理狀態，保護腎臟功能，且能找到并解除疾病病因，防止結石復發，能夠有效地提高患者的生活質量。

參考文獻

[1]李應忠，王健，佟發春，等.微創經皮腎鏡碎石與輸尿管鏡碎石術治療嵌頓性輸尿管上段結石的療效比較[J].中國微創外科雜志，2014，14（4）：631-633.

[2]王仙友，林昀，陳安屏，等.經皮腎輸尿管鏡鈥激光碎石術治療嵌頓性輸尿管上段結石[A]//浙江省醫學會泌尿外科學分會，浙江省醫學會男科學分會，浙江省醫學會.2015年浙江省泌尿外科學男科學學術年會論文匯編[C].2015：2.

[3]周詳福，高新，溫機靈，等.平臥位微穿刺造瘺經皮腎鏡碎石取石術56例報告[J].中華泌尿外科雜志，2006，27（11）：728-730.

[4]徐磊.超聲引導微通道經皮腎鏡氣壓彈道碎石術與鈥激光碎石術治療復雜性輸尿管上段結石的臨床研究[D].蕪湖：皖南醫學院，2015.

篇（8）

[中圖分類號] R699 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2016）20-181-04

The effect and safety of minimally invasive percutaneous renal endoscopy in the treatment of upper ureteral calculi

WEI Xingcong1 WEI Wei2

Department of Urology，Seventh People's Hospital of Nanhai District，Foshan City，Guangdong Province，Foshan 528247，China；2.Department of Urology，Traditional Chinese Medicine Hospital of Foshan City Guangdong Province，Foshan 528000，China

[Abstract] Objective To study the minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in treatment of upper ureteral calculi in effect and safety. Methods Choose 76 cases of ureteral calculi in our hospital from September 2013 to June 2016 whom were treated.The clinical data were collected prospectively and randomly divided into two groups，and with 46 cases treated by minimally invasive percutaneous nephrolithotomy patients as the observation group，and treated by transurethral ureteroscopic lithotripsy in 30 cases as the control group. Results After 3 days，the clearance rate of the observation group （45/46），calculus was 97.83% higher than the control group 76.67%（23/30） （P

[Key words] Minimally invasive percutaneous renal lens；Transurethral ureter mirror；Upper ureteral calculi

尿管上段結石是臨床常見的上尿絡結石，臨床上治療方法較多，較為常見的有體外震波碎石、開放性手術、URL（經尿道輸尿管鏡碎石術）、PCNL（經皮腎鏡取石術）等。其中開放性手術治療對患者的創傷較大，術后恢復慢，術中出血量較大，且在術后可能會出現多種并發癥不利于患者的康復。微創手術對患者具有創傷小，出血少，住院時間較短，且并發癥較少等優勢，近年來已得到越來越廣泛的應用，開放手術已漸漸被取而代之。研究選用2013年9月～2016年6月本院收治的輸尿管上段結石患者作為研究對象，比較PCNL及URL兩種治療方法的治療效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年9月～2016年6月期間在本院住院就診的輸尿管上段結石患者，依下列標準入組：（1）經影像學檢查確診，結石最大直徑≤2cm；（2）患者腎臟輕中度積水，IVP顯示患腎功能可；（3）尿液檢查無感染或已基本控制感染；（4）無需要延長住院時間的相關合并癥。共入組76例，前瞻性收集臨床資料，采用序號法隨機分兩組：觀察組46例，男24例，女22例，年齡25～63歲，平均（46.8±4.2）

歲，結石平均最大直徑（1.75±0.58）cm，采用經皮腎鏡碎石術；對照組30例，男22例，女8例，年齡23～64歲，平均（47.1±3.6歲），結石平均最大直徑（1.61±0.71）cm。兩組患者的一般情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

觀察組用PCNL進行治療，手術方法：持續硬膜外麻醉或氣管插管全麻，患者取截石位，將F5～6輸尿管導管經膀胱逆行插入至患側輸尿管結石下方或抵達腎盂處，膀胱留置氣囊導尿管并與輸尿管導管進行固定，換俯臥位腰背保持低拱形姿勢。選取患者的第12肋緣下或者11肋間作為穿刺點，以B超定位，其穿刺目標為腎中盞或腎上盞，在穿刺成功之后置入斑馬導絲，使用筋膜擴張器由F8擴張至F16或F18。在腎鏡下對腎盞及輸尿管上段的Y石進行定位，然后采用氣壓彈道碎石機進行碎石處理，利用灌注泵灌注沖出結石碎屑，較大碎石塊使用取石鉗夾出，術后留置雙J管和腎盂造瘺管。對照組行URL治療，行硬膜外麻醉后取截石位，輸尿管鏡經尿道膀胱進入輸尿管上段對結石采用氣壓彈道碎石，碎石塊較大者采用取石鉗夾出，小砂粒狀結石碎屑待日后自行排出。對兩組治療效果、并發癥發生情況及結石清除率進行觀察記錄，術后3d視病情穩定后行腹部X光照片或泌尿系B超檢查了解結石清除情況。結石殘留評估標準：殘留結石長徑超過4mm視為結石殘留。

