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篇（1）

隨著醫(yī)療事業(yè)的改革及發(fā)展，醫(yī)療保障技術(shù)逐漸成為社會經(jīng)濟(jì)運(yùn)行及制度革新的基本要求，通過醫(yī)療保險管理問題的建立，可以有效完善社會的核心發(fā)展，并實(shí)現(xiàn)制度成果的充分體現(xiàn)。通過醫(yī)療保險制度的確立及完善，可以促進(jìn)社會的穩(wěn)步發(fā)展。但是，在醫(yī)院醫(yī)療保險制度構(gòu)建的過程中，仍然存在著很多制約性的問題。因此，在現(xiàn)階段社會運(yùn)行及發(fā)展的過程中，應(yīng)該在促進(jìn)醫(yī)療保險制度優(yōu)化運(yùn)行的基礎(chǔ)上，保證勞動者的身心健康，從而為醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度的構(gòu)建提供創(chuàng)新性的依據(jù)。

一、醫(yī)院醫(yī)療保險管理問題的現(xiàn)狀分析

（一）醫(yī)保患者對醫(yī)療需求的過度

在現(xiàn)階段醫(yī)院體系運(yùn)行及發(fā)展的過程中，存在著醫(yī)保患者對醫(yī)療需求過度的現(xiàn)象，其具體內(nèi)容體現(xiàn)在以下幾個方面：第一，在一些地方性醫(yī)保政策制度構(gòu)建的過程中，存在著醫(yī)保患者在普通門診中不能接受報銷或者報銷比例非常低的現(xiàn)象，而且，需要在住院治療的過程中，根據(jù)選擇的醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)保問題的分析。但是，對于一些醫(yī)保患者而言，為了滿足醫(yī)保申請需求，會強(qiáng)烈要求住院治療，便于享受醫(yī)療保險的待遇，這一現(xiàn)象的出現(xiàn)也就為醫(yī)保管理造成了制約性的影響。第二，對于一些慢性病以及多發(fā)病的患者而言，在其接受治療的過程中會出現(xiàn)反復(fù)治療的現(xiàn)象。他們一旦入院就會要求長期住院治療，并進(jìn)行全身的徹底檢查，導(dǎo)致醫(yī)院的資源出現(xiàn)了嚴(yán)重浪費(fèi)的現(xiàn)象。

（二）醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的限制性

醫(yī)院醫(yī)療體系主要服務(wù)于醫(yī)療服務(wù)機(jī)制，但是，在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)優(yōu)化中存在著醫(yī)療服務(wù)過度的現(xiàn)象，其具體內(nèi)容體現(xiàn)在以下幾個方面：首先，在一些醫(yī)院運(yùn)行的過程中，存在著小病“大治”、輕病“重治”的現(xiàn)象。對于我國的醫(yī)療保險制度而言，主要采用了按“病種定額”的制度撥付方式，所以，對于一些病情較弱的患者會采用價格較高的治理方式，使有效獲得額定結(jié)余的費(fèi)用支出，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)會嚴(yán)重影響科室的收入。其次，對于一些醫(yī)院而言，在治療醫(yī)保患者的過程中，需要對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行系統(tǒng)性的統(tǒng)籌，但是，在醫(yī)保系統(tǒng)基金安排的過程中，存在著定額給付的醫(yī)院運(yùn)行理念，有效采取嚴(yán)格管理的制度機(jī)制。由于在醫(yī)療保險制度機(jī)制構(gòu)建中，更為嚴(yán)重的會過度進(jìn)行醫(yī)療填補(bǔ)，有效降低了醫(yī)院醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的資源浪費(fèi)現(xiàn)象。

二、醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度的優(yōu)化建議

（一）完善醫(yī)保管理制度的管理機(jī)制

在醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度構(gòu)建的過程中，應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)內(nèi)容：第一，有效完善醫(yī)保管理的組織機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理制度規(guī)范的有序性，并根據(jù)工作職責(zé)以及工作任務(wù)的定崗執(zhí)行，進(jìn)行醫(yī)保管理制度明確分工。醫(yī)院中的醫(yī)保辦應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)醫(yī)保政策制度，保證患者政策咨詢的合理性，而且也應(yīng)該認(rèn)證落實(shí)醫(yī)保制度機(jī)制，通過對社會中各個醫(yī)保服務(wù)體系的支持，完善醫(yī)院醫(yī)療保險制度體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險管理工作的規(guī)范性發(fā)展。因此，在醫(yī)療保險制度完善的過程中，其具體管理系統(tǒng)的構(gòu)建可以通過圖一所示。第二，科學(xué)完善規(guī)章制度管理機(jī)制，規(guī)范醫(yī)保制度的服務(wù)性。在醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度確定中，應(yīng)該實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的有效結(jié)合，保證醫(yī)保管理制度的補(bǔ)充及完善。對于醫(yī)院而言，在保險制度構(gòu)建中，也應(yīng)該研究出高效的醫(yī)保服務(wù)管理模式，保證質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化的系統(tǒng)考核。

（二）實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險制度的合理宣傳

伴隨著醫(yī)療保險制度的構(gòu)建，醫(yī)院體系所面臨的患者大多數(shù)是醫(yī)保患者，所以，在現(xiàn)階段醫(yī)療保險制度構(gòu)建及明確的過程中，應(yīng)該不斷完善并加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，并通過積極的醫(yī)保政策宣傳，構(gòu)建系統(tǒng)的醫(yī)保政策宣傳制度。第一，醫(yī)院中的醫(yī)保經(jīng)辦人員應(yīng)該及時掌握新醫(yī)保的動態(tài)發(fā)展體系，及時向醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行醫(yī)保工作的匯報，結(jié)合醫(yī)院自身發(fā)展的實(shí)際，構(gòu)建最優(yōu)化的制度服務(wù)體系。第二，有效提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的重視程度，構(gòu)建宣傳制度機(jī)制，并在此基礎(chǔ)上保證醫(yī)保工作制度構(gòu)建的順利進(jìn)行。對于醫(yī)院的相關(guān)人員而言，應(yīng)該每年定期舉辦醫(yī)保政策宣傳班，及時優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理制度的有序有效進(jìn)行。

三、結(jié)束語

總而言之，在現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療保險制度構(gòu)建的過程中，應(yīng)該針對醫(yī)療保險政策的基本規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保活動的管理，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行管理對策的設(shè)計，全面增強(qiáng)醫(yī)療保險政策的服務(wù)理念，促進(jìn)健康性醫(yī)療管理系統(tǒng)的設(shè)計及優(yōu)化。對于醫(yī)院醫(yī)療保險管理機(jī)制而言，應(yīng)該在制度管理中構(gòu)建科學(xué)化的管理措施，將醫(yī)療保險制度進(jìn)行細(xì)化分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院保險經(jīng)濟(jì)的全新增長點(diǎn)，從而為醫(yī)院醫(yī)療保險制度的確立構(gòu)建系統(tǒng)化的技術(shù)指導(dǎo)。

參考文獻(xiàn)

[1]王宇哲.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)療保險管理體系構(gòu)建研究[D].吉林大學(xué),2013.

[2]李中凱,姚曉葉,潘雯,廖原.醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的問題及對策[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志,2015,02:93-95.

篇（2）

引言

近年來，我國大力推行醫(yī)療改革舉措，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，而醫(yī)院也成為開展醫(yī)療保險工作的重要場所[1]。完善的信息系統(tǒng)不僅能夠確保醫(yī)院各個醫(yī)療項(xiàng)目有序運(yùn)營，還能夠提高患者的滿意程度。為了進(jìn)一步研究醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的效果，筆者隨機(jī)選取2019年1-12月在醫(yī)院醫(yī)療保險管理中使用數(shù)據(jù)信息的醫(yī)護(hù)工作者共計200名研究主體，現(xiàn)將研究過程與研究結(jié)果分析如下。

1基線資料與方法

1.1基線資料

選取2019年1-12月在醫(yī)院醫(yī)療保險管理中使用數(shù)據(jù)信息的醫(yī)護(hù)工作者共計200名，其中男性工作者98名，女性工作者102名，年齡25~55歲，平均年齡（40.34±3.47）歲，其中醫(yī)師102名，護(hù)理工作者98名。同時，選擇同一時期在筆者所在單位接受住院治療的醫(yī)保患者共計150例，其中男性患者77例，女性患者73例，年齡18~76歲，平均年齡（47.62±2.74）歲。全部患者與醫(yī)護(hù)工作者均知曉此次研究，并簽署《知情同意書》，都經(jīng)過筆者所在單位的倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1運(yùn)用數(shù)據(jù)，優(yōu)化統(tǒng)計系統(tǒng)注重收集醫(yī)療業(yè)務(wù)的各項(xiàng)信息數(shù)據(jù)，構(gòu)建院內(nèi)“診療-數(shù)據(jù)”一體化聯(lián)網(wǎng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險端與醫(yī)院端的數(shù)據(jù)庫機(jī)融合，統(tǒng)一保存患者零散的檢查、化驗(yàn)、收費(fèi)、醫(yī)囑、用藥以及影像等信息資源，使其傳輸至醫(yī)療保險管理系統(tǒng)中[2]。注重統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)環(huán)節(jié)，合理應(yīng)用數(shù)據(jù)分析軟件，對其展開信智能信息化分析，收集數(shù)據(jù)信息資源，再對其進(jìn)行整合、匯總與統(tǒng)計。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)做好相應(yīng)的拒付數(shù)據(jù)篩查工作，每日合理審核即日就診的HIS數(shù)據(jù)信息，對拒付原因進(jìn)行分析，確立相關(guān)負(fù)責(zé)單位、個人，再實(shí)施費(fèi)用落實(shí)，如果系統(tǒng)存在錯誤，需要在第一時間返回有關(guān)負(fù)責(zé)科室。

1.2.2構(gòu)建完善的醫(yī)療保險考核機(jī)制在總額預(yù)付機(jī)制基礎(chǔ)上，從數(shù)據(jù)入手對院內(nèi)各個科室的真實(shí)數(shù)據(jù)加以管理，把拒付費(fèi)用、病理組合、藥占比重等指數(shù)納入醫(yī)療保險考核指標(biāo)中，構(gòu)建完善的醫(yī)療保險考核機(jī)制，以期為運(yùn)用指標(biāo)、補(bǔ)充醫(yī)療保險考核數(shù)據(jù)提供必要的參考依據(jù)。

1.2.3實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，加強(qiáng)部門合作對醫(yī)院內(nèi)門診部、住院部以及藥品部3方交流溝通加以重視，核查各個醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范數(shù)據(jù)錄入程序，同時做好病歷表補(bǔ)充工作，為實(shí)施結(jié)算程序做好鋪墊[3]。例如，醫(yī)療保險收到拒付數(shù)據(jù)后，對其展開整理歸納，同時將其發(fā)送至數(shù)據(jù)信息平臺上，藥劑部由門診辦、物價辦展開合理收費(fèi)，有效管理拒付費(fèi)用，再通過臨床科室把數(shù)據(jù)填補(bǔ)至病理首頁，統(tǒng)計部門將進(jìn)行錄入，然后由醫(yī)務(wù)部門、住院部門統(tǒng)一結(jié)算數(shù)據(jù)信息。

1.3觀察標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合筆者所在單位自行制定的醫(yī)療保險政策問卷調(diào)查量表，對醫(yī)護(hù)工作者的醫(yī)療保險政策知曉程度展開評估，評估內(nèi)容主要以醫(yī)療保險政策、醫(yī)療保險宣教、收費(fèi)問題、拒付問題處理以及醫(yī)療保險指標(biāo)等方面為主，每項(xiàng)以100分為標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)越高則說明醫(yī)護(hù)工作者的知曉水平越高。同時，對334例住院醫(yī)保患者展開滿意度調(diào)查，結(jié)合咨詢問卷調(diào)查量表評估患者滿意情況，評估內(nèi)容主要以醫(yī)療保險政策、收費(fèi)問題、醫(yī)療保險協(xié)調(diào)等方面為主，100分為標(biāo)準(zhǔn)，十分滿意大于90分，一般滿意小于89分且大于75分，不滿意小于75分。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

本次研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，采用百分比（%）表示計數(shù)資料，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x—±s）表示計量資料，進(jìn)行行t檢驗(yàn)。若檢驗(yàn)結(jié)果為P0.05，則說明組間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1對比數(shù)據(jù)信息應(yīng)用前后醫(yī)護(hù)工作者醫(yī)療保險知曉情況

在醫(yī)療保險政策、醫(yī)療保險宣教、收費(fèi)問題、拒付問題處理以及醫(yī)療保險指標(biāo)方面，使用后明顯好于使用前，組間對比P＜0.05，證實(shí)存在差異性，如表1所示。

