緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇醫院質控科季度工作范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

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1 制訂并落實手衛生制度，配備有效、便捷的手衛生設施。

（1）為全院各臨床科室治療室和換藥室及操作間安裝烘手機。

（2）全院各科室洗手池均擺放洗手液。

（3）醫生配備小劑量裝快速手消毒劑噴劑，隨身攜帶。

（4）病區每部治療車上均需放置快速手消毒劑。

2 開展手衛生知識培訓。

（1）醫院感染全員培訓中，強化手衛生知識的宣傳。

（2）利用早交班時間深入到臨床各科室，為全院各臨床科室醫護人員現場講解手衛生知識。

（3）在臨床各科室治療室每個洗手池旁張貼洗手方法與指征。

（4）感染管理科人員在對臨床科室的醫院感染質控檢查工作中，以面對面小講課的形式宣傳手衛生知識。

（5）在門診、病區走廊，電梯口等張貼宣傳畫。

（6）在住院部大廳視頻滾動播放手衛生宣傳片。

3 加強手衛生的指導與監督，提高手衛生的依從性。

（1）定期隨機抽查各級各類人員的清潔/消毒手做細菌培養，衛生手消毒監測的細菌菌落總數應10cfu/c，外科手消毒監測的細菌菌落總數應5cfu/c。

（2）院感科人員定期去臨床科室，跟隨醫務人員各項操作，督查手衛生執行情況，并將檢查情況記入專用手衛生執行情況檢查表格。

（3）定期對各科室使用洗手液及快速手消毒劑凝膠出庫量進行統計，比較洗手用品消耗情況。

。

提高醫院醫務人員手衛生依從性工作小結

一、制訂并落實手衛生制度，配備有效、便捷的手衛生設施。

措施：

（1）為全院各臨床科室治療室和換藥室及操作間安裝抽紙機。

（2）全院各科室洗手池均擺放洗手液。

（3）根據每個臨床科室醫護人員總數，計算出科室每季度洗手液及快速手消毒劑的基礎用量，要求各科室每季度至少領取基礎用量，并將完成情況納入到質控檢查中。

（4）各科室安裝了快速手消毒劑架子，保證醫護人員能方便取用。

效果

（1）全院各科室安裝了抽紙機，可方便取用洗手液及快速手消毒劑。

（2）全院臨床科室快速手消毒劑領取量由每季度X余瓶上升到XX余瓶。

二、開展手衛生知識培訓。

措施：

（1）醫院感染全員培訓中，強化了手衛生知識的宣傳。

（2）感染管理科專職人員利用科室早交班時間深人到臨床各科室，為全院各臨床科室醫護人員現場講解手衛生知識。

（3）在臨床各科室治療室每個洗手池旁張貼洗手方法與指征。

（4）感染管理科人員在對臨床科室的醫院感染質控檢查工作中，以面對面小講課的形式宣傳手衛生知識。

（5）在門診、病區走廊，電梯口等張貼宣傳畫。

（6）在住院部大廳視頻滾動播放手衛生宣傳片。

效果：

手衛生知識知曉率由第一季度的X%上升至第三季度的X%。

三、加強手衛生的指導與監督，提高手衛生的依從性。

措施：

（1）每季度隨機抽查各級各類人員的清潔消毒手做細菌培養，衛生手消毒監測的細菌菌落總數應≤l0cfu/cm2，外科手消毒監測的細菌菌落總數應≤5cfu/cm2

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二、巡查對象

各鎮（街辦）衛生院、市直醫療衛生單位、石化醫院、康寧醫院。

三、巡查方法

局醫政科牽頭，各單位醫政干部參與，交叉檢查，每季度巡查一次。采取現場查看、隨機抽查、考試考核、服務對象調查等方法，本著查實、查細、查嚴的原則，按照巡查標準進行檢查和評分。

四、巡查內容及工作安排

一季度巡點：急診急救

檢查內容：1、院內急診急救組織領導、工作專班、工作制度是否健全。

2、急救室或急診科是否24小時應診，急救藥品、儀器設備是否完好備用，登記是否齊全。

3、120急救專班是否落實，救護車上裝備是否符合急救要求，120急救接診、轉診是否有記錄。

4、隨機抽查急救住院患者病歷，查看記錄是否規范。

5、院前急救、院內急救措施落實情況，急診會診到位時間≤10分鐘。隨機抽查一名醫護人員考試心肺復蘇術。

二季度巡點：藥事管理

檢查內容：1、藥事管理組織領導、工作制度、職責是否建立健全。

2、抗菌藥物臨床應用：①品種限定是否符合要求；②分級管理目錄及落實情況；③用藥培訓及處方權分級管理推行情況；④抗菌藥物使用率和使用金額前10位信息公示、控制措施；⑤抗菌藥物住院使用率、門診使用率；⑥清潔手術預防使用抗菌藥物比例及用藥時間。

3、藥品（含中草藥）存放是否規范，有無變質過期及假冒偽劣藥品。

4、毒、麻、劇等特殊藥品管理是否到位，帳物是否相符。

5、是否開展處方點評工作

三季度巡點：病歷、處方

檢查內容：1、院科二級質控體系是否建立健全，是否按月開展質控工作。查看質控結果是否與績效掛鉤等落實情況。

2、抽查住院病歷。重點檢查核心制度落實情況，手術和麻醉安全告之同意書雙簽字落實情況，病程記錄是否完善等，醫囑書寫是否規范，護士執行醫囑是否及時、準確，護理記錄是否規范等。

3、抽查門診病歷。是否統一使用門（急）診病歷一本通，病歷記錄是否真實、完整、規范等。

4、抽查處方。處方（含中草藥處方）書寫是否完整規范，是否符合因病施藥原則，用藥量及時間是否合理，是否按要求分開書寫毒、麻、劇及門診統籌處方。是否有效開展處方點評，每月至少一次。

5、檢查醫務人員核心制度知曉和執行情況，抽考1人。

四季度巡點：醫療安全。

檢查內容：1、優化門急診病人就診流程。開展便民、利民、導醫、急診優先等服務，落實首診負責制、門診日志登記、傳染病登記報告等制度；優質護理開展情況。

2、住院病人醫療安全。重點檢查醫療核心制度落實情況、疾病診療常規執行情況，護理措施是否規范、安全、有效，醫療文書書寫是否及時、規范，醫患溝通及醫療糾紛防范機制落實情況等。

3、重點科室管理。①院感。消毒供應室、治療室、手術室、產房等重點科室院感管理辦法及執行情況；醫療廢棄物的處置是否符合要求，是否定期開展院感監測。②質控：臨床實驗室規章制度、技術規范和標準是否建立；檢驗報告是否及時、準確，是否建立危、急、值報告制度并落實，是否開展室內質控和室間質控。③臨床用血：輸血科管理是否規范，臨床用血是否嚴格執行輸血前知情同意談話制度，輸血工作流程是否規范，記錄是否完整等。

4、醫護人員考試、考核。隨機抽查醫護人員參加理論知識測試和操作技能考試。

5、醫患溝通機制是否健全，是否設置醫療糾紛接待室，是否配置專（兼）職人員；是否制定醫療糾紛防范及處置預案。

五、人員安排

由局醫政科牽頭，從各醫療機構隨機抽派醫政干部或專家組成巡查組交叉檢查。

六、工作要求

（一）醫療巡查工作的目的是查缺補漏，取長補短，學習交流，促進工作，保障醫療安全。各單位要高度重視、正確對待。

篇（3）

文章編號： 1672-3783(2009)-02-0062-03

【摘 要】崇州市第二人民醫院根據醫療質量的薄弱環節、質量控制的難點和重點，構建了適合目前醫療形勢和醫院實際情況的以患者為中心、六個方位、二個層次的網狀式醫療質量管理體系，采取了一系列對醫療質量全過程實施質量自控和互控相結合的措施，使質控工作全程全時監控，適時反饋，取得了明顯成效。

【關鍵詞】質控體系 質量管理 質量監控

隨著醫學模式的轉變和醫療需求的變化，醫療服務質量已成為醫療機構人員素質、服務態度、工作效率、對患者權益和價值觀的尊重、環境設施條件、技術服務水平、費用水平、管理水平等方面的綜合體現。有鑒于此，我院充分研究新形勢下醫療質量管理的發展趨勢，積極借鑒質量管理方面的經典理論及先進管理方法，針對醫療工作中的隱患、質控工作的難點和重點，在全院范圍內構建一個以患者為中心、六個方位（質量文化建設、規章制度建設、組織機構建設、病種質量控制、信息體系建設、管理系統建設）、二個層次（院、科兩級質控組織）的“162”立體網狀式全面醫療質量管理體系，推行量化管理，突出全程全時的質量監控，進一步強化醫療質量管理。

