緒論：寫作既是個人情感的抒發(fā)，也是對學(xué)術(shù)真理的探索，歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇護(hù)理法論文范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發(fā)。

篇（1）

選取2012年9月～2013年9月在我院產(chǎn)科進(jìn)行實(shí)習(xí)的護(hù)生50名為對照組，應(yīng)用傳統(tǒng)帶教模式進(jìn)行帶教，年齡18～22歲，平均（19.2±3.1）歲。另選擇2013年9月～2014年9月在我院產(chǎn)科進(jìn)行實(shí)習(xí)的護(hù)生50名為觀察組，應(yīng)用目標(biāo)管理法進(jìn)行帶教，年齡18～23歲，平均（19.5±2.2）歲。兩組入選護(hù)生的年齡、文化程度等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組采用傳統(tǒng)帶教模式進(jìn)行帶教，護(hù)生進(jìn)入產(chǎn)科后，帶教老師向其介紹病區(qū)環(huán)境、物品放置、規(guī)章制度、注意事項、各班職責(zé)、工作流程、實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容。觀察組在上述帶教的基礎(chǔ)上應(yīng)用目標(biāo)管理法進(jìn)行帶教。統(tǒng)一培訓(xùn)：對產(chǎn)科的帶教老師對目標(biāo)管理法的內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。制定具體的目標(biāo)：結(jié)合產(chǎn)科的的總體教學(xué)目標(biāo)、實(shí)習(xí)生的大綱要求及實(shí)習(xí)生的實(shí)際情況制定具體的教學(xué)目標(biāo)，包括理論目標(biāo)、操作技能目標(biāo)、服務(wù)目標(biāo)等內(nèi)容。其中理論目標(biāo)指掌握產(chǎn)科的基本護(hù)理理論、護(hù)理常規(guī)、熟悉專科護(hù)理理論知識。操作技能目標(biāo)包括會陰沖洗、按摩、產(chǎn)后子宮恢復(fù)、惡露的觀察等常規(guī)護(hù)理、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。對在產(chǎn)科行手術(shù)的患者能在老師的指導(dǎo)下進(jìn)行胎兒宮內(nèi)監(jiān)測、產(chǎn)程觀察、新生兒護(hù)理等。掌握剖宮產(chǎn)、高危產(chǎn)婦的護(hù)理及各產(chǎn)程中的觀察重點(diǎn)。產(chǎn)婦的急危重癥多，發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，有些患者入院時病情就很緊急。例如胎盤早剝、先兆子宮破裂、急性DIC、子癇、新生兒窒息等，一旦發(fā)病，需要立刻進(jìn)行搶救處理。因此，教會學(xué)生如何觀察病情，如何正確使用各種急救儀器，如何正確掌握急救藥品的使用方法及如何對危重患者進(jìn)行妥善護(hù)理尤為重要。設(shè)立每個實(shí)習(xí)月分別要達(dá)到的預(yù)定目標(biāo)，分別適合本科生、大專生、中專生的教學(xué)目標(biāo)。服務(wù)目標(biāo)包括組織紀(jì)律、工作態(tài)度、責(zé)任心、職業(yè)道德、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)意識等。根據(jù)目標(biāo)擬定帶教方案：帶教老師根據(jù)《實(shí)習(xí)生管理手冊》的要求制定相應(yīng)的教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)計劃，確定護(hù)理實(shí)習(xí)生掌握程度的要求，并制定出一份進(jìn)度表格發(fā)給每位護(hù)理實(shí)習(xí)生，掌握實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)的掌握進(jìn)度，使實(shí)習(xí)的目標(biāo)具有可行性和可預(yù)測性。帶教老師的選擇：根據(jù)目標(biāo)選擇有豐富臨床經(jīng)驗和高學(xué)歷、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)師，且對帶教老師也要進(jìn)行全面考核，考核合格后才能擔(dān)任臨床帶教工作。

1.3評價指標(biāo)

采用試卷的形式考核護(hù)生的理論知識達(dá)標(biāo)情況，滿分100分，最低0分，60分為及格；操作技能目標(biāo)考核采用多名帶教教師進(jìn)行抽簽考核的方式進(jìn)行考核，每個細(xì)節(jié)的評分均提前進(jìn)行指定，然后進(jìn)行綜合評分，滿分100分，最低0分，60分為及格。服務(wù)目標(biāo)方面設(shè)計調(diào)查問卷表，從組織紀(jì)律、工作態(tài)度、責(zé)任心和職業(yè)道德、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)意識方面進(jìn)行評價。上述評價結(jié)果匯總進(jìn)行綜合評價，結(jié)果分為良好、一般及較差。良好：上述三項目標(biāo)達(dá)標(biāo)均在80分以上；一般：上述三項目標(biāo)達(dá)標(biāo)均在60～80分間；較差：上述三項目標(biāo)達(dá)標(biāo)均在60分以下。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料采用（x±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組各項目標(biāo)評分比較

觀察組患者的理論目標(biāo)、操作技能目標(biāo)、服務(wù)目標(biāo)各項評分分別為（88.12±6.45）分、（85.42±7.32）分、（83.72±8.45）分，顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組綜合評價效果比較

對兩組護(hù)生的理論目標(biāo)、操作技能目標(biāo)、服務(wù)目標(biāo)綜合評價結(jié)果顯示，觀察組患者的綜合評價良好率達(dá)80.0%，顯著高于對照組的56.0%，而觀察組患者綜合評價較差率僅4.0%，顯著低于對照組的30.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

護(hù)理實(shí)習(xí)實(shí)現(xiàn)了臨床實(shí)踐與理論相接軌的過程，也是護(hù)理學(xué)生從課堂學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化到臨床實(shí)踐的階段。護(hù)生臨床帶教是在規(guī)定的時間內(nèi)，在大綱規(guī)定的教學(xué)范圍內(nèi)，由帶教老師指導(dǎo)學(xué)生完成的一項復(fù)雜的教學(xué)任務(wù)。有效的帶教方法是提高教學(xué)質(zhì)量的前提，為日后護(hù)理帶教的發(fā)展提供參考依據(jù)。本研究對照組的主要教學(xué)方式為灌輸式教學(xué)，多由帶教教師根據(jù)已設(shè)定的教學(xué)計劃進(jìn)行講授，或以教師為主體進(jìn)行查房，護(hù)生處于被動地位。本研究觀察組由帶教老師從臨床實(shí)習(xí)項目的背景、目的、方法、預(yù)期目標(biāo)等方面進(jìn)行講解，為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，圍繞預(yù)期目標(biāo)因材施教，采用護(hù)生喜歡的教學(xué)模式，如床邊教學(xué)、模擬教學(xué)、興趣教學(xué)等，使護(hù)生產(chǎn)生興趣，在整個帶教過程中鼓勵多以學(xué)生為主體，以老師為主導(dǎo)。該種教學(xué)方式更加注重理論和實(shí)踐的結(jié)合，注重護(hù)生專業(yè)技能在實(shí)際工作中的正確運(yùn)用。對于操作過程中發(fā)現(xiàn)的問題，由教師及時進(jìn)行指導(dǎo)糾正，最大限度幫助護(hù)生避免今后工作中可能產(chǎn)生的失誤。同時運(yùn)用目標(biāo)管理法，可以讓實(shí)習(xí)護(hù)生找準(zhǔn)自己的位置，明確工作方向。在護(hù)理學(xué)生進(jìn)科后，帶教老師需要制定一個完整的學(xué)習(xí)計劃，如產(chǎn)科中需要掌握的理論知識、常規(guī)護(hù)理、護(hù)理操作技能操作等。制定嚴(yán)格的規(guī)章制度及明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)，使帶教老師與護(hù)理學(xué)生都有學(xué)習(xí)的方向感。通過制定目標(biāo)，也使護(hù)生能掌握標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化及規(guī)范化的護(hù)理流程，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)科護(hù)理管理正規(guī)化；同時目標(biāo)管理法也大大提高了實(shí)習(xí)護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性和主觀能動性，提高帶教效率，消除被動性。帶教老師通過目標(biāo)管理法每周有計劃有目標(biāo)地帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行理論學(xué)習(xí)和強(qiáng)化技能訓(xùn)練，使理論和實(shí)踐相結(jié)合，短期內(nèi)熟練掌握基礎(chǔ)知識、基本技能、基本操作。觀察組患者的理論目標(biāo)、操作技能目標(biāo)、服務(wù)目標(biāo)各項評分分別為（88.12±6.45）分、（85.42±7.32）分、（83.72±8.45）分，顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明目標(biāo)管理法可以使護(hù)生明確護(hù)理服務(wù)目標(biāo)，取得較好的帶教效果，從而使護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度顯著提高。鐘小潔將120名實(shí)習(xí)護(hù)生分為兩組，每組60名，對照組按常規(guī)實(shí)綱給予帶教指導(dǎo)，實(shí)驗組根據(jù)實(shí)綱制定明確的完成目標(biāo)，采用目標(biāo)管理法進(jìn)行護(hù)理帶教。兩組實(shí)習(xí)時間4周，結(jié)果證實(shí)，觀察組實(shí)習(xí)護(hù)生理論知識考核優(yōu)秀或良好率達(dá)91.67%，顯著高于對照組的75.00%，差異顯著（P＜0.05）；觀察組實(shí)習(xí)護(hù)生操作技能考核情況優(yōu)秀或良好率達(dá)93.33%，顯著高于對照組的80.00%，差異顯著（P＜0.05）；觀察組實(shí)習(xí)護(hù)生健康教育知識掌握率達(dá)96.67%，顯著高于對照組的80.00%，差異顯著（P＜0.05），提示應(yīng)用目標(biāo)管理法可提高實(shí)習(xí)護(hù)生的主觀能動性和帶教老師的帶教水平。王蓉將2007～2009年在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的45名護(hù)生作為對照組，將2010～2012年43名實(shí)習(xí)護(hù)生作為觀察組。對照組按傳統(tǒng)帶教法帶教，觀察組按目標(biāo)管理教學(xué)法帶教，實(shí)習(xí)結(jié)束后對兩組患者的成績進(jìn)行評價，結(jié)果顯示，觀察組護(hù)生的理論成績、操作成績、綜合考評成績及對帶教老師的評價明顯高于對照組，進(jìn)一步證實(shí)將目標(biāo)管理運(yùn)用于婦產(chǎn)科護(hù)生的臨床帶教，有利于護(hù)生在有限的時間內(nèi)更好完成實(shí)習(xí)任務(wù)，提高帶教老師的帶教水平。徐全能將96例實(shí)習(xí)護(hù)士分為兩組，其中觀察組根據(jù)實(shí)綱制定明確的完成目標(biāo)，應(yīng)用目標(biāo)管理法進(jìn)行護(hù)理帶教，對照組按常規(guī)實(shí)綱給予帶教指導(dǎo)，結(jié)果顯示，觀察組實(shí)習(xí)護(hù)士的專科理論知識、操作技能、健康教育知識得分均高于對照組，說明在產(chǎn)科護(hù)理帶教中，應(yīng)用目標(biāo)管理法可提高實(shí)習(xí)護(hù)士的主觀能動性及護(hù)理質(zhì)量，也提高了帶教老師的工作能力和管理水平。李素琴等將產(chǎn)科實(shí)習(xí)的40名護(hù)理學(xué)生分為研究組與參照組，其中參照組護(hù)生依據(jù)實(shí)綱中的內(nèi)容進(jìn)行常規(guī)的帶教模式，而研究組護(hù)生在此基礎(chǔ)上實(shí)施目標(biāo)管理進(jìn)行帶教工作，結(jié)果顯示，研究組護(hù)理學(xué)生的考核成績（95%）、健康教育掌握情況（95%）及對帶教老師的滿意度（90%）分別優(yōu)于參照組，進(jìn)一步證實(shí)在產(chǎn)科的護(hù)理帶教中，實(shí)施目標(biāo)管理調(diào)動了護(hù)理學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。本研究對兩組護(hù)生的理論目標(biāo)、操作技能目標(biāo)、服務(wù)目標(biāo)綜合評價結(jié)果顯示，觀察組護(hù)生的綜合評價良好率達(dá)80.0%，顯著高于對照組的56.0%，觀察組護(hù)生綜合評價較差率僅4.0%，顯著低于對照組的30.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與凌婭婭報道的結(jié)果一致。

