緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇診斷學論文范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

篇（1）

診斷學是醫學院校學生首先接觸的臨床醫學課程，它是連接基礎醫學和臨床醫學的橋梁，是研究疾病的基本理論、基本技能和臨床思維的學科，對醫學生尤其是臨床醫學生而言，既是學習臨床醫學課程的基礎，也是將來從事臨床醫學工作的基石。現代醫學科學發展迅速，其趨勢是由傳統的經驗醫學向實驗醫學模式發展，但是醫學是一門實踐性、經驗性很強的學科，新的診斷技術并不能取代一般物理診斷學的重要地位。在疾病的診斷中，問診、體檢等物理診斷方法與實驗室檢查及影像檢查具有同等重要的地位。物理診斷學是臨床醫師必備的基本功，任何時候都不應忽視［1］。但是，由于教學方法、內容和時間安排等方面的原因，使物理診斷學臨床實踐和體檢操作基本技能往往不過關，這就要求我們在診斷學教學中充分利用各種教學手段，發揮教師和學生的主觀能動性，努力提高學生的基本技能。其教學方法非常值得探討，現就本人1991年至今15年診斷學教學實踐中的感受，談以下幾點體會。

一、重視和加強師資隊伍建設，優化教師隊伍

教師在教學中起主導作用，重視物理診斷學師資隊伍的建設才能提高教學效果。物理診斷學教學內容看似簡單，但其內容多而枯燥，有些內容還比較抽象，難以講解，為了提高教學效果，理論課最好由具有良好臨床技能及教學經驗的高年資醫師講解。為了讓學生得到正確、標準、統一的診斷學知識，必須重視集體備課，共同參照國內外重點醫學院校編寫、拍攝的教學資料，統一標準、規范的操作程序和檢查手法，學方案。對于初次從事診斷學教學的年輕醫師，應通過集體備課的形式，以老帶新，互助互學，幫助其明確教材中的重點、難點及講解技巧，并從帶教實習課和見習課開始，不斷積累經驗，走向成熟。

二、改善教學模式及教學方法，加強技能訓練

（一）改變教學模式。目前我們的教學模式仍然多是傳統的“灌輸式”及“填鴨式”［2］。教師在講臺上照本宣科，學生在下面埋頭記筆記；見習時，教師示范，學生則多以看為主，動手機會少，也沒有動手的意識；考試時死記硬背應付考試。教學過程中教師和學生互動少，難以激發學生的學習熱情，而診斷學是一門實踐性很強的課程，學生積極參與才能獲得良好效果，所以在教學過程中應變“填鴨式”為“啟發式”，變以教師為中心為以學生為中心，調動和發揮學生的聯想能力、提問能力，提高學習興趣。

（二）關于理論課教學的教學方法。物理診斷學教學過程一般分三個環節，一是課堂講授，二是實驗課，三是臨床見習。課堂講授是一種歷史悠久的傳統教學法，是教師向學生傳授知識的重要手段，在講授中教師可以親自向學生呈現學科的基本內容，直接鼓勵學生的學習熱情，并可用學生易懂的形式有效概括學科內容。課堂教學的一個重要環節是備課，教師首先應該對所講授的內容加以深刻理解，對內容結構進行合理安排設計，將自己的臨床經驗和工作體會融合于教學中，并針對學生已有的知識結構、理解能力，進行備課并反映到教案中。診斷學內容繁多，理論課講授應該做到基本內容少而精，重點突出［3］，易于理解的內容和查體等技能操作可以放在實驗課或見習課結合實際進行講解、練習。物理診斷學中，有些內容很抽象、枯燥，在理論課講授中，應充分利用診斷學教師多為臨床醫師，有豐富的臨床經驗的優勢，在講解中多舉臨床病例，以增加系統性、完整性和趣味性，使學生猶如接觸病人一樣，提高學習物理診斷學的興趣，引導學生獨立思考，在理解中記憶。比如，在講解胸部的體表標志“胸骨角”時，可以穿插一張自發性氣胸的胸片，并用生動形象的語言簡單介紹該病例的病情，然后引出治療方法——胸腔穿刺術，并介紹胸腔穿刺抽氣時，胸骨角是一個重要的定位標志，使學生在理解中記住了這個重要內容。教師要善于調動和控制課堂氣氛，在課堂教學過程中，學生的注意力會逐漸下降，為克服這一缺點，教師可以在教學過程中舉一些易引起學生興趣的臨床病例，并穿插一些簡短的提問和對話。隨著科技發展，各種先進的教學手段，如多媒體已廣泛應用于教學中。多媒體在教學中地應用，改變了傳統的知識儲存、傳播和提取方式，具有豐富的表現力，交互性強，共享性好，知識組織形式更佳，利于知識同化［4］。通過教學設計，以多種媒體地交互作用，形成了聲、光、形、色、動等直接對學生地視覺和聽覺器官共同進行作用地情境，具有良好的強化效果和整體效應，有利于最佳教學效果的獲得，又具有直觀性、生動性和簡潔性，使一些抽象的癥狀、體征的描述更形象，易于接受與記憶。比如心臟檢查這部分，利用多媒體制作技術，可以動態顯示心臟的“泵”作用機制，結合血流動力學變化圖譜，可以使學生更容易理解記憶。做為一名診斷學教師，應該熟練掌握網絡教學技術，以其能將自己精彩的教學構思用多媒體等高科技手段進行淋漓盡致的表現。診斷學是基礎與臨床之間的橋梁，對于不易理解掌握的內容，可以運用已學過的生理學、解剖學、病理學知識，應用循序漸進式的教學方法進行啟發式教學，使其變得通俗易懂，簡明扼要。比如在講解肺與胸膜的觸診時，先講解觸覺語顫的檢查方法，再分析手掌觸到的震顫是如何產生的，引出產生原因為喉發音沿氣管、支氣管、肺泡、胸膜腔，傳導到胸壁，由手掌觸及。理解了產生機制，語顫增強及減弱的臨床意義，學生就自然而然的非常容易理解與記憶了。物理診斷學中一個極其重要的內容就是檢體診斷，檢體診斷的傳統教學模式是教師示范，學生模仿學習，所以如果條件允許，檢體診斷的理論教學應采取小班教學形式，每班10～15人，便于教師授課輔導，個別答疑，還可以手把手進行操作示范，近距離接觸還有利于師生互動了解、因人施教。課堂講授時，教師還可以借助模型、模具、掛圖、標本來輔助教學，比如講授肺與胸膜的體表投影時，可利用肺的解剖標本講解，可以增加學習興趣，加深印象，便于記憶。為增加趣味性及學生的主觀能動性，在講授一些簡單的體檢時，可以穿插1～2分鐘學生自檢或相互檢查，以活躍氣氛，增加師生之間的互動，使枯燥的講解變得生動形象。不易描述、模仿的體征，比如各種呼吸音、心臟雜音等，可以利用錄音、錄象、VCD等直觀形式輔助教學，往往可獲得很好的教學效果。（三）實驗課注重理論聯系實踐，加強基本技能訓練。學習物理診斷學，要適應基礎醫學向臨床醫學的轉變，講究學習方法，不應一味的死記硬背，而應注重理論與實踐的結合，加強基本技能訓練。為了增加更多的實踐機會,物理診斷學課程安排可適當壓縮理論課時,安排一定比例的實驗示教課，播放生動形象的體檢錄象或光盤進行示范，統一手法，規范操作，再由教師示范并指出常見體檢錯誤和注意事項，最后大部分時間留給學生相互之間檢體練習，教師巡回對學生進行手把手的指導，及時糾正錯誤手法。隨著科技發展及教學條件的改善，我院自2000年已建立了物理診斷實驗室，學生在學完理論課進入臨床見習前，可采用教師輔導或自學形式在全天開放的物理診斷實驗室的電子標準化病人模擬教學系統上進行檢體訓練，加深對理論課的理解記憶，熟練檢體內容，培養正確的檢體手法，為進入臨床見習打下基礎。同時，這一教學手段也有效的彌補了教學資源的不足。

（四）通過臨床見習，強化臨床技能。診斷學是一門實踐性很強的課程。問診、體檢及病歷書寫是醫學生必須熟練掌握的一項基本技能，學好這些技能對臨床醫生是終生受益的。由于臨床教學資源的不足，目前的物理診斷教學大多是理論講的多，實踐體驗少，學生缺乏與病人接觸與交流的親身體驗，不知如何進行問診與體檢［5］。物理診斷學最終要達到的目的，是與患者良好的溝通，熟練問診、查體。這一步的完成主要依靠臨床見習。臨床見習是完成理論向實踐過渡的重要一步。在課時分配時，應增加見習課時，如肺與胸膜的檢體診斷應安排兩次以上的見習。見習前帶教老師應精心挑選病人，向病人解釋以取得配合幫助，并安排好見習順序，最大限度的讓學生多接觸各種病種和體征。見習可以分為四步完成，第一步是安排觀看體格檢查錄象或光盤熟悉見習內容；第二步是教師示范問診、查體，囑學生仔細觀察老師如何與患者溝通交流，如何問診、查體；第三步是學生與患者直接接觸，鍛煉溝通交流技巧，練習問診方法及檢體手法，學習異常體征，教師在一旁指導糾正；第四步是設計、組織典型病例討論，聯系學生所學內容進行分析，啟發學生主動性思維，使學生從中得到診斷疾病的樂趣和成就感，也有利于對所學知識的記憶、理解。見習中教師還應注意對學生進行醫德醫風的教育培養。為解決臨床見習中學生多病例少的矛盾，可以通過增加教學醫院、適當給患者一些報酬以取得配合、收集并制作典型少見病例的聲像教材等方法改善教學條件。

三、完善考試制度，促進學習積極性

考試是檢查教師教學效果和學生學習效果的有效手段，通過考試可以促進學生的學習積極性、牢記所學內容。我院物理診斷學考試一直采取理論考試和體檢操作考試相結合的考試模式，經過實習期后，畢業前再進行一次檢體操作考試和一次問診、病歷書寫考試。通過以上考核制度，促使學生即重視理論課學習，也不會忽視臨床技能的訓練，使學生在畢業時不但熟練掌握了物理診斷學的理論知識，也強化了臨床技能，為走上臨床工作崗位打下了堅實的基礎。

診斷學是醫學教育的一門主干課程，為了給國家和人民培養更多、更好的合格醫生，做為一名物理診斷學教師，應該不斷努力探索，總結教學經驗，豐富教學方法，改革教學模式，與時俱進，培養高素質的優秀人才。

