緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇醫院急診科門診范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

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隨著人民生活水平日益提高，對衛生保健的需求也大大提高，自我保健意識和對疾病及藥物的了解不斷增長，患者及家屬對藥學服務的要求也不斷提高。醫院門診藥房是為患者服務的窗口［1］，服務的好壞直接影響到醫院的聲譽和經濟效益。目前，全國醫院開展“以患者為中心，提高醫療服務質量，著力解決看病難看病貴”的形式下，如何做好藥劑科門診藥房的管理工作，使廣大患者，尤其是那些看不起病，吃不起藥的患者能夠真正享受國家實施的優惠政策，給患者最經濟、最有效的治療。加強醫院藥劑科門診的管理至關重要，筆者根據醫院發展現狀和門診藥房的管理工作中存在的問題進行分析，探討其管理措施。

明確任務，改變服務理念

目前，人民生活水平日益提高，對衛生保健的需求也大大提高，自我保健意識和對疾病及藥物的了解不斷增長，這就促使醫護人員加強學習，以滿足患者及家屬的需要。門診藥房服務應該從細微處做起，從單純的按醫生處方調劑發放藥品，逐漸過渡到進一步改善患者生活質量，進一步為患者提供更優質的臨床藥學服務為目的。要及時更新觀念，更新知識，認真學習藥學知識新進展，為患者以及臨床提供正確的藥物信息和知識，提供耐心細致的服藥用法、用量，保證藥物應用的合理、安全、經濟、有效，最大限度的減少藥物的濫用，指導廣大患者合理用藥，是醫患實現雙贏。門診藥房作為醫院窗服務窗口，服務態度要端正，提高服務質量，調配工作應以準確、耐心、熱情、周到為原則，讓患者感到心里暖融融的，以吸引更多的患者前來就診，提高醫院的競爭力，樹立醫院良好的形象。

加強專業知識的學習

目前，藥學事業發展迅速，知識更新快，而且市場上藥物變化大，使大量的新藥在臨床廣泛應用，同時也發現了許多老藥品的新用途，以及新的適應證和不良反應。門診藥房工作人員要為廣大患者提供全方位的用藥服務，必須具備完善的藥學理論知識和豐富的工作經驗外，還必須加強業務學習，更新知識，全面掌握所調配的藥品性質。隨著醫院藥師職能的轉變，醫、藥、護三位一體的醫療服務新模式的建立，藥師除了需要掌握扎實的藥學專業知識外，還必須熟悉有關的藥品管理法及其相關的法律、法規，如品、管理辦法等法律法規。嚴格按照管理辦法發放藥品，確保要求的正確發放和登記工作，以備檢查，確保合理合法。

合理擺放藥品，確保藥品的質量，便于抓取

2004年，為了更好的為廣大患者服務，增進醫患溝通，更大的方便患者取藥和咨詢，在我院領導高度重視下，將門診藥房由過去小窗口投藥方式改變成目前的開放式大藥房。將藥品科學、規范、合理、美觀擺放。并做好標識，每種標示牌上都清楚地標明了該藥品的名稱、規格、價格、產地、生產日期等。我們在工作中，根據門診藥房的布局，按照新編藥物學對藥品按針劑、口服、外用藥分類，各類藥品再按藥理學分類。這樣便于查找，提高了工作效率，減少了藥方工作人員的勞動強度。對于低溫保存要求的品種嚴格存放在冰箱內，確保藥品的安全儲存，防止藥效降低或消失，對鄰近失效的藥物擺放在各相應位置的前面，減少藥品浪費。對于品、類按“五專”進行嚴格管理。

建立健全門診藥房的規章制度

門診藥房的管理要靠制度的約束才能達到相應的效果，因此要加強制度建設，建立“崗位責任制”，完善門診藥房工作制度、藥品調劑質量管理規范、藥品調劑標準操作規程、門診藥房審核、調配、發藥制度藥品效期報告制度等，這樣便于量化管理，使工作人員工作有章可循，出現問題有據可查，收到良好效果。

重視門診藥房藥品質量管理

我院門診藥房于2011年3月28日及時調整了國家規定的藥品價格，保證了國家對廣大百姓優惠政策落到實處，也體現了我院“立足社區，扶危濟困”辦院宗旨。為了確保藥品質量，不讓偽劣藥品流入藥房，我們醫院積極參加政府集中招標，嚴格供應商的證件齊全，并出具相關質量證明，在采購時注意觀察藥品的有效期，確保藥品的質量，減少浪費。同時我們門診藥房分組負責藥架，定期查看藥品的有效期，凡遇到近效期藥品(6個月以內)要及時上報，有醫務科及藥庫協調，一是調劑到病區使用，而是對于瀕臨有效期的藥品交給藥庫推給供應商，以免醫院受到經濟損失。對麻醉、一、二類，明確工作責任，按“五專”進行嚴格管理。

強化門診藥房藥品經濟管理

門診藥房作為藥劑科的經濟核算科室，做好經濟管理工作是非常重要的。因為門診藥房不僅肩負著對門診患者調配發藥，還承擔對臨床科室發放醫囑的重任(我院中成藥和中草藥合并在門診藥房)，每日做好處方統計、臨床醫囑統計、疫苗統計，定期盤點藥品，做到賬務相符，一旦發現問題及時查找原因并匯報處理。

認真作好門診藥房與各族患者溝通協調工作

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【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-6455(2010)08-0152-01

口腔科門診患者流動性大,病情各異,各種急慢性感染性疾病的患者均在一般患者中間就醫,在口腔疾患的診療過程中,口腔科醫務人員的手、器械可直接接觸患者的唾液、血液、病菌等,極易導致醫患之間、患者與患者之間的醫源叉感染。因此,了解口腔科門診引起醫院感染的危險因素,做好口腔門診醫院感染預防和控制工作是十分重要的。

1 引起醫院感染的危險因素

1.1 醫護人員自我防護意識不足:口腔科醫護人員如工作時著裝不規范,未嚴格進行手的消毒,手套未做到一人一用一消毒或未使用一次性手套等,均可導致醫院感染的發生。

1.2 空氣污染:牙科治療中高速手機、氣、水槍、超聲波潔牙機都會產生飛沫,攜帶著病源體形成氣溶膠,進入空氣,造成空氣污染,若易感者接觸到含有致病菌的飛沫,即有可能引起感染。

1.3 醫療器械消毒滅菌不徹底:口腔器械多為含腔器械,特別是渦輪機、快、慢速機頭、彎機頭、直機頭等形態不規則,價格昂貴,增加了消毒滅菌的難度,特別是口腔科診療過程中最重要的工具高速手機和低速手機,它們夾持車針和磨頭,治療中要進入患者口腔,接觸黏膜和組織。實驗證實,手機在口腔中停止轉動的一瞬間,機頭部位呈現負壓,使口腔中的分泌物、血液、組織碎片等回吸到手機內部,而使用消毒劑對手機進行消毒時,只能消毒手機表面,而對手機內部回吸物毫無影響,當再次使用手機時,回吸物質就可隨轉動中噴出的水霧進入其他患者的口中,而造成交叉感染。

2 感染途徑

2.1 吸入感染:在口腔疾病的診療操作過程中,可產生大量的直徑大小不等的微粒(氣溶膠),而這些微粒很容易被直接吸入肺部,甚至引起肺部感染(包括患者和醫護人員)。

2.2 接觸感染:患者口腔中的分泌物、血液、細菌等通過未徹底滅菌的醫療器械,傳給另一患者而致感染發生。此外,污染的醫療器械不慎刺破醫護人員的手,亦可導致醫護人員感染[1]。

3 對策

3.1 提高口腔科醫護人員對醫院感染的認識:組織口腔科醫護人員學習《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理規范(試行)》、《醫療事故處理條例》提高對院內感染的認識,并在思想上重視起來,積極做好醫院感染預防控制工作。

