緒論：寫作既是個人情感的抒發(fā)，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇多層次醫(yī)療保險體系范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發(fā)。

篇（1）

多層次醫(yī)保制度要銜接什么

基于上述分析，筆者認為，多層次醫(yī)保制度銜接的目標是：解決重特大疾病的保障需求。事實上，多層次醫(yī)保制度的性質(zhì)不同，制度結構不同，資金來源、保障對象、保障范圍、保障水平、運營方式、經(jīng)辦方式均不相同，因而，多層次醫(yī)保制度相關當事人法律關系的性質(zhì)、權利、義務、責任的配置均存在差異，在立法上多層次醫(yī)保制度應該分屬不同單行立法調(diào)整。因此，多層次醫(yī)保制度銜接，實際上是不同醫(yī)保法律制度的銜接。因為不同性質(zhì)醫(yī)保法律制度銜接的多層次，就不可能機械地在每種醫(yī)保制度上進行單項銜接規(guī)范設計，而需要對多層次醫(yī)保制度進行統(tǒng)籌規(guī)劃，在界分多層次醫(yī)保制度的性質(zhì)、給付范圍、給付水平基礎上，明晰多層次醫(yī)保制度的關聯(lián)性，并構建專項的銜接法律制度。至于多層次醫(yī)保專項銜接法律制度的表現(xiàn)形式，既可進行單項條例設計，也可以基本醫(yī)療保險制度為本體，在基本醫(yī)療保險條例中專設一章“規(guī)范”。多層次醫(yī)保專門銜接法律制度的構建，需要解決圍繞什么樣的“銜接點和銜接構成要素”構建具體的法律規(guī)范。首先，要明確多層次醫(yī)保制度“銜接點”是各種醫(yī)保制度醫(yī)療服務待遇的銜接。因為基本醫(yī)療保險制度的廣覆蓋和保障全體國民的普惠性追求，以及基本醫(yī)療保險為保障對象提供的是最基本的醫(yī)療服務待遇，世界范圍內(nèi)，多層次醫(yī)保制度醫(yī)療服務待遇的銜接，都是以基本醫(yī)療保險待遇為基礎和核心，輻射銜接其他多層次醫(yī)療保障待遇。〔3〕其次，為了多層次醫(yī)保制度待遇無縫銜接能夠具有可操作性，具體銜接制度的設計還得圍繞多層次醫(yī)保行政主管統(tǒng)一、信息平臺統(tǒng)一、經(jīng)辦銜接、服務待遇銜接，解決多層次醫(yī)保待遇銜接的結算順序等構成要素，具體制定操作性規(guī)范。就中國特色的多層次醫(yī)保制度的銜接，還需要解決幾個特別問題：一是建立兩類多層次醫(yī)保銜接體系。我國存在兩類多層次醫(yī)保體系，主要基于各自保障對象的職業(yè)特點、收入差距、資金籌集結構和待遇水平差別而設計，因此，圍繞兩類基本醫(yī)療保險制度，要分別輻射銜接多層次醫(yī)保制度形成兩大差別體系。二是將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。社會保險制度根據(jù)不同的社會群體，建立不同的實施制度，以便于實現(xiàn)制度全覆蓋，這是國際經(jīng)驗。但是，社會群體的分層要適度。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度將城鄉(xiāng)非正規(guī)就業(yè)者和無業(yè)者，以二元戶籍分割成“兩項”制度，不符合我國加速轉型期城鄉(xiāng)居民非正規(guī)就業(yè)者家庭結構、就業(yè)結構變化的實際。實踐不斷證明，在同一個醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，城鄉(xiāng)居民的非正規(guī)就業(yè)和無業(yè)方式、收入水平、所處的基本醫(yī)療待遇環(huán)境基本相同或相近，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保“兩制”的性質(zhì)、制度架構、籌資方式、財政資助方式、待遇水平也基本一致或類似。事實上，“兩制”并軌已成學界共識，也為全國“兩制”并軌自發(fā)實驗所證實。〔4〕那么，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，就成了簡化多層次醫(yī)保銜接制度的前提。三是基于城鄉(xiāng)居民非正式就業(yè)收入的不穩(wěn)定性和脆弱性，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資低水平，保障待遇非基本性，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度還處于向基本醫(yī)療保險“基本性”提升的過渡中。為此，以城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度為基礎的多層次醫(yī)保制度銜接的任務就存在多元性，應該允許城鄉(xiāng)居民多層次醫(yī)保制度銜接的探索性、靈活性和多元化模式存在。與此對應，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度基于城鎮(zhèn)職工正式就業(yè)收入的穩(wěn)定性特征，其基本保障水平已經(jīng)實現(xiàn)，因此，銜接的任務相對單一，其制度構建就應該定型、穩(wěn)定。

多層次醫(yī)保制度如何銜接

（一）統(tǒng)一行政管理，統(tǒng)籌規(guī)劃，統(tǒng)一法律政策。多層次醫(yī)保制度不僅性質(zhì)、制度結構不同，管理機構分設也是顯而易見的，導致多層次醫(yī)保制度法律、政策、管理、服務流程、技術支持、信息系統(tǒng)均不統(tǒng)一。但是，多層次醫(yī)保制度的目標卻具有同一性，即保障人民患病時醫(yī)療費用風險得以分攤。因此，多層次醫(yī)保待遇的銜接，醫(yī)保待遇的“一站式”提供，使得構建綜合性系統(tǒng)的行政管理體制成了多層次醫(yī)保制度銜接的必要條件。現(xiàn)階段，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度分屬人社部、衛(wèi)生部主管，醫(yī)療救助和公益慈善救助屬于民政部門主管，商業(yè)健康保險屬于保監(jiān)會主管，行業(yè)互助保險又屬于工會系統(tǒng)或其行業(yè)主管部門主管。多層次醫(yī)保制度銜接迫切需要整合改革現(xiàn)行行政管理體制，將分管多層次醫(yī)保的衛(wèi)生部的新農(nóng)合部門、民政部的社會保障部門、人社部的社會保障部門整合升格為衛(wèi)生福利部的“大部制”部門，把上述并列行政管理關系變成內(nèi)部協(xié)調(diào)關系，將管理成本內(nèi)部化，同時，也將公民健康責任主體明確到這一具體部門。（二）統(tǒng)一信息平臺，參保記錄銜接，醫(yī)療待遇銜接。多層次醫(yī)保制度因為分割建立，其信息管理平臺分別建立成了基本特征。為此，多層次醫(yī)保制度的參保記錄、繳費信息、醫(yī)療待遇支付信息等保障數(shù)據(jù)的記錄都有各自的信息系統(tǒng)。互聯(lián)網(wǎng)的廉價以及迅速獲取和快速傳播信息的能力，為“多層次”醫(yī)保待遇“一站式”提供了可能和技術支持。但是，現(xiàn)代IT技術一旦遇到條塊分割、等級分明的官僚政府體系和信息體系，就會形成垃圾和高額成本，難以發(fā)揮其優(yōu)勢。因此，多層次醫(yī)保制度銜接要具有可操作性，其基礎條件便是統(tǒng)一多層次醫(yī)保制度的信息平臺。統(tǒng)一多層次醫(yī)保制度的信息平臺，并非是讓多層次醫(yī)保信息統(tǒng)一登記，而是指統(tǒng)一信息管理平臺，統(tǒng)一信息登記口徑，統(tǒng)一信息登記的法律和政策規(guī)范。在統(tǒng)一信息平臺和操作規(guī)范的基礎條件上，多層次醫(yī)保數(shù)據(jù)各自分賬建立，但是卻能夠在統(tǒng)一的信息平臺上實現(xiàn)多層次醫(yī)保數(shù)據(jù)的信息共享，形成參保記錄銜接，打通經(jīng)辦服務銜接通道，為多層次醫(yī)療服務待遇的銜接提供基礎信息和操作條件。（三）以基本醫(yī)療保險經(jīng)辦為基礎，輻射銜接多層次醫(yī)保經(jīng)辦。只有統(tǒng)一管理、統(tǒng)一信息平臺，多層次醫(yī)保經(jīng)辦才能實現(xiàn)有效銜接。多層次醫(yī)保待遇的銜接，是以基本醫(yī)療保險待遇為基礎和核心的銜接，即是以基本醫(yī)療保險經(jīng)辦為基礎和“總經(jīng)辦”，輻射銜接多層次醫(yī)保經(jīng)辦。具體操作是：當受保障主體患病就醫(yī)時，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構首先為其提供基本醫(yī)療服務和基本醫(yī)療保險待遇報銷；遇有受保障主體支付基本醫(yī)療保險自付部分困難、或者醫(yī)療花費超過基本醫(yī)療保險待遇支付最高限額時，由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構通知醫(yī)療救助以及其他多層次醫(yī)保經(jīng)辦機構，并由他們分別審查受保障主體享受資格和享受待遇，最后交由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構協(xié)調(diào)差異、整合保障待遇，并統(tǒng)一向受保障主體支付待遇。（四）理順多層次醫(yī)保待遇銜接的支付結算順序。多層次醫(yī)保待遇支付結算，應以國家基本醫(yī)療保險待遇支付結算為先，銜接兩端，低端為醫(yī)療救助待遇支付結算，高端為政策性商業(yè)保險、各種補充商業(yè)保險、自主商業(yè)保險以及公益慈善醫(yī)療待遇支付結算。針對中國特色兩大多層次醫(yī)保體系制度建設的現(xiàn)狀，具體又有兩條銜接順序：一是城鄉(xiāng)居民多層次醫(yī)保待遇支付結算的順序。以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇支付結算為基礎，銜接城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助結算，救助城鄉(xiāng)居民參保以及醫(yī)保自付不起的資金；在享受基本醫(yī)保待遇基礎上，銜接城鄉(xiāng)居民“再保險”形式的政策性商業(yè)保險待遇、公益慈善待遇以及自主商業(yè)保險待遇的結算。二是城鎮(zhèn)職工多層次醫(yī)保待遇支付結算的順序。主要用于救助暫時淪為救助對象的參保費繳納困難和基本醫(yī)療保險自付不起的費用；在享受基本醫(yī)療保險待遇基礎上，超過基本醫(yī)療保險待遇支付范圍的，銜接互助保險、自主商業(yè)保險以及公益慈善救助待遇的結算。

本文作者：孫淑云周榮工作單位：山西大學

篇（2）

【正文】

中圖分類號：F840.64文獻標識碼：A文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04

一

現(xiàn)行公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一方面缺乏對醫(yī)院和個人的有效約束機制，造成醫(yī)療資源的大量浪費，國家和企業(yè)負擔加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫(yī)療保險待遇，滿足不了社會主義市場經(jīng)濟體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度呢？是用另一項單一的醫(yī)療保險制度來代替，還是用一個多層次醫(yī)療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系應該是醫(yī)療保險改革的唯一出路。

首先，建立多層次的醫(yī)療保障體系是提高醫(yī)療資源使用效率，滿足城鎮(zhèn)職工不同層次的醫(yī)療保險需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強，人們對醫(yī)療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強身健體、購買各種保健營養(yǎng)藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫(yī)療保障制度來滿足人們不同的醫(yī)療需要。如果企圖由一項醫(yī)療保險制度來滿足包括保健在內(nèi)的所有醫(yī)療需求，一方面過高的醫(yī)療費用政府和企業(yè)無法承擔，另一方面加大了醫(yī)療費用控制和管理的難度，更易造成醫(yī)療資源的嚴重浪費，使得有的人醫(yī)療消費滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現(xiàn)象更為突出。這不僅不能消除公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應社會主義市場經(jīng)濟的要求。這與醫(yī)療保險改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實需要花費大量的醫(yī)療費用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢必會導致一些有客觀需要的人群的醫(yī)療得不到保障，給醫(yī)療保險體制轉換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫(yī)療費用也較高。大多數(shù)老年人都是因疾病在醫(yī)療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫(yī)療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應針對老年人口這一特殊的醫(yī)療消費群體給予更多的關注，提供多層次的適合他們特點的醫(yī)療保障措施。對于現(xiàn)在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統(tǒng)醫(yī)療保險體制中，政府或企業(yè)把職工醫(yī)療的費用都包下來了，因而，發(fā)給職工的工資中就不包括這部分資金，同時職工也沒有為自己將來看病積攢醫(yī)療費的意識。如今要在這種無積累、無準備的情況下過渡到新的醫(yī)療保險制度，他們在經(jīng)濟上和心理上都很難適應。因此必須根據(jù)各個群體的客觀需要建立多層次的醫(yī)療保障制度，即用一個多層次的醫(yī)療保障體系來代替單一的“全包型”的醫(yī)療保險制度。

