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二、中國醫學教育實施pbl的現狀
我國引進PBL教學較歐美及日本晚,且只是小規模實施,至今沒有在全國范圍內全面鋪開,仍處于起步階段。我國最早是由上海第二醫科大學和原西安醫科大學引進PBL的,時間是1986年。20世紀90年代以來,引進PBL的院校逐漸增多,如原湖南醫科大學、第四軍醫大學、暨南大學等。這些院校分別在基礎課、臨床課和實驗課中部分試行了PBL,取得了良好的效果。[4]PBL教學模式改變傳統的教學方式,教師不再作為占有知識的人而扮演中心的角色(即處于權威的位置,能對大多數問題提供最終答案),而是作為學生學習的輔助人員。把臨床問題作為獲取知識的中心,以學生為主體的小組學習一直是學習過程的中心。PBL在中國的實施過程中,各校對于PBL教學都尚且不能投入相當大的資金與精力,而僅作為試驗性教學方法進行研究。PBL教學模式是中國教學改革大潮中的一股清流,雖細小但給教學改革帶來了活力。
三、在中國醫學教育中實施PBL教學模式暴露出的問題
任何一種新的教學模式,從引進到全面實施,必然會遇到很多問題,需要我們逐一解決修正。不斷地在實踐中積累經驗,才能探索出具有中國特色的PBL教學模式。中國醫科大學自去年引進PBL教學模式,并在基礎與臨床各醫學學科開始試行。結合國內外各院校及中國醫科大學實施PBL的經驗,作者認為,在中國實施PBL有著特殊的國情,可反映出以下幾點問題:
(一)客觀問題
1.師資不足。由于PBL要求分小組進行討論,如果按照國外模式須6~7人一組,且每組都有一位帶教老師。與傳統教學相比,一個班級(通常由30多人組成,根據學校不同,有些院校每班人數可達40~50人)被拆分為幾個小組,教師需求數量顯然高出幾倍。由此可見,有充足的教師,才能保證PBL教學的質量。
2.教學條件不足。試行和推廣PBL教學模式,為保證教學效果,必須擴大圖書館藏書量,添置必要的實驗設備、教學儀器及電子工具等。我國大多數學校都沒有足夠的資金用于購買足夠的教學資源,這也是PBL未能在中國全面實施的主要客觀原因。
3.無現成的教材。國內醫學院校大都沿用人民衛生出版社的系列教材,經常有更新,但編排體系一直適用于傳統教學體系及方法。若重新編寫教材,教師不愿舍棄大量內容或打亂舊的體系。所以說,存在著重新編寫教材的問題。
(二)主觀問題
1.傳統教育觀念根深蒂固。從教師方面看,對于很多習慣于傳統教學的教師來說,教師的理解程度及PBL的多變性,使一些教師和主管教學的領導不知從何著手,甚至本身就從觀念上加以否定,對教學改革采取抵制態度,更拒絕教師培訓。從學生方面看,高中階段大都采用傳統教學方法,突然變為PBL,強調其自學能力,會使其覺得無所適從。自律性差、基礎較差及一些年齡較小的學生不能適應。因此,不能機械套用國外現成的PBL,需要逐步探索適合中國學生思維的學習方法,其中存在著學生的可接受性問題。
2.缺少切實可行的教學思路。醫學知識博大精深。由于改變傳統教學的知識體系與結構,突然轉變方式靈活教授,這需要一套完備而切實可行的教學思路。如何樹立PBL教學形象,構建PBL知識體系,使學生易于接受,是目前實施PBL教學的醫學院校中的一個熱門話題。有些教師認為,在中國醫學教育中采用這樣的教育模式,是否會影響知識的完整性,導致教學漏洞增多,使學生獲得知識存在缺陷。
3.缺少經驗。PBL是一種新的教學模式,人們對其不甚了解,也存在不少疑惑。在中國這樣的教育體制下,怎樣借鑒國外先進教學經驗,克服我國客觀困難與主觀困難,如何發展PBL教學,如何整頓PBL教學秩序,等等,這些都是我們亟待解決的問題。
四、PBL教學的幾點對策
PBL作為一種新的教學模式,才剛剛引入我國。在中國傳統教育體制下,從各層領導到每個教師和學生,從認識到接受甚至到實踐,并不是一眨眼的瞬間。可以說,PBL在我國尚處于起步階段,在醫學教育中更是萬里第一程。雖然國內有些醫學院校已經試驗性開展,據報道也收到了良好成效,但尚未普及。大多數院校仍保留傳統教學模式,即使在已試驗性采用PBL教學的單位也只是針對部分學生部分課程實施。因此,我們認為,我國的PBL正處于過渡時期。以下是過渡時期PBL教學的幾點建議:
1.加強教師對PBL教學模式的學習。從教育體系的各層領導到參與教學的每個教師,均應閱讀大量國外經典PBL教學模式方面的文獻,定期加以總結,使教師從觀念上認識、了解、并接受PBL教學模式的思想,體會PBL教學模式的精髓,形成PBL思維。定期(如每周)分別對教師和學生舉行PBL輔導,目的是使其對PBL模式加深了解,培養教師和學生的教與學的藝術技巧,或設立教師單獨培訓班和PBL學習選修課。
當今，科學技術的發展，社會的進步和醫學模式的轉變，推動了高等醫學教育改革，形成了21世紀醫學教育改革的主流。由生物醫學模式向生物心理社會醫學模式的轉變賦予了醫學更廣泛、更深刻的含義。醫學和以生命科學學科群為核心的自然科學之間互相滲透和促進日益增強，醫患關系也逐步從傳統的醫生主導、病人服從的模式向醫患平等、相互尊重的新型模式轉變。這些都對21世紀醫學人才的知識、能力與素質提出了更高的要求。國內繞21世紀醫學人才培養目標，對醫學教育教學模式、教學方法、教學手段、教學內容進行改革與實踐，具體有以問題為基礎（Problem-based learning， PBL）課程模式、系統整合（Integrated Curriculum）模式等。
1 傳統的醫學教育教學模式
我國傳統醫學教育一直沿用以學科為中心的三段式教學模式培養醫學生。該模式雖具有較強的學科系統性和完整性，易于實施教學與組織管理，但各學科之間存在過多交叉和重復，導致學生負擔過重；基礎與臨床之間缺乏緊密的聯系甚至互相脫節，明顯地影響對學生的臨床技能和創新能力的培養。針對該教學模式的弊端， 1993年愛丁堡世界醫學教育高峰會議推薦了以器官系統為中心的綜合型課程模式。以器官系統為中心的醫學課程改革打破了學科界限，根據人體的器官系統重組課程內容，將各個學科的知識整合到每個生理系統，實現了機能與形態、微觀與宏觀、生理與病理等多種綜合，避免了學科之間的重復與脫節，醫學生能夠在短時期內接觸到各個層面的醫學內容，從而對整個系統器官有較為立體和直觀的認識。我國醫學教育方面的權威專家認為，以器官系統為中心的醫學課程模式更符合21世紀對醫學人才的要求。把全面推進綜合素質的培養，貫穿到學生在校學習期間教學全過程，加強基礎醫學與臨床醫學的相互滲透，實施早期接觸臨床與社區衛生保健實踐，加強臨床能力、社區衛生保健服務能力與創新能力的培養。
2 醫學教學中的PBL教學模式
基于問題的學習（Problem-Based Learning，簡稱 PBL），是在一定的情境中構建問題，讓學生以小組的形式共同解決問題，并在該過程中完成知識的形成與整合。與傳統教學模式（Lecture Based Learning，簡稱 LBL）相比，PBL 將“以教師為中心，學生被動學習模式”轉變為“以學生為中心，學生主動學習模式”，激發了學生學習的興趣和熱情，增加了獲得大量應用知識的機會，培養了學生掌握并運用知識和與他人相處的能力，提高了分析解決問題的技能，學習了隱含于構建問題背后的學科知識。目前，PBL 教學模式已在國外多所院校中推廣、應用、修正和發展，并取得了良好的成效。
我國最早引進 PBL 的醫學院校是 1986年原上海第二醫科大學和原西安醫科大學。20 世紀 90 年代以來，引進PBL 的院校逐漸增多，但側重點各不相同：中國醫科大學、第四軍醫大學、南京醫科大學、浙江大學醫學院等在七年制或研究生的臨床實習階段開展；北京大學醫學院和白求恩醫科大學是在基礎階段的部分橋梁課程進行；西安交通大學醫學院是在聯合辦學大專班的學生實驗中探索；原湖南醫科大學則是在護理學專業教學中應用；暨南大學醫學院和武漢大學醫學院也在口腔醫學中進行了嘗試。盡管內地很多醫學院校不同程度開展了 PBL 教學模式的探索和研究，也取得了令人矚目的成績，但與歐美醫學院校相比仍有相當大的差距。