1.3 統計學方法

應用SPSS18.0軟件進行統計分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P

2 結果

2.1 結石清除率比較

術后3d，觀察組和對照組的結石清除率分別為97.83%（45/46），高于對照組的76.67%（23/30）（χ2=8.632，P

2.2 并發癥發生情況比較

兩組手術均順利完成，觀察組的并發癥發生率為26.09%，對照組的發生率為70.00%，兩組結果相比差異具有統計學意義（P

3 討論

輸尿管上段結石的主要發病機制為腎結石排出時，通過輸尿管的狹窄部位發生阻塞或者嵌頓，其主要的臨床表現為疼痛及血尿等，患者通常會出現輸尿管梗阻及腎積水；同時由于結石較大無法及時排出體外，刺激機體的免疫系統造成感染，并造成腎功能損害，對患者的正常工作生活及身體健康帶來影響[5-6]。結石發生嵌頓部位引起炎肉及炎性狹窄，令患者的病情加重，給臨床治療增加難度[7]。輸尿管結石為臨床上發病率較高的一種泌尿外科疾病，對于較大結石造成的嵌頓梗阻、炎癥包裹，造成或加重輸尿管的狹窄，既往常用的治療方法為開放切開手術。由于醫學技術進步及治療儀器的不斷革新，醫生和患者皆因為開放性手術的創傷過大，術后并發癥較多而避免進行開放性手術治療[8]。體外沖擊波碎石無需患者住院治療，治療費用較低，且手術對患者的創傷小，并發癥較小，因為具有上述優勢，體外沖擊波碎石的臨床應用率較高，容易被患者接受，但是其對直徑在0.6～1.5cm的結石治療效果較好，對一些結石較大、質地堅硬、有較長時間嵌頓梗阻、伴有炎癥包裹的較為復雜的輸尿管上段結石效果欠佳。若碎石次數>3次，容易導致患者輸尿管撕裂穿孔、粘連狹窄等傷害。近年來，由于微創手術被廣泛應用于尿路結石的臨床治療中，越來越多的患者選擇采用微創腔鏡手術來治療輸尿管上段結石[9]。PCNL為治療輸尿管上段結石常用的微創手術方法，該方法具有對結石可以精準定位，結石清除率較高的優勢；由于輸尿管上段結石大部分都有梗阻并造成不同程度的腎積水，因此行經皮腎穿刺成功率高，并且可同時處理腎盂腎盞內的結石，所以發生結石殘留明顯較URL為低。在進行PCNL時對經皮腎通道進行擴張，一般使用F18腎造瘺鞘就足以完成對輸尿管上段結石的碎石取石，因此對患者的腎臟損傷較小，優勢較為明顯。分析URL對照組有3例手術不成功，其中1例為輸尿管膀胱壁間段狹窄，1例為輸尿管骨盆段跨越髂血后輸尿管扭曲狹窄造成輸尿管鏡不能通過而放棄行URL。另一例是由于輸尿管上段結石的炎癥肉芽包裹導致結石下方狹窄形成假性閉鎖，并有扭曲畸形，在試圖尋找通往結石的輸尿管腔時導致穿破輸尿管壁而放棄URL。因此，URL有一定的失敗率。輸尿管上段的結石較靠近腎盂，而且結石以上的輸尿管常因梗阻而有擴張，故此在行URL時碎石塊易返回腎盂腎盞造成有較高的殘石率。然而，在產品設計不斷完善的輸尿管結石封堵器投入臨床使用后，尤其配合鈥激光碎石，URL治療輸尿管上段結石的術后殘石率有所降低。

關于手術的并發癥及安全性。PCNL常見嚴重的并發癥是出血，其次是感染膿毒血癥及輸尿管穿孔。治療輸尿管上段結石行PCNL時腎穿刺造瘺宜盡量選擇從中上盞入路，避免從下盞入路時與輸尿管夾角過小容易造成腎皮質或腎盞的撕裂造成大出血。使用氣壓彈道碎石時要注意防止擊碎后的碎石塊變得更尖銳鋒利，破裂后的結石在彈道碎石桿反復撞擊下易刺破輸尿管壁造成穿孔，如能配合使用鈥激光碎石則效果更好。為減少術中術后膿毒血癥發生，術前必須控制好感染，同時術中要注意控制灌注泵壓力，可減少感染擴散的發生并防止壓力過大造成結石返回腎臟[10-11]。本組病例沒有出現大出血等嚴重并發癥，相反對照組除出現1例輸尿管穿孔外，還出現了1例輸尿管斷裂的嚴重并發癥。原因是由于輸尿管下段狹窄導致退鏡時造成輸尿管抽脫斷裂。術中如多次反復進鏡取石容易造成輸尿管壁的損傷水腫，這也是造成輸尿管穿孔撕裂等損傷的原因。因此在行URL治療輸尿管上段結石時，對于輸尿管狹窄的病例應改用直徑較小的鏡子，同時對一些擊碎后較細小的結石可待日后自行排出而不必反復入鏡去鉗取，以免多次進鏡對輸尿管造成損傷。

本研究結果顯示：術后3d ，觀察組和對照組的結石清除率分別為97.83%（45/46），高于對照組的76.67%（23/30）（P

綜上所述，將微創經皮腎鏡應用于輸尿管上段結石的治療中，其具有結石清除率和手術成功率較高的優勢，只要術中注意操作技巧和做好安全防控，手術則相對安全可靠，適合臨床應用及推廣。

[參考文獻]

[1] 何非平，虞偉星，范曉松，等.微創經皮腎鏡和經尿道輸尿管鏡治療輸尿管上段結石的臨床效果比較[J].中醫藥導報，2014，11（1）：47-51.

[2] 林立國，吳國忠，孫忠凱，等.微創經皮腎鏡取石術和單孔后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石的對比研究[J].中國全科醫學，2015，22（17）：2050-2053.

[3] 徐挺，朱永鋒，胡俊彪，等.微創經皮腎鏡取石術和單孔后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石的對比研究[J].中華全科醫學，2016，22（6）：2050-2053.

[4] 王國平，王建鋒，沈利紅，等.微創經皮腎鏡取石術與鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石的臨床療效對比分析[J].中華全科醫學，2015，13（11）：1892-1894.

[5] 趙樹田，屈平保，錢海寧，等.微創經皮腎鏡碎石術聯合輸尿管軟鏡治療青年嵌頓性輸尿管上段結石效果觀察[J].山東醫藥，2016，56（10）：80-81.

[6] 柳長坤，王業華，姚浩，等.經皮腎鏡超聲彈道碎石與鈥激光碎石治療輸尿管上段結石效果比較[J].實用臨床醫藥雜志，2014，18（19）：136-137.

[7] 黃春雨.微創經皮腎鏡取石術和單孔后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石的對比研究[J].海南醫學院學報，2016，22（13）：2050-2053.

[8] 何安仁，劉桂勇，萬齊福，等.經尿道輸尿管鏡碎石術與經皮腎鏡取石術治療復雜性輸尿管上段結石的療效比較[J].醫學綜述，2015，21（2）：371-372.

[9] 歐遠祥.經皮腎鏡下氣壓彈道碎石與超聲碎石術治療感染性腎結石的效果及對并發癥的影響[J].中國醫藥科學，2016，6（3）：217-219.

[10] 孫峰，陳保春，翟玉章，等.微創經皮腎鏡銩激光碎石術治療腎盞憩室結石療效及安全性分析[J].現代泌尿外科雜志，2016，21（4）：292-294.

[11] 鐘煜|，劉繼普，鄭永宏.MPCNL與URL治療輸尿管上段結石的療效及安全性比較[J].臨床軍醫雜志，2015，43（8）：784-786.

篇（9）

Experimental study of silkworm larvae plasma colorimetry based on immune cascade

reaction in accurate diagnosis of periprosthetic joint infection

ZHANG Chi WANG Yuanhe SUN Kang TIAN Shaoqi

Department of Joint Surgery, Yantai filiated Hospital of Binzhou Medical University Department