篇（2）

選取我院婦產(chǎn)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房于2012年6月—2013年6月間住院收治的241例患者作為觀察組，其均使用六西格瑪管理法；另取2011年5月—2012年5月間接受常規(guī)管理的207例患者作為對照組。觀察組年齡16歲~70歲，平均年齡（47.21±9.84）歲；對照組年齡15歲~68歲，平均年齡（49.21±8.33）歲。2012年6月—2013年6月期間，我院共有優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房8個，擁有開放床位36張。護(hù)士15名，年齡20歲~45歲，平均年齡（32.5±6.7）歲；其中本科4人，大專11人；中級職稱5人，初級職稱10人；正式編制12人，招聘護(hù)士3人。

1.2管理方法

對照組患者使用臨床常規(guī)管理方法，選擇患者滿意度最高的案例經(jīng)過討論分析后制定出標(biāo)準(zhǔn)流程，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。觀察組患者使用六西格瑪法進(jìn)行優(yōu)化管理，具體如下：①定義：成立由運(yùn)營管理部及婦產(chǎn)科為核心的項目團(tuán)隊，采用頭腦風(fēng)暴法，繪制可能影響婦產(chǎn)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房運(yùn)行流暢性及高效性的相關(guān)因子。②測量：選擇我院婦產(chǎn)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房在2009年7月—2012年7月間收治患者的病歷及住院感受、滿意度等相關(guān)資料，將其入院檢查，接受的治療、護(hù)理服務(wù)，治療期間不良事件等數(shù)據(jù)統(tǒng)一輸入電腦特定軟件系統(tǒng)，計算出患者不滿意率Z值為3.31，意味著可提升空間較大。③分析：將所有導(dǎo)致患者對住院質(zhì)量、護(hù)理服務(wù)不滿意的因素進(jìn)行分析，易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)包括入院教育、治療相關(guān)心理護(hù)理、治療后康復(fù)指導(dǎo)、知情同意等。④改進(jìn)：集中所有婦產(chǎn)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房的醫(yī)生、護(hù)士、衛(wèi)生員、檢驗人員等，提出改進(jìn)意見，選擇改進(jìn)方案，實(shí)施改進(jìn)措施。⑤控制：落實(shí)新的婦產(chǎn)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房護(hù)理流程方案，建立績效考核制度，在治療中定期對患者及其家屬進(jìn)行問卷調(diào)查，針對患者及其家屬提出的意見若核實(shí)有改進(jìn)必要的則限期改正。

1.3觀察指標(biāo)

觀察2組護(hù)理質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)士滿意度、住院時間、住院費(fèi)用。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用u檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組護(hù)理質(zhì)量及滿意度比較

觀察組病歷書寫時間（65.32±6.57）min、醫(yī)囑處理時間（135.24±12.05）min，明顯低于對照組；平均護(hù)理質(zhì)量（95.62±7.54）分、患者滿意度為80.5%、護(hù)士滿意度為84.2%，均明顯高于對照組（P<0.05）。

2.22組住院時間、住院費(fèi)用比較

觀察組住院時間、住院總費(fèi)用略低于對照組，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；平均單日費(fèi)用（900.97±135.64）元，明顯高于對照組，單日增加費(fèi)用約65元左右。

3討論

6σ是指6倍標(biāo)準(zhǔn)差，表示每百萬個產(chǎn)品其質(zhì)量的不良率少于3.4，即合格率達(dá)99.9997%。六西格瑪管理法最大的特點(diǎn)在于：①以數(shù)據(jù)說話：六西格瑪管理法中認(rèn)為數(shù)據(jù)是最為有效的說明方式，在其管理實(shí)施中以量化為基礎(chǔ)，以量化指標(biāo)客觀反映管理現(xiàn)狀，通過對真實(shí)數(shù)據(jù)的科學(xué)分析達(dá)到發(fā)現(xiàn)問題癥結(jié)的目的。②客戶為中心：六西格瑪管理法提倡以客戶為中心，不僅包括日常服務(wù)的患者，也包括醫(yī)院中的員工及科室，將主要關(guān)注點(diǎn)放在對服務(wù)質(zhì)量有重大影響的事情上。③質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：培養(yǎng)具有組織領(lǐng)導(dǎo)能力及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析能力的領(lǐng)導(dǎo)者，用心聽取客戶情況反饋并及時做出工作改進(jìn)。在現(xiàn)代醫(yī)院管理中，質(zhì)量管理是不變的主題，只有不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量才能確保在競爭中立于不敗之地。而有別于以往對于臨床醫(yī)療的惟一關(guān)注，我們逐漸意識到臨床治療及護(hù)理是一個不可分割的整體，護(hù)理工作質(zhì)量將直接影響最終的總體臨床治療質(zhì)量。鑒于臨床護(hù)理在醫(yī)院總體實(shí)力中所占比重的逐漸擴(kuò)大，護(hù)理質(zhì)量的提升也成為關(guān)注的重點(diǎn)之一，將六西格瑪管理法應(yīng)用于護(hù)理管理中，提升護(hù)理質(zhì)量，塑造醫(yī)院軟實(shí)力。婦產(chǎn)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房是我院重點(diǎn)建設(shè)的科室，但是根據(jù)資料顯示不產(chǎn)科患者認(rèn)為優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房并未能達(dá)到其預(yù)期，在患者滿意度方面有所回落；同時由于醫(yī)療成本的不斷攀升，不少患者對優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房存在抵觸情緒，認(rèn)為其在帶來高消費(fèi)的同時卻無法獲得應(yīng)有的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。婦產(chǎn)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房是一家醫(yī)院的窗口病房，其護(hù)理質(zhì)量及收費(fèi)的合理性應(yīng)當(dāng)在一家醫(yī)院中處于領(lǐng)先水平，充分彰顯醫(yī)院制度的合理性。本文研究表明，實(shí)施六西格瑪管理法后，觀察組的病歷書寫時間、醫(yī)囑處理時間明顯低于對照組，提示減少了護(hù)士間接工作時間，增加了優(yōu)質(zhì)護(hù)理時間，實(shí)現(xiàn)了“把時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者”的目的，這也可以從護(hù)理質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)士滿意度上得到體現(xiàn)。進(jìn)一步分析可以看出，正是由于護(hù)理質(zhì)量的提高，觀察組的住院時間、住院費(fèi)用都略有降低，但對于醫(yī)院而言，單日住院費(fèi)用卻明顯增加，從一定程度上緩解了床位的矛盾，提高了床位周轉(zhuǎn)率，醫(yī)院整體效益得到保證或增加。實(shí)現(xiàn)了患者住院費(fèi)用降低、醫(yī)院效益增加的雙贏目的，與張慧珠等人的研究結(jié)果基本一致。

篇（3）

1．2方法

1．2．1教學(xué)方法在2013年第2學(xué)期的教學(xué)過程中對3個班同樣的授課內(nèi)容采用不同的教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)，授課方法主要有理論講授、電教、案例分析、自學(xué)、分組推論5種，每次授課采用1種～5種方法組合。

1．2．2評價工具青少年學(xué)習(xí)倦怠量表由吳艷和戴曉陽教授于2007年編制。該量表以Maslach工作倦怠問卷為基礎(chǔ)，可對青少年的學(xué)習(xí)倦怠情況進(jìn)行評估。該量表是自評量表，包括身心耗竭、學(xué)業(yè)疏離和低成就感3個緯度，共16條目。采用5點(diǎn)評分方法，即“非常符合”計5分，“有點(diǎn)符合”計4分，“不太確定”計3分，“不太符合”計2分，“很不符合”計1分，分?jǐn)?shù)越高，表明青少年的學(xué)習(xí)倦怠越高。此調(diào)查問卷的信度為0．732～0．858。

1．2．3施測課程結(jié)束后將上述量表一次發(fā)給被試者，以班級為單位集體施測，統(tǒng)一主試和指導(dǎo)語，當(dāng)場發(fā)放和收回問卷。為避免被試由于顧慮影響答卷的客觀性、真實(shí)性，答卷采用匿名方式。

1．2．4統(tǒng)計學(xué)方法調(diào)查完成，主試回收問卷，剔除無效答卷后對測試的資料用SPSS19．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

使用教學(xué)方法數(shù)量(1種～5種)與青少年學(xué)習(xí)倦怠總分相關(guān)性研究結(jié)果教學(xué)方法組合數(shù)量與青少年學(xué)習(xí)倦怠之間的相關(guān)系數(shù)為r=－0．789，P=0．001，顯示二者存在顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系。

3討論

3．1《護(hù)理倫理學(xué)》教學(xué)過程中學(xué)生容易出現(xiàn)學(xué)習(xí)倦怠的原因?qū)W生出現(xiàn)學(xué)習(xí)倦怠的原因與學(xué)生對倫理學(xué)的理解存在偏差，認(rèn)為倫理學(xué)就是給他們講道理，沒有現(xiàn)實(shí)意義，同時很多學(xué)生認(rèn)為該門課與將來的執(zhí)業(yè)關(guān)系不大，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中不重視。因此，在教學(xué)過程中必須使學(xué)生懂得《護(hù)理倫理學(xué)》課程的重要性，學(xué)習(xí)該門課的現(xiàn)實(shí)意義。在教師授課過程中對該門課程的重要性、學(xué)習(xí)的意義結(jié)合現(xiàn)實(shí)案例，組織學(xué)生討論，改變學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度，對該門課的學(xué)習(xí)非常重要。

篇（4）

隨機(jī)抽取2013級護(hù)理專業(yè)的護(hù)理3班、護(hù)理4班學(xué)生176名為觀察組(實(shí)施問題教學(xué)法)，2013級護(hù)理2班、5班學(xué)生175名為對照組(實(shí)施常規(guī)教學(xué)法)。兩組學(xué)生年齡為16～25歲，平均年齡為18歲，均為一年級新生，均未學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，兩組學(xué)生年齡、醫(yī)學(xué)課程基礎(chǔ)等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2教材

選用教材:科學(xué)出版社出版的《護(hù)理概論》，全國衛(wèi)生職業(yè)院校規(guī)劃教材(第3版)。

1．3方法

1．3．1對照組

采用常規(guī)教學(xué)法，即學(xué)生課前預(yù)習(xí)上課內(nèi)容，教師課堂使用課件講述。

1．3．2觀察組

每5～6人為一個小組，學(xué)生根據(jù)教師提前下發(fā)的預(yù)習(xí)要求進(jìn)行預(yù)習(xí)，收集資料，教師課堂提出問題，隨機(jī)選擇一學(xué)生回答，學(xué)生互評，教師點(diǎn)撥，結(jié)合情景表演、案例分析教學(xué)，具體實(shí)施如下。