1 加強質量文化建設，樹立質量戰略意識

1.1 加強職業道德建設，營造良好質量文化氛圍①圍繞“以患者為中心、以質量為核心”原則，對醫務人員積極開展醫德醫風教育，灌輸醫患溝通技巧和人本管理思想，培育質量心態，充分調動全員參與質量管理的積極性、主動性和創造性，增強質量意識、責任意識及標準意識；②開展醫療質量服務月活動，組織全院職工學習先進的服務理念、服務文化及服務藝術，使醫療質量貫穿到每個工作角落，每個醫務人員自覺地規范醫療行為，改善服務態度，在全院形成一個質量就是生命、質量就是效益的共識。

1.2 根據醫療質量教育計劃，開展全方位、多途徑、多層面的質控教育工作

①將國家衛生法律法規、各項醫療護理技術規章制度、質控評分標準及評估方法等醫療質量的文件匯編成冊下發到各科室，并在質控科網站衛生法規及信息，組織醫務人員學習討論；②各科室主任根據醫療質量檢查發現的質量問題，結合每季度醫療質量統計數據有的放矢地進行質量教育及講評；③為醫護人員定期開展醫療法律法規、維權自律及醫療安全講座，開展質量控制及品質管理圈活動培訓課程，組織醫務人員認真學習《突發公共衛生事件應急條例》、《處方管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》及《醫院感染管理規范》等衛生法規及醫療糾紛防范與處理的方法，加強依法行醫法制觀念，增強防范醫療差錯事故的能力。

1.3 加強崗前培訓和繼續教育工作，提高醫務人員的業務素質 ①對新臨床醫師進行崗前培訓、輪轉和考核，加強基礎理論、基本操作、基本技能的學習；②認真抓好在崗人員的業務學習，有計劃、有重點地進行形式多樣的新知識、新技術培訓，對住院醫師加強以“三基”、“三嚴”為重點的規范化培訓，對?？迫藛T突出“高、精、尖”?？萍夹g培訓，選派技術骨干到三級醫院進修，不斷提高專業技能水平；③對不具備執業資格或達不到執業標準的醫務人員有計劃、有針對性地加強執業技能培訓和考核。

2 抓規章制度建設，完善各項質量檢查標準

2.1 健全醫療質量監督、評價與改進，使工作規范化、管理制度化 根據國家衛生法律法規如《執業醫師法》、《病歷書寫規范》及《醫療事故處理條例》等為依據，結合實際情況，制定和完善一系列科學的、合理的、可操作的醫療規章制度, 健全各級人員崗位職責。同時加強制度創新，不斷完善相應的具體可操作的管理制度，如針對質量管理工作的薄弱環節，制定《醫療質量管理》、《手術分級管理制度》、《送檢標本工作制度》、《病歷書寫制度》、《缺陷管理制度》、《差錯事故登記、報告、處理制度》等管理制度，落實各級醫務人員的責、權、利，建立預防措施監控和防范醫療質量管理中可能出現的危機，有效控制醫療風險。

2.2 建立質控標準，使操作常規化、評估標準化①制定具體、明確和可衡量的服務質量指標如診斷質量指標、治療質量指標、工作量和工作效率指標、醫學檢驗技術指標、病歷質量指標、質量成本控制指標、機器運作指標等，組織專家修訂各項醫療質量檢查評分標準，如制定各種醫療文件（處方、門診病歷、檢查申請單、報告單等）的書寫規范及評分標準，使業務活動納入標準化管理軌道，規范各級醫護人員的操作程序、診療行為，促進醫護文書的水平；②根據衛生部《醫院管理評價指南（試行）》、《四川省醫院管理評審標準（試行）》，各項工作規章制度、各項技術參數和考核標準等規定，結合醫院的特點，整合、修訂一套醫療質量標準化評估體系，涵蓋了醫療管理（基礎質量、環節質量及終末質量）的定量與定性指標及各項醫療服務流程的質量標準；③在質控內容上強調對質量問題是否有整改措施、改進措施是否及時，突出對醫療質量的持續改進，形成質控的良性循環。

2.3 嚴格醫療服務要素的準入管理，防范醫療風險， 保證醫療安全 ①嚴格各級醫務人員的準入管理，醫務科定期組織執業醫師資格考試和注冊，嚴格規定從事診療工作的醫務人員必須有足夠的業務水平持證上崗，并根據個人工作時間和工作能力授予不同的診療工作權限[1]；②健全各項醫療服務技術應用的準入制度，嚴把醫療技術準入關，認真執行各級手術準入制度，規定引進應用的新技術、新項目必須符合國家的有關法律法規的要求，不得違背醫學倫理道德，并嚴格執行新技術新項目申報論證制度，在技術隊伍、設備、醫療安全、應急措施等方面做好充分調查和論證評估。

2.4 建立有效的醫患溝通機制，保障患者知情同意權利我院統一了各項診療操作《知情同意書》的內容和格式，規范了接待和處理患者投訴的工作流程，并規定患者入院時由責任護士對患者進行健康教育，介紹醫院的規章制度及入院后注意事項，并由主管醫師向患者介紹病情、診斷、檢查項目、治療方案、注意事項、手術方式、并發癥、預后等，在整個診療過程中醫務人員要隨時與患者進行溝通。

通過制定職責標準、健全規章制度、建立監督機制、加強行政制約，使醫務人員在專業工作和日常事務中有章可循、有法可依、有責可查，確保了醫療質量監控與考評工作的順利實施。

3 完善質控體系，強化質量監督

3.1 健全醫療質量監控組織，各級組織嚴格履行職責 我院構筑了一個全員參與的醫療質控網絡（院級質控、職能部門質控、科室質控、醫護技質控員自查互控），制定質控目標，明確二級質控網絡的工作職能及責任分工，定期開展監督檢查，有效地進行自控和互控，實施環節和終末醫療質量全面監控，促進了院領導、職能部門和業務科室之間管理上的互動，形成全員共同參與、全院齊抓共管醫療質量的良好格局[2]。

①一是自控和互控使科室每個醫務人員切實做到質量從身邊做起，自我約束，互相監督。各科質控員（質控醫師、質控護師、質控技師）嚴格按照醫院的規章制度、質控標準實時監控本科和相關部門的醫療質量動態，如檢查各項規章制度、技術操作規程的貫徹執行、醫療文件書寫質量，報告本科的醫療差錯情況以及提出改進醫療質量的合理化建議。②由各科室主任、科護長組成的科室質控小組實施第二級質控，每月有計劃地組織本科室醫療、護理、技術質量的自測自評工作，根據相應質控指標隨時檢查全科醫務人員履行工作職責的情況，分析科室醫療質量數據、患者投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫療隱患，自評工作優劣，在科內通報正反典型及抓重點教育講評，并及時制定質量改進方案、措施和設計新的質量目標，實現以科室為單位的組織管理嚴密性、規章制度的嚴肅性、技術操作的嚴格性和臨床思維的嚴謹性[2]。③信息科及時準確地統計各科室的基礎質量、終末質量及環節質量指標的數據；護理部每季度進行一次院內護理質量檢查；院感科對院內感染進行全面綜合性的監控和目標監控，隨時掌握醫院感染動態，并做好院內感染的調查、預防、消毒、隔離等控制工作；醫務科負責督促、協調上述職能部門對各科室的考評工作，質控科收集反饋各層面質控信息，定期或不定期有重點地深入科室開展醫療調研工作，調查核實醫療缺陷情況，將檢查結果及時書面反饋至有關科室，并制訂考評標準和質量控制方案，組織每季度一次的醫療質量專項檢查工作，不定期抽查各種醫療文件的書寫質量等。④醫療質量管理委員會作為院級咨詢、督查及決策層，定期召開會議研討、分析、處理質量管理工作中的重要問題，對醫療質量典型案例進行評議，綜合評價醫療質量，制定質量管理戰略、質量方針目標、質量管理方案、質量體系建設等醫療管理決策。

3.2 突出重點，把握關鍵，加強薄弱環節質控 實施以環節質量為重點的全程控制管理模式，尤其抓重點環節、重點科室、重點人群，對易出醫療安全問題的重點質量環節采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應控制措施，及時糾正存在的質量問題。