PBL教學模式的特點：以重能力培養代替知識傳授，有利于發展學生終身學習能力；以綜合課程代替以學科為基礎的課程，模糊各學科界限，突出相關學科的橫向聯系；以學生為教學活動主體代替以教師為教學活動主體，學生充分利用現代科技手段進行自學，主動參與，從而提高學習效果；以學生組成學習小組，自學和交互討論代替傳統的大班授課，便于密切師生聯系，形成雙向交流；以“提出問題，建立假設，收集資料，討論假設，總結”的五階段教學新方式代替“組織教學，復習舊課，上新課，鞏固新課，布置作業”的傳統教學方式，來培養學生以病例為中心內容的發散思維和橫向思維，靈活運用知識，并逐步具備一名合格醫生的素質。
PBL這種教學模式將復雜的螺旋式、網絡樣結構的醫學知識以“病”連接起來，將相關學科的基礎與臨床知識重新進行整合，使學生在有限時間內學到知識、提高解決問題能力并增強自主學習能力。小組教學（5～8 人為一個小組）是實施 PBL 教學模式的重要前提。小組教學的真正意義與目的，是讓學生主動學習如何彼此協調合作，如何收集資料，如何找出問題的癥結、徹底了解病情的演變，如何選擇檢查項目，如何決定治療方案、評估愈后及追蹤治療效果等，多方面融合臨床知識與基礎知識，演練如何與病人溝通及加強與其他醫護人員的合作，并兼顧病人身體、心理、社會與倫理等問題。總之，PBL 的內涵是：問題情境是關鍵，合作探究是途徑，支持引導是支撐，能力提高是宗旨。PBL 的精髓在于整合性、相關性及科學性。PBL 使學習變得人性化、情境化及趣味化。
3 討論
PBL 教學模式的推廣在實際操作過程中也存在著一些困難：（1）教師問題。一方面，觀念問題。PBL 是一種全新的教學模式，限于教師本身對 PBL 理念的接受程度及 PBL 的多變性、復雜性，現實中存在一些教師、主管教學的領導是否接受的問題。因此，加大對教師的培訓勢在必行。（2）學生問題。國外醫學教育體制和教學過程與我國差別較大。我國學生一般高中畢業升入醫學院校，高中階段大都采用傳統教學方法。而 PBL 強調自學能力，這使學生覺得無所適從。因此，不能機械套用國外 PBL 教學模式。實現 PBL 本土化是當前研究的重點方向之一。（3）資源問題。要推廣 PBL 教學模式，保證教學效果，必須擴大圖書館藏書量，添置必要的實驗設備、教學器具等，并加快培養有經驗的 PBL 導師。
PBL 教學模式的先進性、科學性值得引進借鑒，其教學理念、教學行為符合教學改革的需求，與中國的“授人以魚不如授人以漁”的教學理念異曲同工。醫學教育只有不斷創新、與時俱進才能保持旺盛的生命力。PBL 教學模式以其明確的目標性、充分的自主性、突出的實踐性、深刻的啟發性、強烈的綜合性、及時的評價性和密切的合作性深深吸引了學生和教師，因此，PBL 是富有挑戰性、效果明顯的教學模式。綜上所述，PBL 教學模式在醫學教育中具有一定的優勢，在我國實施 PBL 教學模式應因地、因學生、因課程制宜，結合我國醫學教育現狀和各個醫學院校的實際情況，探索適合在我國醫學教育中實行的 PBL 教學模式，使之成為更加科學、高效、成熟的教學模式，為我國醫學教育課程改革、教學模式轉變提供新的方向。
【參考文獻】
中國分類號：H191
傳統的教學模式存在以教師為中心，重視理論教學，輕視實踐活動，輕視師生間、生生間互動的傾向，這種傾向我國研究生層次學生培養的過程中依然存在，形成了與國外高等教育的反差。優化教學內容、提升教師意識、注重提高實踐能力已經成為教學改革發展的必然要求。
BLP教學模式在以學生為中心，提升學生實踐能力、綜合利用各種知識方面取得了良好的教學效果。由于研究生層次留學生教育背景的迥異性，PBL教學模式更適用于研究生層次留學生的培養。
一、BLP教學模式簡介
BLP教學模式教學模式誕生于20世紀60年代，應用于醫學教學領域，后來經過一系列教學實踐和深入研究，教學模式逐步發展成熟，被應用于其他領域的教學活動中。目前許多大學已經把PBL教學模式應用于學科的教學中，并取得了良好教學效果。20世紀90年代PBL教學模式進入教育學研究領域，并逐漸引入我國的教學實踐中。
PBL教學模式是基于建構主義學習理念，是一種以學生為中心，建立以小組學習為主要學習手段的學習方式。學生需要分析問題，查閱資料，找到解決問題的方式，提出完整的解決問題方案。教師在教學的過程中充當協助者角色，為學生解決問題提供幫助，為順利的完成教學任務提供人力、智力保障。美國南依利諾斯大學的霍華德.白瑞斯和和安.凱爾森為PBL教學模式下的定義為：PBL既是一種課程也是一種學習方式。作為課程的PBL教學模式需要精心設計問題、選擇問題，通過解決問題使學生獲得關鍵知識，習得問題的解決途徑，使學生既可以發揮主動性、積極性，也獲得了團隊合作的技巧；作為一種學習方式，PBL旨在提升學生綜合、靈活運用知識的能力、開發高層次思維能力。PBL的不僅僅是完成教學內容、獲得知識，還要能夠解決真實的問題。
PBL教學模式應用于工科留學生教學時實際上就是圍繞實際問題和具體情境模型而制定的教學模式，是一種有效地教學手段。這種教學模式既可以為全體學生營造一個和諧的學習氛圍，提供個性發揮的空間。PBL教學模式應用工科留學生教學，應該從具體的思考問題入手，通過小組分工，研究問題解決的過程，切實提高學生的學習能力。
二、PBL教學模式要素
1、問題設計
PBL是的問題是教學程序的核心，是學習的起點。在教學中有著非常重要的作用，所有的學習活動都是圍繞問題的提出而展開的。問題設計的質量決定著教學活動的成敗。問題的設計要難易適中，太難會使學生難以駕馭，影響學生學習的積極性，太簡單會使學生得不到足夠的學習樂趣，降低學生學習的主動性、積極性。
2、小組合作問題
問題的設置通常需要幾個學生分工合作，因此小組合作解決問題也是其重要特征。小組成員通過分工來分析問題、解決問題。學生圍繞問題的研究可以使學生回顧曾經學習到的知識，是原有知識與當前問題產生聯系；其次，可以使學生所學知識外顯，通過交流、沖突更好的進行反思以批判；最后，通過小組學習可以使學生認識到團結體合作的重要性。
3、教師角色
PBL是對傳統教學的一種轉變，包括人與人之間的合作、解決問題的能力，所以教師和學生的關系也不同于傳統師生角色。教師是學生學習的促進者、協助者。教師不是直接把知識傳授給學生，而是通過問題巧妙地設置來讓學生得到學習鍛煉。所以需要教師創造問題情境、鼓勵學生積極主動地運用知識解決問題、為學生答疑解惑。
三、結論
PBL教學模式以學生為本、以學生為教學的中心，真正培養學生解決實際問題的能力，非常適合于工科留學生的教學。雖然我們在實踐教學中進行了大膽嘗試，取得了一些成績，但教學過程還處于基本層次上，對于問題的設置、教師角色轉變的嘗試上還需要深入研究。
本項目由哈爾濱工程大學留學研究生教育教學改革研究項目，“PBL教學模式在我校工科高層次留學研究生教學中應用的研究與探索”資助。
參考文獻
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[中圖分類號]G642 [文獻標識碼]A [文章編號]1009-5349（2015）06-0200-01