1．3．2．1提出問題

為保證在要求課時內(nèi)完成教學(xué)內(nèi)容，教師在課前2～3周要認(rèn)真研究教材，同時查閱相關(guān)資料，根據(jù)學(xué)生基礎(chǔ)及特點(diǎn)設(shè)計問題。在設(shè)計問題時，教師將問題分為3個層次:第一層次問題:這一層次問題在書本上可直接找到答案，如何謂倫理學(xué)、護(hù)理倫理學(xué)等概念性的問題，這種問題學(xué)生易在課本中找到答案，回答時正確率高，易得到老師肯定，提高學(xué)生自信心。第二層次問題:這一層次問題學(xué)生則需做簡單的歸納總結(jié)，如舉例說明各種類型的護(hù)理診斷、護(hù)理診斷的陳述有哪三個要素，舉例說明護(hù)理診斷的三種陳述方式及其適用范圍等。這種問題學(xué)生需對課本知識做歸納、總結(jié)，而不像第一層次的問題在書本找出即可，可鍛煉學(xué)生歸納、總結(jié)能力。第三層次問題:學(xué)生需查閱相關(guān)資料，思考甚至小組討論后才能回答，如根據(jù)肺炎球菌性肺炎患者資料寫出護(hù)理診斷，需要層次理論在護(hù)理中怎樣應(yīng)用，描述護(hù)士幫助護(hù)理對象滿足基本需要的方式等問題，通過這一層次問題，鍛煉學(xué)生查閱相關(guān)資料、借助資料的能力，通過小組成員的補(bǔ)充，多啟發(fā)誘導(dǎo)，盡量讓學(xué)生自己找到正確的答案。

1．3．2．2制作預(yù)習(xí)要求

如果學(xué)生未做好預(yù)習(xí)，問題教學(xué)法在教學(xué)過程中時間很難把握，這就需要教師在課前適當(dāng)進(jìn)行引導(dǎo)，教師提前一周將預(yù)習(xí)要求發(fā)放給學(xué)生，預(yù)習(xí)要求包括:學(xué)習(xí)目標(biāo)、上課要回答的問題、要表演的情景、選代表發(fā)言的案例分析、教師認(rèn)為需拓展的知識等。

1．3．2．3收集資料

學(xué)生根據(jù)預(yù)習(xí)要求自己查閱教材、相關(guān)文獻(xiàn)，收集相關(guān)資料，然后以小組為單位，互相交流資料，進(jìn)行探討。

1．3．2．4課堂學(xué)習(xí)

選擇任一學(xué)生對提出的問題進(jìn)行闡述，其他學(xué)生補(bǔ)充發(fā)言、討論。

1．3．2．5歸納總結(jié)

學(xué)生討論完畢，教師根據(jù)學(xué)生回答情況進(jìn)行補(bǔ)充、歸納、總結(jié)，對學(xué)生有分歧和疑難的問題，系統(tǒng)講解相關(guān)知識。在教學(xué)過程中，教師主要起啟發(fā)、引導(dǎo)和協(xié)調(diào)的輔助作用。

1．4評價方法

期末考試時，實(shí)驗組和對照組學(xué)生都采取閉卷考試，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考試，即統(tǒng)一命題，教考分離，滿分100分，試卷內(nèi)容涉及面廣，難度適中。學(xué)期結(jié)束后發(fā)放自行設(shè)計的問卷調(diào)查表，調(diào)查表內(nèi)容包括是否喜歡該教學(xué)法、是否提高了自主學(xué)習(xí)能力、是否有利于掌握理論知識、是否培養(yǎng)了溝通能力、是否領(lǐng)悟團(tuán)體合作重要性、是否增加了學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)、是否完成案例有困難、是否提高了課程學(xué)習(xí)興趣8項內(nèi)容，要求學(xué)生對8項調(diào)查內(nèi)容是否選項如實(shí)進(jìn)行選擇。共發(fā)放調(diào)查問卷351份，收回有效問卷351份，有效回收率100%。1．5統(tǒng)計學(xué)方法對上述資料應(yīng)用SPSS13．0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計數(shù)資料比較應(yīng)用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2討論

2．1問題教學(xué)法有助于提高教學(xué)質(zhì)量

問題式教學(xué)法要求學(xué)生提前做好預(yù)習(xí)，當(dāng)然常規(guī)教學(xué)法也要求學(xué)生預(yù)習(xí)，但常規(guī)教學(xué)往往是“我講你聽，我做你看”，雖在課堂中偶爾也會提問部分學(xué)生，那也是很有限的，教師無法掌握學(xué)生預(yù)習(xí)情況，而問題教學(xué)法整個教學(xué)過程都以“先問題，后內(nèi)容”，通過課堂上教師隨機(jī)選擇學(xué)生回答，每次課程抽查到的學(xué)生可達(dá)到40%，甚至更多，教師可清楚掌握學(xué)生預(yù)習(xí)情況，對學(xué)生有爭議、易混淆的問題教師也很易了解，利于教師更有的放矢進(jìn)行教學(xué)。

2．2問題教學(xué)法有助于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力

由于提問的面廣，而教師又是隨機(jī)選擇學(xué)生回答，每一學(xué)生都有可能在課堂上回答問題，這就促使學(xué)生認(rèn)真預(yù)習(xí)、查閱資料，主動與同組學(xué)生交流、分享信息，問卷調(diào)查中有94．8%的學(xué)生認(rèn)為問題教學(xué)法可有效提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。

2．3問題教學(xué)法增強(qiáng)了學(xué)生的人際溝通能力

在問題教學(xué)法中運(yùn)用案例分析、情景表演等教學(xué)方法，學(xué)生不但要發(fā)揮自己的主體性，還要發(fā)揮小組的社會性。學(xué)生作為一個學(xué)習(xí)團(tuán)體，共同承擔(dān)任務(wù)和責(zé)任，同時各自承擔(dān)一定的認(rèn)知工作，彼此在知識建構(gòu)上緊密相連。避免了常規(guī)教學(xué)中教師講完課不見學(xué)生，學(xué)生各自為戰(zhàn)的狀況，促使學(xué)生之間、師生之間經(jīng)常性的溝通，使師生、生生關(guān)系更加融洽。

2．4問題教學(xué)法與常規(guī)教學(xué)法的主要區(qū)別

問題教學(xué)法是學(xué)生課前做好預(yù)習(xí)，教師在課堂上分層次提出問題，檢驗學(xué)生預(yù)習(xí)效果，改變常規(guī)教學(xué)教師“滿堂灌”的現(xiàn)狀，充分突出以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)的教學(xué)方法，同時運(yùn)用情景、案例分析教學(xué)，此方法不僅有既定問題，而且依照學(xué)生討論沒有涉及的、討論不徹底的問題，教師在教學(xué)過程中，穿插講解基本理論知識并強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)、難點(diǎn)。改變教學(xué)方法后，觀察組考試成績優(yōu)于對照組(P＜0．05)。提示:在護(hù)理概論一體化教學(xué)中應(yīng)用問題教學(xué)法可提高教學(xué)效果，有助于學(xué)生全面掌握知識及培養(yǎng)自我學(xué)習(xí)能力。

篇（5）

【關(guān)鍵詞】兒童體溫;致熱源;護(hù)理對策

在兒科門診,發(fā)熱是兒科最常見的癥狀，是發(fā)熱性疾病的重要病理過程和臨床表現(xiàn)。嬰幼兒對發(fā)熱較為敏感，易致“高熱驚厥”，發(fā)熱是機(jī)體對疾病的防御反應(yīng)，且熱型和熱程又可反映病情變化，故發(fā)熱可作為診斷疾病、評價療效和估計預(yù)后的重要參考。但是目前大多數(shù)醫(yī)院門診不少醫(yī)生凡遇高熱均應(yīng)用地塞米松、安痛定、柴胡等藥物注射或各種口服退熱藥強(qiáng)行解熱，極易貽誤診斷，耽誤治療，因此有必要正確認(rèn)識和處理發(fā)熱。

1發(fā)熱的概念

臨床上常把體溫上升超過正常值0.5℃稱發(fā)熱，正常小兒肛溫波動于36.5℃～37.5℃，腋下溫度為36℃～37℃，個體略有差異。根據(jù)體溫調(diào)定點(diǎn)學(xué)說：即體溫的調(diào)節(jié)類似于恒溫器的調(diào)節(jié)，PO/AH中有個調(diào)定點(diǎn)，即規(guī)定數(shù)值(如37℃)，如果體溫偏離此規(guī)定數(shù)值，則由反饋系統(tǒng)將信息傳輸?shù)娇刂葡到y(tǒng)，然后經(jīng)過對受控系統(tǒng)的調(diào)節(jié)來維持體溫的恒定。下丘腦熱調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)定點(diǎn)增高引起的體溫升高，即致熱源引起體溫調(diào)節(jié)機(jī)能的內(nèi)控性反應(yīng)，把體溫上調(diào)到符合體溫調(diào)定點(diǎn)的新水平。所以體溫升高是通過生理機(jī)制而實(shí)際體溫調(diào)節(jié)功能并無障礙。少數(shù)病理性體溫升高可超過體溫調(diào)定點(diǎn)水平稱超高熱，是體溫調(diào)節(jié)體制失控或調(diào)節(jié)障礙的結(jié)果，可見于中暑、甲狀腺功能亢進(jìn)、下丘腦有退行性變破壞體溫調(diào)控、神經(jīng)系統(tǒng)疾病時，嚴(yán)重皮膚病患兒因散熱障礙亦可致體溫過高。

2發(fā)熱原因

致熱原和激活物：分內(nèi)外兩種致熱原。內(nèi)源性致熱原(EP)是人體多種細(xì)胞經(jīng)各種激活劑刺激所產(chǎn)生的致熱物質(zhì)，EP是一種小分子蛋白質(zhì)，能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的神經(jīng)細(xì)胞。內(nèi)致熱原是感染與炎癥引起發(fā)熱的共同因素，可通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，最終由肝、腎滅活和排泄。外源性致熱原(病原體、致炎刺激物)乃是體內(nèi)產(chǎn)生致熱細(xì)胞的激活物，也稱發(fā)熱激活物。

2.1內(nèi)源性致熱原(EP)

白細(xì)胞致熱原(LP)能釋放致熱原，因來自體內(nèi)，故稱內(nèi)生致熱原。中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞受激活后均能產(chǎn)生、釋放LP。LP除引起發(fā)熱外，還引起許多疾病的炎癥反應(yīng)。現(xiàn)已公認(rèn)LP即IL-1。除LP外近年來又發(fā)現(xiàn)3種內(nèi)生致熱原：（1）干擾素(IFN)是細(xì)胞對病毒感染的反應(yīng)產(chǎn)物；（2）腫瘤壞死因子(TNF)是巨噬細(xì)胞分泌的一種蛋白質(zhì)，INF雙相熱的第一峰是TNF直接作用于體溫中樞所致，第二熱相是通過LP而引起的；（3）巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1是一種肝素――結(jié)合蛋白質(zhì)，對人體多形核白細(xì)胞有促活作用。內(nèi)生致熱原的作用方式：即要經(jīng)過一段潛伏期，很可能要通過某種或多個中間環(huán)節(jié)，導(dǎo)致調(diào)定點(diǎn)上移，再通過調(diào)溫反應(yīng)而引起發(fā)熱。

2.2外源性致熱原

2.2.1微生物

革蘭陰性菌的細(xì)胞壁內(nèi)含有內(nèi)毒素(ET)，是一種有代表性的細(xì)菌致熱原。ET激活產(chǎn)生了內(nèi)生致熱原細(xì)胞，使其釋放白細(xì)胞致熱原引起發(fā)熱。革蘭陽性菌體內(nèi)可分離出外毒素亦可釋放白細(xì)胞致熱原。病毒感染激活白細(xì)胞致熱原，引起發(fā)熱。