3.2 加強環境管理,作好個人防護:各診室、治療室需每日開窗通風,保持空氣流通,室內用紫外線照射2次/d,1 h/次。診斷桌、窗臺、地面用500 mg/L含氯消毒劑擦拭,2次/d。醫護人員必須嚴格執行無菌操作規程,操作前后均做到規范洗手。醫護人員的手是醫院感染的重要傳播媒介,正確規范的洗手是避免醫院交叉感染、防止自身感染最有效的措施,僅此一項措施,就可以使醫院感染率下降50%[2]。為確保醫患安全,操作者應戴一次性手套,并做到一人一用一洗手。

3.3 更新口腔器械,改善清洗、消毒、滅菌方法:手機選擇耐高溫而又耐濕的品牌,且配備足夠的周轉基數。手機清洗:手工清洗不能將手機內部及回吸物清除,因此,使用后手機空轉30 s后,再清洗手機上的污垢,并使用超聲清洗消毒機在清洗過程中加入清洗劑、消毒劑或酶等,從而達到徹底清洗手機內部的目的,清洗消毒后的手機采取全自動注油,紙塑封包,然后再高壓蒸汽滅菌,真正做到“一人一機一高壓蒸汽滅菌”。高壓蒸汽滅菌是WHO及我國衛生部《消毒技術規范》中推薦的首選方法,應用最普遍,效果最可靠[3]。使用過的非一次性口腔器械要按:消毒-清洗-滅菌的程序處理。各類車針、擴大針、撥髓針、牙周刮治器、撥牙鉗、牙挺、潔牙器、牙齦分離器、牙鑿、骨鑿、持針器、刀柄、剔挖器、取模托盤、銀汞充填器、金屬調刀、三用槍等使用后用500 mg/L含氯消毒劑浸泡30 min,再清洗擦干后分類,獨立包裝,采用高壓蒸汽滅菌。

3.4 對一次性物品加強管理,并合理使用:口腔科檢查器械一律使用一次性物品,廠家商家必須具有中華人民共和國醫療器械注冊證、生產許可證、衛生許可證,并要求提供購進物品相關批號的質量檢驗報告。切實做到一次性物品一次使用。如:一次性口腔器械盒、吸唾器、漱口杯、注射器、手套等,使用后用500 mg/L含氯消毒液浸泡30 min,浸泡容器要加蓋,初消毒后,用專人回收,送焚燒爐焚燒,并做好交接登記,嚴禁重復使用和回流市場。

3.5 印模材料的消毒:先用清水洗干凈,輕甩,在500 mg/L含氯的消毒液中浸泡10 min后灌模。

3.6 牙椅管道系統的消毒:下班前每張牙椅用0.5%含氯消毒液抽吸消毒,開診前、收診后用快速手機排氣、排水1 min,牙椅表面采用250mg/L含氯消毒液在治療結束后抹洗,痰盂隨時保持清潔。

3.7 積極配合醫院感染監測工作:對口腔科監測的主要內容包括:環境污染、消毒、滅菌效果、清潔衛生、規章制度、執行監測制度等。監測工作應作為常規、定期、定點、定項目地進行[4]。

參考文獻

[1] 陳力,閻黎津,傅體權,等.口腔器械消毒效果的調查研究[J].中華醫院感染學雜志,2001,11(6):448-449

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【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2015）06-0029-02

我國目前處于社會高速發展時期，競爭日益激烈，社會矛盾增多，生活和工作壓力增加，各種應激因素，使得心理疾病的患病率呈逐年上升趨勢，心理衛生問題已經成為我國的重大公共衛生問題和社會問題[1]。

《精神衛生法》也要求縣級以上醫院設立精神科門診，祿豐縣人民醫院開設精神科門診，由我云南省心理衛生中心專家定期坐診。本研究將2012年1月至2015年9月首次就診的1820例患者情況作初步分析，現介紹如下：

1 資料與方法

1.1病例選擇 所有患者均為祿豐縣醫院精神科門診首次就診患者共1820例，屬精神障礙患者1238例。

1.2研究方法 接診醫師由本人及當地醫院一名帶教醫生接診，。診斷依據為中國精神障礙分類與診斷標準（第3版）。（CCMD-3）。

2 結果

2.1性別、年齡：男859例，女958例。男女比例1：1.1年齡10-82歲（35.3±15.2），20-50歲1105例占60.7%。

2.2精神障礙的診斷及分類：診斷符和CCMD-3標準進行診斷，排在前 6位的分別為焦慮癥373例（20.5%），抑郁癥211例（11.6%），睡眠障礙195例（10.7%），精神分裂癥142例（7.8%），酒精所致精神障礙87例（4.8%），其他230例（12.6%）。其他為器質性精神障礙，癔癥，軀體形式障礙，阿爾茨海默病及人格障礙等。見表1

2.3會診及轉診科室：會診科室基本為內科，主要為消化內科，內分泌內科，神經內科，共32例（1.7%）。臨床科室門診轉至精神科門診272（14.9%），全部為內科門診轉診。

3 討論

本研究結果顯示綜合醫院精神科門診就患者男女性別差異小，年齡段以20-50歲年齡階段為主，占60.7%，與以往研究相似[2]。而綜合醫院精神科門診與精神病專科醫院門診疾病分布有區別[3]。精神病專科醫院門診患者以重型精神病為主，而綜合醫院精神科門診病種較雜，就診患者中屬精神障礙的只占68%，咨詢的占15%，焦慮癥、抑郁癥，睡眠障礙較多見，而這類患者約80%都曾到內科就診過，由于綜合醫院醫生對精神科疾病知識缺乏，對常見的精神障礙的識別，診斷及處理認識不夠，延誤了早期心理干預，錯過了最佳治療時機。而焦慮、抑郁以及軀體形式障礙患者常以軀體不適為主訴就診內科較多，這類疾病的患者反復做了大量的輔助檢查，一方面造成醫療資源的浪費，另一方面延誤了患者疾病的治療。診斷為精神分裂癥患者達7.8%，考慮患者家屬不愿到精神病專科醫院就診而選擇綜合醫院，這也使綜合醫院精神科門診成為重型精神病早期發現，轉精神病專科醫院進行早期、規范、系統治療的一個途徑。調查還發現院內會診率極低，只占1.7%，由臨床科室門診轉診到精神科門診的也只占有14.9%，綜合性醫院因軀體疾病出情緒方面的問題如：焦慮、抑郁、失眠是常見的。而會診、轉診率低，說明縣級綜合醫院臨床醫生對精神科知識掌握不足，應加強對縣級醫院醫務工作者精神衛生知識的培訓，讓綜合醫院精神科真正服務于各臨床。心理咨詢人數也較多，達15%。這也對精神科門診醫生提出較高要求，要求掌握一些心理咨詢的技術和溝通的技巧。

總之縣級醫院成立精神科是非常有必要的，對精神科醫生要求不但具有對精神疾病診斷、治療的經驗，還要能有心理咨詢及心理治療的技能。促進醫療生物―心理―社會醫療模式的轉變。同時應加強對縣級醫院臨床醫院對精神衛生知識及心理咨詢，心理治療的培訓，使得臨床醫生在工作中發現，識別精神障礙疾病及心理問題提高院內聯合會診、轉診率，讓綜合醫院精神科更好的發揮作用。

參考文獻：

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門診是醫院的重要窗口，兒科門診分診護士的預診、分診工作良好的表現直接影響醫院的聲譽、形象及經濟效益。在基層的縣級醫療單位中比較缺乏兒科專科醫生，而我們醫院有兒科的專科醫生，長期存在患者多、家屬多、家屬急、患兒哭鬧、就診環境差、門診醫生少等問題；由于兒童抗病能力差，易患多種傳染病，并且起病急，病情變化快，所以要安排患兒及時、準確的初檢；要給患兒創造良好的就診氛圍[1]。對兒科門診分診護理工作提出了較高的要求，設置兒科門診分診護理人員有利于提高門診的護理質量，減少護理糾紛的發生，為患者提供滿意的服務起到重要的作用。