PBL教學中的循序漸進原則。循序漸進原則是指教學課程、教學方式及學生在課堂中的知識承載量，要由簡單到復雜，由基礎到深入，讓學生能夠系統、全面地掌握文化知識，逐步提高學生的操作技能。PBL教學中的循序漸進原則主要體現在學科結構順序和人們認知及應用能力形成的規律性等幾個方面。學科結構的循序漸進有助于學生建立完整的學科系統，從宏觀與微觀兩個層面完善認知能力；有助于知識的歸納、總結及知識的遷移。PBL教學模式是以“問題”為基礎的教學方法，課程問題設置的難度系數要適中，在問題的標注和解釋中應詳細表明知識要點，能具有代表性地反映出教學大綱的知識點，在培養學生解決實際問題能力的同時，要讓學生能夠解決“再生問題”。學生的認知規律是由簡單到復雜，由現象到本質的。根據學生的這一心理發展規律，PBL教學模式中的循序漸進原則有利于學生的全面發展，有利于學生學習知識的連續性，有利于學生的可持續發展，這也是素質教育的根本體現。學生能力的提高是一個由量變到質變的過程。PBL教學模式中教學方法的循序漸進，能夠使學生系統、有條理地掌握知識要點，牢固地掌握基礎知識，提高知識的適用性。
PBL教學模式中的啟發性原則。首先，教師在教學中要加強學生學習的導向性，激發學生學習的興趣、吸引學生學習的注意力，讓學生積極、主動、快樂的學習，達到事半功倍的學習效果。為此，PBL教學模式中每節課的導入至關重要。其次，教師在PBL教學模式教學中要能夠抓住主要問題的主要方面，留給學生更多的思考空間。在這一環節，教師需要處理好教與學的關系，做好及時施教與適時施教。如在《中藥學》的教學中，患者咳嗽的類型有很多種，有單一型，還有混合型的。教師在教學當中沒辦法一一將每一個患者的病例拿出給學生具體剖析，這就需要讓學生記住幾味主要的止咳中草藥，對癥配藥，而具體操作讓學生獨立完成。最后，教師在PBL教學模式教學中要創設問題情境，引導學生學習。學習的過程是要在一定的學習情境中完成的，好的問題情境能夠充分調動學生學習的積極性，使學生活學活用，有效地培養學生的創新能力。
PBL教學模式中的理論聯系實際原則。理論知識與實踐操作，二者之間是相互影響、相互制約、相互作用的關系。沒有理論指導的實踐是盲目的，沒有實踐驗證的理論是空洞的。PBL教學模式中的理論聯系實際原則實際上是通過教學讓學生掌握知識，通過自己的學習方式理解、鞏固，進而內化成自己的知識，再到實踐當中去運用知識，檢驗知識。PBL教學模式中的理論聯系實際原則既要從中醫學科的特點出發，又要從視障大學生的具體情況出發。教學中要以基礎理論為指導，如《中醫基礎理論》《推拿手法學》《經絡學》《中藥學》等。要以學生的興趣為出發點，選擇性地收集一些與視障大學生生活息息相關的資料，以此創設問題情境，這樣能使學生的記憶更加持久。
PBL教學模式中的直觀性原則。PBL教學模式要求教師對課程有深入的理解，對課堂有很高的駕馭能力。中醫學是我國的傳統醫學，有不少經典著作完全是文言文，在教學中，文字、詞句的抽象化問題比較嚴重。學生往往看書看了多遍，卻知其然而不知其所以然，把中醫學當成語言學去學習，久而久之，會使學生產生厭學心理。這就需要教師運用簡潔明了、通熟易懂的語言去授課。將古典醫學理論與現代醫學應用結合起來，明確其價值所在。這其中教師對經典古籍的正確理解至關重要。任何學習的過程都是由感性到理性，再由理性到實踐的過程。可是現代教學中卻往往忽略了感性教學這個重要環節。當然，感性教學不僅僅局限于直觀教學，但直觀教學是感性教學的重要體現。這就要求PBL教學模式中問題的創設具有實際可操作性及與學生學習生活具有聯系性。讓學生在解決實際問題的同時，不斷提高自己的觀察能力、形象思維能力與抽象思維能力。教師可將現代多媒體教學手段引入到PBL教學模式中，通過圖像、聲音、視頻、網絡等多種方式，直觀地將知識點融入到教學當中。在具體的PBL教學中直觀性教學原則應靈活運用。可以先直觀后講解，或者先講解后直觀，也可以邊講解邊直觀，視具體情況而定。直觀課程的設置不能成為學生的習題手冊，這要求直觀課程的設置要適度，除了相關章節的問題創設，還要凸顯知識要點的系統性。
PBL(Problem—Basedlearning)直譯為“以問題為基礎的學習”(也稱作問題式學習)，是基于現實世界的問題以學生為中心的教育方式。最早起源于20世紀50年代的醫學教育，后在1969年由美國的神經病學教授Barrows創建成為一種教學方法，先后在60多所醫科學校中推廣、修正。現在，我國也開始有不少的院校采用這種方法進行教學或教學改革的嘗試。基于問題的學習是以信息加工心理學和認知心理學為基礎的，屬于建構主義學習理論的范疇，是建構主義教學改革設想當中的“一條被廣泛采用的核心思路”。它強調把學習設置到復雜的、有意義的問題情景中，通過學習者的合作來解決真正的問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力。目前我國大多數的藥學院校都實行以學科為基礎的課程模式，以授課為基礎的教學模式。這種傳統的教學模式通常是針對知識結構良好的領域制定的，即將有較完整結構的知識體系分割為不同的、獨立的知識點，著眼于普遍原則的學習，各學科之間表面上看似乎相互獨立，但學科間的重復內容較多，實際上學習的結果是每一學科都無法講深講透。傳統的教學模式中教師通常要求學生掌握重要的概念與事實，并通過大量的聯系和反饋來熟練掌握所學內容。因此，傳統教學認為可以將概念及概念間的邏輯關聯、部分知識之間的關聯甚至整個知識體系的結構由說話者傳遞給聽話者…。但是由于將事物從復雜背景中隔離出來，把本來連續的知識發展和體系簡單地當成一個個階段處理，加上整體到部分的分割忽視了知識的關聯性，使得學生對所學知識的理解也過于簡單化，這妨礙了學生在具體情景中廣泛而靈活知識遷移和將應用所學知識解決實際問題的能力培養。近年來，國內外相繼開展了藥學課程PBL教學及以藥物課題項目：新世紀廣西高等教育教學改革工程“十一五”立項項目研發為基礎的教學模式等教學改革研究。J。國內部分藥學專業的院校在實驗課的開設上也有目的模糊各學科界限，突出相關學科的橫向聯系，把實驗內容進行整合。目前我校藥學專業還是以傳統的人才培養方案進行教學，盡管這一傳統的方案涉及諸多的藥物研發、檢測和臨床用藥方面例子，但并沒有有機地結合起來。因此筆者思考的是，可將PBL引入傳統的藥學專業人才培養方案中來，增加學生進行自主探究實驗的機會，同時激發學生的思考，鼓勵他們對學習內容和過程的反思，以更好地培養學生的創新思維和橫向思維，獨立分析并解決問題的能力。
2問題與對策
目前，藥學有關的課程大多小范圍嘗試PBL教學手段，沒有突破各自學科的界限，忽略已有知識構建的條件，沒有學科間的相互滲透，沒有在整個藥學人才培養方案中進行PBL教學，這不利于高素質藥學人才的培養。其實美國、加拿大等國的部分院校已經逐步放棄單純PBL教學法，因為PBL教學有其自身的缺點：
(1)PBL案例設置不完善導致學生獲取知識有較大的隨機性；
在過去，免疫學教學主要以傳統教學模式（lecturebasedlearning，LBL）和學生講課教學模式相結合的方式展開，因教學內容和教學強度等原因，效果并不理想。PBL教學法（problem-basedlearning，PBL）是以學生為中心的創新教學方法，學生使用問題的出發點來定義自己的學習目標案例或情節。對于臨床醫學教育而言，以實際案例為基礎可以讓學生更好地培養臨床思維，滲透醫學人文教育，這對我國醫學教育具有極大的意義。免疫學作為現代生命科學的前沿學科之一，已成為醫學教學中一門非常重要的課程[1]。將理論與實際相結合，提高免疫學的教學質量刻不容緩[2]。借此機會，下文以選修課形式對2018 級臨床醫學專業為試點，由學生自主報名，進行免疫學PBL模式試點教學改革，教學實踐過程及PBL教學總結反思如下。
一、PBL在醫學免疫學教學中的應用優勢