2.2.2致炎物和炎癥激活物

有些致炎物如尿酸結(jié)晶、硅酸結(jié)晶及非傳染性滲出液中都含有激活物，均可釋放白細(xì)胞致熱原。

2.2.3抗原―抗體復(fù)合物

抗原抗體復(fù)合物可激活產(chǎn)生和釋放白細(xì)胞致熱原。

2.2.4淋巴因子

淋巴細(xì)胞不產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱原，但抗原或外凝集素能刺激淋巴細(xì)胞產(chǎn)生淋巴因子，后者對產(chǎn)生內(nèi)致熱原細(xì)胞有刺激作用。

2.2.5類固醇

人體內(nèi)某些類固醇產(chǎn)物對人體有明顯的致熱性，如睪酮的中間代謝產(chǎn)物本膽烷醇酮，石膽堿也有類似作用。

3發(fā)熱時機(jī)體代謝與主要機(jī)能變化

3.1代謝改變

3.1.1蛋白質(zhì)代謝

傳染病伴高熱者蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)，尿氮較正常增加2～3倍。

3.1.2糖和脂肪代謝

發(fā)熱時糖代謝加強(qiáng)，葡萄糖無氧酵解也加強(qiáng)，組織內(nèi)乳酸增加。發(fā)熱時脂肪分解也顯著加強(qiáng)，并且氧化不全，患兒出現(xiàn)酮血癥和酮尿。

3.1.3水鹽代謝

發(fā)熱高峰時，尿量常明顯減少，Na+和Cl-滯留體內(nèi)。高熱使皮膚和呼吸道水分蒸發(fā)增多，加之出汗和飲水不多，可引起脫水而加重發(fā)熱。

3.2生理機(jī)能變化

3.2.1心血管機(jī)能變化

機(jī)體溫度每升高1℃，心率每分鐘平均增加18次，由于心率的加快使心輸出量增多，對有心肌勞損或心肌有潛在病灶的患者，則會加重心肌負(fù)擔(dān)誘發(fā)心衰。如若體溫驟退，特別是用解熱藥引起體溫驟退，可因大量出汗而休克。

3.2.2呼吸機(jī)能改變

發(fā)熱時體溫刺激呼吸中樞并提高了呼吸中樞對CO2的敏感性，使呼吸加快，危重患兒可出現(xiàn)一過性呼吸性堿中毒。

3.2.3中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能改變

表現(xiàn)為頭痛，甚者出現(xiàn)高熱驚厥、幻覺和譫語。發(fā)熱時不僅可以加劇炎癥反應(yīng)，也是機(jī)體的適應(yīng)性反應(yīng)，是機(jī)體抗感染的機(jī)制之一。發(fā)熱時各種特異和非特異性免疫成分均增強(qiáng)，如中性粒細(xì)胞的移行性增加，中性粒細(xì)胞產(chǎn)生大量抗菌物質(zhì)，干擾素生成增加，干擾素的抗病毒及抗腫瘤活性增加，T細(xì)胞繁殖旺盛，以及缺鐵環(huán)境中微生物生長減少等。盲目藥物降溫，實(shí)際上是支持了微生物的致病作用，可加重病情，至少可使病程延長。

4發(fā)熱的處理

進(jìn)入20世紀(jì)以來，獨(dú)生子女比率越來越高，由于家庭成員對兒童的嬌慣、寵愛，一旦出現(xiàn)兒童發(fā)熱，通常是全家出動，異常焦急，提出盡快給孩子降溫的急切要求，常易產(chǎn)生糾紛，故在兒童發(fā)熱后，醫(yī)護(hù)人員要向家長耐心解釋，依據(jù)病情正確處理。如有嚴(yán)重肺或心血管疾病患兒，降低體溫有助于減少氧的消耗和心輸出量，5歲以下有發(fā)熱驚厥史者，應(yīng)積極退熱治療。在其他疾病兒童中是否給退熱藥應(yīng)根據(jù)病情而定。WHO規(guī)定肛溫39℃以上方可應(yīng)用解熱劑，此外可根據(jù)患兒是否在發(fā)熱時有明顯不適或痛苦。在夏季，應(yīng)高度重視流腦菌痢的發(fā)生，除了胸透、血常規(guī)檢查外，神經(jīng)系統(tǒng)檢查、眼底檢查、大便常規(guī)、血沉等應(yīng)得到重視。傳統(tǒng)治療包括藥物和非藥物兩方面。

4.1非藥物治療

首先要用非藥物治療，包括降低室溫(夏季)，使兒童保持涼爽，防止穿著過多。近年來不主張冷水或酒精擦浴，因為這樣違反了生理機(jī)制，且療效不佳，還會經(jīng)皮膚吸收引起酒精中毒。

4.2藥物治療

世界衛(wèi)生組織推薦首選對乙酰氨基酚，每次10～15mg/kg，q6h，口服30～60min血藥濃度達(dá)高峰，吸收迅速，且安全，副作用小，偶可引起皮疹。萘普生為解熱藥最好的一種，為高效(相當(dāng)阿司匹林7倍)、低毒的消炎、鎮(zhèn)痛、解熱藥，口服吸收迅速安全，60min血藥濃度達(dá)高峰，劑量每次8～10mg/kg，副作用少，有消化道潰瘍者慎用。阿司匹林口服2h血藥濃度達(dá)高峰，可刺激胃，增加胃潰瘍出血危險。流感、水痘或其他病毒感染者服用阿司匹林，有可能患Reys綜合證。貝諾酯為阿司匹林與醋氨酚的酯化物，口服易吸收，并迅速達(dá)到有效濃度，不良反應(yīng)較阿司匹林少。賴氨匹林為阿司匹林與賴氨酸的復(fù)鹽，用于肌注或靜點(diǎn)，起效快，血濃度高（為口服1.8倍），毒副作用小，無胃腸刺激作用，每次10～20mg/kg。安痛定又名復(fù)方氨基比林（2ml含氨基比林100mg、安替比林40mg、巴比妥18mg）氨基比林可致急性粒細(xì)胞性白細(xì)胞缺乏，發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于氯霉素，有致命危險；安替比林易產(chǎn)生皮疹、發(fā)紺、虛脫等嚴(yán)重毒副作用。腎上腺皮質(zhì)激素，雖可抑制致熱原釋放，但是非特異性的，且可能使感染播散，所以不可濫用。必須是在高熱、其他治療無效，并且在有效抗生素控制細(xì)菌感染的同時方可應(yīng)用，病毒感染者禁用。

5護(hù)理措施

篇（6）

國際私法以國際民商事關(guān)系為調(diào)整對象，當(dāng)事人處于平等的民事法律地位，但一部分當(dāng)事人相對于他方當(dāng)事人而言，因市場地位、信息技術(shù)知識的不平衡或自然生理原因而處于劣勢是個不爭的事實(shí)。國際私法的弱者權(quán)利保護(hù)與正義有著天然的聯(lián)系。正義是國際私法弱者權(quán)利保護(hù)方法的邏輯前提，國際私法的弱者權(quán)利保護(hù)是正義的客觀要求。國際私法的任務(wù)就是要通過公正合理地解決每個案件來凸現(xiàn)其正義內(nèi)核。[1]國際私法弱者保護(hù)方法的原則和制度基礎(chǔ)也凸現(xiàn)出以人為本的根本特點(diǎn)——體現(xiàn)人的本質(zhì)，滿足人的需要，關(guān)懷人的未來。國際私法用自己獨(dú)特的方式保護(hù)著涉外民商事交往中弱者群體的正當(dāng)權(quán)益。這里所說的“弱者”主要包括涉外合同領(lǐng)域消費(fèi)合同中的消費(fèi)者、雇傭合同中的被雇傭者、技術(shù)轉(zhuǎn)讓合同中的技術(shù)受讓方；涉外侵權(quán)中的受害人，尤其是涉外產(chǎn)品責(zé)任的受害人，以及涉外婚姻家庭領(lǐng)域中需要確認(rèn)是否有婚生地位的子女；被監(jiān)護(hù)人、被收養(yǎng)人、被扶養(yǎng)人等。具體來說，國際私法弱者權(quán)利保護(hù)方法的正義內(nèi)核主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

一、具有涉外因素的消費(fèi)者的保護(hù)

法律的作用在于形成相關(guān)主體間權(quán)利與義務(wù)的制衡關(guān)系，從而為當(dāng)事人之間實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)上的平等創(chuàng)造條件。就保護(hù)以具有涉外因素的消費(fèi)者為典型代表的弱者而言，國際私法是以一種特殊的標(biāo)準(zhǔn)來衡量當(dāng)事人的法律地位及利益的。這些特殊的標(biāo)準(zhǔn)源于社會對“弱者”身份的認(rèn)定，是以特殊身份來決定利益的保護(hù)，從而使這種保護(hù)有利于“弱勢身份”的一方當(dāng)事人。

在這種情況下，國際私法保護(hù)弱者利益原則是以消費(fèi)關(guān)系當(dāng)事人之間的不平等性為基礎(chǔ)而進(jìn)行的一種制度上的設(shè)計，其目的在于對消費(fèi)者的弱勢地位予以補(bǔ)救，從而達(dá)成新的平衡關(guān)系，以保障消費(fèi)者的正當(dāng)權(quán)益不受損害。

我們只要稍加分析就不難發(fā)現(xiàn)，在消費(fèi)關(guān)系中，消費(fèi)者往往處于弱勢地位，難以主張其利益。而處于強(qiáng)勢地位的主體則會充分利用其優(yōu)勢地位，盡最大可能維護(hù)其自身利益，從而難免在一定程度上侵害或損害消費(fèi)者的利益。因為：“利益就其本性來說是盲目的、無止境的、片面的，換言之，它具有不法的本能。”[2]消費(fèi)關(guān)系中處于強(qiáng)制地位的主體個人利益的過分張揚(yáng)，往往會造成社會的不穩(wěn)定，乃至整個社會經(jīng)濟(jì)秩序的破壞。而通過傾斜的方式，給予處于弱勢地位的消費(fèi)者以特殊的保護(hù)，可以起到平衡各方利益的作用，以維護(hù)社會的穩(wěn)定。

二、合同關(guān)系中“對自由選擇法律的限制”

一些立法中對當(dāng)事人自主選擇法律的方式做出了限制，即對“當(dāng)事人意思自治”原則進(jìn)行限制。海牙公約草案第6條第2款規(guī)定，根據(jù)“當(dāng)事人意思自治”原則選擇法律的形式應(yīng)是明示的，從而排除了默示選擇。因為默示選擇的方式被認(rèn)為不符合消費(fèi)者保護(hù)的目標(biāo)。隨著國家對社會經(jīng)濟(jì)生活干預(yù)的加強(qiáng)，民事權(quán)利的社會化迫使立法者進(jìn)一步限制和削弱“當(dāng)事人意思自治”。[3]

對此，有學(xué)者通過法理研究，主張“當(dāng)事人意思自治”作為一項原則應(yīng)當(dāng)包括當(dāng)事人選擇法律的自由和對這種自由的適當(dāng)限制兩個方面，其主旨是把“對自由的適當(dāng)限制”作為當(dāng)事人意思自治“原則”中的一個內(nèi)容，而不是原則之外的東西。這樣來理解和運(yùn)用當(dāng)事人意思自治原則，將有助于兼顧各方的正當(dāng)權(quán)益，有助于建立正常的經(jīng)濟(jì)秩序，有助于維護(hù)社會穩(wěn)定，促進(jìn)社會發(fā)展。[4]

