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篇（1）

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險由職工本人繳費，單位繳費，國家補助構(gòu)成；

2、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是我國醫(yī)療保險的組成之一，是為補償勞動者因疾病風險遭受經(jīng)濟損失而建立一項社會保險制度；

3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險通過用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可給予一定的經(jīng)濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所承受的經(jīng)濟風險。

（來源：文章屋網(wǎng) ）

篇（2）

第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)、個體經(jīng)濟組織、事業(yè)單位、國家機關(guān)、社會團體、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其在職職工和退休人員(以下統(tǒng)稱參保人員)。

第三條基本醫(yī)療保險實行屬地管理?？绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動性較大的用人單位及其職工，應(yīng)當按相對集中的方式參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。

第四條基本醫(yī)療保險的水平應(yīng)當與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應(yīng)；基本醫(yī)療保險費應(yīng)當由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人醫(yī)療帳戶相結(jié)合；逐步形成多層次的醫(yī)療保障體系。

第五條市勞動保障行政部門主管本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作，負責本辦法的組織實施。區(qū)、縣級市勞動保障行政部門依職權(quán)負責轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險的管理和服務(wù)工作。

勞動保障行政部門的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體辦理醫(yī)療保險事務(wù)。

財政、地稅、物價、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、工商、審計、民政、人事、教育、工會等有關(guān)部門和組織，按照各自職責協(xié)同實施本辦法。

第二章醫(yī)療保險費的征繳

第六條用人單位應(yīng)當按照勞動保障行政部門的規(guī)定，到指定的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應(yīng)當自終止或者變更之日起30日內(nèi)，到原登記機構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

第七條在職職工和用人單位應(yīng)當按月足額繳納基本醫(yī)療保險費。

在職職工的繳費基數(shù)為本人上年度申報個人所得稅工資、薪金收入的月平均數(shù)；單位新增職工的繳費基數(shù)為參加社會保險當月本人申報個人所得稅工資、薪金收入總額。個人所得稅工資、薪金收入月平均數(shù)超過上年度本市單位職工月平均工資300％的，超過部分不計入繳費基數(shù)；低于上年度本市單位職工月平均工資60％的，以上年度本市單位職工月平均工資的60％為繳費基數(shù)。用人單位的繳費基數(shù)為本單位在職職工繳費基數(shù)之和。

在職職工個人應(yīng)當按其繳費基數(shù)的2％繳納基本醫(yī)療保險費，用人單位應(yīng)當按其繳費基數(shù)的8％繳納基本醫(yī)療保險費。

第八條參保人員辦理退休手續(xù)時，基本醫(yī)療保險實際繳費年限(以下簡稱繳費年限)須滿10年，退休后方可享受基本醫(yī)療保險待遇。繳費年限不滿10年的，應(yīng)當一次性繳納不足年限(按月計算)的過渡性基本醫(yī)療保險金(以下簡稱過渡金)；一次性繳納確有困難的，經(jīng)市勞動保障行政部門批準可以按月繳納。過渡金的繳費標準為上年度本市單位職工月平均工資的7．5％。

用人單位應(yīng)當按參保人員在本單位工作期間未參加基本醫(yī)療保險的年限為其一次性繳納過渡金，仍不足繳費年限部分由其本人一次性繳納，并由用人單位代收代繳。

軍隊轉(zhuǎn)業(yè)或者經(jīng)勞動、人事行政部門批準調(diào)入本市行政區(qū)內(nèi)用人單位的職工，其之前的工作年限，由調(diào)入的首家用人單位承認，連續(xù)計算工齡，并按照前款的規(guī)定為其繳納過渡金。

第九條用人單位與年滿50歲的男性職工、年滿40歲的女性職工解除或者終止勞動關(guān)系時，其職工達到以上年齡至解除或者終止勞動關(guān)系期間未參加基本醫(yī)療保險的年限，用人單位應(yīng)當按其在本單位的實際工作年限一次性計繳過渡金，計算其參加基本醫(yī)療保險的繳費年限。

第十條社會申辦退休的人員不足繳費年限應(yīng)繳納的過渡金，扣除單位計繳、計發(fā)部分后的剩余部分，按以下標準享受各級人民政府設(shè)立的專項資金資助：2001年12月1日前養(yǎng)老保險繳費年限(含視同養(yǎng)老保險繳費年限，下同)滿25年的，由政府專項資金全額資助繳納；滿20年不滿25年的，由政府專項資金資助繳納50％，本人繳納50％；不滿20年的，其過渡金全部由本人繳納。

具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年滿50歲的男性、年滿40歲的女性失業(yè)后再就業(yè)的人員，在新單位退休時，應(yīng)由個人繳納的過渡金由各級人民政府設(shè)立的專項資金參照前款規(guī)定資助繳納。

第十一條用人單位應(yīng)當繳納的基本醫(yī)療保險費和過渡金，按照財稅部門的規(guī)定列支。職工個人按規(guī)定比例繳納的基本醫(yī)療保險費，從個人所得稅應(yīng)納稅所得額中扣除。

第十二條用人單位應(yīng)當繳納的基本醫(yī)療保險費和過渡金，統(tǒng)一由地稅部門征收，及時繳入社會保障基金財政專戶。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)同做好征繳的相關(guān)工作。

職工個人應(yīng)當繳納的基本醫(yī)療保險費，由用人單位按月從其本人工資中代扣代繳。

依法繳納的基本醫(yī)療保險費和過渡金一經(jīng)繳納，不予退還。

第十三條基本醫(yī)療保險繳費率的調(diào)整，由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，經(jīng)省、市人民政府批準后，由市人民政府公布。

第十四條用人單位應(yīng)當如實申報上年度個人所得稅的工資、薪金收入的月平均數(shù)，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定核定基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)。

第十五條用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、關(guān)閉、破產(chǎn)時，應(yīng)當依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險費、過渡金、利息及滯納金。

第三章統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶

第十六條用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費以及當期的過渡金，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)建立統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶，按照統(tǒng)帳的支付范圍分別核算，不得互相擠占。

用人單位或者個人繳納的過渡金，以及由各級人民政府設(shè)立的專項資金資助繳納的過渡金，根據(jù)當月享受醫(yī)療保險待遇的退休人員人數(shù)，以上年度本市單位職工月平均工資7．5％的75％為標準，按月計提使用。

第十七條當年統(tǒng)籌基金由下列各項構(gòu)成：

(一)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費和當年劃撥的過渡金，按規(guī)定劃入個人醫(yī)療帳戶的部分除外；

(二)統(tǒng)籌基金的結(jié)余及利息；

(三)按規(guī)定收取的滯納金；

(四)政府資助金；

(五)合法收入。

第十八條參保人員個人醫(yī)療帳戶由下列各項構(gòu)成：

(一)在職職工個人繳費的全部；

(二)從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費和過渡金中，按本辦法第十九條規(guī)定劃入的部分；

(三)個人醫(yī)療帳戶的利息等合法收入。

第十九條個人醫(yī)療帳戶劃入基數(shù)：在職職工為本年度本人基本醫(yī)療保險月繳費基數(shù)，退休人員為上年度本市單位職工月平均工資。

從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費和當期的過渡金中，按月劃入個人醫(yī)療帳戶的比例為：

(一)35周歲以下為1％；

(二)滿35周歲至45周歲以下為2％；

(三)滿45周歲至退休前為2．8％；

(四)退休人員為5．1％。

第二十條個人醫(yī)療帳戶的本金和利息用于支付基本醫(yī)療費用，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，不得提取現(xiàn)金或者挪作他用。

參保人員死亡后，個人醫(yī)療帳戶余額劃入其繼承人的個人醫(yī)療帳戶；繼承人未參加基本醫(yī)療保險的，個人醫(yī)療帳戶余額可以一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，個人醫(yī)療帳戶余額納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第二十一條個人醫(yī)療帳戶年末儲存余額的利率和計息辦法，按照國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及相關(guān)銀行應(yīng)當為參保人員查詢個人醫(yī)療帳戶資金收支情況提供便利。

第四章醫(yī)療保險費用的支付與結(jié)算

第二十二條用人單位及其職工按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并按時足額繳費的，參保人員可以在次月享受基本醫(yī)療保險待遇。終止醫(yī)療保險關(guān)系后，在停止繳費的次月，停止享受基本醫(yī)療保險待遇，但個人醫(yī)療帳戶余額可以繼續(xù)使用。

用人單位和參保人員不按時繳納醫(yī)療保險費(以下簡稱欠繳費)的，在欠繳費次月起，參保人員暫不享受基本醫(yī)療保險待遇；在3個月內(nèi)補繳欠繳費用、利息和滯納金的，可以補付延期繳費期間應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，累計參保人員繳費年限并將相應(yīng)金額補劃入個人醫(yī)療帳戶；在3個月后補繳欠繳費用、利息和滯納金的，累計參保人員繳費年限并補劃撥個人醫(yī)療帳戶，不補付基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇，期間參保人員發(fā)生的有關(guān)醫(yī)療費用由用人單位負責。

第二十三條醫(yī)療保險金支付參保人員的醫(yī)療費用，應(yīng)當符合基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準及基本醫(yī)療保險的規(guī)定。

基本醫(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準根據(jù)國家、省的規(guī)定另行公布。

市勞動保障行政部門可以根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和實際情況調(diào)整基本醫(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的統(tǒng)籌基金支付比例，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第二十四條統(tǒng)籌基金按比例支付起付標準以上、最高限額以下住院、門診特定項目的基本醫(yī)療費用以及指定慢性病的基本醫(yī)療費用。

個人醫(yī)療帳戶支付下列基本醫(yī)療費用：

(一)門診普通疾病、急診的基本醫(yī)療費用；

(二)住院、門診特定項目及指定慢性病等基本醫(yī)療費用中，應(yīng)當由個人負擔的費用；

(三)持處方到定點零售藥店配藥，或者購買非處方藥的費用；

(四)國家、省醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他費用。

第二十五條門診特定項目包括下列范圍：

(一)在二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)急診觀察室留院觀察進行的治療；

(二)在一、二級定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開設(shè)的家庭病床進行的治療；

(三)患惡性腫瘤在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行的門診化學治療、放射治療及其期間的輔助治療；患尿毒癥在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行的門診透析治療；