參考文獻

1.黃云劍，趙景宏，楊惠標，等.診斷學教學中存在的問題及改進對策［J］.山西醫科大學學報,2003；12(5):606~607

2.林宇.提高《診斷學》課程教學質量的幾點建議［J］.廣西醫科大學學報,2005；26(10):1192~1193

篇（2）

診斷學是運用醫學基本理論、基本知識和基本技能對疾病進行診斷的一門學科［1］。良好的教學方式是讓同學掌握基本的臨床醫學診斷方法的重要途徑。診斷學的教學方式與基礎課程比較，存在較大的差別。基礎課程主要是在課堂上和實驗室完成，而診斷學有大量教學活動在醫院中進行。這就成為診斷學實驗教學的一個難點和關鍵。

1目前不同專業層次的診斷學實驗課的安排

隨著經濟的發展，高校辦學越來越趨向多樣化、綜合性。就目前中醫院校開辦的專業而言，中醫專業、針灸推拿專業、骨傷專業、護理專業、臨床醫學專業、中西醫臨床醫學專業等，實驗課學時在20學時左右；而像非醫學專業如醫學心理學專業、預防醫學專業、醫學英語專業、口腔工藝專業等總課時相對醫學專業來說少，實驗課在10學時左右。

2診斷學實驗課的教學環節

診斷學實驗課根據教學的需要，有以下環節。

（1）檢體診斷的實驗室操作技能訓練（又可稱為生理見習）。按照檢體診斷的內容和順序，生理見習包括：檢體診斷的基本方法，一般狀態及其頭頸部查，肺臟檢查，心臟檢查，腹部檢查，脊柱、四肢及神經系統檢查。在教學過程中，我們一般遵循這樣的順序教學。（2）心肺模擬人聽觸診及腹部模擬人檢查。（3）觀看診斷學基本技能及心電圖等的電教片。（4）臨床實踐。（5）實驗室診斷的部分實驗。（6）心電圖實驗。（7）病歷分組討論。

3診斷學實驗課的教學特點

目前，就我校的學生和教學特點而言，診斷學實驗課的教學特點如下。

3.1檢體診斷的實驗室操作技能訓練是診斷學實驗的關鍵，關系到學生對醫學基本技能的掌握。

3.2心肺模擬人聽觸診（一般在心臟檢查之后進行）和腹部模擬人檢查穿插在檢體訓練中，增加了實踐教學的形象性。

3.3實驗室診斷的部分實驗因專業不同而異，例如，中醫專業、臨床醫學專業、中西醫臨床專業等就選擇進行此項環節，其他如非醫學專業因學時少，教學要求不同不進行此項環節。

3.4臨床實踐是教學的又一關鍵和難點。診斷學涉及許多臨床疾病，為提高學生學習診斷學的興趣，在教學環節上應安排一定的臨床見習，使學生在學習理論的同時，可以接觸患者，將疾病的癥狀、體征及檢查結果都呈現在學生面前，增加學生的感性認識。也可以讓學生帶著問題去見習，并根據見習結果進行思考，把所學的知識和臨床實際結合起來，對于培養和提高學生的思維能力大有裨益。但由于目前醫療市場的改革，病人的維權意識增強，加之高校擴招，學生班大人多等原因，給臨床見習帶來一定困難。

3.5因學生專業和層次的不同，靈活運用各種教學環節。

3.6分組多以15人/組為標準。如果分組過大，學生觀察和學習、老師示教就會受到一定影響，從而影響教學效果。

3.7問診和病歷書寫是教師教學和學生學習的薄弱環節，我們在教學實踐中應多加練習。這部分理論課講完后，讓學生按照一定的格式，多寫幾篇病歷，以便學生掌握一般的病歷格式。同時還安排學生到臨床接觸患者，親自問診，收集、整理臨床資料和書寫病歷。但是由于學生缺乏自覺性，病歷完成情況不好。加之學生學習診斷學時初步接觸臨床，在病人面前有不好意思、難為情等心理影響，所以教學環節效果不佳。

4就診斷學實驗課的現狀提一些個人的拙見

4.1加強診斷學基本技能的訓練診斷學是一門實踐性很強的學科，既要求學生掌握基本的理論，又要求學生具備一定的實際操作能力。所以，在教學中應多為學生提供實際操作的機會，提高學生的動手能力。在實驗課中，老師必須做到統一手法，規范動作；學生要分組訓練（最好兩人一組），互換角色。由于實驗課堂上的練習，畢竟太少，應囑學生回寢室再自己練習。課堂訓練時，老師應進行巡視和輔導，及時糾正不規范動作和手法，對學生的操作進行考核，并把考核成績作為平時成績的參照，使學生從思想上重視基本技能的訓練。

由于學生專業的區別，醫學專業學生可基本保證實驗課各個環節的進行，但應把重點放在檢體訓練和臨床實踐中。對于非醫學專業學生應著重進行檢體訓練，這樣可增加教學的趣味性和實用性。

4.2改變傳統的考試模式打破傳統的考試方法，即筆試和實習前臨床考核（同學之間的互相檢查），傳統的考試方式著重考學生書本知識的掌握情況，而錄像考試以形象生動的具體畫面展示在受試者面前，并且把一個個的實際問題交給受試者，要他們在有限的時間內把理論和實踐結合起來，重點考查學生解決實際問題的能力，使診斷學考試近乎床旁考試［2］傭拐鋃涎д嬲晌俅慘窖У幕＊ぁ糞THZ〗4.3基于第2點，就一定要加強臨床實踐，培養學生的分析問題的能力。

4.3.1讓學生早期接觸臨床［3］

繚詿笱Ф曇毒涂枇俅慘窖迪胺矯嫻目緯痰取＊ぁ糞THZ〗4.3.2增加臨床實踐的學時數，帶教老師最好長期從事臨床工作，以便和病人建立良好的教學合作關系。

4.4實習課分組不宜過大。搞好診斷學的教學，加強實驗課的教學管理，對提高教學質量，提高學生掌握基本技能能力及其臨床實踐能力尤為重要。

4.5目前檢體訓練的實驗課教學方法主要是經典的教師教、學生做的模式，所以加強教師的監管性和學生的自覺性尤為重要，鼓勵學生多動手。

4.6多進行病歷討論教學帶教老師選擇比較典型的、難度適中的病歷，讓學生根據病歷提供的臨床資料進行病歷分析討論，提出完整診斷和診斷依據。在這樣的訓練過程中，培養學生臨床診斷思維方法和分析問題的思路，對以后進入臨床實習和工作打基礎。

4.7如果有條件的話，可以投資建立臨床技能中心，目前我校已在新校區投資建設了實訓中心。如果能夠建立臨床診斷技能培訓分中心，那會更好。

筆者認為，臨床診斷技能培訓分中心應建設：

（1）模擬病房：下設心肺聽觸診訓練室，腹部檢查訓練室，脊柱、四肢及神經系統和五官檢查訓練室，急重癥搶救訓練室，病患處理訓練室。

（2）模擬門診：使用SP（標準化病人）［4］進行教學，并建立為SP的模擬候診場所。醫療體制的改革和醫學模式的轉變使臨床見習面臨新的困難，如病人和主管醫生不配合教學、病歷不易查閱等。采取一些相應的對策，包括加強與病人及醫護人員的溝通、采用SP（標準化病人）及多媒體教學、增加課時及交叉輪轉教學的方法等，在一定程度上緩解了醫療和教學的矛盾，對保證臨床見習質量起到了一定的作用。

（3）臨床操作技術訓練室：選擇臨床常用的操作技術（如胸腔穿刺術、腹腔穿刺術、腰椎穿刺術、靜脈插管術等），利用模擬人進行訓練。

（4）多媒體學習、評估室：利用現有診斷學課程網站，建立多媒體學習中心，同時建立網絡化的訓練評估體系，對每位訓練者進行評估。

當然，這些不是簡單的設想所能達到，需要再努力。

4.8開設臨床基本技能這門課程臨床基本技能為醫學重要橋梁課程，也是實踐新教學模式的重要課程之一。如果有成熟的開課條件，可選擇資深診斷學方面內、外、婦產科、兒科等專家教授，輔以護理、影像及計算機方面教師擔任，再根據需要從臨床抽調有經驗的臨床醫生參與教學。為學生訓練和老師示教提供優良的環境，保證基本技能教學和學生自學的需要。

我校的心肺模擬聽觸診訓練就是很好的臨床技能訓練的實例，只是開放程度不夠，未形成完善的課程體系。

4.9多開展診斷學技能比賽診斷學技能比賽不僅可以調動學生學習診斷學的興趣，而且在比賽過程中學生更有效的學習了技能訓練檢體診斷的方法，并且容易發現自己在學習過程中容易出現的錯誤。

診斷學的教學與學生的臨床實習間隔時間較長，部分學生對基本的操作內容有的可能淡忘，所以有必要在實習前再進行臨床基本技能訓練和考核。以便使學生對基本理論、基本知識和基本技能有一個回顧性復習，到臨床實習階段能更好地適應臨床實際工作。

5總結

本文對診斷學實驗課教學進行了初步的探討，當然也存在著與實際相結合的問題，我們應根據實際情況克服困難，從多方面努力提高教學質量。

【參考文獻】

1陳文彬，潘祥林.診斷學,第6版.北京：人民衛生出版社，2004，199.

篇（3）

2引入臨床病例的課堂教學模式

物理診斷學的教學過程中,教師在講解癥狀學部分時,應盡量把書本知識與日常生活中的常見病、多發病聯系起來。上面已經提到,如果學生本人以前患過某種疾病或者學生接觸的人群中某人患過某病,這些學生就會很快把書本知識與自己對此疾病的認識結合起來加以理解,很容易激發學生學習興趣。所以在癥狀學部分的內容講解完成后,教師可以選擇一些真實的典型病例。典型病例可以包括患者的病史和體格檢查的病歷、檢查結果、器械檢查結果、治療過程中的討論和醫患溝通。讓學生在模擬真實臨床環境的情境中體會診斷和治療的全過程,讓學生體會到臨床癥狀的復雜性和多樣性,了解臨床醫師是如何應用物理診斷學的通用理論對復雜多樣的患者進行診斷分析、病情判斷和預后估計。這樣,不但能夠讓學生鞏固課堂所學的基本知識,也訓練了學生的診斷思維能力,為中西醫結合專業的醫學生進入臨床見習和臨床實習打下了良好的基礎。這種課堂教學模式不僅需要教師提前精心準備一些經典的常見臨床病例,還需要教師具有豐富的疾病理論知識和較強的臨床實踐能力,才能較好地把物理診斷學的基本原理和真實臨床病例結合起來。如在講述腹痛這一節時,可以根據教師的臨床工作實踐在課件中講解急診室常見的以腹痛待查就診最終確診的幾個真實的典型病例:(1)急性胃腸炎。(2)宮外孕。(3)急性心肌梗死。(4)輸尿管結石嵌頓。以PPT的形式將真實病歷的照片、化驗單、B超檢查單、心電圖等多種原始資料展示出來,以一個個就診小故事進行講授。這樣,醫學生們能夠直觀而充分的了解同一癥狀不同疾病的疾病轉歸、診斷過程和伴隨癥狀的差別,以及診斷策略的區別。中西醫結合專業的學生一般較西醫臨床專業的學生更容易在癥狀學學習過程中產生疑惑和迷茫。但這些臨床實例恰恰能讓中西醫結合專業的學生更好理解西醫和中醫在接診患者時思維的相似點,癥狀學需要整體觀和全局觀,這和中醫的診斷思路不謀而合。