2.2對比數(shù)據(jù)信息應(yīng)用前后患者的滿意度情況

采用數(shù)據(jù)信息后，患者滿意度也從數(shù)據(jù)信息應(yīng)用前的68.66%上升至86.66%，組間對比P＜0.05，證實(shí)存在差異性，如表2所示。

3討論

篇（3）

1醫(yī)院醫(yī)療保險管理中數(shù)據(jù)信息的應(yīng)用作用

1．1為醫(yī)療結(jié)算、保險監(jiān)控提供數(shù)據(jù)支持

當(dāng)前醫(yī)療結(jié)算的主要流程是對患者的信息、診療項(xiàng)目等進(jìn)行核定，在患者的各項(xiàng)費(fèi)用到賬之后，可以形成一定的賬目清單，以便進(jìn)行醫(yī)療方面的結(jié)算。構(gòu)建相對完善的數(shù)據(jù)庫信息，對患者的住院費(fèi)用、賬目等進(jìn)行相應(yīng)的結(jié)算，以此更好到提升其工作效率。當(dāng)前醫(yī)療保險管理系統(tǒng)具有一定的復(fù)雜性，尤其對于不同參保項(xiàng)目、人群等享受的程度都是有所不同。為了更好的保證醫(yī)保報銷方面具有一定的公正性，無論是在醫(yī)保管理方面還是醫(yī)院本身都需要對相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行審核。可以通過數(shù)據(jù)庫的形式，對相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督審核，特別是患者自己的自費(fèi)項(xiàng)目，治療方式、服務(wù)等，都可以通過數(shù)據(jù)的形式進(jìn)行全程積累，以便保證信息的可靠真實(shí)。

1．2為經(jīng)營管理提供指導(dǎo)

當(dāng)前醫(yī)療保險管理中很多都是進(jìn)行總額支付的方式，醫(yī)療保險的精細(xì)化管理水平需要進(jìn)一步的提升。這就要求醫(yī)院在管理時提升自身的管理力度，提高準(zhǔn)確性，以免出現(xiàn)核對不準(zhǔn)的問題。此外，也要注重完善相關(guān)數(shù)據(jù)庫，根據(jù)其費(fèi)用結(jié)構(gòu)，調(diào)整相應(yīng)的分配方式，制定相對完善的管理方案，以此更好的促進(jìn)醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。醫(yī)院醫(yī)療管理中通過相關(guān)數(shù)據(jù)信息的提供能夠更好的把握醫(yī)院在發(fā)展中存在的問題，在對數(shù)據(jù)信息進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，找出問題存在的原因，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)。數(shù)據(jù)信息本身比較可靠，這也就為醫(yī)院自身的發(fā)展提供可靠真實(shí)的依據(jù)，不會因?yàn)椴徽鎸?shí)的原因?qū)е鲁霈F(xiàn)錯誤的因素，進(jìn)而影響醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。數(shù)據(jù)信息自身的可靠準(zhǔn)確以及相互共享等都為醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展提供了較好的依據(jù)，以此更好的發(fā)揮數(shù)據(jù)信息的價值，對醫(yī)療保險中存在的問題及時進(jìn)行解決，促進(jìn)其持續(xù)健康發(fā)展。

2醫(yī)院醫(yī)療保險管理中數(shù)據(jù)信息的具體應(yīng)用

2．1注重數(shù)據(jù)挖掘

醫(yī)療保險管理數(shù)據(jù)挖掘中，通過數(shù)據(jù)信息的分析是其進(jìn)行管理的切入點(diǎn)，對各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行分析，要能夠保證數(shù)據(jù)信息具有一定的準(zhǔn)確性、完整性。當(dāng)前醫(yī)院信息的主要來源是通過信息系統(tǒng)和醫(yī)療保險方面獲得。這就使得這兩個信息來源存在一定的互動和互補(bǔ)性。醫(yī)院系統(tǒng)的數(shù)據(jù)主要指在醫(yī)療活動中對沒有經(jīng)過處理的數(shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)的分析，這些信息一般具有一定的復(fù)雜性，且較為分散。醫(yī)療保險中所提供的數(shù)據(jù)信息主要是人們在醫(yī)療保險中所表現(xiàn)出的事實(shí)，提供的信息本身比醫(yī)療信息更加全面，這種數(shù)據(jù)的獲得也比較方便。如何對這些信息進(jìn)行整合是醫(yī)院管理中需要解決的問題，隨著醫(yī)保部門相關(guān)的政策進(jìn)一步解讀開放，有些政策的實(shí)施是和醫(yī)療相互結(jié)合，在這個基礎(chǔ)上對相關(guān)的信息數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，也就是構(gòu)建信息相互共享和交互的平臺，以此實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)之間的共享。這種方式方法不僅可以實(shí)現(xiàn)對數(shù)據(jù)的有效挖掘，還能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)之間的有效整合，以此更好的發(fā)揮數(shù)據(jù)自身價值。通過對數(shù)據(jù)信息的深度挖掘更好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算相關(guān)數(shù)據(jù)的高效利用，做好數(shù)據(jù)庫信息的深度挖掘和相應(yīng)的分析。加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療開展中各種信息的數(shù)據(jù)采集，通過將醫(yī)院數(shù)據(jù)信息進(jìn)行關(guān)聯(lián)整合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)庫的完善，確保患者在醫(yī)囑、檢查、收費(fèi)等各個環(huán)節(jié)中的數(shù)據(jù)都能夠準(zhǔn)確、具有一定的真實(shí)性，以此為醫(yī)療保險管理各項(xiàng)工作的開展提一定的支持。此外，要能夠做好數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，使用相關(guān)的軟件對收集的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行智能化的分析，通過計算、歸納的方式，提供一定的數(shù)據(jù)資料，以此更好的推進(jìn)醫(yī)療保險各項(xiàng)工作的開展。

2．2強(qiáng)化數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

首先要對拒付費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計分析，對各個地區(qū)反饋的數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查，找出相對應(yīng)的數(shù)據(jù)，然后通過適用計算機(jī)軟件對實(shí)際的信息進(jìn)行調(diào)出分析，對拒付費(fèi)用的原因進(jìn)行相應(yīng)的分析，并確定相關(guān)單位和負(fù)責(zé)人。如果拒付的原因是因?yàn)獒t(yī)院的操作不當(dāng)導(dǎo)致的，就需要將其費(fèi)用進(jìn)行落實(shí)。如果是因?yàn)橄到y(tǒng)誤差或者是相關(guān)政策不合理的問題導(dǎo)致，就需要向有關(guān)的部門進(jìn)行反映，然后再對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。在對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和比較時還需要能夠使用不同的評價標(biāo)準(zhǔn)，以此找出最終的拒付負(fù)責(zé)人。對拒付的原因進(jìn)行分析，對負(fù)責(zé)部門進(jìn)行確定，以此提出針對性的解決方案。其次，要能夠?qū)M(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，這種分析是對醫(yī)院和科室的費(fèi)用都進(jìn)行相應(yīng)的分析。為此，在具體分析過程中，需要按照醫(yī)療保險的反饋信息對醫(yī)院的整體費(fèi)用進(jìn)行分析和比較，對數(shù)據(jù)的環(huán)比、同比變化率進(jìn)行分析，將分析的結(jié)果進(jìn)行對比分析，以此對醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和方向進(jìn)行確定。當(dāng)管理方向確定之后，將相關(guān)醫(yī)療信息進(jìn)行上傳，應(yīng)用相關(guān)的軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。此外，還要對數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的變化進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)督，對其變化進(jìn)行分析，加強(qiáng)各個科室之間的溝通，以此更好的發(fā)揮數(shù)據(jù)信息的價值。

2．3提高數(shù)據(jù)信息的真實(shí)性

醫(yī)療保險數(shù)據(jù)如果出現(xiàn)失真問題，不僅給醫(yī)院管理帶來一定的問題，同時也會給醫(yī)院發(fā)展帶來違規(guī)的風(fēng)險。為此，在進(jìn)行數(shù)據(jù)信息建設(shè)時，要注重數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠。醫(yī)院要能夠按照總額付款的相關(guān)要求制定相應(yīng)的管理支持指標(biāo)，對各種數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析。尤其對于藥品、服務(wù)環(huán)節(jié)等方面，對不同科室的費(fèi)用、自費(fèi)指標(biāo)、實(shí)際支付等進(jìn)行相應(yīng)的分析，強(qiáng)化對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的監(jiān)督審核，以便更好的保證數(shù)據(jù)信息具有一定的真實(shí)可靠性，強(qiáng)化醫(yī)療保險自身的管理水平。

2．4確保數(shù)據(jù)的共享安全性

篇（4）

我國的特色基本醫(yī)療保險體系的信息化平臺構(gòu)架近些年來已經(jīng)初步形成，同時從制度上也已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)地區(qū)的居民全覆蓋，從而實(shí)現(xiàn)了對廣大人民群眾的醫(yī)療保障服務(wù)權(quán)利得以實(shí)現(xiàn)。此外，我國的醫(yī)療人員整體素質(zhì)和水平的提高和醫(yī)療設(shè)備以及設(shè)施的完善也進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的完善和發(fā)展。但是我國的整體醫(yī)療資源明顯存在資源分配不均衡的問題，很多的異地就醫(yī)以及轉(zhuǎn)包就醫(yī)類人數(shù)不斷增加，從而進(jìn)一步加大了醫(yī)保的審核以及醫(yī)保整體的結(jié)算工作量和工作難度加大，同時，整體的監(jiān)管工作也沒有實(shí)施到位。

醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)的信息平臺系統(tǒng)化實(shí)施主要是通過醫(yī)保過程中的結(jié)算環(huán)節(jié)以及相關(guān)業(yè)務(wù)深入醫(yī)院端口來保障完成，從而實(shí)現(xiàn)工作效率的提高。面對各類不同的參保人群，醫(yī)院的醫(yī)保部分應(yīng)該有針對性的安排專人進(jìn)行結(jié)算作業(yè)，同時出具不同的證明資料，完成各種不同的對賬工作和報表發(fā)票管理工作。只有建立信息化的管理平臺才能實(shí)現(xiàn)對管理效率管理水平的提高，所以，醫(yī)院醫(yī)療保險管理信息化平臺建設(shè)已經(jīng)成為一個重點(diǎn)性工作。

二、建立醫(yī)院醫(yī)保管理信息集成平臺

1.業(yè)務(wù)流程。醫(yī)院醫(yī)保流程都需要首先對參保人員進(jìn)行消費(fèi)明細(xì)參照分析，對具體的消費(fèi)金額進(jìn)行總結(jié)計算，之后按照醫(yī)保政策規(guī)定的報銷比例以及相應(yīng)的結(jié)算方式進(jìn)行結(jié)算，完成最終的結(jié)賬。第二步，完成與醫(yī)保管理中心的各類相關(guān)醫(yī)保對賬信息確認(rèn)流程，需要將醫(yī)保參保人員的具體消費(fèi)明細(xì)以及醫(yī)院端口的對賬信息進(jìn)行上傳，最終實(shí)現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)管理中心的信息儲存以及信息統(tǒng)計審核工作，最終完成醫(yī)保結(jié)賬。

篇（5）

當(dāng)前，醫(yī)療管理已經(jīng)成為醫(yī)院全面化發(fā)展的重點(diǎn)，當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院都將醫(yī)療定點(diǎn)與自身費(fèi)用管理體系有效的結(jié)合，在實(shí)現(xiàn)減輕患者負(fù)擔(dān)、提供更加人性化服務(wù)的同時也極大促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)療保險管理的建設(shè)，進(jìn)一步推動醫(yī)院高質(zhì)量經(jīng)營及發(fā)展。在信息技術(shù)發(fā)展、大數(shù)據(jù)時代到來的前提下，想要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險管理的高質(zhì)量發(fā)展，就需要充分結(jié)合數(shù)據(jù)信息技術(shù)，解決一系列的問題，幫助醫(yī)院更好更快發(fā)展。

1 信息技術(shù)在醫(yī)療保險業(yè)務(wù)當(dāng)中的應(yīng)用

1.1 全面的參保人員信息數(shù)據(jù)庫建立：

過去的醫(yī)院就診環(huán)節(jié)較為復(fù)雜，人員的醫(yī)療保險信息以及治療信息查詢較為繁瑣，甚至有的沒有記錄，這毫無疑問減慢了醫(yī)療就診的速度，同時患者的相關(guān)治療記錄也不可考[1]。因在數(shù)據(jù)信息的建立中，信息數(shù)據(jù)庫記錄并保有所有涉及治療的參保人員包括不僅限于身份、掛號就診、科室收治、消費(fèi)記錄等信息，每次疾病的治療治療費(fèi)用以及支出都有明細(xì)信息，以信息庫作為醫(yī)保信息基礎(chǔ)建設(shè)，將患者作為個體信息納入，詳細(xì)記錄明細(xì)賬目、治療信息，從而有效幫助患者及時獲取醫(yī)保相關(guān)費(fèi)用記錄，這毫無疑問極大提升了醫(yī)保費(fèi)用的使用、處理、運(yùn)行效率[2]。