(四)在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)施行腎移植治療手術(shù)后，繼續(xù)在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診進行的抗排異治療；

(五)患血友病在三級綜合定點醫(yī)療機構(gòu)進行的門診治療。

(六)按照本辦法第三十條規(guī)定增設(shè)的疾病或者治療項目。

第二十六條參保人員每次住院基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標準(以下簡稱起付標準)，按以下標準確定：

(一)在職職工：一級醫(yī)療機構(gòu)為500元；二級醫(yī)療機構(gòu)為1，000元；三級醫(yī)療機構(gòu)為2，000元。

(二)退休人員：一級醫(yī)療機構(gòu)為350元；二級醫(yī)療機構(gòu)為700元；三級醫(yī)療機構(gòu)為l，400元。

參保人員住院發(fā)生的指定單病種、項目的起付標準，由市勞動保障行政部門和財政部門另行制定并公布。

第二十七條門診特定項目基本醫(yī)療費用的起付標準，按以下標準確定：

(一)急診留院觀察起付標準按在職人員在三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的起付標準確定，每一社會保險年度計算一次。

(二)家庭病床起付標準按參保人員在一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的起付標準確定，每90日計算一次。

(三)其他門診特定項目不設(shè)基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金起付標準。

第二十八條參保人員住院和門診特定項目起付標準以上的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付：

(一)在職職工：一級醫(yī)院為90％；二級醫(yī)院為85％；三級醫(yī)院為80％。

(二)退休人員：一級醫(yī)院為93％；二級醫(yī)院為89．5％；三級醫(yī)院為86％。

家庭病床起付標準以上的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按參保人員在一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的支付比例確定。

第二十九條在每一社會保險年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付參保人員住院、門診特定項目和指定慢性病基本醫(yī)療費用，累計最高限額為上年度本市單位職工年平均工資的4倍。

第三十條統(tǒng)籌基金支付住院發(fā)生的指定單病種或者項目、門診特定項目和指定慢性病的范圍、標準及辦法，由市勞動保障行政部門會同財政部門、衛(wèi)生部門另行制定，并向社會公布。

參保人員住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用的起付標準及共付比例的調(diào)整，由市勞動保障行政部門會同財政部門根據(jù)醫(yī)療保金收支結(jié)余情況提出，報市人民政府批準后施行。

第三十一條有下列情形之一的，參保人員就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險金不予支付：

(一)自殺、自殘的(精神病除外)；

(二)斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安違法行為所致傷病的；

(三)交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他人承擔醫(yī)療費賠償責任的部分；

(四)未經(jīng)批準在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或者在非定點零售藥店購藥、配藥的；

(五)在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)進行治療的；

(六)屬于工傷保險或者生育保險支付范圍的；

(七)按有關(guān)規(guī)定不予支付的情形。

第三十二條參保人員就醫(yī)或者購藥、配藥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，按照下列規(guī)定辦理結(jié)算：

(一)屬于統(tǒng)籌基金支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店如實按標準記帳。定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店以及結(jié)算銀行對屬于統(tǒng)籌基金支付的記帳醫(yī)療費用和從參保人員個人醫(yī)療帳戶中劃扣的醫(yī)療費用，每月向指定的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。

(二)屬于個人醫(yī)療帳戶資金支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店從參保人員的個人醫(yī)療帳戶中劃扣。個人醫(yī)療帳戶不足支付的部分由本人自付。

第三十三條參保人員在境內(nèi)異地安置、異地工作或者外出學習期間就醫(yī)，以及在境內(nèi)因公出差或者探親、旅游期間急診就醫(yī)，在當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)發(fā)生的屬于本市統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定予以報銷。

參保人員異地就醫(yī)辦法由市勞動保障行政部門另行規(guī)定并公布。

第三十四條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)市勞動保障行政部門確定的有關(guān)標準，按下列付費方式與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用：

(一)普通門(急)診及部分門診特定項目基本醫(yī)療費用，按服務(wù)項目方式結(jié)算。

(二)一般疾病住院基本醫(yī)療費用，按年度人次或者床日平均費用定額方式結(jié)算或者按服務(wù)項目方式結(jié)算。

(三)指定慢性病及部分門診特定項目基本醫(yī)療費用，按服務(wù)項目及月度最高支付限額相結(jié)合的方式結(jié)算。

(四)家庭病床基本醫(yī)療費用，按服務(wù)項目或者按床日(月)平均定額費用方式結(jié)算。

(五)部分指定病種或者治療項目醫(yī)療費用，按年(月)度人次平均費用定額或者周期限額方式結(jié)算。

(六)其他付費方式。

第五章就醫(yī)和醫(yī)療保險服務(wù)管理

第三十五條持有衛(wèi)生行政部門或者食品藥品監(jiān)管行政部門頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，以及經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)，可以向市勞動保障行政部門提出承擔基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的申請，由市勞動保障行政部門審定其資格。符合定點資格的，與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議書后確定為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店，由市勞動保障行政部門向社會公布。

承擔特殊病種、診療科目、配藥等基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)或者零售藥店，由市勞動保障行政部門在取得醫(yī)療保險定點資格機構(gòu)的范圍內(nèi)確定，并由社會保險經(jīng)辦部門與其簽訂補充協(xié)議。

根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險金節(jié)余情況、醫(yī)療價格調(diào)整情況和醫(yī)療服務(wù)實際產(chǎn)生費用等情況，適時調(diào)整與醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算標準。

第三十六條參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或者到定點零售藥店購藥、配藥，須出示有效的醫(yī)療保險憑證；在其出示有效的醫(yī)療保險憑證前，就醫(yī)、購藥和配藥所發(fā)生的費用全部由參保人員自行承擔。

急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示的，應(yīng)當在入院3日內(nèi)補辦相關(guān)手續(xù)。因參保人昏迷等原因不能出示的，家屬或其他陪同人員應(yīng)當配合辦理相關(guān)手續(xù)。

第三十七條定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當嚴格執(zhí)行國家、省、市規(guī)定的價格政策和標準，執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，指定機構(gòu)和必要的人員，負責基本醫(yī)療保險服務(wù)管理的具體工作，準確提供參保人員就醫(yī)和醫(yī)療費用等有關(guān)資料。

第三十八條市人民政府有關(guān)部門根據(jù)各自的職責加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店提供醫(yī)療保險服務(wù)的管理。

第六章城鎮(zhèn)職工其他醫(yī)療保障

第三十九條本市在實行基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立重大疾病醫(yī)療補助制度，實行公務(wù)員醫(yī)療補助辦法和工傷、生育醫(yī)療管理辦法，建立城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險制度，鼓勵用人單位和個人建立互助醫(yī)療保障制度，參加商業(yè)醫(yī)療保險，實行社會醫(yī)療救助，滿足不同醫(yī)療消費水平和不同經(jīng)濟承受能力的用人單位及其職工的多層次醫(yī)療保障需求。

第四十條建立重大疾病醫(yī)療補助制度。參保人員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上參加重大疾病醫(yī)療補助。

用人單位應(yīng)當為其所屬的參保人員每人每月按上年度本市單位職工月平均工資的0．26％繳納重大疾病醫(yī)療補助金。

對享受政府專項資金資助或者用人單位計繳過渡金的參保人員，政府專項資金或者用人單位應(yīng)當一并資助或者計繳相應(yīng)年限的重大疾病醫(yī)療補助金。

在享受失業(yè)保險待遇期間參加基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員，應(yīng)當按規(guī)定標準繳納重大疾病醫(yī)療補助金，并從發(fā)放的失業(yè)保險金中代扣代繳。但是，失業(yè)人員明確表示不同意代扣代繳的除外。

第四十一條參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療費用，年度累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額后，由重大疾病醫(yī)療補助金按下列標準支付：

(一)住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用，由重大疾病醫(yī)療補助金按95％的標準支付。

(二)指定慢性病門診基本醫(yī)療費用，由重大疾病醫(yī)療補助金按相應(yīng)規(guī)定的標準支付。

在一個社會保險年度內(nèi)，重大疾病醫(yī)療補助金累計支付參保人員住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用和指定慢性病門診基本醫(yī)療費用的最高限額為15萬元。

參加基本醫(yī)療保險退休人員應(yīng)繳納的補充醫(yī)療保險費從重大疾病醫(yī)療補助金列支。

重大疾病醫(yī)療補助金繳費率和待遇標準、支付范圍的調(diào)整，由市勞動保障行政部門會同財政部門根據(jù)醫(yī)療保險金收支結(jié)余情況提出，報市人民政府批準后施行。

第四十二條建立城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險制度。用人單位及其在職職工在參加基本醫(yī)療保險和重大疾病醫(yī)療補助的基礎(chǔ)上，可以參加補充醫(yī)療保險。

企業(yè)及其他經(jīng)濟組織，也可自行建立補充醫(yī)療保險制度，企業(yè)補充醫(yī)療保險辦法應(yīng)當報市勞動保障行政部門備案。

企業(yè)或者自收自支事業(yè)單位繳納補充醫(yī)療保險費和自行建立補充醫(yī)療保險制度的費用，在本單位上年度工資總額4％以內(nèi)的部分，按財務(wù)有關(guān)規(guī)定列支；財政核補事業(yè)單位的補充醫(yī)療保險經(jīng)費在本單位上年度工資總額4％以內(nèi)部分，在事業(yè)支出或者經(jīng)營支出的社會保障費中列支。財務(wù)處理與稅收規(guī)定不一致的，按稅收規(guī)定在計算企業(yè)所得稅時作納稅調(diào)整處理。

其他用人單位補充醫(yī)療保險經(jīng)費的列支渠道參照執(zhí)行。

第四十三條發(fā)展、完善本市的社會醫(yī)療救助制度，有關(guān)部門應(yīng)當采取措施，多方籌集資金，解決城鎮(zhèn)貧困人群的醫(yī)療問題。