3中西醫聯系比較課堂教學模式的創新

我校中西醫結合專業的醫學生在學習物理診斷學前,根據教學計劃,已經學習完中醫診斷學。兩門課程無論從課程內容上,還是思維方式上均有巨大差異,中西醫結合專業的醫學生在學習物理診斷學時,會有很多受先入為主課程的影響。我校物理診斷教研室的教師們根據這一課程設置特點,在課堂講授中將中西醫診斷進行對照比較教學。雖然中醫診斷學和物理診斷學有很大差別,但也有許多相似相關之處。如中醫的望、聞、問、切四診,其中的問診其實與西醫物理診斷學中的病史采集相似,只是內容有不同之處;望診與西醫物理診斷學中的視診相似;聞診相當于西醫物理診斷學中的聽診和嗅診;切診包括切脈和按診兩個部分,其中切脈與西診中脈搏檢查相似,而按診與西診中觸診相關。西醫診斷是通過病史、體格檢查的陽性體征、實驗室及器械檢查來診斷疾病,中醫診斷是在望、聞、問、切四診基礎上進行診斷疾病、辨別證候。聯系比較課堂教學模式對教師提出了更高的要求,我校物理診斷學教師大部分來源于西醫院校和西醫醫院臨床醫師,由于注重自身的中醫知識的學習,均能掌握中醫基礎知識和原理,且經常和中醫交流教學經驗。實踐證明,這種針對學生特點所采取的教學方法比較受學生歡迎,更容易讓學生解決學習中的各種疑惑。

篇（4）

2實驗診斷學見習課程設置

實驗診斷教學課程在五年制臨床醫學專業一般安排在大三后半學期，學生基本完成醫學基礎課的學習，將要進入臨床醫學課的中間階段。實驗診斷對臨床醫學生來講是熟悉醫學檢驗中基本理論和臨床應用方面內容，基本了解檢驗方法的實驗原理，課程設置以尚紅等主編的《實驗診斷學病案與實習指導》為藍本，根據教學要求適當取舍，教學重點是實驗項目的臨床應用。其目的是通過病例分析體現和落實到實驗項目的選擇及其應用，提高學生對疾病診斷的綜合判斷能力，

2．1新老實驗診斷學教學見習課程設置比較

現行見習課的設置除增加病例討論外，還增加了肝功能、腎功能、糖代謝及電解質檢驗等生化檢驗內容。血型鑒定及交叉配血課程由輸血科老師講解。將以前重點講授的實驗方法、原理轉變為了解實驗過程，重點在病例討論及實驗項目的選擇。今后計劃在課時保證的情況下，適度增加免疫學和微生物學檢驗的相關內容，使學生更加全面地了解實驗診斷學涉及的領域。

2．2見習課教學內容

2．2．1課堂病例討論

選擇1至2例與本節實驗內容相關聯的病例，給出簡要病史、體格檢查結果，讓學生模擬選擇檢驗項目并以檢驗單形式提供檢驗結果。通過病例分析初步考慮疾病的診斷，重點為如何分析檢驗結果，為明確診斷還需做哪些檢驗項目。通過課堂病例討論體現和落實實驗診斷項目的選擇、應用及臨床意義。在病例討論的基礎上，告訴學生為什么選擇此項檢驗，然后安排相關的實驗操作、示教與見習，讓學生了解實驗過程及原理。如在血細胞形態學教學中，病例討論選取“貧血”病例，給出簡要病史、體格檢查結果后，由學生模擬開具醫囑并選擇檢驗項目。學生通常選擇“血常規”、“細胞形態”等診斷貧血的實驗室項目，教師則以檢驗單形式給出血紅蛋白、細胞形態等檢驗結果供學生討論。

2．2．2實驗課理論教學

和以前教學方式相同，理論課仍由一位具有副高以上職稱、既掌握理論知識且操作技能熟練的資深教師承擔。用播放幻燈片的形式講解實驗基礎理論、實驗過程、臨床應用等基本知識；介紹實驗項目所用儀器、設備的操作，實驗中的注意事項及生物安全等。如在血細胞形態學教學中，病例討論選取“貧血”病例，以討論細胞形態為主線，進行形態學教學，以播放幻燈片的形式展示各種細胞形態；介紹與病例相關的檢驗新項目，如網織紅細胞血紅蛋白含量及鐵蛋白等，同時介紹可用于貧血鑒別診斷的檢驗項目等，以及各項目檢測新技術、新設備等。

2．2．3實驗內容

實驗課由兩位中級或中級以上職稱教師承擔。實驗課教師首先準備好做實驗需要的標本、試劑、器材，并完成設備調試。首先嚴格按實驗操作規程給學生示教。在示教過程中再次簡要講解實驗目的、原理等。然后指導學生完成實驗，并再次強調注意生物安全。實驗標本盡量選擇與討論病例實驗結果一致或相近的標本，保證既有陰性標本，也有陽性標本。在指導學生完成實驗時，如發現學生實驗中的不當操作應及時指出、令其改正，并及時回答學生提出的問題，保證學生基本熟悉或了解常規檢驗項目的操作過程，能獨立完成基本檢驗項目檢測，如血細胞計數、紅細胞形態分析、白細胞形態分析、黏蛋白實驗等。關鍵是掌握檢驗項目的選擇依據、臨床意義及目的。要求學生書寫實驗報告，并對討論病例進行分析，包括討論病例的初步診斷及診斷依據、為明確診斷還需要做哪些其他檢查、應與哪些疾病進行鑒別診斷等。學生交回實驗報告及病例分析后，由教師對典型病例分析進行點評。示教對于一些高、難、精的實驗及貴重儀器，教師需給學生示教，使學生進一步了解檢驗醫學的現狀和發展趨勢，了解檢驗設備操作過程和測試原理，了解實驗診斷的質量保證體系及影響實驗診斷的相關因素；告知學生標本采集和送檢的重要性及注意事項，強調特殊標本（如腦脊液）的采集適應證和禁忌證；了解標本分析前、中、后整個檢驗過程，使學生理論結合實踐，將所學理論知識應用到臨床工作中。

篇（5）

1.2構建方法在以上思路的基礎上，構建中醫診斷學“自主學習”模式。教師由“教書”向“教學”轉變，由單純重視“課堂”到“課前-課中-課后”三位一體組織教學；學生由“被動學習”到“主動學習”，以自身為主體，自主選擇學習方法，自主制定學習計劃，自覺控制學習過程。（1）課前———運用信息技術支持平臺，指導學生熟悉教學內容，啟發學生提出問題，制定學習計劃。課前通過中醫診斷學習交流QQ群，提前課程預習提綱，促使學生在課前圍繞教學大綱自主預習相關知識、收集所需資料；課后對下一次預習提出具體要求，并發放案例卡片。鼓勵同學們針對預習內容獨立思考提出問題，并及時反饋至教師。提問采取積分制，每月提問名列前十位、回答問題前十位的同學給予相應獎勵，既能激發學生求知的好奇心，又能使教學更有的放矢。（2）課中———創造輕松愉快的學習氛圍，激發自主學習的興趣。蘇霍姆林斯基曾經指出：“沒有歡欣鼓舞的心情，沒有學習興趣，學習就會成為學生的沉重負擔。”我們充分運用中醫診斷信息支持平臺，創設問題情境，引起學生的好奇、疑惑、新鮮感等，從而激發學生主動探索問題的動機。教師創造輕松愉快、生動活潑的課堂氛圍，巧設懸念，激發學生探知的迫切欲望，促使學生學習情緒高昂，思維活躍，學習興趣倍增。另一方面，我們采取小組式教學，讓每個學生都能在小組討論、交流、啟發、協作中，各抒己見，大膽探索，從而達到共識、共享、共進的目的。（3）課后———運用信息技術支持，跟蹤學習效果。自主學習是在教師指導、監控下的學習，及時了解學習效果，對于改進、調整教學計劃非常重要。我們運用中醫診斷學計算機無紙化學習考試訓練系統，每次課后讓學生及時登錄該系統進行學習測試，對測試中發現的共性問題，通過中醫診斷學習交流QQ群集中，引導學生在交流群里開展討論，協作解答，教師做總結點評；對于個性問題，因材施教，采取“小組成員互幫-教師針對性指導”的方式，幫助學生解決學習過程中遇到的難題。總之，構建“自主學習”模式要抓住“課前-課中-課后”三個環節，既要把學習的主動權交給學生，給學生充分的學習空間和時間，又要保證其在老師的指導下有目的的學習。

2中醫診斷學“自主學習”模式的實踐

舌診是《中醫診斷學》的重要內容之一，下面以2013級中醫七年制4班舌診教學為例，介紹中醫診斷學“自主學習”模式的教學設計。

2.1學情分析

2.1.1平臺使用情況分析課程實施依托中醫診斷信息技術支持下“舌診訓練考試系統”、“中醫診斷學習交流QQ群”、“中醫診斷學數據信息庫系統”進行；學生已經能夠熟練利用平臺上傳作業，與老師進行溝通交流，但學生的自主學習能力有待進一步提高；課程實施以分組的形式進行，但部分學生的團隊協作能力有待加強；部分對舌診基本理論掌握較好，但仍停留在機械記憶階段，在理論與臨床的聯系方面比較欠缺。

2.1.2學習風格分析教學設計之前，我們首先采用Reid感知學習風格問卷[4]進行問卷調查，結果顯示：學習感知模式中：視覺型占41.5%，聽覺型占16.3%，觸覺型占10.7%，動覺型占19.6%，沒有明顯傾向的占11.9%。從上述結果可以看出，該班學生傾向于視覺型學習風格，其次是動覺型。針對該班學習風格的特點，舌診教學設計上以色彩鮮明的舌診圖片、視頻等各種視覺刺激手段為主充實教學平臺，完善舌診訓練考試系統；同時，圍繞教學目標設置問題，讓學生進入角色以提高學習效率。

2.2教學方法

采用“課前復習預習—多媒體講解—提問互動(分組案例討論)—點評小結—課后思考實踐”的教學組織形式，教師與學生在教學活動中分工合作。

2.2.1教師促學模式(1)設置問題，運用“中醫診斷學習交流QQ群”引導學生課前復習及預習；(2)提供舌象觀察記錄表、案例卡片、圖片、視頻等教學材料，編制多媒體課件，調試舌診訓練考試系統；運用多元化教學激發學習興趣；(3)結合臨床案例，啟發學生思考和討論；(4)動靜結合，運用舌診訓練考試系統請學生“看圖辨舌”；結合臨床案例，培養“舌癥合參”辨證思維，提高學生的學習興趣和學習能動性；(5)發放多媒體聽課提綱，以留給學生更多思考和參與空間。