1.2 落實(shí)國家的基層醫(yī)保政策：

很多患者對于自身享受的醫(yī)保政策并不知曉，信息繁雜不可查有可能會加大患者看病治療的支出，造成醫(yī)療保險的浪費(fèi)，而我國醫(yī)療保險政策的內(nèi)容針對不同的對象是做了不同的針對性區(qū)分的，參加醫(yī)療保險的人員能夠享受到的福利又會在不同的醫(yī)療項(xiàng)目和醫(yī)保政策中是不同的，為提高患者的醫(yī)保享受，避免發(fā)生費(fèi)用糾紛，滿足動態(tài)的社會發(fā)展要求，進(jìn)一步推動社會醫(yī)療保險運(yùn)行的公正性，信息數(shù)據(jù)在其中的作用十分重要[3]。在醫(yī)療保險管理中，需要醫(yī)院和相關(guān)機(jī)構(gòu)充分加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)，建立動態(tài)監(jiān)測與記錄的醫(yī)院數(shù)據(jù)庫，詳細(xì)記錄各項(xiàng)醫(yī)保政策以及相關(guān)費(fèi)用信息，患者及醫(yī)院在提取相關(guān)信息是更加便捷，對于費(fèi)用、政策等都能夠及時的了解[4]。同時還能夠幫助醫(yī)院內(nèi)部建立起公開的信息系統(tǒng)，該信息系統(tǒng)在醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行用藥、治療方式、就診信息收集、提供醫(yī)療服務(wù)的時候進(jìn)行記錄并及時提供相關(guān)醫(yī)保信息[5]。

1.3 幫助醫(yī)院制定醫(yī)療決策：

通過數(shù)據(jù)信息庫幫助醫(yī)院建立決策參考數(shù)據(jù)庫，通過醫(yī)患以及醫(yī)療保險的信息采集，醫(yī)院能夠進(jìn)一步方便醫(yī)患就診，為參加醫(yī)療保險患者提供足夠的醫(yī)療保險服務(wù)。我國當(dāng)前的醫(yī)保費(fèi)用管理政策實(shí)行總額預(yù)付制，在這種制度下，醫(yī)院會提前將醫(yī)保費(fèi)用收入，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用的合理使用，醫(yī)院需要提前制定醫(yī)保總額指標(biāo)，按照指標(biāo)進(jìn)行醫(yī)院管理工作，利用醫(yī)保費(fèi)用總額指標(biāo)來實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的工作決策，保證醫(yī)保費(fèi)用使用合理，為醫(yī)保資金的管理提出風(fēng)險和評估參考信息，有效避免了醫(yī)院出現(xiàn)總額基金核減的情況，從而減少醫(yī)院方資金的壓力，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用的調(diào)整以及分配、醫(yī)療服務(wù)政策與工作方案制定、醫(yī)保資金運(yùn)作計劃等工作[6]。

2 數(shù)據(jù)信息化下醫(yī)療保險可能存在的問題

2.1 數(shù)據(jù)的管理與應(yīng)用問題：

醫(yī)院信息醫(yī)保信息管理是一個十分龐大的系統(tǒng)，因?yàn)橐粋€醫(yī)院中涉及到醫(yī)療項(xiàng)目眾多，并且在醫(yī)院發(fā)展中開展出很多新項(xiàng)目例如醫(yī)美服務(wù)，加上醫(yī)療人員可能來自全國各地，這直接導(dǎo)致了醫(yī)院中各個科室的醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)十分繁雜，藥品、器械、辦公資源等存量的監(jiān)測存在更新不及時的情況，導(dǎo)致數(shù)據(jù)出錯，同時在信息收費(fèi)記錄存檔與醫(yī)療保險應(yīng)用可能存在細(xì)節(jié)化的錯誤，例如細(xì)小的金額錯誤、信息遺漏等，極大阻礙了醫(yī)院內(nèi)部信息化系統(tǒng)與業(yè)務(wù)的開展建設(shè)[7]。

2.2 數(shù)據(jù)真實(shí)性問題：

醫(yī)療保險涉及工作眾多，在費(fèi)用、政策方面既極有可能出現(xiàn)信息誤差等情況，導(dǎo)致醫(yī)院資金管理受到影響，同時服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)評價可能受到嚴(yán)重影響[8]。信息數(shù)據(jù)的真實(shí)性是必須要嚴(yán)格保證的，但是當(dāng)前存在部分?jǐn)?shù)據(jù)更新不及時、不共享的情況實(shí)現(xiàn)醫(yī)保優(yōu)惠的不合理使用，導(dǎo)致數(shù)據(jù)出現(xiàn)錯誤，各項(xiàng)醫(yī)療支相關(guān)信息不符合真實(shí)可信的要求[9]。

2.3 數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險：

醫(yī)療保險匯聚很多人的相關(guān)信息，同時也是醫(yī)院醫(yī)保工作參考的最重要數(shù)據(jù)，如果數(shù)據(jù)信息發(fā)生泄漏，將會導(dǎo)致信息篡改、被惡意使用、醫(yī)療保險被侵占等情況，后果難以設(shè)想[10]。

3 加強(qiáng)醫(yī)療保險管理的建議措施

3.1 借助國家數(shù)據(jù)資源建成安全的醫(yī)院醫(yī)保信息體系：

在信息化前提下，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的管理信息化，就必須要實(shí)現(xiàn)各方面的數(shù)據(jù)信息化，其中醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)信息化是醫(yī)療服務(wù)能夠運(yùn)作的必須切入點(diǎn)，醫(yī)保數(shù)據(jù)信息化是醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療保險管理的重要參考信息指標(biāo)，因此醫(yī)院醫(yī)保信息體系建立的安全建設(shè)十分重要，確保完整性、安全性、準(zhǔn)確性是醫(yī)院醫(yī)保管理最基本的要求[11]。當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)的來源主要有兩個方面，一個是國家醫(yī)保數(shù)據(jù)的連接，另一種是醫(yī)院自身醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫的信息，針對全國各地的患者以及不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的情況，鏈接國家醫(yī)保庫數(shù)據(jù)資源是十分重要，兩種數(shù)據(jù)的對比聯(lián)合能夠幫助患者在進(jìn)行醫(yī)保消費(fèi)的時候?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的實(shí)時更新[12]。借助國家醫(yī)保數(shù)據(jù)資源庫，醫(yī)院能夠建立起統(tǒng)一規(guī)范的數(shù)據(jù)庫，在數(shù)據(jù)庫當(dāng)中，醫(yī)院自建庫與國家醫(yī)保信息進(jìn)行充分整合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)化醫(yī)院社保信息化的建設(shè)。一方面該方式能夠幫助醫(yī)院的信息交流與數(shù)據(jù)共享，從而增強(qiáng)醫(yī)療保險管理的各項(xiàng)管理，另一方面則能夠?yàn)橄嚓P(guān)社保管理部門實(shí)現(xiàn)實(shí)際醫(yī)療保險的應(yīng)用，幫助國家醫(yī)療保險部門實(shí)現(xiàn)更多醫(yī)保信息采集、更多政策扶持、應(yīng)用更加便民化的發(fā)展，為社會做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

3.2 加強(qiáng)數(shù)據(jù)管理，提升醫(yī)院數(shù)據(jù)可信度與處理效率：

醫(yī)院每天面對的參保人員眾多，如果出現(xiàn)信息異常的情況，醫(yī)院的接診量以及醫(yī)保服務(wù)量將受到嚴(yán)重影響，為保證信息數(shù)據(jù)的建設(shè)與高效應(yīng)用，就需要建立起醫(yī)保信息分析與糾錯系統(tǒng)用于及時糾正信息錯誤，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)費(fèi)用流向的分析，在治療使用醫(yī)療保險的時候，醫(yī)療人員能夠及時查詢到醫(yī)保數(shù)據(jù)，分析數(shù)據(jù)異常狀態(tài)，同時分析出數(shù)據(jù)異常原因，及時進(jìn)行處理無疑是提高了患者滿意度以及醫(yī)療保險使用戶體驗(yàn)[13]。醫(yī)保的運(yùn)行現(xiàn)狀管理涉及多方面的信息數(shù)據(jù)，其中次均費(fèi)用十分重要，在進(jìn)行次均費(fèi)用統(tǒng)計分析的過程當(dāng)中，需要同時結(jié)合社保系統(tǒng)與醫(yī)院數(shù)據(jù)信息庫，通過二者的數(shù)據(jù)信息分析對比，得出實(shí)際的變化率，通過健全數(shù)據(jù)分析與糾錯系統(tǒng)，醫(yī)院能夠分析出自己的管理方向與發(fā)展目標(biāo)，積極發(fā)現(xiàn)自身系統(tǒng)建設(shè)不足的地方，制定出改善措施[14]。

利用實(shí)際變化率能夠分析出醫(yī)院各個科室費(fèi)用的完成情況與醫(yī)院的整體資金運(yùn)作情況，通過相關(guān)的運(yùn)作不僅能夠進(jìn)步細(xì)化資金使用率，提高醫(yī)院數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)效率，同時能夠幫助醫(yī)院分析風(fēng)險，消除醫(yī)院發(fā)展的隱患。醫(yī)院信息數(shù)據(jù)的建立是動態(tài)發(fā)展的，因?yàn)闊o論是醫(yī)院還是管理人員個人，都需要對醫(yī)保整體費(fèi)用進(jìn)行及時的跟蹤與監(jiān)督，各個科室之間需要加強(qiáng)醫(yī)保信息交流，保證信息數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，提升醫(yī)院數(shù)據(jù)的可信度與處理效率[15]。

3.3 降低信息數(shù)據(jù)處理風(fēng)險建立安全醫(yī)保防控體系：

促進(jìn)藥品、門診、住院部、管理層等部門的交流建設(shè)，建立起實(shí)施共享的數(shù)據(jù)系統(tǒng)，通過部門建設(shè)加強(qiáng)，改建設(shè)項(xiàng)目的成本能夠降到最低，同時也能夠讓各部門實(shí)現(xiàn)資金的相互監(jiān)督與堅持，避免重復(fù)信息采集數(shù)據(jù)以及數(shù)據(jù)失真等情況出現(xiàn)[16]。通過規(guī)范化的“一部門錄入，多部門使用”的建設(shè)方式，規(guī)范化醫(yī)院醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的錄入與審核，從而有效降低了信息數(shù)據(jù)處理的風(fēng)險，有效減少金額流轉(zhuǎn)過程當(dāng)中出現(xiàn)的誤差[17]。在特殊數(shù)據(jù)的使用，如次均費(fèi)用分析、拒付款項(xiàng)等需要數(shù)據(jù)系統(tǒng)的特殊信息系統(tǒng)建立與公開，從而幫助各個部門進(jìn)行統(tǒng)一管理，在進(jìn)行醫(yī)療保險管理服務(wù)的過程中，醫(yī)院能夠化作一個整體建立起安全醫(yī)保防控體系。

4 結(jié)語

就當(dāng)前來看，我國的醫(yī)療保險管理建設(shè)已經(jīng)處于較為高效的階段，但是各個醫(yī)院的之間的信息化技術(shù)與醫(yī)療技術(shù)的結(jié)合存在差異，數(shù)據(jù)信息庫的應(yīng)用十分廣泛，但是仍然存在數(shù)據(jù)管理與應(yīng)用、安全等問題，因此需要采取有效的措施，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對自身醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)庫進(jìn)行客觀的分析，找出不足的地方，及時補(bǔ)足才能提高醫(yī)院的醫(yī)保管理水平與服務(wù)運(yùn)作的效率。

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篇（6）

中圖分類號：R197 文章編號：1009-2374（2016）16-0057-02 DOI：10.13535/ki.11-4406/n.2016.16.027

現(xiàn)階段，很多醫(yī)院都成為了醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，而醫(yī)療保險管理方式與以往相比有了一定的改變，因此這種情況也給醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)帶來了一定的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，使用科學(xué)有效的管理方式對信息數(shù)據(jù)庫進(jìn)行管理，就成為目前醫(yī)院提升醫(yī)療保險管理水平過程中非常重要的一項(xiàng)任務(wù)。眾所周知，醫(yī)療醫(yī)院各方面業(yè)務(wù)的運(yùn)行都需要良好的信息系統(tǒng)所提供的精準(zhǔn)數(shù)據(jù)作為保證，所以對數(shù)據(jù)信息的良好運(yùn)用就成為了提升醫(yī)保信息管理水平的關(guān)鍵。