符合本市城鎮(zhèn)居民家庭最低生活保障標準的人員，無生活來源的人員，無勞動能力的人員，無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)人或者法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)人沒有贍養(yǎng)、扶養(yǎng)能力的人員，以及優(yōu)撫對象，按照國家、省、市醫(yī)療保障的有關(guān)規(guī)定，享受相應(yīng)的醫(yī)療救助和醫(yī)療補助，醫(yī)療經(jīng)費按相應(yīng)渠道解決。

第四十四條用人單位參加基本醫(yī)療保險后，應(yīng)當繼續(xù)承擔職工體檢、女工保健、公共衛(wèi)生預防、勞動保護、家屬勞保等基本醫(yī)療保險以外的醫(yī)療衛(wèi)生保健的責任和義務(wù)。

第四十五條參保人員因患病治療個人負擔過重的，用人單位應(yīng)當通過其他保障措施幫助解決。

第七章醫(yī)療保險金管理和監(jiān)督

第四十六條勞動保障行政部門負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險的法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定；組織實施醫(yī)療保險制度；研究制定醫(yī)療保險的政策、發(fā)展規(guī)劃和有關(guān)標準；指導社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作；審核社會保險經(jīng)辦機構(gòu)編制的醫(yī)療保險金預、決算；監(jiān)督檢查醫(yī)療保險費的征繳和醫(yī)療保險金的支付；監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險規(guī)定的情況。

第四十七條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔以下職責：

(一)辦理本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險及各種補充醫(yī)療保險等社會保險事務(wù)；

(二)醫(yī)療保險金的支付、管理和稽核；

(三)編制醫(yī)療保險金預、決算，審核支付醫(yī)療保險費用；

(四)建立和管理基本醫(yī)療保險個人醫(yī)療帳戶；

(五)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議；

(六)協(xié)助勞動保障行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策、規(guī)定及服務(wù)協(xié)議等情況進行指導、監(jiān)督、檢查和考核，對考核較差或者違約、違規(guī)的醫(yī)藥機構(gòu)，根據(jù)醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的約定給予處理；

(七)定期向社會公布參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)、藥費用總體情況；

(八)對醫(yī)療保險金收支、參保人員醫(yī)療費用等情況進行統(tǒng)計分析；

(九)向用人單位和參保人員提供醫(yī)療保險查詢、咨詢服務(wù)；

(十)國家、省和本市規(guī)定的其他職責。

第四十八條醫(yī)療保險金實行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一使用。

醫(yī)療保險金納入社會保障基金財政專戶，分帳核算，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)所需經(jīng)費由財政預算解決，不得從醫(yī)療保險金中提取。

第四十九條醫(yī)療保險金的銀行計息按規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保險金免征稅、費。

第五十條財政部門負責醫(yī)療保險有關(guān)財務(wù)會計管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負責醫(yī)療保險金財政專戶核算和審核社會保險經(jīng)辦機構(gòu)編制的預、決算，按時撥付醫(yī)療保險金支出帳戶所需資金和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)費。

第五十一條審計部門依法對醫(yī)療保險金收、支、結(jié)余情況和社會保障基金財政專戶收、支、結(jié)余情況進行審計監(jiān)督。

第八章其他規(guī)定

第五十二條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。將本市城鎮(zhèn)未成年人、非從業(yè)城鎮(zhèn)居民以及達到國家規(guī)定的退休年齡不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者用人單位退休費的城鎮(zhèn)居民等人群納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍。

第五十三條有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助及高等院校、中等職業(yè)學校、技工學校全日制學生的醫(yī)療保障、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理等具體辦法，以及醫(yī)療費用結(jié)算方式及有關(guān)標準，由市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門共同制定，報市人民政府批準后實施。

第五十四條具有本市城鎮(zhèn)戶籍，男年滿60歲，女年滿55歲，不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者用人單位退休費的人員，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限滿10年的，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇；不足10年的，可以按本辦法規(guī)定的標準，一次性繳納過渡金后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。

第五十五條具有本市城鎮(zhèn)戶籍、符合本市基本養(yǎng)老保險參保繳費年齡范圍的自由職業(yè)者或者以非全日制、臨時性或者彈性工作等形式就業(yè)的人員，以及未按月領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員，按本市有關(guān)規(guī)定參加醫(yī)療保險。

第五十六條與用人單位建立勞動關(guān)系的非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員，可以由用人單位選擇按本辦法或者非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員醫(yī)療保險辦法參加醫(yī)療保險。

第五十七條社會化管理退休人員在一次性繳納過渡金和重大疾病補助金后，相關(guān)的醫(yī)療保險事務(wù)，由戶籍所在區(qū)退休人員社會化管理服務(wù)機構(gòu)協(xié)助社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理。

第五十八條離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

第五十九條因傳染病流行、自然災(zāi)害和突發(fā)性事件等因素造成大范圍急、危、重傷病員搶救的醫(yī)療費用，由市人民政府協(xié)調(diào)解決。

第九章法律責任

第六十條用人單位違反有關(guān)財務(wù)、會計、統(tǒng)計的法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造、變造、故意毀滅有關(guān)帳冊、材料，或者不設(shè)帳冊，致使醫(yī)療保險費基數(shù)無法確定的，依照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》處理；遲延繳費的，由勞動保障行政部門或者地稅部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠費之日起，按日加收2‰的滯納金并入醫(yī)療保險金，并對直接負責的主管人員和直接責任人員處5，000元以上20，000元以下的罰款。逾期拒不繳納醫(yī)療保險金、滯納金的，由勞動保障行政部門或者地稅部門申請人民法院強制執(zhí)行。

第六十一條用人單位未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應(yīng)當繳納的醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節(jié)嚴重的，對其直接負責的主管人員和直接責任人員可以處1，000元以上5，000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴重的，對直接負責的主管人員和直接責任人員可以處5，000元以上10，000元以下的罰款。

第六十二條用人單位未按規(guī)定從職工工資中代扣代繳醫(yī)療保險費，或者未按規(guī)定向職工公布本單位醫(yī)療保險費繳納情況的，由勞動保障行政部門或者稅務(wù)部門給予警告，并可以處500元以上1，000元以下的罰款。

第六十三條個人騙取醫(yī)療保險金的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責追回；情節(jié)嚴重，未構(gòu)成犯罪的，由公安部門按照《治安管理處罰法》處理；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

第六十四條定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)向其追回已支付的醫(yī)療費用，由勞動保障行政部門給予警告，同時，可以處3，000元以上10，000元以下的罰款。對其機構(gòu)負責人、直接負責的主管人員和直接責任人員可以處200元以上500元以下的罰款；情節(jié)嚴重構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責任：

(一)將未參加醫(yī)療保險人員的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的；

(二)將應(yīng)當由個人負擔的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險金支付的；

(三)將不符合現(xiàn)行住院標準的病人安排住院治療；或者偽造病歷掛名住院、分解住院；或者故意延長病人住院時間；或者將不符合出院標準的參保人員安排出院的；或者不遵守轉(zhuǎn)院規(guī)定，不合理地重復使用大型設(shè)備為參保人員檢查的；

(四)將屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)由參保人員個人支付的；

(五)將不屬于基本醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險金支付的；

(六)采取不正當手段獲取醫(yī)療保險金的。

有前款所禁止的行為，情節(jié)嚴重或者經(jīng)警告仍不改正的，勞動保障行政部門應(yīng)當取消其定點醫(yī)療機構(gòu)的資格。

第六十五條定點零售藥店有下列行為之一的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)向其追回已支付的費用，由勞動保障行政部門給予警告；同時，可以處3，000元以上10，000元以下的罰款；對藥店負責人、直接負責的主管人員和直接責任人可以處200元以上500元以下的罰款；情節(jié)嚴重構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責任：

(一)不按處方藥物、劑量配藥的；

(二)將不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的費用由醫(yī)療保險金或者參保人員個人醫(yī)療帳戶資金支付的；

(三)將處方藥物換成其他藥品、物品的；

(四)違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

有前款所禁止的行為情節(jié)嚴重或者責令限期改正仍不改正的，勞動保障行政部門應(yīng)當取消其定點零售藥店的資格。

第六十六條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責令改正，對直，接負責的主管人員和直接責任人由勞動保障行政部門或者監(jiān)察機關(guān)依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責任；造成醫(yī)療保險金流失的，由勞動保障行政部門或者地稅部門負責追回：

(一)減免用人單位和在職職工應(yīng)當繳納的醫(yī)療保險費的；

(二)不按規(guī)定審核用人單位、職工的繳費工資基數(shù)，以及違反醫(yī)療保險金使用管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險金損失的；

(三)擅自更改基本醫(yī)療保險待遇或者放寬審批支付標準的。

有其他法律、法規(guī)和規(guī)章禁止行為的，依法追究行政或者刑事責任。

第六十七條勞動保障行政部門及其工作人員不履行本辦法規(guī)定的監(jiān)督檢查職責或者、、的，對其部門負責人、直接負責的主管人員和直接責任人依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

第六十八條財政、地稅、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、物價、審計、工商、民政、人事、教育等部門及其工作人員不履行本辦法規(guī)定的相應(yīng)職責或者、、失職瀆職的，對其部門負責人、直接負責的主管人員和直接責任人員依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

第六十九條勞動保障行政部門或者地稅部門的工作人員有本辦法第六十八條、第六十九條所列行為，致使醫(yī)療保險金流失的，以及單位或者個人挪用醫(yī)療保險金的，按照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》的有關(guān)規(guī)定處理。

第十章附則

第七十條本辦法所稱的醫(yī)療保險金包括基本醫(yī)療保險基金、過渡金、重大疾病醫(yī)療補助金、補充醫(yī)療保險金、公務(wù)員醫(yī)療補助金。

本辦法所稱的社會申辦退休人員是指參加社會養(yǎng)老保險，達到法定退休年齡，符合退休條件，向勞動保障行政部門申辦并經(jīng)批準退休的社會人員。

本辦法所稱的社會化管理退休人員是指參加社會養(yǎng)老保險，并按規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)，由區(qū)、縣級市退休職工管理機構(gòu)接收管理的退休人員。

