緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇血透護士護理論文范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

篇（1）

我國的大學生從年齡上看，多屬于成年人，雖然他們具有一般公民所具有的權利能力和行為能力，但由于在大學階段處于受教育、保護和被管理的地位，因此，在教育行政機關與大學生、高等學校與大學生，教師與大學生諸種法律關系中，他們往往處于弱勢地位，其合法權益容易受到侵害。了解大學生有哪些法定權利，尊重和保障他們的法定權利，是教育行政機關和高等學校依法治教的重要方面，也是轉變教育觀念，推進教育法制化、現代化的重要舉措。本文旨在通過對大學生的法定權利及其法律保護問題的探討，以期對新形勢下高等學校依法治校工作有些許推動作用。

一、大學生權利受侵犯的表現

隨著我國教育體制改革的不斷深入和教育法制化進程的加快，大學生的權利日益受到應有的尊重和保護，但由于人們認識上的偏頗，特別是長期受到“左”的思想影響，我們常是強調學生對學校的義務而諱言學生的權利，加上一些高等學校片面認為“生源就是財源”，把學生當作招財進寶的對象，一些高校教師和管理人員法制觀念淡薄，致使侵犯大學生權利的現象時有發生。對大學生權利的侵犯主要出現在大學生財產權、人格權、獲得公正評價權以及受教育權等方面。

(一)財產權的侵犯

侵犯大學生財產權的主要形式有：一是亂收費。《教育法》第78條明確規定，“學校及其他教育機構違反國家有關規定向受教育者收取費用的，由教育行政部門責令退還所收費用，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法給予行政處分。”但是，一些高校為了籌措辦學經費和提高教職工的福利待遇，全然不顧國家的禁令和學生的權益，想方設法巧立名目收費，使原本就為學雜費過高而發愁的學子背負更加沉重的經濟包袱。如一年一度的備受考生和家長們關注的定向生招生工作，一些高校利用考生求學心切的心理，大肆收取報名費、捐資助學費競達數萬元甚至十幾萬元；又如-一些高校為畢業生推薦就業要收取接待費、介紹費等。據筆者調查，有的高校亂立收費名目達10余項，每生追加交費少則幾百元，多則幾千上萬元。二是高校的一些教師受經濟利益的驅使，把自編、自著的教材、著作，通過教材管理部門強行發給學生，筆者曾對某校某系98級的學生進行調查，發現每生多發非教學用書23本，經費達285元。這種濫發“教材”的現象，既嚴重侵犯了學生的財產權，又破壞了高等院校正常的管理秩序。三是學生宿舍或公寓的財產安全得不到保障。采取適當的措施確保學生宿舍或公寓的財產安全是高等學校的一項法律義務。但筆者了解到，一些高校學生公寓硬件建設不到位、管理工作松散、保衛工作形同虛設，致使盜竊案件經常發生。

(二)人格權的侵犯

人格權是公民的一項基本權利，大學生的人格尊嚴同樣受法律的確認和保護。近年來，一些新聞媒體經常報道中小學生的人格尊嚴受到侮辱的消息，與之相比較，侵犯大學生人格權的現象盡管沒有那么普遍，也沒有那樣駭人聽聞，但也時有發生。筆者就曾耳聞目睹了一些教師在批評教育學生時無視學生人格尊嚴的事例，如對一個逃課的學生當著全班同學的面責問道：“你經常不上課，是偷東西去了，還是談戀愛去了?”對一個喜歡化妝的女生訓斥道：“你整天濃妝艷抹，打扮得人不象人、鬼不象鬼，倒象個女。”對違紀學生進行批評、教育是教師的一項職責，但倘若不分場合，不分對象，動輒圳人，動輒亂扣帽子、亂打棍子，輕則影響教師的形象，影響師生感情，使學生產生抵觸情緒，重則會因侵犯學生的人格權而帶來一不必要的麻煩。例如，1997年6月，某高校學生宿舍發生一起竊案該宿舍學生王某300元的匯款單被人偷走后冒領。該校保衛處經過了解和核對字跡，把同寢室的毛某作為重點懷疑對象。隨后，學校作出處理決定，并貼出了通告，稱毛某“故意曠課，蓄意在寢室內作案，無視校規，情節嚴重，影響較壞，將毛某開除學籍”。面對校方的“通告”，本是清白的毛某同學有苦難言，無奈之下將母校推上了公堂。

(三)公正評價權和學業、學位證書權被侵犯

學校、教師對大學生獲得公正評價權和學業、學位證書權的侵犯主要是指學校、教師違背客觀事實對大學生思想品德、學業成績作出不實評價，以及本該發給學生學業證書和學位證書而不予發給的情形。《學位條例》第4條規定，高等學校本科畢業生，成績優良，達到：(一)較好地掌握本門學科的基礎理論、專門知識和基本技能；(二)具有從事科學研究工作或擔負專門技術工作的初步能力，就能授予學士學位，而沒有明確要求必須通過國家英語四級考試和計算機等級考試，但一些高校為了抓教學質量，違反《學位條例》的規定，硬是強行規定本科學生必須通過國家英語四級考試和計算機等級考試，才能授予學士學位，使為數不少的本可以獲得學位的學生而不能獲得學位。對學生的思想品德、學業成績進行評價是高等學校教學管理工作的一項重要內容，畢業生學業成績合格后就應依法頒發學業、學位證書，否則就構成對學生合法權益的侵犯。

(四)受教育權的侵犯

高等學校侵犯學生的受教育權主要有兩種表現形式，一是擅自更改考生志愿，侵犯學生受教育的選擇權。如學生王某在填報某師范院校志愿時，只填了中文系，沒填二志愿，也未填服從分配，但該校在未征得王某本人的同意下，擅自將王某錄取到了歷史系。入校后，王某向校方申請，要求轉中文系學習，起初，校方不同意，后經王某再三要求，校方同意其轉系，但要交5000元轉系費，無奈之下，王某只好退學參加第二年的高考。二是加重對學生的處分等級，甚至取消學生的學籍。如在對考試作弊學生的處理問題上，原國家教委頒發的《普通高等學校學生管理規定》中只規定：“凡擅自缺考或考試作弊者，該課程以零分計，不準正常補考，如確有悔改表現的，經教務部門批準，在畢業前可給一次補考機會。考試作弊的，應予以紀律處分，”而沒有規定“不遵守考場紀律或者考試作弊一律應予退學”，但一些高校在制定學生管理制度時，硬性規定“凡考試作弊者，一律按退學處理”，這就違反了教育法律、法規的精神，造成許多學生的受教育權遭到侵害。如1998年6，日轟動全國的田永訴北京科技大學一案，其案由就起因于北京科技大學制定的《關于嚴格考試管理的緊急通知》，因為這個通知所規定的退學事由超出了《普通高等學校管理規定》第29條所規定的應予退學的十種情形，其內容是違法的。

二、加強大學生權利法律保護的路徑

應該說，現實中因侵犯大學生權利而發生的案件留給我們的思考是深刻的。“高校無訴”時代結束后，高校管理如何應對因學生而引發的司法審查?在高校辦學自逐漸擴大的新形勢下，高校管理工作如何真正走上法治化的道路?應該說保護學生的權利是教育法律法規的重要內容和教育立法的一項基本原則。《教育法》、《高等教育法》以及其他相關法律法規為大學生權利的保護提供了法律依據。尊重、維護大學生的合法權益，應當是政府、高校及其教師應切實做好的當務之急。筆者認為做好這項工作要重點把握以下四個方面：

(一)增強教育法制觀念，樹立依法治教意識

依法維護大學生的合法權益，首要之處在于廣大高校教職員工學法、懂法、守法，用法律規范自己的行為，樹立法制觀念，強化法律意識。長期以來，由于受計劃經濟的影響，一部分高校的管理者、教育者法制觀念淡漠，致使高校里以言代法、以權壓法的現象比較嚴重，造成侵犯大學生權利的行為時有發生。隨著社會主義市場經濟體制的不斷完善，依法治國方略的推進，特別是《教育法》、《高等教育法》等教育法律法規的頒布實施．大學生的主體意識、權利意識日益增強，這就要求高校管理者、教育者改變傳統的教育觀念，樹立平等教育觀念和教育法制觀念，依法治教，依法治校，自覺尊重學生的人格，確保學生受教育權以及其他權利的實現，保障學生身心健康，全面發展。

(二)大學生要善于運用法律手段維護自己的法定權益

《教育法》第42條明確規定，受教育者有“對學校給予的處分不服向有關部門提出申訴，對學校、教師侵犯其人身權、財產權等合法權益，提出申訴或者依法提訟的權利”。可見，當大學生的合法權益受到學校、教師侵犯時，他們可以通過申訴和訴訟兩種途徑獲得救濟。