其次，建立多層次的醫(yī)療保障體系是由醫(yī)療需求本身難預測、高風險的特點決定的。與其他需求相比，醫(yī)療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時患病是難以預測的，不可能像購買其他商品那樣，對購買時間、數(shù)量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發(fā)生，患者就無法加以選擇，哪個時候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進行怎樣的治療都只能由醫(yī)生根據(jù)病情來確定。這些特點使得醫(yī)療保險的提供既有必要，又帶有很大的風險。由于人們對疾病一般無法預測，在平時身體好的時候很少想到自己會生病，在自己年富力強的時候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫(yī)療需求而儲備足夠的資金。這就需要外力的推動，一方面，強化人們對疾病的認識，另一方面，在醫(yī)療資金上給予幫助。醫(yī)療保險制度的建立，正是將人們不自覺的醫(yī)療資金籌集行為用制度的形式規(guī)范起來，同時，企業(yè)和社會也承擔起相應的職責。此外，也正是醫(yī)療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫(yī)療保險風險尤其是老年人的醫(yī)療保險風險巨大。任何一種單一的保險制度都無法承擔這一風險。因此，為了分散醫(yī)療保險的風險，也只能建立多層次的醫(yī)療保障體系。

最近，建立多層次的醫(yī)療保障體系也是社會醫(yī)療保險本身的性質(zhì)和經(jīng)濟發(fā)展水平?jīng)Q定的。社會醫(yī)療保險不僅具有強制性，而且具有普遍性，即要對符合條件的所有人口普遍實行醫(yī)療保險。同時，由于目前我國還處于社會主義初級階段，社會生產(chǎn)力水平不高，綜合經(jīng)濟實力不強，各地經(jīng)濟發(fā)展、居民收入也不平衡，不少企業(yè)效益欠佳，職工收入偏低，企業(yè)改革和政府機構改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮(zhèn)勞動者提供完全醫(yī)療保障的能力。也就是說，在目前生產(chǎn)力水平不太發(fā)達的情況下，我國的社會醫(yī)療保險只能解決大多數(shù)人普遍出現(xiàn)的疾患，保障大多數(shù)人的基本醫(yī)療。而對發(fā)生概率相對較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫(yī)療需要，社會醫(yī)療保險是無法解決的，只能通過其它醫(yī)療保險途徑來解決。這樣既能調(diào)動其他保險主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時還可以滿足人們在基本醫(yī)療保險之外的其他醫(yī)療需求。

二

建立多層次的醫(yī)療保障體系是與我國政府醫(yī)療保險改革思路相吻合的。1998年12月國務院頒布了《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫(yī)療保障體系，但仔細分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫(yī)療保障之外的其它的醫(yī)療保障制度實際上是落實《決定》的配套措施。如果沒有其他醫(yī)療保障制度的配合，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是很難建立和有效地運作的。同時，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障也是不健全和不完備的。

1998年12月國務院頒發(fā)的《決定》是在總結1994年國務院4部委下發(fā)的《關于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》（即九江、鎮(zhèn)江試點方案），1996年國務院4部委下發(fā)的《關于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點意見》（即50多個城市的擴大試點方案）的經(jīng)驗，考慮我國經(jīng)濟不太發(fā)達的國情的基礎上形成的。1998年新的醫(yī)改方案的基本走向是：社會醫(yī)療保險只保障職工的基本醫(yī)療，即使在基本醫(yī)療中也強調(diào)了個人的責任，至于其它的醫(yī)療需求只能由另外的醫(yī)療保障制度來滿足。據(jù)此，在方案設計上，它一方面沿襲了前兩個試點方案中“個人賬戶與社會統(tǒng)籌”相結合的基本改革框架，建立了由單位和個人共同負擔的籌資機制。另一方面，更進一步強調(diào)“低水平，廣覆蓋”的原則，強調(diào)社會醫(yī)療保險的有限責任。這主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1.降低了醫(yī)療保險金的籌集比例。根據(jù)目前企業(yè)效益不佳的現(xiàn)狀，為了減輕企業(yè)的負擔，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮(zhèn)江兩個試點城市的醫(yī)改方案相比明顯降低。“兩江”試點時的籌資比例是工資總額的11%（其中個人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個人交納2%）。這意味著醫(yī)療費用的支付標準要相應降低，基本醫(yī)療保險的保障水平也要相應降低，個人負擔比例提高。

2.嚴格劃定了“個人賬戶”與“社會統(tǒng)籌”的支出范圍。在近幾年的醫(yī)療改革試點中，各地探索了多種“個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結合”（簡稱“統(tǒng)賬結合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”。“直通式”是指不分大小病和門診住院，醫(yī)療費用都先從個人賬戶支付，個人賬戶用后，超支到一定數(shù)額（比如個人年工資的5%），再由社會統(tǒng)籌基金報銷，但個人仍須自負一部分。這種“三段相通”的運作模式，保障水平較高，但激勵和約束作用發(fā)揮不夠，不利于統(tǒng)籌基金的平衡。“兩立式”是指將個人賬戶和統(tǒng)籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個人賬戶主要支付小額醫(yī)療費用和門診醫(yī)療費用，超額自負；統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用，個人仍要自負一定比例。這種方案增加了個人責任，約束力也明顯增強。1994年九江、鎮(zhèn)江醫(yī)療保險試點時采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統(tǒng)籌基金難以平衡。所以，在國務院1998年頒布的《決定》中規(guī)定：“統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占”。這實際上表明，新的醫(yī)改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個人醫(yī)療賬戶的合理使用，減輕了統(tǒng)籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認對于一些身體素質(zhì)較差、大病小病不斷的人來說，醫(yī)療費用自負的比重就較大，如果沒有其他的醫(yī)療保險制度的支持，個人恐怕很難負擔。3.提高了進入“統(tǒng)籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個人賬戶和社會統(tǒng)籌的支出范圍，明確指出了統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用之外，還規(guī)定了“統(tǒng)籌基金”的起付標準。即職工生了大病，符合“統(tǒng)籌基金”支付范圍的，如果醫(yī)療費用沒有超過個人年工資的10%，須自己負擔，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統(tǒng)籌基金”中報銷。1994、1996年醫(yī)療改革試點方案也規(guī)定了進入“統(tǒng)籌基金”起付標準，但主要是在“直通式”模式下運作，且起付標準超過職工年工資的5%。無疑，也進一步加大了個人支付的力度。這也是1998年醫(yī)療保險改革方案“低水平”的一種體現(xiàn)。

4.設立了“統(tǒng)籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫(yī)療試點沒有“封頂線”不同，《決定》增加了“統(tǒng)籌基金”對最高支付限額的控制，規(guī)定最高支付額為當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決”。根據(jù)全國40多個城市的抽樣調(diào)查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬元。這樣一個數(shù)額對于一些治療費用高達幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機制來彌補。在醫(yī)療費用超過“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不交納基本醫(yī)療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫(yī)療費的比例給予適當照顧。”但這對于減輕退休人員的醫(yī)療負擔的作用仍是有限的。

綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫(yī)療保險方案，是從保障全體城鎮(zhèn)勞動者的基本醫(yī)療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機率高的特殊群體。這一制度實施的前提就是要建立多層次醫(yī)療保障制度予以補充。否則，一方面會導致一些特殊群體的醫(yī)療水平下降，造成部分人群“有病不能醫(yī)”的嚴重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫(yī)療費用來源，最終政府還是要在基本醫(yī)療保險中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫(yī)療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫(yī)療保險制度。這些無疑都會給基本醫(yī)療保險帶來壓力，影響基本醫(yī)療保險制度的實施。

三

那么，多層次的職工醫(yī)療保障體系到底由哪些部分組成？它們又如何構成一個有機的整體呢？我們認為根據(jù)目前我國的生產(chǎn)力發(fā)展水平，醫(yī)療保險體系應該由基本醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、職工大病補充醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金、老年人口醫(yī)療專項基金等5個層次組成。這5個層次構筑了多道防線：其中基本醫(yī)療保險的個人賬戶，構成了職工醫(yī)療的第一道防線，職工平時有一些小病痛可通過個人賬戶解決。當發(fā)生了大病，屬于統(tǒng)籌基金的支付范圍，并達到統(tǒng)籌基金支付起點但低于最高限額時，則由社會統(tǒng)籌基金承擔大部分醫(yī)療費用，社會統(tǒng)籌基金則構成了第二道防線。當職工得了重病，醫(yī)療費用超出了“封頂線”，那么大病保險就成了第三道防線。商業(yè)醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金則主要作為那些長期患病、患重病職工醫(yī)療資金的重要補充來源。此外，對于那些高齡退休職工的醫(yī)療，則可以通過老年人口醫(yī)療專項基金來加以幫助。這便形成了以基本醫(yī)療保險為基礎，職工大病補充醫(yī)療保險為延伸，商業(yè)醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金、老人醫(yī)療專項基金為補充的“五位一體”的職工醫(yī)療保險體系。為了使各項制度順利建立并真正發(fā)揮作用，達到預期的整體效果，應做好如下幾個方面的工作：

1.各地應在充分調(diào)查研究的基礎上制定基本醫(yī)療保險方案。與前幾個醫(yī)療保險改革方案不同，1998年的方案根據(jù)我國幅員遼闊、各地經(jīng)濟狀況差別較大的特點，只是提出基本醫(yī)療保險改革的宏觀控制標準，具體方案還有賴于各地根據(jù)自己的實際情況自行制定。比如，《決定》規(guī)定除個人繳費全部記入醫(yī)療保險個人賬戶外，還要從單位繳費中按30%左右的比例劃入個人賬戶。但這只是一個平均數(shù)、一個控制數(shù)。各地在確定個人賬戶比例時，必須根據(jù)參保人員的類別和年齡結構來確定劃入比例，年齡越大，劃入個人賬戶的比例應越高。又如，《決定》規(guī)定了統(tǒng)籌基金的起付標準和最高限額分別為當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右和當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，而這些比例在各地到底是多少金額還必須進行具體測算。再如，《決定》沒有對進入統(tǒng)籌基金后個人自付的比例加以規(guī)定。個人如何支付、支付多少還要由各地具體確定。在方案中類似的問題還有很多。所以，進行充分的調(diào)查、科學的測算便成為各地基本醫(yī)療保險方案制定乃至實施的基礎性工作。否則，會影響基本醫(yī)療改革的效果，動搖多層次醫(yī)療保險體系的基礎。在調(diào)查測算中，必須注意范圍的廣泛性、項目的完備性、方法的科學性、數(shù)據(jù)的可靠性。

2.醫(yī)療保險配套措施的改革要跟上。各地的基本醫(yī)療改革方案正常的運作，多層次醫(yī)療保險體系的建立，不僅取決于方案本身，還取決于與之相關的配套措施的改革。為了落實基本醫(yī)療保險改革方案，積極推進多層次的醫(yī)療保險體系的建立，首先，要改革現(xiàn)行的醫(yī)療機構，相應地建立多層次的醫(yī)療機構體制。一是國家集中財力辦好社會保障型的醫(yī)療機構，使其成為醫(yī)療保險的主要載體，承擔起讓“人人享有基本醫(yī)療”的職責。二是商業(yè)經(jīng)營型醫(yī)療機構，滿足人們更高層次的醫(yī)療保險需求。三是進行股份制型醫(yī)療機構的試點，形成醫(yī)療服務的競爭機制。其次，應實施醫(yī)、藥經(jīng)營分離制度。實行醫(yī)院出處方、藥店售藥品、患者直接購藥的制度，使醫(yī)藥經(jīng)營走向專業(yè)化。醫(yī)藥經(jīng)營的分離，最終將減少目前因追求藥品留成利益造成的用藥過度現(xiàn)象，控制道德風險，減輕患者和醫(yī)療保險的壓力。再次，要理順醫(yī)藥價格體制。藥品費、醫(yī)療費，既與每個患者息息相關，又與政府的財政密切相連，是醫(yī)療保險制度運行的關鍵。因此，加強對他們的管理極為重要。但是鑒于我國對藥品的價格已放開的現(xiàn)實，要對全部藥品價格和醫(yī)療收費進行統(tǒng)一管理，既不可能，也無必要。理順醫(yī)藥價格體制主要是要區(qū)別“基本”和“享受”兩種需求，對基本醫(yī)療服務項目及藥品要統(tǒng)一定價和統(tǒng)一管理，對醫(yī)療技術的勞務價格可適當?shù)靥岣摺?/p>

篇（3）

[3]劉旦中國養(yǎng)老社區(qū)開發(fā)和運營模式研究，經(jīng)濟論壇 2015（7）：79-84.