1 方法

1.1 設置兒科分診護士一名，負責兒科的分診工作。

1.2 建立和落實分診的工作制度：患者掛號前必須經過分診，分診護士根據主訴、臨床表現，經過望、問和觸診后。按病情輕重緩急，安排就診，保證急診患者優先就診，傳染患者及時送往傳染科就診并隔離，危重患者得到及時搶救。作好診室準備工作，維持好就診秩序，診室內保持一醫一患一陪。經常巡視，仔細觀察候診患者病情，發現危重患者立即送急診室搶救，候診患者有些病情可作簡單處理，重大事故，集體中毒，意外災害集中到達及烈性傳染病時，應通知門診部組織醫生積極搶救，同時及時報告上級領導[2]。

1.3 兒科分診護士應具備良好的素質

1.3.1 道德素質要求：護士應具有高尚的醫德和良好的職業道德素質，全心全意為患者服務，工作中要尊重患者，理解患者，從患者的病情需要為出發點去關心和幫助患者解決問題，愛護患者，努力為患者排憂解難，盡最大努力滿足患者的合理要求，解除患者的痛苦。

1.3.2 業務素質要求：兒科門診患者多、病種多、病情變化快等特點對門診護士的業務水平提出較高要求，應具有扎實的醫學護理基礎理論知識和兒科專科的護理知識及心理學、行為醫學、社會醫學等知識才能滿足現有生物—心理—社會醫學模式的需要。

1.3.3 心理素質的要求：護士的心理素質是指從事護理工作的心理能力的綜合表現，包括護士的認知能力、思維反應能力、注意力、記憶力、應變力以及情態、意志、氣質、性格等都應有較高的修養。

1.3.4 注重第一效應的影響作用：患者最初接觸到的信息所形成的印象對醫務人員以后的行為活動和評價有重要的影響作用，良好的第一印象是獲取患者信任的有效手段，能為后續的醫療服務打下良好的基礎[3]，分診護士應給患者及家屬留下良好的第一印象。

1.3.5 具備敏銳的觀察力：門診候診患兒中常有突然發生變化，危及患兒生命的事發生，分診護士要有敏銳的觀察力及時發現患者的病情變化及時組織人員搶救；還要認真觀察候診患者的體態、表情、語言等，以及時了解患者的心理活動，進行心理護理[4]。

1.3.6 熟練掌握和應用溝通技巧：熟練使用非語言溝通和語言性溝通，接待患者時面帶微笑、身姿端正、聲調實中、速度舒緩、手勢引領、眼神要透出切和關注等都能使溝通有效，而對不同的交談對象采用不同的語言表達方式，應有針對性、運用掌握的專業知識向患者講述他們所需要了解的知識，以此增加患者的信任。

1.3.7 有掌握和宣傳政策的能力：醫療衛生工作有一定的政策性，關系到患者的切身利益，如城鎮居民醫療保險報銷、社會職工醫療保險報銷、農村新型合作醫療報銷、特殊疾病報銷、大病的醫療保險報銷、結核病的防治、預防保健等國家都有相關的規定，分診護士要掌握便于給患者講解。

2 結果

通過設置培養有良好素質的兒科分診護士后，患者及家屬的滿意度從76%提高到96%，大大減少了門診糾紛的發生，未發生醫療護理差錯事故，提高了門診的護理質量。

在未設置兒科分診護士時和已設置兒科分診護士后分別進行家屬滿意度調查，隨機抽查100名兒科患者家長進行護理人員服務態度、就診次序、就診環境、急重患者就診及時性等四項進行調查，結果詳見表1。

表1 未設置與設置兒科門診護士的滿意度結果分析 調查內容

3 討論

在基層的綜合性縣級醫院，應該根據實際門診情況，合理使用分診護士，通過安排素質良好的護士進行兒科分診起到了積極的作用，受到了患者家屬的好評，減少了醫患糾紛的發生，提高了患者及家屬的滿意度。實踐證明安排專人進行兒科分診的方法是行之有效的，加強了工作責任心，提高了護士的素質，提高了護理質量，防范了醫療糾紛的發生，起到了良好的作用。

4 參考文獻

[1] 龐淑敏.提高兒科門診分診質量的做法與體會[J].齊魯護理雜志，2009，l5(8):80.

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關鍵詞基層醫院；口腔科；健康教育

The forms of carrying out health education in basic level hospital outpatient department of stomatology

Li Dongzhu，Wang Cui

The People’s Hospital of Huantai County，Zibo City，Shandong 256400

AbstractOral health is a mirror of the human body health，and the incidence of oral diseases is very high， therefore， it is necessary to carry out health education in hospital dental clinic.In daily work，it should take multiple health education forms.It can popularize oral diseases knowledge through the health education.It can improve self health care ability of patients，improve the compliance of patients，and improve the quality of life.

Key wordsBasic level hospital；Department of stomatology；Health education

醫院健康教育是社會發展和醫學進步的產物，人們在物質和文化生活日益增長的同時，對健康的認識程度也提高到前所未有的高度。口腔疾病的發病率非常高，幾乎占90%，位居百病之首[1]。因此，在醫院口腔科門診開展健康教育不僅十分必要，而且要有實效。我院口腔科門診自2006年6月以來，通過系統、規范的健康教育形式，對就診者及其家屬等大眾群體實施健康教育、傳播健康知識，收到非常滿意的效果，現報告如下。

基層醫院的特點

基層醫院就診患者主要來自城鎮、鄉村，文化層次參差不齊，受教育程度懸殊很大，尤其對口腔科的有關疾病的預防、治療以及口腔保健等方面知之甚微，在他們的觀念里，口腔科只是拔牙、鑲牙而已。因此，作為一名合格的口腔科醫生在做好診療的同時，進行系統、規范的健康教育將會使患者受益匪淺。

健康教育的意義

美國醫療協會指出，每花1美元于患者教育服務，就會節約6美元的醫療費用支出[2]，可見健康教育在醫療服務中有著舉足輕重的作用。我們口腔科的健康宣傳口號是“健康始于齒”，充分體現了牙齒與健康的關系。通過系統的健康教育，能夠使得患者配合治療，且自覺采用有利于恢復健康的行為，從而提高治療的效果，對口腔疾病起到防止的作用。同時健康教育能夠對醫患關系起到改善的作用，從而能夠減少醫患糾紛的發生，提高了醫療工作滿意度。

口腔科開展健康教育的優勢與方法

口腔科開展健康教育的優勢：口腔就診患者囊括了各個年齡段的人們，從兒童到年老者，大部分人都會受到口腔疾病的干擾，有時會嚴重影響人們的生活、學習與工作。因此，在完成治療的同時，規范的健康教育會起到影響面廣、社會效益大的效果。

健康教育的方法：第一，常規教育：主要有書面教育、口頭教育、示范性教育等。①書面教育：可通過報紙、宣傳欄或印制一些相關的健康教育宣傳冊，內容有口腔保健教育常識，例如介紹口腔新業務和新技術、定期檢查口腔的重要性、發生口腔疾病要去正規的醫院就診并及時治療，以及如何選擇牙膏、牙刷和正確的刷牙方法等，這種方式比較傳統，宣傳面廣且易接受，能使患者及家屬有時間自主地學習和理解。②口頭教育：適合相對簡單、易懂的問題，患者及家屬能極易理解和把握，醫生通過面對面與患者交流與溝通，能使他們了解最基本、最簡單的口腔保健常識。③示范性教育：在科室墻壁上懸掛健康教育宣傳圖片，在候診室內安裝閉路電視，利用圖文并茂的示范性講解，如牙齒的功能圖譜、牙周病的防治、齲齒的形成與預防等等，把口腔健康教育的方式、方法更加形象地展示給大家。第二，個性化教育：是根據個人口腔健康狀況有針對性地對其進行健康宣教的方法。患者由于年齡、身體健康狀況不同，所患疾病特殊等，醫生有責任為其提供適合他們本人的口腔保健建議和全面治療計劃。