1．申訴

受教育者申訴制度，是指受教育者在其合法權益受到侵害時，依照《教育法》以及其他法律的規定，向學校或教育行政機關申訴理由，請求處理的制度。它是《教育法》為維護受教育者的合法權益而確立的非訴訟法律救濟制度，也是《教育法》賦予受教育者維護自身合法權益的一項民利。根據被申訴人的不同，大學生的申訴可分為行政申訴和校內申訴兩種。行政申訴是指大學生把學校做為被申訴人向學校的行政主管部門提出的申訴。申訴的內容包括：①大學生對學校給予的處分不服的。②大學生認為學校侵犯其財產權的。③大學生認為學校侵犯其人身權的。④大學生認為學校侵犯其知識產權的。校內申訴是指大學生把教師做為被申訴人向學校提出的申訴。申訴的內容包括：①大學生認為教師侵犯其財產權的。②大學生認為教師侵犯其人身權的。③大學生認為教師侵犯其知識產權的。

2．訴訟

大學生就學校或教師的侵權行為向人民法院提起的訴訟可分兩種類型。

其一，民事訴訟。當大學生認為學校或教師侵犯了自己的人身權或財產權時，直接向人民法院提訟，其性質屬于民事訴訟，訴訟的目的是使自己受到的損失得到補償，訴訟所追究的法律責任是民事賠償責任。需要注意的是，由于教師在教育教學活動中對學生造成的侵權屬于職務侵權，職務侵權的賠償主體是學校，而不是教師，因而，大學生就學校或教師的侵權行為向人民法院提起的訴訟，被告只能是學校，而不是教師。

其二，行政訴訟。在我國目前的情況下，高等學校雖然不具有行政機關的資格，但是法律賦予其行使一定的行政管理職權。如《學位條例》第8條規定：“學士學位，由國務院授權的高等學校授予；碩士學位、博士學位由國務院授權的高等學校和科學研究機構授予。”《高等教育法》第20條規定：“接受高等學歷教育的學生，由所在高等學校或者經批準承擔研究生教育任務的科學研究機構根據其修業年限、學業成績等，按照國家有關規定，發給相應的學歷證書或者其他學業證書。”在這種情況下，高等學校與作為管理相對人的大學生之問不是平等的民事關系，而是特殊的行政管理關系。他們之問因學校的具體行政行為而提起的訴訟不是民事訴訟，而是行政訴訟。如上文提到的田永訴北京科技大學一案就是典型的行政訴訟。

(三)行政機關和司法部門要從嚴執法，嚴格追究侵權者的法律責任

“高校管理呼喚法治化，離不開嚴格公正的行政執法和司法救濟”，而從我國教育法治實踐來看，“執法”是其中最薄弱的環節。由于一部分地區教育行政和司法部門執法不嚴、違法不究的現象較為普遍，這給侵犯大學生權利的行為提供了生長的“氣候”和“土壤”。要切實維護大學生的合法權益，就必須從嚴執法，嚴格追究侵權者的法律責任。侵犯大學生權利要承擔的法律責任有三類，即民事法律責任、行政法律責任和刑事法律責任。

1．民事法律責任

教育法上的民事法律責任，是教育法律關系主體違反教育法律法規，破壞了平等主體之間正常的財產關系或人身關系，依照法律規定應承擔的一種以財產為主要內容的責任。《教育法》第8l條規定，侵犯受教育者的合法權益，造成損失、損害的，應當依法承擔民事責任。

高等學校及其教師對大學生的人身權和財產權造成侵害，承擔民事責任的主要方式有：①停止侵害，如侵犯學生人身權；②返還財產、恢復原狀，如侵害學生財產權；③賠償損失，如侵害學生身體造成傷亡；④消除影響、恢復名譽、賠禮道歉，如侵害學生人格權。

2．行政法律責任

高校教師對學生造成侵權，應承擔行政法律責任。《教師法》第37條規定，教師故意不完成教育教學任務，給教育教學工作造成損失的；體罰學生，經教育不改的；品行不良、侮辱學生，影響惡劣的，由所在學校或教育行政部門給予行政處分或者解聘。行政法律責任有行政處分或行政處罰兩種承擔方式。

行政處分是一種內部責任形式，是學校對有過錯的教師的一種懲戒。行政處分有6種形式，即警告、記過、記大過、降級、撤職和開除。

行政處罰是國家教育行政機關依照法定權限和程序對違反教育法律法規而尚不夠刑事處罰的個人、組織的一種制裁。教育行政處罰的種類有：警告、罰款、沒收違法所得、沒收非法財物、停考、責令停止招生、撤銷教師資格、吊銷辦學許可證等。

3．刑事法律責任

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認真學習貫徹黨的十四中全會精神，積極參與黨的群眾路線教育實踐活動，努力適應社會發展的新形勢，堅持以病人為中心，以質量為核心的護理服務理念，以病人滿意為標準，全心全意為患者服務。

二、不斷增強法律意識，加強學習

積極參加醫院組織的各項法律法規的學習，并組織護士長及護理人員學習，讓護理人員意識到，現代護理質量觀念是全方位、全過程的讓病人滿意，這是人們對醫療護理服務提出更高、更新的需求，因而豐富法律知識，增強安全保護意識，使護理人員懂法、用法，依法減少醫療事故的發生。年內護理部組織全院性質的護理安全與質量分析會共計4次。

三、加強護理隊伍的內涵建設，提升護理管理水平

1、為優化護理管理隊伍，提升護理管理活力及執行力，更新護理服務理念，提高臨床護理管理能力，積極吸納外來優秀護理管理人才，摒棄老舊觀念，建立護士長績效考核制度，對于管理滯后，科室差、亂的護士長予以調換到其適合的工作崗位 。年內先后更換了門診部、外一科、婦產科護士長崗位人選，新提任icu護士長一名，經過積極指導與協助，新上任護士長科室管理質量明顯提高。

2、繼續抓好“三基，三嚴”訓練和護理人員的繼續教育工作。年內共計組織全院護理業務知識講座及護理操作示教培訓各12次，組織全院性質護理理論知識考核或技能考核4次，護理人員培訓率、合格率達標。

3、注重骨干護士培養，提升專科護理水平。定期選送臨床科室骨干護士前往上級醫院進修學習，選送培養急診科、血透室、icu、婦產科等專科護士，提

升專科護理水平。共計選送icu進修護士4名，急診專科護士1名、產科專科護士、血透專科護士1名，其他各類院外護理培訓等共計30人次。不斷加強科室專科培訓力度，年內婦產科通過助產士資質考核3人，為歷年過關人次新高。

4、加強護理人力資源管理。xx年護理部共招聘護士60人次，其中主管護師3人、助產士兩名，充實臨床護理人才，改善了婦產科高年資助產人才的緊缺。同時，及時有效保證護理人員合理調配，年內護理部共計調配護理人員31人次，保證在各特殊環節和特殊時段的護理人員合理運用。

四、利用pdca方式進行安全及質量管理，保證護理質量持續改進。

1、使用pdca循環管理模式，對全院護理質量、安全問題查找原因，整改，杜絕隱患。每月定期組織質控小組成員對各病區的護理質量進行監督、檢查。及時整理出質控意見反饋給各病區，及時整改。

2、圍繞成都市醫療質量管理檢查要求，根據臨床實際及時修訂、完善各類質量管理標準，首推患者身份確認、患者壓瘡及跌倒墜床各專項檢查評價標準，重新修訂腕帶使用制度和無名患者身份確認制度，不斷改進護理管理方法，提高提高護理管理質量。xx年上半年成都市醫療質量檢查我院得分名列二甲醫院前茅，我院護理管理成績得到檢查專家的高度評價。

3、針對重點人群的高危安全因素，如患者導管跌倒、墜床、壓瘡等，制定患者入院評估表格，及時評估，杜絕漏評、漏報。xx年1-6月我院各臨床科室共上報壓瘡106例，43例院外帶入壓瘡，治愈12例，治愈率27.9%，好轉22例，好轉率51.1 %，無變化5例， 無變化率 16.1%;上報難免壓瘡63例，發生1例，發生率1.5%，壓瘡護理總有效率94.3%，護理壓瘡管理總體到位有效。

4、加強對高危藥品、毒麻藥品的管理。協助藥學部門及時修訂我院高危藥品管理制度，對存在高危藥品的科室嚴格設立定基數、定點放置、設立醒目標志，并嚴格交接班。

5、進一步規范護理表格書寫。我院電子病歷新系統上線后，護理部及時跟進護理文件書寫規范，制定護理文件書寫相關表格，及時和科室溝通，積極與相關部門協調，爭取第一時間解決臨床需求，做到及時，準確、真實、完整，為病情提供完整的資料和證據，留下我們工作真實的影子。

6、安排護士長每日夜查房及護理部節日期間查房，查找夜間、節假日等薄弱

環節的工作隱患，及時糾正，通過這種方式，增強了各班護士的工作責任心，保證了護理工作質量得到連貫性地監督與控制。堅持每周三到四次下科室了解各科工作情況，指導護理查房，查看護理質量完成情況，查看護理文書書寫是否及時、規范。發現問題及時督導，指導解決方案，積極指導新任護士長工作思路，我院重癥醫學科申報及開科工作進展順利。