1 對數(shù)據(jù)進(jìn)行有效挖掘，構(gòu)建完善的分析統(tǒng)計體系

1.1 數(shù)據(jù)挖掘

在醫(yī)療保險管理過程中，數(shù)據(jù)信息是其進(jìn)行有效管理的切入點(diǎn)，同時也是制定各項(xiàng)指標(biāo)，分析相應(yīng)指標(biāo)的基礎(chǔ)，因此保證數(shù)據(jù)信息收集的精準(zhǔn)性、完整性、時效性是非常重要的。而現(xiàn)階段各醫(yī)院信息來源主要是通過醫(yī)院所在的醫(yī)院信息系統(tǒng)和醫(yī)療保險院端來獲得的，這兩者之間存在著一定的互動與互補(bǔ)性。醫(yī)院信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)主要是對醫(yī)療活動過程中沒有經(jīng)過任何處理的信息進(jìn)行收集，該信息具有一定的繁雜性，并且較為分散。而醫(yī)療保險院端中所提供的數(shù)據(jù)都是人們在使用醫(yī)療保險卡時所表現(xiàn)出的事實(shí)數(shù)據(jù)，它所提供的信息數(shù)據(jù)會比醫(yī)療信息數(shù)據(jù)提供的更加全面，并且這種數(shù)據(jù)使用也相對較為方便，但是它不能對實(shí)際明細(xì)進(jìn)行提供。因此怎樣將這兩種數(shù)據(jù)進(jìn)行有效的整合，就成為很多醫(yī)院需要進(jìn)行解決的問題。而相關(guān)醫(yī)保部門則通過對相應(yīng)政策的進(jìn)一步解讀，有效地將政策與實(shí)際醫(yī)療臨床需求進(jìn)行結(jié)合，在此基礎(chǔ)上提出對信息數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)的方式，也就是相應(yīng)的信息中心建立起能夠共享和交換信息數(shù)據(jù)平臺，來實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)院數(shù)據(jù)之間的共享和交換。因此這種方法不僅對數(shù)據(jù)進(jìn)行了有效的挖掘，還加快了數(shù)據(jù)之間從點(diǎn)到面的有效結(jié)合，進(jìn)而為數(shù)據(jù)的后續(xù)分析和實(shí)際應(yīng)用打下了良好的基礎(chǔ)。

1.2 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析

首先，對拒付費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。要先對各地區(qū)內(nèi)醫(yī)保中心的實(shí)際反饋數(shù)據(jù)進(jìn)行逐一篩查，找出相應(yīng)的拒付費(fèi)數(shù)據(jù)，然后通過相應(yīng)的計算機(jī)軟件將當(dāng)日醫(yī)院實(shí)際的使用醫(yī)療保險進(jìn)行就診的實(shí)際數(shù)據(jù)調(diào)出，之后按照調(diào)出數(shù)據(jù)對拒不支付相應(yīng)費(fèi)用的原因進(jìn)行分析，并對負(fù)責(zé)單位和個人進(jìn)行確定。一旦是因?yàn)獒t(yī)生實(shí)際操作不正確而導(dǎo)致的，就需要將該筆費(fèi)用落實(shí)，如果是因?yàn)橄到y(tǒng)誤差或者是相應(yīng)政策的不合理而導(dǎo)致的，就需要有相應(yīng)科室進(jìn)行反饋，然后再對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。同時還要根據(jù)不同的評定標(biāo)準(zhǔn)來對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和比較，然后最終確定拒付費(fèi)的主要科室。此外，還可以通過對拒付費(fèi)用的原因分析，來對問題科室進(jìn)行確定。并且醫(yī)院一定要做好解決問題科室的工作，并根據(jù)實(shí)際情況，提出相應(yīng)的解決方案和意見。

其次，次均費(fèi)用的數(shù)據(jù)分析。這種費(fèi)用分析方式就是對醫(yī)院和科室的次均費(fèi)用進(jìn)行相應(yīng)的分析。因此在實(shí)際分析過程中，就需要按照醫(yī)院保險院端所提供的反饋信息，來對醫(yī)院整體的次均費(fèi)用進(jìn)行比較和分析，然后計算出數(shù)據(jù)的環(huán)比以及同比的實(shí)際變化率，將分析結(jié)果同其他醫(yī)院中的相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行對比分析，最后決定醫(yī)院未來的發(fā)展戰(zhàn)略以及管理方向。在對管理方向確定以后，使用相應(yīng)的醫(yī)療信息系統(tǒng)將數(shù)據(jù)上傳，并使用相應(yīng)的處理軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，進(jìn)而確定醫(yī)院中不同科室的次均費(fèi)用的實(shí)際完成情況。此外，還要計劃內(nèi)最大限度地對次均費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，對科室中存在異常的數(shù)據(jù)及其結(jié)構(gòu)變化趨勢進(jìn)行有效監(jiān)督，進(jìn)而對變化運(yùn)營進(jìn)行分析，加強(qiáng)與各科室的溝通，給予其科學(xué)的引導(dǎo)和有效的調(diào)整。

2 構(gòu)建完善的醫(yī)療保險指標(biāo)考核系統(tǒng)

2.1 保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性，對次均費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行確定

現(xiàn)階段，一部分醫(yī)院已經(jīng)在進(jìn)行總額預(yù)付制，因此在這項(xiàng)工作實(shí)施以后，科學(xué)地對醫(yī)院各科室的真實(shí)數(shù)據(jù)來執(zhí)行相應(yīng)的管理指標(biāo)，是現(xiàn)階段所必須要進(jìn)行的工作。在總額費(fèi)用確定以后，醫(yī)院各科室就可以將醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，然后在此基礎(chǔ)上對醫(yī)保費(fèi)用提升以及實(shí)際支付增幅的數(shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)的分析，之后按照醫(yī)院不同科室權(quán)重情況的不同來計算出相應(yīng)科室的次均費(fèi)用以及自費(fèi)比例指標(biāo)等，并將其落實(shí)到位。此外，還要盡可能聽取科室提出的意見，再結(jié)合當(dāng)?shù)丨h(huán)境、歷史原因以及高發(fā)病種類等實(shí)際情況，來對相關(guān)的數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)的管理，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險管理水平的上升。

2.2 加強(qiáng)多層級數(shù)據(jù)的有效結(jié)合完善科學(xué)體系

在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療保險管理過程中，一定要以數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)點(diǎn)和實(shí)際切入點(diǎn)，將次均費(fèi)用和拒付費(fèi)用等作為相應(yīng)的考核指標(biāo)，然后使用科學(xué)且完善的方式來對考核體系進(jìn)行建設(shè)。同時還要從根本上對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行鼓勵，推動醫(yī)院各項(xiàng)活動發(fā)的良好開展，使用較為精細(xì)化的管理方式，結(jié)合相應(yīng)的帶護(hù)具指標(biāo)來對考核信息中藥占比以及CMI完善，并將其作為相應(yīng)的聯(lián)動指標(biāo)，進(jìn)而對醫(yī)保考核數(shù)據(jù)進(jìn)行補(bǔ)充。這樣一來不僅有效地體現(xiàn)出各科室工作性質(zhì)以及實(shí)際費(fèi)用及結(jié)構(gòu)的不同，還實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院考核制度的民主性以及公平性。此外，在制定相應(yīng)的考核指標(biāo)過程中，一定要根據(jù)不同種數(shù)據(jù)進(jìn)行有效結(jié)合的方式來對指標(biāo)進(jìn)行分析，進(jìn)而保證相應(yīng)指標(biāo)的科學(xué)性以及合

理性。

2.3 提升數(shù)據(jù)信息的共享水平，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)部門的有效協(xié)作

良好的信息化管理能夠推動醫(yī)院內(nèi)部各科室、各部門之間的數(shù)據(jù)的有效集中以及整理，進(jìn)而達(dá)到信息共享的目的，這樣一來不僅有效提升了醫(yī)院內(nèi)各科室間數(shù)據(jù)的統(tǒng)一性，還在一定程度上避免處理出現(xiàn)多次重復(fù)的收集，降低了資源浪費(fèi)情況的發(fā)生。不僅如此，還有效提升了各科室的交流和溝通，為以后醫(yī)院的聯(lián)合管理奠定了良好的基礎(chǔ)。而最近幾年醫(yī)院改革的不斷完善，使得醫(yī)保部門以往所使用的系統(tǒng)以及考核方式不能滿足實(shí)際需求，因此數(shù)據(jù)信息的良好應(yīng)用使得各部門之間的配合水平得到了有效的提升，進(jìn)而推動了醫(yī)院醫(yī)療保險管理水平的提升。此外，在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療保險過程中一定要將相應(yīng)的拒付數(shù)據(jù)進(jìn)行有效的共享，實(shí)現(xiàn)在多維度背景下醫(yī)療保險管理能效的提升。同時還要對相應(yīng)的數(shù)據(jù)錄入進(jìn)行強(qiáng)化，對相應(yīng)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠保證DRGs運(yùn)行的良好，進(jìn)而提升醫(yī)院整體管理水平。

3 結(jié)語

總而言之，雖然最近幾年醫(yī)院加強(qiáng)了改革，完善了相應(yīng)的系統(tǒng)，也將信息技術(shù)很好地應(yīng)用到了醫(yī)院的管理過程中，但是在實(shí)際上，醫(yī)院在醫(yī)療保險管理方面還是存在一定的欠缺和不足，使其管理水平得不到上升，而數(shù)據(jù)信息的良好應(yīng)用則打破這一局面，為醫(yī)療保險管理水平的上升奠定了良好基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

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[2] 張立佳，但秀娟，史潔，等.軍隊醫(yī)院醫(yī)保總額預(yù)付管理信息系統(tǒng)構(gòu)建[J].醫(yī)院管理雜志，2015，（1）.

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篇（7）

中圖分類號：F840.625文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1673-291X（2011）25-0108-02

隨著基本醫(yī)療保險制度改革的進(jìn)一步深化，醫(yī)院作為醫(yī)療保障制度的主要載體，與醫(yī)保機(jī)構(gòu)、患者處于同一個醫(yī)療保險與服務(wù)運(yùn)行系統(tǒng)之中，三者是互相依賴互相制約的對立統(tǒng)一關(guān)系，醫(yī)保的目標(biāo)是用有限的基金，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保的各項(xiàng)政策只有通過醫(yī)院的貫徹落實(shí)，才能有效的服務(wù)參保人員。如何在有限的醫(yī)保基金與患者無限的醫(yī)療需求及醫(yī)療供給服務(wù)三者之間尋求平衡的支點(diǎn)，這是基本醫(yī)療保險制度改革成敗的關(guān)鍵，它的主戰(zhàn)場在醫(yī)院[1]。而醫(yī)院中真正行使此職能的是醫(yī)院的醫(yī)保科，它是三方的代言人。因此正確認(rèn)識和促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保科在醫(yī)保政策運(yùn)行中的作用及地位顯得尤為重要。

一、健全組織機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)醫(yī)院管理

自2002年哈院正式成為衡水市社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院以來，院領(lǐng)導(dǎo)班子就著力搞好醫(yī)保工作，成立醫(yī)保科加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，形成了以主管院長為組長的領(lǐng)導(dǎo)小組主抓醫(yī)院醫(yī)保工作；各臨床科室以科主任及護(hù)士長為小組成員，負(fù)責(zé)本科醫(yī)保制度具體實(shí)施及獎懲制度落實(shí)工作。面對新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，我院加強(qiáng)管理，積極應(yīng)對醫(yī)療保險管理中所存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，轉(zhuǎn)變觀念，強(qiáng)化管理。促使全體醫(yī)務(wù)人員自覺主動地規(guī)范醫(yī)療行為，樹立醫(yī)院良好的社會形象。

二、醫(yī)院醫(yī)保科是醫(yī)保中心的延伸職能部門

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險中處于一種特殊的地位，醫(yī)保基金的使用和醫(yī)療保險政策的落實(shí)主要靠醫(yī)務(wù)工作者，而目前醫(yī)保中心經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由于受人員緊張等多種因素影響對醫(yī)院的監(jiān)管是鞭長莫及，因此真正把握政策起決定監(jiān)管作用的是醫(yī)院的醫(yī)保科。醫(yī)保科人員素質(zhì)的高低，掌握政策的好壞，指導(dǎo)科室力度的大小，管理的強(qiáng)弱直接影響著一所醫(yī)院的醫(yī)保政策執(zhí)行的好壞和基本醫(yī)療保險的正常運(yùn)行。因此加強(qiáng)醫(yī)保政策的動態(tài)監(jiān)控管理，政策宣傳到位，制度落實(shí)到位，協(xié)調(diào)工作到位，結(jié)算質(zhì)量把關(guān)到位是衡量一個醫(yī)院醫(yī)保管理工作好壞的基本標(biāo)準(zhǔn)和要求。