因顧及弱者的權(quán)益而對當(dāng)事人的意思自治進(jìn)行限制或禁止（或者說是“對自由的適當(dāng)限制”）主要表現(xiàn)為特殊合同領(lǐng)域。這里所指的特殊合同是指在合同中有一方當(dāng)事人處于相對弱勢的合同，主要是消費(fèi)、雇傭以及保險等合同。在國際合同領(lǐng)域，允許當(dāng)事人自主選擇合同的準(zhǔn)據(jù)法是一般做法。但是，在特殊合同中，消費(fèi)者、受雇人、投保人相對于商家、雇傭人、保險人來說，無疑處于劣勢地位。因此，晚近的國際私法為了保護(hù)弱者的地位，對此類合同中當(dāng)事人自主選擇法律的權(quán)利進(jìn)行限制。限制的方式主要是通過強(qiáng)制性規(guī)則進(jìn)行。具體采用的方式有三種：

第一種方式是在總則中規(guī)定強(qiáng)制性規(guī)則。

如1989瑞士《關(guān)于國際私法的聯(lián)邦法》第18條：不論本法所指定的法律為何，因其特殊目的應(yīng)予適用的瑞士法律的強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)予以保留。在總則中規(guī)定強(qiáng)制性規(guī)則，雖然不是專門針對弱者權(quán)利進(jìn)行保護(hù)，但實(shí)際上可以達(dá)到保護(hù)弱者權(quán)利的效果。因為消費(fèi)者、勞動者權(quán)益保護(hù)的規(guī)則是一國強(qiáng)制性規(guī)則的重要組成部分。

第二種方式是僅在具體的法律關(guān)系中規(guī)定強(qiáng)制性規(guī)則。

如《斯洛文尼亞共和國關(guān)于國際私法與訴訟法的法律》雖在總則部分未規(guī)定強(qiáng)制性規(guī)則，但在第21、22條均規(guī)定：當(dāng)事人不得通過法律選擇協(xié)議排除國家強(qiáng)制性的、不許當(dāng)事人選擇的保護(hù)雇員權(quán)利的法律規(guī)定以及消費(fèi)者住所地國法中有關(guān)保護(hù)消費(fèi)者權(quán)利的強(qiáng)制性規(guī)定。

第三種是前兩種方式的融合，即既在總則中也在具體的法律適用中規(guī)定強(qiáng)制性規(guī)則。

如韓國2001年修正國際私法，其不僅在第1章總則中規(guī)定了強(qiáng)制性規(guī)則，而且在第27條消費(fèi)者合同、第28條勞務(wù)合同的法律適用中也進(jìn)行了規(guī)定。此外，有些國家立法甚至排除了意思自治在特殊合同中的適用。如瑞士《關(guān)于國際私法的聯(lián)邦法》第120條第2款明確規(guī)定，消費(fèi)者合同的法律適用中“當(dāng)事人的法律選擇應(yīng)予排除”。而其關(guān)于一般合同的法律適用中，當(dāng)事人意思自治是其首要原則。

國際私法中的意思自治原則，從一般意義上而言，是指當(dāng)事人雙方可以選擇國際民商事關(guān)系的準(zhǔn)據(jù)法。享有選擇權(quán)的主體是當(dāng)事人雙方。但是，由于弱者權(quán)益保護(hù)原則的沖擊，在一些領(lǐng)域，出現(xiàn)了意思自治原則的變異。這種變異后的意思自治原則，雖然有當(dāng)事人的自主意思蘊(yùn)含在里面，但是意思自治的主體不再是當(dāng)事人雙方，而是在法律關(guān)系中處于弱勢一方的當(dāng)事人。這在侵權(quán)法律關(guān)系中表現(xiàn)得最為明顯。

正義的法律應(yīng)該保持當(dāng)事人之間權(quán)利與義務(wù)的均衡，不會厚此薄彼。國際私法也不例外。從侵權(quán)法律關(guān)系來看，受害人無疑處于相對弱勢的地位，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)對受害人的保護(hù)。但是，這種價值傾斜應(yīng)有一定限度。如果過分強(qiáng)調(diào)受害人的利益，超出了侵權(quán)人正常合理的預(yù)期，對侵權(quán)人的利益也將造成不應(yīng)有的損害。因此，許多國家國際私法立法雖然允許受害人進(jìn)行法律選擇，但受害人的選擇權(quán)只是在一定的范圍內(nèi)，不能隨意選擇。而且，所選擇的法律應(yīng)該是與案件及當(dāng)事人有關(guān)的國家的法律，比如當(dāng)事人的國籍國法、住所地法、慣常居所地法、居所地法、物之所在地法、侵權(quán)行為地法等。有些國家還在立法中采用了最密切聯(lián)系原則，依據(jù)最密切聯(lián)系原則確定案件的準(zhǔn)據(jù)法。

考察國際私法中意思自治原則的發(fā)展，可以發(fā)現(xiàn)這一原則雖然在杜摩蘭時代就被提出，但是其真正確立則是近代的事情。這一原則的廣為傳播是與19世紀(jì)契約自由、私法自治的觀念分不開的。在當(dāng)時條件下，國家奉行的是自由經(jīng)濟(jì)，亞當(dāng)•斯密的自由經(jīng)濟(jì)思想在法律領(lǐng)域打上了深深的烙印。建立在“平等性”和“互換性”基礎(chǔ)上的私法認(rèn)為：當(dāng)事人是平等的，偶爾的不平等可以通過角色的互換達(dá)到平衡。因此，在私法領(lǐng)域要遵從私法自治，契約自由。以涉外私法關(guān)系為主要調(diào)整對象的國際私法也受其影響，意思自治原則得到了迅猛發(fā)展，特別在涉外合同法律適用領(lǐng)域。但隨著資本主義走向了壟斷，私法自治的兩個前提“平等性”和“互換性”的缺失以及30年代經(jīng)濟(jì)危機(jī)時“凱恩斯主義”的影響，國家加強(qiáng)了對經(jīng)濟(jì)生活的干涉，國家的公權(quán)力逐漸向私法領(lǐng)域進(jìn)行了滲透，并且不斷加強(qiáng)。意思自治原則也由此受到了限制，特別是在當(dāng)事人明顯處于實(shí)質(zhì)上不平等地位的領(lǐng)域。從國內(nèi)立法來看，各個國家都相繼出現(xiàn)了專門保護(hù)弱者權(quán)益的法律，如消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法，勞動者權(quán)益保護(hù)法等。在當(dāng)事人明顯處于劣勢的領(lǐng)域，意思自治原則受到限制的情況分述如下：

1．消費(fèi)合同關(guān)系中“對自由選擇法律的限制”

在消費(fèi)關(guān)系中，由于經(jīng)濟(jì)力量不對稱、信息的不對稱等原因，導(dǎo)致消費(fèi)關(guān)系當(dāng)事人之間的地位在實(shí)質(zhì)上是不平等的。一方相對于另一方，處于強(qiáng)勢地位。國際私法如果讓消費(fèi)關(guān)系當(dāng)事人完全自主地確定他們之間的權(quán)利義務(wù)，可以由當(dāng)事人隨意選擇準(zhǔn)據(jù)法，但這樣做就很可能出現(xiàn)不公平的結(jié)果。因此，國家作為第三方，通過立法對當(dāng)事人意思自治作出適當(dāng)?shù)南拗疲菫榱司S護(hù)社會經(jīng)濟(jì)秩序。從世界各國國際私法的立法規(guī)定來看，普遍的趨勢是在國際消費(fèi)合同中，對當(dāng)事人法律選擇的自由加以必要的限制，甚至排除。各國基于消費(fèi)者保護(hù)的需要，大都對消費(fèi)合同規(guī)定了有別于一般合同的特別的準(zhǔn)據(jù)法選擇規(guī)則，如德國1986年國際私法立法第29條規(guī)定：當(dāng)事人選擇法律，不得剝奪消費(fèi)者依其慣常居所地國的強(qiáng)行規(guī)定應(yīng)有的保護(hù)。為體現(xiàn)對消費(fèi)者的保護(hù)，一些國家的國際私法立法還傾向于適用消費(fèi)者習(xí)慣居所地法。

2．雇傭合同關(guān)系中“對自由選擇法律的限制”

法律規(guī)定抽象人格，對一切法律關(guān)系主體作抽象的對待，于是在企業(yè)主與勞動者的法律關(guān)系中，造成了經(jīng)濟(jì)地位上的強(qiáng)者對經(jīng)濟(jì)上的弱者在實(shí)質(zhì)上的支配。勞動者（雇員）受聘往往通過勞動合同來實(shí)現(xiàn)，雇主往往會在格式化的勞動合同中約定，勞動合同適用某一國的有利于雇主的法律，從而使得雇主的某些責(zé)任得到預(yù)先排除或者減輕。為了糾正這種不合理的現(xiàn)象，體現(xiàn)法律對弱者的人文關(guān)懷，有關(guān)保護(hù)勞動者（雇員）的立法，往往采取傾斜保護(hù)政策。就保護(hù)弱者而言，有關(guān)保護(hù)勞動者（雇員）的立法以一種特殊的標(biāo)準(zhǔn)衡量當(dāng)事人的地位，這種特殊的標(biāo)準(zhǔn)源于對社會弱者的身份認(rèn)定。[5]為體現(xiàn)對勞動者的保護(hù)，在雇傭關(guān)系中，有些國家原則上適用勞動履行地法律作為確定雇傭雙方權(quán)利與義務(wù)關(guān)系的準(zhǔn)據(jù)法。

另外，在保險合同糾紛中，有些國家為了保護(hù)處于弱勢地位的投保人（或被保險人）的利益，保險法規(guī)定，如果保險公司的格式合同條款中，若某一合同條款可以有兩種以上的解釋，則法院應(yīng)選擇對投保人、被保險人有利（或者說是對保險人不利）的那種解釋。

三、保護(hù)婦女、子女和被扶養(yǎng)人等的立法中對弱者的保護(hù)

婚姻家庭親屬關(guān)系是一種特殊的民事關(guān)系，與市民社會的價值或利益法則不同，它淵源于人倫秩序這一本質(zhì)的、自然的社會共同體結(jié)構(gòu)，其自身的存在和功能帶有鮮明的公法秩序和社會保障、福利屬性，各國法律均將婦女、兒童和老人視為弱者，予以特別保護(hù)。因為在家庭關(guān)系中，婦女相對丈夫在許多情況下在體能上、經(jīng)濟(jì)上是弱者，子女相對于父母在體能上、經(jīng)濟(jì)上、經(jīng)驗上是弱者。而被扶養(yǎng)人更是在經(jīng)濟(jì)上、生活上依賴于扶養(yǎng)人。他們之間發(fā)生跨國法律糾紛，迫切需要進(jìn)行法律上的利益平衡。各國國際私法大都形成了比較完備的保護(hù)妻、子女、被扶養(yǎng)人的親屬法體系。

為體現(xiàn)對弱者的保護(hù)（主要是指對兒童的保護(hù)），在親子關(guān)系、監(jiān)護(hù)、收養(yǎng)等關(guān)系中有多個國家的法律規(guī)定，法院適用對兒童最為有利的法律。瑞士、奧地利、匈牙利等國的國際私法均有體現(xiàn)這一立法特點(diǎn)的明文規(guī)定。

四、跨國侵權(quán)關(guān)系中對受害人的保護(hù)