五、積極參與院內外各項活動，積極完成醫院安排的各項臨時性指令任務。

1、 協助醫院黨辦、工會等部門積極參與各類組織活動，承擔重要組織及參與角色。

2、全力協作醫院住院、門診整合工作，確保搬遷工作順利進行，保證醫療護理工作安全。

3、積極配合市場部、醫務部，承擔血透患者、420老干部溝通與交流工作。

4、作為成都市民營醫療機構協會護理專委會主任委員，積極籌備專委會各項活動，在起到宣傳醫院的同時，也使我院護理團隊不斷向先進的護理管理理念靠近，提升護理管理水平。

六、深化優質護理服務工作的開展，重視護理服務內涵。

1、引導各科室積極創建本科內的護理服務理念，采取多形式、多樣化的便民服務措施，變被動服務為主動服務，讓病員感受到如家般的優質服務。

2、積極鼓勵護士加強與患者的溝通，通過對患者實施健康宣教、提供專科化護理中體現職業滿足感與成就感，對于患者點名表揚的護理人員予以各類形式的表揚。全年共計獎勵35名護士。

七、存在不足

1、管理水平及創新意識還有待提高。

2、護士整體素質還需加強，缺乏靈活應變能力，護士主動服務意識還有待加強。

3、管理素質還有待提高，需克服自我壓力緩解不足性格特點。

4、護理論文較少，護理科研尚未起步。

八、xx年工作重點

1、不斷提高護理質控管理能力，參照四川省最新護理質控標準，全面修訂我院現行質量標準，將護理質控系統化，精細化。

2、重新制作護士長護理管理手冊，簡化護理工作流程，將繁雜的日常表格填寫工作簡明、統一化。

3、繼續深化及細化優質護理病房的各項工作，從業務及服務兩方面著手，做出我們醫院的特色服務，樹立品牌。為病人提供便捷、優化、優質的護理服務，使病人的滿意度在95%以上。

4、進一步提高護士長的管理能力，加強護士長的培訓工作，帶領護士長到外院參觀學習，安排新上任的4名護士長參加成都市護理學會舉辦的護士長管理培訓班。

5、加強專科護士的培養，繼續選送優秀護理人才外出學習。

6、加大護士專科理論及操作培訓的考核力度，完善新進護理人員培訓及考核措施。

7、制定xx屆實習帶教方案，計劃帶教90名實習生。

8、鼓勵護理人員踴躍寫作投稿以及創新意識，必要時爭取參與護理科研項目。

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Cross Sectional Analysis of Low Social Support in Young and Middle-aged Patients with Hemodialysis/HE Qing-xuan，HE Xing-lai，LYU Wei，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（03）：069-072

【Abstract】 Objective：To analyze the low degree of social support young and middle-aged patients with hemodialysis，in the social support rating scale of the individual social relations in the dimension of the differences between the factors and the impact of the continuing work of the society.Method：The use of 《Social Support Rating Scale （SSRS）》on the questionnaire survey in Guangdong province，four hospitals in blood purification center in accordance with the conditions of the young and middle-aged patients，in the form of questionnaire sample

【Key words】 Hemodialysis； Social support； Cross section

First-author’s address：The First People’s Hospital of Shaoguan City，Shaoguan 512000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.03.020

慢性I臟病（Chronic kidney disease，CKD）是一種慢性進展性疾病，治療困難，花費巨大。我國成年人群中CKD的患病率為10.8%，以此數據估計，我國約有CKD患者1.195億，這表明該病已成為我國不可忽視的公共衛生問題[1-2]。血液透析是臨床上治療終末期慢性腎功能衰竭患者的重要治療手段之一。目前CDK進入終末期腎病（End stagerenal disease，ESRD），全球約有150萬以上尿毒癥患者依靠血液透析治療和腎移植來維持生命的延續[3]。我國經濟水平不高，人均占有的衛生經費很少，而終末期腎病患者的透析和眾多并發癥對其家庭、社會保障部門乃至整個社會造成的影響遠勝于發達國家。我國醫療保障體制還不健全，醫療費用的個人支付比例依然是患者的沉重負擔[4]。隨著我國經濟發展和醫療保障制度的不斷完善，以及血液透析技術的提高，尿毒癥患者的生存期限得以延長。伴隨生命延續的同時，患者可能受疾病本身、透析合并癥及家庭社會的影響，產生各種心理壓力[5]。面對一系列的壓力，患者的緊張情緒在得不到緩解時，會致使其出現諸多的心理問題，如自我概念紊亂，對未來的不確定感和對家人的愧疚[6]。為了減少心理問題，提高血透患者特別是青中年患者的生存質量，使他們大部分回歸社會，能夠適當地工作、社交，進一步減輕社會問題和家庭負擔。血透專科醫護工作者有責任和義務讓青中年維持透析患者從多角度認識自己，發現自我價值重拾信心，主動重新回歸社會中去。為了能更好的服務于這個特殊的人群，筆者聯合了廣東省其他三家三級甲等醫院的血透中心，歷時30個月，作為2015年韶關市衛生計生科研計劃項目立項共同完成。現將相關資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究從2014年7月-2016年12月收集了廣東省韶關市第一人民醫院血透中心、中山大學第五附屬醫院血透中心、惠州市中心醫院血透中心、中山市人民醫院血透中心，四所血液透析中心共有透析患者數近千人，年均透析總例次超過10萬人次。在這四家三甲醫院血液透中心選取300例維持血液透析時間>0并

1.2 方法 首先，給入選研究樣本發放肖水源[1]編制《社會支持評定量表（SSRS）》。然后在廣東省四家三甲醫院透析中心，每家選取1名血透專科護士負責，培訓各自透析中心2～3名具有血透中心工作經驗3年以上的護士，對社會支持評價量表的使用進行詳細講解，指導臨床資料的收集并對采集到的相關數據進行初步統計分析。問卷回收率達100%。社會支持評定量表分10個條目，測量個體社會關系中的三個維度：客觀支持（朋友、鄰居、家庭支持），主觀支持（同事交往、經濟支持、家庭照顧、急難幫助）和社會支持利用度（傾訴、求助方式、團體活動）[1]。以計分之和為社會支持總分共計10～60分，評分越高表明得到的社支持度越大，

1.3 統計學處理 利用SPSS 13.0軟件進行數據分析處理對各影響因素，計數資料以率（%）表示，作Chi-square檢驗（α=0.05），P

2 結果

2.1 客觀支持方面 調查關于關系密切可以得到支持和幫助的朋友情況，見表1。調查關于近一年來低支持度患者的居所情況，見表2。調查關于與鄰居關系和同事關系情況，見表3。各因素比較差異均有統計學意義（ 字2=4.42、4.33、4.47，P

2.2 主觀支持 從家庭成員中得到的支持和照顧的來源，（1）夫妻（戀人）82例（44.81%）；

（2）父母104例（56.83%）；（3）兒女36例（19.67%）；（4）兄弟姐妹31例（16.94%）；

（5）其他成員25例（13.66%）。在遇到急難情況時，曾經得到的經濟支持或解決實際問題的幫助、安慰和關心來源，各因素比較差異有統計學意義（P

3 討論

人際交往是回歸社會的前提條件，人要融入社會必須有群體意識和人與人的溝通和交流。在低社會支持度的這部分血透患者中，人際交往嚴重欠缺。沒有朋友可支持和幫助的人群達1/5之多；而只有1～2個可幫助的朋友人群，支持力度也是很有限的。畢竟尿毒癥是長期替代性治療，是不可逆轉的慢性漸進性疾病[7]，是最需要生活和精神照顧的群體，病程越長，這種需求越迫切，需要的社會群體支持越大。鄰居關系淡漠，甚至有近半數的患者是遠離家人獨自居和居無定所。而居無定所的這部分患者，根本就沒有條件建立鄰里關系網。文獻[8]研究表明，個體在高應激狀態下，如果缺乏良好的應對和排解方式，則心理問題的危險性可達43.3%，為普通人群的2倍。長期的獨居和沒有溝通交流，必定會產生憂郁和孤獨的心理問題。溝通障礙的惡性循環將成為青中年血透患者融入社會，重新回歸社會工作的重要影響因素。

婚姻家庭、家庭其他成員和朋友的支持和關心是影響青中年血透患者回歸社會的另一個重要因素。在遇到急難情況時得到的經濟支持和幫助解決實際問題的來源，主要是其他家庭成員和朋友。而急難時的安慰和關心則主要由其他家人配偶和朋友提供的更多些。穩定的婚姻家庭和和諧的家庭其他成員關系，能為透析患者提供安定的居家生活，從而提高患者治療依從性，達到滿意的治療效果，減少并發癥的發生，改善生活質量。朋友在遇到急難情況時，能提供的經濟支持和安慰關心，超過50%甚至超過配偶。在這方面和癌癥患者不同，文獻[9]研究提示，癌癥患者的社會支持水平主要來自家人，其中主要的支持者是配偶。社會支持與希望的正相關性已經普遍為人們所接受。持續受到來自家庭、朋友、醫護人員及其他患者的支持和理解常常是患者希望的源泉[10]。質性研究發現，對于透析患者而言，希望不僅是對未來的美好期望，它更是一種支持與生活質量密不可分[11]。這個高比例的數據提醒工作人員在給沒朋友的青中年維持透析患者，制定個性化健康教育計劃的基礎上，多組織腎友會，建立微信群，為他們提供交流溝通的平臺。必要時可以安排他們在同一時間、同一透析室做透析，以增加溝通機會。腎友之間有著同病相憐的情結，在情緒低落時可以相互慰藉，有共同的話題，相互鼓勵，甚至可以共同創業。這些對于青中年維持透析患者回歸社會有百益而無一害。