加強對病案文書的質量管理，對住院病歷實施院、科二級質量控制：①科室質控負責科室所有住院病歷歸檔前的質量監控工作；②病案室工作人員檢查病歷的完整性，嚴格按照《病歷書寫規范》對有缺陷病歷（如資料缺失和記錄不全等）及時登記并通知修正，經再次質檢合格后方能歸檔入庫；③由臨床專家組成的病歷質量檢查小組每月抽查運行病歷和出院歸檔病歷，按病歷評分標準進行評分，質控科將檢查結果反饋至相關科室，督促其提出整改措施，不斷提高病案書寫的完整性和準確性。

實行每月一次的醫療質量查房制度，檢查人員由業務副院長及醫務科、質控科、護理部、藥劑科、院感科等有關人員組成，主要內容包括：①檢查各項規章制度、重點是核心醫療制度如檢診制度、搶救制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度等貫徹執行情況；②檢查醫療護理文書質量如疑難病例討論、會診記錄、患者診斷、檢查、治療是否合理有效、急危重患者搶救是否及時，在外科重點檢查圍手術期的處理及對并發癥、院內感染的處理等；③對疑難、危重患者組織進行專項檢查，共同分析診斷治療中的難點，提出處理意見。每次查房情況定期以通報形式下發各科室，互相學習經驗，改正不足，共同提高醫療質量。

3.3 強化約束機制，嚴格實施獎懲制度，做到獎罰分明、責任明確

①運用激勵與約束相結合的方式，將每季度醫療質量檢查的考評分數納入科室綜合目標考核，作為科室的績效評價指標，與科室獎金分配、人員評聘晉升晉級掛鉤，增強質控工作的約束力；②每年評選一次，并對質量管理工作突出的科室和個人給予精神和物質獎勵；③建立醫療缺陷責任追究制度，對違反醫療規章制度者堅決嚴肅處理，視情節輕重按《醫療質量管若干規定》給予相應的經濟處罰，延遲責任人評聘及晉升，對發生重大醫療糾紛、嚴重差錯事故的科室，取消年終評優資格并承擔相應的經濟賠償責任。

全院各級質控網絡成員履行各自職責，定期檢查，不定期抽查，動態監控，雙向反饋，各個環節緊密結合，加大了日常質控工作的督查力度。

4 制定單病種規范，構建病種質控平臺

由對各病種有深入研究、豐富臨床經驗和較高學術造詣的專家按照單病種治療規范，定期組織診療和科研最新動態的學術研討會，加強技術創新和學科建設，不斷提高醫療技術，發揮優勢，形成特色，樹立品牌，保證單病種診療規范的先進性和示范性。為患者制定一套具有規范性、先進性的診療方案，完善單病種診療質控標準，更直觀地將質量評價落實到疾病的診療過程中，明確各單病種檢查診斷質量、療效判定標準、出院標準、費用成本控制標準，做到合理診斷、合理檢查、合理用藥、合理治療，提高了治療效果，縮短了平均住院日，促進了醫療費用合理化，使患者得到優質、高效、低耗、適宜的診療服務。

加強病種質量管理，針對病種建立全面質量監控體系。醫院統計部門定期統計、報告各病種質控信息尤其是病種費用情況；醫院質控部門定期向相關臨床科室通報主要病種的質控指標，評價醫院各病種的診療護理質量；科主任護士長嚴抓疑難病種質控，定期召開病種質量分析會和重點病例討論會，通過醫護查房、上級醫師查房、醫院領導行政查房等多種形式檢查單病種診療措施的科學性、合理性、執行情況及治療效果。

5 健全質量信息體系，拓寬質控信息渠道

5.1 收集內部質量信息 ①建立健全投訴機制，通過多途徑、多層面、多形式收集來自各臨床醫技科室、職能部門、后勤科室員工反饋的準確、及時的質量信息；②要求科室及醫護人員在診療過程中嚴格執行醫療工作請示報告制度；質控科適時收集來自醫院內部各層面的反饋信息。

5.2 收集外部質量信息 ①從有關部門、單位聘請了多名社會監督員，每半年組織召開社會監督員座談會，反饋外界對醫療質量方面的意見建議;②每季度開展門診及住院病員的問卷調查工作，每半年組織召開患者或患者家屬的座談會，認真分析和評價患者滿意度的調查結果，及時了解患者對醫院的需求和查找質量隱患。同時建立患者投訴制度，醫院設立醫療質量投訴電話、熱情接待群眾來訪，加強工作。

通過建立有效的醫療質量監控信息體系，多渠道征求意見和建議，加強監控信息反饋[3]，及時掌握環節質量問題。

6 加強信息管理系統建設，提升醫療質量管理水平

利用醫院信息管理系統對醫療質量進行實時動態監控是近年來的一個新的趨勢，我院建立了計算機對醫療缺陷監控及環節質量警示分析系統，隨時準確地捕捉和報告相關的醫療服務過程，加強各醫療環節缺陷的防范，使醫院質量管理規范化、科學化，提高了質控的效率與水平。如病案質檢室工作人員利用病歷質量檢查系統實時監控每份出院歸檔病歷的質量，各科室醫務人員跟蹤監控具有時效性的診療操作、臨床用藥、手術、有創檢查的過程，并可以適時采集、傳遞、反饋各種醫療質量信息如科室質量成本指標（床日藥費、均次藥費、藥物比例）數據，提高了對質量問題的預警與應變能力。

7 體會和思考

我院醫療質控體系的構建符合實施全程監控的思路，通過確立標準，實施控制，衡量成效，糾正偏差，達到了持續改進醫療質量目的。一是全員參與質量改進，擴大了質量控制的深度和廣度。各級質控人員從醫療質量的細微之處著手，嚴格按照自查和互控的方法和程序，多渠道、多層次及時準確反饋第一手醫療質量信息，加強環節質量控制，全程監控醫療質量，改變了過去由于忽視醫務人員參與、環節質控薄弱而造成的監控不到位、信息反饋不及時、出現管理盲區的現象；二是全部門監控，臨床、醫技科室以及行政職能部門的各個崗位都按照質量指標和具體監控方案進行質量自查和互控，做到全程性控制與重點性控制相結合、個體控制與組織控制相結合、科內控制與科間橫向控制相結合等，保證了醫療質量組織落實、制度落實、責任落實、檢查落實、管理到位，質量得到強化；三是全項過程監控，檢診、治療、護理工作中的各項質量都在監控之列，使基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量得到切實有效控制，實現質量管理的最佳目標。

參考文獻

［1］ 任真年.醫院醫療質量管理［M］.北京:人民軍醫出版社,2002:17-18.

篇（4）

2病歷質量管理組織體系

嚴密的質控組織是醫療管理工作的可靠保障[1]。我院的病歷質量控制在常規四級監控體系的基礎上，經過不斷調控管理，實行五級監控體系，包括了醫療質量委員會、質控中心辦公室、以科室為單位的質控小組、科內實行以主診醫師負責的主診小組單元、以醫務人員為個體的質控單元。日常工作中，五級組織環環相連，各個部分相互聯系構成了一個完整的評價和自我完善的體系。

2.1醫療質量委員會統籌全院的醫療質量管理，每季度召開一次會議，討論、制定院內醫療質量管理條例，聽取質控中心向其匯報季度工作總結，提出下一步工作計劃，對嚴重醫療質量缺陷案例進行分析、并對其缺陷做出處罰及落實整改全院措施。

2.2質控中心辦公室實施對全院醫療質量的考核，根據考核體系落實相應考核內容，匯總、分析考核結果，質量評級和扣分與獎金及晉升掛勾。同時向醫療質量委員會提出建議，以利于制定醫療質量持續改進措施。具體到病案的質量管理，每月組織考核專家組成員對所有存在臨床病歷科室進行病歷質量考核，考核對象為終末病歷、運行病歷考核，采取定期檢查和不定期抽查相結合方式。對存在的問題及時匯總后反饋臨床科室，由科室及時進行整改。

2.3科室主任是科質控小組負責人，下轄2至3個主診小組，同時實行主診小組，有利于科主任在承擔繁重任務的同時抓好科室內部管理。在病歷質量控制中，我們規定科主任必須嚴格落實各項規章制度，傳達考核意見、落實整改措施，監督主診組的醫療質量。

3我院提高病歷質量的一些措施

3.1加強培訓管理，組織全院醫務人員學習，開展評比活動。如組織病歷書寫的講座、評比優秀病歷、樹立書寫優秀病歷標兵、組織“三基”培訓及考核，建立以能書寫優秀病歷為榮的院內病歷文化。尤其是將年輕醫師的病案書寫培訓納入必須項目，使其通過不斷的自我充實和改進，及在上級主管醫師的督導下，在病歷書寫上符合相應規范要求，并在內涵質量上得到不斷提高。