[4]張衛(wèi)國 美國養(yǎng)老社區(qū)研究，世界經(jīng)濟與政治論壇 2012（5）：136-149.

篇（4）

社會醫(yī)療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質(zhì)的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現(xiàn)，醫(yī)療保險擴面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。

1.1從市場角度看，醫(yī)療保險和其他保險一樣，是非渴求商品

醫(yī)保經(jīng)辦機構必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產(chǎn)品，從而使更多的人群加入到社會醫(yī)療保險體系中來。

1.2從醫(yī)療保險的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機性造成對醫(yī)療保險需求的隨機性和不確定性

我國醫(yī)療保險起步遲，保險制度不完善，醫(yī)療保險市場處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當一部分人群還沒有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒有得到釋放，醫(yī)院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫(yī)療保險刺激出需求，促進市場的均衡運動。醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構應該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機和構成。

1.3從社會屬性看，“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，社會醫(yī)療保險的參保擴面工作出現(xiàn)了許多新情況、新問題

原來的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，參保群體是城鎮(zhèn)各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強制性力量使醫(yī)療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫(yī)保”跨越的過程中，靈活就業(yè)人員、外來務工人員、自謀職業(yè)者、新成長勞動力、其他城鄉(xiāng)居民等，其數(shù)量比原來意義上的“職工”要多得多，醫(yī)療保險覆蓋這些人群，政府的強制難以奏效；而借鑒商業(yè)保險的辦法，運用營銷手段擴大人群覆蓋，促進“全民”目標的實現(xiàn)，這也是新形勢下加強醫(yī)保經(jīng)辦機構能力建設的重要方面。

1.4從其本身特性看，社會醫(yī)療保險應具有社會營銷觀念

社會醫(yī)療保險組織的任務就是在多層次的醫(yī)保體系下，確定各類人群所對應的諸目標市場的需要、欲望和利益，并以保護或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫(yī)療保險方面比商業(yè)公司更有效、更有利地向目標市場提供所期待的滿足。因此，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構要通過營銷活動，維護和改善客戶(參保人員)關系，考慮社會與道德問題，平衡醫(yī)、保、患利益關系。社會醫(yī)療保險理所當然地就要在效率、效果和社會責任方面，于某種哲學思想的指導下進行營銷活動。

綜上所述，社會醫(yī)療保險作為公共服務產(chǎn)品，需要用市場化思維，借鑒產(chǎn)品(服務)營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫(yī)療保險，讓更多的人群加入到社會醫(yī)療保險的“安全網(wǎng)”。

2社會醫(yī)療保險的營銷設計和實施

和其他產(chǎn)品、服務的營銷一樣，社會醫(yī)療保險的營銷要以4Ps理論(產(chǎn)品PRODUCT、渠道PLACE、價格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動的指導。同時，作為公共服務產(chǎn)品，除了傳統(tǒng)的4Ps外部營銷外，還要加上內(nèi)部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內(nèi)部營銷，就是社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要加強對經(jīng)辦人員的培養(yǎng)和激勵，全機構都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經(jīng)辦機構經(jīng)辦能力、服務參保單位、參保人員的技能。

2.1營銷定位：“全民醫(yī)保”下的適應營銷

覆蓋全民的社會醫(yī)療保障體系，將打破城鎮(zhèn)職工的界限，面向社會各類人群，以統(tǒng)賬結合的基本醫(yī)療保險為基礎，建立與社會主義市場經(jīng)濟和生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應的，獨立與企業(yè)事業(yè)單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫(yī)療保障體系。也就是說，在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險制度以外，需要根據(jù)人群特點、收入水平和醫(yī)療消費等，建立多個高低不等的醫(yī)療保障層次，至少是一些過渡性、補缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫(yī)療保險產(chǎn)品的概念。以產(chǎn)品觀念為導向的社會醫(yī)療保險體系的覆蓋，要求經(jīng)辦機構根據(jù)社會人群分布狀況和收入水平的實際，調(diào)整完善政策體系和制度安排，甚至開發(fā)設計新的險種產(chǎn)品，以滿足社會各類人群的醫(yī)療保險需求。社會醫(yī)療保險的營銷需要適應新的形勢，突出目標市場、參保人群需要、整合營銷和醫(yī)療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應營銷(尋找某些人群業(yè)已存在的需要)、預知營銷(預測某些人群的需要)，還是創(chuàng)造營銷(設計新的險種或者參保繳費辦法)，社會醫(yī)療保險體系可以在不斷的調(diào)整完善中符合參保人群的認知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內(nèi)，保證醫(yī)、保、患三個利益關系方處于能接受的滿意水平。

2.2營銷機會：“全民醫(yī)保”下的營銷環(huán)境

黨的十六大以來，中央提出的“科學發(fā)展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點，有力地推動了社會醫(yī)療保障事業(yè)的改革發(fā)展。全民醫(yī)療保障體系的構建，使醫(yī)保經(jīng)辦機構的工作內(nèi)涵發(fā)生了重大變化，相當一部分“自由人”要歸攏到醫(yī)保體系中來，這意味著經(jīng)辦業(yè)務需要采用由外向內(nèi)的觀念，營銷環(huán)境恰恰在不斷創(chuàng)造著新的機會。從宏觀環(huán)境看，我國實行醫(yī)療保險制度改革以來，城鎮(zhèn)職工多層次的醫(yī)療保障體系基本建立，社會成員醫(yī)療保險的意識越來越強，各級政府把覆蓋全民醫(yī)保體系的建設擺上議事日程，并在小康進程、社會主義新農(nóng)村建設等工作部署進展上明確了新的目標。從微觀環(huán)境看，由于政府的規(guī)制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經(jīng)濟環(huán)境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫(yī)療保險擴展參保人群的重要手段。營銷環(huán)境的變化，要求社會醫(yī)療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設計的基礎上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據(jù)此進行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進行行為細分，并有針對性設計保險產(chǎn)品或調(diào)整完善繳費機制。比如，江蘇鎮(zhèn)江市針對外來務工人員、下崗失業(yè)人員、農(nóng)民工等在醫(yī)保體系中設計的住院醫(yī)療保險，是相對于基本醫(yī)療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費基數(shù)，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費。在向飲服行業(yè)、建筑業(yè)外來務工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調(diào)整為以社平工資60％為基數(shù)、按行業(yè)平均年齡(最低限)3％比例繳費，這種微觀營銷取得了較好效果。

2.3營銷戰(zhàn)略：“全民醫(yī)保”下的營銷差異化

有別于商業(yè)保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫(yī)療保險還要通過進一步編織差異網(wǎng)來體現(xiàn)實體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫(yī)療保險較商業(yè)保險的不同認知方法。首先，在社會醫(yī)療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點和參保建議；第二，更多地應該通過事件和公益活動傳遞這一特點，從而使之與商業(yè)險相區(qū)分；第三，它要利用各種營銷組合產(chǎn)生某種感染力，更好地發(fā)揮制度地牽引作用。2.4傳播營銷：“全民醫(yī)保”下的營銷方案

整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫(yī)療保險體系下，經(jīng)辦機構要通過有效的傳播手段與現(xiàn)行和潛在的關系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強制力和傳統(tǒng)的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標，選擇不同的傳播渠道。

2.4.1具事實勞動關系的人員：公共關系與宣傳。主要是在政府強制力以外彌補剛性所帶來的缺陷。對具有事實勞動關系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業(yè)——關聯(lián)營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構建與參保人員的利益關系，借以改善經(jīng)辦機構的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關系、宣傳，使社會醫(yī)療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛(wèi)，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫(yī)保制度和產(chǎn)品惹人注目。

2.4.2斷保人員：客戶關系型營銷。即經(jīng)辦機構通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關系的人員，一旦其下崗失業(yè)無力參保，對這些斷保或是封存人員，可以由統(tǒng)賬結合的基本醫(yī)療保險轉向單建統(tǒng)籌的住院保險，一旦此類人群經(jīng)濟狀況好轉，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費照顧，調(diào)整繳費基數(shù)或比例。這種營銷手段的關鍵是建立客戶數(shù)據(jù)庫和進行數(shù)據(jù)挖掘，進而進行數(shù)據(jù)庫營銷。

2.4.3新成長勞動力：網(wǎng)絡營銷。新成長的勞動力是網(wǎng)絡一代，其特點是：選擇權是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫(yī)保經(jīng)辦機構要善于利用網(wǎng)絡和先進的數(shù)字化傳媒技術進行醫(yī)療保險的營銷。

2.4.4城鎮(zhèn)其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關鍵問題是營銷渠道的構建。針對城鎮(zhèn)居民的分布特點，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構需要向社區(qū)延伸，不斷完善和構建社區(qū)平臺。社區(qū)平臺包括街道(社區(qū))的勞動保障平臺和社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)。只有這些平臺建設到位并卓有成效地開展營銷活動，才能提高成功率。

3社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的營銷行為討論

社會醫(yī)療保險的營銷主要是由經(jīng)辦機構來完成的。經(jīng)辦機構作為營銷組織，必須重新界定它的角色。

3.1牢固樹立營銷觀念，建立全機構營銷導向

參保擴面是經(jīng)辦機構的一項突出任務，也是經(jīng)辦能力高低的“試金石”。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構內(nèi)部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強有力的面向所有參保人群的組織，這種導向使得參保擴面工作應成為全機構的事，營銷導向也應是全機構的。“全民醫(yī)保”目標的確立，要求體現(xiàn)在工作和部門定義、責任、刺激和關系的變化上。特別是醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和完善，使經(jīng)辦機構的一切任務都面對著參保人群。內(nèi)部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強調(diào)為參保單位、參保人員的服務。同時，只有當所有的部門執(zhí)行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統(tǒng)時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內(nèi)部的薪酬結構、開發(fā)強有力的內(nèi)部營銷訓練計劃、建立現(xiàn)代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經(jīng)辦”的目標和水平才能提升到新層次。

3.2經(jīng)辦機構要苦練內(nèi)外功，實現(xiàn)新突破

內(nèi)功是就是在多層次醫(yī)保體系構架下，強化保險產(chǎn)品力、提升組織力、管理力、營銷力，進入精耕細作、精細化管理的科學狀態(tài)；外功是由關注政策體系、制度安排，轉向關注參保人群，由坐門等客轉向目標營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學會關心參保人群利益，從目標人群的需要和利益出發(fā)，規(guī)劃市場營銷渠道，設計策劃促銷途徑。要學習和借鑒商業(yè)保險公司的經(jīng)驗，掌握現(xiàn)代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關系管理，提升服務價值，重視多種營銷組合，加強營銷隊伍建設、營銷社會保障理念、強化經(jīng)辦機構文化建設、改善營銷環(huán)境的關系主體——醫(yī)院、同業(yè)、媒體等。

注釋：

①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).