相對于加害人，跨國侵權(quán)中受害人是弱者。受害人往往由于不熟悉侵權(quán)行為地法和加害人屬人法，加之路途遙遠(yuǎn)、取證困難、語言障礙等諸多因素，致使跨國侵權(quán)訴訟往往很難成功。這就為許多惡意侵權(quán)者逃避法律制裁大開方便之門，使大量的無辜受害者投訴無門。侵權(quán)法一直是理論研究的熱點(diǎn)，有關(guān)的理論和學(xué)說層出不窮。近年來頒布的一些國際私法立法，如1992年羅馬尼亞國際私法第112—118條、1995年意大利國際私法第62—63條、1998年突尼斯國際私法第71—74條都先后規(guī)定了保護(hù)受害者的條款。

從晚近的國際私法立法來看，就一般侵權(quán)行為而言，已有一些國家規(guī)定受害人享有一定的法律適用的選擇權(quán)，如1995年《意大利國際私法改革法》第62條、1998年《委內(nèi)瑞拉國際私法》第32條、1999年《德意志聯(lián)邦共和國關(guān)于非合同債權(quán)和物權(quán)的國際私法立法》以及《立陶宛共和國國際私法》等。這些法律一般均規(guī)定：侵權(quán)行為適用侵權(quán)行為地法，受害人也可以要求適用侵權(quán)事由的發(fā)生地法。在特殊侵權(quán)，如產(chǎn)品侵權(quán)案件中，則有更多的國家允許原告（即受害人）享有在一定范圍內(nèi)法律適用的選擇權(quán)。國際私法立法對跨國侵權(quán)中處于弱者地位的受害人所予以的呵護(hù)和人文關(guān)系，體現(xiàn)了現(xiàn)代國際私法實(shí)質(zhì)正義的價值取向。[6]

從法律發(fā)展的歷史進(jìn)程可以看出，保護(hù)弱者是私法適應(yīng)現(xiàn)實(shí)生活需要而出現(xiàn)的制度安排。隨著社會生活的深化，必然在現(xiàn)實(shí)中涌現(xiàn)出各種各樣的需要法律予以保護(hù)的具有某種特定身份的弱者。如果說21世紀(jì)是人類更為進(jìn)步的時代，那么這其中必然包括著基于社會實(shí)質(zhì)公平和正義對弱者的傾斜性保護(hù)。這種保護(hù)不僅意味著應(yīng)盡可能全面地為現(xiàn)實(shí)中的弱者提供暢通無阻的法律救濟(jì)途徑，而且意味著通過法律救濟(jì)途徑，弱者能及時地獲得無論在保護(hù)廣度還是深度方面都足以彌補(bǔ)其劣勢的救濟(jì)，[7]從而進(jìn)一步全方位彰顯國際私法弱者保護(hù)方法的正義內(nèi)核。

注釋:

[1]肖永平：《論沖突法》，武漢大學(xué)出版社2002年版，第321頁。

[2]《馬克思恩格斯全集》第1卷，人民出版社1956年版，第179頁。

[3]尹田：《契約自由與社會公正的沖突與平衡》，載梁慧星主編：《民商法論叢》第2卷，法律出版社1994年版，第251頁。

[4]參見呂巖峰：《當(dāng)事人意思自治原則內(nèi)涵探析》，載《吉林大學(xué)社會科學(xué)學(xué)報》1998年第1期。

篇（7）

2臨床資料

患者男性，17歲，患者緣于4年前無意中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)內(nèi)各有約紅棗大小腫物，以“男性乳腺發(fā)育癥”收入我科。查體：雙側(cè)對稱，較同齡男性增大，皮膚未見異常，無紅腫，無橘皮樣改變，擠壓無溢液，雙側(cè)乳暈下均可觸及約7×7cm大小質(zhì)韌腫物，無壓痛，表面光滑，界限清，與周圍組織無粘連，活動良好。雙側(cè)腋窩未觸及腫大的淋巴結(jié)。手術(shù)方式為乳腺腺體下緣做長約10cm弧形切口，做乳腺切除，于切口皮下放置引流條，病理結(jié)果回報：“雙側(cè)乳腺”符合男性乳腺發(fā)育癥。

3護(hù)理

3.1傷口護(hù)理對患者傷口要進(jìn)行評估,詳細(xì)了解病情和傷口情況,制定最佳的治療方案,密切觀察患者傷口的分泌物、滲出物、傷口滲液的氣味，觀察其性質(zhì)并初步判斷細(xì)菌的種類,必要時做細(xì)菌培養(yǎng)。①控制傷口感染：密切觀察患者傷口局部紅、腫、熱、疼及氣味情況,傷口局部應(yīng)徹底清創(chuàng),保持傷口引流通暢,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,遵醫(yī)囑靜脈輸注抗生素,防止炎癥擴(kuò)散。②清理傷口:根據(jù)傷口情況進(jìn)行清理,充分清除傷口內(nèi)異物和壞死組織,用大量鹽水沖洗,然后用清創(chuàng)性敷料至基底層變?yōu)槿庋拷M織,清創(chuàng)性敷料可活化自體溶解過程。③保持傷口濕潤:保持傷口濕潤可維持細(xì)胞活動所必需的、最適宜的濕潤環(huán)境。④更換敷料:更換時以滲液的多少而定,以下次換藥時傷口內(nèi)無大量滲液滯留為標(biāo)準(zhǔn)。填充敷料要注意松緊度,過緊會影響引流和血供,過松則使敷料不能與基底很好地接觸,降低敷料效用[2]。

3.2心理護(hù)理本例男性乳腺發(fā)育癥年齡小，正處青少年時期，對身體的變化很關(guān)注，同時易受外界影響。由于患者反復(fù)求醫(yī),接受不同的治療方案與建議，對醫(yī)務(wù)人員不信任,對病情不認(rèn)可,同時頻繁換藥增加了患者痛苦,使其易出現(xiàn)焦慮、緊張、抑郁等不良心理反應(yīng),對治療失去信心。故護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心、安慰患者,向其詳細(xì)講解有關(guān)疾病的相關(guān)知識,與患者溝通,耐心解答患者所提出的問題,提高其正確認(rèn)識疾病和自我護(hù)理的能力,指出心理焦慮、緊張可降低人體的抗感染能力,影響人體免疫系統(tǒng)的功能,導(dǎo)致傷口延遲愈合,增加傷口感染機(jī)會。良好的心理狀態(tài),可調(diào)動自身潛能,有助于傷口愈合。介紹處理傷口的先進(jìn)方法及國內(nèi)外對傷口處理的最新進(jìn)展,介紹治療成功的病例,增強(qiáng)患者治療信心。

4結(jié)果

篇（8）

【摘要】目的：探討結(jié)腸途徑治療儀治療便秘防止復(fù)發(fā)的護(hù)理要點(diǎn)。方法：對82例采用結(jié)腸途徑治療儀治療便秘的患者，分為兩組。治療組常規(guī)護(hù)理，觀察組加入健康教育。結(jié)果：所有病例都有癥狀改善，三個月后隨防，治療組有19人復(fù)發(fā)便秘，觀察組有一人。結(jié)論：結(jié)腸途徑治療儀配合護(hù)理操作，治療便秘效果好。而有效的健康教育是治療后，防止便秘復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】結(jié)腸途徑治療儀便秘復(fù)發(fā)護(hù)理

結(jié)腸途徑治療儀可通過結(jié)腸這一途徑，清除腸腔內(nèi)的有毒物質(zhì)和致病菌，促進(jìn)腸蠕動，可使異常的腸蠕動恢復(fù)正常。我院近些年來，用該儀器配合護(hù)理治療便秘，獲得了滿意的效果。現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

本文共收集經(jīng)結(jié)腸途徑治療的門診病人82例，其中男40例、女42例，年齡16歲～82歲，病程15天至6年。本組患者除了便秘外，沒有其它器質(zhì)性疾病，但均曾使用潤腸通便中藥和果導(dǎo)開塞露等藥物治療而無效。隨機(jī)分為兩組：治療組40例，照常規(guī)操作。觀察組42例，常規(guī)操作時予健康教育。

2治療組常規(guī)操作方法和護(hù)理

2.1常規(guī)操作方法采用低位注液法，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證，認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程。儀器是順德康宇達(dá)醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的KYD-238B型結(jié)腸途徑治療機(jī)及配套一次性導(dǎo)管為患者進(jìn)行大腸水療。開機(jī)前，將入水管連接治療機(jī)入水口。排泄管連接排污管道。設(shè)置各項操作指標(biāo)：一般時間30～40分鐘，壓力2～9KPa。溫度36～37℃流量40L/h。操作前，囑患者先排空小便，換好一次性衣褲，左側(cè)臥位。治療者戴指套為患者作肛檢，并以凡士林。將一次性導(dǎo)管涂凡士林，以順時針方向旋轉(zhuǎn)將肛管緩慢插入患者，將水灌入患者的結(jié)腸內(nèi)。當(dāng)患者有便意時，將患者結(jié)腸內(nèi)的水通過排污管排出。當(dāng)排污管內(nèi)只有緩慢的清水排出或患者感到腸內(nèi)已沒有水和壓力時，再充灌，重復(fù)進(jìn)行。五天治療一次，三次為一療程。

2.2常規(guī)護(hù)理

2.2.1詢問病史及體格檢查在第一次結(jié)腸途徑治療前，要詳細(xì)詢問患者病史，進(jìn)行體格檢查，如體溫脈搏血壓心肺功能。局部的檢查，包括望診和指診。結(jié)腸途徑治療有一定的禁忌。如嚴(yán)重的心臟病，嚴(yán)重的高血壓病，動脈瘤，嚴(yán)重貧血，肛裂，大腸癌，妊娠，肝硬化，腸手術(shù)后，腎功能不全等，都是不能用此儀器操作的。

2.2.2心理護(hù)理和音樂播放治療時，可全程播放輕松愉快的音樂。同時向患者介紹結(jié)腸途徑治療的常識，治療時的感覺，配合的方法，所需的時間等。使患者有充分的思想準(zhǔn)備和穩(wěn)定情緒。本科室所有操作的醫(yī)護(hù)人員都曾接受過結(jié)腸途徑治療，能以自己的切身體會與患者進(jìn)行交流，溝通，解答疑問。并及時解除患者不適。因為患者緊張，煩躁會使腸壁收縮，腸腔變窄，給治療帶來困難。因此，要讓患者在輕松的環(huán)境中接受治療。

2.2.3病情觀察在治療過程中嚴(yán)密觀察患者的面色，脈搏，排泄物的性質(zhì)和量。同時注意有無腹痛等情況。一旦出現(xiàn)腸壁收縮，病人腹痛劇烈，臍周隆起明顯。就讓患者閉眼，操作者一手放于患者的腹部，讓患者做深呼吸運(yùn)動。使其迅速安靜下來。在沖灌過程，注意觀察水溫，壓力，流速的變化。壓力安超過11KPa時，治療儀會自動停機(jī)避免引起腸穿孔

2.2.4腹部按摩在整個治療過程中，按摩是相當(dāng)重要的。因為便秘是指排便次數(shù)減少，排便困難或排不盡感，糞便干結(jié)堅硬[1]一邊治療，一邊按摩，一方面對患者是一種安慰，可穩(wěn)定其情緒。另一方面可以刺激腸蠕動，使清水更快稀釋干硬的大便。便于大便順利地排出體外。具體方法：在水進(jìn)入腸道之前，先用手掌對整個腸道進(jìn)行從左到右，再從右到左，幾個來回的按摩，為治療作好準(zhǔn)備。當(dāng)水剛進(jìn)入腸道時，按摩的區(qū)域以乙狀結(jié)腸為主，在進(jìn)水狀態(tài)時，按摩方向應(yīng)順著進(jìn)水的方向逆時針輕按摩。在排水狀態(tài)時，按摩的方向應(yīng)順排水的方向順時針稍重按摩。且隨著腸的走行，按摩逐漸向橫結(jié)腸，升結(jié)腸慢移。按摩要根據(jù)具體情況作相應(yīng)的調(diào)整。如肥胖者按摩時用力重一些，消瘦者按摩時用力稍輕。糞便排出較多時，用力輕。糞便排出較少時，用力稍重等。