3.2建立健全院外考核、院內考核體系。我院根據具體實際情況，制定了適合本醫院醫療質量考核的績效評價體系。以醫院質量管理年和醫院等級評審為契機，在迎接上級主管部門質量考核同時加強院內考核，不斷提高醫療質量。重視院外考核時上級專家的匯總分析意見，其不僅是對我院考核的全面點評，也有利于了解我院與優秀管理醫院的差距。院內考核實行終末病歷考核、運行病歷考核兩種方式。終末質量控制實行科室控制、病案室篩選后及時反饋經治醫師、逐月集中抽查、不定期抽查相結合方式。匯總后由質控中心按照統一標準打分，重點監控乙級病案,核實后對經治醫師落實責任談話、相應科室落實整改，嚴重的提交院質量委員會討論分析、定性。對評比出的優秀個人、先進科室，年終給予表彰獎勵，實行明確的獎懲制度。運行病歷考核注重環節質量控制。包括院部每周行政查房，除對現住院病歷進行抽查外，醫務部對危重、重點病人實時監控，重點加強手術病例及“六類特殊住院病例”的匯報及管理。

3.3針對質控體系的各個層面，落實整改措施。

篇（5）

20XX年護理質控計劃加強護理質量管理，保障患者的生命安全，保持護理質量持續改進方案:根據醫院及護理部20XX年工作計劃及目標，制定20XX年婦產科護理質控工作計劃如下：

一、護理質量的質控原則：護士長-科室護理質控員--全體護士參與的質量管理監控，落實護理質量的持續改進，全面落實質控工作。

二、護理質量管理實施方案：

(一)進一步完善護理質量標準與工作流程。

1、結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、特、一級護理、消毒隔離、護理文件的書寫、急救物品管理、護理安全管理等，每月進行護理質量考核并進行分析，制定相應的整改措施。

2、護士長、科室護理質控員隨時進行監督及時糾正護理工作中存在的問題，對問題突出的在晨會上進行通告，讓護士知道存在的問題及解決的方法。

3、每月定期對各種物品及藥品，急救車進行檢查，及時發現過期物品及藥品。以保證醫療護理安全。

(二)建立有效的護理質量管理體系，組建了一組具有豐富工作經驗的護理人員參與護理質控，以保障護理工作質量。

1、實行以護士長、科室質控員的質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。

2、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與每月檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。

4、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好質控管理，做到人人參與，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

5、完善護理質控管理制度，職責，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。

6、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。

7、加強醫療護理法律法規的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力。

8、加強護理人員正規操作，并進行考核。及時發現操作中存在的問題并及時糾正。

9、各班護士每班對醫囑進行查對，護士長每周進行大查對，以保證正確執行醫囑。

10、每日對護理文件書寫進行檢查，出院病歷由主班護士初審，護士長最后復審后交病案室。

11、建立護理安全管理，每月進行護理安全知識培訓，講解院內院外護理問題，以強化護理人員的安全意識，并健全安全預警工作，及時查找護理安全隱患，實行每周重點查找安全問題，并進行分析，提出改進措施。

20xx年醫院質控工作計劃二

護理工作的服務最終體現于保障患者的生命安全，根據醫院質量管理年“質量、安全、服務、費用”的要求，質量管理必須貫穿于護理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質量這條主線，根據醫院及護理部20XX年工作計劃，制定護理質量持續改進方案:

一、護理質量的質控原則：

實行院長領導下的護理部-護士長-全體護士的三級質量管理監控，落實護理質量的持續改進，全面落實質控前移，加強專項質控，落實糾紛缺陷管理，實施安全預警管理，繼續QC小組活動的開展。

二、護理質量管理實施方案：

(一)進一步完善護理質量標準與工作流程。

1、結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、重病護理、消毒隔離、護理文件的書寫，供應室、手術室、門診以及口腔科護理質量等，每月制定重點監測內容并跟蹤存在問題。

2、修訂護士長、護士績效考評標準。

(二)建立有效的護理質量管理體系，培養一支良好的護理質量管理隊伍

1、繼續實行以護理部---護士長---科室質控員的三級質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。

2、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與季度檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。做到每月有一重點，每季度一次全面檢查，并將檢查情況及時向護理部反饋。護理部每月質控小結評分一次，在護士長例會上通報，分析產生原因，提出解決辦法

3、落實各專項護理技術指導(會診)小組的職責，規范護理會診工作。危重病小組、褥瘡評估與技術指導小組、輸液小組、老年病小組、糖尿病小組。

4、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好三級質控管理，做到人人參與，層層管理，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

5、完善護理質控管理委員會制度，職責，每季度召開會議，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。

篇（6）

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（b）-0168-03

醫療質量與安全是醫院管理永恒的主題，在當前社會發生深刻變革、醫患矛盾較為突出的特殊時期尤為如此[1]，如何做好醫療質量管理，提供優質的醫療服務，保證醫療質量與安全，成為醫院管理者一直以來研究的重點和難點[2]。近年來，隨著國家醫療保障全覆蓋政策的深入推進，婦幼保健院自身醫療業務量不斷增大，快速發展的業務必須要有不斷提升的醫療質量作保障。然而，基層婦幼保健機構醫療質量管理相對薄弱，如何保證醫療服務質量，努力縮短與綜合醫院醫療質量管理之間的差距，切實為廣大患者服好務，增強基層婦幼保健院的生存與發展能力，我院結合工作實際，建立四個機制，強化醫療質量管理，取得一定的成效。

1建立約束機制，強安全意識

1.1制定質量標準

每年初制定《醫療、護理工作質量考核方案》，確立質量與安全工作的重點目標，量化評分標準，引導醫務人員不斷增強質量意識、責任意識和安全意識。

1.2編印管理手冊

編印《醫患溝通實施指南》《醫務人員行為規范》《全員崗位責任制》《科主任工作手冊》《護士長工作手冊》《職能科室科長手冊》《質控員工作手冊》等，將醫療活動的每一個環節進行標準化管理，制定相應的流程和操作規定，從而規范醫療行為[3]。

1.3建立質控體系

醫療質量控制體系的建立是保障醫療質量與安全的重要方式[4-5]，我院建立醫務、護理、質控、院感、病案五大質量監控體系，實行院部、科室負責人、科內質控員三級質量控制，設置住院總醫師、實習護士長、班組長崗位，協助科室負責人參與質量管理。

1.4落實每日無差錯簽名制

每天科室交班會后，由科主任、護士長帶頭，全科職工在無差錯警示本上簽名，不斷提升安全意識。確定每月第四周為“安全警示教育周”，科室及每名職工小結當月醫療安全質量工作情況，查找日常工作中的問題，科室負責人隨時完善整改措施，健全醫務人員自控和互控機制，教育引導職工始終保持如履薄冰的職業安全操守。

1.5堅持醫療安全例會制度

醫院每季度一次安全例會，醫務科、護理部通報季度全院醫療安全情況，各科室負責人匯報季度科室醫療安全工作情況，查找日常工作中的環節安全隱患，針對問題，匯報整改措施，相互借鑒管理經驗，不斷提升管理質量。

2 建立考核機制，強環節落實

2.1 強化檢查力度

①強化醫療質量檢查：醫務科每天下科室，針對臨床醫技科室重點督查，對特殊限用藥品進行清查，統一規范使用程序，制定各級醫生使用權限。定期對醫務人員急救水平進行普查，要求臨床科室對所有新患者、疑難、危重患者一律要求床頭交班，醫療、護理二線值班隨叫隨到；各手術科室嚴格執行手術分級制度；輔助檢查科室所有陽性結果及時通知責任醫生；二線醫師每日巡查病房2次，一線醫師每日查房至少3次，危重患者隨時查看。②強化護理質量檢查：護理部每天下科室重點查看護理人員操作規范，“三查七對”執行情況，急救藥品、器材和高危藥品管理，危重患者護理措施是否落實，護士站、治療室、值班室、庫房管理是否規范等，及時發現、解決問題。要求二級質控組做到“走動式管理”，每周對基礎特1級專科護理、科室管理、整體護理與優質服務、醫院感染控制、護理病歷書寫等開展專項檢查，每周進行案例剖析、安全講評。要求一級質控組成員熟悉質量控制內容的細則，掌握檢查方法及質量控制標準，明確職責[6]，對照考核標準及《患者安全目標》自查科內護理質量標準落實情況，強化基礎護理和專科護理，與科內護理績效考核掛鉤。通過三級質控體系，形成了時時監控，層層把關，及時落實的良性循環機制[7]。③強化院感質量檢查：重點做好傳染病防控，針對手足口、麻疹等傳染病多況，督導應急預案演練、預檢分診、發熱門診和留觀室的啟用、就診流程、消毒隔離制度落實情況，確保醫院傳染病防控工作井然有序。院感辦每日到科室指導各項消毒隔離措施，檢查醫療廢物分類處置情況，普查歸檔病歷，動態分析醫院感染發病率，開展生物監測，監督醫務人員洗手依從性，督促病區開窗通風，采取綜合管理措施，降低院感率。