三、廣泛宣傳，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保工作穩(wěn)步運(yùn)行

為使廣大干部職工對新的醫(yī)保政策及制度有較深的了解和全面的掌握，醫(yī)保科進(jìn)行了廣泛的宣傳教育和學(xué)習(xí)活動，一是召開全院職工、中層干部會議等，講解新的醫(yī)保政策，利用會議形式加深大家對醫(yī)保工作的認(rèn)識。二是舉辦醫(yī)保知識培訓(xùn)班、黑板報、發(fā)放宣傳資料、閉卷考試等形式增強(qiáng)職工對醫(yī)保日常工作的運(yùn)作能力，尤其對新入院醫(yī)務(wù)人員在上崗之前都要進(jìn)行醫(yī)保知識培訓(xùn)。三是加強(qiáng)醫(yī)院信息化管理，在醫(yī)院信息中心幫助下，通過醫(yī)保軟件管理，能更規(guī)范、更便捷。大大減少了差錯的發(fā)生。四是通過電視專輯來宣傳醫(yī)保政策，讓廣大醫(yī)保人員真正了解到參保的好處，積極了解哈院的運(yùn)作模式。五是努力提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平與服務(wù)質(zhì)量，提高參與醫(yī)保管理意識和主人翁意識，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，牢固樹立醫(yī)務(wù)人員良好的社會形象，確立醫(yī)、保、患三者關(guān)系，齊抓共管形成合力，做到以點(diǎn)帶面，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保工作穩(wěn)步運(yùn)行，從醫(yī)保管理折射到全院管理，從而推動全院的醫(yī)保工作順利進(jìn)行。

四、充分履行醫(yī)院醫(yī)保科監(jiān)管職能，積極維護(hù)醫(yī)保政策和社保基金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)

中國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險政策是“低水平，廣覆蓋”，因此醫(yī)療費(fèi)用的快速攀升已成為中國醫(yī)療保險所面臨的嚴(yán)重問題。如何提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本和控制醫(yī)療費(fèi)用，已成為政府、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)院共同面臨的挑戰(zhàn) [2]。如何防止醫(yī)療行為的過度消費(fèi)導(dǎo)致的醫(yī)保基金的收支不平衡，醫(yī)院醫(yī)保科要充分履行監(jiān)管職能。首先是改變臨床醫(yī)務(wù)人員觀念，醫(yī)保基金不是唐僧肉，維護(hù)醫(yī)保政策和社保基金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，是每一個醫(yī)護(hù)工作者義不容辭的職責(zé)。其次要制定嚴(yán)格的管理制度，每年初，醫(yī)院醫(yī)保科要根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理部門下達(dá)的指標(biāo)，對科室核定費(fèi)用控制考核指標(biāo)，包括均次住院費(fèi)用、平均住院天數(shù)、床日費(fèi)、藥品比例。醫(yī)保科每月進(jìn)行匯總分析，通報全院，對超指標(biāo)的醫(yī)保扣款由超標(biāo)科室承擔(dān)，同時扣罰科室綜合目標(biāo)管理分。醫(yī)保科平時還要加強(qiáng)醫(yī)保病員費(fèi)用的監(jiān)管，對不合理的收費(fèi)，分解收費(fèi)結(jié)算時堅決予以剔除。對新開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，及時上報當(dāng)?shù)匚飪r部門和勞動保障部門審批，嚴(yán)格三個目錄的分類執(zhí)行。多年來，我院被當(dāng)?shù)匚飪r部門和醫(yī)保部門評為價格誠信單位，均次費(fèi)用、平均住院天數(shù)、床日費(fèi)、藥品比例在當(dāng)?shù)赝夅t(yī)院最低。

在醫(yī)保管理工作中，我們體會到醫(yī)保管理是政策性很強(qiáng)的一項(xiàng)工作，必須實(shí)時不斷地向受保群眾與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行政策宣傳。而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)院工作的諸多部門和環(huán)節(jié)，因此醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變觀念，正確定位，從外延擴(kuò)張到內(nèi)涵發(fā)展，狠抓制度落實(shí)、組織健全，醫(yī)院形成了健全的內(nèi)部管理體系，必然會最大限度減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，使醫(yī)保管理部門管理難度降低，節(jié)約人力、物力消耗，可以把更多的精力投入到醫(yī)保擴(kuò)面、完善政策中去 [3] 。全院上下合力形成“全民醫(yī)保，全員全院參與”的局面，為患者提供“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、舒適”的醫(yī)療服務(wù)，只有這樣，才能使醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場競爭中立于不敗之地。

參考文獻(xiàn)：

篇（8）

現(xiàn)階段，PDCA循環(huán)管理模式已經(jīng)被應(yīng)用到醫(yī)院質(zhì)量管理工作中，且成效也比較顯著。為強(qiáng)化管理，同時使醫(yī)保病患醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到不斷提升，對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理控制，提升醫(yī)院醫(yī)保管理水平[1-3]，本研究基于PDCA循環(huán)原理，創(chuàng)建醫(yī)院醫(yī)療保險管理模型。這對加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，從根本上解決醫(yī)院醫(yī)保管理過程中存在的問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理目標(biāo)等極具重要意義。

一、PDCA循環(huán)管理模式的內(nèi)涵

所謂PDCA循環(huán)，其實(shí)是由四個英語單詞組成，即計劃Plan、執(zhí)行Do、檢查Check、行動Action的首個英文字母。而PDCA循環(huán)其實(shí)就是根據(jù)該順序展開的質(zhì)量管理，是展現(xiàn)科學(xué)認(rèn)識論的一套科學(xué)工作程序與管理手段，同時也是程序化、全面、標(biāo)準(zhǔn)的一種質(zhì)量管理方法與工作方法[4]，P階段為對管理中的問題進(jìn)行分析，制訂相應(yīng)工作計劃；D階段為選擇一定對策確保計劃順利執(zhí)行；C階段為對目標(biāo)達(dá)成程度進(jìn)行檢查；A階段為對工作進(jìn)行總結(jié)，同時明確下一階段的工作，將A階段中的問題調(diào)整至下一周期，其工作呈現(xiàn)螺旋式上升趨勢，具體如圖1所示。

二、PDCA循環(huán)原理下醫(yī)院醫(yī)療保險管理模型的具體實(shí)施

（一）計劃階段

依照PDCA循環(huán)計劃環(huán)節(jié)的步驟，與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，劃分醫(yī)院醫(yī)療保險計劃階段為分析醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀、明確醫(yī)療保險管理目標(biāo)以及管理重點(diǎn)分析三大步驟。

1.分析醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀

通過分析醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在近些年接受疾病治療的醫(yī)療保險患者呈逐年遞增趨勢，尤其是2012年新建樓層后，增加編制床位到2 000張，加之本院設(shè)置有介入放射診療中心、重癥醫(yī)學(xué)中心等專科診療中心與臨床重點(diǎn)莊科，所以在本院治病的醫(yī)療保險病人比較多。重癥醫(yī)學(xué)科與外科等科室有著較高的治療費(fèi)用，而且老年科與康復(fù)醫(yī)學(xué)科等因?yàn)榛颊哂兄^長的病程，很難控制患者住院時間，所以控制醫(yī)療保險費(fèi)用的工作就迫在眉睫[5]。

2.明確醫(yī)療保險管理目標(biāo)

保證醫(yī)療保險費(fèi)用指標(biāo)不超支、盡可能略有結(jié)余是本院醫(yī)療保險管理終極目標(biāo)，具體目標(biāo)是使醫(yī)護(hù)工作者醫(yī)療保險政策知曉率得到不斷提升，保護(hù)參保病人權(quán)益，對醫(yī)院不同科室醫(yī)療保險的指標(biāo)執(zhí)行情況進(jìn)行有效控制。

3.重點(diǎn)分析醫(yī)療保險管理模式

因?yàn)楸驹涸诮┠暾{(diào)整了管理模式，所以吸引了很多病情復(fù)雜、重癥患者到本院就診，由此就增加了醫(yī)療保險費(fèi)用的上升幅度，所以，本院將醫(yī)療保險管理的核心放在參與醫(yī)療保險病人的權(quán)益保護(hù)方面。不僅對醫(yī)療保險病人住院費(fèi)用進(jìn)行有效控制，減輕參保病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時對參與醫(yī)療保險病人的知情同意權(quán)進(jìn)行主動積極保障，尤其是應(yīng)用具有較高自付比例與全自費(fèi)醫(yī)療器材與藥品情況下的知情同意權(quán)，將不同的就診方案提供給患者，從而提升參保病人的自助選擇能力。

（二）實(shí)施階段

從根本上說，醫(yī)療保險管理實(shí)施階段具體分為宣傳醫(yī)療保險政策、醫(yī)療保險考核方案的創(chuàng)建與調(diào)整、創(chuàng)建醫(yī)療保險交流溝通聯(lián)絡(luò)機(jī)制、強(qiáng)化日常監(jiān)督與檢查工作。

1.宣傳醫(yī)療保險政策

本院醫(yī)療保險辦公室應(yīng)用多種方式宣傳醫(yī)療保險政策。首先，對基本醫(yī)療保險政策宣傳手冊進(jìn)行編制，內(nèi)容主要包括門慢、門統(tǒng)、門特以及不同醫(yī)療保險類別患者住院待遇等。其次為每月進(jìn)行一到兩次的醫(yī)療保險政策學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，詳細(xì)講解科室中的醫(yī)療保險政策，解答病區(qū)醫(yī)護(hù)工作者所提出的問題，通過培訓(xùn)前后所做試卷對醫(yī)護(hù)工作者醫(yī)療保險政策知曉率加以了解。再次，將本院最新醫(yī)療保險政策在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站中，保證臨床與相關(guān)職能科室能夠及時了解最新醫(yī)療保險政策。最后，及時將醫(yī)療保險相關(guān)問題反映給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，同時在醫(yī)院周會中開展通報，使本院工作人員對醫(yī)療保險政策的認(rèn)識與理解能力得以提升。

2.醫(yī)療保險考核方案的創(chuàng)建與調(diào)整

依照醫(yī)療保險中心所創(chuàng)建的定額指標(biāo)對科室指標(biāo)進(jìn)行設(shè)立，同時依照節(jié)省獎勵、超支懲罰原則對醫(yī)療保險考核方案進(jìn)行創(chuàng)設(shè)，為與醫(yī)療保險中心支付模式相適應(yīng)，適當(dāng)調(diào)整本院各科室醫(yī)療保險考核方案，盡可能提升醫(yī)院科室的控費(fèi)自主性，保證醫(yī)療保險費(fèi)用支出得到不斷降低。

（三）檢查階段

在醫(yī)院醫(yī)療保險管理檢查環(huán)節(jié)，第一步需要對醫(yī)療保險管理績效評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定，同時定期考核評估標(biāo)準(zhǔn)，并在年終開展管理效果評估。

1.績效評估標(biāo)準(zhǔn)

需要劃分醫(yī)療保險管理績效評估標(biāo)準(zhǔn)為三大環(huán)節(jié)，即：員工醫(yī)療保險政策知曉率、參保病人權(quán)益保護(hù)情況以及醫(yī)療保險指標(biāo)績效。同時又可劃分參保患者權(quán)益保護(hù)情況為門診咨詢滿意度與參保病人知情同意兩環(huán)節(jié)。

2.實(shí)際成效

首先，醫(yī)護(hù)工作者醫(yī)療保險政策知曉率在醫(yī)院腎科、普外科、血透室以及腫瘤等各科室展開政策培訓(xùn)，具體內(nèi)容涉及到定點(diǎn)透析、門慢以及門特等醫(yī)療保險政策。將相關(guān)醫(yī)護(hù)工作者抽出來進(jìn)行醫(yī)療保險政策試卷答題，醫(yī)護(hù)人員在培訓(xùn)前的分值平均是62分，而在培訓(xùn)后的分值則為100分，醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策知曉提升率為61.3%，P

其次，參與保險病人的權(quán)益保護(hù)情況。（1）參保病人知情同意。從2013年到目前為止，每年進(jìn)行2―3次的抽查，且每次抽查臨床科室6個，從一些科室沒有填寫表格的習(xí)慣到所有科室意識到需要填寫患者知情同意表，關(guān)于《基本醫(yī)療保險知情同意書》填寫比例從實(shí)施前的50%以下，提高到100%。（2）醫(yī)院門診咨詢滿意度。從2013年期在醫(yī)院門診咨詢部門所提交的門診咨詢滿意度表對參與保險病人門診咨詢滿意度加以了解，?Y果顯示，參與保險病人的門診咨詢滿意度自實(shí)施PDCA循環(huán)管理模式前的96.0%提高到當(dāng)前的99.0%，而且門診咨詢后也加深了對醫(yī)療保險政策知曉情況，實(shí)施前后患者咨詢滿意度存在明顯差異性，P