3觀察組常規(guī)操作時予健康教育

3.1養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣對患者做好解釋工作，告之其有規(guī)律的生活及養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣的重要性，叮囑患者盡可能在每日早晨起床后及時排便，因為早晨易引起胃――結(jié)腸反射，此時訓(xùn)練排便，容易建立條件反射。有時即使無便意，也應(yīng)每日定時去廁所蹲10～20分鐘，日久便可建立定時排便的習(xí)慣。同時注意告訴患者平時有便意時不能克制和忍耐

3.2保證足夠的水分每天清晨飲一杯溫開水，攝入充足的水分，能達(dá)到軟件糞便的目的，收到較好的預(yù)防便秘的效果。清晨飲水不僅可以清除腸道內(nèi)殘留的毒素，而且還能刺激胃結(jié)腸反射而達(dá)到排便的目的。特別囑咐患者飲水要定時定量，不要等到感覺口渴時才喝水：在炎熱的盛夏，每天至少保證水的攝取量達(dá)2000ml，以腸道，有利于排便。

3.3攝取充足的食物纖維建立合理食譜，調(diào)整飲食習(xí)慣，在飲食中增加纖維量，纖維素有親水性，能吸收水分，使食物殘渣膨脹并形成凝膠，在腸內(nèi)推進(jìn)；殘渣能刺激腸蠕動，促進(jìn)排便。所以患者的飲食中應(yīng)含有足量的纖維素。如韭菜、芹菜、絲瓜、藕、葡萄、李子、香蕉、西紅柿等。對既往有便秘史的病員，加用蜜糖泡水飲用，或以黑芝麻、杏子仁、胡桃肉等研末沖蜜糖服[2]。也可紅薯煲湯慢慢飲用。

3.4促進(jìn)腸蠕動為了促進(jìn)腸蠕動，可進(jìn)行腹部熱敷、熱水浸泡、腹部按摩、穴位按摩等。在護(hù)理過程中，我們常用腹部按摩，這種方法簡單易學(xué)易于接受。方法：雙手重疊，順時針方向繞臍用力推按腹部。上、下午各按摩1次，并做提肛收腹運(yùn)動。

3.5正確的和姿勢排便時取合適的和姿勢有利于發(fā)揮重力作用，以增加腹內(nèi)壓力。如在床上用便盆時，可視情況將床頭抬高成高斜坡臥位，有助于排便。我們給每個基本點(diǎn)生活能自理的患者一張?zhí)刂频牡首樱瑑蛇呌蟹鲆危颊呖墒孢m的坐在上面排便，及大的方便了年老體弱的患者。

3.6適量的運(yùn)動適量的全身運(yùn)動以增加腸蠕動，鼓勵病人參加力所能及的體力活動。如散步、做體操、打太極拳等。可指導(dǎo)病人加強(qiáng)腹部及骨盆底肌肉運(yùn)動

4結(jié)果

應(yīng)用結(jié)腸途徑治療儀治療便秘一療程，所有病例癥狀均解除。三個月后隨防，復(fù)發(fā)便秘者有20人，19人為治療組患者。一人為的實(shí)行健康教育觀察組患者。

5討論

結(jié)腸途徑治療儀可通過結(jié)腸這一途徑，采用大量的溫水反復(fù)灌注，軟化腸腔內(nèi)干硬的糞便，第一次就能徹底清除腸腔內(nèi)滯留的宿便，促進(jìn)腸蠕動，使異常的腸蠕動恢復(fù)正常。患者立即感到輕松舒暢。但要防止便秘復(fù)發(fā)，徹底治療便秘，健康教育和患者的主動配合是關(guān)鍵。本組82病例中，三個月后隨防，觀察組復(fù)發(fā)便秘者有1人。就是因治療一程后，已徹底清除腸腔內(nèi)滯留的宿便。不能堅持執(zhí)行健康教育內(nèi)容。

治療組有19人復(fù)發(fā)便秘，均為治療后，又恢復(fù)到以前的飲食和排便習(xí)慣，故有效的健康教育是預(yù)防治療后便秘復(fù)發(fā)的重要措施。。

篇（9）

信賴?yán)妫盒姓鄬θ嘶谛姓黧w所實(shí)施的行為和頒布的政策、法律、法規(guī)等的行政行為的穩(wěn)定性產(chǎn)生合理的擁有某種特定的權(quán)益的信賴。信賴?yán)姹Ｗo(hù)：當(dāng)行政主體變動其原本的行政行為或行政規(guī)定時,應(yīng)當(dāng)保護(hù)行政相對人給予行政主體的行為的合理信賴,無論行政主體基于何種合理利益而變動，都應(yīng)該給予無過錯的行政相對人相應(yīng)的補(bǔ)償。

（二）行政法上的信賴?yán)姹Ｗo(hù)的涵義。

信賴?yán)姹Ｗo(hù)原則，通俗講就是公民對國家權(quán)力的信任。當(dāng)政府做出承諾后不能履行，法律就給予公民的這種信任保護(hù)。在我國，法學(xué)界認(rèn)為行政法信賴保護(hù)原則指政府對自己作出的行為或承諾應(yīng)守信用，不得隨意變更。這要求行政行為具有確定力，行為一經(jīng)作出，未有法定事由和法定程序不得隨意撤銷、廢止或改變，如事后發(fā)現(xiàn)由嚴(yán)重違法情形或可能給國家、社會公共利益造成重大損失，必須撤銷或改變這種行為時，行政機(jī)關(guān)對撤銷或改變此種行為給無過錯的相對人造成的損失應(yīng)給予補(bǔ)償。

二、信賴?yán)姹Ｗo(hù)的構(gòu)成要件

（一）基于信賴基礎(chǔ)。

即行政主體作出的行政行為已經(jīng)生效。無效的行政行為不屬于行政行為,則不可能對其產(chǎn)生合理信賴。信賴基礎(chǔ)必須能體現(xiàn)國家的意思表示，即必須是有效成立的行政行為。若某個行政行為尚處于作出過程中，國家的意思表示尚未體現(xiàn)，即不明確和不完整時，就不存在所謂的信賴基礎(chǔ)。另外，行政機(jī)關(guān)也并非全能，所以，我們不應(yīng)將此原則運(yùn)用于行政權(quán)運(yùn)行的每一階段，應(yīng)當(dāng)給予行政機(jī)關(guān)適當(dāng)?shù)母恼龣C(jī)會。

（二）信賴表現(xiàn)。

指行政相對人對于行政行為的信賴而作出的處分行為。不僅要求相對人對行政行為有信賴的意思表示，還要求其必須因此行政行為作出相應(yīng)具體的信賴行為。因此只要相對人能夠證明其對某行政行為有信賴的意思，并且因此行政行為作出了相應(yīng)的處分行為，就有利用信賴?yán)姹Ｗo(hù)原則的可能。

（三）信賴值得保護(hù)。

無過錯責(zé)任原則是確定信賴值得保護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)，即行政相對人對于行政行為的作出不存在過錯。相對人的信賴應(yīng)是基于一般的社會經(jīng)驗法則而作出的,如果行政相對人存在主觀惡意,那么該信賴?yán)婢筒恢档帽Ｗo(hù)。

三、信賴?yán)姹Ｗo(hù)的保護(hù)機(jī)制

存續(xù)保護(hù)即所謂的維持原狀也叫做完全的信賴保護(hù)，是指行政主體為了保護(hù)合理信賴,不變更、撤銷已生效行政行為。我國《行政許可法》第8條第一款規(guī)定“公民、法人或者其他組織依法取得的行政許可受法律保護(hù),行政機(jī)關(guān)不得擅自改變或撤銷已經(jīng)生效的行政許可”,此款規(guī)定體現(xiàn)了存續(xù)保護(hù)的機(jī)制，有利于信賴法律狀態(tài)的穩(wěn)定。財產(chǎn)保護(hù)又叫做補(bǔ)償?shù)男刨嚤Ｗo(hù),是指行政主體依法變更原有的行政行為,同時對行政相對人因此所遭受的信賴?yán)鎿p失給予財產(chǎn)上的補(bǔ)償保護(hù)。財產(chǎn)保護(hù)有行政補(bǔ)償和行政賠償。如《行政許可法》第8條規(guī)定“......由此給公民、法人或者其他組織造成財產(chǎn)損失的,行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法給予補(bǔ)償和第76條規(guī)定‘行政機(jī)關(guān)為法實(shí)施行政許可,給當(dāng)事人的合法權(quán)益造成損害的,應(yīng)當(dāng)依照國家賠償法的規(guī)定給予賠償。’”

四、我國的行政信賴?yán)姹Ｗo(hù)

（一）我國對信賴?yán)姹Ｗo(hù)的現(xiàn)狀。

我國并沒有明確確立行政信賴?yán)姹Ｗo(hù)原則,但是其基本精神已經(jīng)體現(xiàn)在相關(guān)的規(guī)定中。如《行政許可法》第八條規(guī)定、關(guān)于執(zhí)行《中華人民共和國行政訴訟法》若干解釋的規(guī)定第59條規(guī)定、國務(wù)院頒布的《全面推進(jìn)依法行政實(shí)施綱要》規(guī)定等，以上法律都融入了行政信賴?yán)姹Ｗo(hù)的精神，體現(xiàn)了政府對公民權(quán)利保護(hù)的意愿。

（二）我國行政信賴?yán)姹Ｗo(hù)規(guī)定的不足之處。

1.《行政許可法》并沒有明確指出此規(guī)定對于哪個等級的行政行為。若此規(guī)定包括地方性法規(guī)和地方政府規(guī)章，則不利于行政行為的穩(wěn)定性。

2.未規(guī)定明確的行政機(jī)關(guān)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。行政機(jī)關(guān)的自由裁量權(quán)擴(kuò)大，也可能會出現(xiàn)補(bǔ)償落實(shí)不到位，以至于會出現(xiàn)貪污等違法行為的發(fā)生。

3.對行政行為撤銷的時效未作出明確規(guī)定。我國的信賴?yán)娌槐Ｗo(hù)違法的行政行為，所以就違法的行政行為行政機(jī)關(guān)可以隨時撤銷。對行政行為的撤銷必然或多或少的不利于行政相對人，并且會降低行政主體的信任度和威懾力，不利于行政行為的有效落實(shí)。

4.在抽象的行政行為中的缺失。《行政訴訟法》的規(guī)定人民法院不受理公民、法人和其他組織直接對“行政機(jī)關(guān)制定、的具有普遍約束力的決定、命令”提起的訴訟，那么行政相對人的信賴?yán)嫠痉ň葷?jì)途徑缺失。那么行政規(guī)范性法律文件在司法審查的范圍之外，行政相對人無法參與對行政規(guī)范性法律文件的司法救濟(jì)。這顯然不能保護(hù)行政相對人的利益。