of Joint Surgery, the ffliated Hospital of Qingdao University

Abstract：Objective To investigate the diagnostic efficacy of silkworm larvae plasma(SLP) colorimetry in the accurate diagnosis of periprosthetic joint infection(PJI). Methods Ninety healthy male New Zealand white rabbits were used for knee arthroplasty with Swanson prosthesis. Then they were randomly divided into 3 groups according to different pathogenic bacteria: group A(Staphylococcus aureus group), group B(Staphylococcus epidermidis group) and group C(Escherichia coli group), with 30 rats in each group. The PJI model was prepared by knee injection with 1 mL of pathogenic bacteria of different concentrations. Samples were taken before inoculation and at 7, 14, and 21 days after inoculation, and based on the 2018 PJI Philadelphia International Consensus diagnostic criteria, the success rate of modeling among 3 groups of experimental animals was determined. The sensitivity, specificity, positive predictive value,negative predictive value, and diagnostic efficiency of SLP colorimetry were calculated. Results At 21 days after inoculation, 26, 18, and 23 rabbits in groups A, B, and C were diagnosed as infection, respectively. The success rates of modeling were 86.7%, 60.0%, and 76.7%, respectively, showing no significant difference among the 3 groups(χ2=5.724,P=0.073). The results of PJI colorimetry showed that 1 false-positive animal(specificity 75.0%) appeared in group A at 7 days, and the specificity of SLP increased to 100.0% over time(on 14 and 21 days); on 14 and 21 days, another animal appeared false-negative results(sensitivity decreased from 100.0% to 96.2%). One false-positive animal appeared in group B at 7 days(specificity 91.7%), the specificity returned to 100.0% over time; 1 and 4 false-negative animals appeared at 14 and 21 days, respectively(sensitivity 94.4% and 83.3%, respectively). In group C, two false-positive animals(specificity71.4%) were found at 7 days, and then returned to 100.0%. The diagnostic efficiency of groups A and C was very high at 21 days(96.7% and 100.0%), even for the low virulence Staphylococcus epidermidis in group B, the diagnostic efficiency could be maintained at 90.0%(21 days), and the overall diagnostic efficiency was very good(95.6%). Conclusion SLP colorimetry has high sensitivity, specificity, and diagnostic efficiency in the diagnosis of PJI, which is a potential diagnostic method.

Keyword：Silkworm larvae plasma colorimetry; periprosthetic joint infection; precise diagnosis;

在人工關節置換術并發癥中，最嚴重的是假體周圍感染（periprosthetic joint infection,PJI)[1]。早期準確診斷PJI是及時、有效治療并取得良好預后的前提條件[2]。早期（術后3個月內發生）PJI主要由強毒力致病菌引起[3]，癥狀較為明顯，診斷難度相對較小；而遲發型（術后3～12個月）與晚期（術后12個月以后）PJI主要由低毒力致病菌（如表皮葡萄球菌）引起[4]，在假體表面形成生物膜后PJI更加難以診斷。為了解決PJI診斷困難的問題，多個醫學協會及團體提出了各自的共識或定義[5,6]，其中2018年PJI費城國際共識被學界公認為目前PJI診斷的“金標準”[7]。但是綜合分析各標準均存在一些問題，給臨床使用帶來諸多不便。

蠶蛹漿（silkworm larvae plasma,SLP）試劑是從蠶蛹血漿中提純的生物試劑，它可特異性識別細菌及真菌細胞壁中的肽聚糖（peptidoglycan,PG）及β-葡聚糖（β-glucan,BG），并啟動免疫級聯反應，使反應底物變黑[8]，故SLP比色法理論上可能成為檢測PJI的全新檢測手段。本研究擬通過新西蘭大白兔PJI動物模型，檢驗SLP比色法在PJI精準診斷方面的效能。

1 材料與方法

1.1 實驗動物、假體、菌株及主要試劑、儀器

12～16周齡健康雄性新西蘭大白兔90只，體質量2.5～2.7 kg，購自青島康大生物科技有限公司。實驗動物膝關節置換假體選用Swanson假體（Wright Medical Group公司，美國）。金黃色葡萄球菌（CICC 10145）、表皮葡萄球菌（CICC 10398）及大腸埃希菌（CICC 20658）均購自中國工業微生物菌種保藏管理中心。SLP試劑盒[日本Wako（和光純藥）株式會社]；兔C反應蛋白（C reactive protein,CRP)ELISA96T試劑盒（上海酶聯生物科技有限公司）。全自動血沉儀（Stago公司，法國）；全自動血液體液分析儀（Sysmex株式會社，日本）；比濁儀（GRANT公司，英國）。

1.2 PJI動物模型制備

1.2.1 動物麻醉

所有實驗動物以1%戊巴比妥鈉（3 mL/kg）腹腔注射麻醉[9]。由于兔對戊巴比妥鈉的耐受劑量較窄且存在個體差異，易引起呼吸衰竭致死，所以將兔固定于固定箱后，先給予總麻醉劑量的2/3，觀察實驗動物反應10～15 min,15 min后如果兔角膜反射依然存在，再給予剩余1/3麻醉劑量。由于給予的麻醉劑量較少，本研究術前及手術結束后均采用利多卡因行膝關節周圍浸潤性麻醉以減少實驗動物痛苦。

1.2.2 兔膝關節置換手術

麻醉效果滿意后，取右側膝關節正中切口入路，逐層切開分離皮下組織至髕韌帶處并電凝止血；經髕旁內側入路切開關節囊，屈曲膝關節并外翻髕骨以顯露膝關節內部結構。切除前、后交叉韌帶及半月板，使股骨和脛骨分離。先行股骨截骨，截骨時需注意勿損傷膝關節后方血管和神經，再向前牽拉脛骨使其脫位行脛骨截骨。截骨后擴髓，植入Swanson5-0假體，檢查假體松緊情況和膝關節屈伸活動度。將髕骨復位后再次檢查膝關節屈伸活動情況，確保無軟組織嵌入、股骨和脛骨處摩擦，并檢查假體穩定性。充分電凝止血后，按聚維酮碘溶液、生理鹽水、雙氧水、生理鹽水的順序沖洗關節2次。以連續鎖邊縫合方式縫合關節囊，單純間斷縫合手術切口。見圖1。

1.2.3實驗分組及方法

膝關節置換術后將實驗動物隨機分為3組：A組（金黃色葡萄球菌組）、B組（表皮葡萄球菌組）及C組（大腸埃希菌組），每組30只。A、B、C組動物周齡分別為（14.5±1.1）、（14.5±1.1）、（14.4±1.1）周，體質量分別為（2.597±0.465）、（2.599±0.475）、（2.601±0.474)kg，組間比較差異均無統計學意義（F=0.857,P=0.664;F=0.628,P=0.872）。

術后當日及第1、2天肌肉注射青霉素鈉（3×104 U/kg）預防感染，術后第3天取金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及大腸埃希菌菌液以比濁儀分別稀釋至1×105、1×107、1×105 CFU/mL[10]；各取1 mL菌液注射入各組實驗動物關節腔進行PJI造模。

1.3 實驗動物造模成功率判定

各組分別于接種菌液前及接種后7、14、21 d經耳緣靜脈采血、關節腔穿刺采集關節液。取血清樣本，采用兔CRP ELISA96T試劑盒檢測CRP蛋白表達，采用全自動血沉儀檢測紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）；取關節液樣本，采用全自動血液體液分析儀進行白細胞計數和多形核粒細胞百分比檢測。接種菌液后21 d處死實驗動物，取置換側膝關節，切片后行HE染色觀察。依據2018年PJI費城國際共識的診斷標準（表1）判定3組實驗動物造模是否成功，并計算成功率。2018年PJI費城國際共識中的診斷閾值為人用，故我們做了預實驗，確定了新西蘭大白兔接種菌液后21 d時相應的診斷閾值。A、B、C組的血清CRP診斷閾值分別為18.64、9.22、10.62 mg/L,ESR診斷閾值分別為9.45、6.00、5.65 mm/1 h；關節液白細胞計數診斷閾值分別為71.5×106/L、75.5×106/L及66.0×106/L，多形核粒細胞百分比診斷閾值分別為71.5%、58.5%及55.0%。