與傳統教學模式相比，PBL教學模式在醫學免疫學教學中的應用更加傾向以學生為中心、以問題為導向。傳統教學模式屬于講授式教學，教師以教學目標為前提，在課堂教學中不斷就教學內容進行講授，學生被動的接受內容，這也就導致學生在學習過程中缺乏主動性，難以對教學內容深入理解。醫學免疫學具有較強的專業性，其對學生的學習質量要求較高，PBL教學模式能夠以學生為主導，教師能夠結合教學內容對學生進行引導性教學，同時在教學過程中學生可自由分組就教學問題進行討論，以某種疾病或某病例進行案例教學的過程中，PBL教學模式下學生能夠發揮自身主導作用，以不斷培養學生的專業性水平。在此背景下學生在學習過程中其專業性水平能夠得到提升，且對學生醫學思維的形成具有極大的優勢。
二、PBL教學模式的具體實施
（一）教學對象分組
總計48 人，按學生個人意愿隨機分配為4 組，每組12 人。每兩個班由一名教學經驗豐富的教師進行教學。每班設立一到兩名主席，帶領小組學生學習，兩到三名記錄員記錄上課內容及學生的看法。在教學前對學生進行集中培訓，以使學生明確PBL教學模式與流程，進而保障學生在參與教學過程中的主動性與積極性。
（二）教學方法
1.教師準備PBL教學模式對教師要求較高，需要對各科臨床知識皆有一定的認識和了解。在課程開始前，對參加課程的學生大致介紹PBL的背景及其上課流程，使學生對該課程有初步的了解，在正式上課前做好相應的、對話、發展等，均以貼近臨床為中心。在課堂上，對學生關于案例中可能提出的問題，預見性地準備好相應的答案，并盡可能地向免疫學相關知識引領。對學生在收集資料等自主學習過程中可能遇到的問題找到具體的解決方法，并在課前讓學生掌握。在上課過程中詳細記錄每個學生的表現，對學生的錯誤觀點，錯誤理論在解決問題的交流中需及時指正。2.學生準備學生對分配到的問題，通過各類方式查閱相關資料，自學需要掌握的內容，并總結資料中的關鍵點，解決問題。由主席匯總組員答案，進一步深入總結、整理，為課堂總結發言做好準備。在其中，主席在課堂上需要調節課堂氣氛，鼓勵組員發現問題，提出問題，對不積極的組員也要起督促作用，帶領組員有效地完成課堂教學任務。記錄員需要有一定的總結能力，可以快速總結問題并記錄。3.課程實施免疫學PBL選修課教學總計十學時，其課堂組織形式為：第一次課給學生分發第一幕資料（背景及癥狀），學生對內容提問；第二次課解決提出的問題，并分發第二幕資料（檢查報告），再次提出問題；第三次課解答第二次課問題，總結本案例知識點及其機理；第四次課交流各組PBL的教學結果及心得體會。
三、PBL教學結果
PBL教學結束后，向學生發放問卷，對學生的學習情況、自我能力、課堂感受及課堂建議等進行調查。設立學習內容題目四個：第一題，lgE蛋白的產生與什么有關；第二題，參與過敏發病機制的物質有哪些；第三題，在血常規檢查中嗜酸性粒細胞百分比過高，可得出的結論；第四題，在第二幕檢查單里哪項檢查沒有意義。結果顯示，正確率分別為：第一題34.04%；第二題23.40%；第三題80.85%；第四題21.28%。其中，第三個問題在其他科目中有所學習。對課堂感受設立題目三個，對課堂中教學印象最深刻的人有59.57%選擇了主席，組員為25.54%，記錄員為14.89%。在最喜歡的選修課中，選擇免疫學PBL的學生占53.19%。從以上數據不難看出，PBL教學模式在醫學免疫學課程的教學過程中，其對傳統教學體系的優化與學生學習質量的提升具有重要作用。基于此教師要重視PBL教學模式在教學過程中的重要作用，以不斷促進學生思維與問題解決能力的培養。
四、PBL教學模式存在的問題
（一）教師方面
新時代的大學生，特別是醫學生，需要擔負著國家衛生事業的重擔，所以培養醫學生不光是教授知識與掌握必要的技能外，其培養思維能力也是重中之重。在此次開設的教學活動中，兩位免疫學教師通過精心設計的情景，把情景中所涉及的背景知識做了充分準備，保證了學生對于情景的理解與帶入，又不過多的去讓學生被動的汲取知識，這對情景中的問題導向意義重大，防止學生思考問題時脫離情景，脫離實際，讓學生緊緊圍繞情景中的主題。有方向，有目標，有動力地去發現問題，分析問題，解決問題。教師要對于學生思考問題的上限與下限要有把控能力，讓學生在這上限與下限之中橫向拓展問題面，使學生多角度、多方向地對問題進行研究與分析。
（二）學生方面
PBL教學活動中，學生是核心之一。在此次教學過程中部分學生常會有一種惰性思維，只做一個旁聽者，而不是一個參與者。所以，如何激發學生對于情境中所出現問題的解決欲望，如何打開學生對于問題的發散性思維，但又不能使學生鉆入對于問題的偏見與歪曲的泥潭之中，是必須解決的問題。解決這兩個問題首先需要教師對學習小組內任務分工進行細化處理，任務明確到每個人身上；其次要嚴格規定課堂發言的次數與質量，從內向外推動和激發學生的自主學習和研究問題的興趣。對于部分沒有及時認識到PBL對個人職業發展的重要性，只是膚淺地認為PBL加重了自己的課業負擔，對該教學方法產生排斥心理的學生，需要教師及時引導，糾正認識上的偏差，幫助學生發現PBL的優點，避免出現厭學情緒。
（三）教學管理
目前，學院開展的PBL教學活動屬于小范圍實驗性的教學活動，并不能完全從傳統教學中脫離出來。學生既要完成傳統教學的學習任務，又要完成PBL的教學任務。兩方面的任務都比較繁重，使得學生在PBL教學學習中的學習質量有所折扣。并且，學習時長較短也是導致學習質量不足的一大原因。PBL在醫學教育方面的應用是一個理論聯系實際、醫學知識聯系臨床的優質教學模式。其內在兩大靈魂體現于：給予學生解決問題的勇氣態度與方法，以及對于理論知識的探索，學習與重新認識。這對于醫學生今后走上職業醫師道路，解決實際問題，培養臨床思維，提供了一條有效途徑。PBL教學模式，在醫學教學實踐中的探索，有助于彌補傳統教育的不足支出，這也要求廣大教學者充分地認識自身肩負的責任，真正起到引導作用。幫助學生養成獨立自主的思維習慣，善于發現問題，并且能夠解決問題的自主學習能力，在實踐中重視PBL與傳統教學模式的有機結合，根據各自學校和學科的特點，對PBL的教學的形式和方法進行創新，找出符合本院本校的教學模式，才能夠滿足新時期我國對于醫學高等教育的需求。
五、結束語
PBL教學模式在我國教育教學中的應用時間不長，在具體的教學過程中，仍然存在著部分教學問題，這也就要求在未來的發展過程中，教師要不斷就PBL教學模式進行研究。從當下的教學成果來講，PBL教學模式對學生思維與學生學習水平、溝通能力等專業素養的培養具有重要作用，這也彰顯著PBL教學模式在醫學免疫教學中的優勢。PBL教學模式起源于美國，其在我國教育教學中的應用需要結合我國教學模式進行創新與優化，以保障PBL教學模式對學生學習的促進作用，為今后的高質就業提供服務。
建構主義作為一種新的學習理論，提出了許多教學改革的設想，在這些設想中有一條被廣泛采用的思路是：開展以問題為中心的學習，通過高水平的思維來學習，通過問題解決來建構對知識的理解。其基本特點是以教師為引導， 以學生為中心，通過解決問題來學習知識。近幾年國內一些醫學院校正在嘗試進行以問題為中心的教學試點，我校結合本校實際也進行了部分學科的教學研究，醫用化學就是其中之一。
一、醫用化學的特點
醫用化學屬于醫學學科和化學學科的交叉學科，是比較前沿的理論研究領域，其研究成果對人體的化學機理、藥物在人體中的反應等的分析十分有用。醫用化學是重要的醫學基礎課。開設醫用化學課程的目的是適應醫學科技和社會發展對高素質醫學人才的需要，使學生掌握一定的化學基本理論、基礎知識和基本技能，初步了解化學在醫學中的應用。同時學習一些以化學為基礎的醫學高新技術的原理，對如何定量研究生命現象有所體會，為學習后續醫學 課程乃至將來從事醫學教學、科研和臨床工作打下必要的基礎。注重學生在科學思維方式和研究方法方面得到鍛煉與啟迪，從而開闊思路，激發探索和創新精神，增強適應能力，提高自身素質。醫用化學又是一門實驗性較強的科學。通過實驗使學生了解科學實驗的主要過程與基本方法，培養學生從事科學實驗的能力。