（三）中國信賴?yán)姹Ｗo(hù)的完善之處。

1.信賴保護(hù)原則應(yīng)當(dāng)作為行政法之基本原則，擴(kuò)大適用范圍，全面約束行政行為。信賴保護(hù)不應(yīng)僅僅約束行政許可行為，應(yīng)當(dāng)同樣約束行政指導(dǎo)、行政獎勵、行政計劃、行政政策等多種行政行為。信賴保護(hù)原則要求行政主體不僅要依法行政，而且要將行政相對人的合理信賴考慮到行政行為的做出中。隨著社會的發(fā)展，我國應(yīng)將信賴?yán)姹Ｗo(hù)作為一項基本原則，約束行政主體行政行為的做出。

篇（10）

隨機(jī)選擇2013屆高職護(hù)理11班(48人)作為實(shí)驗組學(xué)生，2013屆高職護(hù)理12班(50人)作為對照組學(xué)生。兩組學(xué)生所用教材，教學(xué)大綱，授課教師，教學(xué)目標(biāo)，教學(xué)課時，各個章節(jié)的授課教學(xué)均相同。兩組學(xué)生的性別，年齡，入學(xué)成績，公共基礎(chǔ)課和專業(yè)基礎(chǔ)課成績經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

實(shí)驗組學(xué)生采用傳統(tǒng)教學(xué)法加以病例教學(xué)法相結(jié)合的授課方式，具體方法是教師針對相應(yīng)的章節(jié)內(nèi)容設(shè)計典型臨床病例，把學(xué)生分組提前一周布置任務(wù)，讓學(xué)生聯(lián)系學(xué)過的專業(yè)基礎(chǔ)知識課程，利用業(yè)余時間，通過學(xué)院圖書館的各類醫(yī)學(xué)期刊和計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)查閱學(xué)過資料，協(xié)商并制定解決方案，然后課堂學(xué)生主講，教師點(diǎn)評，師生互動，課堂學(xué)習(xí)氣氛濃厚，有些病例采用角色扮演法演示所給定的情景，增加了學(xué)生動手操作的能力。對照組按傳統(tǒng)教學(xué)法逐步系統(tǒng)講授，課堂教授，多媒體輔助教學(xué)，觀看電教以及臨床見習(xí)等方式授課。

2病例的選擇以及注意事項

2.1病例選擇要緊扣教學(xué)大綱

將病例從患者發(fā)病，就醫(yī)，住院，手術(shù)到出院的全過程分階段編寫，針對患者的住院的整個過程中的不同階段編寫3~4個相關(guān)臨床護(hù)理問題。牽涉的臨床護(hù)理問題要突出在臨床護(hù)理工作中易出現(xiàn)，易忽略，易失誤的問題和知識點(diǎn)來設(shè)計相關(guān)病例，并要求側(cè)重于臨床護(hù)理操作。外科的治療大多是通過手術(shù)完成，學(xué)院特別重視模擬手術(shù)室的建設(shè)。

2.2編寫病例的注意事項

病例選擇最好來自于臨床實(shí)踐的真實(shí)病例，也可以選擇自己親身經(jīng)歷的病例。教師設(shè)計的病例必須做到。有明確的教學(xué)目標(biāo)；表達(dá)簡潔，內(nèi)容豐富。案例的內(nèi)容與教學(xué)時間要相適應(yīng)。病例中的問題要由易到難，由簡到繁，由典型到一般，循序漸進(jìn)。教師應(yīng)盡可能地把平時教學(xué)中學(xué)生反饋較多的問題以及屬于學(xué)科前沿或者是有爭議性的問題引入病例教學(xué)，做到針對性強(qiáng)且具有實(shí)用性。

3病例教學(xué)法的實(shí)踐環(huán)節(jié)與實(shí)踐內(nèi)容

3.1實(shí)踐環(huán)節(jié)

如何激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新思維和實(shí)踐動手操作是外科護(hù)理學(xué)教師迫切關(guān)注，思考和探索的問題。通過設(shè)置具體生動的病人病情，具體全面的輔助檢查，實(shí)施具體的護(hù)理措施來激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，幫助學(xué)生鞏固已經(jīng)學(xué)過的知識。

3.1.1選編病例創(chuàng)設(shè)問題情景

教師備課時根據(jù)外科護(hù)理學(xué)課程特點(diǎn)，教學(xué)內(nèi)容及目標(biāo)的需要，選擇典型的有代表性，系統(tǒng)性的臨床真實(shí)病例，加以修剪設(shè)計，編寫成準(zhǔn)確，嚴(yán)密。重點(diǎn)突出的教學(xué)案例，再根據(jù)學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)和接受能力，圍繞病例創(chuàng)設(shè)一系列難易適度，有思考性，啟發(fā)性的問題，且問題要能突出教學(xué)重點(diǎn)，突破難點(diǎn)。

3.1.2學(xué)生預(yù)習(xí)教學(xué)內(nèi)容

課前三天將典型病例及創(chuàng)設(shè)問題發(fā)給實(shí)驗組學(xué)生，要求學(xué)生預(yù)習(xí)相關(guān)課本內(nèi)容，查閱有關(guān)資料，尋找問題答案，最好能提出新問題，認(rèn)真做好課前準(zhǔn)備。

3.2實(shí)踐內(nèi)容

教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，內(nèi)容扼要講解相關(guān)概念，護(hù)理評估，護(hù)理診斷。根據(jù)所授章節(jié)內(nèi)容選擇臨床典型病例，病例采用角色扮演法演示所給定的情景，增加了學(xué)生動手操作的能力。主要內(nèi)容選擇護(hù)理專業(yè)常見的實(shí)際操作項目；如外科手術(shù)前的準(zhǔn)備，胸腔閉式引流術(shù)的護(hù)理，穿脫手術(shù)衣，各種手術(shù)部位的消毒，外科洗手法，識別器械，繃帶包扎和心肺復(fù)蘇等。

4考核與評價

4.1考核

兩組學(xué)生在課程學(xué)習(xí)結(jié)束后，按大綱要求命題考試，采用教考分離，統(tǒng)一安排考試，按標(biāo)準(zhǔn)答案，由課題組老師統(tǒng)一改卷，學(xué)生技能考核成績每項操作成績按百分制計分，將各項操作考試成績相加計數(shù)平均分即為技能考核成績，然后對理論考試成績和技能考試成績進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

4.2問卷調(diào)查

本課程結(jié)束后，采用自制的問卷，調(diào)查兩組研究對象自主學(xué)習(xí)情況及學(xué)習(xí)效果。該問卷內(nèi)容包括學(xué)習(xí)積極性等15個方面，各項目分好，一般，差3個評價標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查問卷統(tǒng)一發(fā)放，當(dāng)場收回，收回率100%。

4.3統(tǒng)計學(xué)處理

考試成績與調(diào)查數(shù)據(jù)以SPSS13.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行研究分析；兩組學(xué)生的考試成績和自主學(xué)習(xí)情況以及學(xué)習(xí)效果評價均存在明顯差異，實(shí)驗組優(yōu)于對照組(PC<0.05)。

篇（11）

本文作者：孫莉工作單位：湖南航天醫(yī)院

1.提問與討論相結(jié)合的啟發(fā)式培訓(xùn)對培訓(xùn)項目的基礎(chǔ)理論進(jìn)行系統(tǒng)講解：并2周后按科室進(jìn)行提問。提問結(jié)合本科現(xiàn)有病例進(jìn)行，針對不同人員提出不同的問題。例如，對于工作經(jīng)驗不足的應(yīng)屆畢業(yè)生護(hù)士提問：休克引起呼吸加快、尿量減少甚至無尿的原因，心力衰竭患者出現(xiàn)血壓降低的原因及糾正血壓降低對患者的影響及相關(guān)病變。對于工作3~5年的護(hù)士：重癥肺炎患者呼吸頻率加快的原因以及如何處理，呼吸衰竭可導(dǎo)致機(jī)體缺氧，缺氧可涉及哪些系統(tǒng)病變以及如何監(jiān)護(hù)。當(dāng)被提問者給出的答案錯誤或不完整時，在其他護(hù)士間展開討論，以具體的問題為切入點(diǎn)，進(jìn)行思維發(fā)散。2.設(shè)置障礙的刺激式培訓(xùn)：在全面掌握基礎(chǔ)理論基礎(chǔ)上，患者的多樣性與復(fù)雜性還要求護(hù)士具備良好的靈活應(yīng)變能力，因此，我們對某項護(hù)理操作設(shè)置問題或障礙來刺激護(hù)士的思維是很必要的。例如，設(shè)置一下情景：給患者使用微電腦泵時，我們按正規(guī)操作程序安裝好微電腦泵，根據(jù)藥物要求設(shè)置好輸液速度，按啟動鍵開始工作.然后提醒護(hù)士用手表數(shù)一下輸液滴數(shù)，發(fā)現(xiàn)電腦泵的滴數(shù)與設(shè)置的滴數(shù)并不相符，此時告訴護(hù)士電腦泵功能正常，提示大家找尋原因，并想辦法解決問題。護(hù)士會認(rèn)真檢查管路，如果5min后還查不出原因，則展開科室范圍內(nèi)護(hù)士的共同檢查和討論，與此同時，讓大家回想導(dǎo)致微電腦泵工作不正常的各種原因。這樣，不僅讓該護(hù)士掌握了理論，還增加了其實(shí)踐經(jīng)驗[3]。3.互換角色的體驗式培訓(xùn)：（1）通過刺激式培訓(xùn)，護(hù)士已經(jīng)能夠?qū)纠碚撝R運(yùn)用到實(shí)際操作的實(shí)踐中。但是，為了讓護(hù)士的操作更具人文關(guān)懷，能夠做到為患者著想，我們將以角色互換為主的體驗式培訓(xùn)引入進(jìn)來。在特定護(hù)理操作中，讓護(hù)士扮演患者，通過角色互換引導(dǎo)護(hù)士從患者的角度進(jìn)行發(fā)散性思維，從而了解患者的真實(shí)感受，更好的為其服務(wù)；（2）比方讓護(hù)士自己互相做最簡單的操作中心管道吸氧，有一個護(hù)士用濕棉簽給同伴清潔鼻腔時，手持面前垂直的伸進(jìn)同伴鼻孔，嚇得同伴躲閃開去，于是兩人都明白了：棉簽應(yīng)該打橫輕輕進(jìn)入患者鼻腔，螺旋式擦拭，患者舒服且效果好；又比如，讓大家互相做口腔護(hù)理，她們通過相互操作，體會到口腔護(hù)理時，夾棉球的止血鉗以夾住棉球的一半，側(cè)著放入患者的口腔，止血鉗不能碰上患者的牙齒或牙齦，患者最感舒適；冬天時或遇到牙齒過敏的患者，應(yīng)該使用溫鹽水給患者做口腔護(hù)理。

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗與Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)a=0.05。1.考核標(biāo)準(zhǔn)：參照《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》，同時結(jié)合往年培訓(xùn)考核經(jīng)驗，護(hù)理操作培訓(xùn)小組根據(jù)護(hù)理部統(tǒng)一制定的考核標(biāo)準(zhǔn)，對每個階段的培訓(xùn)效果分別進(jìn)行記錄，考核分?jǐn)?shù)以百分制計算。最后，對階段考核得分進(jìn)行比較分析[4]。采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，包括描述性分析和單因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2.滿意度調(diào)查：為了綜合考察發(fā)散性思維培訓(xùn)對臨床護(hù)理的實(shí)際效果，科室設(shè)計了針對患者的調(diào)查問卷，目的是了解患者對護(hù)士護(hù)理服務(wù)的滿意度。調(diào)查問卷共涉及3個大類，12個小類的問題，要求以非常滿意、比較滿意、不滿意做出回答。最后，對問卷進(jìn)行統(tǒng)計并與2010年患者滿意度調(diào)查結(jié)果做比較分析。