1.4 SLP試劑診斷PJI

將無菌水、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及大腸埃希菌菌液以及接種前、接種后7、14、21 d的血清和關節液各500μL分別加入96孔板中，迅速在每孔中加入500μL SLP檢測溶液后加蓋；30℃恒溫水浴60 min，采用微孔板目測比色法，樣本變為黑色為陽性，否則為陰性。其中無菌水為陰性對照，3種菌液為標準陽性對照；關節液及血液樣本中有1項為陽性，即為陽性。通過以下公式計算SLP試劑診斷的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值和診斷效率。敏感性=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；特異性=真陰性/（假陽性+真陰性）×100%；陽性預測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%；陰性預測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%；診斷效率=（真陽性+真陰性）/（真陽性+假陽性+真陰性+假陰性）×100%。

1.5 統計學方法

采用spss26.0統計軟件進行分析。計量資料均符合正態分布，以均數±標準差表示，3組間周齡及體質量比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 實驗動物造模成功判定

3組實驗動物在接種菌液前均無感染，提示此后感染為細菌接種所致而非手術后感染。21 d時，A、B、C組分別有26、18、23只實驗動物診斷為感染，造模成功率分別為86.7%、60.0%、76.7%,3組間比較差異無統計學意義（χ2=5.724,P=0.073）。

2.2 SLP試劑診斷PJI

A組在7 d時出現1只假陽性動物，導致特異性較低，僅為75.0%,7 d后隨著細菌在動物體內被免疫系統清除，SLP特異性升至100.0%;14 d及21 d時另外1只實驗動物出現了假陰性結果，導致SLP的敏感性降低至96.2%。B組在7 d時出現1只假陽性動物，導致其特異性為91.7%，與A組相同，1 4 d及2 1 d時S L P的特異性回升至100.0%；在14、21 d時分別出現1只和4只假陰性動物（敏感性分別為94.4%及83.3%）。C組在7 d時有2只假陽性動物，導致其特異性僅為71.4%，隨著時間推移特異性回升至100.0%。A、C組高毒力致病菌在21 d時診斷效率分別為96.7%和100.0%，效能極好；B組細菌的致病力較低且容易形成生物膜，故診斷效率隨著時間推移逐漸降低（由96.7%降至90.0%），但結果依然很好。見表2。

3 討論

3.1 動物模型造模及檢測時間點選擇

近2年大部分以兔作為PJI造模動物的國內外實驗研究均采用21 d作為造模期限[11,12]，我們的預實驗中超過21 d后高毒力致病菌組動物死亡數量明顯增加，故本次造模選用21 d作為造模期限。因為B組為表皮葡萄球菌，其致病力較低且容易形成生物膜，從而在常規檢測方法中呈現假陰性，所以我們在實驗中設置了菌液接種后7 d和14 d作為檢測點，以利于觀察感染率的動態變化，體現SLP比色法的優勢。

3.2 PJI診斷的難點

目前PJI的診治是關節外科醫師面臨的重大難題之一，主要難點體現在早期診斷困難以及該并發癥造成的嚴重后果[13]。目前2018年PJI費城國際共識是學術界公認的PJI診斷“金標準”[7]，但其也存在一些問題：首先，診斷標準中存在很多主觀評價標準（諸如膿苔等），在一些特殊情況（如金屬碎屑及結晶沉積引起的關節炎）下也會產生類似于膿苔的產物，從而導致誤判；其次，很多診斷指標的反饋周期較長（細菌培養），最終診斷延遲性很高，不適用于一些特殊情況（如術前診斷為假體無菌性松動，如何確定不是低毒力致病菌導致的PJI）；再次，該診斷指標中存在主要指標、次要指標甚至是術后指標等復雜的評分系統，診斷較復雜，且部分患者如果不通過再次手術無法進行診斷，會給患者帶來極大痛苦；最后，次要診斷指標只能間接反映感染或炎癥的存在，無法直接檢測病原微生物且受機體自身免疫水平影響較大。目前大多數國內學者在臨床實踐中遇到疑似PJI的患者，會首先進行關節液細菌培養，得到培養結果后再手術。但根據2018年PJI費城國際共識，細菌培養陽性僅為諸多診斷指標之一，診斷PJI不能僅依靠細菌培養結果。根據國內外近期文獻報道，PJI大多數是由高毒力致病菌引起的[14,15]。但表皮葡萄球菌這種低毒力致病菌導致的PJI占總PJI患者的12.4%，其中難以治療的PJI中表皮葡萄球菌占14.5%[16]。由表皮葡萄球菌導致的PJI患者中肯定存在細菌培養陰性者，或者存在培養出表皮葡萄球菌后難以與人體皮膚定植菌相鑒別的情況。對于這種懷疑為PJI但又無細菌學證據支持的患者，手術時如何處理則成為一大難題。因此出現了很多新型檢測方法，如PCR及二代基因測序等基因水平檢測。新型檢測方法敏感性和特異性較好，但其缺點是結果回報時間太長，對于術中懷疑為PJI的患者無法做出快速、準確的診斷。如果對于這類患者進行翻修手術，病理學及微生物學結果回報后支持PJI的診斷，其災難性后果是患者難以承受的。

3.3 SLP比色法的原理

Ashida于1981年發現了一種可以從家蠶蠶蛹體內提取完整血漿的方法[17]。隨后人們發現存在于昆蟲血漿及角質層中的前酚氧化酶（prophenoloxidase,proPO）在昆蟲的防御機制中起著重要作用[18]，在微生物（細菌和/或真菌）感染昆蟲后會導致局部黑化。1986年Yoshida等[8]發現proPO級聯反應由PG及BG啟動，并由（1-3）-β-D-BG識別蛋白、PG識別蛋白、絲氨酸蛋白酶原、proPO以及一些未知成分組成。革蘭陰性菌細胞壁中PG約占70%，革蘭陽性菌為20%左右，BG則為真菌細胞壁的主要組成成分之一；故SLP檢驗理論上可以檢測出細菌及真菌感染。目前商業化的SLP檢測試劑是由蠶蛹體液中血漿部分制備，包含proPO級聯反應所需的所有物質，可以與很少量PG和/或BG結合，通過級聯反應不斷擴大反應規模[19]。試劑中添加有左旋多巴作為酚氧化酶的反應底物，當級聯反應被激活后，就可以觀察到試劑變為黑色或深藍色。