本辦法所稱的基本醫(yī)療費用是指屬于基本醫(yī)療保險范圍的藥品、診療和醫(yī)療服務(wù)項目費用，但不含個人按規(guī)定比例先自付的費用。

本辦法所稱的社會保險年度是指從每年7月1日至次年6月30日。

第七十一條本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實行市級統(tǒng)籌，分步實施。

篇（3）

本文將對我國目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運作現(xiàn)狀以及社會環(huán)境進行分析介紹，并且根據(jù)目前醫(yī)療保險基金運作現(xiàn)狀以及存在的問題提出幾點建議與對策，以期有效地保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運作的安全性以及科學性。

一、我國目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運作現(xiàn)狀

隨著社會的發(fā)展，國家逐漸建立城鎮(zhèn)職工疾病醫(yī)療保險制度，隨著經(jīng)濟發(fā)展水平的提高，城鎮(zhèn)職工疾病醫(yī)療保險制度已經(jīng)覆蓋到國內(nèi)所有省市，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，覆蓋人數(shù)已達到5.71億人，其參保人數(shù)從2005年的1.37億人到2013年的5.71億人，人數(shù)增長了近4倍，而且上漲幅度一直處于穩(wěn)定的趨勢。

（一）醫(yī)療保險基金籌集情況

自我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度建立及實施以來，醫(yī)療保險基金籌集情況基本保持穩(wěn)定。另外，隨著我國國民經(jīng)濟的快速發(fā)展，以及醫(yī)療費用增長速度提高，國內(nèi)有不少醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌地區(qū)對籌資比例進行了合理的調(diào)整。因此，有很多地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險籌集基金的繳費比例達到了8%。

（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支情況

根據(jù)相關(guān)資料顯示，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支情況基本保持穩(wěn)定，并且呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢，另外，根據(jù)目前基金狀態(tài)來看，每年總體呈現(xiàn)盈余的狀態(tài)，并且累計結(jié)余基金金額成逐年增長的趨勢。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運作的社會環(huán)境

眾所周知，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金是以給廣大職工提供安全的社會醫(yī)療服務(wù)保險為目的的，并且相關(guān)保險制度也是產(chǎn)生于社會經(jīng)濟體制改革背景下。因此，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度會隨著社會因素的變化而變化，與此同時，社會經(jīng)濟的發(fā)展也會對保險制度產(chǎn)生相應(yīng)的影響，例如人口老齡化、國民經(jīng)濟增長等。

（一）關(guān)于人口老齡化分析

1.國內(nèi)人口老齡化現(xiàn)狀

我國人口老齡化主要由生育率下降以及醫(yī)療水平的提高、人均壽命延長而共同影響形成的結(jié)果，隨著老年人口持續(xù)上升，以至于老齡化水平增高，最后會給我國經(jīng)濟以及社會的發(fā)展帶來嚴重的壓力以及難題。

2.國內(nèi)人口老齡化對保險制度的影響

國內(nèi)人口老齡化進程的加快，以至于醫(yī)療保險制度內(nèi)的參保人員漸漸變?yōu)橥诵萑藛T，而新加入的參保人員數(shù)量由于受到計劃生育政策的實施而減少，另外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險籌資模式所承受的職退休比存在最高額度，由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金是遵循現(xiàn)收現(xiàn)付原則，退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費用，以至于生產(chǎn)性勞動人口不僅承擔自身的醫(yī)療費用，而且還需要為退休人員承擔醫(yī)療費用。因此，人口老齡化不僅大大減少了保險基金籌資主體量，而且其還成為了醫(yī)療保險費用的主要支付群體，從而嚴重沖擊著我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。

（二）國民經(jīng)濟增長對醫(yī)保制度的影響

隨著我國國內(nèi)生產(chǎn)總值不斷增長，醫(yī)療費用總額以及醫(yī)療保險基金支出金額也呈現(xiàn)不斷上升趨勢，這不僅反映了人們對生命健康的重視程度加深，而且人口老齡化問題越來越嚴重，給國家財政支出帶來負擔，不僅不利于人們的生活健康以及社會的發(fā)展，而且對我國社會化大生產(chǎn)運行帶來嚴重的影響，同時，還破壞了醫(yī)療保險基金的收支平衡，從而為以后支付問題帶來嚴峻的風險。

三、對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運作的建議

（一）對醫(yī)療保險基金籌集運作的相應(yīng)建議

1.提高對醫(yī)療保險重要性的認識

由于我國整個社會醫(yī)療保險意識淡薄，以至于職工參與醫(yī)療保險的積極性不高，加上社會收入水平較低，最后導致很多人對醫(yī)療保險基金繳納產(chǎn)生厭煩情緒，甚至抵觸。另外，目前很多用人單位考慮到用人成本的問題，而故意拖欠甚至不繳納醫(yī)療保險基金，因此，需要加大宣傳醫(yī)保制度的重要性，以提高人們參加醫(yī)療保險的意識。

2.明確醫(yī)療保險基金籌資責任以及方法

為了保障廣大城鎮(zhèn)居民及職工醫(yī)療健康水平，需要明確相關(guān)各級政府在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金籌資中的責任，并且采取有效方法進行籌集醫(yī)療保險基金，以提高廣大百姓醫(yī)療健康水平。

3.擴大保險基金籌資范圍

為了提高城鎮(zhèn)保險體系抵御風險的能力，需要試行彈性職工退休年齡政策，這種政策是指有勞動能力且愿意繼續(xù)從事工作的人可以適當?shù)难娱L退休年齡，另外，由于國內(nèi)很多小企業(yè)面臨著巨大的市場競爭，可以適當降低醫(yī)療保險繳費率，以提高他們參保的積極性。

（二）對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理方面的建議

1.提高統(tǒng)籌層次

為了使得我國各地區(qū)職工醫(yī)療保險政策在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)對接，并且加快統(tǒng)一、開放勞動力市場的形成，則需要提高統(tǒng)籌層次，不僅有效加快了社會勞動力市場的流通，而且還能夠提高社會參與繳納醫(yī)療保險的積極性。

2.保險基金運行方式多樣化

保險基金運行方式可以由以下兩種：第一，關(guān)于資本投資，對保險基金進行多元化投資組合，從而使得其在收益性、流動性以及安全性等達到一個平衡；第二，關(guān)于建立老年活動中心，只需要收取一些老年活動中心基本運行成本基金即可。因此，這不僅可以使得老年人得到身體鍛煉的機會，而且還可以減少醫(yī)療保險基金的支出。

四、結(jié)語

本文將我國目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運作現(xiàn)狀進行了分析介紹，同時對我國目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運作現(xiàn)狀進行了陳述，最后，針對目前醫(yī)療保險基金運作，提出幾點相關(guān)有效建議，以期有效降低國家財政支出的風險。

篇（4）

一、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險現(xiàn)狀概況

1.城鎮(zhèn)職工參保狀況。全國城鎮(zhèn)職工參加基本醫(yī)療保險2007年比2005年增加了4237萬人；2010年時的城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)增加為23735萬人，比2007年增加了5715萬人，是2005年城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)的1.7倍。

2.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金收支狀況。隨著參保人數(shù)的逐年增加，中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金積累也迅速增長。2010年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收入是2007年總收入的1.7倍，比2005年基金收入增加了2388億元，增加的數(shù)量是2005年基金總收入的1.7倍。

二、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的現(xiàn)狀特點

1.醫(yī)療保險由原來的勞保醫(yī)療走向社會化。原來的勞保醫(yī)療，由于沒有資金的社會統(tǒng)籌機制和個人繳費及共付機制，造成了醫(yī)療機構(gòu)和患者過度使用醫(yī)療服務(wù)，勞保醫(yī)療費用大幅攀升。勞保醫(yī)療向社會醫(yī)療保險制度轉(zhuǎn)型，打破了原醫(yī)療保險的運行模式，增強了醫(yī)療風險的分散功能，而且適應(yīng)了市場經(jīng)濟體制下勞動者自由流動的需要，同時為建立統(tǒng)一勞動力市場創(chuàng)造條件。

2.全國范圍內(nèi)形成職工醫(yī)療保險費用分擔機制并在不斷進行完善。在原來的勞保醫(yī)療體制下，醫(yī)療經(jīng)費完全從單位財務(wù)列支。醫(yī)療保險改革以來，逐漸確立了醫(yī)療費用分擔機制，醫(yī)療費用分擔機制的建立，既解決了醫(yī)療保險的資金來源問題，又解決了醫(yī)療服務(wù)過程中的浪費現(xiàn)象，同時還減輕了用人單位負擔。因此，盡管醫(yī)療保險費用分擔機制還有待完善，但這一機制的確立確實是我國醫(yī)療保險改革取得的重大成果。

3.職工個人對定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的選擇權(quán)使就醫(yī)權(quán)利得到保障。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革進程中，醫(yī)療保險機構(gòu)統(tǒng)一確立多家定點醫(yī)療機構(gòu)的改革措施，改變了過去醫(yī)療保障對象只能選擇一家醫(yī)院就診的限制，是完全符合醫(yī)療保險制度自身發(fā)展規(guī)律和方便保障對象的重大舉措。

4.全民醫(yī)療保障體系正在形成。目前，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和三大醫(yī)療保險制度在制度層面上基本覆蓋全體國民。盡管各項醫(yī)療保障制度和運行管理機制還需進一步完善，但覆蓋居民的多元醫(yī)療保障體系在社會保障框架中率先確立，也是對整個社會保障體系建設(shè)的重要貢獻。

5.醫(yī)療衛(wèi)生體制改革取得了一定成績。在醫(yī)療保障制度改革的直接推動下，公共衛(wèi)生體系減少，醫(yī)藥生產(chǎn)與流通體制建設(shè)獲得了較大發(fā)展。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)彼此之間開始競爭，醫(yī)藥生產(chǎn)領(lǐng)域流通領(lǐng)域步入市場化，民營醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)參與醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)技術(shù)和設(shè)備水平得到全面改善，整個醫(yī)藥行業(yè)贏得了巨大的發(fā)展空間。