目前，使用的教材存在一定的缺點：一是與高中知識重復內容較多，二是知識點多。此外文科學生學習醫用化學存在著化學基礎薄弱、興趣不大、動手能力較差的問題，針對存在的問題采用以問題為中心的教學法有其特殊的優勢。
二、PBL教學法的優點
首先把PBL教學法與傳統的LBL教學法進行比較，可以看出PBL教學法的優點。
（1）由于化學是研究自然現象及其規律的基礎課，具有一定的抽象性，不容易掌握，如果讓學生主動參與其中，親身探索其中的奧秘，不僅提高學習興趣，還可以培養學生的動手能力和創新能力。
PBL教學法采取的是討論法而不是傳統教學的“灌輸式”教學。傳統講授模式所教所學的知識具有權威性的特點，似乎是不容置疑的“絕對真理”，學生和教師都只能接受。討論法為學生提供了一種良好的寬松的創造環境，學生討論和回答問題有較大的自由度和較多的展現自己的機會。學生和教師對所教所學的知識都可以分析評價、質疑問難，打破了對科學知識的迷信，從而形成探索性、創造性思維。以問題為中心的教學法激發了學生的學習興趣，提高了學習的效率和自主學習能力。
（2）PBL教學法是典型的啟發性教學方法，按照科學家發現創造的過程從教育的角度加以改造、加以精簡、加以縮短，引導學生沿著簡化的思維路線尋找解決方法，培養學生的邏輯思維能力。開展討論可以使學生在已有知識的基礎上，積極思考、比較分析、歸納總結，通過討論解答己經提出的問題，形成一套獨立解決問題的邏輯思維模式。
三、 PBL教學法在化學教學中的應用
以問題為中心的教學法教學思路的設計：
1.課前準備充分
在學習之前，教師提前準備好預習提綱，按學習內容的難易提出不同梯度的問題，讓學生帶著問題查閱相關資料， 獲得相關的背景資料， 讓學生在探索未知領域中激發學習興趣和動機， 達到解決問題的目的。 同時， 讓學生養成愛讀書、會讀書和會查閱資料的良好習慣， 為今后學習專業課打下良好的基礎。
2.課堂集中討論
課堂學習分為兩個階段，第一個階段為討論階段。首先是小組內討論，討論重點是預習過程中遇到困難的問題，把本組已解決的問題和不能解決的問題分成兩類，留待小組之間進一步交流。然后進行小組間討論，每組選出1-2名代表發言，闡述對已解決問題的看法，提出本組困惑的問題，在不同的小組間展開討論，必要時可以展開爭論，在不同的觀點交流碰撞中解決問題。教師在討論的過程中不斷地給予啟發和引導，同時控制討論的節奏和協調各組間的關系。 根據討論的結果和表現推選出優秀的發言代表和優秀小組，在平時成績中予以獎勵。激發學生的學習熱情。
3.教師歸納釋疑
課堂學習的第二階段是歸納釋疑。在學生討論結束后，教師對討論結果結合教學內容進行歸納和總結，指出重點，確保知識的系統性、準確性、條理性。對學生討論不到位和不全面的問題，必須進行補充和解釋，對一些共同性的問題和分歧比較大的疑難問題，進行詳盡分析，引導和發展學生的高級思維能力。同時對各組在討論中的表現給予點評，表揚其優點，指出其不足，提出改進的要求，其目的在于激發學生孜孜不倦的探索精神。
4.考察評估
在教學過程中，由藥學系化學教研室組織期中和期末兩次正式考試，試題來自電腦題庫。考試成績劃分為>85分、85分 ～70分、70分～60分、
從兩組數據比較可知：采用以問題為中心的教學法后，實驗組的優秀率和平均分明顯提高，同時不及格率也有相應的降低，實驗組各方面優秀率都有提高，這說明以問題為中心的教學法適合應用到醫用化學教學中。
實施以問題為中心的教學，問題的設計關系整個教學成敗的關鍵。教師要圍繞以學生發展為本的核心理念，針對不同的知識的特點和學生的認知水平，從問題的類型、問題的難度、問題的梯度等方面出發選擇最佳的問題，并設置合理的問題呈現情景。教師在精心設計問題的同時，還要著眼以培養學生的問題意識，引導學生自發地發現問題和提出問題。以問題為中心的教學法的主要步驟是學生課前查閱大量資料、課堂積極討論和教師評價、歸納、補充、分析、深化、拓展，整個過程需要教師的全程指導和學生的自覺學習。
參考文獻：
2在醫學免疫學實驗的教學過程中。應用PBL教學模式的方式及取得的效果
醫學免疫學實驗教學是在理論教學的基礎上開設的，其教學目標就是使學生加深對免疫學基礎理論知識的理解，培養學生的實際操作能力和獨立思考能力，樹立學生的團隊協作意識等。隨著免疫學技術應用領域的日趨開闊，免疫學實驗教學還應引導學生運用所學的基本理論知識和實驗技術去思考和解決免疫學存在的問題。目前在眾多的醫學院校中，醫學免疫學實驗教學的教學模式和教學效果并不理想，主要存在著以下問題：
1、學生更加重視理論教學，而忽略實驗教學的重要性，因此在實驗課之前極少有學生對實驗相關內容加以預習，對即將開展的實驗的目的、原理、材料和方法缺乏了解，更談不上對該實驗的結果進行預測，分析結論并熟悉實驗的適用范圍；
2、學生在實驗過程中只是機械地按實驗指導進行操作，無暇深思實驗原理和方法，導致效果參差不齊、印象不深刻、無法聯系實際、對理論學習無幫助、無法提高學生的動手能力、不能培養學生對實驗整體設計的把握能力等。實驗課時間一般是較短的，為了幫助學生能夠學習到最實用的信息，通過綜合使用PBL教學模式，指導學生到圖書館查詢相關資料，指導學生如何合理利用互聯網信息，將會帶來良好的教學和學習效果。為改進醫學免疫學實驗教學的現狀，我們將PBL教學模式引入其中，隨機選取數個小班進行試點。在實際教學中，首先會在實驗課之前抽出時間向學生提最近一次實驗課上要解決的研究課題，如：小鼠非特異性免疫系統的檢測、特異性免疫系統的檢測等，讓學生對與之相關的理論部分進行復習，事先搞清楚實驗的原理、步驟。其后由學生沒計相應的研究方案，既而檢索所需要用到的實驗技術，在實驗課前，將思考成熟的解決方案向教師匯報。教師需要歸納學生提出的方案，總結相關的內容，對于共性的部分進行提取，對于典型方案進行選擇，留出適當的時間，讓學生闡述和解釋自己的方案，并鼓勵其他學生對這些方案進行補充一級提問，最后的總結歸納工作可以由教師來完成，對于最可行的技術路線進行評判和設計，并且把可能遇到的幾個實驗預留給學生，使得他們的腦筋能夠積極開動，做實驗的時候帶著問題，對于實驗現象注意觀察，對于實驗進程進行如實記錄。實驗結束后，采取學生自行分組的形式，對于實驗報告進行交換，并進行批改，對于各種細節問題組織各組同學進行討論和分析，最后由教師對當日的實驗過程與結果進行總結分析。在課外，通過電子網絡等方式，與學生進行探討。在我們的實驗教學實踐中，P1_的教學效果十分顯著先，它使得的學習興趣得到提高．學習的過程不再是被動的，而是主動的；其次，對學生來說，采用這種方式，更容易理解免疫學理論知識，形成深刻印象，如，通過榆測非特異性免疫系統和特異性免疫系統的功能實驗，使學生對兩種免疫應答的參與成分、作用時相、效應產生過程等相關理論知識有了更直觀的認識。PBL教學模式對醫學生更有針對性和實用性，可以為他們日后的深造提供寶貴的經驗；此外，這種教學模式也能很好的促進教師發展，幫助教師博采眾長，自身素質得到提升。大學生創新性實驗項目的制定和設立，讓學生在課余時間，能夠有機會自主設計課題，獨立完成研究，增強了他們對醫學研究的濃厚興趣。比如說中，教師將腫瘤免疫的概念預先向學生提出，并將與腫瘤免疫相關的新興免疫分子的概念向學生提出，然后將自行設計實驗方案的任務交給學生。通過文獻的檢索，對方案進行自行設計，闡述清楚設計的理由之后，對每個實驗方案，教師都要進行分析和詳細講評，最后根據具體的條件和范圍，選擇了研究Gal一9和ASAP3腫瘤抑制模型。此次研究中，學生們對于不但兩個真核表達載體成功構建，還更深刻的認識到了腫瘤免疫，增強了感性的認識，有利于學瘤免疫理論和移植免疫的理論知識。作為最大的獲益者，在PBL教學法實施中，95％以上的同學對該教學模式表示滿意，在PBL教學法實施中，從結業考試成績上面來看，實施PBL教學模式班級的成績普遍優于實施LBL教學模式的班級。