工作單位、黨團工會給予青中年維持透析患者的支持力度不足。特別是在企業單位的患者，單位工會從來沒有過問病情或慰問患者、家屬的程序。能給予他們在工作上的照顧也是相當有限的，企業裁員、下崗、倒閉都使青中年維持透析患者面臨失業危機。青中年維持透析這部分患者，他們都正處于最佳工作年齡段的人群。他們同時肩負著父母、兒女等等多重社會角色，半數人群還是家庭經濟的主要來源者。失業離開原有的工作環境使他們的病患角色進一步強化，再就業或創業的信心和能力都很有限。處在這個階段的患者，要盡量鼓勵他們和過去的同事朋友保持聯系，多去參加同學聚會，收集對自己再就業的有效信息。有效的信息支持可以減少患者的焦慮和惶恐情緒，提升希望水平，提高生活質量[12]。避免與社會脫節，在同事同學朋友中尋找再就業或合伙創業的機會。

青中年維持透析患者回歸社會的必要性，沒有得到官方或半官方組織以及社會各界的關注。在低社會支持及人群中，在遭遇急難情況下時，無論是在經濟上還是精神心理安慰關心上，能得到黨團工會等官方或官方組織，成宗教社會團體等非官方組織幫助的患者，只有極個別人。由于生態環境遭受破壞，水源污染，食品安全等等原因，導致全球的血液透析人群呈逐年遞增之勢[13]，而且發病年齡日益年輕化，給家庭帶來致命的打擊，給社會帶來沉重的負擔。全球的經濟下滑，就業率普遍低下，社會大環境的全民消費水平降低。能為青中年透析患者回歸社會繼續工作的平臺更為稀缺，疾病導致他們的就業競爭能力減弱，信心不足。因此，在日常知識宣教時，多穿插介紹同類患者再就業的成功案例，以提高患者的自信心，挖掘自身和家族潛能，尋找出路。對于配偶陪同來的患者，要多贊美他們的和諧，鼓勵他們共同積極參與治療護理，讓他們樹立治療的信心和生活的希望。這樣既能提高家庭的精神支持，還能提高患者的治療的依從性，利于婚姻的和諧。

透析患者的心理問題直接加重配偶和其他家庭成員的精神壓力和經濟負擔。繁重的病患照顧看護，90%要由配偶和父母承擔，例如抑郁癥狀是透析患者最常見的心理問題，除了增加自⒎縵脹猓抑郁能降低患者對透析治療的依從性，導致免疫機能異常[14]，而增加住院機會，加重經濟負擔。有研究表明，治療依從性是影響血液透析整體效果的重要因素，多數患者因沒較好的治療依從性而影響治療效果[15]。只要病情允許，鼓勵患者多做力所能及的活動，包括適當運動、工作和一些社會活動[16]。分散對疾病的注意力，如看電視，和朋友聯系，做家務等，使他們不至于沉湎于對疾病的恐懼中是可以減少他們的焦慮情緒[17]。對排解患者抑郁癥狀和促進交流大有助益。在患者血透時，多給患者一些正面的引導，為他們提供更多的行業發展新動態，提高他們對治療疾病的希望。有研究表明，希望水平高的患者更容易從疾病中康復，對于自身的慢性遷延性疾病也能做好調適，他們會采取積極的應對方式，生活質量也比較好[18]。間接減輕家人照顧看護的精神壓力和體能消耗，減少并發癥的發生率。

通過橫斷面資料分析，可提升醫護人員從多層次多方位了解觀察患者的身心疾病的職業素養。改變只關心醫治疾病的舊模式，使醫務人員服務的青中年維持透析患者得到生物-心理-社會全方位治療[19]。能為醫務人員給患者制之精的個性化健康教育計劃和心理治療方案提供參考依據。因此，對青中年血透患者做多維度多層次調查研究，并將所得資料作橫斷面的分析是非常有必要的，是值得在業界分享的。

目前醫療資源十分匱乏，據《中國衛生統計年鑒》顯示，作為計劃經濟時期社會特殊產物的企業醫院，在與企業分離之前的1990年共有12萬多個，占全國醫院總量的44.7%，截至2006年企業醫院減少至28147家，是1990年的22%[20]，導致政府所屬的醫療機構的醫護工作者工作量的成倍驟增。因此，如何調動社會力量解決部分非醫療范疇的社會心理問題，則需要家屬，患者，自愿者及黨團工會等官方或半官方組織和宗教、社會團體等非官方組織的共同努力。

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篇（4）

高血壓腦出血是指腦實質內的大塊出血，起病急，來勢兇猛，病死率和致殘率很高，多見于 50～60歲的病人，是高血壓病中最嚴重的并發癥之一。傳統的顱外手術需在全麻下進行，時 間長，損傷大，術后病死率高。我院自2002年8月開始應用YL—1型一次性顱內血腫粉碎穿刺 針治療高血壓腦出血，取得滿意的療效，而術后護理在預防并發癥和促進康復上起到了重要 的作用。現將術后護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例60例，男38例，女22例，年齡46～75歲，平均6 3歲。60例病人均有 數年高血壓病史，合并糖尿病12例，冠心病14例。入院時血壓140～225／90～130 mm Hg， 發病至入院最短時間30 min，最長72 h，其中嗜睡31例，中度昏迷15例，深度昏迷14例。

1.2 出血部位及血腫量 出血部位位于外囊14例，內囊 23例，腦室內出血13例，腦葉出血10 例。根據多田氏公式計算血腫量［1］，60例病人血腫量約為30～75ml，平均出血量5 3ml。

1.3 手術方法 采用YL一1型顱內血腫粉碎穿刺針，將 頭顱CT測量定位點作為靶點，擺好患者 ，避開重要血管及皮層重要的功能區，常規消毒，局部麻醉，選擇適當長度穿刺針。在 電鉆帶動下鉆透頭皮、顱骨和硬腦膜后，去掉電鉆，側管連接引流管，拔掉蓋帽，插入鈍圓頭塑料針芯，然后進行血腫穿刺，用20ml注射器，將液態部分血液抽出，一般首次抽吸50% ，然后插入針形血腫粉碎器，用生理鹽水反復沖洗殘余的液態血腫和半固態血腫，如遇有新 鮮出血可用腎上腺素1mg+生理鹽水100ml反復沖洗，待側管排出液體澄清后注入液化劑。液 化劑配制為生理鹽水50ml+尿激酶25萬U+肝素12500U，破入腦室者液化劑中不用肝素，每次 注入液化劑3～5ml，保留4～6 h后開放引流，2～3次／d，直到頭顱CT復查顯示血腫清除90% 以上時即可拔針。術中、術后嚴格無菌操作，注意防止并發癥。

2 結果

60例住院期間死亡5例，放棄治療4例，生存病例隨訪6個月，繼續從事原工作且狀態良好者2 3例，生活自理者16例，在他人協助下能進行日常生活者12例。

3 術后護理

3.1 心理護理［2］腦出血患者在發病后多伴有不同程度的肢 體功能障礙、失語、吞咽困 難及頭暈、頭痛等癥狀，對疾病的預后有恐懼、焦慮心理。護士應及時給予有針對性的心理 護理和健康教育，使患者對疾病的認識和轉歸有所了解。關心、愛護患者，主動熱情地做好 各項護理工作，調整患者心態，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。

3.2 觀察生命體征 遵醫囑予以吸氧、心電監護，每30min測呼吸、脈搏、血壓一次，每4h測體溫1次，血壓控制 在(109～150)／(71～90)mmHg，防止血壓過低引起腦血流量灌注不足，而加重腦缺血、腦水 腫，常規頭部置冰枕以減輕腦水腫。每1h觀察意識瞳孔狀態并記錄，注意有無嘔吐、抽搐等 情況。

3.3 微創引流的護理 頭部引流管要妥善固定，高度不超過床沿，嚴防躁動患者將引流管自行拔出。搬動患者時， 應先暫時夾管，以防逆行感染。更換接管、敷料時應嚴格無菌操作。保持引流管暢通，嚴防 引流管受壓、成角、折疊。如引流管引流不暢，一般為血凝塊堵塞，可用生理鹽水、尿激酶 沖洗。嚴密觀測引流量及性質。術后引流液一般呈淡紅色，如引流管內有新鮮血液流出，要 考慮再出血的可能，如血量減少后突然出現無色液體，要考慮有引流出腦脊液的可能，應報 告醫生及時處理。