2.2 強化環節監控

篇（7）

確定護理質量方針，增強質量控制意識

護理質量方針應根據本行業質量要求，與護理的價值觀一致，反映出對服務對象的責任感、愛心和創造力。使護理人員認識一致，以指導護理人員的努力方向，達到最佳的護理效果。

加強重點環節質量控制管理：護士長的質控意識、領導藝術、管理能力及管理水平是護理質量控制管理工作的重要環節。護士長不僅是直接參與者，還是組織者、指導者，作為護士長既要有靈活的工作方法，又要講究領導藝術，不要只注重單一的檢查，忽略了護士本身的主觀能動性，要充分調動護士的積極性，挖掘每個人的潛力，善于發揮每位護士的長處，帶動全科工作，要協調好科內各個不同崗位的關系，從而提高醫護質量［2］。

反復強化護理質量控制的重要性及必要性 全員進行愛崗敬業教育和醫德醫風教育，弘揚對患者高度負責，對技術精益求精的無私奉獻精神，增強護理人員事業心和責任心。

建立護理質控體系

要不斷提高護理質量，就要搞好質量控制，建立質控體系并界定其職責，這是推行質量控制必不可少的組織保障［3］，只有如此才能保證質控有序高校運行，為了使質量管理體系不斷健全，實行全員參與質量控制，強化質量內涵建設，把護理質量控制、落實到位。讓質控呈現凡事有人負責、凡事有章可循、凡事有據可查、凡事有人監督的局面，并使各項工作始終處于受控狀態，形成一個質控循環系統。2002年開始護理部改變了以往的護理管理模式，重新制定了護理質量控制方法：①第1級：為護理質量活動小組。這1級是護理質量控制的基礎，須由各病區護士長及全體護士認真的開展工作。②第2級：為院護理質量監控小組；由49位護士長組成，包括：重癥護理管理、基礎護理組、整體護理、輸液管理、消毒隔離組、技木操作、理論培訓、病區管理、門急診管理、護理安全、四室管理、護理業務行政查房組、護理病案、護理教育、護理科研與發展、?？谱o士、繼續教育等17個護理監控小組，并制定各質控監控組的職責界定，這1級是護理質控的中心，在醫院的護理質量控制上起到了重要的作用。③第3級：為護理部，這一層是護理質控的核心。

加強質量控制環節

為充分發揮護理人員的主觀能動性，讓每位護理人員都能積極參與到質量控制管理當中，使護理質量得到保證和落實。

各質控組在年初要制定各組的全年工作計劃，要有每個季度的工作計劃，在制定計劃中各項指標要進行數據化處理，因為沒有數據就沒有質量。

護理部每季度組織質控監控組對各科室進行護理工作質量的定向檢查，根據各項檢查細則和評分標準，將檢查結果形成書面材料下發各科室，使質量控制專項檢查與全面檢查相結合。

護理部經常跟隨各質控組巡視病房，勸各科室的護理工作質量隨機抽查，發現問題及時提出，使護理質量控制工作定期檢查與不定期檢查相結合，護理質量始終處于受控狀態，護士不能有松懈思想，起到了自我約束的作用。

健全護士長夜查房制度：強化護士長夜查房時主要檢查各崗位職責落實情況及各科室護理工作質量情況，做到白天護理工作質控與夜班護理質量控制相結合。使全院護理質量控制工作形成一個自查、自審、日查、夜查的質量控制網絡。

做好質量控制反饋

各科室質控成員按照分工合作的原則每周檢查1次，并在質控本上記錄質控內容、存在用題、糾偏措施，如工作環節上發現不符合質量要求時立即采取糾正措施。

各質控組每季度對全院各護理單元進行1次全面的檢查，檢查結果用文字書面寫出來，上報給護理部。護理部對各護理單元的成績與終末質量分別給予評價，目的在于發揚成績，糾正問題與偏差，做為第2次循環控制的借鑒。

利用護理質量分析全面掌握護理工作動態：護理部每個月對全院質控檢查存在的問題，利用護士長例會及時反饋給科室，對存在的問題從多媒體的形式進行總結，找出不足，落實改進的措施，達到相互監督、相互促進，使護理質量控制工作保持良性運轉［4］。

質量控制的效果

通過以上質量控制措施的實施，避免和杜絕了護理缺陷及差錯的發生，糾正了事故的隱患，確保護理安全，近年來護理差錯、投訴數量、患者對護理工作的滿意度、健康宣教合格率、技術操作合格率等都有了較大的提高，促進了護理管理隊伍建設和護士長隊伍整體水平的提高。

參考文獻

1 張媛,蔡銅山,邊巍,周蓮茹.加強質量控制提高護理質量［J］.護理實踐與研究,2009,6(22):84-85.

篇（8）

[中圖分類號]R197.323 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）04-60-05

2012年全國實施統一病案首頁和書寫規范，明確要求規范填術操作相關信息，手術操作信息是評價醫師和醫療機構手術質量指標體系的核心數據，也是DGRs管理和評價體系的核心數據。疾病診斷和手術操作名稱是病案靈魂，《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》（國衛辦醫發（[2016]24號）中第二章8～22條規范中診斷方面高達13條，手術方面只有1條，由此可見首頁質量規范對疾病診斷較手術信息重視，臨床醫師在實際工作中，往往也是著重于主要診斷的填寫，而對手術操作填寫通常重視不足，導致填寫質量較差。回顧性調取某院2016年前3季度住院病案首頁手術操作信息進行質控，對缺陷的問}統計分析，通過加強培訓，提高醫師質量意識，完善相關制度，研發首頁質量監測與評估系統，引入激勵機制等措施提高填寫質量。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性從醫院電子病歷管理軟件中調取某院2016年前3季度24 740份住院病案首頁手術相關信息，其中手術科室18009份，非手術科室8392份。

1.2研究方法

根據《住院病案首頁部分項目填寫說明》（衛醫政發[2011]84號）和《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》，對手術操作欄中手術日期、手術操作名稱、是否擇期手術、手術分級、手術切合/愈合、麻醉方式、手術人員和麻醉師姓名填寫逐項質控，把質控的情況詳細登記并錄入《廣東省病案統計軟件》中對應首頁擴展數據項，對質控缺陷情況在SQL2005中進行歸類、統計并繪制成圖表和進行描述性分析。

2結果

2.1質控總情況

2016年前3季度共質控了有手術操作病案首頁24 740份，2619份填寫存在缺陷，缺陷率為10.59%，缺陷條數共3435，缺陷強度為1.31條/份。其中手術科室缺陷率為9.85%，缺陷強度為1.30條/份，非手術科室缺陷率為10.08%，缺陷強度為1.34條/份，總的來說手術科室填寫質量較非手術科室好。見表1。

2.2質控問題情況

質控24 740份首頁手術和操作相關信息，缺陷條數為3435，缺陷問題排位依次為：第一位是手術切口/愈合填寫有誤，缺陷條數為1411條，占41.08%，第二位是手術級別填寫有誤，缺陷條數為1013條，占29.49%，第三位是擇期手術填寫有誤，缺陷條數為463，占13.48%，第四位是漏填手術操作，缺陷條數為330，占9.61%，第五位是主要手術選擇有誤，缺陷條數為128，占3.73%，第六位是手術名稱填寫不規范，缺陷條數為55，占1.60%，第七位麻醉方式填寫有誤和第八位相關手術麻醉人員或手術日期填寫有誤缺陷很少。手術科室與手術科室缺陷問題排位相同。見表2。