2.2.2“自主學習”操作程序(1)登陸“中醫診斷學習交流QQ群”，在教師指導下課前自主復習、預習，完成舌象觀察記錄表，閱讀案例卡片并按照問題思考；(2)積極思考，參與課堂討論、回答問題；(3)登錄舌診訓練考試系統進行訓練和考試；(4)課后把舌象觀察、分析常規化，并做好記錄；(5)遇到問題時，通過小組交流學習、師生互動，協作求解；(6)以小組為單位匯報學習情況。課時單元結束，教師點評總結課程內容，學生及時反饋學習過程中碰到的問題和難點，教師予以解決并提出新的問題。

2.3教學流程（見圖1）

篇（6）

為了改變傳統的填鴨式的實驗教學模式，可以對實驗教學方法進行改革。將以帶教老師為中心的教學方式改變為以博士研究生為主體的帶教模式。這就要求帶教老師在上課前先把將要上的實驗內容告訴學生，由學生自己來預習實驗內容，理解實驗的基本原理并根據實驗原理設計相應的實驗方案，并根據實驗方案提出完成該實驗所可能需要的儀器設備、實驗試劑等。老師對學生的實驗設計方案組織討論，根據實驗目的及實驗中心的條件，優化實驗設計方案，以確保實驗的順利進行。在實驗課堂上，帶教老師應根據不同學生的實驗設計方案而為學生提供相應的器材，開放實驗室，并根據不同學生的需要進行相應的指導，以期每位學生順利完成實驗。最后，帶教老師對學生的實驗進行講解和評價，和學生一起討論每位學生設計的實驗方案的優點和不足，并指出在實驗過程中哪些實驗操作還需注意，哪些實驗技能還需要進一步的提高，還有哪些類似的更準確、快速的方法，為明確該實驗結果還可以另選取哪些簡便實用的其他標志。這樣既對學生進行了基本實驗技能的培訓，也提高了學生的實驗設計能力以及分析問題和解決問題的能力。在這種開放式的實驗教學模式中逐步培養博士研究生的創新性能力。

1.2開展針對性專題討論，引導創新性思維

教學經驗豐富的教師經常會在理論課堂上設計一些問題并引導學生展開討論，這樣至少可以活躍課堂氣氛，并在一定程度上提高教學質量。而在相對寬松的實驗教學課堂上進行專題討論就更容易開展。在專題討論教學中，帶教老師即要為學生營造一個良好的討論問題氛圍，要讓學生在自由、平等的民主氛圍中暢所欲言、各抒己見；又能夠引導每位博士研究生就研討課題發表自己的看法與見解，容許學生與學生、學生與帶教老師展開互相討論，討論越激烈越容易激發學生的創新性思維。實驗教學以專題討論的形式展開，這就為學生的創新性思維提供了盡可能大的空間，使博士研究生能夠獨立自主地去思考問題、探索解決問題的新方法，最終在不斷的否定與肯定中形成最佳的解決問題的方案。

1.3將研究室變成教室，提供創新性平臺

實驗教學的基本目的是將理論知識通過實驗的方式讓學生理解并掌握，同時培養學生的動手操作能力。而對于博士研究生而言，不僅要熟練掌握實驗操作技能，更要會靈活應用這些實驗技能，創造性開展實驗。作為實驗教學的延伸，可以把實驗教學放在研究室中進行，這樣的教學方式有以下幾方面優點：第一，研究室能夠為博士研究生提供更多的儀器設備并讓他們盡快的熟悉這些儀器設備以及這些設備的操作，為以后快速進入實驗研究狀態打下基礎；第二，能使博士研究生比較快地了解在該研究室工作、學習的其他研究人員，為博士研究生盡快融入這個科研團隊/集體提供了較好的條件；第三，能讓博士研究生在研究室感受到那種快節奏、高強度的科研氛圍，而這樣的環境會激發博士研究生的斗志和激情，最終將這些斗志和激情轉化為對創新性研究的孜孜不倦的探索與追求，這就是對他們的創新性能力的激發和培養。第四，在實驗過程中，博士研究生可以和周圍的研究人員或指導老師（導師）對實驗的任何問題進行探討，吸取從不同科研角度出發的學術觀點和研究思路，進一步提高他們分析問題、解決問題以及科研創新的能力。

篇（7）

2優化實驗教學的多樣化教學模式

根據多年教學、科研和臨床的經驗，筆者認為多樣化教學模式的開展對于在課堂教學中培養學生的臨床思維是非常必要的。

2.1多媒體組合教學

醫檢專業本科教育開設分子診斷學時間不長，實驗教學中還存在一些期待改進的地方，其中實驗教學軟件這方面就比較欠缺，國內目前難以購置較好的整體優化的分子診斷學實驗多媒體課件和影像教學片，創作整體優化的分子診斷學應用型實驗教學多媒體課件將提高分子診斷學實驗的教學效果，并為暫時尚不具備條件的醫學院校開設應用型分子診斷學實驗提供較為理想的課件，提高教學效果。多媒體組合教學就是在教學工作中運用數碼相機、攝像機、錄像機、大屏幕投影儀以及多媒體計算機和網絡等進行整體組合優化，根據實際情況制作相應的多媒體課件、幻燈片和電視教學片等教學軟件，在課堂上講解實驗理論時，可以先利用多媒體視頻或動畫等方式，為學生演示實驗室常用儀器和器材的工作原理和規范正確的使用方法、實驗室安全知識以及實驗原理和步驟等，這樣學生可獲得直觀印象，加深對實驗技能的理解。教師還能利用多媒體手段在課堂外，將多媒體技術、網絡技術和視頻技術聯合應用進行多媒體網絡教學，向學生展示現代分子診斷學研究設備、新的研究技術以及受實驗條件、學時和安全性的限制使得學生無法直接接觸到的實驗操作，使學生能夠及時了解到分子診斷學實驗的最新研究手段，同時同學們還可以掌握規范正確的操作，又可在網絡上模擬整個實驗過程，提高學生的學習興趣和動手操作能力，進而達到加深學生對分子診斷學實驗的整體認識和掌握常用疾病針對性實驗室檢測的目的，實現學生與計算機的交互、學生與學生的交互、學生與老師之間的交互，大家共同學習，學習的方式和環境發生了改變，知識的傳播不再受時空的制約，并可實時進行。通過多媒體組合教學的方式，學生可以在短時間內增加信息量，拓展知識面，開闊眼界，從而提高實驗教學的效果。

2.2分組討論

在實驗前可設置與實驗相關的臨床問題，引起學生的思考，帶著問題進行實驗，在實驗的過程中以及結束后，針對預設性問題、實際遇到的問題和異常的結果以小組形式展開討論，討論不僅進一步加強學生對實驗原理、操作和結果的理解，還可加強學生團結合作的意識。

2.3雙語教學

根據實驗相關內容，結合分子診斷的最新知識和學生外語水平實施雙語教學，同時教師向學生講授查閱文獻的途徑、技能和方法，并引導學生閱讀一些有關的論文文獻。雙語教學有利于鞭策教師提高自身綜合素質，更有利于學生提高運用專業英語水平的能力，指導學生查閱國際最新的文獻資料，及時了解前沿科學技術發展情況，豐富課外科研知識。

2.4實驗報告論文

采用論文的形式寫實驗報告，根據原理、操作步驟，結合相關理論知識和文獻，對實驗現象和結果進行充分論述，借以提高學生的問題分析能力，鍛煉學生的語言表達能力和邏輯思維能力，并可為日后論文的撰寫奠定基礎。

2.5完善實驗的系統性和完整性

實驗內容主要包括分子生物學最基本的實驗技術及不斷加入的、隨技術發展的、能與臨床學科通匯貫通的先進性、臨床型實驗，以疾病為主線，以國家批準的臨床常用的診斷試劑盒為材料。另外還可以將教師的科研課題結合到綜合性實驗中，用新穎、前沿的實驗內容激發學生的求知欲，進一步提高學生學習實驗課的興趣和主動性。經過這些綜合性實驗加強學生對各知識點的融會貫通,強化學生對整體知識的掌握。按教學規律和大綱要求安排實驗教學內容，改變傳統的實驗教學內容，整體優化選擇臨床應用型分子診斷學實驗中最常用的關鍵技術為題材。擬為：(1)質粒DNA的提取;(2)真核細胞DNA和mRNA的分離純化;(3)限制性內切酶的應用;(4)DN段的連接;(5)核酸的鑒定;(6)重組質粒在體外的表達;(7)表達產物的分離和純化;(8)Westernblot;(9)轉化與轉染;(10)實時熒光定量PCR檢測乙肝病毒DNA;(11)實時熒光定量RT-PCR檢測丙肝病毒RNA;(12)流式細胞術分析淋巴細胞亞群;(13)CD4+CD8+絕對計數;(14)流式細胞術檢測HLA-B27;(15)DNA指紋分析;(16)改良TRAP法檢測端粒酶的活性。其中核酸的分離、純化、酶切、連接、鑒定與表達是最基本的分子生物學的技能訓練，實時熒光定量PCR是臨床上用于絕對定量病患體內微生物核酸量的最常用的方法，流式細胞術屬于臨床常用的是一種在功能水平上對生物分子進行定量分析的檢測手段，改良TRAP法檢測端粒酶的活性是綜合性實驗，包括提取小鼠組織DNA、勻漿、測蛋白含量、PCR、聚丙烯酰胺凝膠電泳等。

篇（8）

1.2檢驗工作質量控制不好，報告書寫也不完善、不準確：保證好檢驗工作的質量不僅是對檢驗科的建設有意義，對臨床診治更是起著十分重要的作用。臨床上檢驗科為了保證檢驗質量一般都會成立質量控制部門，對于有異議或需要慎重考慮的檢驗結果需要進行多次的重復檢驗工作。但是目前對檢驗質量的控制依然存在問題，若是檢驗科給臨床提供的信息數據質量上有問題，那么誤診、漏診的情況就會時有發生，醫療事故與糾紛也會增多，給患者帶來的損失和痛苦更是無法估量。在檢驗工作做完后，就是針對結果寫檢驗報告單，一般檢驗單得出的結果是一些實驗室的原始數據，工作人員在書寫報告單的時候需要根據相關科室的要求進行數據分析和轉換，而且做出具體診斷的是臨床醫生，檢驗人員在給出檢驗結果時只能寫成疑為某病。