3.4 預防并發癥 ①防止肺部感染，做好口腔護理，定時翻身叩背，鼓勵病人咳嗽排痰，分泌物多時及時清理 ，保持呼吸道通暢［3］。意識障礙者予鼻飼，發生嘔吐予側臥，防誤吸。必要時行氣 管切開， 按氣管切開護理，嚴格無菌操作及消毒隔離。②防止消化道出血，密切觀察血壓及腹部情況 ，觀察病人大小便顏色、性質，發現異常及時報告醫生給予處理。消化道出血者暫禁食，予 持續胃腸減壓及冰鹽水洗胃或胃內注入冰生理鹽水l00ml+去甲腎上腺素4mg。留置胃管者每 次注入流質前抽取少許胃液，觀察判斷有無應激性潰瘍的發生。經口進食者避免食用刺激性 強的生冷、過熱、粗硬的食物。③顱內感染的預防引流管置管一般為2～5天，不超過7天， 以防增加顱內感染的機會。沖洗及更換引流袋時嚴格無菌操作，限制人員流動，減少探視。 ④預防泌尿系感染留置尿管病人每日更換引流袋1次，并用0．5％碘伏棉球擦試消毒外 陰及尿道口，每日2次。

3.5 早期康復護理［4］ 早期康復是縮短住院 日，減少致殘率的關鍵。患者生命體 征平穩，48 h后即可進行康復護理。昏迷病人應多按摩肢體及被動活動，保持癱瘓側肢體處 于功能位，意識清醒者應進行詳細的康復知識宣教，加強主動練習，對患者進行早期康復護 理，促進患者功能恢復降低致殘率，提高生活質量。

4 討論

高血壓、腦出血起病兇險、死殘率高，給家庭、社會造成了巨大的危害，應用顱骨鉆孔引流 術，具有創傷小、對病人內環境干擾小、清除血腫完全、易于引流等優點，有利于術后神經 功能恢復，特別適合年老體衰或者合并嚴重心、肺、腎疾患的患者。術前、術后病人病情的 觀察、護理，并發癥的預防至關重要，保證患者早日康復。因此，要求護理人員要有嫻熟的 業務水平、扎實的理論知識、高度的責任心、獨到的急救意識及病情觀察，評估及心理護理 能力，才能有效地完成病人的護理及預防并發癥的發生。

在護理過程中，心理護理及健康宣教是關鍵，應根據患者的知識水平、社會地位、接受能力 等采取不同的方式，盡量讓患者及家屬了解診斷、治療和護理措施及如何配合治療、疾病預 后及自己的配合對預后的直接影響等信息。患者對有關信息有了充分的知情認識，在治療中 的自信心、積極性、主動性，自然就會大大增強；為病情好轉，病人康復，提供有力的保障 ，為降低病死率、提高病人的生存能力、生活質量創造可能，實現臨床護理的目標。

參考文獻

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篇（5）

2護理核心制度的內容

護理質量管理制度、病房管理制度、搶救工作制度、分級護理制度、護理值班交接班制度、查對制度、給藥制度、護理查房制度、患者健康教育制度、護理會診制度、病房一般消毒隔離管理制度、護理安全管理制度、護理缺陷報告討論分析和管理制度、術前患者訪視制度、護理文件管理制度和護理病歷討論制度。

3落實護理核心制度的意義

隨著患者法律意識的不斷增強和對醫學知識的普及，在就醫過程中患者越來越關注自身的合法權益，醫患矛盾也逐漸增多，此時醫療安全就顯得尤為重要。落實護理核心制度是護理最核心，也是最基本的制度，它是一切護理制度的根本，是護士的醫療行為準則。在醫療活動中，只有落實護理核心制度，才能確保護理安全，只有落實護理核心制度，才能構建和諧的醫患關系。

4不落實護理核心制度的危害

不落實護理核心制度就不能培養高素質的護理人才，同時也是對護士護理的不重視，更是對病人的不重視。不落實護理核心制度會對護理工作產生影響，缺乏規范的護理制度和護理操作規范，從而影響護理工作的進行，影響護理安全，不利于和諧醫患關系的建立。

5具體核心制度未落實臨床上出現的問題

具體例舉了沒有落實分級護理制度、查對制度和搶救工作制度而在臨床上出現的問題

5.1分級護理制度未落實臨床上出現的問題

分級護理制度未落實，觀察病情的水平有限，不能按分級護理的要求巡問病室,對病人的動態情況掌握不夠,專科護理水平有限,對病情的判斷能力和分析能力有限。如護士未能正確評估病人，未及時記錄并按要求為病人翻身，受壓部位皮膚擦傷，病情不允許翻身，惡液質，低蛋白血癥，高度水腫，某些特殊病例等極易發生瘡，如鎮靜劑中毒的病人極易發生壓瘡。

5.2查對制度未落實臨床上出現的問題

查對制度未落實主要表現在處理醫囑,執行醫囑及進行各種治療前后不認真執行“三查七對”，而是憑經驗、,印象作主觀判斷或帶僥幸心理匆忙行事，出現給錯藥、錯誤給藥途徑、錯誤給藥時間、錯誤給藥劑量等。這類問題最常見，也是最危險的。如注射青霉素、中草藥針劑、生物制劑的過敏性休克；口服藥誤作靜脈注射：泰諾、瑞素、能全力等注入靜脈；肌內注射、氣道濕化液誤作靜脈注射；血透病人或用肝素等抗凝藥物的病人當天肌內注射后引發局部血腫的問題。

5.3搶救工作制度未落實臨床上出現的問題

搶救工作制度未落實應急能力不高，主要表現技術操作有章不循,搶救儀器設備掌握不熟練,藥物知識掌握不夠,遇緊急情況時的應急能力不高。如在臨床中出現①未能妥善固定、安裝錯誤、滑脫、扭曲、阻塞、斷裂、引流物的量與性質未能準確及時記錄。如：胸腔閉式引流管可能出現的問題：胸腔閉式引流管斷裂、胸管固定不妥、胸管放置時間較長，縫線脫落，胸管滑脫；水封瓶的長管和短管接錯，誤將短管接在胸腔管上，引發氣胸；更換水封瓶時無菌操作不嚴而致污染、吸入氣溶膠；水封瓶液體倒流。鼻飼管可能出現的問題：喂飼前未能驗證胃管是否在胃內、鼻飼管不在胃內而盤曲在咽喉部、未發現病人已經嚴重胃潴留而繼續喂飼引發病人嘔吐窒息；鼻飼管堵塞，鼻飼管固定不妥、滑出，翻身時拉出或病人不能耐受自己將管拔出；鼻飼管斷裂；鼻飼與靜脈用藥混淆。②不能一針見血、抽錯病人、抽血的試管出錯、抽血量過少或過多而不能進行化驗、溶血，以及血液被污染、抽血部位選擇不當，如在頸外靜脈抽血后按壓不當造成意外等。尤其是一些特殊的病人，如出血、貧血病人，小兒，老年人，極易因重抽血而增加病人痛苦引發糾紛和投訴。③輸液泵未能按要求工作，造成藥物應用的錯誤，尤其是在用血管活性藥、化療藥、濕化氣道時會造成嚴重的后果。監護儀、呼吸機的報警限設置有誤或報警功能完全喪失，在臨床上是非常危險的事情。

6根據出現的問題采取以下措施來落實護理核心制度，實現護理安全，杜絕問題發生

6.1成立護理安全質量控制小組，定期檢查。

醫院和科室設立護理安全領導小組，定期進行護理安全檢查，及時發現安全隱患，對可能造成安全隱患的及時上報護理部并及時整改。建立健全護理質控體系，成立了護理質量管理委員會，加強各級質控組織的職能落實，更新補充和完善護理工作制度，明確護理人員崗位職責與工作質量標準，規范臨床護理技術操作規程及質量標準，進一步完善質量考核辦法。實行每周護士長夜查房一次，每月全院護理質量檢查一次，每季度組織護士長護理業務或管理查房一次，定期召開全院護士長例會，及時對工作進行分析、總結、交流經驗。

6.2落實各項護理措施,加強危重病人防護，制定護理預案。

認真落實各項護理措施，履行三查七對制度,工作時做到盡心盡責,對危重病人、重點病人要做到心中有數,重點巡視觀察,防止并發癥和意外事故的發生。對重危患者、煩躁不合作的患者應加強保護，并適當約束和鎮靜，防止墜床，防止引流管的脫落。病室通風不夠，會增加院內感染的機會，易增加患者對護理的投訴。病室患者多，不利于保護患者的隱私，易引起患者心理和生理上的不舒適感，所以要注意保護病人的隱私，加強病室環境通風。同時制定護理應急預案、管理規范、操作標準和流程：如心臟猝死的應急預案，輸液不良反應等應急預案；輸血的管理規范；各項操作標準，各種疾病的護理常規，搶救室的工作流程等并組織學習落實。嚴格執行交接班制度,轉科、急診收住病人時,雙方認真交接,并做好相應記錄。