篇（5）

當前人們對于規(guī)避風險的意識逐漸加強，這使得商業(yè)保險迅速發(fā)展。而保險業(yè)由于其起到的作用比較特殊，應用到醫(yī)療中能夠對醫(yī)療保險的管理起到重要的作用，從而使得醫(yī)療保障體系的層次更加完善。

一、當前我國多層次醫(yī)療保障體系建設情況

（一）基本醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險是要求企業(yè)、事業(yè)等單位以及職工都要參與到其中去，采用社會統(tǒng)籌基金與職工個人賬戶進行結合的方式，其中用人單位繳納的一定比例最終也劃入個人賬戶中[1]。而農(nóng)村新型合作醫(yī)療保險是在農(nóng)民進行個人繳費的基礎上，各級財政予以補貼，從而大大減輕農(nóng)民看病就醫(yī)的經(jīng)濟壓力。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險面臨的群體主要是城鎮(zhèn)的未成年人或者沒有穩(wěn)定工作和收入的居民。從近些年來的整體情況來看，基本醫(yī)療保險的覆蓋率和效率都在提升，接近全覆蓋。

（二）補充醫(yī)療保險

補充醫(yī)療保險是為了給參保人提供更多的醫(yī)療保障，在基本醫(yī)保的基礎上，主要采取非強制性的、由用人單位和個人根據(jù)自由意志來選擇是否參與的保險項目，與基本醫(yī)療保險互為補充。其主要的形式包括：一是針對城鄉(xiāng)居民全面實施開展的大病保險，由政府主導，交由商業(yè)保險公司運作，對城鄉(xiāng)居民比較重大的疾病、大額的住院費用進行補償保障[2]，二是對企業(yè)職工支出的一部分大額度的醫(yī)療費用進行補助，通常當?shù)卣畷趨⑴c基本醫(yī)保的職工中強制性地進行普及和應用，頒布相關的政策條例交給有關部門執(zhí)行[3]；三是對公務員進行醫(yī)療補助，在享受基本醫(yī)療保險的待遇基礎上進行額外的醫(yī)療費用補助；四是由企業(yè)自主實施對職工醫(yī)療保險進行補充，國家有相應的政策，但不強制實施，按照企業(yè)自身的意愿組織開展的一種醫(yī)療保險制度。

（三）商業(yè)健康保險

商業(yè)健康保險對個人、家庭或團體來說具有更大的自主選擇空間，在基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險的基礎上，根據(jù)自身保障需要和經(jīng)濟狀況，向商業(yè)保險公司進行投保，尋求因個人疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償?shù)谋ｋU，從保障期限上包括長期和短期，從保險責任上主要分為疾病保險，醫(yī)療保險，失能收入保險和護理保險等，都將對個人的醫(yī)療保險權益給予更多一層的保障，保障水平得到進一步提升，就醫(yī)的后顧之憂得到解除。當前保險公司的健康保險產(chǎn)品的種類相對來說比較齊全，能夠較為全面地對人民群眾的健康形成保障。

二、商業(yè)保險公司在醫(yī)療保險體系中的目標定位

（一）社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦人

保險業(yè)參與到多層次醫(yī)療保障體系建設中的模式主要有兩種，第一是管理型，第二是經(jīng)營型。管理型是指商業(yè)保險公司提供一些基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務，并單獨收取一定的費用當做酬勞，但是如果基金的管理出現(xiàn)風險，其并不承擔責任。這種模式的優(yōu)勢在于能夠利用保險公司對醫(yī)療行為的管理，使得管辦分開，減輕政府的壓力。但是其存在一個很大的弊端是市場的參與化程度比較低，保險公司沒有足夠的資金支持和內(nèi)在驅動力去進行有效地管理。而經(jīng)營型則是指政府部門代參保人除去基本醫(yī)療保險保障外，統(tǒng)一向商業(yè)保險公司投保重大疾病的或大額度的醫(yī)療保險，以合同的形式賦予其法律意義來擔起承保的責任。其優(yōu)點是市場化參與程度比較高，也幫助人民群眾提升了抗風險的能力。但就目前階段來說，這種模式還存在一定的問題，需要繼續(xù)完善。如保險公司在多數(shù)時都會將低費率作為主要的競爭手段來進行投標，而保險公司的參與程度又不夠，信息的獲取比較不便等。種種問題使得經(jīng)營型的模式在我國難以取得突破性的進展。

（二）商業(yè)健康保險的承保人

商業(yè)健康保險是在市場化參與的基礎上對醫(yī)療保障體系的一個完善和補充，它能夠對個人支付的醫(yī)療費用進一步予以報銷，通過綜合性的健康保障制度和體系來完善參保人員的健康保障，從而提升抗健康風險的能力。商業(yè)健康保險雖然不斷的在發(fā)展和進步，但是其還是存在很大的問題，如發(fā)展的模式不科學不合理；創(chuàng)新的能力薄弱；保險的產(chǎn)品沒有真正解決市場的需求等。

（三）醫(yī)療責任的管理人

構建醫(yī)療保障體系離不開醫(yī)療機構以及醫(yī)務人員，由于醫(yī)療糾紛的情況經(jīng)常發(fā)生，這使得醫(yī)療責任險成為了緩和醫(yī)患關系的重要手段，而其在實踐中的應用也取得了不錯的反響。但是當前其存在的問題依然不容忽視，保險公司的負擔比較重；而醫(yī)院級別和規(guī)模的不同會造成醫(yī)療責任險的普及存在不足[4]。這些問題需要后期慢慢的去深入和解決，從而將醫(yī)療責任險的覆蓋面積擴大。

三、推動我國商業(yè)保險公司參與多層次醫(yī)療保障體系建設的對策

（一）加強醫(yī)療保障體系的頂層設計

首先需要明確和界定基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康醫(yī)療保險所面臨的對象和群體、保障的范圍、職責的邊界等，對政府與市場的關系進行積極的引導，政府應該根據(jù)市場的形勢和人民群眾的需求來出臺相關的政策有效的提升醫(yī)療保障體系的服務水平，構建市場與政府的和諧關系，建立并完善市場機制使其能夠充分發(fā)揮作用，提升我國醫(yī)療保障體系的運行效果。

（二）有針對性的提出保險公司參與醫(yī)療保障項目的管理措施

要明確的規(guī)定經(jīng)營的主體和模式以及費率等問題，同時要設置合理的進出機制。加強對保險公司的引導，讓其能夠根據(jù)自身的實際能力來有計劃有層次的參與到醫(yī)療保障體系建設的各個項目中去。綜合商業(yè)保險公司的盈虧，并以此為依據(jù)來科學合理的設定保險費率，這樣能夠最大程度上降低不良競爭，實現(xiàn)市場高度的自由化，使得商業(yè)保險在參與醫(yī)療保障項目中能夠持續(xù)穩(wěn)定的經(jīng)營。

（三）加強與政府部門的協(xié)同合作

商業(yè)保險公司與社保部門以及衛(wèi)生部門的合作要持續(xù)有效，這需要保險公司在醫(yī)療保障體系中的投入力度要加大。而社保部門要對保險公司進行有效的引導，由其協(xié)助對醫(yī)療行為進行嚴格監(jiān)督。而衛(wèi)生部門應該科學合理地擴大保險公司的監(jiān)督權限，允許保險公司對參保人員的就醫(yī)情況、相關病歷材料進行調(diào)查了解，切實地保障人民群眾的保險權益。

（四）打造保險醫(yī)療信息系統(tǒng)共享平臺

篇（6）

摘要：補充醫(yī)療保險是醫(yī)療保險體系一個重要組成部分，對于促進基本醫(yī)療保險平穩(wěn)發(fā)展，減輕個人醫(yī)療費用負擔，滿足多層次醫(yī)療保險需求具有重要意義。發(fā)展補充醫(yī)療保險，要注意避免發(fā)生醫(yī)療資源分配不公現(xiàn)象，發(fā)揮市場作用，從滿足醫(yī)療需求出發(fā)，建立完善的多層次醫(yī)療保險體系。

關鍵詞：補充醫(yī)療保險；基本醫(yī)療保險；多層次醫(yī)療需求

補充醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險制度之外存在及發(fā)展，并對基本醫(yī)療保險起補充作用的醫(yī)療保險制度。補充醫(yī)療保險是構成醫(yī)療保險體系的一個重要組成部分。與國家立法強制實施，政府承辦、普遍保障、待遇公平以及政府承擔最終責任的基本醫(yī)療保險制度不同的是，補充醫(yī)療保險制度通常是在政府的鼓勵政策下自愿推行，依法獨立承辦，根據(jù)權益或效益的原則享受相應的待遇水平，舉辦者自負經(jīng)營風險的醫(yī)療保障制度。[1]

一、 中國補充醫(yī)療保險發(fā)展歷程

補充醫(yī)療保險是伴隨著醫(yī)療制度改革而產(chǎn)生的，所以補充醫(yī)療保險在我國的發(fā)展歷史并不長。1993年，政府就曾提出在社會主義市場經(jīng)濟建立之時，發(fā)展多層次的社會保險體系。隨后，在《職工醫(yī)療制度改革的試點意見》中首次提出要發(fā)展職工醫(yī)療互助基金和商業(yè)醫(yī)療保險，作為社會醫(yī)療保險的補充，滿足國家基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療需求，但是堅持自愿參加，自由選擇的原則。《中華人民共和國勞動法》第75條“國家鼓勵用人單位根據(jù)本單位實際情況為勞動者建立補充保險”。1998年，《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》正式提出基本醫(yī)療保險制度的概念，并且同意超過基本醫(yī)療保險最高給付額部分可以由商業(yè)保險等途徑來解決。2001年，第十個五年計劃又一次提出鼓勵有條件的用人單位為職工建立補充養(yǎng)老保險和補充醫(yī)療保險，并發(fā)揮商業(yè)保險的作用。[2]隨著我國醫(yī)療保險領域的改革不斷推進，補充醫(yī)療保險也不斷的向前發(fā)展。

二、 補充醫(yī)療保險的作用

（一）促進基本醫(yī)療保險制度平穩(wěn)發(fā)展

基本醫(yī)療保險的目標是“保基本，廣覆蓋”。目前，基本醫(yī)療保險基本實現(xiàn)了覆蓋全民，“廣覆蓋”的目標已經(jīng)實現(xiàn)，滿足了大家的基本醫(yī)療需求。但是福利具有剛性，人們對醫(yī)療服務的需求不斷增長，對基本醫(yī)療保險的期望也越來越高。加上日益嚴重的老齡化，醫(yī)療保險基金支出也將不斷增加，如果缺乏合理的制度設計，僅僅依靠單一層次的基本醫(yī)療保險，恐怕難以抵御風險。所以開展補充醫(yī)療保險，建立多層次醫(yī)療保險體系，可以緩解基本醫(yī)療保險的經(jīng)濟壓力，有利于促進其平穩(wěn)發(fā)展。

（二）減輕個人醫(yī)療負擔

隨著市場經(jīng)濟不斷推進，人們的需求也向多樣化發(fā)展，醫(yī)療需求也開始呈現(xiàn)多元化。但基本醫(yī)療保險能夠提供的醫(yī)療服務和醫(yī)療資源有限，對于一些進口藥，新藥等都不在基本醫(yī)療保險的報銷范圍內(nèi)，需要參保者自負。所以，發(fā)展補充醫(yī)療保險就顯得尤為重要。對于那些長期患病或者患有重大疾病的人群，參加補充醫(yī)療保險無疑可以減輕自己的醫(yī)療負擔。對于身體健康的人群而言，參加補充醫(yī)療保險可以更好的規(guī)避大病的風險，一旦遇到重大疾病，除了基本醫(yī)療保險之外，還有補充醫(yī)療保險來滿足更高層次的醫(yī)療需求，進一步減輕個人醫(yī)療負擔。

（三）鼓勵多方力量參與醫(yī)療保障制度，提供多種選擇

基本醫(yī)療保險由于其“保基本”，“廣覆蓋”，“公平性”等特點，決定了其承辦主體為政府，同時補充醫(yī)療非強制性為其承辦主體的多樣性留下了空間。補充醫(yī)療保險按照承辦主體不同可以分為：政府主辦和經(jīng)辦的補充醫(yī)療保險；由企業(yè)主辦社會保險機構經(jīng)辦的補充醫(yī)療保險；由社會保險機構主辦、商業(yè)保險公司經(jīng)辦的補充醫(yī)療保險；由工會組織主辦和經(jīng)辦的職工互助保險。[3]對于企業(yè)而言，發(fā)展補充醫(yī)療保險，可以作為其吸引人才的企業(yè)福利；對于商業(yè)保險公司，補充醫(yī)療保險為其業(yè)務發(fā)展開拓了空間。對于工會，以公益性質(zhì)發(fā)展補充醫(yī)療保險，可以有效的減輕工會成員醫(yī)療費用壓力。