（四）處理階段

1.修訂局部政策

在對醫(yī)療保險政策具體執(zhí)行過程中，通常會出現(xiàn)很多突況，由此就必須修訂局部政策，對相關(guān)方案進(jìn)行調(diào)整，從而使具體問題得到妥善解決。

2.修訂總體政策

因?yàn)獒t(yī)療保險指標(biāo)與相關(guān)支付模式是不斷變化的，所以，在對醫(yī)療保險管理方案進(jìn)行制定過程中需要修訂政策。本院在2013年與2014年有著較好的醫(yī)療保險管理情況，然而后期重癥患者數(shù)量增長比較明顯，具有較高自付比例的醫(yī)療器材與藥品使用率逐年攀升。所以，在下一循環(huán)工作中，應(yīng)該對較高自付比例醫(yī)療器材與藥品使用問題加以重點(diǎn)解決，為患者正當(dāng)權(quán)益提供有力保障。

三、討論

（一）PDCA循環(huán)原理下醫(yī)院取得顯著的醫(yī)療保險管理效果

篇（9）

[中圖分類號] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）01（b）-0161-03

醫(yī)療保險工作的實(shí)施適合我國國情，適應(yīng)我國醫(yī)療體制改革的深化和科學(xué)發(fā)展[1]。三級甲等醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院是醫(yī)療保險制度改革的載體，是醫(yī)療保險政策執(zhí)行和費(fèi)用控制的中心[2]。隨著新疆醫(yī)療保險改革的不斷深入，各類醫(yī)療保險工作的推廣和發(fā)展，在全民醫(yī)保的大環(huán)境下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的服務(wù)群體來源大部分是醫(yī)保患者。

作為醫(yī)保定點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險改革重要的實(shí)踐者，是最基礎(chǔ)的管理者，醫(yī)療保險管理的好壞，直接關(guān)系到參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益，關(guān)系到醫(yī)保基金的合理支出[3]。我院作為新疆維吾爾自治區(qū)首批三級甲等醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為了更好地執(zhí)行好醫(yī)保政策，合理使用好醫(yī)保基金，近年來，我院針對如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制工作進(jìn)行了探索。

1 健全醫(yī)院醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)保管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。建立完善醫(yī)院醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)，需要多個部門的協(xié)調(diào)與合作，從源頭上做好環(huán)節(jié)控制，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行好醫(yī)保政策，預(yù)防和控制醫(yī)保基金的不合理使用。因此，醫(yī)院醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)應(yīng)切實(shí)抓好醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制工作，醫(yī)院整體進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，會達(dá)到社會效益和經(jīng)濟(jì)效益雙豐收。我院把如何做好醫(yī)保工作列入全院的中心任務(wù)之一，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)不斷加強(qiáng)對醫(yī)保管理的支持力度，早在2002年開始，我院就成立了醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，分管副院長任組長，并設(shè)立專門的醫(yī)療保險辦公室，這在全新疆醫(yī)院范圍內(nèi)尚屬首家。在醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)上，醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥劑科、物價收費(fèi)管理科及臨床各科室醫(yī)保協(xié)管員組成醫(yī)院醫(yī)保管理體系，這是醫(yī)院整個醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制的體系，醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組是整個管理體系的管理決策指揮中心，是開展好全院醫(yī)保工作的關(guān)鍵。我院醫(yī)保辦設(shè)有10名專職人員，對全院55個臨床科室、16個醫(yī)技科室和兩所分院的醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制進(jìn)行具體實(shí)施，在實(shí)際醫(yī)保管理工作中，醫(yī)保專職人員充分發(fā)揮溝通協(xié)調(diào)能力，使得各職能部門與臨床醫(yī)技科室建立良好的工作關(guān)系，還讓專職人員劃片區(qū)深入臨床科室宣講醫(yī)保政策，使醫(yī)院醫(yī)保管理的各項(xiàng)制度、措施得以具體實(shí)施和順利運(yùn)行。從以上管理體系可以看出，醫(yī)院醫(yī)保管理涉及面廣，需要多個部門的相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力，保證醫(yī)保政策的正確執(zhí)行和有效落實(shí)。堅決杜絕醫(yī)保基金的不合理使用以及套用醫(yī)保基金的現(xiàn)象，強(qiáng)化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制。

2 強(qiáng)化醫(yī)保政策培訓(xùn)和觀念更新

在新形式下，醫(yī)保政策越來越受到社會各界、各類人群的關(guān)注。不斷加強(qiáng)醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)。通過醫(yī)保工作專題會議、樓宇電視、宣傳欄、院內(nèi)局域網(wǎng)以及舉辦醫(yī)保協(xié)管員培訓(xùn)等各種形式多樣的醫(yī)保政策宣傳，使參保人員接受到了醫(yī)保政策的信息資源，切實(shí)享受到國家醫(yī)保政策帶來的成果。同時，安排醫(yī)保辦的專職人員分片區(qū)下科室舉辦醫(yī)保政策宣講和醫(yī)保基金不合理使用的案例分析會，會進(jìn)一步使廣大醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化醫(yī)保政策的具體內(nèi)容，更好地為廣大參保患者宣傳醫(yī)保政策和管理制度。

醫(yī)保政策知識的繼續(xù)教育，應(yīng)面向全體醫(yī)務(wù)工作者。我院每年每個季度組織全院醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，使全院職工逐步認(rèn)識醫(yī)療保險制度，將所學(xué)的醫(yī)保知識運(yùn)用到平時的醫(yī)療工作中，從而更好地服務(wù)于廣大參保患者。醫(yī)保知識的教育還應(yīng)當(dāng)面向在院患者及其家屬的宣傳教育。由于醫(yī)院醫(yī)保管理是一門專業(yè)性強(qiáng)的業(yè)務(wù)，專職人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為醫(yī)院醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍。

醫(yī)院要持續(xù)發(fā)展，就應(yīng)在醫(yī)療質(zhì)量上下工夫，堅持因病施治的原則，做到“四個合理”，即合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，杜絕提供過度醫(yī)療的行為。就參保患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度來看，這將對醫(yī)院的生存和發(fā)展起著重要作用，只有使參保患者滿意才能使醫(yī)院各學(xué)科在更多的參保人群中的影響力不斷提升，進(jìn)而提升醫(yī)院的整體形象，金杯銀杯不如患者的口碑，參保患者的宣傳更能影響其他參保人員，參保患者復(fù)診率和就診率會進(jìn)一步上升，最終將帶來醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的雙贏。

3 環(huán)節(jié)控制

醫(yī)療保險關(guān)系你我他，關(guān)系到醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展。當(dāng)前，隨著醫(yī)療保險制度的不斷改革、完善和穩(wěn)步發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的推廣和完善，覆蓋我國城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度體系已基本形成。醫(yī)院醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制尤為重要，在加大醫(yī)保管理的同時，環(huán)節(jié)控制必不可少，采取行之有效的管理措施，加強(qiáng)參保患者的門診就醫(yī)和住院管理服務(wù)工作，住院醫(yī)保費(fèi)用管理要求各相關(guān)管理部門共同合作，形成“合力”[4]，有效減少醫(yī)保基金的不合理支出，減低醫(yī)療費(fèi)用，確保醫(yī)保基金安全，為參保患者提供更加優(yōu)質(zhì)而價廉的醫(yī)療服務(wù)。因此，我院積極探索醫(yī)療保險事業(yè)的改革和發(fā)展需求，注重精細(xì)化管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療安全，以誠信和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)來吸引參保人群，這樣無形中增加醫(yī)院的醫(yī)療收入，醫(yī)院就會不斷改善就醫(yī)環(huán)境及設(shè)備，不斷擴(kuò)大醫(yī)院病種的數(shù)量，使醫(yī)院走出一條可持續(xù)發(fā)展的新路子。

3.1 制度管理

近年來，我院相繼出臺了相關(guān)醫(yī)保管理的一系列制度，為醫(yī)院正確執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)保政策、規(guī)范醫(yī)保管理、強(qiáng)化環(huán)節(jié)控制奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)；這些制度為開展醫(yī)保工作、執(zhí)行醫(yī)保政策、落實(shí)醫(yī)保管理措施提供了有力的保障。就拿這些制度而言，比如醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系，物價收費(fèi)、醫(yī)保違規(guī)、投訴管理制度，單病種管理制度等保障了醫(yī)保政策和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的有效貫徹執(zhí)行。醫(yī)保專職人員自身業(yè)務(wù)知識和管理素質(zhì)的不斷提高，管理隊伍的不斷壯大，才能夠保障醫(yī)保政策正確、全面的貫徹執(zhí)行。

3.2 動態(tài)監(jiān)管

每年年初，新疆維吾爾自治區(qū)社保局、烏魯木齊市社保局都會和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容中對我院醫(yī)保有關(guān)指標(biāo)的要求，醫(yī)保辦通過科學(xué)測算給各科室下達(dá)次均住院費(fèi)用、藥品比例及自費(fèi)項(xiàng)目比例指標(biāo)，使定量化的內(nèi)容信息化，通過信息系統(tǒng)對醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施動態(tài)監(jiān)控。醫(yī)保辦每月初定期給各臨床科室下發(fā)上月中對以上三項(xiàng)指標(biāo)的完成情況。每月按照醫(yī)保管理質(zhì)量考核體系對科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保病歷中關(guān)于醫(yī)保基金合理使用的情況以及門診特殊慢性病處方管理情況進(jìn)行稽核，對違規(guī)者按照醫(yī)保質(zhì)量考核體系和醫(yī)保獎懲制度予以經(jīng)濟(jì)處罰，以控制住院費(fèi)用的增長，確保醫(yī)保基金的不合理支出。

3.3 門診、住院就醫(yī)管理

為進(jìn)一步讓全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，更好地服務(wù)于廣大參保人員。每年，我院主動邀請自治區(qū)醫(yī)保中心和烏魯木齊市社保局領(lǐng)導(dǎo)來院進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)和工作指導(dǎo)，同時通過院內(nèi)OA網(wǎng)、樓宇電視、醫(yī)保宣傳手冊、下科室等多種形式宣傳醫(yī)保政策，由于領(lǐng)導(dǎo)高度重視，大家通力協(xié)作，各科室形成合力，得到了在我院就醫(yī)的參保人員的稱贊。

在門診就醫(yī)管理中我院按自治區(qū)醫(yī)保中心的要求順利啟用了門診費(fèi)用上傳工作，由于事前對政策的廣泛宣傳、培訓(xùn)工作認(rèn)真、細(xì)致、到位；嚴(yán)格執(zhí)行“實(shí)名制就醫(yī)”制度。堅持每日審核門診特殊慢性病處方，2012年1～5月共抽查門診特殊慢性病處方15 170張，合格率達(dá)到97%。對不合格處方與責(zé)任醫(yī)生及時面對面溝通，指出問題所在，并按我院千分質(zhì)量管理體系規(guī)定給予處罰。

做好住院醫(yī)保患者的身份識別工作，堅決杜絕掛床住院，冒名頂替住院的不良行為，臨床醫(yī)生在接受醫(yī)保患者診療前，必須認(rèn)真核對姓名、身份證號等基本信息以及外傷患者的受傷經(jīng)過等無誤后再進(jìn)行辦理住院手續(xù)，防止部分人員套用醫(yī)保基金。在按照住院就醫(yī)流程辦理入院的開始，收費(fèi)人員就將患者的醫(yī)保卡和身份證復(fù)印件隨住院手續(xù)的資料裝訂到一起由患者交給病房主管醫(yī)生，醫(yī)保辦專職人員和各科室醫(yī)保協(xié)管員對住院醫(yī)保病歷實(shí)施普查制度，檢查內(nèi)容包括參保人員身份識別表的填寫和患者簽字確認(rèn)、自費(fèi)項(xiàng)目同意書簽訂、合理用藥、適應(yīng)證用藥、入出院標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)檢查、治療的合理性以及醫(yī)囑中的項(xiàng)目是否在病程記錄中有記載等。對使用及大額醫(yī)療費(fèi)用較多的科室進(jìn)行重點(diǎn)檢查，按照醫(yī)保管理考核體系的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格稽核，發(fā)現(xiàn)問題向科主任及責(zé)任醫(yī)生及時反饋。

3.4 積極開展臨床路徑管理

我院早在2010年開始，率先在全新疆定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展了臨床路徑管理工作，其中有10個病種實(shí)現(xiàn)臨床路徑信息化管理，當(dāng)年全院有952例患者進(jìn)入路徑。臨床路徑管理工作的開展，有效減低了患者的住院費(fèi)用，此項(xiàng)工作得到了衛(wèi)生部的認(rèn)可，當(dāng)年12月我院被授予“全國臨床路徑管理先進(jìn)單位”。2011年以來我院進(jìn)一步推廣在全院范圍內(nèi)實(shí)施臨床路徑管理，有效縮短了參保患者的住院天數(shù)，減低了醫(yī)療費(fèi)用，減少了醫(yī)保基金的不合理支出。