革蘭陽性菌細胞壁中的PG裸露，而革蘭陰性菌細胞壁中的PG被一層外膜包被，這在一定程度上會影響SLP的檢測結果。從本研究中也可看出，隨著時間推移，B組的診斷效率逐漸下降，主要原因是表皮葡萄球菌表面形成生物膜后，游離的細菌細胞壁明顯減少；但本研究結果也顯示，在表皮葡萄球菌形成生物膜后依然有著較高的診斷效率（90.0%）。超聲裂解法可以破壞生物膜，使隱藏其中的細菌得以暴露，故理論上超聲裂解法結合SLP檢測可以提高細菌及真菌的檢出率，我們已在進行相關研究。

3.4 SLP比色法的優勢

本研究結果顯示，SLP比色法對于PJI的總體診斷效能較好（95.6%～97.8%）。其中，A組在7 d時出現1只假陽性動物（特異性75.0%），我們認為這可能是由于SLP試劑對于PG敏感性極高，殘留于關節腔中已死亡或低于致病濃度的金黃色葡萄球菌細胞壁與試劑反應導致的。而14、21 d，另1只實驗動物出現了假陰性結果（敏感性96.2%），經培養發現其為金黃色葡萄球菌的小菌株變異，該變異菌株典型特征是生長代謝緩慢、菌落細小、毒力基因表達下調，以及與生物膜形成和黏附相關的主要基因表達增加[20]；我們考慮產生假陰性的結果可能與其成生物膜特性有關。B組在7 d時出現1只假陽性動物（特異性91.7%），分析可能原因與A組相同；在14、21 d時分別出現1只和4只假陰性動物（敏感性分別為94.4%及83.3%），我們分析原因可能是隨著時間推移，低毒力的表皮葡萄球菌開始在假體表面形成生物膜，產生假陰性結果。C組除7 d時有2只假陽性動物（特異性71.4%）外，14、21 d時敏感性、特異性以及診斷效率均極好（100%）。

目前關于SLP檢測的文獻較少，其中大多數是應用于微生物和工業領域[21]，應用于醫學方面的僅有3篇：①Kobayashi等[22]于2000年應用SLP檢測患者是否存在細菌感染，發現其敏感性為86.2%、特異性為90.6%，而陽性預測值為89.3%、診斷效率為88.5%。②2003年Inada等[23]以SLP檢測腦脊液并與普通及內毒素特異性鱟實驗相結合，確定患者是否患有細菌或真菌性腦膜炎，并判斷致病菌種類（真菌、革蘭陰性菌或革蘭陽性菌）。③2005年Shimizu等[24]利用SLP檢測胃腸道手術后患者是否存在感染，并通過其變化預測患者發生感染性并發癥的可能性。他們發現以術后第1天SLP預測感染并發癥的效果最好，敏感性為66.7%、特異性為90.4%，曲線下面積為0.813±0.046。目前尚無將SLP比色法應用于關節外科，特別是PJI診斷方面的研究報道。

SLP檢測有諸多優點：①方法簡單，結果回報時間短，可以于術中使用；②價格相對較低，比白細胞酯酶和二代基因測序具有更高的效益-費用比；③直接檢測病原微生物，敏感性及特異性高；④樣本通用性強；⑤既可以檢測細菌感染，也可以針對目前逐漸增多的真菌感染進行檢測。

3.5 SLP比色法的局限性

本研究結果充分顯示SLP比色法在診斷PJI方面具有較高的敏感性、特異性以及診斷效率。但本研究也存在一些局限性：動物模型的全身情況較為簡單，與臨床上發生PJI患者的全身狀況（如糖尿病、風濕等其他基礎疾病）有差異；SLP比色法對于細菌細胞壁中的PG敏感程度極高，這會導致假陽性的出現。SLP比色法能否在臨床取得較為優異的診斷效率及良好的敏感性、特異性，尚需臨床實踐檢驗。

作者貢獻：張馳負責實驗構思、操作、資料總結分析及文章撰寫；王遠賀負責文獻查閱及篩選、部分資料收集及實驗動物的飼養，參與文章修改；孫康負責手術及麻醉相關指導，文章邏輯性修改及大體框架形成；田少奇負責實驗設計、文章審閱、修改，硬件設施提供及基金支持。

利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。

機構倫理問題：所有動物實驗經青島大學附屬醫院醫學倫理委員會批準。實驗動物使用許可證號：SYXK（魯）20190003。

參考文獻[1] Yan Q, Karau MJ, Greenwood-Quaintance KE, et al. Comparison of diagnostic accuracy of periprosthetic tissue culture in blood culture botlesto that of prosthesis sonication fluid culture for diagnosis of prosthetic joint infection(PJI)by use of bayesian latent class modeling and IDSA PJI criteria for classification. J Clin Microbiol, 2018, 56(6):e00319-18. doi:10. 1128/JCM.00319-18.

[2]LiZ, LiC, Wang G, et al. Diagnostic accuracy of synovial fluid Dlactate for periprosthetic joint infection:a systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res, 2021, 16(1):606. doi:10 .1186/s13018-021-02778-8.

[3] Ashley BS, Parvizi J. Current insights in the evaluation and treatment of infected total knee arthroplasty. J Knee Surg, 2021,34(13)-:1388-1395.

[4] Bettiol P, EganA, Cox C, et al. Pathological analysis of periprosthetic soft tissue and modes of failure in revision total joint arthroplasty patients. SAGE Open Med, 2021, 9:20503121211047099. doi:10. 1177/20503121211047099.

[5] Parvizi J, Jacovides C, Zmistowski B, et al. Definition of periprosthetic joint infection.is there a consensus? Clin Orthop Relat Res, 2011, 469(11):3022- -3030.

[6] Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, et al. Diagnosis and management of prosthetic joint infection:clinical practice guidelines by the InfectiousDiseases Society of America. Clin Infect Dis, 2013, 56(1):e1-e25.

[7] Parvizi J, Tan TL, Goswami K, et al. The 2018 definition of periprosthetic hip and knee infection:An evidence-based and validated criteria. J Arthroplasty, 2018, 33(5):1309-1314.

[8] Yoshida H, Ochiai M, Ashida M. Beta-1, 3-glucan receptor and peptidoglycan receptor are present as separate entities within insect prophenoloxidase activating system. Biochem Biophys Res Commun, 1986, 141(3):1177-1184.

[9]周潔張穩燕孟勇靜脈注射不同濃度戊巴比妥鈉對兔麻醉死亡率的影響實驗動物科學, 2011. 28(6):67-68.

[10]叢銳軍，符培亮,劉偉,等兔關節內植物植入術后金黃色葡萄球菌感染模型的建立中華關節外科雜志(電子版), 2012, 6(6):920-930.

[11] Lopez-Torres II, Sanz-Ruiz P, Navarro- Garcia F, et al. Experimental reproduction of periprosthetic joint infection:Developing a representativeanimal model. Knee, 2020, 27(3):1106-1112.

[12]勇平,張懷斌謝瑞敏,等新西蘭兔全膝關節置換術后假體周圍感染模型的建立中國實驗動物學報, 2021. 29(5):657-663.