三、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的現(xiàn)狀分析

（一）我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的成就?，F(xiàn)行的醫(yī)療保險模式比以往的醫(yī)療保險模式有很大進步：一是建立了經(jīng)常性的強制收取保費制度；二是堅持第三方付費；三是社會化程度較高。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險幾年的全面推行產(chǎn)生了強大的社會效應(yīng)， 劉紫萍等人的研究結(jié)果表明，衛(wèi)生服務(wù)需方、衛(wèi)生服務(wù)供方以及醫(yī)療保險的相關(guān)部門均對醫(yī)療保險制度改革的正面效果給予了充分的肯定。

（二）我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的問題

1.參保人數(shù)逐年增多，但制度覆蓋面與西方相比還是有一定的差距。據(jù)國家統(tǒng)計局《2010年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2010 年年末中國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)23735萬人，比上年末增了1797萬人。中國的覆蓋面雖然在逐年不斷擴大，從2005年的49%增加到2010年的68%，但與西方國家的90%以上的覆蓋率相比，還有很大的差距。

2.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體系尚不完善。由于我國基本醫(yī)療保險制度是按照“保障基本、廣泛覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)賬結(jié)合”的原則確定的，統(tǒng)籌地區(qū)間實行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險繳費和給付待遇，這種各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對基本醫(yī)療保險和重大疾病醫(yī)療補助都規(guī)定了支付比例和最高支付額的方式很難滿足不同支付能力和醫(yī)療需求的企業(yè)職工醫(yī)療保障需要；特別是效益好的企業(yè)和效益較差的企業(yè)形成鮮明地對比。因此，為滿足不同人群的多層次醫(yī)療保障需要，應(yīng)建立企業(yè)補充醫(yī)療保險；而針對國家公務(wù)員這一特定人群，則應(yīng)實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助辦法。

篇（5）

參保人員享受**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險期間發(fā)生的自負醫(yī)療費用，包括個體從業(yè)、自由職業(yè)人員中按14％比例繳納醫(yī)療保險費期間發(fā)生的自負醫(yī)療費用，納入綜合減負的范圍。

二、關(guān)于職工年收入的確定及審核

(一)職工年收入的確定

綜合減負所涉及的職工年收入，原則上按上一年度（自然年度）的年收入計算，即本醫(yī)保年度（當年4月1日至次年3月31日）的綜合減負所依據(jù)的上一年度年收入，為上一自然年度（1月1日至12月31日）的年收入，下列情況可區(qū)別處理：

1、上一年度不是按月有收入的，可按照上一年度月平均收入標準，折算成年收入。

2、在本年度中途參保（包括新參?；蚧謴蛥⒈＃瑳]有上一年度收入的，可按照當年月平均收入標準，折算成年收入。

3、在本年度中途新納入城保的退休人員，沒有上一年度收入的，可參照當年月平均養(yǎng)老金標準，折算成年收入。

4、當年年收入比上年下降的，可根據(jù)本人意愿，選擇按當年月平均收入標準，折算成年收入。

上述年收入確定后，原則上在一個醫(yī)保年度內(nèi)不再進行變更。

(二)職工年收入的證明和審核

區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心應(yīng)對參保人員提交的《**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險綜合減負申請表》（以下簡稱《申請表》）進行審核。其中，關(guān)于個人收入項，應(yīng)當由有關(guān)單位（部門）予以核證并蓋章證明。

1、在職職工申請綜合減負時，當前有工作單位的，應(yīng)由其工作單位在申請表的相關(guān)欄目中加蓋印章（包括公章、勞動人事章、工會章等，下同）予以證明；當前無工作單位的（包括尚未重新工作的協(xié)保、參加城保的個體從業(yè)及自由職業(yè)、曾經(jīng)有工作單位但當前失業(yè)等人員），可由其戶籍所在地或居住所在地的街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）指定的職能部門在申請表的相關(guān)欄目中加蓋印章。對于填報的個人收入顯失合理（如明顯為非年收入）的，應(yīng)向上述有關(guān)單位或部門核實，確實有誤的，應(yīng)由相關(guān)單位或部門據(jù)實改正。

2、退休人員申請綜合減負時，區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心可通過“**”社保網(wǎng)，核實其養(yǎng)老金收入情況。其中，設(shè)置個人密碼的，可要求本人輸入密碼后再進行查詢。

對非參加本市養(yǎng)老保險的退休人員（如干休所），應(yīng)由其所在管理單位蓋章證明。

3、對于在上年度中途由在職轉(zhuǎn)為退休的，其可按其上年第一個月的養(yǎng)老金標準折算年收入。如可提供退休前的收入證明（《申請表》由原單位證明并加蓋印章）的，年收入可分別按在職、退休累計計算。

(三)**醫(yī)保年度，上年最低工資標準為6840元，年職工平均工資1.5倍的金額為33240元，年職工平均工資3倍的金額為66480元。

三、關(guān)于與其他減負政策的銜接

(一)在**醫(yī)保年度內(nèi)（**年**月**日截止），綜合減負與現(xiàn)行高額減負可同時適用。具體辦法如下：

1、參保人員自負醫(yī)療費符合高額減負標準的，先按高額減負的有關(guān)規(guī)定進行減負。完成高額減負后，其剩余自負醫(yī)療費（扣除已減負部分，下同），分別按以下兩種情況處理：

(1)剩余自負醫(yī)療費符合綜合減負標準的，完成當次高額減負后，再進行綜合減負，完成綜合減負后則當次減負操作完成。

(2)剩余自負醫(yī)療費不符合綜合減負標準的，完成當次高額減負后，剩余自負醫(yī)療費可計入此后綜合減負自負醫(yī)療費計算范圍；

2、參保人員自負醫(yī)療費符合綜合減負但尚不符合高額減負標準，分別按以下兩種情況處理：

(1)自負醫(yī)療費中，住院（包括急觀）及家庭病床的自負醫(yī)療費累計達到綜合減負標準的，可先將住院和家庭病床的自負醫(yī)療費進行綜合減負；

(2)自負醫(yī)療費中，住院（包括急觀）及家庭病床自負醫(yī)療費累計未達到綜合減負標準的，暫不受理減負申請。至本醫(yī)保年度末，自負醫(yī)療費仍不符合高額減負標準但符合綜合減負標準的，可按綜合減負政策進行減負。其中，醫(yī)保年度中途終止醫(yī)保關(guān)系的（如死亡），可在辦理個人醫(yī)療帳戶清算前，辦理綜合減負。

(二)參保人員進行綜合減負前，應(yīng)先完成下列醫(yī)保減負：

1、透析人員減負（醫(yī)療機構(gòu)操作）；

2、精神病人員住院起付線減負（醫(yī)療機構(gòu)操作）；

3、低收入困難人員住院起付線減負（醫(yī)保中心操作）；

4、20**與20**醫(yī)保年度門急診自負段標準差額部分減負（醫(yī)保中心操作）。

(三)參保人員參加總工會互助保障計劃的，在申請高額減負和綜合減負前，應(yīng)先到工會部門辦理給付手續(xù)。區(qū)縣醫(yī)保中心在辦理高額減負和綜合減負前，應(yīng)向參保人員說明。

由于目前醫(yī)保部門與工會部門之間的相關(guān)信息傳遞是非實時進行，申請中有門診大病以及住院自負醫(yī)療費的，需在工會部門辦妥給付手續(xù)的10天后（最短時間界限為醫(yī)療費發(fā)生后的20天），醫(yī)保部門方可受理相關(guān)的減負申請。

(四)參保人員享受公務(wù)員醫(yī)療補助的，應(yīng)在申請綜合減負前辦理公務(wù)員醫(yī)療補助手續(xù)，之后再申請辦理綜合減負。

四、關(guān)于綜合減負操作的其他規(guī)定

(一)在一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員在首次申請綜合減負時，應(yīng)完整填寫《申請表》和辦理證明手續(xù)，之后再申請綜合減負時，不再需要提交《申請表》。

(二)參保人員在首次申請減負時，如符合“先高額、再綜合”的，可只填寫《申請表》和辦理相關(guān)證明手續(xù)，不再填寫原高額減負申請表。

(三)當前參加個保、鎮(zhèn)保的人員，曾參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并在期間發(fā)生的醫(yī)療費用符合減負規(guī)定的，區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心應(yīng)填寫《服務(wù)窗口業(yè)務(wù)支持申請表》，由市醫(yī)保事務(wù)中心臨時變更其適用的“醫(yī)保辦法”后再進行減負操作。

(四)綜合減負減負金額的依據(jù)，按“系統(tǒng)為基準、收據(jù)為調(diào)整”的原則計算，高額減負同時按此原則進行操作。

區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心在輸入相應(yīng)數(shù)據(jù)（如收入、公務(wù)員醫(yī)療補助額等）后，操作系統(tǒng)將自動生成自上一次申請減負至本次申請減負期間全部可減負金額，參保人員對該金額無異議的，可按操作系統(tǒng)相關(guān)提示完成此次減負操作；參保人員有異議的，經(jīng)區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心核驗，在分類自負或其他各類減負金額確實存在差異的，可根據(jù)參保人員提供的醫(yī)藥費收據(jù)進行金額調(diào)整，之后由操作系統(tǒng)重新生成可減負金額，并按操作系統(tǒng)相關(guān)提示完成此次減負操作。

篇（6）

（一）診治、記帳過程中不認真查驗患者有關(guān)證件，將非參保對象的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（二）將應(yīng)由參保人員個人支付的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（三）將非醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（四）擅自提高收費標準，任意增加收費項目，且而列入醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（五）分解處方增加門診人次，將病人掛名住院或重復住院的；

（六）以醫(yī)謀私損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險基金開支的；

（七）將無病史記錄所發(fā)生的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（八）明顯超過醫(yī)療保險規(guī)定的處方用藥量所發(fā)生的醫(yī)療費用，列入醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（九）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的。

二、定點零售藥店、定點醫(yī)療機構(gòu)藥房及其工作人員有下列行為之一者，勞動保障行政部門除追回不合理費用外，視情節(jié)輕重，給予通報批評，并追究直接責任人的責任，處以不合理費用5倍以下（含5倍）的罰款，限其整改，拒不整改或整改無效的，取消其定點資格：