3.5 加強(qiáng)物價管理

我院物價收費(fèi)管理科具體監(jiān)督、指導(dǎo)各科室的合理收費(fèi)情況，堅決杜絕多收費(fèi)、少收費(fèi)、甚至亂收費(fèi)等不良行為，嚴(yán)格按照《新疆維吾爾自治區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)范物價收費(fèi)工作，用《收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》來指導(dǎo)各科室的診療、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的收費(fèi)。在門診樓和住院部的一樓大廳設(shè)有電子觸摸屏隨時為參保人員提供所有項(xiàng)目查詢服務(wù)，同時公布自治區(qū)及我院物價監(jiān)督投訴電話和投訴箱，方便參保人員監(jiān)督檢查，讓參保人員清清楚楚地了解看病就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用情況。

3.6 信息化管理

我院大力開展信息化建設(shè)，投入大量的物力、財力，配備了一批過硬的信息專業(yè)人員提高信息化程度和技術(shù)。同時為進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)服務(wù)工作，讓天山南北各族人民“足不出戶”就能享受到自治區(qū)大醫(yī)院專家的診療服務(wù)。早在2010年7月，我院正式建立了全新疆首家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，建立了遠(yuǎn)程會診專家?guī)欤筛鲗W(xué)科高級職稱的專家參與遠(yuǎn)程會診，并與14個地（州、市）的縣、地級醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了遠(yuǎn)程會診協(xié)議，涉及內(nèi)、外、婦、兒、重癥等多個學(xué)科。經(jīng)會診能明確診斷、確定治療方案的有效率達(dá)80%，使廣大異地醫(yī)保患者在當(dāng)?shù)鼐拖硎艿饺壖椎柔t(yī)院優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，有效緩解了參保人員“看病難、看病遠(yuǎn)”的局面。

4 醫(yī)保管理創(chuàng)新

在國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大背景下，需要積極探索醫(yī)院醫(yī)保工作開展的定位和發(fā)展方向，需要各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保管理部門不斷加強(qiáng)交流與合作，緊緊圍繞新形勢下醫(yī)療保險付費(fèi)方式改革、基層醫(yī)療改革、推進(jìn)異地就醫(yī)和即時結(jié)報等工作，開展調(diào)查研究和醫(yī)保管理專業(yè)學(xué)術(shù)交流。醫(yī)院需要根據(jù)政策變化在管理上作出相應(yīng)調(diào)整，及時向相關(guān)人員傳達(dá)政策內(nèi)容，升級信息系統(tǒng)，優(yōu)化工作流程，保證醫(yī)保費(fèi)用管理質(zhì)量[5]。隨著相關(guān)政策規(guī)定的完善，管理制度的改進(jìn)，醫(yī)療保險與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系會更加融洽，配合得更加緊密，也會給參保人員帶來更多的利益[6]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周敏.加強(qiáng)醫(yī)保管理提高服務(wù)效益[J].醫(yī)院管理雜志，2010，4（17）：375.

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[3] 李蕊，張淑珍，孫麗榮.醫(yī)院醫(yī)療保險環(huán)節(jié)管理服務(wù)與實(shí)踐[J].中國醫(yī)院管理，2009，13（1）：49-50.

[4] 高鑫，郭鶯，錢鄰.醫(yī)院管理與醫(yī)療保險的關(guān)系與利益探討[J].中國醫(yī)院，2010，14（2）：6-9.

篇（10）

醫(yī)院是醫(yī)療保險制度下各矛盾的焦點(diǎn)，醫(yī)院的管理方式直接關(guān)系到醫(yī)療保險的整個運(yùn)轉(zhuǎn)，兩者在支和取的不同地位，決定了兩者的對立性，但還應(yīng)著重統(tǒng)一性即都是為參保者服務(wù)，醫(yī)療管理要通過醫(yī)療保險來實(shí)現(xiàn)。

一、醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的關(guān)系

第一，功能統(tǒng)一性。醫(yī)院是保障的提供方，而醫(yī)保是保障內(nèi)容。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是提供基本的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保是保障公民的基本醫(yī)療服務(wù)。第二，目標(biāo)一致性。醫(yī)院是政府實(shí)施一定福利政策的社會公益事業(yè)，這就要求醫(yī)院不是以盈利為目的，要以病人為中心，為公民提供基本的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保是一種強(qiáng)制保險，醫(yī)保管理部門是政府直接控制的行政業(yè)務(wù)部門，是代表政府直接管理所籌資金，以收定支、收支平衡的運(yùn)行原則。第三，運(yùn)行機(jī)制依賴性。醫(yī)院的醫(yī)療行為對醫(yī)保基金的平衡運(yùn)轉(zhuǎn)具有舉足輕重的作用，醫(yī)保管理部門根據(jù)對醫(yī)院的償付來調(diào)整醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)、減少欠款，使醫(yī)院間的競爭轉(zhuǎn)化為質(zhì)量與效率為核心的公平競爭。第四，對立統(tǒng)一長期性。資源的缺少和有限性與需要無限性之間的矛盾是客觀存在的，直接反映在資源的流入、流出的承擔(dān)者上，是矛盾雙方的對立統(tǒng)一。第五，資源互補(bǔ)性。我國的醫(yī)院是財政補(bǔ)償與經(jīng)營收入相結(jié)合，實(shí)行醫(yī)保政策后補(bǔ)償主要是醫(yī)療保險基金。當(dāng)醫(yī)院和保方利益達(dá)到平衡時，患者的利益也就得到了保障。醫(yī)方和保方必須長期、有效的合作、協(xié)調(diào)溝通才能實(shí)現(xiàn)共贏，才能讓醫(yī)保持續(xù)健康發(fā)展。

二、醫(yī)保對醫(yī)院管理的影響

在市場經(jīng)濟(jì)下醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量對醫(yī)院的存在和發(fā)展起著重要的作用，建立與實(shí)施科學(xué)、有效、實(shí)用的醫(yī)院管理體系，將以病人為中心，以質(zhì)量為核心的醫(yī)療理念融匯到醫(yī)院整個工作之中，提高醫(yī)療服務(wù)水平，打響醫(yī)療服務(wù)品牌。培養(yǎng)和造就經(jīng)營型醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者，造就一支懂管理、懂經(jīng)營的新型醫(yī)院管理隊伍。醫(yī)保有利于醫(yī)院的信譽(yù)與形象的提升。

我國原先的醫(yī)療補(bǔ)償大多是財政補(bǔ)償為主，而經(jīng)營收入與財政補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)合是近年來逐漸發(fā)展起來的，在實(shí)行醫(yī)保以后，醫(yī)院的補(bǔ)償渠道就是以醫(yī)療保險資金為主了。因此，從資源關(guān)系的方向上看，醫(yī)療保險是醫(yī)院的財政和資源的投入方、補(bǔ)償方,而醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是衛(wèi)生資源的使用方和醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出方,兩者不可分離；但受各自利益驅(qū)動,在一定時間和一定層面上也存在利益沖突。保方根據(jù)醫(yī)保基金情況,通過對醫(yī)方確定不同的付費(fèi)方式和向患方制定不等的自負(fù)比例,嚴(yán)格控制基金支付,保證基金收支平衡。醫(yī)方會根據(jù)保方確定的付費(fèi)方式,盡量規(guī)避經(jīng)濟(jì)風(fēng)險,努力提高醫(yī)療費(fèi)用的償付率,彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)所耗成本。當(dāng)醫(yī)方和保方的利益達(dá)到均衡時,患方的利益也就自然得到了保證。任何一方若只顧個人眼前利益,其結(jié)果都將會使自身遭受損失,也會由此而引發(fā)雙方共同利益的損失。

三、醫(yī)院管理對醫(yī)保改革的作用

第一，醫(yī)院是直接為參保公民服務(wù)的，可以協(xié)助規(guī)范就醫(yī)行為，可以控制冒名就醫(yī)或者掛名醫(yī)院以及小病大養(yǎng)等現(xiàn)象，降低醫(yī)保基金的流失。也可以通過醫(yī)院來宣傳醫(yī)保政策，簡化醫(yī)保程序以便減少參保公民對醫(yī)保手續(xù)繁多而產(chǎn)生的不滿情緒。第二，因醫(yī)院積極配合和雙方的激勵機(jī)制相容，醫(yī)院由被控個體向控費(fèi)主體轉(zhuǎn)變，大大提高費(fèi)用控制效果，可以有效降低醫(yī)保風(fēng)險并提高基金的使用效率。第三，醫(yī)保機(jī)構(gòu)是外行管理內(nèi)行，這就要求醫(yī)院規(guī)范自身的管理，而醫(yī)保政策又需要醫(yī)院的支持與配合。

四、醫(yī)院管理在醫(yī)保中存在的問題

1、醫(yī)院舊的經(jīng)濟(jì)方式必須改變。參保公民對就醫(yī)機(jī)構(gòu)具有選擇權(quán)并要支付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)合理，醫(yī)院就要想法降低成本并提高服務(wù)質(zhì)量來滿足參保公民的醫(yī)療要求。

2、醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)不合理。大中型醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備比較完善，為提高使用率、增加收入出現(xiàn)一些多檢查、濫檢查、拿回扣現(xiàn)象，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用太高。而小醫(yī)院又存在藥品收入太高，醫(yī)院管理水平跟不上，非醫(yī)療支出占較大比例，增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支出。

篇（11）

北京市醫(yī)保中心醫(yī)保管理數(shù)據(jù)信息采集系統(tǒng)日趨成熟，醫(yī)保基金監(jiān)管完成了從無到有、從人工審核到智能監(jiān)控的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)療行為的事前提醒、事中監(jiān)控、事后分析，醫(yī)保監(jiān)管方式進(jìn)入全口徑審核、全方位監(jiān)管時代。同時，隨著醫(yī)保數(shù)據(jù)庫的完善，北京市醫(yī)保中心在加強(qiáng)總額控制的基礎(chǔ)上，推進(jìn)DRGs等多種支付方式結(jié)合的醫(yī)保付費(fèi)方式改革，并建立可量化的指標(biāo)體系對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考評。作為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，隨著醫(yī)療保險管理方式信息化改革的不斷推進(jìn)，如何應(yīng)對這一變革無疑是醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)過程中的一次重大挑戰(zhàn)，采用科學(xué)的管理策略進(jìn)行合理的信息數(shù)據(jù)管理已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)院所面臨的主要任務(wù)。目前，很多醫(yī)院已將醫(yī)保拒付管理、醫(yī)保總額預(yù)付指標(biāo)管理、醫(yī)保DRGs費(fèi)用管理等信息系統(tǒng)開發(fā)作為重要管理措施，而醫(yī)保信息系統(tǒng)的有效運(yùn)轉(zhuǎn)依賴于準(zhǔn)確有效的數(shù)據(jù)。因此，對數(shù)據(jù)信息的精確獲取和有效利用是醫(yī)保信息化管理的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。作者論述了數(shù)據(jù)信息在北京友誼醫(yī)院醫(yī)保管理中的作用、數(shù)據(jù)信息的獲取及分析方法。

1數(shù)據(jù)為根本，確定醫(yī)院戰(zhàn)略決策

隨著北京市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫、醫(yī)保數(shù)據(jù)管理體系的建立，為提高醫(yī)保基金使用效率，2013年起北京市醫(yī)保中心逐步完善了總額預(yù)付管理的考評機(jī)制。從僅對醫(yī)療總費(fèi)用考核過渡到對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次人頭比、拒付比例、次均費(fèi)用、藥占比、病案上傳率及質(zhì)量、群眾滿意度等質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評。2015年總額額度核算方式再次改變，將以往的結(jié)余額全部留用改為按分段計算累加（結(jié)余額在本院2014年指標(biāo)額5%以內(nèi)的部分全部納入結(jié)余核增額，5%～10%以內(nèi)的部分按50%納入結(jié)余核增額，10%以上的部分不納入結(jié)余核增額）。醫(yī)療保險改革重點(diǎn)已由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量[1]。北京市醫(yī)保中心總額預(yù)付管理方式的細(xì)化促使醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)自身應(yīng)對能力才能確保總額預(yù)付基金的合理充分利用，避免總額基金的核減，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。因此建立完善的信息數(shù)據(jù)鏈，是快速反應(yīng)能力的基礎(chǔ)，是危機(jī)問題應(yīng)對的根本，及時調(diào)整的依據(jù)。我院對下達(dá)的總額基金進(jìn)行測算，結(jié)合自身數(shù)據(jù)完成情況，分析質(zhì)量核減系數(shù)、結(jié)余核增額，在保證醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的前提下，積極調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，鼓勵科室先進(jìn)技術(shù)的申報開展，扶持重點(diǎn)學(xué)科、優(yōu)勢學(xué)科，合理分配，確保總額費(fèi)用的有效利用。通過對醫(yī)保數(shù)據(jù)源的及時獲取，充分分析，了解潛在問題，醫(yī)院決策層及時采取了有效解決方案，提高管理效率，作出科學(xué)的判斷和決策，保證醫(yī)院健康發(fā)展。