3討論

3.1主要缺陷分析

3.1.1手術切口及切口愈合等級界定 手術切口分類填寫常見問題一是漏填0類切口或把0類切口計到I、Ⅱ、Ⅲ類切口，如“胸腔穿刺引流術”漏填手術切口，“鼻內鏡下鼻息肉切除術”切口計為Ⅱ類，“宮腔鏡下子宮粘膜肌瘤切除術”計為Ⅱ類切口?！?類”切口：指經人體自然腔道進行的手術，如經鼻、口、尿道等的TURP、經皮腔鏡手術、經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術等。衛生部2010年下發《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》[4]手術切口分類為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ與新首頁中切口分類為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ不太相同，一些醫師對0類切口理解不透徹，特別是老醫生總習慣舊標準，這些是經過人體自然腔道進行的手術應計為0類切口。二是把Ⅰ類無菌切口計為Ⅱ類污染切口。如“甲狀腺切除術”“乳腺腫物切除術”“非創傷性顱腦手術”“開腹漿膜下子宮肌瘤切除術”等計為Ⅱ類污染切口。這些手術能做好術前準備，從臨床上看也符合無菌要求，應計為Ⅰ類無菌切口。三是把Ⅱ類污染切口計為Ⅰ類無菌切口。如“急性闌尾炎切除術”“開腹部全宮切除術”“經腹部輸尿管切開取石”等手術計為Ⅰ類無菌切口，這些手術必須切開或離斷與體表相通并有污染可能的空腔臟器，應計為Ⅱ。四是Ⅲ類污染切口計為Ⅱ類污染切口。如“急性化膿性闌尾炎切除術”“糖尿病足?。ㄗ銐木遥┬凶阒呵谐中g”等，這些手術不同于單純的空腔臟器的手術，其切口直接暴露在感染物中或鄰近感染區，故計為Ⅲ類。

切口愈合等級界定中容易出現的問題一是把乙級愈合計為甲級愈合，如剖宮產術后切口發生紅腫熱，說明有感染癥狀，應計為乙級愈合。二是把丙級愈合計為乙級愈合，例如：某患者行手指殘端修正術，術后換藥見切口有少許膿性液溢出，是典型的化膿感染切口，應計為丙級愈合切口。三是把其他愈合計為甲級愈合，常見于術后短期內強行出院者或手術后短期出院者和填寫特殊的操作和檢查，如包皮環切術后、雙側輸卵管結扎術1d出院、經皮穿刺活檢術等。愈合等級“其他”：指出院切口未達到時拆線時間，切口未拆線，愈合情況沿未明確的狀態。在填寫特殊的操作和檢查（經皮活檢、穿刺、造影和各種內窺鏡操作）時此英應填寫“0/其他”，由此可見這類手術愈合應計為其他愈合。

3.1.2手術級別界定 手術級別正確也否不僅影響DGRS評價管理而且關系到手術分級管理，這是首頁核心數據，手術分級主觀性強，部分臨床醫生過于隨意，不重視。手術級別缺陷主要一是手術級別普遍低填，手術級別低填最常見惡性腫瘤根治術、外科病人介入醫師做的介入手術、各類鏡下的手術。如子宮內膜癌的病人行“子宮全切術+雙側附件切除術+盆腔淋巴清掃術”，惡性腫瘤根治術手術風險高，操作難度大手術級別應為計為四級。又如普外科肝癌大出血病人在介入室介入醫師行“肝動脈栓塞術+化療術+肝動脈造影術”，普外科醫師填術級別為三，應計為四級。二是相同科室相同手術名稱不同級別，如“腹腔鏡下闌尾切除術”，二級手術有例，三級手術有例，這明顯不對。

3.1.3手術填寫錯誤 擇期手術常見錯誤是把急人院手術填寫為擇期手術。非手術填漏操作比手術科室較為常見，占78.52%，如胸腔穿刺術，雙側輸卵管結扎術、器官活檢術、氣管切開術、胃腸鏡、牽引術、骨折外固定（石膏，夾板）等等，其次是漏填在介入室做的介入手術，占了10.17%，如冠狀動脈造影術、腦血管造影術、主動脈內球囊反博術（IABP）術、三腔二管植入術等。2012年新規范手術定義指手術及非手術操作名稱（包括診斷及治療性操作，如介入操作），即為廣義的手術定義，現時廣義的手術分類可定義為：對患者直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統意義的外科手術、內科非手術性診斷性或治療性操作、實驗室檢查及少量對標本診斷操作名稱的分類。醫生在填寫首頁手術操作信息時潛意識僅填寫傳統外科手術，而往往對內科診斷和治療性操作忽略，使資料收集不完整，所以醫生要認識手術操作名稱的定義，按要求及時填寫，杜絕遺漏現象。

3.1.4主要手術操作選擇不當 主要手術操作選擇不當主要問題為個別醫生對患者多次手術和操作，出現按手術日期先后填寫或者轉科患者按本科的手術先填寫，他科手術在后填寫的現象，如患者因卵巢腫物切除術，術后病理為惡性，進行二次手術行根治術，醫生按手術發生時間先后填寫，又如冠心病人住心內科，住院期間出現患者因腦血瘤在神經外科行“腦血管瘤彈簧圈栓塞術”，術后穩定后出現心絞痛轉心內科住院行“冠狀動脈造影術”，醫生把本科“冠狀動脈造影術”先填寫了，他科的手術填寫在后，這明顯是不對，違反了規范補充中“多個手術時，主要手術選擇原則”，主要手術操作是指本次醫療過程中，醫療資源消耗最多的手術或操作，其風險、難度一般也高于本次醫療事件中的其他手術或操作，通常與主要診斷相關。

3.1.5手術操作名稱不規范 在ICD-9-CM-3中，構成手術操作名稱的主要成分為：（范圍）部位+術式+入路+疾病性質，特殊器械的使用和手術目的也是非常重要內容。由此可以看出，手術操作診斷的基本原則上是要求詳細、準確、完整。外科醫師只關注手術質量總認為填寫首頁是件小事，對首頁書寫不太重視，出現違反基本原則，常見的有：一是手術操作名稱缺解剖部位或欠詳，手外科及骨外科較為常見，“手法復位，石膏外固定”“骨折脫位復位內固定術”這些手術操作名稱缺少解部位，“手指血管神經肌腱探查修復術”“咽部腫物切除術”等解剖部位是欠詳的；二是有些手g名稱過于簡單較為籠統，如“惡性腫瘤的根治術”，常填寫為“右乳癌根治術”“單側甲狀腺癌根治術”“子宮內膜癌根治術”等，而惡性腫瘤細胞侵犯周邊或鄰近組織切除術及淋巴的清掃術則不寫；三是為了簡便常使用縮寫，如Kugel（雙側）、LC、TEP（右側）PPH+混合痔切除術、FESS、LA、IPOMTURP術、PCI術等，書寫規范中早規定手術名稱不能采用縮寫；四是有些填術范圍有時候手術操作往往合并多個術式，臨床醫師習慣按照手術操作的步驟順序書寫，如“腹腔鏡探查術+闌尾切除術”“創面清創+植皮術”等，均會導致主次顛倒。

3.2質量改進對策

3.2.1全院醫師培訓，培訓內容全面，提高臨床醫師質量意識醫師的質量意識與病案的質量密切相關，培訓學習是提高醫師醫師質量意識是有效途徑，手術操作欄相關信息是醫師填寫的，必須全院培訓包括新進的醫務人員包括新調入的、實習、進修必須進行培訓并要求考核及格，培訓內容不僅是首頁填寫重要性和規范，各項數據定義、范圍，而且包括相關文件、標準以及生動的案例分析、典型缺陷案例，定期與不定期對本院醫師進行專題講座，提高醫師對首頁填寫意義的認識和責任心，從而提高質量意識。

3.2.2完善相關制度，包括四級質控制度和質控信息反饋制度 完善四級質控制度，做到分級管理，層層把關，努力把填寫的質理問題由事后轉為過程控制。一級質控為科內質控由臨床質控醫師對每份出院病歷首頁數據進行質控；二級質控醫療行政部位，由醫務科組成，定期或不定期抽檢；三級為病案科質控人員對終末病歷首頁進行質控，統計人員把關；四級為病案管理委員組織人員對病案首頁專題檢查，對問題嚴重或老出問題的醫師，采取措施，發揮病案管理委員作用。質控的結果要與反饋相結合，完善結果反饋制度，要求傳達到每個主任，由每個主任傳達醫生，對質控的問題進行總結、反饋定期評價工作，促進持續改進。

3.2.3建立本院的手術分級目錄并與ICD-9-CM-3手術編碼對應 為了提高醫療質量，保障醫療安全，維護患者合法權益，衛生部于09年3月印發《醫療技術臨床應用管理辦法》，要求各級醫療機構建立醫療技術準人和管理制度，建立手術分級管理制度，實施動態管理。參考衛生部《手術分級目錄（2011版）》、2013版各專業科《內鏡診療技術管理規范》中分級目錄和2016廣東省病雜統計管理系統中的省標手術字典庫結合實際情況建立本院各臨床科室手術分級目錄，讓手術分級目錄中的手術名稱與ICD-9-CM-3手術編碼建立一對一或一對多的對應關系。