（一）不嚴格按處方配藥，超過處方規(guī)定劑量的；

（二）將可報銷藥品與報銷范圍之外的藥品混淆計價的；

（三）將治療藥品換成自費藥品、保健食品、生活用品的；

（四）不執(zhí)行規(guī)定的藥品價格及批零差價的；

（五）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的。

三、用人單位有下列行為之一者，勞動保障行政部門除追回應(yīng)收的醫(yī)療保險基金或不合理費用外，視情節(jié)輕重，給予通報批評，追究直接責任人的責任，并依據(jù)有關(guān)規(guī)定予以經(jīng)濟處罰。

（一）將不屬于職工醫(yī)療保險的人員列入醫(yī)療保險范圍的；

（二）少報職工工資總額、少繳醫(yī)療保險費的；

（三）虛報、重報醫(yī)療費用的；

（四）將不符合健康條件的人員臨時招聘到單位工作，為其辦理醫(yī)療保險的；

（五）未及時辦理或變更本單位參保職工醫(yī)療保險關(guān)系的；

（六）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的。

四、參保人員有下列行為之一者，勞動保障行政部門除追回發(fā)生的醫(yī)療費用外，并處以不合理費用5倍以下（含5倍）的罰款：

（一）將本人醫(yī)保證件轉(zhuǎn)借他人就診或持他人證件冒名就診的；

（二）私自涂改處方、費用單據(jù)，冒領(lǐng)多領(lǐng)醫(yī)療費用或持本人證件為他人代付診療費用、代開藥品或用他人醫(yī)療費用單據(jù)騙取報銷的；

（三）將治療藥品換成自費藥品、保健食品、生活用品的；

（四）就醫(yī)配藥，明顯超過醫(yī)療保險規(guī)定的用藥量而發(fā)生的醫(yī)療費用；

（五）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的。

五、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員有下列行為之一者，勞動保障行政部門應(yīng)視情節(jié)輕重，追回非法所得，并給予行政處分，直至追究法律責任：

（一）審核撥付醫(yī)療費用時、損公肥私的；

（二）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、謀取私利的；

（三）工作失職或違反財經(jīng)紀律造成醫(yī)療保險基金損失的；

篇（7）

1.1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀

1.1.1個人帳戶記入金額除個人自己繳費的2%外,再從單位繳費中劃撥一部分,單位繳費剩余部分用于建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金,而統(tǒng)籌基金的籌資水平又關(guān)系到報銷比例多少問題.這就是說,單位繳費劃入個人帳戶的錢與統(tǒng)籌基金報銷比例是此消彼長的關(guān)系,個人帳戶劃入比例增大就會削弱統(tǒng)籌基金的共濟保障作用.以張家口市直醫(yī)保為例,為解決統(tǒng)籌基金不足,在2006年就將個人帳戶劃入比例統(tǒng)一下調(diào)了0.5個百分點,個人帳戶劃入比例變?yōu)?.4%。

1.1.2個人帳戶記入金額以個人自己繳費的2%為主,長期以來有相當一部分人的個人帳戶出現(xiàn)較大結(jié)余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個人帳戶上的資金很少,入不敷出.有錢的人不看病,沒錢的人看不起病,個人帳戶對支付門診費用起不了什么作用,造成了事實上的不平等,更加重了職工對醫(yī)保制度的不理解

1.1.3近幾年以來,關(guān)于醫(yī)?？ㄋ①I日用品的問題屢見報端,用醫(yī)?？〒Q現(xiàn)金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴格禁止刷醫(yī)?？ㄙ徺I日用品,但一些醫(yī)保定點藥店仍然變著花樣打醫(yī)保卡的主意,騙保行為依然我行我素.這顯然都是個人帳戶惹的禍,不僅沒有醫(yī)院的醫(yī)療費增長,而且還造成個人帳戶的更大浪費.而有的地方采取的開放式管理方式,取消醫(yī)保對個人帳戶的限制,將個人帳戶資金放在參保人員個人名義開設(shè)的存折里,參保人員上銀行就能取出現(xiàn)金買藥或看病的方式,更與個人帳戶的建立初衷相悖,個人帳戶名存實亡.

個人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個人帳戶信息,更要保證個人帳戶資金安全準確,不能出錯.這就要求社保部門要建立先進的計算機網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)進行實時管理,做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的異地存儲備份,定期對設(shè)備進行維護、更新,對軟件進行優(yōu)化、升級,這就會發(fā)生相當高的管理成本.2007年9月西安市醫(yī)療保險基金管理中心曾發(fā)生過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)問題,導致部分職工醫(yī)保卡個人帳戶資金丟失或增加,給當?shù)貐⒈Ｂ毠聿恍〉目只?/p>

1.2.3社保部門醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)院收費系統(tǒng)需要通過接口軟件進行數(shù)據(jù)交換,醫(yī)院須設(shè)立醫(yī)保專用窗口.使用醫(yī)?？ㄔ诙c醫(yī)院門診交費,其實是通過IC卡讀卡器讀出醫(yī)?？▊€人信息數(shù)據(jù)送往醫(yī)保系統(tǒng)確認,醫(yī)保系統(tǒng)返回個人基本信息,醫(yī)院收費系統(tǒng)據(jù)此進行收費醫(yī)院收費系統(tǒng)需將收費明細項目、金額傳送給醫(yī)保系統(tǒng),醫(yī)保系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)保政策及病人的基本信息,計算出個人帳戶支付金額、個人現(xiàn)金支付金額等數(shù)據(jù),并將其返回給醫(yī)院收費系統(tǒng),醫(yī)院收費系統(tǒng)據(jù)此打印發(fā)票并寫入醫(yī)?？ǖ臄?shù)據(jù)讀寫過程,而這個數(shù)據(jù)處理過程,勢必延長醫(yī)院收費系統(tǒng)的打印發(fā)票時間,容易引起病號排長隊等候交費,造成參保人看病難的情況發(fā)生

1.2.4醫(yī)保卡個人帳戶的設(shè)立直接導致醫(yī)保定點藥店的產(chǎn)生.藥店競爭本來就比較激烈,利潤又比較低,為了爭取到定點藥店的資格,每個藥店需要先配備好系統(tǒng)、微機、打印機及網(wǎng)絡(luò)費、材料費等,白增加六七千元的負擔,所以只好想方設(shè)法從醫(yī)?？ㄉ夏怖?出現(xiàn)主動配合醫(yī)?？ǔ钟腥俗兿噤N售生活用品、保健用品、醫(yī)?？〒Q現(xiàn)金等情況,而醫(yī)保部門對他們的監(jiān)管又力不從心.

1.2.5個人帳戶里的資金歸職工個人所有,這就要求參保職工須加強對自己醫(yī)保卡的管理,防范醫(yī)?？▊€人帳戶被冒用.然而在現(xiàn)實使用過程中,給醫(yī)?？ㄔO(shè)置密碼以后,會遇到很多問題,比如延長了患者在醫(yī)院的交費等候時間而密碼遺忘則須出示身份證到醫(yī)保中心辦理密碼更改手續(xù),這勢必又會影響患者及時就醫(yī)就診問題.而大部分老年群體以及突發(fā)疾病等人群為使用醫(yī)保卡方便,干脆不設(shè)置密碼,這大大增加了醫(yī)?？ㄟz失后個人帳戶被人冒用的風險.

2針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶存在問題的對策與建議

實踐證明,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理現(xiàn)狀已經(jīng)與建立初衷相悖.權(quán)衡利弊,針對暴露出的問題,在不增加企業(yè)和個人負擔的情況下,筆者建議取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設(shè)置.而取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人帳戶設(shè)置的對策,可以有以下幾個方面的好處

(1)職工個人不繳費或發(fā)放現(xiàn)金,不僅有利于增強個人醫(yī)療消費約束意識,減少醫(yī)療資源的浪費更有利于個人進行了多元化理財,確保個人資產(chǎn)保值增值,從而承擔起個人的養(yǎng)老和醫(yī)療問題

(2)若實施單建統(tǒng)籌基金不降低單位繳費比例,單位繳費全部進入社會統(tǒng)籌基金,用于醫(yī)療保險住院病人和門診慢特病患者的報銷補助,更能體現(xiàn)統(tǒng)籌基金的共濟保障作用而若降低單位繳費比例,則可降低企業(yè)社保費用支出,提高企業(yè)的參保積極性.張家口市直醫(yī)保對困難企業(yè)就實行單建統(tǒng)籌基金政策,單位繳費比例由實行統(tǒng)帳結(jié)合的6.5%下調(diào)為4%,大大提高了困難企業(yè)的參保率,體現(xiàn)了社會保險的廣覆蓋原則

(3)一座中等城市一般要設(shè)立一二十所定點醫(yī)院和近百所定點藥店,取消個人帳戶后就不用再設(shè)立定點藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點醫(yī)院的監(jiān)管上,提高定點醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量,更好地為參保職工服務(wù)

篇（8）

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[13]Pablo Gottret， George Schieber.Health financing revisited： a practitioner’s guide[M].World Bank Publications，2006.