健康教育的要求

重視專業理論學習：健康教育的實施必須要有豐富的專業理論知識，由于患者具有不同的性格、文化程度等，所患疾病也不相同，這就要求醫生具有較高的知識水平，才能更好地對患者進行專業、系統的健康教育。可以通過書籍、網絡、學術交流等途徑不斷學習新理論，吸收新知識，豐富知識閱歷，從而達到專業理論水平的提高。

重視自身素質的培養：醫生的言談舉止會影響到患者的信任程度，即首因效應，也稱“第一印象作用”，是人與人之間第一次接觸時的第一印象[3]。因此，在掌握本專業的基礎上，有必要熟知心理學、人文學、社會學、康復學等方面的知識，提高醫生自身豐內在修養與專業素質，在給予患者良好印象的同時，建立起他們對醫生的信任感，從而有利于健康教育在科室內的開展與實施。

掌握有效的溝通技巧：在健康教育的實施過程中，醫生需要具備一定的溝通能力和溝通技巧，從而得到患者及家屬的信任，讓他們能夠接受你所傳授的健康知識，達到健康教育的目的。首先，應該選擇合適的稱呼，是與患者建立良好關系的前提，合適的稱呼體現了對患者人格的尊重和友善，讓患者感覺到被尊重。其次，醫生需要耐心地傾聽，患者由于長期受到病痛的折磨，他們往往都有傾訴的欲望，通過耐心傾聽醫生才能了解他們的需求，從而有針對性地去解決問題。再次，應重視非語言性溝通，如親切的眼神、得體的手勢等均具有較強的變現力和吸引力，它可跨越語言不通的障礙而顯示特有的魅力。

參考文獻

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PICC全稱Peripherally Insertend Central Catheter（經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管）是經上肢肘部的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等外周靜脈穿刺置管，將導管的尖端放置在上腔靜脈的下1/3處的中心靜脈導管[1]。隨著醫學的發展，人們生活水平、保健意識的提高，如今腫瘤化療患者以及長期輸液治療增多，靜脈輸液治療專科的不斷發展，PICC技術在國內廣泛應用，出院帶管患者人群增多，PICC管道維護成為一項靜脈輸液治療學必備工作。為了減少省級醫院腫瘤患者PICC帶管出院患者管道維護的便捷性，減輕了患者治療間歇期到上級醫院管道維護的路途負荷。我院自2011年在德陽地區二級醫院率先開放PICC門診至今，方便了本地帶管患者，提供了便捷、安全、有效服務。其方法如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2009年開展PICC新技術4例；2010～2011年為PICC新技術推廣項目PICC置管100例/年；2011年5月開放PICC門診，門診人次2013年達1000余人次/年。

1.2方法

1.2.1技術成熟度評估 PICC門診的功能應是能應對靜脈輸液治療各項專業問題，因此對靜脈輸液治療專科技術要求較高，能處理各項輸液并發癥與管路問題。PICC門診開放應是PICC技術在本院成熟推廣應用，應為靜脈治療方面具有一定工作經驗，能處理各項靜脈并發癥與PICC技術問題，才具備開設專科門診技術條件。我院自2009年開展PICC新技術，到2011年技術推廣應用，置管例數百例/年，成功處理了各種靜脈輸液治療與PICC管道相關并發癥。

1.2.2患者群評估 門診的開放會耗費相應的人力、物力，因此，開放前應做好相應"市場調查"，充分了解院外患者靜脈輸液治療管道維護等需求。

本市位于三線城市，除了本院腫瘤科等出院帶管患者達10例以上，很多患者為上級醫院化療帶管出院患者，為了方便患者，很有必要開設門診。目前在我院門診就診患者區域除本地區外還含彭縣、金堂等周邊地區就診。

1.2.3門診選址 PICC門診應為相對治療集中的地段，靠近注射室、換藥室，便于患者就醫與不良事件后的搶救，比如氧氣，搶救車，換藥用物。導管維護室須按院感要求進行設置，含腳踏式水管、水池、擦手紙、洗手液；診斷床；治療柜，治療臺、治療車、就診椅。標牌、流程、健康教育宣傳欄等。

1.2.4開放時間評估 PICC門診開放時間與周期應根據患者量與管道維護周期，制定合適的開放時間。由于管道維護時間為1～2次/w，早期結合醫院人員結構與時間安排，1w開設2d，間隔時間為3d。我院定為每周二、五（因坐診者為病房護士長，周一科內事務多，周四醫院院務會時間）。在診斷室門醒目位置標示門診開放時間，便于患者知曉就診。由于是新開放門診，應和咨詢臺人員發放通知，便于來院患者咨詢推廣。

1.2.5門診坐診人員選擇 為了PICC門診早期順利開展，開放PICC門診由院內PICC新技術開展項目技術負責人開診，直線管理。能熟練操作PICC與管道維護，處理并發癥與突發事件能力并由于管道維護患者多為腫瘤患者，其患腫瘤心理交流非常平常，因此，PICC門診坐診者應具有較強溝通能力。我院早期由2名護士長親自坐診。其中1名同時取得四川省心理咨詢師資格。開放PICC門診以來未發生不良事件。受到患者好評，其中收到錦旗一面，感謝信數封。

1.2.6軟件準備 門診開放，相應科室應具備的軟件資料均應建立。PICC門診軟件包括登記、各種相關制度、組織管理、流程建立等。其中就診登記本，PICC維護就診檔案，聯系方式（由于管道維護為需要患者自身持續監護過程，門診開放兩個下午，其余時間，為了方便患者能及時找到技術支持，因此留有聯系名片方式）等為必不可少的資料。

1.2.7環境院感控制 PICC管道維護室為Ⅱ類環境，因此，環境等院感控制較為重要，進行操作前、后均應進行環境消毒，應建立管道維護室消毒登記本。我院安置了定時空氣消毒機（紫外線燈），消毒用具，按手衛生標準配置了相關設施。每次治療完畢應行環境消毒，定期檢測紫外線強度。

1.2.8制度完善與流程制定公示 建立PICC門診管理制度，管理流程，質量標準等。將就診流程上墻，便于患者知曉，配合。

1.2.9門診開放的宣傳 由于門診首次開放，需要相關宣傳告知，因此，必要的宣傳方式很有必要。我院首先通過醫院簡報，醫院授課，門診咨詢臺以及與上級醫院聯系，進行對外宣傳。然后通過各種圖片在院內PICC門診上墻進行院內宣傳。PICC門診室外公示項目：PICC技術相關介紹；我院PICC技術發展；我院PICC門診專家介紹；PICC健康教育知識；就診流程；PICC門診開放時間等。

1.2.10支持系統 門診開放需得到領導重視批準以及各部門協助。我院由靜療小組申請，護理部與醫務科批準，總務科（硬件設施準備）、客服部（各種宣傳資料）、院感科（布局設置）等部門協作，才能順利開放。

2 結果

我院自2011年順利開展PICC門診，目前運作良好，門診人次從2011年384 人次/年，目前2013年提高到1000余人次/年，均為院外上級醫院帶管出院患者（院內管道維護病房承擔）。處理各項護理并發癥80余次，無管道維護差錯與不良并發癥發生。受到患者好評，收到錦旗一面，感謝信數封。

3 討論

PICC門診開放須做好扎實調查評估工作，包括技術能力、人群需求、領導支持度等。做好流程管理、院感管理、各項登記記錄工作，早期開放坐診人員選擇至關重要，能正確處理各項并發癥與應急能力，最好由技術負責人直線管理，對早期順利開展專科門診起到了基礎作用。

篇（7）

臨床資料

各病種的年均發病率差異無統計學顯著性意義（P＞0.05），呼吸系統疾病以冬春季節發病率相對較高，其余各類疾病在全年中不同時段發病率無大的區別。門診就診患兒中絕大部分為呼吸系統疾病，占全部病例的>80%，其中包含了上呼吸道感染、咽-扁桃體炎、急性支氣管炎、兒童社區獲得性肺炎等。主要原因為氣候、地理因素所致，高寒缺氧，對兒童這一特殊人群而言，較成人有著更大的影響。因兒童各器官尚未發育完善，尤其是低齡的嬰幼兒患者，對缺氧的耐受性更差，一旦發生呼吸系統感染，則癥狀相對平原地區患兒明顯，且進展較快，需要積極加以救治，防止病情加重或遷延不愈。