1.3臨床工作人員檢驗知識缺乏，與檢驗人員缺乏溝通：檢驗是作為疾病診治和預防的一種手段，真正做出定論、給出方案的還是臨床醫生。但是目前臨床醫護人員缺乏檢驗知識，看不懂檢驗報告是普遍存在的問題。各學科之間有一定的交叉，但是要看懂卻是需要具備一定的專業知識的，臨床工作人員注重的是臨床操作技能和護理方法，他們在上崗時也沒有經過相關的檢驗專業知識培訓，所以他們的檢驗專業知識較為缺乏，對臨床醫生做出診斷會造成一定的影響。此外，缺乏溝通也是一個問題，臨床醫生看不懂檢驗報告，也沒有及時向檢驗專業人員進行詢問，對于一些檢驗報告單上的結果沒有與檢驗人員進行共同的分析，而檢驗人員也沒有就報告單的事情找臨床醫生進行講解，因此很多本來可以避免的臨床診治問題也就出現了。

2針對存在問題的一些改進措施

應對措施的制定主要是因為有問題存在，但是制定措施的目的卻在于避免問題出現，做一些預防性的工作。前面對醫學檢驗中存在的問題進行了分析，可知問題存在包括多方面的因素，所以改進措施也應從多方面出發。首先醫院要加強對人員的管理，不僅僅是檢驗人員，臨床醫務工作者都應該不斷的提升自我，注重知識的更新和擴寬，各學科之間有交叉、有滲透，醫務人員要積極進取，全面學習；要注重建設臨床檢驗醫學管理體系，完善檢驗質量監督部門，要確保檢驗結果的質量，檢驗工作人員要有分工與合作，注重學科專業知識的突破；檢驗工作要注重臨床實際應用，檢驗部門與臨床部門之間的交流要重視，臨床醫生對于檢驗結果要主動找檢驗醫生進行探討，檢驗醫生對于臨床醫生的疑慮要講解到位，使得臨床診斷結果更加準確，共同促進臨床檢驗醫學的發展；此外，還要注意做好防范和預防工作，針對醫療糾紛要有預見性的準備和相應的處理措施。

篇（9）

醫學超聲技術因檢測快捷、經濟、無輻射等優點，臨床應用越來越廣泛。近年來專業人才需求量大幅增加。醫學院校大都開設了相關課程，但理論教學仍普遍存在很多問題。從事超聲診斷工作的醫生須有過硬的理論知識，所以通過改進理論教學方法提高教學質量，對于培養超聲診斷人才具有重要的意義。筆者從事超聲診斷學的教學數年，一直在探索切實有效的教學方法和策略。通過不斷創新、學習和總結，逐漸取得了一些成效。下面就超聲診斷學理論教學中存在的問題進行分析，并提出相應的對策，希望能為“精品課程”這項以育人為本的高等教育質量工程建設起到積極的作用。

一、超聲診斷理論教學普遍存在的問題

1.重講解，輕討論超聲診斷內容繁雜，知識點多，課時相對少。多數教師不得不顧及進度，有限的課堂時間幾乎全用于理論講解，很少在課堂討論。授課形式是老師講，學生聽。因熟悉內容，教師講得很透徹，但學生接受能力有限，高強度的知識“灌輸”已經被證明效果欠佳。討論實際上是對知識的運用，但遺憾的是在超聲診斷學教學中常缺失這環節。2.對知識點關聯性的關注度不夠教師授課參考的就是教材，雖不至于照本宣科，但大多也僅是教學大綱的濃縮。教師把內容講完了，教學任務也就完成了。由于課時緊任務重，教師需一節接一節的講，知識點之間缺少聯系對比分析。學生孤立的學習知識點，沒有建立起聯系。3.學習興趣低常規超聲診斷理論授課的方式導致課堂教學較枯燥，學生學習興趣低。授課內容參考教材，學生即使不聽課，只要認真學習教材，也可應付考試。所以，學生很難真正掌握知識點，且易遺忘。

二、對策分析

1.改變教學策略，加強對課堂的把控雖然很多教師認為“灌注式”“填鴨式”教學方法不理想，但超聲診斷學內容多，受限于學時，多數教師不得不繼續采用。這會導致課堂氛圍沉悶、學生學習興趣低、教師授課累等問題。教師應改進教學策略，既完成教學任務，使學生能學有所成。在教學策略上，筆者將“以講為主”轉變為“學生自學+教師串講+知識運用”三步法。首先，學生通過自學，對章節內容進行充分了解，課堂上給學生10分鐘再次回顧強化。然后，教師對章節內容串講，構建知識框架、闡述知識點的聯系，幫助學生整體把握所學內容。最后，以學習小組討論的形式進行應用訓練。將教學重點放在應用上，學生從單純地聽轉變為主動地學，各環節相扣，學生學得愉快，教師教得輕松，符合以學生為中心的教育理念。2.強化知識點之間的聯系知識點間的聯系對于超聲診斷很重要，因為任何案例都是所學知識的綜合分析。但掌握如此眾多知識點難度不小。筆者在教學中注重對學過的內容反復涉及、對比分析的方法，加強知識點的聯系，強化學生的記憶。同時，授課改節為單位為章為單位。通過教師串講，學生快速建立起系統性知識框架。學生通過練習，不斷將知識點添加到框架中，形成知識體系。3.適當運用PBL和CBL教學法，引導學生思考，提高學習興趣在“教師講學生聽”的課堂，學生是被動學習，往往注意力不集中。教師通過適當采用PBL（Problem-BasedLearning）和CBL（Case-BasedLearning）教學法，引導學生思考，將所學知識用于超聲診斷，理論與應用結合，激發學生學習興趣，有效提高教學質量。PBL和CBL的教學方法可促進學生開放式探究、獨立學習、團隊合作及批判性思維能力的發展。教師在學生自學階段運用PBL教學方法，設計一些問題，使學生帶著問題學習教材，使自學具有較好的方向性，以此培養學生發現問題的意識、創造性思維的技巧以及解決問題的能力，并形成自主學習的能力。教師在小組討論階段，設計簡單的超聲診斷臨床案例，使學生學習解決問題的思路和方法，培養學生的臨床診斷技能。綜上所述，“三步法”的教學策略使學生的超聲診斷技能水平得到較大幅度的提高。學生反映這種教學方法能幫助他們快速把握教學內容。PBL和CBL教學法的引入，充分調動學生積極性，有利于培養和提高學生靈活運用超聲診斷基礎理論知識的能力和主動獲取知識的能力，能為以后復雜案例的分析打好基礎。

參考文獻：

[1]卓忠雄.超聲診斷學教學中應注意的幾個問題[J].臨床超聲醫學雜志，2005

[2]劉衛勇，隋秀芳，康冰飛，劉力，葉顯俊.LBL結合PBL在超聲臨床實習教學中的應用[J].安徽醫藥，2013

篇（10）

頸椎病為中老年人的常見病和多發病，其中以神經根型、椎動脈型、脊髓型、交感型頸椎病癥狀較重。在診治過程中，如果僅靠問診和特殊檢查，而不做有針對性的影像學鑒別檢查，則不易明確診斷，加之臨床表現隨病程的進展而不同，給頸椎病的診斷帶來困難，有時甚至誤診［1］。因此一個有利于臨床對病情做出準確判斷的影像學檢查方法顯得十分必要。近幾年，一門新興醫學學科——比較影像學（comparingimaging,CI）應運而生。國內將其定義為依據醫學影像學各種成像方法的原理、價值與限度，規范在特定疾病的合理應用程序及信息的參照原則，最大限度地發揮醫學影像學優勢的一門分支學科［2］。由于比較影像學診斷疾病是采用最有效、最能獲取準確診斷價值的影像診斷方法，遵循了簡便、安全、實效的優選原則，符合臨床實際需要，故本文將具體分析診斷各型頸椎病影像學的最佳依據和方法，探討比較影像學在診斷上述四型頸椎病中的應用。

1神經根型頸椎病

神經根型頸椎病在各型頸椎病發病中占首位，約占50％～60％。其病因是頸椎間盤退行性改變及其繼發性病理改變累及神經根為主，并出現與病變首發癥狀相一致的根性癥狀和體征［3］。神經根型頸椎病患者中絕大多數是單一神經根受到壓迫，只有0.2％的患者出現兩根神經根受累。對于各節段神經根發病率各家報道基本一致，C7神經根最常受累(43％～69％)，然后分別是C6(18％～28％)、C8(6％～13％)和C5(2％～7％)，C2～3，C3～4發生率最小［3,4］。椎間孔大小對椎間孔狹窄和神經根型頸椎病的診斷有決定性意義［5］。影像學上主要關注頸椎間盤改變，椎間孔入口以及骨贅。目前，用X線片進行診斷和判斷預后，多以游標卡尺、圓規等工具進行精確測量計算。如陳允震等［6］用改良頸椎斜位X線片測量法，以椎間孔矢狀徑a，同一椎體下緣斜位矢狀徑b，計算神經根管率a/b，發現動態頸神經根管矢狀徑率≤0.30時應考慮有頸神經根管狹窄；其陽性率可達86.52%，是診斷神經根型頸椎病有效和敏感指標。CT相對于X線片可顯示不易發現的頸椎間盤突出、神經根以及椎管形態大小的變化，能獲得高質量的矢狀面、斜面、曲面等多層面重組像；可觀察椎管、椎間盤、脊髓與椎間孔的關系。尤其對椎間關節骨贅，椎體后緣軟骨結節及鈣化最好。喻忠等［4］研究表明，用螺旋CT進行三維CT重建來觀察雙側椎間孔大小，并利用三維測量軟件測量面積，發現椎間孔狹窄與神經根性癥狀之間有較好的對應關系(P>0.05)，符合率為86.3%。MRI對神經根型頸椎病的診斷是通過顯示側隱窩內神經根走行、根周的脂肪套袖、椎間孔的前后徑、上下關節突的形態與頸椎椎間盤膨出及突出情況判斷神經根是否受壓，出口孔處是否狹窄。據最新數據顯示，MRI發現神經根出口孔狹窄的敏感度、特異度和精確度分別為88.9%，99.1%和94.5%［7］，而以椎體與椎弓根結合部椎管內板為起點，沿椎體后緣與椎板內緣分別劃直線，兩者形成的夾角度數作為評價側隱窩的數據，則能提高診斷神經根型頸椎病的準確性。