篇（9）

一、引言

我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立以來，隨著城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)的不斷增加，以及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入的不斷增長，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的收支上出現(xiàn)了不均衡性，造成了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金結(jié)余以及基金累計結(jié)余規(guī)模不斷增加，對于城鎮(zhèn)職工基金醫(yī)療保險基金管理提出了新的更高要求。將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余控制在合理的水平，同時有力控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用支付風險，保護城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保職工權(quán)益，已經(jīng)成為當前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理的重要內(nèi)容，這對于促進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理工作水平也具有重要意義。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行的基本原則

第一，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險要與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應(yīng)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險順利運作需要相應(yīng)的財力支撐作為保障，最重要的兩點要求就是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的待遇水平應(yīng)和職工負擔適度。醫(yī)療保險待遇水平適度，要求必須實現(xiàn)醫(yī)療保險資源的最大化利用，并確保滿足城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的實際需求。在負擔方面，要求必須綜合考慮城鎮(zhèn)職工以及參保單位的經(jīng)濟承受能力，繳費必須保持適度水平。

第二，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險必須強制參加，同時遵循屬地管理原則。為了確保能夠為城鎮(zhèn)職工提供基本的醫(yī)療保障，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理上，需要強制參加，而且應(yīng)該實行屬地管理，在統(tǒng)籌范圍內(nèi)對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策必須統(tǒng)一，對于醫(yī)療保險基金也要統(tǒng)一籌集、運作和管理。

第三，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)賬結(jié)合管理模式。當前我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行的統(tǒng)賬結(jié)合模式，城鎮(zhèn)職工個人繳費全部都計入個人賬戶，單位繳納費用部分計入個人賬戶，剩余部分計入統(tǒng)籌賬戶。在用途上，個人賬戶資金主要用于門診醫(yī)療費用支出，而統(tǒng)籌賬戶則是用于城鎮(zhèn)職工的住院費用支出。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余產(chǎn)生原因分析

當前，在我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運作過程中，出現(xiàn)了兩種現(xiàn)象，一種是城鎮(zhèn)職工普遍反映存在看病難、看病貴的問題；另一種則是大量的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余，造成了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金沉淀，影響了資金使用價值。導致城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余產(chǎn)生原因主要有以下幾方面：

第一，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運作模式造成的基金結(jié)余?，F(xiàn)階段在我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬結(jié)合運作模式下，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個人賬戶基金主要用于職工個人門診費用，而統(tǒng)籌賬戶則主要用于住院和大病費用。但是由于個人賬戶的適用范圍相對較為狹窄，而個人賬戶在實際的運作過程中，受到使用條件的限制，造成了個人賬戶基金中容易出現(xiàn)沉淀的問題。

第二，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付管理嚴格造成的基金結(jié)余。在我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運作過程中，由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)患雙方的門診和住院費用控制非常嚴格，特別是在支付程序、支付標準方面要求較為嚴格，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的報銷比例結(jié)構(gòu)、住院費用起伏線、大病醫(yī)療最高支付方面把關(guān)嚴格，造成了支付費用遠遠小于醫(yī)療費用收入，出現(xiàn)了大量的基金結(jié)余。

第三，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次不高造成的基金結(jié)余。當前，我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次仍然相對較低，統(tǒng)籌層次不高導致了醫(yī)療保險基金在籌集、支付和異地結(jié)算等方面還存在著較多的問題，不僅直接增加了基金管理成本，同時降低了基金使用效率，在一定程度上推動了醫(yī)療保險基金結(jié)余問題。

四、實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余合理化水平的措施

第一，逐步提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次不高，是造成基金結(jié)余的重要原因，而統(tǒng)籌層次不高的原因就在于不同區(qū)域間的經(jīng)濟發(fā)展水平存在較大差距。要解決這一問題，應(yīng)該加快實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度在更大范圍內(nèi)的跨區(qū)域銜接，盡可能地實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算，促進醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次的提高，通過統(tǒng)籌層次的提高，避免由于基金碎片化的管理造成基金過度結(jié)余的問題，并借助于更大范圍內(nèi)的基金調(diào)劑管理，分散基金風險，進一步解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)構(gòu)性失衡問題。

第二，實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金總額控制管理。將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余控制在合理水平范圍，可以探索加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的總額控制管理。實行總額控制管理，首先應(yīng)該確保滿足醫(yī)療保險基金安全運行、個人負擔合理、定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平有所保障等基礎(chǔ)條件上實施。在具體的措施上，首先，應(yīng)該科學合理地進行預算的分配，對于經(jīng)過批準的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金，在預留適當比例的風險準備金后，分配給各定點醫(yī)療機構(gòu)。其次，注重加強對職工就醫(yī)行為的管控，特別是加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療保險預警管理，控制重復診療、超量用藥現(xiàn)象。最后，應(yīng)該加強基金收支平衡管理，特別是通過預算、結(jié)算、清算等手段，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理水平。通過實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金總額管理，既可以有效遏制過度醫(yī)療、醫(yī)療費用快速增長的問題，同時也能夠有效提升醫(yī)?；鸬目癸L險能力，并通過基金的規(guī)劃管理，控制基金過度結(jié)余問題。

第三，適度擴大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶的適用范圍。保持城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金合理化水平，也應(yīng)該提高個人賬戶適用范圍，在根源上減少基金結(jié)余問題。首先，應(yīng)該逐步探索城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶基金近親共享，可以探索用于職工本人和直系親屬，參保個人和家庭成員在定點醫(yī)療機構(gòu)或者是醫(yī)院的醫(yī)療費用均可用職工個人賬戶基金來付費，通過這種方式，進一步提高城鎮(zhèn)職工個人賬戶基金使用效率，緩解城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金個人賬戶資金沉淀問題。其次，可以探索不斷擴大城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍，比如，可以探索允許參保人員個人賬戶可用于自主購買商業(yè)健康保險、補償個人就醫(yī)時支付的醫(yī)療費用支出等，提高基金使用效率。

第四，加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金風險預警管理。保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余處于合理水平，關(guān)鍵還應(yīng)該在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運行風險和運行效率之間實現(xiàn)平衡。這就要求在基金管理中，應(yīng)該加強對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支、結(jié)余的分析，特別是建立基金當期結(jié)余絕對數(shù)、當期結(jié)余率、累計結(jié)余絕對數(shù)、累計結(jié)余率等指標評價體系，合理地調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的報銷比例、人均繳費基數(shù)等，并制定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金保值增值措施，促進實現(xiàn)基金結(jié)余的合理化。

五、結(jié)語

實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理結(jié)余水平的合理化，應(yīng)該注重加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金風險預警，探索實施醫(yī)療保險基金浮動費率，并逐步擴大醫(yī)療保險個人賬戶適用范圍，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余維持在合理水平。

（作者單位為山東省煙臺市長島縣社會保險服務(wù)中心）

參考文獻

篇（10）

根據(jù)xx縣政府《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)xx地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）的通知》精神，為在xx縣及時啟動和推行城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險制度，保障城鎮(zhèn)下崗職工的基本醫(yī)療，根據(jù)相關(guān)政策，結(jié)合xx縣城鎮(zhèn)下崗職工實際，制定此方案。

一、指導思想

著眼于構(gòu)建和諧社會，堅持以人為本，緊緊圍繞縣域經(jīng)濟發(fā)展大局，發(fā)揮政府部門和城鎮(zhèn)下崗職工等各方面的積極性，積極穩(wěn)妥地推進城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險工作，進一步完善xx縣社會醫(yī)療保障體系。

二、目標任務(wù)

20xx年6月1日起正式實施城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險工作，及城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險繳費工作。

三、籌資標準及繳費核算

根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準：

（一）籌資水平。按照低水平起步的原則，年籌資水平按：少年兒童、中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）年籌資60元，其他城鎮(zhèn)下崗職工年籌資160元確定。

（二）繳費標準

1、少年兒童、中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）參保每人每年繳費20元，財政補貼40元（中央財政補助20元，xx區(qū)財政補助20元）。xx縣現(xiàn)有符合此項標準的少年兒童、中小學階段的學生共有x名。即：每人每年個人繳費合計y元，財政補貼合計f元（其中，中央財政補助合計h元，自治區(qū)財政補助合計g元），共計z元。

2、城鎮(zhèn)居民參保每人每年個人繳費120元，財政補貼40元（中央財政補助20元，xx區(qū)財政補助20元）。xx縣現(xiàn)有符合此項標準的城鎮(zhèn)下崗職工x名。即：每人每年個人繳費合計y元，財政補貼合計h元（其中，中央財政補助合計k元，自治區(qū)財政補助合計z元），共計f元。

3、對非學生兒童的低保對象、喪失勞動能力的二級以上殘疾人、家庭人均收入低于當?shù)刈畹凸べY標準、年滿60周歲的老年人等困難城鎮(zhèn)居民參保，每人每年個人繳費60元，財政補貼100元（中央財政補助50元，xx區(qū)財政補助20元，地、縣（市）財政補助30元）。xx縣現(xiàn)有符合此項標準的城鎮(zhèn)退休職工x名。即：每人每年個人繳費合計y元，財政補貼合計f（其中，中央財政補助合計h元，xx區(qū)財政補助合計g元，縣財政補助合計j元），共計z元。

4、屬于低保對象或殘疾的學生和兒童參保，每人每年個人繳費10元，財政補助50元（中央財政補助25元，xx區(qū)財政補助20元，地、縣（市）財政補助5元）。xx縣現(xiàn)有符合此項標準的城鎮(zhèn)下崗職工x名。即：每人每年個人繳費合計y元，財政補貼合計f元（其中，中央財政補助合計g元，xx區(qū)財政補助合計h元，縣財政補助合計j元），共計z元。

篇（11）

    第二條  省級職工基本醫(yī)療保險的參保范圍為：省級機關(guān)、企事業(yè)單位、社會團體、中央駐省企事業(yè)單位所有職工和退休（退職）人員（不包括海西州）。

    退職人員是指按照國發(fā)〔1978〕104號文件規(guī)定辦理了退職手續(xù)，由單位按月發(fā)放退職生活費的人員。

    第三條  國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助。具體辦法另行制定。

    第四條  所有參加基本醫(yī)療保險的人員必須參加省級大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險。具體辦法另行制定。

    第五條  離休人員、老和二等乙級以上革命傷殘軍人原有醫(yī)療待遇不變，符合規(guī)定的醫(yī)療費用實報實銷。醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由省級財政幫助解決。

    第六條  計劃內(nèi)的在校大中專院校學生仍按定額包干的管理辦法由學校包干管理，資金由原渠道解決。

    第二章  管理機構(gòu)及職責

    第七條  省職工醫(yī)療保險管理局（簡稱“省醫(yī)保局”）經(jīng)辦省級統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，對全省基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行業(yè)務(wù)指導。其主要職責是：

    （一）負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付。

    （二）編制基本醫(yī)療保險基金預決算，制定財務(wù)會計、內(nèi)部審計和統(tǒng)計制度，制定有關(guān)基本醫(yī)療保險基金業(yè)務(wù)管理的具體規(guī)定。

    （三）在勞動和社會保障行政主管部門確定的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店范圍內(nèi)選擇定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，并簽訂協(xié)議。向社會公布省級統(tǒng)籌的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店名稱。配合有關(guān)部門對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店進行監(jiān)督、檢查。