[13] Sulitel PA, Oiativia JI, Buttaro MA, et al. State. -of-the art diagnosis and surgical treatment of acute peri-prosthetic joint infection ollowing primary total hip arthroplasty. EFORT Open Rev, 2018, 3(7):434-441.

[14]馬瑞，王家麟，吳夢軍等關節置換后假體周圍感染病原菌分布及耐藥情況與治療周期的關系中國組織工程研究, 2021. 25(3):380-385.

[15] Schulz P, Dlaska CE, Perka C, et al. Preoperative synovial fluid culture poorly predicts the pathogen causing periprosthetic joint infection. Infection, 2021, 49(3):427-436.

[16] UII C, Yilmaz E, Baecker H, et al. Microbial findings and the role of ifiult-to-treat pathogens in patients with periprosthetic infection admitted to the intensive care unit. Orthop Rev(Pavia), 2020,12 (3):8867. doi:10. 4081/or.2020. 8867.

[17] Ashida M. A cane sugar factor suppressing activation of prophenoloxidase in haemolymph of the sikworm, Bombyx mori.Insect Biochemistryand Molecular Biology, 1981, 11:57-65.

[18] Ashida M, Brey PT. Role of the integument in insect defense: prophenol oxidase cascade in the cuticular matrix. Proc Natl Acad sciU SA, 1995, 92(23):10698-10702.

[19] Tsuchiya M, Asahi N, Suzuoki F, et al. Detection of peptidoglycan and beta- glucan with silkworm larvae plasma test. FEMS Immunol Med Microbiol, 1996, 15(2-3):129-134.

[20] Proctor RA, von Eif C, Kahl BC, et al. Small colony variants:a pathogenic form of bacteria that facilitates persistent and recurrent infections.Nat Rev Microbiol, 2006, 4(4):295-305.

[21] Cyprowski M,tawniczek-Watczyk A, Gorny RL. Peptidoglycans in cutting fluids-a good indicator of bacterial contamination? Ann Agric Environ Med, 2014, 21(2):256-258.

篇（10）

【中圖分類號】R687 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）05-0776-02

Posterior cervical single door miniature titanium plate fixed treatment of multi-segment cervical spondylotic myelopathy of clinical application

Song Yang1* Yang Yan Jun1** Cheng Wei1*

（North China university affiliated hospital bone outside 2th families Ji Lin 132400）

【Abstract】Objective：Talk about posterior cervical single door miniature titanium plate fixation in the treatment of multi-segment cervical spon dylotic myelopathy（MCSM） clinical application and recent follow-up results.Methods： From March 2010 to March 2012，a total of 42 cases with multi-segment cervical spondylotic myelopathy（MCSM） operation after cervical single door miniature titanium plate companion and obtain complete follow-up in our hospital. All patients had decompression range from C3 to C7. Operation will bending into "Z" form 6 hole miniature titanium plate respectively on both ends fixed in opened the door of the vertebral plate and gate shaft side of the block. To replace the traditional silk suspension fixed method. Through the imaging and clinical manifestation to observe the therapeutic effect of all cases.Results：All patients according to all did not appear intraoperative complications such as nerve， blood vessel damage， the mean follow-up was 9months（6-12months）， radiographic inspection display inner fixed firmly， there was no screw loosening and reclose of the opened laminae.

Postoperative JOA score increased a lot after the operations； preoperative an average of 8.9 （7-11） points， postoperative 13.2 （8-16） points； postoperative JOA period average 52.82% （15.6% -80.5%）； after 6 months period JOA average 54.25% （17.94%-84.75%）. Postoperative cervical shaft symptoms （AS） evaluation， after 6 months period AS the average 65.4%（24.8%-86.0%）.Conclusion： Posterior cervical single door miniature titanium plate fixed treatment of multi-segmental cervical spondylotic myelopathy，the exact curative effect， simple operation， and nerve function and clinical symptoms have markedly improved， and is worth clinical promotion.

【Keywords】Cervical disease；Laminoplasty；Open-door；Titanium miniplate

脊髓型頸椎病是頸椎間盤脫出或外傷致脊髓壓迫、供血障礙從而引起脊髓功能障礙產生相應的臨床癥狀和體征的一類疾病，常是多節段病變，影響病人的生產生活質量，給患者帶來了巨大的痛苦和煩惱。自Hirabayashi等[1]首次提出單開門椎管擴大椎板成形術以來，用于治療脊髓型頸椎病已經廣泛應用于臨床，近期和遠期隨訪結果都已經證實具有確切、持久的療效。筆者選取我院骨二科自2010年3月―2012年3月收治脊髓型頸椎病42例，采用頸椎后路單開門微型鈦板固定術治療，取得了滿意的療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

2010年3月-2012年3月在我院行頸椎后路單開門微型鈦板固定治療多節段脊髓型頸椎病患者42例，男27例，女15例；年齡22-71歲，平均56歲。其中9例為各種原因外傷致無骨折脫位的脊髓損傷者，需行椎管擴大減壓，21例為3個以上節段的嚴重性頸椎病，6例為后縱韌帶鈣化癥；后二者均有不同程度的椎體束癥。所有患者術前均行頸椎 X 線片、CT或MRI檢查，外傷患者排除骨性結構損傷導致的頸椎不穩，了解椎管狹窄程度，脊髓受壓情況，結合臨床決定行后路單開門微型鈦板固定治療。

1.2 手術方法

采用氣管插管全麻，取俯臥位，面額部置放于倒“U”型托架上，眼部貼眼貼膜保護，頸部略屈曲，雙肩以寬膠帶牽向尾端固定，取頸后正中縱切口，顯露C2～T1棘突及兩側椎板，C3～7棘突于基底部截斷。手術減壓節段包括 C3～C7 5 個節段，選擇癥狀較重側為開門側，用槍式咬骨鉗配合微型高速磨鉆沿雙側小關節（側塊）與椎板交界處內側緣2～3mm 處開骨槽開骨槽，開門側椎板磨透椎板內側皮質骨至硬脊膜囊，在對側椎板上用磨鉆磨制“V”形骨槽，深至椎板深層皮質，作為門軸側的鉸鏈。把椎板向門軸側逐個緩慢掀起，同時清除椎板邊緣黃韌帶、硬膜囊上的粘連帶，并咬除小關節突內側緣，開門角度約45°，充分顯露硬膜囊，見硬膜囊后移搏動明顯。常規固定C3`75個節段，將長度適宜（本組均為6孔）的微型鈦板制成“Z”形，一端固定于側塊，另一端固定于同節段棘突根部，固定釘進釘時椎板側垂直進釘，側塊側可垂直或稍向外進釘，不可穿透對側骨皮質。于鈦板外放置明膠海綿后留置負壓引流、逐層關閉切口。

1.3 術后處理

按頸椎后路手術后常規處理。術后2d鼓勵患者早期離床活動，戴頸圍領保護4-6周，術后4周開始主動伸屈頸部活動，鍛煉頸后肌群。術后 6 個月復查 CT，觀察門軸固定情況和椎管形態。