2椎動脈型頸椎病

椎動脈型頸椎病發病率僅次于神經根型頸椎病［8］。目前認為主要病理有：①鉤椎關節增生和肥大的關節突關節直接壓迫椎動脈造成椎動脈的扭曲、狹窄等改變；②頸椎失穩刺激椎動脈周圍交感神經而引起椎基動脈及其分支的攣縮；③頸椎橫突孔骨性狹窄或先天發育纖細；④椎動脈本身的退變所產生的自身原發性病變。所以，并非所有頸椎退行改變會導致椎動脈供血不足，椎動脈粥樣硬化而致的管腔狹窄，管壁硬化，彈性減退和神經調節機制紊亂而引起的椎動脈血流量減少是椎動脈型頸椎病發病的重要基礎［9］。但多數學者認為椎動脈型頸椎病發病是由于椎動脈周圍交感神經激惹，反射性使椎動脈血管痙攣而出現血流動力學障礙［10］。比較可靠有效的檢查方法有X線片、CT、MRA、CDFI和TCD等。X線片是常用診斷和鑒別方法，正位片可看到鉤椎關節突出的骨贅，張口位片觀察寰樞關節齒突的位置，并且相當多的椎動脈型頸椎病有棘突偏移，齒突左右移位。動力性側位片可測量頸椎之屈伸活動范圍有利于CSA與上頸椎失穩的鑒別［8］。但它不能反映椎動脈狹窄和阻塞的情況，有一定的局限性，因此只能作為椎動脈型頸椎病的間接證據和檢查手段。MRA能顯示雙側椎動脈、脊髓及神經根與周圍組織的相互關系以及受壓情況，直觀呈現雙側椎動脈全程，血管的粗細、走行，有無折角、扭曲，有無狹窄、閉塞等情況，且一次數據采集后可任意角度重建血管影像［11］；還能測量椎動脈的血流、對椎動脈本身病變導致的椎動脈供血不足有較大的診斷價值，在椎動脈繼發性病理改變方面要優于其他影像檢查。MRA局限在于對局部微小部位的狹窄或非閉塞性病變診斷率低,骨性結構的顯示明顯不如CT［12，13］，故應同時行頸椎MRI檢查，觀察頸椎生理曲度、椎體骨質增生、椎間盤變性突出和鉤椎關節增生硬化等改變。MRA與MRI結合是椎動脈型頸椎病較理想的檢查手段，對由椎基底動脈供血不足有較大的診斷價值［11］。CT檢查簡便、安全，只需觀察到橫突孔狹窄，臨床出現椎動脈供血不足時即可確診。多層螺旋CT彌補了常規CT的不足，可以從多角度展現椎間孔的形狀及其相鄰結構的解剖關系,能清楚地顯示椎動脈的形態改變，揭示了頸椎骨質增生和椎動脈的關系［7］。囤榮耀等［13］研究表明MRI和CTA兩種檢查中對于顯示椎動脈無明顯差異，對于顯示鉤椎關節增生及橫突孔狹窄、變異情況CT優于MRI。CDFI和TCD能實時動態反映椎基底動脈的血流動力學，準確反映治療前后的血流動力學改變，在轉頸試驗下做TCD能大大提高診斷CSA的準確性［8］。徐鳳鳴等［14］研究聯合運用CDFI和TCD診斷132例椎動脈型頸椎病結果表明，CDFI能檢測椎動脈顱外段的走向、形態及血流動力學，TCD對椎動脈顱內段血流動力學的變化進行量化分析，二者結合可作為椎動脈頸椎病的早期篩查手段。TCD同時能排除動脈本身病變引起的血供異常，作為頸椎病簡單分型的依據之一，再結合頸椎三位片對評價椎基底動脈供血狀況，判斷療效，正確選擇擴管藥物等，都具有重要的臨床指導作用。

3脊髓型頸椎病

脊髓型頸椎病是退行性頸椎疾病中最常見，最嚴重的類型之一，約占頸椎病的5%～10％［15,16］。臨床上患者主訴有“腳下踩棉花”的感覺。下肢肌張力增高，肌力減退，膝、踝反射亢進，Hoffmann病理反射陽性，感覺障礙不平衡等。影像檢查中X線平片主要作用是測量頸椎管矢狀徑的大小，現在一致接受頸椎管狹窄的標準是椎管絕對矢狀徑<11mm，由于存在個體差異，用頸椎管矢狀徑來判斷頸椎管狹窄有時不甚準確，于是有人提出用椎管與椎體比值的方法來消除攝片所造成放大作用的影響，國內目前常用椎管及椎體矢徑的比值<0.75，作為發育性頸椎管狹窄的診斷標準，小于此值的患者有高度危險發展為脊髓型頸椎病。X線片雖不能直接觀察脊髓受壓的具體情況，但其基礎性的判斷價值仍不容輕視。核磁共振是本病主要診斷手段,T2-WI高信號對脊髓型頸椎病病理變化及其預后判斷有一定的參考價值；相比之下,T1-WI頸髓受壓變形程度及形態學改變對判斷頸髓病變程度及預后意義更大。它不僅可區別脊髓的損害是脊髓本身病變引起，還是脊髓受壓引起［17］，而且對椎間盤變性、突出，黃韌帶肥厚、鈣化，椎管狹窄等所致脊髓受壓情況及脊髓水腫、變性和壞死情況最佳［1］；因此對病變的定位、定性、鑒別診斷、治療方法的選擇和判斷預后均具重要價值。在與椎管內腫瘤、脊髓腫瘤、脊髓空洞癥等疾病的鑒別中，核磁共振為首選的檢查措施，凡有條件的病例都應爭取檢查［17］。但需要強調的是，MRI水平切面應該位于椎間孔入口的水平，也就是在椎間盤水平稍頭側一點的層面對于診斷最有意義。在此層面上可清楚地顯示Luschka關節的骨贅和上關節突突向椎管內的骨贅［3］。CT雖不如MRI有價值，但在顯示后縱韌帶骨化、黃韌帶鈣化以及椎體后緣骨刺等情況方面比MRI清楚。并可分辨突入椎管內的是椎間盤組織還是骨性增生組織。通過測定脊髓橫斷面積、脊髓橫斷面積與椎管橫斷面積比值，脊髓橫斷面積與椎體橫斷面積比值來判斷脊髓的功能狀態和預后，是目前較為可靠的方法。

4交感型頸椎病

交感型頸椎病尚存在爭議，國內外有部分學者認為交感型頸椎病不存在，不過是椎動脈型頸椎病的一個分支，但也有些學者認為是兩種病理機制不同的頸椎病。如熊焱昊等［18］認為椎動脈型頸椎病和交感型頸椎病中椎體半失穩是它們發病的一個重要因素，但彩色多普勒超聲檢查提示椎動脈型頸椎病的阻力指數(RI)、搏動指數(PI)均比交感型頸椎病患者的高。交感型頸椎病臨床癥狀繁多，客觀體征少，診斷時有困難。現階段對本病發病機制的研究主要以各種原因所致的頸椎失穩為著眼點［19］，影像上多以X線平片診斷交感神經型頸椎病。如頸椎失衡，椎體發生旋轉、位置不正，在正位片上可測量頸椎椎體旋轉即每個椎體棘突中點到椎體兩側的Luschka關節(鉤椎關節)的垂直距離的差值d和這個椎體的兩Luschka關節之間的距離D，計算出正弦值［h=（d/2)/(D/2)］，再算出椎體旋轉角度（r）進行精確判斷。側位片可測量頸椎椎體半失穩距離即兩椎體間后緣間的垂直距離h，并可顯示頸椎椎體后緣或上下關節突無法重疊整齊，出現“雙邊”“雙突”等征象，這些征象可早于骨性改變，故在頸椎病早期診斷中具有重要價值［18，20］；通過頸椎過屈和過伸功能位片能觀察頸椎的活動情況與活動度，判斷有無節段性不穩定，對于診斷具有重要意義［21］。它避免了因為投照或姿勢不佳導致的假陽性或假陰性，同時由于記錄的是頸椎在其運動范圍的極限或接近極限時的情況，因而更容易反映出患者頸椎的穩定性。過伸、過屈位角位移之和與滑移之和作為標準更可信，可以此作為診斷參考依據。但有必要測量大樣本正常人頸椎伸屈位片，以確定正常參考值［22］。在臨床上也存在交感型頸椎病X線片只顯示頸椎退行性變化，未見明顯節段性失穩。故僅以影像上的不穩定診斷交感型頸椎病還不夠，應結合癥狀、體征、治療反應綜合判斷。

綜上所述，比較影像學的方法有利于建立正確、快捷的頸椎病影像鑒別診斷體系，揭示各型頸椎病的發展規律與特征，掌握疾病發展趨勢，提高醫生認識，縮短診斷周期，增強檢診效果。而某些檢查手段在臨床診治過程中既是臨床診斷方法，又為療效判斷依據，能對各種治療頸椎病的干預手段進行客觀療效評價。在診療中積極指導并幫助醫生及時調整治療措施。對其中一些最佳方法可通過循證醫學的分析，作為金標準進行推廣。具有相同臨床診斷價值的檢查方法，可優化選擇價格-效益比高的檢查項目。所以，將比較影像學引入到頸椎病診療體系中，對臨床治療方案制定和實施，甚至循證醫學要求等方面有著舉足輕重、不可替代的作用。

【參考文獻】

［1］段樂民，郭會利，水根會，等.神經根型頸椎病的影像學診斷［J］.中醫正骨，2006，18(8):28.

［2］祁吉，楊仁杰．醫學影像學辭典［M］.北京：科學技術出版社,1999：25.

［3］朱慶三，顧銳.神經根型頸椎病的定位診斷與治療方法［J］.中國脊柱脊髓雜志，2007，17(2)：94.

［4］喻忠，龔建平.神經根型頸椎病三維CT診斷的臨床相關性研究［J］.頸腰痛雜志，2003，24(1):7.

［5］馬繡林，何世銘．影像與功能檢查對神經根型頸椎病治療的指導價值［J］.中國臨床康復，2003,7(2):3621.

［6］陳允震，栗向明，劉海春.頸椎動態斜位X線片測量在神經根型頸椎病診斷中的臨床應用［J］.山東大學學報，2003，41(4)：411.

［7］劉榮波，王娜，孔維芳，等.頸椎病影像檢查方法的選擇［J］.中國循證醫學志，2004，4(11)：811.

［8］吳靜，牛廣明，高陽，等.椎動脈型頸椎病的臨床影像學研究進展［J］.內蒙古醫學雜志，2006,38(1):45.

［9］劉明輝，周啟昌，鐘梅英.椎動脈型頸椎病的彩色多普勒超聲診斷［J］.湖南醫科大學學報,2002,27(1):48.

［10］李佩玲，王強，謝秀麗，等.多層螺旋CT增強掃描及三維后處理技術診斷椎動脈型頸椎病［J］.中國醫學影像技術，2005，21:772.

［11］武新英，楊小慶.椎動脈型頸椎病的磁共振成像研究［J］.中國醫學影像學雜志，2004，12：23.

［12］吳恩惠，馮敢生.醫學影像學,第5版［M］.北京：人民衛生出版社,2006：60.

［13］囤榮耀，相愛華.椎動脈型頸椎病的CT和MR成像［J］.醫學影像學雜志，2006，16(11):1139.

［14］徐鳳鳴，韓小梅，侯春燕，等.彩色多普勒超聲與經顱多普勒聯合診斷椎動脈頸椎病［J］.臨床和實驗醫學雜志，2006，5(2):148.

［15］王開明.脊髓型頸椎病的手術治療及進展［J］.淮海醫藥，2007，25(2)：188.

［16］胡志俊，卞琴，施杞，等.脊髓型頸椎病發病機理研究概況［J］.中國中醫正骨雜志,2003,5(11):50.