占第2位的是消化系統疾病（819/10395），所占比例＜10%，主要包括功能性胃腸疾病、腸道感染（細菌性和病毒性腸炎為主）等。患兒表現為嘔吐、腹瀉、腹痛、便秘等消化道癥狀，多數無脫水，少數伴有輕至中度脫水，給予調節胃腸功能藥物和止瀉、對癥治療后病情很快好轉，部分患兒需靜脈補液，糾正電解質紊亂、酸堿失衡。泌尿系統疾病（79人次）主要以下尿道感染為主，間有個別腎炎、腎病及無癥狀肉眼血尿患兒。

其他病例（418/10395）是指一些少見或散發的病種，如先天性疾病（包括先天性心臟病、腦發育不良、先天性凝血因子Ⅳ缺乏癥、蛛網膜囊腫等），過敏性疾病（包括濕疹、過敏性紫癜、過敏性皮炎等），營養不良性疾病（包括低鈣血癥、小兒佝僂病、維生素缺乏癥、缺鐵性貧血等），炎癥性疾病（甲狀腺炎、肛周膿腫、甲溝炎、外陰炎等），寄生蟲病，疝（腹股溝斜疝、臍疝、腹壁疝）等，以上病種綜合起來占第3位，約4%。

具體統計數據，見表1。

討 論

呼吸系統疾病在城市的死亡率占第3位，而在農村則占首位。呼吸系統感染主要原因為氣候、地理因素所致，高寒缺氧，對兒童這一特殊人群而言，較成人有更大影響。因兒童各器官尚未發育完善，尤其是低齡嬰幼兒，對缺氧耐受性更差，一旦發生呼吸系統感染，則癥狀相對平原地區患兒明顯，且進展較快，需要積極加以救治，防止病情加重或遷延不愈。

因近些年來國家兒童基礎免疫計劃的執行，加之人民群眾對健康知識認識的不斷提高，生活經濟條件的逐漸好轉，大多數兒童均能按時按序進行預防接種，故傳染病（79/10 395）發病率逐年下降，散發傳染病病種主要有水痘、風疹、腮腺炎、細菌性痢疾、手足口病等，經過相應隔離治療后亦很快痊愈。

篇（8）

中圖分類號：R971.1； R969.3 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2016）13-0066-05

Clinical application and off-label use of aspirin in outpatients in tertiary specialized hospital of obstetrics and gynecology

SUN Hui， YANG Zhenyu *

（Department of Pharmacy， Obstetrics and Gynecology hospital， Fudan University， Shanghai 200011， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the current clinical application of aspirin in outpatients of obstetrics and gynecology hospital and its medication analysis of off-label use. Methods： The data of 38-month prescription about aspirin from 2013 to 2016 were extracted and the situation of its clinical use was analyzed based on the drug instruction，relevant guidelines，expert consensus， and literature. Results： In our hospital， the most off-label use of aspirin was in gynecological clinic （n=1 751， 56.32%） and in the female patients aged 30～39 （n=1 691， 54.39%） . The most common off-label indication for aspirin was female infertility （n=945， 26.10%）， then menstrual disorders （n=480， 13.26%） and spontaneous abortion （n=456， 12.59%）. The highest dosage was twice a day at 25 mg each time （43.84%） specifically to deal with obstetrics and gynecology conditions. Conclusion： Off-label use of aspirin in this study is all based on scientific evidences but its off-label use in pregnancy patients is still at an exploratory stage. More large-scale randomized and controlled trials and the confirmation of its safety by long-term follow-up would be necessary in the future so as to provide a basis for clinical application.

KEY WORDS aspirin； off-label； obstetrics and gynecology

阿司匹林作為非甾體解熱鎮痛藥廣泛應用于臨床已超過百年之久[1]，我國國家食品藥品監督管理總局批準的適應證有抑制血小板聚集，解熱、鎮痛，抗炎、抗風濕，關節炎，用于治療膽道蛔蟲病和兒科用于皮膚黏膜淋巴結綜合征（川崎病）的治療。但現今它在治療心血管系統疾病，減少乳腺癌、前列腺癌、結直腸等腫瘤發生的風險等[2-5]方面的作用越來越受到人們的重視，該藥的超說明書應用亦越來越多，特別是在婦產科疾病防治方面。對于育齡期婦女患者，國內外研究資料提出應用小劑量阿司匹林可有效預防子癇前期、改善復發性流產等疾病[6]，曾有文獻報道國內阿司匹林超說明書應用中，在婦產科門診中處方率最高，且阿司匹林在婦產科和生殖中心的超說明書用藥風險明顯高于其他科室[7]。有研究在對比國內外各版阿司匹林說明書后，發現對孕婦及哺乳期婦女應用情況描述不一，特別國內說明書在妊娠期女性用藥方面未予明確用藥建議[8]，因此，本文旨在針對相關指南關于阿司匹林在婦產科疾病的防治中推薦的用法不一以及對特殊人群臨床應用研究空缺的現狀，探討和分析我院阿司匹林在婦產科醫院專科門診的具體使用情況，以期為阿司匹林在婦產科疾病方面的超說明書應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調取2013年1月―2016年2月期間我院門診所有含阿司匹林的處方，共計3 109張，分別對患者年齡，疾病診斷，用藥情況進行統計分析。本次研究涉及的阿司匹林腸溶片規格均為25 mg（上海信誼百路達藥業有限公司生產）。

1.2 統計方法

使用電子表格軟件 Office Excel 2007，對上述處方數據進行匯總及統計分析，計數資料采用數值或百分率表示。本文阿司匹林超說明書用藥的依據參考Micromedex數據庫收載信息和采用Thomson證據評級[7-9]。

2 結果

2.1 患者基本信息

回顧性分析我院2013年1月―2016年2月門診阿司匹林處方3 109張，其中年齡19～83歲，平均年齡為（32.10±6.50）歲。年齡在30～39歲之間的患者應用阿司匹林人數最多（n=1 691人）占54.39%；其次為20～29歲（n=1 145人），占36.83%和40～49歲（n=218人），占7.01%。年齡在20歲以下和80歲以上的應用人數相對較少，均占0.1%。

2.2 就診科室分布

開具阿司匹林處方最多的科室是婦科門診（占56.32%），其次為產科門診（占20.88%）和生殖免疫門診（占13.73%），結果見表1。

2.3 臨床診斷

對處方開具的臨床診斷分析得出，根據現有阿司匹林腸溶片的說明書，所有處方均存在超適應證用藥情況，結果見表2。

2.4 用法用量情況

有89.84%處方用藥的劑量≤50 mg/d，其中每日2次，每次25 mg的用法用量最常見，占43.84%，其次為每日1次，每次25 mg，占39.24%，結果見表3。

2.5 聯合用藥情況

阿司匹林單一用藥處方1 691張（占54.39%），聯合用藥處方為1 418張，多以兩藥聯合用藥為主，兩藥聯合中聯合西藥的主要為阿司匹林聯合雌孕激素制劑或促排卵藥物；聯合中成藥的主要為阿司匹林聯合活血化瘀劑或滋陰劑，該用藥方案常與女性不育癥、月經失調以及習慣性流產等臨床診斷相關。

3 討論

3.1 判斷超說明書用藥的參考依據

本文判斷阿司匹林超說明書用藥的依據主要參考 Micromedex數據庫收載的信息[10]，其有效性以及是否推薦使用通常都有臨床試驗等循證醫學證據支持，其中依據等級包括有效性、是否推薦和證據等級3個方面信息。采用Thomson證據評級，其中有效性等級包括治療有效、證據支持有效、有效性具有爭議和治療無效4個等級，有效性等級依次減弱。推薦等級包括推薦使用、大多數情況下推薦使用、在某些情況下推薦使用、不推薦使用和不明確這5個等級，推薦等級依次減弱。證據等級包括A類（證據基于：隨機對照試驗的薈萃分析；多個、設計良好、大規模的隨機臨床試驗）、B類（證據基于：結論沖突的隨機對照試驗的薈萃分析；小規模或研究方法有顯著缺陷的隨機對照試驗；非隨機研究）、C類（證據基于：專家意見或共識；個案報道或系列案例）和沒有證據這4類，證據等級依次減弱[11]。