三、 發(fā)展補充醫(yī)療保險應該注意的問題

（一）避免衛(wèi)生資源利用不公平現(xiàn)象產(chǎn)生

補充醫(yī)療保險是為了滿足在基本醫(yī)療保險基礎上更高層次的醫(yī)療保險需求。[4]由于補充醫(yī)療保險的舉辦具有自愿性的特點，并非人人都可以享受企業(yè)提供的補充醫(yī)療保險。一般在經(jīng)濟較發(fā)達的地區(qū)，高利潤的行業(yè)，經(jīng)濟效益較好企事業(yè)單位，企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展比較迅速，其工作人員可以享受企業(yè)補充醫(yī)療保險。而根據(jù)基本醫(yī)療保險的籌資方式看，這部分群體在基本醫(yī)療保險方面已經(jīng)擁有了較多的資源，同時又以較低的花費甚至是以一種單位福利的方式享受了補充醫(yī)療保險，這勢必會拉大不同職業(yè)，地區(qū)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源利用的差距。

發(fā)展補充醫(yī)療保險的初衷，是為了更好的滿足不同層次人群的醫(yī)療服務需求，而不是利用補充醫(yī)療保險拉大不同群體之間的差距。所以，在發(fā)展補充醫(yī)療保險時，要防微杜漸，兼顧效率與公平。

（二）充分發(fā)揮市場作用

目前，雖然補充醫(yī)療保險的主體不同，但越來越多補充醫(yī)療保險開始由商業(yè)保險公司來承辦。商業(yè)保險公司具有豐富保險方案設計經(jīng)驗，較高的精算水平以及充足的人力資源，所以由商業(yè)保險公司辦理補充醫(yī)療保險有極大的優(yōu)勢。比如，現(xiàn)在普遍實行的大額醫(yī)療保險就是交由商業(yè)保險公司承辦。另外，商業(yè)保險公司可以根據(jù)不同需求層次的人群提供不同的補充醫(yī)療保險方案，滿足多層次的醫(yī)療保險需求。這一點是政府無法做到的。比如，廈門市在推行新型醫(yī)療保險制度同時， 在社會統(tǒng)籌基礎上同步推出了商業(yè)性補充醫(yī)療保險這一補充保險形式來滿足普通百姓的醫(yī)療需求， 基本解決了重病、大病職工的醫(yī)療保障問題， 初步走出了一條醫(yī)療保險制度改革的成功之路， 使多方受益。[5]因此，發(fā)揮市場的作用，激發(fā)補充醫(yī)療保險的市場活力，提高補充醫(yī)療保險的覆蓋面，盡可能滿足不同層次的醫(yī)療保險需求。但是，在發(fā)揮市場作用的同時，還應該注意防范市場失靈，加強市場監(jiān)管。

（三）補充醫(yī)療保險應盡可能從需求出發(fā)

當前，我國補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險是互補關系，補充醫(yī)療保險的主要針對基本醫(yī)療保險基金支付范圍之外的醫(yī)療費用，根據(jù)不同參保對象按照保障預期水平和需求設計補充醫(yī)療保險。[6]例如針對健康的年輕群體，可以設計大病和封頂線以上部分的補充醫(yī)療保險；對身體狀況欠佳的群體，可以設計封頂線以下，起付線以上的補充醫(yī)療保險，以及設立門診補充醫(yī)療保險，減輕經(jīng)常性醫(yī)療開支。另外，補充醫(yī)療保險業(yè)可以涉及一些日常保健、高質(zhì)量醫(yī)療服務等。在法國，補充醫(yī)療保險除了常規(guī)的門診費用，住院費用給予較充分的保障外，對牙科，眼科也提供一定程度的保障。[7]因此，我國在發(fā)展補充醫(yī)療保險時，也可以從提供高層次醫(yī)療服務出發(fā)，建立多類型補充醫(yī)療保險。

補充醫(yī)療保險對于促進基本醫(yī)療保險平穩(wěn)發(fā)展，減輕個人醫(yī)療負擔具有重要意義。發(fā)展補充醫(yī)療保險制度，可以結合本國實際，借鑒國外發(fā)展經(jīng)驗，構建一個多層次的醫(yī)療保險體系。（作者單位：內(nèi)蒙古大學）

參考文獻

[1] 仇雨臨，孫樹菡.醫(yī)療保險[M].中國人民大學出版社.2001

[2]于廣軍，胡善聯(lián).城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險發(fā)展策略研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究 2002（07）

[3]仇雨臨，孫樹菡.醫(yī)療保險[M].中國人民大學出版社.2001

[4]吳傳儉，梅強，周綠林，余悅，劉石柱.補充醫(yī)療保險對衛(wèi)生資源利用公平性影響的思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟.2005（05）.

篇（7）

中圖分類號：F840.684文獻標志碼：A文章編號：1673－291X（2008）10－0160－02

進行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，為廣大城鎮(zhèn)職工提供基本的醫(yī)療保障，是黨的十六大明確提出的重要任務，我國政府已明確提出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的改革目標，雖然改革已取得了一些進展，但從目前看仍有相當差距。

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險取得的成效

1998年，中國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。經(jīng)過近十年的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作已經(jīng)取得了顯著的成效，具體表現(xiàn)在：醫(yī)療服務領域的供給能力全面提高；醫(yī)療服務機構的數(shù)量有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)迅速提高；建立了合理的醫(yī)療保險基金籌措機制和醫(yī)療費用制約機制,保障了職工的基本醫(yī)療；一定程度上抑制了醫(yī)療費用的過快增長，促進了醫(yī)療機構改革；在城鎮(zhèn)中成功地建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式。此外，通過所有制結構上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫(yī)療服務機構及有關人員的積極性，內(nèi)部運轉效率有了普遍提高。衛(wèi)生部在此基礎上于2008年進行新醫(yī)改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫(yī)改方案試點地。

各地醫(yī)療改革取得的具體成果有：

1.各地市響應衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生工作會議上提出“限制興建豪華醫(yī)療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫(yī)院建立平價醫(yī)院或濟困病房，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現(xiàn)了大大小小的“平價醫(yī)院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫(yī)院――上地醫(yī)院在海淀區(qū)樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫(yī)院，烏市計劃在現(xiàn)有12家濟困醫(yī)院的基礎上，再增加12家，全疆縣以上醫(yī)院設10%的扶貧病房；長沙市第六醫(yī)院決定在其分院――長沙市公共衛(wèi)生救治中心推出平價病房。

2.在城鎮(zhèn)醫(yī)療改革中，以城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生結構與功能轉變?yōu)楹诵模浞滞诰颉⒄虾屠矛F(xiàn)有資源，最大限度地改造現(xiàn)有醫(yī)療機構，使其為社區(qū)衛(wèi)生服務。以肅州為例，肅州每年由區(qū)財政劃撥資金10萬元用于社區(qū)衛(wèi)生服務，增強了醫(yī)療機構參與社區(qū)衛(wèi)生服務的積極性。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上，該區(qū)按照"控制總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量"的總體要求，在重點加強中心衛(wèi)生院所和邊遠地區(qū)衛(wèi)生院所建設，提高農(nóng)村醫(yī)療水平，方便農(nóng)村群眾就醫(yī)的同時，積極引導增量資源和存量資源向預防保健、村組及城市社區(qū)衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)轉移，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化組合。肅州先后制定出臺了《社區(qū)衛(wèi)生服務機構動態(tài)管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區(qū)衛(wèi)生基本職責、基本工作制度17項，推行了統(tǒng)一標志、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一健康檔案、統(tǒng)一微機管理的“四統(tǒng)一制度”，有力地促進了社區(qū)衛(wèi)生服務機構健康有序的發(fā)展。目前，該區(qū)已建成兩個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，12個社區(qū)衛(wèi)生服務站，社區(qū)居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。

3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮(zhèn)江為例，鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院2007年4月起在全省推出外科系統(tǒng)單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統(tǒng)70個常見病、多發(fā)病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節(jié)省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫(yī)院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現(xiàn)社會滿意、患者實惠、醫(yī)院得益的三贏局面。

二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革仍存在的不足

1.改革中過分重視經(jīng)濟增長，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會事業(yè)發(fā)展沒有得到應有的重視。改革開放開始以后，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障體制在相當長時間內(nèi)都沒有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性。

2.對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認識，簡單將醫(yī)療服務機構視同于一般企業(yè)，政府放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創(chuàng)收來實現(xiàn)醫(yī)療服務機構的自負盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務于社會的大目標。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構追求經(jīng)濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫(yī)療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經(jīng)濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個明顯的失誤。

3.自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數(shù)人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫(yī)院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。

三、解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險問題的對策和方案

1. 建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系

我國社會經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，不可能建立一個全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國醫(yī)療保障體系的必然之路。

多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次：基本醫(yī)療保險。第二層次：補充醫(yī)療保險。第三層次：商業(yè)醫(yī)療保險。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監(jiān)管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構的準入、基金操作規(guī)范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監(jiān)管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產(chǎn)品審核等手段對非強制性保險進行引導和監(jiān)管。

2.建立新機制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫(yī)療領域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領域競爭機制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機構一統(tǒng)天下的壟斷格局。

3.恢復醫(yī)院的公益性。應該調(diào)整公立醫(yī)療機構投入政策，公立非營利醫(yī)療機構是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫(yī)療機構的收入上繳，其建設發(fā)展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強化公立醫(yī)院的公共服務職能，糾正片面追求經(jīng)濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫(yī)藥分開”。“政事分開”和“管辦分開”意在強化政府對醫(yī)療機構的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開”的實質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫(yī)院給予相應經(jīng)費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟聯(lián)系。

4.加強城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉變?yōu)榉e極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護公平、社會服務公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關部門必須動用社會輿論以及行政監(jiān)察手段進行有效的監(jiān)督。對于長期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構的服務和醫(yī)藥市場公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關系確定一套全面科學的評價指標。

筆者通過分析我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認為必須建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務體系，加強醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問題。

參考文獻：

[1]孫宇挺.中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制深化改革總體框架初確定.中國新聞網(wǎng)，2007.

[2]汪言安.醫(yī)衛(wèi)改革拒搬國外模式 堅持公益走中國道路[N].第一財經(jīng)日報，2008.

篇（8）

進行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，為廣大城鎮(zhèn)職工提供基本的醫(yī)療保障，是黨的十六大明確提出的重要任務，我國政府已明確提出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的改革目標，雖然改革已取得了一些進展，但從目前看仍有相當差距。

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險取得的成效

1998年，中國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。經(jīng)過近十年的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作已經(jīng)取得了顯著的成效，具體表現(xiàn)在：醫(yī)療服務領域的供給能力全面提高；醫(yī)療服務機構的數(shù)量有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)迅速提高；建立了合理的醫(yī)療保險基金籌措機制和醫(yī)療費用制約機制,保障了職工的基本醫(yī)療；一定程度上抑制了醫(yī)療費用的過快增長，促進了醫(yī)療機構改革；在城鎮(zhèn)中成功地建立起統(tǒng)籌醫(yī)療保險的基本框架，在農(nóng)村中試行合作醫(yī)療模式。此外，通過所有制結構上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫(yī)療服務機構及有關人員的積極性，內(nèi)部運轉效率有了普遍提高。衛(wèi)生部在此基礎上于2008年進行新醫(yī)改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫(yī)改方案試點地。

各地醫(yī)療改革取得的具體成果有：

1.各地市響應衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生工作會議上提出“限制興建豪華醫(yī)療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫(yī)院建立平價醫(yī)院或濟困病房，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現(xiàn)了大大小小的“平價醫(yī)院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫(yī)院——上地醫(yī)院在海淀區(qū)樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫(yī)院，烏市計劃在現(xiàn)有12家濟困醫(yī)院的基礎上，再增加12家，全疆縣以上醫(yī)院設10%的扶貧病房；長沙市第六醫(yī)院決定在其分院——長沙市公共衛(wèi)生救治中心推出平價病房。