篇（9）

關鍵詞

PDCA循環法;護理質量持續改進;滿意度

近年來，隨著現代醫學的不斷發展，人們除了原有的對醫療效果的高要求，對臨床的護理服務質量要求也越來越高，提高臨床護理質量已經是提升醫院形象以及治療效果的必然要求。PDCA循環管理是一套廣泛用于質量管理的標準化、科學化循環體系，其特點是細節量化，環節監控，全程互動［1－2］。筆者根據PDCA循環管理的原理及原則，結合醫院的實際，于2014年2月起在外科規范應用PDCA循環法進行護理質量管理，達到了持續改進的目的，效果滿意，現報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料

隨機選取2014年2～8月外科住院患者708例為對照組，男390例，女318例;年齡1～92歲，平均(34±18)歲;平均住院5．44d。選取2014年9月～2015年3月外科住院患者644例為觀察組，男353例，女291例;年齡1～93歲，平均(33±18．5)歲;平均住院4．89d。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2方法

1．2．1對照組

實施外科護理常規管理，主要根據護理部制定的制度、職責，外科護理質量持續改進小組按照病房管理、消毒隔離、護理文書書寫等職能分組進行質量管理。

1．2．2觀察組

應用PDCA循環法進行護理質量管理，由外科護理質量持續改進小組統籌，將病房管理、消毒隔離、護理文書書寫等小組職能整合，以追蹤患者的臨床護理服務全過程的模式，應用PDCA循環法進行護理質量管理，具體如下:

1．2．2．1計劃(P)

(1)熟悉持續護理質量管理思路，調整檢查方式。①按照等級醫院評審的標準及臨床護理服務全過程的要求，組織外科護理人員學習，明確持續護理質量管理的重點及方法，更注意過程管理和環節質量控制。預見性的防范重于回顧性個案分析。②調整檢查方式。取消每月按照病房管理、護理文書書寫、消毒隔離等分組只關注一個點的質控模式，改為由科室統一培訓質控員4人，每季度進行現場檢查的質控模式。(2)修訂并確定2015年外科質控標準。①參照等級醫院評審標準及要求，結合臨床護理服務全過程的要求，找出重點的外科護理質量問題。②統計本?？朴?013年收集、統計的護理質量數據及指標，查找并分析產生質量問題的原因及影響質量的主要原因，確定需要改進的主要問題。③參照2013年護理質量指標的相關本底數據擬定2014年的目標，制定“患者相關護理敏感性指標”。④針對主要原因制定措施，提出行動計劃。明確5W1H的內容:為何制定這一措施?預計達到什么目標?在哪里執行?何時開始?何時完成?如何執行?⑤廣泛征求意見，不斷改進。

1．2．2．2實施(D)

(1)熟悉標準。按照JCI管理相關文件要求，結合護理部下發的制度、流程、指引、基礎護理常規，進一步完善外科護理常規，讓護士在臨床工作中自覺執行并有章可循。(2)統一培訓。①按照標準對科內4個質控員進行統一培訓，做到標準掌握一致、檢查方法一致、問題判斷一致、結果評價一致、改進建議一致。②每季度由護理質量持續改進小組統籌，按照既定的計劃實施。執行過程中沒有特殊情況不得改變計劃，遇有特殊情況可考慮審慎，及時修改計劃。(3)建立護理質量考核激勵機制。科室根據護理質量持續改進小組的季度檢查結果及科內人員的整改情況進行加減分，結果納入護士個人績效考核中，與護士的個人收入掛鉤。(4)規范不良事件的管理。①全員培訓護理不良事件報告系統的使用，并統一考核。②建立不良事件主動上報激勵機制，鼓勵護士主動上報護理不良事件，對于未對患者造成傷害且能主動上報并提出整改措施的護士，給予每例100元獎勵。③護士長應用帕累特圖對護理不良事件進行匯總分析［3］，對主要問題進行重點干預，必要時以項目改善的形式進行質量持續改進。(5)護理質量指標的監控。應用帕累特圖、魚骨圖等對護理質量數據及指標進行匯總、歸因分析，找出存在問題并持續改進。

1．2．2．3檢查(C)

(1)科內做到三級質控常態化?？剖移綍r建立“責任護士－護理組長－護士長”三級質控網［4］，隨時收集科內護理質量存在問題，并記錄于科室護理質量持續改進登記本，科內匯總，針對重點問題，及時分析，提出并落實整改措施，及時追蹤。(2)護理質量持續改進小組定期檢查。遵循PDCA管理模式，每季度根據現場檢查的結果，對存在問題連續2個月進行2～3次以上的循環檢查、分析、評價，整改、追蹤、再評價，體現持續改進，真正做到每一次循環解決一些實際存在或潛在的護理問題，實現目標管理。

1．2．2．4處理(A)

每月召開科內護理質量分析會，及時對護理質量進行點評。①總結成功的經驗或失敗的教訓，納入相應的?？茦藴?、程序，鞏固成績，克服缺點。②將有效的措施標準化并在科室推廣實施。③將上一個循環沒有解決的問題帶入下一個循環。

1．3觀察指標

(1)采用自行設計的滿意度調查表，滿分100分，分數越高，患者的滿意度越高。(2)護理質量指標。統計外科住院患者發生跌倒、壓瘡、使用藥物錯誤、非計劃性拔管、導尿管相關泌尿系感染(CAUTI)情況及口腔護理合格情況。

1．4統計學處理

采用SPSS18．0軟件進行分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0．05。

2結果

2．1兩組患者護理滿意度

2．2兩組患者各項護理質量指標評價情況比較

3小結

PDCA循環是一個階梯式上升的過程［5］，質量沒有頂點，不能停留在一條水平線上，不斷解決問題的過程就是質量水平逐步上升的過程。推行PDCA循環管理，首先要理念先行，明確醫院質量與患者安全是醫院發展的生命線，全體員工要自主改進工作流程。第二，推動PDCA實踐，成立專項小組，定期評價科室的質量改進情況，樹立榜樣，組織互相學習、互相借鑒，對于成績突出者給予獎勵并廣泛宣傳，逐步推進。第三，值得注意的是PDCA的4個階段是銜接連成一體的，在實際工作中，往往是邊計劃、邊實施、邊檢查、邊總結、邊調整計劃，也就是說不能機械地去轉動PDCA循環［6］。實踐充分證明，PDCA循環法是一個科學的管理方法，能有效提高護理質量。我科應用PDCA循環法進行護理質量的管理，患者的滿意度、護理質量指標均顯著改善，值得推廣。

作者：梁婉紅 黃芳 陳玉侶 單位：廣東省東莞市南城醫院外科

參考文獻

［1］唐淑蓉．PDCA護理模式在改善內科護理質量中的應用效果［J］．國際護理學雜志，2014，34(10):2601－2604．

［2］曾文莉．PDCA在急診護理質量控制中的應用效果［J］．國際護理學雜志，2014，34(7):1808－1810．

［3］黃碧云．PDCA循環護理模式對助產士門診護理質量的影響［J］．國際護理學雜志，2014，34(8):2026－2028．

篇（10）

一、工作目標:

1. 護理文書書寫質量合格率≥95%

2. 基礎護理合格率≥90%

3. 危重患者護理合格率≥95%

4. 優質護理合格率≥95%措施落實率≥90%；目標、內涵知曉率100%

5. 病區管理合格率≥90%

6. 輸血質量管理合格率≥95%（核對準確率100%）

7. 消毒隔離合格率≥95%，無菌物品合格率100%

8. 手衛生依從性、正確率≥95%

9. 職業暴露報告率≥95%

10. 搶救藥品、物品、儀器、設備完好率100%

11. 健康教育覆蓋率100%，患者知曉率≥90%

12. 患者對護理工作滿意度≥96%

13. 護理人員三基考核合格率100%

14. 護理工作制度培訓率≥90%；核心制度執行率100%

15. 壓瘡、跌倒、墜床、管道滑脫的風險評估率100%

16. 不良事件上報率100%

17. 護理嚴重差錯發生率為0

18. 年工作計劃完成率≥95%

二、工作措施

（一）加強護理安全管理，完善護理風險防范措施，有效的回避護理風險，為患兒提供優質，安全有序的護理服務

1. 不斷強化安全意識教育，及時發現工作中的不安全因素，發現問題，解決問題，并提出相應的整改措施，使護理人員充分認識護理差錯因素新情況，新特點，從中吸取教訓，使安全警鐘長鳴。