2 結果

本組平均隨訪9（6-12）個月。脊髓功能按JOA評分法評定[2]，改善率=（術后分數-術前分數）/（17-術前分數）×100%。改善率>75%為優；50%～74%為良；25%～49%為好轉；

圖1 頸椎后路微型鈦板固定示意圖

圖2 1）術前頸椎受壓情況 2）微型鈦板固定正位片 3）微型鈦板固定側位片

3討論

后開門椎板固定的方法很多，傳統的是關節囊懸吊法，即用粗絲線將掀起的椎板縫合固定在“門軸側”的椎旁肌或小關節囊上。這是軟性門軸固定，在門軸側沒有達到骨性愈合之前，施加在椎板上的應力及椎板的彈性回縮力導致關節囊的松弛，同時頸部活動絲線對周圍軟組織的切割，出現再關門及頸椎軸性癥狀。因此存在著術后容易出現再關門現象，甚至壓迫脊髓的缺陷及軸性癥狀加重[4]。為此，許多骨科學者嘗試對傳統的單開門進行有益的改良，如“錨定法”[5]，“伊藤法”[6]和“微型鈦板固定技術”[7]。“微型鈦板固定技術”即通過微型鈦板在掀起的椎板和同側側塊之間形成穩固的橋接結構，對開門側形成真正的剛性支撐，維持脊柱后結構固定在手術時的位置，達到了手術后即刻穩定，可有效防止術后再關門或角度減小。另外，鈦板固定對門軸側也起牢固的穩定作用， 有利于門軸側的骨性愈合，防止椎板原位還納。

在正常情況下，脊髓周圍有一定的“緩沖間隙”存在，若出現椎間盤脫出，椎體后緣出現骨贅，后縱韌帶骨化，黃韌帶肥厚等病理改變時，脊髓可發生一定的移位，以避免或減輕對之刺激或壓迫。而在伴有發育性椎管狹窄或 OPLL 的患者中，任何原因引起的椎管進一步狹窄都可使之產生壓迫癥狀[8]。Uematsu 等[9]認為后路開門減壓時，由于“弓弦原理”，脊髓向后漂移以減輕前方致壓物對脊髓的壓迫，神經根牽拉效應是C5經根主要病理機制；如果所開骨槽過于靠外側、椎板開門角度大于68°者，術后C5神經根麻痹發生率明顯增加；Kaner等[10]認為單開門時椎板打開的角度不要超過60°，明顯減少軸性癥狀的發生。

我們在臨床實踐中行頸椎后路微型鈦板固定應注意以下事項： ①頸髓后移距離加大并不會相應提高術后患者的康復率，卻可以引起持續的AS[11]，卻可較易發生開門后神經根病是C5神經根麻痹[12-13]，預防措施是門軸設在側塊與椎板交界處的椎板部以降低椎板開門的程度和開門角度（門軸側椎板與椎體后緣水平線的夾角）

參考文獻：

[1] Hirabayashi K，Watanabe K，Wakano K，et al. Expansive open-door laminoplasty for cervical spinal stenotic myelopathy.Spine，1983，8（7）：693

[2] Hirabayashi K，Miyakawa J，Satomi K， et al. Operative results and postoperative progression of ossification among patients with ossification of cervical posterior longitudinal ligament [J].Spine，1981，6（4）：354-364.

[3] 曾巖，黨耕町，馬慶軍.頸椎前路融合術后頸部運動功能的評價[J].中華外科雜志，2004，42（24）：1481-1484.

[4] 劉明，王曉，王維，等.單開門頸椎管擴大成形術的早期并發癥及其防治[J].中國骨與關節損傷雜志，2005，20（7）：496

[5] Wang JM，Roh KJ，Kim DJ，et a1.A new method of stabilizing the elevated laminate in open-door laminoplasty using an anchor system [J].J Bone Joint Surg（Br），1998，80（6）：1005-1008.

[6] Itoh T，Tsuji H.Technical improvements and results of laminoplasty for compressive myelopathy in the cervical spine [J].Spine，1985，10（8）：729-736.

[7] Deutsch H，Mummaneni PV，Rodts GE，et al. Posterior cervical laminoplasty using a new plating sstem：technical note [J].J Spinal Disord Tech，2004，17（4）：317-320.

[8] Yue WM，Tan CT，Tan SB，et al. Results of cervical lamino-plasty and aconlparis on between single and double trap-door techniques[J].J Spinal Disord，2000，13（4）：329-335.

[9] Uematsu Y，Tokuhashi Y， Matsuzaki H. Radiculopathy after laminoplasty of the cervical spine [J].Spine，1998，23（19）：2057-2062.

[10] Kaner T，Sasani M，Oktenoglu T，et al. Clinical outcomes following cervical laminoplasty for 19 patients with cervical spondylotic myelopathy[J].Turk Neurosurg，2009，19（2）：121-126.

[11] 張為，飛，楊大龍，等. 頸椎后路減壓術后脊髓后移的臨床意義[J].中國矯形外科雜志，2011，19：11-14.

[12] 胥少汀. 骨科手術并發癥預防與處理[M].3版.北京：人民軍醫出版社，2010：329-338.

篇（11）

資本主義的歷史也是一部與經濟危機抗爭的歷史，經濟危機的周期性爆發引發了人們對其根源與必然性的探究，西方資本主義此時重讀《資本論》也定會倍感親切。

一、馬克思經濟危機理論

在《資本論》這樣一部政治經濟學的劃時代巨著中，馬克思對經濟危機理論進行了系統的闡述。

（一）資本主義經濟危機的可能性

在《資本論》中，馬克思首先分析了爆發經濟危機的可能性。在貨幣產生之前，一次商品交換行為既是買進又是賣出，買賣行為在時間與空間上同步進行，鮮少出現生產過剩，總供給與總需求大體平衡。但在貨幣產生后，商品的買賣成為了兩個階段，商品所有者要將自己的商品賣出去換成貨幣，再用貨幣買進自己所需要的商品，這樣就很容易出現商品買賣脫節、生產過剩的情況，這其中也就醞釀著經濟危機。

（二）資本主義經濟危機的根源

馬克思指出，資本主義基本矛盾“包含著現代的一切沖突的萌芽”。首先，一方面，每一個企業為了達到利潤最大化的目標，想方設法地改進技術、擴大生產規模，這使得企業生產存在無限擴大的趨勢；另一方面，資本家長期的剝削使得無產階級越加貧困。因此，市場的發展必定落后于生產的發展。其次，在市場經濟條件下，市場配置資源有其自發性、盲目性與滯后性，因此，生產過剩的危機就在所難免了。最后，與資本主義資本積累相對應的是無產階級貧困的積累，這意味著工人同資本家之間的貧富差距越來越大。隨著資本主義經濟的發展，資產階級由生產力的解放者變成了阻礙者，這必然會導致資產階級的“被革命”。