3在醫學免疫學教學中應用PBL教學模式存在的問題和建議
【Abstract】 Through continuously discovering of over 20 years， the effective PBL teaching mode has gain great success in medicine schools worldwide. Nowadays， there are still some problems existing in the teaching of internal medicine with PBL teaching mode. We summarize a set of new medicine education mode which can play good advantage of PBL teaching and is adaptable to internal medicine teaching in Zhengzhou University.Here，we share our experience with everyone.
【Key words】 Problem-based learning； Internal medicine
First-author’s address： The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450014， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.029
內科學是一門對醫學科學發展有重要影響，具有涉及面廣和整體性強等特點，是臨床醫學各科的基礎學科，其所闡述的內容在臨床醫學的理論和實踐中有普遍意義，是學習和掌握其他臨床學科的重要基礎。傳統的講授式教學模式是分門別類地講授醫學基礎及臨床等學科，且各學科間缺乏有機的聯系，內容多有重復，最終實施后易造成基礎與臨床之間的脫節，學生的知識的運用能力較差，往往缺乏橫向思維[1]。隨著醫學的快速發展，知識更新不斷加快，傳統的教學方法所暴露出的局限性嚴重制約著現代醫學教育，并成為其發展的一個瓶頸，而以問題為基礎的教學法（Problem Based Learning， PBL）教學應運而生，其目的主要在培養臨床、護理等醫學相關學生的學習以及利用所學到的知識解決實際問題，激發他們探究創新的興趣，逐步養成勇于質疑，不斷思考，樂于在探究的意識和習慣[2]。目前這種教學方法在全世界醫學教育領域得到了廣泛的關注和研討[3]。目前已被包括中國在內的1700余所醫學院校陸續所采用，并取得了寶貴的研究和教學成果，為其推廣應用提供了實踐依據[4]。近些年中，我們在內科學教學實踐中采用PBL教學，以期對培養學生的積極自主學習熱情起到良好的推進作用。
1 PBL的教學模式
當今的醫學模式己經從過去單純的生物醫學模式轉向更加理性、更加科學的生物-心理-社會醫學模式。生物醫學模式在人類戰勝疾病方面起著巨大作用，但面對新的醫學挑戰，它已經不能完全適應現代醫學的發展，而新的醫學模式的實現對醫學人才提出了新的要求。PBL正是在這樣的背景下產生的，加拿大的BarrowS教授最早將PBL應用于醫學教育領域中，他提出用具體的臨床案例作為激發學生自主學習以及把握學習內容的教學方法，具體來說不論在臨床前期課程或者臨床課程中，打破學科之間的限制，將患者問題作為基礎，同時成立以學生為中心的研討小組，讓學生面對臨床問題，將臨床學科和基礎學科貫穿于案例中，使各學科之間相互滲透，融會貫通，最終以培養學生病例診治的發散思維和橫向聯想思維。在整個過程中，導師只是起到導向作用。此外，關于PBL的概念，目前認為有兩種，即大寫的PBL和小寫的pbl，前者特指起源于醫學教學中的一種已經得到了良好印證的教學方法，而小寫的pbl則泛指把問題置于學習活動的中心，它涉及任何以問題為中心的學習環境，可以包含所有的研究，是一種全新的教學觀念[5]。
2 PBL操作途徑
2.1 研究小組的設定 將5～6人分為一個研究小組，在學生學習過解剖、病理、生理等基礎學科后，按病例形式系統學習內科學特定內容。導師在整個過程中起導向作用，指導學生學習，培養學生的推理技能，提高學習的積極性及學習效率。在學習中引導學生進行按照假設-演繹推理的思路，鼓勵和幫助學生學習處理過程，在討論確定教學問題之后，向學生傳授學校圖書館數據庫中英文文獻檢索方法，使學生掌握應用主題詞、關鍵詞等方法進行證據檢索來尋找問題的答案，必要時及時調整檢索策略，并獲得臨床指南和循證醫學證據支持[6]，鼓勵學生從圖書館、互聯網等資源中學習尋找答案。每個學習病例均由導師從真實病歷或者既往典型病例中選擇，學生以小組形式收集病例資料，在一段時間的討論后，每個PBL小組選出1名同學以自己制作多媒體（Power Point、flash等）課件等方式對本組的問題進行匯報。
2.2 PBL的考核 根據當前的生物-心理-社會醫學模式，作為一名醫學生，所要掌握的知識不單單包括醫學方面的，還應包括其他人文科學方面的知識，總體來說有以下四個方面：（1）專業的醫學知識，如解剖學、診斷學、藥理學、臨床醫學、生理學、病理學、行為科學等學科，這些內容大多是純醫學的學習內容，約占考核內容的60%；（2）醫患關系，作為一名臨床醫務工作者與患者交流的能力，正確評價疾病以及給個體帶來的影響等，這部分內容可以占到考核內容的10%；（3）恰當處理醫療與社會的關系，這其中包括對人群的社會關系、人口結構、疾病的發病與流行、社區結構、基層醫療結構與社區保健、健康與衛生經濟的綜合考慮，這些內容約占考核內容的20%；（4）如何成為一名醫生，強調道德及專業的不斷發展，醫生與其他醫務人員團結合作的重要性，注重患者出院后的隨訪工作及患者社會、經濟關系等對疾病的影響，這些內容約占考核內容的10%。
3 PBL教學的優點以及存在的問題
3.1 PBL教學的優點 從筆者長期使用PBL教學內科學教學探索中，可以發現PBL與傳統教學方法相比，具有很多優越性：（1）PBL教學法可以提高學生自主學習能力，因為在整個過程中問題的解決依賴于學生自主探索、自主學習，在此期間，學生學習的目的非常明確、過程靈活，能充分彰顯出在問題解決過程中學習的自主性、創造性與主動性。（2）PBL教學法可以增強學生批判性思維和創造性思維，PBL教學法的中心是圍繞一個較復雜的、開放性且無明確答案的問題來組織教學，正是因為問題的復雜性，在教材中沒有現成的答案，小組成員要想成功解決這個問題，必須自己動手通過網絡、圖書館資源等文獻查詢、記錄，并定期進行交流討論，在討論過程學生能夠提高學生對知識的運用和綜合能力，培養批判性思維和創造性思維。（3）PBL可以提高學生團隊精神，人際交往能力和團隊協調能力是作為醫務工作者所必須具備的，PBL教學提供了人際交往和團隊合作的平臺，在整個過程中既有合作又有分工，合作互補，各施所長，共同克服困難，共享成功，通過不斷的訓練，使學生逐步養成良好的團隊精神。（4）PBL教學有助于學生認識自我，在PBL過程中，每個小組的成員都要參與其中，在筆者實施PBL教學的過程中，可以觀察到表達能力較好和表現欲高的同學往往積極發言，而性格內向、不善言辭的同學則在多數時刻保持沉默，在筆者和同學的鼓勵下也會有少量發言。整個過程之后，每個學生都會對自己的性格、知識儲備和能力方面有更深入的了解，通過以后的不斷學習來彌補自己的不足[7]。（5）筆者嘗試將符合現代醫學教育模式的新型教學方法引入內科教學中，如將PBL與高端智能模擬系統結合（ECS）或者病案式教學方法（Case Based Learning，CBL）以及以團隊為基礎的教學法（Team Based Learning，TBL）等方法互相結合[8-9]，取長避短，優勢疊加，從而增強了學生學習的主動性和學習興趣，進一步提高學生臨床環境中的診療判斷及救治能力[10]。