3.2 應用阿司匹林的情況分析

婦產科門診阿司匹林的超適應證用藥情況較為普遍，抽取的3 109張處方均存在超適應證用藥情況：①阿司匹林在我院超說明書用藥主要為女性不育癥，本次研究發現此為該藥最主要的適應證，小劑量阿司匹林可有效提高種植率和成功妊娠率。根據Micromedex數據庫收載的信息，美國FDA尚未批準阿司匹林超適應證用于女性不育癥的輔助治療。Thomson有效性、推薦等級和證據強度：有效等級Class IIb，有效性具有爭議；推薦等級Class IIb，在某些情況下推薦使用，證據強度B類。②超說明書用藥較多的為月經失調。根據中國專家共識月經失調治療原則是出血期止血并糾正貧血，在無排卵的功能失調性子宮出血患者，子宮肌層合成前列環素明顯增加引起的月經過多，建議先行藥物治療，推薦的藥物有非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs），可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者[12]。③本次研究中妊娠狀態或妊娠狀態（早孕、中孕）常合并其他診斷如妊娠期高血壓、子癇前期、胎兒生長受限等。對于合并有既往有妊娠期高血壓、子癇病史、本次妊娠輔助生殖技術（IVF）、多胎妊娠、合并糖尿病、高齡等高危因素時多項指南推薦使用阿司匹林預防。根據Micromedex數據庫收載的信息，美國FDA未批準阿司匹林超適應證用于IVF妊娠相關性高血壓。Thomson有效性、推薦等級和證據強度：有效等級Class IIa，證據支持有效；推薦等級Class IIb，在某些情況下推薦使用，證據強度B類。美國FDA未批準阿司匹林超適應證用于子癇的治療。Thomson有效性、推薦等級和證據強度：有效等級Class IIa，證據支持有效；推薦等級Class IIa，大多數情況下推薦，證據強度A類。④習慣性流產根據其病因可分為非免疫因素和免疫因素，而免疫因素常有合并抗磷脂抗體綜合征、組織非特異性抗體、組織特異性抗體等異常的免疫因素的復發性流產，抗磷脂抗體形成是導致獲得性血栓前狀態的主要原因，引起胎盤微循環血栓的形成，對合并抗磷脂抗體綜合征的復發性流產，專家共識均推薦使用低劑量阿司匹林[13]。對于既往有復發性流產史的婦女，如懷孕前出現血小板聚集性增高應使用阿司匹林進行治療，有一項應用阿司匹林聯合或不聯合肝素的大型隨機試驗發現，對于不明原因的復發性流產女性，單用阿司匹林或者阿司匹林聯合肝素治療都不能提高其活產率[14]。根據Micromedex數據庫收載的信息，美國FDA未批準阿司匹林用于成人抗磷脂抗體綜合征。Thomson有效性、推薦等級和證據強度：有效等級Class IIb，有效性具有爭議；推薦等級Class IIb，在某些情況下推薦使用，證據強度B類。

在用法用量方面，婦產科應用阿司匹林以小劑量應用為主，主要以每日2次，每次25 mg口服和每日1次，每次25 mg口服為主，有研究針對子癇前期、胎兒宮內生長受限等預防劑量為每日50～150 mg不等[15]。因此，針對中國人種的超說明用藥的劑量范圍仍有待進一步探索。對于產科妊娠期高血壓、子癇前期預防多采用單一阿司匹林治療方案，而對于婦科疾病因發病原因和機制復雜，且存在月經周期，很多婦產科疾病存在聯合激素周期治療，如不育癥等婦科疾病等多以阿司匹林聯合1～2種西藥的治療方案常見，主要為阿司匹林聯合雌孕激素制劑和（或）促排卵藥物的方案，如阿司匹林聯合戊酸雌二醇和（或）氯米芬。

在阿司匹林臨床應用的安全性方面，有研究報道阿司匹林用于心血管疾病防治過程中引起的不良反應占8.4%，主要表現為胃腸道反應，另有文獻報道阿司匹林可引起過敏性表現如哮喘，神經源性水腫等癥狀[16]。回顧我院藥品不良反應監測系統2010年至今未收到關于阿司匹林不良反應的上報。而在阿司匹林妊娠期應用對胎兒安全性方面，有綜述報道，多項研究關于妊娠期服用阿司匹林對胎兒發育影響的結果報道不一，用藥的利弊尚存在爭議[17]。因此，在今后的應用中可加強患者以及其子代的長期隨訪以最大程度地收集女性患者特別是妊娠期女性患者阿司匹林超說明書使用的遠期安全性數據。

4 結語

本研究顯示，婦產科門診阿司匹林應用以年齡在30～39歲之間的患者人數最多。主要由于相關指南與資料推薦阿司匹林防治的疾病如子癇前期、妊娠期高血壓、復發性流產等疾病為育齡期相關疾病，在該年齡段特別是高齡產婦（>35歲）多見[18]。在我院以婦科門診應用最多，產科和生殖免疫門診次之。基于目前關于阿司匹林在婦產科領域的臨床應用有國內外文獻研究數據和證據，我院阿司匹林超說明書應用具有科學依據，但阿司匹林在婦產科領域的超說明書應用仍在探索階段，特別是對妊娠期阿司匹林的應用，由美國婦產科醫師協會（ACOG）、美國預防服務工作組（USPSTF）、巴黎聯合工作組（PARIS）、母胎醫學的健康與人類發展協作網（MFMU）、美國胸科醫師協會、以及Cochrane等機構的指南給出的建議或組織研究的結果間差異較大，對目標患者予以抗凝藥物預防尚無明確統一的評估標準和給藥建議[18-21]，而國內的婦產科超說明書使用阿司匹林研究更為少見，因此有必要在基于臨床的實際應用下開展女性患者應用的數據研究。本次由于處方信息內容有限，無法追蹤到妊娠狀態患者的具體孕周，無法詳盡地體現妊娠期女性應用的實際孕周和治療療程，因此，未來還需要大樣本的研究和薈萃分析，來評估阿司匹林在中國女性人群中應用的遠期風險和并發癥，從而為育齡期女性特別是妊娠期女性超說明書應用阿司匹林提供更為詳盡的參考數據和保障其用藥的合理性和安全性。

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篇（9）

中圖分類號：C35文獻標識碼： A

1 工程簡介

本工程為江蘇省口腔醫院門診綜合樓，地上十六層，地下三層。其中地下一層為配套服務用房及自行車庫，地下二層為汽車庫，地下三層一部分區域為水泵房，一部分區域平時為汽車庫，戰時為6級人防掩蔽所；地上部分一至十層為門診樓，十層以上為教學和辦公用房。設計日門診病人2000人次，該項目總建筑面積約為45043平方米，建筑高度為65.85米，屬于一類高層建筑。

2 系統簡介

2.1 給水系統

由市政給水管網供給，從本工程東側上海路上的市政給水管路上接入一根DN150的引入管，分兩路，一路DN100的管道供應供本建筑生活用水，一路DN150的管道供應供本建筑消防用水，分別在生活和消防給水引入管上設置水表計量。市政最低水壓0.20MPa。

本建筑生活給水采用分區供水，系統分區如下：-3～2層由市政供水管路直接供給；3～10層由低區變頻供水設備增壓供水；10層以上由高區變頻供水設備增壓供水。用水壓力大于0.20MP的給水支管上設置減壓閥減壓。除此之外，冷卻塔補水設有專用變頻水泵，抽水增壓至裙房頂冷卻塔，冷卻塔補水管上設置水表計量。低區、高區增壓給水系統及空調補水系統設計秒流量分別為6.95l/s、3.87l/s及1.5l/s。按照業主要求，本建筑地上一至八層普通診室分科室單獨計量，九、十層VIP診室設水表單獨計量，十層以上辦公區設水表單獨計量，除此之外地下廚房用水單獨設水表計量。給水系統示意圖見圖1