（三）資本主義經濟危機的實質與表現

馬克思、恩格斯指出：“在危機期間，發生一種在過去一切時代看來都好像是荒唐現象的社會瘟疫，即生產過剩的瘟疫。”這種生產過剩是相對的生產過剩。資本家是資本的人格化，其對資本的無限追求導致了資本積累以及生產能力的無限擴張，繼而導致了生產與消費矛盾的升級，生產過剩的危機也就出現了，主要表現為：商品滯銷；生產下降；資金周轉不靈；失業率和利率上升。

（四）資本主義經濟危機的周期

資本主義經濟危機是一種周期性的現象，一個周期包括危機、蕭條、復蘇和高漲四個階段。危機階段是起點；進入蕭條階段后生產逐漸恢復，逐漸轉入復蘇階段；在復蘇階段，沒有破產的資本家加緊改進技術，投入生產，加緊對工人的剝削，生產不斷擴大，逐步進入高漲階段。而在繁榮的背后，新的危機也在醞釀之中。資本主義經濟危機就像資本主義制度的影子，只要資本主義生產社會化與生產資料私人占有的矛盾存在，這種“周期性現象”就不可避免。

二、當今世界經濟危機——美國金融危機

2007年美國爆發的次貸危機迅速演變成了全球性的金融危機，并從金融領域蔓延到實體經濟領域。如今，2008年金融危機余波未了，歐債危機又接踵而至，成為了2012年達沃斯經濟論壇的重點議題，但是仍然未能找到解決危機的有效方法，這充分暴露出了資本主義制度的弊端。

（一）美國爆發金融危機的原因與實質

美國次貸危機的爆發暴露出了美國金融監管體系存在的缺陷與不足——放任金融創新而又缺乏有效的監管。此次金融危機與傳統的經濟危機有很大不同，表現為消費過度而并非消費不足，而導致危機的原因是金融監管缺失和金融創新過度等金融市場的自身因素，而事實上，此次危機同時存在著物質產品與虛擬產品過剩的問題，金融產品過剩刺激著虛假的消費需求，產生了許多經濟泡沫，一旦這些經濟泡沫破裂，危機便無可避免。美國金融危機是以次貸危機為導火線的，次級貸款這種金融衍生品的出現，刺激了消費需求，導致了“需求過度”，出現了金融市場的虛假繁榮，這種過度的需求導致了違約率的不斷攀升，最終導致了經濟泡沫的破裂。所以，此次金融危機仍然是根源于資本主義制度本身的周期性的生產過剩危機。

（二）美國金融危機的特點

此次源于美國華爾街的金融危機，是一場以銀行信用危機為起點，進而擴展到實體經濟的有別于以往的新型經濟危機。這場新型的經濟危機有以下三個特點：其一，傳統的經濟危機由實體經濟領域蔓延到金融領域，此次危機是從金融領域進一步波及到實體經濟領域。其二，信用對危機的影響已經大大地增強了。其三，以往的國際金融危機發生在資本主義的邊緣或非核心地帶，對世界經濟的整體影響相對較小，而此次美國金融危機發生在資本主義心臟地帶——資本主義發達國家，影響頗大，甚至還導致了當今的世界性難題——歐債危機，是資本主義的制度性危機與資本主義意識形態的危機。

三、馬克思經濟危機理論與美國金融危機的啟示

美國金融危機發生后，引發了西方社會的“《資本論》熱”，他們試圖從中找到解決之道。巨額救市方案與《多德一弗蘭克華爾街改革和消費者保護法案》都只是治標之策。馬克思指出。社會主義才是解決經濟危機的根本出路。但是現階段社會主義仍然有發生經濟危機的風險，在我國，市場仍然發揮著重大作用，非公有制經濟成分也繼續存在，貧富懸殊也較大，加之我國經濟具有的開放性以及不可逆轉的經濟全球化趨勢使得經濟危機也具有的全球性，使得我國也有發生經濟危機的可能性。這就要求我們從我國的國情出發，在堅持社會主義公有制主體地位的前提下，以理論聯系實際的思想為指導，提高警惕，借鑒經驗，吸取教訓，努力防范經濟危機風險。

（一）正確認識虛擬經濟

虛擬經濟的過度膨脹以及信用的缺失引發了美國的金融危機，這在虛擬經濟極為發達的今天尤其引人深思：虛擬經濟必須適應實體經濟的發展。我國正處于經濟轉型的關鍵時期，虛擬經濟的發展相比美國等發達國家來講還處于“幼年期”，我國在這次金融危機中損失較小，也反映出我國金融業發展還不成熟，開放性不夠。美國金融危機給了我們警示，我們要充分認識到虛擬資本的投機性以及虛擬經濟與實體經濟的關系，一方面推動農業、工業、建筑業等實體經濟的良好發展；另一方面要監督虛擬經濟的發展，嚴格控制虛擬經濟泡沫和惡性投機行為，引導虛擬經濟走上優質軌道，拓展實體經濟發展空間，實理二者的協調發展。

（二）加強金融監管

次貸危機暴露出了美國金融監管缺位、金融創新過度以及信息不透明等一系列問題，美國的金融監管改革是對金融自由化的更正。事實證明，金融業牽一發而動全身的重要地位和金融市場自身具有的內在缺陷表明金融行業’需要政府進行監管。我們必須要防范和控制好金融創新帶來的風險，在金融創新中應當堅持適度原則，過猶不及，金融業是高風險行業，金融市場將資金帶來時，也帶來了風險。我國的金融業開放程度不足，這使得此次金融危機對我國的影響相對較小，但這同時也說明我國金融業還處于不發達的階段，與國際接軌的程度也較低，隨著金融全球化的發展，中國勢必會融入全球金融圈中，這時，加強金融監管就顯得十分迫切。我們可以借鑒美國、新加坡等國的金融監管經驗，加強對我國國有商業銀行的監管，控制金融創新，通過立法加強對金融消費者的保護。

（三）政府管制與市場調節的有效結合

改革開放30多年來的實踐表明，社會主義市場經濟體制是非常具有活力的，但是市場機制也存在缺陷，如市場調節的自發性、盲目性和滯后性，這就孕育著經濟危機。所以，在充分發揮市場作用的同時，“有形之手”也不可或缺，同時要正確處理好二者之間的關系，“有形之手”既不能缺位，也不能錯位，應當適應市場經濟發展的要求，進一步轉變政府職能，有進有退，實現政府職能的收縮和市場價值的回歸，彌補市場調節所固有的缺陷。

（四）刺激內需

經濟危機表現為消費不足，因此，拉動消費、擴大內需成為了應對和防范經濟危機的重要措施。“在美國，消費者的支出部分大約占總體經濟活動的三分之二，因此，消費需求是推動美國經濟增長最值得關注的因素。”當前擴大內需主要是提高低收入者的收入，農村還有很大的發展空間，應當致力于增加農民的收入，讓農民有財產性收入，在小城鎮興辦小型微型企業，拉動農村和小城鎮經濟以拉動內需；合理規劃消費、投資和出口的比例，以需求帶動投資，以消費、投資和出口的協調發展促進經濟的又好又快發展。

（五）控制房地產業過度開發