2.在城鎮(zhèn)醫(yī)療改革中，以城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生結構與功能轉變?yōu)楹诵模浞滞诰颉⒄虾屠矛F(xiàn)有資源，最大限度地改造現(xiàn)有醫(yī)療機構，使其為社區(qū)衛(wèi)生服務。以肅州為例，肅州每年由區(qū)財政劃撥資金10萬元用于社區(qū)衛(wèi)生服務，增強了醫(yī)療機構參與社區(qū)衛(wèi)生服務的積極性。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革上，該區(qū)按照"控制總量、調(diào)整存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量"的總體要求，在重點加強中心衛(wèi)生院所和邊遠地區(qū)衛(wèi)生院所建設，提高農(nóng)村醫(yī)療水平，方便農(nóng)村群眾就醫(yī)的同時，積極引導增量資源和存量資源向預防保健、村組及城市社區(qū)衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)轉移，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化組合。肅州先后制定出臺了《社區(qū)衛(wèi)生服務機構動態(tài)管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區(qū)衛(wèi)生基本職責、基本工作制度17項，推行了統(tǒng)一標志、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一健康檔案、統(tǒng)一微機管理的“四統(tǒng)一制度”，有力地促進了社區(qū)衛(wèi)生服務機構健康有序的發(fā)展。目前，該區(qū)已建成兩個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，12個社區(qū)衛(wèi)生服務站，社區(qū)居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。

3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮(zhèn)江為例，鎮(zhèn)江市第二人民醫(yī)院2007年4月起在全省推出外科系統(tǒng)單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統(tǒng)70個常見病、多發(fā)病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節(jié)省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫(yī)院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現(xiàn)社會滿意、患者實惠、醫(yī)院得益的三贏局面。

二、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革仍存在的不足

1.改革中過分重視經(jīng)濟增長，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會事業(yè)發(fā)展沒有得到應有的重視。改革開放開始以后，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障體制在相當長時間內(nèi)都沒有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性。

2.對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認識，簡單將醫(yī)療服務機構視同于一般企業(yè)，政府放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創(chuàng)收來實現(xiàn)醫(yī)療服務機構的自負盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務于社會的大目標。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構追求經(jīng)濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫(yī)療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經(jīng)濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個明顯的失誤。

3.自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數(shù)人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫(yī)院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。

三、解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險問題的對策和方案

1.建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系

我國社會經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，不可能建立一個全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國醫(yī)療保障體系的必然之路。多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次：基本醫(yī)療保險。第二層次：補充醫(yī)療保險。第三層次：商業(yè)醫(yī)療保險。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監(jiān)管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構的準入、基金操作規(guī)范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監(jiān)管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產(chǎn)品審核等手段對非強制性保險進行引導和監(jiān)管。

2.建立新機制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫(yī)療領域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領域競爭機制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機構一統(tǒng)天下的壟斷格局。

3.恢復醫(yī)院的公益性。應該調(diào)整公立醫(yī)療機構投入政策，公立非營利醫(yī)療機構是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫(yī)療機構的收入上繳，其建設發(fā)展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強化公立醫(yī)院的公共服務職能，糾正片面追求經(jīng)濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫(yī)藥分開”。“政事分開”和“管辦分開”意在強化政府對醫(yī)療機構的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開”的實質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫(yī)院給予相應經(jīng)費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟聯(lián)系。

4.加強城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉變?yōu)榉e極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護公平、社會服務公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關部門必須動用社會輿論以及行政監(jiān)察手段進行有效的監(jiān)督。對于長期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構的服務和醫(yī)藥市場公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關系確定一套全面科學的評價指標。

筆者通過分析我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認為必須建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務體系，加強醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問題。

參考文獻：

[1]孫宇挺.中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制深化改革總體框架初確定.中國新聞網(wǎng)，2007.

[2]汪言安.醫(yī)衛(wèi)改革拒搬國外模式堅持公益走中國道路[N].第一財經(jīng)日報，2008.

篇（9）

二、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的關鍵點

一是企業(yè)補充醫(yī)療保險保障水平問題。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，確定保障水平是關鍵，必須考慮企業(yè)經(jīng)濟承受能力、各類人員醫(yī)療需求以及企業(yè)歷史醫(yī)療保障水平。二是與基本醫(yī)療保險有效銜接的問題。重點就是要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險各自優(yōu)勢，相互補充。在保障原則、支付內(nèi)容、票據(jù)利用、信息共享等方面實現(xiàn)有效銜接，保證補充醫(yī)療保險業(yè)務順利運行。三是企業(yè)不同群體平衡問題。重點分析企業(yè)各類人員的醫(yī)療需求，確定不同群體醫(yī)療保障水平，確保新舊制度平穩(wěn)銜接和過渡。四是補充保險基金監(jiān)管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費，是補充醫(yī)療保險管理的一項重要內(nèi)容，因此在補充醫(yī)療保險制度設計中必須充分考慮內(nèi)控管理。五是高效運行問題。補充醫(yī)療保險涉及企業(yè)人事、財務、社保等部門，涉及職工醫(yī)療待遇計算、費用報銷與結算，在管理方式、運行機制和管理手段等方面要科學、便捷。

三、企業(yè)補充醫(yī)療保險管理技術

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，同步建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，保持公司新舊醫(yī)療保險制度平穩(wěn)過渡。二是多層次提供醫(yī)療保障。對于基本醫(yī)療保險不予負擔的部分，通過門診和住院費用分別補貼辦法，解決基本養(yǎng)老保險門診額度低、住院報銷比例不高的問題；通過投保商業(yè)保險，解決基本醫(yī)療保險最高支付限額以上醫(yī)療費用報銷問題以及重大疾病人員醫(yī)療費個人負擔過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“保基本、向大病傾斜”的原則，對于需要門診長期治療、費用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫(yī)療費用個人負擔。四是應用現(xiàn)代信息管理手段。研究開發(fā)信息管理軟件，應用計算機信息技術，支持IC卡技術應用，實現(xiàn)企業(yè)社保部門與定點醫(yī)院、基層單位的數(shù)據(jù)信息共享與業(yè)務處理。五是完善制度，規(guī)范工作流程。重點在補充醫(yī)療保險的保費籌集、費用審核、就醫(yī)流程、費用結算以及管理職能等方面建立各項規(guī)章制度，統(tǒng)一業(yè)務流程，確保業(yè)務規(guī)范運作。

篇（10）

    我國的醫(yī)療制度改革已經(jīng)取得了重要的進展，其主要標志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度模式。與此同時，針對基本醫(yī)療保險的制度缺陷，逐步發(fā)展了各種形式的補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險，并針對弱勢群體建立了相應的醫(yī)療救助制度。盡管目前中國的醫(yī)療保險制度還沒有覆蓋農(nóng)村居民，但一些農(nóng)村地區(qū)仍然保留或新建立了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。以上各類醫(yī)療保障制度共同構成了中國的醫(yī)療保障體系。

    （一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度

    國務院于1998年頒布了《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》），經(jīng)過5年多的實踐，截至到2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險覆蓋人數(shù)已達1.0094億。全國大部分地區(qū)（98%）都啟動了醫(yī)療保險制度。改革已經(jīng)取得了階段性的成果，其標志是：基本醫(yī)療保險制度的政策體系基本形成；統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理系統(tǒng)基本建立；醫(yī)療保險制度運行基本平穩(wěn)；醫(yī)療保險的保障機制基本得到發(fā)揮。醫(yī)療保險制度的改革已經(jīng)產(chǎn)生了積極的社會影響。首先，它對促進國企改革和社會穩(wěn)定發(fā)揮了作用。在一億多參保人員中，65%是企業(yè)職工和退休人員。二是促進了參保人員的就醫(yī)方式和醫(yī)療消費觀的轉變，參保人員比過去有了更多的就醫(yī)選擇權。三是推進了醫(yī)療服務和藥品服務市場的競爭和健康發(fā)展。基本醫(yī)療保險用藥范圍、基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，以及基本醫(yī)療保險費用結算辦法等管理措施加強了對醫(yī)療服務供方的約束，促使其提供成本更低、效率更高的服務；四是抑制了醫(yī)療費用不合理的增長勢頭。據(jù)統(tǒng)計，1990——1998年衛(wèi)生系統(tǒng)綜合醫(yī)院人均門診和住院費用年增長率分別為25.0%和23.7%，2001年分SU降低為9%和5%.

    （二）各種類型的補充醫(yī)療保險

    基本醫(yī)療保險的保障水平是有限的，因此，國家鼓勵用人單位為職工建立補充醫(yī)療保險制度。

    在實踐中，除了國家公務員補充醫(yī)療保險外，各地還摸索出多種形式的企業(yè)補充醫(yī)療保險模式。如社會保險管理機構以社會保險的方式運作的補充醫(yī)療保險；由商業(yè)保險公司舉辦的補充醫(yī)療保險；由工會組織經(jīng)辦的職工互助保險等。

    （三）醫(yī)療救助制度

    城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度有兩個基本特點，一是以員工正式就業(yè)的工作單位（企事業(yè)單位或國家機關）作為參保單元；二是繳納保險費與享受待遇相聯(lián)系。它將沒有在正規(guī)部門就業(yè)的人口和沒有能力繳費的單位的職工排除在現(xiàn)行制度之外，其中有相當部分的人屬于低收入或沒有收入的弱勢群體。因此，針對醫(yī)療保險制度性缺陷，一些城市紛紛出臺了弱勢群體的醫(yī)療救助制度。以北京市為例，2001年12月，北京市民政局與財政局、勞動和社會保障局、衛(wèi)生局聯(lián)合出臺了《北京市特困人員醫(yī)療救助暫行辦法》，從2002年1月1日開始實施。主要內(nèi)容是對弱勢群體的醫(yī)療費用予以減免。

    綜上所述，經(jīng)過5年的改革和建設，目前我國的醫(yī)療保障制度已經(jīng)基本上實現(xiàn)了體制轉軌和機制轉換。在體制上，完成了從原來公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的福利型向社會醫(yī)療保險型的轉軌；同時，在新制度下，實行了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合，費用分擔，醫(yī)療服務競爭（定點醫(yī)院），費用控制（結算方式）以及社會化管理等新的運行機制。在制度層面上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體，以各種形式的補充醫(yī)療保險（公務員補充醫(yī)療保險、大額醫(yī)療互助、商業(yè)醫(yī)療保險和職工互助保險）為補充，以社會醫(yī)療救助為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革也取得了一定的進展，對基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展起到了促進作用。

    二、醫(yī)療保險制度評估

    盡管我國的醫(yī)療保險制度的改革和建設已經(jīng)取得了長足的進展，但總體上看，社會醫(yī)療保險制度改革的進展還不盡人意。新制度運行過程中的問題還很多，有些問題還十分嚴重。有必要對醫(yī)療保險制度，特別是制度實施中存在的問題進行深入的思考和分析，理清今后醫(yī)療保險制度發(fā)展的思路。目前我國醫(yī)療保障制度的主要問題是：

    （一）社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄

    截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)突破一億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當于城鎮(zhèn)就業(yè)人口（2001年）的42%，在三大社會保險中是參保率最低的。

    從結構上看，基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有企業(yè)和一些機關事業(yè)單位的職工，還包括部分集體企業(yè)的職工。大量的其他類型企業(yè)的職工，非正式就業(yè)（靈活就業(yè)）人員，城市弱勢群體（低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農(nóng)民工，較早退休的“體制內(nèi)”人員等），以及農(nóng)民還沒有被制度所覆蓋。

    總體來說，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度覆蓋范圍還是相當有限的，絕大多數(shù)的社會成員還沒有制度上的醫(yī)療保障。據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計資料，2000年我國衛(wèi)生總費用已經(jīng)達到4700多億元，其中居民個人支出近2900億元占其61%，說明能夠享受國家基本醫(yī)療保險制度的還是少數(shù)人。

    （二）多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成

    盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務等還沒有得到有效的落實。

    （三）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套

    醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進的關鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機構（主要是醫(yī)院）的補償機制問題和藥品生產(chǎn)、流通體制問題。就一般的意義講，醫(yī)院補償機制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。

    在計劃經(jīng)濟體制下，醫(yī)院的性質(zhì)是非盈利的和福利性的，其經(jīng)費基本上來源于財政或企業(yè)（單位）撥款，醫(yī)院的其他日常性成本則通過醫(yī)療服務的收費來補償，因此，醫(yī)院追求自身利益的動機也不強。隨著市場經(jīng)濟體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補償政策也有所變化，補償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營收人為主，追求經(jīng)濟效益成為醫(yī)院的經(jīng)營動機。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15%～30%的價差作為補償。在中國，90%的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤的誘導下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價格高昂的藥品。