2.2 熱水系統

熱水系統采用分區供水，分區原則同冷水供給水系統。診室及廚房生活用熱水采用集中熱水供應系統，以蒸汽作為熱媒，采用汽水半容積式換熱器換熱后向本建筑熱水管網集中供熱。除此之外屋面設有太陽能集熱器，集熱面積約為430m2，作為生活熱水的補充熱源。熱水設計供水溫度60℃，設計回水溫度55℃。熱水供應系統回水管道上設回水泵，當溫度低于55℃時，回水泵開啟，加熱至60℃關閉。其中廚房熱水由單獨一套半容積式熱交換器供給，熱水系統設置機械循環。熱交換進水管上均設置水表；地上診室部分由另外兩套半容積式熱交換器供給，熱水系統設置機械循環，各科室熱水供回水管上均設置水表計量熱水用量。手術室熱水采用容積式電熱水器加熱供給。生活熱水系統高區設計秒流量為4.1l/s。熱水系統示意圖見圖2

2.3排水系統

污水采用單立管排水系統（即設置伸頂通氣管的排水系統）以及設有專用通氣立管的雙立管排水系統，連接6個及6個以上大便器的污水橫支管和連接4個及4個以上衛生器且橫支管大于12m的污水橫支管上還需設置環形通氣管。底層污水均單獨排出；地下室水泵房、車庫等處設置集水坑，用潛污泵提升污廢水至室外排出。廚房上方有衛生間的地方結構降板處理。污水收集后，經整個院區集中的污水處理構筑物二級生化處理并消毒后排入東側的市政污水干管。根據業主要求，診室內牙科醫療設備排水采用真空排水系統，由專業廠家深化設計。地下室水泵房、車庫、消防電梯等處設置集水坑，用潛污泵提升污廢水至室外污水管。地下室內衛生間污水經過污水提升設備排至室外污水管，廚房內生活污水經過隔油提升一體化設備提升后排至室外污水管。

2.4 消防系統

消防水源采用市政自來水，采用一根DN150消防給水進水管。消防水池設計容積按滿足一次火災發生后，同時使用的消防系統最大設計流量和相應的火災延續時間來計算。

在院區內本建筑南側已有一消防水池，有效容積為400 m3，距離本建筑80米，可供本建筑室外消火栓消防使用，故本建筑消防水池設計容積按儲存2小時室內消火栓用水量和1小時閉式自動噴水滅火系統的用水量之和計算，共計360m3。在屋面設有18 m3消防水箱1個,箱底標高為66.00米，可保證火災初期的消防用水量。

室內消火栓消防給水系統采用臨時高壓給水系統，消火栓系統成環狀管網，由兩臺消火栓消防泵（一用一備，位于消防泵房內）自消防水池抽水增壓供給。室內消火栓系統豎向設高低2個供水分區：地下3層至9層為低區，10層及以上部分為高區。在低區室內消火栓供水的主管上設置靜壓減壓閥，保證低區的靜水壓力在100m以內。各區凡出水壓力大于等于50m的消火栓，均采用穩壓減壓型的消火栓。室內消火栓系統共設有2個水泵接合器。

室內消火栓設置在建筑內門廳、走道等明顯易于取用的地點，其間距保證同層有2支水槍的充實水柱同時達到室內任何部位。室內消防給水管均聯成環狀，并用閥門分成若干獨立段，以保證檢修時關閉的豎管不超過一條，在水平環狀管網上引出的單個消火栓前均設一個DN65的檢修閥門。

自動噴水滅火系統采用臨時高壓給水系統，由兩臺噴淋消防泵（一用一備，位于消防泵房內）自消防水池抽水增壓供給。每個防火分區的噴淋管道自成系統，在每個防火分區的水平總管上設1個水流指示器及信號閥門，消防控制中心的控制屏上顯示出每個報警閥和每個防火分區的供水總管上閥門的啟閉狀態，以及噴頭動作時火災所在的層數和區域。報警閥及壓力開關的運行情況也都能在消防控制中心的控制屏上顯示出來。

閉式玻璃球噴頭均采用快速響應噴頭，除廚房采用93℃溫級噴頭外，其余均為68℃溫級噴頭。

閉式自動噴水滅火系統單個報警閥控制的噴頭數不超過800個，系統共設有7組濕式報警閥，集中設在一層報警閥間內。

3 特點探討

3.1 門診樓部分給排水設備管井的設置

由于本工程門診樓各門診科室需要單獨給水計量，且用水點較為分散。傳統的給水系統是在樓層集中設置一個主管井，給水系統通過在樓層吊頂內設置的水平干管輸送到門診部的各個用水點，該種方式的特點是占用樓層的空間小，節省了醫院門診的有效建筑面積，但是存在以下缺點：1.由于樓層只設有一個給水主管井，且給水干管均吊頂內敷設，樓層內各科室用水檢修，操縱均不方便。2.由于給水干管沿樓層布置，大大增加了給水系統的管道管長，增加了系統的造價。經過與院方的溝通本建筑門診部在樓層分科室設有設備檢修管道間，且盡量保證管道維修間上下對齊，便于給水立管的安裝，同時也有利于樓層給水支管的維護和管理。具體平面布置見圖3

3.2 太陽能熱水系統在醫院建筑中的應用

篇（10）

組織全科護理人員共同規范科內各項護理工作流程，并將其分成相對獨立的工作項目，根據“勞動時間、勞動強度、壓力大小，技術含量”等全面衡量每一個護理工作應得得分值數，在全科達成共識，并確定不同量化分值。

急診科護士工作量化指標及評分細則

工作量表：如：姓名、班次、肌肉注射×2、成人靜脈輸液×3、小兒頭皮輸液×6、肌肉注射×1、皮試×1、接液×1、拔針×1，加藥×1、吸氧×1、縣內出診×20等等。

1.1根據每項工作的難易以及完成的優劣程度按質量計分，使每個環節職責分明，評分過程容易操作。

1.2突出急診科護理工作的薄弱環節和難點，拉開計分檔次，獎優罰劣，獎勤罰懶，既便于管理，又能確保急診護理質量。

1.3我們還根據薄弱環節制定了加分或減分標準。例如：服務態度滿意率測定達90%以上加3%，參加院部完成考核成績優秀者加2%，及時完成本班護理工作加3%，靜脈穿刺不成功，重復穿刺給予相應扣分，大夜班每夜班加2%，根據考核標準每月進行考評一次，科內建立監督機制，選出質控人員和記分員各一名，由她們每天對各人的工作量進行核對和總結，方法：根據每天輸液卡上簽名、重打牌號及簽名、出診呼叫登記記錄等等為依據，能及時真實反映出其工作量登記的真實性，這樣有力的督促了每一位護士如實填寫考核表，結合院部制定的獎罰細則進行加分、扣分。

1.4加分、扣分方法：工作數量量化考核在全員參與的基礎上，確定工作數量量化項目，經過測定，確定每項計分分值，每日由當事人公開填寫項目分值×數量，并累計總分，月底匯總，護士長定時或不定時地對工作量填寫的真實性進行抽查，若發現有造假現象，一經查實每次扣30分，2次以上扣除當月績效分。

1.5工作質量量化考核采用倒扣分方法，扣分以醫療、護理質量、感染管理檢查，每月綜合目標檢查反饋、科內護理質量檢查、護士長平時及定時檢查考核為依據，感管科檢查扣分，感管科抽樣不合格扣責任者5分，輸液外滲一次扣3分，造成局部組織壞死扣20分，液體滴速未按病情調節發現一次扣10分，不按操作規程每發現一次扣5分，自己工作范圍內不完成任務每次扣20分。