［17］張建波，李滿英.脊髓型頸椎病的臨床及影像學診斷［J］.懷化醫專學報，2004，3(2)：22.

［18］熊焱昊，杜寧，陳偉珍.頸椎體旋轉度、失穩和彩超在椎動脈型、交感型、神經根型頸椎病間的相關研究［J］.中國中醫骨傷科雜志，2005,13(2):13.

［19］于棟，武震，張淳，等.交感型頸椎病發病機制研究進展［J］.中醫正骨，2004，16(8)：54.

篇（11）

2危險因素及病原學

結核性腦膜炎的危險因素包括年齡，合并艾滋病感染，營養不良，兒童近期麻疹感染，酗酒，惡性腫瘤，成人免疫抑制藥物的使用以及社區疾病的流行。兒童患者尤其是＜5歲的幼兒TBM的發病率顯著增高。結核性腦膜炎的致病菌為結核分枝桿菌。結核分支桿菌是一種革蘭氏陽性、需要、有芽孢的、無運動能力的放線菌目。它具有抗酸性，最常見的抗酸染色法為Ziehl-Neelsen染色法。改良羅氏培養基為培養結核分枝桿菌最常見及最廣泛使用的培養基。TBM主要發生在免疫力低下的患者中，合并HIV感染、酗酒、營養不良等患者中TBM的比例明顯增高。結核分枝桿菌主要通過飛沫傳播。結核分枝桿菌主要在肺泡巨噬細胞中繁殖。細菌通過血液循環，在2-4周內播散到肺外組織以及腦膜、腦實質相鄰部位產生結核性肉芽腫。這些病灶通常存在于腦膜和大腦表面的軟腦膜或室管膜下。肉芽腫內的結核分枝桿菌可處于休眠狀態數年。當干酪樣肉芽腫內的結核分枝桿菌進入到蛛網膜下腔時可發展為結核性腦膜炎。

3發病機理

3.1病原體因素

目前全球主要發現有四個基因譜：印度洋、東亞、東非/印度、歐美[7]。不同基因型的結核分枝桿菌的菌株致病性不同。例如，北京株的結核分枝桿菌與TBM的發病關系密切，歐美菌株主要引起肺結核[8]。此外，這兩種不同基因型的結核分枝桿菌侵犯在宿主時中臨床表現不同。例如，由東亞/北京基因型的菌株引起的腦膜炎的病程相對較短，并且表現為腦脊液中的白細胞數降低，這表明不同基因型的結核桿菌能影響疾病的進程以及顱內的炎癥反應[9]。東亞/北京型菌株與耐藥性結核以及HIV的高發病率緊密相關。泰國的一項回顧性研究發現東亞/北京菌株的一些亞型與TBM的CSF白細胞計數以及疾病的嚴重程度有關，但是與死亡率無明顯相關性。

3.2宿主因素

結核分枝桿菌是一種寄住在宿主巨噬細胞的吞噬小體中的細胞內寄生病原體。受感染的巨噬細胞凋亡是宿主殺滅結核分枝桿菌的一個有效機制。結核分枝桿菌已進化出多種基因型以對抗宿主的免疫反應，使得它能夠在宿主的巨噬細胞內長期存活和繁殖。結核分枝桿菌細胞壁中兩種重要的糖脂:前體脂甘露糖、脂阿拉伯甘露糖脂。脂阿拉伯甘露糖參與抑制了吞噬小體的成熟、細胞的凋亡、巨噬細胞的γ干擾素信號以及樹突狀細胞分泌IL-12。有研究表明，致病性的北京菌株可誘導巨噬細胞分泌大量TNF-α，IL-10，并且下調Toll樣受體-2、Toll樣受體-4以及MHC-Ⅱ類分子的表達。宿主基因的異常能增加結核分枝桿菌的易感性[10、11]。有研究發現LTAH4基因能夠干擾體內TNF水平并且通過觸發異常的炎癥反應增加TBM的易感性。一些研究人員還發現了P2X7受體（一種ATP-Ca2+門控通道）基因具有多態性。通常情況下，P2X7受體的激活可誘導宿主細胞的凋亡和感染性結核桿菌的死亡。但是具有多態性的宿主的巨噬細胞出現了凋亡障礙以及殺滅結核分枝桿菌的缺陷。目前發現Toll樣受體的多樣性與TB的發病有關。Toll樣受體有12個成員，分別能識別病原體、激活并啟動固有免疫、產生細胞因子，最終促進適應性免疫應答的形成。一項最新的調查研究顯示，Toll-IL-1受體域的適配蛋白基因的單核苷酸多態性與TBM的發病風險緊密相關。Toll樣受體-2的多態性已被證明能夠增加宿主患嚴重形式的結核如結核性腦膜炎、粟粒樣肺結核的易感性[12]。這些基因中的單核苷酸的多態性被認為是影響細胞因子的水平以及個體對結核的易感性及抵抗性。γ干擾素基因的多態性也與結合的易感性相關。宿主的易感性與多種因素相關，如患者年齡、致病菌的基因型、病原體的毒性、合并HIV感染以及其他未知的因素。

3.3免疫發病機制

TBM的免疫發病機制至今仍不十分清楚。結核分枝桿菌進入中樞神經系統，巨噬細胞立即識別它們并啟動相應的固有免疫和適應性免疫應答。隨后的炎癥反應可導致血腦屏障的破壞、腦水腫以及顱內壓的增高。小膠質細胞是CNS對結核桿菌產生免疫化學反應的主要細胞。一些研究顯示，小膠質細胞能夠產生多種細胞因子，啟動或促進中樞神經系統的免疫應答（通過促進外周組織中的免疫細胞進入腦組織）。血清及腦脊液中TNF-α、γ干擾素升高的水平與結核性腦膜炎的嚴重程度呈正相關。目前有研究證實合并HIV感染的患者中腦脊液炎癥反應可減輕。腦脊液中的γ干擾素水平的降低與死亡獨立相關，這表明γ干擾素能夠提高宿主的免疫及生存[13]。

4病理學特征

空氣中飛沫中的結核分支桿菌進入人體后觸發肺泡巨噬細胞的級聯反應。菌血癥初期，結核分枝桿菌可血行傳播至身體各個部位，包括腦膜。TBM容易侵犯大腦基底部，引起腦膜應對結核分枝桿菌抗原的強烈的炎癥反應。TBM特征性的病理學特點是腦膜的炎性反應、纖維蛋白性滲出、結核性血管炎以及腦脊液流出通路受阻導致腦積水。結核性滲出物經在腦組織表面會產生不同程度的腦水腫、血管周圍炎性細胞浸潤、反應性的小膠質細胞增生，這些反應被統稱為“邊緣性腦炎”。TBM顯微鏡下的病理學特征為上皮細胞肉芽腫形成、朗格漢斯細胞、淋巴細胞浸潤以及干酪樣壞死。70%的患者有不同程度的血管炎和腦梗死，而大腦中動脈等的大面積腦梗塞僅見于3.2%的患者。滲透、增殖性和壞死性血管炎是導致血栓形成的血管病理基礎。腦血管的變化特征為炎性反應、血管痙攣、收縮，最終導致腦血栓形成。通過炎性滲出物的腦膜靜脈也表現出了不同程度的靜脈炎。基底池和室管膜的滲出物粘連，室間孔、中腦導水管和第Ⅳ腦室正中孔或側裂孔狹窄閉塞，腦脊液循環受阻，導致不同程度的梗阻性腦積水。

5臨床表現

醫學研究委員會量表用來評估TBM的嚴重程度。根據這個量表，TBM患者病程可分為三期:Ⅰ期的病人意識完全清醒并且無局灶性的神經系統癥狀；Ⅱ期患者可有感覺異常和局灶性神經功能缺損癥狀如輕偏癱和顱神經麻痹；Ⅲ期病人可有昏迷和嚴重的神經功能損害如多顱神經損害、嚴重的偏癱或截癱。大多數結核性腦膜炎患者在發展為腦膜刺激癥狀之前2-8周有前驅不明原因的感染等疾病病史。常見的非特異性癥狀包括:疲倦、納差、乏力、體重減輕、發熱、頭痛及肌肉酸痛。疾病發展到一定階段患者可出現顱神經損害、視力下降、局灶性神經功能缺損、頸項強直、顱內壓增高等癥狀。老年患者常缺乏非典型臨床癥狀延誤診斷。老年人結核性腦膜炎患者可出現亞急性癡呆如記憶障礙和人格改變的典型額葉樣病變。小兒患者常表現為精神行為異常。HIV陽性患者癲癇的發病率明顯增高。癲癇約發生在50%的小兒患者以及5%的成人TBM患者。癲癇患者的預后較差。低鈉血癥是TBM患者中常見的代謝異常，與預后不良相關。反復嘔吐、ADH分泌異常以及腦性耗鹽綜合征是低鈉血癥的常見原因。低鈉血癥可加重腦水腫，因此需要緊急處理。ADH分泌異常型高鈉血癥多由于下丘腦功能障礙分泌過多的ADH導致鈉水儲留，低鈉血癥多為正常容量型或高容量型。腦性耗鹽綜合征目前認為是由于抗利鈉肽水平升高導致尿鈉丟失過多，并伴隨水分的丟失。臨床補鈉不可過快，防止發生腦橋中央髓鞘溶解綜合征。顱內壓增高是TBM患者最常見的癥狀，并且與死亡率和致殘率相關。顱內壓增高最常見的原因是腦積水，其次是腦水腫。顱內壓增重者可發生腦疝形成。CT/MRI檢查可發現腦室擴大和腦積水。顱內壓增高及腦積水往往提示預后不良。約有20%-30%的患者會出現顱神經的損害。第Ⅵ顱神經損害較常見，第Ⅲ、第Ⅳ顱神經較少受累。顱神經受影響主要是因為基底部的滲出物包繞神經干或者顱內壓增高所致。視力減退也是TBM一種常見并發癥。視神經損害可能的原因為：視交叉性蛛網膜炎、大量腦積水導致第三腦室受壓壓迫視神經、視神經肉芽腫或乙胺丁醇的毒副作用。約有70%的TBM患者發生腦梗塞。梗塞的部位多位于內囊、基底節、丘腦等部位。梗塞多發生于內側丘紋動脈及丘腦穿通動脈供血區。大腦后動脈及其分支的供血區很少受累。梗死可無癥狀，也可以導致嚴重殘疾或死亡，并且與預后不良相關[14]。兒童患者中基底節和內囊梗死的預后較差。單純半球的梗塞預后良好。有證據表明，疾病早期發生的梗塞多由于血管痙攣所致，后期主要原因是血管內膜增生[15]。抗結核治療不能降低腦梗塞的發病率。