6.3加強護理隊伍建設，提升護理人員素質。

不斷學習和鞏固基礎理論及專業知識,擴大知識面,提高專業技術操作水平,力求做到精益求精,提高應急能力,妥善和正確處理各種情況,提高分析問題和解決問題的能力。組織護理業務查房，疑難病歷討論，提高護士專業技術水平。不但具備豐富的理論知識和熟練的操作技能：除常規的護理操作技術外，還應熟練侵入性操作技術，深靜脈穿刺術、如：氣管插管術。要熟練握搶救儀器：如除顫器、呼吸機、心電圖機、監護儀的操作使用。鼓勵年青護士參加函授、自考、電大等多途徑、多渠道的學習以提高護理隊伍整體素質。加強各級各類護理人員的在職培訓，督促檢查各科內業務學習、護理查房、工休座談會是否按規定開展。組織護理業務學習，組織護理基礎理論考試和技能操作考核。鼓勵護理人員撰寫論文。有計劃地選派護士長、業務骨干到上級醫院參觀學習。

6.4學習各種法律法規，做好帶教工作。

學習各種法律法規，加強醫療安全意識。做好帶教工作,在護理過程中和病人溝通要耐心、禮貌、靈活,忌簡單,禁刺激和傷害性語言。帶教老師要跟隨實習生進行操作,這樣不但可以鍛煉實習生的膽量,提高操作成功率,也會增加病人對實習生的信任,一旦操作失敗,老師要向病人道歉,并親自完成操作。實習生的工作差錯由帶教老師負全責。杜絕護理教學中的安全隱患，制定防范措施：在臨床教學過程中，帶教老師應選擇業務好、責任心強、善于交流的優秀護經過規范的崗前培訓，考核合格方能擔任。堅持教學講課，提高實習護生的理論知識。

6.5及時評價和考核。

篇（6）

1．1形成評價指標體系草案

本課題研究小組共5人，其中研究生導師1人，骨科護士長1人，骨科醫生1人，研究生1人，統計學專家1人，其主要任務是編制咨詢表、選擇專家、對專家意見進行歸納和分析等。在文獻調研的基礎上，通過對5位骨科護理與醫療專家［年齡（46．2±4．1）歲，工作年限（26．8±4．4）年，職稱均在副高級以上，領域涉及骨科臨床護理、骨科護理管理、骨科醫療］采取開放式問卷訪談后，初步形成了骨科專科護士核心能力評價指標體系的草案框架。

1．2德爾菲專家咨詢

1．2．1專家選擇的標準和數量課題組擬定的專家選擇標準：本科及以上學歷，中級及以上職稱，在三級甲等醫院從事骨科護理、骨科醫療、護理管理工作10年以上，愿意接受函詢并保證持續參加本研究。共選取了重慶、北京、浙江、江蘇、四川、湖南、陜西21所三級甲等醫院的35名專家參與研究，參與問卷咨詢的專家均在骨科臨床護理、護理管理及醫療領域有豐富的經驗，熟悉本專業的要求、現狀及發展趨勢。1．2．2專家咨詢表的設計根據骨科專科護士核心能力評價指標體系的草案，設計專家咨詢表。包括以下7部分：第1部分為前言，包括研究背景、研究目的、專家的重要性、問卷回寄時間、填寫說明等；第2部分為專家的基本情況；第3部分為骨科專科護士核心能力評價指標項目內容界定參考，包括5個一級指標、14個二級指標、76個三級指標；第4部分為骨科專科護士核心能力評價指標咨詢表，是專家咨詢表的主體，各級指標的重要性采用Likert5級計分法（很重要為5分，重要為4分，一般重要為3分，不重要為2分，很不重要為1分）；第5部分為專家的判斷依據與熟悉程度；第6部分為兩兩指標比較判斷矩陣，各級指標的相對重要性比較；第7部分為專家的建議。1．2．3專家咨詢的實施過程2015年3～8月由研究者當面或E－mail方式向專家發放并回收問卷，共進行了3輪咨詢。在每輪咨詢表收回之后，根據專家意見，刪減、增加和修改條目并整理分析，其后再進行下一輪專家函詢。對有疑問的條目采用電話詢問專家或當面與專家咨詢討論予以確認。在各級指標確定后，再采用層次分析法確定指標權重。

1．3統計學處理

采用Excel表格進行數據錄入、整理，SPSS19．0統計軟件進行分析、處理。計算出各級指標的均數、標準差、變異系數、權重系數及協調系數，運用專家對指標的熟悉程度、集中程度、協調系數對專家函詢的可靠性進行檢驗。

2結果

2．1專家的一般資料

本研究選取的35名專家來自重慶、北京、浙江、江蘇、四川、湖南、陜西的21所三級甲等醫院，專家的基本情況見表1。

2．2專家的積極性、權威性及專家意見集中程度、協調程度情況

專家的積極性用函詢表的回收率來表示，本研究共發出3輪函詢，第1輪函詢回收率為94．3％（發放35份，回收33份），第2輪回收率為97．0％（發放33份，回收32份），第3輪回收率為90．6％（發放32份，回收29份）；共有15名專家（46．9％）提出了建設性意見。專家的權威性用權威系數（Cr）表示，Cr一般由兩個因素決定：一是專家對問題的熟悉程度，用熟悉程度系數（Cs）表示；二是專家對方案進行判斷的依據，可以用判斷系數（Ca）表示。這兩項指標值的獲得以專家自我評價為主。本研究中函詢專家的Cs為0．794，Ca為0．872，計算出Cr為0．833，均大于0．700。專家咨詢的一級、二級、三級指標的協調系數分別為0．390、0．324、0．308，見表2。專家意見集中程度用各級指標重要性賦值的均數、標準差、變異系數來表示，見表3．2．3專家咨詢的結果經過3輪專家函詢后，最終建立起一級指標4個、二級指標14個、三級指標72個的骨科專科護士核心能力評價指標體系。見表3。

3討論

3．1構建骨科專科護士核心能力評價指標體系的意義

專科護士最早由美國提出并實施，最初是由部分醫院通過對護士進行短期培訓，使之成為某一領域的專家［9］。核心能力是指從事某項工作必須具備的綜合能力，自Prahalad等［10］提出后，于21世紀初才被應用于醫院管理之中，并逐漸出現專科護士核心能力研究的報道。我國衛生部在《中國護理事業發展規劃綱要（2011～2015年）》中明確指出，爭取要在2015年前全國建立40個國家級專科護理培訓基地，并要求在各省建立省級專科護理培訓基地，但我國專科護士的培養和使用仍處于起步階段，涉及的領域僅局限于ICU、急診、血透、糖尿病等少數專科領域［11］。關于骨科護士的培訓研究報道也較少，同時尚未形成系統的、科學的骨科護士評價指標體系［12－13］。本課題的實施是為護理管理者在培訓、考核和評價骨科專科護士時，提供全面、客觀、合理及可量化的依據和標準，同時促進了骨科護理朝著更加專業化和精細化發展。

3．2評價指標的科學性和可靠性

一項研究結果是否科學，主要看研究設計是否合理，研究方法選擇是否正確。本研究以骨科護理理論指導原則為基礎，通過對國內外文獻的研究及對骨科醫療及護理專家進行深度交流后，形成了骨科專科護士核心能力評價指標體系的草案，采用目前構建評價指標體系中應用最廣泛的德爾菲法對指標進行刪減、增加和修改，再計算指標的均數、標準差、變異系數，運用層次分析法計算各級指標的權重，減少了經驗賦值的隨意性。其研究設計合理，研究方法選擇恰當，因此研究具有較高的科學性。對參與咨詢的專家資料及評價指標進行統計學分析后發現：（1）本研究所遴選的專家來自全國7個不同地域的21所三級甲等醫院，有一定地域廣泛性。（2）專家工作的領域涉及骨科臨床護理、骨科護理管理及醫療，且工作年限長、職稱高，在對研究指標的判讀是建立在豐富的理論基礎知識和扎實的實踐經驗之上的，能從多角度、全面地把握指標體系的內容。（3）3輪問卷的回收率均在90．0％以上，在第1輪問卷中有12位專家對課題研究內容提出了修改意見，在第2輪中有8位專家對課題研究內容提出了修改意見，這充分說明專家對本研究有濃厚的興趣和關注程度。（4）專家的權威系數大于0．700，各級指標重要性賦值的均數均大于3．500，標準差變化值較小，專家對一級、二級、三級指標的協調系數均大于0．250，說明專家對各級指標的意見集中，且協調程度好。本研究所建構的骨科專科指標評價體系具有很好的客觀性和較高的可靠性。

篇（7）

1.1 一般資料

本次研究選取2011年1月-2013年4月在筆者所在醫院接受游離皮瓣移植術的40例患者。排除標準為：（1）患者自身有糖尿病和營養不良等影響愈合的疾病；（2）術前存在肢體周圍血管疾病。將入選的40例患者隨機分為循證組和對照組，每組20例。循證組中男11例，女9例；年齡18～63歲，平均36.47歲；對照組中男13例，女7例；年齡17～63歲，平均36.14歲。

1.2 方法

1.2.1 循證組 循證組患者實施循證護理，成立循證小組，掌握循證護理的有效方法，針對游離皮瓣手術中遇到的常見問題查閱并應用計算機網絡檢索有關資料，并且提出循證問題，對資料進行分析后做出相應的判斷，根據判斷來實施相應的護理。

1.2.2 對照組 對照組采用常規的術中護理，術中給予常規的生命體征監測，指導患者采用正確的手術，術后定期對患者的受區和供區傷口敷料滲血情況進行觀察和記錄并及時通知主治醫師，同時觀察患者的皮瓣血循環情況。