3.2 PBL教學中存在的問題以及應對措施 PBL教學自上個世紀80年代引入我國，在第四軍醫大學、上海第二醫科大學等醫學院校陸續實施以來，取得了良好的教學效果。就筆者自身的教學過程中，筆者也發現PBL模式應用于內科學教學仍然存在以下一些不足，同時在不斷的探索中也摸索出一套自己的應對措施。首先是教師培訓問題和教材的編寫。作為一種新的教學方法，許多教師對這個新事物了解不多，從而產生了不少的疑惑，而在PBL教學操作過程中，因其多變性，限制了教師的理解，使得有些教師和主管教學的領導一時還不能完全接受，限制了了PBL模式的應用的普及。為了更好地開展PBL教學，樹立正確PBL的教學理念，筆者參考了武漢大學醫學院的“請進來、走出去、全面培訓”的思路對教師進行全方位的培訓[11]，近些年中，筆者陸續選派多名教師到國內PBL比較成熟的醫學院校開展學習，交流經驗，選拔青年骨干教師參加PBL學習班，學習PBL教學方式及其問題的設計，組織討論，加深教師對PBL教學的理解；制定與PBL教學計劃相適應的教材，現有教材主要用于傳統的教學體系及方法，為了PBL教學能很好的實行，筆者在原有教科書的基礎上對教學內容重新編排，保留適合運用PBL教學法的篇章，編寫出有利于培養學生自學、臨床操作和基礎醫學知識掌握相結合的教學計劃，并做到每個學期PBL教學的課程安排讓教師有安排、使學生有準備。選取臨床實際病例或者經典案例和思考題[12]。此外，PBL教學的成功開展，往往要求教師和學生保持高度的配合，老師結合提綱、臨床病例提出問題，學生以小組的形式得到問題后進行分工，各小組成員根據問題去查閱文獻資料，并相互溝通，尋找答案。這樣的學習雖然能激發出學生極大的學習興趣，但需更多的時間和精力，因而對學生的自律性提出了更高的要求，如果沒有良好的自律性則難以取得良好的教學效果，同時，在PBL教學模式中，學生角色已經發生變化，由傳統的被灌輸者轉變為獨立自主的學習者，因而出現部分學生會無從適應，覺得PBL教學模式太難了而產生抵觸情緒，最終影響了PBL的教學效果。針對這個現象，在PBL教學具體實施過程中，要逐漸引導學生轉變觀念，對PBL有更深入的認識，從而發掘出學生潛能，達到良好的教學效果[13]。其次，在PBL教學實施過程中，存在學生學習條件上的限制，在同參加PBL教學的學生交流后筆者了解到醫學院遠離鄭大新區，學習資源偏少，圖書館中專業書籍不全，圖書館開館時間偏短，缺乏學習談論的場所。對此，通過我們的反映，院領導比較重視，采取了一系列措施，比如延長圖書館開館時間，開通了網線并與鄭州大學新區圖書館聯網，實現資源共享，同時加大對專業書籍的資金投入，確保學生能夠全方位查找所需資料；針對PBL小組成員開放空閑教室。最后，如何處理傳統教學方法和PBL之間的關系，筆者推崇的PBL教學對學生自學能力的培養確實要優于傳統的教學法，目前我國醫學教育的模式當中，傳統的教學依舊占據著很大的份額，而且筆者也必須承認，在過去的多年中，傳統教學并非一無是處，也培養了大批的醫療人才，而PBL教學模式也并非包治百病。鑒于以上傳統教學方法和PBL教學法各自的優勢和弊端，在教學中二者不可偏廢，根據實際情況靈活應用，相互補充，即“雙軌教學法”[14]，而在實施PBL的過程中，不斷了解其最新研究進展，掌握PBL的精髓，逐步、分階段在醫學院實施PBL模式。
當今醫學及相關領域的快速發展，知識的更新也越來越快，學生的負荷隨之加重。面對這樣的現狀，學生容易花費大量的時間在死記硬背中反而忽視了臨床實踐和創新能力的培養，現今醫生的臨床技能和知識水平已轉變為醫院的核心競爭力。將來醫學生的培養更注重的是知識與技能的協調發展，培養學生主動學習，獨立創新，解決臨床實際問題的能力是當前醫學教育的首要認為[15]。
基于對醫學模式的改變以及對傳統醫學教育模式的局限性的認識，鄭州大學醫學院內科教研室非常重視PBL教學理念的引進及實施，在近些年的教育實踐過程中，筆者遵循PBL的教學理念，逐步地對舊的傳統醫學教育模式進行了改革、完善，并取得了較好的成效。目前一套能有效發揮傳統教育模式和PBL教學優勢且適合鄭州大學醫學院內科教學情況的新醫學教育模式已經初步建立，相信經過不懈的努力，適應現代醫學模式的現代醫學教育模式一定能在鄭州大學開花結果，為祖國的醫療事業培養合格的高級醫學人才。
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基礎醫學整合課程改革考核方式，突出形成性評價：總成績=期末考試成績（50%）+課前預習（10%）+課堂表現（10%）+課后總結（10%）+PBL（20%）。其中，期末筆試試題由教師隨機從試題庫中抽選；課前預習得分由觀看學習資料、完成課前思考題、知識點難易分級、提出疑問建議4部分組成；課堂表現得分包括小組討論及匯報情況；課后總結得分由個人完成筆記、課后思考題、小組完成思維導圖3部分組成；PBL評分包括學生自評和互評、教師個人點評及小組點評4部分構成。
3基礎醫學整合課程中實施對分課堂+PBL教學模式的優勢
3.1教學內容：按需教學，個性化指導
基礎醫學課程整合后課時壓縮，理論教學往往走馬觀花，重點、難點講不精，講不透。對分課堂則通過課前預習讓學生對知識點進行難易分級，提出疑問和興趣點，課堂教師針對學生認為的難點、疑點、興趣點重點精講，簡單的內容讓學生自學或由學生講解。既解決了課時不夠的問題，又能根據學生要求進行按需教學，個性化指導，既實現了個性化教學又提高了學生學習興趣。
3.2教學過程：循序漸進，層層深入
基礎醫學課程整合雖取得了一定成效，但2016級臨床醫學專業學生分段考成績并不理想，尤其是一些理解和運用型的題目準確率比較低，表明學生對知識點的理解還不夠深入。而對分課堂+PBL教學模式則是通過課前預習、教師講解、學生討論、課后總結，循序漸進，層層深入，讓學生學懂、學深、學透。PBL教學將真實臨床案例引入課堂，讓學生把課堂理論與臨床實踐聯系起來，將理論知識運用于臨床，提高了學生對所學知識的靈活應用能力。
3.3教學形式：形式多樣，取長補短
基礎醫學整合課程理論教學采用對分課堂，結合臨床案例開展PBL教學。對分課堂能把大量知識傳授給學生，而PBL教學則能培養學生臨床思維，將課堂所學理論知識運用于臨床實際。PBL討論要深入則需要扎實的理論基礎來支撐，因此對分課堂+PBL教學模式能通過互補起到優化整合的教學效果。對分課堂組織形式有教師講授、小組討論、課堂搶答、學生匯報等，形式多樣，課堂氛圍活躍。
3.4教學實踐：以案例為線索，完成知識
基礎醫學整合課程共分系統模塊，每一個模塊理論學習結束后，安排6學時的PBL討論課。以臨床案例為線索，把每個模塊器官系統中正常結構、功能、疾病的病理改變及藥物治療等醫學基礎知識串聯起來，形成器官系統完整的知識體系。鼓勵學生用所學醫學基礎知識解決臨床問題，激發學習動機，從“要我學”變成“我要學”。同時通過PBL教學提高學生發現問題和解決問題的能力，通過小組討論、思維導圖制作增強學生團隊合作和溝通能力，實現培養高素質醫學人才的目標。
3.5考核方式：過程性評價，客觀公正