    （四）辦理基本醫(yī)療保險有關(guān)證件，辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、家庭病床、特殊檢查、治療及用藥等方面的審批及業(yè)務(wù)查詢。

    第八條  定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店要建立基本醫(yī)療保險管理組織。其主要職責是：

    （一）積極宣傳和認真執(zhí)行基本醫(yī)療保險的政策、規(guī)章和制度。

    （二）制定并落實基本醫(yī)療保險的各項具體管理措施。

    （三）監(jiān)督、檢查本單位對基本醫(yī)療保險政策和規(guī)章制度的執(zhí)行情況。

    （四）向省醫(yī)保局按期報送基本醫(yī)療保險報表。

    （五）辦理本單位基本醫(yī)療保險及其它事宜。

    第九條  用人單位要建立醫(yī)療保險管理組織，配備專（兼）職醫(yī)療保險管理人員。其主要職責是：

    （一）認真執(zhí)行基本醫(yī)療保險的政策和規(guī)章制度。

    （二）負責本單位職工基本醫(yī)療保險相關(guān)政策的宣傳教育和業(yè)務(wù)咨詢工作。

    （三）負責職工基本醫(yī)療保險費的繳納和醫(yī)療費的報銷。

    （四）建立本單位職工個人帳戶臺帳，做好個人帳戶的年度結(jié)算工作。

    （五）及時完成本單位人數(shù)、工資總額變動情況及有關(guān)報表的上報工作。

    （六）辦理本單位其它基本醫(yī)療保險事宜。

    第三章  醫(yī)療保險基金的籌集

    第十條  基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。

    （一）用人單位繳費率為在職職工上年度工資總額的6％，職工按本人上年度工資總額的2％繳費。退休人員個人不繳費。

    （二）用人單位在參加基本醫(yī)療保險時按照退休人員的人數(shù)繳納一次性醫(yī)療保險費，繳費標準為全省社會平均工資的30％。以后每年按照新增加的退休人員數(shù)繳納一次性醫(yī)療保險費。

    （三）職工工資總額以國家統(tǒng)計部門規(guī)定的工資統(tǒng)計口徑計算。

    第十一條  有關(guān)繳費規(guī)定：

    （一）職工基本醫(yī)療保險基金繳費基數(shù)不得低于上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60％，低于60％的按60％繳費；超過上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300％的，按300％繳費。

    （二）下崗職工的基本醫(yī)療保險費（包括單位和個人繳費）均由再就業(yè)服務(wù)中心按上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60％為基數(shù)繳納。

    下崗職工必須是正式辦理下崗手續(xù)，并由再就業(yè)服務(wù)中心管理的人員。

    （三）企業(yè)破產(chǎn)、分立、合并時，必須清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。

    破產(chǎn)企業(yè)離退休人員的醫(yī)療費繳費事宜另行下文。

    第十二條  原參加省級行政事業(yè)單位基本醫(yī)療保險的用人單位繳費率不變，在職職工按本人年工資總額的2％繳費。醫(yī)療保險基金由省醫(yī)保局單獨列帳管理。

    第十三條  離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費參照上年度離休人員人均支出費用核定、繳納。

    （一）行政單位上述人員醫(yī)療費由省財政廳按上述標準向省醫(yī)保局全額撥付。

    （二）事業(yè)單位上述人員醫(yī)療費由省財政廳按確定的補助比例向省醫(yī)保局撥付，差額部分由單位繳納。

    （三）企業(yè)單位上述人員醫(yī)療費由用人單位按上述標準向省醫(yī)保局全額繳納。

    （四）用人單位確實無力繳納的，必須報請主管部門審定，并經(jīng)省人民政府批準，由省財政幫助解決。

    第十四條  用人單位繳費來源及辦法：行政單位由省財政廳向省醫(yī)保局全額撥付；事業(yè)單位按省財政廳確定補助比例核撥，差額部分由用人單位繳納；企業(yè)由用人單位全額繳納。

    醫(yī)療保險費暫由省醫(yī)保局收繳，待時機成熟后統(tǒng)一由稅務(wù)部門征收。

    第十五條  醫(yī)療保險費的繳納辦法

    （一）用人單位在每年元月份足額扣繳職工個人全年的醫(yī)療保險費。

    （二）用人單位每季首月的十日前足額繳納單位負擔的醫(yī)療保險費，不得拖欠和拒繳。逾期不繳者，停止該單位醫(yī)療保險待遇。

    第十六條  參加基本醫(yī)療保險的單位在省醫(yī)保局辦理以下手續(xù)：

    （一）填報《青海省省級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員花名冊》和《青海省省級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用人單位申報表》，提供工資總額、編制等有關(guān)資料。

    （二）領(lǐng)取省醫(yī)保局核發(fā)的醫(yī)療保險證、卡。

    第十七條  省醫(yī)保局在收到用人單位繳納的醫(yī)療保險費后，向交款單位出具繳款證明及收據(jù)，載明該單位參保人數(shù)、繳款金額、繳款日期等，作為用人單位繳款憑證。

    用人單位應(yīng)將繳款證明公開張貼接受職工監(jiān)督。

    第十八條  用人單位職工人數(shù)、工資總額、銀行帳號發(fā)生變化時，醫(yī)療保險經(jīng)辦人員應(yīng)到省醫(yī)保局辦理變更手續(xù)。用人單位接收職工時，應(yīng)檢查其醫(yī)療保險費繳納情況，凡有欠繳、漏繳保險費的，由原用人單位繳清。否則，接收單位為其補繳。

    在季度內(nèi)調(diào)出本單位的職工，其上繳的保險費計算到本季度末。

    第十九條  職工因工作調(diào)動、死亡以及同用人單位終止勞動關(guān)系，應(yīng)由原單位繳清其醫(yī)療保險費，并于調(diào)動（死亡、終止）次日計算，10日內(nèi)收回IC卡和《職工醫(yī)療保險病歷》交省醫(yī)保局辦理轉(zhuǎn)移、注銷手續(xù)。如不及時交回，所發(fā)生的醫(yī)療費用全部由原單位負責。

    第四章  個人帳戶和社會統(tǒng)籌基金的建立與管理

    第二十條  省醫(yī)保局為享受基本醫(yī)療保險的各類人員建立個人帳戶。參保職工個人繳納的醫(yī)療保險費全部計入本人個人醫(yī)療帳戶。

    用人單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費的個人醫(yī)療帳戶不予記載資金。

    第二十一條  用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費以職工本人上年度工資總額（退休人員以退休費）為基數(shù)，按一定比例劃入個人帳戶。即按35歲以下0．8％，35歲（含）至45歲1．3％，45歲（含）以上2％，退休人員3％的比例劃入個人帳戶。用人單位繳納的醫(yī)療保險費記入個人帳戶后的余額劃入社會統(tǒng)籌基金。

    第二十二條  個人帳戶本金和利息為個人所有，結(jié)余基金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，職工工作調(diào)動，個人帳戶隨人轉(zhuǎn)移。無繼承人的，個人帳戶結(jié)余并入社會統(tǒng)籌基金。

    （一）職工調(diào)離本省，憑調(diào)動證明辦理注銷、轉(zhuǎn)移手續(xù)，其結(jié)余的個人帳戶資金可結(jié)算到調(diào)離月份，隨同轉(zhuǎn)移或一次性支付。

    （二）職工在省內(nèi)調(diào)動，憑調(diào)動證明由接收單位辦理個人醫(yī)療帳戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。

    第二十三條  醫(yī)療保險基金

    （一）職工基本醫(yī)療保險基金實行專戶儲存，?？顚Ｓ?。

    （二）基本醫(yī)療保險基金計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取的銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

    （三）基本醫(yī)療保險基金及利息不繳納稅費。

    第五章  醫(yī)療保險待遇

    第二十四條  個人帳戶用于支付本人一般門診的醫(yī)療費用，超支自理。個人帳戶歷年結(jié)余資金（不包括當年資金）也可用于支付統(tǒng)籌基金報銷時個人自負部分的支出。

    第二十五條  住院起付標準按醫(yī)療不同等級分別支付，本年度內(nèi)再次住院起付標準依次遞減。對尚未評定醫(yī)院等級的定點醫(yī)療機構(gòu)，由省衛(wèi)生廳和省醫(yī)保局協(xié)商確認后公布參照執(zhí)行的醫(yī)院等級。具體起付標準如下：

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｜          ｜三級醫(yī)院｜二級醫(yī)院｜一級及以下｜

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｜  第一次    ｜800元｜700元｜600元  ｜

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｜  第二次    ｜550元｜440元｜380元  ｜

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｜第三次及以后｜450元｜400元｜320元  ｜

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    第二十六條  統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費用，即起付標準以上，最高支付限額以下。個人要負擔一定比例的費用，并采取分段累加計算。具體比例見下表：

                 統(tǒng)籌基金報銷時個人負擔比例表

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｜醫(yī)｜                     ｜在職  ｜        退休人員（％）        ｜

｜院｜    醫(yī)療費用分段        ｜     ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜級｜                     ｜人員  ｜男55歲    ｜男55歲    ｜75歲｜

｜別｜                     ｜（％）｜女50歲以下｜女50歲以上｜以上  ｜

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｜三｜  0?5000元        ｜20  ｜18       ｜16       ｜12  ｜

｜級｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜

｜醫(yī)｜5000元?10000元  ｜15  ｜13       ｜11       ｜8    ｜

｜院｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜

｜  ｜10000元?30000元｜10  ｜8        ｜6        ｜4    ｜

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｜二｜  0?5000元        ｜18  ｜16       ｜14       ｜10  ｜

｜級｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜

｜醫(yī)｜5000元?10000元  ｜13  ｜11       ｜9        ｜6    ｜

｜院｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜

｜  ｜10000元?30000元｜8    ｜6        ｜5        ｜4    ｜

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｜一｜  0?5000元        ｜16  ｜14       ｜12       ｜10  ｜

｜級｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜

｜醫(yī)｜5000元?10000元  ｜11  ｜9        ｜8        ｜6    ｜

｜院｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