1.3 循證護理的實踐

1.3.1 患者的心理狀態 （1）心理狀態：任何手術對患者的身心都是一種傷害，游離皮瓣手術是一種從自身切取帶血管的皮膚和皮下組織移植或轉位到創面進行修復的高技術含量的手術方式，其具有手術操作精細、手術時間漫長、手術部位多、術中護理特殊性、復雜性等特點[2]，并且由于患者對該手術缺乏了解，擔心手術的安全、療效及費用問題，因此，大部分患者會在術前存在焦慮、恐懼、緊張等心理狀態[3]。（2）循證：針對患者手術前焦慮、恐懼心理，筆者查找相關方面的文獻，了解患者術前焦慮、恐懼的主要原因，一是認知不夠；二是術前教育方法不當；三是沒有結合患者的實際情況進行護理。由于患者的這種心理變化使機體神經系統、交感神經興奮作用加強，導致血壓升高，心跳加快，四肢發涼等[4]，不但影響麻醉效果，也會影響對手術的耐受及術后的恢復。（3）護理措施：術前訪視患者，了解患者的病情、心理狀態，根據患者的文化程度和接受能力，因人施護，做好心理疏導。入手術室后，巡回護士要熱情接待，在做護理操作之前做一次必要的解釋，以消除患者的緊張、恐懼心理[5]。（4）護理效果：經過術前護理措施的實施，患者焦慮、恐懼心理明顯減輕，能以較好的心態接受手術，術中生命體征平穩，保證了手術的成功。

1.3.2 術中的選擇 （1）手術：游離皮瓣手術常用的為仰臥位。（2）循證：手術擺放的總體要求是患者安全、舒適，充分暴露術野，便于醫師操作。（3）護理措施：手術床單保持整潔干燥無皺褶，患者仰臥于手術床上，自然放松，兩上肢外展不超過90°，注意不要過分牽拉，以免損傷臂叢神經，約束帶固定，不宜過緊，在不影響手術操作情況下，定時按摩受壓皮膚和調整受壓部位[6]。（4）護理效果：術中采取上述，無深靜脈血栓形成、臂叢神經、腓總神經損傷等并發癥。

1.3.3 止血帶的不良反應 （1）電動氣囊止血儀使用：游離皮瓣手術時，應用止血帶阻斷肢體血流，最大限度地制止創面出血，使手術視野清晰無滲血。但使用不當會帶來不良反應[7]。（2）循證：止血帶不良反應的主要原因，止血帶下襯墊過厚或不平整易產生皺褶，影響止血帶與血管緊密相貼，使壓力分布不均勻，造成皮膚水泡、止血失效；消毒皮膚時，過多的消毒液流入氣囊袖帶浸潤皮膚，經上時間受壓引起化學性皮膚燒灼傷；充氣壓力不當、使用時間過長，患者出現止血帶疼痛、神經壓迫加之缺血而受損；纏繞氣囊過緊，靜脈血流在未充氣之前就被阻斷，而動脈血流仍通暢，造成血液積聚在肢體上，纏繞過松，導致神經功能障礙[8-9]；下肢皮瓣手術如快速放松止血帶，會引起患者大量的血液淤積在下肢，血液重新分配，回心血量急劇減少，如此時未及時加快輸液、輸血速度，則患者血壓、脈搏有明顯波動，各組織器官相對缺血，嚴重者發生止血帶休克。（3）護理措施：使用止血帶前，使用石膏棉紙襯墊，包裹平整、壓力均勻，充氣前要抬高患肢。止血帶最好綁在肌肉較為豐富的部位，防止損傷神經。在止血帶的使用過程中，通氣管要盡量接近患肢，防止傷口感染。止血帶的松緊程度控制在3～5 cm為宜，過緊會引起神經損傷，過松的止血效果不好。在使用止血帶的過程中嚴密監測患者的呼吸及循環功能，如果出現出血的情況要及時處理[10]。（4）護理效果：術中采取上述護理措施，手術過程順利，無1例止血帶不良反應發生。

1.3.4 術中患者低體溫 （1）低體溫：術中低體溫會引起寒戰、術后并發癥，增加切口感染的幾率，使凝血功能出現異常等，給患者的手術安全帶來一定影響。（2）循證：有效的預防術中低體溫一直國內外學者都在研討的問題，筆者查閱大量的文獻，總結臨床常見的幾點保溫方式，①自然保溫。預熱棉被覆蓋、穿著無菌的手套、頭套等，盡量減少肢體外露。②保溫毯及變溫毯。保溫毯和變溫毯是目前臨床最常用的保溫措施，保溫毯主要是將溫度恒定在適宜的溫度直至手術結束，而變溫毯是使依據患者的體表溫度變化而改變毯子的問題，使患者能夠維持最佳的手術體溫。③亞低溫治療儀。使用電腦控制毯子的溫度，為患者提供最適宜的熱量，從而達到保溫的功能，是一種使用安全、效果明確的術中保溫方法。（3）護理措施：將手術室控制在室溫23 ℃～25 ℃，濕度50%～60%。使用充氣式保溫毯，術前將保溫毯以43 ℃預熱20 min并保持至手術結束。（4）護理效果：采取了上述措施，術中滲血減少，縮短了手術時間，患者寒戰發生率也明顯降低。

1.3.5 雙極電凝的使用 （1）雙極電凝：雙極電凝是目前外科手術中最常用的止血方法。（2）循證：采用雙極電凝止血時，鑷尖表面會附有一層組織液，當電凝完成后，組織液干燥凝結，會在鑷尖的表面形成一層絕緣物。因此，在使用前應用一定要使用濕鹽水紗布細致的清除鑷尖的附著物。雙極鑷尖之間保持50～70 mm對組織損害程度最輕，止血效果最好。（3）護理措施：使用前仔細清除鑷尖的附著物，并將電凝的 雙極鑷尖之間保持50～70 mm的距離，采用短時、多次的通電，精準的達到止血的目的。（4）護理效果：采取了上述措施，術中的雙極電凝使用準確，避免正常組織的損害，止血效果十分理想。

1.3.6 手術感染 （1）術中感染：感染的基本原因是病原菌，有可能是自身感染，在手術過程中，切斷傳播途徑是防止感染的關鍵。（2）循證：術中感染的主要傳播途徑包括空氣傳播、接觸傳播、媒介傳播、護理措施。（4）護理效果：患者不出現傷口感染的現象，術后傷口恢復良好，未出現并發癥情況。

1.3.7 血管危象 （1）血管危象：在手術的過程中，常遇到血管痙攣的問題，這種小血管痙攣是由于機體受到了各種內外界因素的刺激而引起的。（2）循證：患者血壓過低或休克.均能引起小血管痙攣。（3）護理措施：保持病室環境安靜、保暖、禁煙，室溫23 ℃～25 ℃，濕度50%～60%。要注意患者的心理方面問題的評估，因意外受傷和對手術的恐懼、焦慮、緊張使交感神經興奮，不利于組織和吻合血管的修復，護理人員要及時的給予疏導和溝通，減少不良情緒對患者各項指標的影響。（4）護理效果：采取了上述護理措施，降低血管危象的發生幾率。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者的血管危象發生率，包括靜脈危象、動脈危象等。觀察兩組患者的游離皮瓣移植存活率及患者滿意度。

1.5 統計學處理

所有數據均采用統計學軟件SPSS 17.0進行分析處理，計數資料采用%表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的血管危象發生情況

循證組的血管危象總發生率20%，對照組的血管危象總發生率55%，兩組比較差異差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者的游離皮瓣移植存活率

患者出現血管危象經血管探查手術處理后，其中循證組4例血管危象存活2例，循證組的游離皮瓣移植存活率18/20（90%），而對照組11例血管危象存活6例，對照組的游離皮瓣移植存活率15/20（75%），兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者術后的不良反應情況及滿意度

兩組患者在治療結束后，對所有患者進行術后的隨訪，其中循證組患者實施循證護理后術后的隨訪滿意度達到了95%（19/20），并且所有患者均無深靜脈血栓形成、腓總神經損傷等并發癥。對照組的術后的隨訪滿意度為55%（11/20）。

3 討論

循證護理是一種科學規范的護理方式，嚴格的標準和規范不僅可以加強護理工作的正常進行，而且保證了游離皮瓣移植術血管危象的預防和護理，循證組患者在接受循證護理后，無止血帶不良反應發生，無手術感染發生，術中發生的血管痙攣及時得到解除，雙極電凝止血效果良好，而且由于提高了患者機體溫度，手術過程中滲血減少，縮短了手術時間。

綜上所述，游離皮瓣手術在顯微外科醫學領域不斷被推廣應用，手術室護士不但要掌握各種游離皮瓣特殊器械、設備的操作和保養，更要運用循證護理方法，收集游離皮瓣手術新進展和常見并發癥，采取相應的預防措施，以彌補傳統手術護理配合的不足，提高手術護理的科學性和預見性。在預防游離皮瓣手術后血管危象中的應用效果十分理想，值得臨床推廣和應用。