    藥品的生產(chǎn)和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對基本醫(yī)療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。基本醫(yī)療保險基金除了要面臨人口老齡化、疾病普遍化和醫(yī)療技術的提高等自然原因帶來的費用壓力外，還要承受由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的滯后所帶來的考驗。不少實行醫(yī)療保險制度的地區(qū)，都不同程度地出現(xiàn)了醫(yī)療統(tǒng)籌基金人不敷出的局面，這對于醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展是十分不利的。

    醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫(yī)療費用的增長，政府部門下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對醫(yī)院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機構，改變了過去與醫(yī)院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫(yī)院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機構的沖突。

    醫(yī)院和社保機構的矛盾，也導致了參保患者的不滿。他們認為雖然參加了醫(yī)療保險，但事實上卻得不到醫(yī)療保障。這將會動搖他們對醫(yī)保制度的信心和對政府的信任。

    （四）政府對醫(yī)療資源投入不足

    改革以來，政府投人到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家（人均年收入在1000—2200美元之間）的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26%，中等收入國家（人均年收入在2200——7000美元之間）的平均比例為2.25%，而中國只有0.62%.即使與發(fā)展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險資金短缺的一個原因。

    目前我國基本醫(yī)療保險的籌資比例為：單位繳納職工工資收入總額的6%左右，個人繳納本人工資收入的2%左右（具體繳納比例，不同省區(qū)有所不同）。由于沒有醫(yī)療基金的積累和沉淀。對于在實行新制度時已經(jīng)退休的“老人”來說，他們的醫(yī)療保險資金就構成一筆“隱性債務”。在沒有其他渠道的資金解決老人醫(yī)療保險“隱形債務”的前提下，僅靠在職職工繳費來負擔自己和已經(jīng)退休老人的醫(yī)療費用，必將使醫(yī)療保險基金的壓力增大。這也是造成不少地區(qū)醫(yī)保基金年年超支的一個重要原因。

    同時，人口老齡化對醫(yī)療保險基金也造成越來越大的壓力。隨著老年人口的增加，對醫(yī)療保險基金的需求量也逐年增加。老年人的發(fā)病率和患慢性病率都要遠遠高于中青年人，而供給醫(yī)療保險基金來源的在業(yè)勞動人口所占的比例卻在減少。其結果是“醫(yī)保基金短缺，每個在職職工所要承擔的醫(yī)療保險責任越來越大。”醫(yī)保基金籌集的有限性和醫(yī)療需求的相對無限性，是醫(yī)療保險運行的一對矛盾。這一矛盾，在今天國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入相對不足的背景下更加突出。

    政府財政對醫(yī)療資源投入的不足，對醫(yī)療保險制度產(chǎn)生了十分不利的影響。醫(yī)療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。與此同時，由于醫(yī)療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒有得到有效地利用。

    三、完善醫(yī)療保障體系的構想

    我國未來社會保障制度建設的基本指導思想是：逐步建立與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應、以追求社會公平為目標、以民生為本的社會保障制度。基于這樣一種指導思想，我國醫(yī)療保障制度建設和發(fā)展的價值導向應該是公平性和普遍性；使所有的社會成員都能夠享有醫(yī)療保障。而實現(xiàn)公平性的關鍵措施就是完善醫(yī)療保障體系的建設，通過多層次的醫(yī)療保障網(wǎng)絡的設置來覆蓋所有的社會成員，并滿足他們不同的醫(yī)療需求。

    （一）建立多層次的醫(yī)療保障體系

    當今世界，健康已經(jīng)成為公民的基本權利。因此，在醫(yī)療保障領域，使所有社會成員都能公平地享受醫(yī)療保障已成為各國政府義不容辭的責任。盡管由于社會經(jīng)濟發(fā)展戰(zhàn)略和生產(chǎn)力發(fā)展水平的制約，目前我國的醫(yī)療保障還不可能是全民統(tǒng)一的制度，但是建立適合不同群體要求的醫(yī)療保障制度，還是可以實現(xiàn)的。

    職工基本醫(yī)療保險制度是國家強制實施的社會保險制度，目的是保障在職職工和退休職工的基本醫(yī)療需求。基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)平穩(wěn)運行了5年多，覆蓋面在逐步擴大。對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險來說，它的參保對象的界定是非常明確的。但不少企業(yè)由于經(jīng)營困難，繳不起保費，致使這些企業(yè)難以被基本醫(yī)療保險制度所覆蓋。完善基本醫(yī)療保險制度的緊要對策就是做到“應保盡保”，讓制度外的職工也能進入制度的范圍。針對困難企業(yè)目前參保難的狀況，應對現(xiàn)行政策做出某些調(diào)整，采取不同的處理方式盡可能地將這些企業(yè)納入到社會保險體系中來。基本醫(yī)療保險要確保覆蓋所有的職工，并使職工能夠切實得到按照政策規(guī)定的基本醫(yī)療待遇。

    應加快補充醫(yī)療保險制度的建設，妥善解決職工基本醫(yī)療保險范圍以外的費用負擔。使參保職工，特別是困難職工一旦發(fā)生大額醫(yī)療費用時，可以通過補充醫(yī)療保險途徑得到補償。補充醫(yī)療保險可以有多種形式，但利用市場的優(yōu)勢（商業(yè)保險）來經(jīng)營是比較明智的選擇。

    針對靈活就業(yè)這種新的就業(yè)形式，政府應該建立特殊的醫(yī)療保障制度。對靈活就業(yè)者宜采用靈活多樣的管理辦法。具體來說，在參保方式、繳費辦法、待遇給付、基金管理和服務等方面都要有不同的安排。

    發(fā)展醫(yī)療救助制度，解決弱勢群體的后顧之憂。對于弱勢群體中沒有工作或失去勞動能力的社會成員（如殘疾人）就醫(yī)，要給予更多的幫助，使弱勢群體同其他社會成員一樣，能夠得到享有健康的權利；不致因貧困而放棄這一基本需求。

    盡快建立與完善我國農(nóng)村的醫(yī)療保障制度，形成農(nóng)村新型的合作醫(yī)療體系。據(jù)調(diào)查，“全國農(nóng)村因病致貧、因病返貧的農(nóng)戶占農(nóng)村貧困戶的比例已經(jīng)達到35%左右，每年大約有1305萬農(nóng)村人口面臨因生病而傾家蕩產(chǎn)的危險”。隨著我國經(jīng)濟實力的提高和社會保障制度改革的深入，國家已經(jīng)開始關注農(nóng)村的醫(yī)療保障制度建設。2003年1月16日國務院頒布的《加快建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》中指出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。

    我國的醫(yī)療保障體系應該是，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、靈活就業(yè)人員特殊醫(yī)療保險、弱勢群體的醫(yī)療救助和農(nóng)村人口的新型合作醫(yī)療制度所構成。在這個醫(yī)療保障網(wǎng)絡中，每一個社會成員都可以享受到基本的醫(yī)療服務和保障。

    （二）未來發(fā)展目標

    我國醫(yī)療保障體系近期發(fā)展目標是：到2010年逐步建立起多層次的醫(yī)療保障體系，特別在全國農(nóng)村建立起新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。根據(jù)我國目前的經(jīng)濟和社會發(fā)展情況，我國還不可能用“一個”制度覆蓋所有的人口。因此，醫(yī)療保障體系必然是針對不同人群的各種醫(yī)療保障制度的組合。盡管多層次的醫(yī)療保障體系內(nèi)部結構參差不齊，社會不同群體之間的醫(yī)療保險待遇也有所差異，但卻可以在現(xiàn)有條件下，做到使每一個社會成員在發(fā)生疾病，尤其是身患重病時有所依靠和指望。因此，建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系是我國短時期內(nèi)醫(yī)療保障制度建設的最佳選擇。

    從長期來看，建立全民健康保險制度是我國醫(yī)療保障制度的最終發(fā)展目標。如前所述，“健康是公民的基本權利”已經(jīng)成為各國政府和社會的共識，對健康權利的尊重和維護是社會進步和文明的體現(xiàn)。每一個公民，無論其職業(yè)、地位、年齡、性別、出生地等有何不同，但醫(yī)療服務和保障的需求是同樣的。當我國的整體經(jīng)濟實力提高，物質(zhì)基礎更加雄厚，整個社會對社會保障制度的認識更加深入的時候，我國就有條件建立起統(tǒng)一的全民醫(yī)療保障制度。

    四、政策建議

    我國醫(yī)療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設和完善的目標，提出如下建議：

    （一）加大政府對醫(yī)療服務領域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運行奠定基礎

    政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個方面，一是對醫(yī)療服務供方（醫(yī)院）的投入，二是對其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險、弱勢群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。

    對醫(yī)院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。需要強調(diào)的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是光靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險參保人的服務上面。

    對于職工基本醫(yī)療保險制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業(yè)和個人等共同編制社會保障安全網(wǎng)；對于農(nóng)民合作醫(yī)療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》已經(jīng)明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農(nóng)民每年補助10元。關鍵的問題是政府應切實覆行職責。同時，對貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。

    （二）醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動”，創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實施的良好環(huán)境

    醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會醫(yī)療保障體系中三個組成部分，只有三個方面協(xié)調(diào)運作，才能保障整個醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務，維護人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯(lián)動，齊頭并進。

    首先，政府對公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機構正確定位，通過適當?shù)难a償機制轉變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。第三，調(diào)整好醫(yī)療保險供、需、保各方利益。有這樣，才能實現(xiàn)“用比較低廉的費用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務的需要”的醫(yī)療制度改革目標。

    （三）發(fā)展杜區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，理順醫(yī)療衛(wèi)生服務體系

    社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務具有“預防、保健、醫(yī)療；康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務體系的建設至關重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系應該是雙層或三層機制。即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。

    為了促進社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)的發(fā)展，首先應當大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務的主力軍；第二，鼓勵醫(yī)生或醫(yī)生團體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設立的，也可以是由區(qū)級（一、二級）醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進入社區(qū)醫(yī)療服務領域，并鼓勵社會對社區(qū)醫(yī)療服務的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點醫(yī)院。

    （四）加快社會醫(yī)療保障的立法步伐，為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證

    醫(yī)療保險實行三方付費制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴格控制不合理醫(yī)療費用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對醫(yī)療保障進行立法。對于醫(yī)療服務的供方，嚴格醫(yī)保定點醫(yī)院、定點零售藥店的準人資格，醫(yī)保經(jīng)辦機構通過與定點醫(yī)院、藥店簽訂合同來對其進行規(guī)范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫(yī)療保險卡者要受到一定的經(jīng)濟賠償或停用的處罰。對企業(yè)和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫(yī)療保險基金有長期、穩(wěn)定的來甌對于社會醫(yī)療保險管理機構，也要有相應的行為規(guī)范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業(yè)績，并接受公眾的查詢和社會監(jiān)督。

    （五）扶持商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，真正形成多層次的醫(yī)療保險體系

    為了進一步推動商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的范圍，補充醫(yī)療保險應該交由商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經(jīng)營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業(yè)保險不應插手；而屬于基本醫(yī)療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。

篇（11）

隨著我國經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，城市化、老齡化步伐不斷加快，人們對健康服務的需求不斷增長，同時近代醫(yī)療科學技術的飛速發(fā)展，新的治療技術和手段不斷涌現(xiàn)，醫(yī)療費用支出呈現(xiàn)快速增長的趨勢，對醫(yī)療保險基金的正常運作提出了極大的挑戰(zhàn)。本文結合福州鐵路醫(yī)保中心醫(yī)療保險基金運作情況，對福州鐵路醫(yī)療保險現(xiàn)狀進行分析并提出對策措施。

1.鐵路醫(yī)療保險參保人員現(xiàn)狀

福州鐵路醫(yī)保中心是福建省醫(yī)療保險管理中心的分中心，主要負責經(jīng)辦福建境內(nèi)鐵路運輸企業(yè)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務。2003年7月啟動基本醫(yī)療保險制度改革，經(jīng)辦的險種有基本醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)補充醫(yī)療保險、職工大病互助醫(yī)療保險等險種，為參保人員建立了多層次的醫(yī)療保障體系。截至2012年11月底，現(xiàn)有參保單位70個，參加基本醫(yī)療保險58063人，其中在職職工37885人，退休人員20178人，目前在職職工與退休人員比例為1.88：1。