1.6服務質量量化考核：收到病人表揚信或錦旗加40分，不耐心解釋致病人或家屬糾紛，爭吵扣20分，脫崗扣20分，儀表不符合要求扣5分，收到批評信、病人投訴、問卷調查收到批評者扣40分。

1.7理論、操作考試成績優秀者加20分，杜絕嚴重差錯或事故者每次加6分，集體工作（活動）參加者每次0 30分，論文在省級以上正規雜志發表每篇加20分，晨會提問未作準備不能回答扣10分，回答不全扣5分，無辜不參加院科業務學習每次扣20分，工作質量、服務質量及其他方面的考核均由護士長平時記錄，月底匯總，公開結果，使每人心中有數，并在各自的績效考核表上簽名，最后護長簽名交由財務科統一計算績效工資。

2 體會

篇（11）

中圖分類號：R978.1；R969.3 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533(2012)17-0025-03

近年來，抗菌藥物的用藥安全成為人們越來越關注的問題，2007年在世界衛生組織的報告中更是把細菌耐藥列為威脅人類安全的嚴重公共衛生問題之一。嚴酷的事實告誡人們，抗菌藥物的嚴格監管刻不容緩。我國衛生部也自2011年4月18日正式拉開了一場為期3年的全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的序幕。而在抗菌藥物應用的人群中，兒童相比于成人具有更大的復雜性和風險性。因為兒童是人類社會中最脆弱和最容易受到傷害的人群，感染性疾病是威脅兒童健康的主要問題，在應用抗菌藥物進行治療的過程中，由于兒童正處于迅速生長的發育階段，生理特點獨特，對抗菌藥物具有特殊的反應性和敏感性，在藥動學、藥效學方面與成年人相比也有很大的差異，發生藥物不良反應的概率更大，受抗菌藥物濫用危害也較成人更為嚴重，這其中合理使用抗菌藥物的意義就顯得更為重要[1]。本文通過對上海地區多家三級醫院的兒科門診處方數據進行統計分析，評估目前兒科抗菌藥物專項整治工作成效，為進一步完善兒科抗菌藥物管理辦法提供參考意見。

1 材料和方法

1.1 數據來源

本文的全部門診處方數據來源于參加上海市醫藥工業研究院上海醫院處方分析系統的17家三級醫院兒科。

1.2 采樣方法

在2011年每月隨機選取1周（周一～周日，7 d；全年總計84 d），提取該周內17家醫院兒科門診的所有處方數據（包括患者年齡、處方數量、診斷藥品名稱和用藥金額等）。

1.3 數據處理

利用Microsoft Excel 軟件對所有數據進行統計分析。

2 結果

2.1 抗菌藥物的基本應用情況

將17家醫療機構的兒科門診處方的抗菌藥物基本應用數據按季度進行統計分析（表1）。兒科門診量雖然隨著季節變化有一定的波動，但依然無法掩蓋抗菌藥物使用率的變化趨勢；二季度、三季度的抗菌藥物應用比例相對于一季度有持續性大幅的下降，四季度較三季度有所上升，但相對于前兩季度依然是下降趨勢。

將兒科門診所應用的抗菌藥物根據《上海市〈抗菌藥物臨床應用指導原則〉實施細則》的分級管理類別分類并按季度統計各管理類別用藥處方金額所占比例（表2）。從數據中可以看出，非限制使用類的抗菌藥物消耗金額逐季度上升，而限制使用類抗菌藥物則逐季下降。

2.2 各類抗菌藥物的使用情況

將樣本醫院兒科門診使用的抗菌藥物類別按用藥金額排序，統計前10類抗菌藥物所占比例（表3）。由表中數據可知，目前兒科門診應用的抗菌藥物主要是二、三代頭孢菌素和大環內酯類這3大類，占據了近80%的份額，而且二代頭孢菌素用量逐季上升，三代頭孢菌素用量則呈逐季下降趨勢。

2.3 單品種抗菌藥物的使用情況

使用金額前10位的抗菌藥物品種見表4。其中頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安長期占據抗菌藥物使用前3位。根據在總金額中的占比分析，頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多和頭孢硫脒有逐季上升趨勢，其他品種則呈現逐季下降趨勢。而在前10位抗菌藥物中僅有4個口服制劑也是需要關注的問題。

3 討論

近年來，新的抗菌藥物品種應用于臨床上的“黃金時代”越來越短，“后抗生素時代”——因為抗菌藥物的濫用引起人體對抗菌藥物產生嚴重耐受進而演變成“無藥可用”的情況也越來越得到社會各方面所關注[2]。鑒于我國在生產和應用多方面均是“抗菌藥物大國”的客觀現實，衛生部先后下發了《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38號）、《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發〔2011〕56號）等文件，規范醫師的用藥行為，并在2011年4月在全國范圍內開展了抗菌藥物臨床應用專項整治活動，上海市各家三級醫院也按照該指導思想采取了相應的整改措施。2011年的整治活動是否取得了一定的效果，對兒科抗菌藥物合理使用是否有推進作用正是本文期望通過分析上海市三級醫院兒科門診處方所要達到的目的之一，同時也是為兒科抗菌藥物應用管理的完善提供數據基礎和理論支持。

從兒科門診的基本情況來看，抗菌藥物應用比例在2011年第一季度高達80.63%；自第二季度相關文件出臺后，抗菌藥物應用比例降至72.93%；而在醫院采取淘汰抗菌藥物品種、建立和健全抗菌藥物分級管理制度、明確醫師使用抗菌藥物的處方權限、預防和糾正不合理應用抗菌藥物等一系列措施后，第三季度的抗菌藥物應用比例一度降至55.72%，當然這一低比例也與季節有一定的關系；而在第四季度，抗菌藥物的應用比例相比第三季度有所回升，但較前兩季度依然是呈下降趨勢的，這可能與管理放松以及冬季高發呼吸道疾病有關。

實行抗菌藥物分級管理也是抗菌藥物管理的重要內容。根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級進行管理[3]，明確各級醫生使用抗菌藥物的處方權限，可很大程度地保護抗菌藥物，以免細菌過快產生耐藥性。而從前文數據也可看出，該措施也取得了良好的效果，限制使用級和特殊使用級的應用均有明顯的下降趨勢。

目前兒科應用最廣的抗菌藥物當屬二代頭孢菌素，品種主要是頭孢替安、頭孢呋辛、頭孢孟多和頭孢克洛；頭孢呋辛和頭孢克洛在國際上屬于主流品種，且均有口服制劑，一直被廣泛使用；而頭孢替安和頭孢孟多則屬于國際上用得少，但在國內卻應用較廣。特別是頭孢孟多，存在著凝血功能異常或出血的風險，被如此廣泛地應用于兒科值得進一步關注。

三代頭孢菌素中兒科應用較多的是頭孢地尼片和頭孢唑肟，但對于兒科常見的細菌感染均屬于革蘭氏陽性菌感染，首選一般是青霉素、一、二代頭孢菌素或大環內酯類，三代頭孢菌素僅作為備選用藥，因此三代頭孢菌素的高應用率也可能存在一些問題。但仔細分析數據也可發現三代頭孢菌素的應用比例雖高，但也在逐季下降中，這也可算是兒科抗菌藥物應用合理化的進步。

除了β-內酰胺類抗菌藥物外，大環內酯類也是兒科廣泛使用的抗菌藥物，包括阿奇霉素和麥迪霉素。這一方面是因為臨床療效好，毒副作用小，另一方面也是因為有著口服制劑，服用方便的因素。

總體來看，目前上海地區三級醫院兒科門診的抗菌藥物合理使用在2011年的整治活動中得到了一定程度的改善，但仍舊存在著抗菌藥物使用率偏高，應用品種也存在著不合理的情況。這就需要我們進一步加強細菌檢測和耐藥監測工作，還需要加強對老百姓的健康教育，宣傳合理使用抗菌藥物的重要性，徹底摒棄濫用抗菌藥物的惡習。

參考文獻

[1] 張清，郭京艷. 兒科門診抗生素應用分析[J]. 中國誤診學雜志，2008，8(19): 4768-4769.