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[9]李進，周鋼.游離植皮結合負壓封閉引流術治療大面積皮膚缺損[J].臨床外科雜志，2010，15（7）：　【摘要】 目的：探討銀離子抗菌敷料（愛康膚銀）用于肛瘺術后創面愈合的效果。方法：將60例肛瘺手術后的患者按隨機數字表隨機分為試驗組和對照組，每組30例，試驗組應用銀離子抗菌敷料（愛康膚銀）填塞創面換藥，對照組應用黃芩油膏紗條填塞創面換藥，觀察兩組患者創面出血、創面滲液、術后疼痛，從而比較兩組創面愈合時間及療效情況。結果：兩組患者在術后創面出血及總療效比較差異無統計學意義（P>0.05）；但在創面滲液、術后疼痛、愈合時間等方面，試驗組明顯優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：銀離子抗菌敷料用于肛瘺術后創面換藥有顯著的療效，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 銀離子敷料； 肛瘺術后； 創面愈合

中圖分類號 R657.1 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）33-0093-03

肛瘺是指肛管或直腸因病理原因形成的與周圍皮膚相通的一種異常管道，中醫亦稱痔瘺或肛漏[1]。肛瘺是常見及多發疾病，手術治療是現階段可以治愈的根本方法。肛瘺手術屬Ⅲ類傷口二期愈合，由于病變部位多侵及括約肌，且瘺管走行復雜，因而手術切口深而大， 且多為開放性創面，加上換藥時機械刺激及糞便對創面的污染，故術后易出現創面出血、感染、疼痛、愈合時間緩慢等并發癥，造成患者身心極大的痛苦。筆者所在醫院肛腸科2013年6月-2014年2月使用銀離子抗菌敷料創面填塞換藥后，術后并發癥明顯減少，縮短創面愈合時間，取得良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在筆者所在醫院肛腸科行肛瘺切開術的住院患者60例，術前均完成血常規、凝血時間、肝腎功能及心電圖檢查，各項指標均符合手術指標，按隨機數字表隨機分為試驗組和對照組。試驗組30例中，男24例，女6例；年齡18～46歲，平均（32.4±4.6）歲； 對照組30例中，男22例，女8例；年齡20～54歲，平均（34.5±6.4）歲，兩組患者年齡、性別比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 （1）符合文獻[2]診斷標準的肛瘺術后創面；（2）患者年齡在18～55歲，性別不限；（3）創面面積≥4 mm2和≤200 mm2者；（4）創面切口≤2個。

1.2.2 排除標準 排除已知對該敷料成分過敏者。

1.3 方法

1.3.1 敷料制備 （1）試驗組：采用銀離子抗菌敷料（愛康膚銀）4 cm×20 cm ；（2）對照組：采用黃芩油膏紗條，取筆者所在醫院制劑黃芩油膏（蘇藥制字Z04000518），均勻涂抹在無菌紗布上（用量：每片7.5 cm×7.5 cm的單層紗布涂抹1 g黃芩油膏），放入不銹鋼有蓋方盤內，經高壓蒸汽滅菌后制成了黃芩油膏紗布。

1.3.2 換藥方法 換藥前中藥坐浴15～20 min，溫度為50 ℃～70 ℃，換藥時用生理鹽水沖洗腔道，用1∶10的稀釋碘伏（豪牛牌：南京中和藥業有限公司，批準文號：蘇衛消證字（2007）第0051號）進行創面消毒擦洗，清除壞死組織及滲出液，無菌紗布擦干后。（1）試驗組：用銀離子抗菌輔料（愛康膚銀）填塞腔道最深處并覆蓋創面，外用無菌紗布包扎固定。（2）對照組：用自制黃芩油膏紗條填塞腔道最深處并覆蓋創面，外用無菌紗布包扎固定。

1.3.3 換藥時間 兩組均在肛瘺切開術后第1天進行創面換藥治療。每天上午排便后換藥，直至創面愈合，總療程14 d。

1.4 觀察指標

對兩組在術后1、3、7及14 d的創面疼痛、出血及滲液的情況進行比較。

1.4.1 創面疼痛 應用視覺模擬評分法（visual analogue scale VAS），讓患者根據自己的痛覺來判定并畫在數字上，觀察記錄并評分。根據實驗情況將疼痛分成五級：無疼痛：VAS 0分；輕度疼痛：VAS 1～3分；中部疼痛：VAS 4～6分；重度疼痛：VAS 7～9分；疼痛劇烈，無法忍受：VAS 10分。

1.4.2 創面出血 無出血：0分；量少，僅僅便紙帶血：1分；一次出血量≤10 ml：2分；一次性便血量>10 ml：3分。

1.4.3 創面滲液 術后創面無滲液：0分；滲液少，僅有局部少量滲液：1分；滲液較多，染透內褲：2分；滲液多，需用衛生紙或一次性尿墊墊于患處，每日更換1次以上：3分。

1.5 療效判定標準

參照《中醫病癥診斷療效標準》，痊愈：臨床癥狀及體征均消失，傷口愈合；顯效：癥狀改善，病灶或傷口縮小；未愈：癥狀及體征均無變化。

1.6 統計學處理

將數據用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗。檢驗水準：α=0.05。

2 結果

兩組患者在術后14 d創面均有顯著療效，組間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1；但試驗組在疼痛減輕、創面滲出及愈合時間方面均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2、表3及表4。在術后創面出血方面，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），結果見表5。

3 討論

早在20世紀60年代，英國Winter提出了“傷口濕性愈合理論”——傷口如能在濕潤的微環境下，可提高上皮形成率，促進愈合[3]，而經過研究證實，濕性環境會給傷口愈合帶來眾多益處：（1）濕潤環境可加快表皮細胞遷移速度；（2）促進多種生長因子釋放，這些生長因子刺激細胞增殖在創面愈合過程中起著非常重要的作用；（3）白細胞功能增強；（4）酶學清創的愈合環境有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解，減少細菌等微生物蔓延，降低感染的風險；（5）保持創面恒溫，利于組織生長，無結痂形成，減少換藥對新生肉芽組織的再次機械性損傷，減輕疼痛[4]。由此可見將濕性愈合運用到肛瘺術后創面修復是非常適合且有意義的。

黃芩油膏制成的油紗應用于肛瘺術后的換藥治療，療效肯定，在筆者所在科一直沿用至今，雖療效已被證實，但是臨床使用中存在隨意性，制作工藝缺乏統一性，同時它不易于吸收大量滲液，易粘于創面引起患者疼痛、創面出血，且難以填塞腔道等缺點，一直以來也是臨床急需解決的問題。而銀離子抗菌敷料（愛康膚銀）試驗證實可以解決這一臨床需要。它同時具備吸收鎖定滲液、抑菌、與創面無縫貼合、可隨意拉伸填塞腔洞的功能。

有研究顯示肛瘺患者分泌物標本培養分離出病原菌中，厭氧菌檢出率為81.25%；需氧菌檢出率為90.63%，65.88%為革蘭陰性桿菌，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，其次是其他陰性桿菌；34.12%革蘭陽性球菌以葡萄球菌屬為主，其次是腸球菌屬[5]。死腔（敷料與傷口床之間的間隙）缺乏防御機制，會成為感染的溫床，從而延緩傷口的愈合。銀離子抗菌輔料（愛康膚銀）因其親水纖維的凝膠化特性，可與真皮組織之間有很好的適應性，保持與創面緊密貼合的濕潤狀態[6]，杜絕適合細菌生長發育的死腔形成，與傷口接觸后，迅速形成凝膠，鎖定分泌物或滲液及其中存在的細菌，有效的清除其中的內源性蛋白水解酶和外源性細菌等物質，因此降低了液體橫向擴散至周圍皮膚導致浸漬的可能性。其對水分的吸收能力約為紗布的7～8倍，約為自身重量的25倍[7]，同時釋放銀離子，對于鎖定于敷料中及傷口床上的細菌發生廣譜抗菌效果。從而促進肉芽組織和上皮組織形成，促進創面的早期愈合。

疼痛可以產生生理應激反應，影響傷口的愈合。換藥是最容易出現疼痛的時候。由此可見，如果創面敷料可以避免換藥時導致的疼痛因素，那么它就會發揮關鍵作用。銀離子抗菌敷料（愛康膚銀）鎖定后的柔軟凝膠不易粘附于創面，可減少二次損傷，可從根本上解決患者換藥時疼痛的問題。

由于肛瘺手術常切開引流，創面會出現條索或管道樣腔隙，一般輔料很難填塞，或出現即使填塞進去，下次換藥取出時費時費力，又會粘連創面，導致出血疼痛[8]，銀離子敷料（愛康膚銀）的條狀結構，更利于腔隙的填塞，并且可以隨意拉伸剪裁，更加方便安全。

綜上所述，應[DyLw. Net專業提供寫作醫學論文的服務，歡迎光臨Www. DYlw.NEt]用銀離子抗菌輔料（愛康膚銀）換藥能促進創面愈合，明顯縮短創面愈合時間，減輕術后創面疼痛，促進創面滲液的吸收，是肛瘺術后一種較理想的換藥方法，臨床運用具有一定的參考價值。

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