隨著人口老齡化的加快，退休人員呈現(xiàn)上升趨勢，福州鐵路醫(yī)保中心參保人員的年齡結構也發(fā)生了變化，2003年～2012年在職職工與退休人員情況見表1。

從表1可以看出，在職職工與退休人員比例一直呈現(xiàn)下降趨勢，2003年～2012年在職職工凈減少3305人，減幅8.02%，在職職工人數(shù)逐年減少；退休人員凈增加3956人，增幅24.38%，退休人員大幅增加，參保人員結構老齡化日益明顯。

2.鐵路醫(yī)療保險基金現(xiàn)狀分析

醫(yī)療保險基金是醫(yī)療保險制度實施的基礎和根本保障，對醫(yī)療保險制度的運行至關重要。2006年～2011年福州鐵路醫(yī)保中心醫(yī)療總費用出現(xiàn)快速增長的趨勢（見圖1），給醫(yī)療保險基金造成巨大的壓力。而醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入的增長率卻低于統(tǒng)籌基金支出的增長率，導致醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結余逐年減少。2006年統(tǒng)籌基金結余2793.8萬元，至2011年統(tǒng)籌基金結余變?yōu)?1976.08萬元。2009年以來醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金已經(jīng)連續(xù)三年出現(xiàn)當期收不抵支的狀況，見圖2。

福州鐵路醫(yī)保統(tǒng)籌基金出現(xiàn)收不抵支的主要原因是：

2.1在職職工逐年減少，退休人員不斷增加，導致醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入相對減少

基本醫(yī)療保險的籌資方式是參保單位和在職職工共同繳納。福州鐵路醫(yī)保中心參保單位繳費比例為在職職工工資總額8%，在職職工繳費比例為本人工資收入的2%，退休人員不需要繳費。由于人口老齡化速度的加快，退休人員快速增長，在職職工與退休人員比例一直呈現(xiàn)下降趨勢，繳費的在職職工逐年減少，不繳費的退休人員不斷增加，導致基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入相對減少。隨著退休人員的增加，醫(yī)療費用支出也不斷增長，而退休人員的醫(yī)療費用主要是靠單位和在職職工共同繳費來承擔，因此醫(yī)療保險基金存在收入與支出不平衡的狀況。醫(yī)療保險基金籌資的有限性與使用相對無限性之間的矛盾，給醫(yī)療保險基金的可持續(xù)發(fā)展造成了潛在的壓力，增加了醫(yī)療保險基金的風險性。

2.2醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出逐年遞增

在醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入相對減少的同時，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出卻逐年大幅遞增。主要原因為：

近年來，隨著醫(yī)療技術的發(fā)達，新的治療技術和手段不斷涌現(xiàn)。參保人員在就醫(yī)時使用新材料、新技術、新工藝治療疾病，導致醫(yī)療費用水漲船高。如心臟支架手術是治療冠心病的新技術，雖然手術費用比傳統(tǒng)治療技術更高，但手術操作方便，病人創(chuàng)傷小，參保人員一般會優(yōu)先選擇心臟支架手術。

醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革沒有與醫(yī)療保險改革“三改并舉”，醫(yī)療機構的“以藥養(yǎng)醫(yī)”和藥品的“虛高定價”問題還沒有得到有效解決，也是造成醫(yī)療保險基金過度增長的原因。“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度是南于政府財力不足，放權給醫(yī)院將藥品加價15%后銷售。醫(yī)療機構為了多創(chuàng)收，存在賣貴藥、多賣藥、不應該做的檢查全做、使用高端器材等現(xiàn)象。

人口老齡化與醫(yī)療費用的快速增長有密切關系。通過對2011年退休人員和在職職工醫(yī)療費用情況進行統(tǒng)計分析（見表2），退休人員隨著年齡增大，身體狀況變差，發(fā)病率以及人均費用等指標，均高于在職職工。

醫(yī)保制度本身存在的一些漏洞，導致醫(yī)療費用不合理增長。福州鐵路醫(yī)保中心為參保人員建立了多層次的醫(yī)療保障體系，此外，路局工會部門還出臺了相關的補助政策，分別對患26種大病的在職職工醫(yī)療費用進行補助，對患常規(guī)病住院的在職職工和退休人員醫(yī)療費用進行補助，進一步降低了參保人員的個人負擔比例。2011年度參保人員在多層次醫(yī)療保障基金補助后的個人負擔情況見表3。

從表3可以看出，由于多層次的醫(yī)療保障體系過于傾向對住院費用的補助，導致參保人員住院個人負擔比例遠低于國際公認的個人合理費用分擔比例（25%）。參保人員個人負擔比例過低，就醫(yī)時容易被誘導選擇貴重藥品和不必要的治療項目，導致過度醫(yī)療消費；部分醫(yī)院和醫(yī)生為了自己的效益和利益，也不限制開出藥品的數(shù)量和金額；就診時，醫(yī)院并沒有嚴格核對持卡者的身份，存在一人醫(yī)保，全家享用的情況。此外路局工會部門對退休人員住院費用的補助政策，是以基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、企業(yè)補充醫(yī)療保險基金等其他基金支付的合計值為補助基數(shù)，導致存在重復補助的現(xiàn)象，甚至造成少部分退休人員補助后還略有盈余的狀況。

3.應對措施和對策

3.1提前預防、定期體檢，防患于未然

“預防是控制大病的最有效方法”，疾病早期發(fā)現(xiàn)與早期治療是預防小病發(fā)展成大病的最佳辦法、是節(jié)約醫(yī)療費用的最佳手段。建議根據(jù)職工的年齡及身體狀況、疾病譜的分布情況，對所有參保人員每年有針對性的安排體檢項目，使參保人員常見病、多發(fā)病的隱患能夠“早發(fā)現(xiàn)、早預防、早治療”，減少大病突然暴發(fā)產(chǎn)生的巨額醫(yī)療費用開支.防患于未然。

3.2合理控制綜合保障水平，控制醫(yī)療費用不合理增長

目前福州醫(yī)保中心醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收不抵支，醫(yī)療費用居高不下，各項住院指標均高于福建省醫(yī)保同期的住院指標.與多層次的醫(yī)療保障體系過多地降低了參保人員住院個人負擔比例緊密相關。因此，建議適當調(diào)整鐵路多層次的醫(yī)療補助方式，改變對住院補助過度傾斜的政策，做到住院與門診統(tǒng)籌兼顧。合理控制綜合保障水平，既要防止補助水平過高導致醫(yī)療費用不合理增長，又要考慮減輕重病職工的負擔，不使職工因病致貧，真正發(fā)揮個人分擔機制對控制醫(yī)療費用不合理增長的作用。此外，對于不同管理部門出臺的醫(yī)療補助政策，要統(tǒng)籌規(guī)劃，避免出現(xiàn)就醫(yī)盈利的現(xiàn)象。

3.3建議由企業(yè)補充醫(yī)療保險基金

目前福州鐵路醫(yī)保參保單位繳費比例已達8%，已超過國家規(guī)定的6%，再提高參保單位繳費比例已不可行。建議上級主管部門調(diào)整企業(yè)補充醫(yī)療保險基金使用辦法，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金當期收不抵支的情況下，由企業(yè)補充醫(yī)療保險基金。

3.4調(diào)整定點醫(yī)院結算辦法，加強統(tǒng)籌基金支出管理

福州鐵路醫(yī)保中心在原有按定額結算和單病種結算辦法的基礎上，2012年又在部分定點醫(yī)院推行了住院醫(yī)療費總額預算結算辦法，以減少定點醫(yī)院過度醫(yī)療、分解住院以及掛床住院等手段套取醫(yī)保基金等違規(guī)行為的發(fā)生，有效引導定點醫(yī)療機構和參保人員合理醫(yī)療用藥行為。總額預算結算辦法實施后，試點醫(yī)院能自主加強費用控制管理，使住院費用支出逐漸趨于合理，達到了預期的效果。建議進一步擴大總額預算結算辦法的定點范圍。

3.5充分利用現(xiàn)代信息技術，加強定點醫(yī)療機構的監(jiān)管、控制不合理的基金支出

借助福州鐵路醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的“稽核管理”功能，對基本醫(yī)療保險基金的使用進行網(wǎng)上實時監(jiān)控和預測，對政策執(zhí)行情況進行評估。重點加強定點醫(yī)療機構和零售藥店日常的網(wǎng)上監(jiān)管和現(xiàn)場的突擊巡查工作，對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管做到平時監(jiān)管與年終考核相結合，促進醫(yī)療機構規(guī)范管理。建議對定點醫(yī)療機構實施真正的“準入”和“退出”機制，與省市醫(yī)保系統(tǒng)建立“黑名單”制度，對被做出“退出”處罰的醫(yī)療機構或藥店，不得作為其他醫(yī)保單位的定點機構。

3.6加大政府對醫(yī)療保險的投入，完善全民醫(yī)保制度

基本醫(yī)療保險作為一項公共產(chǎn)品，政府承擔的角色不容回避。據(jù)國務院公布的資料，2011年全國醫(yī)療總費用占GDP比重只有5.1%左右，不但低于高收入國家（平均8.1%），而且比低收入國家的比重還要低（平均6.2%）。如果每個公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，就不可能出現(xiàn)用別人的醫(yī)療保險卡來冒名頂替、掛卡等現(xiàn)象。因此，國家應強制每個公民均應參加基本醫(yī)療保險。

3.7創(chuàng)新管理、完善醫(yī)保制度，健全社會信用體系

“壞制度讓人變成鬼，好制度使鬼變成人”同樣適用于醫(yī)保領域。完善醫(yī)保制度，構建內(nèi)容科學、程序嚴密、配套完備、有效管用的醫(yī)保制度體系，堅持按制度辦事、靠制度管人，是從源頭上防治醫(yī)療風險的根本途徑。同時建立健全社會信用體系，并與企業(yè)的發(fā)展和個人的創(chuàng)業(yè)、生活、工作、就業(yè)等直接掛鉤，讓守信者獲得種種收益，讓失信者遭到市場的淘汰。

4.醫(yī)保政策調(diào)整的風險防范

醫(yī)療保險制度是整個社會保險體系中涉及面最廣、關系最為復雜、矛盾最容易激化的一種社會保障機制。醫(yī)保政策的調(diào)整，必然會觸及一些深層次矛盾，難度也越來越大，必須做好、做足風險防范措施和應急預案。

4.1做好輿論宣傳和引導工作。廣泛宣傳醫(yī)保政策調(diào)整的重要意義和作用，取得參保人員的理解和支持，保證醫(yī)保政策的順利實施。

4.2注重協(xié)調(diào)與定點醫(yī)療機構之間的關系.通過科學管理提升服務水平。目前，醫(yī)保中心對定點醫(yī)療機構的管理還停留在對費用的事后稽核及考核管理上，不能體現(xiàn)出管理的超前意識，容易造成醫(yī)、患、保三方的矛盾。

4.3應進一步完善與醫(yī)療保險有關的法律法規(guī).規(guī)范醫(yī)療保險法律關系和各類法律主體行為，明確醫(yī)保管理部門對醫(yī)療服務行為和責任人的監(jiān)督、處罰和執(zhí)法依據(jù)。

5.前景展望

醫(yī)保是一個國家社會二次分配的重要內(nèi)容，是體現(xiàn)以人為本，實現(xiàn)社會公平的基本內(nèi)容，也是參保人員對政府、企業(yè)的基本要求。根據(jù)國家有關部門和福建省有關文件要求，福建省已啟動了縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革工作，改革的目標是要積極穩(wěn)妥地實施醫(yī)療服務價格調(diào)整方案，醫(yī)療服務價格調(diào)整必須與藥品零差率銷售政策配套實施，以此改變“以藥補醫(yī)”現(xiàn)象，實現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的本質(zhì)回歸。希望這次改革能成為醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革的破冰之旅，最終實現(xiàn)醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革的“三改并舉”。

隨著醫(yī)保改革的不斷深入，全民醫(yī)保制度的不斷完善，降低醫(yī)療成本、保障參保人員病有所醫(yī)，合理就醫(yī)，確保醫(yī)療保險基金安全運作，真正實現(xiàn)醫(yī)療保險改革的和諧發(fā)展，必將指日可待。

參考文獻：