2. 加強重點時段的管理，如夜班、中班、節假日等，實行彈性排班制，合理搭配老、中、青值班人員，同時注意培養護理人員獨立值班時的慎獨精神。

3. 加強重點患兒的管理，把普兒病房的危重患兒作為科室晨會及交接班時的重點，對病人現存的和潛在的風險作出評估，達成共識，引起各班的重視。

4. 按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件，減少安全隱患，使護理文件書寫規范化，認真執行護理記錄中的“十字原則”即客觀、真實、準確、及時、完整。能反映患者的病情變化，體現?？铺攸c，護士長及時審閱后簽名，對不合格的護理文件不歸檔。

5. 完善護理應急預案，制定護理應急預案培訓計劃，按照計劃進行培訓，在完成平時工作的同時要注意培養護士的應急能力，對每項應急工作都要提出效果評價及整改措施，從中吸取經驗教訓，提高護士對突發事件的反應能力。

6. 加強各關鍵點的質量監控即關鍵制度的質量監控、關鍵護理單元的質量監控、關鍵人員的質量監控、關鍵患者的質量監控、關鍵時間的質量監控以及關鍵環節的質量監控。保證各項護理工作措施落實到位，確保護理安全。

7. 嚴格執行護理不良事件上報制度。發生不良事件后規定時間內逐級上報，并及時組織討論、分析原因、提出并落實整改措施。

（二）加強科室護理質量管理。

1. 科室制定年度護理工作計劃，并落實到位。依據護理部下發《護理質量考核標準》（2018版）將科室人員分為六個質控小組，即一級質控(科室質控組)，每月通過一級質控自查、二級質控普查、三基質控跟蹤檢查、四級質控抽查完成全面質量控制，根據各級質控組反饋進行整改。

2. 落實護士長每日五次查房制度。即晨交接班時查；集中治療護理高峰時段查；上午下班前查；下午上班后查；下午下班前或交接班時查。

（三）配合護理部對護理質量敏感指標數據的分析、進行科學化的質量控制

科室指派專人進行護理質量敏感指標的統計與上報，每月5號前將上一月數據統計上交護理部。

（四）按照護理部下發文件，年內開展項目管理，引導護士在日常工作中發現問題、分析問題、改進問題。參加護理部舉辦護理質量改善項目講評活動。

（五）以病人為中心，提倡人性化服務，將優質護理服務認真貫穿于護理的全過程，加強護患溝通，提高病人滿意度，避免護理糾紛。

1. 認真接待入院患兒，主動向患兒家屬進行入院宣教及健康教育。

2. 要求責任護士每日與患兒家屬溝通，包括健康教育、了解患兒病情轉歸。生活需求、用藥后的反應等，認真執行各項護理操作告知程序，尊重患兒家長的知情權，接觸患兒家長的顧慮。將心比心，“主動”為患者提供服務。強化主動服務意識。讓患者在細微處能感受到護理人員的關懷與照顧。

3. 組織護理人員對優質護理服務的內涵進行學習，正確并及時對住院患者實施臨床路徑管理，責任護士全面掌握患者病情動態，縮短患兒住院時間，降低成本、提高就醫滿意度。

4. 每月進行病人滿意度調查，認真聽取患者對優質護理工作的意見和建議，對存在的問題及時反饋，提出整改措施，不斷提高護理質量，提高病人滿意度。

5. 定期對出院病人電話隨訪，通過電話隨時知道患兒家屬在家庭護理中遇到的問題并幫助其解決問題，告知患兒家長關注科室微信公眾號，定期更新兒科常見疾病的護理要點。

（六）加強科室護理人員業務培訓，提高護理人員專業素養

1. 根據N1~N4不同層級護理人員崗位及培訓需求，制定層級培訓計劃，每月業務講課四次，業務查房一次，每周晨間學習兩次，堅信知識是一切的基礎，提高護理人員整體素質。

2. 根據入科時間對護理人員進行操作培訓和考核，第一季度培訓人員為2011年和2012年入科護士，第二季度培訓人員為2013和2014年入科護士，第三季度培訓人員為2015年以后入科護士，第四季度為2014年以后入科護士。做到培訓有重點，對低年資護士加強培訓的同時，對高年資護士也要進行鞏固性培訓。

3. 做好兒科七月份與PICU及新生兒的聯合查房工作。

（七）積極參加“5.12”護士節活動

（八）護理教學、科研工作

篇（11）

關鍵詞 三級醫院 歸檔病歷 質量控制

為了提高病歷質量，對2012年1-12月醫院歸檔病歷質量檢查結果進行分析。

資料與方法

2012年1-12月檢查歸檔病歷24 567份，其中外科9 931份，內科14 636份，缺陷病歷2 139份，占病歷總數的8.70%。

方法：根據衛生部制定的《病歷書寫基本規范》、《河南省病歷書寫基本規范實施細則》（試行）以及《三級腫瘤醫院評審標準》（2011年版）等文件對病歷進行質量檢查。

結 果

2012年1月-2012年12月各科室病歷書寫質量情況，檢查的24567份病例中存在2139份缺陷病歷，占總數的8.70%，內科病歷質量顯著（6.63%）優于外科病歷質量（11.77%），見表1。

病歷考核內容缺陷情況：在缺陷病歷中發現“病程無住院醫生手寫簽字”和“病程記錄不及時”最多，分別占病歷總數1.80%和1.44%，其次為“長期醫囑中無出院醫囑”、“病程記錄無上級醫師簽字”、“各種操作記錄、會診及同意書缺失或未簽字”，分別占0.89%，0.51%，2.06%，見表2。

病歷存在問題分析：根據《病歷書寫基本規范》、《河南省病歷書寫基本規范實施細則》（試行）以及《三級腫瘤醫院評審標準》，發現全院缺陷病歷中“住院醫師未及時在病程中簽字”和“不及時記錄病程”是突出問題，還有“各種知情同意書缺失或者未簽字”也不容忽視，尤其是外科需要患者簽字的臨床操作知情同意書，說明臨床醫師對病歷的重要性認識不夠，法律意識薄弱[1]，一味強調工作忙，一旦引起醫療糾紛，唯一說明問題的就是病歷，不及時完成病歷只能為自己留下隱患。上級醫生不能及時審查病歷，糾正病歷缺陷。目前醫院病歷屬于計算機打印病歷，病史信息復制、粘貼錯誤現象時有發生，不能及時更改。

由于本院是腫瘤?？漆t院，內科系統主要完成腫瘤患者的化學治療，診斷基本明確，病史簡單、住院時間短，故內科病歷質量較優。外科系統各種操作記錄較內科多，有些科室主任不重視醫療質量，醫生缺乏責任心，導致病歷缺陷率較同類科室明顯增多。

討 論

建立完善的病歷質控體系：建立“三級”病歷質量控制體系[2]：即醫院病歷質量控制小組、病案檢查部門及臨床科室質控醫師。要求科室質控醫師自檢，歸檔病歷出科之前由科室質檢員進行檢查，發現問題科內糾正；病案檢查部門對每天歸檔病歷進行逐一檢查，發現問題及時通知，限期整改，對逾期未整改，給予經濟處罰；院質控小組定期對全院病歷進行抽查，問題突出給予院內通報批評及嚴厲的經濟處罰。

遴選優秀的質量控制醫師，做好病歷質量管理工作，建立科學的質量考核標準，以《病歷書寫基本規范》、《河南省病歷書寫基本規范實施細則》（試行）為基礎，制定適合本院的病歷評分標準，將病歷分為甲、乙、丙3個等級，乙級和丙級病歷均視為不合格病歷，進行懲處，追究責任，責任到三級負責醫師。定期舉行“病歷書寫質量評選活動”，對優秀病歷給予獎勵。

強化體系中各級質控環節：在病歷質控各環節，強調上級醫師要負責檢查下級醫師書寫的病歷，保證病歷的完整性、真實性、可靠性、合理性和及時性。各科醫生要及時填寫電子病歷資料中的每一項，相關醫師要及時簽字。科主任對科室醫療質量進行嚴格把關，醫生不僅要對每位患者負責，還要對每份病歷負責，主要責任為經治醫師[3]。

加強醫療病歷書寫規范培訓：對于新進醫務人員、進修生進行崗前培訓，醫院管理制度和病歷書寫規范是重中之重，定期對本院各級醫務人員進行病歷書寫培訓，加強病歷書寫重要性的思想教育，增強法律意識，使病歷質量貫穿于日常臨床工作中?？剖颐總€月2次進行科內病歷點評，院內每個月歸檔病歷檢查結果進行全院通報，每季度召開醫院病歷書寫點評及醫療糾紛分析會，告誡醫務人員認真書寫病歷的重要性，增強醫務人員的責任心，強化全院病歷質量意識。鼓勵年輕醫師參與病歷質檢，并將此作為職稱晉升的重要考核內容。

參考文獻