2深度挖掘數(shù)據(jù)，建立統(tǒng)計分析體系

醫(yī)保管理數(shù)據(jù)建設(shè)是醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程中不可缺少的組成部分。通過對歷史數(shù)據(jù)的分析統(tǒng)計，科學(xué)預(yù)測未來的發(fā)展趨勢，明確醫(yī)保的管理方向。通過完善數(shù)據(jù)管理，提高醫(yī)療保險管理效率及科學(xué)性，從而進(jìn)一步提升醫(yī)保管理水平。

2.1數(shù)據(jù)挖掘

數(shù)據(jù)作為醫(yī)保管理的切入點(diǎn)，是指標(biāo)分析、指標(biāo)制定的基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)采集的完整性、準(zhǔn)確性，收集的及時性至關(guān)重要。我院醫(yī)保數(shù)據(jù)主要來源為醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及北京市醫(yī)療保險院端業(yè)務(wù)組件，兩組數(shù)據(jù)之間存在著一種相互依存、相互促進(jìn)、相互補(bǔ)充的互動關(guān)系[2]HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)主要為臨床醫(yī)療活動中采集的未經(jīng)處理的基礎(chǔ)信息，繁雜且分散；北京市醫(yī)療保險院端業(yè)務(wù)組件中的數(shù)據(jù)為醫(yī)療保險持卡實(shí)時結(jié)算中統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，相對HIS數(shù)據(jù)已完成部分整合，處理后的數(shù)據(jù)雖使用方便但在特定查詢中無法提供詳細(xì)清單。醫(yī)療保險端數(shù)據(jù)促使醫(yī)院端數(shù)據(jù)的規(guī)范與整合，醫(yī)院數(shù)據(jù)又是北京市醫(yī)療保險系統(tǒng)獲取醫(yī)療信息的源頭和費(fèi)用結(jié)算的必要平臺。基于兩種數(shù)據(jù)關(guān)系，如何在不相互開放數(shù)據(jù)庫的情況下將兩項(xiàng)數(shù)據(jù)有效結(jié)合，消除信息孤島的形成，實(shí)現(xiàn)院端與醫(yī)保中心數(shù)據(jù)共享與數(shù)據(jù)資源交換，一直是我院醫(yī)保數(shù)據(jù)信息建設(shè)中亟待解決的難點(diǎn)問題。醫(yī)保辦通過政策解讀，將政策導(dǎo)向結(jié)合臨床需求，提出信息數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)方式。信息中心建立信息共享和交換平臺，HIS開發(fā)商、北京市醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)商改造數(shù)據(jù)接口，將需要匹配的數(shù)據(jù)，可通過“對接”方式完成醫(yī)院與醫(yī)保數(shù)據(jù)的共享與交換。這一方法深度挖掘了院內(nèi)數(shù)據(jù)，促使數(shù)據(jù)的使用做到點(diǎn)面結(jié)合，即不僅可獲取某一特定點(diǎn)的詳細(xì)數(shù)據(jù)，也可獲取運(yùn)行中的整體數(shù)據(jù)，為下一步的數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

2.2數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析

數(shù)據(jù)分析是數(shù)據(jù)應(yīng)用的基礎(chǔ)，是方案制定的依據(jù)。數(shù)據(jù)分析的目的在于把系統(tǒng)中雜亂無章的數(shù)據(jù)進(jìn)行集中、萃取和提煉，提取有效數(shù)據(jù)信息，經(jīng)過計算、歸類、綜合分析形成準(zhǔn)確、完整的統(tǒng)計資料。因此只有進(jìn)行分析后的數(shù)據(jù)才擁有價值，經(jīng)過處理后的數(shù)據(jù)才能運(yùn)用于管理工作中。

2.2.1拒付費(fèi)用數(shù)據(jù)分析。在拒付費(fèi)用管理中采取對數(shù)據(jù)點(diǎn)、面結(jié)合的分析方式，首先對北京市醫(yī)保中心反饋的拒付數(shù)據(jù)進(jìn)行逐條篩查，通過軟件調(diào)取當(dāng)日就診的HIS數(shù)據(jù)。根據(jù)HIS數(shù)據(jù)分析出現(xiàn)該筆拒付原因，原因明確后確定責(zé)任單位或個人，如為醫(yī)生操作不當(dāng)，則將該筆費(fèi)用進(jìn)行落實(shí)，若為系統(tǒng)錯誤或政策培訓(xùn)缺失，則向相關(guān)責(zé)任科室進(jìn)行反饋，完成階段數(shù)據(jù)分析。第二步匯總各科室拒付費(fèi)用、拒付人次及科室發(fā)生的總費(fèi)用與總?cè)舜危ㄟ^拒付費(fèi)用比（科室拒付費(fèi)用/科室總費(fèi)用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室總?cè)舜危⒕芨顿M(fèi)用構(gòu)成比（科室拒付費(fèi)用/全院總拒付費(fèi)用）、拒付人次構(gòu)成比（科室拒付人次/全院總拒付人次）四個維度的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類比較，綜合評判分析，根據(jù)數(shù)據(jù)橫向比較確定主要拒付問題科室。除此以外，還可對全部數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向分類匯總，根據(jù)各拒付原因的數(shù)據(jù)占比，明確全院或科室的主要拒付問題。抓住問題科室、主要拒付原因，完成面分析也就是綜合分析才能對下一步管理方案提出建設(shè)性意見。

2.2.2次均費(fèi)用數(shù)據(jù)分析。次均費(fèi)用分析分為全院次均費(fèi)用數(shù)據(jù)分析及科室次均費(fèi)用分析。根據(jù)北京市醫(yī)療保險院端業(yè)務(wù)組件的反饋數(shù)據(jù)，對全院次均費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向比較，計算同比、環(huán)比數(shù)據(jù)的的變化率，同時橫向與同級同類醫(yī)院比較了解兄弟醫(yī)院指標(biāo)運(yùn)行情況，通過對整體數(shù)據(jù)分析提出醫(yī)院下一步管理方向。在管理方式確定后，由HIS數(shù)據(jù)及醫(yī)療保險上傳數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)軟件確定每個科室的次均費(fèi)用完成情況，分析次均費(fèi)用的結(jié)構(gòu)，對于科室異常的數(shù)據(jù)變化，及時測算結(jié)構(gòu)動向，比較多項(xiàng)關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)指標(biāo)，確定漲幅所在，分析數(shù)據(jù)漲幅可能原因，及時與科室溝通，給予恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整或引導(dǎo)。

3建立合理的醫(yī)保指標(biāo)考核體系

將數(shù)據(jù)信息運(yùn)用于實(shí)際醫(yī)保管理中，把提煉、整理清晰的數(shù)據(jù)應(yīng)用于醫(yī)院指標(biāo)制定以及績效考核方式的制定，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，保證考核體系的科學(xué)性、有效性。

3.1遵從客觀數(shù)據(jù)，結(jié)合科室特色，確定次均費(fèi)用指標(biāo)

我院自2011年下半年開始開展總額預(yù)付制試點(diǎn)工作，作為北京市首批4家試點(diǎn)醫(yī)院之一，合理測算科室數(shù)據(jù)制定管理指標(biāo)是試點(diǎn)后的重要任務(wù)之一。總額費(fèi)用下達(dá)后，醫(yī)保辦以2010年7月12月各科室醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)為基數(shù)，結(jié)合醫(yī)保費(fèi)用增長趨勢和醫(yī)保基金支付增幅等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，根據(jù)各科室權(quán)重數(shù)據(jù)分別測算出應(yīng)下達(dá)的科室次均費(fèi)用、自費(fèi)比例等指標(biāo)。另一方面積極聽取科室意見，尊重歷史，考慮病種、環(huán)境等因素對數(shù)據(jù)的影響，并加強(qiáng)定向激勵，測算科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目情況，按照“公平求實(shí)、分科下達(dá)、保證特色、促進(jìn)發(fā)展”原則，根據(jù)測算出的數(shù)據(jù)對指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)調(diào)控。

3.2多層次數(shù)據(jù)結(jié)合，建立科學(xué)的考核體系

2012年起我院逐步實(shí)現(xiàn)全院崗位管理績效分配，醫(yī)保指標(biāo)作為全院績效考核體系中的重要組成部分，考核指標(biāo)的科學(xué)性、考核方式的合理性至關(guān)重要。現(xiàn)代管理學(xué)認(rèn)為，科學(xué)化管理有三個層次：第一個層次是規(guī)范化，第二層次是精細(xì)化，第三個層次是個性化[3]。醫(yī)保辦以數(shù)據(jù)為切入點(diǎn)，以次均費(fèi)用、拒付費(fèi)用為基本考核指標(biāo)，以科學(xué)化的考核方式建立基本考核體系，同時本著醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、醫(yī)院發(fā)展添活力的目標(biāo)，變更績效考核理念，采取精細(xì)化管理，通過醫(yī)保指標(biāo)數(shù)據(jù)和醫(yī)療指標(biāo)數(shù)據(jù)聯(lián)動考核方式，將醫(yī)療考核數(shù)據(jù)中的藥占比、病例組合指數(shù)（CMI）作為聯(lián)動指標(biāo)，納入醫(yī)保考核管理。為了進(jìn)一步體現(xiàn)不同科室間工作性質(zhì)及費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例不同的客觀差別，實(shí)現(xiàn)考核的公平性，考核指標(biāo)制定按照多項(xiàng)數(shù)據(jù)相結(jié)合的分析方法，將科室對全院貢獻(xiàn)值、科研教學(xué)影響力等個性化數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行分析，力爭考核體系更加科學(xué)、合理。通過合理的指標(biāo)制定與考核，2012年-2014年我院總額運(yùn)行平穩(wěn)，次均費(fèi)用無顯著增長，費(fèi)用結(jié)構(gòu)得到調(diào)整。

3.3實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享，完成多部門協(xié)同管理

信息化管理可實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各部門間信息數(shù)據(jù)的匯總及整理，使數(shù)據(jù)共享，一方面保證了各科室間數(shù)據(jù)口徑的一致性，另一方面也避免了數(shù)據(jù)的反復(fù)采集，減少資源無形中浪費(fèi)，同時加強(qiáng)了管理科室間的聯(lián)系，為多部門聯(lián)合管理提供基礎(chǔ)。隨著公立醫(yī)院改革的深入，既往依靠醫(yī)保部門單獨(dú)管理醫(yī)保費(fèi)用已經(jīng)無法滿足日益復(fù)雜的考核方式和管理要求，需要醫(yī)務(wù)處、門診辦公室、物價辦公室等多部門相互配合，制定相互制約指標(biāo)，才能達(dá)到科學(xué)有效的管理方式。

3.3.1共享拒付數(shù)據(jù)，多維度有效管理。醫(yī)保辦將收到的拒付數(shù)據(jù)整理歸納，并進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，門診辦、藥劑科、物價辦等相關(guān)部門通過共享信息對拒付費(fèi)用進(jìn)行確認(rèn)與再核實(shí)。并根據(jù)各部門的管理方向，即藥劑科從藥品安全、門診辦從醫(yī)政管理、物價辦從合理收費(fèi)等不同角度分別入手，多維度進(jìn)行拒付費(fèi)用管理，使我院拒付情況得到有效控制。

3.3.2完善數(shù)據(jù)錄入，確保DRGs平穩(wěn)運(yùn)行。對于仍處于試點(diǎn)階段的DRGs付費(fèi)制度改革，醫(yī)院各部門之間需要高度配合，才能保證流程高效運(yùn)行。臨床科室需做好病案首頁數(shù)據(jù)填報工作；病案、統(tǒng)計部門要及時完成病案首頁數(shù)據(jù)的錄入；醫(yī)務(wù)處根據(jù)填報數(shù)據(jù)加強(qiáng)臨床路徑的規(guī)范與管理；住院結(jié)算部門根據(jù)反饋的數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)算操作；醫(yī)保辦通過對結(jié)算后的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析測算。多部門各司其職，通過數(shù)據(jù)鏈進(jìn)行協(xié)同管理，保證DRGs平穩(wěn)運(yùn)行。2014年，我院共結(jié)算DRGs患者11014例，共覆蓋科室26個，覆蓋病組104個，占108組的96.3%。按項(xiàng)目結(jié)算為17663萬余元，按DRGs結(jié)算為21314萬余元，盈余3651萬余元，盈余率20.67%。

參考文獻(xiàn)

[1]北京市人力資源和社會保障局.關(guān)于下達(dá)2015年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)付指標(biāo)的通知（京）[Z].人社醫(yī)保發(fā)〔2015〕101號.