6診斷與鑒別診斷

TBM的早期診斷是改善臨床預后的基礎。僅根據患者的臨床表現難以確診或排除TBM，往往確診時已經發生了腦損傷。目前TBM的診斷仍缺乏一個快速、靈敏的方法。

6.1腦脊液檢查

腦脊液檢查是TBM確診的重要檢查方法。特征性的腦脊液改變有助于鑒別其他類型的中樞神經系統感染。典型腦脊液改變為細胞數增多，以單核為主，蛋白增高，糖及氯化物降低。HIV感染患者CSF中細胞數可為0。診斷的金標準為腦脊液中找到結核分支桿菌。TBM患者腦脊液抗酸桿菌涂片的陽性率僅有5-30%。腦脊液培養陽性的臨床診斷率為25%-70%，但是耗時長。HIV相關的結核性腦膜炎細菌涂片和腦脊液培養的陽性率分別為69%和87.9%。增加腦脊液樣本量以及延長涂片檢查時間（至少30min）及反復檢查可提高涂片的陽性率[16]。腦脊液的標本量、癥狀持續時間、腦脊液中中性粒細胞計數、乳酸水平、糖量均與診斷有關。ADA在全身組織中均有分布，在淋巴組織尤其是活動性T淋巴細胞中水平增高，被認為是細胞免疫的標志物。近期一項Meta分析顯示ADA診斷的靈敏度和特異性分別為79%和91%[17]。但是目前認為診斷TBM缺乏特異性，不推薦作為TBM的常規診斷方法[18]，ADA水平升高只能進一步幫助確診TBM。聚合酶鏈反應是檢測腦脊液中結核分枝桿菌的DNA的一種常用方法。腦脊液細菌培養的靈敏度和特異性分別為39%和100%，而是用PCR技術檢測的靈敏度和特異性為75%和100%。腦脊液TB培養陽性的患者靈敏度顯著提高。選擇合適的結核分枝桿菌特異性的DNA以及防止腦脊液標本污染是獲得高特異性的關鍵。腦脊液中找到結核分枝桿菌仍然是診斷的一個巨大的挑戰。一些新型的診斷方法如顯微藥物敏感性實驗（MODS）、ELISA法檢測脂阿拉伯甘露糖抗原正在研究中。

6.2影像學診斷

CT和MRI是TBM的診斷和并發癥的評估常用的影像學檢查方法。腦積水、結核瘤以及腦膜強化是TBM常見的影像學特征[19]。TBM的CT特點包括基底池的強化、滲出物，腦積水以及腦室周圍梗死灶。腦積水及基底池強化是最常見的異常表現。平掃CT上基底池高密度影被認為是敏感性和特異性的表現。脈絡膜從強化以及腦室擴大應高度懷疑TBM。常見的異常表現包括：腦積水，腦膜及基底池強化，腦梗死和局灶性/彌漫性腦水腫，結核瘤。TBM患者腦積水與腦卒中的風險及預后不良存在相關性[20]。MRI比CT檢查敏感性更高。MRI增強檢查可在疾病早期發現腦膜的強化，有報道稱高達39%的TBM患者早期MRI可出現異常表現。在MRI成像中，局部的腦膜強化比彌漫性腦膜強化更常見。此外，胸片或胸部CT發現活動性肺結核尤其是粟粒性肺結核應高度懷疑TBM。

6.3鑒別診斷

各種類型的中樞神經系統感染、血管疾病、炎癥性疾病、腫瘤都需與TBM相鑒別。有時難以同部分細菌性腦膜炎鑒別。TBM有六大特征：病程超過5天，頭痛，腦脊液細胞數＜1000×106/L，顏色淡黃或微混，淋巴細胞比例＞30%，蛋白含量增高＞1g/L[21]。一些炎癥性或自身免疫性疾病（如Wegener肉芽腫、結節病）除了引起腦膜的炎癥外，還會引起其他器官的炎癥。隱球菌性腦膜炎患者中頭痛通常是最主要的有時甚至是唯一的臨床表現。隱腦患者中腦膜刺激征常不明顯，神經影像學檢查往往也是正常的。腦脊液墨汁染色找到隱球菌可確診。弓形蟲感染患者也可以表現為彌漫性的腦膜炎癥。腦脊液中葡萄糖的濃度明顯降低時，應考慮到癌性腦膜炎的可能。約有5%的腫瘤患者出現癌性腦膜炎。原發性彌漫性腦膜膠質瘤是一種罕見情況，即異位細胞巢的神經膠質瘤種植在軟腦膜上產生類似于慢性感染性炎癥的表現。

7結核性腦膜炎和人類免疫缺陷

病毒HIV感染患者TBM的發病率和死亡率明顯增加。一些研究發現，HIV感染并不會改變TBM患者的臨床表現、實驗室檢查結果、影像學表現以及對治療的反應。HIV陽性患者CD4+細胞計數明顯減少。HIV感染會削弱CSF的炎癥反應，大多數HIV患者腦脊液中可無炎性改變[22]。然而，另外一些相反的研究表明，HIV-陰性TBM患者與HIV-陽性TBM患者臨床表現仍存在不同。例如，有研究指出HIV感染患者中胸片提示活動性肺結核的比例更高，而TBM的經典CT成像（梗阻性腦積水和基底池強化）卻不太突出。HIV-陰性患者顱內占位性病變更加常見。已有報道多重耐藥性TBM的感染及腦脊液的非炎癥性改變。早期的研究發現，HIV感染的TBM患者的嗜中性粒細胞增多、腦脊液細菌涂片及培養的陽性率高，對抗結核藥物的耐藥性高。

8多重耐藥性結核性腦膜炎

（MDR-TBM）耐藥性TBM已成為一個日益嚴重的問題，多重耐藥性結核性腦膜炎的死亡率高達100%[23]。2007年，全球大約有50萬例多重耐藥性結核病,2008年約有44萬MDR-TBM患者，其中印度和中國患者約占一半比例。在結核高發病率國家中，MDR-TBM所占比例約為1%-14%甚至更高。HIV患者中結核菌的耐藥性更常見。單純異煙肼耐藥或合并鏈霉素耐藥對患者的生存率無明顯影響，但是合并HIV感染的患者死亡率明顯升高。

9臨床治療及預后

TBM患者應早期開始抗結核治療。抗結核治療往往需要在找到結核桿菌之前的經驗治療。常用的一線抗結核藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇。二線抗結核藥物有乙硫異煙肼、環絲氨酸、對氨基水楊酸、卷曲霉素等。喹諾酮類藥物主要用于耐藥性結核的抗菌治療。大多數一線抗結核藥物（乙胺丁醇除外）都能很好的通過血腦屏障。

9.1抗結核藥物治療方案目前，對TBM的抗結核治療仍沒有一個統一的標準。世界衛生組織推薦以抗結核為基礎的治療。目前對TBM患者推薦至少3個月的強化治療和至少6個月的鞏固治療。強化治療方案包括四種一線抗結核藥物：異煙肼、利福平膠囊、吡嗪酰胺和鏈霉素。TBM患者中抗結核治療的鞏固階段通常延續7-10個月。美國胸科協會指南推薦TBM較長時間（9-12個月）的抗結核治療。HIV陽性患者的抗結核治療與HIV陰性患者治療相同。當患者對合適的抗結核藥物的反應不佳或既往有耐藥性肺結核病史時應考慮到多重耐藥性結核性腦膜炎的可能。有效的指南推薦抗結核方案至少包括五種藥物。治療方案應包括鞘內注射抗結核藥物。在這五種藥物中，必須包含喹諾酮類。治療包括初始的6個月強化治療以及后期12-18個月的鞏固治療。隨著廣泛耐藥性結核病的出現（一種耐多藥結核病至少對異煙肼和利福平，所有氟喹諾酮類，和至少一個的可注射的藥物，如丁胺卡那霉素，卡那霉素，卷曲霉素等產生耐藥），對TBM的治療提出巨大的挑戰。免疫重建炎癥綜合征在合并HIV感染的結核患者中也存在致命性的危險。這一并發癥可能在使用抗逆轉錄病毒治療初期或治療后3個月后出現。免疫重建炎癥綜合征的特點是CD4+細胞計數的減少。同時服用抗結核藥物和抗逆轉錄病毒藥物可能會產生明顯的藥物的相互作用。例如，有利福平誘導的細胞色素P-450、P-糖蛋白導致非核苷類逆轉錄酶抑制劑，尤其是蛋白酶抑制劑的濃度降低。這一效應潛在性削弱了抗逆轉錄病毒藥物的療效。

9.2類固醇激素激素可以明顯降低TBM的死亡率以及減輕存活者的神經功能缺損。有研究證明使用地塞米松可改善TBM的預后，這可能是因為地塞米松能減輕腦水腫以及腦梗死的發生率。皮質類固醇激素在TBM患者中的具體作用機制仍不明確。目前認為TBM患者的高死亡率和致殘率與顱內的炎癥反應嚴重性有關。皮質類固醇激素可能由于減輕腦實質和腦膜的炎癥反應、腦水腫以及顱內壓增高。皮質類固醇激素被認為可以調節巨噬細胞產生細胞因子和趨化因子。Simmons和他的同事證明，皮質類固醇激素治療改善預后并不是因為介導腦脊液中免疫炎癥介質的改變或者通過抑制外周T細胞對對結核分枝桿菌的免疫應答[24]。基質金屬蛋白酶為細胞外基質降解的介質并且與CNS的一些炎癥反應的發病機制有關。最新一項研究證實，地塞米松能夠在治療早期降低腦脊液中金屬蛋白酶-9的濃度。作者認為，這可能是皮質類固醇激素能夠改善TBM預后的機制之一[25]。

9.3預后TBM的早期診斷和治療是提高預后的關鍵。然而，抗結核治療只能使不到50%的患者免于死亡和殘疾。成人皮質類固醇激素的使用與死亡率的下降明顯相關。在疾病早期階段開始使用激素可明顯降低死亡率和致殘率。一些研究認為腦脊液中細胞比例，尤其是白細胞計數減低與死亡率呈正相關。存活患者與腦脊液中淋巴細胞比例減少及中性粒細胞比例升高，這提示中性粒細胞的比例有保護作用。患者年齡＜5歲，＞50歲以及病程超過2個月的患者死亡率最高。兒科的一項研究發現，治療后只有20%患者能夠完全恢復，80%的患者死亡或者殘疾。在大多數研究中，疾病的分期是與死亡率相關的一個關鍵因素。一些研究指出，五大因素與預后相關：疾病的Ⅲ期階段，低血糖水平，CSF/外周血血糖比，CSF蛋白水平，以及影像學檢查異常。在對TBM患者預后的多因素logistic回歸分析發現，種族、疾病的分期、抽搐、運動功能、腦干功能障礙以及腦梗死為TBM預后的獨立危險因素[26]。合并HIV感染的TBM患者死亡率更高。在一項比較研究中，HIV感染患者死亡率為63.3%、而HIV陰性患者死亡率僅為17.5%。