中圖分類號 R197.3 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）1-0146-03
【Abstract】 Objective：To compare the effects of PBL and TBL teaching modes in the medical teaching.Method：246 students of Clinical Medicine in our school， enrolled in September 2008， were selected as the subjects to conduct the pilot experiment of teaching on a small scale.These students were divided randomly into three groups（the control group，PBL group，and TBL group），and then the control group adopted the traditional teaching method，PBL group adopted the PBL one，and TBL group adopted the TBL one.Through studying for five years，246 students participated a comprehensive evaluation which aimed to compare the master degree of knowledge of each group.Result：The excellent rate of TBL group>the one of PBL group>the one of the control group（Pthe one of PBL group>the one of the control group（Pthe one of PBL group>the one of the control group（P
【Key words】 PBL； TBL； Teaching mode； Effect
First-author’s address：The Second Affiliated Hospital of University of South China，Hengyang 421001，China
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.1.082
PBL教學模式是專家和學者為了優化以教師講授理論知識為主的傳統教學模式而創建的注重以學生為中心、強調以學生的主動學習為主的教學方法[1-2]。TBL教學模式是專家和學者為了規避PBL教學模式中學生掌握理論知識不牢固而開辟的一種結合了傳統教學方法和PBL教學方法兩種教學模式優點的全新方法[3-4]。本研究將2008年9月筆者所在學校入學的臨床醫學專業學生246名作為研究對象，將246名學生隨機分為三組（對照組、PBL組、TBL組），對照組使用傳統教學法，PBL組使用PBL教學方法，TBL組使用TBL教學方法，比較幾種教學方法所達到的教學成效，現將TBL教學模式和PBL教學模式的實踐與體會總結報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機選取2009年9月筆者所在學校入學的臨床醫學專業學生246名作為研究對象進行小范圍教學試點實驗，其中女生123名，男生123名，年齡18～21歲，平均（19.3±0.1）歲。將246名學生隨機分為對照組、PBL組、TBL組，每組82名，所有學生均經過高考入學成績的統計，三組學生性別、年齡、入學成績等比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對照組 采用傳統教育模式，以教師授課為主。
1.2.2 PBL組 采用PBL教學模式：（1）從驅動問題（由各專業主講教師指定一個需要被解決的問題）出發開始學習。（2）使學生在一個真實的情境中對驅動問題展開探究，在探究過程應用學科思想以收獲顯著的學習效果。（3）教師、同學、社區成員參加探究活動進行協作，一同尋找解決問題的方法，使其與專家解決問題時所處的社會情形類似。（4）在此過程中學生需要創造出一套能解決問題的可行性產品。這些產品又稱制品，是參加PBL模式課堂學習的成果，可以公開分享。
1.2.3 TBL組 采用TBL教學模式：在傳統教學模式的基礎上融入PBL教學模式的精華。
1.3 成效評定標準
經過五年的學習后，對所有學生開展一次綜合性測試，分別為筆試、現場口頭作答、實際案例分析和操作。每場考試由評判小組全程跟蹤打分，分為四個等級，60分以下者判為不及格，60～75為中等，75～85為良好，85～100為優秀。
1.4 統計學處理
采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用F檢驗；計數資料以率（%）表示，等級資料采用秩和檢驗。P
2 結果
2.1 三組學生經過五年的學習后綜合測評得分情況
三組學生經過5年學習后測評結果如下，TBL組優秀率>PBL組優秀率>對照組優秀率，TBL組良好率>PBL組良好率>對照組良好率，TBL教學模式和PBL教學模式均優于傳統教學模式，且TBL教學模式優于TBL教學模式，差異有統計學意義（Z=5.18，P
2.2 三組學生經過五年的學習后平均分、最高分的得分情況
三組學生經過五年的學習后所獲平均分和最高分情況如下，TBL組平均分>PBL組平均分>對照組平均分，TBL組最高分>TBL組最高分>對照組最高分，平均分停留區段分別為優秀、良好、中等。三種教學模式，TBL教學法更有利于促進學生全面靈活掌握所學知識（F=2.76，P
3 討論
由于傳統教學方法僅僅注重理論的傳輸，忽略了學生對理論的深刻理解與應用，于是學者們建了PBL教學模式[6-7]。PBL全稱Problem-Based Learning，簡稱PBL，又稱問題式學習，是一套設計學習情境的完整方法[8-9]。PBL醫學教育是醫學生在輔導教師的帶領下以小組討論的形式，圍繞某一專題或某一具體病例的疾病診治等問題進行討論的學習過程，由于此教學方法較新穎，所以被廣泛的應用到各種醫學教學中，但后來發現，盡管PBL教學模式有所成效，但是忽略了理論知識的重要性，熟練的掌握理論知識才能更好的發揮臨床工作能力[10-12]。于是，在PBL教學模式的基礎上，專家和學者們又創建了TBL教學模式，它融合了傳統教學模式和PBL教學模式的優點，既注重理論知識的掌握，又注重調動學生自主學習的激情，以設計的問題為基礎，小組學習為手段，制定明確的學習目標，并定期檢測學習效果。本文將這三種教學模式應用于2008年9月筆者所在學校入學的臨床醫學專業學生（246名）進行小范圍教學試點實驗，并將246名學生隨機分為三組（對照組、PBL組、TBL組），對照組使用傳統教學法，PBL組使用PBL教學方法，TBL組使用TBL教學方法，經過五年的學習后246名學生進行一次綜合測評，比較各組學生對知識的掌握程度。本研究結果顯示，TBL組優秀率>PBL組優秀率>對照組優秀率（PPBL組平均分>對照組平均分（PTBL組最高分>對照組最高分（PPBL教學模式成效>傳統教學模式成效，這對以后創建新的教學模式具有一定的參考作用。
參考文獻
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